1- Identificar os dermtomos e anatomia da inervao

perifrica e as fibras condutoras da dor.

DERMTOMOS:
Quando estudamos neuroanatomia aprendemos que os nervos espinhais so formados a partir das
razes nervosas dorsal (sensitiva) e ventral (motora), que se projetam para fora da medula.
Os msculos inervados por um nico par de razes motoras formam um mitomo, enquanto que as
regies da pele inervadas por um nico par de razes forma um dermtomo.
Os dermtomos so interessantes, pois eles garantem a sensibilidade de regies previsveis do
corpo. Desta forma possivel criar um mapa corporal.
Lembrando que, nos mapas, a fronteira entre um dermtomo e outro geralmente bem delimitada.
Mas isso no acontece na vida real. Normalmente as reas de transio apresentam sobreposio
desses nervos.
Dessa forma, temos os dermtomos originados na (1) Coluna cervical; (2) Coluna torcica; (3)
Lombar; e (4) Sacral.
Apesar da aparente destribuio catica, basta posicionar o ser humano de forma quadrpede para
enxergar claramente a lgica das regies inervadas.
ANATOMIA DA INERVAO PERIFRICA:
So os nervos que unem a parte central do sistema nervoso s estruturas perifricas. Um feixe de
fibras unidas por uma bainha de tecido conectivo, um nervo.
Da mesma forma, uma coleo de corpos de clulas nervosas do lado de fora do sistema nervoso
central um gnglio.
Uma fibra nervosa perifrica consiste em: Um axnio; Uma bainha de neurilema; uma bainha de
tecido conectivo endoneural.
Essas fibras nervosas podem ser mielinizadas ou amielnicas. Esses nervos so fortes e elsticos
(Epineuro; Perineuro; Endoneuro).
Ramos Dorsais dos Nervos Espinhais:
Geralmente so menores que os ramos ventrais. E direcionam-se posteriormente, dividindo-se (na
maioria das vezes) em ramos medial e lateral para inervarem os msculos e a pele das regies
posteriores do pescoo e tronco.
Quanto a os Ramos Dorsais dos Nervos Espinhais Cervicais:
(1) Nervo Suboccipital: Emerge dentre o arco posterior do atlas e a artria vertebral. E inerva
alguns msculos da regio posterior da cabea.
(2) O segundo ramo divide-se em ramo medial e um pequeno ramo lateral. Ele (assim como os
prximos citados) emerge entre o arco posterior do atlas e a lmina do xis. Eles so denominados
Nervo Occiptal Maior e Nervo Occiptal Menor. Eles inervam uma parte da pele do couro
cabeludo alm de alguns msculos da cabea.
(3) O terceiro ramo dorsal tambm se divide em ramos medial e lateral. O ramo medial faz seu
trajeto pelo pescoo, perfurando o msculo esplnio e trapzio para terminar na pele.
Profundamente ao msculo trapzio ele subdivide-se e d origem a um terceiro ramo, o Terceiro
nervo Occipital que perfura o musculo trapzio para terminar na pele da parte inferior da regio
occiptal.
(4) Os ramos dorsais dos 5 nervos inferiores dividem-se em ramos medial e lateral. Os ramos do
quarto e quinto fazem um trajeto pelos musculos do pescoo, cabea, alcanam os processos
espinhosos e tambm perfuram os msculos esplnio e trapzio para terminar na pele. O ramos dos
trs nervos inferiores so mais curtos e terminam nos msculos do pescoo e cabea.
Ramos Dorsais dos Nervos Espinhais Torcicos:
Todos dividem-se em ramos medial e lateral.

Ramos Dorsais dos Nervos Espinhais Lombares:

