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MINISTRIO DA SADE
Braslia DF
2014
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
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E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Equipe editorial:
Normalizao: Amanda Soares
Capa, projeto grfico e diagramao:
xxxxxxxxxxxxxxxx
Sumrio:
Apresentao
1 Introduo
2 A Rede Cegonha e o modelo de ateno obsttrica e neonatal
3 Acolhimento e Classificao de Risco (A&CR) em obstetrcia
4 Passo a passo para implantao do A&CR: recomendaes
5 Atribuies da equipe de A&CR
6 Ambincia e A&CR
7 Protocolo de A&CR em Obstetrcia
8 Indicadores para monitoramento e avaliao do A&CR
Referncias
Anexo
Anexo A - Ficha de Atendimento
Apresentao
1. Introduo
A Rede Cegonha (RC) uma iniciativa do Ministrio da Sade/MS lanada pelo
Governo Federal em 2011 com objetivo de proporcionar melhor ateno e qualidade
de sade para mulheres e crianas. A RC incentiva a inovao e a excelncia na
ateno pr-natal, assistncia ao parto e ao ps-parto, bem como nas aes em torno
do desenvolvimento da criana durante os primeiros dois anos de vida. Vem
mobilizando gestores, profissionais de sade e usurios dos servios, especialmente as
mulheres e crianas como beneficirios diretos. Em sua operacionalizao, tem-se
investido um conjunto de recursos e estratgias de parcerias para um trabalho
interfederativo. O foco estratgico da RC est na reduo da morbimortalidade
materna e infantil, especialmente em seu componente neonatal.
Os princpios fundantes da RC pem em relevo os direitos de cidadania, previstos no
SUS, reforando a defesa dos direitos humanos, o respeito diversidade cultural,
tnica, racial e de gnero, a busca de equidade no atendimento, considerando as
diferenas regionais, e a garantia dos diretos sexuais e reprodutivos de mulheres e
homens, alm do incentivo participao e mobilizao social.
desafio e compromisso do Governo Brasileiro ampliar o acesso a uma assistncia
humanizada, segura e de qualidade nos servios de sade, garantindo que o SUS seja
cada vez mais universal, integral, equnime e resolutivo, o que responsabilidade de
todos os gestores e profissionais da sade, contando com a participao e
corresponsabilizao dos usurios.
Nessa direo, a RC adota estratgias para reorganizao dos processos de trabalho no
campo obsttrico-neonatal e este Manual aborda uma de suas principais diretrizes, o
Acolhimento e Classificao de Risco nas portas de entrada dos servios de urgncia de
obstetrcia (A&CR).
Para a elaborao do Manual, partiu-se das experincias de maternidades que vm
implementando o A&CR e contou-se com a colaborao de gestores, trabalhadores e
especialistas de diversas instituies. Com este produto, o MS espera contribuir
colocando disposio da rede um protocolo de referncia para ampliao do A&CR
nos servios que realizam partos no SUS.
Metas
Aes
Recursos
Responsveis
Prazos
Obs.: Esta uma matriz bsica de elaborao de plano de ao, que pode ser
precedida por outras (de levantamentos de problemas e desafios), e deve-se
desdobrar em outras mais especificas para acompanhamento avaliativo do processo.
O processo de implantao do A&CR requer um processo de acompanhamento
avaliativo, cuidando-se em articular eixos consistentes de monitoramento e avaliao,
inclusive para adequao/ajustes durante seu curso.
! Algumas indicaes podem ser potentes na perspectiva de sucesso na efetivao da
implantao:
o Pesquisa sobre grau de satisfao dos usurios e trabalhadores;
o Identificao de problemas externos que impactam diretamente no
atendimento do servio;
o Anlise continuada dos fatores que interferem na reorganizao do fluxo de
atendimento;
o Levantamento dos sinais que indiquem fragilidade na adoo do protocolo,
assim subsidiando reajustes e atualizao das capacitaes para as equipes;
o Reunies peridicas de avaliao da implantao com levantamento coletivo
dos problemas e sugestes de solues.
Enfermeiros Obstetras:
Atender as mulheres que a eles competem, de forma acolhedora, de acordo
com protocolo institucional e com o acesso imediato ao obstetra, quando
necessrio;
Comunicar a equipe de enfermagem sobre a conduta adotada: admisso,
observao, reavaliao ou alta da mulher;
Estar
integrado
com
a
equipe
multiprofissional
do
centro
obsttrico/maternidade, buscando melhor resolutividade quanto aos
problemas da mulher;
Realizar passagem de planto regularmente, no podendo deix-lo sem que
outro funcionrio o assuma.
Mdicos Obstetras:
Atender as usurias que a eles competem de forma acolhedora;
Comunicar a equipe de enfermagem sobre a conduta adotada: admisso,
observao, reavaliao ou alta da paciente;
Preencher as fichas das mulheres vtimas de violncia e proceder ao
tratamento segundo protocolo especfico;
O A&CR um dispositivo de organizao dos fluxos, com base em critrios que visam
priorizar o atendimento s pacientes que apresentam sinais e sintomas de maior
gravidade e ordenar toda a demanda. Ele se inicia no momento da chegada da mulher,
com a identificao da situao/queixa ou evento apresentado por ela.
