Feridas Hospitalares II

035
Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos
Feridas Hospitalares II
Estabelecido em: 20/08/2013.
Responsveis / Unidade
Ceclia Maria Viana Costa - Enfermeira
Izabel Chagas - Enfermeira | HEM
Janete Mendes Carvalho Enfermeira
Walkria Euzbio Pereira - Enfermeira | HCM
Colaboradores
Henrique Machado Torres Brunelli Izar - Acadmico de Enfermagem
Jvvi Dimas Virgolino Malta Cardoso - Acadmico de Enfermagem
Julimar Vincius da Silva Marques -Acadmico de Enfermagem
Maria Jos Pamplona- Enfermeira |CHPB
Nilcia Castro - Enfermeira | HGB
Suellen Cordeiro de Aguiar - Acadmica de Enfermagem
Validador
Ktia Virgnia- Enfermeira |DPGF
Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet
INTRODUO / RACIONAL
Este protocolo foi elaborado para avaliao e tratamento das leses neuropticas
provenientes de hansenase e diabetes, lceras de estase venosa, arterial e mista, leses
bolhosas e dermatites associadas incontinncia.
As lceras por presso so tratadas no Protocolo Clnico 013 e as queimaduras no
Protocolo Clnico 046, ambos da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais.
As feridas so consequncia de uma interrupo da continuidade de um tecido corpreo, em

maior ou menor extenso, ocasionada por qualquer tipo de trauma fsico, qumico, mecnico ou
desencadeada por uma afeco clnica que ativa as frentes de defesa orgnica para o contraataque. Durante sculos, a teraputica em feridas variou com o objetivo de melhorar os
resultados cicatriciais em menor tempo possvel. As tentativas humanas de interferir no mtodo
de cicatrizao das feridas remontam a antiguidade. H preocupao em reconhecer, prevenir e
tratar leses, a fim de atenuar os danos locais e sistmicos.
Observa-se avano no conhecimento dos processos e fenmenos contidos nas fases de
reparao tissular e no desenvolvimento de novas tecnologias, para a realizao de
procedimentos baseados nestas evidncias cientficas no tratamento de feridas. Neste contexto,
surge a necessidade da interveno de uma equipe de trabalho interdisciplinar.
indispensvel que os profissionais envolvidos com o tratamento de feridas estejam
acompanhando os avanos nesta rea, conciliando, adequando e introduzindo novos mtodos e
conceitos alternativos s tecnologias existentes. A estruturao de normas e rotinas exige uma
constante busca de conhecimento para prestar cuidado de qualidade ao portador de ferida.
OBJETIVOS
Identificar nos pacientes os fatores de risco que podem contribuir para o aparecimento de
leses;
Reduzir os riscos de infeco em feridas;
Reduzir a permanncia hospitalar dos pacientes acometidos por feridas;
Padronizar formulrio de acompanhamento pelo enfermeiro ao paciente portador de feridas;
Padronizar rotinas, produtos e materiais.
SIGLAS
AHCPR- Agency for Health Care Policy and Research
BP- Penfigide bolhoso
CCIH-Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CCPC- Comisso Central de Protocolos Clnicos
DIRASS- Diretoria Assistencial
EAD- Estratgia de Ateno Domiciliar
EB- Epidermlise Bolhosa
EPI-Equipamento de Proteo Individual
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035 - Feridas Hospitalares II
ESF- Estratgia Sade da Famlia

HEM- Hospital Eduardo de Menezes
HCM- Hospital Cristiano Machado
HGVO- Hospital Galba Veloso Ortopdico
HGB- Hospital Geral de Barbacena
IMC- ndice de Massa Corporal
SSJ- Sndrome de Stevens Jonhson
COMPONENTES ESSENCIAIS
MATERIAIS
Cobertura adequada de acordo com a prescrio mdica e/ou do enfermeiro;

EPI (luvas de procedimento, mscara cirrgica, gorro, avental impermevel e culos de
proteo);
Kit de curativo contendo pinas e tesoura;
Cuba rim estril;
Cuba redonda estril;
Bacia ou bandeja inox;
Atadura de crepom;
Saco para lixo hospitalar;
Gaze estril;
Compressas estreis;
Agulha 25x8;
Micropore/esparadrapo;
Biombo;
NaCl 0,9% de 250 mL. Em locais que for possvel o aquecimento e controle rigoroso da
temperatura por termmetro, usar a 37C;
Dieta ou suplementos adequados, avaliados por nutricionista;
Pronturio do paciente para evoluo do procedimento.
Pessoal
Mdico;
Enfermeiro;
Tcnico de enfermagem;
Fisioterapeuta;
Terapeuta Ocupacional;
Nutricionista;
Assistente Social;
Psiclogo.
Especialidades de Apoio
Dermatologia;
Cirurgia Plstica;
Angiologia;
Nutrlogo;
CCIH;
Laboratrio;
Farmacutico.
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Atribuies Principais
MDICO
Realizar admisso do paciente e solicitar exames laboratoriais: hemograma completo,

albumina srica, glicemia em jejum e cultura do exsudato com antibiograma;
Solicitar hemocultura para leses infectadas e prescrever o antibitico a ser utilizado;
Avaliar, juntamente com o enfermeiro, o tratamento adequado.
Participar de capacitaes a respeito da assistncia ao paciente portador de leso
organizados pela unidade/instituio.
ENFERMEIRO
Realizar consulta de enfermagem admissional e semanal do paciente portador ou em risco

de desenvolver feridas;
Avaliar e classificar a ferida sempre que o curativo for trocado e/ou sempre que surgir
qualquer queixa por parte do paciente ou alteraes no aspecto da leso;
Prescrever, quando indicadas, as coberturas adequadas para o tratamento das feridas;
Capacitar a equipe de enfermagem quanto aos procedimentos de curativos, sendo de
responsabilidade do enfermeiro de referncia em feridas de cada unidade manter a equipe
capacitada atravs de treinamentos, simpsios e/ou outros eventos cientficos;
Sugerir ao mdico o encaminhamento do paciente para avaliao do especialista, quando
necessrio (angiologista, cirurgio geral, cirurgio plstico, dermatologista ou outros);
Orientar e capacitar os cuidadores quando estes forem responsveis pela continuidade do
cuidado ao portador de feridas em domiclio. Esta capacitao dever ocorrer durante o
perodo de internao do paciente e na orientao de alta realizada pelo enfermeiro;
TCNICO DE ENFERMAGEM
Todas as atividades referidas abaixo sempre devem ser desempenhadas sob a orientao e
superviso do enfermeiro conforme Art. 15 da Lei 7498/86.
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Realizar as medidas de preveno de leses conforme prescrio do enfermeiro ou

mdico;
Manter organizado o local para realizao de curativos (sala de curativo, leito do
paciente);
Acomodar o paciente em posio confortvel e que permita boa visualizao da leso
para o procedimento;
Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser executado;
Realizar o procedimento do curativo, conforme prescrio do enfermeiro ou mdico e
registr-lo em pronturio;
Orientar o paciente quanto aos cuidados com o curativo, medidas de preveno para o
agravamento das leses j existentes e de formao de novas leses;
FISIOTERAPEUTA
Realizar admisso fisioterpica do paciente, classificando seu grau de incapacidade;

Elaborar e implementar programa para preveno de incapacidades provocadas pelas
leses;
Promover o bem-estar do paciente visando a melhoria de sua qualidade de vida;
Orientar pacientes e familiares quanto ao tratamento fisioterpico;
TERAPEUTA OCUPACIONAL
Facilitar a convivncia com familiares durante o perodo de limitaes nas atividades do dia
a dia e lazer;
Orientar e promover atividade fsica adequada para o pleno restabelecimento e adequao
das limitaes fsicas.
NUTRICIONISTA
Realizar avaliao nutricional* na admisso do paciente, identificando seu risco;

Tratar pacientes em risco nutricional, adequando dietas de acordo com padronizao da
rede;
*As particularidades da avaliao nutricional encontram-se nos Protocolos Clnicos 025 - Triagem
Nutricional em Paciente Adulto, 037 - Triagem Nutricional em Pediatria e 038 -Avaliao
Nutricional Neonatal.
ASSISTENTE SOCIAL
O profissional dever realizar avaliao das condies de tratamento do paciente aps alta,
incluindo as condies do domiclio, as condies financeiras e emocionais;
Encaminhar o paciente, com auxlio do enfermeiro e mdico, a servios de sade que
realizem o acompanhamento das leses (ESF e EAD);
PSICLOGO
Realizar consulta psicolgica admissional e de acompanhamento;

