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Boletim do Instituto de Sade | BIS | Volume 14 | Nmero 3

Boletim do Instituto de Sade


Volume 14 - Nmero 3 - Agosto de 2013
ISSN 1518-1812 / On Line: 1809-7529

SECRETARIA
DA SADE

Enfrentamento da violncia pela Sade

Sumrio
Editorial
Ktia Cibelle Machado Pirotta, Maria de Lima Salum e Morais, Suzana Kalckmann, Mrcio Derbli.......................257
Oficina pedaggica com profissionais das Equipes de Sade da Famlia (EqSF): (re)significando a prtica
assistencial s mulheres em situao de violncia Educational workshops with professionals of the Family
Health Teams (EqSF): (re)signifying care practice for women in situations of violence
Ethel Bastos da Silva, Laura Ferreira Cortes, Stela Maris de Mello Padoin, Lucila Amaral Carneiro Vianna..........259
O setor sade e a configurao da rede social de mulheres em situao de violncia domstica The health
sector and the configuration of the social network women in domestic violence situations
Maria de Lourdes Dutra, Wilza Vieira Villela..................................................................................................................266
O impasse na suspeita ou na confirmao de abuso sexual infantil: a necessidade de encontrar marcas
fsicas The dilemma of suspecting vs confirming child sex abuse: the need of finding physical evidence
Maria Theresa Bittencourt Pavo..................................................................................................................................274
Identificando potencialidades e fragilidades do trabalho em rede de proteo contra a violncia na
infncia Identifying strengths and weaknesses of networking protection against child hood violence
Ana Paula Pereira Fernandes, Vernica de Azevedo Mazza........................................................................................280
Notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes na percepo dos profissionais da Estratgia
Sade da Famlia Mis treatment reports against children and adolescents under the lens of Family Health
Strategy professional
Aline de Souza Pereira, Monich Wldia Teixeira Dias, Geisy Lanne Muniz Luna, Deborah Pedrosa Moreira, Livia de
Andrade Marques, Luiza Jane Eyre de Souza Vieira.....................................................................................................289
O perfil epidemiolgico dos casos notificados por violncia domstica, sexual ou outras violncias interpessoais
em Chapado do Sul (MS) The epidemiological profile of cases reported by domestic violence, sexual and/or
other interpersonal violence in Chapado do Sul (MS, Brazil)
Seloi da Rosa Weber Galindo, Marta Rovery de Souza................................................................................................296
A gesto da vigilncia de violncias e acidentes e promoo da sade no Paran como uma resposta para
o enfrentamento da violncia domstica e sexual Management of violence and accidents surveillance and
health promotion in Paran as a responde to fighting domestic and sexual violence
Terezinha Maria Mafioletti, Emerson Luiz Peres, Alice Eugnia Tisserant.................................................................303
Morbidade por causas externas: os casos no registrados pelo Sistema nico de Sade (SUS) Morbidity
due to external causes: the many unreported cases by the Unified Health System (SUS)
Roberto dos Santos Lacerda, Edna Maria de Arajo, Vijaya Krisna Hogan, Ionara Magalhes de Souza...............312
Limitaes no atendimento, pelas delegacias especializadas, das mulheres que sofrem violncia sexual
Limitations in the assistance to women who suffer sexual violence by the Specialized Police Stations
Maria Jos Duarte Osis, Karla Simnia de Pdua, Anbal Fandes............................................................................320

Violncia associada ao uso de lcool e outras drogas: olhares da Justia e da Sade Violence associated to
the alcohol and other drugs users: look of the both Justice and Health
Helton Alves de Lima, Maria de Lima Salum e Morais, Tereza Etsuko da Costa Rosa, Marisa Feffermann, Carlos Tato
Cortizo, Siomara Roberta de Siqueira...........................................................................................................................329
Adoo de orientaes visando preveno da violncia contra escolares: uma ao conjunta entre a
sade e a educao Adoption of guidelines for the prevention of violence against children: a health and
education joint action
Regina Figueiredo, Marisa Feffermann, Mrcia Santos, Lria Maria Palmigiano Fregnani, Rosamaria Fredo Bico, Nilton
Cesar Almeida.................................................................................................................................................................335
Violncia muda e preconceito: estratgias de uma equipe de sade em defesa da cidadania da populao de
rua Silent violence and prejudice: strategies for a health team in defense of homelesss citizenship
Ariane Graas de Campos, Maria Paula Freitas de Souza...........................................................................................346

