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Relatório Eilyn Rodrigues MAC IV-FFUL 2013
Relatório Eilyn Rodrigues MAC IV-FFUL 2013
FACULDADE DE FARMCIA
ORIENTADORA:
DRA. MARLENE PIRES
LISBOA, 2013
ndice
Resumo .................................................................................................................. 7
Lista de abreviaturas ............................................................................................... 8
1- Controlo de qualidade em anlises clnicas ................................................. 10
1.1- Fase pr-analtica ....................................................................................... 11
1.1.1- Colheita de amostras biolgicas .......................................................... 12
1.2- Fase analtica.............................................................................................. 16
1.3- Fase ps-analtica ....................................................................................... 17
2- Resduos hospitalares ....................................................................................... 17
Microbiologia ...................................................................................................... 19
I- Bacteriologia .................................................................................................... 20
I- 1- Diagnstico das infees bacterianas e fngicas ...................................... 21
I- 1.1- Amostras ............................................................................................. 22
I- 1.2- Exame microscpico ........................................................................... 23
I- 1.3- Meios de cultura slidos ..................................................................... 27
I- 1.4- Meios lquidos de enriquecimento ...................................................... 32
I- 1.5- Geradores ............................................................................................ 33
I- 1.6- Floras bacterianas e fngicas normais ................................................ 33
I- 2- Provas de identificao de bactrias e fungos leveduriformes ................. 37
I- 3- Processamento dos produtos para exame bacteriolgico .......................... 39
I- 3.1- Urina ................................................................................................... 39
I- 3.2- Hemocultura ....................................................................................... 41
I- 3.3- Vias respiratrias: superiores e inferiores .......................................... 43
I- 3.4- Exsudado ocular e exsudado do ouvido ............................................. 45
I- 3.5- Feridas, abcessos, exsudados purulentos, bipsia de tecido e contedo
de bomba ........................................................................................................ 45
I- 3.6- Lquidos biolgicos ............................................................................ 47
2
VII- 3.1- Teste de diagnstico rpido para a pesquisa da protena de BenceJones............................................................................................................. 121
VII- 4- Controlo de qualidade interno e externo em Imunologia ................... 121
VIII- Bibliografia .............................................................................................. 122
Agradecimentos
Deixo aqui expressos os meus agradecimentos Dra. Graa Andrade, pela
oportunidade de realizar o meu estgio no Hospital Dr. Nlio Mendona,
Funchal.
s minhas orientadoras, a Dra. Marlene Pires e a Prof. Leonor Correia, por todo
o apoio, ateno, carinho, exigncia, disponibilidade e pacincia que dispensaram
neste meu percurso.
E por fim, um agradecimento muito, mas muito especial, minha me, por toda a
ateno e carinho, por estar sempre presente em todas as fases da minha vida,
pelo apoio incondicional e pelos seus grandes conselhos. Sem ti, nada disto seria
possvel.
Resumo
O meu estgio teve lugar no Hospital Dr. Nlio Mendona, situado na avenida
Lus de Cames, no Funchal. Passei por todas estas valncias do Servio de
Patologia Clnica: Bacteriologia; Serologia; Parasitologia e Urinas; Bioqumica;
Hormonologia; Imunologia; Hematologia, por um perodo total de 6 meses. Este
servio est integrado no Hospital Dr. Nlio Mendona a par dos restantes
servios clnicos, departamentos clnicos, unidades clnicas, unidades de apoio
clnico, consulta externa, servio de urgncia e outros servios. Funciona 24
sobre 24 horas dando resposta aos pedidos de anlise de rotina e urgncia.
Este servio tambm recebe as colheitas efetuadas no Hospital dos Marmeleiros e
no Hospital Joo da Almada, assim como, nos restantes centros de sade da
Regio Autnoma da Madeira, casas de sade, lares, domiclio, que esto todos
estes integrados, no Servio de Sade da Regio Autnoma da Madeira.
Lista de abreviaturas
Ac/Acs- Anticorpo/anticorpos
ADA- Adenosina desaminase
Ag/Ags- Antignio/ antignios
AT- Aspirado traqueal
ATB- Antibiograma
ATCC- American type culture collection
BAAR- Bacilo lcool-cido resistente
CDE- Coeficiente de disperso eritrocitria
CHGM- Concentrao de hemoglobina globular mdia
CLSI- Clinical and laboratory standards institute
CMI- Concentrao mnima inibitria
EDTA- Etilenodiaminotetraacetato tripotssico
ELFA- Enzyme linked fluorescent assay
ELISA- Enzyme-linked immunosorbent assay
EQAS- External quality assurance services
EXP- Expetorao
FT- Fator tecidular
HbA1C- Hemoglobina glicada
hCG- Hormona gonodatrofina corinica humana
HGM- Hemoglobina globular mdia
HPLC- High-performance liquid chromatography
INSA- Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge
ITU- Infeo do trato urinrio
LBA- Lavado bronco-alveolar
LCR- Lquido cefalorraquidiano
LDH- Lactato desidrogenase
McK- MacConkey
NEQAS- National external quality assessment service
PNAEQ- Programa nacional de avaliao externa da qualidade
8
11
direo
profundidade
da
veia.
As
veias
mais
13
15
16
2- Resduos hospitalares
Triagem e acondicionamento dos resduos hospitalares
No SPC e em qualquer outro hospital, existem preocupaes ambientais e com a
sade pblica, existindo um sistema de triagem e de acondicionamento de
resduos em todos os sectores (quadro I).
So
(resduos no perigosos):
perigosos):
resduos
no
So
seu
apresentam
equiparados
exigncias
tratamentos
urbanos
especiais
especficos,
no
podendo
ser
resduos
de
risco
biolgico:
resduos
posterior
utilizadas,
compressas,
qualquer
Resduos corto-perfurantes
Deu-se a colocao destes resduos (exemplos: lminas, agulhas e restante
material corto-perfurante que constituem um risco potencial de ocorrer acidentes
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Microbiologia
A microbiologia mdica uma cincia que estuda a interao entre o ser humano
e os microrganismos, nomeadamente as bactrias, vrus, fungos e parasitas.
A microbiologia clnica ocupa-se primordialmente com a etiologia das doenas
infeciosas, com o estudo da suscetibilidade aos antimicrobianos e o controlo da
infeo associada aos cuidados de sade. Esta valncia no Hospital Dr. Nlio
Mendona est dividida em 5 seces:
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I- Bacteriologia
No campo das doenas infeciosas, os resultados laboratoriais dependem, em
grande parte, da qualidade da amostra, do momento em que o produto colhido,
dos cuidados a ter com a sua manipulao, bem como dos conhecimentos e
experincia dos profissionais.
Na maior parte dos casos de doena infeciosa, o diagnstico de entrada feita pelo
mdico um diagnstico presuntivo, tendo em conta os sinais e sintomas
apresentados pelo doente, sendo o diagnstico definitivo realizado aquando da
identificao do agente patognico.
O diagnstico microbiolgico abrange a caracterizao de milhares de agentes
que provocam doenas infeciosas ou esto associadas a elas, sejam elas causadas
por bactrias, vrus, parasitas e fungos. As tcnicas utilizadas para caracterizar
estes agentes infeciosos dependem da clnica e do tipo de agente que est a ser
investigado, tendo em conta, sempre, a flora normal da amostra para saber o que
realmente patolgico a fim de fazer uma correta reportao de resultados.
Nenhum teste, por si s, permite o isolamento ou a caracterizao de todos os
organismos patognicos potenciais. As informaes clnicas do paciente e toda a
diagnstica envolvente, como a Bioqumica ou a Hematologia, so de extrema
importncia e um auxlio para um correto diagnstico com a mxima qualidade e
fidelidade.
A maior parte dos microrganismos patognicos cresce lentamente, levando no
mnimo 24 horas ou mais, dias ou mesmo at semanas, para o seu isolamento e
identificao. Porm o tratamento a administrar ao paciente no pode ser adiado
at que esse processo tenha sido concludo. Aps a obteno das amostras
adequadas e da informao do diagnstico clnico presuntivo ao laboratrio, o
mdico inicia o tratamento antibitico emprico contra o(s) microrganismo(s),
eventuais responsveis pela infeo do paciente. Quando obtm resultados do
laboratrio o mdico poder ponderar a eventual mudana de teraputica e
reavaliar o diagnstico. Essas informaes por parte do laboratrio consistem em
20
os
seguintes
procedimentos
laboratoriais
(metodologia)
no
21
I- 1.1- Amostras
Deu-se a identificao adequada da amostra e rotulao, com a introduo da
informao clnica relevante ao diagnstico, os dados de identificao do
paciente, a identificao do mdico e servio requisitante. Estes critrios esto
enquadrados na fase pr-analtica, tanto na microbiologia, como nas outras
valncias do SPC, dado que um erro a esse nvel pode comprometer as fases
seguintes: a analtica e a ps-analtica.
