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da sade no
Brasil
Dados e experincias
Conselheiros
SecretrioGeral
DiretorGeral
EXPEDIENTE
Departamento de Pesquisas Judicirias
Diretor Executivo Fabyano Alberto Stalschmidt Prestes
Diretora de Projetos Fernanda Paixo Arajo Pinto
Diretora Tcnica Thamara Duarte Cunha Medeiros
342.7:614
Judicializao da sade no Brasil: dados e experincia. Coordenadores: Felipe Dutra Asensi e
Roseni Pinheiro. Braslia: Conselho Nacional de Justia, 2015
142 p.
1. Direito sade 2. Assistncia mdica, aspectos jurdicos, Brasil 3. Sade pblica, Brasil I. Asensi,
Felipe Dutra II. Pinheiro, Roseni III. Brasil. Conselho Nacional de Justia
CDU
Ficha Catalogrfica elaborada pela Biblioteca do Conselho Nacional de Justia
Judicializao
da sade no
Brasil
Dados e experincias
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A pesquisa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
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4.1. Araguana/TO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.1. Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.2. Compreenso dos atores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.3. Arranjos institucionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.4. Fatores da experincia e resultados alcanados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Lages/SC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
4.2.1. Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
4.2.2. Compreenso dos atores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
4.2.3. Arranjos institucionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.2.4. Fatores da experincia e resultados alcanados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
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Apresentao
Este relatrio versa sobre as atividades de pesquisa do Projeto Estudo multicntrico sobre
as relaes entre Sociedade, Gesto e Judicirio na efetivao do direito sade e atende
aos requisitos previstos na Convocao n. 01/2012 do Conselho Nacional de Justia (CNJ),
especialmente no que concerne ao campo temtico n. 02 (Judicializao do Direito Sade
no Brasil), em parceria com o Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em
Sade (LAPPIS/UERJ).
Tem como foco a apresentao detalhada dos aspectos metodolgicos e cientficos da
pesquisa, alm de discutir os resultados quantitativos e qualitativos alcanados e as con
cluses que podem ser inferidas a partir dos dados produzidos. Tratase de um estudo
multicntrico desenvolvido nos anos de 2013 e 2014, com abrangncia nacional, que busca
analisar o cenrio da judicializao da sade e a poltica judiciria de sade no Brasil, com
foco na sade pblica e na sade suplementar. Para tal, foi desenvolvido um enfoque
fortemente interdisciplinar, com uma estratgia metodolgica inovadora do ponto de vista
quantitativo e qualitativo.
A equipe de pesquisa esteve vinculada ao LAPPIS/UERJ e trabalhou diretamente na pro
duo, coleta e anlise dos dados. O LAPPIS/UERJ ainda destaca e agradece a essencial
contribuio e participao dos seguintes pesquisadores ao longo das atividades de pes
quisa: Arthur Bezerra Junior, Renata Quaino, Karize Lins, Raquel Tavares, Luciano Monteiro,
Gabriele Frana e Guilherme Alef.
Introduo
A sade e o direito so campos bastante politizados no Brasil. As instituies jurdicas e
sanitrias tm sido testemunhas desse processo, que influencia decisivamente as sociabi
lidades e o estabelecimento de estratgias de reivindicao de direitos pelos atores sociais.
No Brasil, a relao entre direito e sade ganhou sua verso atual h pouco mais de 25
anos, a partir da Constituio de 1988, e sua cristalizao foi fruto de amplos debates com
grupos de presso, sociedade civil e Estado.
A progressiva constitucionalizao que os direitos sociais passaram na dcada de 1980,
associada aos desafios de implementao efetiva por parte do Estado, fez que tais direitos
fossem cada vez mais submetidos ao crivo das instituies jurdicas para sua efetivao.
A judicializao do direito sade, mais especificamente, tem se direcionado a diversos
servios pblicos e privados, tais como o fornecimento de medicamentos, a disponibilizao
de exames e a cobertura de tratamentos para doenas. No difcil observar em qualquer
governo no Brasil a existncia de aes judiciais que buscam o deferimento de pedidos
sobre estes e outros assuntos. O resultado deste processo a intensificao do protago
nismo do Judicirio na efetivao da sade e uma presena cada vez mais constante deste
Poder no cotidiano da gesto em sade. Seja em uma pequena comarca ou no plenrio do
STF, cada vez mais o Judicirio tem sido chamado a decidir sobre demandas de sade, o que
o alou a ator privilegiado e que deve ser considerado quando o assunto poltica de sade.
Durante algum tempo, esta atuao judicial esteve fortemente orientada pelo convenci
mento pessoal dos magistrados pelo Brasil afora. Em regra, as decises judiciais no tinham
uma slida padronizao dos limites da deciso judicial ou no traziam uma discusso
mais aprofundada sobre as questes especficas de sade. Isto fez que os magistrados
decidissem com frequncia de maneira solitria as demandas de sade apresentadas.
O resultado foi uma ampliao decisiva dos servios de sade pela via judicial, e um dos
exemplos mais paradigmticos dessa virada judicial foi o reconhecimento do dever do
Estado de concesso de antirretrovirais para portadores de HIV/Aids.
No entanto, nos ltimos anos, o Judicirio buscou se debruar de forma mais sistemtica
sobre o ato de julgar em sade e tem buscado fazer que este ato no seja necessariamente
uma deciso solitria. O crescimento da importncia e do protagonismo judicial em matria
de sade trouxe a necessidade de se estabelecer uma ao mais coordenada e estratgica.
No por acaso que, ao longo dos ltimos cinco anos, o Conselho Nacional de Justia (CNJ)
tem liderado e estimulado de maneira mais sistemtica a atuao do Judicirio, buscando
estabelecer uma poltica judiciria para a sade. As estratgias oriundas dessa poltica judi
ciria envolvem desde a criao do Frum Nacional do Judicirio para a sade at Comits
Estaduais de Sade e recomendaes sobre como os juzes podem decidir as demandas
que lhes so apresentadas. Desde ento, em meio a avanos e desafios, o CNJ tem esti
mulado, discutido, desenvolvido e implementado diversas aes e estratgias que visam,
em alguma medida, oferecer parmetros e diretrizes para a atuao judicial em sade.
No Brasil, a efetivao judicial do direito sade tem recebido um debate cada vez mais
pblico e em diversos espaos. Especialmente com o fomento do CNJ, tem sido analisada
e desenhada uma poltica judiciria da sade, que envolve no somente a atuao das
instituies jurdicas, mas tambm sua interface com instituies polticas e participativas.
Em 2010, por exemplo, o CNJ publicou a Recomendao n. 31 que, considerando o volume
processual de centenas de milhares de processos em sade, teve como objetivo orientar
os tribunais na adoo de medidas que subsidiem os magistrados para assegurar maior
eficincia na soluo das demandas judiciais envolvendo a assistncia sade pblica.
A exposio de motivos da Recomendao elenca a razo de sua aprovao e publicao:
o grande nmero de demandas envolvendo a assistncia sade em tramitao
no Judicirio e o representativo dispndio de recursos pblicos decorrente desses
processos judiciais;
a carncia de informaes clnicas prestadas aos magistrados a respeito dos pro
blemas de sade enfrentados pelos autores dessas demandas;
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No mesmo ano, o CNJ ainda publicou a Resoluo n. 107, que instituiu o Frum Nacional do
Judicirio (FNJ) para monitoramento e resoluo das demandas de assistncia sade.
Entre suas atribuies, o FNJ deve elaborar estudos e propor medidas concretas para o
aperfeioamento, reforo e efetividade dos processos judiciais, alm de refletir sobre a pre
veno de novos conflitos em matria de sade. A Resoluo ainda prev a possibilidade
de os tribunais realizarem termos de cooperao tcnica com rgos ou entidades pblicas
ou privadas para o cumprimento de suas atribuies.
Outro exemplo a Declarao oriunda do I Encontro do Frum Nacional do Judicirio para
a Sade, realizado em 18 e 19 de novembro de 2010. Esta Declarao parte do pressuposto
de que a atuao do Judicirio crucial para o resgate efetivo da cidadania e realizao
do direito sade, mesmo sob o argumento de que do seu exerccio advm tenses com
a administrao pblica. Interessante notar que esta Declarao revela, inclusive, a auto
compreenso de que os magistrados possuem uma relevante misso na influncia das
polticas pblicas de sade.
Em 2011, o CNJ ainda publicou a Recomendao n. 36 que, inspirada na Recomendao n.
31, trouxe regramentos especficos para o julgamento de demandas envolvendo a sade
suplementar. Desse modo, ao estabelecer a importncia de se oficiar a Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e a necessidade de se incluir representantes das opera
doras de planos de sade nos Comits Estaduais de Sade, o CNJ deu mais um passo na
coordenao de estratgias judiciais para o tema.
Em termos de poltica judiciria de sade, apesar de crticas e desafios, as medidas ado
tadas pelo CNJ constituem verdadeiros avanos institucionais do Judicirio. A necessidade
de celeridade das decises, a relao direta com o direito vida e a complexidade do que
significa tratamento e preveno so elementos que diferenciam o direito sade dos
demais direitos sociais, e a poltica judiciria de sade tem procurado considerar isso.
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A pesquisa
A pesquisa consistiu em um estudo multicntrico desenvolvido no ano de 2013, com abran
gncia nacional, que buscou analisar o cenrio da judicializao da sade e a poltica
judiciria de sade. Para tal, foi desenvolvido um enfoque fortemente interdisciplinar a
partir de uma estratgia metodolgica que triangulou tcnicas quantitativas e qualitativas
de produo, coleta e anlise de dados. Nesse sentido, a pesquisa buscou analisar as
diversas relaes que so estabelecidas entre o Poder Judicirio, a sociedade e a gesto
de sade, com foco nas estratgias de efetivao do direito sade. Como consequncia,
ganharam realce no somente os processos judiciais que envolvem demandas em sade,
mas igualmente as estratgias extrajudiciais desenvolvidas ou fomentadas pelo Poder
Judicirio para fortalecer e racionalizar a efetivao do direito sade no Brasil.
Buscouse ainda atender a trs objetivos especficos: o primeiro foi o estabelecimento de um
perfil amplo dos litgios em sade pblica e sade suplementar no Brasil, a partir de diversas
informaes e caractersticas presentes em processos judiciais. O segundo foi a anlise de
contedos, concepes e sentidos atribudos pelos atores jurdicos e polticos no que concerne
ao direito sade e s estratgias de efetivao. O terceiro objetivo, por fim, foi a compreenso
dos arranjos institucionais e sociais que foram desenvolvidos em experincias especficas de
interao entre Judicirio, sociedade e gesto para a efetivao do direito sade.
Com base nesses objetivos, foi desenvolvido o estudo multicntrico a partir de tcnicas
quantitativas e qualitativas, conforme apresentado nos prximos tpicos deste captulo.
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Maior escore
Menor escore
Grande
Mdio
Pequeno
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Para a seleo definitiva desses tribunais, entretanto, teria que ser averiguada a dispo
nibilidade online de dados. Portanto, em decorrncia de problemas com relao a este
requisito, todos os tribunais que figuravam com menor escore em cada grupo tiveram de
ser substitudos.
No caso de Roraima, no havia decises suficientes que pudessem apresentar com fide
dignidade a judicializao da sade no estado. Segundo o Relatrio Justia em Nmeros
2012, a quantidade de processos que tinham sido julgados era muito superior aos resul
tados obtidos no stio do tribunal para as decises de 2 grau. Foram encontrados dez
resultados, buscandose por decises que foram proferidas entre 1/01/2011 e 31/12/2012.
Os dados obtidos no relatrio apontam que o total de processos julgados em 2 instncia
foi de 2.749 s em 2011.
No caso de Mato Grosso, a impossibilidade se deu em virtude da falta de estabilidade de
funcionamento do site do tribunal, o que inviabilizou a obteno dos dados para a rea
lizao da pesquisa. Durante vrias oportunidades e em diversos horrios, o sistema de
busca ficou inoperante.
Em relao ao Rio Grande do Sul, embora tenha sido possvel encontrar quantidade signi
ficativa de processos, o site do tribunal somente permite a consulta de mil processos por
busca, mesmo informando que foram encontrados aproximadamente 7.470 resultados.
Desse modo, ficariam inacessveis 6.470 processos.
Sendo assim, os tribunais do Rio Grande do Sul, Mato Grosso e Roraima foram substitudos,
respectivamente, por Minas Gerais, Mato Grosso do Sul e Acre, respeitandose rigorosamente
a classificao do Relatrio Justia em Nmeros 2012. Nesse sentido, os tribunais efetiva
mente selecionados para a pesquisa foram:
TRIBUNAIS SELECIONADOS
Porte
Maior escore
Menor escore
Grande
Mdio
Pequeno
preciso destacar que, no relatrio do ano seguinte, o Tribunal do Paran subiu para o
grupo de tribunais de grande porte, ao passo que o Tribunal do Mato Grosso do Sul desceu
para o grupo de tribunais de pequeno porte.
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Esses tribunais foram analisados por meio de um questionrio de informaes gerais, alm
de tambm ser preenchido um questionrio para anlise de processos em sade pblica
ou suplementar. O preenchimento dos questionrios foi feito por equipe capacitada espe
cificamente para tal atividade, que foi composta por profissionais com formao em Direito.
A digitao dos dados foi feita por outra equipe no software desenhado especificamente
para essa pesquisa, com base no Manual de Procedimentos.
Termos da pesquisa
Superada a questo do registro do nmero dos processos, houve a definio de quais
seriam os termos de pesquisa. Pretendeuse inicialmente escolher alguns descritores espe
cficos para a realizao das buscas. Para a sade suplementar, por exemplo, pensouse
como descritores os termos: sade suplementar, plano de sade e cobertura e sade.
Para a sade pblica, pensaramse os seguintes: SUS, medicamento e vacina.
Contudo, tendo em vista o universo a ser pesquisado e as diferenas regionais para o cadas
tramento das ementas, optouse pelo descritor sade, por seu carter mais abrangente.
Assim, foram pesquisados os processos que tinham a palavra sade em suas ementas,
cabendo, em uma segunda etapa, a separao daqueles que efetivamente interessariam
pesquisa no mbito da sade pblica e suplementar.
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Foram encontrados, assim, 26.838 processos aps a busca e, com base na tabela abaixo,
possvel verificar que, desse total, 10.940 processos foram de sade pblica, enquanto
9.485 processos foram de sade suplementar.
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SADE PBLICA
SADE SUPLEMENTAR
TOTAL
10.940
9.485
20.425
Destes, considerando o tempo da pesquisa, foi realizada uma amostra de 2,2%, sendo
analisados os seguintes quantitativos por ano:
2011
2012
Sade Pblica
Sade Suplementar
Sade Pblica
Sade Suplementar
142
86
97
124
TOTAL
449
Da mesma forma que nos demais portais, a palavrachave utilizada foi sade, que foi
pesquisada a partir das ementas. Outra possibilidade que este portal oferece inserir a
palavrachave em um campo denominado assunto. Assim, foi possvel fazer a busca dos
anos de 2011 e 2012 conjuntamente, sempre considerando a data de julgamento.
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SADE PBLICA
SADE SUPLEMENTAR
TOTAL
588
630
1.218
Todo o universo dos processos foi analisado, sem ser necessria a realizao de amostra.
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SADE PBLICA
SADE SUPLEMENTAR
TOTAL
331
256
587
Todo o universo dos processos foi analisado, sem ser necessria a realizao de amostra.
SADE PBLICA
SADE SUPLEMENTAR
TOTAL
3.524
947
4.471
Destes, considerandose o tempo da pesquisa, foi realizada uma amostra de 10%, sendo
analisados os seguintes quantitativos por ano:
23
2011
2012
Sade Pblica
Sade Suplementar
Sade Pblica
Sade Suplementar
163
43
187
55
TOTAL
448
24
Neste tribunal, a plataforma utilizada tambm foi o esaj, assim como no Acre, So Paulo
e Rio Grande do Norte. Da mesma forma como ocorreu em Minas Gerais, quando da pes
quisa por decises monocrticas, a busca pelas decises dos processos fsicos das turmas
recursais foi realizada somente pela data de publicao.
Diante da possibilidade oferecida pelo portal, nas buscas das decises de 2 grau de jurisdi
o e das turmas recursais, distribudas digitalmente, quando da opo de tipo de deciso,
assinalaramse os acrdos, acrdos das turmas recursais, homologaes de acordo e
decises monocrticas.
Da mesma forma que o Rio Grande do Norte, o site desse tribunal no disponibiliza os
arquivos para download. Assim, para a formao do banco de dados, foi necessrio copiar
o teor inteiro dos acrdos que se apresentavam nas pginas, para armazenlos em um
arquivo de editor de texto. Foram encontrados 1.427 processos aps a busca e, com base na
tabela abaixo, possvel verificar que deste total, 306 processos foram de sade pblica,
enquanto 184 foram de sade suplementar.
SADE PBLICA
SADE SUPLEMENTAR
TOTAL
306
184
490
Todo o universo dos processos foi analisado, sem ser necessria a realizao de amostra.
25
Os critrios de busca foram exatamente os mesmos utilizados nos outros cinco tribunais.
Obtevese o resultado de 58 acrdos. No foram encontrados acrdos de turma recursal
ou decises monocrticas. Foram encontrados 11 processos que atendiam aos requisitos
da pesquisa, com base na tabela abaixo:
SADE PBLICA
ACRDOS E DECISES MONOCRTICAS
SADE SUPLEMENTAR
2
TOTAL
11
Todo o universo dos processos foi analisado, sem ser necessria a realizao de amostra.
26
Em linhas gerais, os critrios de seleo iniciais das cinco experincias foram: a) uma expe
rincia por regio do pas; b) a experincia deveria ter como objeto o estabelecimento de
uma poltica judiciria de sade no nvel local, municipal, estadual ou federal para a sade
pblica ou para a sade suplementar; c) a experincia poderia versar sobre estratgias
judiciais ou extrajudiciais desenvolvidas pelo Judicirio; d) seriam valorizadas as experin
cias que tenham algum tipo de interlocuo com a sociedade civil, a gesto de sade, as
agncias reguladoras e as demais instituies jurdicas; e) as experincias poderiam versar
sobre a tenso entre aes individuais e coletivas de sade e as estratgias que foram
utilizadas; f) as experincias poderiam versar sobre a relao entre o pblico e o privado no
sistema de sade, considerando o financiamento em sade, a dupla entrada e a atuao
das agncias reguladoras; e g) as experincias poderiam versar sobre alguma questo de
biotica cujo deferimento/indeferimento pelo Judicirio provocasse impactos positivos ou
negativos na sade biopsicossocial do cidado.
No encerramento das inscries, cinco experincias se apresentaram: Araguana/TO, Bra
slia/DF, Lages/SC 1, Lages/SC 2 e Goinia/GO. A experincia de Goinia no foi considerada
habilitada porque carecia de diversas informaes que deveriam ser fornecidas no ato de
inscrio. Mesmo com a abertura de prazo para complementao, no foram recebidas as
informaes necessrias. As demais experincias preencheram integralmente os critrios e
apresentaram fortes elementos de inovao. Vale ainda dizer que as duas experincias de
Lages foram selecionadas, mas sua anlise se deu em conjunto porque foram compostas
pelos mesmos atores polticos e jurdicos. Inclusive, importante ressaltar que nenhuma
das experincias inscritas versou sobre sade suplementar, mas sobre sade pblica.
Com a seleo das experincias, foi realizada pesquisa qualitativa a respeito dos arranjos
institucionais e sociais desenvolvidos para a ampliao do direito sade. A anlise das
experincias foi desenvolvida por meio de entrevistas semiestruturadas com os atores
envolvidos, considerando os seguintes eixos: a) o primeiro trata da construo de categorias
(direito, cidadania, acesso e integralidade), na perspectiva dos atores envolvidos em cada
uma das experincias selecionadas; b) o segundo analisa a forma como os atores sociais,
polticos e jurdicos lidam em suas prticas com essas categorias assim construdas; c) o
terceiro examina comparativamente os pontos de interseco e divergncias, concordncias
e discordncias, contradies e conflitos entre essas prticas e a poltica de sade adotada
nas experincias.
Nesse sentido, a equipe de pesquisa realizou visitas nas trs experincias selecionadas
nos meses de janeiro e fevereiro de 2014, que duraram de trs a cinco dias. Em Araguana,
foram realizadas 17 entrevistas, sendo: seis com membros de instituies jurdicas, quatro
com membros da gesto de sade, cinco com profissionais de sade e duas com usurios
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do SUS. Em Lages, foram realizadas 25 entrevistas, sendo: sete com membros de instituies
jurdicas, dez com membros da gesto de sade, seis com profissionais de sade e duas
com usurios do SUS. Em Braslia, foram realizadas sete entrevistas, sendo: quatro com
membros de instituies jurdicas e trs com membros da gesto de sade.
Cabe assinalar que o exame do cotidiano prestouse como campo de observao de prticas
institucionais, ganhando relevncia especialmente as experincias de efetivao do direito
sade desenvolvidas na 1 instncia. Isso no quer dizer que os fenmenos estruturais e
as questes relacionadas ao poder tivessem sido desconsideradas no contexto de anlise,
como se cada fato constitusse um mundo social independente. Ao contrrio, pretendeuse
situar essas questes no espaotempo da dinmica dos atores nos servios de sade,
pois entendeuse que, no cotidiano, os conhecimentos de distintos campos (da poltica, do
direito e da cultura) encontramse em permanente interao.
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Perfil da judicializao
da sade
Iremos analisar aqui os resultados da pesquisa quantitativa desenvolvida nos Tribunais de
Justia dos seguintes estados: So Paulo, Paran, Rio Grande do Norte, Minas Gerais, Mato
Grosso do Sul e Acre. O objetivo foi analisar as caractersticas das aes judiciais de sade
pblica e suplementar em cada tribunal, com foco especial no perfil das demandas e do
seu desenvolvimento processual. Os dados dependem de uma breve exposio de informa
es gerais dos tribunais, que foram retiradas no Relatrio Justia em Nmeros. Vejamos:
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SP
2011 R$ 5.741.043.266
2012 R$ 7.337.082.883
MG
R$ 2.792.786.755
R$ 3.174.562.721
PR
R$ 1.143.522.355
R$ 1.808.461.489
MS
R$ 418.345.713,3
R$ 454.458.438
RN
R$ 554.469.994,4
R$ 598.262.697
AC
R$ 141.963.771,9
R$ 182.983.233
Poder judicirio
R$ 26.385.896.030,8
R$ 31.365.533.886
possvel constatar que os seis tribunais tiveram aumento em suas despesas totais, acom
panhando o aumento percebido nos gastos do Poder Judicirio de forma geral. A visvel
diferena entre os montantes gastos pelos tribunais deve ser relacionada com o porte dos
tribunais selecionados. Conforme parmetros estabelecidos pelo prprio CNJ, em 2011 os
tribunais de So Paulo e Minas Gerais eram considerados de grande porte; Paran e Mato
Grosso do Sul, de mdio porte; e os tribunais do Acre e do Mato Grosso do Sul, de pequeno
porte. A partir do relatrio referente a 2012, o TJPR passou a ser considerado como de grande
porte, ao passo que o de Mato Grosso do Sul foi considerado de pequeno porte.
