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Buss 9788575414026
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Sade em Debate 81
direo de
David Capistrano Filho
Emerson Elias Merhy
Gasto Wagner de Sousa Campos
Jos Ruben de Alcntara Bonfim
SADE EM DEBATE
TTULOS EM CATLOGO
Medicina e Poltica, Giovanni Berlinguer
Epidemiologia da Desigualdade, Csar G. Victora, Fernando C. de Barros e Patrick Vaughan
A Doena, Giovanni Berlinguer
Tpicos de Sade do Trabalhador, Frida Marina Fischer, Jorge da Rocha Gomes e Srgio Colacioppo
Trabalho em Turnos e Noturno, Joseph Rutenfranz, Peter Knauth e Frida Marina Fischer
Educao Mdica e Capitalismo, Lilia Blima Schraiber
Epidemiologia: Teoria e Objeto, Dina Czeresnia Costa (org.)
A Sade Pblica c a Defesa da Vida, Gasto Wagner de Sousa Campos
Epidemiologia da Sade Infantil (um Manual para Diagnsticos Comunitrios), Fernando C. Barros e Csar
G. Victora
0 Marketing da Fertilidade, Ivan Wolffers et al
Terapia Ocupacional: Lgica do Trabalho ou do Capital?, Lea Beatriz Teixeira Soares
Minhas Pulgas, Giovanni Berlinguer
Mulheres: "Sanitaristas de Ps Descalos", Nelsina Melo de Oliveira Dias
Epidemiologia: Economia, Poltica e Sade, Jaime Breilh
O Desafio do Conhecimento: Pesquisa Qualitativa em Sade, Maria Ceclia de Souza Minayo
Sade Pblica como Poltica, Emerson Elias Merhy
O Sistema nico de Sade, Guido Ivan de Carvalho e Lenir Santos
Reforma da Reforma: Repensando a Sade, Gasto Wagner de Sousa Campos
0 Municpio e a Sade, Luiza S. Heimann et al.
Epidemiologia para Municpios, J. P. Vaughan e R. H. Morrow
Promovendo a Eqidade: Um Novo Enfoque com Base no Setor da Sade, Emanuel de Kadt e Renato Tasca
Distrito Sanitrio: O Processo Social de Mudana das Prticas Sanitrias do Sistema nico de Sade,
Eugnio Vilaa Mendes (org.)
Questes de Vida: tica, Cincia e Sade, Giovanni Berlinguer
0 Mdico e Seu Trabalho: Limites da Liberdade, Lilia B. Schraiber
Rudo: Riscos e Preveno, Ubiratan Paula Santos et al.
Informaes em Sade: Da Prtica Fragmentada ao Exerccio da Cidadania, Ilara Hammerli S. de Moraes
Odontologia e Sade Bucal Coletiva, Paulo Capel Narvai
Assistncia Pr-Natal: Prtica de Sade a Servio da Vida, Maria Ins Nogueira
Saber Preparar uma Pesquisa, Andr-Pierre Contandriopoulos et al.
Pensamento Estratgico em Sade, Mario Testa
Os Estados Brasileiros e o Direito Sade, Sueli Gandolfi Dallari
Uma Histria da Sade Pblica, George Rosen
Drogas e Aids, Fbio Mesquita e Francisco Incio Bastos
Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade, Ricardo Bruno Mendes-Gonalves
Epidemiologa e Emancipao, Jos Ricardo de C. Mesquita Ayres
Os Muitos Brasis: Sade e Populao na Dcada de 80, Maria Ceclia de Souza Minayo (org.)
Da Sade e das Cidades, David Capistrano Filho
Sistemas de Sade: Continuidades e Mudanas, Paulo Marchiori Buss e Maria Eliana Labra (orgs.)
AIDS: tica, Medicina e Tecnologia, Dina Czeresnia et al (orgs.)
AIDS: Pesquisa Social e Educao, Dina Czeresnia et al (orgs.)
Srie DIDTICA (direo de Emerson Elias Merhy)
Planejamento sem Normas, Gasto Wagner de S. Campos, Emerson E. Merhy e Everardo Duarte Nunes
Programao em Sade Hoje, Lilia Blima Schraiber (org.)
Inventando a Mudana na Sade, Luiz Carlos de Oliveira Cecilio et al.
Razo e Planejamento: Reflexes sobre Poltica, Estratgia e Liberdade, Edmundo Gallo (org.)
Srie SADELOUCURA (direo de Antonio Lancetti)
SadeLoucura 1, Antonio Lancetti et al.
SadeLoucura 2, Flix Guattari, Gilles Deleuze et al.
Hospital: Dor e Morte como Ofcio, Ana Pitta
Cinco Lies sobre a Transferncia, Gregorio Baremblitt
A Multiplicao Dramtica, Hernn Kesselman e Eduardo Pavlovsky
Lacantroas, Gregorio Baremblitt
SadeLoucura 3, Herbert Daniel, Jurandir Freire Costa et al.
Psicologia e Sade: repensando prticas, Florianita Coelho Braga Campos (org.)
Mario Tommasini: Vida e Feitos de um Democrata Radical, Franca Ongaro Basaglia
Manual de Sade Mental, Benedetto Saraceno, Fabrizio Asioli e Gianni Tognoni
SadeLoucura 4, Franois Tosquelles, Enrique Pichon-Rivire, Robert Castel et al.
SISTEMAS DE SADE
continuidades e mudanas
Argentina, Brasil, Chile, Espanha,
Estados Unidos, Mxico e Qubec
SISTEMAS DE SADE
continuidades e mudanas
Argentina, Brasil, Chile, Espanha,
Estados Unidos, Mxico e Qubec
Editora Hucitec
Editora Fiocruz
So Paulo-Rio de Janeiro, 1995
ISBN 8 5 - 2 7 1 . 2 9 0 . 0 Hucitec
Foi feito o depsito legal.
Co-edio com a
Editora da Fiucruz.
Co-edio com a
Editora da Focruz
Avenida Brasil, 4 3 6 5 Manguinhos
21045-900 Rio de Janeiro, RJ
Telefone: ( 0 2 1 ) 5 9 0 - 7 5 4 4
AUTORES
Susana Belmartino, Historiadora. Professora e pesquisadora da Universidad Nacional de Rosario e do Centro de Estudios Sanitarios e Sociales de Rosario, Argentina.
Claudia Bodek S., Professora e pesquisadora da Universidad Pedaggica Nacional, Mxico.
Paulo Marchiori Buss, Mdico e mestre em Medicina Social. Professor
e pesquisador da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo
Cruz, Brasil.
Giles Dussault, PhD em Sociologia. Professor e pesquisador d o Departamento de Administrao da Sade, Facult de Mdicine, Universit
de Montral, Qubec, Canad.
Catalina Eibenschutz H., Professora e pesquisadora d o Departamento
de Atencin a la Salud, Universidad Autnoma Metropolitana, Xochimil
c o , Mxico.
Mara Eliana Labra, Mestre em Administrao Pblica e doutoranda
em Cincias Polticas. Professora e pesquisadora da Escola Nacional de
Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Brasil.
Jos Carvalho de Noronha, Mdico e mestre em Medicina Social. P r o fessor e pesquisador d o Instituto de Medicina Social, Universidade d o
Estado do Rio de Janeiro, Brasil.
Jos J. O'Shanahan
SUMRIO
Introduo
Mara Eliana Labra e Paulo Marchiori
Buss
29
Belmartino
61
Buss
103
Labra
153
Juan
de Noronha
177
Eibenschutz,
Dussault
Ug
219
Bodek.
245
INTRODUO
livrar-se
represso.
Przcworski, 1990.
Por outro lado, todos os servios de sade recebem e incorporam influncias universais tais como o enfoque cientfico da doena e a medicina, a acelerao do avano tecnolgico, a crescente especializao e
subespecializao no campo mdico. Tambm apresentam similaridades
provenientes da natureza universal d o processo de p r o d u o de sade e
do fato de terem que satisfazer, com recursos limitados, uma demanda
virtualmente insacivel por cuidados mdicos.
Alm disso, so indiscutveis tanto o desafio tcnico-organizacional c o locado pelas mudanas experimentadas nas dcadas recentes no perfil de
morbimortalidade da populao mundial quanto o desencanto diante da
constatao d o papel limitado que desempenham os sistemas mdicos na
elevao das condies de sade. Estas, como bem mostram as tendncias
positivas dos indicadores sanitrios dos pases latino-americanos apesar
do agravo da pobreza, so antes de tudo o produto da interao de multiples fatores demogrficos, scio-econmicos, culturais, estilos de vida
etc., e de medidas de carter coletivo tais como a imunizao em massa
e o saneamento d o meio.
O processo de produo de sade, p o r sua vez, envolve grandes contingentes de recursos humanos e o emprego macio de medicamentos,
insumos, instrumental e equipamentos. Contudo, podero ser encontradas diferenciaes fundamentais em nvel nacional, segundo o estgio de
desenvolvimento e efetividade, tanto d o aparelho formador e qualificador
da fora de trabalho em sade, como das indstrias e empresas forne
cedoras de bens e servios para o sistema prestador de cuidados preventivos, curativos e reabilitadores.
Entretanto, independentemente d o grau de nacionalizao da tecnologia utilizada na ateno sade, um paradoxo mundial enfrentado
pelos policy makers e administradores financeiros o fato de que, ao
contrrio da p r o d u o fabril em massa, a incorporao de tecnologia
moderna n o processo de p r o d u o de sade no se traduz na substituio
de procedimentos e mo-de-obra. Esse fenmeno, peculiar ao campo da
assistncia mdica, em b o a medida responsvel pela acelerada inflao
de custos, problema que hoje concita o interesse de estudiosos das mais
diversas disciplinas e correntes ideolgicas. Pequenas revolues tecnolgicas tornaram-se indispensveis para a acurcia d o diagnstico mdic o , p o r exemplo. P o r m , essa nova parafernlia no eliminou as baterias
de exames complementares tradicionais exigidas d o paciente no cotidiano
dos consultrios. Alis, aqui onde se concretiza a grande contradio
das polticas de sade. C o m o tais, deveriam atender ao interesse geral
da sociedade p o r meio dos sistemas de sade. Mas, em maior o u menor
medida, e segundo a experincia histrica de cada pas no exerccio d o
controle poltico sobre o monoplio d o conhecimento mdico e o corporativismo profissional, na relao mdico-paciente que a esse interesse
maior se contrape a ideologia individualista de um profissional formado
dentro de uma concepo mundial medicalizada, tecnologizada e hipe
respecializada de abordagem e tratamento d o evento pessoal e nico que
o de buscar bem-estar fsico e mental e alvio para a d o r .
H ainda outros elementos no menos importantes que incidem na
lgica geral dos sistemas de sade. Entre eles se p o d e mencionar a conformao de um verdadeiro sistema global em sade, impulsionado pela
maica difuso uniformizante de conhecimentos, informaes e valores
p o r meio de uma pujante indstria mundial de eventos, literatura e propaganda promovida p o r organizaes internacionais. Mas o precedente
bem mais antigo e tem a ver com a imitao de experincias forneas.
Aqui podemos lembrar a tradicional e deliberada poltica imitativa do
Japo, que j na restaurao
Meiji foi buscar em 1870 na Alemanha
os contedos d o ensino mdico e o modelo de organizao de seus servios de sade . Igualmente, na Amrica Latina h semelhanas quanto
interveno estatal na constituio dos servios nacionais de sade pblica nas primeiras dcadas deste sculo, como mostrou Garca (1981;
1 9 8 2 ) , cuja racionalidade tcnico-organizacional baseava-se poca em
paradigmas de combate s grandes endemias difundidos p o r organizaes internacionais c o m o a Oficina Sanitria Pan-Americana e a Fundao Rockefeller.
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12
Se assim no acontecer, talvez leve ainda um b o m tempo para o sistema de sade norte-americano mostrar traos de maior convergncia
c o m seus congneres dos pases avanados da Europa no acesso a uma
assistncia sade competente e adequada independentemente
da capacidade de pagamento das pessoas. Mesmo porque esta noo j faz parte
da ideologia d o welfare state desenvolvida ao longo d o sculo X X na
imensa maioria das naes, d o primeiro ao terceiro mundo. Em poucas
palavras, o pas mais rico d o planeta, o mais avanado em medicina e o
que mais gasta em sade em dlares per capita, precisa alcanar patamares condizentes de eqidade e eficcia no que se refere assistncia
sade de toda a sua populao.
Se pudssemos situar os sistemas de sade dos pases industrializados
num continuo de menor a maior regulao estatal, o dos Estados Unidos
que ser refeitos os pactos de dominao, as alianas de classe e os contratos sociais. Entretanto, um fenmeno no antecipado veio a interferir
nos desgnios de um destino socialmente mais justo: a ascenso da Nova
Direita e seu projeto ideolgico liberal mas de contedo conservador.
Incubado nos tempos d o ps-Segunda Guerra, quando o capitalismo ingressou no mais dinmico boom de sua histria, o neoliberalismo forneceu
argumentos doutrinrios e instrumentos tecnocrticos para enfrentar as
recesses mundiais dos anos 70 e 80 e receitas prontas quando da queda
do Muro de Berlim.
Mas como nenhum movimento poltico realiza exatamente o que se
prope levar a c a b o , e nenhuma teoria social prev jamais o que ir
justamente ocorrer, a real Politik d o liberalismo conservador terminou
por adotar muitos dos elementos renegados na doutrina, ante o mal-estar
estrutural produzido p o r recesses ainda no superadas: monitorao
pelo Estado dos equilibrios macroeconmicos, garantia de paz social p o r
meio de programas de bem-estar, ampliao da democracia poltica a
todos os adultos . As experincias ps-transio democrtica da Espanha
e d o Chile ilustram bem o ponto.
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privados, estes por sua vez devem ser capazes, como at recentemente
se deu nos Estados Unidos, de se auto-regularem impondo aos membros
das organizaes representativas de seus interesses alto grau de disciplina
e de subordinao aos acordos ticos, econmico-financeiros e c o m p o r
tamentais necessrios livre concorrncia n o mercado.
Em verdade, a privatizao um problema crucial de poltica pblica
que as discusses a respeito vm ofuscando e distorcendo p o r causa em b o a
medida da dominancia d o paradigma neoclssico da microeconomia e sua
nfase excessiva no mercado, embora a realidade venha mostrando de
forma irrefutvel que as leis da oferta e da demanda e a soberania d o
consumidor no operam na sade (como de resto em muitas outras reas)
conforme a teoria preconiza. E mais. Tal paradigma tem contaminado o
prprio campo dos estudos comparados em sade, que tendem a analisar
os servios assistenciais p o r meio das leis de mercado e a enfatizar enfoques
de nvel micro de mdicos e hospitais. Isso p o r q u e , c o m o apontam Hollingsworth et al. (1990), para a teoria neoclssica o Estado seria um p r o d u t o e
no o agente ativo que transforma e modula a oferta, a demanda, os preos
e a prpia racionalidade econmica. Alis, as mudanas na interveno d o
Estado no atendimento sade, sobretudo n o que tange ao planejamento,
coordenao, ao controle e ao financiamento dos servios, tornam-se
incompreensveis caso o papel estatal seja reduzido mera administrao
das imperfeies do mercado .
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Em todos os pases sob anlise existe um subsetor privado prestad o r de servios de sade. Mas o seu desenvolvimento, a composio interna entre o segmento voluntrio e o lucrativo bem como o grau de
expanso d o segundo, a interao c o m o sistema pblico e a disciplina
na relao pblico/privado dependem muito mais d o poder regulador do
Estado e de sua capacidade histrica de enforcement n o resguardo d o
interesse geral d o que de fatores ligados pura lgica da acumulao
capitalista. A melhor ilustrao desse argumento a temos no Brasil, que
uma exceo mundial quanto desmesurada extenso de um setor privado assistencial lucrativo, mesmo se comparado c o m os Estados Unidos.
No caso brasileiro a medicina privada organizada cresceu inicialmente
na base da compra de servios p o r parte dos institutos previdencirios.
Com a absoro destes pelo Estado nos anos 60 e o surgimento da medicina de grupo, o empresariado privado se expandiu desordenadamente
ao amparo da carncia de um sistema estatal regulador, controlador e
fiscalizador abrangente e racional, estabelecendo-se ainda prticas esprias de interao pblico/privado na compra-venda de prestaes de sad e . Fatos c o m o a falncia da infra-estrutura pblica que acompanhou o
crescimento indiscriminado d o segmento privado e as contas fraudulentas, hoje constituem srias ameaas ao projeto de construo d o Sistema
nico de Sade brasileiro.
A nossa nica certeza quanto a esta apresentao que deliberadamente evitamos interditar todo e qualquer acesso aos autores. Assim p o der confirm-lo a leitura destas oportunas e enriquecedoras contribuies ao debate sobre os desenvolvimentos, as vicissitudes e perspectivas
dos sistemas de servios de sade.
Notas
1
1 0
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1 3
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ARGENTINA:
ALTERNATIVAS DE TRANSFORMAO
NO SISTEMA DE SERVIOS DE SADE
SUSANA BELMARTINO
N o se pode desvincular a anlise dos sistemas de sade, considerados como concreo de opes polticas, dos processos de transformao do Estado e redefinio de suas relaes com os diferentes setores
que constituem a Sociedade. O eixo conceituai dessa anlise na atual
conjuntura deveria integrar-se, portanto, ao desenvolvimento das novas
modalidades de articulao entre Estado e Sociedade.
Essa nova articulao produto, fundamentalmente, da situao de
crise enfrentada por nossas economias desde meados da dcada de 70 e
das diferentes estratgias de readaptao das instituies econmicas e
sociais diante do seu impacto. Mas, para comear a explicar o processo
de transformaes que afeta os servios de sade em nosso meio, no
basta analisar a crise e as medidas tomadas para super-la, j que a
implantao de tais polticas no ocorre num vazio de p o d e r .
As mudanas ocorridas, basicamente em conseqncia d o impacto da
crise financeira e da problemtica redefinio d o papel d o Estado, tm
lugar no interior de um sistema de servios que portador de uma histria, de atores constitudos no decorrer dessa histria e das relaes de
poder que os vinculam entre si e com a funo, real ou aparente, de
intermediao cumprida pelo aparelho estatal.
Tais atores, e as relaes mais ou menos pacficas ou de conflito que
os vinculam, operam sobre um conjunto de regras e recursos organizados
institucionalmente e p o r isso mesmo p o u c o permeveis a mudanas de
magnitude.
Ainda que possa haver algum outro elemento significativo, a anlise das
atuais polticas de sade na Argentina deveria ser capaz de explicar a
dinmica complexa derivada da confluncia entre processos de natureza
distinta, que se desenvolvem com ritmos prprios e em cenrios especficos.
O contexto macro
No plano genrico que exige este tipo de apresentao, a delimitao
d o impacto da crise sobre a sociedade argentina assemelha-se aos diagnsticos generalizados para a Amrica Latina: queda acentuada dos nveis de p r o d u o , acelerao dos processos inflacionrios, drstica reduo da atividade econmica, desemprego. O endividamento externo e a
necessidade de gerar crescentes supervits na balana comercial articulam-se a novas formas de dependncia comercial, financeira e tecnolgic a , produzindo ao mesmo tempo conseqncias sociais de crescente excluso: pauperizao de parte dos setores mdios e extenso alarmante
das condies de probreza extrema.
Em poltica econmica, tambm aqui, como em outros cenrios latinoamericanos, a palavra de ordem ajuste. Ajuste d o aparelho produtivo s
condies d o mercado mundial, ajuste d o sistema financeiro aos nveis de
p r o d u o , ajuste d o gasto estatal em funo de recursos genunos e mecanismos de arrecadao. Todavia, as modalidades e alcances do ajuste no
O gasto e m sade
De a c o r d o c o m as determinaes da Constituio, a organizao dos
servios de sade seria competncia das provncias. Mesmo assim, j nas
primeiras dcadas d o sculo X X instalou-se no setor uma tendncia centralizadora, parcialmente justificada pelas dificuldades que as provncias
de menores recursos enfrentavam para levar a cabo tarefas de controle
de epidemias que podiam afetar o bem-estar das demais.
Essa tendncia centralizadora consolidou-se, na dcada de 40, com
o governo peronista, que incentivou o desenvolvimento da capacidade
instalada pblica com controle centralizado por parte d o Ministrio da
Sade. Tambm foi centralizada a gesto de outra instituio com ingerncia na ampliao d o sistema de servios: a Fundao Mara Eva
Duarte de Pern, com recursos no mnimo equivalentes aos administrados pelo ministerio.
Esse tipo de gesto centralizada e a pauta dominante na construo de
hospitais, caracterizada pelas grandes dimenses e a estrutura uniforme
destes, de difcil adaptao s realidades e necessidades locais, foram o
foco das principais crticas feitas ao sistema de servios depois da queda
do peronismo. Era uma poca em que o dficit fiscal j surgia como ameaa
estabilidade e ao crescimento econmico, poca dos primeiros acordos
com o Fundo Monetrio Internacional circunstncias que seguramente
tambm pesaram na deciso de transferir servios para as provncias.
Baseada em razes de ordem tcnica, essa transferncia tornou-se confli
tuosa, contudo, quando muitas provncias recusaram a responsabilidade
por servios que seus oramentos no tinham condies de sustentar.
A poltica de transferncias foi, p o r conseguinte, vacilante e errtica
entre os ltimos anos da dcada de 50 e a segunda metade da dcada de
70. Entre 1977 e 1979 decidiu-se passar jurisdio das provncias as
unidades hospitalares que ainda continuavam sob administrao central,
processo que culminou recentemente c o m a transferncia, aos respectivos
municpios, dos hospitais nacionais localizados na Capital Federal.
Em conseqncia dessa poltica descentralizadora, as provncias assumiram papel relevante dentro d o setor sade: segundo a ltima informao
disponvel correspondente ao ano de 1988 elas realizam c o m seus
recursos, mais os transferidos pelo governo central, 8 4 % d o gasto pblico
setorial .
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(1) Na coluna dc gasto total, o nmero refere-se a milhes de pesos. Valores ajustados pelo
ndice de preos combinados (ao consumidor e atacadistas no agropecurios nacionais),
a preos de maro de 1992.
* Organizaes sindicais que administram os recursos destinados aos servios sociais dos
seus membros.
Tabela 2
Gasto pblico em sade, 1970-1986
(1) Valores ajustados pelo ndice de preos combinados (ao consumidor c atacadistas no
agropecuarios nacionais), a preos de maro de 1992.
A promessa de eficcia baseada na unidade racionalizadora da atividade estatal dilui-se logo, contudo, diante da dinmica mais especificamente
poltica de afirmao d o p o d e r peronista. O aparelho estatal no locus
privilegiado de vontade dotada de unidade, coerncia e potencialidade
operativa, nem sede exclusiva d o poder. A sociedade a construir ex novo
se reorganizar com base na convocao de foras heterogneas, que
aceitam a arbitragem d o Estado para dirimir conflitos, lutas por distribuio de recursos e competio p o r clientelas e reas de atividade. As novas
e velhas foras que se pretende integrar carregam o lastro da experincia
passada, suas insatisfaes, reivindicaes e demandas.
As decises aconselhadas p o r um saber tcnico pretensamente neutro,
bem como as lutas polticas pelo p o d e r que definem ao mesmo tempo
por organismos internacionais como a O P A S / O M S , que parecem ter desfrutado de ampla aceitao nos meios sanitaristas locais.
Esse programa, de orientao tcnico-modernizante, no podia deixar
de considerar a situao potencialmente explosiva em que se encontrava
o financiamento da ateno mdica para importantes grupos de trabalhadores, a cargo de um conjunto heterogneo de obras sociais e mutualidades, com regimes extremamente variados de prestao de servios,
s em parte oferecidos p o r intermdio de servios prprios e crescentemente contratados ao setor privado, c o m intermediao das organizaes
profissionais.
