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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Faculdade de Medicina da Bahia


Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Prevalncia da infeco por Leishmania


donovani a partir do ELISA com antgenos
rK39, rK26 e intradermorreao de
Montenegro

Vivian Moana de Araujo Viana

Salvador (Bahia), 2013

II

Ficha catalogrfica
SIBI/Biblioteca Gonalo Muniz: Memria da Sade Brasileira

Vivian, Vivian Moana de Araujo


V654
Prevalncia da infeco por Leishmania donovani a partir do ELISA com
antgenos rK39 e rK26 e intradermorreao de Montenegro/ Vivian Moana de Araujo Viana
Salvador: 2013.
32 p.
Anexos
Orientador: Prof. Roberto Jos da Silva Badar
Orientadora tutora: Zuinara Pereira Gusmo Maia
Monografia (Concluso de Curso) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de
Medicina da Bahia, 2013.
1. Leishmania; 2. Tcnicas Imunolgicas; 3. Epidemiologia.
CDU: 616.9:606

III

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA


Faculdade de Medicina da Bahia
Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Prevalncia da infeco por Leishmania


donovani a partir do ELISA com antgenos
rK39, rK26 e intradermorreao de
Montenegro
Vivian Moana de Araujo Viana

Professor orientador: Roberto Jos da Silva Badar


Orientadora tutora: Zuinara Pereira Gusmo Maia
Monografia
de
Concluso
do
Componente Curricular MED-B60,
como pr-requisito obrigatrio e parcial
para concluso do curso mdico da
Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia,
apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduao em Medicina.

Salvador (Bahia), 2013

IV

EQUIPE

Vivian Moana de Araujo Viana, Estudante de Medicina da Faculdade de Medicina da


Bahia da Universidade Federal da Bahia.

Eduardo Sonival Barros Muniz, Estudante de Medicina da Faculdade de Medicina da


Bahia da Universidade Federal da Bahia.

Larissa Gonalves Oliveira, Estudante de Medicina da Escola Bahiana de Medicina e


Sade Pblica.

Maria Setsuko Nakatani de Jesus, Bioqumica do Laboratrio de Medicina Tropical


do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos.

Carlos Maurcio Cardeal Mendes, Professor Doutor do Programa de Ps-graduao


em Medicina e Sade da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da
Bahia.

Zuinara Pereira Gusmo Maia, Doutoranda do Programa de Ps-graduao em


Medicina e Sade da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da
Bahia.

Roberto Jos da Silva Badar, Professor Adjunto do Departamento de Medicina


Interna e Apoio Diagnstico da Faculdade de Medicina na Bahia da Universidade
Federal da Bahia.

VI

FONTE FINACIADORA

FAPESB
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado da
Bahia

VII

INSTITUIES PARTICIPANTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Faculdade de Medicina da Bahia

HOSPITAL UNIVERSITRIO PROFESSOR EDGARD SANTOS

Laboratrio de Medicina Tropical

SUMRIO
NDICE DE TABELAS E FIGURAS

I. RESUMO

II. OBJETIVOS

II.1 PRINCIPAL

II.2 SECUNDRIOS

III FUNDAMENTAO TERICA

III.1 INTRODUO

III.2 PANORAMA DA LEISHMANIOSE VISCERAL

III.3 FORMAS CLNICAS DA LEISHMANIOSE VISCERAL

III.4 DIAGNSTICO LABORATORIAL

III.4.1 DEMONSTRAO DIRETA DO PARSITO

III.4.2 TESTES IMUNOLGICOS

10

III.4.2.1 DETECO DE ANTICORPOS

10

III.4.2.1.1 Teste de aglutinao direta

10

III.4.2.1.2 Reao de imunofluerescncia indireta (RIFI)

11

III.4.2.1.3 Reaes imunoenzimticas

11

III.4.2.1.4 Testes imunocromatogrficos

12

III.4.2.2 DETECO DE ANTGENOS

13

III 4.2.3 TESTES INTRADRMICOS

13

IV METODOLOGIA DA PESQUISA

14

IV.1 DESENHO DO ESTUDO

14

IV.2 AMOSTRAGEM E AMOSTRA

14

IV.3 COLETA DE AMOSTRA SANGNEA E APLICAO DO TESTE DE


MONTENEGRO

14

IV.4 INTERPRETAO DA REAO DE MONTENEGRO

15

IV.5 TESTES SOROLGICOS ELISA INDITETO COM OS ANTGENOS

15

rK39 E Rk26
IV.6 INTERPRETAO DO ELISA INDIRETO

15

IV.7 ANLISE ESTSTICA

16

IV.8 QUESTES TICAS

16

V RESULTADOS

17

VI DISCUSSO

19

VII. CONCLUSES

21

VIII. SUMMARY

22

IX. REFERNCIAS

23

X ANEXOS

26

ANEXO 1- Parecer do Comit de tica e Pesquisa

27

ANEXO 2 Questionrio utilizado no inqurito

28

ANEXO 3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

29

NDICE DE FIGURAS

Ttulo

Tabela
1

Coeficiente de Prevalncia de infeco por faixa etria dos indivduos

Pgina
19

residentes em P de Areia, 2010.

Figura
1

Algoritmo de identificao da infeco por Leishmania sp. em indivduos

18

residentes em P de Areia, 2010.


2

Prevalncia de infectados por Leishmania sp. sugerida pelo ELISA-rK39,


ELISA-rK26, e/ou IDRM em indivduos residentes em P de Areia, 2010.

19

I RESUMO

INTRODUO: A Leishmaniose Visceral (LV) ou Calazar, considerada uma doena


negligenciada pela OMS, tem se disseminado rapidamente na Bahia por conta do processo
de urbanizao. O municpio de Camaari, localizado na regio metropolitana de
Salvador-Bahia, tem se mostrado como rea endmica da doena. Portanto, torna-se
essencial obter informaes acerca da distribuio da infeco por Leishmania sp. para o
fornecimento de subsdios para o controle dessa epidemia pela comunidade local.
OBJETIVOS: 1) identificar a prevalncia da infeco por Leishmania donovani sugerida
pelo ELISA com antgenos rK39 e rK26 e/ou intradermorreao de Montenegro, em
indivduos residentes em P de Areia, municpio de Camaari; 2) descrever o perfil
demogrfico dos indivduos includos no estudo; 3) fornecer pressupostos para as
autoridades locais para a adoo de medidas preventivas de controle da infeco por
Leishmania sp na comunidade estudada. METODOLOGIA: Realizou-se um inqurito
sorolgico entre janeiro e fevereiro de 2011 em 206 indivduos residentes em P de Areia,
municpio de Camaari-BA para pesquisa de anticorpos contra Leishmania donovani.
Como instrumentos, adotou-se o ELISA-indireto com antgenos rK-39 e rK-26, e a
intradermorreao de Montenegro (IDRM) com soluo de leishmanina de L.
amazonensis. RESULTADOS: Cerca de 51% dos indivduos apresentaram positividade
em algum dos testes realizados; o coeficiente de prevalncia de infeco foi maior no
grupo de indivduos com idade 17 anos; O ELISA com rK26 se sobressaiu na
identificao sugestiva de indivduos com infeco por Leishmania sp. DISCUSSO E
CONCLUSO: a alta prevalncia da infeco por Leishmania sp. em P de Areia nos
induz a classific-la como novo foco epidmico; a faixa etria mais acometida pela
infeco foram indivduos jovens; o ELISA com rK39 e rK26 mostraram-se boas
ferramentas para inquritos sorolgicos; esse trabalho teve um impacto positivo em P de
Areia uma vez que permitiu identificar focos sugestivos de infeco.
PALAVRAS CHAVES: Leishmania, Tcnicas Imunolgicas, Epidemiologia.