Esses nervos passam para trs mediais aos msculos intertransversrios, dividindo-se em ramos
medial e lateral. Os mediais, correm prximos dos processos articulares das vrtebras para
terminarem no msculo multfido.
Os trs superiores do origem aos nervos cutneos que perfuram a aponeurose do msculo latssimo
do dorso e cruzam o msculo ilaco posteriormente, para alcanar a pele da regio gltea.
Ramos Ventrais dos Nervos Espinhais:
Inervam os membros e as faces ntero-laterais do tronco. O cervical; Lombar e Sacral, unem-se
para formar os plexos.
(1) Plexo Cervical: Ramos ventrais dos 4 nervos cervicais superiores. Inerva alguns msculos do
pescoo; diafragma; e reas da pele da cabea, pescoo e trax.
Cada ramo se anastomosa com o seguinte. Formando trs alas (C1 com C2; C2 com C3; C3 com
C4). Dessas alas derivam ramos que constituem os plexos cervicais Superficial(fibras sensitivas) e
Profundo.(Fibra motoras)
A parte superficial tem 4 nervos: Ramo transverso; auricular; mastoideo; e supraclavicular.
Eles podem ser ascendentes ou descendentes.
Aparecem na borda posterior do esternocleidomastideo e acabam por inervar as regies : pavilho
da orelha; pele do pescoo; regio prxima clavcula.
A parte profunda do plexo constituida por fibras motoras. Dessa parte, o mais importante o
nervo frnico, que deriva de C3; C4; e C5.
(2) Plexo Braquial: Inerva os membros superiores e tem origem em C5; C6; C7; C8 e T1. Ele situase lateralmente e est entre os msculos escalenos anterior e mdio. Ele passa por trs da clavcula e
acompanha a artria axilar. Esses nervos acabam organizando-se de forma a formar troncos. C5 e
C6 formam o tronco superior. C7 forma o mdio. E C8 e T1 formam o inferior. Da mesma forma,
cada tronco se divide em ramos anterior e posterior, formando fascculos. (Veja os vdeos de
novo...aprenda o plexo braquial em 5 min)
(3) Nervos Torcicos: Existem 12 pares que no formam plexos. Quase todos esto situados entrea
as costelas. So eles os nervos Intercostais e o Subcostal. Os nervos Intercostais se destribuem pelas
paredes do trax e abdome.
Lembre-se que T1 e T2 tem fibras que fazem parte do plexo braquial.
O nervo T12, por passar por baixo da ltima costela, diferentemento dos outros que passam por
entre elas, chama-se tambm de nervo subcostal. Lembre-se que um dos seus ramos participa do
plexo lombar, mas que ele tambm tem sensitivas que se extendem at a regio gltea e a face
lateral da coxa.
Os Nervos Intercostais correm pela face interna, junto borda inferior da costela correspondente,
ocupando o sulco costal, paralelamente veia e artria intercostais.
As fibras sensitivas dispero-se pela regio anterior e lateral do trax, so os Ramo Cutneo
Lateral e o Ramo Cutneo Anterior.
Os nervos do 7 ao 12 ramos torcicos, anteriormente, abandonam as costelas para invadir o
abdome, inervando os msculos e a cutis at um plano que medeia o umbigo e a snfise pbica.
(4) Plexo Lombar: Est localizando posteriormente ao msculo psoas maior e anteriormente aos
processos transversos das vrtebras lombares. Ele formado pricipalmente pelos quatro primeiro
nervos lombares, L1; L2; L3; L4; e um ramo de T12.
L1 recebe o ramo anastomtico de T12 e depois se divide em trs:
a. Nervo lio-hipogstrico
b. Nervo lio-ingunal
c. Raz superior do nervo genitofemoral

L2 se trifurca tambm, dando origem a:

a. Raz inferior do nervo genitofemoral
b.Raz superior do nervo cutneo lateral da coxa
c. Raiz superior do nervo femoral
L3 d:
a. Raz inferior do nervo cutneo lateral da coxa
b. Raiz mdia do nervo femoral
c. Raiz superior do nervo obturatrio
(5) Plexo Sacral: Dele fazem parte L4; L5; S1; S2; S3; S4; S5. A organizao simples em
comparao aos outros.
Desse plexo temos o
a. Nervo isquitico (origem no tronco lombossacral).
b. Nervos glteo superior (origem em L4 L5 e S1) e inferior (origem em L5; S1 e S2)
c. Nervo cutneo posterior da coxa, que sensitivo (origem em S1; S2 e S3)
d. Nervo pudendo, que inerva o perneo (origem em S2; S3; S4)
*NOTA: O nervo isquitico o mais calibroso e mais extenso nervo do corpo humano. Suas fibras
podem descer at os dedos dos ps. Ele se divide em duas pores: Os nervos Fibular comum e
Tibial.
(6) Plexo Coccgeo: formado por Ramos ventrais do quinto nervo sacral; e Nervo coccgeo
basicamente. Ele inerva a pele da regio do cccix.

Os nervos perifricos so os nervos crnianos (12 pares) ou espinais (31 pares).

Os 31 pares de nervos espinaisse dividem em: ...C8....T12....L5...S5...CO1.
At chegarem aos membros, esses nervos se ligam aos plexos. Existem 4 plexos:
- Os que vo para os MMSS: Cervical (C1 a C5) e Braquial (C5 a T1).
- Os que vo para os MMII: Lombar e Sacral
O membro superior inervado pelo plexo braquial situado no pescoo e na axila formado pelos ramos anteriores de C5; C6; C7; C8 e
T1.
Os cinco principais nervos que inervam os membros superiores so:

Os nervos axilar (inerva o deltide) e radial (dorso da mo e trs primeiro dedos), que saem do fascculo posterior.