A contratao de servios dos rgos associativos mdicos, que comeara a generalizar-se em meados da dcada de 5 0 , foi altamente conotada
por uma estratgia decidida d o setor profissional para constituir verdadeiro oligoplio da oferta de servios. Embora estas condies de hegemonia da oferta na negociao dos contratos se circunscrevessem a determinadas reas, havia reconhecimento generalizado de que o sistema
de pagamento p o r ato mdico ao qual se viram obrigadas a aderir
instituies em nmero crescente dificultava seriamente a viabilidade
financeira dos integrantes mais fracos d o sistema.
A interveno da secretaria de Estado era duplamente previsvel. Pelo
imperativo tecnocrtico, para introduzir racionalidade num sistema caracterizado pela multiplicidade de instituies e lgicas organizativas, a
disperso de beneficirios, a concesso arbitrria de benefcios, a alocao ineficiente de recursos e o impacto, certamente dbil, nas condies
de sade/enfermidade que supostamente devia resguardar. E pelo imperativo poltico, para cooptar as organizaes populares e contrabalanar
a evidente hegemonia do setor profissional privado n o controle da oferta
de servios, que ameaava colocar em perigo a prpria continuidade d o
sistema.
De acordo com os parmetros d o modelo de planejamento que se afirma como hegemnico na dcada, a secretaria dirigida p o r Holmberg realiza diagnstico de tais instituies e decide uma estratgia baseada na
interveno reguladora do Estado sobre esse conjunto que se caracteriza,
em termos decididamente negativos, como uma estrutura heterognea c o m
desenvolvimento inorgnico.
A idia que prevalece nos crculos da Secretaria de Sade Pblica
culminar o processo de reorganizao com a definio de um ordenamento financeiro e administrativo uniforme, agrupando as diferentes instituies numa entidade nica organizada em cada provncia e na Capital
Federal, e garantindo aos seus beneficirios a prestao uniforme de servios, orientando prioritariamente os recursos cobertura de ateno
mdica.
Tabela 3
Distribuio da populao de obras sociais
uma constante histrica que se explicitou numa diferenciao de aceitao geral entre obras sociais ricas e obras sociais pobres. As dificuldades
de obter informaes relativas ao conjunto das instituies impedem comparaes globais sobre a atual diferenciao entre ambas as categorias,
porm os dados parciais podem ser bastante ilustrativos.
Um estudo de 1984, abrangendo onze institutos de administrao mista,
mostrava uma distribuio de rendimentos p o r beneficirio que alcanava
24,53 pesos para os bancrios e apenas chegava a 3,19 pesos para os
trabalhadores rurais . Outro artigo, baseado em informao fornecida
pelo Instituto Nacional de Obras Sociais para 1985, estratifica as obras
sociais em cinco nveis, segundo a renda per capita. N o primeiro nvel os
valores ficam entre $18,61 e $63,83; no quinto, entre $199,53 e $ 2 4 4 , 7 5 .
Fornece-se informao mais recente n o informe apresentado pela
Fundao de Investigaes Econmicas Latino-Americana 7 . Conveno da Associao de Bancos Argentinos ( A D E B A ) . Numa amostra de
24 entidades, a faixa de renda por beneficirio distribui-se entre dois
plos: em 1990, o pessoal de seguros contava c o m 560 dlares p o r beneficirio/ano, ao passo que os trabalhadores da atividade aucareira
de Tucumn s dispunham de 12,7 dlares p o r beneficirio/ano .
A atividade reguladora d o Instituto Nacional de Obras Sociais (INOS),
criado pela Lei n. 18.610/70, deveria ter o propsito de remediar parcialmente essa relativa iniqidade que constitua uma caracterstica histrica do sistema. Essa lei normativa concedia ao INOS atribuies para
promover a coordenao e a integrao das obras sociais, orientar a distribuio de seus recursos entre os diferentes prestaes sociais, aprovar
tarifas, realizar o controle contbil das diferentes atividades e dispor dos
recursos correspondentes ao Fundo de Redistribuio.
Sustentado p o r recursos provenientes d o sistema, esse fundo destinava-se a aumentar ou aprimorar a capacidade instalada prpria dessas
instituies e a dar assistncia financeira s obras sociais que, p o r circunstncias especiais, a requeressem.
O manejo d o Fundo de Redistribuio podia, assim, ampliar a solidariedade interna d o sistema, canalizando seus recursos para as obras
sociais com menores recursos p o r beneficirio.
Dois trabalhos parciais podem ser teis para a formulao de um esboo
de balano no tocante ao cumprimento dessa funo redistribuidora
a
cargo d o INOS. O primeiro mostra a dinmica de subsdios s obras sociais
durante dois anos do governo d o Presidente Alfonsn. Naquele momento,
como bastante usual na atividade dos tcnicos inseridos n o aparelho
estatal, se d um passo muito positivo com o propsito de aumentar a
eqidade do sistema, posteriormente desvirtuado pela dinmica polticocorporativa prpria da relao obras sociais/INOS.
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devem efetuar para garantir a cobertura de sade da sua populao beneficiria. A depreciao d o salrio real, a contrao d o emprego assalariado e o conseqente aumento d o trabalho p o r conta prpria, o no
cumprimento pelos empresrios das obrigaes relativas arrecadao
das contribuies e a difuso d o hbito de pagar por fora uma parte do
salrio direto dos trabalhadores, contriburam de maneira difcil de precisar para a sensvel queda dos recursos globais das obras sociais, amenizada s em parte pela maior porcentagem das contribuies que a Lei
23.660/89 sancionou.
Ao lado da crise financeira, percebe-se tambm uma crise dos valores
que sustentam o sistema. A defesa d o modelo profissional mltiplo, tal
como ele se desenvolveu em nosso pas, baseou-se tradicionalmente nas
virtudes do pluralismo, no fortalecimento das instituies intermedirias
e na confiana de que seria possvel corrigir as deficincias causadoras
da desigualdade no acesso ateno. Contudo, como j vimos, nem a
ao redistributiva d o INOS nem sua capacidade reguladora e normati
zadora mostraram-se eficazes na reduo da heterogeneidade d o sistema
ou de suas injustias mais flagrantes.
Outros elementos que permitem pensar numa ruptura dos princpios
que fundamentam o sistema relacionam-se s atitudes individuais e grupais por parte dos prestadores de servios assistenciais. H mais de uma
dcada comeou a desenvolver-se a prtica de exigir d o paciente um pagamento adicional, o plus, no momento da efetivao d o servio. Mas s
nos ltimos anos generalizou-se essa nova barreira ao acesso igualitrio.
Tal atitude, no incio desaprovada pelas organizaes da classe mdica
e posta em prtica a ttulo,puramente individual, converteu-se mais tarde
num recurso generalizado para reparar a queda dos valores fixados pelo
INOS para o trabalho mdico, chegando a ser legitimado pelos organismos profissionais que haviam no princpio repudiado sua incorporao.
Recursos como esse revelam a crescente desconfiana dos prestadores
de servios na capacidade das obras sociais de seguir financiando a modalidade de prtica generalizada, e contribuem para limitar o acesso dos
beneficirios de menores recursos. Isso, porm, no implica per se a
ruptura do sistema, ainda que contribua de modo decisivo para a sua crise.
Ao contrrio, a atitude de determinados grupos de especialistas (como
os anestesistas e urologistas em algumas provncias), que optaram p o r
cortar qualquer tipo de relao contratual c o m a Seguridade Social, obrigando as obras sociais a introduzir mecanismos de reembolso pelo gasto
realizado por seus beneficirios, supe uma rejeio explcita s regras
do jogo prprias do sistema e um severo limite s possibilidades deste de
superar a crise que atravessa.
Na verdade, tanto o plus quanto a recusa de algumas especialidades
mdicas crticas de seguirem operando de acordo c o m as regras que estruturam o pacto corporativo setorial constituem nada alm de indicadores da luta distributiva gerada nos ltimos anos no interior do setor.
A anlise da morfologia dos mercados de servios mdicos, estabelecimentos hospitalares lucrativos e produtos farmacuticos, realizada por
Jorge Katz e Alberto Muoz (1988), traz tona a interdependncia existente entre eles; o conflito distributivo que se desenvolve entre os grandes
grupos prestadores de servios, que competem por certo volume de recursos cuja transferncia, para uma ou outra direo, ocorre p o r intermdio d o sistema de preos.
Este diagnstico explicaria, segundo os autores, uma srie de prticas
levadas a cabo p o r diferentes prestadores de servios sobreproduo
de consultas e atos mdicos, uso excessivo de medicamentos, superfaturamento de insumos, taxas de cirurgia anormalmente elevadas etc. Tais
condutas constituiriam a resposta dos diferentes agentes prestadores de
servios, a fim de minorar o impacto individual da crise financeira p o r
intermdio de aes p e r v e r s a s destinadas a manter o u acrescentar a
cota apropriada p o r cada um deles d o total dos recursos que circulam
no interior d o setor. Assim, concluem os autores que o conflito distributivo, e no as necessidades mdico-assistenciais da populao, o fator
determinante das pautas de funcionamento d o mercado da sade, diante
da crescente ausncia de capacidade reguladora p o r parte da autoridade
pblica.
Todas estas falncias agravam as restries ao acesso inerentes ao modelo e tornam a crise mais aguda. O modelo se converte, de maneira
crescente, em concentrador e excludente. A excluso atinge no s os
setores mais fracos da populao beneficiria, mas tambm os prestadores de servios que carecem dos recursos organizativos que permitem
introduzir condutas perversas desse tipo.
fcil compreender, aps essa descrio, que a crtica neoliberal tenha conquistado com tanta facilidade a opinio pblica e boa parte dos
crculos intelectuais interessados n o funcionamento d o setor. A ineficincia na administrao dos servios, o esbanjamento de recursos, o desvio
de fundos para gastos que p o u c o tm a ver com as necessidades dos
beneficirios, os episdios de corrupo que se tornam debate pblico,
longe esto de poder ser entendidos como recurso ideolgico dos interessados em privatizar as fontes de financiamento. Muito pelo contrrio,
fazem parte da experincia cotidiana de mltiplos agentes e usurios da
cobertura concedida pelas obras sociais.
14
Num segundo momento, pareceu tomar impulso uma orientao favorvel reforma em profundidade d o sistema, que no se podia vincular
linearmente c o m a proposta liberal/mercado/privatista, j que introduzia
forte componente de interveno estatal mas supunha mudana drstica
das regras d o j o g o . O projeto foi recebido c o m alarma pelas corporaes
integradas ao sistema, principalmente porque veiculou-se por meio de
um documento d o Banco Mundial, entidade que sem dvida conseguira
fazer-se ouvir nos gabinetes oficiais.
O documento respaldado pelo Banco Mundial inseria-se de algum
m o d o nas propostas de focalizao, privatizao e descentralizao que
em geral se associam ofensiva neoliberal. Todavia, longe de confiar no
exclusivo desenvolvimento de mecanismos de mercado, previa um aprofundamento d o compromisso organizador e regulador d o Estado, neste
caso os governos provinciais. Assegurada por essa regulao, a livre competio entre prestadores, num mercado c o m recursos homogneos para
a cobertura da totalidade da populao, colocava-se como condio que
asseguraria a eficcia e a eficincia na prestao de servios.
0 texto d o documento defendia a necessidade de assegurar totalidade
da populao pelo menos o acesso real aos servios de primeiro nvel de
ateno, ao mesmo tempo que reclamava maior eficcia e eficincia na
utilizao dos recursos.
P r o p u n h a , alm disso, a federalizao dos programas de sade, a
coordenao de todos os servios e a concentrao das aes nas famlias
com maior risco epidemiolgico e nas zonas c o m maiores necessidades.
A base organizativa resultaria da interao de entidades prestadoras de
servios de sade dos trs subsetores: pblico, privado e da seguridade
social, em condies similares de qualidade adequada para oferecer estes
servios, de tal maneira que obtenham maior sucesso as entidades que
sejam mais eficientes e oportunas na prestao dos servios e dem melhor tratamento aos usurios.
As provncias que quisessem participar d o programa poderiam receber assessoria tcnica e apoio financeiro para levar a cabo a primeira
etapa d o Programa de Desenvolvimento
dos Servios Provinciais de
Sade, desde que tivessem cumprido os requisitos de saneamento fiscal
estabelecidos sob o Programa Federal de Saneamento Financeiro e Desenvolvimento Econmico que, esperava-se, comearia a ser executado
em 1991.
Outros aspectos relevantes que merecem ser citados compreenderiam
a descentralizao dos estabelecimentos oficiais e a possibilidade de
transform-los em entidades de economia mista, ou adaptar outras formas jurdicas c o m o a gesto comunitria e a sociedade
privada.
Para os beneficirios das obras sociais, o financiamento estaria ga
sistema eficiente .
0 dirigente sindical Guerino Andreoni, presidente da ANSSAL, reconhece a necessidade de redimensionar o sistema, reduzindo para vinte
ou trinta o nmero das obras sociais, de m o d o a assegurar a cada uma
delas uma quantidade mnima de beneficirios que garantam sua viabilidade econmico-financeira. Prope-se reduzir o gasto administrativo a
Quando apareceu o mencionado comunicado, a segunda grande ofensiva neoliberal j havia o c o r r i d o . A 7 . Conveno da Associao de Bancos Argentinos, reunida em Buenos Aires em agosto de 1991, dedicara
boa parte de suas deliberaes discusso da reorganizao dos Sistemas
de Seguridade Social e em especial a um projeto de reorganizao do
sistema de ateno mdica apresentado pela Fundao de Investigaes
Econmicas Latino-Americanas (FIEL).
a
capacitados fsicos, doentes mentais e crnicos. As entidades encarregadas da cobertura seriam selecionadas mediante licitaes peridicas.
O Sistema de Seguro de Sade encarregar-se-ia da cobertura dos trabalhadores do mercado formal e autnomos, c o m seu respectivo grupo familiar primrio. Seria financiado p o r desembolsos individuais, e p o r contribuies patronais e dos trabalhadores de a c o r d o c o m as remuneraes. As
contribuies sobre os salrios integrariam um Fundo de Seguro, redistribudo entre todos os beneficirios p o r meio de bnus c o m valor varivel
segundo o risco de enfermidade atribudo a cada indivduo.
Concede-se aos beneficirios a liberdade de escolher a entidade seguradora, que fixar os preos dos diferentes planos e categorias de risco.
Por ltimo, o subsetor de Entidades Privadas seria composto p o r instituies que captem demanda espontnea e no estejam sujeitas a nenhum tipo de regulao e c o n m i c a .
0 interesse da Associao de Bancos Argentinos pela reforma das leis
de Seguridade Social vincula-se, sem dvida, colocao em prtica d o
Plano de Converso, que constituiu um indicador significativo da deciso do Ministro Cavallo de levar adiante sua poltica de estabilizao,
e subseqente aprovao d o Decreto de Desregulao Econmica, n.
2.284/91. Assinala-se no seu prembulo que o P o d e r Executivo assume
competncias legislativas, premido pela necessidade de liberar a populao das restries ao exerccio de seus direitos e garantias
constitucionais e das regulaes que estabeleceram inmeras limitaes aos direitos de comerciar, trabalhar e exercer atividade industrial...
No
demasiado ousado especular que o capital financeiro considerava a possibilidade de integrar essa nova linha de negcios s suas atividades,
sofrendo naquele momento as limitaes prprias d o ajustamento necessrio s novas condies de estabilidade e ao retrocesso d o Estado c o m o
tomador de crdito no sistema bancrio.
19
0 debate em torno da reformulao d o sistema de obras sociais incorpora, em fevereiro de 1992, um projeto enviado ao Congresso pelo P o d e r
Executivo Nacional. Ele inscreve-se n o mbito d o relativo xito d o p r o grama de converso e d o apreo generalizado da opinio pblica pela
gesto do Ministro Cavallo. Seu texto provm de colaboradores prximos
ao ministrio, pois se elabora na Secretaria de Coordenao Tcnica e
Administrativa do Ministrio da Economia.
Os pontos principais da proposta enviada ao Congresso p o d e m resumir-se da seguinte forma:
I) Criao da Organizao Solidria de Ateno Mdica (OSAM), que se
encarregar de garantir que as prestaes mdicas da Seguridade Social
sejam oferecidas sob os princpios de solidariedade, eficincia e liberdade
de escolha da entidade financiadora.
Em tais condies, a necessidade de reduzir custos em virtude da manuteno dos contratos c o m as obras sociais ou da introduo de sistemas de pagamento p o r capitao estimulou a competio n o interior da
corporao hospitalar. Tal competio se expressa p o r vias diferentes:
uma delas exige a introduo de mecanismos de categorizao que rea
tualizem a capacidade de oferta de cada uma das instituies-membro;
em outros casos formam-se no interior das organizaes de primeiro nvel blocos para aderir de maneira independente aos contratos p o r capitao; p o r ltimo, comeou-se a discutir a idia de transformar as entidades em cmaras empresariais, de m o d o que deixariam de produzir
contratos gerais como representantes d o conjunto de membros aderentes
e estes recuperariam a liberdade de decidir seus prprios mecanismos
de vinculao c o m as entidades prestatrias.
Que leitura se pode fazer desses processos? Em primeiro lugar, parece
evidente que o mecanismo de mercado, nunca totalmente ausente d o sistema de contratao com as obras sociais, comeou a tornar-se hegemnico.
A diferenciao interna das instituies d o sistema chegou a limites que
afetam o vnculo entre suas partes. A diferente capacidade de pagamento
das entidades prestatrias e a diferenciao de custos e possibilidade de
captao de demanda dos prestadores superou o nvel compatvel c o m a
manuteno de convnios globais. Muitos dirigentes de obras sociais assumiram abertamente o desafo de converter-se em empresrios e os que
controlam entidades com nmero significativo de beneficirios contam c o m
uma base importante para a discusso de convnios p o r capitao. Formaram-se Unies Transitrias de Empresas (UTEs) para canalizar contrataes fora dos mbitos tradicionais. Produziram-se tambm acordos inditos entre instituies d o setor pblico, organizaes sindicais e hospitais
privados para concorrer em grandes licitaes, a exemplo das realizadas
pela obra social que congrega os aposentados. As corporaes profissionais, por sua vez, comearam a desenvolver novos instrumentos de gesto
a fim de adequar sua capacidade de oferta s novas exigncias impostas
pelo mercado.
Pode-se dizer que a principal transformao est ligada dinmica
diferente que assumiu o conflito distributivo. Seus principais protagonistas deixaram de ser prestadores individuais que pem em prtica
condutas perversas alheias ao compromisso aceito p o r suas instituies
representativas. A luta tornou-se explcita e se traduz em conflitos inter
e intra-institucionais: grupos de prestadores competem p o r segmentos
de mercado. No se pode dizer, todavia, que esse mercado tenha ganho
transparncia, nem que o resultado da luta se defina em todos os casos
pela competio de preos ou diferenciao de produtos. Lamentavelmente, as condutas perversas no desapareceram e governam, em al
As transformaes n o subsetor p b l i c o
Aproveitando o censo populacional de 1980, o Instituto Nacional de
Estatstica e Censos (INDEC) desenvolveu um programa para calcular
o nivel de pobreza na Argentina. Os resultados foram impactantes, pois
se verificou a existencia de cerca de sete milhes de pessoas vivendo
abaixo d o nvel de condies crticas. A investigao abriu, alm disso,
possibilidades de reflexo sobre os processos de empobrecimento, combinando os dois critrios tradicionalmente utilizados para medir a p o breza. O critrio de medio segundo necessidades bsicas insatisfeitas
serviria para detectar os pobres estruturais que tm moradia precria, baixo nvel educacional o u outras condies de carncia ao passo
que o critrio de linha de pobreza, ao distinguir lares como pobres de
a c o r d o c o m a renda total recebida, detectaria os lares
pauperizados,
de particular relevncia no caso argentino e particular significado quando se trata de medir o impacto da crise e as transformaes estruturais
que dela resultaram.
No h dados recentes para o total d o pas, mas um estudo realizado
sobre a Grande Buenos Aires mostra que entre 1980 e 1990 a pobreza
cresceu 6 5 % , passando de 20 a 3 5 % d o total de lares . Enquanto os
pobres estruturais mantiveram sua incidncia percentual ( 1 6 % ) , os pau
perizados cresceram de 4 , 2 % a 1 6 , 1 % .
20
a essa populao crescentemente pauperizada que devem os hospitais pblicos prestar servios. Sua clientela foi aumentada nos ltimos
anos pelos que foram expulsos d o sistema de trabalho formal e passaram
a trabalhar por fora ou em servios autnomos de ingresso muito baixo,
perdendo sua cobertura de seguridade social. muito provvel que tambm tenha aumentado a afluncia ao hospital pblico dos setores que,
embora possuidores de cobertura social, so expulsos do sistema pela
incidncia dos tickets moderadores ou d o plus.
O setor pblico crescentemente residual em relao aos servios de
ateno mdica na Argentina e suas condies so francamente deficitrias.
Segundo o Doutor Avelino P o r t o , um dos cinco ministros de Sade que de
1969 at hoje se sucederam na administrao peronista, a excessiva oferta
de vagas disponveis no subsetor pblico, o grau de obsolescncia da
estrutura municipal, o dficit de equipamento, a superposio de prestadores de servios em jurisdies diferentes etc, constituem as principais
razes para que seja necessria sua racionalizao funcional, pois se
os subsetores
que implica sua utilizao, a estratgia hegemnica na definio de p o lticas n o setor pblico. Mais que o acesso a uma autarquia administrativa, a descentralizao colocada em prtica em mbito nacional a partir
de 1986, em vinte estabelecimentos distribudos em diferentes pontos do
interior d o pas, sups certa agilizao de trmites e eliminao de burocracia. Os resultados foram a maior eficincia na utilizao dos oramentos, a possibilidade de utilizar certos recursos excepcionais originrios, p o r exemplo, da contratao c o m as obras sociais e a maior
independncia em aspectos arquitetnicos e de manuteno da infra-estrutura. As maiores falhas parecem ter residido na insuficiente assistncia
tcnica, que teria sido indispensvel para melhor qualificar o pessoal em
tarefas administrativas .
21
Tiveram orientao diferente os processos descentralizadores realizados p o r provncias como Mendoza, Santa F e Buenos Aires. Nesta, conforme declaraes d o respectivo ministrio, o projeto de descentralizao
permite que cada estabelecimento elabore e manipule seu oramento
anual de maneira autrquica, conforme pautas gerais determinadas na
respectiva lei. A reforma inclui, ademais, o tabelamento, pois entre os
recursos disposio de cada hospital assinala-se a cobrana das prestaes a obras sociais, mutuais ou qualquer outra forma de cobertura
oficialmente reconhecida, e a cobrana por servios prestados a empresas, entidades civis, sindicais ou
particulares .
Na Capital Federal tambm se aspira a colocar em prtica, a partir
de 1992, um processo de descentralizao hospitalar, mas pouco se avanou para tornar a medida efetiva. A tabela de preos foi implantada em
1991, sob a forma de pagamento voluntrio solicitado aos usurios p o r
atendimentos recebidos, independentemente de terem ou no cobertura.
A reforma mais significativa reside, sem dvida, na privatizao dos servios de manuteno, entregues em concesso p o r um prazo de dez anos.
Mas o maior impacto de descentralizao relaciona-se certamente
transferncia d o nvel central para as provncias da total responsabilidade financeira pelos servios de sade e educao. A transferncia foi
deslanchada n o incio de 1992 como instrumento de aprofundamento da
reforma fiscal. Em funo da nova composio da arrecadao tributria, em que se deu destaque aos impostos co-participantes entre governo
central e provncias, a medida destina-se a obrigar ao ajuste os governos
provinciais ainda reticentes em aceitar as pautas de gasto que se props
o governo central.