Uma colheita correta da amostra constitui uma das etapas mais importantes da
marcha laboratorial, visto que os resultados vo depender em grande parte desta
etapa (pr-analtica).
A amostra deve ser obtida do local que provavelmente h presena do agente
infecioso (num determinado estadio da doena), devendo ser manipulada de
modo a favorecer a sua sobrevida e crescimento do microrganismo.
Algumas regras gerais da colheita e manipulao das amostras:
a) a quantidade de material deve ser adequada e bem representativa (e.g. uma
amostra salivar em vez de uma expetorao);
b) obteno de amostras significativas para o diagnstico preferencialmente antes
da administrao de antimicrobianos;
c) evitar a contaminao da amostra , utilizando apenas equipamento estril e
sempre com precaues asspticas;
d) a amostra deve ser levada de imediato para o laboratrio e processada o mais
rapidamente possvel.
Acompanhou-se a rotina do laboratrio, e adquiriu-se treino na execuo do
exame bacteriolgico de diferentes produtos:
- urina;
- sangue;
- expetorao (EXP), secrees brnquicas (SB), aspirado traqueal (AT), lavado
bronco-alveolar (LBA);
- exsudados nasais, farngeos, ocular e ouvido;
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23
24
Colorao de Ziehl-Neelsen
Utilizada para corar as BAAR, que so aquelas que retm carbol-fucsina (fucsina
bsica dissolvida numa mistura de fenol-lcool-gua), mesmo quando descoradas
com cido clordrico em lcool. Um esfregao de clulas em lmina banhado
com carbol-fucsina e aquecido em vapor, procedimento aps o qual a
descolorao com cido- lcool efetuada. Por fim, aplica-se um contra corante
contrastante (azul de metileno). As BAAR (micobactrias e alguns dos
actinomicetos relacionados) adquirem cor vermelha, enquanto as outras
apresentam a cor do contra corante.
Os verdadeiros bacilos da tuberculose caracterizam-se pela sua lcool-cidoresistncia, isto , o lcool etlico a 95% contendo 3% de cido clordrico
descolora rapidamente todas as bactrias, exceto as micobactrias. As amostras
destinadas pesquisa de BAAR, so para a pesquisa de Mycobacterium
tuberculosis. Estas so pesquisadas normalmente no trato respiratrio no LBA,
na EXP, nas SB, no LCR e no suco gstrico.
Na bacteriologia, s se realizam as coloraes para suspeita de tuberculose,
sendo o resto do diagnstico realizado na Serologia: o exame cultural, o teste de
sensibilidade antibitica (TSA) e tambm a confirmao por Biologia Molecular.
Sendo a M. tuberculosis a BAAR mais comum, as amostras de excelncia
destinadas para a sua pesquisa so: LCR, lavado bronco alveolar e suco gstrico.
No exame direto, corado pelo mtodo de Gram, os microrganismos Gram +
apresentam uma colorao prpura-azulada, ao passo que a cor vermelha
indicadora de microrganismos Gram -. Este exame tambm permite avaliar a
morfologia (cocos, bacilos, vibrio, etc.) das bactrias (fig.2).
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26
Nota: Para a realizao do exame cultural, a amostra deve conter pelo menos 105
microrganismos por mililitro (mo/ml) para que possam ser detetados num
esfregao. O meio de cultura lquido contendo 105mo/ml tem um aspeto
macroscopicamente turvo, que tambm pode ser observado em algumas amostras
lquidas (urina turva pode ser um sinal de infeo). Nas amostras que contm 10 2
a 103 mo/ml h crescimento em meios slidos de culturas, enquanto as que
contm 10 mo/ml ou menos bactrias podem produzir crescimentos em meios
lquidos, sendo estes meios utilizados apenas para enriquecimentos para garantir
o crescimento da bactria.
I- 1.3- Meios de cultura slidos
Os meios de cultura utilizados para a realizao do exame cultural, so muito
mais sensveis e especficos que o exame direto.
Para o diagnstico bacteriolgico utilizaram-se vrios meios de cultura gerais,
seletivos e diferenciais para as bactrias aerbias, as anaerbias facultativas e
obrigatrias.
O conhecimento sobre os mecanismos e exigncias da nutrio microbiana
permite, aos microbiologistas, cultivar microrganismos em laboratrio, usando
meios de cultura adequados. Uma m escolha do tipo de meio compromete, de
certo modo, a amostra e o tempo de identificao. Nos meios de cultura, os
microrganismos multiplicam-se, o que vai permitir isola-los e identifica-los. Para
alm dos nutrientes necessrios s exigncias dos microrganismos, os meios de
cultura devem ser estreis.
Para caracterizar individualmente um microrganismo, necessrio obt-lo em
cultura pura (apenas um tipo de microrganismo). Essas culturas podem ser
obtidas pelos mtodos de estrias ou de espalhamento em placa, obtendo-se
colnias, que so visveis macroscopicamente e so provenientes da
multiplicao celular. partida, as colnias individualizadas e bem distanciadas
umas das outras, so originadas, em princpio a partir de uma nica clula.
O isolamento de uma estirpe bacteriana, em cultura pura a partir de uma cultura
mista (cultura que tem mais do que um tipo de microrganismos), requer o uso de
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Gelose sabouraud
Para o isolamento de fungos, um meio que possui essencialmente glicose.
Muitas leveduras crescem em gar de sangue. Os fungos dimrficos, na fase de
miclio crescem bem em meio sabouraud. As culturas para fungos costumam ser
efetuadas em duplicado, sendo um conjunto incubado entre 25 e 30C e o outro
entre 35 e 37C (isto em zonas endmicas com essas temperaturas que
desenvolvam esse tipo de fungos).
Gelose candida (CAN)
um meio seletivo e cromognico destinado ao isolamento das leveduras,
identificao imediata de Candida albicans e diferenciao de um conjunto de
espcies agrupando C. tropicalis, C. lusitaniae e C. Kefyr.
A hidrlise especfica de um substrato cromogneo de hexosaminidase na
presena de um indutor da enzima leva colorao azul das colnias de C.
albicans. A hidrlise de um segundo substrato permite diferenciar as culturas
mistas e orientar a identificao para as outras espcies. As colnias que
hidrolisam este substrato so pigmentadas a rosa.
A inibio da flora bacteriana obtida pela adio de uma mistura de
antibiticos.
Gelose de Lowenstein-jensen
Para a cultura das micobactrias (realizado na Serologia) utilizado o meio
slido com uma incubao at 45 dias. As culturas so observadas
periodicamente durante o perodo de incubao, ao fim do qual, se no houver
crescimento, dado como resultado negativo. A colnia da micobactria muito
particular, sendo em forma de couve-flor. utilizado tambm um meio lquido
de referncia que leva ao crescimento mais rpido destas colnias do que no
meio slido.
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I- 1.5- Geradores
H tcnicas especiais de crescimento para microrganismos anaerbios e
microaeroflicos. Os anaerbios estritos exigem uma ausncia total de oxignio
para o seu crescimento, enquanto os microaerfilos requerem cerca de 5% de O2.
Para isso, esto disponveis comercialmente geradores que permitem obter as
diferentes atmosferas necessrias para a cultura de microrganismos patognicos
em laboratrio, em CO2, microaerofilia e anaerobiose. Para a anaerobiose,
incuba-se 24 horas a 37C usando o Genbox anaer. Para o meio em CO2 incubase 24 horas a 37C usando o Genbox CO2. Para obter uma atmosfera
microaeroflica, incuba-se 72 horas a 42C usando tambm o Genbox.
I- 1.6- Floras bacterianas e fngicas normais
O termo flora normal refere-se populao de microrganismos que habita
normalmente num dado local anatmico (pele e nas mucosas) dos indivduos
saudveis. Alguns microrganismos, como a Mycobacterium tuberculosis, a
Salmonella thyphi e as espcies da Brucella spp., so considerados bactricas
patognicas sempre que encontradas em pacientes.
