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David Ferez
Prof Adjunto da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da
Escola Paulista de Medicina-UNIFESP.
ESTRUTURA E FUNO PULMONAR{Levitzky MG 1982 1 /id}{Leff AR &
Schumacker P 1993 2 /id}{Aitkenhead AR & Smith G 1990 3 /id}{West JB 1978
5 /id}{Slonim NB & Hamilton LH 1981 6 /id}{Widdicombe J & Davies A 1991 7
/id}{Beacheley W 1998 8 /id}{Goss CM 1977 9 /id}
Os pulmes tm forma grosseiramente cnica com um pice, uma base
e trs lados. Seu peso depende da quantidade de lquido presente, em mdia
pesa 900 gramas na mulher e 1100 gramas no homem. O pulmo direito
ligeiramente maior que o esquerdo e responsvel por 55% da funo
pulmonar total.
O pulmo direito apresenta trs lobos (superior, mdio e inferior)
enquanto o pulmo esquerdo apresenta apenas dois (superior e inferior).
Contudo, existe correspondncia do lobo mdio direito com a regio do
esquerdo chamada lngula (figura 01).
ENTRA Figura - 01
Figura - 01 Lobos pulmonares.
Na cavidade torcica a pleura visceral uma fina membrana de tecido
conjuntivo-elstico que envolve os pulmes e suas reentrncias de forma
independente. A pleura parietal reveste toda a cavidade torcica em sua face
interna. Em condies normais uma quantidade mnima de lquido, menos de
10 mililitros, est presente entre estas duas membranas. Este lquido
conhecido como lquido pleural.
O lquido pleural um ultrafiltrado do plasma, secretado por linfticos da
pleura parietal e absorvido por linfticos da pleural visceral. A funo principal
do lquido pleural lubrificar as superfcies do pulmo durante seu
deslocamento nas fases inspiratria e expiratria (figura 02).
ENTRA Figura - 02
Figura - 02 Pleuras parietal e visceral.
Apesar dos pulmes possurem vrias funes como a metablica,
endcrina etc, o seu principal papel permitir que as trocas gasosas se
realizem entre o ar do ambiente e o sangue. Para que este fenmeno ocorra
com eficincia, este rgo teve que adaptar sua estrutura a esta funo.
A quantidade do deslocamento de um gs de uma regio para outra
atravs de uma membrana, depende de algumas variveis. As mais
importantes so a rea da membrana e sua espessura. Portanto, de se
esperar que o pulmo possua uma superfcie de troca elevada e uma
membrana muito fina. A rea de troca de gases do pulmo, rea alveolar,
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P . .r 4
.L .8
Figura - 08 Lei de Poiseuille.
- fluxo.
P - variao da presso entre as extremidades.
- 3,14.
r - raio do tubo
- viscosidade do gs.
L - comprimento do tubo.
Na posio de repouso do complexo toraco-pulmonar observa-se
presso intrapleural negativa. Isto se deve ao gradeado costal que exerce uma
fora de expanso e ao pulmo que, ao contrrio, imprime uma fora para se
retrair.
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ENTRA Figura - 09
Figura - 09 Foras elsticas opostas do gradeado costal e pulmo durante o
repouso no volume da capacidade residual funcional.
Como se pode deduzir a presso intrapleural , nas condio normal,
sempre negativa.
Durante a fase inspiratria existe um aumento dos dimetros da
cavidade torcica como os: latero-lateral, crnio-caudal e antero-posterior
(figura 10).
ENTRA Figura - 10
Figura -10 Aumento dos dimetros torcicos
Estes aumentos nos dimetros ocorrem s custas de contrao
muscular como: diafragma, intercostais externos e intercartilaginosos
paraesternais.. Nesta fase a presso intrapleural torna-se ainda mais negativa.
A fase expiratria realizada pelo relaxamento muscular e recolhimento
elstico passivo pulmonar. Nesta etapa a presso intrapleural torna-se menos
negativa. A presso intrapleural parcialmente transmitida aos alvolos.
A presso atmosfrica convencionada como ZERO. Na fase inspiratria a
presso alveolar torna-se negativa (abaixo de zero). Na etapa expiratria, ao
contrrio, a presso alveolar fica acima de zero (positiva). Esta mudana nas
presses alveolares gera o fluxo inspiratrio e expiratrio do pulmo em
conformidade com a lei de Poiseuille.
A presso transmural definida como a diferena entre a presso
intrapleural e a alveolar e dela depende a distenso dos alvolos durante a
inspirao (figuras 11 e 12).
ENTRA Figura - 11
Figura - 11 Analogia com o complexo toraco-pulmonar com uma bexiga
inserida em um frasco e sua curva de complacncia.
ENTRA Figura - 12
Figura - 12 Curvas da presso intrapleural, fluxo, volume e presso alveolar.
Como j foi visto, a distenso dos alvolos depende da presso
transmural. Os alvolos centrais, distantes da cavidade pleural, so
igualmente distendidos devido a arquitetura entre os alvolos que favorece a
transmisso das foras at aquelas regies (figura 13).
ENTRA Figura - 13
Figura 13 -Interdependncia alveolar.
