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FISIOLOGIA RESPIRATRIA E VENTILAO MONOPULMONAR

David Ferez
Prof Adjunto da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da
Escola Paulista de Medicina-UNIFESP.
ESTRUTURA E FUNO PULMONAR{Levitzky MG 1982 1 /id}{Leff AR &
Schumacker P 1993 2 /id}{Aitkenhead AR & Smith G 1990 3 /id}{West JB 1978
5 /id}{Slonim NB & Hamilton LH 1981 6 /id}{Widdicombe J & Davies A 1991 7
/id}{Beacheley W 1998 8 /id}{Goss CM 1977 9 /id}
Os pulmes tm forma grosseiramente cnica com um pice, uma base
e trs lados. Seu peso depende da quantidade de lquido presente, em mdia
pesa 900 gramas na mulher e 1100 gramas no homem. O pulmo direito
ligeiramente maior que o esquerdo e responsvel por 55% da funo
pulmonar total.
O pulmo direito apresenta trs lobos (superior, mdio e inferior)
enquanto o pulmo esquerdo apresenta apenas dois (superior e inferior).
Contudo, existe correspondncia do lobo mdio direito com a regio do
esquerdo chamada lngula (figura 01).
ENTRA Figura - 01
Figura - 01 Lobos pulmonares.
Na cavidade torcica a pleura visceral uma fina membrana de tecido
conjuntivo-elstico que envolve os pulmes e suas reentrncias de forma
independente. A pleura parietal reveste toda a cavidade torcica em sua face
interna. Em condies normais uma quantidade mnima de lquido, menos de
10 mililitros, est presente entre estas duas membranas. Este lquido
conhecido como lquido pleural.
O lquido pleural um ultrafiltrado do plasma, secretado por linfticos da
pleura parietal e absorvido por linfticos da pleural visceral. A funo principal
do lquido pleural lubrificar as superfcies do pulmo durante seu
deslocamento nas fases inspiratria e expiratria (figura 02).
ENTRA Figura - 02
Figura - 02 Pleuras parietal e visceral.
Apesar dos pulmes possurem vrias funes como a metablica,
endcrina etc, o seu principal papel permitir que as trocas gasosas se
realizem entre o ar do ambiente e o sangue. Para que este fenmeno ocorra
com eficincia, este rgo teve que adaptar sua estrutura a esta funo.
A quantidade do deslocamento de um gs de uma regio para outra
atravs de uma membrana, depende de algumas variveis. As mais
importantes so a rea da membrana e sua espessura. Portanto, de se
esperar que o pulmo possua uma superfcie de troca elevada e uma
membrana muito fina. A rea de troca de gases do pulmo, rea alveolar,

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aproximadamente de 50 a 100 metros quadrados e a espessura da membrana


entre o alvolo e o capilar, membrana alvolo-capilar, de 0,5 micrometro.
Adequada funo das trocas gasosa.
Cada pulmo contm aproximadamente 300.000.000 de alvolos os
quais so os responsveis primrios pelas trocas gasosas. Os alvolos so
estruturas poligonais que grosseiramente podem ser representados como
esfricos e apresentam dimetro de 0,3 milmetros.
Chama a ateno o fato do pulmo conseguir manter uma superfcie de
troca to extensa em um volume de apenas 4 litros da cavidade torcica. Isto
se torna possvel pelo sistema de dicotomia que o sistema respiratrio
apresenta.
A traquia uma estrutura formada por anis cartilaginosos incompletos
em forma de U. Na sua parte livre a cartilagem substituda por msculo liso.
Seu epitlio do tipo cilndrico ciliado com inmeras glndulas na submucosa
e vasos (figura 03).
ENTRA Figura - 03
Figura - 03 Estrutura traqueal e sua forma de U.
A traquia se divide nos brnquios fontes principais direito e esquerdo.
O brnquio principal direito mais curto com apenas 2,5 centmetros e de
calibre mais grosso quando comparado com o brnquio fonte esquerdo,
praticamente uma continuao da traquia. O brnquio principal esquerdo
mais longo (5 centmetros) e estreito, apresenta um ngulo mais agudo com a
traquia (figura 04).
ENTRA Figura - 04
Figura - 04 Divises da traquia, brnquios principais e lobares.
Os brnquios fontes principais direito e esquerdo se dividem em
brnquios lobares e estes em segmentares. A dicotomia irregular se segue em
23 geraes at os alvolos.
Aps os bronquolos terminais (16a gerao) seguem-se os bronquolos
a
respiratrios (17 gerao) de onde saem da parede raros sacos alveolares.
Seguindo os bronquolos respiratrios nascem os ductos alveolares (20a
gerao) que so ductos cujas paredes so constitudas de sacos alveolares
a
e, finalmente, tem-se a origem dos sacos alveolares (23 gerao) (figura 05).
ENTRA Figura - 05
Figura - 05 Sistema de dicotomizao da traquia (0 - 1 - 2 - ...).
Quando se avana da estrutura traqueal at os alvolos, observa-se a
perda gradual das cartilagens, glndulas secretoras e do epitlio cilndrico
ciliar. No bronquolo terminal no se observa cartilagem em sua parede.
No se observa a existncia de sacos alveolares da traquia at os
bronquolos terminais, esta regio apresenta somente a funo condutora, pois

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no apresenta funo respiratria mas somente a de conduo dos gases.


