CONSIDERAES GERAIS

A pessoa com doena de Crohn, ao longo da evoluo natural da molstia e das modificaes
impostas pela teraputica clnica, viver, sem dvida, perodos variveis com sade perfeita,
durante os quais a cura tida como certa. Contudo, independente da profilaxia ou do melhor
resultado teraputico, os surtos de reagudizao tornar- se-o numa cruel constante impondo ao
doente, invariavelmente, busca desesperada de soluo quase sempre associada mudana de
mdico e a ineficazes modificaes no tratamento. Por fim, a grande maioria deles encontrar nas
mos xlo cirurgio o mais dramtico sucesso teraputico para seu mal sem saber que o maior
nmero de mortes devido doena de Crohn ocorrer como resultado de complicaes
operatrias.
Ainda que os conhecimentos acumulados sejam tantos, a ponto de no mais nos permitir escrever
artigos ou captulos sobre doenas intestinais inflamatrias - retocolite ulcerativa e doena de
Crhn a abordagem teraputica dessas molstias permanece emprica dada a indefinio a
respeito de seus agentes etiolgicos.
Como veremos, o tratamento clnico, na espera pela definio das conquistas referentes aos
regimes de imunomodulaes, est, tal qual na RCU, na dependncia de dois grandes grupos de
frmacos de primeira linha que so a sulfassalazina - e seus sucessores - e os corticos- terides.
A doena de Crohn (DC) tem peculiaridades que a distanciam da retocolite ulcerativa, mesmo
considerando o fato de que, em determinadas circunstncias, h superposio de dados clnicos,
morfolgicos e anatomo- patolgicos dificultando ao mdico a deciso diagnostica por uma ou
outra doena; a mais relevante delas a sua prpria evoluo, suficientemente ruim (com ou sem
o tratamento) para justificar o temor que pacientes mais esclarecidos sentem ao receber a
notificao de que so portadores de DC.
EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA E PATOGNESE
Aspectos epidemiolgicos interessantes apontam para uma maior incidncia entre as mulheres,
contrrio do que ocorre com a RCU2. Alm disso, h evidncias de que a incidncia da DC vem
aumentando de forma lenta e progressiva, principalmente quando a avaliao feita sobre a
populao infantil- destacando-se que doena, que raramente inicia antes dos 10 anos - em geral,
comea entre os 12 e 20 anos de idade - o que faz com que seu maior pico de incidncia caia ao
redor dos 25 anos.
A raa influi no seu aparecimento, como tem sido demonstrado pelo risco 5 vezes maior de sua
ocorrncia entre as pessoas de origem judaica8 e de seu menor aparecimento entre os asiticos,
africanos e sul-americanos9.
Do ponto de vista epidemiolgico, h evidncias de que h preferncia sazonal, tanto para o
aparecimento como para os ataques da doena, pelo menos nos pases do hemisfrio norte. A
apresentao inicial ocorre no outono e os "ataques" so mais freqentes na primavera.
Embora no se conhea o agente etiolgico, sabe-se muito a respeito do mecanismo pelo qual a
DC se desenvolve bem como a forma de agir dos medicamentos que so usados em seu
tratamento. Os dados, frutos das investigaes laboratoriais e da prtica clnica, permitem juntar
a etiologia em trs grandes grupos que podem ser assinalados sob fatores genticos, infecciosos e
ambientais (tabela 1).
Tabela 1. Fatores etiopatognicos na doena de Crhn
possvel associao da doena de Crhn com o cdigo gentico so as ligaes com o gene HLA,
as influncias de expresses alteradas de citocinas (polimorfismo gnco da citocina).

Na doena de Crhn h, tambm, destacada expresso do fator de necrose tumoral (TNF-a), cujo
gene fica entre os genes Classe I e II do HLA, no cromossoma 6. Alm disso h evidncias de
possveis focos de determinao de doena intestinal inflamatria nos cromossomas 2,3,7,12 e
16.14,17"19.
3. Outras associaes: Permeabilidade intestinal
A permeabilidade est aumentada na fase ativa da DC20 e ela no reflete apenas o resultado das
alteraes teciduais que se espera encontrar por causa do processo inflamat- rio; h evidncias
de que o aumento da permeabilidade ocorra antes do estabelecimento da inflamao com
marcante significado etiopatogentico. Essas alteraes podem ser vistas tanto nos pacientes
com DC como em seus parentes prximos, ou descendentes imediatos2124.