II OBJETIVOS

II.1 PRINCIPAL

Identificar a prevalncia da infeco por Leishmania donovani sugerida pelo ELISA


com antgenos rk39 e rk26 e intradermorreao de Montenegro em indivduos residentes em
P de Areia, municpio de Camaari, regio metropolitana de Salvador-BA.

II.2 SECUNDRIOS

1. Descrever o perfil demogrfico dos indivduos includos no estudo;


2. Fornecer pressupostos para as autoridades locais para a adoo de medidas preventivas
de controle da infeco por Leishmania sp na comunidade estudada.

III. FUNDAMENTAO TERICA

III.1 Introduo

A Leishmaniose Visceral (LV) ou Calazar uma protozoonose causada por espcies do


complexo Leishmania donovani. A Leishmania infantum (denominada Leishmania chagasi na
Amrica Latina) uma espcie predominante na Europa, Norte da frica, Amrica do Sul e
Amrica Central, enquanto que a L. donovani prevalece no Leste da frica, ndia e Oriente
Mdio ( 18, 20, 29). Existem dois tipos de LV. A primeira, zoontica, ocorre nas reas onde o
agente etiolgico a Leishmania infantum (ou Leishmania chagasi) e sua transmisso se d
do animal reservatrio para o vetor e deste para o homem. A segunda, antropontica,
transmitida do homem para o vetor e deste para o homem e prevalece nas reas afetadas pela
L. donovani. (14)
A LV era caracterizada como uma uma doena eminentemente rural, porm mais
recentemente tem atingido reas urbanas de mdio e grande porte, caracterizando-se como um
problema de sade pblica no nosso pas e em outras reas do continente americano. Na rea
urbana, a principal fonte de infeco o co (Canis familiaris). (21) uma zoonose tpica das
reas tropicas, onde os insetos dos gneros Lutzomyia nas Amricas e Phlebotomus no Velho
Mundo so os documentados vetores que transmitem a doena ao homem. (2)
As leishmnias so parasitas intracelulares obrigatrios que residem na forma de
amastigotas dentro do sistema fagoctico mononuclear - sobretudo nas clulas de Kupffer do
fgado, clulas reticulares e macrfagos do bao, medula ssea e dos linfonodos

- dos

mamferos suscetceis (ex: homem). No trato digestivo dos vetores invertebrados, os


flebtomos, as leishmnias se desenvolvem at atingirem a sua forma flagelada denominada
promastigota. (2)
III.2 Panorama da Leishmaniose Visceral

A LV considerada uma doena negligenciada pela OMS e sua incidncia global


estimada em 200.000 a 400.000 casos por ano. Mais de 90% dos casos de LV ocorrem em
seis pases: ndia, Bangladesh, Sudo, Sul do Sudo, Etipia e Brasil. (1)
No Brasil, os primeiros casos de leishmaniose visceral foram identificados por Penna em
1934 (25). Atualmente, a LV uma doena endmica, embora haja surtos frequentes, e est
presente em 21 estados e 5 regies brasileiras. No perodo entre 2006 e 2010, foram

registrados 18.168 casos de LV no pas e em 2011 a incidncia da doena foi de 2,0 casos por
100.000 habitantes. Em 2010, a regio Nordeste representou 47,1% dos casos, seguidas pelas
regies Norte (10,8%), Sudeste (17,8%), Centro-Oeste (8,6%) e Sul (0,1%). (22)
A migrao e o processo de urbanizao so os principais fatores de risco para a expanso
da LV, tornando esta zoonose um crescente problema de sade pblica em diversos locais do
mundo. Grandes cidades brasileiras, tais como: Fortaleza, Jacobina, Joo Pessoa, Natal,
Petrolina, So Lus, Sobral, Teresina e, mais recentemente, Salvador tm sido afetadas pela
doena. (30) Na Bahia a doena era restrita regio central do estado, Chapada Diamantina,
at os anos 60. A partir da espalhou-se rapidamente, atingindo regies costeiras e periferia
das grandes cidades, locais onde a priori eram considerados inadequados para a distribuio
do vetor Lu. longipalpis. (25) Em 1991, Cunha e cols. identificaram um novo foco de LV em
Monte Gordo, distrito pertencente ao municpio de Camaari, e sua expanso para a rea
metropolitana. Aps esse estudo, outros casos foram identificados prximos a Salvador
Lauro de Freitas, Barra do Jacupe e Areia, com casos suspeitos em Itapu. (15)

III.3. Formas clnicas da Leishmaniose Visceral

A infeco pelo L. donovani pode gerar trs tipos de resposta no organismo parasitado: 1)
reao local com destruio do parasito fagocitado; 2) fagocitose por histicitos e interao
parasito-hospedeiro com persistncia do parasito no organismo de forma latente e por tempo
indeterminado infeco assintomtica; 3) fagocitose e multiplicao dos parasitos dentro
dos macrfagos com disseminao para o sistema mononuclear fagocitrio, determinando, na
dependncia de fatores de risco associados, um espectro de doena varivel, que vai de
formas subclnicas (oligossintomticas) at a sndrome completa ou calazar propriamente dito
forma clssica. (2)
Dessa forma, indivduos que apresentam anticorpos contra Leishmania spp. podem ser
divididos em quatro grupos de acordo com a sua evoluo clnica: i) um grupo que permanece
assintomtico (23.2%), ii) outro que desenvolve a doena dentro de semanas aps a deteco
da infeco pela sorologia (17.4%), iii) um terceiro que desenvolve a forma subclnica da
doena evoluindo em seguida para a doena (mdia de cinco meses) (15.1%) e iv) um ltimo
grupo que desenvolve a forma subclnica, porm resolvem os sintomas espontaneamente aps
um perodo prolongado (mdia de 35 meses). (3)
Vrios estudos tm documentado que a maioria dos indivduos que vivem em rea
endmica apresenta evidncias de infeco pelo L. donovani - sorologia positiva ou teste

