Orientações Da OMS para A Cirurgia Segura 2009

Orientaes da OMS para a
Cirurgia Segura 2009

Cirurgia Segura Salva Vidas
(Safe Surgery Saves Lives)
Livraria da OMS Catalogao na fonte

Linhas de orientao para a segurana cirrgica da OMS: 2009 Cirurgia Segura Salva Vidas
WHO/IER/PSP/2008.08-1E
1. Procedimentos cirrgicos. Normas operatrias. 2. Infeco do local cirrgico preveno e controlo. 3. Normas
de cuidados ao doente. 4. Gesto da segurana. 5. Erros mdicos preveno e controlo. 6. Infeco cruzada
preveno e controlo. 7. A garantia da qualidade; padres de cuidados de sade. 8. Departamentos de cirurgia.
Organizao e administrao hospitalar. 9. Orientaes I. A segurana do dente da OMS. II. OMS, Organizao
Mundial da Sade
ISBN 978 92 4 159855 2 (Classificao NLM WO 178)
World Health Organization, 2009
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Direco-Geral da Sade, 2010
O Director Geral da Organizao Mundial de Sade concedeu direitos de traduo para uma edio em portugus
ao Director-Geral da Sade, que o nico responsvel pela edio portuguesa.
Traduo e adaptao para Portugus por Manuela Lucas, DGS
Orientaes da OMS para a Cirurgia Segura 2009

Cirurgia Segura Salva Vidas
Seco I.
Introduo
O problema: As complicaes de cuidados cirrgicos tornaram-se uma das principais

causas de morte e de incapacidade em todo o mundo
O Desafio Cirurgia Segura Salva Vidas: Identificar Solues
A abordagem Cirurgia Segura Salva Vidas
Melhorando atravs do programa Cirurgia Segura Salva Vidas
Organizao das Orientaes
3
6
8
9
11
Seco II.
Dez objectivos essenciais para uma cirurgia segura: reviso das
evidncias e das recomendaes
14
Objectivo 1: A equipa vai operar o doente correcto no local correcto

O Protocolo Universal
Recomendaes
16
17
19
Objectivo 2: A equipa vai usar mtodos conhecidos para prevenir danos causados
pela administrao de anestsicos, protegendo o doente da dor
Padres de morbilidade e mortalidade evitveis durante a anestesia
Abordagens para melhorar a segurana da anestesia
Evidncias sobre a monitorizao com oximetria e capnografia
Preparao e execuo da anestesia
Recomendaes
22
23
24
25
29
38
Objectivo 3: A equipa vai reconhecer e preparar-se efectivamente para o risco de

vida resultante da perda da via area ou da funo respiratria
Incidncia da dificuldade e falha no controlo da via area
Avaliao da via area
Manuteno da via area
Aspirao do contedo gstrico
Recomendaes
42
42
44
45
49
50
Objectivo 4: A equipa vai reconhecer e preparar-se efectivamente para o risco de

grande perda de sangue
Reanimao de doentes hipovolmicos
Preveno da perda de sangue
Abordagem de perda de sangue
Recomendaes
54
56
56
56
57
Objectivo 5: A equipa vai evitar induzir uma reaco alrgica ou medicamentosa

adversa para a qual o doente conhecido ter um risco significativo
Tipos de reaces adversas
Causas de erro na administrao perioperatria de medicamentos
Recomendaes
60
61
63
64
Objectivo 6: A equipa vai utilizar sistematicamente mtodos conhecidos para

minimizar o risco de infeco do local cirrgico
Patognese e microbiologia
Preveno e vigilncia de infeces do local cirrgico
67
69
71
Definies de infeco do local cirrgico

Mtodos de avaliao da infeco
Vigilncia de infeces do local cirrgico
Factores de risco
Desinfeco pr-cirrgica da pele
Descontaminao de casos especiais
Profilaxia Antibitica
Minimizar a contaminao no bloco operatrio
Garantir a esterilizao de instrumentos cirrgicos: indicadores de esterilizao
Recomendaes
72
74
76
77
80
86
86
92
93
97
Objectivo 7: A equipa vai impedir a reteno inadvertida de instrumentos ou

compressas em feridas cirrgicas
Critrios gerais para a contagem
Documentao das contagens
Discrepncias nas contagens
Explorao metdica da ferida antes do encerramento
Recomendaes
114
115
116
117
117
118
Objectivo 8: A equipa vai identificar com segurana e preciso todos os espcimes

cirrgicos
Recomendaes
120
121
Objectivo 9: A equipa vai comunicar de forma efectiva e partilhar informao

crtica para a conduo segura da cirurgia
A cultura de equipa e os seus efeitos sobre a segurana
Padres de falha de comunicao
Reduzir a falha de comunicao durante a cirurgia
Utilizao de listas de verificao para melhorar a segurana e a comunicao
Preservao de registos
Recomendaes
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123
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127
128
Objectivo 10: Os hospitais e os sistemas de sade pblica vo estabelecer rotinas

de vigilncia da capacidade cirrgica, do volume e dos resultados
Viabilidade e implicaes da medio
Medidas correntes em cirurgia
Estatsticas vitais cirrgicas bsicas
Estatsticas vitais cirrgicas intermdias
Estatsticas vitais cirrgicas avanadas
O ndice de Apgar cirrgico: uma pontuao simples de resultado para cirurgia
Directivas futuras para a vigilncia cirrgica
Recomendaes
133
134
136
137
140
141
143
147
147
Resumo das recomendaes
151
Seco III.
A Lista de Verificao Cirrgica da OMS
153
Seco IV.
Como usar este manual

Como executar a verificao sumariamente
Como executar a verificao em detalhe
154
155
156
156
158
Antes da induo da anestesia

O doente confirmou a sua identidade, o local, o procedimento e deu consentimento ?
O local est marcado ?
A verificao do equipamento de anestesia e da medicao est completa?
O oxmetro est colocado no doente e em funcionamento?
O doente tem alguma alergia conhecida?
O doente tem uma via area difcil ou risco de aspirao?
O doente tem risco de perda de sangue >500 ml (7 ml/Kg se for criana)?
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158
158
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159
159
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160
Antes de iniciar a inciso da pele

Confirmar que todos os elementos da equipa se apresentaram indicando os seus nomes
e funes?
Confirmar o nome do doente, o procedimento e o local cirrgico
A profilaxia antibitica foi dada nos ltimos 60 minutos?
A profilaxia antitrombtica foi administrada?
Antecipao de eventos crticos
Para o cirurgio: quais so os passos crticos ou fora da rotina? Quanto tempo planeado
para o caso? Qual a perda de sangue prevista?
Para o anestesista: h alguma preocupao especfica com o doente?
Para a equipa de enfermagem: a esterilizao (incluindo indicadores de resultado) foi
confirmada?
H questes com os equipamentos ou quaisquer outras preocupaes?
Os exames imagiolgicos essenciais ou outros esto visveis?
161
Antes do doente sair da sala de operaes

O enfermeiro confirma verbalmente
O nome do procedimento
Contagem de instrumentos, compressas e cortoperfurantes
Rotulagem de produtos biolgicos ou outros (ler os rtulos em voz alta, incluindo o nome
do doente)
H algum equipamento com problemas a reportar?
Reviso pelo cirurgio, anestesista e equipa de enfermagem das preocupaes/
necessidades do doente no recobro
164
Notas adicionais - Promover a cultura da segurana

Modificao da Lista de Verificao
Introduo da Lista de Verificao na sala de operaes
Avaliao dos Cuidados Cirrgicos
165
165
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Manual de implementao da Lista de Verificao Cirrgica da OMS

Introduo
161
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162
162
162
162
163
163
164
164
164
165
165
Apndice A.
170
Uma Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS para Reduzir a

Morbilidade e a Mortalidade na Populao Global
Haynes AB, e col. A Lista de Verificao de Segurana Cirrgica na reduo da
morbidade e mortalidade na Populao Mundial. New England Journal of Medicine,
2009; 360:491-9
170
Apndice B. Autores e colaboradores

Leader do Programa Cirurgia Segura Salva Vidas
Editores
Equipa de Projecto do Departamento de Poltica de Sade e Gesto, Harvard School of
Public Health, Boston, Massachusetts, United States
Equipa de Projecto da Aliana Mundial para a Segurana do doente da OMS, Geneva,
Switzerland
Colaboraes adicionais
Contribuintes
Agradecimentos pela colaborao
Agradecimentos pela coordenao e apoio
Membros dos grupos de trabalho
Consultores Adicionais
Agradecimentos pelos contributos para a edio portuguesa
Agradecimentos a Associaes e Sociedades Cientficas para a edio portuguesa
183
183
183
183
183
183
183
185
185
185
186
188
188
SECO I.
Introduo
1
Orientaes da OMS para a Cirurgia Segura, 2009
Verso Portuguesa, Direco-Geral da Sade www.dgs.pt
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
Introduo
Confrontada com a evidncia universal de um problema de sade pblica, devido a reduzida

segurana dos cuidados de sade prestados aos doentes, a quinquagsima quinta Assembleia
Mundial da Sade, em 2002 aprovou uma resoluo (WHA55.18) exortando os pases a
aumentar a segurana dos cuidados de sade e os seus sistemas de monitorizao. A resoluo
tambm solicitou que a OMS assumisse a liderana no estabelecimento de normas e padres
globais e apoiasse os esforos dos pases na preparao de polticas e prticas de segurana.
Em Maio de 2004, a quinquagsima stima Assembleia Mundial da Sade, aprovou a criao de
uma aliana internacional para a melhoria da segurana do doente de forma universal, e a
Aliana Mundial para a Segurana do Doente foi lanada em Outubro de 2004. Pela primeira
vez, dirigentes de agncias, decisores polticos e grupos de doentes de todo o mundo, reuniramse para avanar com a concretizao da meta "Primeiro, no fazer mal" e com a reduo dos
efeitos adversos dos cuidados de sade no seguros. O objectivo da Aliana promover o
estabelecimento de polticas e de prticas clnicas seguras. Assim, concentrou as suas aces
em campanhas de segurana centradas no doente, designadas por Desafios Globais para a
Segurana do Doente, na coordenao do programa de integrao dos doentes como parceiros
na Segurana do Doente, no desenvolvimento de uma taxonomia padro, na concepo de
ferramentas para uma poltica de investigao e avaliao, na identificao de solues para a
segurana do doente, e no desenvolvimento de relatrios e iniciativas de formao que visem a
produo de orientaes para "a melhor prtica". Em conjunto, estes esforos podem vir a salvar
milhes de vidas, atravs da melhoria de cuidados bsicos de sade e da conteno no desvio
de recursos de outras reas produtivas.
O Desafio Global para a Segurana do Doente, elemento nuclear da Aliana, juntou o
conhecimento de especialistas para melhorar a segurana dos cuidados. A rea escolhida para o
primeiro desafio, em 2005-2006, foi a infeco associada aos cuidados de sade. Esta
campanha estabeleceu padres simples, claros, para a higiene das mos, uma campanha
educativa e as primeiras orientaes da OMS sobre a higiene das mos nos cuidados de sade
(1).
A rea problemtica escolhida para o segundo desafio, em 2007-2008, foi a segurana dos
cuidados cirrgicos. A preparao das directrizes sobre cirurgia segura seguiu os passos
recomendados pela OMS (Quadro I.1).
2
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Quadro I.1 Desenvolvimento de orientaes da OMS sobre cirurgia segura (2)

Passos recomendados pela OMS no desenvolvimento de Orientaes
Tcnicas
Definio dos temas especficos a serem abordados nas orientaes
Realizao de pesquisa sistemtica de evidncias
Reviso das evidncias disponveis
Desenvolvimento de recomendaes relacionadas com o grau da evidncia
Projecto de orientaes
Discusso e incorporao, sempre que pertinente, dos comentrios dos
revisores externos
Elaborao do Projecto de verso final das orientaes
Fazer recomendaes sobre a estratgia de divulgao
Documentao do processo de desenvolvimento da orientao
Teste das orientaes atravs de avaliaes piloto
Aco
efectuada
Completo
Completo
Completo
Completo
Completo
Completo
Completo
Completo
Completo
Em curso
Os preparativos para o projecto comearam no Outono de 2006 e incluram uma reunio de

consulta internacional realizada em Janeiro de 2007 com a participao de especialistas de todo
o mundo. Aps esta reunio, foram criados grupos de trabalho de peritos para coordenar uma
reviso das evidncias cientficas disponveis, a redaco de um documento de orientaes e a
discusso entre os autores. Quase 100 especialistas internacionais contriburam para o
documento (ver final). As orientaes foram testadas em locais piloto em cada uma das seis
regies da OMS como uma parte essencial do desafio: a obteno de informao local sobre os
recursos necessrios para cumprir as recomendaes e informao sobre a viabilidade,
validade, fiabilidade e custo-efectividade das intervenes.
O problema: as complicaes de cuidados cirrgicos tornaram-se uma das principais
causas de morte e de incapacidade no mundo.
Dados de 56 pases mostraram que, em 2004, o volume anual de cirurgias major tem um valor
estimado entre 187 e 281 milhes de intervenes (3), o que equivale a cerca de uma cirurgia
por ano por cada 25 seres humanos vivos. Trata-se de um grande volume, anteriormente pouco
valorizado, com implicaes significativas para a sade pblica. Foi quase o dobro do volume
anual de partos em 2006, em que ocorreram cerca de 136 milhes de nascimentos (4) e tem,
pelo menos, uma ordem de magnitude de maior risco. Embora as taxas de mortalidade e de
complicaes aps cirurgia sejam difceis de comparar dada a grande diversidade de case mix,
nos pases industrializados, a taxa de ocorrncia de complicaes major documentada de 322% dos procedimentos cirrgicos em regime de internamento e a taxa de mortalidade de 0,40,8% (5,6). Nestes estudos determinou-se que quase metade dos eventos adversos evitvel.
Estudos em pases em desenvolvimento sugerem uma taxa de mortalidade de 5-10% associada
a grande cirurgia (7-9), e a taxa de mortalidade durante a anestesia geral reportada elevada:
1/150 em reas da frica subsaariana (10). As infeces e outras complicaes ps-operatrias
so tambm uma preocupao em todo o mundo.
As complicaes cirrgicas evitveis representam uma grande proporo de leses e mortes, a
nvel mundial. Estima-se que os eventos adversos afectam 3-16% de todos os doentes
internados (11-14), sendo que mais de metade desses eventos so evitveis. Apesar do
aumento de conhecimentos relacionados com a segurana cirrgica, pelo menos metade dos
eventos ocorrem durante o acto cirrgico (5,6). Assumindo uma taxa de 3% de eventos adversos
3
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perioperatrios e uma taxa de 0,5% de mortalidade global, quase 7 milhes de doentes

cirrgicos tero complicaes significativas em cada ano, 1 milho dos quais morrer durante ou
imediatamente aps a cirurgia.
Pelas razes expostas, a segurana cirrgica, emergiu como um problema de sade pblica
significativo. Considerando que as intervenes de sade pblica e os projectos de formao
tm melhorado muito a sobrevivncia materna e neonatal, espera-se que esforos anlogos
conduzam melhoria da segurana cirrgica e a qualidade dos cuidados (15).
H, pelo menos, quatro desafios subjacentes para melhorar a segurana cirrgica.
O Primeiro problema: a segurana cirrgica no tem sido reconhecida como um problema de
sade pblica significativo. A despesa frequentemente elevada dos cuidados cirrgicos tem sido
considerada de relevncia limitada nos pases de baixo e mdio rendimento. Entretanto, o
Relatrio sobre a carga global da doena da OMS em 2002 (16) mostrava que uma proporo
significativa da incapacidade resultante da doena no mundo devida a condies que so
tratveis por interveno cirrgica. Debas e colaboradores (17) estimaram que 11% dos 1,5
bilies de anos de vida ajustados por incapacidade (DALY*) so devidos a doenas tratveis
pela cirurgia. Estima-se que 63 milhes de pessoas por ano so submetidas a tratamento
cirrgico por leses traumticas, 31 milhes por neoplasias malignas e 10 milhes por
complicaes obsttricas (18). Os problemas relacionados com a segurana cirrgica so bem
conhecidos nos pases desenvolvidos e tambm nos pases em desenvolvimento. No mundo em
desenvolvimento, o mau estado das infra-estruturas e equipamentos, a deficiente quantidade e
qualidade de medicamentos, as deficincias na gesto organizacional e no controlo de
infeces, as dificuldades na disponibilidade e no treino dos profissionais e o grave subfinanciamento contribuem para as dificuldades.
H mais de um sculo que a cirurgia um componente essencial da sade pblica. Com o
aumento da longevidade no mundo, o seu papel est a aumentar rapidamente. A falta de acesso
aos cuidados cirrgicos de base, continua a ser uma preocupao importante em contextos de
baixo rendimento e a Iniciativa Global da OMS Cuidados Cirrgicos Essenciais e de Emergncia
fez da melhoria do acesso a sua misso central (19). A necessidade de tomar medidas paralelas
para melhorar a segurana e a fiabilidade das intervenes cirrgicas, no entanto, foi pouco
reconhecida.
O segundo problema subjacente na melhoria da segurana cirrgica tem sido a escassez de
dados bsicos. Os esforos para reduzir a mortalidade materna e neonatal no parto so
avaliados por rotina atravs da vigilncia sistemtica das taxas de mortalidade e dos servios de
atendimento obsttrico, de modo que os sucessos e as falhas podem ser monitorizados e
reconhecidos. Monitorizao semelhante tem faltado amplamente nos cuidados cirrgicos. O
programa da OMS Segurana do Doente concluiu que os dados sobre o volume cirrgico
estavam disponveis apenas numa minoria de pases membros da OMS. Os dados disponveis
no eram padronizados e eram muito variados os tipos de procedimentos registados.
* DALY Os anos de vida ajustados com deficincia (DALY) so um indicador do tempo vivido com deficincia e do tempo de vida perdido por
mortalidade prematura. O conceito inclui os anos potenciais de vida perdidos devido a morte prematura e os anos de vida "saudveis"
equivalentes perdidos em virtude de estados de falta de sade ou deficincia (documento de trabalho do Banco Mundial,
http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00068.html, acedido em 12 de Dezembro de 2006, e dos Sistemas de Informao e
Estatsticas da Sade, da OMS http://www.who.int/healthinfo/boddaly/en/index.html, (acedido em 12 de Dezembro de 2006).
4
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Mesmo nos pases em que os dados sobre os procedimentos cirrgicos so recolhidos

regularmente havia lacunas significativas: poucos procedimentos cirrgicos ambulatrios
relatados, alguns no abrangendo procedimentos especiais, tais como na cirurgia ginecolgica
ou ortopdica e a maioria dos pases no tm informao sobre os hospitais privados. Os dados
de pases de baixo e mdio rendimento foram, com frequncia, extrapolados a partir de dados
regionais ou de estudos publicados para outros fins. Praticamente nenhum dos pases tinha
informaes fiveis sobre taxas de mortalidade hospitalar ou outros indicadores de resultado
adverso.
O terceiro problema subjacente para garantir a segurana cirrgica que as actuais prticas de
segurana no parecem ser utilizadas de forma fivel em qualquer pas. A falta de recursos um
problema em locais de baixo rendimento, mas no , necessariamente, o mais importante. A
infeco do local cirrgico, por exemplo, continua a ser uma das causas mais comuns de graves
complicaes cirrgicas, e, apesar de as evidncias indicarem que h medidas de comprovada
eficcia, como a profilaxia antibitica imediatamente antes da inciso e a confirmao da
esterilizao dos instrumentos cirrgicos, constata-se que estas no so realizadas de forma
consistente. Tal facto no imputvel ao custo do procedimento, mas falta de sistematizao.
Os antibiticos, por exemplo, so administrados no perioperatrio tanto nos pases ricos como
nos pobres, mas em ambos os casos so muitas vezes administrados cedo demais, tarde
demais, ou, de forma irregular.
As complicaes da anestesia tambm continuam a ser uma causa importante de morte durante
a cirurgia, a nvel mundial, apesar dos padres de segurana e monitorizao, que tm reduzido
o nmero de mortes desnecessrias e de incapacidade nos pases industrializados. H trs
dcadas atrs, um indivduo saudvel que ia ser submetido a anestesia geral tinha uma
probabilidade estimada de 1/5.000 de morrer por complicaes da anestesia (20). Com a
melhoria do conhecimento e a aplicao de normas bsicas de segurana nos cuidados, o risco
diminui para 1/200.000 nos pases industrializados, uma melhoria de 40 vezes. Infelizmente, a
taxa de mortes evitveis associadas anestesia nos pases em desenvolvimento 100 a 1.000
vezes superior a esta taxa. H sries publicadas que apontam para taxas de mortalidade evitvel
por anestesia de 1:3.000 no Zimbabu (21), 1/1.900, na Zmbia (22), 1/500 em Malawi (23) e
1/150 no Togo (10), o que demonstra uma falta grave e sustentada de segurana anestsica.
O quarto problema subjacente para a melhoria da segurana cirrgica a sua complexidade.
Mesmo os procedimentos mais simples envolvem dezenas de etapas crticas, sendo cada uma,
uma oportunidade de falha e potenciadora de causar dano aos doentes, desde a identificao
correcta do doente e do local da cirurgia, at garantia da esterilizao dos dispositivos mdicos
e aos vrios passos / etapas de segurana anestsica necessrios para uma cirurgia segura.
O recurso mais importante das equipas cirrgicas a prpria equipa, os cirurgies, os
profissionais de anestesia, os enfermeiros e outros tcnicos. Uma equipa que trabalha de forma
eficaz em conjunto, que utiliza os seus conhecimentos e capacidades em prol do doente
cirrgico, pode evitar um nmero considervel de complicaes potencialmente fatais. No
entanto, os elementos da equipa cirrgica tm tido pouca orientao ou estrutura para promover
o trabalho efectivo em equipa e minimizar assim os riscos para a segurana do doente cirrgico.
O objectivo do programa Cirurgia Segura Salva Vidas corrigir estes problemas.
5
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O desafio Cirurgia Segura Salva Vidas: Identificar solues

O objectivo do desafio Cirurgia Segura Salva Vidas melhorar a segurana dos cuidados
cirrgicos em todo o mundo, atravs da definio de um conjunto de normas de segurana que
pode ser aplicado em todos os pases e em todos os contextos. Criaram-se grupos de trabalho
de peritos internacionais para reviso de literatura e, com base nas experincias dos clnicos de
todo o mundo, chegaram a um consenso sobre as prticas de segurana em quatro reas
temticas: trabalho em equipa, anestesia, preveno da infeco do local cirrgico e
indicadores de avaliao dos servios de cirurgia. Houve contributos de especialistas em
cirurgia, anestesia, enfermagem, doenas infecciosas, epidemiologia, engenharia biomdica,
sistemas de sade, qualidade, melhoria da segurana e outras reas afins, bem como doentes e
grupos de doentes, recrutados em cada uma das regies da OMS, que tambm recolheram
contributos de profissionais e outros interessados no mundo inteiro.
Na primeira consulta, em Janeiro de 2007, as dificuldades na melhoria da segurana cirrgica
foram identificadas e revistas. A cirurgia foi definida como "qualquer procedimento que ocorre na
sala de operaes envolvendo a inciso, exciso, manipulao ou sutura de tecido, que
normalmente requer anestesia regional ou geral ou sedao profunda para controlar a dor". Foi
reconhecido que, em cirurgia, no h um remdio nico para alterar a segurana. A segurana
em cirurgia requer a execuo fivel de mltiplos passos necessrios nos cuidados a prestar,
no s a confiana no cirurgio, mas na equipa de profissionais de sade que trabalham em
conjunto, para benefcio do doente.
Foi reconhecido que a segurana noutras reas mdicas, por exemplo, obstetrcia e
administrao de medicamentos, tem sido melhorada atravs da identificao dos componentes
bsicos dos cuidados a prestar e da padronizao de rotinas com ferramentas tais como listas
de verificao. Trs exemplos de particular relevncia so descritos abaixo.
Transformao do risco durante a anestesia: nenhuma melhoria na prestao de cuidados a
doentes cirrgicos teve impacto to profundo como o avano nas prticas seguras de anestesia.
A anestesia representa, por diversos factores, um risco para os doentes. A inibio da ventilao
espontnea pela anestesia leva hipoxia, enquanto as manobras para controlar a via area
podem levar a leses. A aspirao um risco significativo para todos os doentes submetidos a
sedao ou anestesia. Hipo e hipertenso, bradicardia ou taquicardia, reaces ou interaces
medicamentosas so tambm problemas com potencial risco de vida. A anestesia foi
considerada, durante muito tempo, mais perigosa do que a cirurgia em si, mas uma abordagem
sistemtica para identificar e resolver os riscos nos cuidados anestsicos, conduziu, nos pases
industrializados, durante as ltimas duas dcadas a uma reduo sustentada e marcada do
risco.
Peritos em Anestesia procederam reviso de lies da aviao, energia nuclear e outras
indstrias conhecidas como organizaes de alta fiabilidade, que tm cinco atributos
identificveis que definem a sua performance: a preocupao com a falha, a relutncia em
simplificar interpretaes, a sensibilidade na operao, o compromisso com a resilincia e a
deferncia pela percia (24). Estes peritos comearam por reconhecer a persistncia no erro
humano. Os investigadores estudaram incidentes individuais em detalhe e elaboraram uma lista
de factores contributivos, que incluiu a experincia e a familiaridade inadequadas com os
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ireco-Geral da Sade
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equipamentos, a m comunicao entre os membros da equipa, a pressa, a desateno, a

fadiga e o equipamento deficientemente projectado (25). Sociedades profissionais de
anestesiologistas, na Amrica, na Europa e noutros pases industrializados conceberam um
sistema de melhoria de cuidados de anestesia. As normas especficas de boa prtica
determinam que os anestesistas nunca podem deixar um doente sozinho e que a monitorizao
dos sinais vitais um mnimo obrigatrio. Foram feitas alteraes de projecto tecnolgico e de
engenharia no fabrico de equipamentos de anestesia que tm em conta que os seres humanos
so falveis. Por exemplo, a sequncia e o tamanho dos mostradores foram padronizadas, assim
como a direco do movimento para os ligar e desligar; foram incorporados bloqueios para evitar
a administrao acidental de mais que um gs anestsico; os debitmetros foram alterados de
modo a que a concentrao de oxignio fornecido no possa ser reduzida abaixo da sua
concentrao no ar ambiente. Mais recentemente, os oxmetros e capngrafos de pulso tm sido
concebidos como instrumentos essenciais para a monitorizao da anestesia.
Desde que ocorreram estas mudanas, as mortes por m conexo do sistema de ventilao ou
por entubao do esfago em vez da traqueia tornaram-se praticamente inexistentes, deixando
de ser uma causa comum de morte durante a anestesia. Numa nica dcada, a taxa global de
mortalidade associada anestesia geral em pases industrializados desceu mais de 95% de
1/5.000 casos para 1/200.000 (26).
O "time out" ou pausa cirrgica: Na cirurgia, h alguns exemplos de melhorias sistemticas na
segurana. Nos ltimos 5 anos, nos Estados Unidos e noutros pases industrializados, tem vindo
a ser introduzido um "time out" ou pausa cirrgica como um componente padro do tratamento
cirrgico (27). Esta uma pausa breve, inferior a 1 minuto, na actividade da sala de operaes
imediatamente antes do incio da inciso, um momento em que todos os membros da equipa
cirrgica cirurgies, profissionais de anestesia, enfermeiros e qualquer outro tcnico envolvido,
confirmam verbalmente a identidade do doente, o local da cirurgia e o procedimento a ser
realizado. um meio de garantir a comunicao clara entre os membros da equipa e evitar os
erros do "local errado" ou do "doente errado". Tornou-se obrigatria nos Estados Unidos e
nalguns outros pases.
Outras experincias com este procedimento conduziram ao que foi designado por "pausa
alargada", durante a qual mais medidas de segurana so tomadas (28). Envolve no apenas a
confirmao da identidade do doente e do local cirrgico, mas tambm a discusso pelos
membros da equipa de detalhes crticos da interveno a ser realizada. A comunicao aberta e
a melhoria do trabalho em equipa so incentivadas (29,30). Estudos, realizados em algumas
instituies demonstraram que a pausa alargada aumenta a segurana e inclui a determinao
do momento ideal de administrao da profilaxia antibitica e da manuteno adequada da
temperatura corporal e da glicemia intra-operatria (28,31).
Utilizao de uma lista de verificao para a insero de cateter venoso central: Uma equipa de
investigadores da Universidade de Johns Hopkins, nos Estados Unidos relatou um notvel
sucesso na reduo de complicaes de um procedimento invasivo, como a simples colocao
de um cateter venoso central, atravs da implementao de uma lista limitada de verificao de
etapas (32). A lista garantiu que os mdicos lavassem as mos antes de inserir o cateter,
evitassem o uso da veia femoral, quando possvel, que utilizassem anti-sptico com clorohexidina para limpar o local de insero, que calassem luvas estreis, colocassem bata estril,
touca e mscara, que cobrissem o doente com um campo estril e, aps a insero do cateter,
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efectuassem uma monitorizao diria para determinar quando o cateter poderia ser removido.
O uso desta lista em 67 hospitais reduziu a taxa de infeces relacionadas com a cateterizao
venosa central em dois teros, num perodo de 3 meses. A unidade de cuidados intensivos
intermdios reduziu a sua taxa de infeco de 4% para 0. Durante 18 meses, o programa salvou
mais de 1.500 vidas e quase 200 milhes de dlares (E.U.).
A utilizao de uma lista de verificao tem vrias vantagens: ajuda a sistematizar, a recordar,
especialmente questes de rotina que so facilmente esquecidas em doentes graves que exigem
toda a ateno. As listas clarificam as etapas mnimas esperadas num processo complexo. Ao
ajudar o trabalho em equipa, as listas estabelecem um elevado nvel de desempenho de base
(33). So particularmente aplicveis no contexto da sala de operaes, onde as listas foram
usadas com sucesso em todo o mundo, ainda que sem padres claros ou orientao quanto ao
seu contedo.
A abordagem Cirurgia Segura Salva Vidas
O programa Cirurgia segura salva-vidas visa melhorar a segurana cirrgica e reduzir o nmero
de mortes e de complicaes cirrgicas de quatro formas:
1. Dando aos clnicos, administradores hospitalares e autoridades de sade pblica
informao sobre o papel e os padres de segurana cirrgica em sade pblica;
2. Definindo um conjunto mnimo de medidas uniformes ou " estatsticas cirrgicas vitais ",
para a vigilncia nacional e internacional de cuidados cirrgicos;
3. Identificando um conjunto simples de normas de segurana cirrgica que podem ser
utilizadas em todos os pases e contextos e que so compiladas na lista de verificao
de segurana cirrgica para uso em salas de operaes e
4. Testando a lista de verificao e instrumentos de vigilncia em locais piloto, em todas as
regies da OMS e, em seguida, divulgando a lista pelos hospitais de todo o mundo.
As orientaes da OMS para a cirurgia segura so fundamentais neste esforo. Os grupos de
trabalho do programa de Cirurgia Segura consideraram um conjunto de normas potenciais,
avaliaram as evidncias para a sua incluso, estimaram o seu possvel impacto e conceberam
medidas destinadas a avaliar os seus efeitos sobre o desempenho e a segurana. O programa
tambm projectou uma lista de verificao que pode ser usada por profissionais interessados na
promoo da segurana e melhoria da qualidade dos servios cirrgicos. Refora o
estabelecimento de prticas de segurana e garante benefcios no pr-operatrio, intraoperatrio e nas etapas ps-operatrias que so realizadas de maneira mais oportuna e
eficiente. Muitos dos passos j so aceites como prtica de rotina nalguns servios, em todo o
mundo. O objectivo no estabelecer uma forma nica de execuo ou criar um instrumento de
regulao. Pelo contrrio, atravs da introduo de elementos de segurana fundamentais para
o funcionamento de rotina, as equipas podem maximizar a probabilidade de obter o melhor
resultado para todos os doentes cirrgicos, sem colocar uma sobrecarga no sistema ou nos
prestadores.
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Em quase todos os contextos, as normas representam mudanas em algumas rotinas. As

normas podero, no entanto, resultar na poupana concreta de vidas e em melhorias na
prestao de cuidados em todos os ambientes, do mais rico ao mais pobre. O segundo Desafio
Global de Segurana do Doente baseado no reconhecimento de que cada pas pode melhorar
a segurana dos seus cuidados cirrgicos.
Melhorando atravs do programa Cirurgia Segura Salva Vidas
O quadro estabelecido para os cuidados seguros perioperatrios em hospitais envolve uma
sequncia de actividades de rotina -avaliao pr-operatria de doentes, interveno cirrgica e
preparao dos cuidados ps-operatrios adequados cada uma com riscos especficos que
podem ser atenuados (Quadro I.2). Na fase pr-operatria, a obteno do consentimento
informado, a confirmao da identidade do doente, do local da cirurgia e do procedimento a ser
realizado, a verificao da integridade dos equipamentos anestsicos e da disponibilidade de
medicamentos de emergncia, assim como a adequada preparao para o desenrolar da
cirurgia, so todos itens passveis de interveno. Durante a cirurgia, o uso adequado e
criterioso de antibiticos, a disponibilidade de exames imagiolgicos essenciais, a monitorizao
adequada do doente, o trabalho de equipa eficiente, as decises anestsicas e cirrgicas
competentes, a tcnica cirrgica meticulosa e a boa comunicao entre cirurgies, anestesistas
e enfermeiros so aspectos necessrios para garantir um bom resultado. Aps a interveno, um
plano claro de cuidados, a compreenso dos eventos intra-operatrios e o compromisso com
uma monitorizao de alta qualidade podem melhorar a abordagem cirrgica, promovendo assim
a segurana do doente e a melhoria dos resultados. Reconhece-se tambm a necessidade de
formao de recursos humanos e de alteraes no ambiente de trabalho, tais como equipamento
de iluminao e de esterilizao adequados. Finalmente, a cirurgia segura exige a garantia
contnua de qualidade, logo, de monitorizao permanente.
Quadro I.2 A natureza do desafio: O trabalho em equipa, a anestesia segura e a preveno
da infeco do local cirrgico so fundamentais para melhorar a segurana da
cirurgia e salvar vidas. Devem ser consideradas questes bsicas de infra-estrutura e a
capacidade de monitorizar e avaliar as mudanas institudas devem ser abordadas.
Recursos Cirrgicos e Ambiente
Pessoal treinado, gua potvel, fonte de iluminao consistente, aspiradores funcionantes,
fontes de oxignio, equipamento cirrgico funcionante e instrumentos esterilizados
Equipas Cirrgicas Seguras
Anestesia Segura
Preveno da infeco do
Presena de profissionais de Melhorar a comunicao
local cirrgico
Anestesia treinados
Doente, local e procedimento
Higienizao das mos
Verificao dos equipamentos correctos
Uso apropriado e ponderado
de Anestesia e da segurana Consentimento informado
dos antibiticos
dos frmacos
Disponibilidade de todos os
Preparao anti-sptica da
Oximetria
elementos da equipa
pele
Monitorizao do ritmo
Preparao adequada da
Tratamento atraumtico de
cardaco
equipa e planeamento do
feridas
Monitorizao da tenso
procedimento
Descontaminao e
Confirmao de alergias do
esterilizao dos instrumentos arterial
Monitorizao da temperatura doente
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Avaliao dos servios cirrgicos

Garantia da qualidade
Reviso por pares
Monitorizao de resultados
Nem todos estes factores podem ser abordados no contexto do programa de segurana
cirrgica. Os recursos econmicos e estruturais dos sistemas nacionais de sade so limitados
por vrios factores, incluindo o estado de desenvolvimento econmico. O desafio Cirurgia
Segura Salva Vidas uma iniciativa de 2 anos, e, no incio da fase de inqurito, a equipa do
programa determinou que seria incapaz de abordar as questes de recursos e de deficincias de
infra-estruturas tendo em conta o oramento e o horizonte temporal deste projecto. Da mesma
forma, embora os recursos humanos sejam fundamentais para a prestao de cuidados de
sade seguros, a melhoria exigir um grande investimento em formao, infra-estruturas e
treino, de forma que o sucesso improvvel num futuro prximo. Alm disso, o importante
trabalho realizado por muitos profissionais de cuidados de sade que no esto certificados, mas
preenchem uma necessidade importante, mesmo vital, especialmente em contextos de recursos
limitados, no deve ser minimizado, mas no existe consenso claro sobre o que constitui uma
formao adequada, quanta formao suficiente e como medir a competncia. A ausncia de
informao bsica, torna extremamente difcil definir normas para a formao e a credenciao
e, finalmente, deixa para os governos e as sociedades de profissionais, a determinao de como
melhor abordar estas questes, dados os seus recursos e necessidades.
Tendo em vista as limitaes para produzir orientaes sobre as infra-estruturas e recursos
humanos, os grupos de trabalho de peritos, concluram que a interveno inicial mais eficaz seria
o estabelecimento de normas universais de segurana para as equipas cirrgicas existentes e
para o seu trabalho no bloco operatrio. Estas normas sero operacionalizadas pela ampla
implementao de uma lista de verificao e pela criao de indicadores de base, padronizados,
para os servios cirrgicos. Caractersticas universais, estratgias, fluxo de trabalho e padres
do perodo perioperatrio so crticos para a prestao de cuidados que so susceptveis ao
fracasso, mas passveis de melhorias simples.
O objectivo dos grupos de trabalho foi identificar padres potenciais para a melhoria em quatro
reas: equipas cirrgicas seguras, promovendo a comunicao entre os membros da equipa
para assegurar que a preparao de cada etapa realizada de forma oportuna e adequada, com
nfase no trabalho em equipa; anestesia segura, atravs da monitorizao adequada do doente
e da sua preparao prvia para identificar potenciais problemas anestsicos ou de
ressuscitao eventualmente letais, antes que eles provoquem danos irreversveis; preveno
da infeco do local cirrgico, atravs da anti-spsia e do controlo da contaminao em todos
os nveis de cuidados ao doente e medio dos servios cirrgicos, atravs da criao de
indicadores de sade pblica para medir a prestao e os resultados bsicos dos cuidados
cirrgicos.
O desafio Cirurgia Segura Salva Vidas foi ainda orientado por trs princpios. O primeiro a
simplicidade. Uma lista exaustiva de normas e orientaes pode constituir um pacote que ir
melhorar a segurana do doente, mas tal abrangncia seria difcil de aplicar e transmitir e
provavelmente, enfrentaria resistncia significativa. O apelo simplicidade neste cenrio no
pode ser exagerado. Medidas no complicadas sero mais fceis de instituir e podem ter efeitos
profundos numa srie de contextos.
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O segundo princpio o de ampla aplicabilidade. Incidindo sobre um recurso especfico, um

meio para reduzir o nmero de questes (por exemplo, normas de equipamento mnimo para
contextos com poucos recursos), mas o objectivo do desafio chegar a todas os ambientes e
contextos, para reas desenvolvidas e em desenvolvimento, para que todos os EstadosMembros possam ser envolvidos. Alm disso, as falhas habituais ocorrem em todos os contextos
e ambientes e so passveis de solues comuns.
O terceiro a mensurabilidade. A medio do impacto um componente-chave do segundo
desafio. Devem ser identificadas mtricas significativas, mesmo que apenas digam respeito a
processos de substituio; devem ser razoveis e quantificveis pelos profissionais em todos os
contextos.
Se os trs princpios da simplicidade, da ampla aplicabilidade e da mensurabilidade forem
seguidos, o objectivo da implementao com sucesso ser vivel.
Organizao das orientaes
As linhas de orientao so projectadas para atender a estes princpios e so organizadas em
trs etapas.
Em primeiro lugar, os objectivos especficos de cuidados cirrgicos seguros so enumerados.
Em segundo lugar, os resultados das revises de evidncias e experincia com abordagens para
atingir cada um dos objectivos so descritos. Por ltimo, as prticas potencialmente benficas
so classificadas em trs categorias, com base em evidncias clnicas ou opinio de peritos
quanto sua capacidade de reduzir o risco de danos cirrgicos graves, evitveis e se a adeso
s mesmas no conduz introduo de dano ou custo incontrolvel:
Altamente recomendada: uma prtica que deve ser aplicada em todas as cirurgias;
Recomendada: uma prtica que incentivada em todas as cirurgias; e
Sugerida: uma prtica que deve ser considerada para qualquer cirurgia
Embora a reviso seja relativamente abrangente, no clarifica como os resultados devem ser
operacionalizados. Assim, no final da reviso de cada objectivo e, com a finalidade de
proporcionar meios simples para os profissionais assegurarem a melhoria dos padres de
segurana, que incide sobre prticas "altamente recomendveis" tendo-as usado para a
construo de dois documentos: a lista de segurana cirurgia da OMS e um conjunto de
recomendaes para a avaliao de estatsticas cirrgicas vitais ".
Estas directrizes estiveram, como se referiu, numa primeira edio, e esto a ser submetidas
reviso final e a testes em locais piloto, em todo o mundo. No entanto, h grande
reconhecimento de que cada pas pode melhorar a segurana dos seus cuidados cirrgicos e
que esta uma questo crtica de sade pblica, afectando centenas de milhes de pessoas em
todo o mundo, em cada ano. Ao criar uma cultura de segurana, a Aliana Mundial para a
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Segurana dos doentes e a OMS est a tentar promover normas de boas prticas que reduzam
os danos e salvem vidas.
Referncias
1. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygene in health care (advanced draft).
Geneva, World Health Organization, 2003.
2. World Health Organization. Guidelines for WHO guidelines. Geneva, Global Programme on
Evidence for Health Policy, 2003.
3. Weiser T, et al. An estimation of the global volume of surgery. Lancet (accepted for
publication).
4. Population Reference Bureau. 2006 world population data sheet. 2006.
http://www.prb.org/pdf06/06WorldDataSheet.pdf (accessed 12 April 2007).
5. Gawande AA, et al. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah
in 1992. Surgery, 1999, 126:6675.
6. Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia.
International Journal of Quality in Health Care, 2002, 14:26976.
7. Bickler SW, Sanno-Duanda B. Epidemiology of paediatric surgical admissions to a government
referral hospital in the Gambia. Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78:13306.
8. Yii MK, Ng KJ. Risk-adjusted surgical audit with the POSSUM scoring system in a developing
country. British Journal of Surgery, 2002, 89:1103.
9. McConkey SJ. Case series of acute abdominal surgery in rural Sierra Leone. World Journal of
Surgery, 2002, 26:50913.
10. Ouro-Bang'na Maman AF, et al. Deaths associated with anaesthesia in Togo, West Africa.
Tropical Doctor, 2005, 35:2202.
11. Brennan TA, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients.
Results of the Harvard Medical Practice Study I. New England Journal of Medicine, 1991,
324:3706.
12. Wilson RM, et al. The Quality in Australian Health Care Study. Medical Journal of Australia,
1995, 163:458471.
13. Leape LL, et al. The nature of adverse events in hospitalized patientsresults of the Harvard
Medical Practice Study II. New England Journal of Medicine, 1991, 324:37784.
14. United Kingdom Department of Health. An organization with a memory. London, 2000.
15. Ronsmans C, et al. Maternal mortality: who, where, and why. Lancet, 2006, 368:1189200.
16. World Health Organization. Global burden of disease estimates, 2002. Geneva, 2002.
http://www.who.int/healthinfo/bodgbd2002/en/index.html (accessed 20 October 2006).
17. Debas H, et al. Surgery. In: Disease control priorities in developing countries, 2nd ed.
Washington DC, International Bank for Reconstruction and Development and The World Bank
Disease Control Priorities Project, 2006.
18. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: forward programme 20062007.
Geneva, 2006.
19. World Health Organization. Global initiative for emergency and essential surgical care
(GIEESC). Geneva. http://www.who.int/surgery (accessed 20 March 2008).
20. Leape LL. Error in medicine. Journal of the American Medical Association, 1994, 272:18517.
21. McKenzie AG. Mortality associated with anaesthesia at Zimbabwean teaching hospitals.
South African Medical Journal, 1996, 86:33842.
22. Heywood AJ, Wilson IH, Sinclair JR. Perioperative mortality in Zambia. Annals of the Royal
College of Surgeons of England, 1989, 71:3548.
12
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
23. Hansen D, Gausi SC, Merikebu M. Anaesthesia in Malawi: complications and deaths. Tropical
Doctor, 2000, 30:1469.
24. Reason J. Human error. Cambridge, Cambridge University Press, 1992.
25. Cooper JB, et al. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology,
1978, 49:399406.
26. Pierce EC. The 34th Rovenstine Lecture: 40 years behind the masksafety revisited.
Anesthesiology, 1996, 84:96575.
27. Joint Commission. Universal protocol for preventing wrong site, wrong procedure, wrong
person surgery. 2003.
http://www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol/ (accessed 15 February 2007).
28. Makary MA, et al. Operating room briefings: working on the same page. Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety, 2006, 32:3515.
29. Helmreich RL, et al. Preliminary results from the evaluation of cockpit resource management
training: performance ratings of flight crews. Aviation, Space and Environmental Medicine, 1990,
61:5769.
30. Pronovost PJ, et al. Creating high reliability in health care organizations. Health Services
Research, 2006, 41:1599617.
31. Altpeter T, et al. Expanded surgical time out: a key to real-time data collection and quality
improvement. Journal of the American College of Surgeons, 2007, 204:52732.
32. Pronovost P, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the
ICU. New England Journal of Medicine, 2006, 355:272532.
33. Hales BM, Pronovost PJ. The checklista tool for error management and performance
improvement. Journal of Critical Care, 2006, 21:2315
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SECO II.
DEZ OBJECTIVOS ESSENCIAIS PARA A

SEGURANA CIRRGICA:
RECOMENDAES
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O tratamento cirrgico complexo e envolve dezenas de passos que devem ser optimizados
para cada doente, individualmente. A fim de minimizar as perdas desnecessrias de vida e
complicaes graves, as equipas tm em conta os 10 objectivos bsicos, essenciais a qualquer
caso cirrgico, que a OMS assume como orientaes de segurana cirrgica.
1. A equipa vai operar o doente certo, no local correcto.
2. A equipa vai usar mtodos j conhecidos para evitar danos decorrentes da
administrao de anestsicos, protegendo o doente da dor.
3. A equipa vai identificar e estar efectivamente preparada para actuar perante sinais e
sintomas de risco de vida ou de falncia respiratria.
4. A equipa vai identificar os sinais/sintomas e estar efectivamente preparada para actuar
face ao risco de elevada perda de sangue.
5. A equipa vai evitar a induo de uma reaco alrgica ou reaces adversas a
medicamentos relativamente aos quais existe risco significativo para aquele doente.
6. A equipa vai utilizar sistematicamente mtodos conhecidos para minimizar o risco de
infeco do local cirrgico.
7. A equipa vai impedir a reteno inadvertida de instrumentos ou compressas em feridas
cirrgicas.
8. A equipa vai acondicionar e identificar com preciso todas as amostras cirrgicas.
9. A equipa vai comunicar de forma eficaz e partilhar informao crtica que contribua para
o aumento da segurana nos procedimentos cirrgicos.
10.Os hospitais e os sistemas de sade pblica vo estabelecer vigilncia epidemiolgica de
rotina que permita monitorizar a capacidade cirrgica, o volume e os resultados.
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Objectivo 1
A equipa vai operar o doente correcto no local

correcto.
Embora as cirurgias no local errado ou no doente errado sejam raras, um nico incidente pode
resultar em danos considerveis para o doente. H relatrios recorrentes e persistentes de
operaes realizadas no local errado nos membros, no crebro e de doentes a quem se remove
o rim, as glndulas supra-renais, a mama ou outro rgo errado. Estes eventos atraem
invariavelmente a ateno da comunicao social, o que prejudica a confiana do pblico nos
sistemas de sade e nos mdicos que prestam cuidados.
Estimou-se que o erro relativamente ao local ou ao doente errado em cirurgia acontece em cerca
de 1/50.000 a 100.000 procedimentos nos Estados Unidos, o equivalente a 1.500 a 2.500
incidentes em cada ano (1,2). Numa anlise de eventos sentinela relatados entre 1995 e 2006, a
Joint Commission for Accreditation of Health Organizations constatou que pouco mais de 13%
dos eventos adversos relatados foram devidos ao local cirrgico errado (3). Uma anlise de 126
casos do local errado ou do doente errado em 2005, revelou que 76% foram realizados no local
errado, 13% no doente errado e 11% envolviam o procedimento errado. A literatura apoia a
hiptese de que a cirurgia do local errado, mais comum em certos domnios, particularmente
em cirurgia ortopdica. Num inqurito a 1.050 cirurgies de mo, 21% referiram ter realizado
cirurgia do local errado, pelo menos uma vez nas suas carreiras (4). Um estudo dos seguros
accionados por m prtica em cirurgia ortopdica mostrou que 68% foi por cirurgia no local
errado (5).
A cirurgia no local errado mais provvel de ocorrer em procedimentos associados a
bilateralidade. Falhas de comunicao entre os membros da equipa e problemas com a liderana
foram os factores que mais contriburam, segundo o relatrio da Joint Commission for
Accreditation of Health Organizations (3). Kwaan e col. (1) efectuaram uma anlise separada de
13 tipos de cirurgias, em que a cirurgia de coluna foi excluda, em que ocorreu cirurgia no local
errado, tendo demonstrado que em quatro casos a causa foram erros de agendamento cirrgico
e, em 66% dos casos em que o formulrio de consentimento tinha sido revisto, o local ou a
lateralidade no tinham sido especificados (1). Factores como a ausncia de exames
radiolgicos e a identificao incorrecta da localizao nas imagens desempenham um papel
causal no erro em procedimentos ortopdicos e em cirurgia da coluna (1,2). A cultura
organizacional, a dinmica interpessoal e as estruturas hierrquicas rgidas no bloco operatrio
contribuem para o erro, criando um ambiente no qual pessoas que poderiam prevenir o erro
ficam receosas de falar (6). Assim, as falhas do sistema representam um grande nmero de
eventos de cirurgia do local errado. A participao do doente no planeamento pr-operatrio, a
sua exacta identificao, a marcao dermogrfica, o consentimento informado, a melhor
comunicao entre os membros da equipa, a melhoria do trabalho em equipa e dos protocolos,
poderiam reduzir todos estes tipos de erro. A eliminao dos erros de processo: local/doente
errado tem sido uma meta da Joint Comission desde 2000 (7).
A cirurgia do local errado foi alvo de destaque na dcada de 1990 e os cirurgies (em particular
os ortopedistas) e vrias organizaes profissionais, efectuaram tentativas para resolver a
questo. A Canadian Orthopaedic Association recomendou "a marcao do local da inciso com
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um marcador de tinta permanente" em 1994 (8). As organizaes profissionais de ortopedia

consideraram esta questo com carcter normativo, e em 1998, a American Academy of
Orthopaedic Surgeons comeou uma campanha chamada Assinale o Seu Local. Nesse mesmo
ano, a Joint Comission reuniu informao sobre eventos sentinela de cirurgia do local errado e
procurou estratgias para resolver a questo. Em 2003, a Joint Comission formulou e
implementou a utilizao de um protocolo universal para a preveno do local errado, doente
errado e procedimento errado, que tem sido adoptado por muitas organizaes profissionais,
incluindo o American College of Surgeons e foi actualizado em 2009, para alargar as verificaes
de identificao a procedimentos realizados fora da sala de operaes. (9,10).
O Protocolo Universal
O Protocolo Universal um processo de trs etapas em que cada etapa complementar e
contribui para a prtica da confirmao do doente, local e procedimento correctos.
Etapa 1. Verificao: Consiste em verificar o doente, local e procedimento correctos em todas
as etapas desde o momento da deciso de indicao cirrgica at ao momento em que ocorre a
cirurgia. A verificao deve ser feita:
Quando o processo programado
No momento de admisso ou de entrada no bloco operatrio
A qualquer momento, desde que a responsabilidade pelo cuidado ao doente seja transferida
para outra pessoa
Antes de o doente deixar a rea pr-operatria e quando entra na sala de cirurgia.
Esta etapa realizada, na medida do possvel, com o envolvimento do doente, acordado e

consciente. A verificao feita por meio de identificao do doente e durante o processo de
consentimento, efectua-se a marcao do local cirrgico, da lateralidade e confirma-se o
procedimento, atravs da verificao dos registos do doente e da visualizao das radiografias.
Este um processo activo que deve incluir todos os membros da equipa envolvida na prestao
de cuidados ao doente. Quando muitos membros da equipa esto envolvidos na verificao,
cada um deve realizar a verificao de forma independente. Os membros da equipa tambm
devem estar cientes, no entanto, que o envolvimento de mltiplos verificadores pode-se tornar
oneroso e levar a violaes do protocolo. A adeso aos procedimentos de verificao pode ser
facilitada pelo uso de lembretes em forma de listas de verificao ou de protocolos
sistematizados (11).
Etapa 2. Marcao: O Protocolo Universal afirma que o local ou locais a serem operados devem
ser marcados. Isto particularmente importante no caso de existncia de lateralidade, mltiplas
estruturas (por exemplo, dedos das mos ou dos ps, costelas) e vrios nveis (por exemplo
coluna vertebral). O protocolo estipula que a marcao deve ser:
No, ou prximo do, local a operar; localizaes no cirrgicas no devem ser

marcadas;
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Inequvoca, bem visvel e feita com um marcador de tinta permanente para que a marca
no seja removida durante a preparao do campo operatrio (as organizaes de
cuidados de sade podem escolher diferentes mtodos de marcao, mas o protocolo
deve ser coerente, a fim de evitar qualquer ambiguidade. As orientaes da National
Patient Safety Agency no Reino Unido recomendam o uso de uma seta desenhada na
pele e apontando para o local, pois uma cruz poderia indicar um local a no ser operado
e introduzir um elemento de ambiguidade (12). A American Academy of Orthopaedic
Surgeons subscreve a utilizao de um protocolo Assinale o Seu Local, no qual os
cirurgies escrevem as suas iniciais ou o seu nome no local operatrio (13);
Feita pelo cirurgio que vai realizar o procedimento (para tornar as recomendaes
praticveis, no entanto, esta tarefa poder ser delegada, desde que a pessoa que faz a
marcao esteja presente durante a cirurgia, especialmente no momento da inciso
(14).); e
Completada, na medida do possvel, enquanto o doente est consciente e orientado,

pois o envolvimento do doente importante.
Os processos de verificao e de marcao so complementares. Destinam-se a introduzir

redundncia no sistema, que um aspecto importante em segurana. A sua utilizao, de forma
isolada, pouco susceptvel de reduzir a incidncia do local errado em cirurgia.
Os doentes ou os seus representantes devem participar activamente na verificao. A Joint
Commission indica a incapacidade de envolver o doente (ou seu tutor) como uma das causas da
cirurgia do local errado. A Joint Commission publicou folhetos informativos para doentes, para os
alertar /consciencializar sobre a importncia do seu importante papel na preveno da cirurgia no
local errado (15); iniciativas de consciencializao do doente tambm foram adoptadas pelo
National Patient Safety Agency no Reino Unido (16) e pela Commission of Safety and Quality in
Healthcare Australiana (17).
Etapa 3. 'Time Out': O time out uma pausa breve antes da inciso, para confirmar a
identificao do doente, o procedimento e o local cirrgico. tambm uma oportunidade para
assegurar que o doente est posicionado correctamente, e que quaisquer implantes ou
equipamentos especiais necessrios esto disponveis. A Joint Commission estipula a
participao activa de todos os membros da equipa neste processo. Quaisquer preocupaes ou
inconsistncias devem ser esclarecidas nesta fase. Os controlos durante o 'Time Out' devem ser
documentados, na forma de uma lista de verificao, mas o Protocolo Universal deixa o desenho
e a sua disponibilizao para as organizaes. O "time out" tambm serve para promover a
comunicao entre os membros da equipa.
A Commission on Safety and Quality in Healthcare australiana usa um processo em 5 passos
semelhante ao Protocolo Universal para evitar o local errado em cirurgia (17):
Passo 1: Verificar se o formulrio de consentimento ou o formulrio de solicitao de
procedimento o correcto.
Passo 2: Marcar o local para a cirurgia ou outros procedimentos invasivos.
Passo 3: Confirmar a identificao com o doente.
18
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Passo 4: Fazer um "time out" na sala de operaes, na sala de procedimentos / exames

ou na rea de exame.
Passo 5: Garantir exames complementares de diagnstico adequadas e disponveis.
O consentimento integra ambos os protocolos. o primeiro passo para o protocolo da Austrlia e
includo como documentao crtica no Protocolo Universal, nos Estados Unidos. Enquanto o
consentimento obtido, o doente deve estar acordado e alerta e ter a capacidade de
compreender os detalhes e as implicaes do processo. O consentimento deve ser obtido numa
linguagem que o doente compreenda ou atravs de um intrprete. Deve incluir uma declarao
clara sobre o procedimento a ser realizado e o local da cirurgia, incluindo a lateralidade, ou o
nvel (18). O protocolo de consentimento pode, no entanto, ser dispensado em casos de
emergncia, com risco de vida ou com ferimentos graves.
Os protocolos de verificao pr-operatria s recentemente foram introduzidos em muitas
partes do mundo. Faltam evidncias da sua eficcia na reduo da incidncia de cirurgias do
local errado, embora os dados preliminares sugiram que tais aces so eficazes. A organizao
Orange County Kaiser Permanente, nos Estados Unidos, encontrou uma reduo na incidncia
de cirurgia no local errado, aps a introduo de uma lista de verificao (19). Da mesma forma,
houve uma reduo no local errado em cirurgia na Austrlia Ocidental, de 10 casos notificados
em 2004-2005 para quatro, em 2005-2006 (20). Um estudo realizado por Makary e col. no
Hospital Johns Hopkins, nos Estados Unidos mostrou que a sensibilizao da equipa para o local
da cirurgia aumentou com a utilizao de uma lista e de um briefing (21). Embora as provas
ainda estejam a ser reunidas, os protocolos para garantir o doente e o procedimento correctos
esto bem estabelecidos, so econmicos, recomendados por muitas sociedades profissionais
e, se seguidos com ateno e respeitados, promovem a prtica da cirrgica segura.
Recomendaes
Altamente recomendado:
Antes da induo da anestesia, um membro da equipa deve confirmar que o doente est
correctamente identificado, geralmente de forma verbal com o doente ou um membro da
famlia e com uma pulseira de identificao ou outros meios adequados de identificao
fsica. A identidade deve ser confirmada a partir no s do nome, mas tambm de um
segundo identificador (por exemplo, data de nascimento, endereo, nmero hospitalar).
Um membro da equipa deve confirmar que o doente deu consentimento informado para
o procedimento e dever confirmar o local e o procedimento correctos com o doente.
O cirurgio que vai executar a cirurgia deve marcar o local desta em casos que
envolvam lateralidade ou estruturas mltiplas ou nveis (por exemplo, um dedo da mo
ou do p, leso da pele, vrtebra). Tanto o anestesista como o enfermeiro devem
verificar o local para confirmar que foi marcado pelo cirurgio que vai realizar a cirurgia e
comparar a marcao com a informao que consta nos registos do doente. A marca
deve ser inequvoca, claramente visvel e, geralmente, feita com um marcador de tinta
permanente para que no desaparea durante a preparao do local. O tipo de
marcao pode ser determinado localmente: assinatura, rubrica ou colocao de uma
seta no local. Uma cruz ou um 'X' devem ser evitados, porque tm sido interpretados
como significando que o local o que no deve ser operado.
19
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Como verificao de segurana final, a equipa cirrgica deve verificar em conjunto a

identificao do doente e o local correcto durante um procedimento de "time out" ou
pausa imediatamente antes da inciso da pele. O cirurgio deve referir, em voz alta, o
nome do doente, a operao a ser realizada, o lado e o local da cirurgia. O enfermeiro e
o profissional de anestesia devem confirmar que a informao est correcta.
Referncias
1. Kwaan MR, et al. Incidence, patterns, and prevention of wrong-site surgery. Archives of
Surgery, 2006, 141:3538.
2. Seiden SC, Barach P. Wrong-side/wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse
events: Are they preventable? Archives of Surgery, 2006, 141:9319.
3. Joint Commission. Sentinel event statisticsDecember 31, 2006.
http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Statistics
(accessed 5 May 2007).
4. Joint Commission. Sentinel events alert5th December 2001.
http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/sentineleventalert/sea_24.htm (accessed 3 May
2007).
5. Cowell HR. Wrong-site surgery. Journal of Bone and Joint Surgery (American), 1998, 80:463.
6. Dyer C. Doctors go on trial for manslaughter after removing wrong kidney. British Medical
Journal, 2002, 324:1476.
7. Joint Commission. National patient safety goals.
http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/08_hap_n
psgs.htm
(accessed 25 January 2008).
8. Canale ST. Wrong-site surgery: a preventable complication. Clinical Orthopaedics and Related
Research, 2005, 433:269.
person surgery.
http://www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol/ (accessed 15 February 2007).
10. American College of Surgeons. Statement on ensuring correct patient, correct site, and
correct procedure surgery. Bulletin of the American College of Surgeons, 2002, 87:12.
11. Michaels RK, et al. Achieving the National Quality Forum's 'never events': prevention of
wrong site, wrong procedure, and wrong patient operations. Annals of Surgery,
2007, 245:52632.
12. National Patient Safety Agency and Royal College of Surgeons of England. Patient briefing
correct site surgery. 2005.
http://www.rcseng.ac.uk/publications/docs/patient_briefing.html/?searchterm=patient%20safety(a
ccessed 25January 2008).
13. American Academy of Orthopaedic Surgery. AAOS advisory statement on wrong-site surgery.
http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1015.asp(accessed 25 January 2008).
14. Giles SJ, et al. Experience of wrong site surgery and surgical marking practices among
clinicians in the UK. Quality and Safety in Health Care, 2006, 15:3638.
15. Joint Commission. Speak up: help avoid mistakes in your surgery. 2007.
http://www.jointcommission.org/patientsafety/speakup/speak_up_ws.htm(accessed 5 May 2007).
16. National Patient Safety Agency. Correct site surgerymaking your surgery safer.
http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/884_0186FEB05_01_26.pdf (accessed 3 May
2007).
20
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17. Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare. Ensuring correct patient, correct
site, correct procedure.
http://www.safetyandquality.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/content/formerpubs-archivecorrect(accessed 3 August 2007).
18. Department of Health, United Kingdom. Reference guide to consent for examination or
treatment.
http://www.dh.gov.uk/en/publicationsandstatistics/publications/publicationspolicyandguidance/dh_
4006757 (accessed 28 May 2007).
19. DeFontes J, Surbida S. Preoperative safety briefing project. Permanente Journal, 2004, 8:21
7.
20. Department of Health. Delivering safer healthcare in Western Australia: the second WA
sentinel event report 20052006. Perth, Government of Western Australia, 2006:125.
21. Makary MA, et al. Operating room briefings and wrong-site surgery. Journal of the American
College of Surgeons, 2007, 204:236243.
21
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Objectivo 2
A equipa vai usar mtodos conhecidos para prevenir

danos causados pela administrao de anestsicos,
protegendo o doente da dor
Nos pases desenvolvidos, a anestesia associada a baixos riscos de morbilidade grave e de
mortalidade. As estimativas correntes de mortalidade evitvel associada anestesia na Austrlia
e na Europa variam entre 1/10.000 e 1/185.000 (1-4). A taxa de mortalidade atribuvel
exclusivamente anestesia, em indivduos saudveis submetidos a procedimentos cirrgicos
minor provvel que seja o menor valor deste intervalo. As estimativas mais elevadas tendem a
reflectir a mortalidade para a qual se pensa que a anestesia tenha contribudo, muitas vezes em
doentes com co-morbilidades significativas, que so submetidos a grandes cirurgias. H, no
entanto, poucos dados fiveis para determinar a verdadeira taxa de mortalidade associada com
a anestesia. A taxa de 1/79.509 foi relatada numa reviso na Austrlia entre 1997 e 1999 (5).
Numa reviso posterior, da mesma origem, que abrange o perodo entre 2000-2002, a taxa
relatada era de 1/56.000, baseando-se a nova estimativa num denominador com dados
melhorados, atribuvel introduo do cdigo de anestesia especfico (6). Estes relatrios
australianos provavelmente fornecem as melhores estimativas de mortalidade associada com a
anestesia disponveis no mundo; no entanto, a discrepncia entre as taxas nos dois relatrios,
indica que a taxa de mortalidade para a dcada de 1990 era pouco clara, e assim permanece na
maioria do mundo. Lagasse (7) reviu os dados sobre a mortalidade durante as ltimas quatro
dcadas do sculo XX e atribuiu a grande variao nas taxas falta de padronizao das
definies. A afirmao de que a mortalidade no tinha melhorado foi fortemente contestada por
Cooper e Gaba (8), que argumentaram que existe evidncia credvel de que a mortalidade
diminuiu substancialmente entre doentes relativamente saudveis submetidos a procedimentos
electivos, que era o objectivo inicial dos esforos para segurana do doente em anestesia.
A estimativa da mortalidade devido anestesia problemtica: a maioria dos relatrios so
voluntrios, o denominador raramente um valor de confiana, a sedao no registada por
rotina, o case mix ao qual os valores so aplicados normalmente desconhecido, e no h uma
definio consensual sobre mortalidade anestsica. Mesmo quando claramente definida, pode
ser difcil separ-la de causas relacionadas com a interveno e a condio de base do doente.
No entanto, h boas razes para acreditar que os riscos relacionados com a anestesia no mundo
desenvolvido tm diminudo significativamente ao longo das ltimas duas dcadas, devido a
melhorias na formao, no equipamento e nos medicamentos e introduo de normas e
protocolos. As normas de monitorizao obrigatrias, em particular, a oximetria de pulso e a
capnografia, so consideradas particularmente importantes (9,10).
Infelizmente, a mortalidade evitvel associada anestesia nos pases em desenvolvimento, foi
estimada em 100 a 1.000 vezes superior taxa relatada em pases desenvolvidos. Numa srie
publicada, a mortalidade evitvel associada anestesia foi to alta como 1/3.000 no Zimbabu
(11), 1/1.900, na Zmbia (12), 1/500 no Malawi (13) e 1/150 no Togo (14). Os mtodos utilizados
nestes estudos so comparveis e demonstram uma falta grave e sustentada de anestesia
segura para a cirurgia.
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Padres de morbilidade e mortalidade evitveis durante a anestesia