ores genticos

Fatores infecciosos

udos familiares

Infeco
genricaA.I.N.E. (Anti-inflamatrios no
Microorganismos especficos
esteroidais)

cocidade

Fatores ambientais

Hbito de fumar Esterides

sexuais Dieta

e polimrfico da citocina
mossomas 12 e 16 Outras
ociaes
1. Estudos familiares
A importncia da herana familiar na patognese da doena de Crhn parece ser muito mais
consistente1213 do que se pensou h alguns anos atrs, com destaques para duas regies de
genes do cromossoma 16 ("locus" IBD 1) e, menos provavelmente, no cromossoma 12 ("locus"
IDB2) 3(p) e 7(q), como destacaram Brant e col.14em grupos de famlias americanas
descendentes de judeus-alemes.
2. Precocidade
Uma aparente precocidade ou "antecipao" gentica, referncia feita ao fato de uma doena
geneticamente dependente expressar-se cada vez mais cedo em cada gerao sucessiva, tem
sido observada na DC1516.

Outros elementos que, de forma relevante, marcam FATORES INFECCIOSOS

Infeco genrica
Sempre houve motivos para se argumentar a favor da etiologia infecciosa nessa doena, apesar
de um dado contrrio relevante que o fato de que ela muito menos comum nos pases
subdesenvolvidos, mesmo quando se considera a possibilidade da menor incidncia estar
refletindo um resultado relacionado ao diagnstico.
Estudo multicntrico feito no Reino Unido, envolvendo aspectos scio-econmicos de crianas
com DC, permitiu a observao de que as facilidades higinicas nos primeiros 5 anos de vida
estariam associadas com o risco aumentado para a DC. Por outro lado, o que possivel mente
poderia estar ocorrendo, que a maior mortalidade
infantil relacionada as diarrias da primeira infncia tiraria da populao os candidatos DC.
Qualquer que seja a idia em relao etiologia infecciosa, ela ainda est por ser demonstrada.
Os dados mais pertinentes sugerem que a bactria, no sendo causadora da DC, pode, pelo

menos, funcionar como elemento disparador de uma srie complexa de reaes que agravam ou
culminam com a doena intestinal inflama- tria.
Os microorganismos que poderiam estar particularmente associados so o Clostridium difficile, as
espcies Campylobacter, a E. Coli toxignica, as Aeromonas e os Helicobacter, exceto o H. pilory.
2. Microorganismos especficos
Outros organismos mais especficos relacionados a DC so: Micobacterium paratuberculosis, o
vrus do sarampo e os do grupo das Listrias. Esses microorganismos merecem citao porque h
um grupo no desprezvel de investigadores perdendo seu tempo no propsito de incrimin-los, ou
a um ou ao outro, como protagonistas na gnese da DC.
Os estudos, cujos objetivos seriam demonstrar as bactrias como agentes etiolgicos na doena
de Crhn, dependem muito da casualidade, pois os modelos experimentais, induzidos
artificialmente, provocam uma doena de curta durao e auto-limitada, de forma que no representam a doena de maneira natural. Nesses casos, as bactrias e especialmente os
Bacterides esto sempre envolvidos e so responsveis pela perpetuao da doena induzida.
Modelos mais naturais so os representados pela reci- diva ps-operatria. Essa ocorre, do ponto
de vista endoscpico, em 100% das vezes, em 3-5 anos aps a resseco cirrgica. A recidiva
sintomtica, no mesmo tempo, alcana valores acima de 40% e, usualmente, isso se d acima da
anastomose como se o refluxo fecal fosse imprescindvel. Refora a assertiva o fato de que quan do a operao de resseco acompanhada pela exteriorizao do segmento proximal
(ileostomia) a recidiva inferior a 20%33.
A derivao intestinal produz melhora substancial da doena nos segmentos distais. O que pode
estar relacionado ao fenmeno a queda da sntese de glicoproteinas pela mucosa distai (reto),
com nveis mantidos de atividades das clulas caliciformes, mas com significativas alteraes
(macro e microscpicas) da aparncia da mucosa o que, de certa forma, subsidia a hiptese de
que os segmentos distais derivao so sensveis ausncia de nutrientes ou elementos
intraluminais necessrios para a
manuteno do aspecto trfico da mucosa. De qualquer forma no h como implicar a ou as
bactrias.
A DC extremamente varivel tanto em seus aspectos morfolgicos como patolgicos que
expressam a complexidade dos elementos participantes. possvel que os microorganismos
estejam envolvidos nesse complexo, agravando ou perpetuando as alteraes histolgicas conhecidas, seja interferindo em algum ponto da cadeia das reaes inflamatrias, seja estimulando
ou sensibilizando os tecidos, mas , por enquanto, improvvel que possam estar agindo como
agente etiolgico.
FATORES AMBIENTAIS
H seis grandes fatores (os antiinflamatrios no esteroidais, o vcio de fumar, a ausncia
cirrgica do apndice cecal, os esterides sexuais, exposies a metais - slica, titnio e alumnio e elementos da dieta) que poderiam participar no fenotipo da doena e, dentre eles, trs so
destacveis: os antiinflamatrios no esteroidais, o hbito de fumar e dieta.
Antiinflamatrios
As alteraes de mucosa provocada pelos antiinflamatrios usados por tempo prolongado na
teraputica das artrites so de aspectos e magnitudes semelhantes aos causados pelo DC no s
no leo terminal como no intestino grosso37,38. As deformidades radiolgicas e a diarria aquosa
so expresses mais comuns dessas alteraes39 por isso, e por dados epidemiolgicos, os
antiinflamatrios no esteroidais tm sido implicados na gnese da DC.