Muitas infees so causadas por microrganismos que fazem parte da flora
normal ou que colonizam transitoriamente um determinado local anatmico,
como e.g., a Escherichia coli, que faz parte da flora gastrointestinal normal e
constitui a causa mais comum das infees do trato urinrio. Da mesma forma, a
grande maioria das infees bacterianas mistas por anaerbios causada por
microrganismos que fazem parte da flora normal.
O nmero relativo de microrganismos encontrados numa cultura importante
quando se trata de microrganismos da flora normal. Quando existe um
predomnio, poder ser ele o prprio o responsvel pela infeo. Por e.g. sempre
que os bacilos gram-negativos so numerosos como a Klebsiella pneumoniae,
estas so encontradas em associao a algumas bactrias nasofarngeas normais
em amostras como a expetorao. Os bacilos gram-negativos so fortemente
suspeitos como causa da pneumonia, visto que normalmente no se encontram
em grande nmero na expetorao ou nas secrees brnquicas como tambm na
33
34
spp.; Neisseria spp. no-patognicas; Estreptococos -hemolticos e nohemolticos; Difterides; Proponibacterium spp.; Peptostreptococcus spp.;
Outros microrganismos em < n: Candida spp., Acinobacter spp..
- Qualquer quantidade observada dos seguintes microrganismos:
Difteroides, Neisseria spp. no-patognicas, Estreptococos -hemolticos e
no-hemolticos,
Nasofaringe
Staphylococcus
epidermidis,
anaerbios
(e.g.
cocos
Gastrointestinal
gram-negativos
no-fermentadores
de
glicose,
Enterococos,
Fusobacterium
spp.,
Clostridium
perfringens e
quantidade
observada
dos
seguintes
microrganismos:
35
36
seco
realizou-se
alguns
mtodos
de
identificao
dos
vrios
38
Notas:
- Quando as culturas se encontram puras, h provas rpidas de identificao
como j foi anteriormente referido, como a catalase. H evidncias que tm de
ser levadas em conta, como as caractersticas morfolgicas das colnias, o odor,
se so lactose+ ou lactose (bactrias que fermentam ou no a lactose) e o teste
da oxidase (Pseudomonas so oxidase +). Por e.g. a Escherichia coli que o
microrganismo mais predominante nas ITU tem caractersticas muito
particulares, as colnias so secas, pequenas, vermelhas tem um cheiro
caracterstico e no fermentam a lactose.
- Quando a cultura se encontra com mais de um microrganismo sem predomnio
sugerido repetio de colheita. A condio clnica em que o paciente se
encontra (algaliado, doente renal, m colheita, falta de higienizao) tem de ser
sempre tida em conta no estudo da anlise de urina assptica.
40
I- 3.2- Hemocultura
A hemocultura uma anlise que consiste na deteo de uma infeo sistmica
causada por bactrias e fungos. A hemocultura fornece informaes na
abordagem de pacientes com picos febris associados a complicaes clnicas com
ou sem sinais e sintomas localizados e tambm na suspeita de endocardite
infeciosa.
Nos indivduos sem infeo generalizada, a amostra de sangue devidamente
obtida dever ser estril, embora os microrganismos provenientes das floras,
respiratria e gastrointestinais normais possam penetrar na corrente sangunea,
mas so rapidamente removidos pelo sistema reticuloendotelial. Estes
microrganismos
transitrios,
raramente,
afetam
na
interpretao
das
hemoculturas positivas.
A seco de Bacteriologia dispe de um equipamento, o Bactec 9240, que
permite detetar a positividade das hemoculturas. Este equipamento de rpida
deteo de bactrias e fungos em amostras clnicas de sangue. As amostras so
colhidas dos pacientes e injetadas diretamente nos frascos de cultura Bactec.
Existem 4 tipos de frascos de hemocultura:
- frasco peditrico: Bactec Pds Plus;
- frasco adulto aerbio: Bactec Plus + Aerobic;
- frasco adulto anaerbio: Bactec Plus + Anaerobic;
- frasco micolgico.
Quando as hemoculturas chegam ao laboratrio, colocam-se no Bactec, ficando a
incubar durante 5 dias. Este procedimento no se aplica aos fungos que ficam a
incubar durante 14 dias, a uma temperatura de 37C.
Na presena de microrganismos, os nutrientes do meio de cultura so
metabolizados libertando dixido de carbono. assim modulada a quantidade de
luz absorvida pelo material fluorescente do sensor. Os fotodetetores do
instrumento medem o nvel de fluorescncia a cada dez minutos, que
corresponde quantidade de CO2 libertada pelos microrganismos. A medio
ento interpretada pelo sistema de acordo com parmetros de positividade pr41
programados.
Uma
leitura
positiva
indica
presena
presuntiva
de
42
43
Notas:
- A presena de numerosas clulas epiteliais escamosas numa EXP, observadas
no exame direto pela colorao de Gram, sugere uma amostra salivar que tem de
ser reportada ao mdico, visto que uma amostra pouco representativa, devendo
o paciente realizar a repetio da colheita. A presena de leuccitos,
nomeadamente de polimorfonucleares, sugere uma boa colheita em caso de uma
infeo. Esta indispensvel, para avaliar o n e tipo de microrganismos e a
presena de leuccitos polimorfonucleares. Caso existam leveduras necessrio
isolar para Sabouraud e para um meio especfico de Candida.
- O exame direto pela colorao de Ziehl-Neelsen, para a pesquisa de BAAR,
sempre efetuada nestas amostras (em caso de suspeita ou no de uma
tuberculose).
44
bacilos
gram-negativos.
Muitos so os
45
caso, o ideal seria colher o pus atravs de seringa e, em caso de suspeita de uma
bacterimia colher hemocultura.
Relativamente ao pus em zaragatoa, realizou-se o exame cultural em gelose de
sangue, gelose de chocolate (jarra com CO2), gelose de manitol Chapman, gelose
McK e em meio lquido caldo de carne, e realizou-se tambm lmina para
colorao de Gram. Incubou-se a 37C, durante 24 a 48h em aerobiose. Aps a
incubao, subcultivaram-se os meios lquidos em meios slidos para gelose
McK, gelose manitol Chapman e gelose azido.
No que concerne ao pus no superficial, semeou-se nos mesmos meios mais o
meio de gelose de sangue para anaerbios, e realizao de lmina pela colorao
de Zhiehl-Neelsen. Nos casos em que a cultura em anaerobiose foi positiva,
procedeu-se apenas pesquisa da bactria isolada usando a colorao Gram
(neste servio no feita a identificao das bactrias anaerbias por falta de
recursos humanos).
Em geral, o objetivo saber o tipo de microrganismo presente, por isso,
semeado em todos os meios possveis (primeiro gelose de sangue e meio lquido
de enriquecimento, depois se houver turvao ento procede-se ao cultivo para
meios seletivos) para estuda-los posteriormente e por fim ponderar qual (ais) o
(s) agente (s) predominante (s) (at 3 microrganismos) relacionando sempre com
a informao clnica.
O St. aureus, Pseudomonas, Enterobactrias, Streptococcus beta hemolticos e
Enterococos foram os agentes mais frequentemente isolados em amostras com
pus.
As amostras de bipsias de tecido no so muito comuns na rotina do laboratrio,
so semeadas numa gelose de sangue (se o tecido tiver consistncia), em caldo de
enriquecimento e realizado o esfregao para exame direto com colorao de
Gram e Zhiel-Neelsen. valorizado qualquer crescimento microbiano.
O contedo de bomba uma amostra estril. Colocou-se a amostra num
recipiente estril, adicionou-se caldo de carne e incubou-se a 37C em aerobiose
durante 5 dias. O meio foi observado diariamente para a avaliao do
crescimento bacteriano (turvao do meio). Quando a amostra tinha turvao,
46
48
I- 3.7- Fezes
Os sintomas relacionados com o trato gastrointestinal, quando associadas a uma
infeo so sobretudo nuseas, vmitos e diarreia, e diagnosticada com o
auxlio de uma coprocultura.
A flora bacteriana normal do intestino muito rica. O aspeto macroscopicamente
das fezes j induz em algumas orientaes em caso de infeo (e.g. se so
moldadas ou diarreicas especialmente nas crianas).
Qualquer tentativa de isolar bactrias patognicas nas fezes requer a separao
dos agentes infeciosos patognicos dos microrganismos da flora normal com o
uso de meios de cultura seletivos. Os microrganismos patognicos mais comuns
so: a Shigella spp.; a Salmonella spp.; o Campylobacter spp.; a Escherichia coli
enteropatognica (serotipo mais comum Escherichia coli O157:H7), e menos
comuns, o Clostridium spp., e o Vibrio spp..
Nesta amostra realizou-se o exame direto para colorao de Gram com o objetivo
de observar a flora e as percentagens relativamente a gram-positivos e gramnegativas e presena de polimorfonucleares (sinal de infeo).
No exame cultural, utilizaram-se meios especficos para os microrganismos
anteriormente referidos, gelose de sangue, gelose de Mck, gelose de SS, Gelose
campi (Campylobacter) e caldo selenito. Incubou-se a 37C, durante 24h em
aerobiose. O mesmo no se aplica gelose campi, que teria que ser incubada a
uma temperatura de 42C, durante 48h, numa atmosfera microaerfila.
Aps a incubao, efetuou-se a passagem do meio lquido para os seguintes
meios slidos, gelose SS, gelose SMID, gelose McK e incubou-se a 37C
durante, 24h em aerobiose.
I- 3.7.1- Identificao de Campylobacter spp.
No caso de colnias suspeitas de serem Campylobacter spp., procedeu-se da
seguinte forma:
- executou-se o teste da catalase e oxidase (deve ser positivo);
- corou-se a lmina com fucsina previamente fixada;
49
- executou-se um (TSA (em microaerofilia durante 48h) com cefalotina (deve ser
resistente) e com cido nalidixico (deve ser sensvel);
- efetuou-se um isolamento de novo para 2 placas de gelose de sangue, colocouse uma aerobiose (no deve haver crescimento) e outra em microaerofilia (deve
haver crescimento).
I- 3.7.2- Identificao de Escherichia coli
Perante a suspeita de Escherichia coli O157 (meio sorbitol), procedeu-se a
aglutinao direta com um antissoro E.coli O157 para confirmao, e
posteriormente realizou-se o TSA.
I- 3.7.3- Identificao de Salmonella spp.
Entre os diversos antissoros existentes para a identificao da Salmonella, a
seco de Bacteriologia utiliza apenas 3: os antissoros O:9; O:4 e 5 e O:8, de
acordo com a frequncia desta bactria na RAM. Aquando na presena de uma
Salmonella. Procedeu-se da seguinte forma:
- colocou-se uma gota omnivalent numa lmina, se aglutinar trata-se de uma
Salmonella, caso contrrio, significa que a bactria testada no uma
Salmonella;
- aglutinou-se posteriormente com antissoro monovalente O:9, se positiva, indica
Salmonella do grupo D. Procedeu-se ento a utilizao dos antissoros S. typhi e
S. enteritidis, para a identificao do serotipo;
- se o resultado for negativo, aglutinar com antissoro monovalente O:4,5 que
identifica a Salmonella do grupo B, se o resultado for positivo, utilizar o
antissoro S. typhimurium. Se negativo, aglutinar com o anti-soro monovalente
O:8 que deteta a Salmonella do grupo C2.
I- 3.7.4- Identificao de Shigella spp.
Na presena de uma Shigella, a seco de Bacteriologia dispe de 4 tipos de
antissoros que possibilita a identificao da Shigella pertencentes aos grupos de
A, B, C e D.
50
52
Notas:
- Em caso de infeo associada a cateter (um fragmento do cateter), enviado ao
laboratrio, associado ou no a uma hemocultura, caso esteja associado, tanto o
cateter, como a hemocultura tem que se obter o mesmo microrganismo em caso
de infeo, e descartar a hiptese de contaminao da flora da pele ou dos
procedimentos.
- Para fazer o diagnstico de bacterimia relacionada com cateter necessrio o
isolamento do mesmo microrganismo nas amostras obtidas de diferentes locais
em espaos de tempo diferentes, (hemocultura perifrica, ponta do cateter,
zaragatoa da zona de insero do cateter). O crescimento de diferentes
microrganismos em frascos de cultura diferentes pode sugerir uma contaminao.
53
Pus, Expetorao
ou Hemocultura
LCR
Fezes
Antibitico
Ampicilina, Cefalotina, Gentamicina 10g, Nitrofurantoina, Cotrimoxazol,
Amoxicilina+Ac. Clavulmico, Cefuroxime, Levofloxacina/Ciprofloxacina,
Cefotaxime, Ceftazidime, Amicacina e Ofloxacina
Ampicilina, Cefalotina, Gentamicina, Amoxicilina+Ac. Clavulmico, Cotrimoxazol,
Amicacina,
Cefuroxime,
Cefotaxime,
Aztreonam,
Imipenem/Meropenem, Piperacilina+Tazobactam, Tobramicina, Ceftazidime e
Levofloxacina/Ciprofloxacina
Ampicilina, Gentamicina, Cefotaxime, Amicacina, Meropenem, Co-trimoxazol
e Ceftazidima
Ampicilina, Ciprofloxacina e Co-trimoxazol
56
Exsudado nasal
Antibitico
Penicilina,
Oxacilina,
Novobiocina,
Nitrofurantoina,
Gentamicina,
Levofloxacina/Ciprofloxacina, Vancomicina, Co-trimoxazol, Teicoplanina
Penincilina, Oxacilina, Co-trimoxazol, Cefalotina, Teicoplanina, Clindamicina,
Eritromicina,
Rifampicina,
Vancomicina,
Amicacina,
Gentamicina,
Levofloxacina/Ciprofloxacina, Tetraciclina, Amoxicilina+Ac. Clavulmico
Penicilina,
Oxacilina,
Clindamicina,
Co-trimoxazol,
Vancomicina,
Teicoplanina,
Amicacina,
Rifampicina,
Cloranfenicol,
Gentamicina,
Eritromicina, Levofloxacina/Ciprofloxacina.
Penincilina, Oxacilina, Vancomicina, Eritromicina, Amoxicilina+Ac.
Clavulmico, Gentamicina e Teicoplanina
Antibitico
Penicilina, Cefotaxime, Cloranfenicol, Ampicilina
Penincilina, Tetraciclina, Spectinomicina, Cefalotina, Cefuroxime, Cefas de 3
gerao, Ciprofloxacina e pesquisa da -lactamase (nitrocefina).
Penicilina,
Amoxicilina+Ac.Clavulmico,
Cefuroxime,
Cefotaxime,
Levofloxacina/Ciprofloxacina e pesquisa da -lactamase (nitrocefina).
Antibitico
Ampicilina, Cefotaxime, Cloranfenicol e pesquisa da -lactamase (nitrocefina).
Ampicilina, Co-Trimoxazol, Eritromicina, Amoxicilina+Ac.Clavulmico,
Levofloxacina/Ciprofloxacina, Cefuroxime, Tetraciclina e pesquisa da lactamase (nitrocefina).
Streptococcus
diversos
Streptococcus A
Antibitico
Expetorao
e Penicilina, Ampicilina, Optoquina
Exsudados
LCR
e Penicilina,
Oxacilina,
Cefotaxime,
Cloranfenicol,
Hemocultura
Optoquina, Ampicilina, Vancomicina, Eritromicina
Penicilina, Tetraciclina, Ampicilina, Cefalotina, Clindamicina, Gentamicina,
Vancomicina, Teicoplanina, Ciprofloxacina, Eritromicina
Penicilina, Ampicilina, Eritromicina, Clindamicina
57
Pus
LCR e Hemocultura
Antibitico
Penicilina, Ampicilina, Nitrofurantoina, Co-Trimoxazol, Eritromicina,
Gentamicina HC, Estreptomicina HC, Levofloxacina/Ciprofloxacina e pesquisa
da -lactamase (nitrocefina).
Penicilina, Ampicilina, Gentamicina HC, Eritromicina, Vancomicina,
Teicoplanina, Levofloxacina/Ciprofloxacina e pesquisa da -lactamase
(nitrocefina)
Ampicilina, Estreptomicina HC, Teicoplanina, Gentamicina HC, Vancomicina e
pesquisa da -lactamase (nitrocefina).
Antibitico
Cloranfenicol, Tetraciclina
Cloranfenicol, Ac. Fusidico, Gentamicina, Tetraciclina, Ofloxacina
Cloranfenicol, Tetraciclina
Cloranfenicol, Tetraciclina, Colistina, Gentamicina
Colistina, Gentamicina, Ofloxacina
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E-test penicilina
Procedimento laboratorial:
- efetuou-se uma suspeno de 0,5 de Mcfarland;
- numa placa de gelose de sangue, efetuou-se estrias apertadas em 3 direes;
- colocou-se a tira E-test;
- incubou-se a 37C durante 24h em CO2.
I- 4.2- Mtodos automatizados-VITEK
Na seco de Bacteriologia existe o sistema automatizado denominado VITEK 2
da bioMrieux, o qual permite a identificao do microrganismo isolado, assim
como, a determinao tambm da sua suscetibilidade aos antimicrobianos.
O sistema VITEK automatiza todas as etapas necessrias para a realizao dos
testes de identificao, usando as cartas VITEK para Gram-positivos,
estreptococos e estafilococos, para os Gram-negativos, para as Pseudomonas
spp., para fungos e para anaerbios.
O teste de identificao pelas cartas do VITEK consiste numa combinao de
acares e substratos bioqumicos desidratados, os quais vo ser digeridos e
provocar uma reao, em que o VITEK, com uma memria implementada dos
vrios microrganismos existentes industrializados, identifica o microrganismo
em estudo.
O TSA umas das tcnicas que se baseia na determinao da capacidade que um
microrganismo tem de se multiplicar in vitro na presena de diferentes frmacos.
O TSA nas cartas do VITEK consiste numa combinao de frmacos para
determinados microrganismos (e.g. gram-positivos ou gram-negativos) em que o
resultado dado como sensvel, resistente e intermdio, ao antibitico.
de salientar, que para a leitura das cartas de identificao e das cartas de TSA
necessrio fazer suspenses padronizadas das colnias (Mac Farland) para que o
teste seja bem-sucedido quer na identificao acertada do microrganismo quer no
TSA na sensibilidade e resistncias reais dos microrganismos.
59
Galerias de antibiograma
A seco de Bacteriologia possui algumas galerias de ATB para algumas
estirpes, nomeadamente as enterobactrias, as pseudomonas e outros bacilos
gram-negativos no fermentadores, os haemophillus e as neisserias.
Estas diferentes galerias de ATB comportam 16 pares de cpulas. O primeiro
par, sem antibitico, que vai servir de controlo de crescimento. Os 14 pares
seguintes contm antibiticos com uma ou duas concentraes. O ltimo par, no
tem antibitico, permitindo a adio de um antibitico suplementar, caso seja
necessrio.
A bactria a analisar foi colocada em suspenso. Depois transferida para o meio
de cultura e inoculada na galeria. Aps 18 a 24h de incubao, a leitura de
crescimento, por vezes, fez-se visualmente, ou no aparelho Vitek systems-ATB
expression. O resultado obtido permitiu classificar a estirpe como sensvel,
intermdia ou resistente
61
62
Princpio
O disco de cefinase est impregnado com cefalosporina cromognica
(nitrocefina). O teste baseado na liberao de um radical cromogneo, que ir
ocasionar uma mudana rpida de cor (de amarelo para vermelho) quando a
ligao amido no anel -lactmico hidrolisado pela ao da -lactamase.
O teste para a deteo de -lactamase deve ser realizado em todas as amostras de
Haemophillus spp.. Quando o resultado for positivo para produo de lactamase, reportar resistncia ampicilina e amoxicilina. O resultado negativo
no garante sensibilidade ampicilina e um outro teste dever ser realizado.
O teste da nitrocefina apresenta resultados fidedignos para a deteo da produo
de -lactamases em isolados de Haemophillus spp., Neisseria gonorrhoeae,
Moraxella catarrhalis, Staphylococcus spp. e Enterococcus spp..
Procedimento laboratorial:
1- Humedecer com gua destilada e esterilizada o disco de nitrocefina
previamente colocado na lmina de vidro;
2- Utilizando uma ansa, remover 4 a 5 colnias morfologicamente
semelhantes da cultura e depositar na superfcie do disco;
3- Verificar se h modificao da cor: resultados positivos aparecem 15
segundos a 5 minutos. Se no houver alterao da cor, o teste negativo.
63
64
II- Serologia
A seco de Serologia do SPC consiste no diagnstico laboratorial atravs de
tcnicas imunolgicas, que detetam a resposta imune especfica do hospedeiro
infetado, contra o microrganismo causador da infeo, sejam eles, vrus,
bactrias, fungos e parasitas.
O diagnstico serolgico baseia-se na resposta imune humoral dependendo da
atividade dos linfcitos B, na presena de microrganismos (antignios (Ag))
estranhos ao indivduo infetado, pela produo de anticorpos (Ac) e por uma
reao Ag-Ac. A produo de Ac quantificada e, a partir dessa quantificao
dos Acs, podemos obter o diagnstico, se bem que a sua presena nem sempre
confirma o diagnstico e podem permanecer para sempre, ou seja, um resultado
positivo nem sempre sinal de doena contrada recentemente.
II- 2- Metodologia
Os mtodos utilizados em diagnstico serolgico so ensaios com grande
afinidade entre o Ac e o Ag, sendo uns mais sensveis que outros.
As reaes antignio Ag-Ac podem ser detetadas num nvel primrio pela
marcao de um Ag com uma enzima ou com uma substncia fluorescente,
ensaios imunoenzimticos e de imunofluorescncia, ou, secundariamente, pelo
reconhecimento de alteraes fsicas (precipitao e aglutinao) resultantes
destas reaes.
II- 2.1- Metodologia automatizada
Utilizou-se vrios mtodos de ensaio nesta seco, nomeadamente por, enzymelinked immunosorbent assay (ELISA), Imunofluorescncia, enzyme linked
fluorescent assay (ELFA) e quimioluminescncia.
A seco possui um equipamento, o Ap 22, que executa mtodos de ELISA e de
imunofluorescncia.
ELISA
Consiste na reao dos Ac presentes na amostra, com o Ag fixo superfcie de
poliestireno da microplaca, onde num primeiro passo h uma reao Ag-Ac e um
tempo de incubao. As imunoglobulinas no ligadas nesta reao so eliminadas
durante um processo de lavagens, onde, posteriormente, aps a adio do
conjugado, h novamente um tempo de incubao. A globulina anti-humana
conjugada com uma enzima vai reagir com o complexo Ag-Ac formado
anteriormente. Procede-se novamente s lavagens e a globulina que no se fixou
ao complexo eliminada nesta etapa. H a adio do substrato, mais tempo de
incubao, e o conjugado que contm a enzima, reage originando uma reao de
cor azul. adicionado uma soluo de paragem e a reao de cor azul altera-se
para amarelo quando positivo. Quando no h reao Ag-Ac (no primeiro
passo) a amostra negativa e no h cor no poo. Por fim, feita a leitura por um
espetrofotmetro a um comprimento de onda de 450/620 nm.
66
Imunofluorescncia
A Imunofluorescncia aplicada tambm para a deteo de Ac e/ou Ag. Na
seco de Serologia utilizou-se dois tipos de imunofluorescncia:
Imunofluorescncia indireta: consiste na pesquisa de Ac marcados em que
a reao imunolgica baseia-se em duas etapas;
Imunofluorescncia direta: consiste na pesquisa de Ag por uma s reao
imunolgica (1 s Ac) que habitualmente a lmina visualizada num
microscpio de fluorescncia.
Os Ac so marcados com fluorescena, quer na imunofluorescncia direta, quer
na indireta, que, sob uma radiao ultravioleta, emitem uma luz verde (cor de
ma). A imunofluorescncia direta a mais utilizada na seco, pelo
equipamento Ap 22.
ELFA
Ainda nos mtodos serolgicos automatizados, usado tambm um equipamento
VIDAS, baseado na Tcnica ELFA, a qual associa o mtodo imunoenzimtico
sanduche em duas etapas, com uma deteo final em fluorescncia. Esta tcnica
realizada no VIDAS (testes de rubola e de Citomegalovrus).
Quimioluminescncia
Tambm utilizado o equipamento LIAISON que usa a tecnologia de
quimioluminescncia:
Principio:
Consiste numa fase slida, composto por partculas magnticas, onde fixam-se os
Ag. Numa primeira etapa d-se a reao Ac-Ag, numa segunda fase junta-se o
conjugado (Ac monoclonais de ratinho anti-IgG humana conjugado com um
derivado do isoluminol). O reagente iniciador induz uma reao de
quimioluminescncia (emisso dum sinal luminoso), em que o sinal luminoso e
por conseguinte a quantidade de conjugado anticorpo-isoluminol e medido por
um fotomultiplicador em unidades relativas de luz (RLU).
67
Testes
Enterovrus; Adenovrus; Vrus Influenza A e B; Parainfluenza 1,2 e 3;
ELISA
Vrus Sincicial Respiratrio; Parvovrus B19; Vrus Epstein Barr (antiVCA e anti-EBNA); Mycoplasma pneumoniae; Clamydia trachomatis;
Aspergillus spp.; Helicobacter pylori e Leptospira spp.
ELFA
Aglutinao
Hemaglutinao
Pesquisa de Antignios
69
71
75
sugestiva de leso dos tbulos renais ou capilares renais, aquando dos cilindros
leucocitrios (contm leuccitos no seu interior), significa infeo e/ou
inflamao no interior do nefrnio.
Os cristais so formados por precipitaes dos sais da urina por alteraes na
concentrao, na temperatura e no pH da urina, tambm podem formar clculos
renais. Os cristais so classificados na diferena do pH:
Cristais cidos: cido rico ( o mais comum) os uratos amorfos, os
cristais de oxalato de clcio (vitamina C), os cristais de cistina, os cristais
de leucina (doena heptica), os de tirosina e os de colesterol;
Cristais alcalinos: fosfato triplo (fosfato, amnio e magnesiano), os
fosfatos amorfos e por fim os cristais de bilirrubina.
77
IV- Hematologia
A Hematologia uma especialidade biomdica, que estuda o sangue e os rgos
hematopoiticos em situaes fisiolgicas e patolgicas, bem como os
mecanismos de hemostase (primria e secundria).
O sangue um tecido altamente especializado e em permanente renovao que,
conjuntamente com o sistema circulatrio, tem como funes abastecer as
necessidades dos tecidos, rgos e sistemas do organismo. Tambm tem como
funo transporte de gases e nutrientes, manuteno da temperatura corporal e
equilbrio hdrico e eletroltico, proteo contra infees e excreo de produtos.
O sangue composto por duas fases, a fase lquida, que corresponde ao plasma, e
a fase slida que corresponde aos elementos figurados do sangue. O plasma
constitudo essencialmente por gua (91%), protenas (7%) como a albumina,
globulinas (1, 2, 1, 2 e ), fibrinognio e solutos (2%), ies, nutrientes,
hormonas e produtos residuais.
Em relao s protenas do sangue, a albumina fornece a presso osmtica
necessria para bombear gua do fluido intersticial para os capilares mantendo
tambm a presso sangunea estvel; as globulinas e so responsveis pelo
transporte de lpidos e vitaminas lipossolveis; as globulinas que so sobretudo
anticorpos e o fibrinognio, que esto envolvidos nos processos de coagulao.
Os elementos figurados do sangue: os eritrcitos so clulas bicncavas e
anucleadas (fig.3) com funo de transportar o oxignio no sangue
(hemoglobina). Tm uma durao mdia de vida de 120 dias. So formados
novos eritrcitos atravs da eritropoiese (fig.4).
Fig.3: Eritrcitos
78
79
Fig.5: Leucopoiese
IV- 1- Amostra
A amostra utilizada no hemograma, na VS, na HbA1C e na separao de
hemoglobinas, sangue total com anticoagulante, o EDTA, em concentrao de
1,50 +/- 0,25 mg/ml de sangue total. Este anticoagulante um quelante do clcio
e forma sais de clcio insolveis impedindo a coagulao do sangue.
Na coagulao utilizado plasma, no qual aplicado o anticoagulante citrato de
sdio, na proporo 9:1, para a obteno de amostra de plasma.
81
IV- 2- Metodologia
Esta seco encontra-se praticamente automatizada, com a exceo, da execuo
dos esfregaos perifricos e a colorao dos aspirados de medulas sseas. O
hemograma efetuou-se no analisador automtico Coulter LH 750 Hematology
Analyser da Beckman Coulter (Citometria de Fluxo) Beckman Coulter. Os
esfregaos de sangue perifrico realizaram-se manualmente e corados pelo
equipamento automtico, o Aerospray 7120 Hematology Slide Stainer.
Os analisadores em que se determinou a VS foram da Menarini, baseados num
mtodo derivado ao mtodo de Westergren.
O equipamento onde se efetuou a separao das hemoglobinas (A2, F e A1c) foi o
BioRad Variant II, que utiliza os princpios de high-performance liquid
chromatography (HPLC) na permuta de ies para efetuar a separao automtica
das hemoglobinas normais e anormais e tambm na quantificao da
hemoglobina A2, F e A1c, em amostras de sangue total.
A Coagulao realizou-se no equipamento da Werfen Group - Izasa, o ACL
TOP, que consiste em trs mtodos, dependendo da anlise: coagulimtrico,
cromognico e imunolgico.
IV- 3- Hemograma
O hemograma um dos exames complementares de diagnstico mais
frequentemente requisitados na seco de Hematologia, permite a avaliao e
quantificao dos elementos celulares do sangue: eritrcitos, leuccitos e
plaquetas.
Na realidade, o exame de primeira linha no estudo da funo hematolgica,
contudo, uma anlise atenta e cuidada dos elementos celulares implica, para alm
da quantificao de cada um dos tipos de clulas sanguneas, o estudo da sua
morfologia a partir dos ndices eritrocitrios, leucocitrios e plaquetrios, e da
visualizao do esfregao de sangue perifrico.
82
Eritrcitos
O estudo da srie eritrocitria inclui a contagem do nmero total de glbulos
vermelhos, a determinao da hemoglobina, do hematcrito e dos ndices
eritrocitrios ou globulares (tabela X).
Tabela X: ndices Globulares
ndices eritrocitrios
Definio
Hemoglobina (g/dL)
Hematcrito (L/L)
Volume
globular
(VGM) (fl)
mdio
Concentrao da hemoglobina
globular mdia (HGM) (g/dL)
Mtodo
Cianohematohemoglobina
Anlise
Detetar, avaliar e monitorizar (no tratamento) as
anemias
Hematcrito (Ht)
Calculado (Coulter)
VGM
VGM(fl)= Ht(L/L)/GV(x1012/L)
Microcitose;
Macrocitose;
(Macrocitose + Microcitose).
CHGM
CHGM(g/dL)=
Hb(g/dL)/Ht(L/L)
Analisador automtico atravs
do histograma da disperso do
VGM
Coeficiente
de
disperso
eritrocitria CDE
(%)
Anisocitose
83
Fig.7: As variaes do tamanho e forma mais frequentes nos glbulos vermelhos, onde
podero ser encontradas em algumas anemias.
84
Leuccitos
Na srie leucocitria realizou-se o nmero total de leuccitos no sangue
perifrico e a respetiva frmula. A metodologia da citometria de fluxo classifica
o maior nmero de clulas, tendo, portanto uma maior preciso.
O analisador da Beckman-Coulter, o contador fornece os cinco elementos
diferenciais de leuccitos atravs da tecnologia VCS (volume, condutividade e
disperso da luz laser (scatter)). medida que as clulas passam na clula de
fluxo, so realizadas 3 medies: a impedncia, a frequncia baixa determina o
volume celular; a condutividade, a frequncia alta permite avaliar a
condutividade interna da clula e, portanto, a sua complexidade em termos de
organelos celulares; e, por fim, a disperso da luz d informao acerca da forma
e estrutura celular.
Os valores de referncia da linhagem leucocitria e das restantes linhagens
hematopoiticas esto representados na figura 9.
Os valores de referncia variam consoante o sexo e a idade.
85
Reticulcitos
O nmero total de reticulcitos contabilizou-se tambm no analisador BeckmanCoulter, onde se utiliza tambm a tecnologia VCS, referida anteriormente, aps
colorao dos reticulcitos com azul de metileno (que vai ligar-se ao RNA dos
reticulcitos). O interesse na contagem dos reticulcitos sobretudo:
- Avaliar a atividade da linhagem eritropoitica da medula, diagnosticar se uma
anemia regenerativa () ou arregenerativa (N ou);
- Aquando de um tratamento de anemias (ferropnica, perniciosa ou deficincia
em cido flico);
- Monitorizao de doentes renais em tratamentos com eritropoetina;
- Avaliar se h regenerao sangunea aps uma grande perda de sangue.
86
87
88
IV- 8- Coagulao
A coagulao no sangue envolve um sistema de amplificador biolgico em que
algumas substncias ativam por protelise, a cascata de protenas (figura 10)
circulantes e percursoras da coagulao.
Plaquetas
As plaquetas derivam do citoplasma dos megacaricitos aps um tempo de
maturao de aproximadamente de 4 dias, cada megacaricito origina cerca de
1000 plaquetas. O tempo de sobrevivncia destas clulas na circulao de 7 a
91
10 dias. A contagem normal destas clulas varia entre os 150-400 109/ml nos
indivduos.
As plaquetas funcionam como a base celular para a hemostase primria, os
recetores da membrana plaquetria so os mediadores primrios da hemostase e
permitem que as plaquetas se liguem diretamente ao endotlio e subendotlio nos
locais de leso. A adeso plaquetria provoca uma sinalizao transmembranar,
atravs dos seus recetores de superfcie, induzindo a ativao plaquetria e
posterior funo pr-coagulante atravs de translocao de recetores para a
superfcie da membrana celular, alterao conformacional dos recetores,
libertao do contedo dos grnulos e exposio dos fosfolpidos membranares.
95
global
de
recomendaes
anticoagulantes.
O
RNI
baseia-se
no
ISI
(ndice
de
da
tromboplastina)
de
cada
RNI=RISI
96
Definio
D-Dmeros
Protena S
Dfice de atividade da
Protena C ativada ou
Resistncia Protena C
ativada (APCR)
98
V- Bioqumica
A bioqumica clnica uma rea laboratorial que se dedica ao estudo analtico de
amostras biolgicas, tendo como objetivo principal dar apoio ao diagnstico e
monitorizao clnica de doentes.
Neste mbito, permite avaliar funes biolgicas; processos metablicos; funo
e/ou leso de rgos mediante, por exemplo, o doseamento de enzimas que so
produzidos /secretados por estes rgos em condies normais ou patolgicas
(por exemplo, doseamento de enzimas cardacas na suspeita de enfarte do
miocrdio), entre outros.
Outras vertentes da bioqumica clnica so: a toxicologia (que se dedica ao
rastreio de drogas de abuso) e a monitorizao de frmacos.
Estruturalmente, a seco de bioqumica clnica situa-se numa das maiores reas
do servio, o LabCore, que inclui tambm as seces de Imunologia e
Hormonologia.
O SPC dispe ainda de uma sala de qumica manual onde so realizados alguns
testes de cromatografia (cobre urinrios, zinco), assim como doseamentos de
frmacos imunossupressores tais como ciclosporina, tacrolimus e sirolimus.
V- 1- Amostra
A maioria dos parmetros bioqumicos determinada em amostra de soro, sendo
tambm utlizadas amostras de plasma, urina 24 h, amostra de urina ocasional,
sangue total e lquidos biolgicos. importante que, tanto o soro como o plasma,
sejam separados da parte slida (elementos celulares) o mais breve possvel aps
a colheita. Este passo previne a troca de substncias entre a poro celular e a
poro lquida, o que pode alterar os resultados dos testes.
O procedimento da colheita do sangue venoso tambm muito importante, visto
que um mau procedimento pode comprometer os resultados de alguns parmetros
analticos, tais como o potssio e as protenas totais.
O transporte da amostra biolgica tambm um fator muito importante, tendo
em conta que a maior parte das amostras provm do exterior do HNM.
99
Cadeia robtica
o Mdulo de entrada
101
Serologia,
Hematologia,
Imunohemoterapia)
robtica
Metodologia
Interesse
Diabetes; Defeitos
hexoquinase)
congnitos enzimticos
Bilirrubina direta
Funo heptica
Bilirrubina total
Ensaio colorimtrico
Albumina
Protenas totais
nutricionais.
Patologias renais,
2-microglobulina
Imuno-turbidimtrico
oncolgicas, auto-imunes,
infees bacterianas e
vricas
Ck (creatinina quinase)
Ck-mb (creatinina quinase
miocrdio)
AST
(Aspartato
aminotransferase)
ALT
Funo Heptica e
Ensaio enzimtico cintico
(Alanina
Cardaca
Funo Heptica
aminotransferase)
103
Testes
Metodologia
ApoB (Apolipoprotena B)
Imuno-turbidimtrico
Colesterol Total
Interesse
Avaliao cardiovascular
LDL
Perfil lipdico
HDL
Triglicridos
Ureia
Creatinina
Microalbumina
Ensaio imuno-turbidimtrico
Magnsio
Funo renal
cido rico
Fosfatase alcalina
Amnia
Ensaio cintico
Funo heptica e
colorimtrico
Metabolismo sseo
Ensaio enzimtico
Insuficincia renal;
Acidoses tubulares;
Insuficincia hepatocelular
Ferro
Anemias
Fsforo inorgnico
GT
(gama-glutamil
transferase)
Ensaio colorimtrico
Aporte nutricional
Ensaio cintico
Funo heptica
colorimtrico
Lactato
Hipoxia e distrbios
metablicos
Enzima inespecfica
LDHDesidrogenase
Lactato
(heptica, msculo
Ensaio enzimtico cintico
Protena C-reativa
Ensaio de imuno-turbidimtrico
Processo inflamatrio
agudo
Transferrina
Ensaio de imuno-turbidimtrico
Sdio
Potssio e Cloro
Anemias
Funo Hidro-electroltica
Potenciometria indireta
Funo renal
104
Testes
Clcio
Metodologia
Interesse
Ensaio colorimtrico
Paratiride; Doenas
sseas; Doena renal
crnica; Urolitase e
Tetania
Adenosina
desaminase
(ADA)
Diagnstico e
monitorizao de
tuberculose pleural e
peritoneal
Aldolase
Ensaio enzimtico
Doenas primrias do
sistema msculoesqueltico
Enzima
conversora
Ensaio cintico
Angiotensina (ECA)
Amilase
Lipase
Sarcoidose; Doena de
Gaucher; Lepra
Patologia pancretica
Interesse
Uma das principais indicaes para a utilizao deste tipo de amostra a
avaliao da diurese e funo renal. Neste sentido so determinados os seguintes
parmetros:
- medio do volume da urina;
- anlise bioqumica (uma amostra representativa): proteinria, microalbuminria
e a creatinria;
- clearance da creatinina.
A urina de 24 horas pode ser tambm utilizada para doseamentos de hormonas,
metabolitos ou outras substncias que so excretados na urina.
V- 2.3- Lquidos biolgicos
Na seco de Bioqumica, faz-se o estudo bioqumico dos lquidos biolgicos:
cefalorraquidiano e lquidos serosos - pleural, peritoneal, sinovial e pericrdico.
Para avaliar a citologia do lquido biolgico, efetuou-se uma contagem celular no
autoanalisador hematolgico COULTER LH 750. Se a contagem celular for
inferior a 300 (limite de deteo do analisador), realizada a contagem celular
manual em cmara de Neubauer. A contagem diferencial de clulas e a sua
avaliao morfolgica so realizados em lmina de citoesfregao corado com
colorao de Wright.
Na avaliao bioqumica so determinados, essencialmente, a glucose e as
protenas, teis no diagnstico diferencial entre exsudados e transudados (nos
lquidos serosos), assim como no diagnstico diferencial de meningite bacteriana
e viral (LCR), entre outras patologias que afetam o sistema nervoso central.
Pode haver interesse em determinar outros parmetros analticos, como por
exemplo: triglicridos (na suspeita de lquido quiloso) e adenosina desaminase
(ADA) (suspeita de tuberculose).
106
107
concentrao de droga na amostra for superior ao valor de cut-off, esta vai saturar
os stios de ligao no Ac, e no se forma uma linha visvel.
Porm, um resultado negativo no indica urina livre de droga, mas sim abaixo do
nvel de deteo do teste. O teste invlido se no surgir a linha de controlo.
108
VI- Hormonologia
O sistema endcrino consiste em diferentes glndulas que secretam vrias
hormonas diretamente na corrente sangunea. Algumas tm ao reguladora, que
estimula a secreo das hormonas metabolicamente ativas de outras glndulas.
A secreo e a concentrao de cada hormona, est sujeita a um controlo
contnuo por mecanismos de feedback negativo em condies fisiolgicas
normais. Consequentemente, a concentrao de cada hormona na circulao deve
enquadrar-se dentro de valores de referncia normais, em condies normais de
sade. O diagnstico dos distrbios endcrinos possvel principalmente atravs
da quantificao direta das hormonas individuais no soro.
As aes das hormonas podem ser divididas de modo amplo em funes
reguladoras, morfognicas e integrativas.
Funo reguladora
Uma das funes do sistema endcrino a de regular a homeostasia dos lquidos
extra e intracelulares. A homeostasia mantida pela ao das hormonas que
regulam o metabolismo hdrico, glicdico, lipdico e proteico. Outra funo
reguladora importante na resposta s necessidades, na falta do aporte
nutricional do organismo, infees, trauma, stress e reproduo sexual.
Funo morfognica
As hormonas desempenham um papel importante no crescimento e
desenvolvimento do organismo. Os rgos sexuais masculinos e femininos
desenvolvem-se sob a ao de hormonas, a testosterona e o estradiol
respetivamente.
Funo integrativa
As hormonas so produzidas por vrias glndulas endcrinas e atuam
frequentemente em conjunto para regular uma funo especfica. Um exemplo
disso no metabolismo dos glcidos normal, em que necessita de uma ao
conjunta de hormonas produzidas pelo pncreas (insulina e o glucagon), pela
hipfise
(hormona
de
crescimento),
pelas
glndulas
suprarrenais
110
Electroquimiolumiscncia
H competio entre o Ag da amostra com os anticorpos marcados com rutnio
pelo Ag biotinilado.
111
Quimioluminescncia
H competio entre o Ag da amostra e o Ag conjugado fosfatase alcalina,
pelos stios de ligao no Ac especfico.
Equipamento
Interesse
DxI 800
Anemias
Folato
Vitamina B12
Ferritina
Eritropoetina
PSA
total
(PSA-antignio
especfico da prstata)
PSA livre-interesse: Prstata
CEA
(antignio
carcinoembrionrio)
interesse:
carbohidrato)-
DxI 800
Marcadores
Tumorais
colo-retal
CA 15.3- interesse: Carcinoma da
Mama e Ovrio
AFP (alfa-fetoprotena) interesse:
Clulas germinativas, Carcinoma
hepatocelular
NSE (Enolase Neuro-especfica) interesse:
Neuroblastoma,
Cobas e 411
Melanoma
Cyfra 21.1- interesse: Carcinoma
do pulmo
CA 72.4- interesse: Cancro gstrico
112
Testes
Equipamento
Mioglobina
Interesse
Funo
DxI 800
Cardaca
Procalcitonina
Elecsys 2010
Funo renal
Vitamina D
Elecsys 2010
Troponina I
BNP (Peptdeo Natriurtico tipo B)
Metabolismo
Osteocalcina
PTH (Paratormona)
DxI 800
sseo
DxI 800
(Tg)
(marcador
Funo da Tiroide
tumoral)
Anti-Tg (Diagnstico auto-imune
Cobas e 411
da tiride)
Anti-TPO (Diagnstico auto-imune
da tiride)
TRAb (Diagnstico auto-imune da
Elecsys 2010
tiride)
Progesterona
Testosterona
FSH
(Hormona
do
folculo
estimulante)
LH (Hormona luteinizante)
DxI 800
Fertilidade
DxI 800
Supra-renais (Sndrome de
Elecsys 2010
Cushing)
DxI 800
Diabetes
Prolactina
-HCG (Hormona Gonadotropina
corinica humana) total
Estradiol
DHEA (Dehidroepiandrosterona)
Cortisol
ACTH
(Hormona
adrenocorticrpica)
Insulina
Pptido C
Elecsys 2010
PAPP-A
Kryptor Compact
Rastreio pr-natal
-HCG livre
113
114
VII- Imunologia
A Imunologia clnica consiste no estudo das respostas do organismo que
fornecem imunidade, ou seja, mecanismos que esto envolvidos na proteo
contra organismos estranhos ao organismo. Apesar da complexidade do sistema
imunolgico, possvel detetar, em laboratrio, certos constituintes do sistema
imunitrio, como os Acs.
O sistema imunolgico tem funes mais amplas do que fornecer, somente,
proteo de microrganismos invasores. Um sistema imune saudvel
fundamental para uma boa sade e, no s, envolve a preveno ou o combate
contra as doenas infeciosas, mas tambm, a proteo do organismo contra
toxinas e tumores. Este sistema, fornece mecanismos de defesas especficas
contra uma variedade de substncias estranhas ao organismo (Ags) que podem
ser vrus, clulas ou molculas proteicas. Este sistema uma organizao
complexa que envolve tecidos, clulas, produtos celulares, mediadores qumicos
biologicamente ativos, que se interagem mutuamente para produzir uma resposta
imune.
O sistema imunolgico consiste em dois tipos de imunidade, a imunidade inata e
a imunidade adquirida. A imunidade inata consiste na ao concertada de
variados tipos celulares, recetores, sistemas de sinalizao e mecanismos
efetores, em que as barreiras epiteliais tm um papel fundamental na proteo do
organismo contra a invaso de agentes patognicos externos. Nestas barreiras, o
reconhecimento direto de diferentes agentes agressores induz a imunidade inata,
que constitui a primeira linha de defesa do organismo, com uma especificidade
de largo espectro. A resposta de imunidade adaptativa, aquela que reconhece e
relembra diferentes Ags. A imunidade especfica caracterizada pela capacidade
de reconhecer, pela resposta especfica e pela memria.
Os testes que avaliam a funo imunolgica so realizados em pacientes com
infees recorrentes ou possuem sintomas que indicam um problema provvel
com o seu sistema imunolgico. Devido sua propriedade nica de reconhecer e
distinguir os vrios Ags intimamente relacionados, os Acs so largamente usados
115
laboratrio
so
usados
como
reagentes
para
diversos
kits
VII- 1- Amostra
- Sangue total: soro
- Urina de 24h para a pesquisa da protena de Bence-Jones.
VII- 2- Metodologia
Utilizou-se as vrias tcnicas/metodologias no sector de Imunologia.
VII- 2.1- Tcnicas
Aglutinao
Fixao do complemento
118
o Absorvncia
As amostras e os reagentes so aspirados de acordo com os parmetros validados
para cada teste e so transferidos para uma cuvete onde sero monitorizadas as
alteraes da absorvncia (densidade tica) durante cada reao em progresso.
As medies so executadas a um comprimento de onda especfico para a
anlise.
A pesquisa de Ac anti-dsDNA; Ac antinucleares; Ac anti-citoplasma dos
neutrfilos (MPO e PR3); Ac anti-gliadina IgA e IgG; IgE especficas; citrulina e
transglutaminase IgA so exemplos de alguns testes realizados no estudo da
autoimunidade no sector de Imunologia.
Equipamento
Interesse
Proteinograma
Capillarys 2
Perfil proteico
Siemens BN Prospec
Resposta imunitria
Imunofixao
Cadeias Leves Kappa e Lambda
Siemens BN Prospec
Gamapatias monoclonais
Imunofixao
C3
Protenas do complemento
C4
1-antitripsina
Haptoglobina
Ceruloplasmina
doena de Wilson.
Gamapatias monoclonais
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Testes
IgE Total
Equipamento
Interesse
ImmunoCAP
Zenit RA
Autoimunidade
IgE especfica
ANA/ENA (screen)
Anticorpos anti: mitocrondiais, anticorpos
das clulas parietais gstricas, msculo liso
(e.g. de anticorpos anti-especfico)
121
VIII- Bibliografia
Bain B J, Bates I, Laffan M, Lewis S M. Practical Haematology. 11th ed. Elsevier
Churchill Livingstone 2012
Brooks G, Carroll K, Butel J, Morse S, Mietzner T. Medical Microbiology. 25th
ed. Mc Graw Hill LANGE: USA 2010
Caquet Ren. Guia Prtico de Anlises Clnicas. 1 ed. Climepsi Editores. Lisboa
Fevereiro 2004
Gaw A, Murphy M, Cowan R, OReilly D, Stewart M, Shepherd J. Clinical
Biochemistry. 4th ed. Elsevier: Churchill Livingstone 2008
Hoffbrand A.V., Moss P.A.H. Essential Haematology. 6th ed. Wiley-Blackwell:
UK 2011
Pallister C, Watson M. Haematology. 2nd ed. Scion: UK 2010
122