Esta regio denominada de espao morto anatmico e seu volume encerra
150 mililitros.
Aps o espao morto anatmico passa-se para a regio responsvel
pelas trocas gasosas, a zona respiratria. O volume da zona respiratria
corresponde a 2500 mililitros.
Deve-se destacar que o fluxo de gs ocorre at os bronquolos
terminais. Aps este ponto a transferncia de gs realizada por difuso uma
vez que, a somatria de toda a rea de seco transversal dos bronquolos
respiratrio se eleva de forma impressionante, diminuindo a resistncia ao
fluxo areo prximo a ZERO (figura 06).
ENTRA Figura - 06
Figura - 06 Geraes das vias areas, zona condutora e respiratria.
BR - Brnquios
BL - Brnquios Lobares
BLT - Bronquolos Terminais
BLT - Bronquolos Respiratrios
DA - Ductos Alveolares
SA - Sacos Alveolares
A inervao pulmonar autonmica e se faz pelos ramos do nervo vago
e simptico torcico que formam plexos anteriores e posteriores ao hilo
pulmonar de onde inervam seus vasos e brnquios.
A irrigao pulmonar apresenta dois sistemas circulatrios diferentes. A
mais importante, a circulao pulmonar, realizada pela artria pulmonar,
participa das trocas gasosas e supre os bronquolos respiratrios, ductos
alveolares e sacos alveolares. O outro sistema circulatrio, a circulao
brnquica, realizada pela artria brnquica, supre toda a rvore traqueal at
os bronquolos terminais e os linfonodos.
A artria pulmonar acompanha o sistema de diviso da rvore traqueal,
que na regio das trocas alveolares se multiplica em dezenas de capilares.
Estes capilares envolvem, como uma rede, os sacos alveolares. Apresentam
dimetro aproximado de 8 micrmetros e um comprimento de 10 micrmetros.
A rea de seu leito aproximadamente igual a da rea alveolar (70 a 100
metros quadrado). O total do volume do sangue capilar de apenas 140
mililitros. A circulao pulmonar considerada um sistema de elevada
complacncia e baixa resistncia.
As vnulas se renem aps os capilares e, no sentido inverso, vo se
agrupando at emergirem de cada pulmo duas grandes veias que adentram
pelo trio esquerdo.
As artrias brnquicas so dois pequenos vasos que se originam da
aorta e acompanham os brnquios. A drenagem venosa deste sangue
realizada principalmente para o sistema venoso pulmonar, veias zigos e
hemizigos.
O alvolo pulmonar constitudo basicamente de dois tipos de clulas:
o pneumcitos tipo-1 cuja funo a de revestimento, sendo uma clula muito
delgada e o pneumcito tipo-2 que uma clula mais robusta, com corpos

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lamelares em seu interior e sua funo principal a de secretar surfactante


pulmonar{Ham AW 1977 11 /id} (figura 07).
A estrutura conhecida como membrana alvolo-capilar constituda
apenas pelo epitlio alveolar (pneumcito tipo-1) e endotlio capila{Ham AW
1977 11 /id}r (figura 07).
ENTRA Figura - 07
Figura - 07 Estrutura alveolar.
VENTILAO PULMONAR{Levitzky MG 1982 1 /id}{Leff AR & Schumacker P
1993 2 /id}{Aitkenhead AR & Smith G 1990 3 /id}{West JB 1978 5 /id}{Slonim
NB & Hamilton LH 1981 6 /id}{Widdicombe J & Davies A 1991 7 /id}{Beacheley
W 1998 8 /id}{Goss CM 1977 9 /id}
O movimento de lquidos e fludos governado pela lei de Poiseuille.
Portanto, para que exista um fluxo da atmosfera at os alvolos necessrio
que ocorra uma diferena de presso entre a atmosfera e o alvolo na fase
inspiratria ,na fase expiratria ocorre o inverso.

P . .r 4

.L .8
Figura - 08 Lei de Poiseuille.
- fluxo.
P - variao da presso entre as extremidades.
- 3,14.
r - raio do tubo
- viscosidade do gs.
L - comprimento do tubo.
Na posio de repouso do complexo toraco-pulmonar observa-se
presso intrapleural negativa. Isto se deve ao gradeado costal que exerce uma
fora de expanso e ao pulmo que, ao contrrio, imprime uma fora para se
retrair.

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ENTRA Figura - 09
Figura - 09 Foras elsticas opostas do gradeado costal e pulmo durante o
repouso no volume da capacidade residual funcional.
Como se pode deduzir a presso intrapleural , nas condio normal,
sempre negativa.
Durante a fase inspiratria existe um aumento dos dimetros da
cavidade torcica como os: latero-lateral, crnio-caudal e antero-posterior
(figura 10).
ENTRA Figura - 10
Figura -10 Aumento dos dimetros torcicos
Estes aumentos nos dimetros ocorrem s custas de contrao
muscular como: diafragma, intercostais externos e intercartilaginosos
paraesternais.. Nesta fase a presso intrapleural torna-se ainda mais negativa.
A fase expiratria realizada pelo relaxamento muscular e recolhimento
elstico passivo pulmonar. Nesta etapa a presso intrapleural torna-se menos
negativa. A presso intrapleural parcialmente transmitida aos alvolos.
A presso atmosfrica convencionada como ZERO. Na fase inspiratria a
presso alveolar torna-se negativa (abaixo de zero). Na etapa expiratria, ao
contrrio, a presso alveolar fica acima de zero (positiva). Esta mudana nas
presses alveolares gera o fluxo inspiratrio e expiratrio do pulmo em
conformidade com a lei de Poiseuille.
A presso transmural definida como a diferena entre a presso
intrapleural e a alveolar e dela depende a distenso dos alvolos durante a
inspirao (figuras 11 e 12).
ENTRA Figura - 11
Figura - 11 Analogia com o complexo toraco-pulmonar com uma bexiga
inserida em um frasco e sua curva de complacncia.
ENTRA Figura - 12
Figura - 12 Curvas da presso intrapleural, fluxo, volume e presso alveolar.
Como j foi visto, a distenso dos alvolos depende da presso
transmural. Os alvolos centrais, distantes da cavidade pleural, so
igualmente distendidos devido a arquitetura entre os alvolos que favorece a
transmisso das foras at aquelas regies (figura 13).
ENTRA Figura - 13
Figura 13 -Interdependncia alveolar.
Tabela - 1 Musculatura respiratria