Esclarecer, informar e acompanhar a evoluo do paciente e dos familiares em seus
aspectos clnicos e emocionais atrelados ao processo de internao;
Oferecer assistncia ao paciente e famlia no entendimento e enfrentamento do processo
de adoecimento e tratamento das leses, no intuito de favorecer a adeso ao tratamento,
principalmente no perodo estressante provocado pelas limitaes impostas;
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ATIVIDADES ESSENCIAIS
1. Periodicidade de Inspeo da Pele
Todas as leses, independente da etiologia, devem ser inspecionadas periodicamente
Avaliar o paciente imediatamente aps a admisso no servio ambulatorial ou internao,

com preenchimento da ficha de avaliao admissional de feridas (APNDICE III);
Acompanhar diariamente a evoluo da leso em pacientes internados;
Acompanhar periodicamente, conforme padronizao da unidade, os pacientes
ambulatoriais;
Prestar assistncia adequada quando houver alterao na leso ou qualquer sinal de
complicao;
Registrar o uso das coberturas em ficha de evoluo de feridas/mapa de controle de
materiais (APNDICE VII), que deve ser anexada ao pronturio do paciente.
2. Estratgias de Preveno
Evitar frices da pele em lenis, toalhas e demais roupas;

Incentivar a realizao de repouso, conforme tipo de leso;
Manter boa hidratao oral e monitorizao do balano hdrico;
Manter membros aquecidos;
Manter membros inferiores de forma confortvel, de acordo com as indicaes para cada
tipo de leso;
No deixar a pele em contato com umidade de urina, fezes ou secrees;
Promover hidratao da pele;
Providenciar equipamentos para auxiliar na manuteno da atividade,conforme tipo de leso;
Realizar higiene corporal, principalmente ntima, diariamente e sempre que necessrio;
Realizar mudana de decbito.
3. Processo de trabalho
3.1 Avaliao da ferida
A avaliao da ferida deve ser peridica (APNDICE VI). Para a definio de um plano
teraputico para leses de qualquer etiologia importante que o profissional classifique a
leso, identificando o grau de comprometimento da regio em que se encontra. Devem ser
avaliados e registrados no pronturio as caractersticas da leso e as condies gerais do
paciente (Quadro 1). fundamental observar a evoluo do processo cicatricial e a saturao
da cobertura utilizada.
Quadro 1. Aspectos de avaliao ao paciente portador de leses
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Caractersticas da leso
Localizao
Etiologia
Tipo
Extenso
Edema
Dor
Exsudato
Odor
Aspecto da pele ao redor
Condies gerais do paciente
Estado nutricional
Condies socio-econmica
Doenas crnicas concomitantes
Imunidade
Atividade fsica
4. Exames Laboratoriais* (Tabela 1)
Hemograma completo;
Glicemia jejum;
Albumina srica;
Cultura de curetagem de secreo do leito da ferida;
Hemoculturas (anaerbicos e/ou aerbicos).
*Conforme normas da instituio FHEMIG, solicitao de exames atribuio do profissional

mdico.
Tabela 1 -Parmetro de valores de exames laboratoriais
Indicadores Laboratoriais/valores normais (adulto)
Leuccitos
Creatinina
Triglicrides
Albumina srica
Protenas totais
Plaquetas
PTT
4.000 e 11.000 mm
0,66 a 1,25 mg/dl (homem)
0,52 a 1,04 mg/dl (mulher)
<150 mg/dl
3,5 a 5,0 g/dl
6,3 a 8,2 g/dl
150.000 a 400.000 mm
RNI 0,91 a 1,25 - Atividade 70 a
100% - PTTa 20 a 45s
Valores normais
(crianas)
4.300 e 11.190 mm
0,4 - 0,9 mg/dl
<150 mg/dl
3,5 a 5,0 g/dl
6,3 a 8,2 g/dl
150.000 a 400.000 mm
RNI 0,91 a 1,25 - Atividade 70 a
100% - PTTa 20 a 45s
Fonte: Laboratrio do Hospital Joo XXIII - Mtodo: Qumica Seca.
Obs.: Os valores de referncia dos exames dependem do mtodo de anlise e esto de

acordo com o padronizado pelo laboratrio. As Casas de Sade da rede FHEMIG trabalham
com o Mtodo Qumica mida, com valores de referncias diferenciados.
5. Limpeza de Feridas
Consultar APNDICE IV - Procedimento Operacional Padro - Limpeza de Leses
Pontos importantes:
Irrigao com o soro aquecido a 37C para no prejudicar o processo cicatricial. Na
impossibilidade de aquecer o NaCl 0,9% us-lo em temperatura ambiente.
Utilizar NaCl 0,9% de 250 mL. Caso a leso demande volume maior de soro, utilizar mais de
um frasco;
Fazer limpeza mecnica (manual) da pele ao redor da ferida com gaze umedecida em NaCl
0,9%. Em caso de sujidade pode-se associar sabo lquido hospitalar, tendo o cuidado para
que este no escorra para o leito da leso;
No secar o leito da ferida, somente ao redor da mesma. (Agency for Health Care Policy and
Research - AHCPR).
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6. Classificao da Leso
6.1 Etiologia
6.1.1 lceras de estase venosa:
Em geral, a lcera venosa uma ferida de forma irregular e superficial, podendo tornar-se
profunda, com bordas bem definidas comumente apresentando exsudato amarelado;

O leito da lcera pode apresentar tecido necrtico ou exposio de tendes;
As lceras podem ser nicas ou mltiplas e de tamanhos e localizaes variveis e, em geral,
ocorrem na poro distal dos membros inferiores;

Uma das principais medidas a manuteno da ferida limpa. A limpeza da lcera se faz com
jato de NaCl 0,9% para diminuir a sensao de ardncia (APNDICE IV). H indicao de
terapia compressiva com bota de Unna ou terapias com bandagens elsticas. fundamental
avaliar contra-indicaes para este tipo de tratamento, como por exemplo, alergias e contraindicaes do sistema circulatrio;
Avaliar a leso e consultar tabela de coberturas padronizadas pela rede FHEMIG que podem
ser utilizadas para o tratamento (APNDICE V, VI e VIII).
6.1.2 lceras de estase arterial:
A lcera arterial produzida pela desnutrio cutnea devido a uma insuficincia arterial e
tem como resultado a isquemia, caracterizando-se clinicamente por extremidade fria e

escura;
H palidez, retardo no retorno da cor aps a elevao do membro, pele atrfica, perda de
pelo, diminuio ou ausncia das pulsaes das artrias do p e dor severa aumentada
com a elevao das pernas;
A lcera de bordas cortadas a pique, irregular, localizada nos tornozelos, malolos e
extremidades digitais (perna, calcanhar, dorso do p e/ou artelho).
A preveno da lcera arterial consiste em:
Elevao da cabeceira da cama em 20 cm;
Proteo contra traumatismos trmicos, mecnicos e qumicos no membro afetado;
Evitar ou recuperar atrofias musculares;
Cuidado com as unhas, evitando paronquias (inflamao ao redor da unha) e unha
encravada;
Pesquisar e tratar as micoses superficiais;
Reduzir e manter controle de triglicrides e colesterol;
Controlar a hipertenso arterial e o diabetes;
Reduzir o uso de cafena e tabaco;
A utilizao de coberturas varia de acordo com o tipo da leso. Avaliar a leso e consultar
tabela de coberturas padronizadas na rede (APNDICE V, VI e VIII).
6.1.3 P diabtico:
Estado fisiopatolgico multifacetado caracterizado por leses que surgem principalmente

nos ps do portador de diabetes e ocorrem como consequncia de neuropatia, doena
vascular perifrica e deformidades;
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As leses geralmente resultam de trauma e frequentemente se complicam, resultando em

lceras caracterizadas por leses cutneas com perda do epitlio, as quais se estendem at
a derme ou a atravessam e alcanam os tecidos mais profundos, e algumas vezes ossos e
msculos;
Estas lceras podem apresentar gangrena e infeco, originadas por falhas no processo de
cicatrizao as quais podem resultar em amputao, quando no se institui tratamento
precoce e adequado.
A preveno do desenvolvimento da leso nomeada como p diabtico consiste em

orientar o paciente acerca dos seguintes itens:
Realizar a higiene dos ps e pernas diariamente com gua morna (<37) corrente e
sabonete neutro, enxugando-os com cuidado e completamente, especialmente entre os

dedos. No manter os ps imergidos em gua quente devido a possvel incapacidade de
diferenciao trmica;
Realizar a hidratao tpica diria e sempre que necessrio no intuito de prevenir fissuras.
Evitando ainda a rea entre os dedos, para que no ocorra macerao destes;
Cortar apropriadamente as unhas (em ngulo reto, sem aprofundar os cantos) sempre que
necessrio;
Utilizar calados apropriados (adaptados s deformidades e s alteraes biomecnicas,
caso disponveis) para evitar a formao de pontos de presso;