Hbito de fumar
Por outro lado, o hbito de fumar tem sido identificado como o mais impressionante fator externo
interferindo com a doena intestinal inflamatria, tanto por sua relevante ao na expresso da
doena como pelas diferenas provocadas na retocolite ulcerativa e na DC.
Na DC, os fumantes so vistos como os pacientes de piores prognsticos e os mais sensveis s
recidivas, embora no haja diferena entre fumantes e no fumantes com relao distribuio
da doena no intestino, a idade do diagnstico e a necessidade de tratamento cirrgico. Porm,
evidente a necessidade de repetidas operaes entre os fumantes, do uso sistmico de
corticosterides e imunossupressores para o controle clnico da doena, principalmente quando se
trata da mulher fumante46 47.
O interesse desses conhecimentos, do ponto de vista prtico, serve para marcar grupos de pior
prognstico (fumantes) e, eventualmente para auxiliar o tratamento clnico, na expectativa de que
"parar de fumar" traga alguma contribuio para a teraputica. H poucas evidncias de que,
quando se abandona o hbito de fumar, haja reduo na necessidade de interveno cirrgica e
melhora a durao das remisses. Assim, os pacientes com DC, especialmente as mulheres,
devem ser aconselhados para deixar de fumar. Alm do possvel beneficio em relao a DC,
existem os outros claramente conhecidos e demonstrados. No entanto, como anunciou Shields e
col.48, no costume formal entre os mdicos, aconselhar indiscriminadamente que seus
pacientes deixem de fumar.
3. Dieta
No incomum a crena de que fatores dietticos possam ter participao ativa na gnese de DC,
interferindo como fator exgeno agravando ou estimulando o processo inflamatrio,
principalmente nas condies de alergnios. Essa crena, posta em questo, tem originado muito
mais confuso, de mdicos para pacientes, que benefcios adicionais no tratamento da molstia,
mesmo que se considere que possa haver algum consenso em relao ao maior consumo de
carboidratos entre os pacientes com DC.
Como no h nenhum estudo demonstrando que a dieta tenha participao significativa como
fator etiolgico, ela deve ser apenas considerada como um elemento com potencial "teraputico",
seja administrada por via parenteral ou oral, podendo, ocasionalmente ser manipulada dc acordo
com as convenincias e necessidades do paciente, principalmente quando se pretende melhorar
seu estado nutricional, como um todo, o que, sem dvida, ser bem vindo no tratamento da DC. A
dieta importante, mas muito mais pelo seu papel como alimento do que como remdio.
DIAGNSTICO Histria clnica e exame fsico
A DC, usualmente, responsvel por diarria, dor abdominal na fossa ilaca direita,
emagrecimento e febre, de evoluo, s vezes, lenta e prolongada. No entanto, o desenvolvimento da doena, no raramente, pode ser insidi- oso com um desses elementos surgindo
isolado. O exame fsico pode no acrescentar muito ao que se anota na histria clnica, mas
relevante assinalar que algumas leses associadas, como por exemplo as perianais, devem fazer
inclinar fortemente para o diagnstico de doena de Crhn. Por outro lado, uma leso perianal
atpica pode,
como expresso nica, anteceder por muitos anos a manifestao intestinal da enfermidade.
Esses aspectos, pouco singulares, muito longe de confundir, devem auxiliar o mdico no
diagnstico.
Endoscopia