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msculos inspiratrios
principais
acessrios

msculos expiratrios
principais
acessrios

intercostais
externos
intercartilagilaginosos
paraesternais

passiva

esternocleidomastoideo
escalenos:
anterior
mdio
posterior

intercostais
internos
abdominais:
reto
oblquos
transverso

Diafragma

A compreenso da relao entre as mudanas de presso


transpulmonar e o volume pulmonar, que resulta na curva de complacncia
pulmonar, de importncia capital, pois estabelece algumas caractersticas da
inflao pulmonar (figura 14).
ENTRA Figura - 14
Figura -14 Curva de complacncia toraco-pulmonar.
A complacncia toraco-pulmonar definida como a relao entre
variao de volume e a presso necessria para promover aquela mudana.
Como se observa, a curva de complacncia toraco-pulmonar durante a inflao
pulmonar no a mesma que a durante a fase de deflao. Este fenmeno
conhecido como histerese pulmonar.
Deve-se entender que a complacncia toraco-pulmonar a somatria
da curva de complacncia pulmonar e a curva de complacncia do gradeado
costal (figura 15).
ENTRA Figura - 15
Figura - 15 Curva de complacncia torcica e pulmonar.
A complacncia pulmonar torna-se reduzida quando o pulmo
apresenta-se edemaciado, com fibrose ou nas doenas de depsito alveolar.
Nestas situaes para uma mesma variao de volume necessria uma
grande variao de presso.
Cabe ressaltar a diferena existente entre os conceitos de complacncia
esttica e dinmica.
A complacncia esttica envolve a relao entre o volume e a presso
em um determinado ponto esttico da curva. No leva em considerao a
resistncia ao fluxo de gases. Na complacncia dinmica, como obtida de
forma progressiva durante a fase de insuflao pulmonar, a resistncia ao
fluxo inspiratrio eleva a presso obtida (figura 16).
ENTRA Figura - 16
Figura - 16 Avaliao da complacncia esttica e dinmica.

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Os asmticos apresentam complacncia dinmica reduzida entretanto,


sua complacncia esttica prxima ao normal uma vez que, a elevada
presso traqueal secundria resistncia ao fluxo de gases inspiratrio.
Outro fator de importncia e que influncia a curva volume e presso
o fenmeno da tenso superficial.
Sempre que existir a interface entre um lquido e um gs existir uma
tendncia das molculas superficiais se manterem mais coesas uma vez que,
no h molculas na fase gasosa para atra-las.
Esta fora de atrao entre as molculas superficiais de uma interface
lquido-gs conhecida como tenso superficial. A tenso superficial induz as
molculas a manterem a menor rea possvel de contato com a regio gasosa.
Quando este conceito aplicado, por exemplo, a uma bolha de sabo,
observa-se que rapidamente ela adquire a forma de uma esfera. A esfera a
figura geomtrica de menor rea por unidade de volume, portanto a menor
rea de contato entre o ar interior e o seu revestimento lquido.
A presso necessria para manter esta bolha insuflada, opondo-se
tenso superficial, subordinada pela lei de Lapace (figura 17).
ENTRA Figura - 17
Figura -17 Relao da tenso superficial com o raio da esfera (Lei de Laplace).
Devido lei de Laplace de se esperar que pequenas bolhas
descarreguem todo o seu contedo nas bolhas maiores uma vez que, o raio da
esfera menor imprime uma grande presso interna, muito maior que a da bolha
de maior raio.
Esta analogia aplicada aos alvolos pulmonares, permite o raciocnio de
que isto tambm poderia ocorrer nos pulmes. Os alvolos menores
evacuariam seu contedo areo nos alvolos maiores. Contrariamente, os
alvolos menores so extremamente estveis.
A estabilidade destes alvolos repousa na presena da surfactante
pulmonar, substncia secretada pelos pneumcitos tipo-2 que permite esta
convivncia estvel entre alvolos de raios diferentes. A surfactante pulmonar
diminu acentuadamente a tenso superficial dos alvolos com raios menores
em comparao com os alvolos de raios maiores.
A natureza exata da surfactante pulmonar ainda desconhecida.
Contudo, a dipalmitoil-lecitina um dos seus principais componentes. Os
efeitos deste material sobre a tenso superficial so impressionantes. Ao se
estudar o comportamento desta substncia em relao rea da superfcie
observa-se um fenmeno muito interessante.
Induzindo-se a variao da rea de superfcie e observando a tenso
superficial, verifica-se que a tenso superficial da gua constante. Quando
se adiciona detergente existe diminuio da tenso superficial, mas mantm-se
constante. Contrariamente, a surfactante pulmonar apresenta um
comportamento diferente. Quando a superfcie grande a tenso superficial
elevada e quando a superfcie pequena a tenso superficial menor.
Portanto, nos alvolos maiores, com maior superfcie, a surfactante seria
menos efetiva na diminuio da tenso superficial. Nos alvolos menores, com

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menor superfcie, a surfactante seria mais efetiva. O fenmeno serviria para