Remover calos apenas com a ajuda de um profissional de sade treinado;
Inspecionar diariamente os ps, inclusive as reas entre os dedos e em caso de leses
recorrer prontamente ao servio de sade;
No caso de pacientes limitados ao leito, por serem estes extremamente vulnerveis ao
trauma, especialmente na regio calcnea, devem ter seus calcanhares protegidos e
inspecionados pelo menos duas vezes ao dia;
Estimular a deambulao para melhorar a circulao perifrica.
6.1.4 lceras Neuropticas - lcera Plantar na Hansenase:

O diagnstico de Hansenase clnico e laboratorial e deve ser feito a partir do caso
suspeito para diagnosticar um ou mais dos seguintes sintomas:
Leso de pele hipo-pigmentada, avermelhada ou ferruginosa com perda de sensibilidade
bem definida (diminuio da sensibilidade bem definida ou anestesia);

difusas, placas, manchas, tubrculos, ndulos (NORMALMENTE SEM
SINTOMAS);
Leso de nervos perifricos demonstrada por perda de sensibilidade e fora nos msculos
das mos, ps ou face;
Queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente sobrancelhas e clios;
Anidrose (falta de suor local), pele seca.
Infiltraes
6.1.5 Epidermlise Bolhosa:
A epidermlise bolhosa (EB) compreende um conjunto de afeces bolhosas, de carter

hereditrio, com diferentes quadros clnicos e diferentes modos de transmisso gentica;
Caracteristicamente, os indivduos afetados desenvolvem bolhas na pele e mucosas, espontaneamente ou aps mnimos traumatismos;
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A dor devida aos desmossomas defeituosos, em que uma simples frico descola a
epiderme da derme, originando uma bolha. Por baixo das bolhas rompidas as terminaes
nervosas ficam expostas;
O diagnstico realizado atravs das caractersticas clnicas e achados histopatolgicos das
leses, onde a microscopia eletrnica o padro ouro para o diagnstico.
importante a orientao aos pacientes sobre os seguintes aspectos:
Evitar atritos, em especial nas afeces bolhosas;

Manter as feridas limpas;
Secar as feridas que supuram utilizando gaze estril sem frico;
Nunca utilizar curativos e esparadrapos adesivos, mesmo que hipo-alergnicos, na pele
afetada.
6.1.6 Sndrome de Stevens Johnson (SSJ):
A sndrome de Stevens Johnson uma doena inflamatria aguda grave, que se manifesta
subitamente devido a uma reao de hipersensibilidade imunolgica relacionada com a
administrao de medicamentos e/ou agentes infecciosos;
Alguns fatores podem ser predisponentes como comorbidades mltiplas e o uso de
medicamentos para trat-las, susceptibilidade gentica e doenas com ativao imune;
A principal caracterstica so leses cutneas-mucosas eritematosas papulares. Estas leses
tambm podem ocorrer nos olhos, boca, rea genital, nus, reto e uretra;
O eritema cutneo pode ter incio como mculas que se tornam ppulas, vesculas, bolhas,
placas de urticria ou eritema confluente. O centro dessas leses pode ser vesicular,
purprico ou necrtico;
A bipsia da pele exame complementar definitivo para o diagnstico.
6.1.7 Penfigide Bolhoso (PB):
O penfigide bolhoso doena auto-imune, crnica, limitada, incidente principalmente em

indivduos idosos;
Os casos ocorrem esporadicamente, e no h evidncias de que exista um componente
gentico no desencadeamento da doena;
A doena caracterizada clinicamente pela combinao de mculas eritematosas, ppulas,
placas e vesculas, bolhas grandes, tensas e reas de eroses, que podem acometer a
superfcie extensora dos membros, cabea e pescoo;
Para diferenciar o PB da epidermlise bolhosa necessrio a utilizao da
imunofluorescncia indireta.
Tratamento das leses citadas nos tpicos 6.1.5, 6.1.6 e 6.1.7:
O tratamento para EB, SSJ e PB normalmente realizado com corticoides e / ou

imunossupressores administrados em ambiente hospitalar, cuidados de enfermagem
dirios e um atendimento multidisciplinar;
O tratamento varia com a gravidade de cada caso, no entanto, algumas medidas podem ser
implementadas para auxiliar na recuperao do paciente: hidratao e reposio de
eletrlitos, cuidado especial com as vias areas, controle de temperatura ambiental a fim de
reduzir as perdas calricas atravs da pele, manipulao cuidadosa e assptica do paciente,
emprego de campo esterilizado no momento da realizao dos procedimentos, utilizao
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de coberturas no aderentes (ex.: gaze no aderente estril impregnada com petrolatum e

cobertura no aderente com composto de poli-hexametilenobiguanida (APNDICE VIII),
nutrio direcionada s necessidades nutricionais para auxiliar na cicatrizao das leses e
administrao de medicao para o controle da dor e ansiedade. Nos casos de infeco,
tratamento com antibioticoterapia sistmica.
6.1.8 Dermatites Associadas Incontinncia (DAI):
Comuns em toda rea de contato da pele com fezes/urina. A resposta da pele exposio
crnica a fezes/urina causa inflamao ou eritema, com ou sem eroso. A DAI pode se apresentar
como:
Superficial: mais comum e caracteriza-se por hiperemia e descamao na rea da fralda;

Eritematosa: apresenta pstula geralmente com exsudato;
Ulcerativa: apresenta leses ulcerativas que aparecem por toda rea de contato com a
fralda;
Eritematosa Eruptiva: constitudas por leses eritematosas profundas, frequentemente
associadas a infeces causadas por Cndida albicans, em casos mais graves, por
Staphylococcus aureus.
A melhor conduta para evitar esse evento adverso a capacitao dos funcionrios
do setor que devem identificar os fatores de risco para DAI.
Fatores de risco:
Incontinncia urinria ou fecal;

Mobilidade fsica prejudicada;
Frico mecnica durante as trocas de fraldas e limpeza do perneo.
A equipe deve monitorar o paciente com DAI a cada 2 horas. Se houver presena de fezes
ou urina:
Realizar a limpeza do local, avaliando sinais de leso da pele;

Aplicar produto preventivo nos locais em que a pele estar em contato com a fralda, que
pode ser um creme protetor barreira.
7. Continuidade da pele
7.1 Feridas abertas: aquelas em que a continuidade da pele interrompida. Permitem a perda
direta de lquido corporal e a entrada de partculas estranhas e organismos potencialmente
infectantes.
7.2 Feridas fechadas: no violam a continuidade da pele, mas podem no ser menos perigosas
que as abertas, uma vez que a quantidade de tecidos danificados no visvel sem a
utilizao de outros mtodos diagnsticos.
8. Extenso/rea= cm2
8.1 Pequena: menor que 50 cm2;

8.2 Mdia: maior que 50 cm2 e menor que 150 cm2;
8.3 Grande: maior que 150 cm2 e menor que 250 cm2;
8.4 Extensa: maior que 250 cm2.
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9. Profundidade/comprometimento estrutural
9.1 Superficial: at derme;
9.2 Profunda superficial: at subcutneo;
9.3 Profunda total: msculo e estruturas adjacentes.
Obs.: Havendo tecido necrtico, utilizar-se- essa classificao aps desbridamento.
10. Mensurao de Feridas

Tcnica de mensurao da rea lesada
Proceder limpeza da ferida conforme tcnica de soro em jato;

Colocar parte interna do acetato (plstico estril do interior das embalagens) sobre a ferida;
Desenhar sobre o papel o contorno da ferida com caneta especfica para retroprojetor;
Traar uma linha na maior extenso vertical e maior extenso horizontal formando um
ngulo de 90 entre as linhas, respeitando o sentido cfalo-caudal;
Anotar medidas das linhas em cm (no impresso de evoluo) para comparaes posteriores;
Multiplicar uma medida pela outra para se obter a rea em cm: comprimento X largura.
Para mensurar o descolamento da ferida, deve-se (Figura 1):
Introduzir sonda uretral estril na ferida;

Fazer varredura da rea no sentido horrio;
Identificar o ponto de maior descolamento tecidual (direo em horas) - a referncia de 12
horas dever estar no sentido ceflico;
Marcar na sonda o ponto mais prximo da borda;
Medir na rgua o segmento marcado.
Figura 1: Tcnica de mensurar leses
Deve-se sempre registrar na ficha o tamanho (cm) e direo (H) da ferida

para comparaes posteriores.
Fonte: Hess, 2002.
Observaes:
Durante o processo cicatricial com a formao de ilha de epitelizao, que divide a ferida em
vrias, deve-se considerar na horizontal a medida da maior ferida e, na vertical, somar a medida
de todas as feridas.
Calcular a rea posteriormente, considerando apenas uma ferida.
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Mensurao da Profundidade da Ferida:
Limpar a ferida;
Introduzir seringa de insulina, sem agulha, no ponto mais profundo da ferida;
Marcar no instrumento o ponto mais prximo da borda;
Medir com uma rgua o segmento marcado e anotar resultados em cm para comparao
posterior.
11. Avaliao da Dor