Enfrentamento da violncia pela Sade

Editorial

violncia hoje, em todo o mundo, um tema de preocupao para governantes, polticos, imprensa, setores da
sociedade organizada e a populao em geral. Atinge amplos segmentos da sociedade e vem tomando srias
propores tanto nas grandes metrpoles, quanto nas cidades menores.
A violncia um grave elemento da precarizao da vida. Ao mesmo tempo em que atinge a sociedade, a prpria sociedade que a produz. Seu enfrentamento depende de polticas pblicas e exige mudanas nas instituies
sociais. Por tratar-se de um fenmeno de grande complexidade, as polticas pblicas e as aes voltadas para esse
fim devem possuir carter intersetorial e multidisciplinar. No entanto, a criao de parcerias e o conhecimento necessrio para sua construo ainda so pouco desenvolvidos e h pouco incentivo para sua realizao.
No Brasil, observa-se a fragmentao das polticas para o enfrentamento da violncia, com aes e programas superpostos. No mbito da sade, o enfrentamento da violncia abrange uma enorme gama de situaes
que envolvem, entre outros tantos exemplos, a violncia domstica, a violncia sexual, a ateno aos usurios
do crack e de outras substncias psicoativas, a morbidade e a mortalidade devido a acidentes de trnsito, os
homicdios e os suicdios. A violncia tambm se expressa por diferenciais de gnero, de raa e de gerao,
sendo que alguns grupos sociais so mais vulnerveis a sofrer suas consequncias. Ainda que se trate de
um fenmeno global, a violncia atinge de forma diferente mulheres e homens, crianas e adultos, alm dos
diversos grupos tnicos e raciais da populao.
Embora o sistema de sade ainda no esteja adequadamente preparado para o enfrentamento da violncia,
existem diversos esforos sendo feitos nos servios. Buscando contribuir para a reflexo sobre as possibilidades
de aes e de polticas para o enfrentamento da violncia por parte da sade, a presente edio do BIS selecionou
estudos que se detiveram em aspectos relevantes para a organizao dos servios de sade e para o SUS. Pretende-se tambm dar visibilidade s iniciativas dos seus profissionais atravs de relatos de experincias, buscando
colaborar para sua divulgao.
Os artigos aqui reunidos abordam diferentes facetas do enfrentamento da violncia pela sade. Em virtude da
repercusso da chamada de trabalhos e do grande nmero de artigos recebidos, optou-se pela publicao desse
eixo temtico em dois nmeros do BIS. No presente, apresentamos estudos sobre as necessidades da organizao
dos servios para fazer frente violncia, sobre as dificuldades de seus profissionais em reconhecerem a violncia,
sobre a sensibilizao e a capacitao das equipes para a ateno a pessoas em situao de violncia, sobre os
sistemas de notificao e o emprego das fontes de dados quantitativos na investigao da violncia.
Responder violncia implica a articulao entre diversos setores sociais, como sade, educao e justia.
Desse modo, buscou-se tambm enfocar as iniciativas para a atuao conjunta entre vrios atores sociais. Por fim,
publicamos a experincia de uma equipe de sade com a populao de rua, enfrentando a violncia causada pela
discriminao e pela excluso.
Esperamos, com isso, apresentar ao pblico interessado no problema um material que subsidie a reduo das
vulnerabilidades e das iniquidades vividas na sociedade.

Ktia Cibelle Machado Pirotta


Maria de Lima Salum e Morais
Suzana Kalckmann
Mrcio Derbli

Volume 14 | n 3

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Enfrentamento da violncia pela Sade

Boletim do Instituto de Sade BIS

Instituto de Sade

Volume 14 N 3 Agosto 2013


ISSN 1518-1812 / On Line 1809-7529
Publicao quadrimestral do Instituto de Sade
Tiragem: 2000 exemplares
Instituto de Sade www.isaude.sp.gov.br
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Rua Santo Antonio, 590 Bela Vista


So Paulo-SP CEP: 01314-000
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Secretrio de Estado da Sade de So Paulo
Dr. David Everson Uip