intradrmico reator sem histria de doena clnica aparente, caracterizando uma infeco
assintomtica. (2)
Indivduos com o calazar clssico apresentam, aps um perodo de incubao que dura em
torno de 2 a 6 meses, sintomas e sinais de infeco sistmica persistente (incluindo febre,
fadiga, fraqueza, perda de apetite e perda de peso) e a invaso parasitria do sangue e do
sistema retculo-endotelial (em geral o sistema fagoctico), apresentando linfonodomegalia,
esplenomegalia e hepatomegalia. A febre est comumente associada a calafrios e pode ser
intermitente. A fadiga e a fraqueza so agravadas pela anemia, causada pelo estado
inflamatrio persistente, hiperesplenismo e em alguns casos por sangramento. (14)
Com o avano da doena a esplenomegalia pode agravar-se, causando distenso
abdominal e dor, a qual pode ser potencializada por eventual hepatomegalia. Sintomas e sinais
de co-infeco bacteriana como pneumonia, diarria ou tuberculose pode confundir o quadro
clnico no momento do diagnstico inicial. Os doentes frequentemente aguardam semanas a
meses para procurar assistncia mdica, podendo vir a bito por co-infeco bacteriana,
sangramento macio ou anemia severa. (14)
Existe tambm a forma aguda disentrica da leishmaniose visceral com uma grande
semelhana no quadro sptico, com febre alta, tosse e diarria acentuada. As alteraes
hematolgicas so discretas e a hepatoesplenomegalia no expressiva; muitas vezes o fgado
de tamanho normal e o bao no ultrapassa 5 cm de megalia. A histria, mesmo imprecisa,
no ultrapassa dois meses de evoluo. Confunde-se com febre tifide, malria,
esquistossomose mansnica, doena de Chagas aguda, toxoplasmose aguda, histoplasmose e
outras doenas febris agudas que cursam com hepatoesplenomegalia. A caracterstica
marcante a elevao de globulinas com grande quantidade de anticorpos especficos IgM e
IgG anti-leishmnia. O encontro de parasito no mielograma no to habitual como nos
casos de calazar clssico, apesar de um intenso parasitismo esplnico e heptico. (2)
A forma subclnica ou oligossintomtica da leishmaniose visceral est bem elucidada na
literatura e caracteriza-se por sintomas inespecficos, tais como mal-estar, febre baixa,
diarria, adinamia e tosse intermitentes associados a hepatomegalia discreta e esplenomegalia
eventual.(3) Essa a forma mais frequente da doena em reas endmicas. (2) A desnutrio
um dos fatores de risco para o desenvolvimento de doena potencialmente fatal. Observou-se
nveis elevados de desnutrio pr-infeco em crianas que desenvolveram a forma clssica
da doena. Essa relao no foi identificada naquelas que desenvolveram a forma subclnica.
(12)

III. 4. Diagnstico Laboratorial


O diagnstico acurado da LV possui extrema importncia no controle e eliminao do
parasito. At muito recentemente, esse diagnstico era complexo e invasivo (exame
microscpico direto de aspirado de bao, linfonodos ou medula ssea), porm o avano
tecnolgico permitiu o desenvolvimento de novas ferramentas diagnsticas capazes de avaliar
de maneira eficiente a presena da doena, e subsidiar estratgias racionais de controle. (27)
Como a apresentao clnica da LV pouco especfica, os testes confirmatrios so
essenciais para identificar os indivduos que necessitam de tratamento. Esses testes devem
possuir alta sensibilidade (>95%), uma vez que a LV uma condio potencialmente fatal,
como tambm alta especificidade, posto que as drogas utilizadas no tratamento da doena so
txicas. Idealmente, o teste diagnstico deve ser capaz de distinguir a doena aguda da
infeco assintomtica, pois nenhuma droga conhecida atualmente segura o suficiente para
tratar infeces assintomticas. Alm disso, esses testes devem ser simples e acessveis. (14)
O diagnstico laboratorial da leishmaniose visceral se constitui fundamentalmente de
trs grupos de exames: i) exames parasitolgicos - demonstrao direta do parasito,
isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo) e isolamento em cultivo in vivo (inoculaes
animais e xenodiagnstico); ii) testes imunolgicos teste intradmico, testes sorolgicos e
deteco de antgenos por sondas de DNA e PCR; iii) exames complementares - exames
hematolgicos, bioqumicos e histopatolgicos. (6)

III.4.1 Demonstrao direta do parasito


A visualizao microscpica das formas amastigotas do parasito em aspirados de
linfonodos, medula ssea ou bao a forma clssica e o padro-ouro para o diagnstico da
LV (14, 23). Nessa tcnica o aspirado de tecido fixado com lcool absoluto em lminas de
microscopia e prossegue-se a uma colorao por Giemsa. (26)
Na prtica mdica quando o paciente tem uma suspeita de leismaniose visceral, para a
demonstrao direta do parasito procede-se ao aspirado de medula ssea. Fazem-se duas
lminas e o restante do material reserva-se para inoculao em meios de cultivo ou em
animais, se disponveis. Nos pacientes com forma aguda da doena, a positividade no
aspirado de medula ssea de 80-90%. Todavia, nas formas subclnicas inferior a 10%. A
maior positividade encontrada no aspirado esplnico, que chega at 100%. No sangue
perifrico a positividade inferior a 30%, exceto nos pacientes co-infectados com o vrus da
imunodeficincia adquirida (HIV), onde a positividade superior a 50%. (6)

10

A aspirao de medula ssea uma tcnica dolorida, enquanto que a aspirao do bao
est associada ao risco de hemorragia fatal em mos inexperientes. (28) Alm disso, a
acurcia do exame microscpico influenciada pela habilidade do tcnico de laboratrio e da
qualidade dos reagentes utilizados. (14)
O cultivo do parasito pode melhorar a sensibilidade na deteco do parasito, porm essa
tcnica raramente necessria na prtica clnica. Sua utilizao fica restrita a situaes
peculiares: obteno de parasitos para uso de antgenos no diagnstico imunolgico e
identificao de espcie; obter organismos para inoculao em animais experimentais; teste de
drogas; suplementar o diagnstico ou fornec-lo quando outros mtodos falharam. (28)
III.4.2 Testes imunolgicos
O imunodiagnstico da LV divido em trs categorias: i) deteco de anticorpo; ii)
deteco de antgeno, e iii) teste intradrmico. (28)
Os diversos mtodos disponveis para a deteco de anticorpos no soro de pacientes j
foram aplicados ao diagnstico da leishmaniose. Didaticamente podemos dividi-los em dois
grupos: testes que utilizam antgenos particulados (parasitos inteiros) reao de aglutinao
direta (DAT) e reao de imunofluorescncia indireta (RIFI); e testes que utilizam extratos ou
fraes antignicas especficas reaes imunoenzimticas (ELISA, Micro-ELISA, FastELISA, Dot-ELISA), testes imunocromatogrficos (TRALd, Ensure, Strip tests) e alguns
outros testes j em desuso (reao de fixao do complemento, contra-imunoeletroforese e
reao de hemaglutinao). (6)
III.4.2.1. Deteco de anticorpo
III.4.2.1.1. Teste de Aglutinao Direta (DAT)
A reao ou teste de Aglutinao Direta um dos testes mais simples utilizados no
diagnstico da leishmaniose e, assim como o teste imunocromatogrfico baseado no antgeno
rK39, foi desenvolvido especificamente para utilizao em campo. (6, 14) Esse teste
sensvel, especfico e menos dispendioso. Adiciona-se o azul brilhante de Coomassie a uma
preparao de antgenos de promastigotas e prossegue-se incubao com o soro do
indivduo. A aglutinao observada aps uma noite inteira de incubao. (26) Ttulos iguais
ou superiores a 1/3.200 altamente sugestivo de calazar, porm nos ttulos positivos e
inferiores a esse limite, deve-se criteriosamente afastar reatividades cruzadas com outras
doenas, sobretudo doena de Chagas, tuberculose, hansenase, leishmaniose tegumentar e
histoplasmose. (2) Uma meta-anlise de estudos que utilizaram o DAT mostrou uma