Esta estratgia p o d e associar-se claramente aos processos de tabelamento e autarquizao hospitalar. O hospital pblico concebido como
unidade que deve tornar-se progressivamente auto-suficiente, buscando
recursos da cobrana de suas prestaes ou d o apoio da comunidade em
22
Reflexo final
Embora no seja possvel delimitar tendncia uniforme na reformulao do sistema de servios, indubitvel que a lgica que governou a
constituio de seus atores significativos e, p o r conseguinte, a conformao das relaes de poder dentro d o setor est sofrendo o impacto das
condies da crise e das estratgias postas em prtica para absorv-la,
tanto no nvel macro como no especificamente setorial.
Passada esta etapa de transformaes, c o m certeza veremos a p r o funda alterao d o mapa setorial no que se refere aos seus principais
protagonistas, distribuio dos recursos em circulao e s relaes
geradas entre instituies, grupos e indivduos. Seria ousadia excessiva
entrar num jogo de fico poltica e aventurar a futura conformao
desse cenrio. Mas se no forem profundamente revertidas as tendncias
percebidas no presente, pode-se pensar n o aumento da estratificao,
no incremento das condies crticas e na intensificao dos mecanismos
de excluso que j discriminam as partes mais dbeis d o sistema.
Notas
1
1 0
1 1
1 2
1 3
1 4
1 5
1 6
1 7
1 8
1 9
2 0
2 1
SADE E DESIGUALDADE:
O CASO D O BRASIL
O Brasil um pas-continente: c o m 8,5 milhes k m e aproximadamente 146,1 milhes de habitantes em 1991, o maior pas da Amrica Latina e o quinto d o mundo em extenso territorial e p o p u l a o .
a oitava maior economia d o m u n d o , c o m um Produto Interno Bruto
(PIB) de cerca de 375 bilhes de dlares, o que significa uma renda per
capita em torno de 2.550 dlares. No obstante, esta riqueza profundamente concentrada e mal distribuda, causa principal das pssimas
condies de vida e sade da grande maioria da sua p o p u l a o .
Este trabalho pretende apresentar o perfil das condies de sade da
populao brasileira e analisar as dimenses, as caractersticas e as transformaes recentes d o sistema de sade d o pas. Seu desenvolvimento
vem ocorrendo de forma subordinada aos interesses da acumulao d o
capital no setor, em detrimento d o atendimento s reais necessidades de
sade da populao, configurando-se, em conseqncia, um q u a d r o de
desigualdade extrema, seja n o tocante s condies de vida, seja n o acesso
aos servios de sade.
Tabela 1
Distribuio da populao brasileira segundo grandes regies.
Brasil, 1991
Condies de sade
Qualquer discusso sobre as condies de sade padece de inmeras
dificuldades, dentre as quais a conceitualizao de sade, as deficincias
de vida
Mortalidade
geral e
especfica
O Brasil apresentou, nos ltimos anos, considervel reduo da mortalidade geral cuja taxa bruta se encontra em cerca de oito por mil
, como tambm na mortalidade de menores de cinco anos (Tabela 2 ) .
Entretanto, em todas as regies, mas especialmente n o Norte e Nordeste,
principais focos de pobreza, encontra-se ainda grande acmulo de mortes
no primeiro ano de vida.
Tabela 2
Mortalidade proporcional ( % ) segundo grupos de idades.
Brasil, 1980, 1984 e 1988
proporcional
Tabela 3
Mortalidade proporcional ( % ) p o r grandes grupos de causas.
Bras, 1984-1988
Tabela 4
Mortalidade p r o p o r c i o n a I ( % ) p o r grandes grupos de causas
e faixas etrias. Brasil, 1988
O fenmeno da violncia como causa de morte particularmente importante entre homens jovens: o aumento da razo de sobremortalidade
masculina entre quinze e 44 anos, em estudo desenvolvido para o R i o de
Janeiro, teve como motivo principal as mortes p o r causas violentas. A
taxa de mortandade p o r homicdios na referida faixa etria foi 14,2 vezes
maior entre os homens d o que entre as mulheres ( C h o r , Duchiade e Jour
dan, 1992).
As principais causas de bito no pas entre 1979 e 1988 so, p o r ordem
que permanece inalterada desde 1982: a doena cerebrovascular (incremento de 3 3 % entre os anos polares da srie); a doena da circulao
pulmonar e outras formas de doena d o corao (incremento de 2 6 , 8 % ,
idem); o infarto agudo d o miocrdio (incremento de 5 2 , 1 % ) e as pneumonias, cujo nmero de bitos permaneceu inalterado, o que significa
que proporcionalmente decresceu. A seguir, em quinto lugar, vm os bitos por acidentes c o m veculos automotores, que ocupavam a stima p o sio em 1979, c o m um incremento de 3 4 , 2 % n o nmero de mortes; e,
logo aps, os homicdios, que no apareciam em 1979 na relao das dez
principais causas de bitos, e que cresceram cerca de 6 8 % q u a n d o se
consideram os anos polares da srie. interessante ressaltar a queda
importante no nmero de bitos p o r infeces intestinais, que cai d o
terceiro lugar, em 1979, para oitavo lugar em 1988, c o m menos 5 0 % de
mortes, muito provavelmente pelo incremento da saneamento e da prtica
da terapia de hidratao oral.
Quando se examinam os sexos separadamente, verifica-se o impressionante crescimento de 113,4% nos bitos p o r homicdios entre os homens,
e os aumentos de 6 3 , 4 % das mortes p o r infarto agudo d o miocrdio e
de 6 9 , 7 % dos bitos p o r Diabetes mellitus entre as mulheres.
Foi impossvel usar, c o m os dados acima, os coeficientes de mortalidade especfica p o r causa e idade devido indisponibilidade, at o m o mento, de informaes detalhadas sobre populao d o Censo de 1991. O
crescimento estimado da populao para os dois anos polares da srie
considerada foi de cerca de 2 5 % .
A elevada presena de "sinais e sintomas maldefinidos" (cerca de 2 0 % )
entre as causas de morte indica a baixa qualidade dos servios de sade
no pas e o ainda deficiente sistema de registros e informaes.
Mortalidade
infantil
Tabela 5
Coeficiente de mortalidade infantil, p o r situao d o domiclio.
Brasil e grandes regies, 1985-1989
as deSimes
mortasalrio
A o se introduzir um fator ambiental (saneamento bsico), a combinao perversa entre baixo nvel de renda e ms condies habitacionais
(e de vida em geral) aparece flagrantemente: as taxas de mortalidade
infantil, em mbito nacional, variam de 26,5 p o r mil nos estratos de
renda de mais de um salrio mnimo per capita e condies adequadas
de saneamento, para 86,4 p o r mil naqueles grupos c o m renda abaixo de
um salrio mnimo e saneamento inadequado, neste caso atingindo ndices
de at 97,2 p o r mil no Nordeste (ver tambm Tabela 6 ) .
Nutrio
Essas mesmas desigualdades se repetem quando se aborda a questo
nutricional. Segundo o Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio
( I N A N ) , 3 0 , 7 % das crianas brasileiras de zero a cinco anos apresentam
Tabela 6
Coeficiente de mortalidade infantil p o r grandes regies,
segundo a renda mensal familiar per capita
e a condio de saneamento d o domiclio, 1985/1989
Tabela 7
Prevalncia ( % ) da desnutrio em crianas menores de 5 anos,
segundo a situao d o domiclio
hospitalar
O pas no possui um sistema de informaes confivel em sade, dados os nveis de sub-registro e distores de diversas naturezas. Se
deficiente o sistema de informaes em mortalidade, muito mais grave
a situao dos registros de morbidade. Apenas recentemente constituiu-se
o Centro Nacional de Epidemiologia, que tem feito significativo esforo
de coleta, anlise e difuso de informaes em sade, particularmente
no terreno das doenas endmicas e das imunoprevenveis, que utilizamos
n o presente trabalho.
Para a morbidade hospitalar existe o Sistema Datasus, que rene informaes das internaes processadas e pagas pelo Sistema nico de
Sade (SUS). O instrumento e as regras de pagamento induzem a distores que tornam este sistema tambm p o u c o confivel. Feitas essas ressalvas, podemos efetuar a anlise de alguns dados.
Para um total de 13,6 milhes de internaes financiadas pelo SUS
no decorrer d o ano de 1991, 2 2 , 9 % foram de partos e causas obsttricas
diretas, seguindo-se as doenas respiratrias ( 1 5 , 4 % ) ; as doenas do aparelho circulatrio ( 1 0 , 9 % ) ; e as doenas infectoparasitrias ( 8 , 9 % ) (Tabela 8 ) .
A srie histrica 1984-1991 de internaes hospitalares segundo grandes
grupos de causas ( C E N E P I , 1992) mostra que as internaes cresceram de
5 1 , 3 % entre os anos polares, para um crescimento populacional de cerca
de 1 5 % . A ordem de classificao manteve-se inalterada ao longo d o perod o , correspondendo observada em 1991 e j mencionada acima.
Entre as cinco principais causas de internao, segundo grandes grup o s , o crescimento mais espetacular foi o das causas externas ( 1 1 4 , 1 %
n o p e r o d o ) , passando de 4 , 7 9 % para 6 , 1 4 % das internaes, ou 832,5
mil casos em 1991, mostrando grande coerncia c o m o observado para
a mortalidade proporcional.
Quando se examinam as causas de internaes de forma mais discriminada, verifica-se que em primeiro lugar esto as denominadas "outras
doenas d o aparelho respiratrio", que incluem bronquites, pneumonias
e outras infeces agudas, seguidas d o parto normal, dos transtornos
mentais e das causas obsttricas diretas. Entre as dez principais causas
de internao pela lista tabular da C I D , encontram-se tambm as doenas
infecciosas intestinais (apesar d o seu declnio) e o aborto.
Deve-se lamentar o crescimento de 112,3% nos sintomas, sinais e afec
Tabela 8
Internaes hospitalares da rede pblica e conveniada
segundo grandes grupos de causas. Brasil, 1991
Sistema d e sade
O sistema de sade d o pas vem sofrendo constantes transformaes
neste sculo, acompanhando as transformaes econmicas, scio-cultu
rais e polticas da sociedade brasileira. Como se ver, as transformaes
em curso correspondem muito mais lgica da acumulao d o capital
no setor sade, d o que s reais necessidades de sade da populao.
Desde o incio d o sculo at meados dos anos 60, o modelo hegemnico
de sade foi o denominado sanitarismo campanhista (Luz, 1979; Costa,
1985). O modelo agroexportador vigente na economia brasileira exigia
basicamente uma poltica de saneamento dos espaos de circulao das
mercadorias exportveis e o controle de doenas que prejudicassem a
exportao, o que era suprido pelas aes d o sanitarismo campanhista,
sob a responsabilidade d o Ministrio da Sade, a partir de 1954, ou das
estruturas que o antecederam.
Nos anos 30-40, a assistncia mdica era prestada principalmente nos
centros urbanos p o r mdicos em prtica privada, estando a assistncia
hospitalar concentrada nas misericrdias, pertencentes a instituies religiosas ou filantrpicas. assistncia mdica para populaes cativas
era prestada p o r uma Previdncia Social ainda incipiente; e, apenas em
determinadas reas, pelo Ministrio da Sade, p o r meio dos Servios
Especiais de Sade Pblica ( S E S P ) , instituio criada em 1942 c o m
apoio dos Estados Unidos para sanear o ambiente e assistir a populao
na zona da borracha, estratgica para o esforo de guerra dos Aliados.
Dessa forma, o que se observa desde a origem da organizao contempornea d o setor sade no Brasil, a separao poltica, ideolgica
e institucional entre a assistncia sade individual, eminentemente privada, ainda que financiada diretamente ou intermediada pelo Estado, e
as aes dirigidas sade coletiva e ao meio ambiente.
J em meados dos anos 50 a rede hospitalar privada era muito superior
rede pblica existente nos institutos previdencirios e nos hospitais d o
Ministrio da Sade, dos estados e dos municpios, detendo 8 2 , 1 % dos
2.506 hospitais e 5 8 , 4 % dos 216.236 leitos existentes n o Brasil (Fadul,
1992).
A partir da dcada de 50, o pas teve impulsionada a sua industrializao, o que foi determinante para a expanso da assistncia mdica
da Previdncia Social. Esta, criada na dcada de 20 pela Lei Eli Chaves, organizava-se em Caixas de Aposentadorias e Penses ( C A P s ) , estruturadas p o r empresas e administradas e financiadas p o r empresrios
e trabalhadores. Nos anos 3 0 , passa a estruturar-se p o r categorias p r o fissionais e organizar-se p o r Institutos de Aposentadorias e Penses
(IAPs), j com forte presena financeira e administrativa d o Estado,
com prestao de servios realizada fundamentalmente pela iniciativa
privada, de quem a Previdncia comprava os servios.
Com a industrializao desloca-se o plo dinmico da economia para os
centros urbanos e gera-se uma massa operria que deve ser mantida hgida
na sua capacidade produtiva. Como afirma Mendes (1993), " o sanitarismo
campanhista, p o r no responder s necessidades de uma economia industrializada, deveria ser substitudo p o r um outro modelo [ . . . ] , construdo
concomitantemente ao crescimento e a mudana qualitativa da Previdncia
Social brasileira". Passa a configurar-se, dessa forma, o denominado modelo mdico-assistencial privatista (Luz, 1979), que vigorar hegemnico
de meados dos anos 60 at meados dos anos 80.
Segundo o mesmo autor, "as condies polticas para a hegemonizao
de um novo modelo de sistema de sade vo dar-se n o movimento de 1964,
pela preponderncia, dentro dele, da denominada coalizo internacional
modernizadora e pelas polticas econmicas dela decorrentes, especialmente a centralizao de recursos no governo federal, o controle d o dficit
pblico e a criao de fundos especficos no tributrios para dar suporte
Quadro 1
Assistncia mdica supletiva no Brasil, 1989
hospitalares
Tabela 9
Estabelecimentos de sade. Brasil, 1989
Grfico 1
Leitos p o r 1.000 habitantes, p o r grandes regies. Brasil, 1989
Fonte: l B G E / A M S , 1989.
Tabela 10
Assistncia hospitalar. Brasil e grandes regies, 1989
apenas 5 8 % , expressando a clara poltica de privatizao que j assinalamos (Fadul, 1992; A E B , 1991; e A M S / I B G E , 1989).
As internaes hospitalares, em 1989, foram 18,4 milhes (taxa de
admisso de 1 3 , 1 % ao a n o ) , das quais 8 0 , 9 % n o setor privado e 1 9 , 1 % no
setor pblico (IBGE/AMS, 1989). Cerca de 7 0 % das 14,9 milhes de internaes feitas pelo setor privado foram financiadas pelo setor pblico, p o r
Grfico 2
Internaes por 100 habitantes, p o r grandes regies. Brasil. 1989)
Fonte:
IBGE/AMS,
1989.
ambulatoriais
Tabela 11
Internaes por 100 habitantes. Assistncia hospitalar.
Sistema SIH/SUS Brasil e grandes regies, 1991
Grfico 3
Internaes por 100 habitantes. Assistncia hospitalar.
Sistema STH/SUS. Brasil e grandes regies. 1991
bitante/ano, 5 3 , 7 % realizadas pelo setor pblico e 46,3% pelo setor privado (AEB, 91) (Tabela 12).
As taxas brutas de consultas mdicas anuais por habitante so bastante
desiguais, quando se consideram as diversas regies do pas ou reas
urbanas e rurais, mostrando a extrema iniqidade do sistema de sade.
Para 234,1 milhes de consultas mdicas, financiadas pelo SUS (81,3%
do total), as taxas por habitante variaram de 0,83 na Regio Norte e
1,01 na Regio Nordeste, para 2,19 e 1,86 respectivamente no Sudeste
e Sul desenvolvidos, ficando a Regio Centro-Oeste com 1,53 consult
Tabela 12
Atendimentos nos estabelecimentos de sade. Brasil, 1989
Acessibilidade
aos servios
de sade
R e c u r s o s humanos
O setor sade, incluindo os subsetores pblico e privado, rene cerca
de 2,5 milhes de empregos no pas (Girardi, 1991). Excluindo-se o pessoal
envolvido c o m a administrao, quase 6 0 % destes postos de trabalho so
ocupados p o r duas categorias situadas em extremos opostos de qualificao: os mdicos e o pessoal de nvel elementar, ambos em p r o p o r o ao
redor de 3 0 % da equipe de sade. Entre os profissionais de nvel superior,
os mdicos so quase 7 0 % e somam cerca de 210 mil em todo o pas.
Existe uma flagrante concentrao de profissionais de sade nas regies mais desenvolvidas d o pas: enquanto a Regio Nordeste, que concentra 2 8 , 5 % da populao, detm apenas 1 9 , 2 % dos mdicos, a Regio
Sudeste, que tem 4 2 , 6 % da populao, concentra quase 5 5 % destes p r o fissionais (Oliveira & Moyss, 1992).
A Tabela 13 mostra a relao mdico/habitantes para o pas e grandes
regies, em 1993. Enquanto o pas como um todo tem um mdico para
681 habitantes (ou 14,68/10.000 habitantes), o Sudeste tem 487 habitantes/mdico (ou 20,52/10.000 habitantes), o Norte um mdico para 1.605
habitantes (ndice 3,3 vezes menor) e a Regio Nordeste 1.257 habitantes/mdico ou 7,95 mdicos p o r 10.000 habitantes (relao 2,6 vezes menor em relao ao Sudeste).
Levando em conta a ocupao principal, 6 7 , 7 % dos mdicos so empregados, ao passo que apenas 2 4 , 6 % declaram-se autnomos (Dal P o z
e Varella, 1993).
Quanto ao pessoal de enfermagem, estavam registrados n o rgo de
exerccio profissional, em 1992, um total de 264.386 profissionais, dos
quais apenas 57 mil, ou 2 1 , 6 % eram de nvel superior. No est computada
neste contingente a frao mais importante da fora de trabalho em enfer
Tabela 13
Mdicos, odontlogos, enfermeiros e pessoal de enfermagem*.
Brasil e grandes regies, 1992
Gasto em sade
O Brasil gasta cerca de 4 , 5 % d o seu Produto Interno Bruto em sade,
ou cerca de US$18,8 bilhes em 1989, o que equivale a um gasto per capita
de aproximadamente US$135 p o r habitante p o r ano. Esses valores so
praticamente idnticos aos valores mdios da Amrica Latina como um
todo: 5,7% e US$122,1, respectivamente. So, n o entanto, valores muito
mais baixos do que pases como Argentina ou Venezuela, p o r exemplo, que
gastam, respectivamente, 9 % e US$344,0; e 6 , 5 % e US$220,3.
Os gastos d o setor pblico Unio, estados e municpios corresponderam, em 1989, a cerca de 7 4 % do total despendido em sade, dos
quais 8 1 % foram gastos da esfera federal (Tabela 14).
Os recursos mobilizados pela Unio p r o v m , conforme determina a
Constituio Federal, d o chamado oramento da seguridade social, que
engloba as reas da sade, previdncia e assistncia social. Esse oramento formado por receitas oriundas das contribuies de empregados
e empregadores sobre a folha de salrio, que respondem, em mdia, p o r
cerca de 6 3 % dos recursos; pela contribuio de empresas e instituies
financeiras sobre faturamento
e lucro (entre 20 e 2 5 % dos recursos totais); por recursos fiscais d o Tesouro (cerca de 7 % ) ; e outras receitas.
Parte dos recursos da Unio aplicada nos servios que esto sob
sua execuo direta (tanto pelo Ministrio da Sade quanto pelos Ministrios militares e pelo Ministrio da Educao, p o r meio dos Hospitais
Universitrios); parte aplicada na remunerao de servios privados
conveniados e contratados pelo Sistema nico de Sade-SUS; e outra
parte despendida em transferncias para estados e municpios, para
Tabela 14
Estimativa d o gasto total (pblico e privado) em sade. Brasil, 1989
Fonte: I P E A .
(1) Estimativa com base na participao mdia no gasto pblico total no perodo 1984-1988.
(2) Faturamento total do conjunto da assistncia mdica supletiva cm 1989.
(3) Estimado como, no mnimo, igual ao faturamento das empresas com assistncia mdica
supletiva.
Tabela 15
Gasto federal total e per capita nas reas sociais* e em sade e
respectivas participaes percentuais no P I B . Brasil, 1980-1991
C o n s i d e r a e s finais
O Brasil um pas de marcadas diferenas sociais, que se expressam
tambm ao se analisarem as condies de sade da populao ou o seu
sistema de sade (Quadro 2 ) .
Como se mostra n o presente trabalho, as condies de sade variam
enormemente de regio para regio, c o m evidente prejuzo para as regies
Quadro 2
Renda per capita e diversos indicadores de sade.
Brasil e grandes regies, circa 1989
Fonte: Diversos.
mais pobres do pas e, dentro delas, para as reas rurais, para as reas
perifricas das cidades, e para as classes sociais subalternas.
No obstante, o sistema de sade comporta-se tambm desigualmente
na distribuio dos seus recursos, quer financeiros, quer de capacidade
instalada e oferta de servios, ampliando, dessa forma, as desigualdades
vigentes.
Os incontestveis avanos jurdico-legais obtidos na rea da sade
com a Constituio Federal de 1988, as Constituies Estaduais e as Leis
Orgnicas Municipais, que reiteram os princpios federais, e a legislao
infraconstitucional, nos anos subseqentes no se expressaram, contudo, na melhoria dos servios oferecidos ou na ampliao da cobertura.
A I X Conferncia Nacional de Sade (LX CNS, 1992) foi o ltimo
grande evento poltico realizado n o pas, que teve como centro dos debates a questo da sade. Realizada em agosto de 1992, na capital d o
pas, aps ampla mobilizao nacional, reuniu milhares de delegados dos
diferentes segmentos sociais envolvidos com o tema da sade, de diferentes regies do pas.
Os participantes da Conferncia reafirmaram seu apoio aos postulados constitucionais quanto sade e seguridade social. A descentralizao/municipalizao
d o sistema de sade foi a tnica das discusses,
assim como o controle social, enfatizado p o r meio da proposta de constituio dos Conselhos de Sade em todos os nveis, at mesmo nas uni
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nutricional
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peso
ao nascer.
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no setor sade.
instalada
Brasil.
postos
de salud en
humano:
informe
social
consideraes
do Sistema
e propostas.
nico
de Sade
no
social.
So Paulo, Hucitec/Abrasco.
algumas
caractersticas
scio-econmicas.
na mortalidade
infantil
segundo
indicadores
sociais.
Por la Razn
o la
Fuerza
Introduo
No presente sculo as polticas de sade d o Chile tm estado diretamente
vinculadas construo, destruio e restaurao d o regime liberal democrtico. Mais ainda, inseriram-se em projetos polticos de profunda transformao da sociedade, os quais, c o m direes diferentes, ou mesmo opostas, deixaram marcas indelveis n o sistema de servios assistenciais.
Em uma primeira etapa, compreendida pelo perodo 1920-1973, a expanso das polticas sociais explicitou a expresso de vontades coletivas
tos mdicos das Caixas dos empregados dos setores pblico e privado no
Servio Nacional de Empregados SERMENA (1942), destinado a prestar
apenas os cuidados de preveno exigidos pela nova lei.
Outro ponto que cabe mencionar, pelas suas conseqncias para a
futura organizao d o sistema de sade, refere-se proteo dos trabalhadores de acidentes e doenas profissionais. A Lei de Acidentes d o
Trabalho de 1916, que responsabilizava os patres contra esses riscos,
foi incorporada legislao de 1924 e ao Cdigo d o Trabalho de 1931,
e a higiene industrial foi contemplada no Cdigo Sanitrio desse ano,
iniciando-se dessa forma atividades estatais de fiscalizao e preveno
nesse mbito. Para se proteger, os empregadores podiam voluntariamente contratar seguros com companhias privadas ou c o m a Caixa Nacional
de Poupana. Em 1942 foi criada a Caixa de Acidentes d o Trabalho
para administrar o seguro, que permaneceu voluntrio. A nova Caixa
tambm assumiu tarefas de preveno, ateno mdico-cirrgica e reabilitao. Porm no houve unificao dos servios na ateno sade
do trabalhador; ao contrrio, ficaram divididos entre a esfera pblica
e a privada: p o r uma parte, a cargo das reparties sanitrias e d o trabalho e, p o r outra, por conta dos empregadores, que continuaram a assegurar seus trabalhadores em companhias privadas que, p o r sua vez,
atendiam os lesionados em clnicas prprias (Echeverra et al., 1991).