Editor
Mrcio Derbli

Instituto de Sade

Diretora do Instituto de Sade


Luiza Sterman Heimann

Editores convidados
Katia Cibelle Machado Pirotta
Maria de Lima Salum e Morais
Suzana Kalckmann

Diretora Adjunta do Instituto de Sade


Snia I. Venncio
Diretora do Centro de Pesquisa e Desenvolvimento para o
SUS-SP
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Snia I. Venncio
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Mrcio Derbli
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Bianca de Mattos Santos
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Capa
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Ilustraes
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Reviso
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Conselho editorial

Alberto Pellegrini Filho Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (ENSP/Fiocruz) Rio de Janeiro-RJ Brasil
Alexandre Kalache The New York Academy of Medicine Nova York EUA
urea Eleutrio Pascalicchio - Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Ausonia F. Donato Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Benedito Medrado Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife-PE Brasil
Camila Garcia Tosetti Pejo Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Carlos Tato Cortizo Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Carmen Campos Arias Paulenas Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Ernesto Bscolo - Instituto de la Salud Juan Lazarte - Universidad Nacional de Rosario - Rosario - Argentina
Fernando Szklo Instituto Cincia Hoje (ICH) Rio de Janeiro-RJ Brasil
Francisco de Assis Accurcio Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte-MG Brasil
Ingo Sarlet Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUC/RS) Porto Alegre-RS Brasil
Jos da Rocha Carvalheiro Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) - Rio de Janeiro-RJ Brasil
Katia Cibelle Machado Pirotta Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Luiza S. Heimann Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Mrcio Derbli - Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Marco Meneguzzo Universit di Roma Tor Vergata Roma Itlia
Maria de Lima Salum e Morais - Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Marina Ruiz de Matos - Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Maria Lcia Magalhes Bosi Universidade Federal do Cear (UFC) Fortaleza-CE Brasil
Nelson Rodrigues dos Santos Universidade de So Paulo (USP) - So Paulo-SP Brasil
Raul Borges Guimares Universidade Estadual Paulista (UNESP) Presidente Prudente-SP Brasil
Samuel Antenor Laboratrio de Estudos Avanados em Jornalismo - Unicamp - Campinas -SP Brasil
Sonia I. Venancio Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Suzana Kalckmann Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil

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Volume 14 | n 3

SECRETARIA
DE SADE

Enfrentamento da violncia pela Sade

Oficinas pedaggicas com profissionais das Equipes de


Sade da Famlia (EqSF): (re)significando a prtica
assistencial s mulheres em situao de violncia
Educational workshops with professionals of the Family Health Teams
(EqSF): (re)signifying care practice for women in situations of violence
Ethel Bastos da SilvaI, Laura Ferreira CortesII, Stela Maris de Mello PadoinIII,
Lucila Amaral Carneiro ViannaIV
Resumo

Abstract

Neste estudo, objetiva-se descrever as oficinas pedaggicas


realizadas com profissionais de Equipes de Sade da
Famlia (EqSF) com a temtica violncia contra as mulheres.
parte de um projeto de tese de doutorado realizado em
um municpio da Regio Noroeste do estado do Rio Grande
do Sul, Brasil, nos meses de setembro a dezembro de 2012.
A tcnica utilizada, oficinas pedaggicas, fundamentou-se
na Pedagogia Problematizadora e foi aplicada nas etapas
do Arco de Charles Maguerez: observao da realidade
com a identificao do problema da prtica; elaborao dos
pontos-chave ou temas; teorizao, hipteses e solues;
aplicao realidade. Os resultados revelaram interao
entre pesquisadores e profissionais e o desejo comum de
construrem abordagens por meio do dilogo, conhecimento
prtico e terico. Houve maior integrao entre os
profissionais das equipes de sade e setores da educao,
justia e assistncia social. Foi possvel ressignificar a
prtica assistencial, a partir da reflexo, e propor aes
transformadoras para a promoo do acolhimento da
mulher. Emergiu da a necessidade do trabalho contnuo
dessa temtica por meio da Educao Permanente.