promover a estabilizao dos alvolos menores sobre os maiores (figura 18).
ENTRA Figura - 18
FIGURA -18 O grfico demonstra a relao da tenso superficial em relao
rea. Para superfcies pequenas a tenso superficial mnima, demonstrando
uma elevada eficincia da surfactante pulmonar em diminuir a tenso
superficial. Nas reas maiores a tenso superficial se eleva denotando uma
menor eficincia da surfactante.
A prpria arquitetura pulmonar tambm pode ser responsabilizada, em
parte, pela manuteno da estabilidade alveolar, pois sempre que um alvolo
tende a entrar em colapso, contraposto pelos alvolos vicinais.
Contrariamente, na insuflao em excesso de um alvolo, seus semelhantes
vizinhos se opem a esta distenso.
ENTRA Figura - 19
Figura -19 A arquitetura pulmonar contribu para a estabilizao dos alvolos.
As bases pulmonares recebem a maior parte do gs inspirado na
posio ereta. Existe uma maior captao deste elemento nas bases,
diminuindo medida que nos aproximamos do pice pulmonar (figura 20).
ENTRA Figura - 20
Figura - 20 A ventilao pulmonar se faz principalmente para a base pulmonar.
Este achado repousa no fato da base pulmonar apresentar presso
intrapleural menos negativa do que no pice pulmonar. Isto secundrio
principalmente pelo peso pulmonar. Qualquer objeto na posio supina requer
maior presso nas bases.
Outro ponto que reflete o fenmeno das bases pulmonares serem mais
ventiladas que os pices e a curva de complacncia alveolar. Como j foi
exposta, a curva referida de forma sigmide. Como a presso intrapleural
menos negativa nas bases, pois sofre grande influncia do peso pulmonar, faz
com que os alvolos a situados durante o repouso tenham um volume
pequeno. Contudo, durante a inspirao, pequenas variaes de presso
intrapleural ocasiona grandes variaes de volume alveolar, pois encontram-se
na regio tima da curva de complacncia.
Como a presso intrapleural muito mais negativa nos pices
pulmonares os alvolos a situados, durante o repouso, tm um volume
elevado. Entretanto, como se encontra na faixa ruim da curva de
complacncia, grande variao de presso provoca pequena variao de
volume, a ventilao desta regio pobre quando comparada com as bases
(figura 21).
ENTRA Figura - 21

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Figura - 21 Curva de complacncia pulmonar e sua relao com as regies


pulmonares. A base pulmonar encontra-se na faixa ideal da curva. O pice
pulmonar encontra-se na regio ruim da curva.
Nas pequenas vias areas, provavelmente prximas ao bronquolo
terminal, onde se perde o arcabouo de cartilagem, a diminuio da presso
negativa intratorcica na fase expiratria, associada ao peso pulmonar,
provoca seqestro de parte do volume de gs expiratrio. Portanto, as regies
basais so intensamente comprimidas e no tem todo o seu gs eliminado
durante a expirao. Este volume seqestrado conhecido como volume de
fechamento das vias areas.
Como j discutido, o movimento de gases atravs da rvore traqueal
subordinado lei de Poiseuille, entretanto, esta lei s se aplica aos fluxos
laminares. Nas baixas velocidades de fluxo areo, este se apresenta com um
padro laminar. Contrariamente, nos fluxo elevados obtm-se certa
instabilidade do padro laminar, principalmente nas regies de bifurcaes. Na
presena de fluxo muito elevado ocorre completa desorganizao do padro
laminar levando turbulncia (figura 22).
O fluxo turbulento apresenta propriedades diferentes do laminar,
portanto no regido mais pela lei de Poiseuille. Para um mesmo volume
conduzido atravs de um conduto, o fluxo turbulento necessita de uma presso
muito mais elevada que o laminar (figura 23).
ENTRA Figura - 22
Figura - 22 Aspecto morfolgico do fluxo turbulento e laminar.
ENTRA Figura - 23
Figura - 23 Relao entre presso de driving e fluxo (turbilhonar e laminar).
DIFUSO DOS GASES{Levitzky MG 1982 1 /id}{Leff AR & Schumacker P 1993
2 /id}{Aitkenhead AR & Smith G 1990 3 /id}{West JB 1978 5 /id}{Slonim NB &
Hamilton LH 1981 6 /id}{Widdicombe J & Davies A 1991 7 /id}{Beacheley W
1998 8 /id}{Goss CM 1977 9 /id}
A difuso de um gs ocorre quando existe movimento das molculas de
uma rea na qual o gs exerce uma elevada presso parcial para outra de
baixa presso parcial.
A difuso dos gases atravs da membrana alvolo-capilar fica na
dependncia da lei de Fick. Esta lei estabelece que a velocidade de
transferncia de um gs atravs de uma membrana permevel ao gs
proporcional rea desta membrana e ao gradiente de presso parcial deste
gs entre os lados. Estabelece tambm que inversamente proporcional
espessura desta membrana (figura 24).
ENTRA Figura - 24

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Figura - 24 - Fatores que determinam a difuso dos gases atravs de uma


membrana (Lei de Fick).

Vgs

A . (P1 P2) .
T

Figura - 25 Lei de Fick.


A - rea de superfcie
(P1-P2) - Gradiente de presso
K - Constante
T - Espessura da membrana
A constante K da lei de Fick estabelecida pela lei de Grahan. Esta lei
institui que a constante K diretamente proporcional solubilidade do gs na
membrana e inversamente proporcional raiz quadrada do peso molecular do
mesmo.

PM

Figura - 26 Lei de Grahan

- Solubilidade do gs na membrana
PM - Peso molecular do gs
O tempo necessrio para o sangue capilar passar por todo um alvolo
de aproximadamente de 0,75 segundos. Entretanto, em apenas 0,25 segundos
(1/3 do total) j se encontra em equilbrio com o gs alveolar.
PERFUSO PULMONAR{Levitzky MG 1982 1 /id}{Leff AR & Schumacker P
1993 2 /id}{Aitkenhead AR & Smith G 1990 3 /id}{West JB 1978 5 /id}{Slonim
NB & Hamilton LH 1981 6 /id}{Widdicombe J & Davies A 1991 7 /id}{Beacheley
W 1998 8 /id}{Goss CM 1977 9 /id}
A circulao pulmonar tem seu incio na artria pulmonar que recebe
sangue venoso impulsionado pelo ventrculo direito. Esta artria se divide em
mirades de ramificaes semelhantes via area. Os capilares pulmonares
revestem toda a parede alveolar formando o leito capilar. O sangue ento
oxigenado coletado pelas vnulas e conduzido s veias pulmonares, em
nmero de quatro, ao trio esquerdo.
A circulao pulmonar, ao contrrio da circulao sistmica, de baixa
resistncia e de alta complacncia. As presses so excepcionalmente baixas
quando comparadas com as da circulao sistmica. A presso mdia da
artria pulmonar de apenas 15 milmetros de mercrio sendo a presso
sistlica de 24 milmetros de mercrio e a diastlica de 8 milmetros de
mercrio.