A mortalidade associada anestesia, principalmente no mundo em desenvolvimento, est
principalmente relacionada com duas causas: problemas das vias areas e anestesia na
presena de hipovolemia. Uma proporo substancial de mortes relacionadas com a anestesia
no mundo em desenvolvimento, ocorre em doentes obsttricas (15-17); relatrios da Nigria (18)
e do Malawi (19) demonstram que estas doentes representam 50% das mortes por anestesia
nos pases em desenvolvimento. Estes estudos tambm indicam que a m tcnica e a falta de
treino, superviso e monitorizao contribuem para a alta mortalidade. O potencial para os
profissionais aprenderem lies sobre mortes evitveis limitado em muitos hospitais, dado que
poucos desses eventos so registados ou formalmente discutidos.
Estes valores inaceitavelmente elevados so indicativos de uma situao deteriorada. A
informao do Uganda, em 2006 (20) relata os constrangimentos dos tcnicos que realizam
actos anestsicos, incluindo a escassez dos meios mais bsicos, como equipamentos e
medicamentos e poucos mdicos anestesistas (13 para 27 milhes de pessoas, em comparao
com 12.000 para 64 milhes no Reino Unido); muitas anestesias so realizadas por nomdicos. Esta situao semelhante que acontece noutras partes de frica (21-23). Embora a
situao varie muito em todo o mundo, os servios de anestesia em muitos pases, so
extremamente precrios, em particular nas reas rurais (24,25). Na maior parte deles, as
deficincias continuam a ser sub-reportadas e existem poucas revises sistemticas das
condies e da prtica de anestesia.
A mortalidade perioperatria geralmente devida a uma combinao de factores relacionados
com os doentes (e a sua condio clnica subjacente), a cirurgia, a anestesia e a abordagem do
doente. Com a finalidade de melhorar a segurana dos doentes submetidos a cirurgia, os
servios de anestesia devem ser mais seguros, especialmente nos pases em desenvolvimento.
Isto exigir um investimento de forma a melhorar a formao dos profissionais de anestesia, a
tornar as instalaes mais seguras, a melhorar o funcionamento dos equipamentos, o
fornecimento de medicamentos adequados e a tornar obrigatria a oximetria de pulso. As
normas internacionais desempenham um papel importante na orientao para o
desenvolvimento dos servios de anestesia e devero ser adoptadas pelos ministrios da sade
e pelas organizaes profissionais locais.
A fim de que nenhum doente seja prejudicado pela anestesia, vrios objectivos devem ser
atingidos:
Os servios de anestesia devem ser mais seguros.
O treino e os equipamentos de anestesia devem ser melhorados em muitas partes do

mundo.
A segurana da anestesia obsttrica deve ser uma prioridade, dado que as doentes
obsttricas apresentam um risco anestsico elevado.
Devem ser desenvolvidas definies globais padronizadas de mortalidade por

anestesia.
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Cada morte evitvel uma tragdia, e devem ser aprendidas as lies em cada caso
de morte durante a anestesia, com a finalidade de reduzir o risco de recorrncia.
Abordagens para melhorar a segurana em anestesia

A anestesiologia tem desempenhado um papel pioneiro no movimento para a segurana do
doente e no estabelecimento de normas para a prtica segura. Os anestesistas foram os
primeiros a codificar o conceito de "segurana do doente", em 1984, na reunio inaugural em
Boston (Estados Unidos), do International Committee on Preventable Anesthesia Mortality and
Morbidity. A primeira organizao dedicada ao conceito de segurana do doente foi a Anesthesia
Patient Safety Foundation, criada nos Estados Unidos, em 1985. Esta organizao independente
foi o resultado de considerveis esforos por parte dos profissionais mdicos envolvidos, com o
apoio das indstrias relacionadas e dos reguladores do governo. Os originais "Harvard
monitoring standards para os cuidados de anestesia intra-operatrios foram os primeiros
padres detalhados para a prtica mdica, formalmente publicados (26). Eles estimularam a
American Society of Anesthesiologists a adoptar as suas Standards for Basic Intraoperative
Monitoring, em 1986. Esta iniciativa incentivou uma cascata de normas, orientaes e
protocolos de grupos de profissionais de anestesiologia e sociedades em todo o mundo.
Em 1989, foi estabelecida a International Task Force on Anaesthesia Safety, composta por
lderes em segurana do doente em anestesia, em nove pases (27). Aps 2 anos de trabalho
intenso, a International Task Force on Anaesthesia Safety publicou os primeiros padres para
uma prtica segura da anestesia (28). O documento consistia em quatro pginas impressas e
continha uma descrio de ambas as normas: gerais, para a profisso e para a prtica de
anestesiologia e normas especficas para os cuidados e acompanhamento peri-anestsico.
Devido variedade de recursos disponveis em diferentes locais no mundo, as normas para os
equipamentos necessrios para os cuidados peri-anestsicos e monitorizao foram
classificadas em trs nveis: bsico, intermdio e ptimo, para se poderem correlacionar
realisticamente com os recursos locais disponveis. Os cuidados essenciais e conceitos de
monitorizao eram universais e aplicveis em toda parte, do local mais isolado, no mundo em
desenvolvimento, s capitais econmica e tecnologicamente mais avanadas. Contudo, a
capacidade para aplicar os conceitos diferiu bastante. Um dos pontos fulcrais, era disponibilizar
mais anestesistas para zonas desfavorecidas e garantir recursos, para melhorar a qualidade da
segurana da anestesia. A World Federation of Societies of Anesthesiologists adoptou
formalmente estas normas internacionais no seu congresso em The Hague, em Junho 1992, e
recomendou-as a todos os seus membros. As Normas Internacionais para uma prtica segura de
anestesia e 10 documentos de apoio foram publicados como suplemento 7 do European Journal
of Anaesthesiology em (28) Janeiro de 1993.
O trabalho da Task Force Internacional sustenta boa parte do trabalho corrente em segurana da
anestesia. Na mais recente reunio da Federao Mundial das Sociedades de Anestesistas, as
normas de 1992 foram revistas e actualizadas e, posteriormente, aprovadas pela Assembleia
Geral durante o 14. Congresso Mundial de Anestesistas, na Cidade do Cabo, frica do Sul, a 7
de Maro de 2008 (29). Os padres antigos no tinham, entretanto, sido activamente promovidos
e adoptados globalmente. Para melhorar a segurana dos cuidados de anestesia, a adopo
generalizada de normas imperativa. O principal acrscimo s anteriores normas internacionais
a exigncia de oximetria de pulso como um componente essencial da monitorizao do doente.
A oximetria de pulso utilizada quase universalmente, em pases industrializados, durante a
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administrao da anestesia. Apesar da falta de fortes e inequvocas evidncias atravs de

ensaio clnico aleatorizado, alguns profissionais de anestesia recusam anestesiar, sem oximetro.
Como isto representa um afastamento das normas anteriores e impe um custo potencialmente
substancial para os servios, justifica-se uma completa reviso das evidncias para essa
recomendao.
Evidncias sobre a monitorizao com oximetria de pulso e capnografia
No h evidncias de estudos aleatrios controlados sobre se a oximetria de pulso ou a
capnografia tm um efeito importante no resultado da anestesia (30). A avaliao de qualquer
interveno de segurana, no entanto, requer uma anlise no s da frequncia dos eventos
adversos que podem ser evitados, mas tambm da sua gravidade potencial. A preveno de um
evento pode justificar considervel investimento, se grave, mesmo que seja pouco frequente.
Alm disso, a preveno mais facilmente justificada se os riscos associados com as medidas
preventivas so baixos. A morte ou danos cerebrais, de uma pessoa saudvel, devido a um
acidente anestsico inteiramente evitvel, como a desconexo do ventilador ou a entubao
esofgica, so catastrficos; os riscos associados com a oximetria de pulso e a capnografia so
extremamente baixos.
Opinio de peritos: A comunidade de anestesia levou os servios de sade a procurar a
segurana do doente (8). Um bom exemplo de melhoria do sistema a adopo de oximetria de
pulso e capnografia como cuidado padro em anestesia. Em muitos pases, hoje em dia, h uma
gerao de mdicos anestesistas, que nunca anestesiaram sem oximetria de pulso ou
capnografia, e o uso rotineiro dessas tcnicas mandatrio nas normas e orientaes de
organizaes de profissionais de anestesia em vrios pases (por exemplo, o College of
Anaesthetists, da Austrlia e da Nova Zelndia, o College of Anaesthetists, de Hong Kong, a
Society of Anaesthesiologists, da Malsia, a Society of Anaesthetists, da Nigria a Association of
Anaesthetists da Gr Bretanha e Irlanda, a American Society of Anaesthesiologists dos Estados
Unidos e a Society of Anaesthesiologists do Uruguai). provvel que a oximetria de pulso e a
capnografia sejam utilizadas por mais de 99% dos anestesistas gerais e regionais nos Estados
Unidos e no Canad, em grande parte da Europa, Austrlia, Nova Zelndia e em muitos outros
pases. Este nvel de adopo reflecte uma convico quase universal, por parte dos
anestesistas, de que estas tcnicas contribuem substancialmente para a oferta de anestesia
segura. O facto que as normas em diversos pases so quase conjuntos idnticos de um
alargado painel Delphi" para estabelecer um consenso entre os especialistas. O peso da opinio
de especialistas internacionais apoia esmagadoramente o uso dessas tcnicas para a segurana
da anestesia.
A conformidade com as melhores directivas da prtica de cuidados de sade, em geral,
espordica e inconsistente, mesmo em sistemas altamente desenvolvidos de prestao de
cuidados de sade (31), no entanto, o cumprimento das normas, directrizes e recomendaes
para o uso de oximetria de pulso e capnografia, no mundo desenvolvido, praticamente de
100%. No s foram mandatadas pelas autoridades dos profissionais de anestesia, como
tambm inequivocamente interiorizadas por praticamente todos os profissionais de anestesia
que a elas tenham acesso (32). Investigaes informais indicam que, em muitas partes do
mundo, os anestesistas cancelam cirurgias electivas, na ausncia de qualquer um destes
monitores. O uso generalizado da oximetria de pulso o principal objectivo do projecto Oximetria
Global, uma colaborao entre as vrias sociedades de profissionais de anestesiologia e a
25
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indstria, para promover a adopo generalizada da oximetria de pulso, com particular nfase
para os pases em desenvolvimento. O projecto inclui a avaliao dos projectos actuais de
oximetros e os seus custos, as exigncias em formao e treino para o uso eficaz de oxmetros
de pulso e as barreiras sua adopo generalizada em contextos apropriados (33). A adopo
da oximetria de pulso pelos anestesistas foi um raro e impressionante exemplo, bem sucedido,
de padronizao de prticas nos cuidados de sade.
Ensaios clnicos controlados: Uma recente reviso Cochrane abordou o valor da oximetria de
pulso em anestesia (30). Os autores identificaram seis estudos de oximetria, dois dos quais
foram considerados inelegveis para incluso, porque faltava um grupo de controlo e informaes
relevantes sobre a evoluo ps-operatria. Concluram:
"Os estudos confirmaram que a oximetria de pulso pode detectar hipoxemia e eventos
relacionados. No entanto, no se encontrou nenhuma evidncia de que a oximetria de pulso
afecte o resultado da anestesia. O conflito entre os resultados subjectivos e objectivos dos
estudos, apesar de recolha metdica e intensa de dados duma populao relativamente grande,
indicam que o valor da monitorizao perioperatria com oximetria de pulso questionvel em
relao melhoria fivel dos resultados, eficcia e eficincia."
Os autores, no entanto, continuam a explicar que, "devido diversidade das variveis de
resultado utilizadas nos quatro estudos, no existem dois grupos que possam ser comparados
directamente por meta-anlise formal."
Assim, as concluses desta anlise no foram baseadas numa sntese dum corpo substancial de
dados comparveis, mas sim, num nico grande ensaio aleatrio controlado, no qual a oximetria
de pulso foi avaliada, com alguma referncia para trs estudos, muito menores. Este estudo,
conduzido por Moller e col. (34), envolveu 20.802 doentes e impressionante no conceito, no
detalhe dos dados recolhidos e no cuidado com que os resultados foram apresentados. O
estudo, porm, no tinha poder de demonstrao de diferenas na mortalidade associada com a
anestesia entre os grupos. Dada a taxa observada de uma morte parcialmente associada
anestesia por 335 doentes, 1,9 milhes de doentes teriam sido necessrios para mostrar uma
diferena significativa no resultado. Mesmo para o enfarto do miocrdio, teriam sido necessrios
500.000 doentes para mostrar a diferena em eventos, com base na taxa observada de 1/650
doentes. Assim, os resultados negativos do estudo de Moller, que revelaram a inexistncia de
diferena nas taxas globais de infeces respiratrias, complicaes cardiovasculares ou
neurolgicas, foram relacionados com resultados que teriam exigido muito maior nmero de
participantes para ser detectados. Permitiu, contudo, demonstrar um aumento de 19 vezes na
deteco de hipoxemia no grupo monitorizado por oximetria (p = 0,00001), bem como um
aumento significativo na deteco de entubao endobrnquica e de hipoventilao. Alm disso,
a isqumia miocrdica ocorreu em metade dos muitos doentes, quando a oximetria foi usada.
O valor terico da oximetria de pulso reside na sua capacidade para fornecer, precocemente,
uma clara advertncia de hipoxemia do que a fornecida apenas por sinais clnicos. Isto pode
tambm reduzir as taxas de mortalidade e eventos catastrficos de hipxia, mas estes
revelaram-se demasiado raros para serem avaliados num estudo de apenas 20.000 doentes.
Enquanto os anestesistas continuam a discordar das implicaes do estudo de Moller et col.,
confirmou-se, de forma inequvoca, que a oximetria de pulso facilita a deteco precoce de
hipoxemia. A anlise dos dados sugere fortemente que a oximetria tambm melhora os
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resultados. Alm disso, todos os outros estudos identificados demonstraram, pelo menos, algum
benefcio no uso da oximetria (Quadro II.2.1).
Os resultados dos ensaios sobre capnografia so menos claros, em parte porque o seu valor
demasiado bvio para exigir um estudo aleatorizado. A entubao esofgica e a
hipoventilao so potencialmente danosas se no identificadas precocemente, e podem ser
detectadas, de forma fivel e rpida, atravs do uso de capnografia (9,42). Esta deteco
precoce no ocorre apenas com os sinais clnicos. A capnografia tambm pode facilitar a
deteco da entubao endobrnquica e as desconexes do circuito de ventilao (43). Nenhum
Conselho de tica permitir um estudo aleatorizado sobre as vantagens da utilizao de
capnografia.
Quadro II.2.1 - Outros estudos de oximetria de pulso e os seus benefcios demonstrados
Estudo
Benefcio
Bierman e col. (35): ensaio cego aleatorizado

controlado de 35 doentes submetidos a cirurgia
cardaca
Episdios de dessaturao arterial clinicamente

indetectveis foram observados em 7/15 doentes no
grupo controlo e nenhum no grupo com oximetria de
pulso
A incidncia de hipoxemia foi reduzida
significativamente no "grupo disponveis", tanto na sala
de operaes como no recobro
Moller e col. (36): ensaio clnico cego aleatorizado com

200 doentes adultos submetidos a cirurgia geral com
anestesia geral ou regional, alocados aleatoriamente
para oxmetro de pulso e alarmes disponveis "vs"
indisponveis "para a equipa de anestesia e para a
equipa da sala de recobro
Moller e col. (37): ensaio clnico cego aleatorizado em
736 doentes submetidos a cirurgias electivas sob
anestesia geral ou anestesia regional, com utilizao
durante a anestesia e na unidade de cuidados psanestesia versus no utilizao de oxmetro
Cot e col. (38): estudo controlado (doentes alternados)
em 152 crianas submetidas a uma cirurgia com
oxmetro de pulso e alarmes disponveis vs
"indisponveis" para a equipa de anestesia
Cot e col. (39): ensaio clnico cego aleatorizado de 402
doentes peditricos em quatro grupos: (1) oxmetro e
capnografia, (2) oxmetro apenas, (3) apenas
capnografia e (4) nem oxmetro nem capnografia
Cullen e col. (40): Estudo no-aleatorizado de 17.093

doentes cirrgicos
No houve diferena na funo cognitiva entre os

grupos
Eventos hipxicos diagnosticados pelo oxmetro, mas

no pelo anestesista, foram mais comuns no grupo de
no-oximetria (13 vs 5: p = 0,05)
Os dados cegos do oxmetro aumentaram o nmero de
doentes que experimentaram "grandes eventos de
dessaturao(31 vs 12: p = 0,003). Os dados cegos do
capnografo aumentaram o nmero de doentes com
eventos menores (47 vs 22: p = 0,003), mas no o
nmero com eventos capnogrficos major ou eventos
de dessaturao. Mais doentes experimentaram vrios
problemas, quando nem oxmetro nem capnografo
estavam disponveis (23 vs 11: p = 0,04).
Os autores concluram que a oximetria foi superior
capnografia e observao clnica no providenciar
precoce de alertas sobre problemas de risco de vida e
que o uso dos dois monitores, juntos, reduz
significativamente o nmero de problemas observados
em doentes.
Aps a introduo da oximetria de pulso em todos os
locais onde se anestesia (no incluindo a sala de
recuperao), a taxa global de admisso imprevista
numa unidade de cuidados intensivos e,
especificamente, a taxa de admisso para descartar
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Mateer e col. (41): estudo no-aleatorizado em 191

doentes adultos consecutivos, submetidos a entubao
endotraqueal de emergncia
enfarto do miocrdio, diminuram significativamente.

A hipoxemia (saturao de O2 inferior a 90%) ocorreu
durante uma tentativa de entubao em 30 dos 111 no
monitorizados versus 15 de 100 tentativas de controlo
(p <0,05), e a durao da hipoxemia grave (saturao
de O2 inferior a 85%) foi significativamente maior para
as tentativas no monitorizados (p <0,05).
Relatrios de incidentes: No trabalho de Cooper e do seu grupo (44), dos incidentes reportados,
a falha de fornecimento de oxignio foi identificada como a principal causa de mortalidade
durante a anestesia. H mais de uma dcada atrs, a anlise qualitativa de 2.000 incidentes
mostrou uma reduo de paragens cardacas quando a oximetria de pulso foi utilizada (45), 9%
das quais foram inicialmente detectadas pelo oximetro de pulso. Uma anlise terica do
subconjunto de 1.256 incidentes envolvendo anestesia geral, mostrou que a oximetria de pulso
por si s, teria detectado 82% deles. Destes, 60% teriam sido detectados antes da ocorrncia de
qualquer dano potencial num rgo. A capnografia s teria detectado 55% dos 1.256 incidentes.
Se ambos, oximetro e capnografo tivessem sido utilizados em conjunto, 88% dos eventos
adversos teriam sido detectados e, destes, 65%, antes da ocorrncia de potenciais danos
permanentes (46). Uma reviso recente de 4.000 incidentes e mais de 1.200 notificaes
mdico-legais relatadas por anestesistas, na Austrlia e na Nova Zelndia, no revelou nenhum
caso de dano de hipxia cerebral ou morte, devido a ventilao inadequada ou tubos
endotraqueais mal colocados, desde a introduo da oximetria e da capnografia (10).
Inferncias a partir de dados sobre a mortalidade por anestesia: Um estudo sobre os efeitos da
oximetria e da capnografia ao longo do tempo no Projecto Closed Claim2 da American Society
of Anesthesiologists demonstrou que, embora o nmero de eventos prejudiciais devido a
insuficincia respiratria tenha diminudo, o nmero de efeitos prejudiciais cardiovasculares
aumentou (47). Um outro estudo, com base em mudanas nos padres de reporte de incidentes,
indica, porm, que eventos hipxicos catastrficos so muito menos comuns actualmente do
que eram antes da introduo desses monitores (10). A anestesia mais segura hoje do que era
antes da introduo destas tcnicas, especialmente no mundo desenvolvido, onde a oximetria e
a capnografia so usados com quase 100% de observncia.
Outras consideraes sobre a oximetria e a capnografia: Um elemento-chave da oximetria de
pulso e da capnografia a sua segurana. Embora qualquer tipo de monitor possa fornecer
informaes enganosas devido a problemas tcnicos, nestes acontece raramente. No estudo
realizado por Moller et col., por exemplo, ocorreu em 2% dos casos. A experincia e o treino
permitem que a maioria dos problemas deste tipo sejam identificados e corrigidos.
A utilizao destes dispositivos requer um entendimento da fisiologia e dos processos
patolgicos relevantes, que levam s mudanas por eles indicadas. As suas limitaes e a
possibilidade de leituras incorrectas ou artefactos tambm devem ser apreciadas. Por exemplo,
no Reino Unido, muitos mdicos e enfermeiras esto inadequadamente preparados para
interpretar as leituras de oximetria com preciso (48). Os utilizadores tambm devem saber
2 O Projecto Closed Claims da Sociedade Americana de Anestesiologistas uma investigao aprofundada sobre
reclamaes de m pratica de anestesia, destinado a identificar as principais reas de perda, padres de leso e
estratgias de preveno
(http://depts.washington.edu/asaccp/ASA/index.shtml acedido a 3 Junho de 2008).
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como responder de forma eficaz se a saturao de oxignio desce, como, por exemplo, atravs
da administrao de oxignio suplementar. Qualquer clnico treinado para administrar
anestsicos com segurana, incluindo os no licenciados em medicina, dever, contudo, ser
capaz de incorporar na sua prtica, uma ou ambas as tcnicas, num curto perodo de tempo.
Embora o custo do oxmetro de pulso tenha baixado radicalmente nos ltimos 20 anos,
pertinente a preocupao com despesas de capital e restries de recursos. Os oxmetros so
relativamente baratos (por exemplo, menos de 1.000$ E.U.) e podem ser ainda mais baratos, em
muitos lugares, como na China, onde esto disponveis a uma fraco daquele preo. Quando
efectuado o clculo sobre a vida til do aparelho e o nmero de doentes nos quais pode ser
utilizado, torna-se extremamente rentvel este dispositivo de monitorizao simples. Alm disso,
os danos devido a acidentes anestsicos no so livres de custo, e um nico erro evitado com
oximetria de pulso, justifica o seu custo inicial.
Os dispositivos tm excelentes resultados visuais e auditivos, so robustos e fiveis e no
requerem muita manuteno. As sondas so, no entanto, facilmente danificveis e a sua
substituio representa uma proporo relativamente alta do custo global da oximetria. No
fcil calcular o custo do uso da oximetria de pulso por doente, mas o custo das sondas, ao longo
do tempo, deve ser igual ou superior ao do dispositivo. So necessrias sondas fiveis e
resistentes. O custo da capnografia um pouco maior e a manuteno um pouco mais
exigente do que o da oximetria.
Concluso: O uso obrigatrio da oximetria de pulso e da capnografia nos pases desenvolvidos
tem resistido ao teste do tempo. Em contextos com recursos limitados, a questo um pouco
menos clara, dados os argumentos sobre as prioridades de gastos em sade. O peso
esmagador das evidncias de que estas tcnicas, em conjunto, melhoram a segurana, mas
parece provvel que a maior parte do benefcio possa ser obtido a partir de oximetria
isoladamente. A oximetria parece dar alerta precoce numa maior variedade de situaes do que
a capnografia (46). Alerta os clnicos para problemas em todos as situaes que seriam
detectadas pela capnografia, talvez mais tarde, mas, certamente, em tempo til para a aco
correctiva ser tomada. Por outro lado, h muitas situaes em que oximetria potencialmente
salva-vida, nas quais a capnografia, por si s, pode no ser to til. Finalmente, a oximetria
menos dispendiosa e de mais fcil manuteno do que a capnografia.
Preparao e execuo da anestesia
A execuo de anestesia segura depende de uma preparao cuidadosa, que facilitada por
uma abordagem sistemtica para avaliar o doente, os dispositivos mdicos, os equipamentos e
os medicamentos. Idealmente, baseia-se numa verificao formal do sistema de anestesia. Alm
do pessoal envolvido na prestao de cuidados anestsicos, o sistema de anestesia inclui:
Qualquer equipamento ou aparelho que fornece gases, vapores, agentes anestsicos
locais ou intravenosos para induzir e manter a anestesia;
Qualquer dispositivo mdico necessrio para garantir a segurana da via area;
Quaisquer dispositivos de monitorizao necessrios para manter uma avaliao

contnua do doente, e
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O doente, devidamente identificado, com consentimento verificado e consensual no properatrio.
Na preparao para a anestesia, o equipamento de anestesia deve ser verificado antes de cada
anestesia, antes do incio de cada dia de funcionamento, e, aps qualquer reparao ou
manuteno do equipamento ou aquando da introduo de novos equipamentos. A Figura 2.1
mostra uma lista de aplicao universal nos controlos a efectuar antes de anestesiar qualquer
doente. Se os itens desta lista estiverem disponveis e em funcionamento correcto antes de cada
anestesia, muitos acidentes podem ser evitados e vidas serem salvas. Verificaes adicionais, a
serem realizadas antes do primeiro caso do dia, dependem do nvel dos recursos disponveis e
devem ser decididas localmente.
A anestesia geralmente administrada no bloco operatrio, mas pode ser necessria em
unidades de cuidados intensivos, nos servios de emergncia ou outros locais, como nas salas
de radiologia. Existem critrios claros sobre servios de anestesia seguros e recomendaes
para a aquisio de equipamentos. Mesmo quando h restries financeiras, da
responsabilidade do hospital a gesto de salas de operaes e a manuteno dos
equipamentos, tal como garantir um fornecimento adequado de medicamentos e outros
consumveis.
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Figura 2.1 proposta de lista de verificao de segurana antes de qualquer anestesia

Nome do doente ________________ Nmero ____________
Data de nascimento ___ / ___ / ___
Procedimento_______________________________Local_________________
Verificao de recursos
Verificao de
factores de risco do
doente
(se sim - colocar
crculo e anotar)
ASA 12345E
Presena
e em
funcionamento
Via Area
Mscaras
Laringoscpios (a funcionar)
Tubos
Bougies
Via area
(Classificao de
Mallampati)
Ventilao (Breathing)
Gases (um fluxo de gs fresco de 300
ml/min mantm uma presso de H2O>30
cm)
Cal sodada (colorvel, se houver)
Sistema circular (testar com duplo saco, se
presente)
Risco de aspirao?
No
Alergias?
No
Aspirao (SuCtion)
Frmacos (Drogas) e dispositivos
Bala de oxignio (cheia e desligada)
Vaporizadores (cheio e colocado)
Bomba infusora (segurana intravenosa)
Frmacos (rotulados, conexes em
anestesia intravenosa)
Observaes
anormais?
No
Medicamentos?
No
Sangue e soros disponveis

Monitores: alarmes ligados
Humidificadores, aquecedores e
Termmetros
Co-morbilidades?
No
Emergncia
Apoio
Adrenalina
Suxametonium
Balo auto-insuflvel
Mesa reclinvel
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Instalaes: O bloco operatrio deve ser de tamanho adequado, bem iluminado, em

conformidade com os cdigos de segurana elctrica e atender a requisitos de projecto que
minimizam riscos de incndio, exploso e electrocusso. A electricidade e gua potvel devem
ser continuamente fornecidas e um gerador elctrico de substituio deve estar sempre
disponvel. Um programa de manuteno deve ser estabelecido em cada hospital. Todos os
equipamentos de anestesia e apoio devem ser inspeccionados regularmente por pessoal
qualificado em manuteno e mantido um registo. Idealmente, a manuteno de rotina no deve
interromper os servios clnicos.
exigido o armazenamento seguro de medicamentos, particularmente medicamentos opiides e
do equipamento de anestesia. necessrio frigorfico para o armazenamento de alguns
medicamentos, como a succinilcolina. So necessrias medidas de controlo de infeco para
assegurar que os materiais ou agentes potencialmente infecciosos, no so transferidos entre os
doentes ou os profissionais. Estes devem incluir equipamento ventilatrio (por exemplo, filtros
descartveis para proteger os doentes e os circuitos), seringas, bombas de infuso e frascos de
administrao de frmaco multi-dose. A manuteno de ambiente e de prticas asspticas
devem ser seguidas para os procedimentos clnicos como o bloqueio aracnoideu ou a insero
de cateteres venosos centrais.
Sempre que realizada anestesia obsttrica, uma rea separada para avaliao e reanimao
de recm-nascidos, incluindo fonte de oxignio, sistema de aspirao, tomadas elctricas, uma
fonte de radiao de calor e equipamentos para a manipulao da via area neonatal e
reanimao, devem estar disponveis.
Devem ser aprovadas polticas sobre o funcionamento das salas de operaes. Estas devem
incluir detalhes sobre a organizao e a composio dos horrios cirrgicos. A manuteno de
registos em papel (ou electrnico) sobre a anestesia e a cirurgia essencial.
Equipamentos de anestesia: Um sistema ou um mecanismo de administrao de anestesia
parte vital do sistema, mas no pode funcionar, com segurana, por si prprio. Um anestesista
treinado e dispositivos de monitorizao dos doentes tambm so obrigatrios para a prestao
de cuidados seguros. O equipamento de anestesia deve ser adequado para toda a gama de
doentes tratados na organizao. Alm disso, deve funcionar de forma eficaz no contexto local.
A anestesia pode ser administrada por via intravenosa, por meio de agentes como a Cetamina,
ou atravs de misturas de inalao de gases volteis, como o halotano ou o isoflurano. Os gases
anestsicos podem ser aplicados atravs de equipamentos de fluxo contnuo (por exemplo, uma
mquina Boyles), que depende do fornecimento de gases comprimidos, ou por equipamentos
por submerso (drawover) (por exemplo, Sistema de Epstein Macintosh Oxford [EMO]), que usa
o oxignio do ar ambiente aditivado. Em ambos os sistemas, necessrio um vaporizador para
fornecer uma concentrao exacta do agente voltil.
Nos hospitais com fornecimento de gs comprimido no fivel, os aparelhos de anestesia de
fluxo contnuo no podem funcionar de forma segura e, nesta situao, os equipamentos por
submerso ou mquinas baseadas em concentradores de oxignio tm vantagens
considerveis. Quando o equipamento de anestesia adquirido, o contexto local deve ser tido
em conta, para garantir que a mquina ir funcionar correctamente e que pode ser mantida ou
reparada.
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O fornecimento de gs em anestesia: O oxignio essencial para quase todas as anestesias e

deve estar prontamente disponvel durante a induo, manuteno e recuperao anestsica.
Muitos doentes tambm necessitam de oxignio suplementar no ps-operatrio. O oxignio pode
ser fornecido para o bloco operatrio em garrafas ou atravs de condutas a partir de uma central
de distribuio de oxignio. O sistema de oxignio do hospital pode ser baseado em oxignio
lquido, reservatrios, balas em bancos centrais ou concentradores de oxignio. Qualquer que
seja o sistema de oxignio usado no hospital, deve haver um mtodo de confirmao do seu
fornecimento antes de iniciar a anestesia. Deve haver sempre uma fonte de oxignio
suplementar, como uma bala de reserva. Os sistemas de transporte de gs, conectores, manoredutores e unidades terminais devem cumprir as normas nacionais para identificao,
construo e instalao. Todos os regulamentos de segurana para a preparao,
armazenamento, identificao e utilizao de gases medicinais, frmacos anestsicos e
materiais relacionados devem ser respeitados. Sempre que os gases anestsicos so usados,
um sistema de limpeza de gases anestsicos do circuito ventilatrio deve ser activado para
reduzir o risco de exposio a longo prazo.
Quando os concentradores de oxignio so instalados, os utilizadores devem estar cientes de
que a fraco de oxignio inspirada (FiO2) libertada pode variar entre 0,93 e 0,99. Os
concentradores diferem em dimenses: alguns so capazes de fornecer um hospital inteiro,
enquanto que outros so projectados para serem usados como fonte de oxignio para um nico
equipamento.
O ar comummente utilizado durante a anestesia. O ar para uso mdico normalmente
fornecido por conduta a partir de uma fonte central de ar comprimido e , muitas vezes, usado
para uma srie de outras finalidades em salas de operaes (por exemplo, instrumentos
pneumticos e portas automticas), para alm da anestesia. O ar ambiente usado na anestesia
por submerso.
O protoxido de azoto um gs analgsico usado frequentemente em anestesia. fornecido na
forma lquida em cilindros de alta presso e evaporado para entrar na composio do gs
respirado durante a anestesia. O protoxido de azoto sempre usado com o oxignio. Os
equipamentos de administrao de anestesia devem ser projectados para que seja impossvel
administrar uma mistura hipxica de protoxido de azoto. Em muitos pases, o xido ntrico caro.
No frequentemente usado na anestesia moderna e no est classificado como um gs
essencial. Em situaes de recursos limitados, mais seguro eliminar completamente o xido
nitroso.
Monitorizao: Os equipamentos para monitorizao podem ser integrados no equipamento de
administrao de anestesia ou ser fornecidos como mdulos separados. Um monitor pode exibir
uma srie de parmetros ou ter uma nica funo. Os monitores so complexos, com
componentes electrnicos delicados que so sensveis ao calor, poeira, vibrao, movimentos
sbitos e manuseamento.
O componente mais importante da monitorizao a presena contnua de um profissional de
anestesia treinado, cuja percia aumenta com as informaes fisiolgicas veiculadas pelos
monitores. Alm da monitorizao, a observao clnica contnua e atenta necessria, porque
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o equipamento pode no detectar a deteriorao clnica to rapidamente como um profissional

hbil.
O oxignio suplementar tambm essencial para todos os doentes submetidos a anestesia
geral, e o anestesista deve verificar a integridade do sistema de fornecimento de oxignio.
Idealmente, a concentrao inspirada de oxignio monitorizada durante toda a anestesia com
um monitor com alarme que dispara quando h baixa concentrao de oxignio. Isto garante que
o doente est protegido contra a falha de fornecimento de oxignio ou o fornecimento de uma
mistura de gs hipxica. Devem ser utilizados sistemas de segurana integrados e conjuntos de
tomadas de tanques de gs medicinal e conexes de mangueira (sistema de codificao
tridimensional de conectores e tomadas), para evitar ms ligaes a fontes de gs. Como
medida adicional, a oxigenao dos tecidos tambm deve ser monitorizada continuamente por
um monitor quantitativo de oxigenao do sangue (oximetria de pulso, por exemplo). Isto garante
que o doente no fica hipxico durante a cirurgia. Um sistema redundante como este
essencial, dado que a consequncia da hipxia pode ser catastrfica. A hipxia altamente
evitvel com um planeamento e uma monitorizao cuidadosos. A iluminao e exposio
adequadas do doente tambm podem fornecer pistas visuais sobre hipxia, atravs da
observao dos lbios e das unhas.
Tal como a permeabilidade das vias areas, a respirao e a circulao so essenciais para a
segurana da anestesia, a monitorizao contnua desses parmetros extremamente
importante. Os dois primeiros, podem conseguir-se atravs da observao e auscultao do
doente, ou usando um estetoscpio pr-cordial, pr-traqueal ou esofgico. Quando utilizado
um circuito de ventilao, a variao do volume do balo tambm pode ser observada. A
correcta colocao de um tubo endotraqueal pode ser confirmada, tal como a adequao da
ventilao pela capnografia, que exibe a onda de dixido de carbono expirado e a sua
concentrao. Quando a ventilao mecnica utilizada, essencial verificar os alarmes de
desconexo para prevenir a catastrfica desconexo do doente ao ventilador. A circulao
facilmente controlada por palpao, auscultao, presena de onda de pulso e traado
eletrocardiogrfico. A oximetria de pulso tem a vantagem de permitir o acompanhamento
contnuo da perfuso tecidular e da frequncia cardaca. A tenso arterial um indicador
adequado da circulao perifrica. Pode ser medida apenas com um simples aparelho de tenso
arterial, a intervalos regulares (normalmente pelo menos a cada 5 minutos, e mais
frequentemente, se indicado pelas circunstncias clnicas). A monitorizao contnua, de forma
invasiva, com visualizao da tenso arterial tambm pode ser necessria em certas
circunstncias.
Os mecanismos homeostticos para a manuteno da temperatura corporal no so
frequentemente monitorizados durante a anestesia. A hipotermia pode aumentar o risco de
infeco e causar problemas de hipocoagulao. A hipertermia pode ser um dos primeiros sinais
de reaco medicao ou anestesia. A monitorizao da temperatura corporal um
componente importante de monitorizao de doentes e deve ser efectuada a intervalos
frequentes quando clinicamente indicada, como numa operao prolongada ou em crianas
pequenas.
Finalmente, a profundidade da anestesia deve ser avaliada regularmente, ao longo da operao,
para garantir nveis adequados de controlo da dor e sedao. Isto inclui uma avaliao do estado
de relaxamento muscular, quando so utilizados agentes bloqueadores neuromusculares.
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Equipamentos auxiliares e medicamentos: Alm dos sistemas de administrao de anestesia,

so necessrios equipamentos auxiliares e medicamentos para tratar as situaes de
emergncia como trauma, eclmpsia, paragem cardaca e hipertermia maligna. Dispositivos de
aquecimento do doente, aquecedores de fluidos intravenosos e sistemas de proteco especial
para posicionamento dos doentes durante a cirurgia, melhoram a qualidade dos cuidados. So
necessrios reservatrios auto-insuflveis para o caso de falha de fluxo de gs. As Unidades de
cuidados peditricas possuem equipamentos peditricos especiais, incluindo radiologia com
ecografia.
Os hospitais devem assegurar a manuteno de fornecimento adequado de medicamentos
anestsicos. O Quadro II.2.2 fornece orientao para esses materiais e equipamentos, mas,
cada sociedade nacional deve ter orientaes pertinentes para o seu contexto. Os
medicamentos devem ser correctamente armazenados, rotulados na lngua local e utilizados
antes da data de expirao. Mtodos seguros de administrao de medicao devem ser
praticados por todo o pessoal (ver Objectivo 5).
Quadro II.2.2 Guia para infra-estrutura, material e normas de anestesia em trs nveis de
prestao de cuidados de sade
Nvel 1 Hospital Pequeno ou
centro de sade
(Deve reunir pelo menos normas
altamente recomendas de
anestesia)
Hospital de nvel 2 distrital

altamente recomendadas e
recomendadas
de anestesia)
Hospital de nvel 3 Referncia

altamente
recomendadas e recomendadas
de anestesia)
Hospital rural ou centro de sade

com um pequeno nmero de camas
(ou de localizao urbana numa
regio extremamente
desfavorecida);
sala de cirurgia escassamente
equipada para procedimentos
minor
Hospital distrital (por exemplo, com

100 a 300 camas) e devidamente
equipados com pequenas salas de
operao para cirurgia minor e
major
Hospital de referncia com 3001000 ou mais camas e instalaes

bsicas de cuidados intensivos.
Os objectivos de tratamento so os
mesmos que para o nvel 2, com o
acrscimo de:
Ventilao no bloco operatrio e na
unidade de cuidados intensivos
Entubao endotraqueal prolongada
Cuidados de trauma torcicos
Tratamento hemodinmico e
suporte inotrpico
Unidade de cuidados intensivos
bsicos para monitorizao e
tratamento do doente at 1 semana:
para todos os tipos de casos, mas
eventualmente com limitaes para
casos de:
Falncia multi-orgnica
Hemodilise
Cirurgia neurolgica e cardaca
complexa
Insuficincia respiratria prolongada
Tratamento ou vigilncia metablica
Procedimentos essenciais
O mesmo que o nvel 2, com os
seguintes acrscimos:
Cirurgia facial e neurocirurgia
Tratamento a curto prazo de 9599% de situaes graves de

ameaa de vida
Presta servios de emergncia no

tratamento de 90-95% de
traumatismos e casos de obstetrcia
(excluindo cesariana)
Referncia para outros centros (por
exemplo, trabalho de parto
complicado, ocluso intestinal) para
cuidados de nvel superior
Parto normal
Curetagem uterina
Circunciso
O mesmo que o nvel 1 com os
seguintes acrscimos:
Cesariana
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Reduo, inciso e
drenagem de Hidrocelo
Sutura de feridas
Controlo de hemorragia por
compresso
Desbridamento e limpeza de feridas
Reduo temporria de fracturas
Limpeza ou estabilizao de
fracturas expostas ou no expostas
Drenagem de torx (eventualmente)
Drenagem de abcesso
Pessoal
Pessoal paramdico ou profissional
de anestesia (inclusive treinado no
local de trabalho) que pode ter
outras competncias, bem como
enfermeira-parteira
Medicamentos
Cetamina 50 mg/ml injectvel
Lidocana a 1% ou 2%
Diazepam 5 mg/ml de injeco de 2
ml ou Midazolan 1 mg/ml injectvel,
5 ml
Petidina 50 mg/ml de injeco de 2
ml Morfina 10 mg / ml, 1 ml
Epinefrina (adrenalina) 1 mg
Atropina 0,6 mg / ml
Anestesia inalatria adequada se
vaporizador disponvel
Equipamento: capacidade
instalada
Bales auto-insuflveis com
mscaras para adultos e peditricas
Aspirao activada por pedal
Estetoscpio, esfigmomanmetro,
termmetro
Laparotomia (normalmente no de
ocluso intestinal)
Amputao
Reparao de hrnias
Laqueao de trompas
Tratamento de fractura fechada e
aplicao de gesso
Cirurgia ortopdica aguda aberta:
por exemplo, fixao interna
de fracturas
Operaes oftalmolgicas, incluindo
a extraco de catarata
Remoo de corpos estranhos: por
exemplo, nas vias areas
Ventilao de emergncia e controlo
da via area
para doentes encaminhados como
os que apresentam leses no trax
e na cabea
Pessoal
Um ou mais profissionais anestesia
treinados
Mdicos dirigentes seniores,
responsveis por departamentos
clnicos,
Enfermeiros, parteiras
Especialistas domicilirios, cirurgio
residente, obstetra ou ginecologista
Medicamentos
O mesmo que o nvel 1 e ainda:
Tiopental sdico 500 mg/g de p ou
propofol
Brometo Suxamethonium em p
500 mg
Pancurnio
Neostigmina injeco de 2,5 mg
ter, halotano ou outros anestsicos
inalatrios
Lidocana a 5% de soluo espinal
hiperbrica, 2 ml
Bupivacana 0,5% hiper ou
isobrica, 4 ml
Ampolas injectveis de:
Hidralazina 20 mg
Furosemida 20 mg
Dextrose a 50%, 20 ml
Aminofilina 250 mg
Efedrina 30/50 mg
Hidrocortisona
Protoxido de azoto
instalada
Equipamentos completos de
anestesia, reanimao e de controlo
das vias areas, incluindo:
Fontes de oxignio fiveis
Vaporizador (s)
Cirurgia do intestino
Cirurgia peditrica e neonatal
Cirurgia torcica
Cirurgia ocular major
Cirurgia ginecolgica major, por
exemplo, reparao vesico-vaginal
Pessoal
Especialistas clnicos e em
anestesia e cirurgia
Medicamentos
O mesmo que o nvel 2 e ainda:
Propofol
Protoxido de azoto
Vrios agentes relaxantes
neuromusculares modernos
Vrios anestsicos inalatrios
modernos
Vrios agentes inotrpicos
Vrios antiarrtmicos intravenosos
Nitroglicerina para perfuso
Cloreto de clcio 10% 10 ml
injectvel
Cloreto de potssio 20% 10 ml
injectvel para infuso
instalada
acrscimos (por cada sala de
operao ou cama de unidade de
cuidados intensivos, excepto
quando indicado: Monitor cardaco *
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Oxmetro de pulso
Fonte de oxignio ou tanque de
oxignio e vaporizador drawover
com mangueiras
Laringoscpios, bougies
Mangueiras e vlvulas
Ventilador de anestesia, fonte de
Balo autoinsuflvel
energia elctrica fivel, de
Mscaras faciais (tamanhos 00-5)
cancelamento manual
rea de trabalho e de
Bombas de infuso (dois por cama)
armazenamento
Manga de pressurizao para
Sistema de anestesia peditrico
infuso intravenosa
Alarme de falha de fornecimento de Aspirao elctrica ou pneumtica
oxignio; analisador de oxignio
Analisador de Oxignio *
Desfibrilhadores de adultos e
Termmetro (sonda de temperatura)
peditrico
*
Oxmetro de pulso, sondas de
Mantas trmicas
reposio para adultos e
Aquecedor elctrico
peditrico *
Incubadora infantil
Capngrafo *
Mscara larngea para vias areas
Desfibrilhador (um por Bloco
tamanhos 2, 3, 4 (trs
Operatrio e unidade de cuidados
conjuntos por sala de operaes)
intensivos) *
Bougies de entubao para adulto e
Monitor de Electrocardigrafo *
criana (um conjunto
Laringoscpio, lminas de
por sala de operaes)
Macintosh 1-3 (4)
Monitor do agente anestsico (gs e
Fonte de oxignio (cilindro)
vapor)
Aspirador elctrico ou de pedal
Monitor de profundidade de
Manga de pressurizao para
anestesia: esto a ser
infuso intravenosa
cada vez mais recomendados para
Conjunto de reanimao adulto e
os casos de risco elevado de
peditrico
hipersensibilidade, mas no so
Pina de Magill (adulto e infantil),
padro em muitos pases.
estilete ou bougie de entubao
Agulhas espinais 25G
Estimulador de nervos perifricos
Monitor automtico de tenso
arterial no-invasivo
Equipamento descartvel
Luvas de exame
Elctrodos para Electrocardigrafo
Equipamento para infuso
Equipamento para via endovenosa
acrscimos: Circuitos de ventilador
endovenosa e frmacos injectveis
(Fluidos mnimos: soluo
Cnulas de aspirao Yankauer
Cateteres de aspirao tamanho 16 fisiolgica, Ringer com lactato e
Conjuntos de bombas de infuso
Fr
glicose a 5%)
intravenosa
Equipamento de controlo da via
Conjuntos peditricos Cateteres de
Sondas para aspiradores
area, incluindo tubos de via area
aspirao tamanho 16 ch
Descartveis para capnografia,
e de entubao traqueal
Luvas esterilizadas de tamanhos de analisador de oxignio, em
Vias orais e nasais
6-8
conformidade com as
Tubos nasogstricos tamanhos 10especificaes dos fabricantes:
16 FG
Linha de amostragem
Tubos de guedel 000-4
Depsito de condensao
Tubos traqueais tamanhos 3-8,5
Conexes
milmetros
Filtros e pilhas
Agulhas espinais tamanhos 22 G e
25G
Baterias tamanho C
* prefervel combinar estas modalidades de acompanhamento numa unidade. Adaptado em parte (28,49)
Infra-estrutura, abastecimento e cuidados padro: a OMS estabeleceu uma lista de

equipamentos necessrios para reanimao, cuidados intensivos, cirurgia de emergncia e
anestesia em pases com oramentos de sade limitados. Esta est actualizada no Quadro
II.2.2. O modelo de trs nveis tem em conta a disponibilidade de profissionais e equipamentos
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para responder s necessidades da populao servida pelo tipo de hospital, devendo ser
considerados os limites de recursos disponveis e que nem todas as organizaes podem
fornecer todos os servios.
Nas unidades de menor dimenso, muitos procedimentos cirrgicos bsicos so realizados com
anestesia local. As operaes de Emergncia (nomeadamente as cesarianas e outros
procedimentos obsttricos) so frequentemente realizadas com Cetamina ou anestesia regional
sem acesso a instalaes adequadas ou equipamento de anestesia. Por vezes, a anestesia
administrada sob superviso do cirurgio que o profissional de sade mais altamente
qualificado, disponvel. Apesar da questo fundamental dos recursos, todas as unidades de
sade se devem esforar por cumprir o "altamente recomendado" das normas da OMS abaixo
listadas. Tambm devem trabalhar para cumprir o maior nmero de normas "Recomendadas",
quanto possvel.
Ao considerar a formulao de normas e a exigncia de equilbrio com os recursos, as
autoridades de sade e os administradores devem alinhar os padres de "altamente
recomendado", "recomendado" e "sugerido" com os trs nveis de estruturas descritas no
Quadro II.2.2. Para cada nvel de instalaes, desejvel ultrapassar o padro de anestesia
aplicvel. Em locais com bons recursos e com instalaes em bom funcionamento, os
profissionais devem ser capazes de ultrapassar o padro de anestesia recomendada.
Recomendaes
O primeiro e mais importante componente dos cuidados peri-anestsicos a presena
permanente de um profissional, com formao em prestao de cuidados de anestesia.
Se uma emergncia exigir a ausncia temporria, breve, do anestesista principal, deve
ponderar-se, avaliando as iminncias de uma emergncia com o risco para a situao
do doente anestesiado e seleccionando um clnico responsvel pela anestesia durante a
ausncia temporria.
Deve ser fornecido oxignio suplementar para todos os doentes submetidos a anestesia
geral. A oxigenao tecidular e a perfuso perifrica devem ser monitorizadas
continuamente usando um oxmetro de pulso com tonalidade varivel, alta o suficiente
para ser ouvida em toda a sala de operaes.
A adequao das vias areas e a ventilao devem ser monitorizadas continuamente

por meio de observao e auscultao. Sempre que a ventilao mecnica
empregada, deve ser usado um alarme de desconexo.
A funo circulatria deve ser monitorizada continuamente por auscultao ou palpao

do ritmo cardaco ou pela frequncia cardaca dada por um monitor cardaco ou oxmetro
de pulso.
A presso arterial deve ser determinada pelo menos a cada 5 minutos e mais
frequentemente, se indicado pelas circunstncias clnicas.
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A temperatura do corpo deve estar disponvel e ser medida a intervalos frequentes

quando clinicamente indicado (por exemplo, anestesia prolongada ou complexa,
crianas).
A profundidade da anestesia (grau de inconscincia) deve ser avaliada regularmente por

observao clnica.
Recomendado:
A concentrao de oxignio inspirado deve ser monitorizada durante toda a anestesia
com um aparelho equipado com alarme para uma baixa concentrao de oxignio. Alm
disso, deve ser usado um dispositivo com alarme para proteco contra a entrega de
uma mistura de gs hipxico ou a falha de fornecimento de oxignio.
A medio contnua e a visualizao da onda e concentrao do dixido de carbono no

ar expirado (capnografia) devem ser usadas para confirmar a colocao correcta do tubo
endotraqueal e tambm a adequao da ventilao.
As concentraes de agentes volteis devem ser medidas de forma contnua, tal como o
volume de gs inspirado ou expirado.
Um eletrocardiografo deve ser usado para monitorizar a frequncia e o ritmo cardaco.
Um desfibrilhador cardaco deve estar disponvel.
A temperatura corporal deve ser medida de forma contnua em doentes nos quais existe
antecipao de alteraes. Isto pode ser feito por medio contnua de temperatura,
electrnica, se disponvel.
Um estimulador de nervo perifrico deve ser usado para avaliar o estado de paralisia
provocada por
administrados.
medicamentos
bloqueadores
neuromusculares,
quando
so
Referncias
1. Arbous MS, et al. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and
mortality. Anesthesiology, 2005, 102:25768.
2. Buck N, Devlin HB, Lunn JN, eds. The report of the confidential enquiry into perioperative
deaths 1987. Oxford, The Nuffield Provincial Hospitals Trust, King's Fund, 1987.
3. Lienhart A, et al. [Preliminary results from the SFARINSERM inquiry on anaesthesia-related
deaths in France: mortality rates have fallen ten-fold over the past two decades.] Bulletin de
l'Academie Nationale de Medecine, 2004, 188:142941.
4. Mackay P, Cousins M. Safety in anaesthesia. Anaesthesia and Intensive Care, 2006, 34:303
4.
39
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
5. MacKay P. Safety of anesthesia in Australia. A review of anaesthesia mortality 19971999.

Melbourne, Australian and New Zealand College of Anaesthetists, 2002.
6. Gibbs N. Safety of anesthesia in Australia. A review of anaesthesia mortality 20002002.
Melbourne: Australian and New Zealand College of Anaesthetists, 2006.
7. Lagasse RS. Anesthesia safety: model or myth? A review of the published literature and
analysis of current original data. Anesthesiology, 2002, 97:160917.
8. Cooper JB, Gaba D. No myth: anesthesia is a model for addressing patient safety.
9. Eichhorn JH. Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury
through safety monitoring. Anesthesiology, 1989, 70:5727.
10. Runciman WB. Iatrogenic harm and anaesthesia in Australia. Anaesthesia and Intensive
Care, 2005, 33:297300.
South African Medical Journal, 1996, 86:33842.
College of Surgeons of England, 1989, 71:3548.
Doctor, 2000, 30:1469.
Tropical Doctor, 2005, 35:2202.
15. Hawkins JL, et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States,
1979-1990. Anesthesiology 1997, 86:277-84.
16. Cooper GM, McClure JH. Maternal deaths from anaesthesia. An extract from Why Mothers
Die 20002002, the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom; Chapter
9: Anaesthesia. British Journal of Anaesthesia, 2005,94:41723.
17. Weindling AM. The confidential enquiry into maternal and child health (CEMACH). Archives of
Disease in Childhood, 2003, 88:10341037.
18. Enohumah KO, Imarengiaye CO. Factors associated with anaesthesia-related maternal
mortality in a tertiary hospital in Nigeria. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2006, 50:20610.
19. Fenton PM, Whitty CJM, Reynolds F. Caesarean section in Malawi: prospective study of early
maternal and perinatal mortality. British Medical Journal, 2003, 327:587.
20. Hodges SC, et al. Anaesthesia services in developing countries: defining the problems.
Anaesthesia, 2007, 62:411.
21. Binam F, et al. [Anaesthesia practices in Yaounde (Cameroon)]. Annales Francaises
d'Anesthesie et de Reanimation, 1999, 18:64756.
22. Kimaro E, Towey RM. Anaesthesia in rural Tanzania. Tropical Doctor, 2001, 31:1024.
23. Towey R, Kimaro E. Only if she has a fishing rod! British Medical Journal, 1998, 317:1711.
24. Mavalankar DV, Rosenfield A. Maternal mortality in resource-poor settings: policy barriers to
care. American Journal of Public Health, 2005, 95:2003.
25. Millar S. Obstetric care in Georgia and Armenia. Anaesthesia News, 2007, 235:35.
26. Eichhorn JH, et al. Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical
School. Journal of the American Medical Association, 1986, 256:101720.
27. Eichhorn JH. The standards formulation process. European Journal of Anaesthesiology,
1993, 10 Suppl 7:911.
28. International Task Force on Anaesthesia Safety. International standards for a safe practice of
anaesthesia. European Journal of Anaesthesiology, 1993, 10 Suppl.7:125.
29. World Federation of Societies of Anaesthesiology. 2008 International standard for safe
practice of anaesthesia. http://www.anaesthesiologists.org (accessed 10 May 2008).
40
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
30. Pedersen T, Dyrlund Pedersen B, Moller AM. Pulse oximetry for perioperative monitoring.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003(2): CD002013.
31. McGlynn E, et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. New
England Journal of Medicine, 2003, 348:263545.
32. Eichhorn JH. Pulse oximetry as a standard of practice in anesthesia. Anesthesiology, 1993,
78:4236.
33. Thoms GM, McHugh GA, O'Sullivan E. The Global Oximetry initiative. Anaesthesia, 2007, 62
Suppl 1:757.
34. Moller JT, et al. Randomized evaluation of pulse oximetry in 20,802 patients: II. Perioperative
events and postoperative complications. Anesthesiology,1993,78:445-53.
35. Bierman MI, Stein KL, Snyder JV. Pulse oximetry in the postoperative care of cardiac surgical
patients. A randomized controlled trail (comment). Chest, 1992, 102:136770.
36. Moller JT, et al. Hypoxaemia is reduced by pulse oximetry monitoring in the operating theatre
and in the recovery room. British Journal of Anaesthesia, 1992, 68:14650.
37. Moller JT, et al. Perioperative monitoring with pulse oximetry and late postoperative cognitive
dysfunction. British Journal of Anaesthesia, 1993, 71:3407.
38. Cote CJ, et al. A single-blind study of pulse oximetry in children. Anesthesiology, 1988,
68:1848.
39. Cote CJ, et al. A single-blind study of combined pulse oximetry and capnography in children.
40. Cullen DJ, et al. Effect of pulse oximetry, age, and ASA physical status on the frequency of
patients admitted unexpectedly to a postoperative intensive care unit and the severity of their
anesthesia-related complications. Anesthesia and Analgesia, 1992, 74:1818.
41. Mateer JR, et al. Continuous pulse oximetry during emergency endotracheal intubation.
Annals of Emergency Medicine, 1993, 22:6759.
42. Holland R, Webb RK, Runciman WB. The Australian Incident Monitoring Study. Oesophageal
intubation: an analysis of 2000 incident reports. Anaesthesia and
Intensive Care, 1993, 21:60810.
43. Russell WJ, et al. The Australian Incident Monitoring Study. Problems with ventilation: an
analysis of 2000 incident reports. Anaesthesia and Intensive Care, 1993, 21:61720.
44. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in
anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology, 1984,
60:3442.
45. Runciman WB, et al. The pulse oximeter: applications and limitationsan analysis of 2000
incident reports. Anaesthesia and Intensive Care, 1993, 21:54350.
46. Webb RK, et al. The Australian Incident Monitoring Study. Which monitor? An analysis of
2000 incident reports. Anaesthesia and Intensive Care, 1993, 21:52942.
47. Cheney FW, et al. Trends in anesthesia-related death and brain damage: a closed claims
analysis. Anesthesiology, 2006, 105:10816.
48. Stoneham M, Saville G, Wilson IH. Knowledge about pulse oximetry among medical and
nursing staff. Lancet, 1994, 344:133942.
49. World Health Organization. Surgical care at the district hospital. Geneva, World Health
Organization, 2003.
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Objectivo 3
A equipa vai reconhecer e preparar-se

efectivamente para o risco de vida resultante da
perda de controlo da via area ou da funo
respiratria.
A proteco da via area de um doente submetido a anestesia geral o evento mais crtico
durante a induo. A reduo do tnus dos msculos de suporte das vias areas superiores
resulta num colapso das vias areas e na diminuio dos reflexos protectores, expondo o doente
ao risco de aspirao. Alm disso, a maioria dos anestsicos reduz o estmulo respiratrio e a
administrao de relaxantes musculares, em doses clnicas, provoca paralisia completa o que
impede os doentes de respirarem por si prprios. Nesta situao, o doente anestesiado
extremamente vulnervel hipxia e completamente dependente do profissional de anestesia
para a manuteno das vias areas e ventilao. No passado, os resultados adversos
associados a eventos respiratrios eram a maior causa de leso, segundo o projecto Closed
Claims da American Society of Anesthesiologists (1). A ventilao inadequada, a entubao
esofgica, a dificuldade de entubao traqueal e a aspirao, foram os mecanismos mais
comuns de patologia respiratria relacionada com resultados adversos (2-4). A incapacidade de
manter a oxigenao num doente uma das situaes mais temidas em anestesia. A ausncia
de controlo da via area, incluindo a identificao inadequada do seu risco, continua a contribuir
para a mortalidade evitvel associada com a anestesia, em todo o mundo.
Incidncia da dificuldade e falha no controlo da via area
A falha no controlo da via area foi definida como trs tentativas frustradas de entubao orotraqueal, por um profissional qualificado, ou a falta de manuteno aceitvel da saturao de
oxignio (geralmente 90%) de um doente normal (5). Apesar da incapacidade em garantir a
permeabilidade da via area ser rara, na maior parte do mundo desenvolvido, pode ter
consequncias catastrficas para o doente. A mortalidade relacionada com procedimentos
anestsicos frequentemente devida a incapacidade de reconhecer e resolver problemas da via
areas e de ventilao que comprometem a oxigenao do doente. Embora muitas estratgias
possam ser usadas para abordar uma via area difcil, como ventilao por mscara, insero de
mscara larngea, entubao traqueal, entubao por fibra ptica e, nos casos mais extremos, a
criao de uma via area cirrgica, pois, a falha simultnea dessas abordagens fatal.
Podem surgir dificuldades com qualquer uma das estratgias acima descritas, e sempre que a
incidncia dessas dificuldades foi estimada, variou de acordo com a habilidade do anestesista e
com o case mix. O Quadro II.3.1 apresenta as taxas de incidncia relatadas no controlo da via
area com vrias tcnicas. Para alm da falha dessas tcnicas, algumas situaes so de
particular risco e podem resultar na perda das vias areas. Durante a entubao de emergncia
podem ocorrer dificuldades com a via area em, at 20% dos casos de emergncia e, a
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incidncia de falha de entubao e ventilao, de 10 vezes superior em anestesia obsttrica

relativamente a outros contextos (6,7).
Uma srie de revises mostram que a perda da via area continua a preocupar os profissionais
de anestesia. O nono relatrio do Victorian Consultative Council on Anaesthetic Mortality and
Morbidity, na Austrlia, listou 41 eventos relacionados com a anestesia entre 2000 e 2002, dando
uma taxa de mortalidade estimada associada anestesia de 1/47.000 (11). As dificuldades da
via area foram a causa de duas mortes e 11 eventos mrbidos; a aspirao foi a causa de mais
cinco mortes e dois eventos mrbidos major; 12 casos de edema agudo do pulmo, com presso
negativa, foram atribudos obstruo das vias areas durante a anestesia de emergncia. Alm
disso, as falhas na abordagem da via area ou da ventilao contriburam para 16 mortes
relatadas em toda a Austrlia, no mesmo perodo (12). O estudo australiano The Australian
Incident Monitoring Study (AIMS) relata 160 entubaes difceis, em que a falta de adequada
avaliao pr-operatria e preparao, contriburam para a falha na previso de dificuldades em
mais de metade dos casos (13). A dificuldade de ventilao com mscara facial ocorreu em 23
incidentes, e 12 doentes necessitaram de procedimentos de emergncia nas vias areas.
Embora as mortes tenham sido raras, o relatrio conclui que os problemas com a gesto das
vias areas continuam a ser um desafio.
Quadro II.3.1 Falha de gesto da via area, por tcnica
Tcnica
Ventilao com mscara (8)
Insero supragltica de via area (9)
Entubao (10)
Entubao exigindo mltiplas tentativas ou lminas de
manipulao larngea externa ocorre em 1-18% das entubaes
Entubao exigindo mltiplas tentativas ou lminas com ptima
manipulao larngea externa e exigindo tambm mltiplos
laringoscopistas ocorre em 1 a 4% das entubaes
Entubao e ventilao (10)
Taxa de falha (%)

0,16
2-6
0.05-0.35
0.0001-0.02
Problemas semelhantes so relatados noutros pases desenvolvidos. Nos Estados Unidos, foram
identificados 179 casos de dificuldades na abordagem da via area no banco de dados do
projecto Closed Claims da American Society of Anesthesiologists entre 1985 e 1999 (14). A
maioria (87%) ocorreu durante os cuidados perioperatrios, tendo os restantes ocorrido noutros
locais, fora do bloco operatrio. O resultado desses incidentes com a via area foi a morte em
58% e danos cerebrais em 100% dos casos; as tentativas persistentes de entubao foram
associadas com o aumento da probabilidade de morte ou leses cerebrais. Um estudo sobre
mortalidade associada anestesia, na Holanda, mostrou uma taxa de mortalidade de 1,4 por
10.000 anestesias; dos 119 bitos associados anestesia, 12 (10%) estiveram associadas
abordagem da ventilao (15).
Muito maior mortalidade por causas evitveis associados a anestesia foi relatada em pases em
desenvolvimento. No Zimbabu, foi relatada uma taxa de 1/3.000, sendo a dificuldade de gesto
da via area uma das principais causas de morte (16). Na Zmbia, a taxa de morte imputvel
anestesia foi 1/1.900, metade da qual resultou directamente da falha de gesto da via area (17).
No Malawi, a taxa de morte imputvel anestesia foi de 1/500, quase toda decorrente da falta de
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segurana na via area ou de preveno da aspirao (18). No Togo, a taxa de mortalidade

associada anestesia foi de 1/150, e oito dos 11 bitos (de 1.464 anestesias) foram devidos ao
compromisso da via aria (19). Estes estudos mostram os riscos que os doentes cirrgicos
enfrentam devido ausncia generalizada de boas prticas de anestesia segura.
Observados em conjunto, estes resultados mostram que a incapacidade de manter uma via
area permevel, para ventilar e oxigenar os doentes adequadamente, continua a representar
um srio risco durante a anestesia, em todo o mundo. Embora existam poucos dados em pases
com recursos limitados, o risco de dano ainda maior quando a assistncia ideal, em termos de
percia e de equipamentos, no est disponvel.
Avaliao da via area
O reconhecimento pr-operatrio de uma via area difcil permite a adequada preparao e
planeamento (20-23). A falta de avaliao e de antecipao de problemas das vias areas
amplamente aceite como o factor mais importante na falha de ventilao e de oxigenao (1).
Portanto, as vias areas de todos os doentes devem ser cuidadosamente avaliadas antes da
anestesia e os resultados desta avaliao registados.
Uma avaliao completa da via area inclui a histria do doente, situao clnica (incluindo
componentes de compromisso da via area, como a apneia do sono e a asma), cirurgia e
anestesia prvias e dificuldade anterior com anestesia. Tambm inclui um exame fsico
completo, com particular ateno postura corporal e obesidade, s caractersticas do pescoo,
incluindo dificuldade ou falta de mobilidade, e s caractersticas da mandbula, incluindo a
retrognatismo ou a eventual capacidade limitada de abrir a boca. A dentio tambm um
importante componente da avaliao: os dentes soltos ou salientes e dentaduras ou implantes
devem ser observados. Vrios testes ou investigaes podem ser utilizados na avaliao de uma
limitao de abertura da via area, incluindo os testes das vias areas (discutidos abaixo) e
radiografias (incluindo tomografia computadorizada, se h suspeita de compresso traqueal).
Uma srie de testes de rastreio, de cabeceira, tm sido propostos para identificar uma via area
difcil, mas nenhum teste, ou combinao de testes, pode sempre prever uma via area difcil
(8,24). Como a entubao difcil rara, mesmo testes altamente especficos e sensveis, tm
baixo valor preditivo positivo (25,26). A fiabilidade do diagnstico aumenta, combinando testes e
utilizando o senso clnico para avaliar caractersticas que podem predispor o doente a
dificuldade, como a obesidade, ou um pescoo curto, imvel (24). O teste de cabeceira mais til
para prever uma entubao difcil, num doente aparentemente normal, uma combinao da
classificao de Mallampati com a distncia tiromentoniana.
Distncia tiromentoniana: Patil e Zauder descreveram pela primeira vez a medio da distncia
tiromentoniana em 1983 (27). Este teste objectivo baseia-se na medio com uma rgua ou
bitola tiromentoniana da distncia entre o entalhe da tiride e a face inferior da mandbula, com a
cabea em extenso completa. No adulto, a laringoscopia e a entubao devem ser simples se a
distncia tiromentoniana for superior a 6,5 centmetros, difcil se for entre 6,0 e 6,5 cm
(especialmente se associado com dentes proeminentes, retrognatismo, problemas na articulao
temporomandibular ou cervical e alteraes da coluna), e muitas vezes impossvel, se a
distncia tiromentoniana <6,0. De facto, a entubao traqueal difcil pode ocorrer com ambos
os extremos da distncia (28).
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Classificao de Mallampati: O teste de Mallampati uma avaliao subjectiva da relao do

volume da cavidade oral com o volume da lngua (29). Mallampati e col. originalmente
propuseram trs classes de orofaringe, mas, com base na experincia, a tcnica foi modificada
para quatro classes (30,31). O teste realizado com o doente sentado com a cabea em posio
neutra, a boca totalmente aberta e a lngua esticada e envolve a avaliao da visibilidade das
estruturas anatmicas, como mostrado na figura 3.1. A dificuldade de entubao ento
classificada; nas vias de classe 1 mais fcil gerir e controlar a entubao; as vias de classe 4
so potencialmente as mais difceis.
Estes testes de rastreio so projectados para ajudar os mdicos a prever a dificuldade potencial
de entubao das vias areas durante a sua abordagem. So, portanto, teis para a avaliao e
o seu uso pode evitar problemas (32). No podem ser usados para prever potenciais dificuldades
com preciso perfeita e seria perigoso assumir que uma avaliao que indica uma entubao
rpida ter, necessariamente, de ser sempre uma entubao simples. Um doente cuja via area
se prev difcil tem maior probabilidade de catstrofe durante a induo.
Figura 3.1 Classificao de Mallampati das vias areas
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4
Classe 1 = palato mole, fauces, vula, pilares anterior e posterior