O grfico abaixo apresenta a variao das despesas efetuadas por esses tribunais, levando
em considerao os gastos realizados no ano anterior medio. Assim, a variao apon
tada no ano de 2011 leva em conta a comparao com os gastos realizados em 2010, assim
como a variao indicada no ano de 2012 tem como base o montante gasto no ano de 2011.
30
2011
2012
SP
6,2%
20,8%
MG
7,4%
7,4%
PR
11,3%
49,4%
MS
-3,8%
2,6%
RN
26,0%
1,9%
AC
-3,6%
21,8%
Poder Juducirio
3,7%
12,3%
Observando o grfico acima, constatase que no ano de 2011, somente os tribunais do Mato
Grosso do Sul e do Acre tiveram reduo das suas despesas considerando o ano anterior.
Entretanto, em 2012, o Tribunal do Acre teve considervel elevao das despesas, supe
rando a mdia de aumento do Poder Judicirio. De forma diferente foi o caso do tribunal
do Mato Grosso do Sul, que apresentou aumento mais modesto, mantendose abaixo da
mdia do Poder Judicirio.
Outro ponto que chama ateno a manuteno do percentual de gastos do Tribunal de
Minas Gerais. Mesmo com o aumento das despesas, este manteve equilibrado o percentual
de gastos.
31
2011
2012
SP
56.355
63.258
MG
20.046
26.890
PR
12.473
13.531
MS
4.714
4.547
RN
3.825
3.899
AC
1.839
1.959
Considerando este grfico, possvel observar que cinco tribunais tiveram aumento no
quantitativo de servidores. A exceo o Tribunal do Mato Grosso do Sul, que apresentou
reduo de 3,54% de seu quadro de servidores. Alm disso, em comparao com os demais
tribunais, o do Rio Grande do Norte teve aumento pouco significativo em 2012, o que pode
refletir a pequena variao de seus gastos nesse ano, conforme apontado no grfico 2.
32
Dados de 2011
Os dados referentes ao ano de 2011 so apresentados a seguir.
2 Grau
1 Grau
Turmas Recursais
Juizados especiais
SP
437
1.976
714
698
MG
130
1.070
421
417
PR
179
520
9
154
MS
30
214
17
72
RN
15
152
6
35
AC
8
52
6
5
2 Grau
1 Grau
Turmas Recursais
Juizados especiais
TJSP
3.203
10.664
369
2.865
TJMG
3.214
3.818
165
1.870
TJPR
1.575
6.581
5.302
4.212
33
TJMS
2.357
4.616
797
2.176
TJRN
1.900
4.382
1.274
4.083
TJAC
1.604
1.570
318
9.878
2 Grau
1 Grau
Turmas Recursais
Juizados especiais
TJSP
1.426
1.501
89
1.194
TJMG
1.475
756
74
909
TJPR
626
1.025
2.861
0
TJMS
1.586
1.092
477
1.135
TJRN
1.081
526
590
1.877
TJAC
454
1.039
246
6.267
A esse respeito, importante ressaltar que o Tribunal do Paran no possui dados acerca
da atuao de seus magistrados em juizados especiais no ano de 2011, por isso a ausncia
da informao no grfico. Em relao mdia de processos baixados por magistrado em
2011, temos o seguinte cenrio:
2 Grau
1 Grau
Turmas Recursais
Juizados especiais
TJSP
1.204
1.861
141
1.041
TJMG
1.312
895
72
938
TJPR
648
1.457
2.761
2.099
34
TJMS
931
1.523
469
1.828
TJRN
906
791
586
1.899
TJAC
378
931
196
9.002
TJSP - 27%
TJMG - 9%
TJPR - 6%
TJMS - 2%
TJRN - 1%
TJAC - 0%
Demais Tribunais - 55%
Vale dizer que os seis tribunais juntos julgaram impressionantes 45% do total nacio
nal, cujo percentual corresponde a 7.469.242 processos. No que tange aos processos
novos, os nmeros tambm so altos. Os seis tribunais movimentaram 47% dos novos
processos de 2011, representando 8.768.738 processos. O Tribunal de So Paulo, por
exemplo, agregou 833.394 processos em 2011 e representou 40% do total de processos
em estoque no pas.
Segundo a diviso por segmentos, a entrada de novos processos em 2011 ocorreu da
seguinte forma:
35
2 Grau
1 Grau
Turmas Recursais
Juizados especiais
SP
512.039
3.899.016
112.131
739.582
MG
192.201
1.089.944
35.680
409.619
PR
133.729
596.644
33.063
266.891
MS
49.409
293.989
6.549
118.009
RN
18.350
98.584
5.375
73.807
AC
7.810
37.560
1.512
37.245
A entrada de novos processos nas turmas recursais baixa (133.733 processos), se com
parada com a quantidade total de processos julgados nos juizados especiais (1.665.892
processos). Assim, possvel sugerir que as demandas nos juizados especiais so resolvidas
sem uma utilizao frequente de recursos pelas partes.
Dados de 2012
Os dados referentes ao ano de 2012 so apresentados nos grficos a seguir.
2 Grau
1 Grau
Turmas Recursais
Juizados especiais
SP
437
1973
695
682
MG
127
727
310
392
PR
239
766
9
154
36
MS
30
213
9
72
RN
14
154
6
36
AC
11
48
8
7
2 Grau
1 Grau
Turmas Recursais
Juizados especiais
TJSP
3.326
10.954
407
2.977
TJMG
3.758
5.837
284
2.045
TJPR
1.255
5.053
7.946
4.552
TJMS
1.971
3161
1.063
1.360
TJRN
2.339
5.385
1.679
4.763
TJAC
683
2.171
493
8.681
Em relao ao ano de 2011, os tribunais do Paran, Mato Grosso do Sul, Rio Grande do
Norte e Acre tiveram aumento no nmero de magistrados. No entanto, esse aumento no
significou reduo na carga de trabalho em alguns segmentos especficos. Isto ocorre por
conta do aumento significativo do nmero de casos novos, como o caso das Turmas
Recursais do Acre, do 1 grau do Mato Grosso do Sul e do 1 grau e juizados especiais do
Rio Grande do Norte.
37
2 Grau
1 Grau
TJSP
1.556
1.438
TJMG
1.940
1.155
TJPR
509
738
TJMS
1.321
848
TJRN
1.155
587
TJAC
437
705
Turmas Recursais
Juizados especiais
109
1.233
139
1.019
4.050
2.301
535
1.048
733
2.107
218
6.649
O relatrio apresenta ainda um panorama de aumento dos processos julgados por magis
trado em cada segmento em relao ao ano anterior. Vale dizer que o aumento acompa
nhou a mdia nacional, que tambm representou aumento nos processos julgados por
magistrado. O Acre mantm mdia bastante superior aos demais em relao aos processos
julgados em juizados especiais, o que merece destaque considerando a carga de processos
neste segmento e a reduzida quantidade de magistrados (apenas 7). O Paran tambm
apresenta dados de processos julgados pelas turmas recursais que parecem destoar da
mdia, levando em conta que neste ano foram contabilizados 46.430 novos processos em
turmas recursais (nmero maior do que o TJMG, por exemplo).
Vejamos os processos baixados e julgados em 2012.
2 Grau
1 Grau
Turmas Recursais
Juizados especiais
TJSP
1.380
2.070
167
1.009
TJMG
1.567
1.295
132
1.030
TJPR
519
1.318
4.165
1.914
38
TJMS
1.321
1.261
654
1.202
TJRN
1.177
962
735
2.199
TJAC
471
1.001
164
7.132
2 Grau
1 Grau
Turmas Recursais
Juizados especiais
SP
679.984
2.837.499
75.791
840.846
MG
246.412
840.045
43.226
399.585
PR
121.568
565.441
36.451
354.354
MS
39.616
180.528
4.814
75.434
RN
16.164
90.344
4.398
75.861
AC
4.808
33.822
1.754
46.541
O total de processos julgados em 2012 subiu em relao a 2011. Por exemplo, os Tribunais de
Minas Gerais, Paran e Rio Grande do Norte apresentaram aumento respectivo de 118.225,
132.561 e 21.384 processos julgados em relao ao ano anterior.
39
Estoque em 2011
Os resultados dos processos em 2011 so os seguintes:
2 Grau
1 Grau
Turmas Recursais
Juizados especiais
SP
739.704
17.094.249
148.093
1.248.774
MG
178.442
2.857.981
21.521
353.910
PR
107.889
2.722.254
10.040
369.938
MS
8.316
685.495
4.396
38.417
RN
6.863
200.305
1.929
61.321
AC
1.771
43.257
258
11.982
TJSP - 40%
TJMG - 7%
TJPR - 7%
TJMS - 1%
TJRN - 1%
TJAC - 0%
Demais Tribunais - 44%
Ao se analisar o primeiro grfico, possvel perceber que em todos os tribunais a maior con
centrao de processos em estoque est no 1 grau de jurisdio em termos absolutos. Alm
40
disso, o Tribunal de So Paulo lidera esse quantitativo de processos em nmeros muito supe
riores ao de Minas Gerais, por exemplo, mesmo ambos os tribunais sendo de grande porte.
Outro ponto que pode ser observado que, no comparativo entre o percentual de processos
em estoque considerando a totalidade dos tribunais, como apresentado no grfico 10B, o
Tribunal de So Paulo sozinho possui quase a mesma porcentagem de processos (com 40%
dos processos em estoque) que os demais tribunais no pesquisados (com 44%). S no 1
grau em So Paulo existem 17.094.249 processos estocados. Assim, ao se considerarem os
27 estados da Federao, observase que o Tribunal de So Paulo possui quase a mesma
quantidade de processos que 21 estados somados.
Chama ateno tambm que, em termos percentuais, o Tribunal de Minas Gerais equivale
ao Tribunal do Paran (com 7% dos processos em estoque). Em 1 grau, o Tribunal de Minas
Gerais possua 520 magistrados a mais que o Paran, havendo apenas 135.727 processos de
diferena entre ambos. Tambm houve coincidncia de percentual de processos estocados
entre o Tribunal do Mato Grosso do Sul e o do Rio Grande do Norte (com 1% dos processos
em estoque).
Estoque em 2012
Os resultados sobre processos em estoque em 2012 so apresentados na sequncia.
2 Grau
1 Grau
Turmas Recursais
Juizados especiais
SP
705.122
17.204.140
159.423
1.261.712
MG
200.107
2.986.144
2.6761
355.238
PR
126.190
2.856.187
18.354
396.943
41
MS
7.602
475.280
1.200
32.315
RN
7.871
286.024
3.910
71.647
AC
1.314
52.437
928
22.648
TJSP - 37%
TJMG - 7%
TJPR - 6%
TJMS - 1%
TJRN - 1%
TJAC - 0%
Demais Tribunais - 48%
Considerando esses grficos de 2012, possvel constatar que no houve alterao subs
tancial no panorama apresentado no ano anterior. Alguns tribunais apresentaram redu
o no percentual de processos em estoque, como o Tribunal de So Paulo e o do Paran.
Entretanto, a diminuio percentual deve ser considerada juntamente com o aumento dos
processos em estoque dos demais tribunais.
42
43
44
Experincias de
efetivao da sade
As experincias selecionadas foram Araguana/TO, Lages/SC e Braslia/DF. Como se pode
observar, o objetivo no foi comparar as experincias, mas identificar elementos, concep
es, estratgias e arranjos institucionais que permitiram que se desenvolvessem nas
diversas localidades a seu modo. Em alguns casos, as experincias buscaram desenvolver
estratgias judiciais e, em outro, o objetivo foi claramente extrajudicial. Ainda houve o caso
da experincia que usou ambas as possibilidades, como ser visto.
4.1. Araguana/TO
4.1.1. Apresentao
O municpio de Araguana est localizado na regio Norte do estado do Tocantins e possui a
segunda maior populao desta unidade da federao: 156.123 habitantes segundo dados
do IBGE em 2012. Tratase de um municpio de referncia macrorregional, que inclusive
serve como apoio para outros municpios e estados do Norte do pas, especialmente Par
e Maranho. Sua economia diversificada, mas se observa o predomnio da agropecuria
e do comrcio.
45
A regio em que a cidade est inserida carente de aes e servios de sade, apesar de
Araguana exercer um protagonismo em termos sanitrios. Tratase de uma rede macror
regional que inclui Tocantins, Par e Maranho, as trs secretarias de estado e os repre
sentantes de secretarias municipais de regies estratgicas. Nesse sentido, Araguana
conta com uma vasta rede de assistncia pblica sade, incluindo Unidades Bsicas de
Sade, Farmcias Municipais, Ambulatrio Municipal de Especialidades, Unidade de Pronto
Atendimento (UPA 24h), Unidade de Atendimento Mvel de Urgncias (SAMU 192), Hospital
Municipal, Centro de Controle de Zoonoses, Vigilncia em Sade, Centro de Referncia em
Sade do Trabalhador Unidade de Tratamento Oncolgico, alm dos servios prestados
sob gesto estadual, como o Hospital Regional e o Ambulatrio de Especialidades Mdicas
Estadual. Vale dizer que Araguana ainda tem faculdades de sade, inclusive de medicina,
h mais de dez anos. Isto motivou no somente a formao de diversos profissionais de
sade, mas tambm a vinda de professores e pesquisadores para ao municpio.
Essas caractersticas fizeram que Araguana se destacasse no cenrio regional, mas o fato
de ter um repertrio vasto de servios pblicos de sade enseja o desafio de realizar aes
e estratgias na gesto municipal, estadual e federal. Como acontece em outros munic
piosreferncia no Brasil, a efetivao da sade pode passar tambm pela incorporao
das instituies jurdicas no cotidiano da gesto. No entanto, diversamente do que ocorre
em vrias experincias brasileiras, a atuao das instituies jurdicas se desenvolve de
maneira predominantemente extrajudicial e preventiva.
A experincia de Araguana que foi pesquisada teve como pressuposto o fato de o direito
sade ser um direito fundamental e social, que prestado mediante polticas pblicas
e sociais. Como ser visto, em diversas falas observase a preocupao em no impor ao
Estado a responsabilidade pela concesso ilimitada de assistncia em sade, mas tambm
no se poderia deixar de lado o problema da ineficcia e da ineficincia do poder pblico.
O outro pressuposto desta experincia que as instituies jurdicas podem fazer muito
mais pela sade do que a propositura e deciso de aes judiciais, abrindose espao para
diversas estratgias extrajudiciais e dialgicas de efetivao da sade.
Sob esses pressupostos, instituiuse o projeto de criao de novas prticas para prevenir
problemas de efetivao da sade com a maior resolutividade possvel ou, ao menos, para
amenizar as eventuais deficincias. Para isso, foi realizado um diagnstico situacional pelos
atores polticos e jurdicos e foram criadas estratgias de dilogo permanente.
Em linhas gerais, o projeto sugeriu a criao de um ncleo tcnico que adotasse medidas
para assegurar maior eficincia na soluo das demandas judiciais envolvendo a assistn
cia sade. O chamado Ncleo de Apoio Tcnico (NAT) foi institudo no nvel municipal e, a
partir da interao com a ouvidoria municipal e com os atores polticos e jurdicos, passou
a ser ferramenta de efetivao do direito sade em Araguana.
A implementao do NAT ocorreu pela Portaria n. 66, de 18 de maio de 2011, da Secretaria
Municipal de Sade, que definiu as competncias e o fluxo operacional a ser desenvolvido
em parceria com a ouvidoria, que tambm foi criada em maio de 2011. Apesar de distintos,
tanto o NAT quanto a ouvidoria teriam a incumbncia de trabalhar juntos (inclusive geogra
ficamente) na preveno da judicializao da sade e no estabelecimento de estratgias
de efetivao do direito sade. Entre os diversos objetivos de criao destes dois rgos,
podemos destacar tambm a mediao de conflitos, o alcance de solues administrativas
para as demandas em sade e a democratizao das informaes e da gesto.
Ainda em 2011, foi firmado um termo de parceria entre o Tribunal de Justia do Estado do
Tocantins e a Prefeitura de Araguana, em que ficaram delineadas todas as obrigaes dos
signatrios e regulamentouse uma perspectiva inovadora de gesto compartilhada. Nesse
sentido, o cotidiano da gesto em sade comeou a ser compartilhado entre o Executivo
e o Judicirio, respeitandose suas funes tpicas, e depois passou a incorporar outros
atores, tais como o Ministrio Pblico e a Defensoria Pblica.
A experincia de Araguana, sensvel aos desafios de efetivao do direito sade, ofereceu
novas formas de pensar a atuao do poder pblico e das instituies jurdicas. Os arran
jos institucionais que foram criados com o NAT e a ouvidoria apontaram para uma rotina
extrajudicial de intenso dilogo interinstitucional, fazendo que a litigiosidade em sade
fosse fortemente residual, sem perder o foco na efetivao desse direito.
47
por exemplo, foi bastante comum a associao da sade com a existncia digna. Esta con
cepo passou a ser referncia para a compreenso de seu prprio papel (como Judicirio),
pois este ainda no seria representativo de todas as potencialidades que o direito sade
apresenta. O relato de um juiz caracterstico desta concepo:
Essa judicializao que tem hoje, pra mim no direito sade, ela direito entrega de prestao
jurisdicional. Direito sade uma coisa muito mais ampla. A sade aqui no Brasil no preventiva,
ela curativa, ento a sade bemestar, moradia, todo um composto. Ento o que se v hoje,
o direito prestao jurisdicional. No adianta s fornecermos medicamento se a pessoa no tem
esgoto, se ela no tem como beber gua direito, se ela no tem como comer bem, tambm sade,
o bemestar dela. Ento, hoje, esse conceito banalizou, pra mim sade bemestar do ser humano, a
pessoa viver dignamente e, na verdade, o que se pleiteia na justia. Ningum vai falar assim: Eu quero
viver. Eu quero viver com dignidade. A pessoa quer o medicamento, quer o tratamento mdico porque
ela est doente e isso no quer dizer que se ela tomar o medicamento ela vai ter uma sade regular.
Sade um caso bem mais amplo que s ter o medicamento ou o tratamento mdico.
Deriva desta fala o pressuposto de que a atuao judicial em matria de sade pode refletir
apenas uma parcela de todo o conjunto de aes e servios que envolvem este direito. A sade
real seria maior que a sade discutida em processos judiciais. Ao se enfatizar o direito sade
como medicamento ou tratamento, conferese realce dimenso curativa deste direito. Obvia
mente, isto no quer dizer que o Judicirio tenha uma viso parcial da sade. Pelo contrrio, a
experincia de Araguana fez que o Judicirio reforasse essa viso ampliada, inclusive adotando
estratgias judiciais que focassem no somente no aspecto curativo, mas tambm preventivo.
possvel afirmar, ento, que a concepo ampliada de sade foi, ao mesmo tempo, fator
estruturante e estruturado pelas estratgias das instituies jurdicas de Araguana na
efetivao do direito sade. A tradicional passividade das instituies jurdicas em aguar
dar a existncia do conflito para poderem agir se transformou em um maior ativismo. Este
ativismo, quando encontrou a viso ampliada de sade, permitiu a potencializao de
esforos na garantia desse direito.
Essa viso ampliada da sade tambm compartilhada pelos atores polticos. Observase
uma forte compreenso de que o dever do Estado em relao sade deva ser cumprido, mas
tambm ao Estado caberia qualificar e informar melhor os cidados acerca de aes e servios.
A fala abaixo, de um dos gestores do sistema de sade de Araguana, exemplifica a questo:
Ento, o nosso papel enquanto gestor isso, na garantia do direito sade, em se melhorar a assistncia,
qualificar, garantir atendimento devido populao, respeitando os limites do sistema. Respeitadas essas
competncias voc tem que prestar o servio com a melhor qualidade possvel. Eu acho que esse o desafio.
Como se pode observar, a fala acima apresenta preocupao com a distribuio de compe
tncias em matria de sade. Tratase de uma preocupao comum entre os gestores de
Araguana, especialmente porque se trata de um municpioreferncia no SUS e que tem
48
diversos desafios de repasses de verbas, financiamento etc. O efeito disso a importncia que
se deu ao planejamento administrativo e financeiro da gesto municipal para ampliar aes
preventivas e curativas, alm do forte investimento no dilogo com as instituies jurdicas.
Nesse sentido, as concepes ampliadas de sade apresentadas pelos diversos atores polti
cos e sociais fizeram que fossem estabelecidos novos parmetros de atuao e de efetivao
da sade a partir de uma gesto mais compartilhada. Como ser visto, isto no isentou esses
atores de diversos desafios, mas contribuiu para a criao de sinergias e aes em comum.
49
Outro fator importante que contribuiu com a capacitao dos juzes foi a crescente partici
pao do CNJ nesse processo. Desde 2010, o CNJ tem se dedicado a pensar cada vez mais
a judicializao da sade e a criar instncias e estratgias para a discusso do tema, tais
como o Frum Nacional, os Comits Estaduais, a Recomendao n. 31 etc. O CNJ ainda rea
lizou diversos encontros, reunies e eventos pelo Brasil, em nvel estadual ou municipal,
para refletir sobre os desafios concretos de efetivao da sade.
Alm da autocapacitao e da mtua capacitao, houve a capacitao institucional, que
ocorreu a partir da interao com as iniciativas desenvolvidas pelo CNJ. o que se observa
na fala de uma juza, que tambm faz parte do Comit Estadual de Sade:
Esse dilogo quem deu abertura foi o CNJ. Ento ele contribuiu, porque eu no sabia de NAT no Rio de
Janeiro e eu estava angustiada. Ento ele contribuiu com essa abertura e comearam a dar capacita
o. Ele criou coordenadorias estaduais, contribuiu tambm mandando um tribunal para nomear um
coordenador. No incio, foram eles que nomearam os coordenadores, depois eles fizeram capacitao
e reunies de toda a comisso do Brasil e do comit pra falar o que estava fazendo. Ele foi a mola
50
propulsora de incentivao, de capacitao e ainda disseram que cada tribunal tinha sua legitimidade
para administrar. [...] Nisso o CNJ faz uma reunio para instalar os comits estaduais em outubro de
2010 e o tribunal me indicou a participar.
No somente o CNJ trouxe novas ideias e conhecimentos, mas tambm provocou uma
quebra de paradigmas, como um dos entrevistados salientou. As diversas estratgias
promovidas pelo CNJ permitiram a desconstruo de diversos supostos pertencentes aos
magistrados e construiu novos horizontes de atuao do Judicirio em matria de sade.
Um dos juzes de Araguana sustenta o seguinte:
Acredito que a posio do CNJ ao estudar com profundidade o tema comeou naquelas reunies,
naquelas audincias pblicas presididas pelo Ministro Gilmar Mendes a frente da Corte e do Conselho.
Isso contribuiu para uma melhor discusso do problema. A sugesto da criao das comisses, das
coordenaes executivas e esse monitoramento das aes da sade tambm trouxeram uma nova
perspectiva, porque as solues comearam a ser procuradas.
A nova perspectiva oferecida pelo CNJ trouxe outras formas de pensar os desafios de efe
tivao do direito sade. Talvez de maneira indireta, a atuao cada vez mais frequente
do CNJ provocou maior segurana e controle dos magistrados na rea da sade, alm de
instituir uma forma colaborativa de capacitao institucional.
A relevncia do CNJ para a experincia de Araguana tambm citada por atores polticos
que fazem parte da gesto do SUS. Isto revela que os prprios gestores tambm tomam
conhecimento da poltica judiciria nacional para a sade e citam recomendaes, comi
ts e estratgias internas que so adotadas pelo CNJ. Tratase de algo bastante atpico.
