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Seminario 19
Seminario 19
I.Introduo:
II. Definies:
VERTIGEM
Podemos tomar por vertigem, iluses de movimento do corpo ou do ambiente. Muitos autores
associam vertigem um carter rotatrio, diferenciando assim de tontura. Mais de 60 condies
diferentes podem resultar nesta queixa, que a 3a. mais freqente em pacientes ambulatoriais nos
EUA.
O sistema vestibular, o sistema nervoso (central ou perifrico), o estado emocional, os olhos, o
corao, o sistema respiratrio, os rins, o estado hematolgico e as articulaes podem contribuir
para o surgimento de tontura. No entanto, quando a queixa do paciente de vertigem, o diagnstico
envolve patologias do sistema vestibular (canais semicirculares ou utrculo), nervos vestibulares ou
estruturas centrais.
Nas causas centrais, a vertigem um sintoma muito comum, o paciente geralmente no
assume a postura ereta e possui outros sintomas concomitantes que sugerem uma causa central. O
problema ocorre quando o paciente apresenta apenas a vertigem como nico sintoma, pois
normalmente associada a labirintopatias, no se investigando causas centrais para tal
sintomatologia. H trabalhos mostrando incidncias de quase 5% de vestibulopatias centrais de
causa vascular e at 11% de vestibulopatias centrais diversas que cursaram apenas com vertigem.
ATAXIA
A ataxia, alterao de equilbrio , caracterizada por falta de coordenao motora , que no
tem origem no sistema msculo-esqueltico, nas vias nervosas relacionadas sua atividade ou
distrbios psiquitricos. Pela complexidade de sistemas que envolve, apresenta-se dividida em:
I) Ataxia Vestibular
A ataxia vestibular resulta das mesmas leses (centrais e perifricas) que causam a vertigem.
Quadro clnico: O nistagmo est presente, sendo tipicamente unilateral, e pronunciado ao se olhar
para o lado contralateral do envolvimento vestibular. No ocorre disartria. A falta de coordenao dos
membros aparente quando o paciente tenta ficar de p ou caminhar.
II) Ataxia Cerebelar
A ataxia cerebelar produzida por leses do prprio cerebelo ou suas conexes nos
pednculos cerebelares, ponte ou ncleo rubro.
Quadro clnico: comumente associada com hipotonia, que resulta na manuteno defeituosa da
postura; falta de coordenao dos movimentos voluntrios (tremor intencional, dismetria terminal,
decomposio do movimento). Em razo do importante papel do cerebelo no controle dos movimentos
oculares, as anormalidades deste so uma conseqncia freqente da doena cerebelar, incluindo
nistagmo e oscilaes oculares relacionadas, paresias, alm de movimentos sacdicos e de busca
defeituosos.
III) Ataxia Sensitiva
A ataxia sensitiva resulta das perturbaes que afetam a via proprioceptiva nos nervos
sensitivos perifricos, razes sensoriais, cordes posteriores da medula ou lemniscos laterais. As
leses talmicas e dos lobos parietais so causas raras de hemiataxia sensitiva contra-lateral.
Quadro clnico: Alteraes da marcha e da movimentao dos membros inferiores de modo simtrico.
Os membros superiores esto envolvidos em um menor grau ou so inteiramente poupados.
Vertigem, nistagmo e disartria esto caracteristicamente ausentes.
IV) Ataxia Frontal:
Esta, resulta de leso no lobo frontal. Reflete uma falta de integrao entre o crtex cerebral,
os gnglios da base e o cerebelo. O paciente traz comprometimento da coordenao manifestada por
um perseverao, que dificuldade para passar de um movimento para outro. Alm disto, perda em
movimentos axiais complexos (aprendidos durante a vida) tambm ocorrem e so mais precoces que
aquelas verificadas em relao ao movimento apendicular.
NISTAGMO
O nistagmo reflexo do sistema vestibular sobre a movimentao ocular. Traz dois
componentes: lento, tem origem em fibras que atravessam o fascculo longitudinal medial e a
formao reticular; rpido,com origem na formao reticular.