11

sensibilidade de 94.8% (95% intervalo de confiana (IC) 92.7% - 96.4%) e uma


especificidade de 85.9% (95% IC, 72.3% 93.4%) no diagnstico da LV. (13)
O DAT mais simples que muitos outros testes, mas requer suprimentos como
microplacas e micropipetas, tcnicos de laboratrio treinados e um controle regular de
qualidade. Outras desvantagens so a necessidade de armazenamento dos antgenos a 2-8 C
aps descongelamento e um prolongado perodo de incubao. (14)

III.4.2.1.2. Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI)


A RIFI comeou a ser amplamente utilizada no diagnstico da leishmaniose em 1964. Os
promastigotas fixados em lminas foram os primeiros antgenos utilizados. Entretanto,
amastigostas provenientes de fgado e bao de hamsters infectados melhoram a especificidade
do teste. (6) A RIFI tem demonstrado boa senbilidade, porm a necessidade de condies
laboratoriais sofisticadas dificultam a sua utilizao em campo nas reas endmicas. (28)

III.4.2.1.3. Reaes imunoenzimticas


Na dcada de 1980, os mtodos imunoenzimticos permitiram uma maior sensibilidade e
especificidade no diagnstico sorolgico do calazar com a utilizao de extrato contendo
antgenos de Leishmania sp. O teste de ELISA (Enzyme Lynked Immunosorbent Assay) nas
verses Fast-ELISA ou Dot-ELISA, bastante sensvel com os diversos antgenos utilizados.
A especificidade est na dependncia dos antgenos utilizados. As fraes glicoproticas so
bastante especficas, porm as sensibilidades so inferiores aos extratos de antgenos brutos.
Portanto, os testes de ELISA negativos praticamente afastam a possibilidade de calazar se o
doente no portador de SIDA (sndrome da imunodeficincia adquirida). Os ttulos so
bastante elevados e normalmente esto cinco a 10 vezes maiores que o cut off usado nas
leituras espectrofotomtricas. (2)
Atualmente, antgenos recombinantes definidos como espcie-especficos tm sido
utilizados nos testes imunoenzimticos e testes rpidos Dip stick, para diagnstico de campo.
(2) Em 1992, Burns e cols. identificaram uma protena extremamente sensvel e especfica no
diagnstico da LV: a protena recombinante (rK39) que contm 39 aminocidos que se
repetem e que parte de um protena predominante em amastigotas de L. chagasi, a LcKin, de
230 kDa. (10). As sensibilidades e especificidades do ELISA-rK39 variam entre os estudos:
Badar e cols. encontraram uma sensibilidade de 99% e especificidade de 100%, no Brasil
(1996); Zijlstra e cols. encontraram uma sensibilidade de 93% e especificidade de 80%, no
Sudo; no Brasil, Braz. e cols encontraram uma sensibilidade de 94,7% e uma sensibilidade

12

de 98,2% (2002); Em Bangladesh, Kurkjian e cols. encontraram uma sensibilidade de 97,0% e


especificidade de 98,9% (2005) (5, 9, 17, 31).
Verificou-se, no entanto, que o antgeno rK39 indicado para detectar antgenos
circulantes presentes em leishmaniose visceral clinicamente manisfesta (doena ativa). Os
indivduos com infeco assintomtica eventualmente so negativos. Portanto, anticorpos
anti-rK39 presentes no soro de pacientes suspeitos de LV so indicativos de doena em
atividade ou replicao de parasitos. (6)
Em 1999, Bathia e cols. clonaram dois outros antgenos da L. chagasi: o rK9 e o rK26.
(8) Estes antgenos apresentaram elevada sensibilidade e especificidade na deteco de
anticorpos especficos no soro de portadores de infeco por Leishmania spp. e, por
conseguinte, reconheceram anticorpos no soro de pessoas com infeco inaparente. (6) A
utilizao do antgeno rK26 foi portanto sugerida em conjunto com o rK39 para o diagnstico
efetivo, no invasivo, e acurado da LV (8).

III.4.2.1.4. Testes Imunocromatogrficos


Testes utilizando sistemas enzimticos com protena A ligada a corantes especficos, tm
sido empregados para realizao de teste por imunocromatografia ou Dot-ELISa em papis, o
que possibilita a utilizao destes testes nas reas endmicas. (6)
Em 1998, o rK39 foi adaptado para um teste imunocromatogrfico denominado TRALd
(Teste Rpido Anticorpo L. donovani), com sensibilidade e especificidade no campo de 94%.
Sundar e cols., 1998, encontraram uma sensibilidade de 100% do TRALd em pacientes com
calazar na ndia. (6)

Diversos estudos tm sido realizados no intuito de comparar as diversas ferramentas


diagnsticas existentes para a deteco da LV. Uma metanlise recente comparou o teste
imunocromatogrfico com rK39 e o ELISA-rK39 com as tcnicas DAT, RIFI e p-ELISA
(ELISA com uma preparao de antgeno promastigota). Concluiu-se que o teste
imunocromatogrfico com rK39, o ELISA-rK39 e o DAT so as melhores opes para a
implementao de um diagnstico rpido, fcil e eficiente da LV. (19)
Vale ressaltar, contudo, que os testes baseados na deteco de anticorpos possuem
algumas limitaes no diagnstico da LV: so incapazes de identificar a recidiva da doena,
uma vez que a resposta com anticorpos tende a persistir (embora com nveis mais baixos)
aps a cura; infeces assintomticas, com testes sorolgicos positivos, so muito comuns em
reas endmicas. (29)

13

III.4.2.2. Deteco de antgeno


Os testes para deteco de antgeno tambm tm sido avaliados e, teoricamente, eles
deveriam ser mais especficos que aqueles que detectam anticorpos, uma vez que eles evitam
reaes cruzadas e podem distinguir infeces ativas de infeces passadas. Alm disso, esses
testes parecem estar bem relacionados com a resposta ao tratamento (teste de cura) (14). O
mais estudado o teste de aglutinao com ltex do Calazar (Katex), que detecta um antgeno
da leishmnia na urina de pacientes com LV. (1) No entanto, o Katex ainda deve ser
aprimorado. (14)
Devido as limitaes inerentes s tcnicas de deteco de parasitos, novas abordagens
tm sido desenvolvidas desde os anos 80, como a hibridizao do DNA. Embora esses
mtodos tenham uma sensibilidade considervel, o seu uso tem sido embargado na rotina
devido a complexidade do processo de hibridizao do DNA. (28) O advento da utilizao da
reao em cadeias de polimerase (PCR) tem permitido a amplificao de DNA e
consequentemente viabilizado um instrumento diagnstico espcie-especfico para o
diagnstico das doenas infecciosas. (6) Apesar das altas sensibilidade e especificidade, o
teste ainda precisa ser adaptado para campo. Alm disso, a demonstrao frequente dos testes
PCR-positivos em indivduos infectados assintomticos em reas endmicas impossibilita o
uso clnico dessa ferramenta nessas situaes. (29) No entanto, possvel que o PCR venha a
se constituir num mtodo padro-ouro para o diagnstico da leishmaniose. (6)