O nervo musculocutneo (inerva o bceps), que sai do fascculo lateral.

Nervo mediano, (inerva palma da mo), que sai dos fascculos medial e lateral

Nervo ulnar (inerva os dois ltimos dedos), que sai do fascculo medial.

FIBRAS CONDUTORAS DA DOR

Fibras A como as C se incorporam aos nervos perifricos e seguem para a medula atravs dos
nervos espinhais, penetrando no tronco atravs do nervo trigmio. Apesar disso, o sinal nem sempre
precisa alcanar o crebro, pois a maioria dos neurnios de segunda ordem situa-se no corno dorsal
da medula e no ncleo espinhal do trigmeo, recebendo sinais dos neurnios de primeira ordem.
Dessa forma, formam-se pequenos circuitos locais, que so muito importantes para o processamento
da dor.
Os neurnios de segunda ordem, na medula, emitem axnios que cruzam para o lado oposto das
fibras que emitiram o sinal primario. Esses neurnios se incorporam ao feixe espinotalmico (na
coluna ntero-lateral da medula). Esse feixe, alm da dor, tambm carreia algumas fibras para tato e
termossensibilidade.

O feixe espinotalmico sobe toda a medula at encontrar-se com as fibras de segunda ordem do
ncleo espinhal do trigmio e formar o lemnisco espinhal.
At ento as fibras da dor rpida (A) esto misturadas com as de dor lenta (C).
OBS:
Alguns anatomistas descrevem um feixe para dor rpida: O neoespinotalamico.
E outro feixe para dor lenta: O paleoespinotalmico.
Passando pela formao reticular e levando os estmulos para o tlamo.
Da mesma forma, algumas fibras limitam-se a levar os impulsos para algumas reas do tronco
enceflico responsveis pelas reaes comportamentais relacionadas ao impulso da dor.
Detalhes parte, lembre-se que os impulsos da dor rpida vo para dois ncleos talmicos
(posterior e ventral-posterior), onde esto os neurnios de terceira ordem que projetam seus axnios
para o crtex.
Essa via "direta" da dor rpida (apenas 3 neurnios e 2 sinapses antes do crtex) explica bem as
suas pricipais caractersticas fisiolgicas:
a. Estrita correlao com o estmulo
b. Precisa localizao espacial
Essas caracteristicas proporcionam a esse sistema uma alta velocidade. O que permite ao ser, ativar
reflexos para afastar-se do estmulo nocivo.
J na dor lenta, o estmulo nocivo acaba, mas ela continua. Suas caractersticas so difusas e de
difcil localizao. Ocorrem reaes qumicas mais complexas que reflexos imediatos de retirada,
por tanto, as repercusses emocionais so mais demoradas, trazendo sofrimento.
Pois, j que no h mais estmuo nocivo, o que fazer?
Ficamos comum processo inflamatrio que amplifica a dor alm de no conseguir determinar com
preciso o local da dor, a exemplo do infarto, ou angina de peito. Em que, frequentemente h dor no
brao ou no estmago. Esse fenmeno chamado de dor referida.
POR TANTO, essas caractersticas devem ser estudadas levando em considerao a anatomia das
fibras para esse tipo de dor. Ento, observa-se que
(1) As fibras de dor lenta de primeira ordem so muito extensas e ramificadas, podendo alcanar
orgo diferentes.
(2) Que as fibras secundrias no dirigem-se apenas ao tlamo. Envolvendo diversas outras regies
do SNC.
Dessa forma, a convergncia das fibras primrias pode explicar o fenmeno da dor referida.
Enquanto esses trajetos mais complexos das vias centrais explicam os fenmenos vegetativos e
psicolgicos que acompanham a sensao dolorosa.
Algumas fibras vo para a formao reticular, criando um estado psicolgico e fisiolgico de alerta.
Outras vo para o hipotlamo, onde oncorre o controle da secreo de hormonios.
Ainda, outras fibras projetam-se para o sistema lmbico, provocando reaes de natureza emocional
para as dores. Nesse caso, esses sinais de dor chegam a uma rea cortical diferente da rea
somestsica, o crtex singulado anterior. Responsvel pelo contedo emocional da experincia
dolorosa. Ento, pessoas com leses nessa rea so indiferentes dor. No que eles no sintam, eles
apenas no sofrem com isso. No se importam.

2- Compreender o mecanismo da dor neuroptica perifrica.