Causas Perifricas: geralmente cursam com nistagmos que cedem em 24-48h e com crises
que duram cerca de horas, fatigveis com a fixao do olhar e que no mudam de sentido com a
fixao do olhar para o lado.
Causas Centrais: Como regra geral, a vertigem, o nistagmo, a nusea e os vmitos so mais
pronunciados nas leses centrais. Contudo, uma observao freqente nistagmo pronunciado sem
vertigem em grau correspondente, o que no ocorre com doenas perifricas. O nistagmo de causa
central pode ser uni ou bidirecional, puramente horizontal, vertical ou rotatrio, e caracteristicamente
piora com fixao visual, geralmente dura minutos (quando associado a ataques).
III.Consideraes gerais sobre a vertigem central.
O encontro de sinais de envolvimento de estruturas centrais importante no diagnstico de
vertigem de origem central.O estabelecimento do tempo de curso da perturbao pode sugerir sua
causa. O aparecimento sbito de desequilbrio ocorre com infartos e hemorragias do tronco enceflico
ou cerebelo. O desequilbrio episdico de aparecimento agudo sugere acidente isqumico transitrio
(AIT) na distribuio arterial basilar, vertigem postural paroxstica benigna ou Sndrome de Menire.
O desequilbrio em decorrncia de AIT geralmente acompanhado por dficit em nervos cranianos,
sinais neurolgicos nos membros ou ambos. O desequilbrio crnico, progressivo, evoluindo de
semanas a meses, mais sugestivo de perturbao txica ou nutricional. A evoluo ao longo de
meses a anos caracterstica de degenerao cerebelar, olivopontocerebelar ou espinocerebelar
idioptica.
A histria mdica deve ser cuidadosamente investigada para evidncias de doenas e drogas
que possam ser responsveis pelo desequilbrio. Os distrbios associados com o desequilbrio incluem
anemia perniciosa, sfilis, hipotireoidismo, sndromes paraneoplsicas e tumores cerebelares. Quanto
aos antecedentes familiares, um distrbio degenerativo, hereditrio pode ser a causa da ataxia
cerebelar progressiva crnica.
Todos os pacientes com vertigem e suspeita de causa central devem ser submetidos a exame
fsico geral minucioso, exames neurolgicos e otoneurolgicos completos, alm de investigao
laboratorial e imagenolgica de acordo com as hipteses diagnsticas.
PERIFRICA
CENTRAL
SENSORIAL
Presente
Pode Ter
Ausente
FRONTAL
Ausente
NISTAGMO
Presente
Freqente
Ausente
Ausente
DISARTRIA
Ausente
Pode Ter
Ausente
Apraxia
VERTIGEM
ATAXIA
MEMBROS
DE Ausente
POSICIONAMENT
O
Geralmente presente
Posterior
apendicular
ao
Ps colados ao cho
e flexo de tronco e
SENSAO
VIBRAT.
REFLEX.
AQUILEOS
olhos fechados)
Normal
(ps juntos)
Normal
abertos)
Prejudicado
Normais
Normais
Deprimidos
ausentes
cabea
Normal
ou Normais
IV. Patologias
Nas ocluses da artria Auditiva Interna (AAI), o labirinto vestibular mais suscetvel que a
cclea pois a AAI origina um ramo calibroso, a Artria Coclear, que irriga a Cclea e parte inferior do
labirinto vestibular. Outro ramo da AAI a Artria Vestibular Anterior, de pequeno calibre, que irriga
a parte superior do labirinto vestibular, incluindo canal semicircular horizontal e mcula utricular. O
pequeno calibre da Artria Vestibular Anterior e a falta de colaterais torna o labirinto vestibular mais
suscetvel a isquemia.
Este diagnstico deve ser considerado em pacientes mais velhos com incio abrupto de surdez
e vertigem unilateral, particularmente se o paciente j possui histria de acidente isqumico
transitrio, AVCs ou doena aterosclertica.