III.4.2.3. Teste intradrmico (reao de Montenegro)


A avaliao da hipersensibilidade retardada de pacientes com leishmaniose um mtodo
simples e bastante til no diagnstico da leishmaniose tegumentar. Contudo, na leishmaniose
visceral, a resposta de hipersensibilidade retardada a antgenos de leishmnia quase sempre
negativa na fase aguda da doena e perdura negativa em mdia at 12 meses aps o
tratamento. (6)
No contexto da LV, o teste de Montenegro capaz de detectar exposio L. donovani.
Vrios estudos tm documentado que a maioria dos indivduos que vivem numa rea
endmica apresenta evidncias de infeco pelo L. donovani sp., sem histria de doena
clnica aparente. Esses estudos chamam ateno para a elevada taxa de indivduos
sorologicamente positivos ou reatores no teste intradrmico sem evidncias de doena. Pelo
menos 30% dos adultos que vivem nas reas endmicas tm intradermorreao de
Montenegro (IDRM) fortemente positiva sem histria de doena prvia. (24)

14

IV METODOLOGIA DA PESQUISA

IV.1. Desenho do estudo


Este um estudo de corte transversal realizado na coorte intitulada Estudo
Epidemiolgico da Leishmaniose Visceral Humana Assintomtica e Sub-Clnica no
Municpio de Camaari BA: um modelo de interveno atualmente em andamento no
Hospital das Clnicas, Salvador-BA, e sob a coordenao de Dr. Roberto Badar.

IV.2. Amostragem e Amostra


Nesse estudo foram selecionados todos os 206 indivduos pertencentes e presentes nas 94
residncias sorteadas para comporem a pesquisa.
Para definio da amostra de 94 domiclios, assumiu-se uma prevalncia esperada de
10% e nvel de confiana de 95% para a populao de P de Areia, que segundo informaes
da 1 DIRES (2008) possua 3.364 habitantes. Por clculo amostral, obteve-se o valor mnimo
do tamanho da amostra (203 indivduos) para a presente pesquisa. O erro assumido para a
prevalncia esperada foi 4% acrescida de 20% para possveis perdas, e o efeito de
delineamento 50%.
Para definio das residncias utilizou-se progresso geomtrica, e a identificao das
mesmas se baseou na marcao feita pela SUCAN situadas no acesso principal das
residncias; todos os indivduos de cada domiclio sorteado presentes no momento da visita
foram convidados a participar da pesquisa; no caso em que no houve o aceite de pelo menos
um morador da residncia, a mesma foi desconsiderada do estudo, e incluiu-se a residncia
mais prxima, em caso de igualdade de distncias, foi considerada a residncia esquerda
(definido por sorteio aleatrio simples). Ao total, foram entrevistados 206 indivduos.

IV.3.Coleta de amostra sangunea e aplicao do teste de Montenegro


Aps concordarem com, e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido - TCLE
(em anexo), os indivduos tiveram duas amostras de sangue colhidas (total de 8mL) e/ou se
submeteram a intradermorreao de Montenegro (IDRM), entre janeiro e fevereiro de 2011.
As amostras de sangue foram colhidas em tubo vacutainer por puno venosa perifrica,
centrifugadas por 10min. a 4000rpm, para ento ter o soro aliquotado e armazenado em tubos
criognicos a -20C para posterior realizao de testes sorolgicos.

15

Para a realizao do teste de Montenegro foi aplicado 0,1 mL de soluo de leishmanina


(antgeno de Leishmania amazonensis, cepa BA125, 50L/mL) na intraderme do antebrao
direito dos indivduos por meio de seringa de 0,3mL.

IV.4. Interpretao da Reao de Montenegro


Os indivduos que foram submetidos Reao de Montenegro foram classificados em
reator (indurao 5mm) ou no reator (indurao <5mm, ou ausncia da mesma). Foram
considerados vlidos todos os resultados obtidos entre 48hs. e 72hs. da data de aplicao da
soluo de leishmanina.

IV.5. Testes sorolgicos: ELISA-indireto com os antgenos rK39 e rK26


Os nveis de anticorpos IgG anti-rK39 foram determinados pelo ELISA-indireto
utilizando-se microplacas de poliestireno sensibilizadas com o antgeno rK39 (50ng/poo). O
soro de cada paciente foi diludo em tampo PBS com Tween 20 0,1% e soro de albumina
bovina 0,1% na concentrao de 1:100L. O mesmo foi feito com os controles negativo e
positivo. Foram distribudos 50L de soro diludo em cada poo numa frequncia de: 1 poo
para o controle positivo(CP), triplicata para o controle negativo (CN) e em duplicata para cada
paciente. As microplacas foram incubadas por 20 minutos em temperatura ambiente e em
seguida lavadas cinco vezes com tampo PBS com Tween 20 0,05%, pH 7,4, e secadas.
Distribuiu-se 50L de conjugado de peroxidase (protena A) diludo 1:10.000L em cada
poo. As microplacas foram incubadas por 20 minutos e em seguida lavadas cinco vezes com
tampo PBS com Tween 20 0,05%, pH 7,4, e secadas. Aps a secagem, 50L de substrato
TMB peroxidase foi acrescentado a cada poo. Estabeleceu-se uma incubao de 15 minutos
em temperatura ambiente, para ento distribuir 50L de H2SO4 1N em cada poo para
interromper a reao. Para a leitura das microplacas foi utilizado um espectrofotmetro (ELX
800, BIO-TEK Instruments, Inc.) com filtro de absorbncia de 450nm.
Os anticorpos IgG anti-rK26 foram determinados pelo ELISA empregando-se o mesmo
protocolo utilizado no ELISA-rK39 com a seguinte alterao: as microplacas foram
sensibilizadas com o antgeno rK26 na concentrao de 200ng/poo.

IV.6. Interpretao do ELISA-indireto


Os indivduos que foram submetidos a coleta de sangue perifrico para realizao de
ELISA-indireto foram agrupados a partir dos resultados da sorologia em positivos e negativos
para cada ensaio imunoenzimtico indireto (ELISA-rK39; e ELISA-rK26) no banco de dados.

16

A positividade foi definida pela frmula: densidade ptica do indivduo/cut off1,4; a


negatividade, como: densidade ptica do indivduo/cut off<1,4.