This study is an attempt to describe the pedagogical


workshops held with Family Health Teams (EqSF)
professionals themed violence against women rooted in
problematizing pedagogy. It is part of a doctoral thesis
carried out in a city in the Northwestern region of the state
of Rio Grande do Sul, Brazil, from September to December
2012. The technique, teaching workshops, was based on
problematizing pedagogy and was applied in stages of
Charles Maguerez Arc: observation of reality by identifying
the problem of practice, development of key points or
themes; theory, hypotheses and solutions; application to
reality. The results revealed interaction between researchers
and practitioners and the desire to build common
approaches through dialogue, practical and theoretical
knowledge; there was greater integration between the health
teams, education sectors and social justice. It was possible
to reframe the health care practice, from reflection, to
propose transforming actions to promote women receiving,
emerged the need for continued work for this theme through
Permanent Education.

Palavras-chave: Violncia contra a Mulher,


Sade da Famlia, Profissionais de Sade

I
Ethel Bastos da Silva (ethelbastos@hotmail.com) enfermeira, mestre,
professora da Universidade Federal de Santa Maria/Centro de Educao
Superior Norte do Estado do Rio Grande do Sul (UFSM/Cesnors), Palmeira das
Misses, Rio Grande do Sul, Brasil; doutoranda do Programa de Ps-Graduao
em Enfermagem Dinter Novas Fronteiras - Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP)/ Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN)/Universidade Federal de
Santa Maria/(UFSM).
II
Laura Ferreira Cortes (lferreiracourtes@gmail.com) enfermeira especialista
em Sistema Pblico de Sade; mestranda do Programa de Ps-Graduao em

Keywords: Violence against Women,


Family Health, Health Professionals

Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM); estudante do Grupo


de Pesquisa Cuidado Sade das Pessoas, Famlias e Sociedade (GP-PEFAS).
III
Stela Maris de Mello Padoin (padoinst@smail.ufsm.br) enfermeira, doutora,
professora-adjunta do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de
Santa Maria (UFSM); lder do Grupo de Pesquisa Cuidado Sade das Pessoas,
Famlias e Sociedade (GP-PEFAS), Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil.
IV
Lucila Amaral Carneiro Vianna (lvianna@unifesp.br) enfermeira, doutora,
professora-titular do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de
So Paulo (UNIFESP).

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Enfrentamento da violncia pela Sade

Introduo
violncia considerada um problema de
sade pblica desde a dcada de 1990,
em razo do impacto causado sade por
leses, danos e morte10. Est fundamentada nas relaes desiguais de gnero1, nas quais os homens que
agridem encontram subsdios para os atos violentos.
Essas questes so determinantes da sade e adoecimento de mulheres, passando a ter visibilidade no
setor sade. Assim, a assistncia s mulheres em situao de violncia preconizada pela Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher vem sendo
includa nos servios de sade13.
Nesse contexto, a Poltica Nacional de Enfrentamento Violncia Contra Mulheres11 refora a necessidade de aes de preveno, combate e assistncia s
mulheres em situao de violncia, considerando a Estratgia Sade da Famlia (ESF) como lcus privilegiado
de interveno12. Essa poltica vem sendo implantada
desde 1994 como um modelo de ateno na reorganizao da ateno bsica de sade no Brasil. A ESF
composta de equipe multiprofissional que deve atuar de
forma interdisciplinar, visando ao atendimento integral
sade das famlias de uma rea adscrita6. Portanto, a
ESF pode ser a porta de entrada para o cuidado sade
no Sistema nico de Sade (SUS).
As mulheres que vivem em situao de violncia

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Volume 14 | n 3

necessitam ser atendidas pela equipe de sade. No


entanto, estudos mostram que profissionais sentem-se
despreparados para atuar e acolher essas mulheres por
falta de qualificao; assim, os estudos sugerem ampliar os conhecimentos para que se possa tratar desses
problemas na ateno primria1, 11, 18.
Em um municpio da Regio Noroeste do estado
do Rio Grande do Sul, pesquisadoras da Universidade
Federal de Santa Maria/Centro de Educao Superior
Norte do Estado observaram que a violncia contra a
mulher pouco visvel nos servios de sade e que a
prtica assistencial tem carter biologicista e medicalizador. Diante dessas constataes, ocorreu a aproximao das pesquisadoras e profissionais de seis EqSF com
a proposta de desenvolver uma pesquisa participante
para discutir de que forma as mulheres em situao de
violncia so atendidas nesses servios.
Com esse intuito, pesquisadores e participantes planejaram oficinas pedaggicas a fim de promover a discusso e a
reflexo das prticas em sade vigentes para a construo
de uma nova abordagem assistencial s mulheres. Para
desenvolver as atividades educativas, adotou-se pedagogia crtica orientada pelos conceitos da educao problematizadora que, de acordo com Freire, acontece quando os
homens vo percebendo como esto em suas realidades,
identificando situaes limite como desafiadoras e possveis
de serem transformadas por eles.7