O exame endoscpico do intestino e endoscopia digestiva alta so continuao da avaliao

clnica e, nesse segmento, as lceras aftides, as lceras de formas bizarras ou serpiginosas, no
confluentes, rodeadas de mucosa, cujas caractersticas macroscpicas so prximas s normais,
ao lado da gastrite e pequenas ulceraes, no associadas ao H. pylori, so fatores altamente
sugestivos da doena.
Exames laboratoriais
Alguns exames laboratoriais so teis, principalmente nos casos atpicos ou quando se pretende
fazer a diferenciao com doenas funcionais. Nesses casos a contagem das hemcias e das
plaquetas, a dosagem da hemoglobina, albumina, protena-c-reativa e velocidade de hemossedimentao apresentam relao com o estado de atividade da doena50.
Exames de imagens
O enema opaco tem sido, com muitas vantagens; substitudo por outros tipos de exames, como a
coloscopia, por exemplo, mas permanece como complementar porque nos d a viso morfolgica
gravada de um instante evolutivo do processo mrbido - da mesma forma ocorre com o estudo
baritado de segmento do intestino delgado cuja investigao por esse tipo de exame, tem sido
continuamente recomendada - e, sem dvida alguma, permite diagnstico diferencial, na maioria
dos casos, entre a doena de Crhn e a retocolite ulcerativa.
O ultra-som (US), instrumento poderoso da propedutica, por meio da medio da espessura da
parede de alas intestinais, cujos valores na DC mantm estreita e direta correlao com o ndice
de atividade da doena, pode ser til quando se pretende avaliar as condi es intestinais e o grau
de atividade inflamatria da molstia mas, vale lembrar que a palpao judiciosa do abdmen,
feita por mos hbeis, pode detectar espessamentos inflamatrios da parede de alas do intestino
delgado, alas dilatadas associadas a massas inflamatrias ou massas inflamatrias isoladas. O
US endoscpico (transretal ou transvaginal) ser til na avaliao das complicaes plvicas do
DC principalmente das fstulas.
A tomografia com processador de captura em espiral he- licide envolvendo tcnicas de
reconstrues tridimensionais de imagem pode nos fornecer viso semelhante obtida por meio
da coloscopia e ser de grande utilidade, num futuro bem prximo, com a persistente
desvantagem de no permitir a colheita de material para o exame histolgico.
OUTRAS EXPRESSES DA DC
1. lceras aftides da cavidade oral
As lceras aftides ou simplesmente "aftas" so leses comuns na populao e, nos pacientes
com DC, ao lado do edema focai e da hiperplasia papulosa polipide, tendem a ser mais
freqentes56 podendo, as vezes, tal como a fissura anal, ser a primeira manifestao da doena,
com uma caracterstica peculiar que a ausncia da dor.
Alteraes gstricas
A mais comum a gastrite, em geral no associada ao H. pylor com aspectos hstolgicos
semelhantes ao que se encontra na presena da DC em outros segmentos do tubo digestivo e
que, em geral, mantm uma relao positiva com a gravidade da doena intestinal. Esse achado
to relevante, para alguns, que gastrite focai ativa, na ausncia de H. pylor, sugestivo para
maiores investigaes na procura de DC.
Fatores psicolgicos
A integrao do psiquismo individual, fatores emocionais e outros afetos, via neural, via
bioqumica, via hormonal ou enzimtica, com o estado geral de sade, no ser humano, algo
extremamente complexo e o raciocnio nessa rea foge do escopo desse manuscrito. Qualquer

