Você está na página 1de 3

AUTORIZAO PARA PAGAMENTO DE INDENIZAO / REEMBOLSO DE DESPESAS

DADOS DO SEGURADO
NOME COMPLETO

CPF

TIPO DE SEGURO

DATA DA OCORRNCIA

APLICE

COLETIVO

INDIVIDUAL

CIDADE

BAIRRO

BILHETE

CEP

UF

DADOS DO BENEFICIRIO
NOME DO BENEFICIRIO

DATA DE NASCIMENTO

ENDEREO RESIDENCIAL (Rua / Avenida)

CEP

UF

SE NO FOR BRASILEIRO, INFORMAR N DO PASSAPORTE

PAS

PAS DE EXPEDIO

NO

SIM

PERMITE O ENVIO DE INFORMAES SOBRE O SINISTRO VIA SMS OU EMAIL?


CELULAR

COMPLEMENTO

CIDADE

BAIRRO

CPF

EMAIL

PATRIMNIO ESTIMADO:

OU FAIXA DE RENDA MENSAL INDIVIDUAL:

At R$ 2.000,00

De R$ 10.001,00 a R$ 15.000,00

De R$ 2.001,00 a R$ 5.000,00

Acima de R$ 15.000,00

De R$ 5.001,00 a R$ 10.000,00

No quero informar

DADOS BANCRIOS
CONTA CORRENTE
NMERO DO BANCO

CONTA POUPANA
N DA AGNCIA

NOME DO BANCO

DGITO

N DA CONTA

DGITO

DECLARAO DE PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA

O benecirio agente pblico que desempenha ou tenha desempenhado, nos 5 (cinco) anos anteriores,
no Brasil ou em pases, territrios e dependncias estrangeiras, cargos, empregos ou funes pblicas
relevantes(*), assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento
prximo?
1/3
www.omint.com.br/seguros
Central de Atendimento 0800 726 4115 Ouvidoria 0800 726 4116
Omint Seguros S.A CNPJ: 20.646.890/000110 Cdigo SUSEP: 02542 Rua Franz Schubert, 33, Jardim Paulistano, So Paulo, SP CEP: 01454020
O registro deste plano na SUSEP no implica, por parte da Autarquia, incen vo ou recomendao sua comercializao.

Em caso posi vo, esclarea.

Se Pessoa Poli camente Exposta deve fornecer, tambm, cpia do comprovante da prosso, do
patrimnio es mado, ou faixa de renda mensal, e do telefone.
(*) So consideradas Funes Pblicas Relevantes: os detentores de mandatos ele vos dos Poderes
Execu vo e Legisla vo da Unio; os ocupantes de cargo, no Poder Execu vo da Unio, de ministro de
Estado ou equiparado; de natureza especial ou equivalente; de presidente, vicepresidente e diretor, ou
equivalentes, de autarquias, fundaes pblicas, empresas pblicas ou sociedades de economia mista; e
do Grupo Direo e Assessoramento Superiores DAS, nvel 6, e equivalentes; os membros do Conselho
Nacional de Jus a, do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores; os membros do Conselho
Nacional do Ministrio Pblico, o ProcuradorGeral da Repblica, o ViceProcuradorGeral da Repblica, o
ProcuradorGeral do Trabalho, o ProcuradorGeral da Jus a Militar, os SubprocuradoresGerais da
Repblica e os ProcuradoresGerais de Jus a dos Estados e do Distrito Federal; os membros do Tribunal de
Contas da Unio e o ProcuradorGeral do Ministrio Pblico junto ao Tribunal de Contas da Unio; os
governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de Tribunal de Jus a, de Assembleia
Legisla va e de Cmara Distrital, e os presidentes de Tribunal e de Conselho de Contas de Estado, de
Municpios e do Distrito Federal; os prefeitos e presidentes de Cmara Municipal das capitais de Estado.
INFORMAES IMPORTANTES

A solicitao deste formulrio, pela OMINT Seguros, no implica no reconhecimento de sua obrigao de
indenizar, condicionada esta anlise e cobertura securitria.
Este formulrio compe a lista de documentos bsicos e indispensveis regulao de sinistro.
O pagamento da indenizao ser feito somente em conta de tularidade do benecirio e nunca de
terceiros, ainda que representante legal, curador ou tutor.
Dados bancrios incorretos ou incompletos impedem o pagamento da indenizao, sendo a exa do
dessa informao de inteira responsabilidade do declarante.
O pagamento da indenizao a benecirios menores de idade ser feito somente por meio de crdito em
conta poupana informada pelo representante legal, curador ou tutor.
Deve ser preenchida uma AUTORIZAO PARA PAGAMENTO DE INDENIZAO/REEMBOLSO DE
DESPESAS para cada benecirio.
Os dados cadastrais so obrigatoriamente requeridos pelo rgo regulador, SUSEP Superintendncia de
Seguros Privados. obrigatria a apresentao de cpia do RG, CPF e comprovante de residncia (sendo
conta de luz, telefone xo, gua ou gs), no superior h 3 meses da data deste formulrio. Se Pessoa
Poli camente Exposta deve fornecer, tambm, cpia do comprovante da prosso, do patrimnio
es mado ou faixa de renda mensal e do telefone.
No ser feito pagamento por crdito em contas salrio, contas bene cio, contas de Pessoa Jurdica,
contas de Coopera vas ou Financeiras/Financiamento.
2/3
www.omint.com.br/seguros
Central de Atendimento 0800 726 4115 Ouvidoria 0800 726 4116
Omint Seguros S.A CNPJ: 20.646.890/000110 Cdigo SUSEP: 02542 Rua Franz Schubert, 33, Jardim Paulistano, So Paulo, SP CEP: 01454020
O registro deste plano na SUSEP no implica, por parte da Autarquia, incen vo ou recomendao sua comercializao.

Na condio de _____________________ (segurado / benecirio / curador / tutor / representante legal)


no seguro acima, autorizo a OMINT Seguros a creditar, de acordo com os dados acima informados, o valor
de indenizao apurado na anlise do sinistro, do que dou a mais ampla, rasa, geral, irrestrita e irrevogvel
quitao.

LOCAL E DATA

ASSINATURA DO BENEFICIRIO

NOME DO REPRESENTANTE LEGAL (SE INCAPAZ)


RG:
CPF:

3/3
www.omint.com.br/seguros
Central de Atendimento 0800 726 4115 Ouvidoria 0800 726 4116
Omint Seguros S.A CNPJ: 20.646.890/000110 Cdigo SUSEP: 02542 Rua Franz Schubert, 33, Jardim Paulistano, So Paulo, SP CEP: 01454020
O registro deste plano na SUSEP no implica, por parte da Autarquia, incen vo ou recomendao sua comercializao.