Classe 2 = palato mole, fauces, vula
Classe 3 = palato mole, base da vula
Classe 4 = palato mole no visvel de todo
Manuteno da via area
So numerosas as orientaes para a abordagem de uma via area difcil, e muitas estratgias
existem para gerir a via area durante a induo (22,33-38). Os temas gerais de todas as
orientaes e recomendaes so semelhantes: evitar a hipoxia, evitar o traumatismo, usar
estratgias planeadas na tentativa de identificar uma via area difcil no pr-operatrio; estar
preparado com equipamentos, assistncia e percia; ter prtica numa srie de tcnicas, ter
planos de substituio; confirmar a entubao traqueal; preparar uma estratgia clara de
extubao, e, se a via area difcil, considerar a abordagem dos doentes enquanto esto
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acordados. O requisito essencial para a gesto de uma via area difcil um profissional
qualificado com a devida assistncia, um plano de aco claro e equipamento adequado.
Vrias tcnicas podem ser consideradas no planeamento da gesto da via area, cada uma
pode ser usada de acordo com as circunstncias, ou pode ser usada um combinao, se uma s
insuficiente, para manter o doente com uma via area permevel.
Ventilao com mscara facial: A ventilao com mscara facial uma competncia
fundamental em anestesia. O sucesso depende da capacidade de manter uma via area
permevel, enquanto se aplica uma mscara facial com Ambu, saber que exige treino para a sua
aquisio. O advento da mscara larngea reduziu a necessidade de usar mscara facial de
ventilao na manuteno da anestesia. Em pases com fcil acesso a mscara larngea, esta
capacidade pode estar menos disseminada do que anteriormente.
A ventilao com mscara facial, enquanto a mais bsica das competncias necessrias para
manter as vias areas, pode ser difcil. Os problemas ocorrem quando o clnico no pode
fornecer gases frescos suficientes devido deficiente adaptao da referida mscara, perdas de
grande volume ou resistncia excessiva entrada ou sada de gs (22). A incidncia de
ventilao difcil com mscara em adultos estimada em 1,4 a 5%, e de ventilao impossvel
de conseguir de 0,16% dos doentes anestesiados (8,39). Os factores de risco independentes
para ventilao difcil com mscara incluem idade> 55 anos, ndice de massa corporal > 26
kg/m2, presena de barba, falta de dentes, histria de roncos, protruso da mandbula com
limitao severa e uma distncia tiromentoniana <6 cm. Destes, apenas uma barba fcil de
modificar.
Ventilao area supragltica: A mscara larngea tornou-se o dispositivo de escolha para
ventilao da via area supragltica. A sua popularidade crescente, onde est disponvel, a
prova da sua superioridade face mscara de ventilao manual. Novamente, competncia e
prtica so necessrias para inseri-la adequadamente e mant-la com segurana em posio; a
ventilao inadequada da via area supragltica ocorre aps 2 a 6% das inseres (9). A
adequada seleco do doente tambm essencial para evitar problemas e complicaes
(40,41). Factores associados difcil utilizao da via area supragltica incluem restrio na
abertura da boca, obstruo das vias areas superiores ao nvel ou abaixo da laringe,
interrupo ou distoro das vias areas, resistncia pulmonar e uma coluna cervical rgida (42).
Entubao endotraqueal: os tubos endotraqueais tornaram-se fundamentais para a prtica da
anestesia, especialmente desde o advento do bloqueio neuromuscular (43). A sua utilidade para
a manuteno da permeabilidade das vias areas em doentes anestesiados indiscutvel. A
capacidade necessria para inserir com preciso um tubo endotraqueal e mant-lo
correctamente resulta substancialmente da prtica, bem como do profundo conhecimento da
anatomia das vias areas superiores e das suas muitas variaes fisiolgicas. A entubao
traqueal difcil ocorre quando so necessrias vrias tentativas, tanto na presena como na
ausncia de doena (22).
Foi elaborado um sistema de pontuao em 4 graus para definir a dificuldade de efectuar a
laringoscopia com base na aparncia da laringe (6): Grau I, visualizao completa; Grau II,
visualizao parcial; Grau III, s epiglote; e grau IV, epiglote no visualizada. O registo e a
transmisso de informao entre os prestadores de cuidados, quando uma via area difcil
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encontrada, so fundamentais para a prtica segura. A incidncia de entubao difcil, depende

da habilidade do laringoscopista. Tcnicas e dispositivos para facilitar a entubao da traqueia
com sucesso incluem uma ptima manipulao larngea externa, o posicionamento adequado do
doente, a concepo das lminas do laringoscpio, estiletes ou condutores apropriados e os
laringoscpios de fibra ptica. A verdadeira percia em entubao traqueal resulta do treino e
experincia extensos, que devem incorporar os mais amplos conhecimentos associados
abordagem global de uma via area difcil. claramente uma prtica insegura, esperar, de
profissionais no treinados, uma abordagem segura da via area difcil, com recursos
insuficientes.
Entubao com fibra ptica: A capacidade de canalizao das vias areas por broncoscopia
flexvel uma capacidade exigida a todos os anestesistas. considerado o gold standard
(padro de ouro) na abordagem de uma via area que se espera seja difcil (44). As indicaes
para o seu uso so inmeras: entubao das vias areas normal e difcil, colocao de
bloqueadores segmentares selectivos e tubos, como para a cirurgia torcica, avaliao da
funo respiratria e diagnstico da patologia, acompanhamento durante a traqueostomia,
mudana do tubo endotraqueal, confirmao da colocao de tubos para o lavado broncoalveolar, colocao de sonda nasogstrica, facilitao de tcnicas de gesto das vias areas,
tais como entubao retrgrada e colocao de mscara larngea nas vias areas em doentes
difceis, evitando a extenso do pescoo ou leses dentrias, fazer entubao com anestesia
tpica e melhorar a experincia e o ensino (45-48). As contra-indicaes relativas so
importantes de reconhecer e incluem a obstruo aguda das vias areas com risco de vida, um
doente consciente no cooperante, secrees abundantes ou sangue nas vias areas, um
abcesso obstruindo as vias areas, ou um tumor frivel que distorce a anatomia e limita o
espao das vias areas (49, 50).
Embora claramente til em doentes com via area difcil, a entubao por fibra-ptica pode ter
uma srie importante de consequncias adversas, tais como hipoxia, bacteriemia, traumatismo
da via area e das cordas vocais e alteraes na tenso arterial e na frequncia cardaca (5154). Alm disso, a aquisio do aparelho pode ser cara e requer vrias outras peas para
funcionamento do equipamento, incluindo mscaras endoscpicas e vias areas, oxignio,
aspirao, bloqueadores intermandibulares, um spray anestsico tpico ou atomizador para
permitir a passagem confortvel do broncoscpio.
A taxa de sucesso da broncoscopia flexvel pode ser muito alta, mas depende da seleco do
caso e da habilidade do operador. Uma reviso de uma srie de entubaes com fibra ptica
mostrou uma taxa de sucesso de 98,8% (55). No entanto, a falta de formao e experincia em
broncoscopia flexvel so os maiores problemas, mesmo que o equipamento esteja disponvel
por rotina. Uma investigao de 386 anestesistas na Nova Zelndia revelou que o nmero mdio
de entubaes com fibra ptica realizadas por ano foi de trs para consultores e quatro para
estagirios, tendo a confiana na tcnica variado muito (44).
A entubao com fibra ptica requer treino e recursos, mas til para estabelecer a
permeabilidade das vias areas em doentes com vias areas de alto risco de falha. A tcnica
deve ser reservada para casos cuidadosamente seleccionados e utilizada por profissionais de
anestesia com experincia e familiarizados com o equipamento e as manobras necessrias.
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As listas provisrias de equipamento ideal para gerir uma via area difcil que se seguem foram
elaboradas pelo Australian and New Zealand College of Anaesthetists (56).
Imediatamente disponveis (para abordagem da via area doentes adultos sem obstruo
das vias areas superiores):
Oxignio
Monitor de CO2
Balo auto-insuflvel (Ex. Ambu)
Oxmetro de pulso
Aspirador
Disponibilidade de ajuda
Mscaras # 3, 4 e 5 adequadas para a ventilao artificial
Tubos de Guedel orofarngeos # 3, 4, 5 e 6
Tubos de Guedel nasofarngeos # 6, 7 e 8
Mscaras Larngeas # 3, 4 e 5
Tubo endotraqueal com cuff # 6, 7 e 8
Cabos de Laringoscpio x 2
Lminas compatveis com # 3 e 4
Lmina em ngulo (por exemplo, a lmina Kessel)
Introdutor de tubo traqueal, capaz de manter a sua forma ou tipo bougie
Estilete malevel
Lubrificante solvel em gua
Pina de introduo de Magill
Fluxograma com algoritmo de via area difcil
Rapidamente disponveis "Contentores para vias areas difceis" (deve idealmente estar
selado, disponvel em 60 segundos, todos os equipamentos serem compatveis, haver
reabastecimento imediato aps cada utilizao e todos os profissionais conhecerem a sua
localizao)
Laringoscpio de cabo curto
Pelo menos uma lmina alternativa (recta)
Mscara de entubao larngea # 3, 4 e 5, com tubos endotraqueais e haste
estabilizadora ou mscara tipo C-track (vdeo assistida)
Tubos traqueais especiais: aramados # 5 e 6, com cuff; microlaringoscpio 5 e 6
milmetros
Cateter de entubao Aintree
Broncoscpio de entubao flexvel com fonte de luz porttil de bateria
Equipamento de fibra ptica com bateria ou fonte de luz, vias de entubao, anestsicos
locais (spray, gel, atomizadores), bloqueadores intramandibulares Easy-tubo: pequeno e
de adultos, ou Combi-tubo
Cateter de substituio de tubos endotraqueais
Mscara larngea com canal esofgico # 3, 4 e 5
Conjunto cirrgico para Crocotiroidotomia (bisturi com lmina # 20, gancho traqueal,
dilatador de Trousseau e tubos de traqueostomia de 6 ou 7mm)
Cnula de cricotiroidostomia com sistema com modulador de fluxo de oxignio com jacto
de alta presso
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Cnula de cricotireoidostomia grande

Dispositivo detector de entubao esofgica, como um capngrafo
Oxmetro de pulso
Aspirao do contedo gstrico

A incidncia de aspirao durante a anestesia geral foi estimada em 2,6/10.000 em doentes
submetidos a cirurgias electivas e de 11/10.000 em doentes submetidos a procedimentos de
emergncia (57). A incidncia global de aspirao com mscara larngea de 2/10.000 (58). A
aspirao continua a ser um risco significativo em doentes submetidos anestesia, mesmo nas
organizaes mais avanadas tecnologicamente, e pode resultar em substancial morbilidade
(2,3). Factores predisponentes para aspirao so a cirurgia de emergncia num doente que no
est em jejum, a obesidade, uma via area difcil ou com dificuldade de entubao, posio de
Trendelenburg com um abdmen dilatado, gravidez e cirurgia gstrica anterior. O risco de
aspirao pode ser reduzido atravs do reconhecimento destes factores de risco, da
descompresso do estmago antes da induo e de induo e entubao sequencial rpida com
pr-oxigenao e presso cricide. Se for necessria a ventilao por mscara, a presso baixa
e a insuflao lenta so importantes. O risco de aspirao tambm pode ser reduzido atravs da
seleco adequada tanto dos doentes, como do mtodo de controlo das vias areas, a insero
correcta dos dispositivos das vias areas e a profundidade adequada da anestesia.
amplamente aceite que a aplicao de presso cricide importante para a preveno da
regurgitao passiva do contedo gstrico, com base no pressuposto de que a presso cricide
aplicada correctamente (59). Na verdade, a eficcia da presso cricide no est comprovada,
e a maioria dos mdicos e seus assistentes no a aplicam correctamente (60,61). A presso
cricide agressiva pode causar compresso da traqueia e impedir a ventilao ou requerer saco
de alta presso, o que tambm pode distorcer as vias areas durante a entubao e pode
condicionar uma viso pior para a laringoscopia (62,63). Assim, a aplicao no qualificada de
presso cricide pode, na verdade, aumentar os riscos de falha de entubao e regurgitao
(60).
A aspirao do contedo gstrico pode produzir danos, ou, por bloqueio das vias areas com
material slido, resultando em hipxia imediata, ou, pelo cido gstrico, causando uma
pneumonia. A pneumonia, que pode evoluir para sndrome de dificuldade respiratria aguda,
agravada pelo baixo pH do aspirado. Um perodo adequado de jejum recomendado antes da
cirurgia electiva para minimizar o contedo gstrico e a probabilidade de aspirao, o que
geralmente no vivel em cirurgia de emergncia. Os doentes com risco de aspirao podem
ser tratados, antes da cirurgia electiva, com um inibidor da bomba de proto (omeprazol, por
exemplo, lansoprazol) ou antagonista H2 (por exemplo, ranitidina, cimetidina) e, antes de uma
cirurgia de emergncia, com citrato de sdio oral.
As falhas das vias areas, apesar de raras, so letais e maioritariamente evitveis com
planeamento adequado, pr-avaliao adequada das vias areas, induo e cuidado
na preparao do doente e do equipamento. A habilidade, experincia e senso de um
anestesista com pratica profissional e o apoio oportuno e adequado de assistentes podem evitar
falhas das vias areas e impedir a morte por administrao de anestsico. Todos os anestesistas
devem ter uma estratgia para a entubao da via area difcil.
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Recomendaes
Todos os doentes devem ser submetidos a uma avaliao objectiva das suas vias
respiratrias antes da induo da anestesia, mesmo quando a entubao no for
prevista, para identificar possveis dificuldades na gesto das vias areas.
O profissional de anestesia deve ter uma estratgia planeada para a abordagem da via
area e estar preparado para execut-la, mesmo quando no se prev a perda da via
area.
Quando o anestesista suspeita de uma via area difcil, a assistncia durante a induo
deve estar imediatamente disponvel e um plano de substituio para a gesto das vias
areas deve ser claramente identificado.
Quando se sabe que um doente tem uma via area difcil, devem ser considerados
mtodos alternativos de anestesia, incluindo anestesia regional ou entubao sob
anestesia local com o doente acordado.
Todos os profissionais de anestesia devem manter as suas competncias e estar

familiarizados com a gesto da via area e dominar as mltiplas estratgias de lidar com
as vias areas difceis.
Aps a entubao, o anestesista deve sempre confirmar a colocao endotraqueal,

ouvindo os sons da respirao, bem como os da insuflao gstrica e monitorizar a
oxigenao do doente com um oxmetro de pulso.
Os doentes submetidos a cirurgia electiva devem estar em jejum antes da anestesia. As

pessoas com risco de aspirao devem ser pr-tratadas para reduzir a secreo gstrica
e aumentar o pH.
Recomendado:
O profissional de anestesia dever confirmar a colocao endotraqueal, aps entubao,
com uso de capnografia.
Os resultados da avaliao das vias areas e uma descrio da facilidade ou dificuldade

de entubao, se realizada, devem ser registados no registo de anestesia.
Referncias
1. Cheney FW, Posner KL, Caplan RA. Adverse respiratory events infrequently leading to
malpractice suits. A closed claims analysis. Anesthesiology, 1991;75:9329.
2. Nimmo WS. Aspiration of gastric contents. British Journal of Hospital Medicine, 1985;34:176
9.
3. Kluger MT, Short TG. Aspiration during anaesthesia: a review of 133 cases from the Australian
Anaesthetic Incident Monitoring Study (AIMS). Anaesthesia, 1999;54:1926.
4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Practice guideline
for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary
50
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. Anesthesiology,

1999;90:896905.
5. Murphy M, Doyle DJ. Airway evaluation. In: Hung O, Murphy M, eds. Management of the
difficult and failed airway. New York, McGraw Hill; 2008:315.
6. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia, 1984;39:1105
11.
7. Bair AE, et al. The failed intubation attempt in the emergency department: analysis of
prevalence, rescue techniques, and personnel. Journal of Emergency Medicine, 2002;23:13140.
8. Kheterpal S, et al. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation.
Anesthesiology, 2006;105:88591.
9. Brain AI. Laryngeal mask airway. Anesthesiology, 1992;76:1061.
10. Klock P, Benumof J. Definition and incidence of the difficult airway. In: Hagberg C, ed. Airway
management. Philadelphia, Mosby, 2007:21521.
11. McNicol L. Ninth report of the Victorian Consultative Council on Anaesthetic Mortality and
Morbidity. Melbourne, Consultative Council on Anaesthetic Mortality and Morbidity, 2007.
12. Gibbs N, Borton C. A review of anaesthesia related mortality 2000 to 2002. Melbourne,
Australian and New Zealand College of Anaesthetists, 2006.
13. Paix AD, Williamson JA, Runciman WB. Crisis management during anaesthesia: difficult
intubation. Quality and Safety in Health Care, 2005;14:e5.
14. Peterson G, et al. Management of the difficult airway: a closed claims analysis.
Anesthesiology, 2005;103:339.
15. Arbous MS, et al. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk
factors. Anaesthesia, 2001;56:114153.
South African Medical Journal, 1996;86:33842.
College of Surgeons of England, 1989;71:3548.
Doctor, 2000;30:1469.
Tropical Doctor, 2005;35:2202.
20. Benumof JL. Laryngeal mask airway and the ASA difficult airway algorithm. Anesthesiology,
1996;84:68699.
21. Benumof JL. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake
tracheal intubation. Anesthesiology, 1991;75:1087110.
22. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology,
2003;98:126977.
23. Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society
of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology,
1993;78:597602.
24. Shiga T, et al. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a metaanalysis of
bedside screening test performance. Anesthesiology, 2005;103:42937.
25. Yentis SM. Predicting difficult intubationworthwhile exercise or pointless ritual?
Anaesthesia, 2002;57:1059.
26. Tse JC, Rimm EB, Hussain A. Predicting difficult endotracheal intubation in surgical
patients scheduled for general anesthesia: a prospective blind study. Anesthesia and Analgesia,
1995; 81:2548.
51
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
27. Patil V, Zauder H. Predicting the difficulty of intubation utilizing an intubation gauge.
Anesthesiology Review, 1983;10:323.
28. Benumof J. Both a large and small thyromental distance can predict difficult intubation.
Anesthesia and Analgesia, 2003;97:1543.
29. Mallampati S. Clinical sign to predict difficult tracheal intubation (hypothesis). Canadian
Anaesthetists Society Journal, 1983;30:3167.
30. Mallampati S, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study.
Canadian Anaesthetists Society Journal, 1985;32:42934.
31. Samsoon G, Young J. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia,
1987;42:48790.
32. Kluger MT, et al. Inadequate pre-operative evaluation and preparation: a review of 197
reports from the Australian incident monitoring study. Anaesthesia, 2000;55:11738.
33. Crosby ET, et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for management.
Canadian Journal of Anaesthesia, 1998;45:75776.
34. Petrini F, et al. Recommendations for airway control and difficult airway management.
Minerva Anestesiologica, 2005;71:61757.
35. Frova G. [The difficult intubation and the problem of monitoring the adult airway. Italian
Society of Anesthesia, Resuscitation, and Intensive Therapy (SIAARTI)]. Minerva
Anestesiologica, 1998;64:36171.
36. Frova G, et al. Recommendations for airway control and difficult airway management in
paediatric patients. Minerva Anestesiologica, 2006;72:72348.
37. Henderson JJ, et al. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated
difficult intubation. Anaesthesia, 2004;59:67594.
38. Boisson-Bertrand D, et al. [Difficult intubation. French Society of Anesthesia and Intensive
Care. A collective expertise]. Annales francaises d'anesthesie et de reanimation, 1996;15:207
14.
39. Langeron O, et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology, 2000;92:122936.
40. Brain AI. The development of the laryngeal maska brief history of the invention, early
clinical studies and experimental work from which the laryngeal mask evolved. European Journal
of Anaesthesiology, 1991;Suppl 4:517.
41. Ferson DZ, Brain AI. Laryngeal mask airway. In: Hagberg C, ed. Airway management, 2nd
ed. Philadelphia, Mosby, 2007:476501.
42. Hung O, Murphy M. Changing practice in airway management: are we there yet? Canadian
Journal of Anaesthesia, 2004;51:9638.
43. Griffith HR, Johnson GE. The use of curare in general anaesthesia. Anesthesiology,
1942;3:41820.
44. Dawson AJ, et al. Fibreoptic intubation skills among anaesthetists in New Zealand.
Anaesthesia and Intensive Care, 2005;33:77783.
45. Popat M. Practical fibreoptic intubation. Amsterdam, Elsevier, 2001.
46. Ferson DZ, et al. Use of the intubating LMA-Fastrach in 254 patients with difficult to-manage
airways. Anesthesiology, 2001;95:117581.
47. Rosenblatt WH, et al. Retrograde fiberoptic intubation. Anesthesia and Analgesia,
1997;84:11424.
48. Bray JK, Yentis SM. Attitudes of patients and anaesthetists to informed consent for specialist
airway techniques. Anaesthesia, 2002;57:10125.
49. Mason RA, Fielder CP. The obstructed airway in head and neck surgery. Anaesthesia,
1999;54:6258.
52
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
50. McClelland SH, Hardman JG. Inhalational induction of anaesthesia in adults: time for a breath
of fresh air? Anaesthesia, 2007;62:10879.
51. Yigla M, et al. Incidence of bacteraemia following fibreoptic bronchoscopy. European
Respiratory Journal, 1999;14:78991.
52. Maktabi MA, et al. Laryngeal trauma during awake fiberoptic intubation. Anesthesia and
Analgesia, 2002;95:11124.
53. Xue FS, et al. The circulatory responses to fibreoptic intubation: a comparison of oral and
nasal routes. Anaesthesia, 2006;61:63945.
54. Xue FS, et al. Blood pressure and heart rate changes during intubation: a comparison of
direct laryngoscopy and a fibreoptic method. Anaesthesia, 2006;61:4448.
55. Ovassapian A. Fiberoptic tracheal intubation in adults. In: Ovassapian A, ed. Fiberoptic
endoscopy and the difficult airway, 2nd ed. Philadelphia, LippincottRaven, 1996:72103.
56. Baker P, et al. Airway management equipment in a metropolitan region: an audit. Anaesthesia
and Intensive Care, 2007, 35:5639.
57. Warner M, Warner M, Weber J. Clinical significance of pulmonary aspiration during the
perioperative period. Anesthesiology, 1993;78:5662.
58. Brimacombe J, Berry A. The incidence of aspiration associated with the laryngeal mask
airway: a meta-analysis of published literature. Journal of Clinical Anesthesia,
1995;7:297305.
59. Sellick B. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of
anaesthesia. Lancet, 1961;ii:4046.
60. Brimacombe J, Berry A. Cricoid pressure. Canadian Journal of Anaesthesia, 1997;44:41425.
61. Landsman I. Cricoid pressure: indications and complications. Paediatric Anaesthesia,
2004;14:437.
62. Mac G, Ball D. The effect of cricoid pressure on the cricoid cartilage and vocal cords: an
endoscopic study in anaesthetised patients. Anaesthesia, 2000;55:2638.
63. Levitan R, et al. Laryngeal view during laryngoscopy: a randomized trial comparing cricoid
pressure, backward-upward-rightward pressure, and bimanual laryngoscopy.
Annals of Emergency Medicine, 2006;47:54855
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Objectivo 4
A equipa vai reconhecer e preparar-se efectivamente para
o risco de grande perda de sangue
A perda de um grande volume de sangue, especialmente quando associada com instabilidade
hemodinmica, tem sido claramente associada com maus resultados cirrgicos (1). O controlo
da hemorragia e a atenuao dos seus efeitos clnicos, com fluidoterapia adequada, so
componentes importantes dos cuidados intra-operatrios. O conhecimento clnico sobre
reanimao da hemorragia hipovolmica foi inicialmente baseado em observaes de soldados
feridos em campo de combate (2). A acumulao rpida de conhecimento cientfico sobre a
fisiologia do choque ocorreu durante o sculo XX, com experincias controladas em modelos
animais (3). Este trabalho demonstrou, conclusivamente, que a reposio hdrica essencial
para reverter os sinais e sintomas de choque hipovolmico (4).
Nos sistemas de tratamento avanado de trauma, a prtica comum dita o incio precoce de
acesso venoso e a administrao de fluidos a vtimas de trauma. Em estudos epidemiolgicos foi
demonstrado ser a hemorragia a principal causa de morte em vtimas de trauma (5). O curso de
Advanced Trauma Life Support dirigido pelo Colgio Americano de Cirurgies indica a insero
de dois cateteres intravenosos em vias largas, em todos os doentes de trauma, o mais
rapidamente possvel, inclusive antes do internamento (6). Isso permite a administrao de
fluidos e de medicao, antes da chegada ao hospital e minimizar os efeitos da demora na
chegada a um local capaz de prestar cuidados. As primeiras tentativas de controlo manual por
presso da hemorragia externa tambm so importantes.
Quadro II.4.1 Classificao de choque hipovolmico associado com perda aguda de
sangue (em adultos)
Perda de
sangue
% de volume de
sangue perdido
Frequncia
cardaca
Tenso arterial
Estado mental
Dbito urinrio
Reposio de
lquidos
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
750 ml
750-1500 ml
1500-2000 ml
> 2000 ml
15%
15-30%
30-40%
> 40%
<100
normal
normal a
ligeiramente ansioso
>100
normal/ baixa
moderadamente
ansioso
>120
baixa
ansioso e
confuso
>140
acentuadamente baixa
confuso ou
letrgico
normal
cristalides
reduzido
cristalides
mnimo
cristalides e
sangue
nenhum
cristalides e
sangue
Do American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support manual (6)
O choque pode ser classificado clinicamente pela magnitude da perda de sangue (Quadro II.4.1).
At 15% do volume circulante pode ser perdido sem sintomas clnicos evidentes, especialmente
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em indivduos saudveis. Quando 30% do volume circulante perdido os doentes, normalmente,

comeam a mostrar os primeiros sinais de choque: taquicardia, hipotenso e ansiedade. Quando
30% do volume circulante perdido, normalmente os doentes comeam a mostrar os primeiros
sinais de choque: taquicardia, hipotenso e ansiedade. Com uma perda superior a 30%,
hipotenso, o aumento sustentado da frequncia cardaca e da confuso esto claramente
presentes. A perda de sangue superior a 40% do total do volume circulante uma ameaa de
vida imediata e manifesta-se por alteraes mentais, hipotenso e oligria. Sendo geralmente
verdadeiras as alteraes na frequncia cardaca listadas para as diferentes classes de choque,
a perda massiva de sangue, rpida, no compensada, pode, paradoxalmente, resultar em
bradicardia relativa (7,8). Alm disso, a ausncia de taquicardia no fivel para despistar perda
de sangue grave (9-12). Outras ressalvas importantes sobre as caractersticas das diferentes
categorias de choque so o facto de a tenso arterial de doentes jovens (especialmente
crianas) poder ficar bastante elevada, mesmo depois de profundas hemorragias e a presso
arterial e a frequncia cardaca no so indicadores fiveis em doentes tratados com betabloqueantes ou outros medicamentos com efeitos cardiovasculares. Portanto, o quadro clnico de
choque pode no se manifestar exactamente como retratado nos livros de texto. No entanto,
hemorragia grave uma ameaa de vida imediata e deve ser gerida imediatamente.
A agressividade de fluidoterapia durante a gesto pr-hospitalar ainda um assunto muito
controverso. Relatos conflituosos sobre o aumento da mortalidade associada com a fluidoterapia
durante a perda de sangue no controlada e em curso, levaram alguns a defender a restrio de
lquidos, at o cuidado definitivo ser iniciado (13,14). Continuam a ser avaliados o tipo de fluido e
a utilidade de vrios tipos de solues cristalides na gesto pr-hospitalar, que so tambm
objecto de discusso (15). No entanto, no h debate sobre a necessidade imperativa de apoio
com fluidos durante a interveno definitiva em doentes hipovolmicos.
A hipovolemia pode ter consequncias desastrosas para os doentes e tem sido reconhecida
como um dos principais factores contribuintes para a morbilidade e mortalidade por causas
evitveis. A identificao de hipovolemia existente ou potencial, e a instituio de um plano de
reanimao so essenciais para reduzir a morbilidade e a mortalidade cirrgicas. A preparao
para a instabilidade num doente com hipovolemia inclui a compreenso do grau e do motivo da
hipovolemia, a instituio de acesso intravenoso apropriado para assegurar um fornecimento
adequado de fluidos para a ressuscitao, confirmando a disponibilidade de produtos derivados
de sangue, quando necessrio, e coordenando com a equipa de reanimao. Como a perda de
sangue um dos principais factores contribuintes para a hipovolemia, o controlo da hemorragia
deve ser acompanhado por um plano bem pensado para a reanimao optimizar o resultado no
doente. A desidratao tambm contribui para a hipovolemia no pr-operatrio. Pode ser devida
ingesto insuficiente de lquidos pelo doente, a excesso de perda de lquido (por exemplo
atravs da diarreia ou vmitos) ou fuga de lquido para o 3. espao (como por exemplo,
obstruo intestinal ou peritonite). Alm disso, a vasodilatao devida a sepsis ou leso da
espinal medula, pode resultar num estado relativo de hipovolmia. A identificao precisa destas
situaes permite terapia oportuna e pode reduzir a mortalidade (16). Os cuidados intraoperatrios diferem da reanimao pr-hospitalar, uma vez que as manobras intra-operatrias
podem ser tanto a causa, como o tratamento de perda contnua de sangue. Portanto, a
preparao pr-operatria adequada essencial para evitar ou mitigar os distrbios fisiolgicos
de hipovolemia intra-operatria causada por perda excessiva de sangue ou por outros eventos
fisiolgicos, como a diminuio do tnus simptico devido a agentes anestsicos ou a um
terceiro espao de fluidos. Quando a perda de um grande volume de sangue esperada ou
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existe um risco major, a colocao de acesso intravenoso adequado antes da inciso da pele vai
ajudar a equipa a manter o estado do volume adequado.
Reanimao de doentes hipovolmicos
Os doentes que se apresentem para cirurgia com hipovolmia devem ser reanimados antes da
cirurgia, sempre que possvel. Deve obter-se imediatamente acesso intravenoso e comear a
reanimao de uma forma eficaz para minimizar os atrasos na execuo da operao. O deficite
hdrico deve ser sanado por infuso de solues cristalides. Em determinadas circunstncias,
alguns dos fluidos em dficite podem ser substitudos por ingesto oral, no entanto, esta
muitas vezes indesejvel em alteraes gastrointestinais, na iminncia de anestesia geral ou
outros problemas clnicos. A monitorizao do volume de lquidos deve ser instituda sempre que
possvel, com adaptao situao clnica especfica e deve incluir a avaliao regular dos
parmetros hemodinmicos, como a frequncia cardaca e a tenso arterial (ver Objectivo 2).
Pode tambm incluir-se o cateterismo urinrio, a cateterizao venosa central e outros meios
invasivos de monitorizao. A comunicao entre os clnicos que cuidam do doente no pr, intra
e ps-operatrio, ir melhorar a reanimao e permitir decidir o momento adequado da
operao.
Preveno da perda de sangue
Alguns procedimentos, como a cesariana ou a cirurgia vascular major, envolvem inevitavelmente
perda de sangue. Outras circunstncias tambm podem predispor um doente a hemorragia
incomumente grande durante uma operao, como na re-operao ou nas disseces
conhecidas como difceis. O primeiro passo para atenuar a perda de sangue durante uma
operao a preveno. Os distrbios da coagulao conhecidos devem ser corrigidos antes da
cirurgia, sempre que clinicamente possvel. O pessoal envolvido na operao, de cirurgia,
anestesia e cuidados de enfermagem deve estar ciente do risco potencial de graves perdas de
sangue, antes do procedimento e estar preparado para isso.
Garantir o acesso intravenoso adequado um passo crtico e permite que o anestesista possa
responder s flutuaes da tenso arterial (17). O acesso pode ser na forma de agulha num vaso
perifrico, cateter venoso central ou de alguma combinao dos dois. Se a perda de sangue
esperada maior que 500 ml para um adulto ou 7 ml/kg numa criana, o padro observado de
prtica, dita a necessidade de insero de dois cateteres intravenosos largos ou um cateter
venoso central (tambm preferencialmente largo) para permitir a reanimao adequada. Quando
a necessidade de uma transfuso de sangue antecipada, as equipas de operao devem
comunicar precocemente com o banco de sangue para garantir a disponibilidade imediata de
produtos derivados do sangue. Quando o doente est a sangrar antes da cirurgia, imperativo
que todos os membros da equipa de operao estejam cientes da origem e do volume estimado
de perda de sangue.
Abordagem de perda de sangue
Se a cirurgia realizada numa emergncia ou urgncia por hemorragia, a reanimao properatria completa no muitas vezes nem prtica nem desejvel, e a reanimao deve ser
combinada com a cirurgia para controlar a hemorragia. Novamente, o acesso venoso largo deve
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ser obtido e as medidas de reanimao institudas o mais cedo possvel, antes da operao. A
reposio do volume inclui a infuso de solues cristalides e a transfuso de sangue ou de
outro expansor de volume. Existe evidncia acumulada sobre a eficcia da transfuso de plasma
fresco, quando disponvel, por cada uma ou duas unidades de concentrado de eritrocitos, para
combater a coagulopatia (18-21). A utilizao de plasma fresco pode diminuir o consumo global
de produtos derivados do sangue, diminuindo a quantidade de concentrado de eritrocitos
necessrio. Sempre que adequados e disponveis, podem ser usados mecanismos de recolha e
de re-transfuso do sangue perdido. Nalgumas situaes, devem ser tomadas medidas
temporizadoras para controlar a hemorragia, o que pode permitir a convergncia da fluidoterapia
com a perda de sangue acumulado antes do tratamento cirrgico definitivo. Noutras situaes,
prudente o tamponamento intra-abdominal para contemporizar a hemorragia, o que pode permitir
a correco de coagulopatia, hipotermia e acidose. No controle de danos da cirurgia abdominal,
a re-explorao 24 a 72 horas aps a explorao cirrgica inicial, pode ser necessria (22-24).
Todos os elementos da equipa, anestesistas, cirurgies e enfermeiros devem estar cientes do
plano de reanimao, para que possam tomar as medidas adequadas para reduzir a morbilidade
da hemorragia.
A hipovolemia representa uma situao em que a comunicao clara essencial para optimizar
o atendimento ao doente. A coordenao dos cuidados durante a reanimao e a operao,
combinada com um plano anestsico com base no estado fisiolgico do doente, pode fazer uma
diferena profunda na gesto intra-operatria.
Recomendaes
Antes de induo da anestesia, o anestesista deve considerar a possibilidade de perda
de grande volume de sangue, e, se houver um risco significativo, deve preparar-se
adequadamente. Se o risco desconhecido, o anestesista deve comunicar com o
cirurgio quanto sua possvel ocorrncia.
Antes de inciso da pele, a equipa deve discutir o risco de perda de grande volume de
sangue e, se for importante, garantir o estabelecimento do acesso intravenoso
adequado.
Recomendado:
Um membro da equipa deve confirmar a disponibilidade de produtos derivados de
sangue, se necessrios, para a operao.
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Referncias
1. Gawande AA, et al. An Apgar score for surgery. Journal of the American College of Surgeons,
2007, 204:2018.
2. Cannon WB, Fraser J, Cowell E. The preventative treatment of wound shock. Journal of the
American Medical Association, 1918, 70:61821.
3. Shires T, et al. Fluid therapy in hemorrhagic shock. Archives of Surgery, 1964, 88:68893.
4. Feliciano D, Mattox K, Moore E. Trauma. 6th ed. New York, McGraw Hill, 2008.
5. Sauaia A, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. Journal of Trauma, 1995,
38:18593.
6. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support for
doctors. Chicago, American College of Surgeons, 1997.
7. Demetriades D, et al. Relative bradycardia in patients with traumatic hypotension. Journal of
Trauma, 1998, 45:5349.
8. Vargish T, Beamer KC. Delta and mu receptor agonists correlate with greater depression of
cardiac function than morphine sulfate in perfused rat hearts. Circulatory Shock, 1989, 27:245
51.
9. Little RA, Jones RO, Eltraifi AE. Cardiovascular reflex function after injury. Progress in Clinical
and Biological Research, 1988, 264:191200.
10. Little RA, et al. Components of injury (haemorrhage and tissue ischaemia) affecting
cardiovascular reflexes in man and rat. Quarterly Journal of Experimental Physiology, 1984,
69:75362.
11. Little, RA, Stoner HB. Effect of injury on the reflex control of pulse rate in man. Circulatory
Shock, 1983, 10:16171.
12. Victorino GP, Battistella FD, Wisner DH. Does tachycardia correlate with hypotension after
trauma? Journal of the American College of Surgeons, 2003,
196:67984.
13. Bickell WH, et al. The detrimental effects of intravenous crystalloid after aortotomy in swine.
Surgery, 1991, 110:52936.
14. Bickell WH, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with
penetrating torso injuries. New England Journal of Medicine, 1994,
331:11059.
15. Brasel KJ, et al. Hypertonic resuscitation: design and implementation of a prehospital
intervention trial. Journal of the American College of Surgeons, 2008,
206:22032.
16. Rivers E, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
New England Journal of Medicine, 2001, 345:136877.
17. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK. Crisis management in anesthesiology. New York, Churchill
Livingston, 1994.
18. Gonzalez EA, et al. Fresh frozen plasma should be given earlier to patients requiring massive
transfusion. Journal of Trauma, 2007, 62:1129.
19. Hirshberg A, et al. Minimizing dilutional coagulopathy in exsanguinating hemorrhage: a
computer simulation. Journal of Trauma, 2003, 54:45463.
20. Ho AM, Karmakar MK, Dion PW. Are we giving enough coagulation factors during major
trauma resuscitation? American Journal of Surgery, 2005, 190:47984.
21. Spinella PC, et al. Effect of plasma and red blood cell transfusions on survival in patients with
combat related traumatic injuries. Journal of Trauma, 2008, 64(Suppl 2):S6978.
22. Rotondo MF, et al. 'Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating
penetrating abdominal injury. Journal of Trauma, 1993, 35:37583.
58
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
23. Parker PJ. Damage control surgery and casualty evacuation: techniques for surgeons,
lessons for military medical planners. Journal of the Royal Army Medical Corps,
2006, 152:20211.
24. Burch JM, et al. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients.
Annals of Surgery, 1992, 215:47684.
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www.dgs.ptD
Objectivo 5
A equipa vai evitar induzir uma reaco alrgica /

medicamentosa adversa para a qual o doente
conhecido ter um risco significativo
Um erro de medicao pode ser definido como um erro na prescrio, dispensa ou
administrao de um frmaco (1). Os erros de medicao so um grande problema em todos os
sistemas de sade, de todos os pases e tiveram peso destacado nos estudos de leses
iatrognicas realizados nos Estados Unidos e em muitos outros pases (2). Nos Estados Unidos,
pelo menos 1,5 milhes de pessoas so lesados anualmente e os custos para o sistema de
sade excedem os 3,5 bilhes dlares por ano (3). Erros perioperatrios na administrao de
medicamentos contribuem para este problema. No Projecto Closed Claims da Sociedade
Americana de Anestesiologistas, verificou-se que os erros de administrao medicamentosa
resultam em problemas srios, incluindo a morte, em 24% e uma morbilidade importante em
34% dos casos analisados (4).
O erro humano contribui substancialmente para as leses causadas por erros de medicao.
Numa primeira anlise dos incidentes crticos em anestesia, Cooper e col. (5) constataram que
uma causa comum de incidentes desse tipo foi a substituio inadvertida de um medicamento
numa seringa cheia, por outra. Numa outra anlise publicada pela equipa de Cooper (6)
identificaram-se a troca de seringas, de interruptores, de ampolas e a overdose (atravs da
seringa e do vaporizador) como problemas frequentes em anestesia. Estudos mais recentes
mostram que o problema est mais difundido do que se pensava anteriormente (Quadro II.5.1).
Inquritos no Canad e na Nova Zelndia sugerem que a grande maioria dos anestesistas
cometeu algum erro de medicao, em algum momento, durante a sua carreira (7,8). A
morbilidade major ou a morte foram complicaes em 1,4% dos erros relatados. O reporte
rotineiro de incidentes foi identificado apenas numa minoria dos erros de medicao (9). A
melhoria da monitorizao de incidentes aumentou substancialmente o nmero de erros
identificados, mas, muitos erros de medicao nunca so reconhecidos ou declarados, e a
maioria dos estudos provavelmente subestima a dimenso do problema (10).
Quadro II.5.1 Estimativa prospectiva das taxas de erro de administrao de frmacos em
anestesia, de 1978 at o presente
Estudo
Perodo
N de
N de erros de Taxa de erro de
(referncia)
anestesias
frmacos
frmacos
(%)
0,14
12
8 312
6 meses
Craig, Wilson
(11)
Kumar et al. (12)
Abril de 1984Janeiro de 1985;

Abril 1985janeiro 1986
28 965
31
0,11
60

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Short et al. (13)
1990
16 739
26
0,16
Fasting, Gisvold
(14)
Setembro de
1996-Outubro
1999
Fevereiro 1998Outubro
1999
55 426
63
0,11
10 806
81
0,75
21 semanas
6 709
41
0,61
Fevereiro de
1998-Novembro
2003
74 478
364
0,49
Webster et al.
(10)
Bowdle et al.
(15)
Merry et al. (16)
Modificado de (17)
A administrao de medicao perioperatria particularmente complexa. Num relatrio da

MEDMARX , o programa Pharmacopeia, dos Estados Unidos, para relatar erros de medicao
e reaces adversas a medicamentos, 5% dos mais de 11.000 erros de medicao
perioperatria resultou em danos, incluindo quatro mortes (18). Esta taxa mais de trs vezes
superior percentagem de dano em todos os Registos MEDMARX . As crianas foram
consideradas de maior risco que os adultos: quase 12% dos erros de medicao peditrica
resultou em danos. Dados de uma enfermaria peditrica geral na Nova Zelndia, mostraram uma
taxa de eventos de um em cada quatro pedidos de medicamentos, e mais de 1% dos pedidos de
medicamentos para crianas resultou em danos evitveis (9).
As infuses de frmacos so outra rea de potencial risco, dado que podem ocorrer erros
durante a mistura de solues, no clculo da concentrao e nas taxas de infuso e de coadministrao de medicamentos incompatveis pela mesma via intravenosa (19). Como com
todos os erros de medicao, as consequncias destes erros so, por vezes, graves, mesmo
infuses comuns de opiceos resultaram em erros fatais (1).
Embora seja difcil fazer uma estimativa global precisa da extenso do dano imputvel ao erro de
medicao perioperatrio, quase certo que os erros prejudiciais so sub-reportados. As
barreiras comunicao so significativas. Frequentemente, a nica pessoa consciente dum
erro quem o fez, e a motivao para relatar o incidente no pode, portanto, ser elevada. Dado
o grande nmero de procedimentos cirrgicos realizados anualmente no mundo, provvel que
o peso de erros de medicao em danos no doente seja substancial. Com as prticas de
segurana adequadas, muitos incidentes so inteiramente evitveis.
Tipos de reaces adversas
As reaces adversas incluem reaces alrgicas, efeitos colaterais (por exemplo, resposta
asmtica grave a anti-inflamatrios no esterides em doentes susceptveis), efeitos da
sobredosagem ou subdosagem e danos imputveis omisso de frmacos importantes (como a
heparina no bypass cardio-pulmonar ou a administrao oportuna de antibiticos para evitar
infeces, como descrito no Objectivo 6). A administrao de um frmaco para o qual o doente
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hipersensvel ou qualquer outra forma de risco conhecido para uma reaco adversa
especialmente perigosa. Isso pode ocorrer quando o medicamento correcto dado a um doente
que no tem histria prvia de alergias; nesses casos, uma reaco adversa ao medicamento
geralmente inevitvel. Tambm pode envolver erros de utilizao, apesar de hipersensibilidade
conhecida. Isto pode ser evitado, tendo uma boa histria de todos os doentes, a documentao
adequada com registos, boa comunicao entre os membros da equipa de cuidados clnicos e
usando listas de verificao para garantir que as medidas de segurana adequadas so
realizadas eficientemente.
A ocorrncia de reaces anafilcticas aos anestsicos estimada em 1/10.000 a 1/20.000
casos (20). As causas mais comuns de anafilaxia incluem frmacos bloqueadores
neuromusculares, ltex, antibiticos, colides, hipnticos e opiceos (21). Tambm podem
ocorrer reaces cruzadas a frmacos. Os doentes que tiveram uma reaco anafiltica
penicilina esto em risco de reagir da mesma forma s cefalosporinas ou ao imipenem, e uma
reaco a um tipo de bloqueadores neuromusculares, aumenta significativamente as hipteses
de uma reaco a um outro frmaco dessa classe. As reaces anafilcticas apresentam-se com
uma srie de sinais, incluindo colapso cardiovascular, broncoespasmo, angioedema e erupes
cutneas. A maioria das reaces anafilticas so imediatamente evidentes aps a introduo
do frmaco que as provoca por via intravenosa, apesar da reaco completa poder demorar 5-10
minutos para se desenvolver. A gesto desta emergncia ameaadora de vida inclui medidas de
apoio para resolver o colapso cardiovascular, a ocluso das vias areas e o broncoespasmo.
Oxignio, ventilao, fluidos e anti-histamnicos por via intravenosa so recomendados nos
protocolos publicados (22,23). Aps a eliminao do alrgeneo suspeito, o tratamento deve
incluir epinefrina (adrenalina) para reverter a vasodilatao e a hipotenso. A epinefrina pode ser
administrada por via intravenosa, enquanto o estado cardiovascular monitorizado, embora a
administrao intramuscular seja possvel num doente sem acesso venoso.
O resultado positivo de uma reaco anafilctica depende dum pronto e efectivo tratamento. A
formao de profissionais de anestesia na gesto destas crises um aspecto importante da
segurana dos medicamentos. Uma reaco anafilctica major, numa sala de cirurgia equipada
com mdicos treinados e com pronto acesso a enfermagem perioperatria e suporte tcnico,
improvvel que resulte em morte, hoje em dia; a mesma reaco num ambiente isolado, com
recursos limitados e pessoal menos bem treinado, pode resultar em morte.
A maioria dos erros de medicao em anestesia envolve administrao intravenosa em blus, a
infuso ou a administrao de gases ou vapores, mas, qualquer via de administrao pode esta
envolvida. A maioria encaixa nas seguintes categorias (1,10):
omisso: o frmaco pretendido no foi administrado;
repetio: uma dose extra indesejada do frmaco pretendido foi administrada;
substituio: o frmaco administrado foi errado;
dose ou taxa de infuso errada;
via incorrecta: o frmaco foi administrado por via errada; e

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doente incorrecto: o frmaco foi administrado ao doente errado.
Causas de erro na administrao perioperatria de medicamentos

No que diz respeito administrao de medicamentos, a prtica clnica da anestesia incomum,
uma vez que o prprio que prescreve e administra os medicamentos que usa. Isto remove
alguns dos controlos sistemticos, geralmente existentes para a administrao de frmacos e
coloca uma responsabilidade especial nos anestesistas, para usar prticas seguras. O
cumprimento dos princpios amplamente aceites sobre administrao segura de medicamentos
pode ser melhorado. No projecto Closed Claims da Sociedade Americana de Anestesiologistas,
a reviso de aces judiciais contra os anestesistas julgadas como padro de atendimento
"menos apropriado" permitiu verificar que 84% eram sobre erro de frmaco (4).
H um amplo acordo entre os peritos internacionais sobre as medidas de segurana necessrias
para melhorar a administrao intravenosa de medicao. Jensen e col. (24) procederam a uma
reviso sistemtica da literatura sobre a administrao de frmacos em anestesia e identificaram
uma srie de prticas para as quais havia fortes provas internacionais, testadas, contra
incidentes recolhidos por uma abordagem facilitada de incidentes e fez recomendaes para a
rotulagem de medicamentos e comunicao clnica com base nos seus resultados. Outros
autores e sociedades profissionais tm publicado orientaes semelhantes, mas a mudana dos
padres de prtica estabelecidos problemtica. Num levantamento sobre a prtica mdica no
Canad, 86% dos entrevistados tinham conhecimento das normas de rotulagem da Canadian
Standards Association, e 87% concordaram ou concordaram fortemente que a rotulagem reduzia
a incidncia de erros de medicao, mas, apenas 72% realmente a utilizavam (7). Alm disso,
menos de metade dos entrevistados referiram ler "sempre" os rtulos dos medicamentos que
administravam. Numa investigao com 210 delegados numa conferncia sobre anestesiologia
na Nova Zelndia, a maioria dos anestesistas participantes indicaram que o erro de frmaco em
anestesia era um problema importante, mas a maioria considerava que este era um problema
com as prticas de anestesia, mas no com a sua prpria prtica (25).
A natureza idiossincrtica do sistema de aquisio, rotulagem, armazenamento e administrao
de medicamentos, pode contribuir para erros de medicao. Cdigo de cores inconsistente,
parecer como e soar como" na rotulagem de medicamentos diferentes e inscries ilegveis
em seringas e ampolas, so problemas comuns, em hospitais em todo o mundo (26). Para
complicar, ampolas de aparncia semelhante, contendo diferentes drogas, so frequentemente
armazenadas juntas, aumentando a hiptese de erro.
Uma abordagem para melhorar a segurana do doente estruturar um sistema de
disponibilizao de medicamentos que permita que os clnicos se concentrem mais na gesto de
erros, do que na sua eliminao. Em tal sistema, devem ser estabelecidas as prticas para
reduzir a probabilidade de erro de medicao e tambm para identificar os erros quando eles
ocorrem, permitindo tomar as medidas adequadas para atenuar as suas consequncias. A
hiptese de erros perigosos pode ser reduzida atravs de mudanas simples. O cdigo de cores
por classe de frmacos, por exemplo, pode diminuir a probabilidade de administrar uma
medicao com nome ou sonoridade semelhante, mas que tem um efeito e mecanismo de aco
diferente; erros entre frmacos da mesma classe so menos propensos a causar problemas
graves que erros entre classes diferentes. Tambm se deve focar a ateno em tipos
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particularmente perigosos de erro, como a via errada de administrao ou a concentrao dum

medicamento numa soluo.
A administrao segura de medicamentos implica a administrao coerente do frmaco correcto,
no doente correcto, na dose correcta, no momento correcto, na via correcta. Estudos de
avaliao de erros de medicao demonstram que os clnicos frequentemente falham o
cumprimento deste objectivo. Alm da prtica cuidadosa e da ateno consciente ao detalhe,
uma abordagem baseada em sistemas para os processos de administrao de frmacos
necessria.
Recomendaes
Os anestesistas devem compreender a farmacologia da medicao que prescrevem e
administram, incluindo a sua toxicidade.
Todo o doente a quem um frmaco administrado deve primeiro ser identificado clara e
explicitamente pela pessoa que administra o frmaco.
Uma histria medicamentosa completa, incluindo informaes sobre alergias e outras

reaces de hipersensibilidade, deve ser obtida antes da administrao de qualquer
medicao.
Os medicamentos devem estar devidamente rotulados, confirmados e reverificados

antes da sua administrao, especialmente se esto em seringas.
Antes de qualquer frmaco ser administrado por indicao de outro profissional de

sade, deve haver comunicao explcita, para garantir que os dois tm um
entendimento concordante sobre as indicaes, contra-indicaes potenciais e
quaisquer outras informaes relevantes.
Recomendado:
As gavetas de medicao e os espaos de trabalho devem ser arrumados
sistematicamente e garantir posies coerentes das ampolas e seringas de
medicamentos, assim como, a separao de frmacos perigosos ou frmacos com
nomes com sonoridades similares.
As etiquetas nas ampolas e seringas devem ser legveis e incluir informao

padronizada (por exemplo, concentrao, data de expirao do prazo).
A embalagem e apresentao similares de diferentes medicaes devem ser evitadas,

quando possvel.
Erros na administrao de frmacos por via intravenosa, durante a anestesia, devem ser
reportados e analisados.
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Os frmacos devem ser preparados e identificado pelo profissional de anestesista que

iro administr-los.
Sugerido:
Os medicamentos de classe similar devem ter cores de acordo com um sistema que
entendido por todos os membros da equipa cirrgica.
Referncias
1. Wheeler SJ, Wheeler DW. Medication errors in anaesthesia and critical care. Anaesthesia,
2005, 60:25773.
2. Baker GR, et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among
hospital patients in Canada. Canadian Medical Association Journal, 2004, 170:167886.
3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system.
Washington DC, National Acadamy Press, 1999.
4. Bowdle TA. Drug administration errors from the ASA closed claims project. ASA Newsletter,
2003, 67:113.
5. Cooper JB, et al. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology,
1978, 49:399406.
6. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in
anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology, 1984,
60:3442.
7. Orser BA, Chen RJ, Yee DA. Medication errors in anesthetic practice: a survey of 687
practitioners. Canadian Journal of Anaesthesia, 2001, 48: 13946.
8. Merry AF, Peck DJ. Anaesthetists, errors in drug administration and the law. New Zealand
Medical Journal, 1995, 108:1857.
9. Kunac DL, Reith DM. Preventable medication-related events in hospitalized children in New
Zealand. New Zealand Medical Journal, 2008, 121:17-32.
10. Webster CS, et al. The frequency and nature of drug administration error during anaesthesia.
Anaesthesia and Intensive Care, 2001, 29:494500.
11. Craig J, Wilson ME. A survey of anaesthetic misadventures. Anaesthesia, 1981, 36:9336.
12. Kumar V, et al. An analysis of critical incidents in a teaching department for quality assurance.
A survey of mishaps during anaesthesia. Anaesthesia, 1988, 43:87983.
13. Short TG, et al. Critical incident reporting in an anaesthetic department quality assurance
programme. Anaesthesia, 1993, 48:37.
14. Fasting S, Gisvold SE. Adverse drug errors in anesthesia, and the impact of coloured syringe
labels. Canadian Journal of Anaesthesiology, 2000, 47:10607.
15. Bowdle A, et al. Anesthesia drug administration errors in a university hospital (Abstract 1358).
In: Abstracts of the Meeting of the American Society of Anesthesiologists, 2003.
http://www.asaabstracts.com/ (accessed 4 June 2008).
16. Merry A, et al. Prospective assessment of a new anesthetic drug administration system
designed to improve safety. Anesthesiology, 2006, 105:A138.
17. Stabile M, Webster CS, Merry AF. Medication administration in anaesthesia. Time for a
paradigm shift. APSF Newsletter, 2007, 22:446.
18. United States Pharmacopeia. MEDMARX data report, 2007.
http://www.usp.org/products/medmarx (accessed 12 April 2008).
65
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
19. Khan FA, Hoda MQ. A prospective survey of intra-operative critical incidents in a teaching
hospital in a developing country. Anaesthesia, 2001, 56:17782.
20. Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during
anesthesia in Australia. Annales franaises d'anesthsie et de ranimation, 1993, 12:97104.
21. Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during
anesthesia in France in 19992000. Anesthesiology, 2003, 99:53645.
22. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and British Society for Allergy and
Clinical Immunology. Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia. 2003.
http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/anaphylaxis03.pdf (accessed 12 April 2008).
23. Kroigaard M, et al. Scandinavian clinical practice guidelines on the diagnosis, management
and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2007,
51:65570.
24. Jensen LS, et al. Evidence-based strategies for preventing drug administration errors during
anaesthesia. Anaesthesia, 2004, 59:493504.
25. Webster CS, Grieve DJ. Attitudes to error and patient safety. Prometheus, 2005, 23:25363.
26. Webster CS, Anderson D, Murtagh S. Safety and peri-operative medical care. Anaesthesia,
2001, 56:4967.
66
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
Objectivo 6
A equipa vai utilizar sistematicamente mtodos

conhecidos para minimizar o risco de infeco do
local cirrgico
Uma infeco que ocorre em doentes cirrgicos no local da interveno conhecida como
infeco do local cirrgico. Estas infeces ocorrem aps procedimentos invasivos nas camadas
superficial ou profunda da inciso ou no rgo / espao que foi manipulado ou traumatizado,
como o espao peritoneal, pleural, mediastino ou espao articular. Estes problemas so graves e
dispendiosos e esto associados ao aumento da morbilidade e da mortalidade, bem como
hospitalizao prolongada (1-3). Recentemente, a sua prevalncia tem sido usada como um
indicador de qualidade dos cirurgies e hospitais (4-7).
A infeco do local cirrgico responsvel por 15% da infeco associada aos cuidados de
sade e por cerca de 37% das infeces hospitalares em doentes cirrgicos (8,9). Dois teros
das infeces do local cirrgico so incisionais e um tero confinadas ao rgo / espao (9). Nos
pases ocidentais, a frequncia de tais infeces de 15 20% de todos os casos, com uma
incidncia de 2-15% em cirurgia geral (3,10-12). As infeces do local cirrgico levam a um
aumento mdio do tempo de internamento entre 4 a 7 dias. Os doentes infectados tm duas
vezes mais probabilidade de morrer, duas vezes maior propenso a permanecer durante mais
tempo na unidade de cuidados intensivos e cinco vezes maior probabilidade de ser readmitidos
aps a alta (11,13-15).
Os custos com a sade aumentam substancialmente para doentes com infeco do local
cirrgico. A gravidade dos efeitos depende da extenso do procedimento cirrgico, do pas e do
mtodo utilizado para calcular os custos (3,12,16-18). Nos Estados Unidos ocorrem, pelo menos,
780.000 infeces do local cirrgico por ano, com taxas elevadas, de 13% para a cirurgia de alto
risco do clon (19,20). Estas infeces resultaram em 3,7 milhes de dias de hospitalizao em
excesso e 1,6 a 3 bilhes de dlares (E.U.) em custos hospitalares por ano (15,21). No Reino
Unido, o custo adicional foi calculado em cerca de 1.594 por infeco (3). Na Unio Europeia,
as infeces do local cirrgico implicam um oramento adicional de 1,5 a 19,1 bilhes de por
ano (12). A prevalncia e as consequncias de infeces do local cirrgico so ilustradas nos
Quadros II.6.1 e II.6.2.
67
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Quadro II.6.1 Prevalncia de Infeco do local cirrgico em alguns pases

Pas
(Referncia)
Contexto
Perodo em
(Nmero de
estudo
Unidades de
Sade
envolvidas)
Austrlia(26)
Hospitais(28)
1992
Brasil(27)
Hospitais
1993-1998
Universitrios(1)
Frana(24)
Rede hospitalar
1998-2000
(67 prmios em
cirurgia)
Itlia(23)
Hospitais
1 ms (data
Pblicos(31)
no fornecida)
Espanha(25)
Hospitais cuidados 1992-1994
tercirios(1)
Tailndia(29)
Hospitais Gerais e
1992
Regionais(33)
Tailndia(30)
Hospitais
2003-2004
Universitrios(9)
Estados
Hospitais
1992-1998
Unidos(20)
NNIS*(225)
Vietname(28)
Hospitais Cuidados 1999
Tercirios(2)
NNIS* National Nosocomical Surveillance System
Desenho de
Estudo
Infeco do local cirrgico

N
Retrospectivo
Retrospectivo
5432
9322
7.9
6.8
Prospectivo
26904
3.3
Prospectivo
6167
3.3
Prospectivo
1483
10.5
Prevalncia
15319
2.7
Prospectivo
4764
1.4
Prospectivo
738398
2.6
Prospectivo
697
10.9
Quadro II.6.2. Consequncias de Infeco do local cirrgico

Referncia
Tipo de Cirurgia
Asensio,Torres(31)
Cardaca
Kasatpibal et al.(18)
Cirurgia Geral,Neurocirurgia
Astagneau et al.(13)
Gastroenterologia,Ortopedia,
Ginecologia
Gastroenterologia,Ortopedia,
Ginecologia
Coello et al.(32)
Poulsen et al.(33)
Todo o tipo de cirurgia
Kirkland et al.(15)
Whitehouse et al.(2)
Plowman et al.(34)
Gastroenterologia, Ortopedia,
Obstetrcia e Ginecologia
Ortopedia
Whitehouse et al.(2)
Consequncias
estudadas
Estadia em
excesso, custos
ou mortalidade
21 dias
Tempo de estadia
ps operatria
Tempo de estadia
ps operatria,
custos
Tempo de estadia
ps operatria
Tempo de estadia
ps operatria,
custos
Tempo de estadia
ps operatria
Tempo de estadia
ps operatria,
mortalidade
Tempo de estadia
ps operatria
Custos
1618
Custos
17708 Dlares
14 dias; bhat
31140
8.5 dias
8.2 dias; 1798
Libras Inglesas
6 dias
5 dias; 4,3 %
1 dia
68
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Patognese e microbiologia
A contaminao microbiana durante um procedimento cirrgico um precursor de infeco do
local cirrgico. A maioria das feridas cirrgicas so contaminadas por bactrias, mas, apenas
uma minoria evolui para infeco clnica (35). A infeco no ocorre na maioria dos doentes,
porque as suas defesas tm capacidade para eliminar a contaminao do local cirrgico de
forma eficiente (36). H, pelo menos, trs importantes determinantes de contaminao que
contribuem para a infeco do local cirrgico: a dose de contaminao bacteriana, a virulncia
da bactria e a resistncia do doente (37). Isso demonstrado na seguinte frmula (38):
Dose de contaminao bacteriana
x Virulncia de bactrias
= Risco de infeco do local cirrgico
Resistncia do hospedeiro
Outros factores que afectam a probabilidade de infeco so descritos na seguinte equao
hipottica (36):
Inoculo de bactrias + Virulncia da bactria + Efeitos adjuvantes
= Probabilidade de infeco
Defesa inata e adaptativa Susceptibilidades agudas e crnicas
A probabilidade de infeco aumenta proporcionalmente ao nmero e virulncia das bactrias.
As caractersticas do local da ferida, como tecido morto residual, suturas ou outros materiais
estranhos ou a presena de drenos, vo ampliar as consequncias da inoculao de bactrias.
A contaminao microbiana um precursor necessrio para a infeco do local cirrgico. As
bactrias esto sempre presentes na pele, apesar da preparao cutnea profunda realizada por
rotina. Alm disto, numerosas bactrias contaminam qualquer operao, principalmente as que
envolvem uma estrutura corporal colonizada por bactrias, como o intestino. Quantitativamente,
o risco de infeco do local cirrgico marcadamente aumentado se o local cirrgico est
contaminado com mais de 105 microrganismos por grama de tecido (38), no entanto, a dose de
contaminao por microrganismos necessria para produzir a infeco, pode ser muito menor,
quando est presente material estranho no local cirrgico (por exemplo, 100 estafilococos por
grama de tecido introduzido em suturas de seda).
A agressividade de muitos microrganismos invasores muitas vezes uma caracterstica
biolgica. Muitas bactrias que causam infeces do local cirrgico contm ou produzem toxinas
e outras substncias que aumentam a sua capacidade de sobrevivncia no hospedeiro ou nos
seus tecidos e a capacidade de invadir e danificar o hospedeiro. Quanto maior for a virulncia
das bactrias contaminantes, maior a probabilidade de ocorrer infeco.
Alguns componentes da superfcie bacteriana, nomeadamente as cpsulas de polissacarideo,
inibem a fagocitose, uma resposta de defesa precoce e critica do hospedeiro contaminao
microbiana. Determinadas estirpes de clostridium e estreptococos produzem potentes exotoxinas
que rompem as membranas celulares ou alteram o metabolismo celular (39). Uma srie de
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microrganismos, incluindo bactrias Gram-positivas, como os estafilococos coagulase-negativo,

produzem glicoclix e um componente associado chamado biofilme, que protege fisicamente as
bactrias dos fagcitos ou inibe a ligao ou penetrao de agentes antimicrobianos (40).
Apesar da virulncia destes e de outros factores estar bem definida, a seu mecanismo de
relao com a infeco do local cirrgico no foi totalmente determinado.
A fonte de patogeneos que causa mais infeces do local cirrgico a flora endgena da pele do
doente, das membranas mucosas ou das vsceras ocas. Quando se faz uma inciso numa
membrana mucosa ou na pele, os tecidos expostos correm risco de contaminao. Os
organismos so geralmente cocos Gram-positivos aerbios (por exemplo, estafilococos), mas,
podem incluir flora fecal (por exemplo, bactrias anaerbias e Gram-negativos aerbios), quando
a inciso feita perto do perneo ou na virilha. Quando um rgo gastrointestinal aberto
durante uma operao e a fonte de patogenia, os bacilos Gram-negativos (por exemplo,
Escherichia coli), Gram-positivos (por exemplo, enterococos) e, por vezes anaerbios (por
exemplo, Bacteroides fragilis) so os tipicamente isolados.
Os contaminantes bacterianos tambm podem entrar na ferida a partir de fontes exgenas,
incluindo o ar do bloco operatrio, instrumentos cirrgicos, prteses ou outros implantes ou a
equipa cirrgica que entra em contacto com a ferida (41-44). Na flora exgena existem
essencialmente aerbios, especialmente organismos Gram-positivos (por exemplo, estafilococos
e estreptococos). Fungos de fontes endgenas e exgenas raramente causam infeces do local
cirrgico, e a sua patognese, no bem conhecida (45,46).
Os patogeneos isolados no local cirrgico variam de acordo com o tipo de cirurgia bem como
com os rgos e localizao. A distribuio dos patgenos isolados do local cirrgico no sistema
do National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), nos Estados Unidos entre 1986 e 1996,
mostrada no Quadro II.6.3. O patogneo mais frequentemente isolado foi o Estafilococos aureus,
seguido do Estafilococos coagulase-negativo, Enterococos spp., E. coli e Pseudomonas
aeruginosa. Houve um aumento notvel, durante este perodo de tempo, na resistncia anti
microbiana dos agentes patognicos, tais como E. aureus meticilina-resistentes e fungos
patognicos, especialmente Candida albicans (46,47). Este aumento pode reflectir o uso
inadequado de medicamentos antimicrobianos, porque nem todas as amostras podem ser
enviadas para laboratrios para o isolamento de patogeneos, e alguns patogeneos so difceis
de identificar, em alguns laboratrios. Alm disso, alguns cirurgies preferem utilizar antibiticos
de largo espectro em vez de frmacos com um perfil de susceptibilidade mais estreito (48). O
aumento da patogenia fngica pode tambm reflectir um aumento no nmero de doentes
cirrgicos imunossuprimidos.
Quadro II.6.3 Distribuio dos patogeneos isolados na infeco do local cirrgico
atravs do National Nosocomial Infections Surveillance system (9,49)
Patogeneo
Staphylococcus aureus
Coagulase-negative staphylococcus
Enterococcus spp.
Escherichia coli
Percentagem isolada
1986-1989
1990-1996
(n = 16 727)
(n = 17 671)
17
20
12
14
13
12
10
8
70

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Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp.
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumonia
Outros Streptococcus spp.
Candida albicans
Grupo D streptococcus, outro (non-enterococcus)
Outros aerbios Transpositivos
Bacteroides fragilis
8
8
4
3
3
2
-
8
7
3
3
3
3
2
2
2
A distribuio dos patgenos causadores de infeces do local cirrgico semelhante em muitos

pases. Num estudo destas infeces na Unio Europeia, 27-40% foram provocadas pelo E.
aureus, 6-11% pelo Estafilococo coagulase-negativo, 3-15% pela E. coli e 7-10% pela
Pseudomonas (12). Um estudo realizado na Turquia, demonstrou que o E. aureus representou
50% dos 621 agentes isolados em infeces do local cirrgico, a E. coli 8%, o E. pyogenes e Ps.
aeruginosa 7% cada, e o Estafilococos coagulase-negativo, 6% (50). Na Tailndia, os
patogeneos causadores identificados com maior frequncia em infeces do local cirrgico foram
E. coli (15,3%), E. aureus (8,5%), Ps. aeruginosa (6,8%), K. pneumoniae (6,8%) e Acinetobacter
baumannii (3,4%) (30).
Preveno e vigilncia de infeces do local cirrgico
O Estudo sobre a Eficcia do Controlo de Infeco Nosocomial (SENIC) mostrou que cerca de
6% de todas as infeces hospitalares podem ser prevenidas com o mnimo de interveno
(51,52). Mtodos simples que podem ser usados para limitar o risco incluem:
Avaliao completa de todos os doentes cirrgicos no pr-operatrio;

Reduo da hospitalizao pr-operatria
Avaliao e tratamento de infeces remotas;
Reduo do peso (para obesos);
Cessao tabgica;
Controle da hiperglicemia;
Restabelecimento das defesas do hospedeiro;
Diminuio da contaminao por bactrias endgenas;
Mtodos adequados de tricotomia;
Gesto adequada e oportuna da profilaxia com antibiticos;
Confirmao de assepsia e anti-spsia da pele e dos instrumentos;
Manuteno da tcnica cirrgica meticulosa e minimizao do traumatismo tecidular;
Manuteno da normotermia durante a cirurgia;
Reduo do tempo operatrio; e
Vigilncia eficaz da ferida.
Sistemas efectivos de vigilncia e retroinformao para os cirurgies sobre as suas taxas de

infeco, demonstraram melhorar a preveno da infeco do local cirrgico (53-55). As taxas
podem ser reduzidas em um tero ou mais com programas de formao e aquisio de
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competncias em controlo e vigilncia de infeco (51). Em estudos no Brasil, Holanda, Reino

Unido e nos Estados Unidos, as taxas de infeco do local cirrgico foram reduzidas em 33-88%,
quando utilizado um sistema especfico de retroinformao ao cirurgio, a par com estratgias
como a vigilncia organizada e o controlo, uma equipa adequadamente treinada, formao e
polticas de controle de infeco padronizadas (56-60). Em muitos destes estudos, o perodo de
acompanhamento foi superior a 2 anos. A taxa especfica de infeco por cirurgio pode ser
calculada e apresentada no apenas aos cirurgies, mas tambm ao chefe do departamento de
cirurgia (52,59). A colaborao dos cirurgies em projectos de investigao como responsveis
ou co-investigadores foi fundamental para este sucesso (52). Um estudo realizado na Tailndia
mostrou que a retroinformao sobre taxas de infeco do local cirrgico para os cirurgies no
s afectou a taxa (55), mas originou o aumento da auto-avaliao e das prticas rigorosas de
preveno. Para garantir a aceitao por parte dos profissionais, as medidas de preveno de
infeco devem ser concebidas e implementadas pela equipa multidisciplinar, pois, para que
ocorram mudanas sustentveis nos procedimentos e comportamentos essencial o empenho
de todas as disciplinas envolvidas.
Os mtodos de vigilncia incluem a reviso de processos, reviso de medicao, vigilncia
laboratorial, tratamento e vigilncia do grfico de temperatura, vigilncia de factores de risco,
monitorizao do uso de antibiticos e relatrios de microbiologia (8). Embora os detalhes
desses mtodos estejam fora do mbito deste documento, os princpios de um sistema eficaz de
vigilncia so os seguintes:
Manter a recolha de dados precisa, eficiente e confidencial;
Fornecer dados sobre as taxas de risco de infeco final estratificadas,

multivariadas, por cada cirurgio e doente;
Utilizar definies de infeco claras, consistentes e de protocolos de

seguimento padronizados ps-alta e manter adequadamente os dados.
Nem todos os estudos, no entanto, mostram uma reduo nas taxas de infeco do local
cirrgico aps vigilncia contnua. Definies padronizadas de infeco e critrios objectivos
devem ser utilizados, sempre que possvel. A definio mais utilizada a do sistema NNIS do
Center for Disease Control and Prevention nos Estados Unidos (61).
Definies de infeco do local cirrgico
A definio precisa de infeco do local cirrgico vital para a equipa responsvel pela
monitorizao da taxa de infeco. Deve ser simples e aceite pelos enfermeiros e cirurgies. A
utilizao de uma definio padro permite a comparao de taxas entre cirurgies e hospitais.
Na definio NNIS, a infeco do local cirrgico dividida em dois grupos principais: incisional e
de rgo espao. As infeces incisionais so subdivididas em: superficial (pele e tecido
subcutneo) e profunda (tecidos moles profundos, como fascias e camadas musculares). A
infeco rgo espao envolve qualquer parte anatmica, que no a incisional, que aberta ou
manipulada durante a cirurgia. (Figura 6.1). Os critrios para os diferentes locais de infeco so
apresentados abaixo.
72
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Figura 6.1 Corte transversal do abdmen mostrando a classificao de infeces do

local cirrgico de acordo com o Center for Disease Control and Prevention (Estados
Unidos)
ILC infeco do local cirrgico
Infeco incisional superficial do local cirrgico: A infeco ocorre no local da inciso no prazo de
30 dias aps a cirurgia e envolve apenas a pele e o tecido subcutneo na inciso e pelo menos
um dos seguintes:
Drenagem purulenta da inciso superficial;
Isolamento de um organismo em cultura de fluido ou tecido da inciso superficial;
Abertura deliberada da ferida pelo cirurgio, devido presena de pelo menos um sinal
ou sintoma de infeco (dor, sensibilidade, localizada, edema, vermelhido ou calor), a
menos que a cultura da ferida seja negativa; ou
Diagnstico de infeco incisional superficial realizada pelo cirurgio ou pelo mdico

responsvel.
As seguintes condies no so geralmente reportadas como infeco de local cirrgico:
Abcesso local com inflamao mnima e limitado ao local de insero cutnea da sutura;
Infeco de um local da episiotomia;
Infeco de um local de circunciso neonatal; ou
Queimadura com infeco.