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ENTRA Figura - 27
Figura - 27 Presses da circulao pulmonar.
As baixas presses da circulao pulmonar impem pequeno trabalho
ao ventrculo direito. O valor real da presso capilar pulmonar desconhecido,
mas acredita-se que seja intermedirio entre a presso arterial e venosa da
circulao pulmonar, portanto aproximadamente de 8 milmetros de mercrio.
Devido ao regime de baixa presso e alta complacncia, a circulao
pulmonar sofre grande influncia da gravidade quando comparada com a
circulao sistmica. Este padro , portanto, influenciado pela postura. Na
posio ereta as bases so melhor perfundidas que as regies apicais. Na
posio supina a regio dorsal recebe o maior fluxo quando comparado com a
ventral. J na posio lateral, o pulmo inferior mais perfundido do que o
superior (figura28).
ENTRA Figura - 28
Figura - 28 As bases pulmonares recebem a maior parte da perfuso
pulmonar.
Os capilares pulmonares recebem pouco suporte do tecido conjuntivo e
sofrem tambm influncias da presso alveolar. No pice pulmonar a presso
intrapleural muito negativa faz com que os alvolos permaneam muito
insuflados, o que comprime os vasos justa-alveolares. O oposto ocorre nas
bases, a presso intrapleural menos negativa permite que os alvolos desta
regio fiquem menos insuflados e, portanto, no exercem compresso sobre
os vasos justa-alveolares (figura 29).
ENTRA Figura - 29
Figura - 29 Zonas de West.
Outro fato importante que, sob baixos volumes pulmonares, os vasos
extra-alveolares encontram-se tortuosos e imprimem uma resistncia vascular
mais elevada. medida que aumenta o volume pulmonar, os vasos retificamse e a resistncia vascular diminui. Contudo, com volumes pulmonares ainda
maiores a presso intra-alveolar eleva-se, induzindo ao colapso dos capilares
justa-alveolares. Nestas condies existe uma maior resistncia vascular
pulmonar.
Estes fenmenos so os responsveis pela variao bifsica da
resistncia vascular pulmonar quando comparada com o volume pulmonar
utilizado (figura 30)
ENTRA Figura - 30
Figura - 30 Relao da resistncia vascular e o volume pulmonar utilizado.

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Um elevado nmero de capilares pulmonares encontra-se colapsados


durante o ciclo respiratrio. Quando ocorre aumento do fluxo sangneo para
os pulmes, estes capilares abrem-se enquanto outros se dilatam e,
naturalmente, a resistncia pulmonar diminui. O fenmeno conhecido como
recrutamento e distenso vascular. Concluindo, na circulao pulmonar
normal, o aumento do fluxo sangneo relaciona-se com um queda na
resistncia vascular pulmonar, ao contrrio do que se esperaria (figura 31).
ENTRA Figura - 31
Figura - 31 Fenmenos do recrutamento e distenso vascular da circulao
pulmonar.
Vrios fatores neuroqumicos tambm interferem na resistncia vascular
pulmonar. A hipxia alveolar um dos mais importantes a ser analisado. O
alvolo que no sofre ventilao alveolar normal ou sofre ventilao alveolar
com uma mistura hipxica possui gs alveolar pobre em oxignio. A baixa
concentrao de oxignio causa vasoconstrio dos vasos pulmonares
daquela rea na tentativa de impedir a desoxigenao sangnea por aquele
gs.
Vrias outras substncias influenciam a resistncia vascular pulmonar
(tabela2).

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Tabela - 2
dilatadores

constritores

agonistas beta-adrenrgico
acetilcolina
agonistas h2
bradicinina
prostaglandina e1 & i2
teofilina
xido ntrico

hipxia
hipercarbia
agonistas alfa-adrenrgicos
agonistas h1
serotonina
angiotensina

Vrios dos mediadores que induzem a vasodilatao pulmonar


relacionam-se liberao de xido ntrico pelas clulas endoteliais da
circulao pulmonar. Estes mediadores estimulam a enzima xido ntrico
sintetase constitucional a produzir xido ntrico a partir do aminocido Lcitrulina, elevando os nveis celulares de GMPc, um potente vasodilatador.
RELAO VENTILAO/PERFUSO{Levitzky MG 1982 1 /id}{Leff AR &
Schumacker P 1993 2 /id}{Aitkenhead AR & Smith G 1990 3 /id}{West JB 1978
5 /id}{Slonim NB & Hamilton LH 1981 6 /id}{Widdicombe J & Davies A 1991 7
/id}{Beacheley W 1998 8 /id}{Goss CM 1977 9 /id}
A adequao entre a ventilao e o fluxo sangneo dentro das vrias
regies pulmonares critico para que ocorra uma troca gasosa adequada.
A relao entre ventilao e perfuso pulmonar ideal de uma unidade, ou
seja, para cada unidade de ventilao alveolar (mililitros/minuto) haveria uma
unidade de fluxo pulmonar (mililitros/minuto).
Os dois distrbios da relao ventilao/perfuso (V/Q) so conhecidos
como efeito espao morto e efeito shunt.
O efeito espao morto ocorre sempre que a ventilao regional maior
que a perfuso (?V/Q?), portanto a relao V/Q maior que a unidade. Este
fenmeno pode ser resumido como alvolos bem ventilados, contudo mal
perfundidos.
O efeito shunt aparece quando a perfuso regional excede a
ventilao(?V/Q?), portanto a relao V/Q maior que a unidade. Este
fenmeno conhecido como alvolos mal ventilados, mas bem perfundidos
(figura 32).
ENTRA Figura - 32
Figura - 32 Efeito espao morto e shunt.
No efeito shunt devido a m ventilao dos alvolos, o gs presente em
seu interior se equaliza com a presso parcial do gs presente no sangue
venoso, antes de ocorrer seu colapso. Ao contrrio, no efeito espao morto o
gs alveolar estabiliza-se com o gs atmosfrico assemelhando-se a este.
Como foi abordado anteriormente, a base pulmonar recebe a maior
parcela da perfuso, assim como a da ventilao. Seria de se esperar que, as
relaes ventilao-perfuso nas vrias regies pulmonares fossem prximas