Tabela - 1 Musculatura respiratria
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msculos inspiratrios
principais
acessrios
msculos expiratrios
principais
acessrios
intercostais
externos
intercartilagilaginosos
paraesternais
passiva
esternocleidomastoideo
escalenos:
anterior
mdio
posterior
intercostais
internos
abdominais:
reto
oblquos
transverso
Diafragma
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Vgs
A . (P1 P2) .
T
PM
- Solubilidade do gs na membrana
PM - Peso molecular do gs
O tempo necessrio para o sangue capilar passar por todo um alvolo
de aproximadamente de 0,75 segundos. Entretanto, em apenas 0,25 segundos
(1/3 do total) j se encontra em equilbrio com o gs alveolar.
PERFUSO PULMONAR{Levitzky MG 1982 1 /id}{Leff AR & Schumacker P
1993 2 /id}{Aitkenhead AR & Smith G 1990 3 /id}{West JB 1978 5 /id}{Slonim
NB & Hamilton LH 1981 6 /id}{Widdicombe J & Davies A 1991 7 /id}{Beacheley
W 1998 8 /id}{Goss CM 1977 9 /id}
A circulao pulmonar tem seu incio na artria pulmonar que recebe
sangue venoso impulsionado pelo ventrculo direito. Esta artria se divide em
mirades de ramificaes semelhantes via area. Os capilares pulmonares
revestem toda a parede alveolar formando o leito capilar. O sangue ento
oxigenado coletado pelas vnulas e conduzido s veias pulmonares, em
nmero de quatro, ao trio esquerdo.
A circulao pulmonar, ao contrrio da circulao sistmica, de baixa
resistncia e de alta complacncia. As presses so excepcionalmente baixas
quando comparadas com as da circulao sistmica. A presso mdia da
artria pulmonar de apenas 15 milmetros de mercrio sendo a presso
sistlica de 24 milmetros de mercrio e a diastlica de 8 milmetros de
mercrio.
10
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ENTRA Figura - 27
Figura - 27 Presses da circulao pulmonar.
As baixas presses da circulao pulmonar impem pequeno trabalho
ao ventrculo direito. O valor real da presso capilar pulmonar desconhecido,
mas acredita-se que seja intermedirio entre a presso arterial e venosa da
circulao pulmonar, portanto aproximadamente de 8 milmetros de mercrio.
Devido ao regime de baixa presso e alta complacncia, a circulao
pulmonar sofre grande influncia da gravidade quando comparada com a
circulao sistmica. Este padro , portanto, influenciado pela postura. Na
posio ereta as bases so melhor perfundidas que as regies apicais. Na
posio supina a regio dorsal recebe o maior fluxo quando comparado com a
ventral. J na posio lateral, o pulmo inferior mais perfundido do que o
superior (figura28).
ENTRA Figura - 28
Figura - 28 As bases pulmonares recebem a maior parte da perfuso
pulmonar.
Os capilares pulmonares recebem pouco suporte do tecido conjuntivo e
sofrem tambm influncias da presso alveolar. No pice pulmonar a presso
intrapleural muito negativa faz com que os alvolos permaneam muito
insuflados, o que comprime os vasos justa-alveolares. O oposto ocorre nas
bases, a presso intrapleural menos negativa permite que os alvolos desta
regio fiquem menos insuflados e, portanto, no exercem compresso sobre
os vasos justa-alveolares (figura 29).
ENTRA Figura - 29
Figura - 29 Zonas de West.
Outro fato importante que, sob baixos volumes pulmonares, os vasos
extra-alveolares encontram-se tortuosos e imprimem uma resistncia vascular
mais elevada. medida que aumenta o volume pulmonar, os vasos retificamse e a resistncia vascular diminui. Contudo, com volumes pulmonares ainda
maiores a presso intra-alveolar eleva-se, induzindo ao colapso dos capilares
justa-alveolares. Nestas condies existe uma maior resistncia vascular
pulmonar.
Estes fenmenos so os responsveis pela variao bifsica da
resistncia vascular pulmonar quando comparada com o volume pulmonar
utilizado (figura 30)
ENTRA Figura - 30
Figura - 30 Relao da resistncia vascular e o volume pulmonar utilizado.
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12
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Tabela - 2
dilatadores
constritores
agonistas beta-adrenrgico
acetilcolina
agonistas h2
bradicinina
prostaglandina e1 & i2
teofilina
xido ntrico
hipxia
hipercarbia
agonistas alfa-adrenrgicos
agonistas h1
serotonina
angiotensina
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C .P
Figura - 35 Equao da Lei de Henry - A solubilidade de um gs em um
determinado lquido, a determinada temperatura, proporcional presso
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ENTRA Figura - 38
Figura - 38 Fatores que modificam a curva de dissociao da hemoglobina.
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TABELA - 3
diminuio da afinidade
aumento da afinidade
acidose
hipercarbia
hipertermia
aumento do 2,3-dpg
alcalose
hipocarbia
hipotermia
diminuio do 2,3-dpg
monxido de carbono
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ENTRA Figura - 40
Figura - 40 Curva de dissociao do dixido de carbono.