A dor um fator importante que afeta a qualidade de vida e a sade geral dos pacientes
portadores de feridas. Sempre que um procedimento realizado, dever ser feita uma avaliao
centrada e especfica para cada paciente, registrando a intensidade da dor percebida por ele.
O aumento da dor pode ser um indicador de infeco, que deve ser a primeira avaliao a
ser realizada. Vrios estudos indicam que a infeco pode aumentar a gravidade da dor
associada ferida.
Como mensurar
O paciente informa o escore de dor, segundo avaliao prpria (Figura 2). Aps esclarecimento
da correspondncia de cada valor, conforme o nvel de dor relatado, pode-se identificar o grau
de dor a que o paciente est submetido.
Em situaes em que o paciente no consegue informar verbalmente, cabe a equipe avaliar a dor
pelo exame clnico, como por exemplo fcies de dor, gemidos, desconfortos.
Em caso de pacientes portadores de quadros psiquitricos, outros critrios devem ser utilizados
para avaliar a dor.
Figura 2: Escala de intensidade da dor
ESCALA DE INTENSIDADE DA DOR

0
Sem dor
Mdia dor
10
Pior dor
CLASSIFICAO DA DOR
Zero (0)= ausncia de dor
Um a trs (1 a 3)= dor de baixa intensidade
Quatro a seis (4 a 6)= dor de moderada intensidade com demanda relativa de analgsico
Sete a nove (7 a 9)= dor de forte intensidade com demanda de analgsico
Dez (10)= dor de intensidade insuportvel com demanda de analgsico em horrios especficos
Importante: o paciente quem classifica a prpria dor e no a demanda de analgsicos.
Pg. 227
12. Avaliao do Edema

importante a avaliao do edema na regio ao peri-leso, pois a presena e aumento podem
ser prejudiciais cicatrizao da leso, diminuindo o fluxo sanguneo e oxigenao do local.
Muitas vezes necessrio ainda a mensurao da circunferncia dos membros inferiores. A
medida deste realizada na circunferncia da perna 10 cm acima do tornozelo, tomando como
referncia o malolo medial e a parte proeminente da panturrilha. Em seguida deve-se comparar
os resultados para avaliar edema; anotar as medidas do membro afetado e do contra-lateral e
comparar os resultados para avaliar edema. Para determinar a intensidade do edema, emprega-se
a seguinte tcnica:
Com a polpa digital do polegar ou do indicador faz-se uma compresso firme e sustentada,
de encontro a uma estrutura rgida, subjacente rea em exame;
Avalia-se a profundidade do cacifo (fvea) formado a partir da presso do dedo sobre os
tecidos contra a estrutura ssea. Quanto mais profundo o cacifo (depresso), maior o
nmero de cruzes (Quadro 3):
Quadro 3: Classificao do edema
Classificao do Edema*
0 / 4+
1+/4+
2+/4+
3+/4+
4+/4+
sem edema
leve cacifo, at 2 mm
cacifo < 5mm, mas com p e perna com contornos definidos
cacifo entre 5 e 10 mm, acompanhado por p e perna
edemaciados
cacifo > 1 cm acompanhado por edema severo da perna e p
Fonte: Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas - SMSA/PBH.
*Esta avaliao no se aplica em caso de edema duro (linfedema).
13. Tipo de tecido no leito da leso

So divididos em tecidos viveis e inviveis.
Os tecidos viveis compreendem:
Granulao: de aspecto vermelho vivo, brilhante, mido, ricamente vascularizado;

Epitelizao: revestimento novo, rosado e frgil.
Os tecidos inviveis compreendem:

Necrose de coagulao (escara): caracterizada por presena de crosta preta e/ou bem
escura;
Necrose de liquefao (esfacelo): caracterizada por presena de tecido amarelo/
esverdeado e/ou quando a leso apresentar infeco e/ou presena de secreo
purulenta;
Desvitalizado ou fibrinoso: tecido de colorao amarela ou branca, que adere ao leito da
ferida e se apresenta como cordes ou crostas grossas;
Pg. 228
A avaliao da quantidade de tecido vivel e invivel ocorre atravs da atribuio de

valores percentuais do que est sendo observado. Exemplo: 20% de tecido necrtico e
80% de tecido vivel.
14. Exsudato
O exsudato o produto resultante de um processo inflamatrio ou infeccioso. Onde as
caractersticas envolvem o tipo, a quantidade, o odor e a colorao deste.
Tipos
Seroso: fluido, transparente;

Serossanguinolento: fluido, seroso, ligeiramente rseo;
Hemorrgico ou sanguinolento: decorrente de leses com ruptura de vasos;
Purulento: produto inflamatrio lquido, rico em protenas e composto de leuccitos e
restos celulares;
Piossanguinolento: produto inflamatrio lquido, rico em protenas e composto de
leuccitos e restos celulares juntamente com sangue.
Quantidade (volume do exsudato)

Ausente: cobertura permanece seca em 24h;
Pouco: necessria apenas uma troca da cobertura secundria em 24h;
Moderado: necessrias duas trocas da cobertura secundria em 24h;
Grande: necessrias trs trocas da cobertura secundria em 24h;
Abundante: necessrias mais de trs trocas da cobertura secundria em 24h.
Odor e colorao do exsudato

O odor proveniente de produtos aromticos produzidos pelas bactrias e tecidos em
decomposio. Pode ser inodoro ou ftido (WUWHS, 2007).
Colorao
Depende do pigmento especfico de algumas bactrias;
Podem ser: amareladas, avermelhadas, esverdeadas ou amarronzadas.
15. Pele ao Redor da Ferida

Caractersticas
ntegra;
Sinais de dermatite:
1+/4+: presena de hiperemia ou descamao na rea peri-ferida;
2+/4+: presena de hiperemia ou descamao que ultrapassa a rea peri-ferida;
3+/4+: hiperemia associada a descamao;
4+/4+: presena de hiperemia associada com pontos de exsudao em rea alm da periferida, podendo ou no estar associada a descamao;
Eritema;
Macerao.
Pg. 229
16. Pulso
O pulso verificado por meio da palpao de uma artria, durante um minuto, verificando
as caractersticas de intensidade e ritmo;
Sempre iniciar do ponto distal para o proximal. Exemplos: nos casos de leses me MMII
existem trs pulsos que podem ser palpados e avaliados: pedioso, tibial posterior e
poplteo;
17. Teste de Sensibilidade

O teste de sensibilidade dever ser realizado sempre que se suspeitar de patologias de
acometimento neurolgicos como diabetes (ANEXO I e APNDICE I); hansenase (APNDICE II);
neuropatias alcolicas ou outros.
18. Critrios Clnicos de Avaliao de Contaminao, Colonizao e Infeco:

Contaminao: presena de um micro-organismo sobre a superfcie epitelial sem que haja
invaso tecidual, reao fisiolgica ou dependncia metablica com o hospedeiro;
Colonizao: h relao de dependncia metablica e formao de colnias, mas sem
expresso clnica e reao imunolgica;
Infeco: implica em parasitismo, com interao metablica e reao inflamatria e
imunolgica.
19. Diagnstico de Infeco em Feridas:

Subdividido em dois grupos:
Infeces de feridas cirrgicas e;

Infeces cutneas em geral.
20. Infeces Cutneas em Geral
O profissional dever observar diariamente o aspecto da leso e atentar para modificaes

nas caratersticas indicativas de infeco;
A alterao da leso inclui o atraso no processo cicatricial e aumento de exsudao;
As alteraes podem ser verificadas pelo leucograma do paciente;
Ainda temos como sinais de infeco cutnea:
- Presena de febre sem outro foco infeccioso;
- Aumento da dor na ferida;
- Edema;
- Eritema;
- Calor local;
- Odor desagradvel;
- Drenagem purulenta.
A cultura de secreo da leso, quando suspeita de infeco, pode ser confirmada por
bipsia de tecido;
A coleta por swab no recomendada para fins diagnsticos de infeco em feridas, nem
para condutas clnicas, nem para avaliao epidemiolgica. Seus resultados levam a
tratamentos desnecessrios e uso inadequado de antibioticoterapia;
Pg. 230
importante ressaltar que a ausncia de sinais de infeco no significa que a mesma no

esteja presente.
Se dois ou mais critrios estiverem presentes, solicitar avaliao mdica para uso de
antibioticoterapia, hemocultura e coleta de cultura de acordo com o protocolo da unidade.
21. Realizao de Bipsia da Ferida

Consiste na remoo de um pedao de tecido para exame laboratorial. importante limpar a
rea antes da realizao do procedimento com alguma soluo estril que no contenha
antissptico. Pode ser utilizado anestsico tpico ou injetvel. Nunca se deve colocar o
material em formol, sendo indicado frasco estril para encaminhamento ao laboratrio.
Este procedimento deve ser realizado pelo mdico.
22. Indicao e Tipo de Cobertura/Produto