Enfrentamento da violncia pela Sade

Assim, este estudo tem o objetivo de descrever a


experincia de oficinas pedaggicas realizadas com
profissionais de EqSF ancorados na Pedagogia Problematizadora, utilizando-se o Arco de Charles Maguerez.
Mtodo
Trata-se de um estudo descritivo, do tipo relato de
experincia de aes educativas, por meio de oito oficinas educativas com trinta profissionais das EqSFs:
enfermeiros, tcnicos de enfermagem (TC), auxiliares
de enfermagem (AE), dentistas, auxiliares de sade bucal (ASB), agentes comunitrios de sade (ACS). Estas
aconteceram s quartas-feiras tarde, dia destinado
s reunies de equipe. O perodo foi setembro-dezembro/2012, no Centro Especializado Regional de Sade
do Trabalhador (Cerest).
As oficinas educativas so formas de construir conhecimento pela ao e reflexo com o objetivo de integrar conceitos, crenas e informaes da realidade
vivida pelos participantes. A realizao de atividades
em grupo permite a assimilao e a construo coletiva de conhecimentos16. Estas foram fundamentadas na
Pedagogia Problematizadora e no Arco de Charles Maguerez2, constitudos das seguintes etapas, que foram
implementadas por meio de oficinas:
Etapa 1: observao da realidade juntamente com
a definio de um problema de estudo, desenvolvida na
primeira oficina;
Etapa 2: pontos-chave emergem na segunda e na
terceira oficinas;
Etapa 3: teorizao desenvolvida na quarta, na
quinta e na sexta oficinas;
Etapa 4: hiptese de soluo elaborao na stima oficina;
Etapa 5: aplicao realidade oitava oficina, que
se refere interveno, prtica, ou seja, ao exerccio
das situaes apreendidas e associadas ao problema2.
Resultados e discusso
Primeira etapa: observao da realidade
Para dar incio s atividades, na primeira oficina os participantes se organizaram em cinco
grupos, autodenominados: Roxo, As/Os Justiceiras/os, Solidariedade, Carinho e Esperana. Foram lanadas as questes: o que voc entende
por violncia e como voc atende as mulheres
que vivem em situao de violncia em sua realidade? Os participantes descreveram a violncia

fsica e psicolgica e as desigualdades de gnero


como motivadoras de agresso. Somam-se o desemprego, alcoolismo e drogas como agravantes.
Quanto prtica assistencial, limita-se a atender
a violncia fsica e relatada pela mulher com encaminhamentos ao psiclogo e servio de assistncia social, o que convergente com prticas
assistenciais existentes em servios em que os
profissionais no receberam orientaes sobre a
abordagem dessa problemtica 3 .
Segunda etapa: pontos-chave
Na segunda oficina, foram identificados os fatores
limitadores e potencializadores. Limitadores: o no reconhecimento da mulher que sofre violncia como demanda de sade; ausncia de capacitao tcnica da
equipe multiprofissional, de um protocolo de interveno, de registro e notificao dos casos de violncia;
pouco conhecimento sobre os servios especializados
de referncia limitaes tambm observadas na prtica assistencial na ateno bsica em Matinhos, Paran17. Potencializadores: a proximidade das famlias,
o vnculo dos profissionais, especialmente dos ACS, a
escuta e a oferta da ESF como local para atendimento
da violncia. A relao horizontal entre ACS e mulheres
e suas famlias permite a criao do vnculo na assistncia permeada pela escuta ativa17.
Na terceira oficina intensificou-se a discusso em
torno das causas limitadoras: o no reconhecimento
da violncia sofrida, por medo, vergonha, dependncia
financeira do companheiro e necessidade de manter a
famlia; ausncia de capacitao tcnica da equipe para
trabalhar em rede, atribuda falta de incentivo da gesto municipal. Nesse aspecto, o suporte terico sobre
o assunto e o comprometimento institucional dos servios de sade podero contribuir para a insero do problema como demanda na prtica assistencial.8 No final,
os pontos-chave foram elaborados a fim de aprofundar
e subsidiar os construtos tericos para a transformao
do problema da prtica assistencial: reconhecimento da
violncia contra a mulher, alm da dimenso biolgica,
acolhimento e abordagem, e rede de ateno integrada.
Terceira etapa: teorizao
A quarta oficina teve como objetivo discutir o reconhecimento da violncia contra a mulher para alm da
dimenso biolgica. Iniciou-se com a discusso de uma
situao na qual uma mulher morta ao voltar para casa