O protocolo de CR uma ferramenta de apoio deciso clnica e uma forma de
linguagem universal para as urgncias obsttricas. Tem como propsito a pronta
identificao da paciente crtica ou mais grave, permitindo um atendimento rpido e
1.
Avaliao sumria do nvel de conscincia: Pacientes com rebaixamento do
nvel de conscincia ou alterao do estado mental so classificadas como
vermelho/laranja. Estas pacientes apresentam via area desprotegida, com risco
iminente de aspirao pulmonar.
2.
Anlise Primria: o risco de morte estar presente na ausncia ou instabilidade
de sinais vitais, assim descritos:
Vias Areas: incapacidade de manter via area prvia, estridor inspiratrio e
expiratrio representam grave risco.
Respirao: a paciente no consegue manter uma oxigenao adequada por
apneia, gasping ou qualquer padro respiratrio ineficaz. Podem haver sinais
de esforo respiratrio como retrao intercostal, batimento de asa de nariz.
Circulao: a ausncia de pulso perifrico ou pulso perifrico fino associado a
sudorese, palidez, taquicardia, hipotenso e alterao do estado de
conscincia.
Hemorragia: na hemorragia grave, a morte ocorrer rapidamente se ela no
for interrompida.
A hemorragia exanguinante seria aquela cujo sangramento se mantm
sustentado com perda abrupta de mais de 1500 ml;
Sangramento intenso: perda brusca 150 ml ou mais de 02 absorventes
noturnos em 20 minutos;
Sangramento moderado: 60 a 150 ml em 20 minutos (01 absorvente
noturno);
Sangramento leve: 60 ml em 6 horas = 01 absorvente normal.
Frequncia Cardaca
************
160 mmHg
>110 mmHg
91 a 139 bpm
Abaixo de 89 mmHg
60 a 90 bpm
Inaudvel ou abaixo de 80
Valores
Hiperglicemia
Hiperglicemia com cetose
.
A EVA pode ser utilizada durante todo o atendimento, registrando o resultado sempre
na evoluo. Para utilizar a EVA o enfermeiro deve questionar o paciente quanto ao
seu grau de dor sendo que 0 significa ausncia total de dor e 10 o nvel de dor mxima
suportvel pela mulher (ou 10 o nvel mximo de dor imaginado pela paciente).
Fluxogramas de CR:
1. Desmaio / mal estar geral;
2. Dor abdominal / lombar / contraes uterinas;
3. Dor de cabea, tontura, vertigem;
4. Falta de ar;
5. Febre / sinais de infeco;
6. Nuseas e vmitos;
7. Perda de lquido vaginal / secrees;
8. Perda de sangue via vaginal;
9. Queixas urinrias;
10. Parada / reduo de movimentos fetais;
11. Relato de convulso;
12. Outras queixas / pacientes encaminhadas de outras unidades sem
referenciamento
- No responsiva
- Choque*
- Saturao 89% em ar ambiente
Sim
VERMELHO
No
Sim
LARANJA
No
Sim
AMARELO
No
No
AZUL
Atendimento no prioritrio ou
Encaminhamento ao Centro de Sade
Sim
VERDE
- Perodo expulsivo
- Prolapso de cordo umbilical
- Exteriorizao de partes fetais
- Sinais de choque
Sim
VERMELHO
Sim
LARANJA
No
No
AMARELO
Sim
No
No
AZUL
Atendimento no prioritrio ou
Encaminhamento ao Centro de Sade
Sim
VERDE
Sim
VERMELHO
Sim
LARANJA
Sim
AMARELO
Sim
VERDE
No
No
No
No
AZUL
Atendimento no prioritrio ou
Encaminhamento ao Centro de Sade
Sim
VERMELHO
Sim
LARANJA
No
No
Sim
AMARELO
No
No
AZUL
Atendimento no prioritrio ou
Encaminhamento ao Centro de Sade
Sim
VERDE
FEBRE/SINAIS DE INFECO
- Convulso em atividade
- Saturao 89%
- Sinais de Choque*
Sim
VERMELHO
Sim
LARANJA
Sim
AMARELO
Sim
VERDE
No
No
No
No
AZUL
Atendimento no prioritrio ou
Encaminhamento ao Centro de Sade
NUSEAS E VMITOS
Sim
VERMELHO
Sim
LARANJA
Sim
AMARELO
Sim
VERDE
No
No
No
No
AZUL
Atendimento no prioritrio ou
Encaminhamento ao Centro de Sade
Sim
VERMELHO
Sim
LARANJA
Sim
AMARELO
Sim
VERDE
No
- Dor 8/10
- TP (contraes a cada 2 minutos)
- Perda de liquido esverdeado espesso
- PAS 160 e/ou PAD 110 mmHg
- PA 140/90 mmHg com dor de cabea, de
estmago ou alteraes visuais
- Portadora de HIV
No
No
No
AZUL
Atendimento no prioritrio ou