22.1 Caractersticas de um curativo ideal
Manter umidade na interface ferida/cobertura;

Remover o excesso de exsudato;
Permitir a troca gasosa;
Fornecer isolamento trmico;
Ser impermevel a bactrias e outros micro-organismos, prevenindo a infeco;
Estar isento de partculas e txicos contaminadores;
Permitir a troca sem ocasionar traumas;
No deixar resduos no leito da ferida;
Proteger contra traumas mecnicos.
23. Tipos de Curativo

Passivo: protegem e cobrem as feridas;
Interativos: proporcionam um micro ambiente timo para o processo de cicatrizao;
Bio-ativos: resgatam ou estimulam a liberao de substncias durante o processo de
cicatrizao.
A rede FHEMIG dispe de coberturas padronizadas. O mdico e enfermeiro devero propor o

tratamento aps criteriosa avaliao, garantindo melhor tratamento e efetividade para que se
chegue cicatrizao no menor tempo possvel, evitando complicaes e infeces.
24. Debridamento ou Desbridamento

o processo de remoo de corpos estranhos e tecidos desvitalizados ou necrticos da ferida,
com o objetivo de limpeza, proporcionando condies adequadas para a cicatrizao da pele.
Pg. 231
Quadro 4: Conduta conforme tipo de Desbridamento

Tipo de
Desbridamento
Indicao
Contra-indicao
Profissional Habilitado
Processo lento;
Mantm o ambiente
necessrio o meio
mido; estimula enzimas mido. Se a ferida estiver Tcnico de Enfermagem;
Autoltico
para degradao de
infectada o
Enfermeiro;
tecido necrtico;
desbridamento autoltico
Mdico.
seletivo e confortvel.
no a melhor opo
teraputica.
Estimula a degradao
No aplicar em tecido de
do tecido desvitalizado;
Enfermeiro capacitado;
Enzimtico ou qumico
granulao e em feridas
seletivo, no atingindo o
Mdico.
secas.
tecido saudvel.
Remoo de leses
pequenas com reas de Tcnica dolorosa; Nunca
Enfermeiro capacitado;
Mecnico
necrose de liquefao
realizar em tecido de
Mdico.
para remover a superfcie
granulao.
da ferida.
indicado para remoo
Pode ocorrer
Cirrgico ou
de grandes quantidades sangramento anormal ou
Mdico
instrumental
de tecidos necrticos ou excessivo e quadros de
em casos de urgncia.
dor intensa.
Fonte: Deliberao 65/00 - COREN/MG.
25. Enfaixamento
Objetivo
Envolver, conter e proteger as partes lesadas;
Manter curativos;
Facilitar a circulao venosa;
Imobilizar membros.
Observaes
O enfaixamento deve ser feito sempre da parte distal para a proximal;

Iniciar ou terminar o enfaixamento fora da ferida, nunca sobre ela, evitando o
garroteamento;
Em lceras venosas o enfaixamento dever ser feito do p at o joelho;
Em lceras arteriais o enfaixamento no dever ser compressivo;
Atentar para lceras de estase mistas.
Pg. 232
As particularidades sero tratadas no anexo e apndices deste protocolo:

ANEXO I: Fluxograma P Diabtico;
APNDICE I: Ficha de Avaliao - Risco de P Diabtico;
APNDICE II: lceras Neuropticas - lcera Plantar na Hansenase;
APNDICE III: Ficha de Avaliao Admissional de Pacientes Portadores de Feridas;
APNDICE IV: Limpeza de Leses;
APNDICE V: Fluxograma de Avaliao da Ferida;
APNDICE VI: Ficha de Avaliao do Paciente Portador de Feridas;
APNDICE VII: Mapa Individual de Produtos Utilizados para Realizao do Curativo;
APNDICE VIII: Quadro de Coberturas Padronizadas na Rede FHEMIG.
ITENS DE CONTROLE
1. Incidncia de cada tipo de leso, separadamente por setor (CTI, pronto socorro/pronto
atendimento, enfermarias clnicas/psiquitricas, enfermarias cirrgicas, leitos de internao

prolongada): Nmero absoluto de casos novos de cada tipo de leso por setor da unidade /
Nmero absoluto de novas leses de todas as etiologias por setor;
2. Prevalncia de leses infectadas: Nmero absoluto de leses infectadas por setor da unidade
/ Nmero absoluto de leses de todas as etiologias por setor.

3. Quantitativo de coberturas utilizadas com percentual (ANEXO VII).
REFERNCIAS
1. Backes, DS et al. A evoluo de uma ferida aguda com o uso de carvo ativado e prata.
Nursing: Revista Tcnica de Enfermagem, So Paulo, v.91, n.8, p. 588-594, dez 2005.
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feridas infectadas. Revista Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 11, n. 1, p. 85-92, jan/abr
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assistncia. Enfermagem Brasil: Revista Cientfica dos Profissionais de Enfermagem, Rio de
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Pg. 234
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Pg. 235
ANEXO I
Fluxograma de P Diabtico
Diabetes Mellitus
Neuropatia
Motora
Angiopatia
Desvio da
coordenao
e postura
Suspeita microangiopatia
Autonmica
Sensitiva
Diminuio
da sensao
dolorosa
Limitao da
mobilidade
articular
Deformidades nos
ps, estresse,
presso de
acomodao
Calos
Doena
vascular
perifrica
Diminuio
da sudorese
Alterao da
regulao do
fluxo sanguneo
Pele seca e
fissuras
Trauma
Isquemia
Trauma
lcera nos ps
Calados inadequados, no
adeso ao tratamento,
negligncia, teraputica precria
Gangrena
Amputao
dos ps
Infeco
Fonte: Consenso Internacional sobre P Diabtico.
Os mtodos teraputicos para o tratamento deste tipo de leso consistem em corrigir os

distrbios diabticos, evitar a presso na planta dos ps usando calados adequados e
correes ortopdicas quando necessrio, incluindo a educao do paciente para os cuidados
necessrios durante e aps o tratamento para preveno de reincidncia.
A compresso tem por objetivo reduzir a hipertenso venosa e evitar edema.
Pg. 236
APNDICE I
Ficha de Avaliao - Risco P Diabtico
Nome:_______________________________________________________ Pronturio:________________________________
Ala:____________ Leito:___________________ Data nasc.:_______/________/___________
Verificao de risco de P Diabtico:
(
(
(
(
) Sensibilidade plantar alterada

) Calados inadequados
) Deformidade/Calosidade
) Histria de lcera prvia
(
(
(
(
) DM descontrolada
) Presena de micoses
) Presena de rachaduras/fissuras
) Pele seca
Teste de monofilamento:
Marque a rea de teste com:
1 item marcado
sinal de risco
de lcera
Qualquer rea insensvel ao

monofilamento de 10 g
indica sensibilidade
protetora plantar alterada
rea sensvel ( + )
rea com sensibilidade diminuda ( - )
Inspeo dos ps:

O paciente apresenta alguma das situaes abaixo:
( ) Presso reas de risco
( ) Presso interdigital ( )Dedos em garra
( )Formao de calo
( ) Hemorragia subcutanea ( ) Presso plantar
( ) Abertura da pele
( ) P infectado
Sensibilidade (Presente/Ausente/Diminuda):
Avaliao Vascular-Presente/Ausente/Diminuda):
Sensibilidade ttil (algodo) testar no dorso do p Pulso pedioso
_____________________/__________________
_____________________/__________________
P D
P E
P D
P E
Sensibilidade dolorosa (palito) testar no dorso do
p
_____________________/__________________
P D
P E
Pulso tibial posterior

_____________________/__________________
P D
P E
Reflexo de Aquileu( martelo neurolgico)

_____________________/__________________
P D
P E
Tempo de enchimento venoso at 15 segundos

_____________________/__________________
P D
P E
Fora muscular: panturrilha - andar nas pontas

dos ps
_____________________/__________________
P D
P E
Tempo de enchimento capilar - at 5 segundos

_____________________/__________________
P D
P E
Tibial anterior - andar nos calcanhares

_____________________/__________________
P D
P E
Classificao de risco (conforme Consenso Internacional sobre P Diabtico, 2001)