73
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Infeco incisional profunda do local cirrgico: a infeco ocorre no local da operao at 30 dias
aps a cirurgia se no houver implante (corpo estranho derivado no humano com colocao
permanente no doente durante a cirurgia) deixado no local; a infeco pode ocorrer at perfazer
1 ano se houver implante deixado no local. Alm disso, a infeco parece estar relacionada com
a cirurgia se envolver tecidos moles profundos (msculos e as camadas de fascia) e implicar
pelo menos um dos seguintes procedimentos:
Drenagem purulenta da inciso profunda, mas no do componente rgo espao do

local cirrgico;
Deiscncia da ferida ou abertura deliberada pelo cirurgio quando o doente tiver febre (>
38 C), dor localizada ou sensibilidade, a menos que o exame cultural da ferida seja
negativo;
Um abcesso ou outra evidncia de infeco envolvendo a inciso profunda em exame

directo durante a cirurgia, atravs de exame histopatolgico ou de exame radiolgico, ou
Diagnstico de infeco incisional profunda do local cirrgico realizado pelo cirurgio ou

pelo mdico assistente.
Infeco espao/ rgo do local cirrgico: a infeco ocorre no local da operao at 30 dias
aps a cirurgia se no houver implante (corpo estranho derivado no humano com colocao
permanente no doente durante a cirurgia) deixado no local; a infeco pode ocorrer at perfazer
1 ano se houver implante deixado no local. Alm disso, a infeco parece estar relacionada com
a cirurgia e envolve outra parte anatmica que no a da inciso que aberta ou manipulada
durante a cirurgia e, pelo menos, um dos seguintes:
Drenagem purulenta a partir de um dreno colocado atravs da ferida no rgo espao;
Um organismo isolado numa cultura obtida, de forma assptica, no lquido ou amostra

de tecido do rgo ou do espao;
Um abcesso ou outra evidncia de infeco envolvendo o rgo ou o espao visvel

durante a cirurgia no exame directo, atravs de exame histopatolgico ou de exame
radiolgico, ou
Diagnstico de infeco rgo espao do local cirrgico, pelo cirurgio ou pelo mdico
assistente.
Mtodos de avaliao da infeco

Foram descritos diferentes sistemas de pontuao que permitem avaliar objectivamente o estado
da ferida ou o risco de infeco. O sistema de pontuao da ASEPSIS (Additional treatment,
Serous discharge, Erythema, Purulent exudates, Separation of deep tissues, Isolation of bacteria
and Stay duration as inpatient) foi implementado em 1986 por Wilson e colaboradores, na
Inglaterra (62). Esta escala pode ser usada para monitorizar e registar a frequncia e a
74
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gravidade das infeces do local cirrgico. Foi inicialmente concebida para avaliar a eficcia da
profilaxia com antibiticos antes de cirurgia cardaca, mas, foi proposta para a comparao de
resultados em diferentes instituies (63-65). O local cirrgico observado em cinco dos
primeiros sete dias aps a cirurgia, e a pontuao da ferida determinada de acordo com a
presena de exsudado seroso, eritema, exsudado purulento e separao dos tecidos profundos.
Os resultados so registados como mostra o Quadro II.6.4.
Quadro II.6.4 Pontuao para determinao da Escala da ASSEPSIS par avaliao de
infeco do local cirrgico
Caractersticas da Ferida
Proporo de Feridas Afectadas (%)

0
< 20
20-39
40-59
60-79
> 80
Exsudado seroso
Eritema
Exsudado purulento
10
Separao de tecidos profundos
10
A escala de pontuao permite obter informaes adicionais sobre o tratamento da ferida, os resultados da cultura e
de atraso na alta so:
a) antibioticoterapia para infeco da ferida (tratamento adicional):
no dado = 0, dado = 10
b) drenagem de pus sob anestesia local (tratamento adicional):
no realizada = 0, realizada = 5
c) desbridamento da ferida sob anestesia geral (tratamento adicional): no realizado = 0, realizado = 10
d) isolamento de bactrias patognicas: nenhuma = 0, presentes = 10
e) permanecer internado: no prolongado = 0, prolongado = 5
Os valores da Escala ASEPSIS variam entre 0 e 70, com a seguinte interpretao: 0-10, cura
satisfatria; 11-20, perturbao da cura; 21-30, pequena ferida infectada, 31 40, infeco
moderada da ferida; > 40, infeco grave da ferida.
O ndice de risco no estudo sobre a eficcia do Controle da Infeco Hospitalar (SENIC)
baseado em quatro situaes clnicas: cirurgia abdominal, operao com mais de 2 horas de
durao, ferida cirrgica classificada como contaminada, suja ou infectada e doentes com trs ou
mais diagnsticos major pr existentes (66). Cada situao clnica encontrada adiciona um ponto
pontuao total, o valor do ndice mnimo 0 e o mximo de 4; 0 (zero) denota um baixo risco
de infeco do local cirrgico, 1 ponto implica um risco intermdio e 2 a 4 pontos indicam alto
risco. Embora o ndice de risco SENIC seja vlido como sistema de pontuao, no tem sido
muito popular por causa do limite de 2 horas constante para a durao da operao.
O ndice de risco NNIS foi baseado no ndice SENIC (66), com trs parmetros: a classificao
da avaliao realizada no pr-operatrio preconizada pela Sociedade Americana de
Anestesiologistas (ASA) reflecte a situao fsica do doente no pr-operatrio; a durao do
processo e a classificao da ferida operatria. contabilizado um ponto por cada parmetro
encontrado: uma classificao de avaliao pr-operatria ASA de 3, 4 ou 5; durao da cirurgia
superior em 75% relativamente a casos semelhantes e uma ferida operatria classificada como
75
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contaminada, suja ou infectada. Se executado um procedimento endoscpico, a pontuao do

ndice de risco NNIS modificada por subtraco de um ponto; portanto, o ndice de risco NNIS
varia de -1 a 3. Um ndice de 0 interpretado como de baixo risco para a infeco do local
cirrgico, um ndice de 1 significa um risco intermdio e um ndice de 2 ou 3 equivale a um risco
elevado. O ndice de risco NNIS popular porque inclui a durao especfica da operao a ser
realizada e substitui a gravidade da doena de base no ndice de risco SENIC pela classificao
da ASA. Alm disso, revela uma tendncia linear para as taxas, bruta e ajustada, de infeco do
local cirrgico. O ndice de risco NNIS foi aplicado para aferio das taxas de infeco do local
cirrgico por padronizao indirecta e reportado em termos de taxa de infeco padronizada
(24,67-70). Este rcio pode ser uma ferramenta til para comparar as taxas de infeco do local
cirrgico entre instituies (30). O ndice de risco NNIS demonstrou ser mais preciso do que a
simples classificao pr-operatria da ferida como sendo limpa, limpa-contaminada,
"contaminada" e suja descrita pelo Centers for Disease Control and Prevention nos Estados
Unidos (ver "Antibioticoterapia profiltica).
Vigilncia de infeces do local cirrgico
A vigilncia tem sido efectuada atravs da recolha sistemtica e contnua, da anlise, avaliao
e divulgao dos dados. Os sistemas de monitorizao utilizam critrios de avaliao baseados
em definies padro, extenso da cobertura, ajustamento para o risco, capacidade em recolher
e validar os dados, capacidade para analisar e fornecer informao de retorno aos clnicos e
ampla divulgao para estudantes e profissionais (65,71). necessrio um programa de
vigilncia activa para identificao precisa de infeces do local cirrgico (72).*
Os mtodos utilizados para a vigilncia das infeces do local cirrgico foram originalmente
projectados para monitorizar somente doentes internados. Durante a dcada passada, a
passagem dos cuidados cirrgicos em internamento para ambulatrio tem sido enorme (73),
tornando os mtodos tradicionais de vigilncia muito mais difceis de aplicar. A maioria dos
hospitais no dispe de recursos para acompanhar todos os doentes cirrgicos, em todo o
tempo, portanto, devem dirigir os seus esforos para procedimentos de alto risco e utilizar
tecnologia informtica de apoio, rastreios laboratoriais e confirmao de casos pelos cirurgies
(10,30,53,67,68,70,74). Quando a tecnologia necessria est disponvel, esses mtodos podem
ser fiveis, precisos e menos morosos do que os mtodos convencionais de reviso de
processos.
Doentes internados: Vrios mtodos tm sido utilizados para identificar doentes com infeces
do local cirrgico. A observao directa do local cirrgico pelo cirurgio, por um enfermeiro com
formao especfica ou pela comisso de controle de infeco, e a deteco indirecta de
infeco atravs dos relatrios de avaliao realizados pelo laboratrio, registos no processo
clnico e realizao de discusses com os prestadores de cuidados de sade primrios so duas
*Nota da verso portuguesa: Portugal participa na rede europeia Hospitals in Europe Link for Infection Control
through Surveillance-HELICS para a Cirurgia. Este programa tem como objectivo a preveno da ILC atravs da
vigilncia. A DGS disponibiliza, para a monitorizao deste programa, uma aplicao Web based que permite aos
participantes, o registo on line de dados e a obteno, em tempo til, de relatrios pr definidos que fornecem
indicaes teis para a implementao de medidas de boa prtica.
76
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das estratgias mais comuns (38). A observao directa do local da cirurgia o mtodo mais
preciso e exacto para deteco de infeces do local cirrgico (10), mas, vrios estudos tm
utilizado mtodos indirectos (75,76). Dado que o internamento hospitalar muitas vezes curto, a
vigilncia no perodo ps alta tornou-se cada vez mais importante para obter taxas de infeco
precisas.
Ps-alta: Como 96% das infeces superficiais do local cirrgico ps operatrias ocorrem no
prazo de 28 dias aps a cirurgia (77), 30 dias tornou-se o tempo padro consensual de vigilncia
de infeces aps as operaes que no envolvem implantao de prteses (61). So
frequentemente detectadas infeces do local cirrgico aps a alta hospitalar (17,78-82). Tm
sido usados mtodos de vigilncia ps-alta com vrios graus de sucesso para diferentes
procedimentos e hospitais. Estes mtodos incluem o exame directo da ferida quando o doente
vai consulta de acompanhamento, reviso de registos mdicos, inquritos aos doentes e
cirurgies por e-mail ou telefone (82). medida que os sistemas integrados de informao de
sade se expandirem, a monitorizao dos doentes cirrgicos ao longo de todo o processo de
prestao de cuidados, pode tornar-se mais prtico e eficaz. No existe actualmente consenso
sobre sensibilidade, especificidade e aplicao prtica dos mtodos de vigilncia de infeco,
aps a alta. O mtodo escolhido reflecte necessariamente o tipo de cirurgias realizadas no
hospital, os recursos humanos e necessidades de dados.
Factores de risco
As caractersticas dos doentes e a comorbilidade desempenham um papel importante na
determinao da probabilidade de infeco aps a cirurgia. Pode existir colonizao remota
coincidente com infeces do local cirrgico, (em particular, colonizao das narinas com E.
aureus), diabetes, tabagismo, uso sistmico de corticides, obesidade (ndice de massa corporal
30 kg/m2), idades extremas, estado nutricional, transfuso de sangue perioperatria e
permanncia prolongada no pr-operatrio, tm sido descritos como factores que potenciam o
risco de infeco do local cirrgico (42,43,83-102). O internamento ps-operatrio prolongado
tambm foi frequentemente associado ao aumento do risco de infeco do local cirrgico
(52,103,104). O tempo de permanncia , no entanto, provavelmente, um indicador sobre a
severidade da doena e a comorbilidade que exigem internamento ou tratamento, antes ou
depois da operao.
As caractersticas da operao podem tambm afectar o risco de infeco do local cirrgico. A
preparao pr-operatria tem um papel fundamental na preveno da infeco. Duche antisptico, tricotomia sem abraso, preparao da pele dos antebraos e das mos da equipa
cirrgica, friccionando com soluo anti-sptica, so etapas que podem reduzir a taxa de
infeco. Vrios estudos tm mostrado que a tricotomia pr-operatria est associada ao
aumento das taxas de infeco do local cirrgico, devido s leses cutneas provocadas pela
lmina e foi sugerido que os plos/cabelo no fossem removidos (38,105,106). O uso de agentes
anti-spticos adequados, a tcnica de higienizao e a sua durao (tanto da pele do doente
como das mos e antebraos da equipa cirrgica) resultam na diminuio de colonizao
bacteriana (107-111), embora no tenha sido demonstrado definitivamente que essas prticas
reduzam as taxas de infeco do local cirrgico (112,113).
Factores intra-operatrios, como o ambiente do bloco operatrio (adequada ventilao e limpeza
de superfcies), esterilizao de instrumentos, material de consumo clnico (incluindo mscaras,
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botas e calado), batas e campos cirrgicos (incluindo luvas estreis e aventais) tambm
aumentam a probabilidade de reduo da contaminao da ferida cirrgica. A evidncia
demonstra que a profilaxia antibitica eficaz na preveno de infeco do local cirrgico.
Quando usada adequadamente, a taxa de infeco pode ser significativamente reduzida (ver "
Profilaxia antibitica).
Os dois mais importantes princpios de preveno de infeco, entretanto, esto relacionados
com a durao da operao e a tcnica de assepsia cirrgica (114,115). A reduo do tempo
necessrio para a cirurgia considerada um dos principais meios de preveno de infeces. A
falta de adeso aos princpios de assepsia durante os procedimentos tem sido associada a
surtos de infeces ps-operatrias (116). A tcnica cirrgica meticulosa amplamente
considerada na reduo do risco de infeco do local cirrgico; inclui a manuteno eficaz da
hemostase, a preservao adequada de suprimento de sangue, a preveno da hipotermia,
manipulao delicada de tecidos, evitando entradas inadvertidas numa vscera oca, a remoo
de tecido desvitalizado, a utilizao de drenos e material de sutura adequados e a erradicao
de espao morto (117-119).
A gesto ps-operatria adequada da inciso pode reduzir a infeco do local cirrgico. O tipo
de cuidados determinado pelo facto da inciso estar encerrada ou aberta para cicatrizao por
segunda inteno. A evidncia inconclusiva quanto ao benefcio da utilizao de penso
oclusivo e se tomar banho ou duche prejudica a cicatrizao. No entanto, quando uma inciso
cirrgica deixada aberta, a nvel da pele, alguns dias antes de fechar (encerramento primrio
atrasado), a inciso deve ser protegida com gaze estril e penso (110) ou um penso de hidrofibra
(120,121).
Glicemia e risco de infeco: os doentes com diabetes tm sido desde h muito tempo
reconhecidos como tendo um risco aumentado de complicaes infecciosas de todos os tipos,
com taxas de infeco do local cirrgico duas a trs vezes superiores s dos doentes sem
diabetes, aps cirurgia cardaca. A ocorrncia de hiperglicemia (glicose >200 ou >220 mg/dl) em
doentes submetidos a cirurgia gastrointestinal ou cardaca tem sido correlacionada com um
aumento significativo da taxa de infeco do local cirrgico(122,123). Um relatrio recente sobre
doentes com e sem diabetes submetidos a cirurgia cardaca mostrou que o risco para a infeco
do local cirrgico duplicou quando o nvel de glicose ps-operatrio foi de 200 mg/dl nas
primeiras 48 horas. Metade dos episdios de hiperglicemia ocorreu em doentes sem diabetes
(124,125). Outros inquritos mostraram que a hiperglicemia comum em doentes hospitalizados
(126). FURNARY e col. demonstraram redues significativas na infeco profunda do esterno e
na mortalidade perioperatria, quando a administrao de insulina passou de subcutnea para
perfuso contnua (127,128). Existindo as mais fortes evidncias de benefcio para os doentes
submetidos a cirurgia cardaca, provvel que todos os doentes cirrgicos possam beneficiar do
rastreio perioperatrio do nvel de glicose e de perfuso contnua de insulina, quando os nveis
de glicose so elevados (129). O Colgio Norte Americano de Endocrinologia emitiu
recentemente um comunicado onde se d nfase importncia do controlo da glicose em todos
os doentes internados, incluindo no perioperatrio (130).
Tenso de oxignio e temperatura no perodo perioperatrio: Todas as feridas cirrgicas contm
pelo menos algumas bactrias no final do processo (35). O saldo entre o nmero e a virulncia
das bactrias e a resilincia das defesas do hospedeiro, determina se uma infeco do local
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cirrgico ir ocorrer. Uma das principais chaves de defesa do hospedeiro a aco dos
leuccitos na ferida. Os glbulos brancos utilizam oxignio activado para destruir as bactrias e
uma srie de estudos in vitro e experimentais, em animais, tm mostrado a importncia da
tenso de oxignio no apoio a este processo (131-135). Estudos posteriores de doentes no psoperatrio mostraram que o risco de infeco do local cirrgico foi associado tenso de
oxignio subcutneo na ferida (136). O aquecimento dos tecidos melhora a sua perfuso e a
tenso de oxignio nos tecidos (137).
Um estudo multicntrico realizado na Europa, em doentes submetidos a colectomia mostrou que
a manuteno da normotermia durante a operao reduziu a taxa de infeco (138) e um estudo,
no Reino Unido, de pequenas cirurgias (de mama, hrnias e varizes) mostrou uma menor taxa
de infeco quando os doentes foram aquecidos antes da operao (139). Os eventos cardacos
perioperatrios mrbidos tambm reduziram com a manuteno da normotermia durante as
intervenes major (140).
A vantagem do aumento do nvel de oxignio inspirado durante a cirurgia, para aumentar a
tenso de oxignio tecidular menos clara do que a manuteno da normotermia. Trs estudos
prospectivos aleatorizados de doentes submetidos a colectomia ou outros procedimentos major
intra-abdominais permitiram comparar a administrao de uma fraco de oxignio inspirado de
80% ou 30-35% durante a operao e 2-6 horas depois (141-143). O primeiro e o terceiro
estudos mostraram um benefcio e o outro estudo mostrou que a taxa de infeco aumentou com
a fraco de oxignio inspirado mais elevada. Os dois estudos que mostraram benefcio foram
concebidos com maior rigor e incluram mais doentes, mas nenhuma concluso pode ainda ser
retirada (144.145). No entanto, o aumento da fraco de oxignio inspirado pode ser benfico e,
no , certamente, prejudicial. Os factores de risco associados infeco do local cirrgico esto
descritos no Quadro II.6.5.
Quadro II.6.5 Caractersticas do doente e da cirurgia que podem estar associadas com
infeco do local cirrgico
Caractersticas do Paciente
Idade avanada
Estado nutricional deficiente
Diabetes
Tabaco
Obesidade
Colonizao com microrganismos
Infeco coexistente em algum local do
organismo.
Resposta imunitria alterada
Tempo de internamento pr-operatrio
Caractersticas da Cirurgia
Preparao cutnea pr-operatria inadequada
Tricotomia inapropriada no pr-operatrio
Anti-sepsia pr-operatria inadequada das mos e
antebraos, da equipa cirrgica
Contaminao do ar ambiente no bloco operatrio
Vesturio cirrgico e campos inadequados
Esterilizao dos instrumentos inadequada
Excessiva durao da operao
Tcnica cirrgica deficiente: perda de sangue
excessiva, hipotermia, traumatismo tecidular, entrada
em vscera oca, tecidos desvitalizados, drenagem
cirrgica, material de sutura e erradicao do espao
morto.
Profilaxia antibitica inapropriada ou no atempada
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Anti-sepsia pr cirrgica da pele

O objectivo da anti-sepsia da pele a remoo e destruio rpida da flora cutnea no local de
uma inciso cirrgica planeada. Os anti-spticos que esto actualmente disponveis no
eliminam todos os microrganismos (146) e o estafilococo coagulase-negativo pode ser isolado,
mesmo aps trs aplicaes de agentes como o lcool iodado na pele (147).
A Food and Drug Administration dos Estados Unidos define anti-sptico da pele como antisptico com aco rpida, de largo espectro e persistente, que contem uma preparao que
reduz significativamente o nmero de microrganismos sobre a pele intacta" (148). No est
determinado um nvel de contaminao bacteriano da pele a partir do qual se deva remov-lo ou
destrui-lo, antes da cirurgia e, 80% das bactrias em infeces do local cirrgico tm origem na
pele do doente (149). Portanto, a Food and Drug Administration e as autoridades da Europa tm
que definir as normas que um anti-sptico deve cumprir para a preparao pr-operatria da
pele antes de ser legalmente comercializado. A Food and Drug Administration requer testes aos
10 minutos e s 6 horas: os anti-spticos devem reduzir as unidades formadoras de colnia
(UFC) em mais de 2 log10 em locais secos (por exemplo, pele abdominal) e em mais de 3 log10
em locais hmidos (por exemplo, na virilha).
A maioria das directrizes recomenda uma tcnica de lavagem/ frico com um anti-sptico. Um
estudo indicou, porm, que a pulverizao pode ser suficiente (150). O nmero de bactrias
esperado no local cirrgico determina, em definitivo, o nmero de aplicaes de anti-sptico.
Como regra geral, trs aplicaes so suficientes, no entanto, em reas com alta densidade de
bactrias, estas podem no ser suficientes para destruir todas as bactrias vegetativas (151).
Antes de preparar a pele de um doente para um procedimento cirrgico, deve proceder-se sua
descontaminao major (por exemplo: sujidade, terra ou qualquer outros detritos) (38). Apesar
de o banho pr-operatrio no ter mostrado reduzir a incidncia de infeco do local cirrgico,
reduz o nmero de bactrias e garante que a pele est limpa (152). Os anti-spticos utilizados
para preparar a pele devem ser aplicados com luvas estreis ou utilizando a tcnica estril no
touch, com movimentos da rea da inciso para a periferia (38). A pessoa que prepara a pele
deve usar presso, porque a frico aumenta o efeito antibacteriano de um anti-sptico. Por
exemplo, o lcool, aplicado sem frico reduz a contagem bacteriana em 1,0-1,2 log10 UFC em
comparao com 1,9-3,0 log10 CFU quando a frico utilizada. Os sprays alcolicos tm
pouco efeito antimicrobiano e produzem vapores potencialmente explosivos (153). *
Solues Alcolicas: Durante sculos, os lcoois foram utilizados pelas suas propriedades
antimicrobianas. O etanol e o isopropanol actuam em segundos, so minimamente txicos para
a pele, no mancham e no so alergnicos. Evaporam rapidamente, o que vantajoso para a
maioria dos procedimentos de desinfeco e anti-sepsia. A absoro de lcool pela pele intacta
e pelos pulmes, aps aplicao tpica insignificante. Os lcoois tm melhor capacidade para
humedecer uma superfcie do que a gua, devido sua menor tenso de superfcie, as suas
aces de limpeza e desengordurante, torna-os anti-spticos da pele eficazes. As frmulas
*Para informaes adicionais consultar as Normas Higiene das Mos e Preveno da Infeco do Local Cirrgico
em www.dgs.pt, microsite do PNCI
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alcolicas usadas para preparao cutnea antes de procedimentos invasivos devem ser
filtradas para garantir que esto livres de esporos; caso contrrio deve ser adicionado 0,5% de
perxido de hidrognio (153).
Os lcoois tm algumas desvantagens. Se usados como anti-spticos repetidamente, podem
secar e irritar a pele. Alm disso, so inflamveis (o ponto de combusto deve ser considerado)
e no conseguem penetrar em materiais ricos em protenas. O mecanismo exacto pelo qual os
lcoois destroem os microrganismos no totalmente compreendido. A explicao mais
plausvel para a sua aco antimicrobiana que eles coagulam (conseguem desnaturar)
protenas, tais como protenas enzimticas, prejudicando assim as funes celulares especficas
(154). O etanol e o isopropanol, em concentraes adequadas, tm largo espectro de actividade
antimicrobiana, que inclui bactrias, fungos e vrus vegetativos. A sua eficcia antimicrobiana
reforada na presena de gua, sendo as concentraes ideais de volume de lcool entre 60
90%.
Os lcoois, tais como o etanol a 70-80%, destroem as bactrias vegetativas, como o E. aureus,
Estreptococcus Pyrogenes, Enterobacteriaceae e Ps. aeruginosa em 10-90 segundos em testes
de suspenso (155). O isopropanol ligeiramente mais bactericida do que o etanol (154) e
altamente eficaz contra enterococos resistentes vancomicina (156). Tem tambm excelente
actividade contra fungos como Candida spp., Cryptococcus neoformans, Blastomyces
dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Aspergillus Nger, dermatfitos e
micobactrias, incluindo a Mycobacterium tuberculosis. Os lcoois geralmente no destroem
esporos de bactrias, que podem ser responsveis por infeces fatais devido a espcies de
Clostridium, facto a considerar quando usado para descontaminar instrumentos cirrgicos.
Tanto o etanol como o isopropanol inactivam a maioria dos vrus com invlucro lipdico (vrus da
gripe, por exemplo, vrus herpes simplex e adenovrus). Vrios investigadores observaram que o
isopropanol tinha menor actividade virucida contra vrus sem invlucro (157). Nas experincias
realizadas por Klein e DeForest (158), o 2-propanol, mesmo a 95%, no inactiva polivrus tipo 1
sem invlucro ou coxsackie tipo B em 10 minutos, enquanto que o etanol a 70% inactiva estes
enterovrus. Nem o etanol a 70% nem o 2-propanol a 45% destruiu o vrus da hepatite A, quando
a sua actividade foi avaliada em discos de ao inoxidvel contaminados com fezes contendo
vrus em suspenso. Dos 20 anti-spticos testados, apenas trs reduziram o ttulo de vrus da
hepatite A, ou seja, mais de 99,9% em 1 minuto (o glutaraldedo a 2%, o hipoclorito de sdio com
> 5000 ppm de cloro livre, e uma soluo contendo amnio quaternrio a 23% de HCl) (159).
Bond e col. (160) e Kobayashi e col. (161) mostraram que o 2-propanol (70% durante 10 min) ou
o etanol (80% durante 2 min) torna o plasma humano contaminado com o vrus da hepatite B,
em ttulo elevado, no-infeccioso para chimpanzs susceptveis. Tanto o etanol a 15% como o
isopropanol a 35%, inactivam rapidamente o vrus da imunodeficincia humana (VIH), e o etanol
a 70%, inactiva rapidamente ttulos elevados de HIV em suspenso, independentemente da
carga proteica (162). A taxa de inactivao diminuiu quando o vrus foi seco numa superfcie de
vidro e estavam presentes altos nveis de protenas (163). Num teste de suspenso, o propanol a
40% reduziu o ttulo de rotavrus em, pelo menos, 4 log10 num minuto, o propanol a 70% e o
etanol a 70% reduziram a libertao de rotavrus da ponta dos dedos contaminados em 2,7 log10
unidades (164), enquanto as redues mdias obtidas com sabo lquido e com soluo aquosa
de gluconato de clorexidina foram de 0,9 e de 0,7 log10 unidades, respectivamente (165).
O lcool , portanto, o anti-sptico cutneo mais amplamente utilizado. Os lcoois utilizados para
a anti-sepsia da pele antes de procedimentos invasivos, devem estar livres de esporos, embora
o risco de infeco seja mnimo, o baixo custo adicional para um produto livre de esporos
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justificado. Um estudo indicou que isopropanol contido num produto comercializado para antisepsia das mos poderia ser absorvido pela pele, transgredindo as crenas religiosas de alguns
profissionais de sade (166), embora os resultados tenham sido postos em causa por um estudo
recente (167). A OMS esclareceu esta questo nas orientaes mais recentes sobre a higiene
das mos aps analisar cuidadosamente as informaes disponveis e concluir que o uso de
compostos alcolicos nos cuidados a doentes no transgride crenas religiosas (168). Os
compostos alcolicos no so adequados para uso durante a cirurgia, ou na proximidade de
membranas mucosas ou nos olhos.
Cloro-hexidina: o gluconato de cloro-hexidina, uma bisbiguanida catinica, tem sido amplamente
reconhecido como anti-sptico eficaz e seguro h quase 40 anos (169,170). As formulaes de
clorexidina so amplamente utilizadas para a higiene das mos e anti-sepsia cirrgica; outras
aplicaes incluem o duche pr-operatrio (ou anti-sepsia do corpo inteiro), anti-sepsia em
ginecologia e obstetrcia, abordagem de queimaduras, anti-sepsia de feridas e preveno e
tratamento de doenas orais (controle de placa, bochecho pr e ps operatrio, higiene oral).
Quando a cloro-hexidina utilizada oralmente, o seu sabor amargo dissimulado e pode
manchar os dentes. Cateteres intravenosos revestidos com cloro-hexidina e sulfadiazina de prata
so usados para prevenir as infeces da corrente sangunea associadas a cateteres
intravenosos (171).
A cloro-hexidina habitualmente formulada como uma soluo aquosa a 4% com uma base
detergente; no entanto, tem sido demonstrado em numerosos estudos, que, preparaes
alcolicas tm melhor actividade antimicrobiana do que as formulaes com base detergente
(172). As concentraes bactericidas destroem a membrana celular da bactria, provocando a
sada dos constituintes celulares para fora da clula e produzem a coagulao do contedo
celular (169). A actividade bactericida do gluconato de cloro-hexidina contra as bactrias Grampositivas e Gram-negativas vegetativas rpida. Alm disso, tem uma aco antimicrobiana
persistente que impede a regenerao de microorganismos para alm de 6 horas. Este efeito
desejvel quando uma reduo sustentada na flora microbiana reduz o risco de infeco, como
fundamental durante os procedimentos cirrgicos. A cloro-hexidina tem pouca atividade contra
esporos de bactrias e fungos, excepto a alta temperatura. As Micobactrias so inibidas, mas
no so destrudas por solues aquosas. Leveduras e dermatfitos so geralmente sensveis,
embora a aco fungicida varie com a espcie (173). A cloro-hexidina eficaz contra vrus
lipoflicos, como o VIH, vrus da gripe e vrus herpes simplex tipos 1 e 2, mas os vrus como
poliovrus, coxsackie e rotavrus no so inactivados (169). O sangue e outros produtos
orgnicos no afectam a actividade antimicrobiana da cloro-hexidina significativamente, em
contraste com os seus efeitos relativamente Iodopovidona (153). Os anies orgnicos e
inorgnicos, como os sabes, so incompatveis com a cloro-hexidina, e a sua actividade
reduzida em pH extremamente cido ou alcalino e na presena de hidratantes e detergentes
aninicos e no-inicos.
Os microrganismos podem contaminar as solues de cloro-hexidina e tm sido identificadas
resistncias (174). Por exemplo, Stickler e Thomas (175) encontraram Proteus mirabilis
resistente cloro-hexidina aps uso prolongado de cloro-hexidina, durante um longo perodo, na
preparao de doentes submetidos a cateterismo vesical. Pensou-se que a resistncia de
bactrias vegetativas cloro-hexidina fosse limitada a certos bacilos Gram-negativos, como P.
aeruginosa, Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, P. mirabilis e S. marcescens, mas foram
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identificados genes que conferem resistncia a vrios inibidores orgnicos, incluindo a clorohexidina, em E. aureus isolados clinicamente (176,177).
Existem vrias outras limitaes para o uso de cloro-hexidina. Quando absorvida pelo algodo e
outros tecidos, geralmente resiste remoo por lavagem (169). Experincias de longo prazo
com o uso de cloro-hexidina demonstraram que a incidncia de hipersensibilidade e irritao da
pele baixa, mas foram relatadas reaces alrgicas graves, incluindo anafilaxia (178,179).
Apesar da citotoxicidade observada em fibroblastos expostos, no foram encontrados in vivo
efeitos nefastos sobre a cicatrizao de feridas. Embora no haja evidncia de que o gluconato
de cloro-hexidina seja txico quando absorvido pela pele, a ototoxicidade uma preocupao
quando instilada cloro-hexidina no ouvido mdio durante as operaes. Altas concentraes de
cloro-hexidina e outras preparaes que contenham compostos, tais como lcoois e
tensioactivos, tambm podem danificar os olhos, no sendo recomendado o seu uso nesses
tecidos (180).
Iodforos: Os iodforos vieram essencialmente substituir o iodo aquoso e a tintura de iodo como
anti-spticos. So complexos qumicos de iodio ligado a um transportador, como a
polivinilpirrolidona (povidona) ou detergentes no inicos etoxilados (poloxmeros), que actuam
libertando gradualmente pequenas quantidades de iodo livre microbicida. O iodforo mais
comummente utilizado a iodopovidona. As preparaes geralmente contm 1-10% de
iodopovidona, equivalente a 0,1-1,0% de iodo disponvel. Os componentes activos parecem
estar livres de iodo molecular (181). Um efeito paradoxal da diluio sobre a actividade da
iodopovidona foi observado: com o aumento da diluio, aumenta a actividade bactericida at
um mximo e depois diminui (182). A iodopovidona comercializada em diluies de solues de
1/2 a 1/100 destri o E. aureus e o Mycobacterium chelonae com maior rapidez do que as outras
solues (183). O E. aureus pode sobreviver 2 minutos a uma exposio a soluo de
iodopovidona, mas no sobrevive 15 segundos a uma exposio de iodforo com diluio de
1/100. Deste modo, os iodforos devem ser usados na diluio indicada pelo fabricante.
O mecanismo exacto pelo qual o iodo destri os microrganismos no conhecido. Pode reagir
com os aminocidos e cidos gordos dos microrganismos, destruindo as estruturas celulares e
as enzimas (182). Dependendo da concentrao de iodo livre e outros factores, os iodforos tm
um amplo espectro de actividades microbicida. As preparaes comerciais so bactericidas,
micobactericidas, fungicidas e virucidas, mas no esporicidas, nas diluies recomendadas para
uso. necessria uma exposio prolongada para inactivar esporos de certos fungos e bactrias
(157). Apesar da sua actividade bactericida, as solues de iodo como a iodopovidona e as
solues de poloxamero de iodo podem ser contaminadas com B. cepacia (P.), ou P. aeruginosa
e as solues contaminadas tm causado surtos de pseudobacteriemia e peritonite (184.185).
Verificou-se que a B. cepacia pode sobreviver mais de 68 semanas numa soluo anti-sptica de
iodopovidona (186). A explicao mais provvel para a sobrevivncia destes microrganismos em
solues iodforas est relacionada com o facto de o material orgnico e inorgnico e o biofilme
fornecerem proteco mecnica.
Os iodforos so amplamente utilizados para a anti-sepsia da pele, mucosas e feridas. Uma
soluo oftlmica de iodopovidona a 2,5% mais eficaz e menos txica do que o nitrato de prata
ou pomada de eritromicina, quando utilizado como profilaxia contra a conjuntivite neonatal
(oftalmia neonatal) (187). Nalguns pases, as solues alcolicas de Iodopovidona so usadas
amplamente na anti-sepsia da pele antes de procedimentos invasivos (188). Os iodforos com
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maior concentrao de iodo livre podem ser usados para desinfectar equipamentos mdicos. No
entanto, as solues iodforas concebidas para usar na pele no devem ser usadas para
desinfeco de superfcies, porque as concentraes das solues anti-spticas so geralmente
muito baixas para esta finalidade (157).
O risco de efeitos colaterais, como manchas, irritao dos tecidos e reabsoro, menor com o
uso de iodforos do que com o iodo aquoso. Os Iodforos no corroem as superfcies metlicas
(182); no entanto, uma superfcie corporal tratada com iodo ou com solues iodforas pode
absorver iodo livre. Por consequncia, tem sido encontrado aumento de iodo (e iodeto) no soro
em doentes, especialmente quando grandes reas foram tratadas, durante um longo perodo.
Por esta razo, o hipertiroidismo e outras doenas funcionais da tiride so contra-indicaes
para o uso de solues contendo iodo. Da mesma forma, os iodforos no devem ser aplicados
a mulheres grvidas, lactantes, recm-nascidos e lactentes (181). Porque tm sido observadas
reaces alrgicas locais graves, os iodforos e o iodo no devem ser utilizados em doentes
com alergia a estas preparaes (189). Os iodforos tm pouco ou nenhum efeito residual, no
entanto, podem ter actividade bactericida residual na superfcie da pele por tempo limitado,
porque o iodo livre se difunde em regies profundas e volta superfcie da pele (182). A eficcia
antimicrobiana de iodforos reduzida na presena de matria orgnica, como o sangue.
Triclosan e cloroxileno (para-clorometaxilenol): o triclosan (Irgasan DP-300, Irgacare MP) tem
sido utilizado h mais de 30 anos numa ampla gama de produtos para cuidar da pele, incluindo
produtos para lavagem de mos, limpeza cirrgica e produtos de consumo. Foi publicada uma
reviso da sua eficcia e segurana em cuidados de sade (190). Uma concentrao de 1% tem
boa actividade contra bactrias Gram-positivas, incluindo estirpes resistentes a antibiticos, mas
menos activa contra bactrias Gram-negativas, micobactrias e fungos. Dados limitados
sugerem que o triclosan possui um amplo espectro antiviral, com actividade de alto nvel contra
vrus como o HIV-1, vrus influenza A e vrus herpes simplex tipo 1. Os vrus sem invlucro so
mais difceis de inactivar.
Foram identificadas clinicamente estirpes de bactrias resistentes ao triclosan, mas o significado
clnico permanece desconhecido (191). O triclosan adicionado a muitos sabes, loes,
desodorizantes, cremes dentais, solues para higiene oral, muito utilizado em tecidos para
decorao, plsticos e dispositivos mdicos. Os mecanismos de resistncia ao triclosan podem
ser similares aos envolvidos na resistncia aos antimicrobianos (192), e, alguns desses
mecanismos, podem contribuir para a resistncia cruzada observada em laboratrio
relativamente a agentes antimicrobianos (193). Por conseguinte, surgiu a preocupao
relativamente utilizao generalizada das formulaes de triclosan em contextos extra
cuidados de sade e aos produtos que possam seleccionar a resistncia biocida e, at mesmo,
resistncia cruzada a antibiticos. Estudos ambientais no tm, no entanto, demonstrado
qualquer associao entre o uso do triclosan e a resistncia aos antibiticos (194).
As solues de Triclosan tm um efeito residual sustentado contra a flora microbiana residente e
transitria, que minimamente afectada pela matria orgnica. Nenhum estudo identificou efeito
potencial txico, alergnico, mutagnico ou carcinognico. As formulaes com triclosan podem
ajudar a controlar os surtos de E. aureus meticilina resistentes quando utilizadas na higiene das
mos e no banho dos doentes (190), embora alguns E. aureus meticilina resistentes isolados
tenham susceptibilidade reduzida ao triclosan. As formulaes de Triclosan so menos eficazes
do que o gluconato de cloro-hexidina a 2 a 4%, quando usados como solues de anti-sepsia
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cirrgica, mas, algumas solues bem definidas de triclosan podem ser utilizadas para a higiene
das mos. A cloroxilenol um agente antimicrobiano utilizado em produtos para higiene das
mos, com propriedades semelhantes s do triclosan. Existe disponvel em concentraes de
0,5-3,75%. Os surfatantes no inicos podem neutralizar este composto. O Triclosan no est
registado em Portugal.
Octenidina: O dicloridrato de Octenidina um novo composto de bispiridina, que um agente
anti-sptico eficaz e seguro. A frmula comercial de 0,1% em comparao com outros antispticos melhor no que respeita actividade antimicrobiana e s propriedades toxicolgicas.
Mata rapidamente bactrias Gram-positivas e Gram-negativas e fungos in vitro e in vivo
(195.196). A Octenidina virucida contra o VIH, o vrus da hepatite B e o vrus herpes simplex.
Como a cloro-hexidina, tem um marcado efeito residual. No foram encontrados problemas
toxicolgicos com a aplicao da formulao a 0,1%, de acordo com as recomendaes do
fabricante. A soluo incolor um anti-sptico til para as membranas mucosas do trato genital
feminino e masculino e para a cavidade oral, mas o seu sabor desagradvel limita o seu uso por
via oral (197). Num estudo observacional recente, a formulao a 0,1% foi altamente eficaz e
bem tolerada na higienizao do local de insero de cateteres venosos (198); os resultados
deste estudo so suportados por um ensaio clnico aleatorizado, controlado (199). A Octenidina
no est registada para uso nos Estado Unidos nem em Portugal.
O Quadro II.6.6 apresenta uma lista de agentes antimicrobianos recomendados para preparao
da pele no pr-operatrio.
Quadro II.6.6 Antimicrobianos recomendados para a preparao cirrgica da pele
Soluo
Isopropanol 60-90%
Comentrio
No utilizar em mucosas.
Iodopovidona 7,5-10%
Pode utilizar-se em membranas mucosas.
cloro-hexidina 2-4%
No utilizar nos olhos, ouvidos, membranas

mucosas.
Iodo, preparao a 3%
No utilizar em mucosas; pode causar irritao

na pele, se o uso for prolongado.
para-Chlorometaxylenol (PCMX)
No utilizar em bebs recm-nascidos;

penetra a pele.
Adaptado de referncia (206)
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Descontaminao em casos especiais

Cirurgia vaginal e uterina: a endometrite e a infeco da ferida operatria so complicaes
significativamente comuns no ps-operatrio de cirurgia vaginal, com taxas de infeco variando
entre 5% e > 50%. Os factores de risco mais reconhecidos para a endometrite ps-cesariana
envolvem a introduo de grandes quantidades de bactrias da vagina e do colo do tero na
cavidade uterina. Portanto, reduzir a contaminao bacteriana da vagina e do colo uterino
higienizando a vagina com iodopovidona, antes da cesariana, uma medida profiltica
aconselhvel. Um estudo revelou um declnio significativo na taxa de endometrite ps-operatria
(200), no entanto, um estudo aleatorizado controlado no demonstrou qualquer efeito (201). A
descontaminao vaginal pode ser particularmente til em doentes indigentes ou em situaes
em que a carga bacteriana da vagina possa estar aumentada.
Cirurgia do aparelho digestivo: A descontaminao selectiva do trato digestivo foi recomendada
durante dcadas para diminuir as taxas de pneumonia ps-operatria e reduzir as infeces do
local cirrgico (202). Estes efeitos devem, no entanto, ser ponderados em relao ao custo,
carga de trabalho e risco de aparecimento de patgeneos multirresistentes. Vrios estudos
recentes indicam que a higiene oral com cloro-hexidina teve um efeito semelhante
descontaminao selectiva do trato digestivo em doentes submetidos a cirurgia cardaca (203205).
Profilaxia Antibitica
Antes do final da dcada de 60, a maioria dos antibiticos "profilticos" eram administrados aps
o procedimento cirrgico, tendo sido considerados ineficazes. Os doentes que fizeram
antibiticos tiveram uma maior taxa de infeco do que os doentes que no fizeram,
provavelmente porque foram administradas de forma ineficiente e somente quando o cirurgio
reconhecia um risco aumentado de infeco (207). Experincias clssicas em animais,
realizadas por John Burke, demonstram a sequncia de eventos que ocorrem numa inciso
cirrgica antes da infeco e a importncia da administrao de antibitico antes da ocorrncia
de contaminao da ferida (208,209). Posteriormente, ensaios controlados com placebo, em
seres humanos, mostraram uma reduo significativa de infeces do local cirrgico quando os
antibiticos foram utilizados no pr-operatrio. Um estudo prospectivo indicou que a
administrao de antibiticos imediatamente antes do perodo pr-operatrio no revelou
benficos (210), e um grande estudo retrospectivo relativo eficcia da administrao de
antibiticos, mostrou um aumento nas taxas de infeco do local cirrgico quando os antibiticos
foram administrados mais de 2 horas antes ou aps a inciso (211). Inicialmente, os antibiticos
profilticos eram administrados na altura em que os doentes eram chamados para o bloco
operatrio, mas, estudos posteriores, mostraram que a administrao intravenosa imediatamente
antes (em mdia, 20 minutos) da induo anestsica atingia melhores nveis sricos e
tecidulares, tanto no incio como no final da interveno (212 e J. DiPiro, comunicao pessoal).
DiPiro constatou que a cefazolina administrada, em mdia, 17 minutos (7-29) antes da inciso
alcanava, a nvel do tecido, uma mdia de 76 mg/l, enquanto a cefoxitina administrada 22
minutos (13-45) antes da inciso alcanava a nvel do tecido uma mdia de 24 mg/l. O intervalo
entre a chamada para a sala de cirurgia e o incio da maioria das operaes altamente
varivel, e a imprevisibilidade deste intervalo leva a grande demora entre a administrao de
antibiticos e a inciso da pele. Consequentemente, os nveis tecidulares de antibiticos so,
muitas vezes, inferiores ao ideal no incio da operao. Uma reviso recente da artroplastia total
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do joelho na Holanda, confirmou a importncia da administrao de antibiticos profilticos no

pr-operatrio e mostrou que a menor taxa de infeco foi associada com a administrao 30
minutos antes da inciso (213,214). A vancomicina um dos poucos antibiticos que necessita
de ajustes no horrio, o incio da infuso deve ser programado para que se conclua na hora
anterior inciso (215,216).
Existe um consenso generalizado e boas evidncias para apoiar o uso de antibiticos profilticos
antes de todos os procedimentos cirrgicos: gastrointestinais (incluindo a apendicite), cardacos,
da orofaringe, vasculares (incluindo abdmen e pernas), obsttricos, ginecolgicos, colocao de
prteses ortopdicas, coluna vertebral, craniotomia e at mesmo alguns procedimentos de
limpeza cirrgica (217,218). A reduo nas taxas de infeco observada em estudos controlados
com placebo versus profilaxia antibitica mostrada no Quadro II.6.7. Embora haja alguma
controvrsia sobre o uso de antibiticos profilticos designados como condio para cirurgia
limpa, este conceito bem aceite na cirurgia de corao aberto, de substituio de articulaes,
prteses vasculares e craniotomia em que o nmero absoluto de infeces baixo, mas, a
consequncia de qualquer infeco grave (Quadro II.6.8). A reduo na taxa de infeco
semelhante para outros procedimentos cirrgicos (219-222), mas o nmero absoluto de
infeces evitadas menor quando a taxa de infeco subjacente menor (220,223). Se o
nmero de administraes profilticas de rotina necessrias para evitar uma infeco elevado,
a morbilidade da infeco deve ser alta, ou o custo, tanto financeiro, como mdico, deve ser
baixo.
Quadro II.6.7 Taxas tpicas de infeco e reduo com a profilaxia em ensaios

controlados com placebo
Cirurgia (referncia)
Profilaxia
(%)
Placebo
(%)
Colon (224-227)
Outro (misto) trato
gastrointestinal
(228-231)
Vascular (232,233)
Cardaca (234,235)
Histerectomia (236)
Craniotomia (237-239)
Coluna vertebral (240)
Prtese total (241,242)
Mama e hrnia (221)
4-12
4-6
24-48
15-29
N. necessrio para evitar

uma infeco no local
cirrgico
3-5
4-9
1-4
3-9
1-16
0.5-3
2.2
0.5-1
3.5
7-17
44-49
18-38
4-12
5.9
2-9
5.2
10-17
2-3
3-6
9-29
27
12-100
58
Quadro II.6.8 Classificao de feridas no pr-operatrio do Centers for Disease Control

and Prevention (Estados Unidos)
Feridas limpas: feridas operatrias no infectadas em que no exista inflamao e cuja
localizao no seja a nvel respiratrio, digestivo, genital, ou do trato urinrio no infectado.
Alm disso, as feridas limpas so encerradas inicialmente e, se necessrio, drenadas, utilizando
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drenagem fechada. As feridas operatrias que se seguem a trauma no penetrante (sem corte)
devem ser includas nesta categoria, caso preencham os critrios.
Feridas limpas contaminadas: feridas operatrias dos sistemas respiratrio, digestivo, genital
ou vias urinrias, sob condies controladas e sem contaminao incomum. Operaes
especficas envolvendo o trato biliar, apndice, vagina e orofaringe esto includas nesta
categoria, desde que no tenham qualquer evidncia de infeco ou ruptura importante durante
a tcnica cirrgica.
Feridas contaminadas: Inclui feridas abertas, recentes e acidentais. Alm disso, as operaes
com quebras major na tcnica estril (por exemplo, a massagem cardaca aberta) ou derrame
grave do trato gastrointestinal e incises em que se encontram inflamaes no purulentas
agudas esto includas nesta categoria.
Feridas sujas ou infectadas: Inclui feridas traumticas antigas com tecido retido ou
desvitalizado e aquelas que envolvem infeco clnica pr existente ou perfurao de vsceras.
Esta definio sugere que os organismos causadores da infeco ps-operatria estavam
presentes no campo operatrio antes da operao.
Poucos estudos examinaram a dose ideal de antibitico profiltico. Um estudo em doentes com
obesidade mrbida apresentou uma reduo em dois teros na taxa de infeco do local
cirrgico, quando a dose de cefazolina foi aumentada de 1 g para 2 g (243). As primeiras
experincias envolvendo doentes submetidos a cirurgia cardaca demonstraram uma correlao
entre o risco de infeco e a ausncia de antibiticos no soro, no final da operao (244) e os
baixos nveis de antibiticos no momento da descanulao (245). Num estudo sobre profilaxia
em doentes submetidos a colectomia, a associao mais forte com a preveno de infeco do
local cirrgico foi o nvel srico de frmaco, no final da operao (246). A administrao repetida
do frmaco em uma a duas semi-vidas ou a utilizao de uma droga com uma semi-vida longa,
durante operaes demoradas, tambm reduziu as taxas de infeco (247.248). Assim, o
aspecto mais importante no tempo de durao e dosagem de antibiticos profilticos, alcanar
nveis eficazes durante todo o tempo em que a inciso se encontra aberta.
As primeiras experincias sobre profilaxia com antibiticos geralmente envolviam um regime de
trs doses, com a primeira e a ltima dose separadas de 12 horas. Em pouco tempo, muitos
ensaios controlados com placebo demonstraram a eficcia de uma dose nica pr-operatria de
antibitico profiltico. No entanto, a prtica da profilaxia com antibiticos no ps-operatrio,
vrias vezes ao dia, mantm-se, e generalizada. Por exemplo, no h evidncia para apoiar a
prtica comum de uso de antibiticos profilticos at que todas as cateterizaes centrais e
drenos sejam removidos. Muitos ensaios em que a profilaxia de curta durao foi comparada
com situaes em que esta foi prolongada no tempo, no mostraram qualquer tipo de benefcio
(249-251). Outros estudos mostram que as bactrias mais resistentes permaneceram em
doentes que receberam profilaxia durante mais tempo (252). Um painel de peritos realizado pelo
Centro de Servios Medicare e Medicaid, nos Estados Unidos, recomendou que os antibiticos
profilticos devem ser iniciados durante os 60 minutos antes da inciso e suspendidos at s 24
horas aps o final da operao (14).
Demonstrou-se que muitos antibiticos diferentes podem reduzir a incidncia de infeces do
local cirrgico. A principal preocupao que o antibitico usado seja activo contra o espectro de
bactrias encontradas com maior frequncia em infeces do local cirrgico, durante o tipo de
procedimento e a recuperao em causa. Existe um consenso generalizado de que o antibitico
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usado para a profilaxia, deve ser diferente do geralmente escolhido como primeira linha no
tratamento de infeces confirmadas, embora esta suposio nunca tenha sido estudada de
forma sistemtica. Um srie de sociedades e organizaes, incluindo a Surgical Infection Society
(218), a Infectious Diseases Society of America (217), a American Society of Hospital
Pharmacists (253), a Universidade Johns Hopkins (254), a Carta de Medicina (255) e o
Intercollegiate Guidelines Network escocs (256), tm publicado orientaes largamente
investigadas e recomendaes para a profilaxia antibitica em cirurgia.
O Quadro II.6.9 contem recomendaes publicadas por vrias sociedades e organizaes
profissionais. Normalmente, uma simples cefalosporina de primeira gerao para operaes
onde no se espera encontrar anaerbios ou uma cefalosporina de segunda gerao com
actividade anaerbia para cirurgias em que se pressupe a presena de anaerbios, com base
no local e padres de susceptibilidade, em geral suficiente. Para operaes limpas na pele e
tecidos subcutneos que no envolvam qualquer zona do trato gastrointestinal, uma penicilina
semi-sinttica resistente penicilinase, tal como a oxacilina ou cloxacilina, provavelmente
eficaz, embora os dados publicados sejam limitados para apoiar esta recomendao. A
administrao de antibiticos activos contra anaerbios entricos para procedimentos que
envolvem o trato gastrointestinal inferior deve ser considerada uma rotina. Os procedimentos no
trato gastrointestinal superior devem envolver a utilizao de antibiticos com actividade contra
cocos Gram-positivos e Gram-negativos comuns, mas que no sejam activos contra anaerbios.
Procedimentos que no invadam qualquer parte do trato intestinal ou genitourinrio so
suficientemente cobertas com antibiticos, que sejam principalmente activos contra cocos Grampositivos.
Quadro II.6.9 Recomendaes correntes sobre agentes para profilaxia cirrgica
Procedimento
Colectomia
Agentes
Cefotetano, cefoxitina, cefazolina + metronidazol,
ampicilina/sulbactam ou ertapenem; metronidazol com
um aminoglicosdeo, uma quinolona ou trimetroprim/
sulfametoxazol, ou clindamicina combinada com um
aminoglicosdeo, uma das quinolonas, ou aztreonam
trimetroprim/sulfametoxazol (a)
Outras cirurgias gastrointestinais
Cefotetano, cefoxitina, cefazolina ou cefuroxime (b)
Histerectomia
Cefotetano, cefoxitina, cefazolina ou cefuroxima,

cefazolina mais metronidazol (c)
Cirurgia vascular e cardaca
Cefazolina ou cefuroxima, penicilinas penicilinaseresistentes, como oxacilina e cloxacilina, vancomicina ou

clindamicina
Substituio total da articulao
Cefazolina ou cefuroxima ou uma penicilina penicilinaseresistente
Nem todos os agentes descritos foram testados em estudos prospectivos, clnicos, com placebo, controlados, mas a
maioria so amplamente utilizados e cumprem o critrio de serem activos contra patgeneos habituais encontrados
nesses contextos.
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(a) As recomendaes para a administrao de metronidazol e clindamicina combinados com vrios agentes para
Gram negativas acima referidas tiveram pouco ou nenhum ensaio, mas, representam escolhas lgicas, com base
nos padres de susceptibilidade aos antibiticos e flora do clon conhecidos. Alm disso, tm sido utilizados com
sucesso no tratamento de infeces originadas no clon.
(b) Os procedimentos no estmago, pncreas e vias biliares so geridos com qualquer um destes agentes. A
cirurgia do ileon distal e apndice gerida mais adequadamente com os agentes descritos para o tratamento de
infeces originadas no clon.
(c) Os primeiros estudos no mostraram nenhuma diferena entre os agentes com (cefotetan, cefoxitina) e sem
(cefazolina, axetil) actividade anaerbica. Estudos mais recentes demonstraram melhores resultados com agentes
activos contra anaerbios.
As alergias a -lactmicos so frequentemente citadas como uma contra-indicao para a sua

utilizao na profilaxia antibitica. Muitos doentes que so considerados alrgicos aos
antibiticos, com registo no processo clnico, no o so; tiveram reaces adversas no graves,
tais como a exacerbao de Candidiase ou desconforto gastrointestinal. Antes de escolher um
agente profiltico alternativo para um doente com uma histria de "alergia", deve ser confirmada
a natureza da reaco anterior. Os doentes que tiveram reaces imediatas, tipo anafiltico no
devem receber um antibitico a que so alrgicas. Para operaes em que o risco de infeco
principalmente a partir de microrganismos da pele, a vancomicina ou teicoplanina so uma
escolha comum, para doentes alrgicos aos -lactmicos. Se os padres de susceptibilidade
locais so favorveis, a clindamicina pode ser usada. Alguns especialistas recomendam que, em
hospitais com uma alta taxa de E. aureus meticilina-resistente, um glicopeptdeo deve ser
utilizado prospectivamente para procedimentos que envolvam um risco de infeco a partir de
microrganismos da pele. No entanto, no existe acordo sobre o nvel de S. aureus meticilinaresistente que justifica esta abordagem. O nico ensaio prospectivo, realizado para responder a
esta questo, no mostrou reduo de infeces do local cirrgico, recorrendo a profilaxia com
vancomicina, e verificou haver um nmero excessivo de infeces devido a E. aureus meticilinaresistente (257). No houve estudos controlados relativos profilaxia com antibiticos em
operaes ao clon com agentes apropriados para doentes alrgicos aos -lactmicos. A lgica
sugere que a combinao da clindamicina ou do metronidazol com qualquer aminoglicosdeo ou
fluoroquinolona, ou mesmo o trimetoprim e o sulfametoxazol ou uma combinao de
clindamicina com aztreonam, deve ser eficaz.
Profilaxia para cesariana: a cesariana, uma das cirurgias realizadas com maior frequncia,
acarreta um risco significativo de infeco ps-operatria. Estimou-se que as complicaes
infecciosas ocorrem em 7-20% destas doentes (258). Griffiths et col. (259) relataram uma
incidncia de infeco do local cirrgico de 9,9% num estudo caso-controle. Uma reviso
Cochrane concluiu que, uma reduo de dois teros de infeces da ferida e uma reduo de
trs quartos da endometrite justificam a recomendao de antibiticos profilticos, tanto nas
cirurgias electivas, como nas de urgncia (260). As Cefalosporinas de primeira gerao so os
agentes mais utilizados. O debate sobre o momento ideal para administrao de antibiticos
profilticos continua. A preocupao com a exposio neonatal a antibiticos e os efeitos sobre a
sepsis neonatal conduziram a atrasos na administrao de antibiticos, at o cordo umbilical ter
sido clampado. Thigpen et col. (261) no encontraram diferena num ensaio clnico aleatorizado,
nas complicaes infecciosas maternas, na sepsis neonatal e nas admisses na unidade de
cuidados intensivos, quando os antibiticos foram administrados antes da inciso na pele ou na
altura da clampagem do cordo umbilical. Sullivan e col. (258) relataram que, a administrao de
antibiticos antes da inciso da pele, resultou numa reduo de complicaes infecciosas
comparativamente com a administrao no momento do corte do cordo umbilical.
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As linhas de orientao da OMS Managing complications in pregnancy and childbirth (Gesto