Observese o relato de uma gestora municipal de Araguana:
O CNJ contribui e assumiu uma importncia fundamental para o nosso trabalho. Todo o embasamento
da atuao dado inicialmente pela Recomendao n. 31. Temos, alm dessa recomendao, todas
as orientaes e outras recomendaes que vieram. Temos esse trabalho do frum dos encontros
mensais que so feitos com os magistrados do Brasil que representam esses comits estaduais. Eu
acho e tenho certeza que isso facilita o trabalho e fundamenta melhor a prtica dos ncleos de apoio
tcnico em parceria com o Poder Judicirio e aqui tambm da mesma forma. Inclusive a participao
de conselheiros do CNJ nos fruns que tm sido desenvolvidos tem sido fundamental. Inclusive no
processo de formao, de capacitao, de criao de uma nova rotina e de quebras de paradigmas.
Acho que em tudo isso tem sido importante a participao do CNJ.
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outros locais e, alm disso, aprender novas estratgias com eles. o que se pode observar
no relato da juza, a seguir:
Na verdade o juiz no tem tempo pra divulgar o projeto por causa do acmulo de trabalho. Ento o CNJ
criou listas para os juzes falarem entre eles, colocou no site do CNJ esse projeto pra que todos tenham
conhecimento. Eles deram publicidade de uma forma sria e isso passa uma certa credibilidade. Recen
temente, eles fizeram um congresso. Esto com vontade de fazer algo sobre o cncer no Rio de Janeiro.
Sem o CNJ, isso no seria possvel desta forma, porque o nome CNJ a cobertura. Ele tem comit nacional
e tambm tem os estaduais. Eles estudaram e nomearam uma comisso de juzes para estudar tudo
antes de comear. Ento, de certa forma, ele vem com todo o apoio no da logstica, mas o apoio que
d credibilidade e d ferramentas. [...] Aquilo me interessou, me interessou de tal forma que era para
a Comarca do Rio de Janeiro e para os juzes do Rio. Eu cheguei aqui e conversei com alguns colegas e
tive a ideia de fazer isso em Araguana. [...] A gente fez uma portaria, o juiz doutor Tlio do Mato Grosso,
um juiz brilhante e muito comprometido e focado, me mandou a ideia de um decreto que o prefeito
tinha feito em Sinop. Eu fiz a portaria e a gente fez um fluxo e comeamos.
O compartilhamento de experincias entre os juzes de outros locais foi decisivo para oti
mizar o trabalho dos magistrados em Araguana e para que vissem com mais clareza
os fatores de sucesso e fracasso dessas experincias. Em suma, foram quatro grandes
processos de capacitao que permitiram o dilogo institucional em Araguana: autoca
pacitao (magistrado sozinho), capacitao mtua (magistrado e gestor), capacitao
institucional (magistrado e CNJ) e capacitao compartilhada (magistrado de Araguana
e outros magistrados). Atualmente, a capacitao tem sido permanente e tem envolvido
no somente os juzes e gestores, mas tambm outros membros de instituies jurdicas,
tais como promotores de justia e defensores pblicos.
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, a vara de especializao da sade uma contramo. E por qu? Porque se entram 50 aes por ms, vo
entrar 200. Porque infelizmente ou felizmente no Brasil tudo se resolve de forma econmica. A o advogado vai
comear a potencializar as partes. Vai virar e dizer: olha, eu tenho uma vara especializada. Eu vejo esse lado
negativo e vejo esse acmulo de ao e vejo que no h necessidade de tantas aes assim. O que precisa
ter uma equipe multidisciplinar porque, na verdade, nessa comarca aqui desse tamanho tem 135 processos
do municpio. Claro que chega a uns 400 porque tem o do estado, mas mesmo assim no to grande.
A fala revela uma tenso inerente litigiosidade no Brasil. Deve o Judicirio permanecer na
inrcia da jurisdio ou deve participar do processo de efetivao de direitos de maneira
mais ativa? Afinal, segundo o relato, o processo judicial se concentra em consertar uma
ao ou omisso, ao passo que o dilogo quer prevenir que essa ao ou omisso ocorra.
Este ativismo pela preveno dos conflitos em sade a tnica da realidade de Araguana
e orientou decisivamente o modo como os atores polticos e jurdicos interagiram.
O pressuposto que uma vara especializada formaria um bom tcnico do direito, mas
no um juiz social. o que se observa no relato abaixo de uma juza:
O juiz da sade ele um papel igual ao da infncia, muito social. Acho que a tem que ter perfil, isso
coisa muito sria. Porque a vara aberta pra qualquer juiz concorrer e eu no acho que isso seja o
certo. Tem varas que se eu for no combinam comigo, outras que sim. J falei com vinte e cinco juzes e
dois coordenadores da sade, todos foram unnimes em falar que entendem que no h necessidade
da vara especializada igual recomendao 46 do CNJ.
Portanto, a defesa de que o juiz deve tambm atuar na preveno de litgios, a crtica ao
tecnicismo que uma vara especializada poderia trazer e a defesa do juiz social fizeram
diferena no modo como a experincia de Araguana se desenvolveu. Mas possvel trazer
um quarto fator igualmente importante: a necessidade de se estar frente no processo
de efetivao de direitos, conforme se observa no relato da juza, abaixo:
E eu fico pensando em uma vara especializada. Porque ela obrigada a ser mais rpida, ela tem que
dar prestao jurisdicional mais rpida ainda, ela tem toda uma equipe pra isso. E ela vai privilegiar
uma minoria. Na verdade, o correto so as aes coletivas. Mas a gente est longe disso. complicado.
Porque, como o Ministrio Pblico fica com o pedido de uma parte que precisa de um remdio porque
se no vai morrer? Mas o certo o governo cumprir as polticas pblicas e, se no cumpriu, o Ministrio
Pblico vai entrar com uma ao civil pra cumprir as polticas pblicas e no pra dar aquele medica
mento para aquela pessoa. Porque mais uma vez eu volto a repetir: o oramento fechado como se
fosse uma caixa. Se voc extrapola aquilo ali, vai arrebentar a caixa.
Estar frente representa uma sensibilidade aos problemas atuais e futuros do sistema
de sade, buscando reforar o papel ativo que o juiz deve ter na gesto em sade. Desse
modo, foi com estas trs principais compreenses dos atores concepo ampliada de
sade, busca pela capacitao de mltiplas formas, reconhecimento de que o tecnicismo
jurdico no levaria a lugar algum que a experincia de Araguana se desenvolveu. Os
arranjos institucionais foram criados a partir dessas compreenses e orientaram o modo
como a efetivao do direito sade ocorreu neste municpio.
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A construo do projeto
O principal objetivo do projeto foi a constituio de um espao institucional de dilogo
entre as instituies jurdicas e polticas, com o propsito de reduzir a litigiosidade e criar
um cotidiano colaborativo e compartilhado de efetivao do direito sade. O projeto
oriundo da constatao de que a judicializao da sade poderia no ser a soluo ideal
para a efetivao do direito sade e que poderiam ser definidas outras estratgias com
a presena do Judicirio, mas sem necessariamente judicializar as demandas.
Segundo relatos dos entrevistados, entre os principais obstculos identificados, destaca
vamse: desarticulao da rede de assistncia local; baixa comunicao dentro dos prprios
setores internos da Secretaria Municipal de Sade; ausncia de dilogo entre as institui
es jurdicas e polticas; ausncia de espao fsico e de canais de entrada para acolher as
demandas da populao administrativamente; baixa qualificao profissional dos gestores
e profissionais de sade; e grande nmero de conflitos envolvendo a prestao de servios
pblicos de sade.
Como resultado desta ausncia de mecanismos administrativos efetivos para a concreti
zao da sade, de um lado, e do crescimento da procura pelo Judicirio, de outro, houve
uma verdadeira expanso da interferncia das instituies jurdicas no cotidiano da gesto.
Segundo o relato de uma juza, ela passou at mesmo a ser concebida pelos cidados como
responsvel pela poltica de sade municipal:
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No incio de 2010 eu estava saindo na rua. Aqui uma Comarca do Interior, lugar de fcil acesso, as
pessoas param a gente na rua. Eu estava saindo do prdio antigo, indo para o Banco do Brasil e uma
senhora me parou e falou pra mim: Ei a senhora a d insulina Lantus? Eu queria que a senhora me
desse uma insulina que eu t precisando. A pergunta foi feita de uma forma bem simples. Eu olhei pra
ela e falei: Como que ?. Ela me respondeu: No, que eu fiquei sabendo que a senhora d a insulina
Lantus. A eu falei: Eu no, minha senhora. Eu no dou. A ela me disse: A gente traz um papel, pede
pra senhora e a senhora d. A eu expliquei pra ela: A senhora vai na Prefeitura ver se eles dispem
desse medicamento para a senhora porque l tm farmcias, farmcias do Poder Pblico. Ou, se no,
a senhora vai no Ministrio Pblico ou na Defensoria, se a senhora tiver direito. E fiquei pensando, e
fiquei assim muito indignada de ver a que ponto chegou.
Assim, um fator decisivo dessa experincia foi, de um lado, a compreenso das instituies
jurdicas de que o processo judicial no confere um tratamento adequado aos problemas
de sade e, de outro, a vontade poltica dos gestores em promover e intensificar o dilogo
institucional e as solues administrativas em sade. Como se pode observar em outras
experincias pelo Brasil, as iniciativas desse tipo s conseguem florescer e permanecer
operantes nos locais onde os Poderes conseguem estabelecer um nvel razovel de cola
borao e dilogo.
Em Araguana, a gesto municipal foi bastante receptiva ao projeto. A vontade poltica
tambm se espelhou pelo fato de o Secretrio de Sade da poca ser bem assessorado e
compreender a importncia do dilogo institucional. Alm da procuradoria do municpio, o
secretrio ainda tinha um assessor jurdico, que posteriormente passou a ter papel impor
tante no NAT e na Ouvidoria. Sendo assim, foi a prpria Secretaria de Sade que abraou o
projeto e adotou medidas para concretizlo em parceria com o Judicirio:
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Todos queriam insulina Lantus. A eu comecei a entender. Eu no sabia o que era lanceta, eu no sabia
o que era tira, eu no sabia nada. Ento veio a segunda dvida: quem ns vamos colocar? A princpio
achvamos melhor mdicos, porque a ideia que se tem que mdicos resolvem tudo. Fui ao Rio de
Janeiro conhecer e conversei com o secretrio da Sade e ele me contou como surgiu a ideia do NAT.
Muito interessante at. Ele disse que em sua cadeira s ficava o palet j que possua muitas ordens de
priso decretadas contra ele. E ele foi Inglaterra, em Londres, que possui um sistema muito parecido
com esse. E ele trouxe a ideia de Londres.
interessante observar que, por mais que o Executivo e Judicirio tivessem promovido com
xito este dilogo institucional, o projeto no esteve livre de resistncias e crticas. Porm,
diferentemente do que se poderia pensar, tais resistncias e crticas foram oriundas das
prprias instituies jurdicas e no do Executivo. Os diversos relatos apontam a desconfiana
inicial de diversos juzes, defensores e promotores em relao credibilidade do projeto,
especialmente porque o NAT e a Ouvidoria seriam estruturas constitudas no interior do
Executivo e com funcionrios do Executivo, e talvez seriam suscetveis sua influncia e
interesses. Conforme os relatos apontam, em termos comparativos, a receptividade do projeto
foi maior entre os promotores, aps os defensores e, por fim, os juzes. Segundo uma juza:
Foi mais a magistratura mesmo. O Ministrio Pblico no acreditava em diviso de poltica. Era uma
questo mais doutrinria. No tava duvidando desse ou daquele. No havia uma desconfiana das
pessoas. do prprio sistema que so dos atores que lidam com o direito da sade, duas pontas, uma
ponta fica o judicirio e o outro fica o poder pblico executivo e no tinha dilogo porque no conver
savam. Ningum mantinha contato. Ento esse projeto possibilitou esse dilogo por sua essncia. O
maior entrave que teve em relao a credibilidade do projeto veio da prpria magistratura.
Portanto, o projeto de Araguana foi resultado muito mais dos esforos individuais de uma
juza e do secretrio de Sade, em um primeiro momento. Por meio do dilogo constante e
do processo de convencimento institucional, acompanhado de uma mudana de cultura
nas instituies polticas e jurdicas, foi possvel sua expanso. Isto aponta para uma carac
terstica empreendedora presente nos juzes, defensores e promotores para estabelecer
novas formas de atuao em sade que no sejam exclusivamente pela judicializao.
Com o passar do tempo, segundo um dos funcionrios do NAT que acompanhou o projeto
desde o incio, muitos juzes, defensores e promotores de justia esto muito preocupados
com as polticas pbicas, e isso importante.
No incio do projeto, porm, havia srias dvidas em relao sua credibilidade. Alguns juzes
discordaram, inclusive. Um dos juzes que foi inicialmente resistente ao projeto reconhece:
Eu, no primeiro momento, no posso negar que me mantive resistente a essa ideia da prvia consulta
aos ncleos de apoio demanda judicial da sade, justamente em funo que s vezes est no incio
da implantao do projeto. Posteriormente, os fatos demonstraram primeiro uma coisa muito boa:
a adeso do MP por meio das aes civis pblicas onde pleiteiam direitos indisponveis a sade das
pessoas e da Defensoria Pblica os quais passaram a utilizar os servios do NAT.
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Antes mesmo de se instituir o projeto, o desafio foi construir sua confiabilidade perante as
instituies jurdicas e polticas, alm de garantir o compromisso e adeso deles s iniciativas
propostas. Desse modo, foram realizadas inmeras reunies de trabalho com os represen
tantes das Secretarias de Sade municipal e estadual, Defensores Pblicos, Promotores de
Justia e Juzes que atuavam diretamente com a efetivao da sade (Fazenda Pblica,
Infncia e Juventude etc.). Nessas reunies, muitas conversas foram desenvolvidas para que
cada instituio pudesse evidenciar sua realidade a compreender a realidade da outra. As
reunies foram dirigidas e coordenadas pela juza que capitaneou o projeto, sempre com a
participao da coordenadora da Ouvidoria Municipal. A insistncia e a continuidade con
triburam para a mudana de paradigmas e a definio de novas formas de atuao extra
judiciais, reduzindose drasticamente a judicializao da sade. Um dos maiores desafios
foi justamente manter a independncia da atuao dessas instituies, para que nenhuma
fosse contaminada pelos interesses de outra. A experincia de Araguana buscou preservar
isso por meio de um relacionamento institucional cotidiano. Segundo uma juza:
Meu relacionamento com eles [municpio] muito bom. Isso no interfere. Eu dou liminar contra o
municpio e, se no cumprir, eu vou bloquear a verba. Eu no tenho problema de descumprimento
aqui, uma outra vantagem. Quando est descumprindo porque a farmcia atrasou alguma coisa,
mas eu no tenho. Eu tenho um bom relacionamento tanto com o daqui quanto com o do estado. S
que o daqui eu vejo o municpio mais empenhado porque eles tm como ir ao usurio e o estado no
tem como ir direto ao usurio
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seria importante para que, com o parecer de profissionais de sade, o juiz pudesse julgar
melhor e com mais elementos tcnicos.
No caso de Araguana, as funes do NAT foram alm do aspecto consultivo, englobando
tambm aspectos de preveno e de gesto. O carter consultivo diz respeito funo de
ferramenta de apoio ao Judicirio antes de emitir decises, no sentido de proferir pareceres
tcnicos quanto ao direito sanitrio e polticas pblicas de sade. O carter de preveno
diz respeito a sua atuao como meio de soluo administrativa de conflitos, estimulando
a interlocuo entre as instituies jurdicas e polticas e prevenindo a judicializao das
demandas. O carter de gesto diz respeito identificao da maior incidncia das deman
das para aes e estratgias de planejamento em sade, com o objetivo de otimizar o
atendimento prestado aos usurios, alm de tambm acompanhar o cumprimento das
aes judiciais e a pertinncia de utilizao de medicamentos e insumos de trato sucessivo.
Conforme descrito na Portaria n. 52, de 23 de julho de 2013, do Gabinete da Secretaria Muni
cipal de Sade de Araguana, o NAT formado por uma equipe multidisciplinar, composto
por especialistas em sade pblica e outros profissionais, tais como: assessor jurdico,
enfermeira, farmacutica, assistente social, assistente tcnicoadministrativo e assistente
do Departamento de Compras da Secretaria Municipal de Sade. A equipe conta, ainda, com
o apoio eventual dos profissionais de sade que compem a Rede SUS Municipal, a exemplo
de mdicos, cirurgiesdentistas, nutricionistas e fisioterapeutas, sempre que necessrio
elaborao de parecer tcnico especializado nas referidas reas. Vale ressaltar que, apesar
de estar presente na estrutura da Secretaria de Sade, o NAT no uma extenso dela,
mas sim uma equipe independente para auxiliar as instituies jurdicas e polticas.
possvel afirmar que o NAT de Araguana recebeu diversas funes que vo alm do car
ter consultivo, que tpico das outras experincias de NAT. Em Araguana, so diferenciais
da atuao do NAT: a articulao direta com os programas de sade locais, a integrao
com a Ouvidoria Municipal e o papel de acompanhamento de decises judiciais mesmo
aps terem transitado em julgado. Isto contribuiu para a constituio de um ambiente de
efetivao do direito sade eminentemente preventivo, aproximando o contato com os
cidados e estimulando a soluo administrativa de conflitos. Como resultado, observase
a democratizao das aes e servios de sade, e maior celeridade no atendimento de
demandas que potencialmente seriam objeto de novas aes judiciais.
Talvez um condicionante importante para explicar a adeso e a efetividade ampla do NAT diga
respeito a sua capacidade de promover o dilogo institucional. Este veio acompanhado de uma
relao mais informal e cotidiana entre as instituies jurdicas e polticas, que resultou em
um processo fortemente colaborativo. Uma das juzas d um exemplo desse relacionamento:
58
A essa nova gesto colocou um assessor jurdico mais comprometido. Ento eu pedi que fizessem o
seguinte: que eles passassem a informao por meio da assessoria da Sade que quando eu der uma
deciso contra a prefeitura eu mando citar o procurador. Eles me contestaram dizendo: mas como que
ns vamos passar isso j que no temos oficial de justia suficiente?. Eu no tenho lei que me ampare
em questo de levar um ofcio em carter de emergncia, ofcio no se faz em carter de emergncia,
apenas uma consulta. Eles tm dez dias pra devolver o mandado. Ento a gente comeou a mandar
por email e, como no tinha como digitalizar, usvamos um fax ou uma impressora e mandvamos
do meu email pessoal para a prefeitura. Ento, quais foram as ferramentas que eu tinha no comeo?
Um telefone, um scanner/impressora e mandvamos por email.
O mundo extrajudicial foi a aposta, e isto jamais implicou timidez judiciria. O telefone, o
email, a reunio e a conversa foram estratgias que apresentaram grande efetividade no
dilogo institucional de Araguana em prol da sade. Segundo outra juza:
A me s vezes vem e no est com o remdio, sendo que eu j emiti uma liminar. Ento a me vai
atrs e ns ligamos para a secretaria e quando obtemos a resposta, repassamos para essa me que
o remdio chegou. O pessoal vai na Defensoria, eles fazem um rapido. O Ministrio Pblico tem vrios
modelos da demanda.
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O mundo para alm do processo judicial se apresenta mais rico, heterogneo e plural, o
que permite uma abertura s estratgias extrajudiciais. A pluralidade de funes que o
NAT desenvolve para alm do aspecto consultivo refora a relevncia do extrajudicial como
espao de dilogo institucional voltado para a efetivao da sade. Vale dizer que, alm do
dilogo institucional, o NAT ainda qualificou substantivamente a atuao das instituies
jurdicas em sade, que possui contedos e pressupostos pouco conhecidos pelo profis
sional do direito. Segundo uma juza:
Por que quando a parte chega l morrendo e depois vem morrer aqui ou no Ministrio Pblico, isso
deixa a gente muito vulnervel. Ento quando a pessoa chega l com a prescrio mdica e um pare
cer de que est morrendo, o Defensor no tinha outra sada a no ser ajuizar. Hoje eles pedem mais
documentos, mais informaes, porque quando eles pedem informao para o NAT a resposta que
ele no usurio, ele no tem carteirinha do SUS. Porque, veja bem, o SUS um dinheiro de todos, no
um dinheiro particular. Quando voc vai usar o dinheiro de todos, voc tem que usar com mtodo,
tem de ter regras.
A qualificao que o NAT trouxe permitiu que as instituies jurdicas atuassem de maneira
mais segura na efetivao da sade, alm de oferecerem no somente uma atuao adver
sarial do processo judicial. Para tal, foi de fundamental importncia o compromisso da
gesto municipal em preservar a independncia do NAT, o que reforou sua credibilidade.
Um juiz deixou isto bastante claro em seu relato:
Embora vinculado administrao, formado pelos servidores vinculados a administrao pblica local,
eles tm autonomia no s para emisso de parecer tcnico, mas tambm para cobrar junto aos rgos
de execuo, postos de sade, hospitais, a prpria secretaria municipal. Eles tm uma autonomia para
esse tipo de cobrana e isso talvez seja a grande diferena da nossa experincia.
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[...] mas a essa rea muito especfica, tem muita portaria, tem muita legislao que pra voc estar
a par complicado. Voc tem de ir atrs de oficial pra conseguir ver atas de reunio que no esto
publicadas. Ento uma srie de complicaes. A o NAT j vem com isso pra voc e facilita bastante,
definindo competncia, dizendo o que ficou pactuado. Ento fica bem mais direcionado.
Palavras como boa vontade, agilidade e colaborao so comuns nos relatos de todos
os entrevistados. Elas frequentemente vm acompanhadas de uma reflexo sobre compro
misso social e sobre dilogo. interessante observar, como j explicado, que as funes do
NAT vo alm do mero carter consultivo. Como visto, o NAT tambm desempenha funes
de preveno atuao como meio de soluo administrativa de conflitos, estimulando
a interlocuo entre as instituies jurdicas e polticas e prevenindo a judicializao das
demandas e de gesto identificao da maior incidncia das demandas para aes e
estratgias de planejamento em sade, com o objetivo de otimizar o atendimento pres
tado aos usurios, alm de tambm acompanhar o cumprimento das aes judiciais e a
pertinncia de utilizao de medicamentos e insumos de trato sucessivo.
Como consequncia, observase de maneira frequente nos relatos a valorizao da sada
do gabinete, isto , das instituies polticas e jurdicas sarem de seus espaos e efetiva
rem o direito sade na rua. Uma das funcionrias do NAT explica: Se a juza questiona
sobre alguma patologia, entra em minha rea de atuao. Eu atuo junto com o mdico.