Categoria
Risco
( )0
Neuropatia ausente
( )1
Neuropatia presente
Neuropatia presente, sinais de doena vascular
( )2
perifrica e/ou deformidades nos ps
( )3
Amputao/lcera prvia
Frequncia de Avaliao
Uma vez por ano
Uma vez a cada seis meses
Uma vez a cada trs meses
Uma vez a cada 1 a 3 meses
Assinatura/Carimbo ________________________________________________________
Pg. 237
APNDICE II
lceras Neuropticas
lcera Plantar na Hansenase
Ficha de Avaliao de lcera Neuroptica em Hansenase
Nome:___________________________________________________________Pronturio:_____________________
Data nasc.: ___/___/________
Data incio:
___/___/______
Local tratamento:
Alta:
___/___/______
_____________________________________
Verificao de Sintomas
( ) Leso de pele hipopigmentada, avermelhada ou ferruginosa com perda de sensibilidade
( ) Queda de pelos, localizadas ou difusas (especialmente sobrancelha e clios)
( ) Anidrose (ausncia de suor), pele seca
( ) Perda de sensibilidade e fora (ps, mos, face)
( ) Infiltraes difusas
( ) Manchas, tubrculos ou ndulos
Teste de Sensibilidade
O teste de sensibilidade deve ser feito de forma que o paciente com suspeita de
hansenase seja submetido ao exame fsico dermatoneurolgico:
Sensibilidade trmica: tocar a pele sadia e a pele com leso com um tubo gelado e outro
morno e avaliar a sensibilidade local.
Sensibilidade dolorosa: tocar o centro da leso de pele com uma pina anatmica aplicando
uma leve presso e perguntar ao paciente se sente dor, deve-se testar reas sadias e
lesionadas.
Sensibilidade ttil: tocar a leso e reas de pele normal com algodo e questionar a
sensibilidade. a ltima sensibilidade a ser perdida.
Marque a rea com
sensibilidade diminuda com ( - )
Pg. 238
Marque a rea
dos nervos acometidos
Classificao da Hansenase
1. Tempo de evoluo da doena:
( ) Agudas e subagudas, com menos de
trs meses de evoluo (neurites)
( ) Crnicas, com mais de trs meses de
evoluo
2. Nmero de leses de pele:
( ) At 5 leses (Paucibacilar)
( ) Mais de 5 leses (Multibacilar)
3. Baciloscopia
( ) Positiva ( ) Negativa
4. Sintomatologia lgica:
( ) Dor aguda ou crnica, incluindo
aquela da sequela da neurite (dor
neuroptica)
( ) Neuropatia silenciosa (neurite
silenciosa)
Obs.:__________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________
Assinatura/Carimbo
Pg. 239
APNDICE III
Ficha de Avaliao Admissional de Pacientes Portadores de Feridas
Nome:____________________________________________ Pronturio:___________ Leito:_________ Ala:_________
Data nasc.:____/____/_______ Idade: _______ Sexo: ( )M
( )F
Diagnstico: ___________________________________________________________________________
Data de alta da Comisso de Curativos: ____/____/_______ Data de alta hospitalar ____/____/_______
Fatores de Risco
(
)Diabetes
)Neoplasias
)Tabagismo - Quantidade/dia:______________________(
)Etilista - Quantidade/dia:___________________________
Nutrio:( )Adequada
)Doenas Vasculares (
( )Inadequada
Estado Mental: ( )Orientado

Higiene: ( )Boa Regular
)Drogas-Qual(is):________________________
( )Desnutrio
( )Comatoso
)Outras:___________________________
( )Desidratao
( )Confuso ( )Deprimido
( )Ruim
( )Outros
( )Outros
( )Pssima
Mobilidade
( )Dependncia ( )Dependncia Parcial (
)Independente ( )Acamado
( )Cadeira de rodas
( )Outras:____________________________
Eliminaes: ( )Normais
( )Constipadas
( )Diarreia
Incontinncia: ( )Urinria ( )Fecal

Medicao: ( )Citotxicos
( )Anti-HAS
( )Hipoglicemiantes orais
( ) Imunossupressores ( )Outras: _______________________________________________

Alergias:( ) Qual(is): _________________________________
Avaliao Fsica
Peso: _____
Altura: _____IMC: ______ PA: ______
FC: _____ Tax: _____FR: _____
Cabea / Pescoo:
Trax / Abdomen:
MMSS:
MMII:
Exames Laboratoriais
Leuccitos:
Creatinina:
Triglicrides:
Albumina Srica:
Protenas Totais:
Plaquetas:
PTT:
Pg. 240
Avaliao da Leso
Localizao da Leso
Classificao da Leso
Etiologia:
- Cirrgica: ( )Intencional
( )Acidental
- lcera: ( )Estase venosa ( )Estase arterial ( )Mista ( )Neuroptica
-Leses bolhosas:( )Epidermlise bolhosa
( )Stevens Johnson
( )Penfigide Bolhoso
-Outras: ( ) __________________________________________________________
Extenso:
Profundidade:
Dor:
( )Pequena
( )Grande
( )Mdia
( )Extensa
( )Leso fechada
( )Zero
( )Um a trs
( )Quatro a seis
( )Superficial
( )Profunda
( )Profunda total
Tipo de tecido no leito da leso em %:

-Viveis: _______Granulao
_______Epitelizao
- Inviveis: _______Necrose
_______Necrose liquefao
Presena de Exsudato: ( )No
( )Sim
- Caracterstica: ( )Seroso
- Quantidade: ( )Ausente
Presena de odor:( )No
Continuidade da pele:
( )Leso aberta
_______Desvitalizado ou fibrinoso
( )Serossanguinolento
( )Sanguinolento
( )Pouco
( )Moderado
( )Grande
( )Sim
Colorao da leso:
( )Fisiolgico
( )Ftido
Caractetstica da borda da leso:
Aspecto da pele ao redor da leso:
( )Intacta
( )Eritema
( )Dermatite: ( )1+/4+ ( )2+/4
Presena de edema: ( )No ( )Sim
( )1+/4+
( )2+/4+
( )Sete a nove
( )Dez
( )Amarelada
( )Esverdeada
( )Purulento
( )Abundante
( )Avermelhada
( )Amarronzada
( )Macerao
( )3+/4+
( )Descamao
( )4+/4+
( )3+/4+
( )4+/4+
Tratamentos anteriores:
Complicaes atuais:
Condutas atuais:
Pg. 241
APNDICE IV
Limpeza de Leses
Processo
Limpeza de leses.
Executantes
Enfermeiros, tcnicos de enfermagem e/ou auxiliares de enfermagem.
Resultados Esperados
Permitir a remoo do curativo a ser trocado sem causar traumas no tecido neoformado;
Retirada de clulas/tecidos inviveis que estejam pouco aderidos ao leito da leso;
Manuteno da umidade no leito da leso;
Manter a temperatura em torno de 37oC no leito da ferida;
Ambiente adequado para auxiliar na cicatrizao;
Minimizao do risco de infeo e colonizao crtica da leso.
Siglas
POP: Procedimento Operacional Padro;

CCPC: Comisso Central de Protocolos Clnicos.
Material necessrio
Campo estril;
Solues de limpeza: NaCl 0,9%, 250mL, aquecido a 37C;
Dispositivo para irrigao;
Cubas estreis;
Um par de luvas de procedimento;
Luvas estreis;
Pacote com instrumental para curativos;
Pacotes de gaze estreis;
Saco plstico para lixo contaminado;
Fita adesiva microporosa;
Cobertura prescrita pelo enfermeiro ou mdico;
Material de ocluso (cobertura secundria, atadura de crepom, esparadrapo).
Descrio das atividades
Promova higienizao das mos antes e aps qualquer procedimento;

Explique o procedimento ao paciente;
Avalie o nvel de conforto do paciente;
Se houver prescrio de analgsico pergunte ao paciente se acha necessria sua
administrao antes do procedimento;
Pg. 242
Caso seja necessria analgesia, espere cerca de 20 minutos aps aplicao para a realizao
do procedimento;
Posicione o leito de maneira que a altura permita o trabalho adequado;
Promova a privacidade do paciente;
Coloque um protetor no colcho sobre o local da ferida para evitar que suje a roupa de
cama;
Observe o local do curativo e determine aproximadamente o nmero de pacotes de gaze
que ser necessrio no procedimento, bem como a necessidade de outros materiais;
Rena os materiais;
Coloque o saco de lixo em um local conveniente, distante do local da troca do curativo;
Ajuste ou remova as roupas do paciente e mantenha o local aquecido e com privacidade;
Lave as mos e prepare o campo estril;
Coloque as luvas de procedimento;
Remova os adesivos de cobertura da ferida e jogue-os na lixeira;
Remova o curativo sem causar trauma, se necessrio, umedea com NaCl 0,9%:
Observe o curativo retirado para avaliar a quantidade e o tipo de exsudato eliminado;
Verifique se possui presena de odor e sinais que possam ser indicativos de infeco;
Coloque o par de luvas estreis:
Nesse momento, determine uma das mos como contaminada para a limpeza e o enxgue
da leso, e a outra para o contato com o material estril no campo;
Molhe a gaze estril na soluo de limpeza utilizada;
Lave a ferida com NaCl 0,9% em jato usando um frasco de 250 ml aquecido a 37C com o
dispositivo de irrigao acoplado ao soro;
Molhe outra gaze na soluo de limpeza e limpe a rea ao redor da ferida comeando pelas
margens, distanciando o movimento no sentido da regio interna da ferida para as bordas
mais externas (direo centrfuga);
Use uma gaze seca para enxugar a pele ao redor da ferida;
Remova as luvas e despreze-as juntamente com o material contaminado;
Calce um novo par de luvas estreis e prepare a cobertura;
Preencha a ferida completamente adicionando quantas placas de cobertura forem
necessrias, de acordo com a prescrio e orientao do fabricante;
Faa a fixao do curativo de forma firme e confortvel. Se necessrio enfaixe com atadura
de crepom;
Retorne o paciente posio de conforto ajustando suas roupas quando estiver
impossibilitado de fazer por si mesmo;
Amarre firmemente o saco de lixo, desprezando-o conforme normatizao estabelecida pela
instituio;
Organize o ambiente;
Lave as mos.
Registros
Registre o procedimento na folha de anotao de enfermagem e no instrumento de