das complicaes na gravidez e parto) (262) recomendam uma nica dose de antibiticos
profilticos, aps o cordo umbilical ser pinado e cortado. Pode, no entanto, ser mais eficaz
administrar antibiticos profilticos algumas horas antes da inciso, em vez de esperar at que o
cordo umbilical seja clampado, pois no h evidncias claras de danos para o recm-nascido
relacionados com a administrao de antibiticos antes de inciso. Esta questo continua
controversa, mas, qualquer prtica aceitvel e mais eficaz para prevenir a infeco pscesariana do que o placebo.
Profilaxia em crianas: Muito poucos estudos sobre profilaxia antibitica em cirurgia tm sido
realizados em populaes peditricas, mas, a American Academy of Pediatrics (263), reviu este
assunto e concluiu que a base biolgica dos princpios da profilaxia no susceptvel de ser
diferente em doentes peditricos e em adultos. Recomendam que os mesmos princpios bsicos
sejam seguidos, desde que a dose seja ajustada de acordo com os padres dos princpios de
dose para doentes peditricos.
Profilaxia da endocardite bacteriana subaguda em doentes a submeter a procedimentos
cirrgicos: Existem linhas de orientao para a profilaxia de endocardite bacteriana subaguda em
doentes que esto em risco de contrair endocardite ao ser submetidos a uma operao. A Heart
Association Americana lanou recentemente uma nova orientao, aprovada pela Infectious
Diseases Society Americana e pela Pediatric Infectious Diseases Society (264). A profilaxia de
endocardite no recomendada para doentes a submeter a procedimentos cirrgicos, incluindo
endoscpicos, excepto quando os indivduos forem portadores de prteses valvulares ou tiverem
histria anterior de endocardite infecciosa, doentes submetidos a transplante cardaco, com
valvulopatia cardaca ou nos seguintes exemplos de cardiopatia congnita: Doena cardaca
ciantica congnita no corrigida (incluindo doentes com shunts paliativos e condutos extraanatmicos), anomalias cardacas congnitas completamente corrigidas com materiais
protsicos, somente durante os primeiros 6 meses aps o procedimento e cardiopatias
congnitas corrigidas com defeitos residuais ou com patch protsico ou prtese adjacente ao
local. As linhas de orientao referem que "No h dados publicados que demonstrem uma
ligao conclusiva entre os procedimentos do trato gastrointestinal ou genitourinrio e o
desenvolvimento de endocardite infecciosa. Alm disso, no existem estudos que demonstrem
que a administrao de profilaxia antimicrobiana previna a endocardite infecciosa associada a
procedimentos realizados no trato gastrointestinal ou genitourinrio.... Para doentes com as
condies acima referidas com infeco do trato gastrointestinal ou genitourinrio, ou para
aqueles que recebem terapia com antibiticos para prevenir a infeco da ferida ou sepsis
associada a um procedimento do trato gastrointestinal ou genitourinrio, pode ser razovel que o
esquema antibitico inclua um agente activo contra os enterococos, como a penicilina,
ampicilina, piperacilina, ou vancomicina; no entanto, no h estudos publicados que demonstrem
que tal terapia ir prevenir a endocardite infecciosa por enterococos. A amoxicilina ou a
ampicilina so os agentes preferenciais para esta profilaxia. A Vancomicina pode ser
administrada a doentes que no toleram a ampicilina. Se a infeco causada por uma estirpe
de Enterococcus conhecida ou suspeita por ser resistente, a consulta de um especialista em
doenas infecciosas recomendada. Para os doentes com as condies enumeradas acima
que vo ser submetidos a um procedimento cirrgico que envolve a pele, a estrutura da pele, ou
tecidos msculo-esquelticos infectados, razovel que o esquema teraputico administrado
para o tratamento da infeco contenha um agente activo contra estafilococos e estreptococos hemoltico, como uma penicilina anti-estafiloccica ou a cefalosporina. A vancomicina ou a
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clindamicina podem ser administradas a doentes intolerantes a -lactmicos ou que so

conhecidos, ou suspeitos, de ter uma infeco causada por uma estirpe de Estafilococcus
resistente meticilina.... A profilaxia no momento da cirurgia cardaca deve ser dirigida
principalmente contra estafilococos e de curta durao. A escolha do antibitico deve ser
influenciada pelos padres de susceptibilidade antibitica de cada hospital".
Minimizar a contaminao no bloco operatrio
Alm dos riscos que o doente, a operao e a equipa podem acarretar ao procedimento, o
ambiente da sala de operaes tambm pode representar um risco para os doentes. O
planeamento eficaz e adequado do projecto de construo de uma sala de operaes, pode
minimizar estes riscos. A manuteno regular e a limpeza das salas so essenciais.
Desinfeco de superfcies: As superfcies das salas de operaes devero ser mantidas limpas
utilizando gua e detergente. As superfcies so consideradas material "no-crtico" de acordo
com o sistema de classificao de Spaulding (270), mant-las limpas suficiente para a
segurana. O uso de desinfectantes, em soluo de limpeza ou vaporizados no ar, no provou
fazer a diferena nas taxas de infeces do local cirrgico e pode representar risco para os
profissionais de sade (271).
Vesturio Cirrgico: O uso de mscaras que cobrem o nariz e a boca, a proteco do cabelo
com barretes, roupas cirrgicas estreis e impermeveis e luvas esterilizadas, so um padro
para as equipas cirrgicas. Alguns correspondem aos princpios bsicos da tcnica assptica e a
sua utilizao baseada em estudos de laboratrio ou microbiolgicos, mas a evidncia
cientfica disponvel do seu impacto na preveno de infeces do local cirrgico, no est
disponvel nem foi contestada.
O uso de mscaras para cobrir a boca e o nariz uma prtica comum. O objectivo evitar a
contaminao dos tecidos do doente com microrganismos do trato respiratrio superior da
equipa cirrgica e evitar a exposio da boca e do nariz do pessoal a salpicos de sangue ou
outros fluidos dos doentes, durante o procedimento. O uso de mscaras reduz significativamente
a contaminao do local cirrgico (272,273), mas a associao entre o uso de mscara e as
infeces cirrgicas menos clara. Tunevall (269) distribuiu aleatoriamente 115 semanas de uso
de mscaras versus no uso em 3967 intervenes cirrgicas ocorridas em 1984-1985 e relatou
184 infeces do local cirrgico (4,6%) (274). Quando os resultados foram analisados, no se
verificaram diferenas entre os grupos em termos de idade, tipo de cirurgia, electiva ou no
electiva, limpa ou no limpa, e nenhuma diferena nas taxas foi documentada quanto ao uso ou
no de mscaras. Poucos estudos tm investigado se o tipo de mscara afecta a taxa de
infeces, e no podem ser retiradas concluses claras, devido ao reduzido nmero de pessoas
estudadas (275). H evidncias de que o uso de mscaras protege de salpicos de sangue ou
outros fluidos dos doentes durante a cirurgia, mas o seu papel na preveno da transmisso de
microorganismos no claro (276-278).
Os vesturios estreis so usados para impedir que as bactrias da pele dos cirurgies entrem
em contacto com os tecidos do doente e tambm para impedir o sangue e fluidos dos doentes de
entrarem em contacto com a pele da equipa cirrgica. Alguns tecidos so menos permeveis do
que outros a fluidos, humidade ou bactrias. O uso de diferentes tecidos no fez diferena na
contaminao em estudos experimentais que no envolveram cirurgia real (279). No houve
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diferena nas taxas de infeces do local cirrgico por E. epidermidis, E. aureus ou outros
agentes, em ensaios clnicos controlados, aleatorizados, em doentes submetidos a cirurgia
cardaca por cirurgies com roupas de materiais cirrgicos descartveis ou reutilizveis, em
tecido de algodo (280-282).
O uso de luvas estreis em cirurgia uma prtica comum, no entanto, 8-15% das luvas
cirrgicas so rasgadas ou puncionadas durante os procedimentos (283-285). No houve
diferena nas taxas de infeces do local cirrgico quando as luvas foram danificadas ou no
durante a cirurgia e o uso de dois pares de luvas (duplo enluvamento) no diminuiu as taxas
(286,287). Quando se utilizou duplo enluvamento, a luva exterior tinha mais perfuraes do que
a luva interior, e as mos da equipa cirrgica estavam menos contaminadas com sangue ou
outros fluidos corporais. Num estudo de cirurgia de derivao do lquor, o uso de luvas duplas foi
associado a uma reduo de 50% nas infeces do shunt em relao ao uso de luvas simples
(288).
O uso de botas protectoras, para o trnsito na sala de cirurgia ou durante a cirurgia uma
prtica frequente, embora a relao entre a contaminao do pavimento da sala de operao e a
taxa de infeces do local cirrgico no tenha sido estabelecida. Numa reviso sistemtica de
estudos publicados entre 1950 e 2003, verificou-se que a disperso de microrganismos do
pavimento para o ar, foi baixa e que no houve associao entre a disperso e a contaminao
da ferida cirrgica ou a taxa de infeces do local cirrgico (289).
Garantir a esterilizao de instrumentos cirrgicos: indicadores de esterilizao
A esterilizao o processo de eliminao de todos os microrganismos e esporos de um
dispositivo. O uso de materiais estreis em cirurgia considerado padro a nvel internacional.
Os microrganismos tm diferentes graus de resistncia aos mtodos de esterilizao,
dependendo do seu tipo, capacidade de formar esporos, sensibilidade ao calor, produtos
qumicos e desinfectantes, bem como a composio e espessura da parede da clula bacteriana
ou invlucro viral. Os agentes microbianos podem ser classificados de acordo com a resistncia
aos procedimentos de esterilizao: os vrus de tamanho mdio tendem a ser os menos
resistentes destruio, enquanto que os esporos bacterianos tendem a ser os mais resistentes.
Qualquer processo que destri os esporos bacterianos considerado capaz de eliminar todos os
outros agentes infecciosos, e a eliminao de esporos bacterianos um indicador satisfatrio de
que a esterilizao foi alcanada. Os processos que destroem o M. tuberculosis, mas no os
esporos bacterianos nem os pries, consideram-se capazes de alcanar um "alto nvel de
desinfeco. (A destruio de pries exige procedimentos especiais e no descrita neste
documento).
No sistema de classificao de Spaulding e col., os dispositivos que entram em contacto com
tecido normalmente estril, cavidades do corpo ou no sistema vascular devem estar esterilizados
(270). Os artigos que entram em contacto com membranas mucosas intactas e que no
penetram normalmente em tecidos estreis so classificados como semi crticos e devem
receber, pelo menos, desinfeco de alto nvel. Embora as categorias de desinfeco possam
ser muito simplificadas neste sistema, o meio actualmente mais til para categorizar a
descontaminao de instrumentos.
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Para atingir a esterilidade, em particular dos instrumentos cirrgicos reutilizveis, necessria

uma sequncia de limpeza e remoo da contaminao grosseira, inspeco e montagem,
embalagem, esterilizao, armazenamento, transporte, entrega no bloco operatrio e certificao
do processo de esterilizao. A limpeza a remoo mecnica ou qumica de matrias
residuais, orgnicas ou inorgnicas, de um dispositivo com gua, detergentes e meios
mecnicos. A limpeza diminui a carga microbiana, mas no destri os microrganismos. Pode ser
efectuada manualmente ou com equipamentos automticos. A matria orgnica residual interfere
com a eficcia da esterilizao e da desinfeco, por impedir o contacto do agente esterilizante
com a superfcie do instrumento ou prolongar o tempo de exposio necessrio para atingir a
destruio de microrganismos (290-292). Devido reduo significativa da carga microbiana, a
limpeza, tambm tem sido denominada de "descontaminao", especialmente quando so
usados agentes qumicos. A inspeco consiste na visualizao directa dos instrumentos limpos,
geralmente atravs de uma lupa, para detectar a matria residual (incluindo leos e lubrificantes)
que pode interferir com a esterilizao. A preparao do tabuleiro e embalagem dos
instrumentos devem permitir que o agente esterilizador alcance cada dispositivo de forma eficaz
para eliminar efectivamente todos os microrganismos. Para embalar o tabuleiro com sucesso,
no se deve sobrecarreg-lo. A embalagem tambm deve permitir a manipulao do tabuleiro,
aps a esterilizao, sem contaminao dos dispositivos no seu interior. Cada mtodo e agente
de esterilizao tem os seus requisitos prprios para embalagem do tabuleiro de modo a garantir
o sucesso da esterilizao (293). O sistema de embalagem deve ser permevel ao agente
esterilizante, mas resistente traco e manipulao.
A esterilizao a exposio de instrumentos, dispositivos e outros materiais a um agente
esterilizante. Todos os microrganismos e esporos remanescentes devem ser eliminados pela
utilizao deste agente. Existe uma grande variedade de mtodos de esterilizao disponveis e
o Quadro II.6.10 descreve as vantagens e limitaes dos mais frequentemente utilizados. A
escolha do mtodo deve ser baseada nas caractersticas dos instrumentos e dispositivos, na
necessidade de limpeza e embalagem cuidadosas, no tempo necessrio para exposio
esterilizao, a temperatura e a presso alcanada, a humidade e o seu potencial para danificar
dispositivos ou itens, a existncia de vcuo e a circulao do agente no interior da cmara do
esterilizador (293). Estas relaes so mostradas para os mtodos mais frequentes de
esterilizao no Quadro II.6.11.
Quadro II.6.10 Vantagens e limitaes dos mtodos de esterilizao de materiais
utilizados em cuidados de sade
Mtodo
Calor
(esterilizao a
vapor)
Calor
(ar seco)
Vantagens
-Exposio curta
-Eficaz para os pries
-No txico para os seres
humanos ou o meio ambiente
-Certificao fcil
-Baixo custo
-Amplamente disponvel
-Fcil de utilizar
-No corrosivo
-Penetrao profunda
Limitaes
-No compatvel com os itens
termolbeis
-No elimina pirogneos
-No pode ser usado para os
leos ou ps
-Longa exposio
-No compatvel com os itens
termolbeis
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-Fcil de utilizar
-Amplamente disponvel
xido de etileno
-Compatvel com itens termolbeis

-Penetra certos plsticos
-Fcil de utilizar
Plasma de perxido
de hidrognio
-Compatvel com os itens

termolbeis
-Exposio curta
-Fcil de utilizar
-Exposio curta
-Fcil de operar
-No txico para o meio ambiente
cido peractico
lquido em
equipamento
automtico
Formaldedo
-Compatvel com itens termolbeis

-Exposio curta
-Certificao fcil
-Difcil de certificar
-Alto custo
-Eficcia contra os pries
desconhecida
-Longa exposio
-No eficaz para os pries Txico para os seres humanos e
o meio ambiente
-Nem todos os materiais so
compatveis
-No eficaz para os pries
-No chega eficazmente ao
centro de lmenes longos
-til apenas para os materiais
que podem ser imerso
-No equipamento existente,
poucos contentores podem
ser processados
-Dispositivos processados
devem ser utilizados
imediatamente
-Nem todos os materiais so
compatveis
Quadro II.6.11 condies padronizadas para esterilizao com vapor saturado, calor
seco e xido de etileno
Tempo para atingir a
temperatura e a presso
Vapor saturado
15 min
10 min
3 min
Calor seco
60 min
120 min
150 min
180 min
Overnight
xido de etileno
5h
2.5 h
Temperatura ( C)
Presso (atm)
121
126
134
1.5
2.0
2.9
170
160
150
140
121
35
55
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O reprocessamento, transporte e armazenamento so processos pelos quais os instrumentos e

dispositivos mdicos estreis passam at sua utilizao, na sala de cirurgia. Devem estar
disponveis meios para preservar a integridade e a impermeabilidade da embalagem, mantendo
os materiais esterilizados armazenados adequadamente (em prateleiras fechadas, livres de p e
em ambiente seco).
A certificao o mtodo pelo qual a esterilizao verificada e confirmada. So necessrios
uma srie de procedimentos para verificar se o processo obteve sucesso. Os parmetros fsicos
de esterilizao, tais como temperatura, presso e tempo de exposio ao agente esterilizante,
devem ser medidos em cada carga e ciclo de esterilizao. No equipamento automtico, este
frequentemente medido e documentado pelo prprio equipamento. O equipamento manual deve
ser operado por pessoal treinado, usando termmetros, barmetros e relgios calibrados e
sensores de carga. Os indicadores biolgicos contm uma carga conhecida de microrganismos
resistentes destrudos por aquele mtodo de esterilizao. No vapor saturado a alta temperatura,
no plasma de perxido de hidrognio e no formaldedo so normalmente utilizados os esporos
de Estearothermophilus Geobacillus, no calor seco e no xido de etileno, esporos de Bacillus
subtilis var niger. Aps terminar o processo, a viabilidade dos microorganismos avaliada. Se
no houver nenhuma actividade microbiana, o processo considerado bem sucedido. A
frequncia do uso de indicadores biolgicos no foi padronizada, no entanto, devem ser usados
em todas as cargas de dispositivos implantveis, pelo menos uma vez por semana, para outros
materiais e, sempre, aps reparao do equipamento de esterilizao. Os resultados destes
indicadores biolgicos podem estar disponveis dentro de horas ou dias, dependendo do tipo de
indicador, mas, raramente, de imediato ou por inspeco visual da equipa cirrgica no momento
da cirurgia. Os indicadores qumicos devem ser utilizados rotineiramente para monitorizar o
desempenho do equipamento de esterilizao. Os indicadores qumicos existentes so feitos de
tinta termocrmica que muda de cor quando exposta ao agente esterilizante. A maioria dos
indicadores de esterilizao varia da cor bege a preto quando a esterilizao est concluda.
Diferentes tipos de indicadores reagem a processos diferentes e tm finalidades diferentes:
Os indicadores de processo, como o indicador de fita, so colocados fora de cada pacote para
mostrar se os dispositivos no interior foram processados. Os indicadores qumicos utilizados
devem ser descartados antes do empacotamento. Para cada pacote deve ser usado um novo
indicador.
Os indicadores paramtricos so utilizados dentro de cada pacote para demonstrar que a
esterilizao foi eficaz.
Uma utilizao especial de indicadores qumicos o teste de Bowie-Dick, para mtodos de
esterilizao com pr-vcuo (como alguns esterilizadores a vapor), que permite a confirmao da
eficcia da bomba de vcuo na cmara de esterilizao (288). O teste Bowie-Dick deve ser
realizado diariamente, quando so usados estes tipos de esterilizadores.
A manuteno dos registos de esterilizao tambm parece ser til por permitir monitorizar a
manuteno do equipamento, a verificao da esterilizao dos conjuntos cirrgicos e o controlo
de qualidade do equipamento.
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Existem muitos mtodos para controlar a contaminao e reduzir as complicaes infecciosas do

tratamento cirrgico. Um sistema to complexo como a cirurgia, requer a coordenao de muitos
profissionais para assegurar que os procedimentos e processos adequados esto em vigor de
modo a garantir a limpeza da sala de operaes e a esterilizao dos instrumentos e
equipamentos utilizados durante a cirurgia. Medidas conhecidas para reduzir a infeco tambm
devem ser implementadas em tempo til. Polticas sistemticas de reduo do risco de infeco
podem fazer uma enorme diferena no resultado final do tratamento cirrgico, salvar muitas
vidas e prevenir muita morbilidade.
Recomendaes
A Profilaxia antibitica deve ser usada como rotina em todos os casos cirrgicos limpos
contaminados e considerada a sua utilizao em qualquer cirurgia limpa. Quando os antibiticos
so administrados profilaticamente para prevenir a infeco, devem ser administrados na hora
anterior inciso, na dose e com um espectro antimicrobiano eficaz contra os patgeneos com
maior probabilidade de contaminar o local cirrgico. Antes da inciso da pele, a equipa deve
confirmar que os antibiticos profilticos foram administrados nos ltimos 60 minutos. (Quando a
vancomicina usada, a infuso deve ser concluda nos sessenta minutos anteriores inciso na
pele.)
Cada unidade deve ter um procedimento de esterilizao de rotina, que inclua meios para
verificar a esterilidade de todos os instrumentos cirrgicos, aparelhos e materiais. Devem ser
usados indicadores para determinar a esterilidade dos mesmos e serem verificados antes de
serem introduzidos no campo estril. Antes da induo anestsica, o enfermeiro circulante e o
enfermeiro instrumentista devem confirmar a esterilidade dos instrumentos atravs da validao
dos indicadores de esterilizao e deve comunicar qualquer problema ao cirurgio e ao
anestesista.
A repetio da dose de antibitico profiltico deve ser considerada, se o procedimento cirrgico
dura mais de 4 horas, ou, se houver indcios de perda excessiva de sangue intra-operatria.
(Quando a vancomicina utilizada como agente profiltico, no h necessidade de repetio da
dose em operaes de durao inferior a 10 horas.)
Os antibiticos utilizados para a profilaxia devem ser interrompidos at 24 horas aps o
procedimento.
O cabelo/ pelo no deve ser removido, a menos que venha a interferir com a operao. Se o
cabelo/ pelo cortado, deve s-lo menos de 2 horas antes da operao com tcnica
atraumtica. No recomendado cortar com lmina de barbear, pois aumenta o risco de
infeco do local cirrgico.
Os doentes cirrgicos devem receber oxignio durante todo o perioperatrio de acordo com as
necessidades individuais.
Medidas para a manuteno da temperatura devem ser tomadas em todo o perioperatrio.
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A pele de todos os doentes cirrgicos deve ser preparada com um adequado agente antisptico antes da cirurgia. O antimicrobiano deve ser seleccionado com base na sua capacidade
para diminuir a flora microbiana da pele, rapidamente, e a sua eficcia persistir durante toda a
operao.
A preparao cirrgica das mos deve ser garantida com um sabo antimicrobiano. As mos e
os antebraos devem ser preparados durante 2 a 5 minutos. Se as mos esto visivelmente
limpas, pode ser usada uma soluo anti-sptica de base alcolica.
A equipa cirrgica deve cobrir o cabelo, usar vesturio e luvas estreis durante a operao.
Recomendado:
Devem ser desencorajadas ordens para a administrao de antibitico profiltico na chamada"
para a sala de operaes.
Se necessrio remover o cabelo, o uso de depilatrios desaconselhado.
O consumo de tabaco deve ser interrompido, pelo menos, 30 dias antes da cirurgia electiva, se
possvel.
Os doentes cirrgicos devem tomar duche pr-operatrio com soluo anti-sptica.
As infeces prvias devem ser eliminados antes de uma cirurgia programada.
A equipa cirrgica deve usar mscaras durante a operao.
Os campos cirrgicos devem ser utilizados como barreira estril e serem resistentes a fluidos.
Devem ser mantidos sobre a ferida cirrgica pensos esterilizados durante 24-48 horas.
A vigilncia activa das infeces do local cirrgico deve ser realizada prospectivamente por
profissionais treinados em controlo de infeco.
Deve ser fornecida informao sobre a taxa de infeco do local cirrgico aos cirurgies, s
Comisses de Controlo de Infeco e aos gestores,
Sugerido:
Uma alta fraco de oxignio inspirado (80%) deve ser administrada durante toda a operao,
e deve ser administrado oxignio suplementar at, pelo menos, 2 horas aps a cirurgia.
Ventilao com presso positiva deve ser mantida na sala de operaes.
As salas de operaes devem ser cuidadosamente limpas aps cada procedimento cirrgico e
no final de cada dia de funcionamento.
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Polticas padronizadas de controlo de infeco devem ser implementadas.

As equipas cirrgicas devem receber formao sobre preveno e controle de infeco, pelo
menos anualmente.
Referncias
1. Dimick JB et al. Hospital costs associated with surgical complications: a report from the
private-sector National Surgical Quality Improvement Program. Journal of the American College
of Surgeons, 2004. 199(4): p. 5317.
2. Whitehouse JD et al. The impact of surgical-site infections following orthopedic surgery at a
community hospital and a university hospital: adverse quality of life, excess length of stay,
and extra cost. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2002;23:1839.
3. Coello R, et al. Adverse impact of surgical site infections in English hospitals. Journal of
Hospital Infection, 2005;60:93103.
4. McLaws ML, Murphy C, Keogh G. The validity of surgical wound infection as a clinical indicator
in Australia. Australian and New Zealand Journal of Surgery, 1997;67:6758.
5. Khuri SF, et al. Risk adjustment of the postoperative mortality rate for the comparative
assessment of the quality of surgical care: results of the National Veterans Affairs Surgical Risk
Study. Journal of the American College of Surgeons, 1997;185:31527.
6. Vincent C, et al. Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to
measurement. Annals of Surgery, 2004;239:47582.
7. Burke JP. Infection controla problem for patient safety. New England Journal of Medicine,
2003;348:6516.
8. Smyth ET, Emmerson AM. Surgical site infection surveillance. Journal of Hospital Infection,
2000;45:17384.
9. Horan TC, et al. Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January 1986
June 1992. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Infection Control and
Hospital Epidemiology, 1993;14:7380.
10. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Report, data summary from
January 1992 through June 2004, issued October 2004. American Journal of Infection Control,
2004;32:47085.
11. Jodra VM, et al. Results of the Spanish national nosocomial infection surveillance network
(VICONOS) for surgery patients from January 1997 through December 2003. American Journal
of Infection Control, 2006;34:13441.
12. Leaper DJ, et al. Surgical site infectiona European perspective of incidence and economic
burden. International Wound Journal, 2004;1:24773.
13. Astagneau P, et al. Morbidity and mortality associated with surgical site infections: results
from the 19971999 INCISO surveillance. Journal of Hospital Infection, 2001;48:26774.
14. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the
National Surgical Infection Prevention Project. Clinical Infectious Diseases, 2004;38:170615.
15. Kirkland KB, et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality,
excess length of hospitalization, and extra costs. Infection Control and Hospital Epidemiology,
1999;20:72530.
16. Jenney AW, et al. Cost of surgical site infections following coronary artery bypass surgery.
Australia and New Zealand Journal of Surgery, 2001;71:6624.
17. Reilly J, et al. Procedure-specific surgical site infection rates and postdischarge surveillance
in Scotland. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006;27:131823.
99
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
18. Kasatpibal N, et al. Extra charge and extra length of postoperative stay attributable to surgical site infection in six selected operations. Journal of the Medical Association of Thailand,
2005;88:108391.
19. Dellinger EP, et al. Hospitals collaborate to decrease surgical site infections. American
Journal of Surgery, 2005;190:915.
20. Gaynes RP, et al. Surgical site infection (SSI) rates in the United States, 19921998: the
National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index. Clinical Infectious
Diseases, 2001;33(Suppl 2):S6977.
21. Martone WJ, Nichols RL. Recognition, prevention, surveillance, and management of surgi-cal
site infections: introduction to the problem and symposium overview. Clinical Infectious Diseases,
2001;33(Suppl 2): S678.
22. Olson MM, Lee JT Jr. Continuous, 10-year wound infection surveillance. Results, advantages,
and unanswered questions. Archives of Surgery, 1990;125:794803.
23. Moro ML, et al. Rates of surgical-site infection: an international comparison. Infection Control
and Hospital Epidemiology, 2005;26:4428.
24. Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P. The standardized incidence ratio as a reliable tool for
surgical site infection surveillance. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006;27:81724.
25. Delgado-Rodriguez M, et al. Nosocomial infections in surgical patients: comparison of two
measures of intrinsic patient risk. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1997;18:1923.
26. Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia.
International Journal of Quality in Health Care, 2002;14:26976.
27. Campos ML, Cipriano ZM, Freitas PF. Suitability of the NNIS index for estimating surgicalsite
infection risk at a small university hospital in Brazil. Infection Control and Hospital Epidemiology,
2001;22:26872.
28. Nguyen D, et al. Incidence and predictors of surgicalsite infections in Vietnam. Infection
Control and Hospital Epidemiology, 2001;22:48592.
29. Danchaivijitr S, et al. A national study on surgical wound infections 1992. Journal of the
Medical Association of Thailand, 1995;78(Suppl 2):S737.
30. Kasatpibal N, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V. Standardized incidence rates of surgi-cal
site infection: a multicenter study in Thailand. American Journal of Infection Control,
2005;33:58794.
31. Asensio A, Torres J. Quantifying excess length of postoperative stay attributable to infections:
a comparison of methods. Journal of Clinical Epidemiology, 1999;52:124956.
32. Coello R, et al. The cost of infection in surgical patients: a casecontrol study. Journal of
Hospital Infection, 1993;25:23950.
33. Poulsen KB, et al. Estimated costs of postoperative wound infections. A casecontrol study of
marginal hospital and social security costs. Epidemiology and Infection, 1994;113:28395.
34. Plowman R, et al. The rate and cost of hospital-acquired infections occurring in patients
admitted to selected specialties of a district general hospital in England and the national burden
imposed. Journal of Hospital Infection, 2001;47:198209.
35. Burke JF. Identification of the source of staphylococci contaminating the surgical wound
during operation. Annals of Surgery, 1963;158:898904.
36. Fry D. Surgical site infection: pathogenesis and prevention. Medscape Surgery, 2003. http://
www.medscape.com/clinicalupdate/ssi (accessed 20 October 2008).
37. Cruse P. Surgical wound infection. In: Wonsiewicz M, ed. Infectious diseases. Philadelphia,
W.B. Saunders, 1992:758764.
100
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
38. Mangram AJ, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection
Control Practices Advisory Committee. Infection Control and Hospital Epidemiology,
1999;20:25080.
39. Dellinger EP. Surgical infections and choice of antibiotics. In: Sabiston DC Jr, Lyerly HK, eds.
Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice. Philadelphia, W.B.
Saunders, 1997:26479.
40. Bergamini TM, et al. The natural history of bacterial biofilm graft infection. Journal of Surgical
Research, 1994;56:3936.
41. Maki DG, et al. Relation of the inanimate hospital environment to endemic nosocomial
infection. New England Journal of Medicine, 1982;307:15626.
42. Velasco E, et al. Risk factors for infectious complications after abdominal surgery for
malignant disease. American Journal of Infection Control, 1996;24:16.
43. Hunter JG, Padilla M, Cooper-Vastola S. Late Clostridium perfringens breast implant infection
after dental treatment. Annals of Plastic Surgery, 1996;36:30912.
44. Mateos I, et al. Nosocomial outbreak of Pseudomonas aeruginosa endophthalmitis. Infection
Control and Hospital Epidemiology, 2006;27:124951.
45. Eggimann P, Garbino J, Pittet D. Epidemiology of Candida species infections in critically ill
non-immunosuppressed patients. Lancet Infectious Disease, 2003;3:685702.
46. Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on Candida species.
Clinical Infectious Diseases, 1995;20:152630.
47. Schaberg DR. Resistant gram-positive organisms. Annals of Emergency Medicine,
1994;24:4624.
48. Lee JT. Surgical wound infections: surveillance for quality improvement. In: Fry DE, ed.
Surgical infections. Boston, Little, Brown, 1994:14559.
49. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October
1986April 1996, issued May 1996. A report from the National Nosocomial Infections Surveillance
(NNIS) System. American Journal of Infection Control, 1996;24:3808.
50. Surucuoglu S, et al. Bacteriology of surgical wound infections in a tertiary care hospital in
Turkey. East African Medical Journal, 2005;82:3316.
51. Castella A, et al. Surgical site infection surveillance: analysis of adherence to
recommendations for routine infection control practices. Infection Control and Hospital
Epidemiology, 2006;27:83540.
52. Delgado-Rodriguez M, et al. Efficacy of surveillance in nosocomial infection control in a
surgical service. American Journal of Infection Control, 2001;29:28994.
53. Haley RW. The scientific basis for using surveillance and risk factor data to reduce
nosocomial infection rates. Journal of Hospital Infection, 1995;30(Suppl):314.
54. Reilly JS. The effect of surveillance on surgical wound infection rates. Journal of Tissue
Viability, 1999;9:5760.
55. Kasatpibal N, et al. Impact of surgeon-specific feedback on surgical site infection rates in
Thailand. Journal of Hospital Infection, 2006;63:14855.
56. Haley RW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing
nosocomial infections in US hospitals. American Journal of Epidemiology, 1985;121:182205.
57. McConkey SJ, et al. Results of a comprehensive infection control program for reducing
surgical-site infections in coronary artery bypass surgery. Infection Control and Hospital
58. Reilly JS, Baird D, Hill R. The importance of definitions and methods in surgical wound
infection audit. Journal of Hospital Infection, 2001;47:646.
101
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
59. Schneeberger PM, et al. Surveillance as a starting point to reduce surgical-site infection rates
in elective orthopaedic surgery. Journal of Hospital Infection, 2002;51:17984.
60. Starling CE, Couto BR, Pinheiro SM. Applying the Centers for Disease Control and Preventio.
n and National Nosocomial Surveillance system methods in Brazilian hospitals. American
Journal of Infection Control, 1997;25:30311.
61. Horan TC, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of
CDC definitions of surgical wound infections. American Journal of Infection Control, 1992;20:
2714.
62. Wilson AP, et al. Repeatability of asepsis wound scoring method. Lancet, 1986;i:12089.
63. Wilson AP, et al. A scoring method (ASEPSIS) for postoperative wound infections for use in
clinical trials of antibiotic prophylaxis. Lancet, 1986;i:3113.
64. Wilson AP, et al. The use of the wound scoring method ASEPSIS in postoperative wound
surveillance. Journal of Hospital Infection, 1990;16:297309.
65. Bruce J, et al. The measurement and monitoring of surgical adverse events. Health
Technology Assessment, 2001;5:1194.
66. Haley RW, et al. Identifying patients at high risk of surgical wound infection. A simple
multivariate index of patient susceptibility and wound contamination. American Journal of
67. Geubbels EL, et al. Improved risk adjustment for comparison of surgical site infection rates.
Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006, 27:13309.
68. Friedman ND, et al. Performance of the national nosocomial infections surveillance risk index
in predicting surgical site infection in australia. Infection Control and Hospital Epidemiology,
2007;28:559.
69. Narong MN, et al. Surgical site infections in patients undergoing major operations in a
university hospital: using standardized infection ratio as a benchmarking tool. American Journal of
Infection Control, 2003;31:2749.
70. Jodra VM, et al. Standardized infection ratios for three general surgery procedures: a
comparison between Spanish hospitals and US centers participating in the National Nosocomial
Infections Surveillance System. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2003;24:7448.
71. Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS, eds.
Hospital infections. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998:6584.
72. Heipel D, et al. Surgical site infection surveillance for neurosurgical procedures: a comparison
of passive surveillance by surgeons to active surveillance by infection control professionals.
American Journal of Infection Control, 2007;35:2002.
73. Wallace WC, et al. New epidemiology for postoperative nosocomial infections. American
Surgeon, 2000;66:8748.
74. Chalfine A, et al. Highly sensitive and efficient computer-assisted system for routine
surveillance for surgical site infection. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006;27:794
801.
75. Ehrenkranz NJ, Shultz JM, Richter EL. Recorded criteria as a gold standard for sensitivity
and specificity estimates of surveillance of nosocomial infection: a novel method to measure
job performance. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1995;16:697702.
76. Hirschhorn LR, Currier JS, Platt R. Electronic surveillance of antibiotic exposure and coded
discharge diagnoses as indicators of postoperative infection and other quality assurance
measures. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1993;14:218.
77. Weigelt JA, Dryer D, Haley RW. The necessity and efficiency of wound surveillance after
discharge. Archives of Surgery, 1992;127:7782.
102
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
78. Taylor EW, et al. Telephone call contact for post-discharge surveillance of surgical site
infections. A pilot, methodological study. Journal of Hospital Infection, 2003;55:813.
79. Mannien J, et al. Impact of postdischarge surveillance on surgical site infection rates for
several surgical procedures: results from the nosocomial surveillance network in The
Netherlands. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006;27:80916.
80. Oliveira AC, Carvalho DV. Postdischarge surveillance: the impact on surgical site infection
incidence in a Brazilian university hospital. American Journal of Infection Control, 2004;32:35861.
81. Barnes S, et al. An enhanced benchmark for prosthetic joint replacement infection rates.
82. Petherick ES, et al. Methods for identifying surgical wound infection after discharge from
hospital: a systematic review. BMC Infectious Diseases, 2006;6:170.
83. Stuesse DC, Robinson JH, Durzinsky DS. A late sternal wound infection caused by
hematogenous spread of bacteria. Chest, 1995;108:17423.
84. Perl TM, Golub JE. New approaches to reduce Staphylococcus aureus nosocomial infection
rates: treating S. aureus nasal carriage. Annals of Pharmacotherapy, 1998;32:S716.
85. Kluytmans JA, et al. Nasal carriage of Staphylococcus aureus as a major risk factor for wound
infections after cardiac surgery. Journal of Infectious Disease, 1995;171:2169.
86. Kluytmans JA, et al. Reduction of surgical-site infections in cardiothoracic surgery by
elimination of nasal carriage of Staphylococcus aureus. Infection Control and Hospital
87. Boyce JM. Preventing staphylococcal infections by eradicating nasal carriage of
Staphylococcus aureus: proceeding with caution. Infection Control and Hospital Epidemiology,
1996;17:7759.
88. Dindo D, et al. Obesity in general elective surgery. Lancet, 2003;361:20325.
89. Slaughter MS, et al. A fifteen-year wound surveillance study after coronary artery bypass.
Annals of Thoracic Surgery, 1993;56:10638.
90. Moller AM, et al. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications:
a randomised clinical trial. Lancet, 2002;359:1147.
91. Barber GR, et al. Direct observations of surgical wound infections at a comprehensive cancer
center. Archives of Surgery, 1995;130:10427.
92. He GW, et al. Risk factors for operative mortality and sternal wound infection in bilateral
internal mammary artery grafting. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
1994;107:196202.
93. Lindhout AH, Wouters CW, Noyez L. Influence of obesity on in-hospital and early mortality
and morbidity after myocardial revascularization. European Journal of Cardiothoracic Surgery,
2004;26:53541.
94. Kaye KS, et al. The effect of increasing age on the risk of surgical site infection. Journal of
Infectious Disease, 2005;191:105662.
95. Emori TG, et al. Nosocomial infections in elderly patients in the United States, 19861990.
National Nosocomial Infections Surveillance System. American Journal of Medicine,
1991;91:289S293S.
96. Weber TR. A prospective analysis of factors influencing outcome after fundoplication. Journal
of Pediatric Surgery, 1995;30:10614.
97. Vamvakas EC, Carven JH, Hibberd PL. Blood transfusion and infection after colorectal cancer
surgery. Transfusion, 1996;36:10008.
98. Jensen LS, et al. Long-term survival after colorectal surgery associated with buffy-coat-poor
and leucocyte-depleted blood transfusion: a follow-up study. Lancet, 2005;365:6812
103
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
99. Agarwal N, et al. Blood transfusion increases the risk of infection after trauma. Archives of
Surgery, 1993;128:1717.
100. Tartter PI, et al. Randomized trial comparing packed red cell blood transfusion with and
without leukocyte depletion for gastrointestinal surgery. American Journal of Surgery,
1998;176:4626.
101. Rotstein C, et al. Determinants of clean surgical wound infections for breast procedures at
an oncology center. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1992;13:20714.
102. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and
infection with antimicrobialresistant Staphylococcus aureus, enterococcus, Gram-negative
bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Annals of Internal Medicine, 2002;136:83444.
103. Lee JT. Operative complications and quality improvement. American Journal of Surgery,
1996;171:5457.
104. Manian FA, Meyer L. Surgical-site infection rates in patients who undergo elective surgery
on the same day as their hospital admission. Infection Control and Hospital Epidemiology,
1998;19:1722.
105. Kjonniksen I, et al. Preoperative hair removala systematic literature review. AORN
Journal, 2002;75:92838, 940.
106. Joanna Briggs Institute. The impact of preoperative hair removal on surgical site infection.
Best Practice, 2003; 7:16.
107. Paulson DS. Efficacy evaluation of a 4% chlorhexidine gluconate as a full-body shower
wash. American Journal of Infection Control, 1993;21:2059.
108. Seal LA, Paul-Cheadle D. A systems approach to preoperative surgical patient skin
preparation. American Journal of Infection Control, 2004;32:5762.
109. Hardin WD, Nichols RL. Handwashing and patient skin preparation. In: Malangoni MA, ed.
Critical issues in operating room management. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:133
149.
110. Association of Operating Room Nurses. Recommended practices for skin preparation of
patients. AORN Journal, 1996;64:8136.
111. Larson EL. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings.
112. Lynch W, et al. Costeffectiveness analysis of the use of chlorhexidine detergent in
preoperative whole-body disinfection in wound infection prophylaxis. Journal of Hospital Infection,
1992;21:17991.
113. Edwards PS, Lipp A, Holmes A. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound
infections after clean surgery. Cochrane Database Systematic Review, 2004:CD003949.
114. Gruendemann BJ, Mangum SS. Infection prevention in surgical settings. Philadelphia,
Saunders, 2001.
115. Hardin WD, Nichols RL. Aseptic technique in the operating room. In: Fry DE, ed. Surgical
infections. Boston, Little, Brown, 1995:109118.
116. Bennett SN, et al. Postoperative infections traced to contamination of an intravenous
anesthetic, propofol. New England Journal of Medicine, 1995;333:14754.
117. Roy M. Modern approaches to preventing surgical site infections. In: Wenzel RP, ed.
Prevention and control of nosocomial infections, 4th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 2003:369
84.
118. Zacharias A, Habib RH. Delayed primary closure of deep sternal wound infections. Texas
Heart Institute Journal, 1996;23:2116.
119. Smilanich RP, Bonnet I, Kirkpatrick JR. Contaminated wounds: the effect of initial
management on outcome. American Surgeon, 1995;61:42730.
104
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
120. Baxter H. Management of surgical wounds. Nursing Times, 2003;99:668.

121. Fletcher J. Understanding wound dressings: alginates. Nursing Times, 2005;101:534.
122. Zerr KJ, et al. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart
operations. Annals of Thoracic Surgery, 1997;63:35661.
123. Pomposelli JJ, et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in
diabetic patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 1998;22:7781.
124. Latham R, et al. The association of diabetes and glucose control with surgical-site infections
among cardiothoracic surgery patients. Infection Control and Hospital Epidemiology,
2001;22:60712.
125. Dellinger EP. Preventing surgical-site infections: the importance of timing and glucose
control. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2001;22:6046.
126. Levetan CS, et al. Unrecognized diabetes among hospitalized patients. Diabetes Care,
1998;21:2469.
127. Furnary AP, et al. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep
sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Annals of Thoracic
Surgery, 1999;67:35262.
128. Furnary AP, et al. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes
undergoing coronary artery bypass grafting. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
2003;125:100721.
129. van den Berghe G, et al. Intensive insulin therapy in the surgical intensive care unit. New
England Journal of Medicine, 2001;345:135967.
130. Garber AJ, et al. American College of Endocrinology position statement on inpatient
diabetes and metabolic control. Endocrine Practice, 2004;10(Suppl 2):49.
131. Hunt TK, et al. The effect of differing ambient oxygen tensions on wound infection. Annals of
Surgery, 1975;181:359.
132. Hohn DC, et al. Effect of O2 tension on microbicidal function of leukocytes in wounds and in
vitro. Surgery Forum, 1976;27:1820.
133. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Oxygen as an antibiotic. The effect of inspired oxygen on
infection. Archives of Surgery, 1984;119:199204.
134. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Oxygen as an antibiotic. A comparison of the effects of
inspired oxygen concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearance.
Archives of Surgery, 1986;121:1915.
135. Knighton DR, et al. Oxygen as an antibiotic. The effect of inspired oxygen on bacterial
clearance. Archives of Surgery, 1990;125:97100.
136. Hopf, HW, et al. Wound tissue oxygen tension predicts the risk of wound infection in surgical
patients. Archives of Surgery, 1997;132:9971005.
137. Rabkin JM, Hunt TK. Local heat increases blood flow and oxygen tension in wounds.
138. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of
surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature
Group. New England Journal of Medicine, 1996;334:120915.
139. Melling AC, et al. Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after
clean surgery: a randomised controlled trial. Lancet, 2001;358:87680.
140. Frank SM, et al. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of
morbid cardiac events. A randomized clinical trial. Journal of the American Medical Association,
1997;277:112734.
141. Greif R, et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound
infection. Outcomes Research Group. New England Journal of Medicine, 2000;342:1617.
105
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
142. Pryor KO, et al. Surgical site infection and the routine use of perioperative hyperoxia in a
general surgical population: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical
Association, 2004;291:7987.
143. Belda FJ, et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection:
a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 2005;294:203542.
144. Dellinger EP. Increasing inspired oxygen to decrease surgical site infection: time to shift the
quality improvement research paradigm. Journal of the American Medical Association,
2005;294:20912.
145. Dellinger EP. Roles of temperature and oxygenation in prevention of surgical site infection.
Surgical Infections (Larchmont), 2006;7(Suppl 3):s2732.
146. Widmer AF, Frei R. Decontamination, disinfection, sterilization. In: Murray PR, et al., eds.
Manual of clinical microbiology. Washington DC, ASM Press, 2007:138164.
147. Garibaldi RA, et al. The impact of preoperative skin disinfection on preventing intraoperative
wound contamination. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1988;9:10913.
148. Tentative final monograph for health-care antiseptic drug products. Federal Register,
1994;59: 3140152.
149. von Eiff C, et al. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia. Study
Group. New England Journal of Medicine, 2001;344:116.
150. Moen MD, Noone MB, Kirson I. Povidoneiodine spray technique versus traditional
scrubpaint technique for preoperative abdominal wall preparation. American Journal of Obstetrics
and Gynecology, 2002;187:14347.
151. Edmiston CE Jr, et al. Comparative of a new and innovative 2% chlorhexidine
gluconateimpregnated cloth with 4% chlorhexidine gluconate as topical antiseptic for preparation
of the skin prior to surgery. American Journal of Infection Control, 2007;35:8996.
152. Rotter ML, et al. A comparison of the effects of preoperative whole-body bathing with
detergent alone and with detergent containing chlorhexidine gluconate on the frequency of wound
infections after clean surgery. The European Working Party on Control of Hospital Infections.
Journal of Hospital Infection, 1988;11:31020.
153. Lowbury EJ, Lilly HA, Bull JP. Methods for disinfection of hands and operation sites. British
Medical Journal, 1964;2:5316.
154. Larson EL. Alcohols. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization and preservation.
Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:191203.
155. Rotter MA. Alcohols for antisepsis of hands and skin. In: Ascenzi, JP, ed. Handbook of
disinfectants and antiseptics. New York, Marcel Dekker, 1966:177234.
156. Saurina G, Landman D, Quale JM. Activity of disinfectants against vancomycin-resistant
Enterococcus faecium. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1997;18:3457.
157. Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. 1994, 1995, and 1996
APIC Guidelines Committee. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology,
Inc. American Journal of Infection Control, 1996;24:31342.
158. Klein M, DeForest A. The inactivation of viruses by germicides. Chemical Specialists
Manufacturing Association Proceedings, 1963;49:1168.
159. Mbithi JN, Springthorpe VS, Sattar SA. Chemical disinfection of hepatitis A virus on
environmental surfaces. Applied Environmental Microbiology, 1990;56:36014.
160. Bond WW, et al. Inactivation of hepatitis B virus by intermediateto-high-level disinfectant
chemicals. Journal of Clinical Microbiology, 1983;18:5358.
161. Kobayashi H, et al. Susceptibility of hepatitis B virus to disinfectants or heat. Journal of
Clinical Microbiology, 1984. 20(2): p. 2146.
106
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
162. Martin LS, McDougal JS, Loskoski SL. Disinfection and inactivation of the human T
lymphotropic virus type III/ lymphadenopathy-associated virus. Journal of Infectious Diseases,
1985;152:4003.
163. van Bueren, J, Larkin DP, Simpson RA. Inactivation of human immunodeficiency virus type 1
by alcohols. Journal of Hospital Infection, 1994;28:13748.
164. Kurtz JB, Lee TW, Parsons AJ. The action of alcohols on rotavirus, astrovirus and
enterovirus. Journal of Hospital Infection, 1980;1:3215.
165. Ansari SA, et al. In vivo protocol for testing efficacy of handwashing agents against viruses
and bacteria: experiments with rotavirus and Escherichia coli. Applied Environmental
Microbiology, 1989;55:31138.
166. Turner P, Saeed B, Kelsey MC. Dermal absorption of isopropyl alcohol from a commercial
hand rub: implications for its use in hand decontamination. Journal of Hospital Infection,
2004;56:28790.
167. Brown TL, et al. Can alcohol-based hand-rub solutions cause you to lose your drivers
license? Comparative cutaneous absorption of various alcohols. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy, 2007;51:11078.
168. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygene in health care (advanced
draft). Geneva, 2006.
169. Denton GE. Chlorhexidine. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization and preservation.
Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:27489.
170. Ranganathan NS. Chlorhexidine. In: Ascenzi JP, ed. Handbook of disinfectants and
antiseptics. New York, Marcel Dekker, 1996:23564.
171. Maki DG, et al. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of
an antiseptic-impregnated catheter. A randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine,
1997;127:25766.
172. Larson EL, et al. Alcohol for surgical scrubbing? Infection Control and Hospital
173. Dennis DT, et al. Tularemia as a biological weapon: medical and public health management.
Journal of the American Medical Association, 2001;285:276373.
174. Oie S, Kamiya A. Microbial contamination of antiseptics and disinfectants. American Journal
of Infection Control, 1996;24:38995.
175. Stickler DJ, Thomas B. Antiseptic and antibiotic resistance in Gram-negative bacteria
causing urinary tract infection. Journal of Clinical Pathology, 1980;33:28896.
176. Mayer S, et al. Distribution of the antiseptic resistance genes qacA, qacB and qacC in 497
methicillin-resistant and-susceptible European isolates of Staphylococcus aureus. Journal of
Antimicrobial Chemotherapy, 2001;47:8967.
177. Mitchell BA, Brown MH, Skurray RA. QacA multidrug efflux pump from Staphylococcus
aureus: comparative analysis of resistance to diamidines, biguanidines, and guanylhydrazones.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1998;42:4757.
178. Yong D, Parker FC, Foran SM. Severe allergic reactions and intraurethral chlorhexidine
gluconate. Medical Journal of Australia, 1995;162:2578.
179. Evans RJ. Acute anaphylaxis due to topical chlorhexidine acetate. British Medical Journal,
1992;304:686.
180. Tabor E, Bostwick DC, Evans CC. Corneal damage due to eye contact with chlorhexidine
gluconate. Journal of the American Medical Association, 1989;261:5578.
181. Bryant WP, Zimmerman D. Iodine-induced hyperthyroidism in a newborn. Pediatrics,
1995;95:4346.
107
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
182. Gottardi W. Iodine and iodine compounds. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization and
preservation. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:15266.
183. Berkelman RL, Holland BW, Anderson RL. Increased bactericidal activity of dilute
preparations of povidoneiodine solutions. Journal of Clinical Microbiology, 1982;15:6359.
184. Berkelman RL, et al. Pseudobacteremia attributed to contamination of povidoneiodine with
Pseudomonas cepacia. Annals of Internal Medicine, 1981;95:326.
185. Craven DE, et al. Pseudobacteremia caused by povidoneiodine solution contaminated with
Pseudomonas cepacia. New England Journal of Medicine, 1981;305:6213.
186. Anderson RL, et al. Prolonged survival of Pseudomonas cepacia in commercially
manufactured povidoneiodine. Applied Environmental Microbiology, 1990;56:3598600.
187. Isenberg SJ, Apt L, Wood M. A controlled trial of povidoneiodine as prophylaxis against
ophthalmia neonatorum. New England Journal of Medicine, 1995;332:5626.
188. Arata T, Murakami T, Hirai Y. Evaluation of povidoneiodine alcoholic solution for operative
site disinfection. Postgraduate Medical Journal, 1993;69(Suppl 3):S936.
189. Waran KD, Munsick RA. Anaphylaxis from povidoneiodine. Lancet, 1995;345:1506.
190. Jones RD, et al. Triclosan: a review of effectiveness and safety in health care settings.
191. Suller MT, Russell AD. Triclosan and antibiotic resistance in Staphylococcus aureus. Journal
of Antimicrobial Chemotherapy, 2000;46:118.
192. Aiello AE, Larson E. Antibacterial cleaning and hygiene products as an emerging risk factor
for antibiotic resistance in the community. Lancet Infectious Disease, 2003;3:5016.
193. Chuanchuen R, et al. Cross-resistance between triclosan and antibiotics in Pseudomonas
aeruginosa is mediated by multidrug efflux pumps: exposure of a susceptible mutant strain to
triclosan selects nfxB mutants overexpressing MexCD-OprJ. Antimicrobial Agents and
194. Russell AD. Whither triclosan? Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2004;53:6935.
195. Ghannoum MA, et al. Antimycotic effects of octenidine and pirtenidine. Journal of
Antimicrobial Chemotherapy, 1990;25:23745.
196. Sedlock DM, Bailey DM. Microbicidal activity of octenidine hydrochloride, a new
alkanediylbis(pyridine) germicidal agent. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1985;28:786
90.
197. Beiswanger BB, et al. The clinical effects of a mouthrinse containing 0.1% octenidine.
Journal of Dental Research, 1990;69:4547.
198. Tietz A, et al. Octenidine hydrochloride for the care of central venous catheter insertion sites
in severely immunocompromised patients. Infection Control and Hospital Epidemiology,
2005;26:7037.
199. Dettenkofer M, et al. Skin disinfection with octenidine dihydrochloride for central venous
catheter placement and carea randomized controlled trial. In: 16th European congress of
clinical microbiology and infectious diseases, 2006. Nice: European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases, 2006.
200. Starr RV, Zurawski J, Ismail M. Preoperative vaginal preparation with povidoneiodine and
the risk of postcesarean endometritis. Obstetrics and Gynecology, 2005;105:10249.
201. Reid VC, et al. Vaginal preparation with povidone iodine and postcesarean infectious
morbidity: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology, 2001;97:14752.
202. Bonten MJ, Krueger WA. Selective decontamination of the digestive tract: cumulating
evidence, at last? Seminars in Respiratory Critical Care Medicine, 2006;27:1822.
203. Camus C, et al. Prevention of acquired infections in intubated patients with the combination
of two decontamination regimens. Critical Care Medicine, 2005;33:30714.
108
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
204. Houston S, et al. Effectiveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing
prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. American Journal of
Critical Care, 2002;11:56770.
205. Segers P, et al. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of
the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate: a randomized controlled trial.
Journal of the American Medical Association, 2006;296:24606.
206. Mangram AJ, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.
207. McKittrick LS, Wheelock FC Jr. The routine use of antibiotics in elective abdominal surgery.
Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1954;99:3767.
208. Burke JF, Miles AA. The sequence of vascular events in early infective inflammation. Journal
of Pathology and Bacteriology, 1958;76:119.
209. Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and
dermal lesions. Surgery, 1961;50:1618.
210. Stone HH, et al. Antibiotic prophylaxis in gastric, biliary and colonic surgery. Annals of
Surgery, 1976;184:44352.
211. Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of
surgical-wound infection. New England Journal of Medicine, 1992;326:2816.
212. DiPiro JT, et al. Intraoperative serum and tissue activity of cefazolin and cefoxitin. Archives
of Surgery, 1985;120:82932.
213. van Kasteren M, et al. Antibiotic prophylaxis and the risk for surgical site infection following
total hip arthroplasty: timely administration is the most important factor. Clinical Infectious
Diseases, 2007; 44:921-7.
214. Dellinger EP. Prophylactic antibiotics: administration and timing before operation are more
important than administration after operation. Clinical Infectious Diseases, 2007;44:92830.
215. Garey KW, et al. Timing of vancomycin prophylaxis for cardiac surgery patients and the risk
of surgical site infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2006, 58:645650.
216. Agency for Healthcare Research and Quality - National Quality Measures Clearinghouse.
United States Department of Health and Human Services. http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/
summary/summary.aspx?doc_id=10258 (accessed 4 June 2008).
217. Dellinger E.P, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures.
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 1994;18:4227.
218. Page CP, et al. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for clinical care.
219. Platt R, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis and wound infection following breast
surgery. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1993;31(Suppl B):438.
220. Platt R, et al. Prophylaxis against wound infection following herniorrhaphy or breast surgery.
Journal of Infectious Disease, 1992;166:55660.
221. Platt R, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. New
England Journal of Medicine, 1990;322:15360.
222. Lewis RT, et al. Should antibiotic prophylaxis be used routinely in clean surgical procedures:
a tentative yes. Surgery, 1995;118:7427.
223. Platt R. Antibiotic prophylaxis in clean surgery: does it work? Should it be used if it does?
New Horizons, 1998;6(2 Suppl):S537.
224. Clarke JS, et al. Preoperative oral antibiotics reduce septic complications of colon
operations: results of prospective, randomized, double-blind clinical study. Annals of Surgery,
1977;186:2519.
109
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
225. Nygaard K, Hognestad J. Infection prophylaxis with doxycycline in colorectal surgery. A

preliminary report. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 1980;59(Suppl):379.
226. Washington JA 2nd, et al. Effect of preoperative antibiotic regimen on development of
infection after intestinal surgery: prospective, randomized, double-blind study. Annals of Surgery,
1974;180:56772.
227. Baum ML, et al. A survey of clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: evidence
against further use of no-treatment controls. New England Journal of Medicine, 1981;305:7959.
228. Stone HH, et al. Prophylactic and preventive antibiotic therapy: timing, duration and
economics. Annals of Surgery, 1979;189:6919.
229. Polk HC Jr, Lopez-Mayor JF. Postoperative wound infection: a prospective study of
determinant factors and prevention. Surgery, 1969;66:97103.
230. Bernard H, Cole W. The prophylaxis of surgical infection. The effect of prophylactic
antimicrobial drugs on the incidence of infection following potentially contaminated operations.
Surgery, 1964;56:1517.
231. Pories WJ, et al. Prophylactic cefazolin in gastric bypass surgery. Surgery, 1981;90:42632.
232. Kaiser AB, et al. Antibiotic prophylaxis in vascular surgery. Annals of Surgery,
1978;188:2839.
233. Hasselgren PO, et al. Effects of prophylactic antibiotics in vascular surgery. A prospective,
randomized, double-blind study. Annals of Surgery, 1984;200:8692.
234. Fong I, Baker CB, McKee D. The value of prophylactic antibiotics in aortacoronary bypass
operations: a double-blind randomized trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
1979;78:908.
235. Austin TW, et al. Aortocoronary bypass procedures and sternotomy infections: a study of
antistaphylococcal prophylaxis. Canadian Journal of Surgery, 1980;23:4835.
236. Chodak GW, Plaut ME. Use of systemic antibiotics for prophylaxis in surgery: a critical
review. Archives of Surgery, 1977;112:32634.
237. Geraghty J, Feely M. Antibiotic prophylaxis in neurosurgery. A randomized controlled trial.
Journal of Neurosurgery, 1984;60:7246.
238. Shapiro M. Prophylaxis in otolaryngologic surgery and neurosurgery: a critical review.
Reviews of Infectious Diseases, 1991;10:S85868.
239. Barker FG 2nd. Efficacy of prophylactic antibiotics for craniotomy: a meta-analysis.
Neurosurgery, 1994;35:48492.
240. Barker FG 2nd. Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery: a meta-analysis.
Neurosurgery, 2002;51:391401.
241. Norden CW. Antibiotic prophylaxis in orthopedic surgery. Reviews of Infectious Diseases,
1991;10:S8426.
242. Lidwell OM, et al. Infection and sepsis after operations for total hip or knee-joint
replacement: influence of ultraclean air, prophylactic antibiotics and other factors. Journal of
Hygiene, 1984;93:50529.
243. Forse RA, et al. Antibiotic prophylaxis for surgery in morbidly obese patients. Surgery,
1989;106:7507.
244. Goldmann DA, et al. Cephalothin prophylaxis in cardiac valve surgery. A prospective,
doubleblind comparison of two-day and six-day regimens. Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, 1977;73:4709.
245. Platt R, et al. Antibiotic prophylaxis for cardiovascular surgery. Efficacy with coronary artery
bypass. Annals of Internal Medicine, 1984;101:7704.
246. Zelenitsky SA, et al. Antibiotic pharmacodynamics in surgical prophylaxis: an association
between intraoperative antibiotic concentrations and efficacy. Antimicrobial Agents and
110
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
247. Scher KS. Studies on the duration of antibiotic administration for surgical prophylaxis.
American Surgeon, 1997;63:5962.
248. Zanetti G, Giardina R, Platt R. Intraoperative redosing of cefazolin and risk for surgical site
infection in cardiac surgery. Emerging Infectious Diseases, 2001;7:82831.
249. Bucknell SJ, et al. Single- versus multiple-dose antibiotics prophylaxis for cardiac surgery.
Australia New Zealand Journal of Surgery, 2000;70:40911.
250. McDonald M, et al. Single- versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery:
a systematic review. Australia New Zealand Journal of Surgery, 1998;68:38896.
251. Kriaras I, et al. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery. Journal of Cardiovascular Surgery
(Torino), 1997;38:60510.
252. Harbarth S, et al. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect
on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation, 2000;101:291621.
253. ASHP Commission on Therapeutics. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial
prophylaxis for surgery. Clinical Pharmacy, 1992;11:483513.
254. Johns Hopkins. ABX Guide. http://www.hopkins-abxguide.org (accessed 3 September
2007).
255. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Medical Letter on Drugs and Therapy, 1997;39:97101.
256. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antibiotic prophylaxis in surgery. SIGN
Publication No. 45, July 2000. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/45/index.html
(accessed 3 September 2007).
257. Finkelstein R, et al. Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cardiac surgery in the
setting of a high prevalence of methicillinresistant staphylococcal infections. Journal of Thoracic
and Cardiovascular Surgery, 2002;123:32632.
258. Sullivan SA, et al. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at
cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial.
American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2007;196:455. e 1-5
259. Griffiths J, et al. Surgical site infection following elective caesarian section: a casecontrol
study of postdischarge surveillance. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada,
2005;27:3404.
260. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database
Systematic Reviews, 2002:CD000933.
261. World Health Organization. Antibiotic therapy. In: Managing complications in pregnancy and
childbirth: a guide for midwives and doctors. WHO, Geneva, 2003.
262. Thigpen BD, et al. Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring
gravida: a randomized clinical trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology,
2005;192:18648.
263. Kaimal AJ, et al. Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics
on the rate of postcesarean delivery surgical-site infections. American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 2008;199:310.e1-310.e5.
264. Costantine MM, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a
metaanalysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2008;199:301.e1-301.e6.
265. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Caesarean section. Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists Press, London, 2004.
266. Prophylactic antibiotics in labor and delivery. AGOG Practice Bulletin No. 47. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetrics and Gynecology, 2003;102:875-82.
267. Tita ATN, et al. Emerging Concepts in Antibiotic Prophylaxis for Cesarean Delivery: A
Systematic Review. Obstetrics and Gynecology, 2009;113:675 -82.
111
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
268. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases, Committee on Drugs

and Section on Surgery. Antimicrobial prophylaxis in pediatric surgical patients. Pediatrics,
1984;74:4379.
269. Wilson W, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart
Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the
Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the
Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation,
2007;116:173654.
270. Spaulding E, Cundy K, Turner F. Chemical disinfection of medical and surgical materials. In:
Lawrence C, ed. Disinfection, sterilization, and preservation. Philadelphia, Lea & Febiger,
1977:65484.
271. Dettenkofer M, et al. Does disinfection of environmental surfaces influence nosocomial
infection rates? A systematic review. American Journal of Infection Control, 2004;32:849.
272. Alwitry A, et al. The use of surgical facemasks during cataract surgery: is it necessary?
British Journal of Ophthalmology, 2002;86:9757.
273. McLure HA, et al. Surgical face masks and downward dispersal of bacteria. Anaesthesia,
1998;53:6246.
274. Tunevall TG. Postoperative wound infections and surgical face masks: a controlled study.
World Journal of Surgery, 1991;15:3838.
275. Lipp A, Edwards P. Disposable surgical face masks: a systematic review. Canadian
Operating Room Nursing Journal, 2005;23:201, 245, 338.
276. Collins D, et al. Quantification of facial contamination with blood during orthopaedic
procedures. Journal of Hospital Infection, 2000;45:735.
277. Sharma JB, et al. Facial and body blood contamination in major gynecologic surgeries.
Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 2003;29:4025.
278. Aisien AO, Ujah IA. Risk of blood splashes to masks and goggles during cesarean section.
Medical Science Monitor, 2006;12:CR947.
279. Friberg B, Friberg S, and Burman LG. Correlation between surface and air counts of
particles carrying aerobic bacteria in operating rooms with turbulent ventilation: an experimental
study. Journal of Hospital Infection, 1999;42:618.
280. Bellchambers J, et al. A prospective study of wound infection in coronary artery surgery.
European Journal of Cardiothoracic Surgery, 1999;15:4550.
281. Tammelin A, Hambraeus A, Stahle E. Routes and sources of Staphylococcus aureus
transmitted to the surgical wound during cardiothoracic surgery: possibility of preventing wound
contamination by use of special scrub suits. Infection Control and Hospital Epidemiology,
2001;22:33846.
282. Tammelin A, Hambraeus A, Stahle E. Source and route of methicillin-resistant
Staphylococcus epidermidis transmitted to the surgical wound during cardio-thoracic surgery.
Possibility of preventing wound contamination by use of special scrub suits. Journal of Hospital
Infection, 2001;47:26676.
283. Al-Habdan I, Sadat-Ali M. Glove perforation in pediatric orthopedic practice. Journal of
Pediatric Orthopedics, 2003;23:7913.
284. Alrawi S, et al. Glove reinforcement: an alternative to double gloving. Infection Control and
285. Dodds RD, et al. Surgical glove perforation. British Journal of Surgery, 1988;75:9668.
286. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2006;3:CD003087.
112
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
287. Dodds RD, et al. Self protection in surgery: the use of double gloves. British Journal of
Surgery, 1990;77:21920.
288. Tulipan N, Cleves MA. Effect of an intraoperative double-gloving strategy on the incidence of
cerebrospinal fluid shunt infection. Journal of Neurosurgery, 2006;104(1 Suppl):58.
289. Medeiros Lutz Santos A, Aparecida Lacerda R, Uchikawa Graziano K. [Evidence for lack of
efficicacy of shoe covers and dedicated shoes in the control and prevention of infection in
surgical settings: systematic review of the literature.] Revista Latino-Americana Enfermagem,
2005;13:8692.
290. Sykes G. The phenomenon of bacterial survival. Journal of Applied Bacteriology,
1963;62:916.
291. Silva e Souza AC, Pereira MS, Rodrigues MA. [Disinfection of medical and surgical
equipment: efficacy of chemical disinfectants and water and soap.] Revista Latino-Americana
Enfermagem, 1998;6:95105.
292. de la Pena J, et al. Cleaning and disinfection of gastrointestinal endoscopes. Comparative
analysis of two disinfectants. Revista Espaola de Enfermedades Digestivas, 1999;91:48996.
293. Perkins J. Sterilizer controls, indicators and tests. In: Principles and methods in health
sciences, 2nd ed. Springfield, Illinois, Charles C. Thomas, 1983.
113
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Objectivo 7
A equipa vai impedir a reteno inadvertida de

instrumentos ou compressas no local cirrgico
A reteno inadvertida de uma compressa, agulha ou instrumento num doente, no final duma
operao, um erro cirrgico grave raro, mas persistente. Devido sua raridade, difcil estimar
a frequncia com que ocorre, as melhores estimativas variam entre 1/5.000 e 1/19.000
operaes em doentes internados, mas a probabilidade foi estimada ser to alta quanto 1/1.000
(1-4). A reteno de compressas e de instrumentos tende a resultar em sequelas graves,
incluindo a infeco, reoperao para remoo, perfurao intestinal, fstula ou obstruo, e, at
morte. Uma srie de factores contribuem para este erro, mas a evidncia aponta para trs
factores de risco claros: uma cirurgia de emergncia, ndice de massa corporal elevado e uma
mudana no planeada na operao (3). Outros factores de risco que podem contribuir so a
perda de grande volume de sangue e o envolvimento de vrias equipas cirrgicas, embora esses
factores no tenham alcanado significncia estatstica, no estudo. As compressas e os
instrumentos podem ficar retidos durante todo o procedimento cirrgico em qualquer cavidade do
corpo, independentemente da magnitude ou da complexidade do procedimento cirrgico.
A contagem de todos os instrumentos e compressas pela equipa cirrgica, no incio e no final do
procedimento cirrgico uma prtica padro para inmeras organizaes de enfermagem. A
Associao de Enfermeiros Salas de Operaes (Portugal), a Associao para a Prtica
Perioperatria (antiga National Association of Theatre Nurses, Reino Unido), a Associao de
Peri-Operative Registered Nurses (Estados Unidos), o Colgio Australiano de Operating Room
Nurses, a Associao Operating Room Nurses, do Canad e a Theatre Nurse, Sul Africana tm
todas recomendaes e normas estabelecidas para as contagens de instrumentos e de
compressas, a fim de reduzir a incidncia de reteno de compressas e instrumentos durante a
cirurgia (5-9). Medidas como a incorporao de material rdio opaco em compressas, tornam
possvel encontrar as que foram retidas em radiografias intra-operatrias, se houver um erro de
clculo. As normas tm vrios elementos em comum, incluindo a normalizao do procedimento
de contagem e acompanhamento sistemtico e a contabilizao de itens no campo estril e no
local cirrgico.
Os mtodos de contagem manual no so infalveis, pois esto sujeitos a erro humano. Novas
tcnicas, que incluem a contagem e acompanhamento automatizados de compressas, parecem
aumentar a preciso da contagem e deteco de compressas inadvertidamente retidas. Os
novos mtodos incluem o uso de cdigo de barras nas compressas e compressas com etiquetas
de identificao por radiofrequncia. Um estudo aleatorizado dum sistema de cdigo de barras
de compressas mostrou um aumento de trs vezes a deteco de compressas mal colocadas ou
desaparecidas (10). O custo desses sistemas, no entanto, pode variar entre 13$ E.U.A. por caso
de compressas codificadas por barra e 75$ E.U.A. por caso de compressas codificadas por
radiofrequncia.
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Critrios gerais para a contagem