Vou ao ambulatrio, acompanho a consulta do paciente, pra que o laudo seja bem elabo
rado. Ao sair do gabinete, o NAT oferece uma nova forma de relacionamento entre Estado
e sociedade calcada em um atendimento mais personalizado, horizontal e sensvel s
especificidades de sade de cada cidado. Conforme salienta um assessor jurdico do NAT:
No adianta apenas pegar e decidir que ser insulina Lantus, porque a gente descobriu por meio de
parecer em audincias, que, s vezes, quem estava solicitando insulina Lantus no estava fazendo
a dieta necessria. No vai ter insulina no mundo que d soluo a esse problema. Pode ser a mais
tecnolgica no mundo, mas se ele no fizer o acompanhamento necessrio, no vai surtir efeito. Des
cobrimos que nesses casos teramos de abrir um protocolo de acompanhamento pra esses casos
especificamente. Hoje chega uma demanda pro NAT, ns comunicamos, encaminhamos a pessoa dia
btica, vai ter um protocolo, vai pra uma unidade bsica de sade, faz um acompanhamento durante
trs meses, ele ser acompanhado pela unidade bsica que o caminho. Se nos for constatado que
a insulina que ele est usando no est surtindo efeitos, o mdico informa a Secretaria de Sade e a
acionamos o NAT e o NAT d o start.
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As demandas cumpridas pelas instituies jurdicas e polticas por meio do NAT so vistas
como processo infinito, isto , recebem ateno do NAT durante o tempo que for neces
srio para seu cumprimento. A necessidade pode terminar pela melhora integral do cida
do, pela mudana do seu quadro clnico e, ainda, pela sua morte. Ao no se arquivar os
processos, revelase de maneira original a importncia de se estabelecer no somente
o dilogo institucional, mas tambm uma rotina real e efetiva de satisfao do direito
sade. Obviamente, entre outros aspectos locais, isto se deve vontade poltica do gestor
municipal e aos arranjos institucionais criados em Araguana.
interessante observar que a experincia do NAT de Araguana, por mais que seja uma
estrutura municipal, no desconsidera a fora de polo regional que o municpio tem na
efetivao da sade. Como a repartio de competncias em sade dos trs entes da
federao e no necessariamente as demandas em Araguana so de responsabilidade
do ente municipal, foram criadas estratgias de responsabilizao dos entes, sem perder
de vista a cooperao na efetivao do direito sade.
A este respeito, algumas perguntas so importantes: como lidar com o deslocamento de
competncia? Em que medida enviar o processo para a Justia Federal seria positivo para
o direito sade? Como responsabilizar esses entes no caso de demandas que no so
originariamente de sua competncia? Observe o relato de uma juza:
O juiz dava uma deciso em que a competncia era do estado e ele vai at o municpio e o municpio ia
atrs do estado para conseguir. A entrega do remdio feita pela Unio, o que pior ainda. A Unio no
entrega medicamento, ela repassa. Eu nunca mandei nenhum processo para a justia federal porque se
eu mandasse para l, a Unio ia ter de enviar via sedex e a maior dificuldade do mundo pro usurio.
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O que fcil para o usurio? Ele vir pegar o remdio na farmcia aqui. Aqui o acesso dele o estado
e municpio. Quando a competncia dele do Estado tem mecanismos pra fornecer medicamentos, e
quando pelo municpio tambm tem.
Essa viso ampliada da competncia das instituies jurdicas e dos entes da federao em
matria de sade reforou que os aspectos processuais ou procedimentais no devem ser
superiores ao objetivo de efetivao do direito sade. Isto veio acompanhado de maior qua
lificao e estudo das instituies jurdicas a respeito de qual ente responsvel por determi
nada poltica e de maior capacitao e qualificao neste assunto. Conforme relata uma juza:
A partir do momento que o juiz d uma liminar e fala a competncia diferente, ele quebra isso e fica
mais difcil pro usurio. Todo ms um sofrimento para esse usurio pegar o medicamento. A partir
disso, ns comeamos a ver que comeou a mudar e paulatinamente eu vi a mudana at de cultura.
Porque antes tinha uma cultura que vai no promotor ou defensor que o juiz defere. Todo mundo escu
tava isso. At eu j deferi muito e defiro at hoje. No vou falar que eu no defiro, mas hoje eu tento me
pautar pelas polticas pblicas. Agora, quando no tem poltica pblica, a gente divide a competncia
ou v qual deles competente.
interessante observar que, nos casos em que o ru o Estado de Tocantins, o NAT que
seria naturalmente ativado seria o NAT Estadual, que situado na capital Palmas. Porm,
isto j traria desafios de efetivao da sade por conta da distncia, dos trmites buro
crticos etc. Mesmo nestes casos, o NAT de Araguana contribui com a informao e atua
acompanhando e administrando a satisfao da demanda, conforme se observa no relato
de uma funcionria:
[...] o paciente mora em Araguana, ajuizou contra o estado, via Ministrio Pblico o que seja, porque
um medicamento oncolgico, de alto custo, mas ele tratado aqui, se precisa de uma simples visita
domiciliar o estado j no tem possibilidade de fazer. O NAT fica em Palmas e no existe esse contato
direto com a populao. Ento aqui a gente acaba facilitando nesse sentido. A gente disponibiliza
nossa equipe pra fazer uma visita domiciliar, para entender melhor qual a necessidade emergencial
do paciente, se um paciente hipossuficiente, tudo que diz respeito a ele. Ns temos intensificado o
dilogo com o NAT, mas nesse caso j o prprio juiz, que estava com esse entendimento, e sabe que
daqui eu respondo mais rpido, inclusive teve um que colocou isso no processo.
Para que esta experincia seja replicada em outra localidade, seriam precisos arranjos insti
tucionais, compromissos e vontade poltica constitudos pelas diversas instituies jurdicas
e polticas, similares aos encontrados atualmente em Araguana. Isto contribuiu para um
63
Isto no quer dizer, porm, que todas as experincias de atuao das instituies jurdicas
em sade sejam extrajudiciais. O que se observa, em verdade, uma forte diminuio das
aes judiciais neste assunto, mas no sua inexistncia. Portanto, convivem no cenrio de
efetivao do direito sade de Araguana as estratgias formais (judiciais) e informais
(extrajudiciais), como ser visto a seguir.
64
Eu no posso deixar nunca de falar que sem o municpio o projeto nem iria existir. Porque se o municpio
tiver aceitao, ele no cria obstculos, porque o maior beneficiado o prprio municpio e tambm
a populao, no o tribunal, esse teria um benefcio com a diminuio do nmero de aes. Mas o
beneficiado com certeza o gestor, ento quando ele acredita ele no te cria obstculo, ele vai at o
limite de oramento dele.
interessante notar que este espao de dilogo no se constituiu apenas pela maior sen
sibilidade das instituies jurdicas em relao gesto. O inverso tambm aconteceu. Um
exemplo revelador foi a meno feita por uma das coordenadoras do projeto na gesto
municipal a respeito das estratgias fomentadas pelo CNJ em matria de sade:
A judicializao crescente era o diagnstico que se tinha na poca. A demanda era altssima para o
municpio, onerando muito o oramento pblico, dificultando o planejamento pblico dessas que eram
ajuizadas muitas vezes sem um critrio definido, sem considerar a poltica pblica existente, sem ana
lisar protocolos teraputicos. Ento era um caso realmente grave e era necessria uma interveno. Eu
acredito que foi um momento oportuno, alm da demanda uma vontade poltica tanto do gestor da
65
poca, pois importante ter esse engajamento, essa vontade da gesto, de se fazer valer um projeto
desse. Porque a gente sabe que demanda pessoal, demanda recursos fsicos e financeiros de pessoal
que a gente j sabe que so limitados. Essa a realidade do Brasil inteiro, de uma gesto pblica
municipal, e ter um gestor que acredite e leve isso pra frente muito positivo. Ento a vontade pol
tica contexto favorvel de uma crescente judicializao e a orientao nacional j havia sido iniciada
pelo CNJ depois da audincia pblica e do supremo que eu acho que fundamental que foi anterior
inclusive a recomendao 31 e a constituio do comit estadual. Ento foram vrios fatores que eu
acho que somados contriburam para que esse projeto fosse iniciado no seu tempo, em maio de 2011.
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estou aqui nunca vi chegar uma deciso que no foi consultada. Acho que isso acontecia
antes de eu estar aqui, mas eu desconheo.
Como j observado, no entanto, ainda existem aes judiciais que versam sobre sade em
Araguana. Todo esse arranjo institucional se tornou a principal estratgia, mas no a nica.
O modelo adversarial do processo judicial tambm existe e, apesar da pouca recorrncia,
deve ser considerado na anlise desta experincia.
Uma primeira observao em relao ao modelo adversarial, que diferencia Araguana de
outras experincias no Brasil, a possibilidade de acompanhamento do cumprimento da
deciso pelo NAT. Tratase do processo infinito, como j foi discutido aqui. Assim como na
atuao extrajudicial o NAT acompanha o cumprimento do acordo e tambm a pertinncia
da manuteno do fornecimento de servios e insumos ao longo do tempo, isto tambm
ocorre no processo judicial. O caso abaixo relatado por uma juza exemplificativo disso:
Um outro, que era tetraplgico, falou que no precisava das pomadas mais. Ele estava recebendo
25 tubos de uma pomada super cara. E o que acontece: eu comecei a dar nas minhas decises que
o medicamento, mesmo com sentena, tem prazo de oito meses com reviso de prescrio mdica.
Porque se no tiver reviso, perde o efeito. Nunca ningum recorreu. Acontece que esse procedimento
tem que ter o controle do poder pblico.
Com isto, a deciso judicial em Araguana pode no ser necessariamente binria (tem direito
ou no, ilcito ou no etc.), pois aberta a algum tipo de dosagem, gradao, nivelamento
e acompanhamento a ser realizado pelo NAT. Isto no somente faz que o direito sade
seja satisfeito de uma maneira mais personalizada, mas tambm evita o desperdcio de
esforos e de recursos pblicos nos casos em que a demanda no mais necessria. O
relato de uma das principais funcionrias do NAT elucida como que, mesmo em um processo
judicial, o dilogo institucional ainda ocorre:
Hoje, os juzes, inclusive em suas decises, j acrescentam em uma liminar que ele defere e coloca
a responsabilidade que seria do municpio e do estado e j ordena que o ncleo de apoio tcnico de
Araguana seja oficiado e que mantenha ele informado do tramite desse processo. Ento, qualquer
dificuldade que ele tenha ele no recorre via procuradoria, no pede um assessor jurdico, ele quer
saber daqui porque ele sabe que a gente tem esse contato direto com o paciente, diminuindo alguns
atendimentos que eles faziam pra pacientes diretamente de l.
67
O juiz em cima do parecer do NAT d a deciso. Se for um medicamento de alta complexidade, ele enca
minha direto pro estado. Se for uma baixa/mdia complexidade, ele encaminha para o municpio. Mas a
ouvidoria j corre na frente pra tentar saber. Quando chega a deciso j praticamente resolveu. s vezes
se resolve o problema e automaticamente se comunica ao juiz no processo. Esse comunicado do juzo
envolve a procuradoria, porque eu como assessor jurdico no tenho poderes para movimentar processo.
A rapidez na resoluo do problema tem sido fundamental, inclusive nos casos de aes
patrocinadas por advogados privados. Naquelas propostas pelo Ministrio Pblico e pela
Defensoria Pblica, que so bastante excepcionais, a busca pela soluo administrativa
j a praxe. Alguns relatos apontam que os advogados privados tambm tm buscado
solues deste tipo antes de ingressar com a ao judicial. Ao ser indagada sobre como
funciona o procedimento de uma demanda judicial em sade, uma juza informou que
ocorre da seguinte forma, por exemplo, com a demanda de medicamentos:
Quando entrou, vem a inicial e eu olho quem entrou promotor ou Defensoria. Primeiro eu vejo o laudo
mdico. Ento quais so as mazelas de um juiz? A primeira coisa a prescrio mdica. Quando eu vejo
que est faltando muita coisa, eu mando emendar. Mando devolver para o promotor ou defensor, por
que eu quero aquela documentao. A eu vejo que j est mais ou menos razovel, fao um despacho
e peo um parecer do NAT. Normalmente eu j fao um questionamento s coisas que me interessam
saber, o pessoal digitaliza para o municpio, se for para o Estado, na hora que eu dou o questionrio a
coordenadora j intimada na hora porque ela est l dentro. [...] A gente digitaliza, manda e avisa a
eles fazem o parecer, normalmente, quando eles avisam que vo atrasar eu tenho que fazer visitas, mas
eles me informam. A o que que acontece, quando vem aquelas coisas que existem prescries mdicas
que a gente nem acredita, primeiro que eu no entendo nada que eles escrevem, eu mando tudo de
volta com lei federal, cdigo de tica, tudo que tem que ser enviado com letra legvel. Quando eu no
entendo a letra, agora estou mandando, no para o promotor, esse outro que no tem estrutura pra
gente, quando vejo que no muito urgente eu mando via ofcio para o mdico me explicar. Percebi
que esse mtodo no estava tendo resultado, porque toda vez eu tinha que chamar o oficial e dizer
que era pra ele correr e pedir para o mdico responder porque era urgente. Assim eu passo a aplicar
uma nova dinmica: ou eu mando para o NAT eles retornam pra mim ou eu dou a liminar ou nego,
dependendo da situao eu marco uma audincia para que o mdico venha aqui prestar depoimento
para ele esclarecer o juiz. Ele no um perito, porque eu no nomeei ele como percia. Como estamos
falando de uma rea tcnica, eu chamo ele para me explicar o porqu que sistematicamente aqui o
problema medicamento fora da lista, porque ele deu aquele medicamento.
O problema da instruo do processo com laudos e prescries mdicas tem sido um grande
desafio em Araguana. Como o juiz um profissional do direito que, em princpio, no tem
conhecimento tcnico sobre os termos, conceitos e tcnicas prprias da sade, observase uma
tenso constante entre o saber jurdico e o saber mdico na instruo de processos judiciais.
De todo modo, um dado interessante desse municpio que os juzes passaram a formu
lar um juzo mais crtico a respeito dos laudos e prescries mdicas, inclusive intimando
eventualmente os mdicos para prestarem esclarecimentos mais aprofundados ou para
retificarem prescries incompreensveis. Toda essa preocupao para que a prestao
jurisdicional seja mais qualificada e, ao mesmo tempo, se evite o desperdcio de dinheiro
e de esforos, contribuindo para maior estabilidade das polticas de sade. Observese o
68
relato de uma juza sobre quando realiza a intimao dos mdicos para prestar esclareci
mentos em audincias:
As respostas so as mais interessantes possveis, uma porque ele estava no planto de outro mdico,
viu a prescrio foi l e prescreveu. O outro fala que no sabia nem o que poltica pblica, e como fun
cionrio do SUS, a lei federal fala que ele tem obrigao de saber o que elas significam. Ento, assim, eles
acham que eles tm poder sobre a vida. E tem mesmo, mas de uma maneira assim: Eu dou esse remdio
e tem que ser. Mas a, interessante, que eu vejo bastante, at perguntei para o ltimo que estava aqui:
Porque o senhor falou que ele est dependendo de sobreviver de um remdio que saiu faz s seis meses?
E antes, ele ia morrer?. Porque os remdios tm aquelas mutaes de laboratrio. Entrou um remdio
novo eles prescrevem e falam assim esse que vai. E os outros? Porque o SUS no tem uma regularidade
de pacientes, uma rotatividade. Ento, s vezes, ele no fez tratamento demorado para dar um remdio
que esteja na poltica pblica. Mas ele nem chega a falar, por exemplo, que um medicamento que est
prescrito na lista de medicamentos faz efeito porque ele nem prescreve. De primeira, ele j pe o mais
caro. Por qu? O que est na lista no tem? No serve? Usou? A eu pergunto isso para o mdico e ele
fala assim: No lembro, tenho que ver o paciente. Eu respondo: No tem problema no, eu marco outra
audincia pro senhor vir aqui se explicar. A gente v que, na verdade, no h um cuidado dos mdicos
com as polticas pblicas. Por qu? Porque pra eles dar remdios de vinte mil, de dez, de trs ou de qui
nhentos reais a mesma coisa. S que a gente sabe que existem premiaes de laboratrio. Eu vejo que
as prescries daqui vem com remdios que a gente nunca ouviu falar. Agora, existem casos que precisa,
mas esses so a exceo. Porm, estavam se tornando a regra. [...] Assim, eles do trabalho pra mim, eu
dou pra eles. Ento, vai valer mesmo a prescrio que for real. Eu vejo que, de certa forma, no meu dia a
dia, ela j foi mais estressante e uma outra coisa: eu marco audincias e vejo a realidade. Fiz nesses dias
vinte audincias e, de vinte, s trs usurios necessitavam da manuteno do medicamento. O resto no
precisava mais. Quando eles vm na frente do juiz, eles no tm coragem de mentir.
69
que algo ocorre nesse fornecimento, como eu falei o nosso papel mantlos informados. [...] Quando
se descumpre porque eram fora de competncia. Demandou para o municpio um medicamento que
no era padronizado, ento a gente no tem condies de atender. Mais o que era da rede, o que era
de nossa competncia estabelecida formalmente, nossa responsabilidade atender, e isso feito.
Mesmo nos casos em que o municpio deve fornecer determinado produto ou insumo, o
descumprimento pode ocorrer por conta de entraves burocrticos de compras, e no porque
se opta por simplesmente descumprir. Diversos relatos apontam que as formalidades para
a compra de produtos e insumos exigidas por lei podem aumentar a dificuldade de uma
efetivao mais clere do direito sade. Tais formalidades existem para evitar o mal uso
do dinheiro pblico, a corrupo e o favorecimento ilcito, mas mesmo assim podem ser
desafios para os gestores. Os diversos relatos abaixo reforam isso:
As barreiras so mais burocrticas hoje, mas a barreira burocrtica a gente quebra s com a vontade.
s vezes a demora de um processo, s vezes uma demora de uma intimao que vem, de uma
solicitao que vem, s vezes quando no vem por telefone que a gente atende por telefone, mas s
vezes vem um documento que demora pra chegar aqui e notifica o secretrio. A o assistido que vai
procurar algum remdio, ou uma transferncia ou uma outra coisa na Secretaria de Sade, demora
tempo e s vezes na sade o tempo o problema. s vezes precisamos de uma soluo imediata e a
intimao por meio do ofcio. Ento isso demora e a burocracia que atrapalha s vezes a prpria pessoa
que precisa de um medicamento com urgncia ou uma transferncia com urgncia ou um tratamento
em outra cidade em Palmas ou em outro estado (assessor jurdico do NAT).
Para comprimento de demandas judiciais um setor de compras, que mesmo sendo de demandas
judiciais, h uma certa morosidade, pois h outros fatores que implicam essa resoluo. Se depen
dssemos apenas disso e a ouvidoria dependesse apenas do ncleo, seria mais fcil, pois voc tem a
habilidade de resolver. Mas como dependemos de outro setor e cada setor tem sua particularidade,
logo fica mais dificultoso. s vezes nem sempre o que eu solicito chega em tempo hbil, s vezes
demora e isso a atrasa todo o processo. Ento eu acho que a minha maior dificuldade essa. A parte
da logstica mesmo (funcionria do NAT).
Outro fator que se junta a essa questo so os prazos. O juiz d um prazo de 48 horas. Nem sempre o
fornecedor tem o medicamento pronto para entrega ou s vezes o processo demora mais em um setor.
Acredito que essas sejam as maiores dificuldades que temos, embora percebamos que melhoramos
bastante em relao ao incio e aos anos anteriores (funcionrio da Ouvidoria).
70
No primeiro caso, os relatos apontam que o cumprimento de decises judiciais teria impacto
significativo nas contas pblicas, alm de interferir negativamente no cotidiano da gesto.
Conforme salienta uma das participantes da gesto municipal:
muito caro cumprir medicamentos no padronizados, medicamentos que no esto com definies
claras de competncia quando no esto inseridos pela Conitec, que, ento, foram reconhecidos e
incorporados como nova tecnologia do SUS. Isso realmente dificulta bastante a gesto, principalmente
municipal. Eu digo que ficam ainda mais comprometidas todas as atividades do planejamento que um
gestor quer de fato que aconteam por esse alto custo no cumprimento de deciso judicial. Com esses
resultados, a gente diminuiu de modo significativo o custo com decises, mas ele ainda representativo.
No segundo caso, os relatos apontam que a integrao sistmica do SUS entre os trs
entes da federao ainda tem muitos desafios, que se traduziram, entre diversos aspectos,
na dificuldade de Araguana efetivar o direito sade. Conforme se observa no relato da
mesma gestora:
Falta muito apoio federal, inclusive definir um apoio financeiro pra financiamento tanto no governo
federal quanto no governo estadual. Precisamos unir foras nesse sentido, entender quais os limites
do sistema, estabelecer critrios, melhorar protocolos teraputicos nessa corrente para que a gente
consiga diminuir o custo com o cumprimento de deciso judicial de medicamentos no padronizados.
Em razo desses fatores, buscouse promover uma mudana e mentalidade nos membros
da gesto e uma transformao na cultura institucional de efetivao do direito sade.
Como visto, as duas principais estruturas criadas foram o NAT, que j foi analisado, e a Ouvi
doria. Conforme aponta uma das funcionrias, a Ouvidoria nasceu olhando pro concreto.
Nesse sentido, para sua criao foi feita uma anlise prvia dos problemas que o municpio
enfrentava, que foi acompanhada de um diagnstico situacional. Com isso, aqueles que
participaram da criao da Ouvidoria puderam conhecer a rede de sade, os problemas
estruturais que havia no SUS, os problemas federativos com a Unio e o estado etc. Isto
permitiu desenvolver um plano de ao concreto para a criao de desenvolvimento deste
rgo. No por acaso que a Ouvidoria e o NAT nasceram juntos e foram concebidos para
trabalharem juntos. Como afirma um funcionrio da Ouvidoria:
A ouvidoria do SUS e NAT uma juno que est dando certo. Parece complicado s vezes quando
falamos e as pessoas at perguntam: Como iro unir a ouvidoria com outro setor?. Esses dois setores
interagem. As questes que nos do suporte, que o que eu particularmente acho importante em
uma gesto, que se mostra dedicado e comprometido, pois vemos que a ouvidoria ainda no algo
exigido em todos os municpios, mas que pra alguns gestores, uma ameaa.
Vale dizer que, assim como o NAT, a Ouvidoria passou a exercer funes maiores do que as
habituais de outros municpios, o que conferiu tambm papel relevante deste rgo na
efetivao da sade. No caso de Araguana, a Ouvidoria no serviu apenas como receptora
de reclamaes, sugestes e elogios, mas tambm exerceu papel proativo na efetivao
do direito sade. comum nos relatos a utilizao da palavra mediao para se referir
71
Um dos fatores de sucesso da Ouvidoria pode ser sua relao umbilical com o NAT, que se
espelha no somente no compartilhamento comum de aes e estratgias, mas tambm no
compartilhamento de funcionrios e na integrao com as instituies polticas e jurdicas.
Outro fator importante que toda demanda de sade pleiteada ao municpio, seja admi
nistrativa, seja judicialmente, concebida como uma demanda de Ouvidoria e que deve
ter sua participao. O relato a seguir, de uma funcionria da Ouvidoria, refora esta ideia:
Eu sempre me pergunto qual a diferena do pedido que chegou via oficio da Defensoria do mesmo
medicamento que o paciente poderia ter procurado a gente administrativamente. Ento eu reconheo
isso como uma demanda da ouvidoria. A diferena a origem da demanda, que em uma ouvidoria
clssica ela no tem acolhido, a gente no conhece outras experincias no Brasil, que tenha acolhido e
tratado como demanda da ouvidoria uma demanda proveniente da Defensoria e do Ministrio Pblico
diretamente. Ento ns nos utilizados da logstica e da organizao do ncleo de apoio tcnico em
parceria com a ouvidoria para responder o cidado de uma forma mais gil. [...] Ento, assim, hoje
ns temos bastante claro o limite de competncias. So dois setores distintos que atuam de forma
complementar e que se potencializam. Na prtica, ns sabemos que fisicamente as salas so divi
didas o atendimento da ouvidoria, do ncleo de apoio tcnico dispensao do medicamento , e
os profissionais que atuam nos dois projetos compreendem a importncia de se trabalhar integrado.