considerao que se faa a respeito pode ser considerada especulativa e geradora de controvrsia
e confuso. No entanto, fatores psicossociais desempenham papel relevante na evoluo,
incidncia e prevalncia de vrias molstias, sobretudo, tem influncia marcante nos pacientes
com DC.
E lgico supor que a doena de evoluo crnica, debilitante, incurvel, com complicaes de
grau variado de gravidade; as seqelas, as intervenes cirrgicas repetidas, a necessidade de
vigilncia mdica constante carreguem, paralelamente, distrbios psquicos conseqentes. E
lgico supor, tambm, que a ansiedade e a depresso, a exposio prolongada ao estresse, os
desequilbrios psquicos gerados por fatores externos,
como as grandes perdas materiais ou afetivas possam desequilibrar a "harmonia" entre doente e
doena, em prejuzo daquele.
O que difcil supor uma relao entre DC e um carter psicolgico doentio, como se pensou,
em dcadas anteriores, motivada pela emergncia de doena intestinal inflamatria em pessoas
de famlias sofrendo separaes.
O que pode ser observado so distrbios emocionais nos pacientes com doena intestinal
inflamatria que, sem dvida alguma, contribuem para a exacerbao dos sintomas, para a
cronicidade e a gravidade dos processos infla- matrios da DC.
A relao entre a harmonia mental, o estresse, os impactos psicossociais e a fisiologia do trato
gastrointestinal envolvem plexos ricamente nervados das paredes intestinais e a associao
neuroendcrina do sistema nervoso entrico com suas coneces autonmicas espnais com o
sistema nervoso central.
A modulao sistema nervoso central e trato grastrointestinal ocorre mediada, via neurotransmisso- res, por vrias substncias (vip, trh, cck, 5-ht, substancia P e as encefalinas61), com
ao na atividade integrativa da funo gastrointestinal e do comportamento humano. Alm disso
tem ao deletria e moduladora sobre a funo imune.
Como tivemos a oportunidade de observar, discutindo sobre RCU, o paciente deve ser visto como
uma pessoa integrada num contexto social, sobretudo deve o mdico, trat-lo como um todo dentro de um contexto psicobiolgico.
TRATAMENTO CLNICO
No h, ainda, cura para a DC. A abordagem teraputica dessa doena pode, no entanto, auxiliar
no seu controle com conseqente melhora na qualidade de vida do paciente.
Os fundamentos do tratamento so a manuteno do estado nutricional, alivio sintomtico e a
completa reduo ou reverso do processo inflamatrio.
Essa parte do manuscrito ser abordada de maneira muito simples para darmos nfase aos
medicamentos de uso rotineiro e aos que esto, de forma promissora, sendo introduzidos no
mercado.
Quando se trata de DC, o mdico e o paciente ficam na dependncia de 2 grupos de substncias
de primeira escolha: num primeiro plano, os antiinflamatrios (corticos- terides e os 5aminossalicilatos) - e, num segundo plano, os imunossupressores (azatioprina e a 6mercaptopurina) destinados a pacientes cuja doena resistente aos primeiros; por fim, os
antibiticos (metronidazol e quino- lonas) e o suporte nutricional, que so auxiliares das
substncias mencionadas. Alm disso, o que h a promessa de uma nova era no tratamento das
doenas intestinais inflamatrias imposta pelos regimes de imuno- modulao.
Corticosterides

Os corticosterides (prednisona e a hidrocortisona) equivalentes entre si, em efeito so, sem