A unificao e ampliao das instituies pblicas ter lugar nos anos
50 e 60 mas, como veremos, continuaram a coexistir com associaes
industriais organizadas em mutualidades de empregadores, configuran
do-se um misto pblico/privado vigente at hoje.
Um passo importante na reproduo da doutrina da medicina socializada foi a criao da Escola Nacional de Salubridade (1943) na Universidade d o Chile, que vai contribuir para o aprimoramento tcnico
dos quadros sanitrios e a unio de esforos em torno da construo
de uma nica instituio estatal de sade. A concreo deste projeto encontrou, todavia, obstculos importantes na oposio de boa parte dos
mdicos, que se viram confrontados c o m o dilema da
funcionarizao
que significaria um servio estatal versus o livre exerccio da profisso.
O apoio reforma foi dado aps o atendimento governamental de duas
reivindicaes dos profissionais: (1) a criao em 1948 d o Colgio Mdico
do Chile (em substituio da Associao Mdica organizada em 1931),
como corporao de direito pblico de filiao obrigatria que assume
a representao monoplica dos galenos, o controle tico da medicina,
a autoridade disciplinar para sancionar infraes, o poder de tabelar
honorrios e o direito de assessorar n o desenho das polticas de sade;
e (2) a sano legal em 1951 d o Estatuto d o Mdico Funcionrio, que
regulamentou as condies de trabalho, estabeleceu a ascenso p o r anos
de Sade SNS
Quadro 1.
Organograma simplificado d o SNS, 1959
Pode-se observar que o SNS foi organizado em trs grandes departamentos tcnicos: proteo, fomento e recuperao. Alm disso, o pas foi
dividido em treze zonas de sade, aprimorando assim a tendncia administrao regionalizada dos servios. Como arena de discusso das p o lticas setoriais foi criado o Conselho Nacional de Sade, composto p o r
representantes das autoridades de sade, dos mdicos e das organizaes
patronais e sindicais .
Cabe ainda mencionar que a Inspetoria Mdica ficou a cargo d o sistema de informaes bioestatsticas, que n o pas tem sido e ainda muito
bom.
No obstante o esforo de unificao que representou o SNS, passou
a dar cobertura universal somente nas aes preventivas,
ao passo que
os cuidados curativos se mantiveram restritos aos indigentes e aos operrios d o mercado formal e seu grupo familiar.
5
Alm disso, o SNS j nasceu deficitrio. Para financi-lo, a lei entregou, alm d o patrimnio das antigas reparties, os mesmos recursos
pblicos antes destinados quelas e, dos fundos d o Seguro Social, as contribuies d o trabalhador ( 4 , 5 % porm c o m destinao especfica para
auxlio-doena) e do Estado ( 5 , 5 % sobre a folha de salrios dos operrios). Quer dizer, a proposta inicial de financiar o SNS, c o m o na Inglaterra, com recursos gerais da nao, no vingou. Para enfrentar o desfinanciamento, o SNS passou a atender a demanda p o r assistncia de
frustrado
do regime
autoritrio
A luz dessas consideraes gerais examinaremos a seguir as reestruturaes empreendidas nos servios de sade, ininteligveis sem esse pano
de fundo.
2. As reformas
do sistema de sade
Na anlise das polticas para o setor sade igualmente possvel distinguir os perodos pr e ps-Constituio de 1980. N o primeiro, tem
lugar o amadurecimento d o redesenho organizacional e financeiro da
nova estrutura. J n o segundo, so implementadas de fato e de direito
as mudanas na institucionalidade sanitria.
Dividiremos a exposio em cinco tpicos: o primeiro acompanha a
fase pr-constitucional, ou antecedentes das reformas, que culmina com
a legislao de 1979 e a promulgao da Carta de 1980; o segundo examina a reorganizao dos servios pblicos de 1980/81 em diante; o terceiro analisa a privatizao da oferta de assistncia mdica; o quarto
aborda a municipalizao da ateno primria; e o quinto mostra a reor
denao estratificante d o acesso ao sistema segundo a capacidade econmica dos cidados. Os aspectos financeiros dessas transformaes sero
abordados na Seo 3 deste captulo.
a) O que fazer
O preceito da Constituio de 1925 que estipulava ser dever do Estado
a assistncia sade levou, como vimos, criao em 1952 d o SNS, que
conquistou ampla legitimao social. A populao, p o r sua vez, interna
lizou a ateno sade como direito bsico da cidadania. As idias-fora
dos neoliberais quanto ao Estado subsidirio e liberdade de escolha
dos indivduos tropearam c o m esses empecilhos para operacionalizar a
insero d o setor sade na economia de mercado. P o r isso, o desmantelamento d o SNS dar-se- paulatina e paralelamente maturao d o novo
formato que se quer criar.
Entre as medidas iniciais adotadas destacam-se: a substituio dos
ministros mdicos p o r militares (entre 1973 e 1979 cinco generais ocu
param a pasta da sade); a troca da alta direo d o SNS p o r uma administrao delegada; a criao de Secretarias Regionais Ministeriais no
bojo da nova ordenao geopoltica e administrativa dada ao pas; a redefinio das funes do Ministrio da Sade, de forma a desconcentrar
o poder que acumulava. Todavia, essas medidas no afetaram a configurao d o SNS.
Em sintonia c o m o esprito da poca, o ministro da sade anuncia:
1975 ano de transio para a incorporao da sade poltica
econmica de livre mercado do Governo. O pagamento da ateno sade
dever ser de acordo com a capacidade dos cidados para custe-la e
ser proporcional renda do grupo familiar [...] desaparecer a gratuidade dos servios [...] o conceito estatista socializante imperante at
agora, somente ficar como obrigao em casos de extrema
indigencia
(citado em Raczynski, 1983).
Uma pesquisa de opinio de 1976 revelou que 7 5 % dos chilenos concordavam c o m o sistema de sade existente (Morales, 1981). No obstante, e seguindo os lineamentos esboados pelo ministro, so formuladas
orientaes de carter reservado para reorganiz-lo, como p o r exemplo:
mantm-se a responsabilidade d o Estado nas aes de preveno e controle epidemiolgico mas, em matria de medicina curativa, seu papel
ser limitado garantia da livre escolha de servios pblicos o u privados;
o sistema ser regionalizado e municipabzado; o financiamento dos servios ser custeado pelos usurios proporcionalmente renda, limitando-se a gratuidade aos mais pobres; os hospitais sero convertidos em
empresas autnomas. Foram tambm definidos parmetros visando tornar mais gil a cobertura primria, frear o avano da medicina de maior
complexidade, atenuar a presso sobre os hospitais e encurtar a carreira
de medicina (Giaconi, 1991).
Conforme o esprito economicista que alentava as reformas, foi atribudo um papel central administrao financeira d o sistema, ao controle de custos e ao aumento da produtividade. Contudo, no foram antecipadas frmulas claras quanto privatizao de servios pblicos de
sade.
Em resumo, at 1979 no foi implementada nenhuma nova poltica de
impacto na sade. Em compensao, adotaram-se medidas que atingiram
os fundamentos d o SNS, como: o desmonte da estrutura de p o d e r consolidada ao longo dos anos; a depredao da infra-estrutura hospitalar
estatal; a reduo do quadro de pessoal; e o achatamento dos salrios.
b) A reestruturao dos servios pblicos de sade
As mudanas comeam a concretizar-se com a criao, em 1979, d o
Sistema Nacional de Servios de Sade SNSS . Pelo mesmo ato legal
as atribuies d o ministro da sade ficaram restringidas ao mbito nor
12
14
sociais dos cidados. N o que tange sade a radical mudana ficou plasmada n o seguinte preceito: El Estado protege el libre e igualitario
acceso
a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de
rehabilitacin del individuo. Le corresponder, asimismo, la coordinacin
y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber
preferente
del Estado garantizar la ejecucin de las acciones de salud, sea que se
presten a travs de instituciones pblicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podr establecer cotizaciones
obligatorias. Cada persona tendr el derecho a elegir el sistema de salud al que
desee acogerse, sea ste estatal o privado (Constitucin Poltica de la
Repblica de Chile, 1980. Cap. III, Art. 19, Inc. 9.).
Quanto ao direito constitucional previdncia social o Estado assumiu
compromissos mais restritos ainda, ao determinar que sua ao se dirigisse
apenas para garantir o acesso dos habitantes ao usufruto de benefcios
bsicos uniformes, fossem concedidos p o r meio de instituies pblicas ou
privadas (Ibid., Inc. 18.) A traduo prtica desse preceito foi a privatizao da previdncia social com a extino das caixas existentes (exceto as
da Defesa Nacional e da Polcia) e a transferncia dos recursos e vnculos
de cada segurado a Administradoras de Fundos de Penses A F P , de
carter privado e lucrativo, que ficaram encarregadas da gesto financeira
do regime de capitalizao individual institudo em substituio ao de
repartio vigente at ento . O novo sistema de penses passou a ser
financiado exclusivamente com a contribuio de 1 0 % d o afiliado. As
contribuies d o Estado e d o empregador foram extintas.
15
17
mediante venda de planos de sade em mercado aberto . Para os assalariados contribuintes dos fundos de penso, foi fixada contribuio obrigatria de 2 % da renda tributvel d o chefe de famlia para a sade.
Esses recursos e mais somas voluntrias adicionais permitiriam s pessoas
comprar planos em uma I S A P R E para ter acesso assistncia mdica
privada (ver Grfico 2 na Seo 3 ) .
Em seguida, foram tomadas medidas para impulsar o desenvolvimento
das I S A P R E . Elas funcionaram basicamente c o m o financiadoras de planos de sade, organizando sistemas de reembolso de gastos muito seletivos
em termos econmicos e mdicos. No assumiram nenhuma das disposies legais sobre medicina preventiva (i., exame mdico anual, controle
de gestantes e crianas sadias, complementao aumentar) e outorgavam
apenas auxlios pecunirios p o r doena comum e licena-maternidade.
Tambm no incentivaram a construo de infra-estrutura assistencial
relevante.
Em uma terceira fase, o governo adotou medidas transcendentais tais
c o m o o aumento da contribuio para a sade: fixada em 2 % , logo em
4 % e depois em 6 % , foi aumentada para 7 % em 1986. Isso, e mais a
devoluo ao Ministrio da Sade da obrigatoriedade de pagar subsdio
pr e ps-natal, possibilitou s I S A P R E alargar seu mercado (at meados
dos 80 restrito a menos de duzentos mil contribuintes) porque foram
eliminadas barreiras para o ingresso de mulheres em idade frtil e de
novos grupos de trabalhadores, que aderiram ao novo regime p o r meio
de contratos coletivos estratificados segundo a renda.
Ainda que essas instituies tivessem sido criadas para explorao econmica d o mercado em sade e, portanto, pudessem contratar planos com
o pblico em geral ( I S A P R E abertas), desde o incio comearam a operar
entidades de tipo fechado, sem fins lucrativos, destinadas a cobrir grupos
especficos de trabalhadores (bancrios, professores, eletricitrios etc.) e
administradas p o r cooperativas desses grupos ou pelas empresas emprega
doras. Entre 1981 e 1990 as entidades abertas aumentaram de cinco para
2 1 , ao passo que o nmero de fechadas passou de um para treze.
Em sntese, as I S A P R E comearam a expandir-se de forma importante
a partir de 1986, o que lhes permitiu diminuir os custos administrativos,
rebaixar o p r e o mdio dos planos e melhorar a seletividade mdica e
econmica. A expanso desse mercado pressionou os prestadores privados diretos, que aumentaram a disponibilidade de leitos privados: o nm e r o , que era de 3.684 em 1974, aumentou para 10.119 em 1988, com
incremento de quase 1 7 5 % (Hospisalud 2 ( 4 ) , 1991). Hoje os leitos privados representam 2 3 , 7 % d o total nacional e pertencem em geral a estabelecimentos de pequeno porte, sendo que a relao leitos p o r mil habitantes de 0,5 (Ministerio de Salud, 1992) (ver tambm Tabela 5 ) .
Tabela 1
ISAPRE abertas e fechadas, nmero de contribuintes e beneficirios,
1990
Tabela 2
Estabelecimentos de sade transferidos s prefeituras, 1988
Os estabelecimentos municipalizados ficaram subordinados administrativamente s autoridades de 241 das 335 prefeituras d o pas. P o r causa das controvrsias que despertou o processo, oposio d o Colgio
Mdico e a razes tcnicas, mantiveram-se nas dependncias d o SNSS
os estabelecimentos de maior complexidade tais como hospitais e seus
consultrios de especialidades anexos e servios de urgncia. A adscrio
da populao aos servios por rea de residncia, vlida para todos os
nveis, c o m a municipalizao ficou restrita ateno primria.
A transferncia desses servios para os municpios compreendeu, entre outros itens: o patrimnio; o pessoal; todas as aes ambulatoriais,
includa suplementao aumentar, vacinaes, visitas domiciliares e educao sanitria. Alm disso, o municpio ficou facultado para contratar
profissionais localmente a preos de mercado. Para o repasse dos recursos financeiros foi criado o sistema de Faturamento p o r Atenes Prestadas em Municipalidades F A P E M segundo tabela de preos nicos
para todo o pas. Alis, mecanismo similar ( F A P ) foi implantado para
os hospitais pblicos. Como fonte adicional de financiamento foi prevista
a cobrana aos usurios (majoritariamente de baixa renda) pelo atendimento. Mas tal objetivo no se concretizou: segundo dados de 1986 apenas 4 % dos recursos provinham da venda de servios ao passo que o
FAPEM respondia p o r quase 7 2 % (Jimnez & Gili, 1991. Com base nesse
dado, em 1990 foi revogada tal cobrana.
Entre as numerosas crticas feitas municipalizao, p o d e m ser apontadas: a fragmentao e atomizao d o sistema pblico e seqelas tais c o m o
descoordenao entre nveis, impossibilidade de planejamento, direo e
superviso; graves prejuzos para os trabalhadores municipalizados, que
perderam todas as garantias de funcionrios pblicos (carreira, concursos,
estabilidade, reajustes salariais, capacitao etc.); a regressividade na
alocao dos recursos financeiros, que alargou a distncia entre municpios pobres e ricos; a rgida lgica d o sistema de repasse F A P E M , que
induziu ao aumento quantitativo dos cuidados curativos de alto custo em
detrimento das aes preventivas e educativas; a fixao arbitrria e baixa
do teto F A P E M , num contexto de reduo dos gastos fiscais, p r o v o c a n d o
dficits de at 4 0 % nas finanas municipais, sobretudo nas reas rurais.
0 primado d o critrio econmico sobre o interesse social n o desenho
da municipalizao trouxe, enfim, graves conseqncias negativas para
a qualidade e a quantidade da ateno prestada p o p u l a o , alm d o
desestmulo aos profissionais de sade.
Como balano positivo deve ser apontada a expanso da rede fsica da
ateno primria no perodo 1974-1988: o nmero de consultrios rurais
e urbanos aumentou 160% ao passo que os postos cresceram 4 4 % (Miranda, 1990). P o r outro lado, avaliaes de 1985 mostravam discreto aumento
Tabela 3
Classificao legal dos usurios segundo nivel de renda, 1986
de satisfazer seus custos mnimos de subsistncia. Portanto, pode-se deduzir que o nmero de cidados com capacidade econmica para pagar
pelos servios pblicos de sade era exguo. Com efeito, como veremos
na seo seguinte (Grfico 3), com a maior arrecadao derivada do pagamento direto, o SNSS tinha aumentado em apenas 5% suas receitas
em 1989 em relao ao ano de 1974.
2) Modalidade de livre escolha. Como j foi assinalado, este regime
corresponde Medicina Curativa (ex-SERMENA) e consiste em que mediante a aquisio de um bnus ou ordem de atendimento o usurio pode
escolher livremente o mdico, a clnica ou o hospital (desde que inscrito
no FONASA) que lhe outorgar a prestao. Nesse sistema o Estado bonifica as prestaes at um mximo de 50% do valor das atenes mdicas
(exceto o parto, que de 75%). A Tabela 4 mostra os percentuais de
bonificao e de co-pagamento segundo nvel de ateno mdica e a proporo de mdicos em cada nvel.
Chamamos a ateno para o fato de que 73% dos mdicos concentram-se no Nvel 3. Se por um lado isso compele o paciente a optar por
um atendimento mais caro, ainda que com maiores opes, por outro
evidencia inadequaes no pagamento dos honorrios mdicos, reajustados muito abaixo da inflao a partir de 1983 (Oliveros, 1991).
Com objetivo de facilitar o acesso econmico aos novos esquemas, foi
estabelecido um sistema de prestimos para o filiado ou dependentes poderem cobrir parcial ou totalmente a parte no bonificada das atenes
sade. Como mecanismo de controle, a partir de 1987 foi instaurada
uma Credencial de Sade obrigatria fornecida pelo FONASA aos trabalhadores ativos e passivos e um Atestado fornecido pela Ao Social
municipal aos indigentes e carentes de recursos.
3) Instituies de Sade Previdenciria ISAPRE. Tal como explicitado no item anterior, aqui o filiado decide que sua contribuio para a
Tabela 4
Bonificao e pagamento segundo nvel de ateno mdica e mdicos
por nvel (%), 1990
Quadro 2
Tabela 5
Capacidade hospitalar, atividades de sade e cobertura populacional.
Setores pblico e privado, 1989
a
das
reformas
Grfico 2
Fluxo da contribuio e co-pagamento dos usurios
segundo modalidade de atendimento sade
O fluxo dos destinos da contribuio e co-pagamentos das pessoas reitera a complexidade antes referida, que ademais apresenta dinmica de
difcil acompanhamento em virtude das transferncias dos usurios de
uma modalidade a outra, ou mesmo da superposio na utilizao das
trs modalidades por um mesmo beneficirio. Tudo isso, aliado s deficincias dos sistemas de controle e informao, tornam ainda maior a
dificuldade de apreender esses cruzamentos.
b) A recomposio das receitas
At os anos 70 os servios pblicos de sade se financiavam com recursos de trs fontes principais: verbas fiscais; contribuies previden
cirias (dos filiados e das caixas) destinadas a prestaes mdicas e pecunirias; e valores de pouca monta oriundos da venda de servios a
pessoas sem direito legal ateno gratuita. Com a privatizao da previdncia social, a sade passou a ser financiada com a contribuio especfica de 7% (desde 1986), com recursos fiscais e com as rendas que
adviriam da venda de servios aos usurios.
De acordo com o Ministrio da Sade (1992a), as receitas totais do
setor pblico da sade mantiveram-se relativamente estveis nos ltimos
vinte anos, exceto nos perodos das grandes crises de 1975 e 1982. Mas,
c o m o assinala a mesma fonte, tal equilbrio foi possvel graas a um aumento de cerca de 3 0 0 % nas contribuies e de 2 5 0 % nos pagamentos
diretos dos usurios entre 1974 e 1989. O Grfico 3 compara a composio percentual das receitas d o setor sade nesse mesmo perodo:
Grfico 3
Estrutura de funcionamento d o setor de sade, 1974-1989
Desses dados se depreende que em 1989 a p o p u l a o , mediante contribuies e co-pagamentos, era diretamente responsvel p o r 6 0 % d o financiamento d o setor pblico da sade contra apenas 2 5 , 5 % em 1974.
O progressivo desfinanciamento d o sistema e a incapacidade de extrair
mais recursos dos contribuintes levaram as autoridades a recorrer a crditos externos estimados em cerca de 450 milhes de dlares em 1990,
para melhorar a capacidade gerencial e recuperar a infra-estrutura (Ministerio de Salud, 1991).
c) O gasto em sade
A Tabela 6, que mostra a evoluo d o gasto social pblico p o r habitante n o perodo 1970-1988, elucidativa das polticas adotadas nas
reas sociais:
Tabela 6
Evoluo do gasto social pblico per capita,
(ndice real: 1970 = 100)
1970-1988
A srie assinala que o maior impacto dos cortes recaiu na sade, cujos
gastos em 1988 estavam 28 pontos percentuais abaixo d o patamar de
1970. Contudo, 1987 foi o pior ano pois a diferena c o m respeito ao ano
base foi de 3 6 , 8 % .
Esse menor gasto se refletiu tambm na participao da sade n o P I B :
enquanto em 1974 se destinava 1,56% d o PIB sade, em 1988 esse
percentual chegava a apenas 0 , 8 6 % (Snchez Vega, 1991). P o r outra
parte, mesmo quando o PIB cresceu, a participao da sade no aumentou concomitantemente: em 1989 o PIB era 3 0 % superior ao de 1982
mas o gasto pblico em sade ainda era 2 0 % inferior ( O y a r z o , 1991).
Esse fato assinala o tratamento assimtrico dado ao setor, posto que as
redues efetuadas nos momentos de crise, diferena de outras reas,
no foram compensadas nos anos de bonana.
Cabe acrescentar que os recursos tributrios arrecadados pelo Tesouro
sofreram grande reduo p o r causa da reforma de 1984 que eliminou ou
reduziu vrios impostos e ampliou as isenes. Isso afetou o montante de
recursos fiscais destinado sade, como acusam as cifras da Tabela 7
Tabela 7
evoluo d o gasto fiscal em sade per capita,
1973-1988
Tabela 8
Participao proporcional d o FONASA e d o usurio" n o
financiamento d o regime de livre escolha ( % ) , 1980-1990
de
acordos
dependido da concertacin como compromisso explcito de classe viabilizado p o r um processo dinmico e permanente de negociao e a c o r d o
entre os principais atores polticos e sociais c o m a mediao d o Estado.
E isso foi possvel pela plena restaurao tanto d o sistema partidrio e
suas identidades histricas como d o movimento operrio, agora representado na Central Unitria de Trabalhadores C U T .
Porm essa convergncia de vontades coletivas no se tem refletido n o
mbito da sade, cuja constelao de organizaes representativas dos
interesses setoriais foi fragmentada em virtude tanto dos impactos d a
municipalizao e da privatizao como da desobrigao da filiao s
associaes profissionais e trabalhistas. Embora o Colgio Mdico ainda
seja a principal instncia de representao e de liderana setorial, seus
espaos de poder e graus de liberdade para agir encontram-se limitados
pelas regras d o jogo da Cncertacin e pela presena de atores novos e
poderosos como a Associao de I S A P R E (criada em 1984) e de organizaes profissionais paralelas inexistentes n o passado.
Como hiptese, esse quadro de novas clivagens e de interesses divergentes, que se reflete em projetos opostos para arrancar o setor sade da crise
em que foi deixada pelo autoritarismo, ser um dos principais empecilhos
para alcanar os consensos necessrios s inevitveis reformas ( L a b r a ,
1993).
2. As polticas de sade da "Concertacin
por la
Democracia"
24
Tabela 9
Aumento d o gasto oramentrio nas reas sociais ( % ) , 1990/1989
Grfico 4
Estrutura do financiamento d o setor de sade 1989-1992.
Fonte:
M i n i s t r i o de S a l u d ,
1993.
Tabela 10
Recursos humanos d o setor pblico de sade, 1990
matronas.
Em 1990 estimava-se que no Chile havia apenas 14.200 mdicos, nmero que chama a ateno se c o m p a r a d o c o m os 45 mil mdicos ou mais
d o Estado d o R i o de Janeiro (Brasil), c o m populao p o u c o menor que
a d o Chile c o m o um t o d o .