B) INFARTO LATERAL DO BULBO
O infarto lateral do bulbo produz a sndrome de Wallenberg , que representa a isquemia da
regio dorso lateral da medula , e mais frequentemente devido ocluso da artria vertebral
proximal (mais raramente da cerebelar pstero-inferior).
Quadro Clnico: variado, dependendo do grau de infarto, mas tipicamente consiste de
vertigem, nusea, vmitos (ncleos vestibulares); disfagia (por paralisia ipsilateral do palato, faringe e
laringe, devido ao envolvimento do ncleo ambguo do vago e fibras do glossofaringeo); rouquido,
nistagmo espontneo (envolvimento do ncleo vestibular); sndrome ipsilateral de Horner (devido ao
envolvimento das fibras simpticas pr-ganglionares que se originam no hipotlamo); ataxia dos
membros, dismetria, disritmia e disdiadococinesia ipsilateral (devido ao envolvimento do pednculo
cerebelar inferior); prejuzo de todas as modalidades sensitivas na face ipsilateralmente ( pelo
envolvimento do ncleo e trato trigeminal descendente); perda do sentido de posicionamento dos
membros (acometimento grcil e cuneiforme); prejuzo da percepo da dor e temperatura do corpo
contra-lateral (comprometimento das fibras espino-talmicas cruzadas); e hipotonia ipsilateral do
msculo retolateral e da musculatura da face (envolvimento dos ncleos do facial e abducente).
C)SNDROME PONTOMEDULAR LATERAL:
A isquemia na regio irrigada pela artria cerebelar ntero-inferior resulta em infarto da regio
pontomedular e da regio cerebelar nfero-lateral.
Em cerca de 80% dos indivduos a artria labirntica se inicia a partir da AICA, portanto
nesses casos h infarto do labirinto membranoso.
Quadro clnico: vertigem severa, nistagmo espontneo, nuseas e vmitos, perda auditiva
neurossensorial, zumbido, paralisia facial e assinergia cerebelar.
Outros sintomas neurolgicos associados so: perda ipsilateral da sensao dolorosa e de
temperatura da face (resultante do envolvimento do ncleo e fibras descendentes do trato trigeminal)
e perda contralateral da sensao de dor e temperatura do corpo (devido ao envolvimento das fibras
espino-talmicas).
O curso clnico desta sndrome consiste em um surto agudo seguido de uma melhora gradual.
A vertigem pode persistir por semanas ou meses devido ao comprometimento do mecanismo de
compensao central
D) INFARTO E HEMORRAGIA CEREBELAR:
O cerebelo alimentado por 3 vasos: artrias cerebelar superior, cerebelar ntero-inferior e
cerebelar pstero-inferior. O territrio alimentado por cada um desses vasos altamente varivel,
tanto de um indivduo para outro quanto entre dois lados do cerebelo em um mesmo paciente.
O infartamento cerebelar resulta da ocluso de uma artria cerebelar; as sndromes clnicas
produzidas podem ser diferenciadas apenas pelos achados associados no tronco cerebral. Em cada
caso, os sinais cerebelares incluem ataxia ipsilateral dos membros e hipotonia. Outros sintomas e
sinais, tais como cefalia, nusea, vmitos, vertigem, nistagmo, disartria, paralisias oculares ou do
olhar, fraqueza facial ou perda sensitiva e hemiparesia contra-lateral, ou dficit hemissensitivo podem
estar presentes.
O infartamento do tronco cerebral ou compresso pelo edema cerebelar pode resultar em coma
e morte. A vasta maioria das hemorragias cerebelares provocada por doena vascular hipertensiva;
causas menos comuns incluem terapia de anticoagulao, malformao arteriovenosa, discrasia
sangunea, tumor e traumatismo.
Quadro clnico : Aparecimento sbito de cefalia, que pode ser acompanhada por nusea,
vmitos e vertigem, seguida por ataxia da marcha e conscincia prejudicada, geralmente evoluindo ao
Hipotonia.