IV.7. Anlise estatstica


Para a anlise descritiva utilizou-se as medidas de tendncia central e de disperso, e
coeficiente de prevalncia. O banco de dados foi construdo no Excel verso 2007, e a
anlise foi realizada no referido programa.

IV.8. Questes ticas


A pesquisa Estudo Epidemiolgico da Leishmaniose Visceral Humana Assintomtica e
Sub-Clnica no Municpio de Camaari BA: um modelo de interveno, a qual este estudo
pertence, apresenta registro 034/2008 no Comit de tica em Pesquisa do HUPES, e segue as
recomendaes da Res. CNS 196/96. Os indivduos que apresentaram positividade em algum
dos testes, foram encaminhados para avaliao clnica e assistncia mdica, se necessria, no
Servio de Infectologia do HUPES.

17

V. RESULTADOS

Dentre os 206 indivduos entrevistados, 202 foram includos, destes, 60,4% foram do
gnero feminino, e a idade variou de 2 a 90 anos, com mediana de 32 anos, e mdia de 36
21,5 anos. Ao todo, 197 indivduos foram submetidos sorologia por ELISA com antgenos
rK39, e rK26 aps puno venosa, e/ou 190 indivduos intradermorreao de Montenegro,
com 115 resultados vlidos. Cerca de 51% dos indivduos (n=103, IC95% 44,1% 57,8%)
apresentaram positividade em algum dos testes realizados, o que sugere que os mesmos foram
expostos ao Leishmania sp. (Algoritmo 1).

Figura 1 Algoritmo de identificao da infeco por Leishmania sp. em indivduos residentes


em P de Areia, 2010.

Indivduos selecionados
nas 94 residncias, n=206
Excluses, n=04
(falta de resultados de sorologia e
IDRM)

Indivduos includos na
pesquisa, n=202

Realizaram APENAS
sorologia, n= 87

Realizaram APENAS
IDRM, n= 5

Realizaram sorologia e
IDRM, n= 110

Sorologia e IDRM
negativos

Sorologia e/ou IDRM


positivos

Sugesto de no-Infeco
por Leishmania sp., n=
99

Sugesto de infeco por


Leishmania sp., n= 103

Destes 103 indivduos, o coeficiente de prevalncia de infeco foi maior no grupo de


indivduos com idade 17 anos, e entre os indivduos com idade entre 33 e 49 anos (Tabela
1).

18

Tabela 1 Coeficiente de Prevalncia de infeco por Leishmania sp. por faixa etria dos
indivduos residentes em P de Areia, 2010.
Nmero de
indivduos com
sugesto de infeco
31
23
26
23
103

Nmero de
indivduos

Faixa etria

17 anos
51
18 32
51
33 49
49
50 anos
51
Total
202
Nota: IC=Intervalo de Confiana 95%

Coeficiente de
Prevalncia de
infeco (%)[IC]
60,8 [47,1 72,9]
45,1 [32,3 58,6]
53,1 [39,4 66,3]
45,1 [32,3 58,6]
50,9 [44,1 57,8]

O ELISA com o antgeno rK26 sobressaiu-se na identificao, sugestivo da infeco, por


Leishmania sp., seguido do ELISA-rK39 com 39% (n=76/197, IC95% 32,1% 45,5%), e
IDRM com 25% (n=29/115, IC95% 18,1% 33,9%), ver Figura 2.

Figura 2 Prevalncia de infectados por Leishmania sp. sugerida pelo ELISA-rK39,


ELISA-rK26, e/ou IDRM em indivduos residentes em P de Areia, 2010.

Infectados, n= 103
ELISA rK39

IDRM
n= 29/115 = 25%

n= 76/197= 39%
[32,1 45,5]

[18,1 33,9]

2
10

16
9
5

13
ELISA rK26,

No-Infectados,
n= 99 indivduos

n= 79/197= 40,1% [33,5 - 47]

Total de indivduos, n= 202


Nota: [Intervalo de Confiana 95%, em %].

19

VI. DISCUSSO

At a dcada de 60 a leishmaniose visceral concentrava-se no interior do estado da Bahia,


sobretudo na regio da Chapada Diamantina, onde o clima quente e seco, e a vegetao
xerfila. (25). Em consequncia das aes antrpicas no meio ambiente, somadas ao raio de
ao do flebotomneo vetor, numa mdia de 250 a 500m (atingindo at 1,5Km), a distribuio
geogrfica dessa enfermidade tem- se modificado (11). Atualmente a doena tem alcanado a
zona costeira e perifrica das grandes cidades, locais anteriormente inadequados distribuio
do vetor Lu. longipalpis (25). Isso explica a presena da infeco por ns encontrada em P
de Areia, regio metropolitana de Salvador.
A prevalncia e a distribuio por faixa etria da infeco humana por Leishmania sp. em
P de Areia (51%) nos faz suspeitar que exista a um novo foco epidmico. No entanto, a
endemicidade deve ser investigada. Os achados da literatura documentam que a maioria dos
indivduos que vivem em regio endmica apresenta evidncias de infeco por L. donovani.
Nessas reas verifica-se elevadas taxas de indivduos sorologicamente positivos ou reatores ao
teste intradrmico sem evidncias de Calazar.(2) H relatos que a proporo de
infeco/doena em Jacobina, regio noroeste da Bahia, foi de 18:1 (3) e no estado do Cear
de 11:1. (16) No estudo realizado em Jacobina, rea tambm endmica para leishmaniose
visceral, a prevalncia da infeco estimada pela sorologia em crianas menores de 15 anos
foi em torno de 34% (86 crianas com positividade na sorologia em >2.500 testadas) (3), ao
passo que em P de Areia foi de 63% (27/43 crianas at 15 anos). Embora tenhamos avaliado
um menor tamanho amostral, a confirmao de que a prevalncia da infeco foi maior entre
crianas nos preocupa, pois sabido que a baixa idade um fator de risco para o
desenvolvimento da doena (3).
Nossos resultados mostraram que o teste com maior capacidade de deteco de infectados
foi o ELISA com rK26, 40% (n= 79/197, IC95% 33,5% - 47%), seguido pelo ELISA-rK39
(39%, n= 76/197, IC95% 32,1% - 45,5%), e IDRM (25%, n= 29/115, IC95% 18,1% - 33,9%).
Os achados corroboram com o encontrado na literatura no que diz respeito ao maior poder de
identificao da infeco por Leishmania sp. dos ELISAs com rK39 e rK26 em comparao
com a Intradermorreao de Montenegro. (7, 19, 23). Dentre esses, o antgeno rK26 citado
como o mais sensvel na deteco de pessoas com infeco inaparente (8). Os indivduos com
sorologia e/ou intradermorreao de Montenegro positiva no foram submetidos ao teste
padro-ouro - demonstrao direta do parasito - para confirmao da infeco por L.

20

donovani, devido a ausncia de indicao clnica. Essa constitui, portanto, a principal


limitao deste trabalho.
Esse estudo teve um impacto positivo para a regio de P de Areia, municpio de
Camaari, uma vez que permitiu mapear e identificar focos sugestivos de infeco por
Leishmania sp. Os governantes locais foram contactados e informados sobre tais focos, o que
propiciou a adoo imediata de medidas de controle e preveno da infeco na regio, tais
como a disperso de inseticida por meio de veculo apropriado contra flebtomos nas ruas,
rastreamento de possveis ces infectados - principal reservatrio do parasita - nas residncias
investigadas, e mobilizao social na comunidade local. Segundo Chappuis e cols., as cinco
principais estratgias para eliminao da Leishmaniose Visceral consistem em: i) diagnstico
precoce e tratamento dos casos; ii) manejo do vetor; iii) deteco de casos ativos e passivos;
iv) mobilizao social e, v) pesquisas cientficas na rea (14).

21

VII. CONCLUSES

1. A alta prevalncia da infeco por Leishmania sp. sugerida pela sorologia com ELISA
e/ou pela Intradermorreao de Montenegro em P de Areia nos induz a classificar
essa rea como um novo foco epidmico;
2. A faixa etria mais acometida pela infeco por Leishmania sp. foi de indivduos
jovens com at 17 anos;
3. O ELISA com os antgenos rK26 e rK39 sobressaram-se na identificao de
indivduos expostos a Leishmania sp., se comparados ao Teste de Montenegro.
Entretanto, recomendamos o uso combinado das tcnicas para identificao da
exposio ao parasito em inquritos sorolgicos em virtude das suas diferentes
populaes-alvo;
4. O conhecimento da distribuio geogrfica da infeco por Leishmania sp. em P de
Areia pelos dirigentes locais possibilitou a adoo de medidas de preveno e controle
na rea, antes negligenciada para o controle do Calazar.

22

5. VIII. SUMMARY
INTRODUCTION: Visceral leishmaniasis (VL) or kala-azar, considered a neglected
disease by WHO, has spread rapidly in Bahia because of the urbanization process.
Camaari, located in the metropolitan region of Salvador, Bahia, has been shown to be
endemic area of the disease. Therefore, it becomes essential to obtain information about
the distribution of infection by Leishmania sp. for the provision of subsidies to control
this epidemic by the local community. OBJECTIVES: 1) identify the prevalence of
infection with Leishmania donovani suggested by ELISA rK39 and rK26 antigens and /
or Montenegro skin test in individuals from an endemic area of P de Areia, Camaari,
2) describe the demographic profile of the subjects included in the study, 3) provide
assumptions for local authorities to adopt preventive measures to control infection with
Leishmania in the studied community. METHODS: We conducted a serological
survey between January and February 2011 in 206 individuals living in P de Areia,
Camaari-BA for antibodies against Leishmania donovani. As instruments, we adopted
the indirect-ELISA with antigens rK-39 and rK26, and Montenegro skin test (MST)
solution with leishmanina L. Amazonensis. RESULTS: About 51% of the individuals
were positive in any of the tests, the prevalence rate of infection was higher in the
group of persons aged 17 years; the ELISA with rK26 excelled in identifying
individuals with suggestive infection of Leishmania sp. DISCUSSION AND
CONCLUSION: The high prevalence of infection with Leishmania sp. in P de Areia
induces us to classify it as a new epidemic area; young individuals were the most
affected by infection; the ELISA with rK39 and rK26 proved to be good tools for
serological surveys; this study had a positive impact in P de Areia because it identified
places of infection.

KEY WORDS: Leishmania, Immunologic Techniques, Epidemiology.

23

IX. REFERNCIAS

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24

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26

ANEXOS

27

ANEXO 1 - Parecer do Comit de tica e Pesquisa

28
ANEXO 2 - Questionrio utilizado no inqurito

Pesquisa de Leishmaniose Visceral em P de Areia


Cdigo da Casa: LVPA______
Nome/Apelido do chefe da Famlia: ________________________________________________________
Data: _____/_____/2011
Endereo com referncia: ______________________________________________________________________________________________________________________
Casa possui quintal? ( ) No
( ) Sim. Como? cimentado ( ) de terra ( )

Cria animais? ( ) No

Faz uso de mosquiteiro/inseticida/fumaa para afastar murissoca?


Membro

( ) Sim. Quais? cachorro ( ) / galinha (

Nome completo

01
02
03
04
05
06
07
08

Data de
nasc.

) / porco (

) No

Parentesco

) / gato (

) / coelho (

) / outro (

) ______________ ______

) Sim
Sadio?
(s/n*)

Histria de
Calazar (s/n)

Ano do
Calazar

Testes a serem realizados


HIV
IDRM
ELISA
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)

*Se no for sadio, descreva o caso (sinais e sintomas, diagnstico, teraputica e resposta clnica) ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Responsvel pela coleta: _________________________

Responsvel pela aplicao do termo de consentimento/questionrio: _______________________

29

ANEXO 3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


1 Convite
Voc est sendo convidado(a) a participar de um estudo de pesquisa. Antes de decidir,
importante que entenda o por qu a pesquisa est sendo realizada e o que ela envolve. Por
favor, dedique um tempo para ler cuidadosamente as informaes seguintes e discutir isto
com os seus familiares, amigos e seu mdico. Se voc desejar, pode levar esta folha para casa
para pensar melhor. Nos pergunte se houver qualquer coisa que no esteja clara ou se voc
precisar de mais informaes. Utilize o tempo que for necessrio para decidir se deseja
participar do estudo.
2 - Informaes Gerais
Ttulo do estudo: Estudo Epidemiolgico da Leishmaniose Visceral Humana Assintomtica
e Sub-Clnica no Municpio de Camaari BA.
Data: 2009 2012
Nome do investigador-principal: Dr. Roberto Badar
Telefone: (71) 3339-6207

3 - Questes de Interesse do Paciente:


3.1 - "Qual o propsito do estudo?"
Determinar a prevalncia da infeco assintomtica por Leishmania donovani e de formas
sub-clnicas de Leishmaniose visceral em P de Areia, Camaari-BA; avaliar o impacto do
tratamento precoce das formas sub-clnicas da LVA e, determinar a taxa de co-infeco
Leishmania e HIV na populao estudada.
3.2 - O que Leishmaniose visceral?
A Leishmaniose visceral causada pelo protozorio Leishmania spp. e transmitida pelo
mosquito Lutzomya spp. no Brasil, mais conhecido popularmente por mosquito-palha. A
forma clnica clssica caracteriza-se por febre, aumento do fgado e bao, aumento da
gamaglobulina no sangue, e morte se no institudo o tratamento. A forma sub-clnica da
Leishmaniose se caracteriza por presena de sintomas leves, comuns a vrias doenas tais
como diarria, tosse e fraqueza associadas aumento do fgado e bao. Comumente essa
forma , em geral, confundida com parasitose intestinal e desnutrio, todavia tem uma
grande importncia nas reas endmicas, pois se identificadas precocemente o seu tratamento
mais simples e evita a evoluo para formas mais graves.
3.3 - "Por que fui escolhido?"
A sua famlia foi escolhida para participar do estudo por residirem em P de Areia, serem
vizinhos de pessoas que tiveram Leishmaniose e no apresentarem histrico da doena.
3.4 - "Eu sou obrigado a participar?"
Voc pode ou no participar da pesquisa. Se quiser participar, dever assinar este formulrio
em duas vias e manter uma cpia com voc. Se decidir participar, mas mudar de ideia durante