Podem-se resumir os fenmenos envolvidos na seguinte figura (figura 41).
ENTRA Figura - 41
Figura 41 Modos de transporte do dixido de carbono.
CONTROLE DA VENTILAO PULMONAR{Levitzky MG 1982 1 /id}{Leff AR &
Schumacker P 1993 2 /id}{Aitkenhead AR & Smith G 1990 3 /id}{West JB 1978
5 /id}{Slonim NB & Hamilton LH 1981 6 /id}{Widdicombe J & Davies A 1991 7
/id}{Beacheley W 1998 8 /id}{Goss CM 1977 9 /id}
A freqncia, profundidade e padro respiratrio so determinados pela
contrao sistemtica do msculo diafragma, msculos intercostais e outras
estruturas relacionadas. A regulao fisiolgica da respirao envolve um
complexo mecanismo de reflexos. Os dois sistemas principais envolvidos so o
mecanismo neuronal e outro qumico.
Para fins didticos existe ao nvel do tronco cerebral um centro
inspiratrio e um centro expiratrio responsvel pela ritmicidade da ventilao
pulmonar. O ncleo respiratrio dorsal tem a funo principalmente inspiratria
sendo formado principalmente pelo ncleo do trato solitrio. O ncleo
respiratrio ventral formado pelo ncleo ambguo e retroambguo. O grupo
respiratrio dorsal apresenta conexes com o grupo respiratrio ventral.
ENTRA Figura - 42
Figura - 42 Ncleos responsveis pelo controle da ventilao pulmonar.
No grupo respiratrio dorsal, observa-se eferncias para o nervo frnico
que, assim, estimula a contrao do diafragma. Por outro lado, recebe
aferncias viscerais atravs do nervo glossofarngeo (IX) e vago (X). O IX par
leva informaes sobre o PO2, PCO2 e pH obtidos atravs dos
quimioreceptores presentes na cartida e aorta. J o X par leva informaes
sobre os receptores de estiramento presentes nos pulmes.
O grupo respiratrio dorsal , portanto, o local primrio da gnese do
ritmo respiratrio. provavelmente responsvel pelo driving do msculo
diafragma e do grupo respiratrio ventral.
Por outro lado, o grupo respiratrio ventral apresenta neurnios com
funo inspiratria e expiratria.
Os centros mais superiores (centro apneustico, pneumotxico e crtex)
modulam a ritmicidade e profundidade da ventilao induzida pelos grupos
ventral e dorsal.
ENTRA Figura - 43
Figura - 43 Relao dos locais ablao com os ritmos respiratrios.
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ENTRA Figura - 48
Figura - 48 Ventilao em decbito lateral com o paciente anestesiado.
Deve-se estudar a situao na qual o paciente encontra-se em decbito
lateral anestesiado (apneico) e com gradeado torcico aberto. O fluxo
sangneo permanece inalterado em relao aos quadros anteriores. Contudo,
no que se refere aos fenmenos ventilatrios pode existir uma piora, uma vez
que a abertura do trax permite que exista uma ventilao pulmonar ainda
maior sem aumento na perfuso no pulmo no dependente.
Pode-se contornar este fenmeno deletrio acrescentando uma presso
positiva no final da expirao (PEEP) no pulmo dependente. O objetivo seria
conduzir este pulmo a trabalhar na faixa mediana da curva de complacncia
pulmonar (regio tima da curva de complacncia). Contudo, estudos clnicos
no demonstraram de forma consistente este efeito benfico.
Finalmente quando o paciente em decbito lateral anestesiado
(apneico) com o gradeado torcico aberto e o pulmo no dependente sendo
operado (colabado). Durante esta situao existe grave perigo de hipoxemia.
O fluxo sangneo s parcialmente consegue ser desviado do pulmo no
dependente (colabado) para o pulmo dependente. O efeito gravitacional e a
vasoconstrio pulmonar hipxica contribuem para isto, mas no impedem
completamente o fluxo atravs do pulmo colabado.
O pulmo no dependente (colabado) apresenta ainda um pequeno
fluxo sangneo e, portanto apresentado efeito shunt. Por outro lado, o pulmo
dependente recebe a maior parte do fluxo sangneo pulmonar e se encontra
na faixa inferior da curva de complacncia pulmonar, inadequada para a
ventilao, o que conduz tambm a um efeito shunt (figura 49).
ENTRA Figura - 49
Figura - 49 Causas de shunt na anestesia monopulmonar.
Vrias alternativas tm sido relacionadas na literatura para diminuir o
efeito shunt. A que tem apresentado melhores resultados so o emprego de
um PEEP discreto no pulmo dependente, cerca de 5 centmetros de gua, e
uma presso contnua nas vias areas (CPAP) no pulmo no dependente.
A maioria dos autores recomenda que o volume corrente empregado
durante a ventilao controlada mecnica no pulmo dependente seja prximo
ao da ventilao de ambos os pulmes. Tal recomendao tem sua origem na
falta de estudos clnicos que identifique o melhor volume corrente a ser
empregado na ventilao de um pulmo. Semelhantemente como a freqncia
respiratria e relao entrem a inspirao e a expirao.
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