Disartria
Reflexos tendinosos ausentes nos membros inferiores.
Aspectos Secundrios: (presentes em 90% ou mais dos casos mas no exigidos para o
diagnstico)
Respostas plantares extensoras.
Ps cavus.
Escoliose.
Cardiopatia (clnica ou subclnica)
Aspectos acessrios: (presentes em mais de 50% dos casos)
Prejuzo visual (geralmente devido atrofia ptica);
nistagmo;
parestesia;
perda da audio;
tremor essencial;
vertigem;
espasticidade;
dores nos membros inferiores;
deficincia cognitiva.
A ataxia de Friedreich geralmente pode ser diferenciada das degeneraes cerebelares e
olivocerebelares por seu aparecimento precoce e pela presena de prejuzo sensitivo importante,
arreflexia, anormalidades esquelticas e cardiomiopatia.
Diagnstico: Testes de marcadores gentcos e tm sido usado para diagnsticos pr natais.
Tratamento: Nenhum tratamento est disponvel. A durao mdia da doena sintomtica
de cerca de 25 anos, com a morte ocorrendo em sua idade mdia de cerca de 35 anos.
G) ATAXIA-TELANGECTASIA:
A ataxia-telangectasia um distrbio herdado, autossmico, dominante com aparecimento na
infncia, caracterizado por ataxia cerebelar progressiva, telangectasia oculocutnea e deficincia
imunolgica.
Quadro clnico: Todos os pacientes sofrem de degenerao pancerebelar progressiva
assinalada por nistagmo, disartria, ataxia da marcha, membro e tronco que comea na infncia.
Coreoatetose, perda da sensibilidade vibratria e de posio nos membros inferiores, arreflexias e
distrbios do movimento ocular voluntrio so quase que universais. Deficincia mental comumente
observada na Segunda dcada; a telangectasia oculocutnea em geral aparece na adolescncia.
Outros achados clnicos comuns so alteraes progricas de cabelos e pele, hipogonadismo e
resistncia insulina. As anormalidades laboratoriais caractersticas incluem aquelas relacionadas
deficincia imunolgica e a elevao dos nveis de alfafetoprotena.
Uma vez que as manifestaes vasculares e imunolgicas ocorrem mais tarde do que os
sintomas neurolgicos, a condio pode ser confundida com a ataxia de Friedreich, que tambm se
manifesta na infncia. A ataxia-telangectasia pode ser diferenciada por seu aparecimento mais
precoce, coreoatetose associada e ausncia de anormalidades esquelticas.
H) DOENA DE CREUTZFELDT-JAKOB:
Distrbios do sistema nervoso causado por um vrus lento, transmissvel, que causa
demncia. Os sinais cerebelares esto presentes em cerca de 60% dos pacientes, e o distrbio
apresenta-se com ataxia em cerca de 10% dos casos. O envolvimento cerebelar difuso, mas o verme
, com freqncia, mais gravemente afetado.
Quadro clnico: Os pacientes queixam-se, em geral, primeiro de ataxia da marcha. Na maioria
dos casos, a demncia evidente neste momento, e a disfuno cognitiva sempre desenvolve-se
consequentemente. Nistagmo, disartria, ataxia do tronco e dos membros esto presentes inicialmente
em cerca de metade dos pacientes com a forma atxica da doena. O curso caracterizado por
demncia progressiva, mioclono e disfuno extra-piramidal e piramidal. A morte ocorre tipicamente
dentro de um ano aps o aparecimento.
7) NEOPLASIAS
A)TUMORES DE TRONCO:
Estes podem ser intrnsecos ou podem originar-se de estruturas que o rodeiam (extrnsecos).
Dentre os tumores intrnsecos, os de maior importncia clnica so os astrocitomas. J entre os
extrnsecos, destacam-se aqueles originados do clvus (cordomas e meningiomas) e os que se originam
no ACP (Schwanomas, meningiomas, cistos epidermides e cisticercese).