dvida, os medicamentos mais importantes no "tratamento" do paciente com DC. Essas
substncias so capazes de promover rpido e efetivo alivio dos sintomas, na fase aguda da
molstia, por intermdio de sua ao em vrias vias na cascata do fenmeno inflamatrio. Os
efeitos dos corticides se fazem sentir por interferncia no metabolismo do cido araednico,
agindo diretamente na ao da 5-lipo-oxigenase, na modulao da transcrio de protenas
glicocorticides-sensveis e suprimindo o RNA-m para a maioria das interleucinas64. Alm disso,
sabe-se que os corticides estimulando a aptose dos linfcitos da lmina prpria, podem estar
contribuindo na resposta teraputica da doena.
A dose varivel - de acordo com a necessidade - em mdia 1 mg/kg no devendo ultrapassar 60
mg/dia, quando se trata da prednisona.
O tempo de uso, em geral, limitado pela resposta teraputica que pode ser tomada como um
guia para diminuio ou supresso da dose, com o intuito de evitar a indesejvel toxicidade, que
no depende da via de administrao.
Resultados teraputicos efetivos, com reduzida toxicidade, podem ser obtidos com o budesonide
(uso oral -6 a 9 mg/dia-). A vantagem dessa substncia est na sua baixa absoro intestinal, na
alta taxa de ligao protica, na baixa concentrao de forma ativa livre e no fato de ser
rapidamente metabolizada, no fgado e nos glbulos brancos. Esses aspectos fazem com que o
budesonide tenha baixa biovalidade sistmica e a maior de todas as conseqncias a menor
supresso da secreo do cortisol endgeno, razo pela qual essa substncia mais bem tolerada
do que os outros corticides69 j que apenas 10% da dose ingerida atin ge a circulao sistmica
para ser rapidamente metabolizada.
Como qualquer outro remdio, o budesonide carece de efeito protetor convincente, se usado
continuamente contra a recidiva da doena. Assim, o que se recomenda aps a remisso clnica
ou o tratamento cirrgico de DC a suspenso da corticoterapia.
Sulfassalazina (derivados 5-aminossalicilatos)
A sulfassalazina medicao comumente prescrita durante a fase ativa da DC (4 a 6 g/dia), com
efeito comprovado, embora a eficcia seja geradora de controvertidas opinies, principalmente
quando se compara o resultado teraputico obtido na RCU com os que so observados na DC.
O medicamento parece no ter efeito quando a DC est limitada ao intestino delgado. O fato pode
ser explicado pela necessidade de ativao do composto (liberao do principio ativo) e seu
mecanismo tpico de ao. Assim, de ser esperar que a sulfassalazina tenha efeito benfico na
DC restrita ao intestino grosso. Esse aspecto vlido para os derivados 5-asa ligados a diferentes
tipos de radicais "transportadores", cuja ao depender do mecanismo de liberao do principio
ativo e de sua maior ou menor disponibilidade no segmento afetado pelo processo inflamatrio.
Esses aspectos devem, realmente, limitar o uso da sulfassalazina e dos derivados 5-asa como
medicao no tratamento da doena e talvez expliquem a resposta dose dependente observada
no tratamento com a mesalazina.
Azatioprina e 6-mercaptopurina
A primeira indicao de uso da azatioprina no tratamento da DC foi feita na Inglaterra, em 1969,
mas os relatos convincentes de sua eficcia foram feitos posteriomente e por Present e col. em
1980, apresentando uma casustica de 83 pacientes num estudo clnico prospectivo controlado
onde, por sorteio, 39 receberam 6-MP ou placebo, num planejamento cruzado, por um ano cada.
Houve melhora significativa em 67% dos pacientes tomando 6-MP, o que tambm foi observado
em apenas 8% dos paciente usando placebo (p < 0,001). Em outros 33 pacientes, que foram
separados para o uso de uma ou de outra modalidade de teraputica, observou-se que entre os
19 pacientes que foram tratados com 6-MP a taxa de melhora foi de 70% contra 29% entre os 14
pacientes que receberam placebo (p < 0,05). Embora as melhores respostas tivessem sido