J sabendo que as fibras perifricas traduzem os estmulos nocivos em sinais eltricos e que seguem
seu percursso atravs do corno dorsal da medula de onde passam para o tronco cerebral e crebro.
Os terminais nervosos (receptores) para esses sinais nocivos so fibras amielinizadas chamadas de
nociceptores.
Para classificar o nociceptor deve-se levar em conta tanto a extremidade terminal como a fibra
nervosa. Nesse caso, h dois tipos de fibras:
a. Fibras C: pequeno dimetro, no mielinizada, que conduz o impulso de forma lenta (7,2km/h).
Os nociceptores dessas fibras respondem a diversos tipos de estmulo como trmico; mecnico ou
qumico.
b. Fibras A: Tem dimetro maior, so levemente mielinizadas e conduzem o impulso de forma
rpida (72km/h).
Os nociceptores dessas fibras so de dois tipos e respondem a estmulos mecnicos e
macanoterminais.
A sensao da dor pode ser compreendida de duas formas e pode-se dizer que possui duas "etapas",
uma rpida, aguda e forte, e outra secundria, mais lenta e contnua. Isso se deve diferena de
velocidade de propagao do impulso.
OBS: (ANATOMIA) O corno dorsal da medula espinhal pode ser subdividido em lminas, de
acordo com as caractersticas fisiolgicas do neurnio em questo.
A maioria dos neurnios da Lmina 1 responde EXCLUSIVAMENTE a estmulos nocivos.
A maioria dos da Lmina 2 sa interneurnios excitatrios ou inibitrios
As Lminas 3 e 4 recebem aferncias das fibras de A, respondendo mais aos estmulos no
nocivos.
A Lmina 5 recebe aferncias de fibras A; A; C e tambm de estruturas viscerais.
A transmisso do impulso entre as fibras primrias e secundrias mediada por neurotransmissores;
aminocidos excitatrios; Aminocidos, e receptores tanto inibitrios como excitatrios.
Originalmente a dor neuroptica descrevia uma neuropatia perifrica, enquanto a neuropatia central
estava relacionada a dor central. Hoje em dia no mais assim.
Definiu-se que a dor neuropatica uma dor crnica causada por uma consequencia direta de leso
ou disfuno dos axnios ou corpos dos neurnios que cause interrupo da bainha de mielina tanto
no sistema nervoso perifrico quanto no central.
H muitos tipos de dor neuropticas descritas, mas geralmente baseamo-nos nos tipos perifricos e
centrais. A dor central pode-se citar num acidente cardiovascular e na esclerose multipla p ex. Na
dor de origem perifericas temos a de origem diabtica e induzida por agente quimioterpicos p ex.
Na rotina clnica, a maioria dos casos se enquandra em quatro grendes classes:
1- Leso nervosa perifrica focal e multifocal (traumtica; isqumica ou inflamatria)
2- Polineuropatias perifricas generalizadas(txicas; inflamatrias hereditrias ou metablicas)
3- Leses do SNC (acidente vascular cerebral; esclerose multipla; leso da coluna vertebral)
4- Complexos distrbios neuropticos (complexo da sindrome da dor regional- CSDR)

Nesse contexto h mecanismos anormais de transmisso, conhecidos como sensibilizao perifrica

ou central.
Sensibilizao perifrica:
Quando ocorre leso direta no nervo, ocorre, primeiramente, uma reao inflamatria. Essa
inflamao induzir a ativao e migrao dos macrfagos e clulas de Schwann para o nervo e
gnglio da raz dorsal. Isso faz com que as metaloprofeases sejam ativadas, interrompendo a
barreira hemato-enceflica.
Alm disso, mediadores vasoativos so liberados no local da leso, causando inchao e hiperemia
(substncia P; Bradicinina; xido ntrico...) Isso promove a invaso de moncitos e linfcitos T.
nesse contexto que esses fatores e mais outros induziro a ativao das fibras nociceptivas.
Interessante que as fibras A, normalmente envolvidas na transmisso de impulsos no nocivos, so
as que apresentam maior quantidade de impulsos ectpcos quando ocorre leso de nervo perifrico.
Essa quantidade de impulsos determina uma transmisso exageradas para a medula, contribuindo
para a hiperalgesia e alodinina. Esses impulsos ectpcos podem persistir por longos perodos de
tempo.
As descargas intermitentes das fibras C podem produzir sensao de queimao, enquanto que
descargas espontneas das fibras A e A podem produzir disestesias cortantes ou parestesias.
Alm da inflamao, a leso do nervo tambm determinar mudanas nos canais de sdio. Ento
modificaes na distribuio normal desses ons tambm podem determinar uma maior
excitabilidade por parte das clulas.
Alm disso, tambm ha mudanas no canais de potssio, que quando bloqueados, levam a uma
maior quantidade de estmulos.
Tambm pode ocorrer mudanas nas protenas de membranas dos axnios primrios. Um exemplo
a capsaicina, que expressa, predominantemente pelas fibras nociceptivas e possui receptores
vanilides (VR1). Fisiologicamente o VR1 ativado por estmulos trmicos nocivos (temperaturas
acima de 43C).
interessante que na neuragia ps-herptica, a aplicao de capsaicina tpica na pela aumenta a
sensao de dor, indicando sensibilidade anormal de VR1.
OU SEJA, percebe-se que as fibras no lesionadas (misturadas com as em degenerao) podem,
juntamente s lesionadas participar do processo de sinalizao da dor, expressando canais de sdio
durante a inflamao. Note que, por ainda estarem conectados aos seus rgo alvo, podem ser a
chave para a gerao da dor neuroptica em alguns casos.