Os tumores de cerebelo afetam o tronco de forma secundria, sendo a nica exceo o
meduloblastoma de vrmis que pode se originar da capa mais superficial deste e crescer para dentro
do IV ventrculo, produzindo como sintomas iniciais os de localizao por compresso da face dorsal
do tronco.
O tronco enceflico pode ser local de implantao de metstases de CA distncia, que quase
sempre so mltiplos e afetam tanto o tronco quanto o cerebelo e os hemisfrios cerebrais. As
metstases em base de crnio e cerebelo podem ser a manifestao primria de um tumor de mama,
pulmo, rim, laringe, boca, prstata e tireide.
Os tumores de tronco afetam de forma severa todos os movimentos oculares reflexos, tanto os
desencadeados por estmulos pticos como vestibulares, e se manifestam bilateralmente. A audio
est frequentemente afetada, com queda neurossensorial severa bilateral e discriminao baixa.
B) TUMORES INTRACRANIANOS:
Os tumores intracranianos se diferenciam dos tumores em outras partes do corpo por
desenvolverem-se dentro de uma cavidade inextensvel. Dessa maneira, o aumento de volume do
tumor causa aumento da PIC. Por outro lado, o tecido nervoso de consistncia macia facilmente
comprimvel contra estruturas sseas e fibrosas, podendo sofrer leses distncia do stio de
localizao do tumor. Por ltimo, os tumores podem crescer destruindo estruturas ao seu redor e
produzindo sinais de localizao.
O aumento da PIC leva cefalia, vmitos e papiledema. Os sinais de sofrimento distncia
se devem a 3 fenmenos principalmente: hrnias enceflicas, ocluso de troncos vasculares e presso
sobre nervos cranianos. A vertigem aparece frequentemente em pacientes com tumores
intracranianos, independente de sua localizao. Podemos encontrar nistagmo devido a leso
vestibulo-oculomotora por ao direta do tumor por compresso cerebelo-bulbar no forame magno
(hrnias). A herniao comprime a parte lateral do tronco, a nvel do bulbo, afetando os ncleos
vestibulares e o pednculo cerebelar inferior, por onde cursam a maioria das conexes vestbulocerebelares.
8) ESTRUTURAIS (DESORDENS DA JUNO CRANIOVERTEBRAL)
Tal patologia pode gerar sintomas tais como: zumbido, vertigem, perda auditiva, disfunes
cervicomedular. Um segundo mecanismo fisiopatolgico (menos comum) seria a insuficincia vascular
das artrias espinhal anterior ou vertebral devido angulao, estiramento ou obstruo extrnseca.
As vias vestibulares centrais e o cerebelo podem sofrer compresso ou privao de fluxo.
Nistagmo espontneo com olhos abertos que bate para baixo e aumenta com olhar fixo lateral
ou extenso da cabea patognomnico da leso da juno crnio-cervical.
A) IMPRESSO BASILAR:
uma invaginao da base do crnio, onde a espinha cervical tracionada cefalicamente. O
forame magno pode ser pequeno, disforme ou excntrico, e se encontra empurrado para dentro da
fossa posterior do crnio.
Ocorre quando h um amolecimento da base do crnio, o osso torna-se delgado e frgil ou
no est ossificado. O crnio descende sobre a coluna espinhal e processo odontide, que se projeta
intracranialmente comprimindo a face ventral da medula (e vias vestibulares contrais).
A anatomia normal do forame magno, atlas, xis e processo odontide pode ser alterada por
doenas, traumas ou deformidades congnitas. As doenas que podem causar impresso basilar so:
doena de Paget, artrite reumatide, osteomalcia, osteognese imperfeita e cretinismo.
O diagnstico dado pelo Rx de perfil da coluna. Se o processo odontide se localiza acima da
linha traada entre a borda posterior do palato duro e a borda posterior do forame magno (linha de
Chamberlain), se pode dizer que existe impresso basilar. Atualmente o melhor exame a RMN.
B) SNDROME DE KLIPPEL-FEIL: