Maria Filomena Santos Rodrigues Polido, 59 anos de idade, esteve internada na Unidade de Cuidados

Intensivos do Hospital Distrital de Santarm de 3 de Janeiro a 12 de Janeiro por quadro de a sem antecedentes
patolgicos conhecidos at
DIAGNSTICO PRINCIPAL: Meningite a S. pneumoniae.
OUTROS DIAGNSTICOS SADA:
- DM II inaugural
- HTA

Nota de Entrada
IDENTIFICAO
Doente do sexo feminino, de 59 anos de idade.
MOTIVO DE INTERNAMENTO
Transferida da UCI do Hospital Distrital de Santarm para rea de residncia, onde esteve internada com meningite a
S. pneumoniae.
HISTRIA DA DOENA ACTUAL
Doente levada ao SU-HESE a 3/1/2015 por sndrome gripal com 5 dias de evoluo, associada a quadro febril e
alterao do estado de conscincia com 1 dia de evoluo. Ter feito medicao sintomtica com Paracetamol desde o
incio do quadro. A esta data, observao apresentava-se agitada, febril (38C) com discurso imperceptvel e, ao
ENS, rigidez menngea, diminuio do Glasgow, sem reflexo de ameaa, sem emisso de sons e sem reagir a dor,
tetraparesia flcida com reflexo CP indiferentes bilateralmente. Analiticamente apresentava Leucocitose de 30.300
(PMN 91.5%), Glicemia 606mg/dl, K 3.6, PCR 25.7, com GSA (FIO2 21%).- pH 7.22, pO2 70.2, pCO2 39.1, HCO3
16.9, sat O2 91.6%, lactatos 4. Aps realizao de TC-CE demonstrando Extensa pansinusopatia
inflamatoria/infecciosa. Contedo da mesma natureza no ouvido medio esq, foi entubada (Glasgow 5) e realizou PL
(Resultado de citoqumico: proteinas 1266 mg/dl, glicose 257, incontaveis celulas de predominio polimorfonuclear.
Pesquisa de Ag pneumococo postiva) com incio posterior imediato de Vancomicina, Ampicilina e Ceftriaxona e
Dexametasona. Por no haver vaga na UCI do HESE, a doente foi transferida para a UCI- Hospital Distrital de
Santarm (VIDE NOTA DE TRANSFERNCIA DO HOSPITAL DE SANTARM).
Perante estabilizao do quadro clnico, a doente transferida a 12/1/2015 para a rea de residncia (HESE) aps
contacto com Dr. Margarita, ficando internado no servio de Medicina 1, cama 8.
ANTECEDENTES
Pessoais:
- Irrelevantes
Medicao Habitual:
- Sem medicao crnica.
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO (SU)
- Controlo analtico: GV4.67 X 10E6L; Hb 13.2 g/dL; Ht 39.8 %; Leuc 15.2 X 10E3L; N 92.5 ( 14.1 ) % ; L 4.9 ( 0.7 )
% ; M 1.5 ( 0.2 ) % ; Plaq 421 X 10E3L ; INR 1.08; Glu 268 mg/dL; U 53 mg/dL; Cr 0.58 mg/dL; Na 137 mmol/L; K
4.5 mmol/L ; BT 0.60 mg/dL ; GPT/ALT 49 U/L ; FA 101 U/L; PCR 3.5 mg/dL
- Radiografia Torcica PA: Reforo bilateral.
NOTA DE TRANSFERNCIA HOSPITAL SANTARM (12/1/2015)
ENTRADA
- Sedada entrada sob Propofol 2% a 7 cc/h, razoavelmente bem adaptada a ventilador de transporte (VC 500x14
PEEEP:5 FiO2:50%) com Sat O2:97%.
- HD estvel com TA:160/80 mmHg FC: 124 bpm
- Febril com 38,7c (paracetamol efectuado cerca de 30 min antes)
- Mucosas coradas, desidratadas, acianticas, anictricas.
- Algaliada com saco colector com +- 1500cc de urina turva.
- AP: MV audvel bilateralmente sem rudos adventcios.
- Abd: globoso, livre, sem massas/organomeglias
- MI: sem edemas, sem sinais de TVP
- Sem leses cutneas dispersas nomeadamente leses petequiais
POCEDIMENTOS
- Coexo ao ventilador da UCI com os mesmos parametros ventilatrios.
- Colocao de LARD e CVCSE (aps confirmao radiologica de mau posicionamento de CVCSD realizado
previamente; sem outras complicaes nomeadamente pneumotrax).
- Colhido sangue para hemograma, bioquimica e coagulao, serologias (HBV, HCV, HIV), hemoculturas; exame
bacteriologico de secreces bronquicas e urina.
- Fica sedada com Midazolam a 15mg/h e Propofol a 100mg/h
- Mantem a mesma antibioterapia j instituda (Ceftriaxone 2gr IV de 12/12h, Ampicilina 2gr IV de 6/6h, Vancomicina em
perfuso continua a 160 mg/h) + dexametasona 10mg IV 6/6h
EVOLUO DURANTE O INTERNAMENTO NA UCI
1 - Quadro neurolgico:
- Suspende sedao a 6/1/15, vindo a retomar estado de conscincia de modo gradual e sem sinais neurolgicos