3- Identificar a etiologia da dor neuroptica perifrica,

focando no diagnstico diferencial para diabetes e psherptica.
(lembre da diferena entre dor nociceptiva e neuroptica)
Possveis causas para:
Neuropatia Sensitiva de Fibras finas: alm do Diabetes e do Herpes zoster, a hansenase; o HIV;
amiloidose; sarcoidose; mal de Tangier e Doena de Fabry.
Alterao sensitiva autonmica: Diabetes melitus; amiloidose; sindrome pareneoplasica; sndrome

de sjrgen; porfiria; infeco por HIV e inflamatrias dismielinizantes.

Polineuropatias de fibras grossas: doenas desmielinizantes envolvendo o sistema imune; ou at
mesmo intoxicao medicamentosa.
importante reconhecer o tipo de fibra envolvida. As neuropatias perifricas podem ser sensitivas;
motoras ou autonmicas. importante definir se a doena do axnio; da mielina ou do neurnio.
No caso do diabetes:
As alteraes acontecem por conta do excesso de glicose fora da clula. Isso leva a:
Fluxo aumentado de glicose para a via poliol ou para a via hexosamina.
Ativao excessiva ou inapropriada da fosfocinase de protena-C
Acmulo de produtos finais glicosilados
Desequilbrio de estado reduzido da via mitocndrial
Aumento da formao de radicais hiperxidos
Esses fatores associados provocam, entre outros:
Reaes inflamatrias
Alteraes na angiognese
Espessamento da membrana basal capilar
Alterao da permeabilidade capilar
Reduo do fluxo neurovascular e do metabilismo
EXEMPLOS DE NEUROPATIAS:
1.Polineuropatia perifrica: Dor em queimao; agulhada; choque nos ps e nas pontas dos dedos,
piora quando anda. Incmodo ao leve toque; reduo da sensibilidade dos ps; ausncia do reflexo
de aquileu.
2.Neuragia do trigmio: Dor intensa, aguda, em choque, normalmente no lbio superior e nariz;
piora ao mastigar ou escovar os dentes.
3.Sndrome do tunel do carpo: Dor aguda; formigamento; perda da sensibilidade no 1; 2; e 3
dedos; piora a noite; sinal de Phalen positivo
4.Mononeuropatia do nervo cutneo lateral da coxa: Queimao e picadas na face lateral da coxa;
rea circunscrita de hipersenssibilidadea toque suaves com algodo e a alfinetadas.
5. Neuragia Ps-Hesptica: Dor em queimao na faixa da regio torcica aps o surgimento de
vesculas; A dor NO melhora aps a cicatrizao; manchas hipercrmicas na pele; alodnia.
6. Neuropatia diabtica: uma das principais sndromes de dor neuroptica perifrica. O quadro
tipico dor em queimao nas pores distais das extremidades inferiores, com piora durante a
noite.
4- Estudar a Semiologia da dor.
Deve-se avaliar localizao; qualidade e intensidade da dor. Mais especificamente, a anlise da dor
neuroptica levar em conta:
Alodnia mecnica esttica por presso manual leve na pele
Alodnia puntiforme "picada", com filamento de von Frey
Alodnia mecnica dinmica por escovao da pele
Alodnia mecnica profunda somtica por presso manual leve

Alodnia trmica ao frio, por contato com objetos a 20

Alodnia mecnica ao calor por contato com objetos a 40
Hiperalgesia mecnica a "pinicada"
Hiperalgesia ao frio por contato com acetona

Alm disso, o mdico pode lanar mo de exames complementares