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Resumo
As arritmias cardacas so de ampla importncia
para o prognstico fetal e podem acarretar em incremento na morbimortalidade perinatal, tornando-se rea de grande valor na avaliao pr-natal.
Realizar uma avaliao morfofuncional completa
e pormenorizada do aparelho cardiovascular fetal
apresenta importncia na ultra-sonograa. As alteraes do ritmo cardaco fetal so denidas como
taquicardia fetal quando a freqncia for maior
que 180 batimentos por minuto e bradicardia fetal
quando for menor que 100 batimentos por minuto. Mediante o diagnstico de arritmia cardaca
fetal, devem-se investigar alteraes estruturais
do corao atravs da ecograa em tempo real. As
arritmias benignas transitrias so muito comuns,
incluindo as extrassistolias supraventriculares e
ventriculares, a bradicardia sinusal e a taquicardia sinusal. As arritmias malignas englobam 10 a
20% dos casos e incluem a taquicardia supraventricular, bloqueio trio-ventricular total e taquicardia
ventricular. A etiologia das arritmias malignas est
relacionada presena de via de conduo anmala ou acessria ou de foco ectpico autnomo. As
arritmias benignas podem ser decorrentes de fato-
Introduo
A gestao um fato muito esperado e cercado
de expectativas na vida de um casal, da famlia ligada a este casal e de toda a sociedade. A ocorrncia
de uma patologia congnita e suas conseqncias
pode acarretar grave desestruturao deste crculo
familiar, principalmente quando diagnosticada apenas no perodo ps-natal, sem a prvia preparao
psicolgica e estrutural para a mesma.
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Histrico
Descries dos sons emitidos pelo corao
fetal so encontradas h mais 150 anos. Em 1830,
Kennedy relatou certos sons e murmrios ouvidos
atravs do abdmen de uma gestante, que no
eram coincidentes com a freqncia cardaca materna (Hyman, 1930).
A ausculta do ritmo cardaco fetal comeou
a ser valorizada como marcador de bem-estar fetal
durante o trabalho de parto no nal do sculo 19
(Strasburger, 2000). O primeiro relato de deteco pr-natal de arritmia fetal foi realizado em
1930 por Hyman. Em 1969, Silver et al. observaram
a associao de taquicardia supraventricular fetal
e mortalidade por hidropsia fetal no-imune e, em
1977, McCue et al. descreveram a associao de
bloqueio trio-ventricular total e lpus eritematoso sistmico materno (Boutjdir, 2000). No nal da
dcada de 70, iniciaram-se as primeiras tentativas
de tratamento fetal atravs de administrao materna de drogas anti-arrtmicas.
Na dcada de 80, surgiram vrias descries
da anatomia normal do corao fetal humano e de
alteraes anatmicas e/ou funcionais, observadas atravs de aparelhos de ultra-sonograa, pela
tcnica de ecocardiograa em tempo real (Kleinman
et al., 1980; Devore et al., 1982; Devore et al 1983,
Kovalchin & Silverman, 2004).
Incidncia e Etiologia
As alteraes do ritmo cardaco fetal so
denidas como taquicardia fetal quando a freqncia for maior que 180 batimentos por minuto e bradicardia fetal quando for menor que
100 batimentos por minuto (Allan et al. 1997, Tanel
& Rhodes, 2001).
A suspeita de arritmias fetais no rara, correspondendo por 15 a 32% dos encaminhamentos
para avaliaes de ecocardiograa fetal. A grande
maioria das arritmias fetais, cerca de 80 a 90%, so
benignas e 10 a 20% so consideradas malignas, ou
seja, que requerem tratamento e que apresentam
prognstico ruim para evoluo ps-natal (Crosson & Scheel, 1996; Strasburger, 2000; Kleiman &
Neghme, 2004).
Dois teros dos casos so diagnosticados durante o ltimo trimestre da gestao, pois a fase
onde est mais sujeita a processos destrutivos no
sistema de conduo, principalmente auto-imunes,
maior inuncia endcrina e em que se realiza monitorizao da freqncia cardaca fetal de maneira
mais intensa (Kleiman & Neghme, 2004).
A maioria dos casos de arritmias cardacas
fetais no apresenta alteraes maternas associadas
(Tanel & Rhodes, 2001). Porm, qualquer fator que
altere o ritmo cardaco materno poderia predispor
a arritmias fetais (Boutjdir, 2000; Sharland, 2001;
Friedman et al., 2001). Portanto, devem-se pesquisar
doenas maternas, principalmente as auto-imunes,
anormalidades endcrinas, infeces, anemia, febre,
exerccios, ingesto de medicamentos ou drogas
(Gymosky et al., 2004).
Mediante o diagnstico de arritmia cardaca
fetal, devem-se investigar alteraes estruturais do
corao atravs da ecograa em tempo real (Sharland,
2001; Manning, 2001). Defeitos do septo trio-ventri-
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cular podem cursar com bloqueio de conduo trioventricular total, devido falha na unio do n trioventricular e o sistema His-Purkinje. A persistncia
de tecidos condutores trio-ventriculares acessrios
podem acarretar taquicardia supraventricular reentrante, e aneurisma de septo primrio esto associados
a focos ectpicos.
Tcnicas Diagnsticas
A maioria dos casos primariamente detectada
por ausculta do batimento cardaco fetal durante o
seguimento de pr-natal ou durante monitorizao,
atravs da cardiotocograa, requerendo comprovao diagnstica com mtodos mais especcos.
O eletrocardiograma fetal apresenta aplicaes limitadas, quando realizado atravs da via
transabdominal. Apresenta melhor aplicabilidade
quando feito atravs de eletrodos no escalpe fetal,
durante o trabalho de parto, porm de difcil interpretao (Kleiman & Neghme, 2004).
Os avanos tcnicos em ecocardiograa em
tempo real tornaram-na o mtodo de escolha para
avaliao da anatomia e funo do corao fetal,
diagnstico e seguimento das alteraes cardacas fetais (Devore et al., 1982, Allan et al., 1984,
Simpson, 2004). Esta tcnica proporcionou tambm
possibilidades de intervenes intra-tero de determinadas alteraes, melhorando o prognstico
fetal pr e ps-natal (Kohl et al., 2002).
A ecocardiograa em tempo real dividida
em trs modos que se complementam, sendo estes
o M-mode, o modo bidimensional e o doppler pulsado (Devore et al., 1983; Simpson, 2004).
O M-mode avalia a contrao atrial e ventricular simultaneamente. O ritmo determinado atravs
da movimentao das paredes das cmaras durante
a sstole e das valvas AV durante a distole. O eletrocardiograma pode ser reconstitudo baseando-se na
contrao atrial e na contrao ventricular, j que o
sonograma expressa o sinal emitido e recebido atravs das estruturas do corao, e conseqentemente
distncia entre elas e a movimentao das mesmas
em tempo real (Kovalchin & Silverman, 2004). As
principais limitaes deste modo ocorrem durante
a avaliao de fetos de gestantes obesas, na presena de polihidrmnio ou quando ocorre sombra das
costelas dicultando a visualizao das imagens.
O exame tambm dicultado pela movimentao
fetal, prejudicando a reproduo das imagens.
O modo bidimensional facilita o posicionamento adequado do transdutor em relao aos
planos cardacos, possibilitando a realizao do
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Droga
Dosagem
Efeitos adversos
Digoxina
0,5-1 mg/dia
Procainamida
Quinidina
3.000-6.000 mg/dia VO
300 mg a cada 4-6 h
Flecainide
Sotalol
40-180 mg
Amiodarona
Ataque: 600 mg VO 6/6 h por 2-7 dias Nuseas, trombocitopenia, disfuno tireoidiana, prolongamento de QT, restrio de
Propranolol
crescimento intra-tero
Bradicardia, hipoglicemia, restrio de crescimento intra-tero
Verapamil
80-160 mg a cada 8 h
Lidocana
1 mg/kg/dose
Abstract
Cardiac arrhythmias are very important for
fetal prognosis and may cause increased perinatal
morbidity and mortality, thus representing a very
valuable area for prenatal evaluation. A complete
and detailed morphofunctional evaluation of the
cardiovascular apparatus is important in ultrasonography. The alterations in the fetal cardiac
rhythm are dened as fetal tachycardia when the
heart rate is more than 180 beats per minute and
as fetal bradycardia when the rate is less than
100 beats per minute. On the basis of a diagnosis of
fetal cardiac arrhythmia, structural changes of the
heart should be investigated by real time echography.
Transitory benign arrhythmias are very common, including supraventricular and ventricular extrasystoles, sinus bradycardia and sinus tachycardia.
Malignant arrhythmias occur in 10 to 20% of cases
and include supraventricular tachycardia, total
atrioventricular block and ventricular tachycardia.
The etiology of malignant arrhythmias is related to
the presence of an anomalous or accessory conduction pathway or a conduction pathway involving an
autonomous ectopic focus. Benign arrhythmias may
be due to fetal factors, autoimmune mechanisms,
lack of hormonal control or compression of the head
and/or umbilical cord. Among the maternal factors,
important are the use of drugs, fever, infections,
anemia, and autoimmune diseases. The specialized management of fetal arrhythmias including
intrauterine pharmacological therapy reduces the
morbidity related to fetal hydropsy, prematurity
and abdominal birth. Thus, it is important to know
the characteristics of the main medications used for
the treatment of fetal tachyarrhythmias and their
therapeutic schemes.
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