Considerando esse nmero de mdicos e os dados da tabela acima,
pode-se calcular que 5 4 % tm vinculao trabalhista c o m o setor pblico
(o percentual era d e 9 5 % na poca d o SNS), e que 1 6 , 5 % desses p r o fissionais trabalham nos municpios. Tambm pode-se observar que d o
total de 73.138 trabalhadores da sade, apenas 1 8 , 5 % pertencem ateno primria, o que seria um indicador de que, ao contrrio d o esperado
com a expanso e descentralizao dessa rede, os servios de sade continuam concentrados nos nveis de maior complexidade.
dotao de pessoal foi diminuda em 2 0 % ao longo dos anos, acumulando em 1990 dficit de 11.894 cargos, dos quais 2 6 % correspondem
a mdicos, 3 7 % a enfermeiras e 1 4 % a pessoal auxiliar (GICAMS et al.,
1991). P o r outro lado, tanto a relao mdicos p o r habitantes quanto a
distribuio geogrfica so consideradas inaceitveis. N o Chile h um
mdico p o r 930 habitantes ao passo que nos Estados Unidos, p o r exemp l o , a razo de 1:450. Alm disso, h municpios onde existe apenas
um mdico p o r trinta mil habitantes, ao passo que em Santiago a relao
de 1:600 (Pgina Abierta 4 , 17/3/91) Para amenizar essa situao o
governo vem realizando contrataes em massa, o que j se traduziu na
incorporao de 4.400 novos funcionrios ao SNSS entre 1990-93, dos
quais 1.600 mdicos (Ministrio de Salud, 1993) Mas as carncias existentes levaro anos para ser cobertas p o r causa da quantia enorme de
recursos financeiros que envolvem.
Voltando ao problema das remuneraes, estas tm tido reajustes acima da inflao ( 2 5 % em mdia para os mdicos entre 1990-1992), mas
que ainda so insuficientes para cobrir as defasagens. P o r tal motivo e
por causa das deterioradas condies de trabalho, os funcionrios da
sade tm p r o v o c a d o vrias paralisaes e feito ameaas de demisso em
massa. Foi o caso dos mdicos dos servios de urgncia, que levou
renncia d o ministro da Sade em fins de 1992, fato extraordinrio n o
contexto de governabilidade da
Concertacin.
Quanto municipalizao da ateno primria, considerada irreversvel, apesar da opinio negativa da maioria da populao: 5 9 % n o
Sul em 1988 e 6 8 % no Norte em 1989 manifestaram-se contra essa poltica
(Morales, 1991).
Assim que assumiu o novo governo, foram introduzidas mudanas na
estrutura d o ministrio. Alm de criar-se a Diviso de Programas (das
Pessoas, Epidemiologia, Ambiente, Sade Bucal e Ateno Primria), a
Ateno Primria Sade foi integrada s estratgias de desenvolvimento
nacional e foi assumida c o m o prioridade poltica oficializada c o m a criao
do Departamento de Ateno Primria (ver Anexo 1), exclusivamente
destinado ao aprimoramento tcnico-metodolgico, organizacional, jurdico e gerencial da rede. Dentre as primeiras medidas adotadas nesse mbito
destacamos a decretao da gratuidade no atendimento a toda a populao
e o estudo de solues para a precria situao d o pessoal municipalizado.
Resultado disso foi o Estatuto do Pessoal da Ateno Primria de Sade
Municipal, destinado a regular as relaes trabalhistas e recuperar as
garantias perdidas . Mas tudo indica que a gesto Aylwin vai terminar sem
ver aprovado o respectivo projeto de lei, que permanece em discusso n o
25
Congresso Nacional (junto c o m outro visando introduzir modificaes democratizantes n o funcionamento das I S A P R E ) .
A municipalizao concedeu aos muncpios importancia indita no pas
p o r q u e agora as prefeituras contam c o m volume de recursos financeiros
e autonomia de gesto que no tinham n o passado. C o m a redemocratizao e as eleies municipais de 1992 ( c o m resultados amplamente favorveis Concertacin),
a soberania foi integralmente devolvida ao
p o v o , produzindo-se a to combatida repolitizao dos governos locais,
que ademais esto tornando-se instncias reais de deciso, planejamento
e participao social, esta ativamente promovida pelas equipes d o Departamento de Ateno Primria d o Ministrio.
P o r ltimo, devemos lembrar que talvez a rea da sade d o trabalhad o r tenha sido a nica a no ser afetada pelas reformas da ditadura.
Isso significa que a proteo preventiva, curativa, reabilitadora e pecuniria para acidentes d o trabalho e doenas profissionais, at hoje continua a cargo d o mesmo sistema misto pblico/privado baseado nas Mutualidades de Seguridad Laboral dos empregadores e nas reparties da
sade pblica e d o trabalho criado nos anos 60.
A s boas perspectivas econmicas d o pas e a democracia de acordos,
que certamente ter continuidade c o m as eleies gerais de dezembro de
1993, induzem a acreditar que haver avanos n o resgate da dvida social. Um fator positivo para lograr esse objetivo a existncia n o Chile
de uma institucionalidade pblica considerada bastante eficiente quando
comparada c o m a de outros pases d o continente. Apesar de discreparem
frontalmente d o tipo de polticas implementadas durante o regime militar,
os anastas c o n c o r d a m em que as instituies funcionam de forma eficaz
e que existe uma b o a rede social apoiada na estrutura estatal, o que em
muito facilita reorientar as polticas sociais (Flao, 1991).
Quanto s medidas anunciadas pelo governo na sua Agenda para a
Mudana na sade, muitas delas vm sendo implementadas com resultados concretos na p r o d u o quantitativa de servios, em particular na
rea de atendimentos de urgncia e reduo das filas de espera.
O futuro prximo d o setor sade chileno o ponto seguinte e ltimo
desta exposio.
3. Os projetos
de reforma
da sade na democracia:
um debate
difcil
Apesar da vontade manifesta d o governo da Concertacin para introduzir fatores de maior racionalidade e justia social n o funcionamento
dos servios de sade, o quadro continua crtico. A sociedade chilena se
depara hoje c o m alternativas de reforma q u e , como no podia deixar de
ser, guardam certa afinidade c o m as trs grandes correntes ideolgicas
Anexo 1
Instituies d o sistema de sade chileno, 1992
( n o v o ) , ambos repre-
Notas
1
Referimo-nos a partidos organizados em bases ideolgicas e programticas prprias. A consolidao do sistema partidrio no Chile foi favorecida pela vigencia da Repblica Parlamentarista (1891-1925).
Lei n. 4.054 de 8/9/1924. Determina o seguro obrigatrio para cobrir riscos
de doena, invalidez, velhice e morte. Seguindo o modelo alemo de organizao da Seguridade Social por categorias de emprego, no Chile os operrios
ficaram resguardados pelo Seguro Social Obrigatrio. J os empregados dos
setores privado e pblico ficaram cobertos respectivamente pela Caixa de Previdncia dos Empregados Particulares (1926) e pela Caixa de Empregados Pblicos e Jornalistas (1930). Mas vrias excees para pequenos grupos e formas
diferentes de financiamento tenderam a anarquizar o sistema.
A Lei n. 6.174 de 31/1/38 de "Medicina Preventiva" determinou: o exame
sistemtico e obrigatrio de sade nos individuos aparentemente sadios, com
objetivo de descobrir os estados iniciais das doenas crnicas (tuberculose,
venreas e cardiovasculares, e posteriormente cncer); o direito a repouso preventivo com salrio integral; a ateno higinica e preventiva ao grupo mater
no-infantil, ampliada pouco depois concesso de auxlios pecunirios e su
plementao alimentar.
0 SNS incorporou praticamente todos os servios mdicos do pas: a Junta
de Beneficncia (hospitais, consultrios, asilos etc.); o Departamento Mdico
da ex-Caixa do Seguro (consultrios externos, alguns hospitais, postos rurais);
o Servio Sanitrio Nacional, que era pobre mas emprestou a autoridade legal
do Cdigo Sanitrio; a Direo Geral de Proteo Infncia e Adolescncia;
a Seo de Higiene e Sade Industrial do Ministrio de Trabalho; os servios
mdicos e sanitrios das municipalidades e outros.
Em 1967 passou a denominar-se Conselho Nacional Consultivo de Sade e sua
2 1
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2 5
2 6
tes sem extingui-las. Para efeitos da administrao local as provncias se dividem em comunas (municpios).
O ndice de produtividade calculado pela razo nmero de consultas/nmero
de horas clnicas em uma semana. Cf. Jimnez & Gili, 1991.
Lei n. 18.469 de 14/11/85. Regula o exerccio do direito constitucional proteo da sade e cria um regime de prestaes de sade.
Trata-se dos oito senadores designados impostos pela Constituio de 1980.
Ver Labra, 1990a; 1990b.
Trata-se do Inqurito de Caraterizao Scio-Econmica Nacional CASEN
e da Ficha de Classificao Social CAS aplicada nos municpios.
O Estatuto da Ateno Primria prev: regime trabalhista nico, status de
funcionrio pblico; carreira funcional progressiva por antiguidade, capacitao e mrito; novo regime salarial; normatizao das relaes entre os componentes do SNSS e a sade municipal. Ver Ministerio de Salud, 1992c.
Esta idia, muito defendida pelos neoliberais e at hoje no implementada,
assemelha-se frmula tentada na Inglaterra. Ver, a respeito, Enthoven, 1991.
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a
SITUAO ATUAL
DA REFORMA SANITRIA NA ESPANHA
O contexto
Com a Constituio de outubro de 1978, o Estado espanhol se descentraliza em dezessete Comunidades Autnomas, cada uma delas regida p o r
um Estatuto de Autonomia. Cada Comunidade conta ademais c o m Tribunal de Justia, Governo Autnomo e Parlamento Regional.
A Espanha encontra-se atualmente na quarta legislatura desde as primeiras eleies democrticas de 1979. O processo de descentralizao
est praticamente concludo em um tero das Comunidades Autnomas,
at mesmo nas consideradas histricas: Catalunha, Pas Basco, Andaluzia, Valena, Galicia e Navarra. As transferncias dos encargos d o
Instituto Nacional de Sade INSALUD esto entre as ltimas a o c o r rer, p o r causa da complexidade de fatores c o m o : a magnitude dos recursos financeiros, o dficit histrico acumulado n o I N S A L U D , as dificuldades na negociao dos custos e o alto grau de conflito existente nas
instituies e n o setor. A tudo isso se deve acrescentar a prpria ambivalncia c o m que o Estado se coloca ante a reorientao da Reforma
Sanitria e, talvez, a convenincia estratgica de retardar os processos
reformadores.
O aprofundamento n o desenvolvimento d o Estado das Autonomias,
juntamente c o m o auge dos nacionalismos n o interior da Espanha, e tambm de forma dramtica em muitos pases da Europa Oriental, so fatos
que, aliados ao impacto d o processo de integrao da Espanha C o m u nidade Econmica Europia, contriburam para a reabertura d o debate
sobre o avano em direo ao Estado federal. Essa proposta, que foi
defendida n o perodo constituinte pelo Partido Socialista Operrio Esp a n h o l P S O E , estimulada p o r amplo espectro de foras: grupos
nacionalistas, setores da esquerda comunista e d o partido socialista; alguns governos autnomos conservadores (Fraga, 1993).
e de Portugal e dispuseram, a partir de 1991, de quase 3 5 % de trabalhadores sem estabilidade (Alemn, 1994). A produtividade d o trabalho
foi superada apenas pela d o Japo, ao passo que a produtividade d o
capital era das mais baixas, o que no impediu os empresrios de obterem
em 1992 a mais alta taxa de rendimento d o capital, superior dos principais pases da GEE.
A idia clssica de que a reduo matemtica dos custos trabalhistas
melhora a produtividade e aumenta o investimento e o emprego, p r o vavelmente um reducionismo inaceitvel. A tecnologia permite investimentos importantes; mas, alm de no aumentarem o nmero de empregos, tendem a eliminar os existentes. Um dos desafios cruciais que a
sociedade espanhola enfrenta o da proteo social aos que no tm
trabalho e que certamente vai ser reduzida c o m as medidas de flexibilizao d o emprego. A situao que se est criando leva cada vez mais ao
conceito de trabalho como mercadoria exposta s puras leis d o m e r c a d o ,
com perda de poder de substituio dos trabalhadores.
O liberalismo duro, portanto, tambm continua em ascenso na Espanha, como n o resto d o mundo, estimulado ainda pela falta de barreiras
de conteno gerada com a queda dos pases socialistas d o Leste europeu.
T u d o isso, que se pode tambm ler como uma clara posio de debilidade
do conjunto da esquerda, incluindo-se aqui a representada pelo P S O E ,
nos faz temer aumento do conflito social nos prximos anos.
Afirmaes como a do ex-primeiro-ministro francs, Barr, n o W o r l d
Economic F o r u m , apontam com insistncia nessa direo: temos que
apertar o cinto [...] H excesso de protees sociais que agora esto
ameaadas e desapareceram em alguns pases como a Sucia. [...] Uma
drstica reduo dos benefcios sociais o preo para evitar ajuste futuro mais doloroso. Nossos Estados de Bem-Estar no do os incentivos
necessrios ao trabalho; existem demasiados desincentivos
(Carvajal,
1994). Essas propostas, s quais se juntam palavras c o m o as d o primeiro-ministro belga, Dehaene, segundo o qual o sistema atual de sobrecarregar com tributos o trabalho, para financiar o Estado de
Bem-Estar,
est criando mais e mais desemprego, esto penetrando fundo num pas
como a Espanha, onde cada vez maior o peso d o envelhecimento da
populao e suas conseqncias sobre a Seguridade Social: em fins de
1993 havia n o pas algo alm de 1,6 milhes de penses a mais que em
1983 (Justicia, 1994). Nesse ano, havia 2,26 afiliados contribuintes da
Seguridade Social por cada penso; dez anos depois a relao de 1,86.
Se alm dessa situao, que dever agravar-se, for mantida a tendncia
atual no mapa poltico espanhol, muito provvel que nas prximas
eleies gerais o PSOE passe oposio, abrindo passo a um governo
conservador.
A Espanha na c o m u n i d a d e europia
A Espanha ingressa na Comunidade Econmica Europia, junto com
Portugal, em janeiro de 1986, ano em que se aprova a Lei Geral de
Sade (Ley General de Sanidad). Desde ento o processo de integrao
transcorreu aceleradamente nos campos social e econmico. Os acordos
de Maastricht, de fevereiro de 1992, so o smbolo d o nascimento da
futura constituio sobre a qual se construir a Unio Europia e incluem
compromissos econmicos muito fortes; reduo d o dficit pblico at
3 % d o PDB; dvida pblica inferior a 6 0 % d o P I B ; taxa de inflao no
superior a 1,5 pontos percentuais acima da registrada pelos trs Estados
membros c o m melhor comportamento em preos; e j u r o mdio nominal
a longo p r a z o de mximo dois pontos percentuais acima d o registrado
pelos trs Estados membros com melhor comportamento de preos nos
doze meses previstos.
Apesar d o claro compromisso d o governo c o m os acordos de Maastricht, o panorama econmico difcil na Espanha: h diminuio contnua da oferta de empregos, com ndice de 2 4 % de desemprego segundo
o censo de populao ativa em 1993 cifra ainda distante da mdia da
C E E , de 1 0 , 5 % em fins de 1993; o dficit pblico alcanou 7 , 1 % d o PIB
em vez dos 3 , 3 % d o oramento inicial; a inflao acumulada em 1993
chegou a 4 , 9 % ; a dvida pblica ultrapassou o limite fixado no Tratado.
Diante disso, e se os demais indicadores no melhorarem de modo
substancial, a Espanha no cumprir nenhuma das condies de convergncia recomendadas para poder avanar na Unio Econmica e Monetria (Fulls Economics, 1993).
Essas dificuldades e muitas outras surgidas n o processo, como o atraso
na entrada em vigor d o mercado nico em todos os seus mbitos, em
particular n o tocante livre circulao de trabalhadores, afastam a
Unio Europia para o horizonte d o final d o sculo. De tudo isso se
aprende, p o r uma parte, que a Europa no p o d e ser construda sem a
participao mais ativa e democrtica dos cidados, ainda que para tal
se retarde a unio e, p o r outra parte, que no possvel separar os
aspectos tcnico-econmicos dos aspectos polticos e sociais envolvidos no
projeto (Nieto, 1993).
A Comunidade Europia no estabelece diretrizes sobre a organizao
d o setor sade, exceto nos aspectos relacionados ao setor farmacutico
e> segurana e higiene n o trabalho. Na rea da sade os pases europeus
j esto estreitamemente vinculados n o mercado de bens, porm isso no
acontece n o setor dos servios, o que sugere a convico de que os sistemas de Seguridade Social, em particular os Fundos Sociais de Previ
dos
servios
primria
O modelo tradicional de Assistncia Primria transcorria nos ambulatrios urbanos em que os clnicos gerais atendem seus pacientes em
perodos de duas horas e meia dirias porm muito massificadas entre
quinze e quarenta pacientes p o r hora. Em reas rurais as atividades de
Ateno Primria se realizavam durante a consulta d o mdico titular da
Assistncia Pblica Domiciliar, juntamente c o m sua consulta privada e
a da Beneficncia Municipal, esta j inexistente na prtica.
Atualmente, a cobertura pblica chega a 9 6 % da populao e se realiza p o r meio d o novo modelo de Ateno Primria nos Centros de Sade c o m as Equipes de Ateno Primria. Estas so formadas por um
nmero de profissionais que oscila entre sete e quarenta aproximadamente, segundo o tamanho da populao: um clnico geral p o r 1.200 a
2.000 habitantes maiores de catorze anos, persistindo em algumas zonas
urbanas ratios em torno de 1/3.000 p o r quota ao passo que em outras
diminuiu de um mdico p o r 2.100 pessoas para 1/1.800 (INSALUD,
1992). Pediatras, enfermeiras, parteiras, assistentes sociais, auxiliares
de enfermagem, auxiliares administrativos e vigias integram o restante
d o pessoal das equipes em funo d o seu tamanho, das restries oramentrias e das necessidades da populao. O odontlogo, o fisiotera
peuta, o psiclogo e a enfermeira de sade mental fazem parte de Unidades de A p o i o a vrias equipes, ao lado de especialistas de Unidades
de Sade Mental, Planejamento Familiar e Reabilitao. Os veterinrios
e farmacuticos fazem parte, legalmente, da Equipe de Ateno Prim
de sade. Grande parte das dificuldades derivadas de uma formao deficiente e d o apoio escasso ou nulo, determinada pela falta de capacidade tcnica e de vontade poltica dos dirigentes para impulsionar o progresso d o n o v o modelo conforme a concepo da legislao.
As remuneraes em Ateno Primria so altas, se comparadas s
de outros funcionrios pblicos ou de hospitais. O pessoal trabalha 37,5
horas semanais, alm das horas de planto que correspondam equipe.
Os mdicos devem ter dedicao exclusiva ao sistema pblico; seus salrios oscilam entre dois mil e trs mil dlares lquidos p o r ms, segundo
as caractersticas da populao, da Zona de Sade e, quando for o caso,
dos plantes noturnos e em feriados. As remuneraes incluem complemento de produtividade conforme os objetivos sejam alcanados pela
equipe, e varia nas Comunidades Autnomas com o INSALUD transferido. No obstante, este complemento varivel desapareceu nos territrios administrados pelo Ministrio da Sade (no transferidos), p o r causa
da presso dos sindicatos que se opunham a ele. Em relao aos mdicos,
p o r outro lado, a parte d o salrio correspondente capitao (nmero
de usurios registrados na cota) aumentou consideravalmente desde 1993
com a introduo da livre escolha na Area de Sade. Essa medida, aplicada c o m poucas restries, contribuir para desviar o curso da Reforma, medicalizando a ateno e reduzindo ainda mais a dimenso comunitria e de p r o m o o e preveno das Equipes de Ateno Primria.
O nvel tecnolgico-administrativo desenvolveu-se bastante nos ltimos
cinco anos, tanto na Ateno Primria quanto na especializada. Os sistemas de informao para controle da p r o d u o de servios avanaram
muito, descuidando-se a vigilncia epidemiolgica. Esto acontecendo
mudanas na linguagem e na terminologia empregadas o u na forma de
ordenar as atividades. Fala-se mais de carteira de servios e menos de
programas, p o r exemplo, de consultas para a criana sadia, preparao
para o parto, vacinao antitetnica e t c , c o m definio de critrios, normas e procedimentos para cada um deles em relao a provedores, c o bertura e resultados. Estabelecem-se os servios mnimos para cada equipe e faz-se acordo sobre as metas anuais. D o mesmo m o d o , na rea de
Sade formula-se a estratgia para cada servio c o m critrios de eficincia, efetividade e utilidade social que mais tarde sero adaptados a cada
equipe.
Os dados existentes at agora permitem que se faa avaliao positiva
do novo modelo. Segundo a pesquisa de opinio realizada pelo INSALUD
em 1990, 6 2 % dos usurios dos Centros de Sade avaliaram como boa
ou muito b o a a assistncia que a recebem. Para usurios dos consultrios
tradicionais, essa p r o p o r o cai para 5 5 % . Se se comparar a relao
custo d o recurso humano/tempo disponvel de profissionais, a avaliao
mria na Espanha. Considero que nosso atual modelo continua mais atrelado ao chamado modelo de Ateno Primria Mdica d o que imbudo
pelos princpos de Ateno Primria de Sade preconizados na Conferncia de Alm-At. A A P S , entendida como filosofia e como estratgia,
tampouco foi internalizada pela maioria d o pessoal sanitrio, pelos seus
dirigentes o u pela populao.
3. A ateno
especializada
A reforma da Ateno Especializada conseguiu melhorar a rede hospitalar pblica existente, incorporando em convnio hospitais pblicos
de Corporaes Locais, universitrios etc., e contratando servios privad o s , o que se traduziu em 1993 em incremento de 12,35% da rubrica
oramentria correspondente a convnios em relao a 1992 (Ministerio
de Sanidad, 1992).
Os relatrios d o INSALUD de 1991 e 1992 oferecem dados que mostram a evoluo positiva da ateno hospitalar medida p o r parmetros
que acusam, p o r exemplo, a diminuio da estadia hospitalar mdia e o
aumento da ocupao mdia. Embora no se possa negar que ainda existem problemas e no se alcanou a eficincia desejada, evidencia-se que
a implementao de novas tecnologias na gesto est introduzindo maior
racionalidade na administrao d o sistema sanitrio pblico e, em particular, nos hospitais.
A necessidade de conceder maior autonomia de gesto aos centros de
gastos n o INSALUD tem promovido a realizao de experincias em hospitais, tais como o manejo de oramentos fechados e sistemas gerenciais
dirigidos introduo de mercados internos de compra e venda de servios, baseados em critrios de contabilidade privada abertos ao mercado
de sade em implantao em Comunidades Autnomas como as da Catalunha, d o Pas Basco e da Andaluzia, entre outras. Essas medidas p o dem contribuir para a eficincia na produo dos servios de sade, mas
temo que no contemplem os requisitos necessrios para: conservar a
territorializao da ateno da rea; integrar Ateno Especializada e
Primria segundo critrios epidemiolgicos; operacionalizar os servios
p o r meio de um nico rgo executor e um plano de sade. Na modernizao das estruturas de gesto d o sistema sanitrio, impem-se cada
vez mais os critrios da administrao gerencial, que baseia seu planejamento nas demandas dos usurios d o servio, em prejuzo da administrao de sade. Esta planeja, como se sabe, segundo as necessidades da
populao atendida, utiliza a epidemiologia como instrumento essencial
para orientar a p r o d u o dos servios e baseia-se em critrios de eqidade e efetividade. No h dvida quanto necessidade de legitimar o
servio pblico, o que exige a considerao da demanda ou da necessidade sentida pela populao como imprescindvel na estratgia de marketing de que o prprio Estado precisa. Mas o abandono da base epidemiolgica pode converter o sistema sanitrio numa empresa qualquer de
servios, contribuindo assim para reduzir sua eficincia social.