observadas em pacientes com DC restrita ao intestino grosso, 60% dos que tinham ileite tambm
melhoraram. Outros autores em anos subseqentes, mostraram resultados que deram suporte s
observaes de Present e col. Inclusive, destacaram o efeito de prolongar a remisso com o uso
continuado da medicao.
O uso da azatioprina ou da 6-MP deve ficar restrita aos casos em que no h resposta s
modalidades teraputicas "convencionais" ou quando h risco evidente de efeitos adversos de
drogas. Alm disso, deve-se preferencialmente indic-las para a DC do clon ou para fistulas
internas. As leses perianais que no exigem tratamento cirrgico e no respondem ao
tratamento com metronidazol, associado ou no, tambm podem ser tratadas com a 6-MP.
Antibiticos (metronidazol e outros antibiticos)
O uso de antibiticos, como coadjuvante, no tratamento dos pacientes com DC tem papel muito
bem definido, principalmente quando o objetivo controlar o super crescimento bacteriano
secundrio s sub-ocluses ou obstrues do intestino delgado, devidas aos estreitamentos, s
fistulas internas ou aos procedimentos cirrgicos prvios.
Os antibiticos de largo espectro ou o metronidazol reduzem a m absoro, a distenso gasosa e
a flatulncia e, consequentemente o desconforto que podem resultar do super crescimento
bacteriano. Por outro lado, ningum duvida da necessidade dessa modalidade de medicao nos
casos de complicaes infecciosas intra- peritoneais, tais como as peritonites ou abscessos bem
formados. No entanto, h controvrsia quando se trata de eleger um antibitico para tratamento
primrio da DC ativa
Metronidazol e outros
O metronidazol antibitico que se destina ao tratamento de parasitoses intestinais e infeces
por anaerbios, mas que tem ao antiinflamatria reconhecida. Tem sido indicado com
freqncia para auxiliar no tratamento da DC perianal (fistulas).
Quando seu uso estendido para o tratamento da doena intestinal, comparado com placebo, o
maior beneficio notvel no intestino grosso, o que no ocorre em pacientes com doena restrita
ao intestino delgado.
Comparado com a sulfassalazina, no se notou diferena entre a ao dos dois medicamentos no
que diz respeito ao ndice clnico de atividade da doena.
O metronidazol tem como desvantagem os efeitos txicos, particularmente sobre o sistema
nervoso perifrico que pode no ser reversvel com a descontinuao do tratamento.
Moss e col.85, em 1978, desenvolveram um estudo com antibiticos de largo espectro de ao
ministrados contnuo, por 6 meses, em pacientes com DC e observaram melhora clnica
significativa em 93% dos pacientes (41 de 44 pessoas). O seguimento radiolgico permitiu observar, desse ponto de vista, melhora de 20 de 35 pacientes (57%). Foi observada,
radiograficamente, resoluo de lceras, massas abdominais e estenoses e, em alguns pacientes,
a recuperao completa da mucosa intestinal. Esses impressionantes resultados precisariam, no
entanto, ser reproduzidos.
Outros autores testaram a associao de metronidazol e uma quinolona, comparando-os com a
eficcia da metilprednisolona em 41 pacientes, na fase ativa da doena de Crhn e concluram,
pelos resultados obtidos, que a associao administrada poderia ser uma alternativa eficaz em
substituio ao corticosteride, em questo.
Resultados semelhantes foram observados em estudos retrospectivos quando 233 pacientes
foram tratados com a associao de metronidazol e ciprofloxacna. Concluram que o metronidazol

e a ciprofloxacina, associados, parecem ser teis no tratamento da fase ativa da doena de Crhn.
Ademais, argumentaram a favor de um importante papel da flora fecal nos sintomas da doena.
Teraputica Nutricional
Como em qualquer outra molstia, o melhor resultado ou efetividade do tratamento, seja clnico
ou cirrgico, pode ser influenciado pelo estado nutricional do paciente.
Na doena intestinal inflamatria, principalmente na DC e, em particular, nas crianas com
retardo do crescimento, a interveno nutricional obrigatria.
Cerca de um quarto dos pacientes com doena de Crhn apresenta desnutrio proteico-calrca
significativa e os mecanismos envolvidos nas deficincias nutricionais, nessa doena, so
mltiplos podendo se destacar, dentre eles, os seguintes grupos:
alimentao inadequada (anorexia,
desagradveis e medicamentos);

obstruo

intestinal,

hbito

de

evitar

sintomas

aumento da necessidade (aumento da taxa metab- lica e perodo de crescimento);

m-absoro (intestino curto, deficincias dos sais biliares, crescimento bacteriano);
m-absoro induzida por drogas (corticosterides - clcio - colestiramina - vitaminas A, D, E e K -;
sulfassalazina - folatos -) e,
aumento das perdas (protenas, zinco, magnsio, sangue e eletrlitos).
As medidas que visam recuperao nutricional do paciente com DC devem ser distinguidas da
teraputica nutricional primria em que o regime nutricional usado como arma teraputica.
Nessa condio, como outro tipo de medicao, a teraputica nutricional cumpre o mesmo papel
proporcionando melhora sintomtica ao paciente sem curar a doena.