Como parte integrante da monitorizao global de dispositivos mdicos na sala de operaes,
cada bloco operatrio deve ter um procedimento para as contagens cirrgicas que especifica
quando devem ser executadas e por quem, quais os itens que devem ser contados e como as
contagens devem ser documentada (incluindo contagens incorrectas). Um procedimento
especfico para contagem deve ser estabelecido para garantir que os protocolos so
padronizados e familiares para a equipa cirrgica da sala. Em procedimentos especficos de
baixo risco (por exemplo, cistoscopia, cirurgia de catarata), podem ser dispensados os
protocolos de contagem, mas estes so a excepo, no a regra geral. A maioria dos protocolos
estabelecidos inclui todas, ou quase todas, as recomendaes listadas abaixo.
Uma contagem completa de compressas, corto-perfurantes, produtos diversos (itens pequenos,
como fitas adesivas, clipes e brocas) e instrumentos, deve ser realizada quando so introduzidos
na cavidade peritoneal, retroperitoneal, plvica e torcica. A contagem tambm deve ser feita em
qualquer procedimento em que estes itens podem ser mantidos no doente, e deve ser realizada,
pelo menos, no incio e no final de cada caso. Um registo de todos os itens contados deve ser
mantido durante toda a operao. Quaisquer itens designados como parte do protocolo de
contagem que so adicionados durante o procedimento, devem ser contados e a entrada no
campo estril registada. Idealmente, devem ser utilizados formulrios de contagem primpressos para campos, compressas, corto-perfurantes e instrumentos e includa no processo
clnico do doente, sempre que possvel. Outra estratgia tambm aceitvel o uso de quadros
para registo e controlo das contagens de acordo com o protocolo da instituio.
A contagem deve ser realizada por duas pessoas, como o enfermeiro circulante e o
instrumentista, ou com um dispositivo automtico, quando disponvel. Quando no h um
segundo enfermeiro, a contagem deve ser feita pelo cirurgio e pelo enfermeiro circulante. Se a
contagem interrompida, deve ser reiniciada desde o comeo. Idealmente, os mesmos dois
profissionais devem executar todas as contagens. Quando h uma mudana de profissionais, um
protocolo para transferncia de informao e de responsabilidade deve estar claramente
delineado na poltica da instituio.
Os itens devem ser vistos e contados audivelmente, em simultneo. Todos os itens devem ser
completamente separados durante a contagem. A contagem deve ser realizada em sequncia,
de forma consistente, por exemplo, compressas, corto-perfurantes, produtos diversos e
instrumentos cirrgicos da rea adjacente; em seguida, a mesa de apoio e os itens rejeitados.
Os membros da equipa responsveis pelas contagens devem estar cientes da localizao de
todos os itens contados, durante toda a operao. Os itens includos na contagem no podem
ser removidos da sala de operaes at que a contagem final esteja concluda e se verifique
coincidncia com a inicial. Os resultados da contagem devem ser anunciados de forma audvel
para o cirurgio, que deve confirmar verbalmente. No caso de reabertura da inciso, aps a
contagem final, a contagem de encerramento dever ser repetida. Quando a contagem no pode
ser executada, devem ser efectuadas radiografias antes de o doente deixar a sala de operaes,
se o estado do doente o permite, ou, o mais rapidamente possvel, posteriormente.
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Contagem de compressas (por exemplo: gaze, compressas de laparotomia, microcompressas,

dissectores): a contagem inicial deve ser feita em todos os procedimentos no-isentos. No
mnimo, as compressas devem ser contadas antes do incio do procedimento, antes de
encerramento de uma cavidade dentro de uma cavidade, antes do encerramento da ferida (no
primeiro plano de encerramento) e no encerramento da pele.
Devem estar disponveis, apenas compressas detectveis por Rx para serem utilizadas nas
cavidades corporais. As compressas devem ser embaladas em mltiplos padronizados (como 5
ou 10) e contadas nesses mltiplos. As compressas devem ser completamente separadas (uma
por uma), durante a contagem. Os pacotes contendo nmeros incorrectos de compressas devem
ser reembalados, marcados, retirados do campo estril e isolados das outras compressas. No
devem cortar-se as fitas de referncia. As compressas no detectveis por raios X utilizadas
para a desinfeco, no devem ser adicionadas ao campo cirrgico.
Quando as compressas so removidas do campo estril, devem ser manuseadas com
equipamento de proteco (luvas, pinas). Depois de terem sido contadas, devem ser
organizadas de modo a serem facilmente visveis (como em sacos plsticos ou equivalente) em
mltiplos estabelecidos. As compressas de dissecao sujas (por exemplo, tampes, bolas de
disseco ou batufos) devem ser mantidas na sua embalagem original ou numa pequena bacia
at serem contadas.
Contagem de corto-perfurantes (por exemplo, agulhas de sutura hipodrmicas, lminas e
alfinetes de segurana): os corto-perfurantes devem ser contados antes do incio do
procedimento, antes do encerramento de uma cavidade, dentro de uma cavidade, antes do
encerramento da ferida (o primeiro plano de encerramento) e no encerramento da pele. As
agulhas de sutura devem ser contadas de acordo com o nmero marcado no pacote. O nmero
de agulhas de sutura em cada pacote deve ser verificado pelo responsvel pela contagem
quando o pacote aberto. As agulhas devem estar acondicionadas num contador ou num
contentor com controlador de agulhas ou selado aquando do empacotamento. As agulhas no
devem ser deixadas livres sobre a mesa.
Contagem de instrumentos cirrgicos: os instrumentos devem ser contados antes do incio do
procedimento e antes do encerramento da ferida (o primeiro plano de encerramento). O nmero
de instrumentos em cada conjunto deve ser padronizado (ou seja, o mesmo tipo e o mesmo
nmero de instrumentos em cada conjunto) e uma lista de cada conjunto usado em cada
contagem. Os instrumentos com partes componentes devem ser contados individualmente (e
no como uma unidade inteira), com todos os componentes constantes (por exemplo, um
afastador, trs lminas de afastador, trs parafusos). Os instrumentos devem ser inspeccionados
quanto sua integridade. Todas as peas de um instrumento partido ou desmontado devem ser
contabilizadas. Se um instrumento cair ao cho, ou for passado para fora do campo estril, deve
ser mantido dentro da sala de operaes at que a contagem final seja concluda. Nenhum
instrumento deve ser retirado da sala de operaes at ao final do processo.
Documentao das contagens
As contagens devem ser registadas numa folha de contagem ou de registo de enfermagem. Os
nomes e funes dos profissionais que executam as contagens devem ser registados na folha de
contagem e no processo clnico do doente. Os resultados das contagens cirrgicas devem ser
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registados como correctos ou incorrectos. Os instrumentos e as compressas intencionalmente

deixados no doente devem ser documentados na folha de contagem e no processo do doente.
Qualquer medida tomada em caso de discrepncia ou contagem errada deve ser documentada
no processo do doente. As razes para a no realizao de uma contagem, em casos em que
normalmente deveria ser feita, devem ser documentadas no processo do doente.
Discrepncias nas contagens
Todas as unidades de sade devem ter uma poltica para o procedimento a seguir em caso de
discrepncia de contagem. Quando as contagens so discrepantes, os profissionais na sala de
operaes devem realizar uma recontagem e, se so incapazes de conciliar as contagens,
devem notificar imediatamente o cirurgio e o responsvel pelo bloco operatrio deve
providenciar uma pesquisa para procurar o dispositivo mdico em falta, incluindo no doente, no
pavimento, nos resduos e na roupa. Se as contagens continuam irreconciliveis, a equipa
dever providenciar a realizao de uma radiografia e documentar os resultados da contagem,
na folha e no processo do doente. Quando a contagem deveria ser realizada, mas no , o
cirurgio e o responsvel do bloco operatrio devem ser notificados e efectuar-se uma
radiografia na concluso do procedimento e efectuar um registo preciso do porqu da no
realizao da contagem e os resultados das radiografias observadas.
Explorao metdica da ferida antes do encerramento
Mtodos alternativos de controlo e de contabilizao das compressas cirrgicas, instrumentos,
corto-perfurantes e outros itens devem ser considerados medida que se tornem disponveis e
validados. No entanto, as contagens manuais continuam a ser o meio de preveno mais
facilmente disponvel para prevenir a reteno de compressas e de instrumentos. Contar
claramente impede que os itens retidos sejam deixados numa cavidade do corpo do doente, mas
implica muitos erros. Num estudo sobre instrumentos cirrgicos retidos, Gawande e col. (3)
observaram que em 88% dos casos de compressas e instrumentos retidos, nos quais as
contagens foram realizadas, acreditou-se erroneamente ser a contagem final correcta. Isto
implica um duplo erro: deixar um item no doente, um erro na contagem final que resulta numa
falsa contagem correcta.
Impedir a reteno no intencional de objectos cirrgicos numa ferida cirrgica exige uma
comunicao clara entre os membros da equipa. Todos os profissionais na sala de operaes
tm um papel a desempenhar para evitar este erro. Embora a tarefa de acompanhamento da
trajectria das compressas e instrumentos colocados dentro de uma ferida cirrgica seja
comummente delegada aos profissionais de enfermagem cirurgio pode diminuir a probabilidade
de deixar ficar uma compressa ou um instrumento, se verificar, com cuidado, e analisar
metodicamente o campo operatrio antes do encerramento. Esta prtica tem sido defendida pelo
American College of Surgeons como um componente essencial da preveno da reteno de
compressas e instrumentos (11). Este tipo de avaliao dirigida para contrabalanar erros na
contagem que poderiam levar a uma falsa contagem "correcta". livre de custos e fornece uma
verificao de segurana adicional, para minimizar o risco de deixar uma compressa ou um
instrumento retido.
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Recomendaes
A contagem sistemtica de compressas, agulhas, lminas, instrumentos cirrgicos e diversos
itens (quaisquer outros itens utilizados durante o procedimento e com risco de serem deixados
dentro de uma cavidade do corpo) deve ser realizada quando a cavidade peritoneal,
retroperitoneal, plvica ou torcica aberta.
O cirurgio deve realizar uma explorao metdica do campo operatrio, antes do
encerramento duma cavidade anatmica, ou do local da cirurgia.
A contagem deve ser feita em qualquer procedimento em cujas compressas, corto-perfurantes,
produtos diversos e instrumentos possam ficar mantidos no doente. Estas contagens devem ser
realizados pelo menos no incio e no final de todos os casos elegveis.
As contagens devem ser registados, com os nomes e as funes dos profissionais que as
realizam e uma declarao clara sobre se o resultado final foi correcto. Os resultados deste
registo devem ser claramente comunicados ao cirurgio.
Sugerido:
Sistemas de contagem automtica de compressas, como cdigo de barras ou marcao por
sensores de radiofrequncia, validada, devem ser considerados para uso, quando disponveis.
Referncias
1. Bani-Hani KE, Gharaibeh KA, Yaghan RJ. Retained surgical sponges (gossypiboma). Asian
Journal of Surgery, 2005, 28:10915.
2. Egorova NN, et al. Managing the prevention of retained surgical instruments: what is the value
of counting? Annals of Surgery, 2008, 247:138.
3. Gawande AA, et al. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. New
England Journal of Medicine, 2003, 348:22935.
4. Gonzalez-Ojeda A, et al. Retained foreign bodies following intra-abdominal surgery.
Hepatogastroenterology, 1999;46:80812.
5. National Association of Theatre Nurses. Swab, instrument and needles count. In: NATN
standards and recommendations for safe perioperative practice. Harrogate, 2005:2337.
6. Association of peri-Operative Registered Nurses. Recommended practices for sponge, sharp,
and instrument counts. In: Standards, recommended practices and guidelines. Denver, Colorado,
AORN, Inc, 2007:493502.
7. Australian College of Operating Room Nurses and Association of peri-Operative Registered
Nurses. Counting of accountable items used during surgery. In: Standards
118
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
for perioperative nurses. O'Halloran Hill, South Australia, ACORN, 2006:112.

8. Operating Room Nurses Association of Canada. Surgical counts. In: Recommended
standards, guidelines, and position statements for perioperative nursing practice. Canadian
Standards Assocation, Mississauga, 2007.
9. South African Theatre Nurse. Swab, instrument and needle counts. In: Guidelines for basic
theatre procedures. Panorama, South Africa, 2007.
10. Greenberg CC, et al. Bar-coding surgical sponges to improve safety: a randomized controlled
trial. Annals of Surgery, 2008;247:6126.
11. American College of Surgeons. Statement on the prevention of retained foreign bodies after
surgery. http://www.facs.org/fellows_info/statements/st-51.html (accessed 5 February 2008).
119
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Objectivo 8
A equipa vai identificar com segurana e preciso

todos os espcimes cirrgicos
Embora existam dados importantes sobre tratamentos e diagnsticos errados associados com as
amostras cirrgicas, h poucas evidncias sobre a incidncia e a natureza dos erros devido
rotulagem insuficiente ou errada; falta ou insuficincia de informao sobre as amostras
perdidas, que podem potencialmente prejudicar os cuidados prestados ao doente e a sua
segurana (1,2). Uma anlise de reclamaes mdico-legais por erros em patologia cirrgica
revelou que 8% se deveram a erros "operacionais" (2). Tais incidentes so acompanhados por
atrasos no tratamento, procedimentos e cirurgias repetidas no local errado do corpo. Estes
incidentes ocorrem em todas as especialidades e em todos os tipos de tecido (3).
Num estudo sobre erros de identificao de amostras de laboratrio a partir de 417 Instituies
dos Estados Unidos, quase 50% foram devido a erros de rotulagem (4). A Medicina
Transfusional liderou de forma destacada a importncia do modelo de rotulagem, mas, os erros
em testes de laboratrio tambm podem resultar em dano ao doente. Um em cada 18 erros de
rotulagem resulta num evento adverso, e, nos Estados Unidos, tem sido estimado que perto de
160.000 eventos adversos ocorrem anualmente por rotulagem inadequada. Os erros de
rotulagem de amostras de laboratrio ocorrem devido a incompatibilidades entre a amostra e a
requisio e amostras no rotuladas ou mal rotuladas (5). A identificao do doente nas
amostras e requisies fundamental em qualquer tentativa para evitar erros laboratoriais. A
Joint Comission considerou a "identificao exacta do doente" nas suas metas de segurana
para doentes no laboratrio (6). A melhoria da identificao fundamental para prevenir erros
em rotulagem de amostras de laboratrio. A reverificao dos cdigos da pulseira de
identificao pode diminuir as taxas de erro de rotulagem e de erros de tipagem de sangue (7-9).
A rotulagem inadequada de amostras de patologia cirrgica pode ter consequncias mais graves
(10) do que outros erros de laboratrio que ocorrem antes da anlise da amostra (7). Um estudo
recente da Makary e col. (3) mostraram que os erros ocorrem em 3,7/1.000 amostras
provenientes de salas de operaes e envolvem a falta de preciso ou a omisso de rotulagem,
detalhes sobre o local de origem do tecido e ausncia do nome do doente. Vrias medidas
simples podem ser tomadas para minimizar o risco de rotulagem inadequada. Primeiro, o doente
a quem cada amostra cirrgica recolhida deve ser identificado com, pelo menos, dois
identificadores (nome, data de nascimento, nmero do hospital, endereo). Em segundo lugar, o
enfermeiro deve rever os detalhes da amostra com o cirurgio, por leitura em voz alta, do nome
do doente e do nome da amostra, incluindo o local de origem e quaisquer marcas de orientao.
Quando exigido pelo servio, o cirurgio deve preencher um formulrio de requisio rotulado
com o mesmo identificador do recipiente da amostra. Esta forma de requisio deve ser contra
verificada comparativamente com o modelo de verificao pelo enfermeiro e cirurgio, antes de
ser enviada para o Departamento de Patologia e deve incluir a suspeita diagnstica clnica e o
local (lateral e/ou o nvel quando aplicvel) de que a amostra foi recolhida.
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Recomendaes
A equipa deve confirmar que todos as amostras cirrgicas esto correctamente rotuladas com
a identidade do doente, o nome e a localizao da amostra (local e lado), onde foi obtida, tendo
um membro da equipa a ler o rtulo da amostra em voz alta e outro a confirmar verbalmente a
concordncia.
Referncias
1. Cooper K. Errors and error rates in surgical pathology: an Association of Directors of Anatomic
and Surgical Pathology survey. Archives of Pathology and Laboratory
Medicine, 2006;130:6079.
2. Troxel DB. Error in surgical pathology. American Journal of Surgical Pathology, 2004;28:1092
5.
3. Makary MA, et al. Surgical specimen identification errors: a new measure of quality in surgical
care. Surgery, 2007;141:4505.
4. Valenstein PN, Raab SS, Walsh MK. Identification errors involving clinical laboratories: a
College of American Pathologists Q-Probes study of patient and specimen identification errors at
120 institutions. Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 2006;130:1106113.
5. Wagar EA, et al. Patient safety in the clinical laboratory: a longitudinal analysis of specimen
identification errors. Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 2006. 130(11): p. 1662
1668.
6. Joint Commission. 2007 national patient safety goals.
http://www.jointcommission.org/patientsafety/nationalpatientsafetygoals (accessed 3 May 2007)
7. Howanitz PJ. Errors in laboratory medicine: practical lessons to improve patient safety.
Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 2005;129:125261.
8. Howanitz PJ, Renner SW, Walsh MK. Continuous wristband monitoring over 2 years
decreases identification errors: a College of American Pathologists Q-Tracks study. Archives of
Pathology and Laboratory Medicine, 2002;126:80915.
9. Lumadue JA, Boyd JS, Ness PM. Adherence to a strict specimen-labeling policy decreases the
incidence of erroneous blood grouping of blood bank specimens.
Transfusion, 1997;37:116972.
10. Chassin MR, Becher EC. The wrong patient. Annals of Internal Medicine, 2002;136:82633.
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Objectivo 9
A equipa vai comunicar de forma efectiva e partilhar

informao crtica para a conduo segura da
cirurgia
"A busca da segurana ... sobre como promover a criao dum sistema to robusto, quanto
possvel, em face dos riscos humanos e operacionais", escreveu James Reason, um dos
pioneiros da avaliao do erro humano (1). As falhas dentro de um sistema, em particular as
catastrficas, raramente ocorrem como resultado de um nico acto isolado inseguro. Pelo
contrrio, so o culminar de vrios erros que envolvem a tarefa, a equipa, a situao e a
organizao, que concorrem para um evento calamitoso. Os factores responsveis por esses
erros enquadram-se, grosso modo, em sete categorias: elevada carga de trabalho;
conhecimento, capacidade ou experincia inadequados, m concepo do projecto de interfaces
com o ser humano; superviso ou controlo inadequados, ambiente stressante, fadiga mental ou
tdio e mudanas rpidas.
As falhas humanas, mais que as tcnicas, so a maior ameaa nos sistemas complexos. A
falibilidade humana pode ser moderada, mas no pode ser eliminada. Assim, os sistemas
complexos como a aviao e a indstria nuclear tm vindo a aceitar a inevitabilidade do erro
humano (2) e a desenhar mecanismos para o reduzir e controlar. Tais mecanismos incluem
inovaes tecnolgicas, como simulao, treinos em equipa e lembretes simples, como listas de
verificao.
Tal como acontece com outros sistemas complexos, a comunicao em equipa o mecanismo
central na gesto do erro. Devido especificidade da situao do doente, quantidade de
informao necessria e urgncia com que deve ser processada assim como a exigncia
tcnica sobre os profissionais de sade, a cirurgia, muitas vezes, ultrapassa, em complexidade,
outras indstrias. Outras questes sistmicas, incluindo o nmero de pessoas envolvidas, a
elevada carga de trabalho, o stress, a fadiga, as estruturas hierrquicas e a organizao
inadequada contribuem para um ambiente favorvel ao erro (3,4). Alm disso, omisses, ms
interpretaes e conflitos decorrentes da m comunicao podem resultar em efeitos adversos
para o doente (5-7). No entanto, ao contrrio de outros sistemas complexos, os profissionais de
sade envolvidos na prtica cirrgica corrente no encaram o erro humano como inevitvel e
tentaram, somente de forma isolada, no sistematizada, introduzir caractersticas de segurana
nos cuidados.
H evidncia crescente de que as falhas de comunicao entre os membros da equipa so uma
causa comum de erros mdicos e eventos adversos. A Joint Commission relatou que, nos
Estados Unidos, a comunicao foi uma das causas centrais em quase 70% dos milhares de
eventos adversos relatados organizao, entre 1995 e 2005 (8). Alm disso, as equipas
cirrgicas reconhecem que as falhas de comunicao podem ser uma barreira prtica de
cuidados de sade seguros e efectivos. De acordo com um estudo, dois teros dos enfermeiros
e mdicos referiram que a melhoria da comunicao na equipa o elemento mais importante
para a melhoria da segurana e eficincia na sala de operaes (9).
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A cultura da equipa e os seus efeitos sobre a segurana

Um componente central na comunicao em equipa a capacidade dos seus membros
alertarem para aspectos de segurana. A capacidade das equipas para comunicarem
efectivamente e evitar contratempos desnecessrios exige que cada um dos seus membros se
centre na segurana do doente e da cirurgia. Um ponto de partida essencial para a comunicao
efectiva da equipa uma discusso interdisciplinar para garantir o planeamento e a preparao
adequados a cada caso cirrgico. Uma cultura construtiva de equipa cria um ambiente que
permite e promove tal partilha.
Trs elementos contribuem para a cultura de uma equipa: a estrutura da equipa, a percepo
dos papis na equipa e a atitude dos seus membros face s questes de segurana.
importante a estrutura hierrquica, a distribuio e coordenao do trabalho entre os indivduos e
os grupos profissionais. As equipas cirrgicas incluem os cirurgies, os profissionais de
anestesia, os enfermeiros e outros tcnicos envolvidos nos cuidados perioperatrios de doentes
cirrgicos. Estas disciplinas funcionam frequentemente naquilo que foi denominado silos:
trabalham claramente juntos, aparentemente formando uma equipa, mas o mundo da cirurgia, da
enfermagem e da anestesia podem ser muito diferentes, e, nalguns ambientes, mal interagem.
Essa identificao profissional e a segregao da resultante, traduzem padres de
comportamentos independentes (e muitas vezes paralelos) no mesmo espao fsico, com
algumas responsabilidades que se sobrepem e fomentam expectativas e valores diferentes
(10). Estes padres de comportamento restringem a capacidade duma equipa em trabalhar de
forma efectiva, especialmente em ambientes de trabalho particularmente complexos e
imprevisveis. Alm disso, as equipas cirrgicas tendem a ser fortemente hierarquizadas, e os
membros da equipa so relutantes em comunicar entre diferentes nveis hierrquicos (11).
Enquanto tarefas lineares, simples, tais como a verificao de equipamentos, podem ser bem
realizadas atravs duma estrutura hierrquica, tarefas complexas, como decises partilhadas,
podem no ocorrer porque exigem uma abordagem mais interactiva entre os elementos da
equipa e menos hierrquica (12).
Os membros da equipa podem ter opinies diferentes sobre a forma como o trabalho deve ser
distribudo e coordenado, dentro da equipa. Por exemplo, os cirurgies e os anestesistas podem
ter percepes diferentes sobre quem responsvel por garantir a administrao oportuna da
profilaxia antibitica (13). A ambiguidade na estrutura da equipa pode ser um resultado de
desentendimento entre os diferentes profissionais sobre a forma como as tarefas devem ser
distribudas e valorizadas (14). A formalizao e a padronizao no so comuns no trabalho em
equipa na sala de operaes, devido ao conceito fortemente enraizado em Medicina da
autonomia profissional e ao esprito de arteso que lhe est subjacente, factores que promovem
o individualismo em oposio cooperao e podem agir como barreiras para a realizao de
cuidados de sade seguros (15).
As atitudes dos membros da equipa, muitas vezes reflectem e reproduzem a cultura da
organizao na qual trabalham. Alguns estudos mostram que os indivduos tm com frequncia
atitudes discrepantes sobre a sua capacidade de trabalhar em equipa e sobre a comunicao
entre as disciplinas. Avaliaes qualitativas de equipas da unidade de cuidados intensivos
mostram que, em contraste com os mdicos, os enfermeiros, relataram que era difcil falar
abertamente, as divergncias no eram adequadamente resolvidas, e seriam necessrias mais
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informaes para tomadas de deciso (11). Na sala de operao, as diferenas nas atitudes
entre cirurgies e outros membros da equipa podem ser substanciais (16). importante
compreender essas atitudes: investigaes na aviao tm demonstrado que atitudes positivas
relativamente ao trabalho em equipa esto associadas a comportamentos menos propcios ao
erro (17). Uma associao similar tem sido encontrada entre mudana de atitude e melhoria nos
resultados para os doentes em unidades de cuidados intensivos (18,19). Ao contrrio da
personalidade, as atitudes so passveis de mudana (11). Curiosamente, a melhoria nas
atitudes face segurana entre os membros das equipas cirrgicas tem recentemente sido
associada a melhoria nos resultados para os doentes cirrgicos, sugerindo que essa mudana
pode explicar alguns efeitos nos esforos para a melhoria da qualidade.
Uma cultura de trabalho em equipa e comunicao pode levar a melhores resultados para os
doentes. Existe uma hierarquia excessiva na maioria dos blocos operatrios que afecta a eficcia
de funcionamento das equipas (12). A afiliao profissional, a percepo dos papis, as
diferenas de gnero e antiguidade podem promover o isolamento e a segregao, limitando a
interaco e o relacionamento interdisciplinar. Avaliaes de outras organizaes altamente
fiveis, como a aviao, revelam que estratgias como o uso de listas de verificao, protocolos
operacionais padro e abordagens comunicao, tais como briefings e debreafing em equipa,
contribuem para o sucesso dos objectivos e promovem uma cultura de comunicao aberta.
Estas intervenes padronizam os processos e actuam como lembretes, de modo que os
membros da equipa no precisam de confiar apenas na memria, criando um processo
conhecido como "interceptao do erro" (21). Em sistemas complexos em que muitas pessoas e
tcnicas avanadas esto envolvidas, so necessrios procedimentos adequados para gerir e
evitar erros. Sem tais sistemas, os problemas so quase inevitveis. Os cuidados de sade
compreendem uma enorme diversidade de tarefas e metas, enquanto que a aviao, a energia
nuclear e as linhas-frreas so relativamente homogneas. Alm disso, a vulnerabilidade dos
doentes, aumenta a responsabilidade perante eventos adversas graves com origem em padres
de comportamento anrquico.
Padres de falha de comunicao
Estudos observacionais em centros de sade acadmicos, nos Estados Unidos, revelaram
padres de falha de comunicao entre equipas cirrgicas. As falhas podem ocorrer durante o
pr, intra e ps-operatrio dos cuidados cirrgicos e podem resultar em morte, invalidez ou
internamento hospitalar prolongado para os doentes (22). Num estudo sobre falhas de
comunicao na sala de operaes, constatou-se que elas ocorrem em aproximadamente 30%
das mudanas de equipa (23). No total, um tero destas falhas colocam em perigo a segurana
do doente, aumentando a carga cognitiva, a interrompendo rotinas e aumentando a tenso
ambiente. A capacidade de coordenar as actividades nas salas de operaes, varia muito entre
os hospitais e entre as especialidades. Tanto dados de observao, como da experincia de
pessoal do bloco operatrio indicam uma falta sistemtica de discusso e planeamento dos
profissionais, incluindo a ausncia de mecanismos de identificao formal dos erros, antes da
inciso da pele (16,24).
Embora exista alguma evidncia nos padres de comunicao fracos na fase intra-operatria,
poucos estudos tm abordado falhas na transio do doente para o ps-operatrio (23,25,26). A
comunicao deficiente de informao sobre o doente, durante as mudanas de um para outro
servio e durante as mudanas de turno, constituem um risco para a segurana dos doentes
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(27,28). A ausncia de fluxo de informao estruturado entre os membros da equipa e a

ambiguidade acerca das responsabilidades impedem a comunicao efectiva durante todo o
perodo perioperatrio (22). A falta de comunicao de eventos intra-operatrios pode resultar no
acompanhamento inadequado dos doentes no ps-operatrio, na ausncia de uma vigilncia
reforada para complicaes ps-operatrias especficas, previsveis, e erros de medicao,
como, por exemplo, falhas ou atrasos na administrao de antibiticos e de esquemas de anticoagulao. A frequncia de tais omisses permanece desconhecida. Em estudos de eventos
sentinela apresentados pela Joint Commission a melhoria da comunicao entre os membros da
equipa gerou melhorias durante as mudanas de turno de equipas, padronizando o processo de
transferncia, um dos processos chave para a segurana dos doentes (29).
Reduzir a falha de comunicao durante a cirurgia
As reunies curtas (briefings) antes do incio das actividades so consideradas essenciais
noutros campos de alta complexidade, a fim de melhorar a segurana. Agem para elaborar
modelos mentais partilhados entre os membros da equipa (30). Estas reunies curtas (briefings)
facilitam a transferncia de informaes crticas e criam uma atmosfera de partilha em que os
membros da equipa se sentem habilitados a contribuir. A Joint Commission recomenda a
utilizao de um "time out" ou "pausa cirrgica para permitir que a equipa confirme o doente, o
procedimento e o local da cirurgia, antes da inciso (31). Este agora um requisito obrigatrio
em todas as salas de operaes, nos Estados Unidos e lanou as bases para ensaios de
reunies curtas pr-operatrias da equipa, em que as verificaes de segurana adicionais so
introduzidas. Estudos recentes sugerem que a simples utilizao do momento imediatamente
antes da inciso da pele, para analisar os nomes e funes de todos os membros da equipa,
efectuar verificaes-chave, o plano da interveno, a familiaridade com o procedimento e as
questes que possam ser encontrados durante o caso, de valor significativo (32). Em estudos
em instituies isoladas, o uso de briefings pr-operatrios na sala de operaes foi associado a
uma maior cultura de segurana, uma reduo da cirurgia no local errado ou com o
procedimento errado, comunicao precoce de problemas de equipamentos, menores custos
operacionais e melhoria na utilizao da medicao profiltica (antibiticos ou profilaxia do
tromboembolismo), no perioperatrio (33-36). Na verdade, se as equipas prestadoras de
cuidados cirrgicos partilham pouca informao, o risco de complicaes e de aumento de
mortes, aumenta at quatro vezes mais (37).
As listas de verificao pr-operatrias variam em contedo de acordo com a instituio.
Geralmente incluem verificaes para confirmar a utilizao da profilaxia antibitica e a
disponibilidade de equipamentos e de recursos crticos. Num estudo observacional de 10
procedimentos cirrgicos, foram adicionados cerca de 15 novos aspectos aps o incio do
procedimento indicando que os problemas da comunicao podem ter um impacto negativo no
desempenho da equipa. Os problemas de equipamento so mais susceptveis de perturbar o
fluxo de trabalho, retardar a progresso do procedimento e levar deteriorao da dinmica
entre os membros da equipa de modo a comprometer a segurana do doente (26). Num estudo
sobre membros da equipa da sala de operao, os entrevistados consideraram que quase 10%
de erros nas salas de operaes foram relacionados com problemas de equipamento (38). O
estudo Closed Claims do American College of Surgeons mostrou que os erros em 5% das
queixas foram relacionados com equipamentos (39). As questes relacionadas com
equipamento no atrasam apenas a progresso do caso, mas obrigam os cirurgies a ajustar a
sua tcnica e o procedimento para trabalhar com equipamentos com problemas (26). Embora
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este fenmeno no tenha sido estudado em detalhe, esta adaptao pode resultar em erros
tcnicos. A organizao Kaiser Permanente (Estados Unidos) constatou que briefings properatrios, que incluram a verificao se os equipamentos necessrios, ou esperados, para o
procedimento estavam disponveis resultou na reduo de problemas com o equipamento e na
melhoria do esprito dos profissionais (35). Para o treino e a execuo de briefings so
necessrios recursos mnimos.
Os Briefings ou verificaes pr-operatrias tambm podem incluir discusso de alteraes
rotina cirrgica prevista, de preocupaes especficas com o doente e da disponibilidade de
exames imagiolgicos necessrios para a operao. O estudo The Australian Incident
Monitoring revelou que quase 25% dos incidentes clnicos resultaram de insuficiente informao
pr-operatria, avaliao e preparao (40). A imagiologia pode fornecer confirmao
independente do local da operao, quando estiver disponvel (41). Em casos de bilateralidade,
vrias partes do corpo (dedos, por exemplo) ou vrios nveis (por exemplo, cirurgia da coluna
vertebral), o American College of Surgeons props a afixao das imagens na sala de operao
(42). As imagens tambm podem ser importantes nos casos em que as decises sobre a
extenso das resseces a fazer so tomadas durante o intra-operatrio. Tais decises, muitas
vezes dependem de uma avaliao durante a cirurgia com a imagiolgica do tamanho e
localizao anatmica das reas de leso (por exemplo, tecidos moles e tumores slidos de
rgos).
As sesses de informao pr-operatrias so um meio de transferncia atempada de
informao entre os membros da equipa. Da mesma forma, fazer um balano ps-procedimento,
consistindo numa troca de informaes na concluso da operao d equipa uma
oportunidade para rever o que foi feito, partilhar os eventos crticos que surgiram durante o caso
e programar medidas para o ps-operatrio (43). Assim, a incluso de verificaes de segurana
nas sesses ps-operatrias pode ser a base duma interveno de segurana. Evidncias
recentes indicam que a omisso da sesso ps-operatria aumenta o risco de complicaes
(37). Mais ainda, a combinao das discusses da equipa antes e depois da interveno,
aumenta significativamente a percepo da colaborao desenvolvida entre os profissionais da
sala de operaes (32). Enquanto alguns podem ver os briefings como uma interrupo, a
maioria dos cirurgies, anestesistas, enfermeiros e tcnicos que participaram neste tipo de
estudo relatou que os benefcios superaram os inconvenientes (36, 43-45).
Utilizao de listas de verificao para melhorar a segurana e a comunicao
As Listas de Verificao so usadas rotineiramente em organizaes de alta fiabilidade, como na
aviao e na indstria nuclear. Na aviao, a sua utilizao obrigatria para todas as fases do
voo, e a no utilizao de uma lista considerada uma violao do protocolo de voo e um erro
de voo (46). As Listas neutralizam as falhas humanas por omisso, provveis de ocorrer em
casos de sobrecarga de informao, vrias etapas num nico processo, ou desvio de
procedimentos de rotina. As interrupes e as distraces so tambm factores causais de erros
por omisso (47,48). As Listas de Verificao tm sido usadas com sucesso numa srie de
cuidados de sade, especialidades, tais como cuidados intensivos, anestesia e cirurgia. O seu
uso em cuidados de sade tem encontrado algum cepticismo e a resistncia sua utilizao
resulta em parte da percepo de que pem em causa a autonomia profissional dos clnicos
(46).
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As Listas devem ser testadas em contexto clnico para ajuizar o seu valor. Devem ser simples de
cumprir e dirigidas s questes de segurana mais importantes, que, se omitidas, colocam um
doente em risco. No entanto, podem ser mal concebidas se na prtica requerem o cumprimento
de muitos itens, causam problemas de segurana ou outros durante a aplicao, ou se esto mal
redigidas. Tambm podem, por engano, impor comportamentos com os quais os mdicos no
concordam ou no podem seguir, ou ser concebidas de forma to rgida que no se conseguem
adaptar s circunstncias locais e ao contexto. A "Fadiga das Listas de Verificao pode
resultar do uso de listas mltiplas, e uso de listas de verificao pode realmente levar a erros se
so vistas como estranhas e sem importncia (46). Se mltiplas verificaes so realizadas por
mltiplos profissionais, uma pessoa pode declarar que um item foi verificado mesmo quando no
foi, perpetuando, assim, os erros. As listas de verificao exaustivas podem distrair os
utilizadores. Isso pode incentivar as atitudes negativas e anular o objectivo de uma Lista de
Verificao, que consiste na criao de um clima de segurana. Alm disso, dadas as barreiras
culturais que existem correntemente e a intensidade do trabalho numa sala de operaes, as
equipas podem sentir-se instigadas ao uso de uma lista de verificao rpida ou um briefing,
mesmo que seja uma prtica aceite na organizao (49).
Duas listas de verificao demonstraram ser significativas na melhoria da segurana do doente.
Numa tentativa de reduzir as infeces associadas utilizao de cateter venoso central,
Pronovost et col. instituram uma lista de verificao em mais de 100 unidades de cuidados
intensivos no Estado de Michigan, nos Estados Unidos (50). Verificaes simples asseguram
que os prestadores lavaram as mos antes do procedimento, usaram luvas, bata, touca e
mscara; prepararam adequadamente a pele no local de insero; cobriram o doente,
mantiveram um campo estril e avaliaram o doente diariamente para determinar se o cateter
ainda era necessrio. Observaram uma diminuio drstica da taxa de infeces relacionadas
com o cateter quando as equipas aderiram a estas simples medidas, fornecendo um exemplo de
como uma simples lista pode induzir os clnicos a aderir a medidas de segurana conhecidas na
sua prtica diria. Num estudo da Organizao Mundial de Sade desenvolvido para a Lista de
Verificao de Segurana Cirrgica como uma ferramenta prtica para a aplicao destas
orientaes, as complicaes foram reduzidas em mais de um tero e as mortes em quase 50%
em oito hospitais piloto representando uma variedade de circunstncias econmicas e
diversificadas populaes doentes (51, ver Apndice 1).
Preservao de registos
A preservao de registos com preciso parte integrante da prestao de cuidados de elevada
qualidade (52,53). Embora haja pouca evidncia experimental do seu valor, uma vasta
experincia estabeleceu a sua importncia para manter a comunicao adequada na prtica
profissional (54,55). O bom registo considerado uma marca de um prestador organizado e
seguro. Os registos clnicos existem para o benefcio do doente e para referncia para futuros
prestadores de cuidados sade. O General Medical Council, do Reino Unido, indica que os
mdicos devem manter "registos dos doentes claros, precisos, legveis e actualizados que
relatem os resultados clnicos relevantes, as decises tomadas, as informaes prestadas aos
doentes e todas os medicamentos ou outros tratamentos prescritos. Afirma ainda que os
mdicos devem "manter os colegas bem informados quando partilham a prestao de cuidados
aos doentes" (56). Como o tratamento cirrgico fornecido por uma equipa multidisciplinar,
muitas vezes trabalhando numa variedade de ambientes e locais, a preciso e clareza dos
registos escritos garante que a informao que afecta os cuidados est facilmente disponvel
para todos os profissionais envolvidos. Os registos permitem que todos os membros da equipa
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possam reconstruir os eventos e permitem planear o tratamento ou intervenes com base em

informao completa sobre a histria clnica e eventos. A preservao de um bom registo
aceite como um componente dos cuidados cirrgicos e um importante meio de promoo de
sade de alta qualidade.
A fim de melhorar a comunicao, todos os membros da equipa devem comunicar antes, durante
e depois de sair da sala de operaes. A preparao para um caso complexo deve idealmente
comear antes do dia da cirurgia, a fim de assegurar a prontido da equipa para qualquer evento
crtico. O uso consciente de uma lista de verificao, antes da induo da anestesia, antes da
inciso da pele e antes de o doente ser transferido da sala de operaes, pode facilitar a
comunicao e concentrar todos os membros da equipa sobre as etapas crticas, o que ir
prevenir danos e melhorar a segurana.
Recomendaes
Antes de inciso da pele, o cirurgio deve assegurar-se que os membros da equipa, em
particular os enfermeiros, os profissionais de anestesia e os assistentes cirrgicos tm
conhecimento das etapas crticas do procedimento a ser realizado, do risco de perda de sangue,
de qualquer equipamento especial necessrio (tais como instrumentos, implantes, imagens intraoperatria, congelamento de amostras para patologia) e qualquer desvio possvel da rotina. O
enfermeiro(s) dever informar os membros da equipa sobre quaisquer problemas crticos de
segurana e da falta de disponibilidade de qualquer equipamento especial. Os profissionais de
anestesia devem informar a equipa sobre problemas crticos de segurana, em particular
aspectos relacionados com a patologia associada do doente ou dificuldades com transfuses,
que possam colocar riscos para controlo e reanimao do doente do ponto de vista do
anestesista.
Em casos de bilateralidade, mltiplas partes do corpo (por exemplo, dedos das mos ou dos
ps) e mltiplos nveis (coluna, por exemplo) ou de decises sobre a extenso da resseco
cirrgica a ser tomadas no intra-operatrio devem ser utilizadas imagens radiogrficas e a
equipa deve confirmar que a imagem necessria est disponvel e visvel na sala de operaes.
Antes de o doente sair da sala de operaes, o cirurgio deve informar os membros da equipa
sobre todas as modificaes que foram feitas no procedimento realizado, todos os problemas
que podem ocorrer no perodo ps-operatrio e planos ps-operatrios especficos (que podem
incluir antibiticos, profilaxia do tromboembolismo venoso, ingesto oral, ou cuidados com a
ferida operatria e com drenos). O anestesista deve resumir o comportamento clnico do doente
durante a interveno e indicar os cuidados a ter para garantir um recobro seguro. O enfermeiro
deve avisar a equipa de qualquer preocupao adicional reconhecida durante a operao ou
para o recobro.
Um registo cirrgico preciso, completo e assinado deve ser mantido. Todos os registos clnicos
devem ser:
Claros: o doente claramente identificado pelo seu nome e nmero no hospital em cada pgina,
escrita de forma legvel ou digitalizada e cada entrada assinada, com data e hora;
Objectivos: os pareceres devem ser baseados em factos registados;
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Actualizados: as notas devem ser escritas o mais rapidamente possvel aps um evento;
Inviolveis: as tentativas para alterar os registos devem ser imediatamente aparentes; se so
utilizados sistemas informatizados, eles devem registar a data e o autor de todas as notas e
acompanhar eventuais alteraes;
Originais: os registos no devem ser alterados ou emendados, uma vez que uma entrada
esteja completa. Se um erro notado, podem ser adicionadas alteraes ou correces e
claramente identificadas como tal. Se for feita uma alterao ao registo, deve ser assinada e
datada, e uma nota deve explicitar o motivo da mudana efectuada.
A informao registada pelo cirurgio no protocolo cirrgico deve incluir, no mnimo, o nome do
procedimento principal realizado e quaisquer procedimentos secundrios, os nomes dos
assistentes, os detalhes processuais e de perda sangunea intra-operatria. A informao
registada pelo anestesista deve incluir, no mnimo, os parmetros vitais intra-operatrios,
avaliados em intervalos regulares, medicamentos e fluidos administrados no intra-operatrio e
todos os eventos intra-operatrios ou perodos de instabilidade do doente. As informaes
registadas pela equipa de enfermagem devem incluir, no mnimo, contagens de compressas,
agulhas, corto-perfurantes e instrumentos, os nomes e as funes dos profissionais que
executam as contagens, instrumentos e compressas, especificamente deixados no doente,
aces realizadas no caso de discrepncia entre contagens e, se a contagem no foi realizada,
as razes da no realizao da contagem. O registo completo da operao deve, portanto, incluir
os nomes de todos os membros da equipa envolvida.
Referncias
1. Reason J. Human error: models and management. British Medical Journal, 2000;320:76870.
2. Reason J. Human error. Cambridge, Cambridge University Press, 1992.
3. Vincent C, et al. Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to
measurement. Annals of Surgery, 2004;239:47582.
4. Helmreich RL. On error management: lessons from aviation. British Medical Journal,
2000;320:7815.
5. Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: the critical importance of effective
teamwork and communication in providing safe care. Quality and Safety in Health Care,
2004;13(Suppl 1):i8590.
6. Frankel A, et al. Using the communication and teamwork skills (CATS) assessment to measure
health care team performance. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2007.
33(9): p. 54958.
7. Rogers, D.A. and L. Lingard, Surgeons managing conflict: a framework for understanding the
challenge. Journal of the American College of Surgeons, 2006;203:56874.
8. Joint Commission. Sentinel event statistics, 31 December 2006. http://www.jointcommission.
org/SentinelEvents/Statistics (accessed 5 May 2007).
9. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation:
cross sectional surveys. British Medical Journal, 2000;320:7459.
10. Bleakley A, et al. Improving teamwork climate in operating theatres: the shift from
multiprofessionalism to interprofessionalism. Journal of Interprofessional Care, 2006;20:46170.
11. Thomas EJ, Sexton JB, Helmreich RL. Discrepant attitudes about teamwork among critical
care nurses and physicians. Critical Care Medicine, 2003;31:9569.
129
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
12. Healey AN, Undre S, Vincent CA Defining the technical skills of teamwork in surgery. Quality
and Safety in Health Care, 2006;15:2314.
13. Tan JA, Naik VN, Lingard L. Exploring obstacles to proper timing of prophylactic antibiotics for
surgical site infections. Quality and Safety in Health Care, 2006;15:328.
14. Undre S, et al. Teamwork in the operating theatre: cohesion or confusion? Journal of
Evaluation in Clinical Practice, 2006;12:1829.
15. Amalberti R, et al. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Annals of Internal
Medicine, 2005;142:7564.
16. Makary MA, et al. Operating room teamwork among physicians and nurses: teamwork in the
eye of the beholder. Journal of the American College of Surgeons, 2006;202:74652.
17. Helmreich RL, et al. Cockpit resource management: exploring the attitudeperformance
linkage. Aviation, Space and Environmental Medicine, 1986;57:1198200.
18. Shortell SM, et al. The performance of intensive care units: does good management make a
difference? Medical Care, 1994;32:50825.
19. Baggs JG, et al. The association between interdisciplinary collaboration and patient outcomes
in a medical intensive care unit. Heart and Lung: The Journal of Acute and Critical Care,
1992;21:1824.
20. Haynes AB, et al. Changes in safety attitudes and relationship to decreased postoperative
morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention.
(submitted for publication) 2009.
21. Turner T. Controlling Pilot Error: Checklists & Compliance. 2001, New York: McGraw-Hill
Professional.
22. Greenberg CC, et al. Patterns of communication breakdowns resulting in injury to surgical
patients. Journal of the American College of Surgeons, 2007;204:53340.
23. Lingard L, et al. Communication failures in the operating room: an observational classification
of recurrent types and effects. Quality and Safety in Health Care, 2004;13:3304.
24. Sexton JB, et al. Teamwork in the operating room: frontline perspectives among hospitals and
operating room personnel. Anesthesiology, 2006;105:87784.
25. Guerlain S, et al. Assessing team performance in the operating room: development and use
of a black-box recorder and other tools for the intraoperative environment. Journal of the
American College of Surgeons, 2005;200:2937.
26. Christian CK, et al. A prospective study of patient safety in the operating room. Surgery,
2006;139:15973.
27. Williams RG, et al. Surgeon information transfer and communication: factors affecting quality
and efficiency of inpatient care. Annals of Surgery, 2007;245:15969.
28. Van Eaton EG, Horvath KD, Pellegrini CA. Professionalism and the shift mentality: how to
reconcile patient ownership with limited work hours. Archives of Surgery, 2005;140:2305.
29. Joint Commission. Improving handoff communications: meeting national patient safety goal
2E. http://www.jcipatientsafety. org/15427/ (accessed 8 February 2008).
30. Helmreich RL, et al. Culture, error and crew resource management, in Improving Teamwork
in Organizations: Applications of Resource Management Training, Eduardo Salas, Clint A.
Bowers, and E. Edens, Editors. 2001, Lawrence Erlbaum Associates. p. 302-328.
person surgery. http://www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol/ (accessed
11 March 2009).
32. Makary MA, et al. Operating room briefings and wrongsite surgery. Journal of the American
College of Surgeons, 2007;204:23643.
130
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
33. Awad SS, et al. Bridging the communication gap in the operating room with medical team
training. American Journal of Surgery, 2005;190:7704.
34. Altpeter T, et al. Expanded surgical time out: a key to real-time data collection and quality
improvement. Journal of the American College of Surgeons, 2007;204:52732.
35. DeFontes J, Surbida S. Preoperative safety briefing project. Permanente Journal, 2004;8:21
7.
36. Makary MA, et al. Operating room briefings: working on the same page. Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety, 2006;32:3515.
37. Mazzocco K, et al. Surgical team behaviors and patient outcomes. American Journal of
Surgery, 2009 (in press).
38. Flin R, et al. Attitudes to teamwork and safety in the operating theatre. Surgeon, 2006;4:145
51.
39. Griffen FD, et al. The American College of Surgeons closed claims study: new insights for
improving care. Journal of the American College of Surgeons, 2007;204:5619.
40. Kluger MT, et al. Inadequate pre-operative evaluation and preparation: a review of 197
reports from the Australian incident monitoring study. Anaesthesia, 2000;55:11738.
41. Michaels RK, et al. Achieving the National Quality Forums never events: prevention of
wrong site, wrong procedure, and wrong patient operations. Annals of Surgery, 2007;245:52632.
42. American College of Surgeons. Statement on ensuring correct patient, correct site, and
correct procedure surgery. Bulletin of the American College of Surgeons, 2002;87.
43. Makary MA, et al. Operating room debriefings. Joint Commission Journal on Quality and
Patient Safety, 2006;32:357,40710.
44. Makary MA, et al. Patient safety in surgery. Annals of Surgery, 2006;243:62832.
45. Lingard L, et al. Evaluation of a preoperative checklist and team briefing among surgeons,
nurses, and anesthesiologists to reduce failures in communication. Archives of Surgery,
2008;143:128.
46. Hales BM, Pronovost PJ. The checklista tool for error management and performance
improvement. Journal of Critical Care, 2006;21:2315.
47. Reason J. Combating omission errors through task analysis and good reminders. Quality and
Safety in Health Care, 2002;11:404.
48. Catchpole KR, et al. Improving patient safety by identifying latent failures in successful
operations. Surgery, 2007;142:10210.
49. Lingard L, et al. Getting teams to talk: development and pilot implementation of a checklist to
promote interprofessional communication in the OR. Quality and Safety in Health Care,
2005;14:3406.
50. Pronovost P, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the
ICU. New England Journal of Medicine, 2006;355:272532.
51. Haynes AB, et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global
Population. New England Journal of Medicine, 2009, 360:491-9.
52. Nursing and Midwifery Council. Advice sheet on record keeping. http://www.nmc.org.uk
(accessed 19 July 2007).
53. Medical Protection Society. Keeping medical recordsa comprehensive guide for
consultants. http://www.mps.org.uk (accessed 19 July 2007).
54. World Health Organization. Integrated management for emergency and essential surgi-cal
care. Best practice protocols for clinical procedures safety. http://www.who.int/surgery (accessed
6 February 2007).
55. World Health Organization. Global burden of disease estimates, 2002. http://www.who.int/
healthinfo/bodgbd2002/en/index.html (accessed 20 October 2006).
131
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
56. General Medical Council. Good medical practice. http://www.gmc-uk.org/guidance/good_

medical_practice/GMC_GMP.pdf (accessed 12 December 2007).
132
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Objectivo 10
Os hospitais e os sistemas de sade pblica vo

estabelecer rotinas de vigilncia da capacidade
cirrgica, do volume e dos resultados
A avaliao do sucesso, fracasso e progresso na prestao e na segurana dos cuidados
cirrgicos, depende da informao sobre o estado dos cuidados. Clnicos, hospitais e sistemas
pblicos de sade necessitam de informao sobre a capacidade cirrgica, volume e resultados,
na medida do possvel. Demonstrou-se que o sucesso noutros campos da sade pblica, como
na segurana do parto, na reduo da transmisso do HIV e na erradicao da poliomielite,
depende de vigilncia (1-4). No que respeita melhoria da segurana e do acesso na rea
cirrgica no diferente.
A ausncia de dados sobre os indicadores de cirurgia da OMS, provavelmente contribuiu para a
incapacidade de reconhecer o enorme volume de cirurgias que realizado em todo o mundo e a
sua contribuio para incapacidades e mortes evitveis (5). Estas orientaes so um conjunto
essencial de "estatsticas vitais" para a vigilncia da cirurgia a nvel de sistemas e do prprio
doente, utilizvel por hospitais e profissionais.
O actual modelo de medio de prestao de cuidados de sade o modelo de Donabedian
(6,7). Introduzido pela primeira vez em 1966, este modelo baseia-se em trs nveis de mtricas:
medidas de estrutura, de processo e de resultado.
Os indicadores de estrutura permitem avaliar a infra-estrutura fsica de um sistema de
sade.
Os indicadores de Processo permitem avaliar a forma como um protocolo de cuidados
de sade realizado ou prestado.
Os indicadores de resultado permitem avaliar os resultados ou impacto sobre a sade
duma populao.
A fora do modelo de Donabedian reside nas relaes entre estes indicadores.
Conforme ilustrado na Figura 10.1, a estrutura influencia o processo e o processo, por sua vez,
influencia o resultado (8). A avaliao global dos cuidados de sade prestados exige a
compreenso dos trs elementos, individualmente, e as relaes entre eles.
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Figura 10.1 A interaco da estrutura, processo e resultado em sade
Estrutura
O ambiente
apropriado para a
prestao de
cuidados segura?
Processo
Resultado
Os cuidados so
efectivos e apropriados?
Os doentes so ajudados
ou prejudicados?
Um objectivo central do programa Cirurgia Segura Salva Vidas definir um conjunto de

"estatsticas vitais" para a cirurgia, que inclui indicadores de estrutura e resultados, enquanto se
efectuam esforos de monitorizao no processo, como a utilizao duma lista de verificao de
segurana e a implementao de protocolos padronizados para a prestao de cuidados. O
objectivo avaliar tanto o acesso como a qualidade dos cuidados. Devido a dificuldades
significativas associadas inexistncia de qualquer tipo de forma de medio, o programa
procurou manter a simplicidade.
No existem medies simples para avaliar os cuidados cirrgicos. Em sade pblica, nos
programas para reduzir a mortalidade materna e infantil, os dados sobre estrutura, processo e
resultado so utilizados para obter informaes sobre a quantidade e a qualidade dos cuidados
maternos. Os dados incluem as taxas de fertilidade, o volume de cesarianas, a proporo de
partos assistidos por pessoal qualificado e o nmero de parteiras num pas, bem como medidas
de resultado como a mortalidade materna, mortalidade infantil e o ndice de Apgar. Esta directiva
esboa um conjunto de indicadores semelhantes para que os dados padronizados sobre o
volume e a segurana da cirurgia possam ser recolhidos e comparados.
Viabilidade e implicaes da medio
A fim de obter estatsticas cirrgicas vitais, e conseguir implicaes, essencial ter indicadores
prticos e um mecanismo realstico para a recolha de dados. A rede Health Metrics da OMS
define as questes da seguinte forma (9):
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Indicadores
Fontes de dados
Um conjunto mnimo de medies e objectivos relacionados,

abrangendo os principais domnios da informao em sade
(determinantes, sistema de sade, entradas e sadas, cobertura dos
servios de sade e a qualidade do estado de sade) a base para o
planeamento e a estratgia de um sistema de informao em sade.
Existem dois principais tipos de fontes de dados: os gerados em
estimativas baseadas na populao (censos, estatsticas vitais e
inquritos a agregados familiares ou de base populacional e de
vigilncia) e aqueles que dependem dos servios de sade ou de
registos administrativos (vigilncia da doena, registos dos servios de
sade, registos administrativos e inquritos dos servios de sade).
Infra-estrutura: Um pas deve ter uma infra-estrutura adequada para a recolha de informao de
sade, seja com base em inquritos populao ou em registos administrativos. Alguns
requisitos mnimos estruturais, tais como profissionais, programas de formao, ferramentas de
medio e computadores ou equipamentos de recolha de dados, devem estar disponveis.
Como as estatsticas cirrgicas vitais tm ampla aplicabilidade global, as limitaes de fundos
estruturais da maioria dos pases so constrangimentos que devem ser considerados. Um
indicador complexo, como a taxa de complicaes ps-operatrias mais difcil de medir do que
um indicador como a taxa de mortalidade ps-operatria. Indicadores comuns que esto
claramente definidos e exigem apenas infra-estruturas modestas so os mais fceis de medir.
Consideraes econmicas: Intimamente relacionada com a viabilidade estrutural viabilidade
econmica. Na concepo de um instrumento de avaliao cirrgica, necessrio considerar os
custos financeiros directos e os indirectos associados sua implementao. Em reas com
recursos limitados, alguns instrumentos de recolha de dados podem ser impraticveis, por
razes financeiras. Isto particularmente verdadeiro para projectos que requerem
armazenamento de dados baseado em computadores, conhecimentos actualizados em tcnicas
e tecnologias mdicas (como a tomografia computadorizada) ou outros equipamentos caros. A
viabilidade de instrumentos de recolha de dados pode ajudar um pas a administrar o seu
sistema de informao, a fim de fazer o atendimento cirrgico seguro e efectivo. O custo dos
esforos para recolher dados deve traduzir-se em reduo dos desperdcios em sade.
Incentivos positivos: A existncia de uma mtrica de avaliao cirrgica, provavelmente ir
melhorar a cirurgia em todo o mundo, por diversas razes. Mais importante ainda, ir fornecer
uma base global de avaliao da quantidade e dos resultados em sade pblica do tratamento
cirrgico actualmente prestado. Alm disso, estabelecer um alicerce para a avaliao das
intervenes cirrgicas para melhorar o acesso e a segurana. Ir ajudar a estabelecer sistemas
de informao de sade especificamente para a cirurgia e as doenas cirrgicas que podem ser
desenvolvidos e aperfeioados ao longo do tempo. A utilidade das estatsticas vitais cirrgicas
pode ultrapassar estas consequncias directas. Avaliando os cuidados cirrgicos numa base
global, podem melhorar-se os cuidados, simplesmente atravs do poder da medio e da
efectuao de relatrios. Um melhor conhecimento da acessibilidade e dos resultados do
tratamento cirrgico, pode causar melhorias na prestao de cuidados, subtis, mas objectivas,
criando assim um incentivo positivo para melhorar os resultados cirrgicos.
Incentivos negativos: A recolha de dados tambm pode ter um efeito perverso sobre os cuidados
de sade, dando um incentivo negativo para cuidar dos doentes mais graves. O desejo de um
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pas de ser reconhecido como realizando cirurgia de alta qualidade, em volume adequado, pode
criar um incentivo involuntrio para aumentar impropriamente o nmero de operaes electivas,
a sub-notificao da mortalidade, as altas antecipadas aos doentes e no efectuar intervenes
em doentes crticos. Deve ficar claro que as estatsticas cirrgicas se destinam a ajudar um pas
a melhorar o seu sistema de sade e a prestar cuidados cirrgicos seguros, tendo em conta os
seus recursos disponveis. No se destinam nem so concebidos para comparar a qualidade dos
cuidados nos diferentes sistemas de sade, mas representam um marco para o progresso da
sade pblica.
Case mix e ajustamento do risco: qualquer comparao deve ter em conta as variaes das
condies do doente e da complexidade dos procedimentos. Os mtodos para avaliar as
diferenas entre os servios e os profissionais, mesmo dentro de uma nica instituio, devem
ter em conta as caractersticas dos doentes, o case mix, a urgncia e o ambiente hospitalar. Esta
recolha de dados complexos actualmente est para alm da capacidade da maioria dos pases.
Alm disso, o objectivo de sade pblica da iniciativa da OMS reduzir as complicaes e as
mortes por cirurgia, independentemente de serem devidas a factores do doente ou
organizacionais. Portanto, estas orientaes delineiam os dados necessrios para fornecer
informaes bsicas sobre a capacidade cirrgica, volume e seus resultados globais.
Medidas correntes em cirurgia
Volume: O volume global de cirurgia estimado em 234 milhes de operaes major por ano
(5). Esta estimativa foi baseada em relatrios de uma minoria de pases, pois menos de 30% dos
pases tm dados publicamente disponveis sobre o volume de cirurgias realizadas a nvel
nacional, e os dados no so actualizados frequentemente. Na ausncia de relatrios
padronizados, os dados so baseados em vrias definies, tornando difcil a anlise
comparativa. Procedimentos como intervenes percutneas, endoscopia, procedimentos
radiologicamente guiados e desbridamentos de feridas so muitas vezes excludos, mesmo
quando realizados sob anestesia. Alm disso, os sistemas administrativos de dados no podem
registar vrias operaes num nico doente; os dados de facturao podem perder cuidados
cirrgicos prestados, fora do sistema de pagamento estabelecido; os inquritos aos servios
normalmente omitem certos tipos de cuidados (como por ex. nos hospitais e clnicas privadas) e
os procedimentos de cirurgia ambulatria so muitas vezes excludos.
Resultado: Diversos pases tentam acompanhar os resultados perioperatrios. O Reino Unido
mantm um sistema de monitorizao e notificao de todas as mortes perioperatrias, que se
mostrou vivel manter (10,11). No Canad, Europa e Estados Unidos, relatrios sofisticados,
mas caros, sobre o risco ajustado de complicaes e mortalidade tornou-se comum em certas
especialidades, como na cirurgia cardaca, e em determinados sectores de cuidados de sade,
como no United States Veterans Health System dos Estados Unidos (12-17). Na Alemanha,
uma estratgia para o acompanhamento de casos ndice especficos ou casos representativos
tem sido utilizada em programas de garantia de qualidade. Ao recolher dados a partir de
operaes sinalizadoras "tracer", tais como hrnia inguinal, fractura do colo do fmur e
colecistectomia e a elaborar polticas com base nas concluses a partir desses dados, o
resultado e a qualidade dos cuidados tm melhorado (18-22).
Em Traumatologia e Oncologia tambm existem registos que permitem comparar modalidades
de tratamento a nvel organizacional e dos sistemas de cuidados. Os sistemas de Traumatologia
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tm sido comparados tanto a nvel nacional como internacional (23-25), e a informao obtida
com essa vigilncia tem levado a recomendaes de melhoria em infra-estruturas, planeamento,
treino e prestao (26-28). Os dados de registos de cancro como os do National Cancer
Institute's Surveillance Epidemiology, and End Results (SEER) dos Estados Unidos (29) levaram
confirmao da associao positiva entre elevado volume e melhores resultados (30-32). Alm
disso, os dados dos registos tm ajudado a aperfeioar o momento e a extenso das recesses
cirrgicas para uma variedade de doenas malignas e, desse modo, orientado as mudanas nos
sistemas (33-37).
Capacidade: as estatsticas actuais dos sistemas de sade da OMS incluem uma srie de
indicadores da capacidade do sistema de sade. Um banco de dados global, abrangente
avanado, sobre a dimenso do nmero de trabalhadores de sade nos pases foi criado (38)
com base em indicadores de diversas fontes, cobrindo vrias reas (profisso, nvel de formao
e indstria do emprego), mas a codificao no faz distino de especializaes. Os indicadores
fornecem o nmero de mdicos por 1000 habitantes, mas no por substratos. Estes dados
detalhados existem nalguns pases, mas os pases que mais necessitam desses dados so
geralmente aquelas em que os sistemas de recolha de dados so mais fracos. Em 2006, o
Relatrio Mundial de Sade, identificou a concepo de ferramentas de classificao de
trabalhadores de sade que possam ser eficazmente integrados nos actuais instrumentos de
informao como uma prioridade (39).
Vigilncia cirrgica: estatsticas vitais cirrgicas para avaliao a nvel dos sistemas
A vigilncia dos sistemas de cirurgia deve incluir indicadores de capacidade, volume e resultado
para permitir o planeamento da sade pblica e do progresso. Os dados devem ser fceis de
recolher em pases com recursos limitados, embora os pases com mais recursos possam ser
capazes de recolher dados mais amplos sobre os cuidados cirrgicos. O interesse em alargar a
recolha de dados deve aumentar, uma vez que as medidas bsicas em cirurgia esto disponveis
e existem diferenas aparentes no resultado do tratamento cirrgico em emergncia. Portanto,
alm de definir as estatsticas bsicas para todos os pases, so descritas estatsticas vitais
cirrgicas intermdias e avanadas, que, quando vivel, podem aumentar ainda mais a
compreenso internacional do efeito dos cuidados cirrgicos na sade pblica.
Estatsticas vitais cirrgicas bsicas: uma reviso sobre as necessidades correntes,
capacidade e prticas foi a base para um conjunto de "estatsticas vitais cirrgicas. O objectivo
que todos os Estados-Membros da OMS procurem recolher essa informao, anualmente e
inclu-la nos seus relatrios anuais de sade. Foi altamente recomendado que os dados de base
de vigilncia cirrgica incluam:
O nmero de salas de operaes em cada pas,
O nmero de operaes realizadas em salas de operaes em cada pas,
O nmero de cirurgies e de anestesistas treinados cada pas,
O nmero de mortes no dia da cirurgia e
O nmero de mortes no hospital aps a cirurgia.
Estas so as medidas bsicas e componentes estruturais do resultado dos sistemas de
prestao cirrgica. As mtricas estruturais indicam a capacidade de um pas para tratar. O
nmero de salas de operaes, o nmero de operaes realizadas em salas de operao e do
nmero de cirurgies e de anestesistas treinados so medidas dos recursos disponveis para a
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prestao de cuidados cirrgicos. A taxa diria de mortalidade por cirurgia e a taxa de