evoluo de feridas (pronturio do paciente);
Registre o aspecto, o tamanho e o odor (se houver) da ferida e descreva a quantidade e o
tipo de exsudato;
Anote a quantidade e aspecto do tecido de granulao, material utilizado e observaes que
julgar importante.
Pg. 243
APNDICE V
Fluxograma de Avaliao da Ferida
Paciente com ferida
Avaliao da ferida
Leso com
Tecidos
Viveis
Ferida Fechada
- Limpeza com
NaCl 0,9%
aquecido;
- Secar com gaze
esterilizada;
- Se necessrio,
usar cobertura
protetora.
Presena de
Necrose
- Limpar com NaCl

0,9% aquecido;
- Secar a ferida
sem frico;
- Usar cobertura
adequada.
Ferida
Cirrgica
Presena de
Infeco
- Solicitar
avaliao mdica
para uso de
antibitico.
-Limpeza com
NaCl 0,9%
aquecido;
- Desbridamento.
- Manter a ferida
limpa e seca;
- Atentar para
sinais flogsticos.
Presena de
infeco
Ferida Aberta
Epitelizao
Granulao
- Limpeza com
NaCl 0,9% aquecido;
-Limpeza com NaCl 0,9%

aquecido;
- Utilizar curativo
absorvente no
Aderente;
-Feridas cavitrias:
utilizar cobertura que
preencha o local,
ex.: alginato de clcio;
-Avaliar diariamente.
- Limpeza com
NaCl 0,9% aquecido;
- Utilizao de
cobertura adequada.
- Feridas rasas: utilizar

curativo absorvente
no aderente;
- Avaliar diariamente.
Melhora da ferida?
No
Reavaliar Ferida
Pg. 244
Sim
Manter conduta
APNDICE VI
Ficha de Avaliao do Paciente Portador de Feridas
Nome: _________________________________________________________________________________
Sexo: ( )F
( )M
Idade: _______ Pronturio n:______________________
Leito:__________
Localizao da leso:
Ala:_________
Data: ____ / ____ / _______

Avaliaes
Caractersticas Gerais
Largura (cm)
Comprimento (cm)
Profundidade (cm)
Descolamento (1)sim
(2)no
Tipo exsudato: (Se)Seroso
(Sa)Sanguinolento
(Ss)Serossanguinolento
(Pu)Purulento
Quantidade exsudato: (A)Ausente (P)Pouco
(M)Moderado
(G)Grande
Aspecto Necrose: (Au)Ausente
(Am)Amarela
(M)Marrom
(C) Cinza
Necrose: (Ad)Aderida
Odor: (A)Ausente
(A)Abundante
(Am)Amolecida
(S)Seca
(V)Verde
(N)Negra
(R)Retirvel
(N)Presente e fisiolgico - normal
(F)Presente e ftido
Exposio: (T)Tendo
(O)ssea
Dor: (A)Ausente
(1 a 10)Escala
(F)Fscia
Tecido de Granulao: (A)Ausente
(RC)Rosa Claro
(VV)Vermelho Vivo
Bordas: (P)Preservada
(E)Edemaciada
Produto 1
Utilizado
Ass./Coren:
(H)Hiperemiada
(M)Macerada
(A)Aderida
Obs.:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Pg. 245
APNDICE VII
Mapa Individual de Produtos Utilizados para Realizao do Curativo
Pg. 246
Pg. 247
APNDICE VIII
Quadro de Produtos Padronizadas na Rede FHEMIG
Para Preveno de Leses
Produto
A.G.E (CIDOS
GRAXOS ESSENCIAIS)
FILME
TRANSPARENTE NO
ESTRIL
PROTETOR CUTNEO
PROTETOR CUTNEO
CREME BARREIRA
Pg. 248
Descrio
Soluo protetora cutnea.
Componente: cidos
graxos; composto por
cido linolico, caprlico,
lurico e caprico, lecitina
de soja, vitaminas A e E.
Cobertura de
poliuretanotransparente,
no estril, adesivo
utilizado para cobertura
secundria.
Cobertura em spray;
Soluo protetora cutnea,
polimrica, difundida em
solvente no citotxico,
no alcolico e no
gorduroso, composto de
emoliente.
Soluo protetora cutnea;

Creme barreira durvel;
agentes emolientes e
umectantes; permite a
adeso de fitas e produtos
adesivos.
Indicao
Contra-indicao
Manuteno da
integridade da epiderme;
hidratao de pele
ntegra.
Pacientes com
hipersensibilidade a
algum componente da
frmula.Utilizar apenas
em pele ntegra.
Proteo de pele ntegra.
Feridas abertas.
Pacientes com
algum componente da
frmula.
Proteo cutnea para

pele ntegra.Oferece
proteo contrairritaes de pele
decorrentes de
incontinncia urinria e
fecal e danos causados
pelos adesivos em
curativos repetitivos.
Proteo da pele ao
redor de ostomias,
fstulas e feridas
drenantes.
Nos casos de
incontinncia urinria e
fecal; na preveno de
dermatites.Proteo sob
adesivos.Fornece
proteo nica e
durao prolongada
contra fluidos corporais,
ao mesmo tempo que
hidrata e condiciona a
pele. Indicado para
preveno de dermatite
associada a
Incontinncia (DAI) e
assaduras.
Pacientes com
algum componente da
frmula.
No utilizar em pele no
ntegra.
Pacientes com
algum componente da
frmula.
No utilizar em pele no
ntegra.
Para Tratamento de Leses

Produto
Descrio
ALGINATO DE
CLCIO/SDIO
ESTRIL
Cobertura de ferimento,
absorvente, composto de
um polmero em fibras de
alginato de clcio e/ou
sdio, em placa resistente a
trao, no adesiva e no
oclusiva.
BANDAGEM
ELSTICA AUTOADERENTE
Bandagem composta de
algodo e rayon com
adesivo borracha
permevel.
Bandagem elstica
autocompressiva,
BANDAGEM
composta de algodo e
ELSTICA
rayon, com elasticidade e
AUTOCOMPRESSIVA
dois dispositivos de
fixao.
Algodo de trama aberta,
impregnada com pasta
contendo xido de zinco a
10%, gua destilada,
glicerol, lcool, cetoBOTA DE UNNA
estearlico, cetomacrogol,
leo mineral, goma de
guar, goma de xantina,
metil-para-microxiloenoato
e propil-parahidroxiloenoato.
Indicao
Contra-indicao
Leses abertas com exsudato

de moderada a grande
quantidade; presena de
cavidades sangrantes, com
ou sem infeco; deiscncias
cirrgicas; lceras por
presso - estgio III e IV,
neurotrficas ou venosas.
Indicada para fornecer
compresso (ps-cirrgico
ou no), imobilizao,
suporte externo, fixao de
curativos ou catteres;
auxlio na drenagem linftica,
ativao de sistema
analgsico e endgeno, alm
de regenerao tecidual.
Leses com perdas teciduais

superficiais, com ou sem
presena de exsudato;feridas
superficiais com predomnio
de tecido necrtico.
Tratamento de lceras de
estase venosas ;edemas de
MMII.
Tratamento de lceras
venosas e edemas linfticos;
eczema; tromboflebite.
COBERTURA
COM POLIHEXAMETILENO
BIGUANIDA
Cobertura primria,
composta por polihexametileno biguanida.
Feridas com sinal de

infeco, infectadas,
criticamente colonizadas,
crnicas, cavitrias.
COBERTURA
ESTRIL DE FIBRA
DE VISCOSE
Confeccionado em pelcula
de polister/face perfurada
de poliuretano.
Feridas com excesso de

exsudato, infectadas, em
substituio gaze ou
compressa tradicional.
PLACA DE
COLGENO E
ALGINATO DE
CLCIO
Estril, macia, flexvel,

altamente absorvente,
indutora de cicatrizao,
composta por 90% de
colgeno com cadeia de
tripla hlice e 10% de
alginato de clcio.
Feridas que requeiram

reparao tecidual tanto em
leses agudas como em
crnicas; reas doadoras e
receptoras; feridas
exsudativas.
Pacientes com
hipersensibilidade a algum
componente da frmula.
lceras arteriais ou mistas.
Presena de infeco ou
miase.
Pacientes com
lceras arteriais ou mistas;
presena de infeco ou
miase
.Pacientes com
lceras arteriais; sensibilidade