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unidade, a base mais perfundida recebe maior ventilao e o pice menos


perfundido recebe menor ventilao. Este fato o que ocorre dentro de alguns
limites, contudo a base proporcionalmente muito mais perfundida que
ventilada ocorrendo o oposto no pice que muito menos perfundido do que
ventilado. Como conseqncia observa-se que a razo entre a ventilao e
perfuso (V/Q) menor que um na base e maior que um nos pices, ou seja
predomina o efeito shunt nas bases pulmonares (?V/Q?) e efeito espao morto
nos pices (?V/Q?). Nas regies intermedirias do pulmo a relao
ventilao-perfuso perto do ideal (prximas unidade) (figura 33).
ENTRA Figura - 33
Figura - 33 Relao dos efeito shunt ou espao morto e as regies
pulmonares.
O efeito shunt o responsvel pela diminuio da presso parcial de
oxignio no sangue arterial. Contudo, o efeito espao morto no consegue
promover o aumento do oxignio naquele sangue. O fenmeno decorre da
curva de dissociao oxignio-hemoglobina de morfologia sigmide e
encontra-se em seu plat. Nesta faixa da curva, mesmo grandes variaes da
PO2 promove pequenas variaes na saturao da hemoglobina. Outro fator
determinante que o montante de sangue nesta regio (efeito espao-morto)
pequeno, insuficiente para compensar o efeito shunt (figura 34).
ENTRA Figura - 34
Figura - 34 O efeito shunt determina hipxia. O efeito espao morto no
determina hiperxia assim como no corrige a hipxia do efeito shunt.
TRANSPORTE DOS GASES{Levitzky MG 1982 1 /id}{Leff AR & Schumacker P
1993 2 /id}{Aitkenhead AR & Smith G 1990 3 /id}{West JB 1978 5 /id}{Slonim
NB & Hamilton LH 1981 6 /id}{Widdicombe J & Davies A 1991 7 /id}{Beacheley
W 1998 8 /id}{Goss CM 1977 9 /id}
O transporte de oxignio dos pulmes at os tecidos simples,
ocorrendo apenas de dois modos: dissolvido no plasma ou ligado
hemoglobina.
O oxignio dissolvido no plasma obedece lei de Henry que estabelece
que a concentrao de um gs dissolvida em um lquido diretamente
proporcional a sua presso parcial, a determinada temperatura. A quantidade
dissolvida no plasma de oxignio proporcional presso parcial deste (figura
35).

C .P
Figura - 35 Equao da Lei de Henry - A solubilidade de um gs em um
determinado lquido, a determinada temperatura, proporcional presso

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parcial do gs sobre a soluo e constante de solubilidade deste gs


naquele lquido.
C - Quantidade do gs diludo no lquido.
K - Constante de solubilidade
P - Presso parcial do gs
A constante de dissoluo do oxignio no plasma de 0,003, isto ,
para cada milmetro de mercrio da presso parcial de oxignio haver 0,003
mililitros de oxignio em 100 mililitros de plasma, na temperatura de 37oC.
Portanto, para uma presso alveolar normal de oxignio de 100 milmetros de
mercrio existir apenas 0,3 mililitros de oxignio para cada 100 mililitros de
plasma. lgico deduzir que s esta forma de transporte de oxignio
inadequada para os seres humanos.
O principal transporte de oxignio dentro do sistema circulatrio dos
vertebrados muito facilitado pelas hemoglobinas uma vez que, so
extremamente adaptadas esta funo. As hemoglobinas so protenas
conjugadas. Cada um dos quatro grupos HEME da molcula normal de
hemoglobina est ligado a uma cadeia polipeptdica a GLOBINA. Esta cadeia
polipeptdica pode ser do tipo alfa e do tipo beta formando a hemoglobina A do
adulto (Hg A - 2 alfa / 2 beta). Existem outras hemoglobinas que podem ser
citadas: hemoglobina fetal (Hg F), hemoglobina falciforme (Hb S) etc.
A constante de dissoluo do oxignio na hemoglobina de 1,34 sendo,
portanto muito maior que a do plasma. A representao grfica da presso
parcial de oxignio versus o teor de oxignio na hemoglobina conhecida
como curva de dissociao da oxi-hemoglobina. Esta curva tem uma
morfologia sigmide (figura 36).
ENTRA Figura - 36
Figura - 36 Curva da dissociao da oxi-hemoglobina.
Para facilitar a interpretao dos fatores que modificam a afinidade da
hemoglobina pelo oxignio foi definido o fator P50. O P50 a presso parcial de
oxignio necessria para saturar 50% da hemoglobina (figura 37).
ENTRA Figura - 37
Figura - 37 P50 a presso parcial de oxignio necessria para saturar 50% da
hemoglobina.
Alguns fatores modificam a afinidade da hemoglobina pelo oxignio. Os
fatores que aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxignio desviam a
curva para esquerda, diminuindo o P50. Contrariamente, os fatores que
diminuem a afinidade da hemoglobina pelo oxignio desviam a curva para a
direita, elevando o P50.
O dixido de carbono um dos fatores mais importantes envolvidos
neste fenmeno. Esse gs diminui a afinidade do oxignio pela hemoglobina,
desvia a curva para a direita elevando o P50 (efeito Bohr) (figura 38) (tabela 3).