mortalidade hospitalar geral fornecem indicadores gerais de resultados cirrgicos, tal como a
taxa de mortalidade materna e neonatal para resultados obsttricos.
O nmero de salas de operaes em cada pas: A disponibilidade de servios cirrgicos um
componente importante dos sistemas de sade. Conhecer a densidade de salas de operao vai
ajudar a avaliar a disponibilidade, o acesso, a distribuio de servios de cirurgia e a cobertura.
Uma sala de operaes definida como uma sala fechada especificamente dedicada a
procedimentos cirrgicos e equipada para oferecer acompanhamento de anestesia, estando ou
no localizada numa unidade hospitalar. As fontes potenciais de dados para esta medida
incluem registos administrativos com base nos dados relatados por servios de internamento e
ambulatrio e recenseamentos dos estabelecimentos de sade, com possveis ajustamentos
para a sub-notificao (por exemplo, falta de informao sobre instituies privadas).
Certos procedimentos, como a inciso e drenagem de feridas, endoscopia, dilatao e
curretagem, podem ser realizados em salas de procedimento que no so adequadas para
outros tipos de operaes invasivas. As salas de procedimentos minor no devem ser includas,
a menos que satisfaam a definio de uma sala de operaes.
O nmero de procedimentos cirrgicos realizados em salas de operao em cada pas: o
nmero de procedimentos cirrgicos realizados numa sala de operaes uma indicao de
acesso e utilizao dos cuidados de sade, principalmente dos servios cirrgicos. O
procedimento cirrgico definido como a inciso, exciso ou manipulao de tecido que requer
anestesia local ou geral ou sedao profunda para controlar a dor. Possveis fontes de dados
para esta medida incluem registos do hospital e estatsticas de sade de rotina dos servios com
possvel ajustamento para a sub-notificao (por exemplo, cirurgia no sector privado). Se apenas
os dados de um subconjunto de salas de operao (por exemplo, excluindo as instituies
privadas) so relatados, o nmero de salas de operao na amostra deve ser dado.
Este indicador no fornece informaes sobre o motivo para a realizao de um procedimento e
inclui as operaes que podem ser realizados sem indicao clnica, para alm das que so
medicamente necessrias. Portanto, no possvel determinar se um procedimento cirrgico
realizado de acordo com a necessidade clnica. No h consenso sobre o volume de cirurgias
que deveriam ser realizadas numa determinada populao, nem sobre as alteraes na taxa de
cirurgias de acordo com a carga de doena da populao e como as indicaes para os
procedimentos mudam ao longo do tempo. As taxas de base de cirurgia podem, no entanto,
ajudar a determinar se um sistema de sade satisfaz as necessidades mnimas cirrgicas de
uma populao.
Muitos procedimentos invasivos no considerados normalmente como 'cirurgia' podem ser
listados como um procedimento cirrgico, como a endoscopia, com ou sem biopsia e a
angioplastia vascular percutnea. Como estes procedimentos podem ser realizados numa sala
de operaes ou numa sala de procedimentos alternativos, a sua incluso pode enviesar a
recolha de dados. Os procedimentos invasivos que satisfaam a definio, mas so realizados
numa sala de procedimentos no adequada para operaes mais invasivas, no devem ser
considerados no nmero total de procedimentos cirrgicos. Se, no entanto, so realizados numa
sala de cirurgia, devem ser contados. Alm disso, a exigncia de que os procedimentos
cirrgicos tenham lugar numa sala de operaes no exclui operaes de ambulatrio, que
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constituem uma parte substancial e uma proporo crescente de cuidados cirrgicos nalguns
pases.
O nmero de cirurgies e anestesistas treinados em cada pas: a disponibilidade e a
composio dos recursos humanos para a sade so indicadoras importantes sobre a robustez
de um sistema de sade. Alm disso, como h mudanas na prevalncia de doenas infecciosas
a favor de doenas crnicas, profissionais bem treinados sero cada vez mais necessrios para
a prestao de cuidados adequados. Enquanto no h consenso sobre o nmero ideal de
cirurgies e anestesistas para uma populao, a cobertura especializada e a qualidade do
prestador so importantes para a prestao segura e adequada de cuidados cirrgicos. Em
geral, um "cirurgio" um mdico que trata a doena, leso ou deformidade, por mtodos
cirrgicos ou manuais (40). A designao 'treinado' refere-se aos profissionais registados de
acordo com as normas nacionais, definindo cada pas o que so essas normas. Assim, os
cirurgies so definidos como os mdicos que obtiveram a certificao numa das especialidades
cirrgicas conforme reconhecido pelas normas aceites no Estado Membro ou na organizao
profissional nacional. Os Profissionais de Anestesia so mdicos, enfermeiros e outros
profissionais que obtiveram a certificao em prestao de cuidados de anestesia conforme
reconhecido pelas normas aceites no Estado Membro ou na organizao profissional nacional.
Os Profissionais que realizam a cirurgia ou administram anestesia, mas no so certificados,
inclusive os que esto em formao, no devem ser includos neste indicador. As fontes de
dados para estas medies podem incluir inquritos sobre instalaes, vistorias de trabalho,
registos de profissionais e fontes administrativas.
O nmero de mortes no dia da cirurgia: a morte no dia da cirurgia reflecte as co-morbidades e
distrbios fisiolgicos do doente, a qualidade e a complexidade dos cuidados cirrgicos, os
riscos da anestesia ou qualquer combinao destes trs. Estes eventos so a base para avaliar
o desempenho do sistema de sade e o estado de sade da populao. Esta medida mais til
quando convertida em taxa de mortalidade no dia da cirurgia, definida como o nmero de mortes
no dia da cirurgia por 10.000 procedimentos cirrgicos num determinado ano ou perodo.
Possveis fontes de dados incluem registos administrativos e hospitalares com base em
estatsticas de servios de sade, com ajustamento possvel para a sub-notificao (por exemplo
morte no dia da cirurgia, que ocorre fora do sistema de vigilncia ou que no reportada).
Embora bastante rara, a morte no dia da cirurgia um importante indicador do doente, do
cirurgio, da operao e da anestesia. No h consenso sobre o que pode ser uma taxa
aceitvel de mortalidade no dia da cirurgia, tanto mais que, muitas vezes, reflecte uma
combinao de factores. Esta mtrica fornecer informaes valiosas sobre os padres de
mortalidade cirrgica num sistema de sade, a carga de doena numa populao que leva a
procurar tratamento cirrgico, sobre a habilidade, discernimento e capacidade tcnica dos
prestadores de cirurgia e de anestesia. No pode, contudo, ser utilizada para comparar um local,
servio ou pas com outro, sem ajustamento adequado, validado, do risco em tempo de
consumo.
O nmero de mortes intra-hospitalares aps Cirurgia: complicaes e morte no so raras
aps procedimentos cirrgicos. A taxa de morte hospitalar de internados aps cirurgia d uma
ideia sobre os riscos associados com a interveno cirrgica. Como a medida anterior, esta
mais til quando convertida em taxa de mortalidade ps-operatria intra-hospitalar, definida
como o nmero de mortes no hospital, no prazo de 30 dias aps qualquer procedimento cirrgico
139
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por 100 procedimentos cirrgicos realizados num determinado ano ou perodo. Possveis fontes
de dados incluem registos administrativos e hospitalares baseados em estatsticas de servios
de sade, com possvel ajustamento para a sub-notificao (por exemplo, bito hospitalar
cirrgico que ocorre fora do sistema de vigilncia ou que no foi reportado).
Esta medida reflecte o nmero de doentes que se submeteram a um procedimento cirrgico e
morreram num hospital, no prazo de 30 dias aps a operao. Os doentes submetidos a cirurgia
e com alta, mas que morrem fora de um estabelecimento de sade no so contabilizados como
mortes cirrgicas intra-hospitalares. O nmero, no entanto, inclui doentes que se submetem a
um procedimento numa unidade, mas so transferidos e morrem noutra, nos 30 dias aps a
operao. A taxa de mortalidade hospitalar no ps-operatrio varia consideravelmente com o tipo
de procedimento executado, o tipo de unidade de sade, a sade da populao e a distribuio
da carga de doena. Assim, so desencorajadas comparaes entre servios e pases sem
ajustamento do risco. Esta medida pode ser utilizada para orientar os profissionais dos servios
de sade, para melhorar o desempenho e os resultados nos doentes cirrgicos.
Os pontos fracos destes indicadores devem ser claramente compreendidos. Ambos esto
sujeitas a potenciais erros de interpretao, porque no especificam a causa da morte. As
medidas tm um potencial efeito perverso uma vez que podem incentivar a alta precoce de
doentes para evitar a ocorrncia de uma morte iminente no hospital. Estes indicadores no so
destinadas a limitar o acesso aos cuidados ou a subverter o processo pelo qual os doentes so
avaliados, no pr-operatrio ou no ps-operatrio. A taxa de mortalidade cirrgica, conforme
mencionado acima, reflecte a situao do doente para cirurgia chegada, a extenso e a
complexidade do processo e a qualidade dos cuidados. Os doentes que morrem devido falta
de cuidados cirrgicos atempados no so contabilizados, por causa da dificuldade de faz-lo,
embora esta medida tambm indique a qualidade dos cuidados. Estas so as mtricas simples
que podem fornecer um indicador do resultado global de cuidados cirrgicos e um alvo para o
progresso da sade pblica, mas no so medidas rigorosas da qualidade dos cuidados.
Espera-se que a recolha das cinco "estatsticas cirrgicas vitais" permita construir uma base de
informao sobre os cuidados cirrgicos que lhe d a visibilidade de outras reas importantes da
sade pblica. Constatados os pontos fortes e os pontos fracos dos cuidados cirrgicos, a
informao deve melhorar o conhecimento dos servios de cirurgia e fornecer indicaes
valiosas para melhorar a segurana.
Estatsticas cirrgicas vitais intermdias: Para os pases que podem construir sobre as
estatsticas bsicas, vrias medidas de nvel intermdio, isso ir ajudar a definir melhor a
capacidade, o volume e o resultado dos servios cirrgicos. As medidas recomendadas so:
Nmero de salas cirrgicas por locao: hospitalar ou de ambulatrio, pblico ou privado;
Nmero de cirurgies treinados por especialidades: cirurgia geral, ginecologia e obstetrcia,
neurocirurgia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia e urologia;
Nmero de outros prestadores cirrgicos: internos, mdicos no cirurgies credenciados,
agentes de sade que no so mdicos;
140
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Nmero de profissionais treinados em anestesia por nvel de formao: mdicos anestesistas,

enfermeiros anestesistas, etc.
Nmero de enfermeiros perioperatrios;
Nmero de procedimentos cirrgicos realizados em salas de operao para os 10
procedimentos mais prevalente no pas, emergentes ou electivos;
Proporo de bitos no dia da cirurgia por procedimento para os 10 procedimentos
predominantes no pas, e
Proporo de bitos intra-hospitalares aps a cirurgia por procedimento para os 10
procedimentos predominantes no pas.
As variveis estruturais adicionais descrevem os servios e a capacidade instalada, associados
com a cirurgia. O nmero de salas de operao pode ser desagregado por localizao, com
base hospitalar ou ambulatria. O nmero de cirurgies pode ser desagregado por especialidade
cirrgica, incluindo a cirurgia geral, ginecologia e obstetrcia, neurocirurgia, oftalmologia,
otorrinolaringologia, ortopedia e urologia. Alm disso, outros prestadores de cirurgia que realizam
cirurgia, como os internos de cirurgia e outros profissionais no mdicos, podem ser registados.
A distribuio do nmero de mdicos anestesistas, enfermeiros anestesistas, e tcnicos de
anestesia especialmente importante para avaliar a dimenso da capacidade instalada em
anestesia. Desagregando o nmero de enfermeiros perioperatrios envolvidos nos cuidados
cirrgicos a partir do nmero total de enfermeiros num pas, consegue-se informao adicional
substancial para o conhecimento dos profissionais da sade.
Alm do nmero total de operaes, o nmero de operaes por caso e a gravidade so
detalhes importantes para a compreenso das necessidades cirrgicas, da carga das doenas e
da segurana e da qualidade da cirurgia. Os tipos de cirurgia podem incluir categorias gerais,
tais como as operaes sobre o sistema cardiovascular, o sistema digestivo e o sistema nervoso.
Dados sobre as cinco ou dez mais frequentes operaes realizadas num pas podem tambm
ser recolhidos. O nmero de operaes deve ser desagregado em casos emergentes ou
electivo, se disponvel e consistentemente definidos.
As medidas intermdias de resultados so as mesmas estatsticas de morte especificadas como
as estatsticas de base, isto , as mortes no dia da cirurgia e bito intra-hospitalar aps cirurgia.
A mais-valia seria a recolha destas medidas para os subgrupos discutidos acima: categorias
gerais da cirurgia, as operaes mais frequentes, casos cirrgicos especficos e a cirurgia
emergente ou electiva. A mortalidade per capita e por operao pode ser calculada para estes
subgrupos, o que ajudar a identificar reas problema especficas.
Estatsticas cirrgicas vitais avanadas: Para os pases com capacidade avanada para
recolha de dados, podem ser obtidos resultados cirrgicos ajustados ao risco, incluindo no s
medidas de mortalidade, mas tambm de morbilidade. As comparaes de estatsticas cirrgicas
entre os pases so difceis, dadas as diferenas nas caractersticas da populao. A estrutura
etria das populaes varia, assim como o nvel e a distribuio de bem-estar e de rendimento, a
incidncia e a prevalncia de doenas. Estas e outras caractersticas da populao afectam o
resultado da cirurgia num pas. Para avaliar a qualidade dos cuidados cirrgicos com preciso e
141
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no apenas medir os resultados globais, os dados cirrgicos devem ser ajustados para anular
diferenas na populao e ter em conta diferenas em case-mix. O ajustamento do risco requer
informao detalhada que ser difcil de recolher na maioria dos pases com recursos limitados,
mas, quando estiver disponvel, podem fazer-se comparaes de medidas de qualidade mais
significativas.
As medidas de complicaes cirrgicas tambm aprofundam o conhecimento cirrgico dos
resultados, para alm das medidas de mortalidade por si s. Estas medidas requerem definies
padro e recolha de dados mais extensa. Um modelo bem sucedido o do American College of
Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, que elaborou definies detalhadas
de complicaes, um mtodo estatstico de amostragem e um procedimento padro de vigilncia
independente de enfermagem para acompanhamento e deteco de complicaes (41).
Com esta estratificao, as complicaes ps-operatrias podem ser associadas a uma cirurgia,
tais como infeco ou hemorragia, ou podem ser associadas a qualquer morbilidade psoperatria, como arritmia cardaca ou pneumonia. As complicaes podem ser medidas per
capita ou por procedimento cirrgico. Mesmo quando os dados no esto disponveis sobre
todas as cirurgias, ainda possvel obter taxas de complicaes de um conjunto de casos-ndice
(por exemplo, apendicectomia, colecistectomia) ou para uma categoria de operaes (por
exemplo, casos electivos). Os dados sobre as complicaes, como os dados de mortalidade,
devem ser ajustados ao risco, sempre que possvel. No mnimo, o ajustamento ou a
estratificao dos dados por idade aumenta significativamente a qualidade das comparaes e
estabelece padres internacionais de segurana.
Resumo da abordagem em trs sistemas diferenciados de avaliao do nvel: Esta
abordagem em trs nveis para medir a qualidade dos cuidados cirrgicos envolve o
estabelecimento de estatsticas cirrgicas vitais bsicas, que devem ser viveis para todos os
pases do mundo. Tambm utiliza quaisquer dados adicionais disponveis ou que possam ser
obtidos em pases com recursos moderados. Mesmo as medidas bsicas ilustram o impacto do
tratamento cirrgico na morte, invalidez e recursos, que uma questo vital para o planeamento
da sade pblica, agora que o volume global dos procedimentos cirrgicos excede a de partos
(5).
Vigilncia em Cirurgia: indicadores bsicos do doente a nvel do hospitalar e profissional
Enquanto os dados nacionais, como as estatsticas vitais, permitem aos pases acompanhar o
progresso e identificar problemas de ano para ano, a melhoria da qualidade nos hospitais requer
feedback local regular para os clnicos sobre os resultados dos cuidados (42). Deste modo, estas
orientaes definem um conjunto de medidas bsicas em cirurgia a ser utilizado por hospitais e
prestadores em todo o mundo, em qualquer organizao.
Taxas de mortalidade hospitalar no dia da cirurgia e no ps-operatrio: Informao sobre o
volume hospitalar de cirurgias, e as taxas de mortalidade no dia da cirurgia e ps-operatria,
ajudam as instituies a medir o sucesso ou o insucesso da sua actividade. Estes dados do s
instituies e aos prestadores indicao sobre a sua actividade cirrgica e como os doentes
evoluem globalmente, fornecendo um alvo para melhorias nos cuidados prestados. Estas
medidas no so teis para comparar as instituies, dada a ampla variao no case mix. Por
142
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exemplo, um hospital que aceita doentes traumatizados ou com um volume elevado de casos de
urgncia, ter uma taxa de mortalidade no primeiro dia da cirurgia que substancialmente
diferente da de um hospital em que so realizadas principalmente cirurgias electivas. A medio
do desempenho duma nica instituio ao longo do tempo, contudo, pode permitir a identificao
de reas para melhorar e acompanhar o progresso quando so feitas mudanas sistemticas na
prestao.
Infeces do local cirrgico: uma parte substancial das principais complicaes cirrgicas
consiste em infeces do local cirrgico. As infeces aps intervenes cirrgicas tambm
foram identificadas como um potencial indicador da qualidade dos cuidados cirrgicos (43-45).
Essas infeces so monitorizadas em diversos contextos, como forma de avaliar as
consequncias dos cuidados. Embora estejam disponveis uma srie de mtodos, o princpio
mais importante para a vigilncia a utilizao eficaz de definies de infeco padronizadas,
consistentes e recolha de dados precisos, estabelecidos para as estratgias de
acompanhamento ps-alta (46). Estas definies so descritas no Objectivo n.6.
A vigilncia de infeces do local cirrgico um importante componente de um programa de
controlo de infeco hospitalar e tem sido usado mais amplamente para melhorar a taxa de
infeco aps uma interveno cirrgica. No Reino Unido, a vigilncia obrigatria de infeces
do local cirrgico aps cirurgia ortopdica foi instituda em 2004, com o apoio do Surgical Site
Infection Surveillance Service (47). Este programa levou criao de um sistema de avaliao
das taxas de infeco do local cirrgico, associado a diversos procedimentos e consequente
identificao de servios com taxas de infeco altas e baixas (48). Programas de vigilncia
numa srie de unidades no resto da Europa levaram a alteraes no sentido da diminuio das
taxas de infeco do local cirrgico (49,50). Actualmente, esto a ser conduzidos estudos para
avaliar as taxas de infeco associadas com procedimentos especficos em diferentes pases, a
fim de reduzir as complicaes infecciosas (51). Resultados recentes sugerem que a infeco do
local cirrgico um forte preditor de outras complicaes ps-operatrias (personal
communication from DA Campbell, Department of Surgery, University of Michigan, 2008). A
frequncia de tais infeces pode ser facilmente reduzida pela melhoria dos cuidados (ver
Objectivo 6). A vigilncia Institucional da infeco do local cirrgico essencial para melhorar a
qualidade e a segurana cirrgica.
O ndice de Apgar cirrgico: uma pontuao simples para resultados em cirurgia
Porque as taxas de infeco e as estatsticas vitais de mortalidade cirrgica so grosseiras e se
aplicam a eventos que so relativamente pouco frequentes, difcil a aplicao pelos
profissionais individualmente para estabelecer metas para melhorar os resultados. Nos
Encontros sobre morbilidade e mortalidade tradicionais, as complicaes dos doentes so
discutidas entre os prestadores de cuidados, tentando identificar medidas de resultados, quer
para fins de auditoria de desempenho, quer de resultados cirrgicos. Estes Encontros, no
entanto, focam-se apenas no auto-relato de complicaes e negligenciam padres de dano (52).
Uma medida simples do resultado do doente cirrgico que pode dar feedback imediato aos
prestadores sobre a situao do doente aps a cirurgia o ndice de Apgar Cirrgico. Este
um sistema de 10 pontos baseado em trs parmetros intra-operatrios: perda estimada de
sangue, a menor frequncia cardaca e a menor presso arterial mdia (53). Como o ndice de
Apgar obsttrico para a classificao da situao de um recm-nascido, o ndice de Apgar
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cirrgico fornece uma indicao prontamente disponvel, "instantnea", sobre como uma
operao correu, atravs da avaliao da situao do doente aps a cirurgia de 0, indicando
grande perda de sangue, hipotenso e frequncia cardaca elevada ou assistolia, a 10, indicando
perda mnima de sangue, presso arterial normal e uma frequncia cardaca fisiologicamente
baixa a normal. O Quadro II.10.1 demonstra o clculo do ndice atravs de informao registada
rotineiramente pelos anestesistas. Um pr-requisito para a obteno de uma pontuao exacta
a monitorizao e registo de dados fisiolgicos razoavelmente precisos no intra-operatrio. um
padro bsico aceite de cuidados de anestesia e de manuteno de registos.
O ndice de Apgar cirrgico foi obtido atravs da anlise dos resultados de doentes num grande
centro acadmico de medicina dos Estados Unidos, que foram includos no American College of
Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (53). As trs variveis intraoperatrias utilizadas para calcular o ndice de Apgar Cirrgico foram escolhidas de um conjunto
inicial de mais de 60 factores recolhidos no programa de dados dos processos mdicos e
registos anestsicos intra-operatrios, tal como foram encontrados, por serem preditores
independentes do risco de complicaes graves e morte nos 30 dias aps a cirurgia. Doentes
com baixo ndice (<5), apresentavam 16 vezes mais probabilidade de sofrer uma complicao do
que aqueles com os maiores ndices (9 ou 10). Este modelo foi validado numa coorte de mais de
4000 doentes no National Surgical Quality Improvement Program, em diferentes instituies
(56).O Quadro II.10.2 mostra os riscos relativos de complicaes em doentes cirrgicos num
grande centro acadmico de medicina dos Estados Unidos, em funo das suas pontuaes.
Doentes com pontuao <5 apresentavam um risco trs vezes maior para uma complicao psoperatria, enquanto que os doentes com pontuao de 9 ou 10 tinham apenas um tero do
risco dos doentes que tiveram uma pontuao de 7. Mesmo aps ajustamento cuidadoso para
factores de risco pr-operatrios, devido s condies de co-morbidade dos doentes e outros
procedimentos de alta complexidade relacionados, o ndice de Apgar Cirrgico transmite
informaes adicionais de prognstico sobre a probabilidade de complicaes, permitindo que os
cirurgies distingam objectivamente se e quanto a sua cirurgia aumentou ou diminuiu o risco
previsto para complicaes graves (57).
Quadro II.10.1 Clculo do "ndice de Apgar cirrgico" com medies intra-operatrias de
perda de sangue estimada, a menor frequncia cardaca, e a menor tenso arterial mdia.
A pontuao a soma dos pontos em cada categoria.
0 pontos
1 ponto
2 pontos
3 pontos
4 pontos
Estimativa
de
601-1000
101-600
100
perda
de >1000
sangue(ml) a
40-54
55-69
70
Menor
tenso <40
arterial mdia
(mm Hg) b,c
>85*
76-85
66-75
56-65
55*
Menor
frequncia
cardaca
(batimentos por
minuto) b,d
* A ocorrncia de bradiarritmias patolgicas, incluindo paragem sinusal, bloqueio ou dissociao aurioculo-
ventricular, ritmos juncionais ou ventriculares e a assistolia tambm d 0 pontos para a menor frequncia cardaca
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a A perda de sangue estimada utilizada no clculo deve ser o valor inscrito no registo oficial da operao.
Geralmente calculada pelo anestesista e confirmada pelo cirurgio. Embora este mtodo possa parecer impreciso,
as estimativas de perda de sangue demonstraram ser exactas em termos de magnitude (53,54).
b A frequncia cardaca e a tenso arterial devem ser obtidas a partir do registo de anestesia, como os valores
registados do momento da inciso at ao momento do encerramento da ferida.
c A tenso arterial mdia deve ser usada para calcular a pontuao da presso arterial. Quando as tenses sistlica
e diastlica so registados sem a tenso arterial mdia, a menor tenso arterial mdia deve ser calculada
seleccionando os valores mais baixos de tenso diastlica e utilizando a frmula: tenso arterial mdia = tenso
arterial diastlica + (tenso sistlica tenso diastlica) / 3.
d Em casos de ocorrncia de assistolia ou bloqueio cardaco completo, a pontuao para a frequncia cardaca
deve ser 0.
Exemplos de clculo do ndice de Apgar cirrgico:

1) Doente com uma perda de sangue estimada de 50 ml, uma frequncia cardaca mnima de 56
e um menor valor de tenso arterial mdia de 67 mm Hg. Ter, portanto, 3, 3 e 2 pontos, tem
respectivamente, uma pontuao de 8.
2) Doente com uma perda de sangue estimada de 1500ml (0 pontos), uma frequncia mnima de
75 (2 pontos) e uma menor tenso arterial mdia de 43 mm Hg (1 ponto) e, portanto, tem uma
pontuao de 3.
Quadro II.10.2 Riscos relativos de complicaes graves ou morte com base no ndice de
Apgar cirrgico, com uma pontuao de 7 como valor de referncia (no Centro Mdico
Acadmico dos Estados Unidos)
ndice de Apgar
cirrgico
N. total de
doentes
N. Com
complicaes
Taxa de
Complicao
0-4
128
72
0,563
233
93
0,399
487
108
0,222
7
8
730
1100
122
114
0,167
0,104
1091
55
0,010
10
350
17
0,049
581
0,141
Total
4119
Adaptado da referncia (55)
Risco relativo de
complicaes
(95% CI)
3,4
(2.7-4.2)
2,4
(1.9-3.0)
1,3
(1.1-1.7)
Referncia
0,6
(0.5-0.8)
0,3
(0.2-0.4)
0,3 (
0.2-0.5)
Valor de p
<0,0001
<0,0001
0,017
Referncia
<0,0001
<0,0001
<0,0001
Apreciao de locais piloto internacionais: O ndice de Apgar Cirrgico foi projectado para
uso internacional como um indicador de resultado para doentes cirrgicos. Foi validado em
concluses publicadas sobre mais de 5.000 doentes em geral e procedimentos de cirurgia geral
e vascular em dois grandes centros mdicos acadmicos, dos Estados Unidos. Os dados
preliminares mostraram que tambm teve valor preditivo em doentes urolgicos e ortopdicos
nestas instituies (57 e uma comunicao pessoal de T, Wuerz, do Department of Orthopedic
Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, 2008). O seu valor foi confirmado em oito
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hospitais no Canad, ndia, Jordnia, Nova Zelndia, Filipinas, Reino Unido, a Repblica Unida
da Tanznia e Estados Unidos, participando como stios piloto internacionais da OMS do
programa Cirurgia Segura Salva Vidas. Esses hospitais so um grupo heterogneo de
instituies, que variam de locais de alto a baixo rendimento. Os dados recolhidos no incio do
estudo incluram o ndice de Apgar Cirrgico, as complicaes e os bitos hospitalares de
doentes internados at 30 dias aps a cirurgia em 5909 adultos submetidos a procedimentos
cirrgicos no cardacos, incluindo cirurgia geral e traumtica, cirurgia ortopdica, cirurgia
urolgica e cirurgia obstetrcia e ginecolgica. Uma ou mais complicaes intra-hospitalares
ocorreram em 544 (9.2%) doentes no seguimento ps-operatrio. O Quadro II.10.3 mostra a
distribuio dos doentes por Apgar Cirrgico: doentes com uma pontuao de 10 tinham uma
taxa de complicao de 3.0%, enquanto 32.9% das pessoas com uma pontuao inferior a 5
tiveram, pelo menos, uma complicao.
Quadro II.10.3 Os riscos relativos de complicao grave ou morte com base no ndice de
Apgar Cirrgico, com uma pontuao de 7 como valor de referncia (dados do projecto da
OMS Cirurgia Segura Salva Vidas; p <0.0001 de tendncia, c-estatistico=0.70)
ndice de Apgar
cirrgico
N. total de
doentes
Taxa ajustada de
Complicao*
0-4
302
32.9 %
5
518
20.5 %
6
1026
12.2 %
7
1365
9.1 %
8
1445
4.8 %
9
1015
4.0 %
10
238
3.0 %
Total
5909
9.2 %
* Ajustado para anular o efeito de clustering em locais individuais
Risco relativo de
complicaes
(95% CI)
3.6 (2.9-4.5)
2.2 (1.8-2.8)
1.3 (1.1-1.7)
Referncia
0,5 (0.3-0.8)
0,4 (0.2-0.4)
0,3 (0.1-1.1)
Estes resultados, de diversas instituies em todo o mundo, fornecem a confirmao de que o

ndice de Apgar Cirrgico fcil de determinar e til como uma medida do resultado cirrgico,
independentemente da organizao ou das circunstncias. Embora o Apgar no substitua outras
medidas de resultado, um indicador significativo, uma medida imediata que pode dar uma
indicao vlida de como o doente saiu da cirurgia.
Cada componente do ndice capta elementos de pontuao da situao geral do doente, a
extenso da agresso cirrgica e a capacidade da equipa em responder e controlar as
alteraes hemodinmicas durante o procedimento. Alteraes na frequncia cardaca e na
tenso arterial representam, muitas vezes, o estado fisiolgico do doente e a adequao da
anestesia. A perda de sangue um indicador da complexidade da operao e do desempenho
do cirurgio. Estes componentes resultam num ndice de Apgar Cirrgico que d feedback aos
clnicos sobre o sucesso relativo da sua operao e os riscos relativos de complicaes ou
morte.
Este indicador potencialmente importante em diferentes utilizaes. Como o ndice de Apgar
em Obstetrcia, o ndice de Apgar Cirrgico pode fornecer orientaes para os prestadores de
cuidados, levando-os a garantir que os doentes tm uma pontuao to alta quanto possvel.
Tambm identifica grupos de alto risco para complicaes, indicando a necessidade de maior
monitorizao, vigilncia e rapidez na interveno. Tambm pode identificar casos "quasi-erros
com ou sem ocorrncia de complicaes. Para os administradores, oferece um alvo para a
146
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melhoria da qualidade, tanto para diminuir a proporo de doentes com baixa pontuao, como
para aumentar a proporo com altas pontuaes. Embora o ndice no permita comparaes de
qualidade entre os servios por causa da influncia dos case-mix e das variaes na situao do
doente chegada, pode ser utilizado em qualquer ambiente, pois depende apenas dos dados
disponveis na rotina intra-operatria.
Directivas futuras para a vigilncia cirrgica
As estatsticas cirrgicas aqui propostas, no foram recolhidas de forma padronizada e
sistemtica. So o primeiro passo para a recolha de informao cirrgica de uma forma
consistente com a sade pblica. No se imagina que estes indicadores permaneam estticos:
eles devem ser utilizados para orientar a poltica e direccionar o futuro da recolha de dados
cirrgicos. Embora estes indicadores possam ser limitados, a informao que fornecem ir
acrescentar conhecimento considervel sobre os indicadores, em si mesmos, e sobre os
benefcios da cirurgia para a sade pblica.
Recomendaes
Para a vigilncia cirrgica a nvel nacional, os seguintes dados devem ser recolhidos de forma
sistemtica pelos Estados-Membros:
Nmero de salas cirrgicas,
Nmero de procedimentos cirrgicos realizados por sala de cirurgia,
Nmero de cirurgies treinados e
Nmero de anestesistas treinados,
Taxa de mortalidade no dia da cirurgia e
Taxa de mortalidade ps-operatria em hospital.
Para a vigilncia cirrgica no hospital e a nvel profissional, os seguintes dados devem ser
recolhidos sistematicamente pelas organizaes e clnicos:
Taxa de mortalidade no dia da cirurgia,
Taxa de mortalidade ps-operatria em hospital.
Recomendado:
Como medida mais detalhada da vigilncia cirrgica nos Estados Membros com capacidade
mais avanada de dados, os seguintes dados devem ser recolhidos sistematicamente:
Nmero de salas cirrgicas por localizao: hospital ou ambulatrio, pblico ou privado;
Nmero de cirurgies treinados por especialidades: cirurgia geral, ginecologia e
obstetrcia, neurocirurgia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia e urologia;
Nmero de outros prestadores cirrgicos: internos, mdicos no credenciados, agentes
de sade;
Nmero de anestesistas treinados por nvel de formao: mdicos anestesistas,
enfermeiros anestesistas, agentes de anestesia;
Nmero de enfermeiros perioperatrios;
Nmero de procedimentos cirrgicos realizados em salas de operao para os 10
procedimentos mais frequentes no pas, emergentes ou electivos;
Proporo de bitos no dia da cirurgia por procedimento para os 10 procedimentos mais
frequentes no pas, e
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Proporo de bitos intra-hospitalares aps a cirurgia por procedimento para os 10

procedimentos mais frequentes no pas.
Para obter vigilncia cirrgica mais detalhada no hospital por nvel profissional, os seguintes
dados devem ser recolhidos por instalaes e por clnicos:
Taxa de infeco de stio cirrgico e
ndice de Apgar cirrgico.
Sugerido:
Nos Estados-Membros com os recursos e capacidade de conduzir avaliaes ajustadas para o
risco, os pases devem ajustar os dados de resultado para o case-mix e ampliar as medidas de
resultado para incluir a morbilidade, definindo as complicaes e realizando a vigilncia clnica
independente do seguimento e da deteco de complicaes.
Referncias
1. World Health Organization. Millennium development goals. Geneva, 2000.
2. World Health Organization. Make every mother and child count: The World Health Report
2005. Geneva, 2005.
3. Ronsmans C, et al. Maternal mortality: who, where, and why.Lancet, 2006, 368:1189200.
4. World Health Organization. World health statistics 2007. Geneva, 2007. www.who.org/statistics
(accessed 20 October 2006).
5. Weiser TG, et al. An estimation of the global volume of surgery Lancet, 2008, 372:139-144.
6. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly, 1966,
44:166203.
7. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Vol I. The definition of
quality and approaches to its assessment, 1980; Vol II. The criteria and standards of quality,
1982; Vol III. The methods and findings of quality assessment and monitoring: an illustrated
analysis. Ann Arbor, Michigan, Health Administration Press, 1985.
8. Makary MA, et al. Patient safety in surgery. Annals of Surgery, 2006, 243:62832.
9. Health Metrics Network. Framework and standards for the development of country health
information systems. Geneva, World Health Organization, 2006.
10. Lunn JN. The history and achievements of the National Confidential Enquiry into
Perioperative Deaths. Journal of Quality in Clinical Practice, 1998, 18:2935.
11. Gray A. United Kingdom national confidential enquiry into perioperative deaths. Minerva
Anestesiologica, 2000;66:28892.
12. Hannan EL, et al. Improving the outcomes of coronary artery bypass surgery in New York
State. Journal of the American Medical Association, 1994;271:7616.
13. Wyse RK, Taylor KM. Using the STS and multinational cardiac surgical databases to
establish risk-adjusted benchmarks for clinical outcomes. Heart Surgery Forum, 2002;5:25864.
14. Tu JV, Wu K. The improving outcomes of coronary artery bypass graft surgery in Ontario,
1981 to 1995. Canadian Medical Association Journal, 1998; 159:2217.
15. Khuri SF. Safety, quality, and the National Surgical Quality Improvement Program. American
Surgeon, 2006;72:9948.
16. Khuri SF, et al. The National Veterans Administration Surgical Risk Study: risk adjustment for
the comparative assessment of the quality of surgical care. Journal of the American College of
Surgeons, 1995;180:51931.
148
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
17. Khuri SF, et al. Risk adjustment of the postoperative mortality rate for the comparative
assessment of the quality of surgical care: results of the National Veterans Affairs Surgical Risk
Study. Journal of the American College of Surgeons, 1997;185:31527.
18. Horntrich J. [Surgical quality assurance in the former Cottbus district]. Zentralblatt fur
Chirurgie, 2000;125(Suppl 2):1123.
19. Hupe K, Wenning M. [Value of current quality assurance for surgery]. Zentralblatt fur
Chirurgie, 2000;125(Suppl 2):1468.
20. Laas HD, Scheibe O. [Baden-Wurttemberg quality assurance in surgery]. Swiss Surgery,
1995;1:359.
21. Schmidt C, et al. [Quality management in surgeryan overview of methods and possibilities].
Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen, 2003;74:5019.
22. Troidl H. [Quality control in surgery of inguinal hernias]. Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete
der operativen Medizen, 1997, 68:122534.
23. Celso B, et al. A systematic review and meta-analysis comparing outcome of severely injured
patients treated in trauma centers following the establishment of trauma systems. Journal of
Trauma,2006;60:3718.
24. Jurkovich GJ, Mock C. Systematic review of trauma system effectiveness based on registry
comparisons. Journal of Trauma, 1999 Sep;47(3 Suppl):S4655.
25. Mock C, et al. Overview of the Essential Trauma Care Project. World Journal of Surgery,
2006;30:91929.
26. Mock C. Improving prehospital trauma care in rural areas of lowincome countries. Journal of
Trauma, 2003;54:11978.
27. Mock CN, et al. The development of continuing education for trauma care in an African
nation. Injury, 2005;36:72532.
28. Mock C, et al. Strengthening the prevention and care of injuries worldwide. Lancet,
2004;363:21729.
29. National Cancer Insititue. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database.
http://seer.cancer.gov (accessed 5 May 2008).
30. Begg CB, et al. Impact of hospital volume on operative mortality for major cancer surgery.
31. Journal of the American Medical Association, 1998;280:174751. Schrag D, et al. Influence of
hospital procedure volume on outcomes following surgery for colon cancer. Journal of the
American Medical Association, 2000;284:302835.
32. Bach PB, et al. The influence of hospital volume on survival after resection for lung cancer.
New England Journal of Medicine, 2001;345:1818.
33. Hershman D, et al. Timing of adjuvant chemotherapy initiation after surgery for stage III colon
cancer. Cancer, 2006;107:25818.
34. Govindarajan A, et al. Population-based assessment of the surgical management of locally
advanced colorectal cancer. Journal of the National Cancer Institute, 2006;98:147481.
35. Baxter NN, et al. Lymph node evaluation in colorectal cancer patients: a populationbased
study. Journal of the National Cancer Institute, 2005;97:21925.
36. Cummings LC, Payes JD, Cooper GS. Survival after hepatic resection in metastatic colorectal
cancer: a population-based study. Cancer, 2007;109:71826.
37. Malthaner R, Fenlon D. Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal
cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), 2003:CD001556.
38. Dal Poz MR, et al. Counting health workers: definitions, data, methods and global results.
Geneva
39. World Health Organization, 2006. World Health Organization. Working together for health:
The World Health Report 2006. Geneva, 2006.
149
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
40. Websters New World Medical Dictionary, 3rd Ed. New York, Wiley,2008.
41. American College of Surgeons. National Surgical Quality
Improvement Program (NSQIP), 2008 www.acsnsqip.org/(accessed 15 May 2008).
42. Berwick DM. The science of improvement. Journal of the American Medical Association,
2008;299:11824.
43. McLaws ML, Murphy C, Keogh G. The validity of surgical wound infection as a clinical
indicator in Australia. Australian and New Zealand Journal of Surgery, 1997;67:6758.
44. Burke JP. Infection controla problem for patient safety. New England Journal of Medicine,
2003;348:6516.
45. Campbell DA, Henderson WG, Englesbe MJ, et al. Surgical site infection prevention: the
importance of operative duration and blood transfusion--results of the first American College of
Surgeons-National Surgical Quality Improvement Program Best Practices Initiative. Journal of the
American College of Surgeons, 2008;207:810-20.
46. Smyth ET, Emmerson AM. Surgical site infection surveillance.Journal of Hospital Infection,
2000;45:17384.
47. Health Protection Agency. Surgical Site Infection Surveillance Service (SSISS).
http://www.hpa.org.uk/webw/HPAweb&Page&HPAwebAutoListName/Page/11919421501
56?p=1191942150156 (accessed 13 May 2008).
48. Wilson J, et al. Rates of surgical site infection after hip replacement as a hospital performance
indicator: analysis of data from the English mandatory surveillance system. Infection Control and
49. Geubbels EL, et al. Promoting quality through surveillance of surgical site infections: five
prevention success stories. American Journal of Infection Control, 2004;32:42430.
50. Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P. Impact of a six-year control programme on surgical
site infections in France: results of the INCISO surveillance. Journal of Hospital Infection,
2007;66:21723.
51. Wilson J, Ramboer I, Suetens C. Hospitals in Europe Link for Infection Control through
Surveillance (HELICS). Inter-country comparison of rates of surgical site infection--opportunities
and limitations. Journal of Hospital Infection, 2007;65 (Suppl 2):16570.
52. Hutter MM, et al. Identification of surgical complications and deaths: an assessment of the
traditional surgical morbidity and mortality conference compared with the American College of
Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. Journal of the American College of
Surgeons, 2006;203:61824.
53. Gawande AA, et al. An Apgar score for surgery. Journal of the American College of
Surgeons, 2007;204:2018.
54. Delilkan AE. Comparison of subjective estimates by surgeons and anaesthetists of operative
blood loss. British Medical Journal, 1972;ii:61921.
55. Gardiner AJ, Dudley HA. The measurement of blood loss at operation. British Journal of
Anaesthesia, 1962;34:6536.
56. Regenbogen SE, et al. Utility of the surgical Apgar score: validation in 4,119 patients.
57. Regenbogen SE, et al. Does the surgical Apgar score measure intraoperative performance?
Annals of Surgery, 2008;248:3208.
58. Prasad SM, et al. Surgical apgar outcome score: perioperative risk assessment for radical
cystectomy. Journal of Urology, 2009;181:1046-52.WHO Patient Safety | WHO Guidelines for
Safe Surgery 2009
96
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Resumo das recomendaes

O uso da lista de verificao de segurana cirrgica
para garantir que os passos para promover a segurana
cirrgica so realizadas de forma sistemtica e em tempo
oportuno
Os sistemas de sade pblica devem estabelecer rotinas
de vigilncia da capacidade cirrgica, volume e
resultados
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SECO III.
A lista de verificao de segurana cirrgica
da OMS
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SECO IV.
Manual de implementao da lista de
verificao de segurana cirrgica da OMS
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Introduo
O programa Cirurgia Segura Salva Vidas foi
estabelecido pela Aliana Mundial para a
Segurana do Doente, da Organizao
Mundial de Sade (OMS) com a finalidade de
reduzir o nmero de mortes relacionadas com
a cirurgia em todo o mundo. O objectivo
promover o compromisso poltico e a vontade
clnica para abordar questes importantes de
segurana, que incluem prticas de segurana
anestsica inadequadas, infeces cirrgicas
evitveis e comunicao desadequada entre
os membros das equipas cirrgicas.
Demonstrou-se que estes problemas so
comuns, fatais e evitveis, em todos os pases
e todas as organizaes.
Para apoiar as equipas cirrgicas a reduzir o
nmero desses eventos, Aliana Mundial para
a Segurana do Doente da OMS consultou
cirurgies, anestesistas, enfermeiros,
especialistas em segurana do doente e

doentes em todo o mundo identificou dez
objectivos essenciais para a segurana
cirrgica. Estes objectivos esto compilados
na Lista de Verificao de Segurana
Cirrgica. O objectivo desta Lista de
verificao de segurana cirrgica (disponvel
em www.who.int/safesurgery) reforar as
prticas de segurana e promover uma
melhor comunicao e trabalho de equipa
multidisciplinar. A lista uma ferramenta para
ser utilizada por profissionais interessados em
melhorar a segurana cirrgica e em reduzir
mortes e complicaes cirrgicas evitveis.
A sua utilizao demonstrou associao com
redues significativas de complicaes e
taxas de mortalidade em diversos hospitais e
contextos e com melhorias na observncia dos
padres de boa prtica de cuidados.
Como usar este manual

Neste manual, a equipa cirrgica" deve
entender-se como integrando os cirurgies, os
cirrgicos evitveis e que improvvel que a

adeso verificao apresente prejuzo ou
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profissionais de anestesia, os enfermeiros, os

tcnicos e outras pessoas envolvidas na
cirurgia. Tal como um piloto de uma aeronave
deve confiar no pessoal de terra, no pessoal
de voo e nos controladores de trfego areo
para um voo bem-sucedido e seguro, um
cirurgio um membro essencial, mas no o
nico, de uma equipa responsvel pelos
cuidados do doente. A equipa cirrgica
referida neste manual composta por todos
os membros que desempenham um papel na
garantia da segurana e do sucesso de uma
operao.
custo incontrolvel. A lista de verificao

tambm foi projectada para ser simples e
curta. Muitos dos passos individuais j so
aceites como prtica de rotina em servios em
todo o mundo, embora raramente seja
seguida na sua totalidade. Cada bloco
operatrio deve praticar com a lista de
verificao e encontrar sensibilidade para
integrar estes passos essenciais de segurana
no seu fluxo normal de trabalho.
O objectivo final da Lista de Verificao de

Segurana Cirrgica da OMS e do presente
manual ajudar a garantir que as equipas, de
forma coerente, seguindo algumas medidas de
Este manual fornece orientaes para o uso
segurana crticas, minimizem os riscos mais
da Lista de Verificao, sugestes para a
implementao e recomendaes para avaliar comuns e evitveis que colocam em risco a
vida e o bem-estar dos doentes cirrgicos. A
os servios cirrgicos e os resultados. Cada
Lista de Verificao guia a interaco da
local de prtica clnica deve adapt-la s suas
equipa, com base na comunicao verbal, a
prprias circunstncias. Cada item de
verificao de segurana foi includo com base fim de confirmar que os padres de boa
prtica clnica so assegurados em todos os
na evidncia clnica ou na opinio de
especialistas assegurando que a sua incluso doentes.
ir reduzir a probabilidade de graves danos
Como executar a verificao sumariamente

A fim de implementar a lista de verificao
durante a cirurgia, uma nica pessoa deve ser
responsvel pela verificao da lista. Esta
designada coordenador da lista de verificao;
ser habitualmente o enfermeiro circulante,
mas poder ser qualquer elemento da equipa
que participa na operao.
A lista de verificao divide a operao em
trs fases, cada uma correspondente a um
perodo especfico de tempo no fluxo normal
da operao: o perodo antes da induo da
anestesia, o perodo aps a induo e antes
da inciso cirrgica e o perodo durante ou
mxima e perturbao mnima, atingindo o
objectivo de realizar as etapas de forma
eficaz.
Todas as etapas devem ser verificadas
verbalmente com o membro da equipa
imediatamente aps o encerramento da ferida,

mas antes de retirar o doente da sala
operaes. Em cada fase, o coordenador da
lista deve ter oportunidade de confirmar que a
equipa completou as suas tarefas, antes de
prosseguir. medida que as equipas
cirrgicas se familiarizam com as etapas da
lista de verificao, possvel integrar as
verificaes nos seus padres de trabalho de
rotina e verbalizar a concluso de cada etapa,
sem a interveno explcita do coordenador da
lista de verificao. Cada equipa deve
procurar incorporar o uso da lista de
verificao no seu trabalho com eficincia
Antes de sair da sala de operaes, a equipa
ir rever, em conjunto, a operao que foi
realizada, a concluso da contagem das
compressas e dos dispositivos e a rotulagem
dos produtos biolgicos ou outros obtidos na
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adequado para garantir que as aces chave

foram realizadas. Assim, antes da induo da
anestesia, a pessoa que coordena a lista de
verificao vai rever verbalmente com o
anestesista e o doente (quando possvel) que
a identidade do doente foi confirmada, que o
procedimento e o local esto correctos e que o
consentimento para a cirurgia foi dado. O
coordenador confirmar visual e verbalmente
que o local da cirurgia foi marcado (se
aplicvel) e far a reviso, com o anestesista,
sobre o risco do doente sangrar, de haver
dificuldades no estabelecimento duma via
area eficaz e reaco alrgica e se a lista de
verificao de segurana do equipamento de
anestesia e medicao foi concluda.
Idealmente, o cirurgio estar presente nesta
fase, pois o cirurgio pode ter uma ideia mais
clara do esperado no que respeita a perda de
sangue, alergias ou outros factores de risco de
complicaes do doente. No entanto, a
presena do cirurgio no essencial para
completar esta parte da lista de verificao.
Antes de iniciar a inciso da pele, cada
membro da equipa ir apresentar-se indicando
o seu nome e funo. Se j tm trabalhado em
conjunto, os elementos da equipa podem
apenas confirmar que todos esto na sala e se
conhecem uns aos outros. A equipa ir fazer
uma pausa imediatamente antes de iniciar a
inciso da pele para confirmar, em voz alta,
que se est a realizar a operao correcta, no
doente e local correctos e rever, verbalmente,
partilhando, cada um na sua vez, os
elementos crticos dos seus planos para a
operao, utilizando como orientao a Lista
de Verificao. Tambm confirmam que os
antibiticos profilticos foram administrados
nos ltimos 60 minutos e que os exames
imagiolgicos ou outros essenciais esto
visveis, de acordo com o caso.
cirurgia. Sero tambm revistas todas as

avarias ou problemas de equipamento que
precisam de ser reportadas. Finalmente, a
equipa procede reviso da informao
relevante a transmitir equipa de recobro e as
principais preocupaes/ necessidades do
doente, antes de o retirar da sala de
operaes.
Ter uma nica pessoa a conduzir o processo
da lista de verificao essencial para o seu
sucesso. No cenrio complexo de uma sala de
operaes, nenhuma das etapas pode ser
negligenciada no decurso do pr-operatrio,
intra-operatrio ou da preparao do psoperatrio. Designar uma nica pessoa para
confirmar a concluso de cada etapa da lista
de verificao pode assegurar que as medidas
de segurana no so omitidas na pressa de
avanar para a prxima etapa da operao.
At os membros da equipa estarem
familiarizados com os passos envolvidos, o
coordenador da lista de verificao,
provavelmente, vai ter que orientar a equipa
ao longo deste processo de verificao.
Uma possvel desvantagem de ter uma nica
pessoa a liderar a lista de verificao que
pode ser estabelecida uma relao antagnica
com outros membros da equipa cirrgica. O
coordenador da lista de verificao pode e
deve impedir que a equipa progrida para a
fase seguinte da operao sem que cada
etapa esteja satisfatoriamente cumprida, mas,
ao faz-lo, pode indispor ou irritar outros
membros da equipa. Portanto, os hospitais
devem ponderar cuidadosamente quem o
elemento mais adequado para este papel.
Como mencionado, em muitas instituies o
enfermeiro circulante, mas qualquer clnico
pode coordenar o processo da lista de
verificao.
Como executar a verificao em detalhe

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Antes da induo da anestesia

As verificaes de segurana devem estar
completas antes da induo anestsica com
vista confirmao da segurana do
procedimento. Requer a presena dos
profissionais de anestesia e de enfermagem,
no mnimo. O coordenador da lista de
verificao pode completar esta seco de

uma s vez ou sequencialmente, dependendo
do fluxo de preparao para a anestesia. Os
detalhes de cada uma das etapas de
segurana so os seguintes:
O doente confirmou a sua identidade, o local, o

procedimento e deu consentimento?
O coordenador confirma verbalmente, com o
doente, a sua identidade, o tipo de
procedimento previsto, o local da cirurgia e
que o consentimento para a cirurgia foi dado.
Embora possa parecer repetitivo, este passo
essencial para garantir que a equipa no
opera o doente errado no local errado, ou
efectua o procedimento errado.
Quando a confirmao por parte do doente
impossvel, como no caso de crianas ou de

doentes incapazes, um tutor ou membro da
famlia pode assumir este papel. Se um tutor
ou membro da famlia no est disponvel e
este passo saltado, como em caso de
emergncia, a equipa deve compreender
porqu e todos os elementos devem estar de
acordo antes de dar incio ao procedimento.
O local est marcado?

O coordenador deve confirmar que o cirurgio
que realiza a operao marcou o local da
cirurgia (geralmente com um marcador de
feltro permanente) em casos que envolvam
lateralidade (uma distino para a esquerda
ou direita) ou em mltiplas estruturas ou nveis
(por exemplo, um dedo particular, dedo do p,
leso cutnea, vrtebra). A marcao do local
para estruturas da linha mdia (por exemplo,
tiride) ou de estruturas singulares (por

exemplo, bao) seguir a prtica local. Alguns
hospitais no exigem a marcao do local
dada a extrema raridade da cirurgia do local
errado, nesses locais. A marcao consistente
do local em todos os casos, no entanto,
fornece a possibilidade de verificao
retroactiva, confirmando o local e o
procedimento correcto.
A verificao do equipamento de anestesia e da

medicao est completa?
O Coordenador da lista de verificao
completa esta etapa pedindo ao anestesista
para verificar a concluso da lista de
dos ABCDEs um exame dos equipamentos

das vias areas (Airway), do sistema de
ventilao (Breathing) (incluindo oxignio e
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segurana de anestesia, sendo compreendida

como uma inspeco formal ao equipamento
de anestesia, circuito respiratrio, medicao
e verificao do risco anestsico do doente,
antes de iniciar cada interveno. Uma
mnemnica til que, para alm de confirmar
que o doente est apto para a cirurgia, a
equipa de anestesia dever concluir a
agentes inalatrios), de aspirao (suCtion),

Medicamentos e dispositivos (Drugs) e
medicamentos de emergncia (Emergency),
equipamentos e ajuda disponvel para
confirmar a sua disponibilidade e
funcionamento.
O oxmetro est colocado no doente e em

funcionamento?
O coordenador da Lista de Verificao
confirma que um oxmetro de pulso foi
colocado ao doente e est a funcionar
correctamente, antes da induo da anestesia.
Idealmente, a leitura do oxmetro de pulso
deve estar visvel para a equipa cirrgica. Um
sistema de alarme sonoro deve ser usado,
para alertar a equipa para a frequncia do
pulso e a taxa de saturao de oxignio do
doente. A oxmetria de pulso tem sido
altamente recomendada pela OMS, como uma
componente necessria em cuidados de
anestesia segura. Se no estiver disponvel

um oxmetro de pulso funcionante, o cirurgio
e o anestesista devem avaliar a gravidade da
condio do doente e considerar o adiamento
da cirurgia at que sejam tomadas medidas
adequadas para garantir a oximetria de pulso.
Em casos urgentes, para salvar a vida ou a
integridade fsica, esta exigncia pode ser
dispensada, mas nestas circunstncias, a
equipa deve estar de acordo sobre a
necessidade de prosseguir com a operao.
O doente tem alguma alergia conhecida?

O coordenador da lista de verificao deve
dirigir esta e as prximas duas perguntas ao
anestesista. Primeiro, o coordenador deve
perguntar se o doente tem alguma alergia
conhecida, e, em caso afirmativo, qual. Se o

coordenador sabe de alguma alergia de que o
anestesista no tem conhecimento, esta
informao deve ser comunicada.
O doente tem uma via area difcil ou risco de aspirao?

O coordenador deve confirmar verbalmente
que a equipa de anestesia avaliou
objectivamente se o doente tem uma via area

difcil.
H uma srie de formas de avaliao das vias

respiratrias (como a escala de Mallampati, a
distncia tiro-mentoniana e a escala de
Bellhouse-Dor). Uma avaliao objectiva das
vias areas, atravs de um mtodo vlido,
mais importante que a escolha do mtodo em
si. As mortes por perda da via area durante a
membro da equipa deve estar fisicamente

presente, para ajudar na induo da
anestesia.
O risco de aspirao deve tambm ser
avaliado como parte integrante da avaliao
da via area. Se o doente tiver sintomas de
refluxo activo ou o estmago cheio, o
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anestesia ainda so um revs comum a nvel

mundial, mas podem ser prevenidas com
planeamento adequado. Se a avaliao da via
area indicar um risco elevado (como uma
classe de 3 ou 4 na escala de Mallampati), a
equipa de anestesia deve estar preparada
para evitar a perda da via area. Isto inclui, no
mnimo, a adaptao da abordagem
anestsica (por exemplo, usando uma
anestesia regional, se possvel) e a
acessibilidade a equipamento de emergncia.
Um assistente capaz quer seja um segundo
anestesista, o cirurgio ou um enfermeiro
anestesista deve preparar-se para a

possibilidade de aspirao. O risco pode ser
reduzido, modificando o plano de anestesia,
por exemplo, utilizando tcnicas de induo
rpida e contando com a ajuda de um
assistente que efectue presso cricide
durante a induo. Para um doente
reconhecido como tendo uma via area difcil
ou em situao de risco de aspirao, a
induo da anestesia s deve iniciar-se
quando o anestesista confirmar que tem o
equipamento adequado e ajuda cabeceira
do doente.
O doente tem risco de perda de sangue >500 ml (7 ml/Kg

se for criana)?
Nesta etapa de segurana, o coordenador
pergunta equipa de anestesia se h risco de
o doente perder mais de meio litro de sangue
durante a cirurgia, a fim de assegurar o
reconhecimento e a preparao para este
evento crtico. Uma grande perda de volume
de sangue um dos perigos mais comuns e
importantes para doentes cirrgicos, com risco
de choque hipovolmico quando a perda de
sangue superior a 500 ml (7 ml/kg em
crianas). Uma preparao adequada e
reanimao pronta podem atenuar
consideravelmente as consequncias.
Os cirurgies podem no comunicar de forma
consistente o risco de perda de sangue aos
profissionais de anestesia e de enfermagem.
Assim, se o anestesista no sabe qual
o risco de perda importante de sangue para o

caso, deve discutir esse risco com o cirurgio,
antes do incio da interveno. Se houver um
risco significativo de uma perda de sangue
superior a 500 ml, altamente recomendvel
que, pelo menos, duas grandes vias
intravenosas estejam asseguradas ou um
cateter venoso central seja colocado, antes de
iniciar a inciso da pele. Alm disso, a equipa
deve confirmar a disponibilidade de sangue ou
fluidos para a ressuscitao. (Notar que a
perda de sangue esperada deve ser
novamente revista pelo cirurgio antes da
inciso da pele. Isto proporcionar uma
segunda verificao de segurana pelo
anestesista e pela equipa de enfermagem.)
Neste momento, esta fase est concluda e a
equipa pode proceder induo anestsica.
Antes de iniciar a inciso da pele

Antes de efectuar a primeira inciso, a equipa
deve fazer uma pausa momentnea, para
confirmar que uma srie de verificaes de
segurana so efectuadas e envolvem todos

os elementos da equipa.
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Confirmar que todos os elementos da equipa se

apresentaram indicando os seus nomes e funes?
Os membros da equipa cirrgica podem
mudar com frequncia. Uma gesto eficaz de
situaes de alto risco exige que todos os
membros da equipa compreendam quem
cada elemento e quais as suas funes e
competncias. A simples apresentao
permite alcanar este objectivo. O
coordenador pedir a cada pessoa, na sala,
para se apresentar a si prprio indicando o

nome e funo. As equipas que j esto
familiarizadas, podem confirmar que todos se
conhecem, mas, os novos membros ou
profissionais que tenham sido substitudos na
sala de operaes, desde a ltima
interveno, devem apresentar-se, incluindo
os estudantes e outros colaboradores.
Confirmar o nome do doente, o procedimento e o local

cirrgico
A pessoa que coordena a lista de verificao
ou outro membro da equipa, ir pedir a todos
os presentes na sala de operaes para
pararem e confirmarem, verbalmente, o nome
do doente, a cirurgia a ser realizada, o local da
cirurgia e, se apropriado, o posicionamento do
doente, a fim de evitar operar o doente errado
ou o local errado. Por exemplo, o enfermeiro
circulante pode anunciar: "Antes de iniciar a
inciso da pele", e, em seguida, continuar:

"Ser que todos concordam que este o
doente X, a submeter a uma correco de
hrnia inguinal direita?" O anestesista, o
cirurgio e o enfermeiro instrumentista
explcita e individualmente confirmam a
concordncia. Se o doente no estiver
sedado, til que este tambm confirme o
mesmo.
A profilaxia antibitica foi dada nos ltimos 60 minutos?

Apesar de forte evidncia e amplo consenso
de que a profilaxia das infeces do local
cirrgico com antibiticos mais eficaz se
nveis adequados de antibitico so atingidos
no soro e/ou tecido, as equipas cirrgicas so
inconsistentes, no que respeita
administrao de antibiticos, na hora anterior
inciso. Para reduzir o risco de infeco do
local cirrgico, o coordenador ir perguntar,
em voz alta, se os antibiticos profilticos

foram administrados nos ltimos 60 minutos.
O membro da equipa responsvel pela
administrao de antibiticos (normalmente o
anestesista) deve dar a confirmao verbal.
Se os antibiticos profilticos no foram
administrados, devem ser administrados
agora, antes da inciso. Se os antibiticos
profilticos foram administrados
h mais de 60 minutos, a equipa deve

considerar a administrao de uma nova dose
ao doente; a caixa deve ser deixada em
branco se nenhuma dose adicional dada. Se
os antibiticos profilticos no so
considerados adequados (por exemplo, casos
sem inciso da pele, casos de contaminao

em que os antibiticos so dados para
tratamento), o campo "no aplicvel" da caixa
deve ser assinalado, uma vez que a equipa o
confirme verbalmente.
161
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A profilaxia antitrombtica foi administrada?

Optou-se, em Portugal, por fazer constar na
lista de verificao de segurana cirrgica,
a profilaxia tromboemblica, se aplicvel.
Antecipao de eventos crticos

A comunicao eficaz da equipa um
componente crtico da cirurgia segura, do
trabalho em equipa eficiente e da preveno
de complicaes graves. Para garantir a
comunicao sobre questes crticas do
doente, durante o "Time Out", o coordenador
da lista de verificao promove uma rpida
partilha de informao, entre o cirurgio, o
anestesista e a equipa de enfermagem, sobre
os perigos crticos e os planos operacionais.
Isto pode ser feito questionando simplesmente
cada membro especifico da equipa, em voz

alta. A ordem da discusso no importa, mas
cada caixa deve ser preenchida somente
depois de cada rea clnica prestar a sua
informao e partilhar preocupaes. Durante
os procedimentos de rotina ou aqueles com os
quais toda a equipa est familiarizada, o
cirurgio pode simplesmente afirmar: "Este
um caso de rotina de X durao" e, em
seguida, perguntar ao anestesista e ao
enfermeiro se eles tm qualquer preocupao
especial.
Para o cirurgio: quais so os passos crticos ou fora da

rotina? Quanto o tempo planeado para o caso? Qual a
perda de sangue prevista?
A discusso de "passos crticos ou
inesperados" destina-se, no mnimo, a
informar todos os membros da equipa sobre
quaisquer medidas que colocam o doente em
risco de perda rpida de sangue, dano
ou outra morbilidade major. Esta tambm

uma oportunidade para rever as etapas que
podem exigir equipamento especial, implantes
ou preparaes.
Para o anestesista: h alguma preocupao especfica

com o doente?
Em doentes com risco de perda grave de
sangue, instabilidade hemodinmica ou outra
morbilidade importante devida ao
em particular, a inteno de utilizar produtos
derivados de sangue e qualquer complicao
ou co-morbilidade, dadas as caractersticas do
doente (como doena cardaca ou pulmonar,
arritmias, doenas do sangue, etc.) Entendese que muitas operaes no implicam riscos
procedimento, um membro da equipa de

anestesia deve rever, em voz alta, os planos e
preocupaes especficas para a reanimao
particularmente crticos ou preocupaes que
devem ser partilhadas com a equipa. Em tais
casos, o anestesista pode simplesmente dizer:
"Eu no tenho nenhuma preocupao especial
em relao a este caso".
162
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Para a equipa de enfermagem: a esterilizao (incluindo

indicadores de resultado) foi confirmada?
H questes com os equipamentos ou quaisquer outras
preocupaes?
O enfermeiro instrumentista que prepara os
equipamentos para o caso, deve confirmar,
verbalmente, que a esterilizao foi realizada
e que, para os instrumentos esterilizados a
vapor, um indicador de esterilizao confirma
o sucesso da esterilizao. Qualquer
discrepncia entre o resultado esperado e os
indicadores verificados deve ser comunicada a
todos os membros da equipa e reportada,
antes da inciso. Esta tambm uma
oportunidade para discutir os problemas com

equipamentos e outras preparaes para a
cirurgia ou qualquer preocupao com a
segurana que a equipa de enfermagem
possa ter, especialmente as no
contempladas pelo cirurgio e pela equipa de
anestesia. No entanto, se no h
preocupaes especficas, o enfermeiro
instrumentista ou outro elemento de
enfermagem pode simplesmente dizer, "A
esterilizao foi verificada. Eu no tenho
preocupaes especiais."
Os exames imagiolgicos essenciais ou outros esto

visveis?
Os exames imagiolgicos so fundamentais
para garantir um bom planeamento e a
realizao de muitas operaes, incluindo os
procedimentos de ortopedia, coluna e trax e
muitas disseces tumorais. Durante a pausa
cirrgica "Time Out", o coordenador deve
perguntar ao cirurgio se so necessrios
exames complementares para o caso. Se
assim for, o coordenador deve confirmar
verbalmente que os exames imagiolgicos
essenciais ou outros esto no bloco e garantir
que estejam bem visveis para a utilizao

durante a operao. Se forem necessrias
imagens, mas no estiverem disponveis,
devem ser obtidas. O cirurgio decidir se
prossegue sem os exames necessrios, mas
indisponveis.
Neste momento, esta etapa est concluda e a
equipa pode proceder operao.
Antes do doente sair da sala de operaes

Estas verificaes de segurana devem ser
completadas antes do doente sair da sala. O
objectivo facilitar a transferncia de
informao relevante para a equipa
responsvel pelo doente aps a cirurgia. As
verificaes podem ser iniciadas pelo

enfermeiro circulante, o cirurgio ou o
anestesista e devem estar concludas antes de
o cirurgio sair da sala. Pode coincidir, por
exemplo, com o encerramento da ferida.
163

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O enfermeiro confirma verbalmente

O nome do procedimento
Dado que o procedimento pode ter sido
mudado ou expandido durante o curso da
operao, o coordenador da lista de
verificao deve confirmar com o cirurgio e a
equipa exactamente que procedimento
foi feito. Isto pode ser feito atravs duma

pergunta: "Que procedimento foi realizado?"
ou duma confirmao: "Ns realizmos o
procedimento X, correcto?"
Contagem de instrumentos, compressas e corto

perfurantes
A reteno de instrumentos, compressas e
agulhas incomum, mas um erro persistente,
potencialmente calamitoso. O enfermeiro
instrumentista, ou o circulante, deve confirmar
verbalmente a integridade da contagem final
de compressas e agulhas. Em casos com uma
cavidade aberta, tambm deve ser confirmada
a contagem de instrumentos cirrgicos, como

correcta. Se as contagens no so
devidamente coincidentes, a equipa deve ser
alertada para que possam ser tomadas
medidas adequadas (tais como examinar os
campos cirrgicos, lixo e a ferida cirrgica ou,
se necessrio, obter imagens radiogrficas).
Rotulagem dos produtos biolgicos ou outros (ler os

rtulos em voz alta, incluindo o nome do doente)
A rotulagem incorrecta dos produtos colhidos
potencialmente desastrosa para o doente e
tem demonstrado ser uma fonte frequente de
erro no laboratrio.
O enfermeiro circulante deve confirmar a
rotulagem correcta de qualquer material obtido

durante o procedimento de leitura, em voz
alta, do nome do doente, da descrio da
amostra e quaisquer marcas de orientao.
H algum equipamento com problemas a reportar?