Ento para a gente muito tranquilo. No fica na nossa cabea essa diviso de tratar diferente a
demanda do que chegou porque da Defensoria ou tratar diferente o paciente que chegou pra gente
em um atendimento presencial, e que muitas vezes no procurou porque desconhece, no sabe aonde
procurar, desconhecedor dos seus direitos. Ento a gente tem esse papel de prestar essa orientao
devida via ouvidoria e o NAT j finalstico. O NAT entra quando a demanda j chegou na Defensoria,
no ministrio pblico ou quando j foi ajuizada.
A integrao entre o NAT e a Ouvidoria foi um dos pontos mais ressaltados nos relatos como
relevantes para explicar a inovao da experincia de Araguana. Os relatos do Judicirio ou
da gesto apontam que o trabalho compartilhado e integrado entre estes rgos permitiu
72
importante observar que, assim como acontece no NAT, a Ouvidoria recebe cotidianamente
as instituies jurdicas. comum que os juzes, defensores e promotores ativem a Ouvidoria
para demandas que lhes so submetidas, o que refora a relevncia institucional deste
rgo. Assim como o NAT e a Ouvidoria so ressignificados pela presena cotidiana das
instituies jurdicas, elas tambm o so por esses rgos.
Temos tipo um apoio fundamental de todos eles, esses que vocs vo visitar esto diretamente. Mas
inclusive temos outros que j atuaram no projeto e que no d tempo de vocs visitarem todos ao
mesmo tempo. Fundamentalmente temos apoio desses juzes das varas de fazenda pblica, juizado
da infncia e juventude daqui de Araguana, Defensoria e Ministrio Pblico. Desses realmente eu
tenho visto um desejo muito grande de fazer acontecer, de correr atrs e de se qualificar e dar mais
73
trabalho para a gente, muito mais. Mas para a gente muito prazeroso, a gente gosta assim (membro
da gesto municipal).
Estamos tentando mudar essa atuao do Ministrio Pblico. A gente j traou reunies peridicas com
o Ministrio Pblico. Ao invs dele mandar um monte de ofcios, a gente monta de 15 em 15 dias. Ele
junta a demanda, passa um relatrio para a gente do que ele tem de demanda, a gente monta uma
equipe com superintendentes da secretaria, com secretrio, com assistente jurdico e vai pra reunio
l e se d uma soluo l mesmo e tambm se estreita o relacionamento e se agiliza o processo. Isso
evita as demandas coletivas e individuais e esclarece alguns pontos no Ministrio Pblico que tem
dvidas do que est acontecendo, de todo o processo (assessor jurdico do NAT).
2011*
2013*
Variao
Defensoria Pblica
82
33%
45
38%
-45%
Ministrio pblico
167
67%
74
62%
-56%
Total
249
100%
119
100%
-52%
Judicializados
40
16%
21
18%
-48%
74
pelo fato de essas instituies passarem a orientar os usurios a procurar previamente a via
administrativa da Ouvidoria. Na tabela 2, observase que no ano de 2013 houve aumento
de 153% na demanda em relao ao perodo de 2011 na Ouvidoria. Isto fez que a Ouvidoria
se tornasse um rgo relevante na efetivao extrajudicial da sade no municpio.
importante destacar o decrscimo de 48% de demandas judicializadas em 2013 em rela
o a 2011. Em 2011, foram judicializadas 40 demandas, o que representou 9% do total de
demandas solicitadas no perodo, enquanto em 2013 houve apenas 21 demandas, repre
sentando somente 4% em relao ao total de demandas solicitadas. Isto refora a reso
lutividade do NAT.
2011*
2013*
Variao
189
43%
479
80%
153%
Defensoria Pblica
82
19%
45
8%
45%
Ministrio Pblico
167
38%
74
12%
56%
Total
438
100%
598
100%
37%
Judicializados
40
9%
21
4%
48%
75
Ofcios recebidos
e respondidos
administrativamente
Processos
Judicializados
Resolutividade
administrativa
Defensoria Pblica
45
4,44%
95,56%
Ministrio Pblico
74
13
17,57%
82,43%
119
21
17,65%
Total
Fonte: Ncleo de Apoio Tcnico e Judicirio.
76
4.2. Lages/SC
4.2.1. Apresentao
A cidade de Lages situase no estado de Santa Catarina e compe um conjunto de muni
cpios da serra catarinense. Os municpios da regio enfrentam desafios de estruturao
do sistema de sade, especialmente porque esto distantes da capital Florianpolis, e
tambm porque seus recursos so frequentemente desafiados para o fornecimento de
servios e insumos.
A articulao com o governo estadual e federal tambm enfrenta desafios. Por questes
polticas, a regio enfrentou problemas de financiamento e de repasse de recursos, o que
ensejou a necessidade de criar mecanismos jurdicoinstitucionais para melhor estruturao
dos sistemas de sade municipais da regio. Por exemplo, destacase a criao, em 1997, de
um consrcio intermunicipal que englobou 25 municpios e que existe at hoje. Entre suas
vantagens, o consrcio possibilitou compensar as deficincias de sade e, principalmente,
serviu como mecanismo de compra e fornecimento de servios, produtos e insumos de
maneira compartilhada, o que desonerou bastante os municpios, pois antes tinham que
atuar isoladamente.
Do consrcio veio, em 2008, a assinatura de um Termo de Cooperao Tcnica com o Judici
rio, com o objetivo de estabelecer estratgias conjuntas de efetivao da sade. Buscouse,
ento, definir uma rotina de procedimentos para os processos judiciais referentes s pres
taes de sade. Verificada a deficincia de estrutura de pessoal nos municpios, inclusive
tcnica e financeira, os atores polticos e jurdicos empreenderam diversas aes com o
objetivo de definir critrios uniformes a serem aplicados na concesso de medicamentos e
melhorar o gerenciamento do fornecimento dos medicamentos judiciais. Isso possibilitou o
melhor atendimento aos usurios do SUS e ganhos operacionais aos municpios, por meio
de diversas medidas implementadas de forma integrada.
Vale dizer que o consrcio intermunicipal foi decisivo para oferecer as bases institucio
nais desta experincia. Com o consrcio, ficou claro que os municpios isoladamente no
poderiam lidar com todos os desafios de efetivao da sade. Da a importncia de se
estabelecer, desde o incio, um espao de dilogo entre eles. O dilogo institucional entre
os municpios veio antes da prpria atuao do Judicirio e foi o elemento motor de sua
incorporao posterior.
77
78
79
Essa concepo ampla de sade se encontra ancorada em uma certa proatividade dos
atores polticos e jurdicos de Lages, e permitiu que desenvolvessem diversas estratgias
judiciais de preveno e promoo da sade.
Ao partir desta concepo ampliada, um juiz defende que sua atuao na efetivao do
direito sade tem que ser diferente, no somente porque a sade no se efetiva com
caneta, mas principalmente a partir do dilogo institucional, da pactuao com os gesto
res e com o estabelecimento de diversas estratgias extrajudiciais. Nesse sentido, seriam
exigidas outras competncias e habilidades ao Judicirio que vo alm da passividade
institucional. A ideia de aguardar a existncia do conflito para agir se transformou em um
maior ativismo que, quando encontrou a viso ampliada de sade, permitiu a potenciali
zao de esforos na garantia deste direito.
interessante observar que a experincia de Lages encontra divergncias na prpria forma
que os magistrados so considerados como produtivos ou improdutivos. Uma crtica comum
observada nos relatos do Judicirio que a mensurao da produtividade do magistrado
pelo nmero de sentenas pode construir uma viso bastante reduzida dos limites e possi
bilidades de atuao de um juiz na efetivao do direito sade. por isso que na sade
diferente. Como afirma um juiz:
Isso tem contribudo para que o Judicirio no tenha dado que seja um paradoxo. Por um lado, voc
busca conciliao, busca criar insero do juiz na comunidade, mas, por outro lado, ele tem que produzir.
Ns somos jogadores normais. Pel teve um. O Pel batia com a direita e com a esquerda, fazia gol de
80
cabea. Ns, humanos normais, a gente s sabe bater de um jeito. De acordo com um amigo meu, voc
tem de ter dupla personalidade. Por isso que eu vejo como importante esse meu exemplo, porque
da muitos colegas meus pensam que se aconteceu isso comigo, imagina com eles. Eles tm algum
pra comparar para ver at onde e o que eles podem fazer.
81
eles no entendem, eles acham que eu t punindo, mas no . Se eu quero tratar com humanidade o
cidado que t vindo ali e eu deixar muito tempo ele ali, esse meu funcionrio, ele no vai olhar pra
ti. Ele pode olhar at pra ti, mas vai ver um nmero, uma etiqueta. Antes eu determinava o que tinha
que ser feito, agora como o pessoal t maduro, isso tem que partir deles. Antes eu era o chefe, porque
partia daqui pra l. Eu mandava e comandava. Eu dizia como tinha que ser feito. Ns chegamos em um
ponto tal de amadurecimento que agora deu. Agora tem que ser ao contrrio. Voc modifica pra melhor
essa relao. [...] Quando eu envolvo as pessoas eu penso que eu sou mortal, eu penso que eu posso ir
embora, ento eu no posso deixar mal essas pessoas. Porque elas vm, comeam a participar e daqui
a pouco aquilo desaparece delas. Eu vou junto, fao parte, mas procuro no me tornar indispensvel
porque no bom pro projeto (juiz).
O motivo esse. Que o judicirio tambm vai comear a perceber o cidado como pessoa, no s
como um cidado, um nmero l que tem direito, e alis no olha tambm o dever, que uma coisa
importante. E tambm verificar mesmo que urgente, que se sade urgente. Todos so, mas dar
celeridade nesse processo. Ver a questo tcnica. Isso um trabalho que felizmente o tribunal j t
vendo isso, o Conselho Nacional mais ainda (gestora do consrcio).
Desses relatos emergem trs concepes importantes. A primeira que a relao entre as
instituies jurdicas e polticas e os cidados deve se pautar pela valorizao da huma
nizao. A segunda, decorrente da primeira, a afirmao da ideia de que as pessoas so
pessoas, e no nmeros. Nesse sentido, no poderiam ser vistas como meras estatsticas
de polticas pblicas ou como um processo judicial. Por fim, a terceira a busca pelo di
logo institucional entre os atores polticos e jurdicos, para permitir um aprofundamento
da efetivao do direito sade.
As concepes ampliadas de sade apresentadas pelos diversos atores polticos e sociais
contriburam, assim, para o estabelecimento de estratgias de efetivao deste direito
baseadas na gesto compartilhada. Como ser visto, isto no isentou esses atores de
diversos desafios, mas contribuiu para a criao de sinergias e aes em comum.
Mtua capacitao
Um dos principais desafios atuao das instituies jurdicas na sade diz respeito a seu
desconhecimento tcnico em relao aos assuntos especficos da sade. A faculdade de
Direito no uma faculdade de sade, ento comum que os profissionais do Direito no
tenham qualquer conhecimento a respeito da estruturao do SUS, da Rename etc. Como
o mundo da sade tem vrias especificidades e se situa em uma interseo de saberes,
tratase de um desafio permanente para os atores jurdicos.
Em Lages, os relatos no apontam para a autocapacitao em sade, isto , com a ideia
de que os juzes autonomamente e de maneira informal investiram seu tempo na leitura
de textos, artigos e livros que lhes permitissem aproximao maior com a sade. Talvez ela
tenha ocorrido, mas no surgiu nos relatos como algo importante.
82
Os relatos apontam a alta utilizao da mtua capacitao. Antes de ser uma atividade
solitria de autocapacitao do juiz, observase que a mtua capacitao entre os atores
polticos e jurdicos foi a principal estratgia. Afinal, a interao entre estes atores durante
anos permitiu que as deficincias de conhecimento de ambos pudessem ser reduzidas.
Com a mtua capacitao, ainda que informal, esses atores passaram a se relacionar mais
e com mais frequncia, o que permitiu o dilogo institucional.
Diferentemente de outras experincias no Brasil em que a mtua capacitao foi mais forte
na direo dos atores polticos para os atores jurdicos, em Lages o caminho foi o inverso.
Esta mtua capacitao contou com o protagonismo do Judicirio, que resultou na pr
pria experincia deste municpio de efetivao extrajudicial da sade. muito comum nos
relatos dos gestores a meno importncia do Judicirio para sua prpria capacitao.
O inverso tambm ocorreu, mas no na mesma intensidade nos relatos. Vejamos alguns:
Se vocs olharem o que est escrito na portinha da frente, est escrito academia. Ns somos uma
academia. Sempre foi muito forte esse vis desses projetos. [...] Elas chegam aqui, e o que eu quero
delas que sejam pessoas ntegras, at porque daqui a pouco o pai coloca o filho pra trabalhar com a
gente. Ento a gente precisa ter pessoas ntegras para que a gente possa depois com o conhecimento
ns vamos atrs. Agora que demos uma paradinha do curso, mas antes era muito frequente ns
realizarmos cursos formais e informais. Era semanal praticamente. Ns trabalhvamos com um grupo
muito grande. o Paternidade, Iseno fiscal, era a turma de Recursos, at no eleitoral ns fizemos
projeto. Eu sou juiz eleitoral. Ento todas as reas a gente procura trabalhar na formao. Porque se
voc traz o cara top, ele no vai explorar pontos novos. Claro, depois o pessoal andou, o Paternidade
um exemplo (juiz).
Mas antes disso que eu venho de duas formaes bem diferentes, antes disso pra mim era completa
mente diferente, voc no vem para a sade e o judicirio no vem pra voc. O que da lei voc resolva
l e o que da sade eu resolvo aqui. Ento no havia essa interao, no tinha nem discusso. Na
universidade, por exemplo, eu sempre fui presidente do DCE. DCE uma coisa que tudo. E o curso do
direito no DCE o maior, no vou falar o palavro que tem, mas gosta de perturbar. Por outro lado,
o que trs mais pontos para discusso. Ento eu aprendi muito tambm com o pessoal do direito na
universidade, mas sempre separando a sade do direito. Tinha um colega meu, Everton, que atual
mente advogado trabalhista, ele era excelente mesmo jovem que me orientava. E ele sempre dizia
que, fazendo meu trabalho, eu deveria pensar tambm pelo lado da lei, ento isso foi proveitoso,
pois ele me ensinava. Nessa poca eu comecei, mas muito sutilmente. Na verdade eu comecei a ver
essa interao e perceber que no tem como dissolver mesmo foi com o juiz daqui que meu abriu os
olhos. Tanto que quando ele montou o Paternidade, tinha muito pessoal jurdico do direito e no
deu certo, pois a era exclusivamente o pensamento da lei, eles no tinham o olhar da humanizao,
da importncia do dilogo, de ouvir, do cuidado, eles no tinham isso. Quando ele juntou os dois foi
a que percebemos o quo importante foi que a comeamos a discutir sade e direito. Hoje eu tenho
esse entendimento, mas isso foi amadurecendo (funcionria do Ncleo).
Dos relatos acima, podemos extrair trs elementos importantes. Em primeiro lugar, uma
autocompreenso do Judicirio de que ele realmente pode e deve capacitar as pessoas
para que possam atuar na efetivao da sade de maneira no adversarial. Em segundo
lugar, a compreenso de que a formao fundamental, da a realizao de cursos e ofi
83
cinas com regularidade mensal para criar espaos de discusso. Em terceiro, observase
o reconhecimento da contribuio do juiz na formao dos profissionais de sade e dos
gestores. Como se trata de uma cidade pequena e com interao cotidiana entre os atores
polticos e jurdicos h anos, a mtua capacitao tem criado um espao de respeito e de
colaborao entre eles.
Mas no porque a capacitao promovida pelo Judicirio foi a mais recorrente que ela
era a nica. A mtua capacitao ocorreu e est presente nos relatos, especialmente dos
atores jurdicos. o que se observa no relato abaixo, de um juiz:
Ns com o apoio da gesto, ao promovermos essas capacitaes, a gente participava delas, ento se
capacitava. A parceria com o consorcio me fez participar ativamente desses processos.
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reunir pessoas para a gente discutir essa questo no mbito estadual. Tinha uma juza federal nesse
grupo; ela saiu um tempo depois. Eu trouxe uma outra colega da justia federal e por algum perodo
terminei me afastando e a retornei. Ento eu praticamente coordenei esses ltimos dois anos o comit
estadual. Ns somos um grupo bastante dinmico, so reunies mensais. Temos representantes do
tribunal de contas, inclusive. um grupo bem ecltico. Ns criamos aqui em Lages um comit municipal,
ento alm do comit estadual, ns estamos fazendo uma experincia aqui em Lages de um comit
municipal. Obviamente que as reunies do CNJ e do comit estadual terminam me subsidiando ou me
colocando em uma condio de eventualmente vislumbrar algum problema.
Inclusive, em funo da liderana natural deste juiz no estado de Santa Catarina, observase
sua participao no Comit Estadual de Sade e nas instncias do CNJ que discutem a
sade. Com o CNJ, foram criadas formas de discusso compartilhada das dificuldades do
Judicirio em matria de sade, e a experincia de Lages passou a receber dimenso maior.
Vale dizer que, assim como o CNJ criou os Comits Estaduais, seu modelo foi reproduzido
em Lages com a criao de um Comit Municipal de Sade. Apesar de posterior, o CNJ ainda
pde contribuir com o aperfeioamento da experincia, especialmente porque h nos relatos
o reconhecimento de que o CNJ qualifica o Judicirio em matria de sade.
A construo do projeto
O principal objetivo do projeto foi a constituio de um espao institucional de dilogo entre
as instituies jurdicas e polticas com o propsito de promover projetos extrajudiciais cal
cados na preveno de problemas de sade e na criao de um cotidiano colaborativo e
compartilhado de efetivao do direito sade. O projeto oriundo da constatao de que
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O relato de uma gestora do consrcio tambm refora que o projeto no nasceu somente
da judicializao da sade, mas de fatores extrajudiciais que possibilitaram maior dilogo
entre o Executivo e o Judicirio.
Ns comeamos a detectar o alto ndice de aes judiciais. De vez em quando o secretrio ligava
desesperado pra mim dizendo que o juiz deu at s 18h, at o dia seguinte, seno ele seria preso. O juiz
coordenador me perguntava e eu dizia como funcionava, e a gente sempre trabalhava em parceria. s
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Uma caracterstica de Lages a influncia pessoal de um juiz sobre a gesto. Isto faz que
os projetos sejam desenvolvidos com maior adeso pelo Executivo e fortalece o poder de
criatividade do Judicirio na definio de estratgias extrajudiciais. O relato abaixo, de uma
enfermeira do ncleo, refora o respeito e legitimidade que o juiz tem:
E a ento com esse exemplo que o doutor teve, ele sempre foi muito envolvido nas questes de ajudar
as pessoas a resolver de uma vez seu problema. Ele buscou esse tipo de projeto do qual eu tenho muita
satisfao de ter vindo aqui com elas, porque diretamente eu estou em agosto, mas a ele chamava
o gestor da poca. A gesto dele era muito participativa, ento a equipe inteira do comit de sade
participava de todas as reunies que fossem importantes, e ele sempre chamava. Ento eu venho
dessa discusso sem nem lembrar o tempo. H uns dois anos, isso eu me lembro efetivamente, que ele
comeou a se envolver melhor para passar essas informaes pra ns e na minha visualizao como
gesto que era na poca, percebi que isso era muito favorvel, pois voc tinha a soluo do problema
e era muito rpido. Mesmo assim voc estando longe, diferente de voc conviver. Quando vim para
c, vi um trabalho maravilhoso, que eu percebi que no era apenas aquilo que eu visualizava de longe.
Eu visualizei o trabalho que eles faziam aqui, o quanto agilizava mais ainda, pois l no tnhamos
esse feedback do paciente, que aqui eles tm. Aqui dentro do servio mesmo, eu vejo o acolhimento, a
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humanizao e penso o quanto isso importante para o paciente e o quanto favorece na agilidade a
ele. Ele convocou a equipe a trabalhar com mais empenho e zelo e fez com que todos vssemos o quanto
era importante agilizar essa entrega de medicao ao paciente. Acredito que no seja cem por cento
ainda, existem entraves, mas a tendncia acredito que seja melhorar e muito para um futuro muito
prximo. [...] A dificuldade maior, se que teve, foram as atendentes que tm esse olhar agora iremos
dar tudo as pessoas!. No assim, vamos sentar e conversar, no dar tudo as pessoas, um direito
que eles tm e vamos trabalhar esse direito conforme tambm as possibilidades que o municpio dispe.
Segundo os relatos, a vontade poltica no foi o nico fator que permitiu a consolidao e o
desenvolvimento da experincia. O comprometimento algo comum nos relatos e permitiu
que o dilogo institucional tambm fosse visto como uma oportunidade de aprendizado
mtuo entre o Executivo e o Judicirio. A judicializao, que em um primeiro momento foi
encarada como um problema administrativo pelos gestores, passou a ser vista como um
aprendizado e um sinal de que deveriam atuar preventivamente na resoluo de conflitos
e na efetivao da sade. O relato abaixo, de um exsecretrio de Sade, exemplo disso:
Temo de avanar no sentido de ver algumas questes que me preocupam, como por exemplo, quem
so os advogados que judicializam? Ser que no est tudo vindo de uma mesma fonte? Quais so
os medicamentos? Porque isso tem de servir como fonte de alimentao das polticas pblicas, ento
se est judicializando gua mineral sem gs todo dia, vamos pegar essa gua mineral e colocar na
lista bsica do municpio, desde que haja uma prescrio correta, tem de ter esse cuidado tambm.
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Portanto, o modo como se construiu a relao entre os atores polticos e jurdicos em Lages
fez que se construssem novas formas de efetivao da sade. Isto ocorre no somente
em funo do comprometimento destes atores com os diversos projetos realizados, mas
tambm porque, durante anos, eles puderam interagir em diversos momentos e projetos,
construindo um espao de respeito e considerao mtuos. Conforme salienta uma gestora
regional, as pessoas vo ficando no projeto de diferentes formas:
H quanto tempo o ncleo de conciliao existe mesmo? (desde que voc era secretria da Sade) pois
eu acompanho a sade pblica h dez anos, ento enquanto eu fui secretria de Sade eu sempre fui
muito ativa no consrcio de sade e desde ento todos os fruns, e reunies e tudo que tem relacionado
h medicamentos judiciais eu participei primeiro como secretria da Sade depois como coordenadora
do colgio e posteriormente como gerente regional. Ento eu vi esse ncleo crescer na verdade.
Como esses atores conviveram durante anos em Lages, o dilogo institucional foi mantido,
mesmo eventualmente trocando de posies e cargos. Por mais que o juiz se tornasse exclu
sivamente competente para Fazenda pblica ou que houvesse uma transio no Executivo,
a relao se manteve em alguma medida. Isto ajudou na construo da confiana entre
eles e no desenvolvimento do Ncleo de Conciliao a partir do Consrcio Intermunicipal.