aos componentes; lceras
mistas; presena de infeco
ou miase.
Pacientes com
Feridas limpas com baixo

exsudato.
Pacientes com
Feridas com pouco ou
moderado exsudato.
Pacientes com
Vasculite ativa.
Pacientes com
Pg. 249
ESPUMA DE
POLIURETANO
Hidropolmero hidrocelular,
composto de camada
externa de poliuretano
impermevel a lquidos e
bactrias, permitindo troca
gasosa.
Espuma de poliuretano,
impregnada com
ibuprofeno 0,5 mg/cm,
ESPUMA DE
com dispensao
POLIURETANO
sustentada, no adesivo,
COM IBUPROFENO
recoberto por filme de
poliuretano impermevel a
lquidos e bactrias.
Espuma de poliuretano,
impregnada com ons de
prata, com dispensao
ESPUMA DE
sustentada, e sistema
POLIURETANO COM regulador e controlador de
PRATA
umidade, recoberto por
filme de poliuretano
impermevel a lquidos e
bactrias.
FILME
TRANSPARENTE
ESTRIL
Pelcula transparente estril

de poliuretano, tipo
barreira, permevel a gs,
vapor e bactrias,
permitindo oxigenao da
ferida e impermevel
gua.
GAZE NO
Cobertura estril no
ADERENTE
aderente, estril, em tela de
IMPREGNADA COM
malha impregnada com
PETROLATUM
petrolatum.
HIDROCOLIDE
PLACA
HIDROGEL
Pg. 250
Feridas com perda tecidual

profunda parcial ou total;
feridas com presena de
cavidades (utilizada na forma
de enchimento); lceras de
presso, arteriais e venosas.
lceras de pernas de
diversas etiologias ;lceras
por presso; queimaduras
superficiais e 2 grau; reas
doadoras; feridas ps
operatrias; feridas
superficiais e abrases.
Feridas infectadas com alta

esxudao e odor;
Fixao de cateteres
vasculares; coberturas de
incises cirrgicas limpas
sem presena de exsudato;
proteo de escoriaes;
preveno de lceras por
presso estgio I ;cobertura
de reas doadoras de
enxerto e abrases;
cobertura secundria.
Queimaduras superficiais de
2 grau; reas cruentas pstrauma ou resseco
cirrgica; feridas com
formao de tecido de
granulao; reas doadoras e
receptoras de enxertos
dermocutneos.
Cobertura estril composta

de carboximetilcelulose
sdica, recoberto por uma
pelcula de poliuretano,
permevel ao vapor mido
e impermevel a agentes
de comunicao, oclusivo.
Preveno e tratamento de
feridas abertas no
infectadas, com pouco a
moderado exsudato;
feridas com tecido necrtico;
reas doadoras de pele.
Hidrogel amorfo,
transparente, composto
por carboxmetilcelulose,
propilenoglicol e gua.
Remoo de tecido
desvitalizado em feridas
superficiais e profundas.
Pode ser usado em feridas
infectadas.
Feridas com perda tecidual

superficial com predomnio de
tecido necrtico; ausncia de
exsudato.
Pacientes com
Leses infectadas.
Hipersensibilidade a algum
Leses com pouca ou

nenhuma exsudao.
Hipersensibilidade a algum
Feridas com exsudato e

infectadas.
Pacientes com
Feridas secretivas/infectadas.
Pacientes
comhipersensibilidade a
algum componente da
frmula.
Feridas infectadas, altamente

exsudativas.
Pacientes com
Pele ntegra e leses fechadas.
Pacientes com
HIDROGEL COM
ALGINATO
MEMBRANA DE
CELULOSE
PRATA
NANOCRISTALINA
lcera por presso, lceras de

estase venosa e arterial, cortes,
Pele ntegra e leses fechadas.
Hidrogel amorfo composto
abrases e laceraes.
Pacientes com
de alginato de clcio e/ou
Remoo de crostas e tecidos
sidio e propilenoglicol.
desvitalizados, proteo de
tecido de granulao.
Para os tratamentos preventivo
e curativo de leses resultantes
Associao com produtos
da perda do epitlio,
oleosos, pomadas, cremes ou
Cobertura no aderente, especialmente as com grande
gel sob a membrana.
acetato decelulose. Tela de
potencial de infeco, que
Pacientes com
malha impregnada com
sejam caracterizadas como
parafina e petrolatum.
ferimento superficial ou
profundo da pele, com
exsudao abundante ou
escassa.
Cobertura de ao
No deve ser associada a
antimicrobiana, no
outros produtos de base
aderente, flexvel,
lceras venosas, lceras
oleosa.
composto por prata
diabticas; receptores de
Pacientes com
nanocristalina, uma
enxerto e feridas infectadas.
camada central de rayon e
polietileno.
Pg. 251
Pg. 252

Feridas Hospitalares II

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Feridas Hospitalares II

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035

Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

As feridas so consequncia de uma interrupo da continuidade de um tecido corpreo, em

035 - Feridas Hospitalares II

ESF- Estratgia Sade da Famlia

Cobertura adequada de acordo com a prescrio mdica e/ou do enfermeiro;

035 - Feridas Hospitalares II

Realizar admisso do paciente e solicitar exames laboratoriais: hemograma completo,

Realizar consulta de enfermagem admissional e semanal do paciente portador ou em risco

Realizar as medidas de preveno de leses conforme prescrio do enfermeiro ou

035 - Feridas Hospitalares II

Realizar admisso fisioterpica do paciente, classificando seu grau de incapacidade;

Realizar avaliao nutricional* na admisso do paciente, identificando seu risco;

Realizar consulta psicolgica admissional e de acompanhamento;

035 - Feridas Hospitalares II

Avaliar o paciente imediatamente aps a admisso no servio ambulatorial ou internao,

Evitar frices da pele em lenis, toalhas e demais roupas;

035 - Feridas Hospitalares II

Condies gerais do paciente

4. Exames Laboratoriais* (Tabela 1)

*Conforme normas da instituio FHEMIG, solicitao de exames atribuio do profissional

Fonte: Laboratrio do Hospital Joo XXIII - Mtodo: Qumica Seca.

Obs.: Os valores de referncia dos exames dependem do mtodo de anlise e esto de

035 - Feridas Hospitalares II

profunda, com bordas bem definidas comumente apresentando exsudato amarelado;

ocorrem na poro distal dos membros inferiores;

tem como resultado a isquemia, caracterizando-se clinicamente por extremidade fria e

Estado fisiopatolgico multifacetado caracterizado por leses que surgem principalmente

035 - Feridas Hospitalares II

As leses geralmente resultam de trauma e frequentemente se complicam, resultando em

A preveno do desenvolvimento da leso nomeada como p diabtico consiste em

sabonete neutro, enxugando-os com cuidado e completamente, especialmente entre os

caso disponveis) para evitar a formao de pontos de presso;

6.1.4 lceras Neuropticas - lcera Plantar na Hansenase:

bem definida (diminuio da sensibilidade bem definida ou anestesia);

6.1.5 Epidermlise Bolhosa:

A epidermlise bolhosa (EB) compreende um conjunto de afeces bolhosas, de carter

035 - Feridas Hospitalares II

importante a orientao aos pacientes sobre os seguintes aspectos:

Evitar atritos, em especial nas afeces bolhosas;

6.1.6 Sndrome de Stevens Johnson (SSJ):

6.1.7 Penfigide Bolhoso (PB):

O penfigide bolhoso doena auto-imune, crnica, limitada, incidente principalmente em

Tratamento das leses citadas nos tpicos 6.1.5, 6.1.6 e 6.1.7:

O tratamento para EB, SSJ e PB normalmente realizado com corticoides e / ou

035 - Feridas Hospitalares II

de coberturas no aderentes (ex.: gaze no aderente estril impregnada com petrolatum e

Superficial: mais comum e caracteriza-se por hiperemia e descamao na rea da fralda;

Incontinncia urinria ou fecal;

Realizar a limpeza do local, avaliando sinais de leso da pele;

8.1 Pequena: menor que 50 cm2;

035 - Feridas Hospitalares II

10. Mensurao de Feridas

Proceder limpeza da ferida conforme tcnica de soro em jato;

Para mensurar o descolamento da ferida, deve-se (Figura 1):

Introduzir sonda uretral estril na ferida;

Figura 1: Tcnica de mensurar leses

Deve-se sempre registrar na ficha o tamanho (cm) e direo (H) da ferida

035 - Feridas Hospitalares II

Mensurao da Profundidade da Ferida:

11. Avaliao da Dor

ESCALA DE INTENSIDADE DA DOR

Importante: o paciente quem classifica a prpria dor e no a demanda de analgsicos.

Altura: _IMC: PA: ____

FC: ___ Tax: _FR: ___