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Enfrentamento da violncia pela Sade

aps sair da residncia de um amigo noite. Ela pediu


ajuda ao amigo e a um desconhecido e nenhum deles auxiliou. Os grupos discutiram e elegeram os motivos pelos
quais a mulher no foi auxiliada: as pessoas no querem
se envolver com situaes ntimas e pblicas porque pensam que no lhes cabe essa funo e no querem ajudar
por sentir medo de enfrentar o perigo. Essa dinmica promoveu a reflexo sobre os conceitos de julgamento, valor,
preconceito, rejeio e solidariedade presentes na vida
das pessoas e que, muitas vezes, as impedem de ajudar
uma mulher em situao de violncia. Muitos casos so
submetidos ao julgamento moral dos profissionais, sendo
as situaes de violncia justificveis em razo do comportamento as mulher18.
Na sequncia, assistiu-se ao vdeo Preveno Violncia contra a Mulher, produzido pela Secretaria de
Polticas para as Mulheres (Salvador/Bahia), com objetivo de refletir acerca do tema. Esse momento provocou
uma reflexo pessoal e profissional dos participantes,
pois muitos deles compartilhavam dessas opinies e repensaram essas questes como fatores que impedem
o acolhimento s mulheres e os tornam coniventes com
essas situaes14. Esses julgamentos morais de que a
violncia justificvel em determinadas circunstncias
so transferidos tambm para a prtica profissional, e
os atendimentos dos casos acabam sendo feitos segundo essa compreenso. A reproduo dos preconceitos e
posturas sexistas pelos profissionais na ateno refora
as desigualdades entre homens e mulheres e mantm
a mulher na situao de violncia, o que pode gerar a
violncia institucional, alm da vivida por ela18. preciso romper com essa prtica e se predispor a um novo
modelo de acolhimento.
A discusso de estudos de caso, com base em material do Ministrio da Sade, artigos e protocolos, desencadeou a identificao dos tipos de violncia: de
gnero, fsica, geracional, sexual, patrimonial, institucional, psicolgica, racial e domstica. Os participantes
discutiram e apresentaram anlise sobre o acolhimento. Compreenderam a complexidade da violncia e que
o acolhimento na ESF essencial para dar seguimento
ao atendimento interdisciplinar s mulheres. Nesse aspecto, recomenda-se que o acolhimento se oriente pelo
dilogo e relaes simtricas entre os profissionais e as
usurias. Uma escuta atenta e a confiana fazem com
que a mulher se sinta vontade para falar, e essa prtica pode ser realizada nos servios de sade. E a partir
da identificao da violncia preciso buscar juntamen-

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te com as mulheres a elaborao de plano de enfrentamento da violncia1,4, no qual se inclui a participao