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ENTRA Figura - 38
Figura - 38 Fatores que modificam a curva de dissociao da hemoglobina.

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TABELA - 3
diminuio da afinidade

aumento da afinidade

acidose
hipercarbia
hipertermia
aumento do 2,3-dpg

alcalose
hipocarbia
hipotermia
diminuio do 2,3-dpg
monxido de carbono

O transporte total de oxignio dos pulmes aos tecidos fica na


dependncia do contedo de oxignio presente no sangue (CaO2), ou seja o
ligado hemoglobina mais o dissolvido no plasma e do dbito cardaco (figura
39).

CaO 2 = 0,003 . PaO2 + (1,34 . SaO2 . Hb)


DO2 = CaO2 . DC
Figura - 39 Transporte de oxignio aos tecidos
DO2 - Transporte de oxignio aos tecidos
DC - Dbito cardaco
CaO2 - Contedo arterial de oxignio
PaO2 - Presso parcial de oxignio no plasma
SaO2 - Saturao da hemoglobina
Hg - Concentrao de hemoglobina no sangue
O dixido de carbono transportado dos tecidos at os pulmes de
forma mais complexa do que o oxignio. Ele transferido dissolvido no
plasma, como bicarbonato ou combinado com protenas, em especial com a
prpria hemoglobina na forma de carbamino, que so ligaes covalentes
entre os radicais NH2 das protenas (globina) com o dixido de carbono (NH2CO2).
O dixido de carbono dissolvido no plasma tambm segue a lei de
Henry. A constante de dissoluo do dixido de carbono no plasma 0,06
(vinte vezes maior que a do oxignio).
O dixido de carbono transportado na forma de bicarbonato segue a
reao qumica: CO2 + H2O H2CO2 H+ + HCO3-. a forma mais
importante de transporte de dixido de carbono.
Os compostos carbamnicos so formados pela combinao do CO2 com
os grupos aminos terminais, nas protenas plasmticas. Neste processo a
protena mais importante a globina da hemoglobina seguindo a reao
qumica: Hb-NH2 + CO2 Hb-NHCOOH. A carboxi-hemoglobina tem maior
capacidade de ligaes carbamino que a oxi-hemoglobina (efeito Haldane).
A representao grfica da presso parcial de dixido de carbono
versus o teor de dixido de carbono no sangue total conhecida como curva
de dissociao do dixido de carbono. Esta curva tem uma morfologia mais
retilnea do que a curva de dissociao da oxi-hemoglobina (figura 40).

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ENTRA Figura - 40
Figura - 40 Curva de dissociao do dixido de carbono.
Podem-se resumir os fenmenos envolvidos na seguinte figura (figura 41).
ENTRA Figura - 41
Figura 41 Modos de transporte do dixido de carbono.
CONTROLE DA VENTILAO PULMONAR{Levitzky MG 1982 1 /id}{Leff AR &
Schumacker P 1993 2 /id}{Aitkenhead AR & Smith G 1990 3 /id}{West JB 1978
5 /id}{Slonim NB & Hamilton LH 1981 6 /id}{Widdicombe J & Davies A 1991 7
/id}{Beacheley W 1998 8 /id}{Goss CM 1977 9 /id}
A freqncia, profundidade e padro respiratrio so determinados pela
contrao sistemtica do msculo diafragma, msculos intercostais e outras
estruturas relacionadas. A regulao fisiolgica da respirao envolve um
complexo mecanismo de reflexos. Os dois sistemas principais envolvidos so o
mecanismo neuronal e outro qumico.
Para fins didticos existe ao nvel do tronco cerebral um centro
inspiratrio e um centro expiratrio responsvel pela ritmicidade da ventilao
pulmonar. O ncleo respiratrio dorsal tem a funo principalmente inspiratria
sendo formado principalmente pelo ncleo do trato solitrio. O ncleo
respiratrio ventral formado pelo ncleo ambguo e retroambguo. O grupo
respiratrio dorsal apresenta conexes com o grupo respiratrio ventral.
ENTRA Figura - 42
Figura - 42 Ncleos responsveis pelo controle da ventilao pulmonar.
No grupo respiratrio dorsal, observa-se eferncias para o nervo frnico
que, assim, estimula a contrao do diafragma. Por outro lado, recebe
aferncias viscerais atravs do nervo glossofarngeo (IX) e vago (X). O IX par
leva informaes sobre o PO2, PCO2 e pH obtidos atravs dos
quimioreceptores presentes na cartida e aorta. J o X par leva informaes
sobre os receptores de estiramento presentes nos pulmes.
O grupo respiratrio dorsal , portanto, o local primrio da gnese do
ritmo respiratrio. provavelmente responsvel pelo driving do msculo
diafragma e do grupo respiratrio ventral.
Por outro lado, o grupo respiratrio ventral apresenta neurnios com
funo inspiratria e expiratria.
Os centros mais superiores (centro apneustico, pneumotxico e crtex)
modulam a ritmicidade e profundidade da ventilao induzida pelos grupos
ventral e dorsal.
ENTRA Figura - 43
Figura - 43 Relao dos locais ablao com os ritmos respiratrios.