O Consrcio anterior prpria relao entre o Executivo e o Judicirio. Como visto, ele foi
estabelecido com o propsito de compensar os problemas de estruturao dos servios
de sade nos municpios que compem a regio. De todo modo, o Consrcio foi o elemento
que possibilitou o surgimento do dilogo entre os municpios, que serviu como verdadeira
iniciao ao dilogo institucional que posteriormente veio ser realizado com o Judicirio.
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A proposta do consrcio teve incio em 1997 e ficou em torno de seis meses oferecendo
poucos servios. Porm, ao longo do tempo, foi incorporando novos servios e um fator
decisivo foi a permanncia da sua diretoria, mesmo com as transies governamentais.
Atualmente, o Consrcio otimiza a prestao dos servios de sade e reduz substancial
mente os custos que os municpios teriam isoladamente. Tratase de uma preocupao
com a racionalizao do sistema, sem perder de vista a educao em sade dos cidados
e a preveno de doenas. Segundo relata uma gestora do Consrcio:
O primeiro objetivo auxiliar e otimizar a estrutura existente que os municpios tm. Primeiro isso. O
segundo: no tem? Vamos comprar e reduzindo custos. Ns trabalhamos tambm na educao em
sade. Sempre pensvamos em fazer isso, embora que o objetivo do consrcio bem na compra de
servio, mas ns tambm pensvamos nisso. At pela formao que ns temos e na questo da pre
veno e promoo da sade. Fazemos sempre muito pouco pela dificuldade de pessoal e de estrutura
nossa. Mas agora ns estamos conseguindo avanar um pouco mesmo em forma de campanha. Tem
uns trs ou quatro anos que ns comeamos a conseguir fazer dessa forma. E esse ano inclusive ns
estamos com programao para todos os meses. Cada ms ns vamos trabalhar um tema. O ms de
fevereiro ns estamos trabalhando a sade do idoso. Depois vem a obesidade, o prximo. O estresse,
a questo da sade mental. Maio o ms de combate ao fumo. J existe o dia 31 de maio de combate
nacional. Ns trabalhamos o ms todo com preveno e combate ao fumo. Outubro j e o outubro
rosa, que o cncer, embora o outubro rosa eles trabalhem o cncer de mama ns trabalhamos todos
os tipos de cncer da mulher. Novembro ns chamamos de novembro azul que ns trabalhamos o
homem, a sade do homem. E dezembro ns trabalhamos a Aids que tambm no dia 1 de dezembro
o dia internacional de combate Aids, ento aproveitamos e trabalhamos sempre da forma como
ns podemos.
Nesse sentido, uma das grandes virtudes do Consrcio consiste na sua capacidade de
definir com mais sensibilidade o que competncia do municpio, do Estado e da Unio,
alm de criar mecanismos institucionais de custeio e repasses financeiros. Conforme relata
a mesma gestora:
Se isso aqui competncia do municpio, ele que vai fazer, se competncia do estado, o estado tem
que fazer. Porque o municpio se sobrecarrega muito nisso. Ele acaba deixando de investir no bsico,
que competncia dele pra poder atender algum exame, algum servio que competncia do estado.
Como o estado t mais longe, como a federal t mais longe. Ns conseguimos fazer com que o estado
realmente assumisse. E ns estamos tentando o federal tambm. O federal que nosso parceiro tam
bm. essa conciliao que ns queremos. Sentar e que cada um assuma o seu papel. T pedindo um
medicamento para o estado que est disponvel diariamente l no municpio. competncia nossa,
ns temos l e ns vamos assumir. E que o contrrio tambm acontea. essa a ideia que a gente
quer que continue acontecendo.
Com a interao com o Judicirio, assinouse um termo de cooperao tcnica que foi
decisivo para a experincia de Lages. O termo foi assinado entre o juiz da Vara de Fazenda
Pblica e o Consrcio, com o objetivo de (re)organizar o atendimento ao usurio do sistema
de sade, com nfase na melhoraria da eficincia da assistncia farmacutica bsica e na
capacitao de pessoal.
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com o que tem, ento a gente se divide entre eu e a minha colega. Ela acaba tendo mais contato com os
pacientes l embaixo e eu tenho menos porque a gente no tem uma coisa s pra fazer. A gente tem vrias.
Com os protocolos, os procedimentos passaram a ter uma metodologia clara, que contribuiu
com a eficincia da poltica pblica. A metodologia passou a implementar um padro de
atendimento em cada uma das unidades de sade, definindo quais so os documentos
e os requisitos de concesso de insumos, produtos e servios. Alm disso, a metodologia
ainda estipula um nvel mnimo de organizao para que um cidado que tenha uma
eventual negativa receba tcnica e didaticamente a resposta, e que seja baseada em uma
justificativa. A este respeito, um juiz relata:
Foram dezenas de secretrios municipais de Sade que participaram. Por meio das reunies que foram
realizadas, ns procuramos criar um padro de atendimento naquelas hipteses em que o paciente
recebia um no, quer dizer, se voc vai atender, o atendimento envolve uma prestao. Quando essa
prestao for negativa, ento ns tnhamos que ter um padro para que esse paciente quando ele
viesse no Poder Judicirio, ele tivesse uma comprovao, uma justificativa. Ns reduzimos o tempo de
durao do processo e ns tnhamos uma confiabilidade no que est sendo informado.
Como sustenta este juiz, esta metodologia se espraiou. Isto possibilitou que a efetivao
do direito sade observasse regras em comum a todos os municpios e, alm disso, abriu
espao para a atuao extrajudicial das instituies jurdicas, inclusive do Judicirio. Atual
mente, interagem com o Consrcio e o Ncleo a Defensoria Pblica, o Ministrio Pblico, os
Conselhos participativos, os profissionais de sade etc. O relato abaixo revela a pluralidade
de atores que atuam na efetivao dialogada do direito sade na regio:
Ns temos mais recentemente a questo da Defensoria Pblica que foi criada aqui no estado h menos
de um ano, mas aqui ns j tivemos uma Defensora Pblica, agora tem outra que est assumindo que
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Essas caractersticas tambm estiveram no prprio Ncleo, que composto por uma equipe
multidisciplinar que congrega psiclogo, terapeuta ocupacional, assistente social, farma
cutico e mdico, ainda passou posteriormente a trabalhar junto com os agentes comu
nitrios de sade. Com a equipe multidisciplinar, cada caso pde ser apreciado com mais
profundidade e com mais segurana. Isto evitou substancialmente o desperdcio de recur
sos, produtos e insumos, alm de fortalecer o estabelecimento de medidas administrativas
com maior resolutividade. Sustenta uma gestora do Consrcio:
Quando chegar, antes de mandar comprar, passa para o secretrio municipal. Em torno de 80% das
solicitaes tem l na farmcia e vocs esto comprando por um preo maior [...]. Por isso o municpio
reclamava: os mdicos esto pedindo exames demais. Eu disse: senta com os mdicos de vocs e
conversa com eles. Vamos pedir o necessrio, tem mais ou menos um padro. No s o que o paciente
quer, diz pra eles que se realmente no preciso aquele exame esse dinheiro vai sobrar que posso
comprar mais medicamento, vou comprar um insumo, vou poder investir l no outro procedimento
que no tenha, tem pelo SUS, mas s dois e eu posso comprar mais um. E eles comearam a fazer. A
os mdicos comearam a ser parceiros. E da, quando eles pedem, eles realmente fundamentam bem
nessa solicitao que o mdico tem que preencher. Colocar todos os dados. Como ns controlamos as
tomografias do SUS da regio aqui, ns temos um sistema. Cada um tem sua cota. Tem alguns que
no do nem um por ms. Ento at o dia 20, ns temos esse pacto com eles, cada um usa sua cota.
No dia 20 sobrou, ns colocamos em um bolo s e a cota de todos.
No por acaso que o Consrcio estimulou que o Ncleo contivesse na lista de medicamen
tos no somente aqueles estabelecidos nas legislaes do SUS, mas tambm medicamen
tos mais prximos da nossa realidade. A racionalizao no implicou falta de sensibilidade
ou na desconsiderao das especificidades de cada municpio. Ao invs de engessar a
prestao dos servios de sade, a racionalizao os organizou. O relato abaixo, de uma
funcionria do Ncleo, explica como feita a lista de medicamentos a serem fornecidos:
Ela baseada na lista nacional e cada municpio tem suas particularidades. Por exemplo, aqui a gente
tem muito problema respiratrio no inverno diferente de outros locais, que no tem tanto problema
que no faz tanto frio como faz aqui. Ento cada um municpio coloca os medicamentos que achar
conveniente colocar. A gente tinha uma lista quando chegou aqui no oficializada, ela ainda no
est oficializada ainda porque a gente no tinha comisso de frmaco teraputica e no tinha nada,
ento comeamos tambm do zero nisso. A gente montou nossa lista, o pessoal da ateno bsica
tem acesso a isso, os mdicos que atendem nas unidades de sade tambm para eles saberem o que
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ns temos para eles prescreverem preferencialmente o que j entregue aqui gratuitamente. Essa
lista est em fase de oficializao, eu pretendo fazer isso nos prximos meses porque ela no est
oficializada ainda, ela precisa de aprovao no conselho municipal de sade. Mas basicamente isso
e tendo essa comisso formada que no era formada ainda, acho que ela foi formada em julho ou
agosto do ano passado. A sim a gente pode tentar incrementar e colocar algumas outras coisas para
a comisso entender que vivel.
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No por acaso que uma das principais preocupaes do incio do projeto foi racionalizar o
uso do modelo adversarial do Judicirio. Assim como foram estabelecidos critrios de racio
nalizao do fornecimento de medicamentos, tambm foram criados parmetros internos
para as decises judiciais em matria de sade. O principal critrio foi a disponibilidade
prvia do medicamento na via administrativa, ou seja, se o medicamento est disponvel
no Ncleo, no haveria motivo para ajuizar uma ao judicial. A via administrativa seria
mais rpida e satisfaria igualmente os direitos do cidado, alm de possibilitar a raciona
lizao do uso do medicamento, conforme explicitado no item anterior. Conforme salienta
um membro da gesto municipal de Lages, o que j era disponibilizado no justifica uma
ao. Os relatos abaixo exemplificam isso:
A nossa primeira preocupao foi com as aes em duplicidade que existiam. s vezes da mesma
pessoa e outras vezes aes onde os prprios entes, tanto estadual quanto municipal, e em alguns
casos um ente federal. Essa pessoa entra com medicamentos que eram distribudos diariamente e
estavam disponibilizados na farmcia bsica municipal e mesmo assim ainda entravam aes com
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aquele medicamento. Os medicamentos mais bsicos possveis fazem parte da RENAME, e da a gente
comeou a ver para que uma ao para um medicamento que voc j tem l? J disponibilizado. O que
basta uma indicao mdica pra que voc tenha aquilo. O grande problema era o desconhecimento
por parte da defesa dos pacientes (membro da gesto municipal).
A pessoa entrava com processo pra ganhar Clonazepan, mas ele j tem na farmcia bsica, ento por
que judicializar? Como a gente no estava antes, no sei o que ocorria, imagino que a pessoa veio aqui
por dois meses seguidos e no tinha Clonazepan pra ela. Ento ela entrava na justia pra ter esse direito
assegurado de receber. Eu imagino que era isso que acontecia. Ento, com essa parceria e agora aqui,
a gente j barra aqui: Por que voc vai querer ganhar Clonazepan se voc pode tirar aqui na frente?.
No precisa judicializar as coisas. Lgico que h excees. s vezes acontece falta de matria prima no
mercado, normal um ou outro medicamento pode acontecer ou problema na fabricao. Isso acontece,
mas no ir acontecer com todos ao mesmo tempo. Acontece de forma alternada e com poucos itens
(funcionria do Ncleo).
Nesse sentido, buscouse, por exemplo, evitar aes em duplicidade, que processavam o estado
e/ou o municpio e/ou Unio para o mesmo medicamento. Alm disso, buscouse conferir
maior resolutividade administrativa s demandas, tenham elas sido judicializadas ou no.
A busca por uma atuao mais informal tambm est relacionada ao reconhecimento de
que o tempo do processo judicial diferente do tempo da sade e que existe certa ina
dequao entre a soluo processual e as peculiaridades das demandas da populao. O
processo binrio e define quem ser o vencedor e o perdedor, mas no auxilia necessa
riamente na efetivao do direito sade de maneira ampla, inclusive no que concerne a
seus aspectos preventivos. O relato de um juiz exemplo disso:
Imagine o doente tendo que esperar. O tempo dentro do processo no existe essa dimenso tempo.
Mas o cara que t do lado de fora ele conta em segundos, conta em minutos. Aqui a gente no tem
essa noo de tempo, a gente tem etapa dos processos, tem fases e tem recursos, mas efetivamente a
gente no sente dentro do processo o tempo. Ento no d pra voc colocar demandas sociais dentro
de um processo atemporal. Porque da as pessoas ficam frustradas, as coisas no acontecem. A gente
poderia pensar em outras alternativas.
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Vale dizer que o uso formal de procedimentos tambm encontra entraves no mbito da
gesto. No bastaria um Judicirio mais informal se a gesto fosse completamente for
malizada e burocrtica. Nesse sentido, tanto o Judicirio quanto o Executivo promoveram
acordos e planos para que, independentemente de suas estruturas formais, adotassem
estratgias informais que lhes garantissem maior flexibilidade, agilidade e adequao na
efetivao da sade. De prticas informais, o projeto se desenvolveu e, ao longo do tempo,
foram formalizadas algumas estratgias, tais como o Consrcio e o Ncleo. Os relatos abaixo
reforam essa perspectiva:
As pessoas tm dificuldade pela falta de estrutura tambm no mbito dos municpios e no estado por
outras questes de assumirem compromissos formais. Ento eu fui criando de uma forma informal
alguns trabalhos (juiz).
Basicamente eu acho que foram conversaes e depois foi colocado no papel at pra que no ficasse
personalizado e sim institucionalizado que eu vejo como gestor que um dos grandes problemas do
pblico, fica tudo muito informal e pessoalizado, ento o cara morreu, o cara foi transferido cai. E isso
at na prpria secretaria. A gente procurou estruturar de uma tal forma que ficasse perene. No que
no pudesse ser mudado, como eu falei antes, temos sempre de estar aperfeioando, mas no pode
fazer o que acaba acontecendo e acabou acontecendo aqui tambm (exsecretrio de Sade).
interessante frisar que a estratgia informal foi uma questo de opo do Executivo e do
Judicirio em Lages, realizada com base nos fatores acima descritos. Isto no impediu a
propositura de aes judiciais, mas as reduziu substancialmente. Mas relevante destacar
que, desde 2009, a estratgia informal (e extrajudicial) deixou de ser uma questo de opo
e se tornou a nica estratgia possvel do juiz coordenador da experincia. Isto porque se
alegou suspeio desse juiz no julgamento de demandas de sade pelo Ministrio Pblico,
julgada procedente pelo Tribunal de Justia do Estado de Santa Catarina.
Sendo assim, desde 2009, esse juiz no pode decidir judicialmente demandas de sade,
concentrando sua atuao no Consrcio e no Ncleo de maneira completamente extraju
dicial. Mesmo a suspeio para julgar processos judiciais no impediu o estabelecimento
de diversas estratgias entre os gestores e o juiz na efetivao da sade, o que revela a
vontade poltica e o comprometimento institucional desses atores. A seguir, o relato do juiz:
O tribunal declarou a minha suspeio. Eu tenho um acrdo aqui do tribunal, eu no posso trabalhar
com processo de sade, porque ao longo desse perodo eu tomei a iniciativa de criar esse espao e o
promotor arguiu a minha suspeio porque o entendimento dele no primeiro momento era que isso
estava sendo feito para beneficiar o estado em detrimento do indivduo. Na realidade, se voc perceber
o protocolo que foi criado, esse trabalho foi criado em prol do cidado. Quer dizer no pra mim, diz por
escrito para que eu possa levar para o juiz e o juiz vai designar um tcnico, e o tcnico vai dizer: no,
est fundamentado que esse caso aqui no esse o caminho. Ento o papel que eu tive no primeiro
momento realmente um papel diferenciado do que se espera de um juiz. Ento houve uma certa
confuso porque esse um papel de um cidado, o que eu fiz foi o papel de um cidado. Ento no
normal para um juiz, mas isso normal para um cidado fazer. Eu, enquanto cidado, tenho um
dever com a minha conscincia, eu no posso ver o paciente morrendo aqui na antessala com cncer
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e no fazer nada. O mnimo que eu tenho que fazer ser educado, no mnimo eu tenho que levantar e
cumprimentar, no mnimo eu tenho que pedir sobre a sade dele. Agora se eu tenho o poder de fazer
mais, como que eu no vou fazer mais? S por que eu sou juiz? Ento no posso ter aquela conduta?
Ento isso foi entendido que eu estava ultrapassando as minhas atividades, eu estava me tornando
parcial. Na verdade no, isso uma questo de humanizar o atendimento. Agora eu vou entrar na
sala de audincia e no vou te olhar? No vou olhar pra ti? [...] Isso foi entendido de uma outra forma.
A ento o tribunal declarou e eu no aceitei. A foi pro tribunal e o tribunal disse: ele suspeito. A
ento eu no posso mais atuar desde 2009 em processos de medicamentos.
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o outro sempre vai julgar a causa. E o mediador no. Ele vai t jogando com as partes pra que elas
confrontem com a sua prpria realidade. Porque o direito cria um dever ser, uma situao hipottica e
a vida e as pessoas no so oito ou oitenta. Se voc conseguir fazer isso, e a gente consegue desen
volver. Penso que isso fundamental, para dentro do prprio processo voc ter uma forma alternativa
de solucionar o processo.
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Ao longo dos anos, foram desenvolvidas diversas polticas pblicas a partir do dilogo ins
titucional entre o Executivo e o Judicirio. Algumas delas partiram do Executivo, outras do
Judicirio, mas uma caracterstica comum de todas a atuao conjunta destes Poderes
por meio de seus atores. Isto ocorre tambm porque os membros da gesto concebem o
juiz coordenador da experincia como uma grande liderana na cidade.
Quem precisa mais, quem tem menos condio financeira e t mais grave sua situao tem que ser
atendido primeiro. No que seja negado pros outros. Ele vai continuar na fila e pode ser atendido, s que
quem tem mais urgncia vai ser atendido primeiro. E no Judicirio eles no trabalham com as normas,
trabalham s com a lei. Que foi um avano que ns conseguimos quando comeamos a trabalhar com
o juiz coordenador. Porque ele tem essa viso mais aberta e a a gente comeou a trabalhar nesse
sentido e dizer, comeamos a levar as normas. E quando alguma pessoa diz que o diferencial ele.
, mas no podemos trabalhar s com ele. Estamos chamando os outros promotores para que eles
tambm abracem essa ideia e consiga separar (gestora do consrcio).
Nossa, fundamental. Eu diria que o juiz foi o nosso anjo da guarda que caiu na nossa regio pois seja
qual for mbito agente precisa dele. Ele incondicional, busca alternativas, se tem alguma dificuldade
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ele esclarece, se ele no tem como resolver ele sabe quem tem e quem pode. Essa a parceria de toda
parte de Ministrio Pblico e Secretaria de Sade tanto municipal quanto estadual muito importante.
A gente cresceu muito com isso (gestora regional).
O dilogo institucional encontrou solo frtil em Lages, o que foi decisivo para o desenvol
vimento de projetos extrajudiciais. So exemplos de projetos desenvolvidos em conjunto:
o Paternidade Responsvel, o X, Xixi e o Al, El.
O Paternidade Responsvel visa oferecer exames de DNA para investigao de paternidade
e tambm procura fazer o acompanhamento da famlia aps o reconhecimento, de modo
a estabelecer o vnculo entre pai e filho e criar sinergia entre eles. Relata um juiz:
O nico laboratrio pblico de DNA de Santa Catarina fruto de uma iniciativa minha e est aqui em
Lages. Ento hoje os exames de DNA so feitos aqui em Lages. Foi uma situao bem interessante que
a gente construiu esse programa e um programa que busca fazer com que o vnculo da paternidade
se estabelea. No adianta eu dar uma sentena para o menino, ele vem aqui buscar o pai e nem sabe
o que uma sentena. Quando eu me dei conta disso, da ns montamos em 2004 esse projeto e o
laboratrio agora em dezembro chegou a dez mil exames de DNA, sete mil positivos. A responsvel por
projetos desse meu trabalho, desse trabalho que a gente tem, eu trouxe ela para dentro do programa
da sade, ela gerenciou esse programa. Ela mo de ferro, ento eu precisava de algum porque o
pessoal da sade no era fcil de lidar. Hoje tranquilo, mas antes era difcil. Ento essa pessoa me
ajudou muito a estruturar a pegar os processos antigos, verificar, levantar o que aconteceu em cada
processo, como que est a situao atual para a gente ter sucesso em um programa desses, real
mente contar com pessoas de diversas reas com diversos perfis e no apostar em um programa nico.
Qual a caracterstica daquela comunidade? E voc tem de montar a partir da caracterstica daquela
comunidade. A o programa, mas ele no chega a fazer diferena em regredir alguma estatstica.
Segundo os relatos, esse projeto recebeu tanto destaque que influenciou o projeto Pai
Presente, desenvolvido pelo CNJ nos anos seguintes. Sustenta o mesmo juiz:
O CNJ esteve aqui e o Jornal Nacional. Teve um conselheiro [do CNJ] aqui. Ele levou esse trabalho nosso
pro CNJ e transformou no Pai presente. Claro que o projeto do CNJ de registro de nascimento. Ns aqui
estamos um passo frente. Alm do registro, tem a questo de criar um vnculo. Porque o vnculo que
vai fazer com que o pai olhe para aquele filho na relao de paternidade. Se no tem essa relao de
paternidade, fica uma situao precria. E muitas vezes na nossa regio fruto do abuso sexual. No
tem o vnculo. Quatro por cento de abuso de meninos. Por isso que esse vnculo importante. Ento o
nosso passo aqui vai alm do registro.
103
Da chamei uma gestora para ver se minha deciso estava correta, e ela disse que minha deciso no
era correta e eu voltei atrs. Porque ela disse que agora no um problema de sade, mas daqui a
seis meses ser um problema de sade. Ento esses idosos que no tiverem um tratamento, que
no tiverem um acompanhamento, que no tiverem a fralda geritrica, vo voltar com um problema
mais srio agravando a incontinncia urinria. Eu disse: opa, a senhora me deu argumentos. Fizemos
vrias parcerias. Lanamos uma no final do ano passado e vamos comear esse projeto nesse ano que
se chama X, xixi. A ideia que ns temos uma populao muito velha, muito idosa aqui em Lages,
ento essa questo da incontinncia urinria ela pode ser trabalhada tambm preventivamente. Ou
ento, ao invs de apenas a fralda geritrica, voc fazer todo um terapeuta ocupacional, ns temos
muitos desses pacientes que hoje esto dentro de casa, eles tem vergonha de sair. A ideia a gente
fazer. Essa equipe tem um urologista participando, quem est coordenando um assistente social. A
ideia a gente tirar uma estatstica desse projeto para depois estender. A gente pensa que d para da
reduzir o nmero de fraldas geritricas. Ns tivemos um caso de um dos pacientes que quando faleceu,
tinha quase mil fraldas na casa dele. E a determinao era de noventa fraldas por ms, ento estava
sobrando e ele estava continuando a pegar, estava estocando fralda. Ento se no tiver uma poltica
pblica que faa esse controle e que busque a preveno e busque inserilo enquanto cidado a vira
s doena, tem que voltar pra sade. uma experincia que a gente t iniciando bem interessante.