dos membros da EqSF com suas especificidades, de
acordo com as necessidades encontradas.
Os participantes assistiram tambm ao vdeo de
entrevista com profissional fundador da Turma Apolnia, que atua na reconstituio dos dentes de mulheres que sofreram violncia fsica. Essa atividade
objetivou apresentar que possvel atuar na rea de
reabilitao, reforando o carter interdisciplinar do
acolhimento. A integrao do trabalho da EqSF essencial para a reabilitao da mulher que sofre violncia, pois todos envolvem-se na ateno mulher
no que lhe compete, apoiando um ao outro em um
projeto comum em que a mulher deve ser considerada o centro da tomada de deciso4.
A quinta oficina objetivou discutir a abordagem e o
acolhimento. Os representantes dos grupos Solidariedade, Esperana e Carinho dramatizaram os casos de
violncia, refletiram sobre o tema e apresentaram a sntese no grande grupo.
O primeiro grupo, Solidariedade, trouxe para o debate
as marcas visveis da violncia como ponto de partida para
a interveno dos profissionais e a dificuldade que a mulher tem em relatar a violncia vivida devido ao constrangimento da famlia, da sociedade e dos prprios servios de
sade. A dificuldade de manter vnculos sociais da mulher
a coloca em uma condio de isolamento e fragilidade4, e
isso um entrave ao atendimento. No entanto, a escuta
qualificada, o registro dos casos, a notificao e a oferta
dos servios da ESF, em especial pela visita domiciliar do
ACS, so vistos pelos profissionais como incio da ateno
integrada. A escuta ativa e o estabelecimento de vnculo
entre o ACS e as mulheres fazem com que se identifiquem
a violncia e suas consequncias na sade delas, mesmo
que no contem. O vnculo, como prtica assistencial, pode
ser o primeiro contato da mulher com a rede de ateno3.
O grupo Carinho debateu a busca da mulher que
sofre violncia de gnero pelo servio de sade para
tratamento de doenas sexualmente transmissveis
e da incluso do companheiro nesse acolhimento. O
reconhecimento de que a violncia contra a mulher
construda dentro de relacionamentos justifica a necessidade de se incluir o homem na ateno; sugere-se rever essa viso dicotmica entre vtima e agressor na prtica assistencial9.
A discusso centrou-se na negociao do uso do
preservativo e na deciso do uso, definida pelo homem

Enfrentamento da violncia pela Sade

e aceita pela mulher pela condio de submisso. H


tentativas de mudana nessa situao, por parte da
mulher; no entanto, ainda prevalecem posturas de subordinao. preciso que os profissionais passem a
trabalhar mais essas questes em seus cotidianos de
trabalho, embora se reconhea que um grande desafio, pois a mulher, muitas vezes, procura os servios de
sade ainda sob vigilncia do parceiro,5 condio essa
relevante para ser considerada no enfrentamento do
problema na assistncia.
O grupo Esperana discutiu o tempo que a mulher
leva para sair da situao de violncia, que pode ser
longo e doloroso, pois ela precisa buscar independncia, apoio da famlia e dos setores responsveis como
segurana, justia, assistencial social e de sade. E as
mulheres que conseguem sair da situao de violncia
sentem-se constrangidas e culpadas por no manterem
seus casamentos e precisam de apoio psicolgico. Isso
remete ideia da manuteno do casamento e da famlia como responsabilidade da mulher e de fracasso
diante da ruptura5. Trabalhar considerando essa questo exige escuta emptica, o que pode contribuir para
a prtica assistencial.
Na sexta oficina, alm dos grupos, estavam presentes 14 convidados representantes dos setores de segurana, sade hospitalar, assistncia social e educao
sendo um representante da promotoria, um do Conselho Tutelar, dois da Brigada Militar, um da Defensoria
Estadual, um da Secretaria Municipal de Educao, um
do Servio de Psicologia do Cerest, trs do Servio de
Psicologia e Assistncia Social da Secretaria Municipal
de Sade, dois do Servio de Sade Hospitalar e um do
Centro de Referncia e Assistncia Social, e um representante de uma das ESFs.
Cada representante falou sobre as atividades desenvolvidas no acolhimento s mulheres, e todos foram questionados pelos grupos sobre os desafios e a possibilidade
da construo de um trabalho intersetorial (rede). Os profissionais podem iniciar aes de promoo sade com
as mulheres, mas precisam de outros setores da sociedade para a soluo da violncia, alm das famlias e das
prprias equipes de sade1. A inexistncia ou o desconhecimento da rede de atendimento fator de insegurana
para a prtica dos profissionais na ateno sade das
mulheres em situao de violncia15. Isso significa no poder dar sequncia prtica assistencial.
No setor sade, observou-se a ausncia de notificaes nos servios. O municpio no adotou essa prtica