Os problemas com o equipamento so
universais em salas de operaes. A
identificao precisa das fontes de falhas e de
dispositivos ou equipamentos que tm avarias
importante na preveno da
reutilizao dos mesmos antes que o

problema seja resolvido. O coordenador deve
garantir que os problemas ocorridos com o
equipamento, durante um caso, so
identificados pela equipa.
164

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Reviso pelo cirurgio, anestesista e equipa de

enfermagem das preocupaes/ necessidades do doente
no recobro
O cirurgio, o anestesista e o enfermeiro
devem rever o plano de recobro e de gesto
ps-operatrio, com especial nfase para
problemas intra-operatrios ou anestsicos
que podem afectar o doente. Eventos que
apresentam um risco especfico para o doente
durante o recobro e que podem no ser
evidentes para todos os envolvidos so
especialmente pertinentes.
O objectivo desta etapa a transferncia

eficiente e adequada de informao crtica
para toda a equipa.
Com este momento final, a lista de verificao
de segurana da OMS est completa. Se
desejvel, a lista de verificao pode ser
colocada no processo do doente ou retida
para reviso da garantia de qualidade.
Notas adicionais
Promover a cultura da segurana
Modificao da Lista de Verificao
A lista de verificao pode ser modificada tendo em conta as diferenas entre as organizaes,
entre os processos, a cultura das salas de operaes e o grau de familiaridade de cada membro
da equipa com os outros. Contudo, fortemente desencorajada a eliminao de etapas de
segurana porque no podem ser realizadas no ambiente ou nas circunstncias actualmente
existentes. As etapas de segurana devem inspirar a mudana efectiva na equipa cirrgica, para
dar cumprimento a cada item da lista de verificao.
A modificao da Lista de Verificao deve ser efectuada com uma viso crtica. Os cirurgies,
os anestesistas e os enfermeiros devem ser envolvidos no processo de modificao e a Lista de
Verificao resultante avaliada em situao de simulao e real para assegurar a sua
funcionalidade. Adicionalmente, muitos dos princpios usados no desenvolvimento da Lista de
Verificao tambm podem ser aplicados na sua modificao.
Centrada
Deve fazer-se esforo para a Lista de Verificao ser concisa, dirigida aos eventos que so mais
crticos e no adequadamente verificados por outros mecanismos de segurana. Cinco a nove
itens em cada seco da Lista de Verificao o ideal.
Sinttica
165
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Formatada: Justificado
A Lista de Verificao no deve levar mais de um minuto para completar cada seco. Quando
houver a tentao de criar uma lista mais exaustiva, a necessidade de colocar a lista no fluxo de
cuidados, deve ser ponderada com esse impulso.
Accionvel
Cada item da Lista de Verificao deve estar ligado a uma aco especfica e inequvoca. Os
itens sem associao directa a aces resultaro em confuso entre os membros da equipa
relativamente ao que se espera que faam.
Verbal
A funo da Lista de Verificao promover e orientar uma interaco verbal entre os membros
da equipa. Para executar esta Lista com sucesso, fundamental o envolvimento da equipa, pois,
provavelmente vai ser muito menos eficaz se utilizada apenas como um instrumento de escrita.
Colaborativa
Qualquer esforo para modificar a Lista de Verificao deve
ser em colaborao com representantes de grupos que possam estar envolvidos na sua
utilizao. importante procurar, activamente, contributos de enfermeiros, anestesistas,
cirurgies e outros, no s para ajudar a fazer as modificaes apropriadas, mas, tambm para
criar a sensao de "posse", que central para a adoptar e mudar a prtica, de forma
permanente.
Testada
Antes da implementao da Lista de Verificao modificada, esta deve ser testada em contextos
limitados. A retroinformao dos clnicos, em tempo real, essencial para o desenvolvimento,
com sucesso, de uma Lista de Verificao e para a sua integrao nos processos de de
prestao de cuidados. O teste atravs de uma simples "simulao" de como funciona a Lista
de Verificao, com os membros da equipa sentados volta de uma mesa, importante.
Sugere-se tambm a utilizao da Lista de Verificao num nico dia, por uma nica equipa
operatria, com colheita de retro-informao. A modificao da Lista de Verificao ou da forma
como incorporada na prestao de cuidados deve ser testada, obter acordo e depois testada,
novamente, numa nica sala de operao. Este processo deve ser repetido at que a equipa se
sinta confortvel com a Lista de Verificao no seu ambiente de trabalho. S ento de
considerar um programa mais amplo de implementao.
Integrada
Muitas Instituies j tm estratgias para garantir o desempenho fivel de muitos dos
processos que fazem parte da Lista da OMS. A integrao de novos controlos de segurana nos
processos um desafio possvel em quase todos os contextos. Os acrscimos importantes s
rotinas existentes envolvem a integrao da comunicao da equipa, reunies e avaliao. Estes
itens so de fundamental importncia e no devem ser removidos da Lista de Verificao.
A fim de assegurar rapidez, a Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS no se
destina a ser abrangente. As equipas podem considerar o acrscimo de outras verificaes de
segurana para procedimentos especficos, particularmente se fazem parte de um processo de
rotina estabelecido no servio. Cada fase deve ser utilizada como uma oportunidade de verificar
que as etapas crticas de segurana esto sistematicamente concludas. Etapas adicionais
podem incluir a confirmao de profilaxia do tromboembolismo venoso por meios mecnicos (tais
como sistemas de compresso sequencial e meias elsticas) e / ou meios mdicos (tais como a
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heparina ou a varfarina), quando indicado, a disponibilidade de implantes (como uma rede ou

uma prtese), outras necessidades de equipamento crtico, ou resultados de bipsia properatria, laboratoriais ou de tipagem de sangue. Cada local incentivado a reordenar,
reformatar, ou rever a Lista de Verificao para a integrar nas prticas locais, assegurando a
concluso dos passos crticos de segurana de uma maneira eficiente. Conforme mencionado
acima, os servios e os profissionais individualmente so alertados contra a deciso de efectuar
uma Lista inimaginavelmente complexa.
Introduo da Lista de Verificao na sala de

operaes
Vai ser necessria alguma prtica para as equipas aprenderem a usar a lista de verificao de
forma efectiva. Algumas pessoas vo consider-la uma imposio ou mesmo um desperdcio de
tempo. O objectivo no memorizar a recitao nem frustrar o fluxo de trabalho. A lista de
verificao destina-se a dar s equipas um instrumento simples e eficiente de verificaes
prioritrias para a melhoria efectiva do trabalho em equipa e da comunicao e para incentivar o
respeito pela segurana dos doentes em todas as operaes realizadas. Muitos dos passos da
Lista de Verificao j so seguidos em salas de operaes, em todo o mundo; no entanto,
poucos a executam de forma sistemtica. A lista de verificao tem duas finalidades: assegurar
consistncia na segurana do doente e introduzir (ou manter) uma cultura que valorize a sua
realizao.
A implementao bem sucedida requer a adaptao da lista de verificao nas rotinas e
expectativas locais. Isso no ser possvel sem o empenho sincero dos dirigentes hospitalares.
Para a Lista de Verificao ter sucesso, os chefes de cirurgia, de anestesia e de enfermagem
devem assumir publicamente a crena de que segurana uma prioridade e que o uso da Lista
de Verificao da OMS para a segurana cirrgica pode ajudar a torn-la realidade. Para o
demonstrar, devem usar a lista de verificao nos seus prprios casos e regularmente perguntar
aos outros como a implementao est a decorrer. Se no houver uma liderana efectiva, a
instituio de uma lista desse tipo pode levar a descontentamento e antagonismo.
Trabalhos anteriores de melhoria da qualidade proporcionam modelos para implementar a Lista
de Verificao na sala de operaes. A experincia de estudos piloto confirmou a utilidade de
muitas dessas estratgias. Uma parte dos passos sugeridos descrita a seguir para ser
considerados na implementao da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS.
Construir uma equipa
O compromisso de todos os elementos clnicos da equipa envolvidos nos procedimentos
cirrgicos essencial. Iniciar a construo do apoio envolvendo os clnicos que tm maior
probabilidade de ser mais favorveis. Incluir profissionais de muitas disciplinas clnicas (cirurgia,
anestesia, enfermagem) tanto quanto possvel. Identificar um grupo nuclear de pessoas que
esto entusiasmadas com a Lista de Verificao enquanto se tenta envolver, pelo menos, um
membro de cada uma das disciplinas clnicas. Nesta fase inicial, deve trabalhar-se com aqueles
que esto interessados, em vez de tentar convencer as pessoas mais resistentes. Envolver
tambm dirigentes e gestores hospitalares de topo, se possvel. Dar nfase aos benefcios de
menores taxas de complicaes cirrgicas e ao potencial de poupana de custos.
Comear com pouco, depois alargar
167
ireco-Geral da Sade
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Comear com pouco, testando a Lista de Verificao numa sala de operaes com uma equipa e
avanar depois de ter problemas os resolvidos e quando o entusiasmo existir. Durante a
avaliao inicial da OMS,
resistncia medida que ela surge. Os clnicos que tm utilizado a Lista de Verificao e tm
boas experincias com ela podem ser grandes lderes na promoo e defesa da sua utilizao e
propagao no hospital.
Seguir a mudana e a melhoria
As orientaes da OMS para a Cirurgia Segura incentivam o acompanhamento dos resultados
cirrgicos e das complicaes. Idealmente, os hospitais e os servios devem seguir o processo e
as medidas de resultado, por exemplo, a percentagem de operaes que tiveram antibiticos
administrados no momento correcto e as taxas de infeco do local cirrgico.
Avaliao dos Cuidados Cirrgicos

A monitorizao e a avaliao dos resultados so componentes essenciais dos cuidados
cirrgicos. Em muitos servios e departamentos que j esto envolvidos neste processo, a
recolha de dados suplementares no recomendvel nem incentivada se tal sistema j est em
vigor e se considerado til para os clnicos e restantes colaboradores, como um meio de
melhorar a qualidade dos cuidados. Contudo, nos hospitais onde os resultados dos cuidados
cirrgicos no so rotineiramente monitorizados e as complicaes ps-operatrias no so
registadas, ou, quando os mecanismos de vigilncia no tm sido suficientes para identificar as
ms prticas, a OMS recomenda que um sistema de monitorizao seja estabelecido. Em
particular, como meio de vigilncia cirrgica no hospital e ao nvel do praticante, a morte no dia
da cirurgia e as mortes intra-hospitalares no ps-operatrio devem ser registadas, de forma
sistemtica, pelos servios e clnicos. Quando combinada com o volume operatrio, tal
informao fornece aos servios de cirurgia as taxas de mortalidade hospitalar no dia da Cirurgia
e ps-operatria. As taxas de mortalidade podem ajudar os cirurgies a identificar falhas de
segurana e fornecer orientaes aos clnicos para melhorias nos cuidados. Alm disso, nos
servios com capacidade e aptido para o fazer, as taxas de infeco do local cirrgico e o
Apgar cirrgico tambm so importantes indicadores de resultado.2
Para alm de mortes e complicaes, as medidas de processo tambm podem ser incorporadas
no sistema de avaliao e podem ajudar a identificar falhas de segurana e reas de melhoria. A
melhoria do cumprimento de orientaes tem sido
associada com uma melhoria nos resultados e pode identificar as deficincias no sistema de
prestao de cuidados. Algumas sugestes para a medio, mesmo numa base intermitente,
so as frequncias de conformidade com:
Marcao do local operatrio pelo cirurgio
Realizao de uma verificao de segurana dos equipamentos de anestesia e dos
medicamentos
Uso de oximetria de pulso durante a administrao de anestesia em todos os casos
A avaliao objectiva das vias areas
Utilizao de indicadores de esterilizao para assegurar a adequao prticas de esterilizao
Administrao de antibitico profilctico na hora anterior inciso da pele Confirmao verbal
do doente, sobre o local e o procedimento, imediatamente antes da inciso, com todos os
membros da equipa presentes
168
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Briefing pr-operatrio da equipa para discutir problemas clnicos, plano operatrio e outras
questes cruciais
Reunio ps-operatria para esclarecimento da equipa e discusso dos problemas durante o
processo e as preocupaes sobre recobro e a gesto clnica do doente.
A utilizao da Lista de Segurana Cirrgica da OMS tem comprovado melhorar o cumprimento
das normas bsicas de cuidados cirrgicos, em diversos hospitais, em todo o mundo. Enquanto
a relao entre a adeso s normas e a diminuio das taxas de complicao provavelmente
multifactorial, a melhoria da segurana e da fiabilidade dos cuidados cirrgicos, pode salvar
vidas e promover a confiana no sistema de sade.
Gawande AA, et al. An Apgar score for surgery. Journal of the American College of Surgeons, 2007; 204:201-8
Apndice A.
169
ireco-Geral da Sade
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Uma Lista de Verificao de Segurana

Cirrgica da OMS para Reduzir a
Morbilidade e a Mortalidade na Populao
Global
Haynes AB, e col. A Lista de Verificao de Segurana Cirrgica na
reduo da morbilidade e mortalidade na
Populao Mundial. New England Journal of
Medicina, 2009; 360:491-9
Reproduzido com a devida autorizao do New England Journal of Medicine
The New England Journal of Medicine

Artigo Especial
170
ireco-Geral da Sade
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A Lista de Verificao de Segurana Cirrgica para reduzir a morbilidade

e mortalidade na Populao Global
Alex B. Haynes, MD, MPH, Thomas G. Weiser, MD, MPH,
William R. Berry, MD, MPH, Stuart R. Lipsitz, Sc.D.,
Abdel-Hadi S. Breizat, MD, Ph.D., E. Patchen Dellinger, MD,
Teodoro Herbosa, M.D., Sudhir Joseph, M.S., Pascience L. Kibatala, M.D.,
Maria Carmela M. Lapitan, MD, Alan F. Merry, MB, Ch.B., FANZCA, FRCA,
Krishna Moorthy, MD, FRCS, Richard K. Reznick, MD, M.Ed., Bryce Taylor, MD,
e A. Atul Gawande, MD, MPH, para o Safe Surgery Saves Lives Study Group *
RESUMO
Justificao
A cirurgia tornou-se uma parte integrante dos cuidados de sade a nvel
mundial, com uma estimativa de 234 milhes de operaes realizadas
anualmente. As complicaes cirrgicas so comuns e muitas vezes
evitveis. Colocou-se a hiptese que um programa para implementar uma
Lista de Verificao de Segurana Cirrgica de 19 itens projectada para
melhorar a comunicao da equipa e a consistncia dos cuidados, iria
reduzir as complicaes e os bitos associados com a cirurgia.
Mtodos
Entre Outubro de 2007 e Setembro de 2008, oito hospitais em oito cidades
(Toronto, Canad, Nova Deli, ndia; Am, Jordnia; Auckland, Nova
Zelndia; Manila, Filipinas; Ifakara, na Tanznia, Londres, Inglaterra, e
Seattle, EUA), representando uma variedade de contextos econmicos e
diversas populaes de doentes participaram no programa Cirurgia Segura
Salva Vidas da Organizao Mundial de Sade. Os dados e os resultados
foram recolhidos prospectivamente nos processos clnicos de 3733,
doentes inscritos sucessivamente com 16 anos de idade ou mais velhos,
que foram submetidos a cirurgias no cardacas. Aps a introduo da
Lista de Verificao de Segurana Cirrgica, recolheram-se dados sobre
3955 doentes includos sucessivamente. O objectivo final primrio foi a
taxa de complicaes, incluindo a morte, durante o internamento nos
primeiros 30 dias aps a operao.
Resultados
A taxa de mortalidade foi de 1,5% antes da introduo da lista e desceu
para 0,8% depois da sua introduo (P = 0,003). As complicaes
ocorreram em 11,0% dos doentes internados antes da interveno e em
7,0% aps a introduo da lista (P <0,001).
Concluses
A implementao da lista foi associada a uma reduo das
taxas de morte e de complicaes em doentes com, pelo menos, 16 anos
de idade, que foram submetidos a cirurgia no cardaca em um grupo
diversificado de hospitais.
From the Harvard School of Public Health

(A.B.H., T.G.W., W.R.B., A.A.G.),
Massachusetts General Hospital (A.B.H.), and
Brigham and Womens Hospital (S.R.L.,
A.A.G.) all in Boston; University of
CaliforniaDavis, Sacramento (T.G.W.); Prince
Hamzah Hospital, Ministry of Health, Amman,
Jordan (A.-H.S.B.); University of Washington,
Seattle (E.P.D.); College of Medicine,
University of the Philippines, Manila (T.H.); St.
StephensHospital, New Delhi, India (S.J.); St.
Francis Designated District Hospital, Ifakara,
Tanzania (P.L.K.); National Institute of
HealthUniversity of the Philippines,
Manila (M.C.M.L.); University of Auckland
and Auckland City Hospital, Auckland,
New Zealand (A.F.M.); Imperial College
Healthcare National Health Service
Trust, London (K.M.); and University
Health Network, University of Toronto,
Toronto (R.K.R., B.T.). Address reprint
requests to Dr. Gawande at the Department of
Surgery, Brigham and Womens Hospital, 75
Francis St., Boston, MA 02115, or at
safesurgery@hsph.harvard.edu.
*Members of the Safe Surgery Saves Lives
Study Group are listed in the Appendix.
This article (10.1056/NEJMsa0810119) was
published at NEJM.org on January 14, 2009.
N Engl J Med 2009;360:491-9.
Copyright 2009 Massachusetts Medical
Society.
O tratamento cirrgico uma parte integrante dos cuidados de sade em todo o mundo, com um
valor estimado de 234 milhes de operaes realizadas anualmente.1 Este ano, o volume j
ultrapassa o de crianas nascidas.2 A cirurgia realizada em todas as comunidades: ricas e
pobres, rurais e urbanas, e em todas as regies. O Banco Mundial reportou, em 2002, uma
deficincia de 164 milhes anos de vida estimados ajustados, representando 11% do total da
carga de doena, foi atribudo a condies cirurgicamente tratveis.3 Embora o tratamento
cirrgico possa prevenir a perda de vida ou de integridade fsica, est tambm associado a um
171
ireco-Geral da Sade
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considervel risco de complicaes e de morte. O risco de complicaes est mal caracterizado

em muitos partes do mundo, mas estudos em pases industrializados, tm apresentado uma taxa
de mortalidade perioperatria em doentes internados de 0,4 a 0,8% e uma taxa de complicaes
major, de 3 a 17%.4,5 Estas taxas tendem a ser muito maiores nos pases em vias de
desenvolvimento.6-9 Assim, os cuidados cirrgicos e as complicaes esperadas representam
um peso substancial de doena, dignos de ateno da comunidade mundial de sade pblica.
Os dados sugerem que pelo menos metade de todas as complicaes cirrgicas so evitveis.4,5
Tentativas anteriores de implementao de prticas destinadas a reduzir as infeces do local
cirrgico ou contratempos relacionadas com a anestesia demonstraram reduzir
significativamente as complicaes.10-12 Um corpo crescente de evidncias, associa o trabalho
em equipa em cirurgia com melhores resultados, conseguindo as equipas com bom
funcionamento atingir taxas significativamente reduzidas de eventos adversos13,14.
Em 2008, a Organizao Mundial da Sade (OMS) publicou normas para identificao de vrios
prticas recomendadas para garantir a segurana dos doentes cirrgicos, em todo o mundo.15
Com base nessas orientaes, projectou-se uma Lista de Verificao de 19 itens destinada a ser
globalmente aplicvel e a reduzir a taxa das principais complicaes cirrgicas (Quadro 1). (Para
a lista formatada, ver o apndice complementar, disponvel com o texto deste artigo em
NEJM.org.) Colocou-se a hiptese de a implementao desta lista e as alteraes associadas na
cultura organizacional reduziriam significativamente as taxas de mortalidade e as complicaes
major aps a cirurgia em diversos contextos.
Quadro 1. Elementos da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica*
Sign in
Antes da induo da anestesia, os membros da equipa (pelo menos o enfermeiro e o
anestesista) confirmam oralmente que:
O doente confirmou a sua identidade, o local e o procedimento cirrgico e consentiu
O local da cirurgia est marcado ou no aplicvel
O oximetro de pulso est no doente e em funcionamento
Todos os membros da equipa esto cientes se o doente possui alergia conhecida
A via area do doente e o risco de aspirao foram avaliados e o equipamento e assistncia
esto acessveis
Se h risco de perda > 500ml de sangue (7ML/KG em crianas) e se o adequado acesso e
fluidos esto acessveis
Time out
Antes da inciso da pele, toda a equipa (enfermeiros, cirurgies, anestesistas e outros
participantes nos cuidados ao doente) oralmente:
Confirmao que todos os elementos da equipa indicaram os seus nomes e papis
Confirmao verbalmente a identidade do doente, o local da cirurgia e o procedimento
Reviso dos eventos crticos antecipados
Reviso do cirurgio os passos crticos ou inesperados, durao da operao, previso de
perda de sangue?
Reviso da equipa de anestesia preocupaes especficas com o doente
Reviso da equipa de enfermagem confirmao da esterilizao, disponibilidade de
equipamento e outras preocupaes
172
ireco-Geral da Sade
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Confirmao de que a antibioticoprofilaxia foi administrada nos 60 minutos antes da inciso da

pele ou que os antibiticos no esto indicados
Confirmao que os exames imagiolgicos essenciais do doente correcto esto exibidos na sala
de operao
Sign out
Antes do doente sair da sala de operao:
O enfermeiro rev, em voz alta, com os elementos da equipa:
O nome do procedimento registado
As contagens de cortoperfurantes, compressas e instrumentos esto completas (ou no
aplicvel)
As amostras (se houver) esto rotuladas correctamente, incluindo com o nome do doente
Se existem problemas com os equipamentos a resolver
O cirurgio, o enfermeiro e o anestesista revem, em voz alta, as principais preocupaes com
a recuperao e a gesto do doente
* Esta Lista de Verificao baseia-se na 1. edio das Orientaes para a Cirurgia Segura da OMS. 15. Para a Lista
completa, ver o Apndice complementar
Mtodos
Desenho do Estudo
Realizou-se um estudo prospectivo nos perodos de pr-interveno e ps-interveno em oito
hospitais que participaram como locais-piloto do programa Cirurgia Segura Salva Vidas
(Quadro 2). Estas instituies foram seleccionadas com base nas suas caractersticas
geogrficas e distribuio dentro das regies da OMS, com o objectivo de representarem um
conjunto de diversos contextos socioeconmicos em que a cirurgia realizada. O Quadro 3 lista
as polticas de segurana cirrgica locais em cada instituio, antes do estudo. Exigiu-se um
coinvestigator em cada local para liderar o projecto localmente e que a administrao do hospital
desse apoio interveno. Foi escolhido um elemento local para recolher dados, em cada local,
e treinado pelos quatro investigadores primrios na identificao e notificao de medidas de
processo e de complicaes. Esta pessoa trabalhou no estudo a tempo integral e no tinha
responsabilidades clnicas no local do estudo. Cada hospital identificou entre uma e quatro salas
para servir como salas de estudo. Os doentes com 16 ou mais anos de idade que foram
submetidos a cirurgia no cardaca nas salas foram sucessivamente includos no estudo. Os
comits de tica da Escola de Sade Pblica de Harvard, da OMS e de cada hospital
participante aprovaram o estudo e dispensaram a exigncia de consentimento informado dos
doentes.
Interveno
A interveno consistiu num programa de dois passos para a implementao da Lista de
Verificao. Aps a colheita basal de dados, foi dada informao a cada investigador local sobre
as reas de deficincias identificadas e pediu-se ento para aplicar os 19 itens da Lista de
Verificao de Segurana Cirrgica da OMS (Quadro 1) para melhorar as prticas dentro da
instituio. A lista de verificao consiste numa confirmao oral pelas equipas da concluso das
etapas bsicas para garantir a segurana da induo da anestesia, a profilaxia contra a infeco,
a eficcia do trabalho em equipa, e outras prticas essenciais na cirurgia. usada em trs
momentos crticos na prestao de cuidados: antes da administrao da anestesia,
imediatamente antes da inciso, e antes de o doente ser retirado da sala de operao. A lista foi
traduzida para a lngua local, quando indicado e foi ajustada de acordo com o fluxo de
atendimento em cada instituio. A equipa de estudo local introduziu a Lista de Verificao ao
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pessoal da sala de operao, utilizando palestras, materiais escritos, ou orientao directa. O

investigador principal tambm participou no treino, atravs da distribuio de um vdeo gravado
nos locais do estudo, participando numa teleconferncia com cada equipa de estudo local e
fazendo uma visita a cada local. A Lista foi introduzida nas salas do estudo durante um perodo
entre 1 semana a 1 ms. A colheita de dados foi retomada durante a primeira semana de uso da
Lista de Verificao.
Recolha de dados
Foram obtidos dados sobre cada operao em folhas de dados padronizados, completas, pelos
elementos locais que recolhem os dados ou pelas equipas clnicas envolvidas nos cuidados
cirrgicos. Os elementos locais que recolhem os dados receberam treino e superviso do
investigador principal sobre a identificao e classificao das complicaes e as medidas de
processo. Os dados perioperatrios incluram as caractersticas demogrficas dos doentes,
dados processuais, tipo de anestsico utilizado e dados sobre segurana. Os elementos que
recolhem os de dados seguiram os doentes prospectivamente at alta ou por 30 dias,
consoante o que ocorreu primeiro, no que respeita morte e a complicaes. Os resultados
foram identificados atravs do acompanhamento dos processos e de comunicao com a equipa
clnica. Os dados dos formulrios concludos foram retirados os identificadores directos dos
doentes e transmitidos para o investigador primrio. O objectivo foi recolher dados sobre 500
doentes inscritos sucessivamente em cada local durante um perodo inferior a 3 meses para
cada uma das duas fases do estudo. Nos trs locais nos quais esta meta no poderia ser
alcanada, o perodo de colheita de dados foi prorrogado para mais 3 meses adicionais para
permitir a obteno de um nmero suficiente de doentes. O tamanho da amostra foi calculado
para detectar uma reduo de 20% nas complicaes aps a aplicao da Lista de Verificao,
com uma poder estatstico de 80% e um valor alfa de 0,05.
Resultados
Quanto ao objectivo final primrio, verificou-se a no ocorrncia de nenhuma complicao grave,
incluindo a morte, durante o perodo de internamento ps-operatrio, at aos 30 dias. As
complicaes foram definidas como esto no American College of Surgeons Nacional Surgical
Quality Improvement Program 17: insuficincia renal aguda, hemorragia que exige a transfuso
de 4 ou mais unidades de glbulos vermelhos nas primeiras 72 horas aps a cirurgia, paragem
cardaca que exige reanimao cardiopulmonar, coma com uma durao de 24 ou mais horas,
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trombose venosa profunda, enfarte do miocrdio, entubao no planeada, uso de ventilao por
48 horas ou mais, pneumonia, embolia pulmonar, AVC, grande ruptura da ferida, infeco do
local cirrgico, sepsis, choque sptico, sndrome de resposta inflamatria sistmica, retorno no
planeado ao bloco operatrio, insuficincia vascular do enxerto e morte. A infeco urinria no
foi considerada uma complicao grave. Um grupo de mdicos comentadores, determinou, por
consenso, se os eventos ps-operatrios relatados como "outras complicaes" eram
qualificveis como complicaes major, utilizando a classificao de Clavien para orientao.18
Foi avaliada a adeso a um subgrupo de seis medidas de segurana como um indicador do
processo de adeso. As seis medidas foram a avaliao objectiva e documentao sobre o
estado das vias areas do doente antes da administrao do anestsico; o uso de oximetria de
pulso no momento do incio da anestesia, a presena de, pelo menos, dois cateteres venosos
perifricos ou um cateter venoso central antes da inciso, em casos que se previa envolverem
uma perda de sangue estimada de 500 ml ou mais, a administrao de antibitico profiltico 60
minutos antes da inciso, excepto no caso de infeco pr-existente, de procedimento que no
envolve inciso, ou um campo operatrio contaminado; confirmao oral, imediatamente antes
da inciso, da identidade do doente, do local da cirurgia, e do procedimento a ser efectuado;
contagem de compressas no final do processo, se uma inciso foi feita. Registou-se se as seis
medidas de segurana foram efectuadas para cada doente.
Anlise Estatstica
As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o pacote de software estatstico SAS, verso
9.1 (SAS Institute). Para minimizar o efeito das diferenas no nmero de doentes em cada local,
padronizaram-se as taxas dos diversos objectivos finais para reflectir a proporo de doentes em
cada local. Estas taxas padronizadas foram utilizadas para calcular as frequncias de
desempenho de medidas de segurana especificas, principais complicaes e de morte em cada
local, antes e depois da implementao da Lista.19 Utilizou-se a anlise de regresso logstica
para calcular os dois lados do valor de P para cada comparao, com o local como um efeito
fixo. Utilizaram-se mtodos de estimativa generalizada da equao para testar qualquer efeito de
aglomerao, de acordo com o local.
Realizaram-se anlises adicionais para testar a robustez dos resultados, incluindo a anlise de
regresso logstica em que a presena ou ausncia de um elemento a recolher dados na sala de
operao e o case mix foram adicionados como variveis. Classificaram-se casos como
ortopdicos, torcicos, abdominoplvicos no obsttricos, obstetrcios, vasculares, endoscpicos
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ou outros. Para determinar se o efeito da lista de verificao, em qualquer local dominava os

resultados, realizou-se a validao cruzada por remoo sequencial de cada local da anlise.
Finalmente, desagregaram-se os locais com base na localizao em pases de alto, mdio ou
baixo rendimento e repetiu-se a anlise dos pontos finais primrios. Todas os valores de P
relatados tm dois lados, e no foram feitos ajustes para comparaes mltiplas.
Resultados
Foram includos 3733 doentes durante o perodo de base e 3955 doentes aps a implementao
da Lista de Verificao. O Quadro 4 enumera as caractersticas dos doentes e a sua distribuio
entre os locais; no houve diferenas significativas entre os doentes nas duas fases do estudo. A
taxa de qualquer complicao em todos os locais baixou de 11,0% no perodo basal para 7,0%,
aps a introduo da Lista (P <0,001), a taxa de morte total intrahospitalar desceu de 1,5% para
0,8% (P = 0,003) (Quadro 5). As taxas globais de infeco do local cirrgico e de reoperao no
planeada tambm diminuram significativamente (P <0,001 e P = 0,047, respectivamente).
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Os dados foram recolhidos pelo elemento que recolhe os dados local, atravs de observao
directa em 37,5% dos doentes e por equipas clnicas no observadas para os restantes. Nem a
presena nem a ausncia de um observador directo, nem alteraes no case mix afectaram
significativamente as mudanas nas taxa de complicaes (P <0,001 para ambas as alternativas/
modelos) ou a taxa de morte (P = 0,003 com a presena ou ausncia de observao directa
includa e P = 0,002, com case-mix variveis includos). As taxas de complicao baixaram de
10,3% antes da introduo da lista de verificao para 7,1% aps a sua introduo nos locais de
alto rendimento (P <0,001) e de 11,7% para 6,8% nos locais de rendimento mais baixo (P
<0,001). A taxa de morte foi reduzida de 0,9% antes da introduo da lista, para 0,6% depois,
em locais de alto rendimento (P = 0,18) e de 2,1% para 1,0% em locais de baixa rendimento (P =
0,006), embora apenas esta ultima diferena fosse significativa. Na anlise de validao
cruzada, o efeito da interveno da lista de verificao sobre a taxa de morte ou de
complicaes manteve-se significativa aps a remoo de qualquer local a partir do modelo (P
<0,05). Tambm no se encontrou nenhuma alterao na significncia do efeito com base no
agrupamento (P = 0,003 para a taxa de morte e P = 0,001 para a taxa de complicaes).
O Quadro 6 mostra as mudanas em seis medidas de processo em cada local, aps a
introduo da Lista de Verificao. Durante o perodo inicial, todas as seis medidas indicadoras
de segurana foram realizados para 34,2% dos doentes, com um aumento para 56,7% de
doentes aps a aplicao da Lista de Verificao (P <0,001). Em cada local, a implementao da
Lista de Verificao tambm tornou necessria a realizao rotineira de apresentaes equipa,
briefings e reunies de avaliao, mas as taxas de adeso no puderam ser medidas.
Discusso
A introduo da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS em salas de operao, em
oito hospitais diferentes, foi associada com melhorias acentuadas nos resultados cirrgicos. As
taxas de complicao ps-operatria baixaram 36%, em mdia, e as taxas de mortalidade
desceram num valor equivalente. Todos os locais tiveram uma reduo nas taxas de
complicaes ps-operatrias major, com uma reduo significativa em trs locais, um de
elevado rendimento e dois em localizaes de baixo rendimento. A reduo de complicaes
manteve-se quando a anlise foi ajustada para variveis de case-mix. Alm disso, embora o
efeito da interveno fosse mais forte nalguns locais do que noutros, nenhum local foi
responsvel pelo efeito global, nem o efeito se limitou a locais de alto ou baixo rendimento
exclusivamente. A reduo nas taxas de mortalidade e de complicaes sugere que o programa
da Lista de Verificao pode melhorar a segurana dos doentes cirrgicos em diversos
ambientes clnicos e econmicos.
Considerando que a evidncia de melhoria nos resultados cirrgicos substancial e robusta, o
exacto mecanismo de melhoria menos claro e provavelmente multifactorial. O uso da Lista de
Verificao envolve tantas mudanas nos sistemas como mudanas no comportamento
individual das equipas cirrgicas. Para implementar a lista, todos os locais tiveram de introduzir
uma pausa formal no pr-operatrio para apresentao da equipa e reunies de informao e de
fazer uma avaliao ps-operatria. As boas prticas da equipa tm demonstrado estar
associadas com a melhoria dos processos e atitudes de segurana 14,20,21 e com uma taxa de
complicaes e de morte reduzida em 80%.13 A filosofia de garantir a identidade correcta do
doente e do local atravs da marcao prvia do local, a confirmao oral na sala de cirurgia e
outras medidas provou ser uma novidade para a maioria dos hospitais do estudo.
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Alm disso, a instituio da lista exigiu mudanas nos sistemas de trs instituies, para alterar o
local de administrao de antibiticos. A implementao da Lista incentiva mais a administrao
de antibiticos na sala operatria do que nas enfermarias, onde os atrasos so frequentes. A
lista de verificao permite a confirmao adicional oral do adequado uso de antibitico,
aumentando a taxa de adeso de 56 para 83%; esta interveno isoladamente, demonstrou
reduzir a taxa de infeco do local cirrgico entre 33 e 88%.22-28 Outras medidas potencialmente
salvadoras de vidas obtiveram tambm mais probabilidades de ser institudas, incluindo uma
avaliao objectiva das vias areas e o uso da oximetria de pulso, embora a mudana nestas
medidas tenha sido menos dramtica.15 Embora a omisso de passos individuais ainda fosse
frequente, a adeso total ao grupo de seis indicadores de segurana aumentou dois teros. O
somatrio destas mudanas sistemticas individuais e comportamentais poderia explicar as
melhorias observadas.
Outro mecanismo, no entanto, poderia ser o efeito Hawthorne, uma melhoria no desempenho
devido ao conhecimento dos indivduos de estarem a ser observados. 29 A contribuio do efeito
de Hawthorne difcil distinguir neste estudo. A Lista de Verificao feita oralmente pelos
pares e intencionalmente destinada a criar uma conscincia colectiva entre as equipas
cirrgicas sobre se a segurana dos processos est a ser cumprida. No entanto, esta anlise
mostra que a presena do pessoal do estudo na sala de operaes no era responsvel pela
mudana na taxa de complicaes. Este estudo tem diversas limitaes. O desenho, envolvendo
a comparao de dados pr-interveno e de dados ps-interveno e o recrutamento
consecutivo de dois grupos de doentes das mesmas salas de operao nos mesmos hospitais,
foi escolhido porque no era possvel atribuir aleatoriamente a utilizao da Lista de Verificao
para salas de operaes especficas sem haver contaminao cruzada significativa.
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Um perigo deste desenho de confuso pelas tendncias seculares. Por isso, a durao do
estudo limitou-se a menos de 1 ano, uma vez que a mudana nos resultados da magnitude
observada pouco provvel ocorrer em um perodo to curto como um resultado apenas de
tendncias seculares. Alm disso, uma avaliao do Programa National Surgical Quality
Improvement do Colgio Americano de Cirurgies, nos Estados Unidos, no coorte de 2007, no
revelou uma mudana substancial na taxa de morte e de complicaes (Ashley S. comunicao
pessoal, http://acsnsqip.org). Tambm no foram encontradas mudanas nos grupos em estudo
no que diz respeito a taxas de casos de urgncia, cirurgia de ambulatrio, ou uso de anestesia
geral, e verificou-se que as mudanas no case mix no tiveram qualquer efeito sobre o
significado dos resultados. Outros efeitos temporais, como as variaes sazonais e de calendrio
de perodos de treino cirrgico, foram mitigados, pois os locais de estudo so geograficamente
mistos e tiveram ciclos diferentes de treino cirrgico. Portanto, improvvel que a tendncia
secular fosse responsvel pela diferena observada entre os dois grupos em estudo.
Outra limitao do estudo que a colheita de dados se restringiu a complicaes hospitalares. O
efeito da interveno em complicaes nos doentes em ambulatrio no conhecido. Esta
limitao particularmente relevante para doentes submetidos a procedimentos em ambulatrio,
para quem a recolha de dados de resultado cessou com a alta hospitalar no dia do
procedimento, resultando numa subestimao das taxas de complicaes. Alm disso, os
elementos que recolhem os dados foram treinados na identificao de complicaes e de
recolha de dados de complicaes no incio do estudo. Pode ter havido uma curva do processo
de aprendizagem de colheita dos dados; no entanto, se este fosse o caso, seria provvel que um
nmero crescente de complicaes fosse identificado medida que o estudo progredia, que teria
o vis nos resultados no sentido de uma subestimao do efeito.
Uma preocupao adicional como viabilizar a implementao da lista noutros hospitais. A
implementao provou no ser dispendiosa nem demorada. Todos os locais foram capazes de
introduzir a Lista de Verificao durante no perodo de 1 semana a 1 ms. Apenas duas das
medidas de segurana na lista de verificao implicaram recursos significativos: o uso da
oximetria de pulso e uso da profilaxia antibitica. Ambos estavam disponveis em todos os locais,
incluindo nos locais de baixa rendimento, antes da interveno, embora o seu uso fosse
inconsistente.
As complicaes cirrgicas so uma causa importante de morte e incapacidade em todo o
mundo.3 So devastadoras para os doentes, caras para os sistemas de cuidados de sade, e
muitas vezes evitveis, embora a sua preveno geralmente requeira uma mudana nos
sistemas e nos comportamentos individuais. Neste estudo, um programa baseado na Lista de
Verificao, foi associado a uma diminuio significativa na taxa de complicaes e morte por
cirurgia num grupo diversificado de instituies em todo o mundo. Aplicado numa base global,
este programa de Lista de Verificao tem o potencial de prevenir grande nmero de mortes e
complicaes incapacitantes, embora sejam necessrios mais estudos para determinar o
mecanismo preciso e a durabilidade dos efeitos em contextos especficos.
Apoiados por subsdios da Organizao Mundial de Sade. Nenhum potencial conflito de interesse relevante neste
artigo foi relatado.
APNDICE
Os membros do Safe Surgery Saves Lives Study Group foram as seguintes: Am, na Jordnia:
AS Breizat, A. F. AWAMLEH, O.G. Sadieh; Auckland, Nova Zelndia: A. F. Merry, S.J. Mitchell,
V. Cochrane, A.-M. Wilkinson, J. Windsor, N. Robertson, N. Smith, W. Guthrie, V. Beavis; Ifakara,
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na Tanznia: P. Kibatala, B. Jullu, R. mayoka, Kasuga M., W. Sawaki, N. Pak; Londres,

Inglaterra: A. Darzi, K. Moorthy, A. Cubas, R. Davies, K. Nagpal, M. Sacks, Manila, Filipinas: T.
Herbosa, MCM Lapitan, G. Herbosa, C. Meghrajani; Nova Deli, na ndia: S. Joseph, A. Kumar, H.
Silva Carvalho; Seattle, Washington: EP Dellinger, K. Gerber; Toronto, Canad: R.K. Reznick, B.
Taylor, A. Slater; Boston, Massachusetts: W. R. Berry, A.A. Gawande, A.B. Haynes, S.R. Lipsitz,
T.G. Weiser, Genebra, Sua: L. Donaldson, G. Dziekan, P. Filipe; Baltimore, Maryland: M.
Makary, Ankara, Turquia: I. Sayek; Sydney, Austrlia: B. Barraclough.
Referncias
1. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation of the global volume of
surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008;372: 139-44.
2. Ronsmans C, Graham WJ. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet
2006;368:1189-200.
3. Debas HT, Gosselin R, McCord C, WHO Patient Safety A Surgical Safety Checklist n engl j
med 360;5 nejm.org january 29, 2009 499 Thind A. Surgery. In: Jamison DT, Breman JG,
Measham AR, et al., eds. Disease control priorities in developing countries. 2nd ed. Disease
Control Priorities Project. Washington, DC: International Bank for Reconstruction and
Development/World Bank, 2006:1245-60.Gawande AA, Thomas
4. EJ, Zinner MJ, Brennan TA. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado
and Utah in 1992. Surgery 1999;126:66-75.
5. Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia. Int J
Qual Health Care 2002;14: 269-76.
6. Bickler SW, Sanno-Duanda B. Epidemiology of paediatric surgical admissions to a government
referral hospital in the Gambia. Bull World Health Organ 2000;78: 1330-6.
7. Yii MK, Ng KJ. Risk-adjusted surgical audit with the POSSUM scoring system in a developing
country. Br J Surg 2002;89:110-3.
8. McConkey SJ. Case series of acute abdominal surgery in rural Sierra Leone. World J Surg
2002;26:509-13.
9. Ouro-Bangna Maman AF, Tomta K, Ahouangbvi S, Chobli M. Deaths associated with
anaesthesia in Togo, West Africa. Trop Doct 2005;35:220-2.
10. Dellinger EP, Hausmann SM, Bratzler DW, et al. Hospitals collaborate to decrease surgical
site infections. Am J Surg 2005;190:9-15.
11. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of
prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med
1992;326:281-6.
12. Runciman WB. Iatrogenic harm and anaesthesia in Australia. Anaesth Intensive Care
2005;33:297-300.
13. Mazzocco K, Petitti DB, Fong KT, et al. Surgical team behaviors and patient outcomes.
Am J Surg 2008 September 11 (Epub ahead of print).
14. Lingard L, Regehr G, Orser B, et al. Evaluation of a preoperative checklist and team briefing
among surgeons, nurses, and anesthesiologists to reduce failures in communication. Arch Surg
2008;143: 12-8. World Alliance for Patient Safety.
15.WHO guidelines for safe surgery. Geneva: World Health Organization, 2008.
16. World Bank. Data & statistics: country classification. (Accessed January 5, 2009, at
http://go.worldbank.org/K2CKM78CC0.)
17. Khuri SF, Daley J, Henderson W, et al. The National Veterans Administration Surgical Risk
Study: risk adjustment for the comparative assessment of the quality of surgical care. J Am Coll
Surg 1995;180: 519-31.
181
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
18. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal
with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240:205-13.
19. Fleiss JL, Levin B, Paik MC. Statistical methods for rates and proportions. 3rd ed. Hoboken,
NJ: John Wiley, 2003.
20. Sexton JB, Makary MA, Tersigni AR, et al. Teamwork in the operating room: frontline
perspectives among hospitals and operating room personnel. Anesthesiology 2006;105:877-84.
21. Makary MA, Sexton JB, Freischlag JA, et al. Operating room teamwork among physicians
and nurses: teamwork in the eye of the beholder. J Am Coll Surg 2006;202:746-52.
22. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy
and breast surgery. N Engl J Med 1990;322:153-60.
23. Austin TW, Coles JC, Burnett R, Goldbach M. Aortocoronary bypass procedures and
sternotomy infections: a study of antistaphylococcal prophylaxis. Can J Surg 1980;23:483-5.
24. Baum ML, Anish DS, Chalmers TC, Sacks HS, Smith H Jr, Fagerstrom RM. A survey of
clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: evidence against further use of no
treatment controls. N Engl J Med 1981;305:795-9.
25. Bernard HR, Cole WR. The prophylaxis of surgical infection: the effect of prophylactic
antimicrobial drugs on the incidence of infection following potentially contaminated operations.
Surgery 1964; 56:151-7.
26. Hasselgren PO, Ivarsson L, Risberg B, Seeman T. Effects of prophylactic antibiotics in
vascular surgery: a prospective, randomized, double-blind study. Ann Surg 1984;200:86-92.
27. Barker FG II. Efficacy of prophylactic antibiotics for craniotomy: a meta-analysis.
Neurosurgery 1994;35:484-92.
28. Norden CW. Antibiotic prophylaxis in orthopedic surgery. Rev Infect Dis 1991;13: Suppl
10:S842-S846.
29. Mayo E. The human problems of an industrial civilization. New York: Macmillan, 1933.
Copyright2009MassachusettsMedicalSociety.
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Apndice B.
Autores e colaboradores
Todos os membros dos grupos de trabalho, conforme listado em anexo, fizeram declarao de
conflito de interesses, no tendo relatado conflitos.
Leader do Programa Cirurgia Segura Salva Vidas
Atul Gawande, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health
and Department of Surgery, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts, United
States
Editores
Atul Gawande, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health
and Department of Surgery, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts, United
States Thomas Weiser, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public
Health, Boston, Massachusetts, United States
Equipa de Projecto do Departamento de Poltica de Sade e Gesto, Harvard School of
Public Health, Boston, Massachusetts, United States
William Berry
Atul Gawande
Alex Haynes
Thomas Weiser
Equipa de Projecto da Aliana Mundial para a Segurana do doente da OMS, Geneva,
Switzerland
Sir Liam Donaldson, Chair
Pauline Philip, Executive Secretary
Gerald Dziekan
Agnes Leotsakos
Douglas Noble
Kristine Stave
Colaboraes adicionais
Didier Pittet, Hpitaux Universitaires de Genve, Geneva, Switzerland
Peter Pronovost, Johns Hopkins University School of Medicine,
Baltimore, Maryland, United States
Contribuintes
Paul Baker, Department of Anaesthesiology, Starship Childrens Health, Auckland, New Zealand
Bruce Barraclough, Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, Sydney,
Australia
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www.dgs.ptD
William Berry, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health,
Boston, Massachusetts, United States
Meena Cherian, Department of Essential Health Technologies, World Health Organization,
Geneva, Switzerland
Jeffrey Cooper, Department of Anaesthesiology and Critical Care, Massachusetts General
Hospital, Boston, Massachusetts, United States
Lord Ara Darzi, Parliamentary Under-Secretary at the Department of Health, United Kingdom and
Department of Surgery, Imperial College of Science, Technology and Medicine, London, England
Rachel Davies, Department of Biosurgery and Surgical Technology, Imperial College of Science,
Technology and Medicine, London, England
E. Patchen Dellinger, Department of Surgery, University of Washington School of Medicine,
Seattle, Washington, United States
Laura Devgan, Department of Surgery, Colombia University, New York City, New York, United
States
John Eichhorn, Department of Anesthesiology, University of Kentucky, Lexington, Kentucky,
United States
Atul Gawande, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health,
Department of Surgery, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts, United States
Alex Haynes, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health,
Teodoro Herbosa, Department of Surgery, Philippine General Hospital, University of the
Philippines, Manila, Philippines
Nongyao Kasatpibal, Faculty of Nursing, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thailand
Clifford Ko, Department of Surgery, University of California Los Angeles Medical Center, Los
Angeles, California, United States
Lola Jean Kozak, National Center for Health Statistics (retired), Hyattsville, Maryland, United
States
Lorelei Lingard, Associate Professor, Department of Paediatrics, University of Toronto, Toronto,
Ontario, Canada
Martin Makary, Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
Maryland, United States
Lydia Matsumi, Aga Khan Hospital, Nairobi, Kenya
Alan Merry, Department of Anaesthesiology, Faculty of Medical and Health Sciences, University
of Auckland, Auckland, New Zealand
Krishna Moorthy, Department of Surgery, Imperial College of Science, Technology and Medicine,
London, England
Tong Yow Ng, Department of Obstetrics and Gynaecology, Queen Mary Hospital, Hong Kong,
China
Shantanu Nundy, World Alliance for Patient Safety, World Health Organization, Geneva,
Switzerland
Fernando Otaiza-ORyan, Ministry of Health, Santiago, Chile
Scott Regenbogen, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public
Richard Reznik, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
Iskander Sayek, Department of Surgery, Hacettepe University School of Medicine, Ankara,
Turkey
K.M. Shyamprasad, Martin Luther Christian University, Shillong, Meghalaya, India
Ali Sindi, Office of the Prime Minister, Kurdistan Regional Government, Erbil, Iraq
184
ireco-Geral da Sade
www.dgs.ptD
Olaiton Soyannwo, Department of Anaesthesiology, University of Ibadan, Ibadan, Nigeria

Julie Storr, WHO Patient Safety, World Health Organization, Geneva, Switzerland
Charles Vincent, Clinical Safety Research Unit, Imperial College of Science, Technology and
Medicine, London, England
Thomas Weiser, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health,
Andreas Widmer, Internal Medicine and Infection, Basel University, Basel, Switzerland
Iain Wilson, Department of Anaesthesia, Royal Devon and Exeter Hospital, Exeter, England
David Wisner, Department of Surgery, University of California Davis, Sacramento, California,
United States
Kate Woodhead, Friends of African Nursing, Leeds, England
Agradecimentos pela colaborao
Bryce Taylor, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
Katherine Thompson, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public
Agradecimentos pela coordenao e apoio
Hilary Coates, WHO Patient Safety, World Health Organization, Geneva, Switzerland
Martin Fletcher, National Patient Safety Agency, London, England
Claire Lemer, Department of Health, London, England
Pat J. Martin, WHO Patient Safety, World Health Organization, Geneva, Switzerland
Fiona Stewart-Mills, WHO Patient Safety, World Health Organization, Geneva, Switzerland
Helen Hughes, WHO Patient Safety, World Health Organization, London, England
Sooyeon Hwang, WHO Patient Safety, World Health Organization, Geneva, Switzerland
Membros dos grupos de trabalho
Bruce Barraclough, Chairman, New South Wales Clinical Excellence Commission, Sydney,
Australia
William Berry, Research Associate, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts,
United States
Meena Cherian, Medical Officer, Emergency and Essential Surgical Care, Department of
Essential Health Technologies, World Health Organization, Geneva, Switzerland WHO Patient
Safety | WHO Guidelines for Safe Surgery 2009
Ara Darzi (Lead, Safe Surgical Teams working group), Parliamentary Under-Secretary at the
Department of Health, Department of Surgery, Imperial College of Science, Technology and
Medicine, London, England
E. Patchen Dellinger, Professor of Surgery, University of Washington Medical Center, Seattle,
Washington, United States
John Eichhorn, Professor, Department of Anesthesiology, University of Kentucky Medical Center,
Lexington, Kentucky, United States
Atul Gawande (Programme Leader), Associate Professor, Department of Health Policy and
Management, Harvard School of Public Health, Department of Surgery, Brigham and Womens
Hospital, Boston, Massachusetts, United States
Alex Haynes, Research Fellow, Harvard School of Public Health Boston, Massachusetts, United
States
Teodoro Herbosa, Associate Professor, Department of Surgery, Philippine General Hospital,
University of the Philippines, Manila, Philippines
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Nongyao Katsatpibal, Professor, Faculty of Nursing, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thailand
Clifford Ko, Associate Professor, University of California at Los Angeles Center for Surgical
Outcomes, Los Angeles, California, United States
Lola Jean Kozak, Health Statistician (retired), National Center for Health Statistics, Hyattsville,
Maryland, United States
Martin Makary (Lead, Measurement working group), Associate Professor of Surgery, John
Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, United States
Alan Merry (Lead, Safe Anaesthesia working group), Head, Department of Anaesthesiology,
University of Auckland, New Zealand
Krishna Moorthy, Clinical Lecturer, Department of Biosurgery and Surgical Technology, Imperial
College London, England
Lydia Mutsumi, Operating Theatre Manager, Aga Khan University Hospital, Nairobi, Kenya
Tong Yow Ng, Clinical Associate Professor, Department of Obstretrics and Gynaecology, Queen
Mary Hospital, Hong Kong, China
Fernando Otaiza, Chief, Infection Control Programme, Ministry of Health, Santiago, Chile
Richard Reznik, Chair, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
Iskender Sayek (Lead, Surgical Site Infection Prevention working group), Chairman of Surgery,
Hacettepe University School of Medicine, Turkey
K.M. Shyamprasad, Chancellor, Martin Luther Christian University, Shillong, Meghalaya, India
Ali Sindi, Senior Adviser, Office of the Prime Minister, Kurdistan Regional Government, Erbil, Iraq
Olaitan Soyannwo, Professor, Department of Anaesthesia, University of Ibadan, Nigeria
Julie Storr, Technical Officer, WHO Patient Safety, World Health Organization, Geneva,
Switzerland
Thomas Weiser, Research Fellow, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts,
United States
Andreas Widmer, Professor, Cantonal Hospital, Basel University Clinic, Basel, Switzerland
Iain Wilson, Joint Medical Director, Department of Anaesthesia, Royal Devon and Exeter
Hospital, Exeter, England
Kate Woodhead, Founder and Chairman of Trustees, Friends of African Nursing, Leeds, England
World Health Organization:
Liam Donaldson, Chair, WHO Patient Safety
Gerald Dziekan, Project Manager
Helen Hughes, Head of WHO Office for Patient Safety, London
Agnes Leotsakos, Advocacy
Douglas Noble, Clinical Adviser
Pauline Philip, Executive Secretary
Kristine Stave, Partnership Development
Consultores Adicionais
Jon Ahlberg, Landstingens msesidiga frskringsbolag, Sweden
Kurian Joseph Alappat, Asia and Oceania Federation of Obstetrics and Gynaecology, India
Peter Angood, Joint Commission, United States
Irini Antoniadou, European Operating Room Nurses Association, Sweden
Marco Baldan, International Committee of the Red Cross, Switzerland
Consuelo Basili, Polyclinic Universital Hospital of Modena, Italy
Mohamed Saleh Ben Ammar, Hpital Mongi Slim, Tunisia
David Benton, International Council of Nurses, Switzerland
186
ireco-Geral da Sade
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Karsten Boden, Swiss Federation of Nurses and Nurse Anaesthetists, Switzerland

Robert Brooks, American Association of Orthopaedic Surgery, United States
Anselmo Campagna, Polyclinic University Hospital of Modena, Italy
Catherine Chen, Johns Hopkins University School of Medicine, United States
Paul Craig, University of California San Diego Medical Center, United States
Richard Croteau, Joint Commission International, United States
Gauthier Desuter, Universit Catholique de Louvain, Belgium
Neelam Dhingra-Kumar, Blood Safety Team, Department of Essential Health Technologies,
World Health Organization, Geneva, Switzerland
Lena Dohlman, Massachusetts General Hospital, United States
Marita Eisenmann-Klein, International Confederation of Plastic Reconstructive and Aesthetic
Surgery, Germany
Bjrn Fahlgren, Devices and Clinical Technology, World Health Organization, Geneva,
Switzerland
Edmundo Ferraz, Federal Hospital of Pernambuco, Brazil
Abe Fingerhut, Centre Hospitalier Intercommunal, France
Tesfamicael Ghebrehiwet, International Council of Nurses, Switzerland
Aberra Gobezie, Debub University Referral Hospital, Ethiopia
Christine Goeschel, Johns Hopkins University School of Medicine, United States
Peter Crichton Gordon, University of Cape Town, South Africa
Linda Groah, Association of periOperative Registered Nurses, United States
Paul Hahnloser, International College of Surgeons, Switzerland
Felix Harder, International Society of Surgery, Switzerland
Phil Hassen, Canadian Patient Safety Institute, Canada
Awori Hayanga, Johns Hopkins University School of Medicine, United States
Ahmed Hazem Helmy, Theodore Bilharz Research Institute, Egypt
Jaap Hoekman, Dutch Association of Anaesthesia Workers, Netherlands
Andrei Issakov, Health Systems Policies and Operations, World Health Organization, Geneva,
Switzerland
Cosmas Kalwambo, Patient Advice and Liaison Service, Zambia
David Kennedy, University of Pennsylvania Health System, United States
Pattapong Kessomboon, Khon Kaen University, Thailand
Angela Lashoher, Johns Hopkins University School of Medicine, United States
David Loose, National Association for Healthcare Quality, United States
T.E. Madiba, University of KwaZulu-Natal, South Africa
Nana Yaw Manu, Bekwai District Hospital, Ghana
Charles Mock, Violence and Injury Prevention and Disability, World Health Organization, Geneva,
Switzerland
Joachim Nagel, International Union for Physical and Engineering Sciences in Medicine, Germany
Sergelen Orgoi, Health Sciences University, Mongolia
C. Palanivelu, National Training Institute, India
Annette Pantle, New South Wales Clinical Excellence Commission, Australia
Gheorghe Peltecu, Filantropia Hospital, Romania
Wolfhart Puhl, European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology,
Switzerland
Jane Reid, Association for Perioperative Practice, England
Matthias Richter-Turtur, ChirurgieKreisklinik, Germany
Pascal Rod, International Federation of Nurse Anaesthetists, France
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Hamid Rushwan, International Federation of Gynaecology and Obstetrics, England

Christopher Russell, Royal College of Surgeons of England, England
Daniel Scheidegger, University of Basel, Switzerland
Uwe Schulte-Sasse, Germany
J. Bryan Sexton, Johns Hopkins University School of Medicine, United States
Peter Sikana, United Nations Population Fund, Sierra Leone
Michael Stark, New European Surgical Academy, Germany
MaryJo Steiert, Association of periOperative Registered Nurses, United States
Grace Tang, Hong Kong Academy of Medicine, China
Bryce Taylor, University of Toronto, Canada
Gia Tomadze, Georgian Association of Transplantologists, Georgia
Isabeau Walker, Great Ormond Street Hospital, England
David Whitaker, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, England
Eize Wielinga, Rijnland Hospital, Netherlands
David Wilkinson, Department of Anaesthesia, St Bartholomews Hospital, England
David Wong, North American Spine Society, United States
Suzette Woodward, National Patient Safety Agency, England
Agradecimentos pelos contributos para a edio portuguesa:
Cristina Costa, Departamento da Qualidade na Sade, Diviso da Segurana do Doente,
Direco Geral da Sade, Lisboa
Manuel Valente, Centro Hospitalar do Porto, Porto; AESOP
Nuno Abecasis, Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil, Lisboa
Suzana Parente, Hospital de S. Francisco de Xavier, Lisboa; ANQS
Teresa Antunes, Departamento da Qualidade na Sade, Diviso da Segurana do Doente,
Direco Geral da Sade, Lisboa
Agradecimentos a Associaes e Sociedades Cientficas para a edio portuguesa:
Associao dos Enfermeiros de Sala de Operaes Portugueses (AESOP)
Ordem dos Enfermeiros (OE)
Ordem dos Mdicos (OM)
Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA)
Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular (SPACV)
Sociedade Portuguesa de Cirurgia (SPC)
Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardiotorcica (SPCCT)
Sociedade Portuguesa de Cirurgia Plstica (SPCP)
Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia (SPG)
Sociedade Portuguesa de Ginecologia (SPG)
Sociedade Portuguesa de Neurocirurgia (SPN)
Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia (SPOT)
Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial (SPOCF)
Sociedade Portuguesa de Urologia (SPU)
188
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World Health Organization

20 Avenue Appia
CH 1211
Switzerland
Tel: +41 (0) 22 791 50
Geneva 27
Email
patientsafety@who.int
Por favor visite nosso website em
www.who.int/patientsafety/en/
www.who.int/patientsafety/
desafio / safe.surgery / en /
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Orientações Da OMS para A Cirurgia Segura 2009

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Orientações Da OMS para A Cirurgia Segura 2009

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Orientaes da OMS para a

Cirurgia Segura 2009

Livraria da OMS Catalogao na fonte

Orientaes da OMS para a Cirurgia Segura 2009

O problema: As complicaes de cuidados cirrgicos tornaram-se uma das principais

Objectivo 1: A equipa vai operar o doente correcto no local correcto

Objectivo 3: A equipa vai reconhecer e preparar-se efectivamente para o risco de

Objectivo 4: A equipa vai reconhecer e preparar-se efectivamente para o risco de

Objectivo 5: A equipa vai evitar induzir uma reaco alrgica ou medicamentosa

Objectivo 6: A equipa vai utilizar sistematicamente mtodos conhecidos para

Definies de infeco do local cirrgico

Objectivo 7: A equipa vai impedir a reteno inadvertida de instrumentos ou

Objectivo 8: A equipa vai identificar com segurana e preciso todos os espcimes

Objectivo 9: A equipa vai comunicar de forma efectiva e partilhar informao

Objectivo 10: Os hospitais e os sistemas de sade pblica vo estabelecer rotinas

Resumo das recomendaes

Como usar este manual

Antes da induo da anestesia

Antes de iniciar a inciso da pele

Antes do doente sair da sala de operaes

Notas adicionais - Promover a cultura da segurana

Manual de implementao da Lista de Verificao Cirrgica da OMS

Uma Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS para Reduzir a

Apndice B. Autores e colaboradores

Confrontada com a evidncia universal de um problema de sade pblica, devido a reduzida

Quadro I.1 Desenvolvimento de orientaes da OMS sobre cirurgia segura (2)

Os preparativos para o projecto comearam no Outono de 2006 e incluram uma reunio de

perioperatrios e uma taxa de 0,5% de mortalidade global, quase 7 milhes de doentes

Mesmo nos pases em que os dados sobre os procedimentos cirrgicos so recolhidos

O desafio Cirurgia Segura Salva Vidas: Identificar solues

equipamentos, a m comunicao entre os membros da equipa, a pressa, a desateno, a

Em quase todos os contextos, as normas representam mudanas em algumas rotinas. As

Avaliao dos servios cirrgicos

O segundo princpio o de ampla aplicabilidade. Incidindo sobre um recurso especfico, um

DEZ OBJECTIVOS ESSENCIAIS PARA A

A equipa vai operar o doente correcto no local

um marcador de tinta permanente" em 1994 (8). As organizaes profissionais de ortopedia

Quando o processo programado

No momento de admisso ou de entrada no bloco operatrio

Antes de o doente deixar a rea pr-operatria e quando entra na sala de cirurgia.

Esta etapa realizada, na medida do possvel, com o envolvimento do doente, acordado e

No, ou prximo do, local a operar; localizaes no cirrgicas no devem ser

Completada, na medida do possvel, enquanto o doente est consciente e orientado,

Os processos de verificao e de marcao so complementares. Destinam-se a introduzir

Passo 4: Fazer um "time out" na sala de operaes, na sala de procedimentos / exames

Como verificao de segurana final, a equipa cirrgica deve verificar em conjunto a

A equipa vai usar mtodos conhecidos para prevenir

Padres de morbilidade e mortalidade evitveis durante a anestesia

Os servios de anestesia devem ser mais seguros.

O treino e os equipamentos de anestesia devem ser melhorados em muitas partes do

Devem ser desenvolvidas definies globais padronizadas de mortalidade por

Abordagens para melhorar a segurana em anestesia

administrao da anestesia. Apesar da falta de fortes e inequvocas evidncias atravs de

Bierman e col. (35): ensaio cego aleatorizado

Episdios de dessaturao arterial clinicamente

Moller e col. (36): ensaio clnico cego aleatorizado com

Cullen e col. (40): Estudo no-aleatorizado de 17.093

No houve diferena na funo cognitiva entre os

Eventos hipxicos diagnosticados pelo oxmetro, mas

Mateer e col. (41): estudo no-aleatorizado em 191

enfarto do miocrdio, diminuram significativamente.

Qualquer dispositivo mdico necessrio para garantir a segurana da via area;

Quaisquer dispositivos de monitorizao necessrios para manter uma avaliao