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a pesquisa, poder sair a qualquer momento sem se desculpar. Isto no afetar o cuidado e a
ateno que seu mdico tem dado a voc.
3.5 - O que me acontecer se eu participar?"
Voc estar envolvido na pesquisa por um perodo de dois anos (2009 2012), receber seis
visitas, sendo a primeira para o recebimento deste convite e esclarecimento sobre o mesmo e,
as outras quatro para coleta de sangue por puno venosa, aplicao intradrmica da soluo
de leishmanina (Teste de Montenegro), e leitura do Teste de Montenegro. A ltima visita ser
para recebimento dos resultados dos exames realizados e, esclarecimentos sobre o mesmo.
Voc no ter qualquer despesa com a realizao dos exames. Caso tenha resultado
sorolgico positivo para Leishmaniose ser encaminhado para o Hospital das Clnicas para
avaliao e/ou tratamento gratuitos. Voc ter apenas despesas com o seu deslocamento para
o Hospital, caso seja necessrio. Esperamos contar com sua frequncia nas datas previstas e,
caso haja qualquer mudana que interfira na programao, avise-nos.
3.6 - "O que posso e o que no posso fazer?"
No existe nenhuma restrio quanto ao estilo de vida, dieta alimentar ou tratamento para
outras enfermidades.
3.7 - "Quais so as desvantagens e riscos em se participar do estudo?"
Pode acontecer de se diagnosticar uma condio no reconhecida por voc (por exemplo
presso arterial alta, HIV positivo, etc.). O que poder ser controlado ou ocultado de terceiros.
3.8 - "Quais so os benefcios em se participar do estudo?"
esperado que o resultado dos exames possam ajudar voc. Mas, isto no garantido. As
informaes que obtivermos deste estudo podero nos ajudar a tratar melhor no futuro de
outro paciente com Leishmaniose. Caso voc seja portador(a) da leishmaniose nas formas
clnica ou subclnica poder iniciar o tratamento precocemente. Diminuindo assim, a
possibilidade de agravamento da doena.
3.9 - "O que acontece quando a pesquisa termina?"
Voc tem acesso aos resultados dos exames realizados e recebe esclarecimentos sobre os
mesmos. Ocasionalmente, a empresa que patrocina a pesquisa poder parar o estudo
antecipadamente. Se este for o caso, as causas devem ser explicadas aos pacientes.
3.10 E se houver problema?
No foi estabelecida previamente nenhuma compensao especial para casos em que o(a)
paciente sinta-se prejudicado(a) por ter participado do projeto de pesquisa. Se for
prejudicado(a) pelo erro ou desateno de algum profissional, poder acionar a pessoa na
justia, assumindo o custo normal do processo. Alm disso, se desejar apresentar queixa de
qualquer aspecto do modo como foi orientado(a) ou tratado(a) durante a pesquisa, voc
poder manter contato com o Comit de tica em Pesquisa do Complexo Hospitalar
Universitrio Professor Edgard Santos.
3.11 - "Minha participao nesta pesquisa ser mantida em sigilo?"
Todas as informaes coletadas sobre voc durante a pesquisa sero mantidas em sigilo.
Qualquer informao sobre voc que saia do hospital ter seu nome e endereo removidos, de
forma que voc no poder ser identificado(a).
3.12 - "O que acontecer aos resultados do estudo da pesquisa?"

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Sero publicados em uma revista na rea de sade e os participantes podero obter uma cpia
atravs da mesma. Voc no ser identificado em qualquer relatrio de publicao. Qualquer
informao sobre voc que possibilite a sua identificao ser mantida em sigilo pelos
pesquisadores envolvidos no estudo.
3.13 - "Quem revisou o estudo?"
O estudo foi avaliado pelo Comit de tica em Pesquisa em seres humanos do Hospital
Universitrio Professor Edgard Santos.
3.14 - "Contato para informao adicional e emergncias."
A pesquisadora Zuinara Pereira G. Maia estar disposio atravs do telefone (71) 81687703 para quaisquer informaes adicionais ou emergncias.
3.15 - Eu serei indenizado?
No foi estabelecido previamente nenhuma compensao especial para casos em que o(a)
paciente sinta-se prejudicado(a) por ter participado do projeto de pesquisa. Se for
prejudicado(a) pelo erro ou desateno de algum profissional, poder acionar a pessoa na
justia, assumindo o custo normal do processo. Alm disso, se desejar apresentar queixa de
qualquer aspecto do modo como for orientado(a) ou tratado(a) durante a pesquisa, poder
manter contato com o Comit de tica em Pesquisa do Complexo Hospitalar Universitrio
Professor Edgard Santos, telefone (71) 3339-6394.
4 - Quanto aos Mtodos de Pesquisa
Sero utilizados mtodos sorolgicos a partir do ELISA indireto utilizando antgenos bruto e
recombinantes, e, Teste de Montenegro. Todo o material perfuro-cortante utilizado para
coletar seu sangue ou aplicar a soluo de leishmanina ser estril e descartvel.
4.1 - Delineamento do estudo
O estudo tem carter descritivo de cunho epidemiolgico.

1a via para o(a) Paciente

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Nmero da identificao do(a) paciente neste estudo: __________

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Ttulo do estudo: Estudo Epidemiolgico da Leishmaniose Visceral Humana Assintomtica


e Sub-Clnica no Municpio de Camaari BA.
Data: 2009 2012
Nome do investigador-principal: Dr. Roberto Badar
Telefone: (71) 3339-6207

Antes de assinar este documento, eu fui suficientemente informado(a) sobre o projeto de


pesquisa: os objetivos, os inconvenientes, os benefcios, os perigos e os efeitos colaterais
que podem ocorrer quando eu estiver participando da pesquisa. Eu conversei
diretamente com o(a) pesquisador(a) e ele(a) respondeu todas as perguntas que fiz com
relao a pesquisa sem deixar dvidas. Eu sei que posso desistir de participar da
pesquisa a qualquer momento. Aceito participar voluntariamente da pesquisa,
permitindo que meus registros mdicos sejam inspecionados por representantes da
empresa que patrocina a pesquisa e por representantes do governo para conferir se o
estudo est sendo realizado corretamente.

___________________________
Nome do(a) Paciente

_____________________
Assinatura ou
Impresso Digital

___________________________
Nome do(a) Representante
do(a) Paciente

_____________________ ___________
Assinatura
Data

___________________________
Pessoa que apresentou a
pesquisa se no for o
Investigador-principal

_____________________
Assinatura

___________
Data

___________________________ _____________________
Nome do Investigador-principal
Assinatura

___________
Data

2a via para o Investigador-principal

___________
Data