0 fluxo de profissionais que deixam os hospitais um fenmeno significativo. A falta de incentivos entre especialistas com salrios relativamente baixos, a compatibilidade com o exerccio privado e o crescente
xito das consultas privadas, esto fazendo proliferar as policlnicas. Nos
lugares em que os especialistas no do dedicao exclusiva, compatibilizam a atividade privada com o emprego no servio pblico. A escassez
de especialistas e o reduzido xito n o controle das listas de espera, que
aparecem como um dos problemas responsveis pela maior insatisfao
entre usurios dos servios pblicos, ajudam a aumentar a dependncia
em relao ao setor privado, a deteriorar a imagem d o sistema pblico
e a facilitar a penetrao das companhias de seguros, cuja importncia
crescente.
P o r outro lado, a escassez de enfermeiras, numa poca de crescimento
da oferta de emprego no setor pblico da sade, aliada ao atrativo que
oferece a Ateno Primria, p o r causa das melhores condies de trabalho e salrios, esto criando problemas srios para os hospitais, que so
obrigados em alguns lugares a fechar setores durante as frias. O desgaste
do pessoal torna-se visvel com o maior absentesmo e abandono precoce
da profisso. Recorre-se c o m freqncia dupla j o r n a d a , c o m a compa
tibilizao de dois ou mais empregos n o setor pblico e/ou privado e sua
conseqente repercusso sobre o rendimento profissional.
Estes quase dez anos de Reforma Sanitria implicaram progressos in
dubitveis no desenvolvimento de um sistema sanitrio pblico baseado
no modelo dos Servios Nacionais de Sade. Mas no podemos considerar
que o processo reformador esteja fechado ou completo; ao contrrio, est
exposto s presses que exercem foras diferentes e/ou antagnicas. Os
governos das Comunidades Autnomas atuam com o discurso da flexibilidade necessria para manter os princpios de eqidade, eficincia e
efetividade num cenrio em transformao, determinado pelo envelhecimento da populao e a conteno d o gasto pblico, e condicionado pela
influncia mercantilista dos segmentos mais privatistas d o setor.
Descentralizao e participao
Como dissemos antes, c o m a Constituio espanhola de 1978 estabelecem-se os princpios d o Estado das Autonomias e so criadas dezessete
Embora com poder executivo, p o r serem presididas pelo prefeito no mbito municipal, e o governador civil na provncia, as antigas Juntas Municipais e Provinciais de Sade, equivalentes a Conselhos de Sade, no
foram substitudas, e h atualmente um vazio de p o d e r associado a importante conflito de competncias p o r causa em b o a parte da no implementao das normas reguladoras da relao entre as Corporaes e o
Sistema Nacional de Sade. Paradoxalmente, c o m a Reforma Sanitria
os municpios perderam o p o u c o p o d e r que exerciam sobre os servios
de sade. Porm inexiste movimento para reivindicar mais controle sobre
os servios. A o contrrio, a tendncia geral, exceto em Comunidades
como a Catalunha, ceder hospitais e servios ao INSALUD o u ao Servio Regional de Sade, pelos problemas de financiamento que geram.
No INSALUD existem, em nvel central e em cada provncia, as chamadas Comisses Executivas, constitudas p o r representantes dos sindicatos,
dos empresrios e da administrao sanitria, presididas pelo diretor d o
INSALUD n o nvel correspondente. Esses rgos de representao tambm
perderam legitimidade e no funcionam na prtica, pois se admite que o
controle social e administrativo deve ser desempenhado pelas novas estruturas previstas na Lei Geral de Sade de 1986 os Conselhos de Sade e
os Conselhos de Direo de rea.
Se o Sistema Nacional de Sade no favoreceu a articulao e a participao popular, p o r meio dos rgos previstos na lei mas no criados,
tampouco na sociedade civil h movimentos importantes que reivindiquem espaos para essa participao. Alm de observar-se declnio nas
mobilizaes, as pessoas esto mais preocupadas com temas relacionados
situao econmica, ao desemprego, habitao, aos problemas urbanos, ecologia, insegurana etc. que c o m o funcionamento dos servios
de sade.
Nos ltimos meses, o problema das listas de espera para intervenes
cirrgicas vem provocando muito mal-estar, chegando a criar-se associaes de usurios em listas de espera a fim de pressionar a administrao.
As centrais sindicais Comisses Operrias e Unio Geral dos Trabalhadores manifestaram-se c o m veemncia contra as ameaas de privatizao d o setor sade e os cortes nos gastos sociais. Contudo, n o
INSALUD e entre mdicos e enfermeiros, o sindicato majoritrio o
CEMTSATSE Confederao Espanhola dos Sindicatos dos Mdicos,
dos Auxiliares Tcnicos Sanitrios da Espanha, que protagonizou as
mobilizaes mais importantes d o setor em defesa de reivindicaes fundamentalmente corporativistas, fortalecendo-se p o r sua eficcia n o confronto c o m as autoridades setoriais. uma organizao favorvel a
maior abertura d o Sistema Nacional de Sade ao subsistema privado
e mercantilizao d o setor.
nhece esse organismo, alcanam 1 0 % d o oramento anual inicial. A acumulao dessas dvidas nas Comunidades Autnomas com o INSALUD
transferido, gera um importante dficit oculto, alm de distorcer o funcionamento normal dos servios e a implementao das mudanas da Reforma Sanitria.
Desde o incio da reforma o financiamento passou, segundo Elola
(1991), p o r dois perodos: 1982-1986 e 1986-1989. O primeiro perodo
baseia-se quase exclusivamente no controle d o gasto d o INSALUD baseado na restrio oramentria. O gasto real p o r pessoa protegida sofreu
reduo de 7 , 5 % , ao passo que n o segundo perodo houve aumento importante, de 2 8 % . Em 1987, o gasto de sade p o r habitante na Espanha
foi de 521 dlares (Domnguez et al., 1991).
O gasto pblico em sade em relao ao PIB teve evoluo regular:
4 , 5 % em 1981; 4 , 6 6 % em 1988; e 5,17% em 1992 (Ministerio de Sanidad,
1992). Alm disso, situou-se em torno de 8 0 % d o gasto total c o m sade
no pas. Este, p o r sua vez, em relao ao P I B , alcanou 6 % em 1981 e
6 , 3 % em 1988. J nos pases da Comunidade Europia o gasto total destinado sade foi em mdia de 7 , 3 % d o PIB em 1987 ao passo que o
gasto pblico representou 5,6% do PIB (Domnguez et al., 1991). C o m
essas cifras a Espanha situa-se, portanto, um ponto abaixo da maioria
dos pases da CEE e com nveis de sade equivalentes o u superiores.
Contudo, as restries d o primeiro perodo tiveram custos polticos e
econmicos que afetaram o esperado aprimoramento da eficincia (Elola,
1991).
No perodo seguinte, que coincide c o m a segunda legislatura d o P S O E ,
o aumento do gasto do INSALUD deveu-se em boa parte a problemas
derivados da etapa anterior: aumentos salariais pendentes, custos financeiros da dvida acumulada, falta de uma poltica eficaz de incentivos
para o pessoal e elevao da cobertura d o sistema pblico de sade, entre
outros fatores.
Podemos distinguir um terceiro perodo ainda em curso que corresponde ao programa de convergncia econmica d o governo espanhol e
determinado pelas condies estabelecidas nos acordos de Maastricht
para a Convergncia Europia.
A reduo do dficit pblico a 1% d o P I B , contra os 3 % exigidos em
Maastricht, afetar o conjunto da administrao pblica, aumentando a
disputa entre outros gastos alternativos e o sanitrio (Martn, 1992). Em
1992, o dficit pblico era de 4 , 7 % sobre o P I B ; para o exerccio de
1993, o Governo previa que chegaria n o ano a 3 , 3 % d o que fora inicialmente orado; estima-se, contudo, que chegar a 7 , 2 % (Guilln, 1993).
Nesse difcil processo, o governo d o P S O E estabelece oramentos em
que os gastos sociais e de sade mantm relativa prioridade. Enquanto
e ateno
especializada
destinada ateno primria foi de 2 7 , 1 % ao passo que a ateno especializada recebeu 6 9 , 1 % (INSALUD, 1992).
Quanto aos gastos com farmcia, aumentaram 7 5 % entre 1985 e 1989,
com crescimento anual de 1 8 % . Apesar das medidas de racionalizao
no uso de medicamentos no perodo 1991-1992, esse gasto cresceu 2 6 , 4 % ,
o que atribudo ao aumento d o custo mdio p o r receita e no boa ou
m utilizao d o medicamento pelos mdicos. Este captulo representou
16% do oramento total do INSALUD em 1992 (Ministerio de Sanidad,
1992).
2. 0 pblico e o
privado
Notas
1
Denominao da divisa da Unio Europia, hoje equivalente a aproximadamente 1,13 dlares americanos.
Cabildos Insulares ou Diputaciones e Ayuntamientos.
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O SISTEMA D E
DOS
SADE
ESTADOS UNIDOS
I Antecedentes
1. Origens do sistema de sade
norte-americano
Quadro 1
Nmero de estabelecimentos e leitos em hospitais gerais p o r tipo de
controle. E.U.A., 1991
Statistics, 1992-1993
Edition.
Chi-
cago, AHA.
empresariais
no mbito da
assistncia
do sistema de medicina
de
grupo
do sistema norte-americano
de proteo
sade
Medicaid
Este programa, de responsabilidade estadual, financiado com recursos fiscais desta esfera de governo e tambm recebe transferncias especficas federais, em p r o p o r o variada de acordo com o nvel de pobreza
d o estado. Ele se destina exclusivamente populao de baixa renda
(que deve comprovar condio de pobreza) e os servios a ele vinculados
so preponderantemente prestados p o r hospitais privados contratados
pelos governos estaduais. Trata-se de programa com nveis de ateno e
cobertura heterogneos, dado que estes dependem da capacidade de financiamento e das diretrizes polticas de cada unidade da federao norte-americana.
b) O Programa
Medicare
mdico-hospitalares oferecidos pela rede vinculada ao programa Medicare, gerido pelo governo federal; e c) a populao de baixa renda, mediante apresentao de atestado de pobreza, tem acesso aos servios prestados pela rede hospitalar contratada pelo programa Medicaid, de
responsabilidade dos governos estaduais.
institucional
do sistema
pblico
privado
0 setor privado o principal prestador d o sistema de sade norteamericano, dado que at mesmo os servios vinculados a programas estatais (como o Medicare e o Medicaid) so preponderantemente feitos p o r
unidades privadas contratadas. Deve-se notar que, tendo em vista o elevado custo da ateno mdico-hospitalar nos E . U . A . , superior capacidade de pagamento individualizado da maior parte da sociedade, a relao usurio-prestador vem sendo progressivamente mediada p o r um
terceiro agente, seja ele o Estado (por meio dos referidos programas),
seja empresas de seguro sade dos mais variados tipos.
assim que o segmento privado do setor sade se constitui numa
constelao de instituies de natureza diversa, organizadas e inter-rela
cionadas por meio de enorme multiplicidade de arranjos administrativos
e financeiros.
a) 0 setor privado sem finalidade de lucro
Em primeiro lugar devem ser citadas as instituies de origem mais
antiga, que ainda persistem nesse sistema de sade. Trata-se das organizaes no governamentais, como as originrias das antigas instituies
de caridade, s quais se somam outras entidades criadas mais recentemente. Em geral, cada uma dessas organizaes dirige suas aes mdi
co-assistenciais a grupos sociais especficos, predominantemente definidos
por doenas especficas (como os portadores de cncer, p . e x . ) , mas tambm por recorte scio-espacial (indgenas e t c ) .
A participao dessas entidades no desprezvel: a American
Cancer
Society, por exemplo, hoje se constitui numa organizao de abrangncia
nacional, embora atue de forma descentralizada, tanto na coleta de fundos como na organizao de seus servios. Por outro l a d o , segundo Roe
mer (1986), o nmero de organizaes no governamentais que atuam
no campo da sade alcana dezenas de milhares, crescentemente estimuladas pelo Estado das mais diversas formas.
b) O setor privado
lucrativo
Com a introduo dos programas Medicare e Medicaid e, ainda, a
expanso das variadas organizaes de seguro sade, que ampliaram consideravelmente a demanda efetiva dos servios prestados pelo setor privado
lucrativo, hoje 7 2 % das receitas dos prestadores privados provm de
planos em que intervm vim terceiro agente (Knickman & Thorpe, 1990),
seja ele o Estado, seja outra empresa mediadora da relao usurio/prestador. Assim, ao estender o acesso das unidades privadas a segmentos
populacionais sem poder aquisitivo para custear individualmente o uso
desses servios, a participao desses terceiros agentes possibilitou notvel
proliferao de unidades privadas de carter lucrativo nos ltimos vinte e
cinco anos.
Observe-se que at o final dos anos 70, o seguro sade estava em mos,
fundamentalmente, dos planos Blue Cross e Blue Shield ou das companhias seguradoras pertencentes ao setor financeiro. Entretanto, a partir
da dcada de 8 0 , emergem novos arranjos financeiros e organizacionais
que introduzem inovaes no s na natureza das prprias seguradoras
c o m o na sua relao com os prestadores. O crescimento dessas novas
formas, e o aumento relativo da cobertura pelas seguradoras podem se
observados no Grfico 1.
Grfico 1
Nmero (milhes) de indivduos c o m seguro privado p o r tipo de
segurador. E . U . A . , 1945, 1988.
Care Chartbook
9th
assim que a prtica mdico-assistencial privada deixa, progressivamente, de se assentar em unidades isoladas e remuneradas no ato,
para sustentar-se num conjunto de diversos subsistemas em que interagem empresas gerenciadoras da assistncia sade (que articulam a
oferta e a demanda de servios mdico-hospitalares) e os prestadores
(mdicos e unidades ambulatoriais e hospitalares), constituindo-se, p o r
meio desse processo, a vasta gama de sistemas organizacionais englobada sob o termo Managed Health Care, que apresentamos de forma sucinta a seguir.
No incio dos anos 80, era possvel distinguir, alm das tradicionais
empresas seguradoras de origem financeira, dois tipos de organizaes
de Managed Health Care claramente diferentes:
as Health Maintenance Organizations (HMOs), caracterizadas p o r
vender planos de seguros sade que ofereciam os servios de determinado
grupo de hospitais e/ou mdicos credenciados; e
as Preferred
Provider Organizations
(PPOs),
que trabalhavam
com planos que contemplam universo de prestadores mais abrangente.
Entretanto, proporo que o sistema d o Managed Health Care foi
tornando-se mais complexo, diversificando-se, difcil hoje distinguir
com clareza os variados tipos de organizaes existentes e seus respectivos
planos. Com essa limitao em mente, possvel hoje, identificar, em
linhas gerais, os seguintes arranjos na prestao de servios mdico-hospitalares nos E . U . A . (Kongstvedt, 1993):
i) As Health Maintenance Organizations (HMOs). Constituem o formato original e predominante do Managed Health Care, sendo um mix
de seguradoras e prestadoras de servios de sade, p o r meio de uma rede
de unidades ambulatoriais e hospitalares p o r elas credenciada. Inicialmente, os planos adotavam o sistema de pr-pagamento de taxa fixa pelos
segurados, mas hoje incorporam vrias outras formas de cobrana.
Por outro lado, as HMOs se distinguem, tambm, segundo a maneira
como se relacionam com os prestadores, n o que tange particularmente
aos mdicos. Cabe observar a respeito que, alm de existirem cinco formas distintas de relacionamento HMO/mdico, uma mesma organizao
adota, muitas vezes, mtodos diferentes para remunerar os diversos grupos de mdicos p o r ela credenciados:
o modelo de staff, no qual os mdicos tm vnculo empregatcio
com a H M O , sendo assalariados e, eventualmente, remunerados adicionalmente base de produtividade. Esses profissionais tm dedicao exclusiva H M O , sendo a eles vedada a ateno de pacientes que no
sejam segurados dessa organizao. Trata-se, ainda, de sistemas fechados de prestadores, nos quais as unidades ambulatoriais e de servios
estruturais
do sistema: cobertura
financiamento
Quadro 2
Distribuio de beneficirios (empregados) entre os diferentes tipos de
planos de sade
Fonte: Dados de Hoy et al., citados por Iglehart, J. K. (1992) The American Health Care
System Managed Care, N Engl J Med, 327:742-7.
* Tnclui qualquer arranjo tradicional que utiliza monitoramento de utilizao ou reviso
como componente do pacote integral para reduzir cuidados desnecessrios ou inadequados.
+ Dados no disponveis.
Cobertura
Grfico 2
Distribuio de pessoas por cobertura securitria. Populao civil no
institucionalizada, E.U.A., 1987.
Care Chartbook,
9tli edition,
acesso rede mdico-hospitalar vinculada ao programa Medicaid). Devese registrar a respeito da cobertura desses programas que:
tendo em vista que os prestadores a eles vinculados so quase todos
privados e que as associaes mdicas detm forte poder nesse pas, a
proteo qual os aposentados tm obrigatoriamente direito se d somente por meio da "Parte A " d o Medicare, que contempla apenas a c o bertura de gastos hospitalares (e, mesmo assim de forma parcial, tendo
em vista o peso do co-pagamento). Dessa forma, esse segmento populacional s adquire proteo em relao ao gasto com honorrios mdicos
(que representam importante item d o custo dos tratamentos nos E . U . A . )
se aderir voluntariamente "Parte B " d o Medicare. Obviamente, a " s o berania do consumidor" vinculada a essa escolha fundamentalmente
regida p o r seu poder aquisitivo;
no que tange aos servios vinculados ao programa Medicaid, gerido
pelos estados, a qualidade e abrangncia da cobertura diferenciada, c o m o
j foi referido, segundo a poltica e a capacidade financeira de cada unidade da federao, bem como a estrutura de sua oferta de servios.
b) Em relao aos sistemas de seguro-sade privados, nos quais predominam os planos de grupo destinados aos trabalhadores de cada empresa, importante salientar que o acesso a eles no se constitui num
Financiamento
Tabela 1
Gastos totais em sade (%. P N B ) . Alguns pases da O C D E , 1970-1990
Quadro 3
Estrutura setorial do gasto em sade. E . U . A . , 1989
Fonte: Kaufman, Naughton, Osterwcis & Rubin (1992) Health Care Delivery
Issues and the Public Policy Debate,
Current
Centers.
Tabela 2
Estrutura d o financiamento d o setor sade. E . U . A . , 1965-1989
Tabela 3
Composio d o gasto em sade. E . U . A . , 1980-1990
Fonte: Health Care Financing Administration. Office of Actuary. Extrado de: U . S . Congress, Prospective Payment Assessment Commission, Medicare and The American Health
System. Report to The Congress, June 1992.
problemas presentes
E.U.A.
"Depois de longo tempo, aps dcadas de falsos comeos, devemos tornar nossa mais urgente prioridade
dar segurana sanitria a todo americano; assistncia
sanitaria que nunca possa ser subtrada, que esteja sempre disponvel" (William Clinton, 1993).
1. Os Principios
da
Reforma
As dificuldades acima apontadas fizeram c o m que as condies de assistncia aos problemas de sade constitussem um dos blocos temticos
centrais das eleies presidenciais de 1992. Bill Clinton, logo aps sua posse
em janeiro de 1993, desencadeia gigantesco processo de mobilizao de
intelectuais, profissionais de sade, empresrios, representantes de consumidores, prestadores de servios, sindicatos, em dezenas de grupos de
trabalho coordenados por sua mulher, Hillary Rodham Clinton, e orientados por Ira Magaziner, intelectual que j se havia envolvido em diversos
processos de mudana institucional. Em outubro desse ano, foi finalmente
submetido apreciao d o Congresso dos Estados Unidos o projeto da Lei
de Segurana Sanitria, The American Health Security Act.
Essa lei organiza-se em torno de seis princpios fundamentais segurana, simplicidade, economia, escolha, qualidade e responsabilidade
que sero expostos a seguir (The White House Domestic Policy Council, 1993).
J.J.
Segurana
esse conjunto de benefcios dever ser garantido a todo cidado americano " d o bero ao tmulo".
extremamente importante observar a explicitao dos benefcios c o bertos, evitando clusulas expressas com letras minsculas que definem
excluses de servios ou procedimentos nos diferentes planos o u , o que
pior, garantias genricas de cobertura s quais no correspondem prestaes especficas.
Alm de fixar o pacote de benefcios, a lei da reforma no permite
que as seguradoras imponham limites p o r toda a vida a pessoas que tenham doenas graves e tambm que fixem encargos maiores para pessoas
idosas e enfermas. A lei tambm estabelece limites para aumentos dos
planos de sade e nas despesas " d o prprio b o l s o " p o r ano (co-partici
pao nos gastos e franquias) independentemente da intensidade e freqncia da utilizao dos servios de sade.
O Medicare mantido e fortalecido, acrescentando-se aos benefcios
assistncia farmacutica.
1.2.
Simplicidade
O segundo princpio em torno do qual se orienta a reforma a simplicidade. A existncia de mais de 1.500 seguradoras, cada uma c o m diferentes exigncias, coloca sobre empresas e prestadores de servios de
sade encargos administrativos excessivos. Em anos recentes o nmero
de administradores nos hospitais cresceu quatro vezes mais que o nmero
de mdicos. A fora-tarefa que elaborou as propostas d o plano de reforma chegou a estimar que para firmas com menos de cinco empregados,
os custos administrativos absorvem quarenta centavos de cada dlar de
prmio pago, comparados com cinco centavos para as grandes companhias. Mdicos e enfermeiras consomem parte considervel de seu tempo
preenchendo formulrios que nada tm a ver com o tratamento que administram a seus pacientes.
Para a reduo da burocracia a reforma p r o p e o fornecimento a
cada cidado de um carto de Segurana Sanitria e obriga todos os
planos de sade a adotarem formulrio padro para a reclamao de
pagamentos. Prev tambm a lei reduo n o volume de papis como decorrncia da fixao do pacote padro de benefcios c o m a padronizao
da codificao e do faturamento.
1.3.
Economia
O documento da Casa Branca analisa longamente o problema da capacidade de se financiar o sistema a longo p r a z o . Chega a estimar que,
sem adoo de providncias, a participao dos gastos em sade no Produto Interno Bruto atingiria 1 9 % no ano 2.000. Discute as conseqncias
desses custos na remunerao da fora de trabalho, no seu encarecimento
e na diminuio da competitividade internacional p o r essa elevao nos
custos da mo-de-obra. Nas palavras d o Presidente Clinton, "nossos trabalhadores perdero quase US$600 de renda ao fim da dcada. [ . . . ] E
um tero dos pequenos negcios que hoje do cobertura a seus empregados dizem que sero forados a largar seus seguros. As grandes corporaes sofrero grandes desvantagens na concorrncia global. E os custos da assistncia sade devorar fatias cada vez maiores de nosso
oramento" (Clinton, 1993).
Para enfrentar o crescimento dos gastos em sade a reforma pretende
i) oferecer a grupos de consumidores e pequenos negcios a mesma
capacidade de negociao que as grandes corporaes possuem, forando
os planos de sade a competir em qualidade e p r e o e estabelecendo teto
para aumentos anuais dos prmios;
ii) garantir cobertura universal, evitando a procura tardia de estabelecimentos de sade e a utilizao de recursos mais caros como os servios
de emergncia;
i) simplificar os procedimentos burocrticos como acima referido e
iv) combater a fraude e o abuso, impondo tambm condies aos processos jurdicos p o r erros mdicos.