focais.
-Actualmente vigil e consciente com perodos de confuso e pouco colaborante; coprollica.
- Obedece a ordens verbais.
- Mantem ausncia de sinais neurolgicos focais, apresentando diminuio da acuidade auditiva, que segundo
familiares pre-existia antes da doena actual.
2 - Quadro respiratrio:
- A melhoria do quadro neurolgico permitiu desmame ventilatrio sem intercorrncias, tendo sido extubada a 9/1/15;
permanece em ventilao expontnea, sem sinais de dificuldade respiratria, com parmetros oximtricos e
ventilatrios estabilizados e sem alteraes auscultatrias a salientar.
3 - Quadro infeccioso:
- Isolamento de S. pneumoniae sensvel penicilina no LCR colhido no HESE pelo que inicia de-escalao antibitica,
suspendendo Ampicilina em 6/1 e Vancomicina no dia seguinte.
- Actualmente no 9 dia de Ceftriaxone, encontra-se apirtica, sem sinais menngeos e com boa evoluo dos
parmetros analticos inflamatrios.
- Leses herpticas da pirmide nasal e lbio superior, sob teraputica tpica, tendo iniciado teraputica oral em 12/1
por extenso da leso.
- Exames laboratoriais efectuados no HDSantarm na admisso (urina, sec. bronquicas e hemoculturas) NEGATIVAS.
- Efectuou Dexametasona em esquema durante 4 dias, tendo prosseguido desmame progressivo que veio a culminar
na suspenso da teraputica corticoide a 12/1/15
4 - Quadro Metablico:
- Alterao do perfil glicmico com necessidade de teraputica insulnica intensiva, actualmente em fase de melhoria,
provavelmente relacionada com resoluo do quadro infeccioso e suspenso da corticoterapia.
- Funo renal e heptica conservadas.
- Bom equilibrio electrolitico e acido-bsico.
5 - Quadro hemodinmico:
- Reiniciou teraputica antihipertensiva com IECA a 9/1/15, com boa resposta, apresentando valores tensionais
controlados.
- Sem disrritmias durante o internamento.
RESUMO DO INTERNAMENTO MEDICINA 1
Evoluo clnica:
Durante o internamento, a doente terminou o ciclo de antibioterapia com Ceftriaxone, tendo completado 14 dias.
Doente manteve-se hemodinamicamente estvel e apirtica durante o internamento. Foi realizada reabilitao motora,
com franca melhoria dos dfices motores apresentados entrada. A D3 de internamento, foi retirado o CVC, com
realizao de exame cultural da ponta do cateter, assim como colheita de novas hemoculturas, resultados pendentes
data da alta mdica. Doente tem alta mdica clnica e analiticamente melhorada.
Exame Objetivo sada:
- Doente j caminha, observada sentada no cadeiro.
- COC, bem disposta
- Mucosas coradas e hidratadas. Aciantica e anictrica
- ACP: Sem alteraes
- Abd: Livre
- Doente j com franca melhoria da fora muscular global e estado geral.
Exames complementares:
- Controlo analtico data da alta (16/1): Hb 12.0; Ht 35.7; Leuc 8.900; Plaq 353.000; Glu 155; U 72; Cr 0.65; Na 139;
K 3.5; PCR 1.1
- Controlo analtico (15/1): Hb A1c 10.3
- Serologias (15/1): No reactivas para HBV, HCV e HIV.
- Resultados de Hemoculturas e exame cultural da ponta do cateter em curso data da alta mdica.
Plano a seguir:
TERAPUTICA PS-ALTA
- Lisinopril 20 mg 1cp ao Pequeno-almoo
- Omeprazol 20 mg 1cp antes do Almoo
- Metformina 850mg 1cp ao Pequeno-almoo e ao jantar
Com indicao para dieta hipoglucdica e hipocalrica.
DESTINO
Doente referenciada para consulta externa de Medicina Interna (Dra. Andreia Bernardino), agendada para 2/2/2015.