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O estmulo qumico central da ventilao um dos mais importantes. O


aumento da PCO2 provoca a uma diminuio do pH liqurico que, por sua vez,
estimula quimioreceptores presentes no tronco cerebral. Os quimioreceptores
iro estimular os centros respiratrios j descritos.
A hipxia tambm um estmulo da ventilao pulmonar contudo, s
observa-se resposta importante quando a PO2 cai abaixo de 50 milmetros de
mercrio (figura 44).
Deve-se levar em considerao que a hipercapnia potencializa a
resposta ventilatria hipxia. Por outro lado, a hipxia tambm potencializa a
resposta da ventilao hipercapnia (figura 45).
ENTRA Figura - 44
Figura - 44 Relao da resposta ventilatria e a hipoxemia.
ENTRA Figura - 45
Figura - 45 Relao da resposta ventilatria e a hipercapnia.
FISIOLOGIA DA POSIO EM DECBITO LATERAL{Benumof JL 1995 12 /id}
As caractersticas especiais da circulao pulmonar de baixa resistncia
e elevada complacncia em conjunto com as modificaes ocasionadas pelo
decbito lateral na ventilao conduzem a fenmenos interessantes na
mecnica e trocas gasosas.
Inicialmente deve-se abordar a situao em que o paciente encontra-se
em decbito lateral respirando espontaneamente. Nesta circunstncia a
influncia gravitacional permite que o fluxo sangneo pulmonar se faa com
maior intensidade para o pulmo situado na regio inferior. Este pulmo
conhecido como pulmo dependente, pois para ele que se dirige a maior
parte do fluxo sangneo. O pulmo superior, ao contrrio, recebe um fluxo
sangneo limitado e denominado pulmo no dependente (figura 46).
ENTRA Figura - 46
Figura - 46 Fluxo sangneo em decbito lateral.
Denota-se que o conceito de reas dependentes do pulmo relacionase com as regies que recebem o maior fluxo sangneo, pois esta regio
que ocorre a maior troca de gases. As reas no dependentes, por receberem
pouco fluxo sangneo tm participao limitada nas trocas.
O pulmo dependente, devido a compresses externas parciais, uma
vez que no existe relaxamento muscular do mediastino e do abdome, trabalha
na faixa mediana da curva de complacncia pulmonar, adequada para a
ventilao. Deste modo, obtm trocas gasosas adequadas.
O pulmo no dependente recebe fluxo sangneo limitado e est livre de
compresses externas, conduzido a trabalhar na faixa superior da curva de
complacncia pulmonar, inadequada ventilao pulmonar. Assim, consegue

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adequar as trocas. Como somatria desses efeitos observa-se pouca variao


na relao ventilao/perfuso (figura 47).
ENTRA Figura - 47
Figura - 47 Ventilao em decbito lateral.
Outra situao que deve ser analisada quando o paciente em decbito
lateral encontra-se anestesiado (apnico) com o gradeado torcico ainda
fechado.
Em relao ao fluxo sangneo nota-se que o quadro idntico ao da
situao anteriormente descrita. Permanece o pulmo inferior a receber a
maior parte do fluxo sanguneo e o superior um fluxo limitado.
Interessante que o emprego de bloqueadores neuromusculares e
frmacos anestsicos fazem que ocorra a queda do mediastino e das vsceras
abdominais de forma mais acentuada sobre o pulmo dependente. Estas
compresses externas levam o pulmo dependente a trabalhar na faixa inferior
da curva de complacncia pulmonar, inadequada para a ventilao.
O pulmo no dependente sofre compresses externas parciais do
abdome e levado a trabalhar na faixa mediana da curva de complacncia
pulmonar que adequada para a ventilao.
A somatria dos efeitos induz a alteraes importantes da relao
ventilao/perfuso. O pulmo no dependente mais ventilado, mas menos
perfundido, apresenta-se com o efeito espao morto acentuado. O pulmo
dependente mais perfundido, mas agora inadequadamente ventilado
predomina o efeito shunt (figura 48).

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ENTRA Figura - 48
Figura - 48 Ventilao em decbito lateral com o paciente anestesiado.
Deve-se estudar a situao na qual o paciente encontra-se em decbito
lateral anestesiado (apneico) e com gradeado torcico aberto. O fluxo
sangneo permanece inalterado em relao aos quadros anteriores. Contudo,
no que se refere aos fenmenos ventilatrios pode existir uma piora, uma vez
que a abertura do trax permite que exista uma ventilao pulmonar ainda
maior sem aumento na perfuso no pulmo no dependente.
Pode-se contornar este fenmeno deletrio acrescentando uma presso
positiva no final da expirao (PEEP) no pulmo dependente. O objetivo seria
conduzir este pulmo a trabalhar na faixa mediana da curva de complacncia
pulmonar (regio tima da curva de complacncia). Contudo, estudos clnicos
no demonstraram de forma consistente este efeito benfico.
Finalmente quando o paciente em decbito lateral anestesiado
(apneico) com o gradeado torcico aberto e o pulmo no dependente sendo
operado (colabado). Durante esta situao existe grave perigo de hipoxemia.
O fluxo sangneo s parcialmente consegue ser desviado do pulmo no
dependente (colabado) para o pulmo dependente. O efeito gravitacional e a
vasoconstrio pulmonar hipxica contribuem para isto, mas no impedem
completamente o fluxo atravs do pulmo colabado.
O pulmo no dependente (colabado) apresenta ainda um pequeno
fluxo sangneo e, portanto apresentado efeito shunt. Por outro lado, o pulmo
dependente recebe a maior parte do fluxo sangneo pulmonar e se encontra
na faixa inferior da curva de complacncia pulmonar, inadequada para a
ventilao, o que conduz tambm a um efeito shunt (figura 49).
ENTRA Figura - 49
Figura - 49 Causas de shunt na anestesia monopulmonar.
Vrias alternativas tm sido relacionadas na literatura para diminuir o
efeito shunt. A que tem apresentado melhores resultados so o emprego de
um PEEP discreto no pulmo dependente, cerca de 5 centmetros de gua, e
uma presso contnua nas vias areas (CPAP) no pulmo no dependente.
A maioria dos autores recomenda que o volume corrente empregado
durante a ventilao controlada mecnica no pulmo dependente seja prximo
ao da ventilao de ambos os pulmes. Tal recomendao tem sua origem na
falta de estudos clnicos que identifique o melhor volume corrente a ser
empregado na ventilao de um pulmo. Semelhantemente como a freqncia
respiratria e relao entrem a inspirao e a expirao.

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