A organizao de "alianas regionais de sade" (Regional Health Alliances) constitui-se em uma das principais pedras angulares de todo o
plano. Essas alianas funcionaro c o m o cooperativas de compra de planos de sade, c o m a finalidade de representar os interesses dos consumidores e compradores de servios de assistncia sade e negociar com
os diferentes planos de sade. A lei delega aos estados o estabelecimento
dessas "alianas" que tanto poderiam ser organizaes no lucrativas,
rgos estaduais independentes o u d o prprio poder executivo estadual.
Prev-se que em seu conselho diretor estejam representados paritariamente representantes dos empregadores e dos consumidores e que dele
devem ser excludos membros e parentes de membros de grupos que tenham interesses de negcios diretos e indiretos na prestao de servios
de sade (prestadores de servios e seus empregados, donos de planos
de sade, membros de associaes que representem interesses de prestadores de servios de sade, proprietrios, membros de conselhos diretores, empregados de companhias farmacuticas, de equipamentos ou suprimentos mdico-hospitalares).
Essas alianas p r o m o v e m alistamento de todas as pessoas que residem
na rea geogrfica para a qual presta seus servios, incluindo os no
trabalhadores e os trabalhadores de baixa renda, em um plano de sade
Escolha
1.6.
Responsabilidade
O Presidente Clinton em sua mensagem ao congresso identifica a necessidade de restaurar "um sentido de que todos esto junto nisto e todos
tm a responsabilidade de ser uma parte da soluo" e conclama ao
i) os que lucram com o sistema "as companhias de seguro que
alijam os que adoecem. [ . . . ] os laboratrios que apresentam contas fraudulentas, os advogados que abusam dos processos de erros mdicos [ . . . ]
as companhias farmacuticas que c o b r a m trs vezes mais nos Estados
Unidos d o que n o exterior."
ii) os cidados americanos para mudarem alguns comportamentos
violncia alarmante, uso abusivo de armas de fogo, consumo excessivo
de bebidas, fumo, A I D S , gravidez adolescente, bebs de baixo peso.
iii) os cidados para que tenham mais conscincia dos custos do sistema de sade a imposio de co-pagamento dos servios ajudaria
neste chamado responsabilidade e
iv) a todos para que a cobertura universal seja garantida e todos participem de seu financiamento.
1.7. O Conselho Nacional
de
Sade
Financiamento
2.1.
Financiamento
da cobertura
sanitria
Financiamento
da
reforma
Quadro 4
C o m o a reforma financiada (US$ bilhes 1994-2000)
Tabela 4
Castos nacionais em sade (bilhes de dlares)
reforma
tradicional de prestao de servios mdicos por profissionais trabalhand o sozinhos ou em pequenas clnicas de uma s especialidade, remunerados p o r ato (fee for service), com uma terceira parte pagadora e mdicos e hospitais trabalhando cada um p o r sua conta. "Neste sistema os
incentivos esto quase todos errados. Paga-se mais por pouca qualidade,
no faz c o m que os prestadores se responsabilizem pelos custos da baixa
qualidade e no recompensa a busca p o r alternativas menos dispendiosas
para tratar dos pacientes, quando elas esto disponveis. Na realidade,
o sistema premia o uso das tecnologias mais custosas".
Deixar as coisas c o m o esto s leva a agravamento crescente dos problemas. Aumentar a presena d o governo, seja pelo controle de preos
seja pelo estabelecimento geral de um programa tipo Medicare de nada
adianta, pois alm de o governo no ter capacidade de controlar os prprios gastos, como demonstrariam os gastos crescentes com o Medicare,
esse processo significaria enorme concentrao de poder nas mos do
governo federal que no seria capaz de p r o p o r as melhores opes de
tratamento e organizao de servios de sade e acabaria por sucumbir
"s ambies polticas de legisladores e reguladores de Washington" (Ent
hoven, 1993).
Para Enthoven e os outros membros d o Grupo de Jackson Hole, a
alternativa est na "concorrncia administrada" (managed
competition),
criando um sistema descentralizado de mercado nos quais organizaes
do tipo H M O , que p o r trabalharem com oramentos globais para cobertura teriam fortes estmulos na busca da qualidade e na diminuio de
custos. Essas organizaes, oferecendo pacote padro de benefcios, p o deriam ser comparadas uma s outras e inibir-se-ia a fragmentao do
mercado. Finalmente, com a organizao de pequenas empresas e contribuintes individuais em "cooperativas de compra de seguro sade"
(Health Insurance Purchasing Cooperatives HIPC as Alianas Regionais da Reforma), garantir-se-ia maior capacidade de barganha na
negociao dos prmios dos diferentes planos. Desnecessrio dizer que
essa proposio foi amplamente vitoriosa na Fora-Tarefa comandada
pela primeira dama e constitui-se na pea central d o Plano de Reforma
enviado pelo Presidente Clinton ao congresso.
Qual o destino provvel da reforma? Para muitos, como o Professor
B r o w n , da Escola de Sade Pblica da Universidade da Califrnia, Los
Angeles, os Estados Unidos esto tendo rara oportunidade de reformar seu
sistema de sade. Quase todos os setores da sociedade americana esto
sendo atingidos pelos problemas atuais de custos crescentes e cobertura
declinante. Um grande movimento de trabalhadores, aposentados e grupos
de base introduziu a reforma d o sistema de sade na agenda nacional.
Exceto pela oposio ao predomnio d o setor pblico, os oponentes tradi
Notas
1
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CATALINA EIBENSCHUTZ
SILVIA TAMEZ
CLAUDIA BODEK
ltica Sanitria e de Seguridade Social no Mxico. Para isso foram selecionados alguns parmetros que definem o campo de estudo: sistema e
regime poltico, direitos de cidadania, instituies e modalidades de atendimento mdico e de seguridade social e financiamento, cuja evoluo no
perodo anterior e posterior a 1980 ser descrita resumidamente, considerando-se que foi o perodo em que ocorreram a crise e as mudanas
e, p o r conseguinte, o redirecionamento neoliberal. O propsito principal
ser detectar o impacto que teve a mudana de modelo sobre a poltica
sanitria e as instituies.
A sociedade civil compartilhou em grande medida os mitos e as perspectivas oficiais, a linguagem comum participou da terminologia oficial
e o governo apropriou os argumentos e os conceitos da oposio. Esta
assimilao de contedos sups a sua reorientao e a neutralizao.
A poltica social foi diferenciada e combinou-se c o m uma poltica salarial seletiva, o que p r o v o c o u grande estratificao, ao mesmo tempo
em que manteve importante mobilidade social, consolidando assim as bases sociais da dominao .
2
No plano econmico reconhecia-se o Estado c o m o condutor da economia, impulsionador d o desenvolvimento, fiador dos direitos sociais. Assim, o perodo de rpida industrializao que viveu o pas de 1940 a
1954 lhe deu n o v o perfil, gerando um perodo de desenvolvimento
estabilizador at 1970, enquanto o Estado atua como defensor d o capital
As principais instituies de atendimento mdico eram e so at agora: Instituto Mexicano d o Seguro Social IMSS, Instituto de Seguridade e Servios Sociais dos Trabalhadores d o Estado I S S S T E , Secretaria de Salubridade e Assistncia SSA, os Servios Mdicos da
Petrleos Mexicanos P E M E X e os servios da Secretaria de Defesa
Nacional SDN.
A seguir descrevem-se as caractersticas fundamentais d o sistema de
sade antes da Reforma Sanitria de 1984.
Instituto
Mexicano
Criado em 1943 c o m instalaes de atendimento mdico prprias (hospitais de segundo e terceiro nveis, clnicas familiares e de especialidades),
c o b r e o atendimento mdico dos trabalhadores formalmente contratados
e de suas famlias, incluindo pais e filhos menores de 21 anos.
No mbito d o seguro social cobre: invalidez, velhice, desemprego em
idade avanada e morte; doena comum e maternidade; riscos d o trabalho; creches. Conta ainda c o m servios funerrios, escolas de capacitao
para o trabalho, alfabetizao, corte, costura e outras atividades manuais, centros desportivos e de lazer para os segurados, teatros etc.
Em 1974, estendeu a cobertura mdica, farmacutica e hospitalar,
mediante o programa I M S S - C O P L A M A R , administrado pelo IMSS,
populao rural e marginalizada, que no tinha capacidade de contribuir
para o instituto.
Em 1980, a cobertura legal de atendimento mdico (incluindo o regime
regular e o de C O P L A M A R ) se estendia a 5 0 % da populao mexicana
que era de aproximadamente oitenta milhes de pessoas. O seguro social
cobria algo mais de 6,3 milhes de trabalhadores. A infra-estrutura mdica constava de 3.452 unidades mdicas (includas unidades de consulta
externa e hospitalizao) e contava c o m 28.554 leitos censables .
6
do Estado
Criado em 1962, presta atendimento mdico aos trabalhadores d o Estado e a seus familiares (exceto ao marido quando se trata de trabalhad o r a ) e conta tambm c o m instalaes mdicas prprias (clnicas e hospitais de segundo e terceiro nvel).
Os benefcios previdencirios cobrem: incapacidade, velhice, morte,
maternidade, doena em geral, riscos de trabalho, creches e alguns servios culturais.
A cobertua mdica legal era, em 1980, de cinco milhes de habitantes,
aproximadamente 7 % da populao, e os segurados somavam 1,5 milho
de trabalhadores. A infra-estrutura era de 947 unidades mdicas (tamb m de consulta e hospitalizao) e 5.315 leitos censables.
Secretaria
de Salubridade
e Assistncia
SSA
mdica
privada
A este respeito no existem dados confiveis, mas geralmente se considerava que cobrisse 1 5 % da p o p u l a o . O Censo de Servios de 1980
registrou 1.208 estabelecimentos hospitalares privados. Segundo Sobern
e col. (1989), em 1985 havia 1.360 unidades hospitalares particulares em
todo o pas, com 3.712 leitos, cifra ridcula, pois a mdia leito/unidade
hospitalar deveria ser de 2,7 leitos p o r hospital . Possivelmente acontea
que os consultrios privados c o m uma ou duas camas para partos apaream como unidades hospitalares, j que os hospitais privados c o m todos os servios no passavam, em 1980, de cinqenta, em todo o pas.
8
O M x i c o e o projeto neoliberal
A partir de 1982, comea uma poca de fortes mudanas, que afetaram
todas as instncias do pas, tanto em nvel produtivo c o m o administrativo, poltico, social e cultural. Esta situao tem sido denominada, genericamente, processo de modernizao. Mas na verdade significa a implementao d o modelo neoliberal em todas as esferas da realidade
nacional. Isto , trata-se de uma estratgia de desenvolvimento econmico
que pretende deslocar o Estado interventor ocupado em desenvolver o
mercado interno, substituindo-o pelos princpios econmicos de trao li
10
12
13
14
16
A poltica sanitria
A partir de 1982, acentuou-se a tendencia utilizao de modelos de
assistncia mdica de baixo custo, j que a maior parte da extenso de
cobertura se realizou c o m base na Ateno Primria Sade. Nessa poca,
o IMSS entrou em franca crise financeira, p o r causa em parte da diminuio d o salrio real dos trabalhadores. Diante dessa situao, e c o m o parte
das medidas populistas em busca da legitimidade para o regime, foram
incorporados a essa instituio grandes setores da populao que antes no
tinham seguro social, p o r exemplo estudantes e taxistas.
Em 1984, realiza-se a chamada Reforma Sanitria, caracterizada p o r
modificaes no artigo 4. da constituio, c o m o fito de garantir o Direito
Proteo Sade, que estabelece: a) toda pessoa tem direito proteo
de sua sade; b) uma lei definir bases e modalidades para acesso aos
servios de sade; e c) a mesma lei estabelecer a participao da Federao e das entidades federativas em matria de salubridade geral.
Nas palavras de Sobern (1987), o carter de garantia social determina para o Estado a responsabilidade de prover o necessrio para lhe
dar crescente efetividade, ao contrrio das garantias individuais,
em
que o Estado o que deve fazer respeit-las [sic] .
Chama a ateno
que no texto constitucional no se faa referncia direta nem cidadania,
nem cobertura universal nem responsabilidade d o Estado.
17
Essa garantia social se opera p o r meio da Lei Geral de Sade, que cria
o Sistema Nacional de Sade SNS, cujos objetivos so os seguintes :
1. Oferecer servios a toda a populao e melhorar sua qualidade,
atendendo aos problemas sanitrios prioritrios e aos fatores que condicionem e causem danos sade, especialmente nas aes preventivas;
18
P r o g r a m a Nacional de Sade
0 Plano Nacional de Sade uma responsabilidade da cpula d o setor
(SS) e sua elaborao se deriva da Lei de Sade e Seguridade Social, que
tem como primeiro antecedente a Lei de Planejamento e o Plano Nacional
de Desenvolvimento P N D . Um dos captulos d o P N D o d o A c o r d o
Nacional para a Melhoria Produtiva d o Nvel de Vida, que est [ . . . ]
orientado para obter o bem-estar da nao e destaca os aspectos sade e
seguridade social, acesso justia, educao, cultura e arte, desporto e
juventude,
alimentao, abastecimento,
moradia e servios
urbanos ,
sendo um dos componentes a Lei de Sade e Seguridade Social acima
mencionada.
21
Antes de descrever os aspectos mais importantes d o Programa Nacional de Sade PNS 1990-1994, conveniente destacar que p o r razes
desconhecidas ele foi elaborado um ano depois da data estabelecida.
O A c o r d o Nacional j mencionado contm quatro linhas estratgicas:
1) criao abundante de empregos bem remunerados; 2) proteo e aumento do poder aquisitivo d o salrio; 3) atendimento a demandas prioritrias de bem-estar social, a includa a assistncia sade; e 4 ) erradicao da pobreza extrema. Para conseguir a quarta estratgia, foi
criado o Programa Nacional de Solidariedade, c o m base n o qual se procura combater a pobreza extrema no meio urbano marginalizado
e nas
zonas rurais por meio de aes de educao, alimentao,
sade, moradia, gua potvel, dentre as principais
rubricas .
22
Para tal, menciona-se que os servios devero estar orientados a f o mentar a sade, a prevenir as doenas, a restaurar a sade quando esta
for perdida e a reabilitar quem tiver algum grau de invalidez ou de incapacidade.
O objetivo geral do PNS [...] impulsionar a proteo a todos os
mexicanos, oferecendo servios e atendimento oportunos, eficazes, eqitativos e humanitrios que colaborem efetivamente para a melhora de
suas condies de bem-estar social, com a participao
das comunida
des e dos trs nveis de governo como meio eficaz para conseguir os
recursos
necessrios .
Apesar de incluir o nvel preventivo, curativo e de reabilitao, o
apoio principal se deu Ateno Primria Sade A P S , cujo contedo preventivista se orienta para transferir os custos e a responsabili
dade da sade para a populao. Para conseguir o objetivo, foram propostas as seguintes polticas: incentivo cultura da sade; acesso
universal aos servios de sade, com eqidade e qualidade; preveno e
controle de doenas e acidentes; preveno e controle d o meio ambiente
e saneamento bsico; contribuio para regular o crescimento demogrfico e incentivo assistncia social.
24
26
Coordenao
inter setorial.
Com tal objetivo foram estabelecidos catorze grupos interinstitucio
nais. Os dados oficiais destacam como xitos principais os avanos alcanados no Programa de Planejamento Familiar, o estabelecimento do
Quadro Bsico Intersetorial e a transferncia de servios. Na avaliao
do PNS realizada por Valds e outros, tambm se destaca como objetivo
importante dessa estratgia o controle e incentivo indstria qumicofarmacutica, que parece bem distante de ser obtido, em virtude da natureza monopolstica e transnacional desse setor .
28
Participao da
comunidade.
As nicas aes nas quais se realizou de maneira macia e evidente
esta participao foi durante os Dias Nacionais de Vacinao. Alm disso,
na verdade, a participao se traduz em transferir custos e responsabilidades populao (autocuidado com a sade e culpabilizao diante
da enfermidade), j que o nvel de deciso, vigilncia e gesto dos servios fica na instituio.
Por outro lado, a inflao implicou uma queda d o p o d e r real de compra dos recursos disponveis. Um dado ilustrador que a inflao foi de
29,8% em 1980 e em 1982 chegou a 9 8 , 8 % , alcanando 1 5 8 , 7 % em 1987,
ano em que se d incio a uma poltica econmica muito enrgica e a
inflao comea a cair .
31
Quadro 1
Distribuio d o gasto com sade. 1980-1989 (Bilhes de pesos)
de salud en Mxico.
Una visin
global.
O panorama financeiro acima resumido mostra um contexto de deteriorao econmica e funcional dos servios de sade, que mais p r o funda para os servios para a populao aberta, em sua maioria prestados em unidades de Ateno Primria.
Em sntese, e de acordo com Soria (1988), a crise gerou
contradio
entre a diminuio do gasto em sade e seguridade social e o aumento
da cobertura exigida pela necessidade de legitimao do Estado .
Efetivamente, esses elementos constituem o terreno sobre o qual est comeando a privatizao dos servios, que p o d e significar srios riscos para
a sade de grandes setores da populao mexicana.
34
Quadro 2
Cobertura potencial e/ou legal por instituio, 1980-1990
(milhares de pessoas)
Populao estimada.
Fonte: Dados elaborados pelas autoras com base em: Presidencia de la Repblica.
informe de gobierno Carlos Salinas de Gortari, Anexo estadstico 1990.
Segundo
E v o l u o da c o b e r t u r a
A o analisarmos a cobertura institucional necessrio esclarecer que
as cifras oficiais se referem cobertura potencial e/ou legal, e no
usuria. As definies d o SNS a esse respeito s o :
35
aos servios. A essas cifras h que somar os 4,2 milhes que no tm sequer
cobertura potencial e que conformam dficit muito significativo na cobertura real (ao redor de quinze milhes de mexicanos).
Quanto ao IMSS-SOLIDARIEDADE, sua cobertura potencial registrou queda importante entre 1982 e 1989 medida tanto em nmeros absoluto como relativos (Quadro 2 ) , posto que passou de 1 5 % para 1 0 , 9 % ,
em virtude, em parte da descentralizao, que implicou a transferncia
de unidades desse programa para as secretarias de Estado. N o mesmo
Quadro 2 se observa que a estimativa para 1990 de aumento brusco
de 1 4 , 5 % na cobertura, o que provavelmente tem mais relao c o m a
necessidade de legitimao poltica do que c o m as possibilidades reais de
crescer a essa velocidade. Cabe lembrar que o instrumento mais importante de legitimao do presente governo o Programa Nacional de Solidariedade (PRONASOL), d o qual faz parte o IMSS-SOLIDARIEDADE
e que p o r sua importncia ser descrito a seguir.
P r o g r a m a Nacional de Solidariedade
Este programa foi anunciado pelo Presidente Salinas de Gortari no
discurso de posse, em 1988, em meio a sria crise de legitimidade. Sua
aplicao teve incio seis meses depois. Destina-se s zonas de extrema
pobreza e substituto dos programas de poltica social da etapa d o Estado Benfeitor.
Suas caractersticas foram, durante os primeiros trs anos de govern o , de excessiva centralizao na figura d o presidente, que viajava pelas
zonas marginalizadas do pas, reunia as comunidades, perguntava quais
eram as principais necessidades e a mesmo preenchia um cheque n o
valor solicitado, com a nica condio de que a comunidade se c o m prometesse a realizar o trabalho correspondente. A esse mecanismo chamou-se crdito palavra.
As aes d o P R O N A S O L cobriram dotao de gua potvel, eletrificao, assistncia mdica, construo de estradas, telefone, moradia, posse da terra, apoio tecnolgico produo agropecuria, servio social e
universitrio, programas de pesquisa-ao, bolsas de estudo, escolas etc.
O financiamento se obtinha dos oramentos das diferentes secretarias de
Estado e se constituiu em prioridade mxima da poltica governamental.
Era dirigido seletivamente s zonas onde o P R I tinha perdido as eleies
presidenciais de 1988 e apoiado p o r intensa e impactante campanha de
difuso nos meios de comunicao de massa.
Depois de trs anos de implementao d o P R O N A S O L , viu-se o resultado positivo nas eleies para deputados e senadores e isso serviu
para que o presidente declarasse que o modelo mexicano no era neoliberal, mas liberal
social .
A partir de j u n h o de 1992, cria-se a Secretaria de Desenvolvimento
Social, que institucionaliza o P R O N A S O L , e designado como titular d o
rgo o presidente anterior d o P R I .
37
Privatizao da sade
C o m o se destacou em sees anteriores, a privatizao da sade nunca
fez parte d o discurso oficial. Mais ainda, os dirigentes d o setor negaram
sistematicamente os planos de privatizao quando questionados a esse
respeito , enquanto representantes d o setor privado vinham pressionand o pela privatizao h cerca de trs anos .
38
39
F o r m a s d e privatizao
Existem vrias formas possveis de proceder privatizao. Para o
caso d o Mxico nos interessa destacar as seguintes:
a) Transferncia direta das instituies pblicas iniciativa privada,
processo que no se d n o caso mexicano p o r q u e as instituies de assistncia mdica d o setor pblico e social contam c o m infra-estutura p r pria, muito extensa, que historicamente constituiu um dos mecanismos
de legitimao mais importantes dos governos.
b) Privatizao de alguns servios parciais dentro das instituies,
c o m o p o r exemplo limpeza e lavanderia, forma que j se implementa no
IMSS e n o ISSSTE.
c) Sub-rogao da assistncia mdica de segundo e terceiro nvel a
hospitais privados, mecanismo que sempre existiu n o pas mas que cresceu de maneira significativa a partir de 1980.
d) Incentivo iniciativa privada para investir na construo de hospitais, mediante seguros mdicos privados, que aumentaram 5 0 % segund o Soria ( 1 9 9 1 ) .
40
Estrategias privatizadoras
A privatizao se coloca abertamente na poltica econmica mas no
se d o mesmo na poltica sanitria e de seguridade social, em que o
governo teve de traar algumas estrategias que justifiquem a privatiza o , j que a populao mexicana at 1980 estava mais o u menos satisfeita c o m a prestao dos servios, sobretudo os de segundo e terceiro
nvel. As instituies de seguridade social constituam, alm disso, mecanismo reconhecido e respeitado para garantir a justia social.
As estratgias desenhadas pelo governo para contrabalanar os atores
sociais contrrios privatizao so as seguintes:
elminar do discurso oficial meno d o processo de privatizao e
faz-la c o m fatos;
tolerar e incentivar o desprestgio das instituies pblicas e sociais
de assistncia mdica, mediante severo corte oramentrio e salarial;
oferecer aplices de seguros mdicos privados sem custo direto para
o trabalhador, a alguns setores de trabalhadores d o Estado, dentre eles os
universitrios, para garantir efetiva utilizao da ateno mdica privada.
Seguros m d i c o s privados
Como se mencionou anteriormente, o crescimento dos seguros mdicos
em nosso pas tem sido significativo e constitui uma das formas de privatizao da assistncia mdica. Dados recentes n o que se refere a seguros
de gastos mdicos constatam essa tendncia. Em anlise interna e confidencial realizada por uma empresa de seguros encontramos os seguintes
dados:
A o comparar o primeiro quadrimestre de 1992 c o m o de 1991,
observa-se aumento de 119% nos prmios e de 7 9 % nos sinistros cobertos
pela seguradora.
Os aumentos mais importantes, tanto em prmios como em sinistros,
registraram-se em Monterrey, Hermosillo, C. Jurez e Guadalajara, cidades para as quais se informam prmios n o valor de 13,241 milhes de pesos
e sinistros no valor de 9,300 milhes de pesos ao ms em abril de 1992. Isso
significou aumento de 3 4 9 % em prmios e de 1 6 9 % em sinistros.
Em particular chama a ateno a cidade de Monterrey, na qual o
nmero de prmios quadruplicou (de 1.859 em abril de 1991 para 7.480
no mesmo ms de 1992); p o r sua vez, em 1991 em C. Jurez e em C .
Reynosa no existiam seguros mdicos registrados p o r essa companhia
mas em abril de 1992 foram registrados 2.968 e 1.473, respectivamente.