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com as outras entidades municipais. Ns terminamos encontrando essas entidades bastante fragili
zadas. Eu disse: ento vamos colocar gs. Ento ns comeamos a fazer um processo de articulao.
Ento, nos ltimos dois anos, em funo do Al, El, a gente est ajudando a articular na sociedade
civil essas questes. Eu inseri essa minha secretria dentro desse programa. Ela vai nos municpios dar
palestras e passa a se articular l. Ento isso exige que voc tenha de parar para fazer uma reunio,
tem que fazer o planejamento e voc deixa de produzir.
105
Como visto anteriormente, a transio governamental no fez que os novos gestores dei
xassem de lado as conquistas feitas na gesto anterior em termos de dilogo institucional
com o Judicirio. Inclusive, a ida dos gestores para novos cargos e posies permitiu que
os projetos se ampliassem e ganhassem novos apoios institucionais. No caso de Lages, a
transio (que, em tese, dificultosa) foi convertida em algo que pode auxiliar na efeti
vao da sade. A despeito das dificuldades que toda transio governamental possui, a
mudana foi tambm usada para ampliar os projetos.
Observase ainda nos relatos uma crtica aos cargos comissionados, que podem atrapalhar
a continuidade dos projetos e o comprometimento com o dilogo institucional. Conforme
salienta um juiz:
Eu penso que essa questo que voc levantou dos cargos comissionados, ela um agravante que
ns temos porque esses cargos comissionados so indicaes polticas. Veja, se ns tivssemos uma
eleio no Brasil a cada cinco anos, voc teria quatro anos pra trabalhar entre uma eleio e outra, mas
de dois em dois anos muito dinmico isso. Ento voc no consegue criar esse padro no funciona
lismo pblico, agora a questo do cargo comissionado ela tem uma agravante porque o SUS ele um
processo contnuo de aprendizagem. O SUS no algo pronto algo que voc tem de estar construindo
e se capacitando pra ele e com a evoluo. Se a gente for levantar as doenas, a promoo da sade,
ela no esttica, pra cada grupo etrio, pra cada perodo econmico novas doenas, novas situaes
vo surgindo. Ento isso muito dinmico. Ento o pessoal da sade precisa estar se capacitando
constantemente e a se voc no tem essa massa, o processo se perde. O que voc levou milmetros
pra avanar em um ano voc regride um metro.
Portanto, para o sucesso dos projetos em Lages, foi necessrio constituir um espao de
dilogo e comprometimento que promovesse a mudana de mentalidade na gesto, assim
como se promoveu a mudana de mentalidade no Judicirio. A conjugao das novas for
mas de abordar os problemas e as solues em sade fez que a mudana de mentalidade,
a despeito das transies governamentais e dos cargos em comisso, contribusse decisi
vamente para a efetivao do direito sade. Os relatos abaixo so exemplificativos disso:
O poder pblico brasileiro como um todo, a administrao pblica extremamente engessada. Para
voc criar um programa novo envolve novas atribuies de quem, pelo cargo, j tem definidas quais
so as atribuies. Ento muito difcil a gente trabalhar com um servidor pblico que atua apenas
naquele quadradinho, naquelas atribuies, daquelas funes. Fica difcil porque ele tem a cultura
voltada pro trabalho burocrtico. Voc convenclo a superar isso uma luta diria, ento voc tem
de buscar parcerias onde voc consiga trazer pessoas que vo oxigenando o grupo. Voc vai ter esse
profissional ali, mas da ele contagiado pelo outro. Eu penso que ns tivemos sucesso nesse trabalho
porque ns conseguimos que o grupo fosse composto de profissionais de diversas reas e com vnculos
diversos. Se ns pensarmos em padronizar isso e chegar nessa foto final, no vai funcionar. Sem plantar
a nossa experincia hoje sem um caminho pra construir, em seis meses, um ano essas experincias
caem todas, elas no tm sobrevida (juiz).
Um dos obstculos que eu vejo a burocracia, os recursos humanos tambm nos angustiam um
pouco, por que como toda a profisso tem profissionais extremamente comprometidos e profissionais
que esto apenas cumprindo horrio, salrio, mas de repente falta aquele esforo um pouco maior
que eu vejo aqui enquanto a gerencia, mas que em todo lugar tem toda a profisso tem. A burocracia
106
e essa falta de interesse de alguns servidores nos angustiam. Me incomoda de ver um paciente vindo
aqui com a receita medica precisando de uma certido negativa, sendo um exame com urgncia e de
repente a pessoa diz: ah no! Isso aqui ali no municpio. E sai o paciente caminhado naquele sol
e chegando l ouve ah no aqui. Essa peteca me incomoda muito. Isso eu acho que faz que nos
percamos pontos (gestora regional).
Temos que trabalhar o comprometimento das pessoas. Se eu continuar fazendo o do outro ele nunca
vai fazer, ento ele vai ter que fazer (gestora do consrcio).
107
4.3. Braslia/DF
4.3.1. Apresentao
Por se tratar de uma metrpole e da capital do pas, Braslia enfrenta desafios de interlo
cuo entre os Poderes na efetivao do direito sade. Inclusive, a distncia geogrfica
entre os atores polticos e jurdicos que no ocorreria em cidades menores um fator
que contribui com tal distanciamento. Como se trata da capital federal, em Braslia tam
bm esto as sedes dos trs Poderes, Ministrios, Autarquias etc., o que faz que o dilogo
institucional seja pulverizado e heterogneo.
No caso da sade, observase uma peculiaridade em Braslia: por estar no Distrito Federal,
a atuao das instituies jurdicas e polticas deve englobar as competncias de municpio
e de estado. Isto faz que as responsabilidades na efetivao da sade sejam ainda maiores
e gera desafios que vo resultar na judicializao da sade.
A experincia de Braslia se desenvolveu a partir de uma iniciativa do Comit Distrital de
Sade. O Comit foi criado a partir de uma resoluo do CNJ, que estabeleceu a necessi
dade de as unidades da federao atuarem no monitoramento das demandas judiciais
em sade, alm de proporem medidas concretas de aperfeioamento do Judicirio na
efetivao desse direito. Nesse sentido, o Comit fomentou e organizou a criao de uma
estrutura que buscasse promover a conciliao prprocessual de demandas que envol
vam insumos, produtos e servios de sade. Foi criada em 2013 a Cmara Permanente
Distrital de Mediao em Sade (Camedis). A experincia da Camedis fruto do trabalho
de articulao institucional realizado no Comit, que possibilitou a criao de um espao
de mediao para resoluo extrajudicial de conflitos por meio de conciliao e mediao
entre os cidados e os gestores do SUS.
108
109
Tratase de uma perspectiva mais restritiva de sade, inclusive condicionando sua efe
tivao estabilidade financeira e administrativa do SUS. comum observar, nos relatos
dos membros da gesto, uma preocupao em demonstrar aos cidados que o direito
sade no tudo, e que sua efetivao se encontra condicionada ao que previsto pelo
prprio SUS.
Em relao Defensoria Pblica, a concepo um pouco diferente. Apesar de reconhecer a
importncia de se considerar os limites do SUS, observase um discurso de que no se deve
ignorar que algumas polticas pblicas beneficiam somente uma parcela da populao
(em geral, com maior poder econmico). Portanto, observase uma perspectiva mais crtica
em relao aos parmetros estabelecidos pelo SUS e uma busca por critrios de justia
social na definio do que o direito sade. A fala do defensor abaixo exemplo disso:
O direito de ter acesso ao servio de sade, e a tem que assinar a integralidade, no acesso a qualquer
servio de sade. acesso a um servio de sade que seja minimamente eficiente e que tenha uma
proposta teraputica para o que a pessoa tem. No precisa ser a melhor tecnologia que existe, no
precisa ser o melhor medicamento do mundo, no precisa ser a terapia nova que surgiu na Malsia,
mas atendimento. E o que eu tenho observado que o nosso direito sade, ele depende muito da
luta social por ele, infelizmente as camadas mais pobres da sociedade que so a maior parte das
pessoas que a gente defende aqui tem o seu direito sade como algo formal, falta incluso material.
Basta voc observar que boa parte dos grandes programas de sucesso da sade pblica brasileira so
vinculados s doenas que afetam a populao de forma horizontal, ou seja, afeta rico, afeta classe
mdia e afeta pobre, com o exemplo da coagulopatia, Aids, cncer.
110
sive, como uma das principais finalidades institucionais da Defensoria Pblica, apesar de
tambm estar presente nos relatos dos atores polticos, conforme afirma uma gestora do
ncleo da judicializao.
Eu acho que uma sementinha que a gente planta com o Camedis. uma sementinha que a gente
planta com o comit. uma sementinha que a gente planta ligando para os pacientes, mostrando
que a gente est preocupada em assistilo. Mas assistilo no quer dizer da forma que ele quer mais
talvez da forma que o SUS possa oferecer. E a gente oferece muito mais do que pode oferecer, eu acho.
111
112
A construo do projeto
O principal objetivo do projeto foi a constituio de um espao institucional para a mediao
extrajudicial de conflitos em matria de sade, cujos protagonistas foram a Defensoria
Pblica e a Secretaria de Sade, a partir do fomento do Comit Distrital. Buscouse, ento,
criar um cotidiano colaborativo e compartilhado de efetivao do direito sade sob o
pressuposto de que os atores polticos e jurdicos podem atuar de maneira integrada e
dialogada na efetivao do direito sade.
A inteno foi estabelecer alternativas soluo litigiosa decorrente da falta de atendi
mento a que vrios pacientes esto submetidos constantemente, e que em muitos casos
acabaram se constituindo como regra. A inteno de criar uma estrutura institucional como
a Camedis surgiu de maneira bastante informal, e foi a partir de reunies e conversas que
o projeto foi construdo. O relato do defensor abaixo evidencia isso:
Desde a cmara de mediao, ela surgiu na conversa entre eu e o juiz que era subsecretrio. A gente
tinha um volume muito grande de ofcios que encaminhvamos e ele perguntou se nos casos mais com
plexos poderia ir para um lugar l que eles tm que uma rea de conversa e negociao, para a gente
levar e discutir esses casos. Eu peguei esse convite e transformei em uma ideia de institucionalizao da
conversa de casos graves e sugeri a ele para fazer de forma institucionalizada, de criar realmente uma
cmara de mediao e transformar isso em um lugar de interface melhor entre a Secretaria de Sade
e a Defensoria Pblica para conduzir casos que tem possibilidade de mediao. E a ns conversamos,
ele gostou da ideia e eu levei a chefe da judicializao. Ela gostou muito da ideia, uma mdica muito
aberta a situaes. Eu discuti com ela o que eu pensava sobre a situao, ela me deu as sugestes
dela, preparei o texto, o coordenador do comit na poca me ajudou na preparao, fechamos o texto.
A levamos representante da judicializao na gesto, ela leu e fez modificaes. A partir da, a gente
comeou a levar isso para a rea jurdica. Levei a um defensor geral na poca, que o mesmo de hoje,
levamos ao juiz que presidia o comit executivo de sade do CNJ, ele gostou muito da ideia e j ajudou
a gente a levar ao secretrio de Sade, que tambm gostou da ideia. Marcamos uma grande reunio
para discutir vrios temas que envolviam Defensoria, Ministrio Pblico, Secretaria de Sade. Mas a
reunio no foi no comit, foi na Secretaria de Sade, onde participou tambm a procuradoria do DF.
Esta informalidade foi decisiva para a criao da Camedis, porque permitiu a flexibilidade no
seu desenho institucional e, alm disso, possibilitou o dilogo entre os atores jurdicos do
Comit e os atores polticos da Secretaria de Sade. O relato abaixo, da coordenadora do Ncleo
de Judicializao, exemplifica a importncia do telefone e da conversa nesse processo:
Eu acho que dentro do comit distrital, que esses que vocs iro acompanhar amanh, o saudoso
doutor Donizete, que faleceu, ele que iniciou o processo aqui, que tentou fazer uma mediao de tudo
que acontecia. Ele tentava mediar as brigas entre a secretaria e o Ministrio Pblico, entre a secretaria
e a Defensoria Pblica, sempre foi um excelente mediador. E na poca, o defensor coordenador do
projeto comeou a namorar o processo e foi indo. A gente foi conversando, eu tentava fazer e s vezes
ele mandava um ofcio para mim e pelo ofcio da Defensoria, que antes da judicializao, eu falava:
Deixa eu ver. Vou tentar resolver assim. A gente percebeu que poderamos ir alm do que resolver por
telefone. A gente resolvia muita coisa por telefone: Deixa que eu resolvo isso; No precisa no, eu
resolvo isso.. As coisas foram indo at que tivemos de institucionalizar. No d para ser eu, voc, as
113
pessoas. Tem que ser as instituies, porque a pessoa vai embora, mas a instituio fica. Foi um namoro
longo, um ano de discusses para ver como seria, onde seria, quem participaria. No incio, a procura
doria ia participar e depois a procuradoria no quis, no teve interesse em participar naquela poca.
Atualmente o novo procurador geral tem interesse em participar. Quando foi em 2012, a gente comeou
a sentar e a escrever: vamos fazer vrias reunies, vamos cortar isso, vamos fazer isso, aquilo. E da
fomos alterando onde poderia, quem seria, como faria, quem faria. At que chegou e foi publicada em
fevereiro de 2013. O defensor precisava se estruturar l tambm e eu precisava me estruturar aqui. Por
qu? Quando ele comeou a mandar, eu olhava e pensava: E agora?. A gente pensa que simples. Eu
precisava conversar com todos os coordenadores que eles entendessem o que era judicializao. Eu
precisava que eles compreendessem o que era a Camedis. Era uma pr judicializao na verdade, porque
se eu no conseguir resolver mediando, eu vou judicializar, o que muito pior. Ento foi de fevereiro at
agosto quando teve nossa primeira reunio, foi quando a gente comeou a perceber como que dava.
A aposta no informal criou um ambiente propcio ao dilogo institucional e fez que os atores
pactuassem a Camedis como uma alternativa ao modelo adversarial do processo judicial.
Observese o relato abaixo, de um defensor que atua no projeto:
O primeiro encontro da Defensoria com a Secretaria de Sade no foi fcil, porque iniciou com a judicia
lizao da sade. Realmente foi no contato judicirio, no havia conversa, era sempre um tringulo que
tinha s um vrtice que comunicava as outras partes. S que o volume foi exigindo uma necessidade
no contato e o antigo coordenador, ele que teve a primeira percepo desse problema. Assim ele iniciou
as tentativas de resoluo administrativa valorizando a resoluo via ofcio. Do outro lado, a secretaria
percebeu a necessidade de se organizar e criou uma rea central para receber esses ofcios dos sis
temas de justia e distribuir. E a comeou esse contato, mas ainda faltava o contato fsico, o contato
humano, precisava reunir e o comit de sade foi muito bom nesse sentido. Assim que eu cheguei, a
gente comeou a entrar nas reunies do comit. Na reunio do comit, a gente conversa e o gestor se
expressa, o gestor v que eu no sou maluco e eu vejo que o gestor no maluco. O gestor v que eu
no estou de m f, eu vejo que ele uma pessoa empenhada em resolver os problemas. Ele no um
desorganizado, ele est com um problema que existe desde eras atrs que a sade e no de hoje.
Ele herdou um problema e est querendo resolver e isso gera boa vontade das duas partes. E, a partir
desses comits, a ento diretora da judicializao convidou a Defensoria para ir a reunio e ns fomos
e depois ela veio aqui, iniciou esse contato. Ento o primeiro contato entre os gestores e defensores foi
o que possibilitou o incio de vrias mudanas, como ter o sistema de regulao, como ter acesso ao
sistema de UTI. Ns no tnhamos acesso ao sistema de UTI, a gente no sabia se a pessoa estava no
sistema ou no, a gente no tinha controle. Era uma burocratizao muito grande. Tem uma rea da
secretaria que a gente manda por email as coisas e s vezes a gente recebe a resposta no mesmo dia
e, desse caldeiro de pequenos contatos e solues pequenas, surgiu uma forma de resolver problemas
que no so evidentemente situaes de desrespeito ao paciente.
Para a criao do projeto, alm do apoio do Comit Distrital de Sade, a Defensoria ainda
se reuniu com o Ncleo Permanente de Mediao e Conciliao (Nupemec), vinculado
Corregedoria do Tribunal de Justia do Distrito Federal e dos Territrios (TJDFT). Este rgo
j tinha vasta experincia na realizao de mediao e conciliao no mbito do Distrito
Federal. O encontro, viabilizado pelo Juiz Coordenador do Comit de Sade, foi essencial para
orientar os integrantes da Camedis a elaborarem o Regulamento e o modelo de Termo de
Mediao, de forma que esses documentos trouxessem elementos adequados efetivao
do direito sade do paciente, principal interessado na experincia.
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Vale dizer que o projeto no esteve livre de crticas e resistncias das instituies jurdicas
e polticas. Os relatos apontam que um dos principais desafios foi justamente a mudana
de cultura e de mentalidade para que o projeto ocorresse e que as pactuaes fossem
estabelecidas. Boa parte das crticas das instituies jurdicas se concentrou em uma des
confiana sobre a iseno da Camedis na efetivao de direitos. Em geral, essa resistncia
tambm veio acompanhada de uma crtica ao modelo consensual de resoluo de conflitos
por conta da cultura da judicializao com uma viso individual, como salienta um defensor.
Ns ainda temos a cultura da judicializao. A Defensoria ano passado teve uma campanha nacional
de busca pela resoluo extrajudicial. Foi a campanha da Anadep. O nome deste ncleo ns falamos
ncleo de sade porque mais fcil de falar Ncleo de conciliao e mediao de sade. Ele
nasceu com essa vocao e isso no foi eu que inventei. Isso foi cinco anos atrs eu nem era defensor.
Ento criar uma comisso de mediao a vocao desse ncleo para resolver um problema que no
s individual, ele coletivo. No d para pensar na sade individualmente seno voc destri o sis
tema. Quando eu entro com uma ao, eu tenho de resolver o problema daquele meu impasse, mas
o sistema tem de estar de p amanh, porque amanh eu irei atender mais 80 pessoas aqui. Essa
uma viso que o defensor tem que o advogado privado regra geral no preza. Ns no. Estamos pra
resolver o problema de quase 14 mil pessoas por ano, que o nmero de atendimentos que a gente faz.
O projeto no sofreu somente resistncias iniciais dos juzes e defensores, mas tambm da
procuradoria do Distrito Federal. Os procuradores distritais tambm no foram receptivos
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Nesse sentido, a resistncia inicial das instituies jurdicas foi um desafio superado ao
longo do tempo, assim como a resistncia de alguns gestores. Por mais que o projeto tenha
sido abraado pela Secretaria de Sade, ainda assim havia gestores, gerentes, diretores
e coordenadores tcnicos que eram avessos a ele. O argumento principal de oposio foi
que o comit estaria intervindo no cotidiano da gesto. Com o tempo, foi desenvolvido um
trabalho de sensibilizao que permitiu a mudana de olhar dos gestores e fez que eles
vissem isso como uma forma de resolver os problemas da populao e no como mais uma
ordem que vem do Judicirio para atrapalhar a vida deles, conforme ressalta um defensor.
116
Fica compreensvel o motivo pelo qual o tempo entre a portaria que instituiu a Camedis e
o incio de seu funcionamento ter sido de mais de seis meses. Aps a superao de resis
tncias iniciais para a criao, ainda foi preciso resistir a oposies internas e construir uma
metodologia de trabalho da Camedis. Observese o relato do defensor:
Ns tivemos essa primeira reunio em setembro, ento veja quase sete meses depois, quase meio ano
para fazer a experincia de fato comear efetivamente e vermos os primeiros resultados. [...] Estamos
tendo um elemento muito importante que a pacincia. Eu fiquei vrios momentos impaciente porque
foi um ano negociando pra esse negcio sair. Fiz todo o texto, produzi tudo, passamos por todas as
dificuldades, depois a procuradoria saiu e me deixou muito decepcionado, porque a gente perdeu um
elemento muito importante. Mas a gente teve pacincia, no desandamos, no ficamos com raiva e
abrimos mo, at sair a primeira reunio demorou muito e demorou por causa da Secretaria de Sade.
Com essas resistncias iniciais e impasses, foi criada a Camedis e, aps alguns meses, ela
comeou a funcionar. Como toda iniciativa inovadora, houve um tempo de maturao at
que pudesse produzir os primeiros resultados e h novos desafios a serem superados,
como ser visto. Porm, um elemento importante que a Camedis passou a trabalhar
de maneira integrada entre a Defensoria e a Secretaria, sob superviso do comit, tendo
alcanado alguns resultados voltados para a soluo consensual de conflitos em sade.
Como ressalta o mesmo defensor, um caminho que eu acho que vai dar certo e eu acho
que essa esperana est do lado de l tambm da secretaria e no s do lado de c.
117
Sendo assim, a Camedis foi instituda em 26 de fevereiro de 2013, por meio da Portaria
Conjunta n. 1, com a finalidade de realizao de reunies de conciliao e mediao entre
usurios e gestores da rede pblica de sade do Distrito Federal. O foco consistiu em evitar
a judicializao de conflitos. Nesse espao de mediao, os usurios so representados
pela Defensoria Pblica, que assume o tambm o papel de mediadora do conflito com a
Secretaria de Sade.
Segundo o artigo 3 da Portaria, a Camedis composta por um representante titular e um
suplente da Secretaria de Sade do Distrito Federal e da Defensoria Pblica do Distrito Fede
ral. Os resultados da Camedis so apresentados ao Comit Distrital de Sade que, inclusive,
viabiliza junto ao Tribunal de Justia do Distrito Federal a orientao e a capacitao tcnica.
So atribuies da Defensoria, segundo a Portaria Conjunta n.1/2013, e de acordo com o
Regulamento da Camedis: a) receber as demandas de pacientes do SUS e elaborar ofcios
destinados Camedis, a serem apreciados por sua coordenao (realizada pela secretaria);
b) participar das sesses de conciliao por meio de seu integrante titular ou suplente; c)
elaborar os Termos de mediao resultantes das manifestaes de pacientes e da secre
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119
consulta uma irracionalidade. [...]. Ento temos encaminhado para as reas que tem de fazer a con
sulta. No agendou a consulta, da encaminhamos para a Camedis. Ento apesar de quantitativamente
no ser muito, porque muita gente encaminha e j se resolve, mas o que a gente retorna e manda
para a Camedis so casos mais complexos, mais graves que no se resolveram em vias normais e a
Camedis a chance de resolver isso de forma extrajudicial. [...] Ns tambm temos outros casos em
que o programa complexo, um exemplo, transporte de pessoas que fazem dilise, temos toda uma
organizao para transportar as pessoas que fazem dilise em questo do organismo enfraquecido
e tm vezes que s um ajuste fino. A pessoa tem o transporte para ir tarde para o hospital, mas a
vaga dela de manh. Ento tem de adaptar isso, s que muitas vezes o transporte tem de ser dado
por um hospital que da regio dela e ela quer ser atendida em um hospital de outra regio, em
outra cidade satlite de Braslia. Ento envolvem duas direes, a gente tenta contato e muitas vezes
no conseguimos falar diretamente com essas direes, ento no conseguimos articular isso. Logo,
encaminhamos a Camedis que ela faz esse ajuste fino, que so situaes que podem ser resolvidas.
Voc vai precisar de uma articulao fina da secretaria que algo que no conseguimos ter que ns
no conhecemos to bem a secretaria quanto ela prpria.
Essas demandas so enviadas pela Defensoria por meio de ofcio especfico endereado
Camedis. Aps o recebimento, feita uma primeira apreciao pela coordenao. Em seguida,
a Secretaria apresenta uma resposta em at 21 dias com trs possibilidades: a) atendimento
integral demanda pretendida, nos termos do pedido formulado no ofcio da defensoria;
b) negativa de atendimento demanda pretendida; ou c) atendimento parcial demanda
pretendida, com formulao de proposta a ser apresentada em sesso de mediao.
Nas duas primeiras hipteses, a resposta realizada por ofcio encaminhado Defenso
ria. No caso da terceira hiptese, elaborada uma proposta de pauta para a realizao
de reunio de conciliao que, em geral, rene diversas demandas. A pauta formulada
observando o mnimo de trs dias de antecedncia em relao data da sesso de media
o. Vale dizer que chamou ateno o fato de o oramento da Secretaria de Sade buscar
contemplar ao mximo os pedidos judiciais e extrajudiciais, alm do oramento especfico
para a compra de medicamentos ser tambm significativo.
As sesses so realizadas com a presena de, pelo menos, um integrante da Secretaria e
um da Defensoria, alm do usurio do SUS. Nessas sesses, buscase o atendimento da
demanda do usurio, com a tentativa de aliar suas expectativas a restries e desafios
fticos de atendimento por parte da Secretaria. Quando ocorre o acordo, feito um instru
mento denominado Termo de Mediao. Eventualmente, outras instituies voltadas para
a realizao do direito sade tambm participam das sesses, tais como o Ministrio
Pblico, a Defensoria Pblica da Unio e o Tribunal de Justia do Distrito Federal e dos Ter
ritrios. Isto faz que a Camedis seja concebida pelos atores jurdicos e polticos como uma
forma de humanizar a efetivao das polticas de sade, conforme salienta um defensor:
Ento esse espao que surgiu do prvio contato, depois humano e agora humano institucional que
junta o usurio do SUS no meio. A gente pe o elemento humano do usurio do SUS ali no meio como
fator central surgiu agora, mas ele vem desse processo de aproximao. Tanto que a negociao se
120
fez sem o judicirio da Camedis. Ela foi fomentada pelo CNJ por meio do comit, mas no na figura de
juiz, e sim na figura de um coordenador, de gestores e de pessoas do meio da justia. O mediador no
estava ali com um magistrado, ele estava ali como agente poltico e um servidor pblico, ali ele estava
fazendo realmente a funo que o CNJ deu para ele no que o judicirio deu para ele. Ento eu acho
que foi isso que permitiu que a experincia que a meu ver est dando certo.
Isto faz que a Camedis seja concebida como uma experincia positiva. Por mais que ela
no tenha reduzido a judicializao e que no contemple todos os tipos de demandas em
sade, a experincia tem dado passos importantes para a valorizao da mediao. Nas
palavras do mesmo defensor, a experincia ainda no deu certo, ela est dando certo, o
primeiro fator foi as partes se conhecerem. Isto ganha especial relevo no caso da Defen
soria, pois, segundo salienta a gestora do Ncleo de Judicializao da Secretaria, 99% das
demandas vm da Defensoria.
O dilogo constante entre a Defensoria e a Secretaria e a progressiva ativao da Secretaria
pela Defensoria fizeram que a gesto buscasse se aperfeioar ainda mais para atender com
eficincia as demandas. O Ncleo de Judicializao, que se situa no interior da Secretaria,
foi ampliado no somente em funo das demandas judiciais crescentes, mas principal
mente por conta do dilogo institucional promovido com a Defensoria. Observese o relato
de uma gestora do Ncleo:
Em quatro anos, passamos de quatro funcionrios para trinta e trs, justamente pela quantidade. E o
que fazemos hoje em dia? Ns recebemos todas as demandas judiciais cujo objeto fornecimento de
medicamentos, consulta, cirurgia, relacionado diretamente ao paciente por exemplo, um contrato
que no deu certo. Nosso caso basicamente aquele paciente que vai na Defensoria Pblica bus
cando uma consulta, uma cirurgia e ns atendemos aqui. Esses processos vm pra c primeiramente
como ofcios. A Defensoria Pblica faz um ofcio pra gente, encaminha perguntando se no tem como
a gente fazer isso, tem como resolver ou se no tem como resolver. Em alguns casos conseguimos e
outros no e ns devolvemos para a Defensoria Pblica dizendo como conseguimos resolver e porque
no conseguimos. [...] Desses que viram ao judicial aqui dentro hoje do ncleo, esqueci de falar
da estrutura que a gente criou foi crescendo e a gente criou uma estrutura que bem dividida. Ns
temos uma equipe de compras, porque antigamente voc tinha que sair do ncleo de judicializao
e tinha que passar por todo o trmite que era da secretaria. Ento um medicamento que tinha que
fornecer em trinta ou quarenta dias, eu fornecia em sete ou oito meses e gerava descumprimento. Por
que demorava sete ou oito meses? Porque era o trmite normal da Secretaria. um processo onde
passa por todas as reas, volta e as pessoas no esto preparadas pra essa agilidade, mas porque
elas tm muita demanda. Eles fazem todas as compras da secretaria, todas, desde cama, geladeira,
fogo, vesturio, tudo que para a Secretaria de Sade feita por essa central de compras. A ns
percebemos que o melhor que tinha era fazer as compras internamente. Ento hoje a gente tem o
setor de compras que so seis servidores que fazem servios como internao compulsria, compras
de medicamentos, exames etc. Toda essa parte que feita, que a secretaria no tem. O que a gente
precisa como complemento do servio feito pela nossa central de compras interna da judicializao.
A ns temos uns catorze advogados aproximadamente, dois farmacuticos, um mdico e temos mais
os tcnicos administrativos que so o pessoal que cuida da entrada e sada de processos e que cuida
da Defensoria Pblica da parte de responder ofcio ou no.
121
Nesse sentido, no somente a Defensoria qualificou melhor sua atuao a partir da parce
ria com a Secretaria, mas o inverso tambm ocorreu. A participao dessas instituies na
Camedis foi decisiva para que uma auxiliasse no aperfeioamento institucional da outra
e, em conjunto, qualificasse melhor sua estrutura e estratgias de atuao. Nesta linha,
o Ncleo constituiu em seu interior um setor de compras distinto do setor de compras
genrico da Secretaria justamente para conferir mais celeridade compra de insumos e
produtos demandados judicial e extrajudicialmente. Observese o relato de uma gestora
do Ncleo sobre a desburocratizao advinda da parceria:
Com isso, depois que a gente puxou tudo para aqui dentro porque hoje a gente tem mdico aqui
dentro, farmacutico aqui dentro e a central de compras aqui dentro , a gente conseguiu diminuir
muito, o processo quase no sai. Sai com o coordenador, pro prprio mdico, mas diminuiu muito hoje
em dia, porque a gente consegue agilizar esse processo de compras de sete meses para trinta, quarenta
dias. Isso faz uma enorme diferena. [...] Agora a gente compra por seis meses automaticamente. No
dia em que eu dou entrada no processo de compra emergencial, eu j dou andamento no processo de
compra regular. Ento ele j faz parte de um tipo de programa o qual ele receba continuamente para
evitar descumprimentos. Seno o paciente de seis em seis meses entra em descumprimento. Acontecem
casos de paciente em que de seis em seis meses descumprido porque ele o nico paciente que
recebe o medicamento x. Quando ele o nico paciente que recebe o medicamento x, vai dar deserto
certamente. Eu no vou conseguir com que esse paciente tenha sucesso na compra, ento ele vai dar
seis meses e volta pra mim, porque eu s consigo comprar por aqui e eu s consigo comprar por aqui
o que deciso nova, eu no posso dar continuidade em compra por aqui.
Desse modo, a partir desta mtua influncia entre os atores polticos e jurdicos, a experi
ncia de Braslia adotou estratgias formais e informais de efetivao do direito sade
a partir da atuao da Camedis.
122
Eu j estive no lugar dos juzes l, eu era servidor judicirio e ajudava o juiz nas minutas dessas
decises que hoje eu peo. A gente v que no bem assim, no resolve bem assim, dependendo da
situao se voc entra com a ao, no resolve o problema que o juiz s vezes abre vista para outros
e depois volta a abre vista pra ele se manifestar e quando vai olhar demorou dois meses pra tomar
uma deciso. A tomou a deciso, at fazer o mandado e o mandado chegar no advogado do DF, j vai
mais dez dias. A depois at ele mandar pra Secretaria de Sade vai mais dez, at mandar pra rea
de compra para o hospital vai mais dez e muitas vezes voc vai direto no lugar em vez de fazer esse
ciclo inteiro e vai muito mais rpido. [...] Do ponto de vista tcnico, muito correto, porque eu sou parcial
estou defendendo como advogado e no posso mandar na secretaria. Assim, tem que ser um juiz que
supostamente imparcial. Por outro lado, uma frustrao muito grande porque a pessoa vem falar
comigo, o juiz no recebe a pessoa e ela acha que eu posso resolver o problema dela como defensor.
Estou de terno e gravata, uso um broche do judicirio, parece a pessoa acha que a gente tem fora
para resolver e eu converso com as pessoas, s que eu no posso, eu dependo de um terceiro seja ele
o gestor da sade e dele que eu dependo mais mesmo, seja de um juiz que tem o poder de mandar
na gesto quando ele no quer fazer. S que se o juiz sair da jogada, a gente perde cerca de 90% do
nosso poder de persuaso sobre os gestores.
Em Braslia, a relao da Secretaria se iniciou muito mais com o Comit Distrital do que com
o Judicirio propriamente dito. Apesar de o dilogo com o Judicirio ser concebido pelos
atores polticos como ruim, observase uma viso positiva da atuao do Comit para o
dilogo institucional. O relato de uma gestora do Ncleo elucida isso:
O dilogo ruim e no so todos os magistrados que atendem a gente. s vezes est com um problema
grave, vrios casos acontecem, eu pego um mdico e vou l e comeo a perceber que aumentou muito
o quantitativo de um medicamento x que diabtico e a gente sabe que no vai resolver a vida do
paciente. A eu levo em algum juiz que especialista naquilo. Alguns juzes me recebem, outros no
atendem e no querem receber. Eu no quero que ele tome partido de um lado, mas eu quero que ele
entenda a poltica. Ento eu levo algum coordenador, algum da rea pra dizer como trabalhamos hoje.
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Porque temos que trabalhar assim, qual risco o paciente corre e tal, para quando chegar uma ao pra
ele, ele ter amparo para decidir e no so todos que aceitam isso. Esse um trabalho que eu tentei
fazer muito, na verdade, hoje em dia eu estou mais cansada desse trabalho. Eu percebi que mesmo
quando a gente levava, a gente no era escutada por todos e muitos no queriam nossa presena l.
A crtica da ausncia de dilogo realizada pelos atores polticos tambm veio acompa
nhada da crtica a certa insensibilidade dos juzes em relao aos desafios logsticos e
operacionais para se efetivar o direito sade. Quando comparam Camedis, os atores
polticos veem um grande avano em termos de sensibilizao e dilogo. Observese a fala
da mesma gestora:
Tem determinao de medicamento que pra comprar e eu no consigo comprar pelo CBPF certificado
de boas prticas de fabricao. T vencido e a Anvisa no deu. Como eu vou comprar um medicamento
que a Anvisa diz que eu no posso mais comprar? A eu digo isso pro juiz e o ele diz: t nem a, fornea.
A eu no forneo porque o laboratrio no pode mais vender. L na farmcia voc consegue comprar,
mas voc sabe que est comprando uma coisa que no faz sentido. Se a Anvisa no deu, porque
tem alguma trava.
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ainda que a sentena transitada e julgada, passa a ser a verdade assumida perante a lei ou perante
a justia. Do ponto de vista da Secretaria de Sade, isto nunca ser absoluta verdade, porque ns no
nos baseamos na lei. Nos baseamos na biologia, nos baseamos na sade, ento h um entendimento
do cidado que ele foi beneficiado e teve o medicamento supostamente ou o aparelho, ou o procedi
mento cirrgico que supostamente lhe trar benefcio e lhe trar salvao, quando do ponto de vista
mdico isso pode no corresponder verdade (secretrio de Sade adjunto).
Acolhe. Quando eu vou pras reunies com os magistrados eu sempre falo que se o paciente estivesse
morrendo ele no estaria em casa e sim no hospital. Paciente que est em casa no est morrendo.
O paciente que est em casa ele precisa de uma consulta, ele precisa ser assistido, ele precisa ser
atendido, mais ele no est morrendo. Os pacientes que esto morrendo esto no hospital sendo
atendidos (gestora do ncleo de judicializao).
Das concepes acima, possvel fazer duas importantes observaes. Em primeiro lugar,
no h consenso entre os atores sobre se o Judicirio acolhe as demandas da populao,
como acolhe e quais os limites e desafios desse acolhimento. Em segundo lugar, parece
consensual que, independentemente de acolher ou no, devese buscar formas no adver
sariais de resoluo de conflitos que sejam distintas do modelo binrio do processo judicial.
Nesse sentido, a Camedis se tornou uma estratgia importante para a Secretaria de Sade
e para a Defensoria. Por razes diversas, ambos buscaram evitar o modelo adversarial e, a
partir da Camedis, empreenderamse esforos nesse sentido. Alguns relatos ainda apontam
certo alvio quando foi criada a Camedis justamente porque possibilitaria maior dilogo
institucional, especialmente entre a Secretaria a responsvel pela poltica de sade e
a Defensoria principal patrocinadora de demandas judiciais no tema. O relato abaixo, do
secretrio de Sade adjunto, elucidativo:
Quando nos foi apresentada a ideia do Camedis, a primeira impresso que eu tive que eu tivesse
chegado finalmente ao final do tnel onde estava a luz. A judicializao no pas foi um dos maiores
males que aconteceu para a sade pblica. No culpa da justia, mas o fato que a justia ter
entrado no SUS, rompendo principalmente com os princpios de equidade que o SUS aborda e que so
basilares nele, comea a haver uma ruptura da malha de entendimento e de adequao da existncia
da sade pblica. Como evitar a judicializao? O nico meio que ns entendemos ser possvel evitar
no momento por um demrito da conciliao e, neste campo, os dois principais polos da judicializa
o so a advocacia, no caso representado pela Defensoria Pblica, e o executor que a Secretaria de
Sade. So, na verdade, os dois polos importantes nesse processo, porque os demais polos entram,
por exemplo o Judicirio entra pra decidir, o Ministrio Pblico entra pelas causas coletivas, ento os
demais polos praticamente no interferem de forma a poder melhorar ou minimizar esse processo. Esta
uma tarefa que est nas mos da Defensoria Pblica e da Secretaria de Sade. Portanto, quando
surgiu a ideia da CAMEDIS, ns abraamos de imediato a ideia e envidamos todos os nossos esforos
para que ela vingasse.
Essa viso positiva dos resultados alcanados pela Camedis e do que ela poder ainda
alcanar no futuro comum nos relatos. Os relatos apontam inclusive a inteno dos atores
polticos em fortalecla ainda mais, conferindo mais estrutura e maior poder decisrio
sobre a gesto.
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Em outros casos, para aqueles que so submetidos com frequncia Camedis, a percep
o dos atores polticos e jurdicos que ela possui uma alta resolutividade. comum nos
relatos a meno a situaes concretas que puderam ser resolvidas com a Camedis e a
percepo dos atores de que este rgo tem dado certo. Abaixo esto alguns exemplos de
demandas que foram resolvidas extrajudicialmente pela Camedis, relatadas pelo defensor:
Um problema de ressonncia magntica que existia uma fila a um ano e meio atrs de treze mil pessoas
esperando, ou seja antigamente esperavase dois anos para uma ressonncia. Agora so dois meses.
Depois que a Defensoria levou a situao, a secretaria que se convenceu da necessidade de resolver
e resolveu. A mesma coisa aconteceu com a fila de cardiologia que estava com uma fila gigante. A
gente levou ao comit, a secretaria foi provocada, fez uma reunio conosco, levou seus gestores que
pensaram em uma soluo, eles entregaram a soluo, criaram um novo fluxo, que est melhorando.
Eu estou vendo que est melhorando. Aconteceu isso tambm com alguns exames que eles no ofe
reciam, tratamento de cmara hiperbrica, eles no tinham, a gente sempre tinha que entrar com uma
ao. Depois que a gente conversou, eles contrataram um lugar para fazer e agora no aparece mais.
Ento a gente v uma evoluo clara de vrios problemas quando a Defensoria pega essas questes
individuais, percebe que um problema coletivo e leva para a secretaria. s vezes ela resolve e temos
excelentes respostas. s vezes ela no resolve e a viram aes coletivas do MP, por exemplo, mas ns
temos uma sinergia muito boa.
Vale dizer que, nos casos em que uma sentena judicial ou uma mediao devem ser
cumpridos, cabe ao Ncleo de Judicializao institudo dentro da Secretaria de Sade
sua observncia. Observase, inclusive, uma preocupao em fazer o acompanhamento do
cumprimento da deciso ou do acordo. A temtica do cumprimento tambm um desafio
para os gestores, e a experincia de Braslia promoveu uma sistemtica que busca evitar
o desperdcio, mas sem perder de vista o direito sade. Afirma uma gestora do Ncleo:
Ento chegou a deciso eu compro por seis meses. Descumpriu, a nova deciso cumprase por mais
seis meses. Ento, infelizmente, tem paciente que vive de descumprimento. por isso que eu vivo
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tentando: vamos tentar mudar. Vamos marcar uma nova consulta, de repente o mdico consegue
mudar. A gente tem novas padronizaes de medicamento, de repente tem um medicamento que
se enquadra. [...] Tem paciente que eu at lembro: t na hora de comprar medicamento tal para tal
paciente antes que vena. As meninas tm anotado alguns para evitar com que falte. E quando a
gente sair? E quando mudar a gesto? E quando no se preocupam com voc? O importante que voc
tenha o medicamento padronizado justamente por isso, essa a mentalidade que tem de mudar do
nosso mdico que prescreve mal.
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CONSIDERAES FINAIS:
OS DESAFIOS PARA O CNJ
A progressiva influncia que o Judicirio exerce nas polticas pblicas de sade no o
isenta de contradies e desafios, alm de trazer um debate sobre quais so os limites
e possibilidades do CNJ em contribuir para a efetivao desse direito. De fato, qualquer
interveno judicial que seja mais contnua e perene pode influenciar decisivamente o
rumo das polticas pblicas do ponto de vista do oramento, planejamento, gesto, riscos
etc., e com a sade no diferente.
Como efeito reflexo, a atuao perene do Judicirio trouxe a necessidade de este Poder
reconfigurar suas estratgias e pensar em meios e formas de atuar judicial e extrajudicial
mente na efetivao da sade. Alm disso, trouxe desafios cotidianos aos magistrados. Os
espaos institucionais internos a este Poder tais como o Conselho Nacional de Justia, o
Frum Nacional do Judicirio e os Comits Estaduais serviram como instrumentos cata
lisadores de anseios e discusses em todo o Brasil.
Muito foi feito pelo CNJ nos ltimos cinco anos em matria de sade, e talvez este seja o
momento de desenvolver ainda mais estratgias para aprofundar esse direito, considerando
os resultados da pesquisa aqui apresentados. A este respeito, possvel elencar trs tipos
de desafios que se impem ao CNJ para o desenvolvimento de uma poltica judiciria para
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Desafios institucionais
E nfatizar a sade como poltica de Estado: o primeiro passo consiste em reconhecer que o
direito sade no se esgota na norma constitucional e que as polticas pblicas devem
ter continuidade, configurandose como polticas de Estado, e no de governo. A primeira
exprimiria a ideia de compromissos que extrapolam mandatos eleitorais, buscando englobar
pactos e consensos democrticos que permitam constituir polticas duradouras, resistentes
aos governos e, por isso, de Estado. A segunda exprimiria justamente os programas esta
belecidos para ter vigncia durante o mandato eleitoral, isto , sem qualquer pretenso ou
vinculao explcita de continuidade duradoura, constituindose como de governo. Como
poltica de Estado, o direito sade tem os seguintes atributos que podem ser reforados
pela atuao judicial: regularidade, continuidade e qualidade. A este respeito, tambm
fundamental reconhecer o direito sade como atributo de relevncia pblica, que extra
pola um mandato eleitoral e, em virtude desta peculiaridade, apresenta caracteres de
perenidade. Com isso, a sade exige o compromisso explcito, por parte dos governos, em
tratla como poltica de Estado, cabendo s instituies jurdicas averiguar o respeito a
isso. Tratase de postura fundamental do Judicirio esta nfase da sade como poltica
de Estado, reforando o dever dos gestores de garantir a sade de forma integral. O desa
fio referente mudana de governos deve ser seriamente enfrentado pelas instituies
jurdicas, inclusive pensando em estratgias supragovernamentais de responsabilizao
de gestores. Tais estratgias so diversas, pois variam desde pactuaes com governos
sucessores para que seja mantida alguma poltica de sade at responsabilizaes pela
manuteno da continuidade das polticas. Nesse sentido, cabe tambm ao Judicirio atuar
na criao de um sistema de controle e efetivao, de modo a permitir que as polticas
pblicas de sade se tornem cada vez mais estatais e cada vez menos governamentais.
Intensificar o espao de dilogo institucional: no cotidiano de suas aes, as instituies
jurdicas tm a atribuio de atuar na efetivao do direito sade, responsabilizando e
dialogando com os diversos atores sociais envolvidos em sua concretizao. Em algumas
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etc. O efeito reverso pode se expressar na adoo da estatstica como critrio absoluto de
definio das estratgias a serem adotadas nas polticas pblicas, revelandose, em mui
tos casos, uma desconsiderao dos contextos especficos de construo de concepes
e identidades dos usurios no sistema de sade. Neste caso, a principal consequncia
consiste na desconsiderao da subjetividade no processo de definio, execuo e fis
calizao das polticas de sade. As instituies jurdicas no podem jamais reforar esta
perspectiva exclusivamente atomizante, pois os demandantes so sujeitos de direitos que
clamam pela efetivao de direitos.
O protagonismo das instituies jurdicas e, em especial, do Judicirio no esteve isento
de contradies no Brasil, mas isso um processo compreensvel. Independentemente
dos diversos desafios relacionados, o fato que a judicializao da sade no Brasil tem
reconfigurado drasticamente as responsabilidades dos Poderes para o estabelecimento
de polticas pblicas que atendam aos critrios de universalidade, integralidade e descen
tralizao. Em muitos casos, tratase de uma verdadeira poltica judiciria de sade, com
destaque para o trabalho que vem sendo desenvolvido pelo CNJ.
Em suma, o que se observa que esses desafios incidem sobre a relao entre Estado,
sociedade e instituies jurdicas no processo de efetivao do direito sade e de conso
lidao da sade pblica e suplementar. Cresce a cada dia a importncia de se estabelecer
uma poltica judiciria nacional e simultaneamente local para a sade.
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