Encaminhamento ao Centro de Sade
- Irresponsiva
- Sinais de Choque
- Hemorragia exanguinante**
- TP em perodo expulsivo
- Exteriorizao de partes fetais
VERMELHO
Sim
No
- Confuso/letargia
- Sangramento intenso**
- PAS 160 e/ou PAD 110 mmHg
- PA 140/90 mmHg com dor de cabea, de estmago ou
alteraes visuais
- Dor 8/10
- TP (contraes a cada 2 minutos)
- Hipertonia uterina
- Portadoras de doena falciforme
Sim
LARANJA
No
- Sangramento moderado**
- Dor lombar moderada 4-7/10
- PAS 140-159 e/ou PAD 90-109 mmHg, sem sintomas
- Contraes uterinas a intervalos de 3 a 5 min
- Ausncia de percepo de MF em gravidez 22 semanas
- Febre: TAx 38oC a 39,9oC
Vtima de violncia
Sim
AMARELO
No
Sangramento leve*
Dor abdominal aguda leve intensidade (<3/10),
PAS 139 e PAD 89mmHg
Sim
VERDE
FC
PAS
120
PAS 70
100-119
PAS 71 a 80
91-100
Levemente hipotensa
90
Normal
QUEIXAS URINRIAS
Sim
LARANJA
No
Sim
AMARELO
Sim
VERDE
No
No
AZUL
Atendimento no prioritrio ou
Encaminhamento ao Centro de Sade
Sim
LARANJA
No
No
Sim
AMARELO
No
No
AZUL
Atendimento no prioritrio ou
Encaminhamento ao Centro de Sade
Sim
VERDE
RELATO DE CONVULSO
- No responsiva
- Convulso em atividade
- Padro respiratrio ineficaz
- Saturao 89% em ar ambiente
- Sinais de Choque*
Sim
VERMELHO
Sim
LARANJA
No
No
Sim
AMARELO
Sim
LARANJA
No
Sim
AMARELO
No
No
AZUL
A Agendamento de cesrea
Pedido de Atestados/Licena maternidade
Troca de pedidos de exames/receitas
Sim
VERDE
Descritores:
* Estridor larngeo: som resultante do fluxo turbulento de ar na via area
* Padro respiratrio ineficaz: gasping, dispnia, intenso esforo respiratrio,
retrao intercostal, frases entrecortadas, batimento de asa de nariz ou qualquer
padro associado a cianose.
* Sinais de choque: Hipotenso (PA sistlica 80mmHg) Taquicardia (FC 140bpm)
ou Bradicardia (FC 40bpm), palidez, sudorese fria, alterao de nvel de conscincia.
*4 Sinais flogsticos: Dor, calor, rubor e edema
* 5 Sinais de desidratao: hipotenso, taquicardia, turgor da pele deficiente,
preenchimento capilar lento, choque
* 6 Sinais de meningismo: rigidez de nuca, fotofobia, dor de cabea
Indicadores propostos:
Indicador 1
Periodicidade
Mensal
Meta
Frmula de
Clculo
Indicador 2
Periodicidade
Mensal
Meta
Frmula de
Clculo
Indicador 3
Periodicidade
Mensal
Meta
Frmula de
Clculo
Indicador 4
Periodicidade
Mensal
Meta
Frmula de
Clculo
Referncias
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BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 2351, de 05 outubro de
2011. Altera a Portaria n 1.459/GM/MS, de 24 de junho de 2011, que institui, no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS), a Rede Cegonha. Dirio Oficial da Unio n.193, seo 1,
p.58, 06 de outubro de 2011
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade/SAS. Portaria n 650, de
05 outubro de 2011. Dispe sobre os Planos de Ao regional e municipal da Rede Cegonha,
documentos orientadores para a execuo das fases de implementao da rede, assim como o
repasse dos recursos, monitoramento e a avaliao da implementao da Rede Cegonha.
Ambincia / Ministrio da
Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao.
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Obstetrcia. SUS-BH. Belo Horizonte, 2009
VERMELHO
LARANJA
AMARELO
VERDE
AZUL
( ) NO ( ) INCERTEZA
5. DUM: ____/____/____
IG: ______________________
6. ANTECEDENTES OBSTTRICOS:
G____
P____
A____
7. QUEIXA:
_____________________________________________________________________________
8. FLUXOGRAMA:
9.
PARMETROS DE AVALIAO:
SatO2_______
Glicemia: ________mg/dl.
CONTRAES UTERINAS: ( ) No
DOR: ______/10
Temp.=____C
FR=____ipm
) Sim
Hipertonia uterina ( ) No
) Sim
Localizao______________________________________________
PERDA DE LQUIDO:( ) No
( ) Drogas
( ) Vtima de violncia