43
De acordo com os documentos publicados n o Dirio Oficial, os trabalhadores podero dispor de seu dinheiro n o momento da aposentadoria
na forma de penso vitalcia (plano e montante que fiquem acertados
entre o trabalhador e a instituio de crdito) ou numa nica retirada.
Enquanto isso, o trabalhador poder fazer os aportes que desejar para
aumentar seu capital, que lhe render depois do pagamento das comisses
de o p e r a o e de impostos, pelo menos 2 % ao ano. Destaca-se ainda
que o titular da conta ter direito a um extrato detalhado anualmente;
em caso de requerer tal documento de maneira extempornea,
ou seja,
antes de um ano, a instituio estar obrigada a entreg-lo, sempre e
quando se cobrir o custo que o banco fixar para sua emisso.
44
Concluses
A partir de 1982, o Mxico cumpriu as metas impostas pelo Fundo
Monetrio Internacional de restringir a ingerncia d o Estado no setor social
e produtivo, evoluindo para um modelo de desenvolvimento de trao neoliberal.
Este processo impactou de maneira significativa a rea de assistncia
mdica e da seguridade social, baixando brutalmente os nveis de investimento nelas, contendo os salrios e privatizando de forma indireta as duas
funes.
A privatizao se liga diretamente ao setor financeiro mediante a repri
vatizao dos bancos estatizados, a criao d o Sistema de Poupana para
a Aposentadoria e incentivo s companhias seguradoras privadas.
Reformula-se a poltica social p o r meio d o P R O N A S O L para recuperar
a legitimidade perdida durante os primeiros anos de adoo do modelo
neoliberal de desenvolvimento. O centralismo e o autoritarismo com o qual
se impuseram essas transformaes sociedade em seu conjunto esto
vinculados diretamente ao perfil da cidadania mexicana, que no foi capaz
de responder ativamente substrao de seus direitos.
A dificuldade na obteno de informao direta c o m respeito privatizao na rea da sade, junto ao grande nmero de interesses que se pem
em jogo neste processo, coloca a necessidade de incentivar a pesquisa neste
campo c o m base em fontes diretas que permitam dar a conhecer, de
maneira objetiva, a situao real e suas conseqncias para o conjunto da
populao a curto e mdio p r a z o .
Notas
1
Mxico, Siglo XXI; ORTIZ QUEZADA, F. (1980) Vida y muerte del mexicano,
Mxico, Folios, Tomo II; EIBENSCHUTZ, C & RAPHAEL, T. (1991) Insti
tucionalizacin de la poltica sanitaria. El caso de Mxico. Cuadernos Mdico
Sociales (55):79-98; COPLAMAR (1983) Necesidades esenciales en Mxico.
Salud. Mxico. Siglo X X I , vol. 4, 2 . ed.
COPLAMAR Coordenao Geral do Plano Nacional de Zonas Deprimidas
e Grupos Marginados. Programa iniciado em 1977 pelo Presidente Lpez Portillo e financiado pela presidencia da repblica. Ao IMSS somente cabe a
gesto dos programas de sade IMSS-COPLAMAR.
' Leitos censables: excluem os leitos dos servios de urgencia, beros e leitos
destinados a provas de laboratorio e gabinete. Dados do III informe presidencial 1991. Anexos.
SOBERON, G. et al. (1989) Los hospitales de segundo nivel en el modelo de
atencin para la salud de la poblacin abierta. Salud Pblica Mx. (31):
346-69.
GOMEZ TAGLE, S. (1988) Los partidos, las elecciones y la crisis. In GONZALEZ CASANOVA, P. & CADENA, J. (coord.) Primer informe sobre la
democracia: Mxico 1988. Mxico, Siglo X X I , p. 209-84.
PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA. Informes presidenciales 1988 e 1989.
Anexos.
A A . W . (1989). Poltica sanitaria mexicana en los ochenta. Centro de Estudios en Salud y Poltica Sanitaria, Fin de Siglo, p. 14.
TAMEZ, S. (1990) Flexibilidad productiva y accidentes del trabajo. Tesis de
grado, maestra de Medicina Social. Universidad Autnoma Metropolitana,
Xochimilco.
GUTIERREZ, E. (1990) La crisis laboral y el futuro del trabajo. In
La ocupacin del futuro. Nueva Sociedad, p. 63-87.
ANGUIANO, A. (coord.) (1991) La modernizacin de Mxico. Universidad
Autnoma Metropolitana, Xochimilco.
El Financiero. 25 de outubro, 1990.
DE LA GARZA, E. (1991) Reconversin industrial y cambio en el padrn de
relaciones laborales en Mxico. In ANGUIANO, A. Op. cit., p. 315-67.
SOBERON, G. (1987) El cambio estructural en la salud. Salud Pblica Mx.
(29):145.
VALDES, O. E. et al. (1984) Sistema nacional de salud. Avances y perspectivas. Cuadernos de la Secretara de Salubridad y Asistencia, n. 7.
EIBENSCHUTZ, C. (1991) El nuevo Estado mexicano y el sistema nacional
de salud. Limitaciones para su consolidacin. Rev. Sade em Debate (32):
33-8.
Foi revista a coleo organizada por SOBERON, G., KUMATE, J. & LAGUNA, J. (org.) (1989) La salud en Mxico: testimonios 1988. Mxico, FCE,
tomos I, II, III e IV, vol. 1.
SECRETARIA DE SALUBRIDAD Y ASISTENCIA (1984). Programa nacional de salud 1984-1988.
PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA (1989) Plan nacional de desarrollo.
Mxico.
Ibid.
Ibid.
a
1 0
1 1
1 2
1 3
1 4
1 5
1 6
1 7
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3 9
4 0
4 1
4 2
4 3
4 4
Ibid.
EIBENSCHUTZ, C. & TAMEZ, S. (1987) Estrategia de salud para todos en
el ao 2000 y polticas alternativas. IV Congreso Latinoamericano y V Congreso Mundial de Medicina Social. Colombia.
Informao pessoal recolhida pelas autoras.
VALDES OLMEDO, C., LUNA, F. & HERNANDEZ, L. Mxico: perfiles de
la salud hacia el ao 2010. Una visin particular. Mxico DF, Fundacin
Mexicana para la Salud.
KUMATE, J. & BERNARD, A. (1989) La atencin primaria de salud como
instrumento de desarrollo en Mxico. Salud Pblica Mx. (31):177-84.
VALDES OLMEDO, C. (1990) Polticas de salud en Mxico. Una visin global. Unidad de Apoyo para Facultades y Escuelas. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Tabela n. 5, mimeo.
BANCO DE MEXICO (1988) Indicadores econmicos.
VALDES OLMEDO, C. (1990) Op. cit., p. 16.
CORDOBA, G. (1989) Evolucin presupuestal del gasto en salud en la dcada
de los ochenta. In A A . W . Poltica sanitaria mexicana en los ochenta, cit.
SORIA, V. (1988) La crisis de la protecin social en Mxico. Un anlisis de
largo plazo com nfasis en el perodo 1971-1985. In GUTIERREZ, E. La
crisis del Estado de Bienestar. Testimonios de la crisis. Mxico, Siglo XXI.
SISTEMA NACIONAL DE SALUD (1990) Boletn de Informacin Estadstica,
n. 10.
VALDES OLMEDO, C. (1990) Op. cit.
SALINAS DE GORTARI, C. El liberalismo social. Discurso pronunciado durante a cerimnia do 63. aniversrio do PRI. Perfil de la jornada, 5 de
maro de 1992.
O diretor do IMSS, Gamboa Patrn, declarou imprensa que o instituto no
se privatizaria porque interesse do Presidente Salinas que seja do povo e
o continue servindo. Universal, 8 de setembro de 1991. Em declarao semelhante, na presena do Dr. Juan Manuel Sotelo, Representante da OPAS no
Mxico, afirmou ser iminente a privatizao da assistncia mdica no continente. Universal de 8 de fevereiro de 1991. Destacam-se essas declaraes
dentre outras similares.
O presidente da Cmara Nacional de Comrcio de Chihuahua, P. Martnez,
manifesta que necessrio privatizar os servios mdicos, j que a ateno
oferecida pelo IMSS no adequada. Sol de Mxico de 8 de janeiro de 1991.
O sr. J. Brito emitiu opinies no sentido de descorporativizar o IMSS e permitir um livre jogo de mercado para melhorar a produtividade. El Financiero
de 15 de junho de 1991.
SORIA, V. (1991) Privatizacin y atencin de la salud en Mxico. Tendencias
y estrategias. Trabalho apresentado no Colquio Internacional sobre "Modelos Organizativos para Amrica Latina". Lecciones y Desafios. Mxico D.F.,
5-7 junho, p. 21, mimeo.
Diario Oficial de 27 de maro de 1992. Decreto presidencial, Art. 3..
Dirio Oficial de 4 de maio de 1992.
Ibid., p. 55.
O mesmo decreto estipula que [...] a comisso por operao das contas individuais que as instituies de crdito podero debitar mensalmente a elas
deve ser suficiente para que as instituies que operem de forma eficiente
tais contas, recuperem seus custos e obtenham margem razovel de utilidade... Ibid., p. 8.
INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA, GEOGRAFIA E INFORMATICA (1992). Cuadernos de Informacin Oportuna, n. 23.
Eibenschutz, C. Modernizacin o privatizacin de la seguridad social? Pgina
Uno de 5 de janeiro de 1992.
" Ver os jornais La Jornada e El Financiero de setembro de 1991.
4 5
4 6
LIES D A REFORMA
D O SISTEMA D E SADE D O Q U E B E C
GILLES DUSSAULT
Desde 1970, o atendimento mdico-hospitalar acessvel a toda a p o pulao sem nenhuma contribuio financeira direta. Os servios hospitalares so prestados p o r estabelecimentos pblicos autnomos, dotados
de oramento global pelo Ministrio de Sade e Servios Sociais (MSSS)
e administrados p o r gestores de carreira nomeados pelo Conselho de A d ministrao que existe em cada hospital. Deve-se mencionar que h pequeno nmero de hospitais privados conveniados no setor de servios de
longa permanncia e de reabilitao.
O atendimento prestado p o r mdicos trabalhando em clnicas privadas, nos hospitais o u nos centros locais de sade e de servios sociais
( C L S C ) , criados a partir de 1970 para oferecer servios mdicos comunitrios e sem q u e , at recentemente, tivessem conseguido se tornar porta
de entrada d o sistema. Os mdicos so produtores independentes, remunerados p o r servios pelo seguro-sade pblico (Rgie de l'Assurancemaladie), salvo nos C L S C , em que so assalariados.
O sistema financia-se com impostos gerais e o oramento global definido a cada ano pela Assemblia Nacional.
A lei garante a escolha livre d o mdico e d o hospital pelo usurio,
embora recentemente tenham sido introduzidas medidas de setorializao
nas reas da sade mental, da referncia obsttrica e das emergncias.
A lei tambm previa a descentralizao da tomada de deciso e a participao da p o p u l a o , mas tais diretrizes no foram totalmente implementadas. Deve-se acrescentar que o sistema pretendia integrar os servios sociais, e de sade, principalmente p o r meio dos CLSC, propsito
ainda no alcanado.
Para cumprir seus objetivos, o sistema dispe de recursos importantes:
o Qubec gasta anualmente 9 , 2 % d o PIB c o m sade. Aproximadamente
3 0 % d o oramento estadual (1991), o u seja, cerca de US$1.800 p o r habitante, 8 5 % dos quais recursos pblicos, so destinados aos servios
scio-sanitrios. Os recursos humanos e materiais (Quadro 1) so abun
Quadro 1
Recursos do sistema de servios de sade, Provncia de Quebec,
Canad, 1970-1990
pour la mis-
les ressources
humaines et matriees
du systme
so-
des Services Sociaux, 1991; Rapport du Comit de la main d'oeuvre hospitalire, Gouvernement du Quebec, 1973; Dussault, G . , "Les effectifs sanitaires au Quebec". In Dufresne J.; Dumont, F.; Martin, Y . (cd.) Traite d'anthropologie
medcale,
Montreal, Ins-
No setor pblico. Inclui dentistas, farmacuticos, profissionais da readaptao etc. (equivalente a tempo integral).
6
No setor pblico. Tcnicos, auxiliares, pessoal administrativo, de manuteno (equivalente a tempo integral).
Quadro 2
Perfil demogrfico e sanitrio, provncia de Quebec, Canada, 1991
Fonte: Ministre de la Sant et des Services Sociaux, Quebec (1992) La politique de sant
et de bientre,
192 p.
o problema da grande mobilidade das pessoas entre as regies vai tornar-se fonte de disputas, principalmente em Montral, que atende a demanda das pessoas que moram nas outras regies e trabalham na cidade, e seus vizinhos.
0 objetivo de vincular o financiamento s necessidades da populao
fundamental. Implica no somente problemas tcnicos ligados aferio
das necessidades, mas sobretudo envolve problema poltico potencialmente difcil de resolver: enquanto esse mtodo de alocao financeira significa para uma regio aumento de recursos disponveis, ser fcil a implementao; mas, como diminuir a alocao de recursos numa regio
cujas necessidades diminuram, o que, afinal, objetivo de qualquer p o ltica de sade?
Quanto participao popular, a experincia de participao formal,
tanto no setor da sade quanto em outros setores como educao, no
produziu os resultados esperados, sendo mesmo muitas vezes difcil encontrar pessoas para representar os usurios nos conselhos. Existem,
porm, aproximadamente 2.000 grupos comunitrios de voluntrios, que
promovem a ajuda mutual, tanto fora dos servios formais quanto em
colaborao com eles. Milhares de pessoas trabalham voluntariamente
no setor da sade, o que indica disposio de participar na p r o d u o
dos servios. O problema o da participao nas decises e na gesto.
Talvez seja errado pensar que a participao formal a melhor maneira
de garantir a considerao das necessidades e das expectativas da p o p u lao. Mecanismos de imputabilidade (accountability),
que garantam que
dirigentes e gestores prestem contas populao p o d e m at substituir a
participao formal. Essa possibilidade poderia ser experimentada e c o m parada com os mecanismos atuais.
Com relao ao corporativismo, a Commission Rochon usou uma frmula-choque: O sistema de servios sanitrios e sociais fica
subordinado
aos grupos de interesse. Segundo o relatrio, a adaptao d o sistema a
novas necessidades demora p o r causa da resistncia desses grupos que
protegem seus interesses e privilgios. Um exemplo a resistncia dos
profissionais em rever a diviso d o trabalho, p o r meio de mecanismos como
delegao de responsabilidades ou substituio de pessoal. N o setor sciosanitrio, existem 23 profisses que tm privilgios de prtica ou de ttulo,
institucionalizados no Cdigo das Profisses adotado em 1973. As condies de trabalho so definidas em contratos entre os sindicatos e o MSSS.
A partir de 1970, a negociao tornou-se centralizada e o resultado foi uma
gradual redefinio das condies de trabalho em virtude mais das expectativas dos funcionrios que das necessidades da comunidade.
Para enfrentar a situao, o MSSS p r o p e a descentralizao das negociaes de outros assuntos no financeiros, c o m o o relativo aos privi
lgios profissionais: uma mudana d o marco jurdico, visando a reduzilos aos absolutamente necessrios em proteo da sade pblica, isto ,
limitar os privilgios de prtica a certos atos que s podem ser executados
p o r profissionais credenciados (p.ex., cirurgia, uso de produtos txicos
ou radioativos). Essas propostas, tecnicamente simples, so politicamente
complicadas. A descentralizao das negociaes com os sindicatos exige
colaborao destes, mas at o momento no houve nenhum compromisso
formal nesse sentido.
A modificao d o Cdigo das Profisses um desafio maior, primeiro
p o r q u e , na tradio jurdica britnica, o conceito de direito
adquirido
muito forte e ser um obstculo quebra de privilgio. Segundo, esse
Cdigo tambm atribui privilgios a mais dezoito outros grupos (advogados, engenheiros, arquitetos, contabilistas etc.) os quais, c o m certeza,
vo aliar-se aos profissionais da sade para proteger seus direitos adquiridos. A capacidade poltica d o governo de mudar a situao atual vai
depender da reao da populao e dos grupos de usurios. A permanncia destes na condio de pacientes favorece a manuteno da condio de expert d o profissional de sade; uma vez que os pacientes se
tornam gradualmente consumidores, podem exigir que o profissional de
sade se limite ao papel de conselheiro. Nessas condies vai ser mais
difcil para os profissionais a manuteno dos privilgios de prtica que
limitam a livre escolha d o usurio quanto ao tratamento desejado.
Numa crtica paralela, a Commission Rochon e, mais tarde, o MSSS,
apontaram a gesto deficiente de recursos humanos como uma das causas da baixa qualidade da dimenso humana d o atendimento. A falta
de motivao e a insatisfao em relao s condies de trabalho teriam
impacto negativo na qualidade da prestao de servios. Propostas de
soluo incluem associar o pessoal definio das orientaes e gesto
dos estabelecimentos de sade, valorizao da autonomia profissional,
melhoria das condies de trabalho e ao fomento, ao aperfeioamento
e mobilidade d o pessoal. A promoo da participao e da autonomia
profissional coloca o problema da compatibilidade dessas medidas com
objetivo de priorizar as necessidades dos usurios, em lugar dos prestadores. C o m efeito, preciso adotar outras medidas para prevenir a
utilizao da participao e da autonomia com objetivos pessoais e particulares.
Quanto mudana das condies de trabalho e mobilidade, foram
os prprios sindicatos que at o momento se pronunciaram contra elas,
justamente para proteger os direitos adquiridos dos seus membros, que
esperaram muitos anos para assegurar empregos estveis, com possibilidade de evitar trabalho noturno ou de fins de semana. claro que a
gesto dos recursos humanos, especialmente no contexto das organizaes
A soluo da privatizao, embora estudada e discutida, no foi recomendada pela Commission Rochon, nem pelo M S S S . Constatando
uma falta de clareza na definio d o que privatizar (a propriedade dos
estabelecimentos? a gesto? apenas a gesto dos servios auxiliares? a
transferncia dos custos ao usurio?) no foram encontradas evidncias
claras de que o impacto sobre a acessibilidade, a qualidade e a eficincia
seriam favorveis.
A nossa reviso d o diagnstico dos problemas d o sistema servios e
das propostas do MSSS, com as crticas formuladas, no pretende negar-lhes valor, mas apontar dificuldades de implementao das novas
polticas. A identificao dessas dificuldades a primeira etapa na definio de estratgias efetivas para super-las, o que nos permite introduzir
o tema das lies da experincia quebequense.
Agimos at agora como se os servios pudessem, p o r si prprios, produzir sade. Temos que subordinar a questo de como organizar,
financiar e gerir os servios pergunta como elevar o nvel de sade da
populao?
e questionar se mais servios significam mais sade.
No plano mais emprico da relao entre organizao dos servios e
acessibilidade, qualidade e eficincia, podemos tambm tirar lies da
experincia d o Qubec. Primeiro, o acesso universal e gratuito aos servios hospitalares e mdicos mais justo e digno, mais fcil de administrar e contribui de maneira importantssima para a qualidade de vida,
eliminando o temor d o impacto econmico negativo de doenas ou acidentes. O acesso econmico, p o r m , no elimina as outras barreiras
sociais, organizacionais, culturais, geogrficas nem suprime as diferenas entre classes sociais, de morbidade e de mortalidade, cujas redues exigem aes fora d o setor da sade, como na educao e no desenvolvimento econmico e social. 0 acesso econmico aos servios de sade
medida de redistribuio da renda importante, mas insuficiente para
reduzir as diferenas sociais.
Outra lio a respeito da acessibilidade que, para esta ter sentido,
deve existir uma rede de servios capaz de atender a demanda. A alocao dos recursos sociais necessrios exige consenso forte na comunidade
e vontade poltica de atender a essa demanda social. A experincia do
Quebec, como muitas outras, mostra que as expectativas no diminuem,
mas crescem e mudam, o que cria dois problemas: o da arbitragem entre
as numerosas demandas e o da adaptao a expectativas, necessidades e
preferncias mutveis. Os dois problemas esto ligados questo da qualidade. A coerncia entre servios, demanda e necessidades uma dimenso importante da qualidade, que definimos em efetividade e satisfao.
O melhor conhecimento da eficcia dos servios, mediante avaliao rigorosa, pode ajudar a resolver esses dois problemas. A avaliao produz
informaes sobre a capacidade relativa das opes de interveno; no
substitui a deciso administrativa ou poltica, mas define um quadro de
referncia para ela.
Um sistema eficiente de servios combina a utilizao de intervenes
eficazes com menores custos econmicos, o que coloca enormes problemas
de organizao e gesto. O caso d o Quebec confirma que a centralizao
excessiva na tomada das decises no permite adaptao rpida dos servios s necessidades particulares e exige gesto burocrtica que aumenta
a probabilidade de ineficincia. De outro l a d o , a descentralizao excessiva, na forma da total autonomia administrativa dos estabelecimentos,
gera duplicaes e falta de complementaridade. A lio mais interessante
vem das aes do governo federal, que se limitou a definir as regras d o
j o g o , utilizando incentivos financeiros para conseguir adeso das provncias. 0 governo poderia definir polticas gerais, objetivos e prioridades,
redistribuir recursos e deixar a responsabilidade de operacionalizar as
aes de sade s autoridades locais ou regionais, limitando-se a examinar a execuo financeira p o r meio de um sistema de auditoria. Os prestadores de servios p o d e m ser organizaes pblicas ou privadas, que
aceitem as regras d o jogo e de fato subordinem seus objetivos organizacionais aos da poltica de sade.
Independentemente d o nvel de centralizao, a eficincia depende da
reduo ou eliminao de incentivos negativos. A remunerao e pagamento p o r servios prestados, p o r exemplo, gera produtividade artificial
ligada ao valor relativo dos servios, criando presses inflacionrias, ao
Concluso
D o ponto de vista da sade pblica e da administrao dos fundos
pblicos, a procura contnua da eficincia nos servios pblicos dever
prioritrio. A eliminao dos servios ineficazes, desnecessrios ou de m
qualidade e a m utilizao de recursos escassos tm conseqncias negativas, tanto no bem-estar da populao, quanto n o plano econmico.
O compromisso dos dirigentes e dos profissionais do setor da sade
produzir servios eficazes, isto , capazes de atender as necessidades
reais, de maneira eficiente. A experincia d o Quebec indica algumas pistas nessa direo: melhorar o conhecimento dos problemas e definir o b jetivos de sade, a eles subordinando as metas de servios e de recursos;
avaliar sistematicamente as intervenes; confiar a gesto dos servios a
gerentes c o m formao e capacidade de mobilizar os recursos para uma
p r o d u o mais eficiente. A essa prescrio idealista contrape-se o problema da implementao. O setor da sade no existe in vitro, mas evolui
num contexto social; p o r isso, no vo acontecer no setor da sade mudanas que no ocorram em outros setores. No se vai desenvolver a
procura p o r maior eficincia, sem que o mesmo acontea tambm em
outras reas. Nessas condies, cabe aos responsveis pela gesto dos
servios explicar e documentar as exigncias da eficincia em sade, lembrando que a produo de servios de qualidade apenas um dos instrumentos para melhorar o nvel de sade de uma populao. Esse papel,
importante e estimulante, produzir o conhecimento e as estratgias que
vo ajudar a dirigir o sistema de servios para o fomento d o bem-estar
da populao.
Notas
1
Bibliografia
(1991) Loi sur les services de sant et des services sociaux. Qubec, Assemble
Nationale du Qubec.
(1989) Comission d'Enquete sur des Services de Sant et les Services Sociaux.
Rapport. Qubec, Ministre de la Sant et des Services Sociaux, 803 p.
(1990) Ministre de la Sant et des Services Sociaux. Une reforme axe sus le
citoyen. Qubec, 91 p.