como rotina nas ESF e demais unidades. A partir dessa


discusso, sentiu-se a necessidade de convidar os profissionais da vigilncia epidemiolgica para integrar o
grupo visando complementar as aes, pois a atuao
desse setor essencial para mensurar os casos e planejar aes de preveno e enfrentamento. A notificao uma forma de dar visibilidade violncia. Estudo
mostra que, apesar da elevada frequncia, a violncia
de gnero no visvel nos servios em razo da subnotificao de casos e da sua desvalorizao como problema social, transgresso aos direitos das mulheres e
como instauradora de danos sade.6
Essa oficina promoveu o conhecimento das aes
dos profissionais dos setores complementares, aproximando-os por meio do dilogo e oportunizando a programao de intervenes conjuntas. Emergiu a necessidade de maior integrao entre os profissionais das
instituies para a criao de espaos de discusso,
a fim de formar uma rede integrada de servios para
qualificar a prtica assistencial das ESFs e dos demais
setores. As instituies e os profissionais podem ter
uma funo essencial para que as mulheres saiam da
situao de violncia, por meio da organizao de rede
de ateno e de fluxo de atendimento.5 A organizao
da rede pode ampliar aes da prtica assistencial com
base no atendimento complementar, necessrio para a
resolutividade do problema.
Quarta etapa: construindo as hipteses e solues
Na stima oficina, emergiu a necessidade de se elaborar um protocolo de atendimento com um fluxo interno, orientado pelo vnculo, escuta qualificada, registro
no pronturio, notificao, elaborao de um plano de
enfrentamento com estratgias de proteo para as
situaes de violncia, acompanhamento, discusso
dos casos na equipe, orientao quanto aos direitos e
fortalecimento para realizar a denncia. Acrescenta-se
o encaminhamento para os setores da justia, de assistncia social e servio de psicologia. Para tanto, salientou-se a necessidade de se articular a comunicao
entre os servios, por meio da sensibilizao dos profissionais para o incio de um trabalho integrado (rede). A
sugesto dos profissionais de que esse protocolo seja
adotado nas unidades de sade como uma possibilidade de melhoria da assistncia. Estudos mostram que a
assistncia baseada em protocolo ainda prestada em
unidades de referncia onde os profissionais so capacitados para acolher as demandas das mulheres3,4.

Volume 14 | n 3

263

Enfrentamento da violncia pela Sade

Os participantes apontaram tambm a necessidade


de buscarem conhecimento sobre o tema, por meio do
planejamento de aes de educao permanente em
sade. Para que seja possvel a resolutividade, so necessrias a interlocuo com os servios da rede do
municpio e a constituio de servios de apoio: casas
abrigo e um centro de referncia, que ainda no integram a realidade do municpio. Nesse sentido, a rede
de apoio social s mulheres precria e no garante a
proteo das usurias3.
O reconhecimento da fragmentao das prticas e a
desarticulao dos servios da rede de ateno desencadearam a necessidade de se formar um grupo com
os profissionais representantes desses e de outros setores para que se estruture um fluxograma intersetorial
reafirmando a ideia de um trabalho em rede. Assim, os
participantes sentiram o desejo de articular esses setores por meio do dilogo entre si, no intuito de acompanharem a mulher. A proposta de constituir redes de
ateno baseia-se em modelos existentes exitosos que
podem ser multiplicados, com permanente avaliao
do processo e de impacto das aes, vigiando-se para
que os servios no se reduzam a pontos de triagem e/
ou encaminhamentos15. Trabalhar nessa perspectiva
um desafio, considerando-se as diversas tenses que
devem ser superadas entre os setores, a comear pelas
diferentes concepes sobre o problema. A integralidade da prtica assistencial possvel quando as aes
dos profissionais baseiam-se em uma unio interativa
entre os pares e resulta na formao de projetos de interveno que so fortalecidos em cada ponto da rede4.
Quinta etapa: aplicao realidade
Na oitava oficina, os participantes narraram casos de violncias fsicas contra as mulheres, que foram identificados,
atendidos, notificados e encaminhados polcia, assistncia
social e servio de psicologia. Observaram, tambm, que as
aes geraram aumento das notificaes e o reconhecimento das reas em que h maior concentrao de mulheres em
situao de violncia, o que fez com inclussem aes de preveno e vigilncia no planejamento de aes em sade de
2013. Nesse contexto, a proposta da pedagogia crtica
e educao problematizadora permitiu que os participantes tomassem conscincia crtica da situao, apropriando-se da realidade, sentindo-se parte dela e, com
isso, buscando transform-la7.

264

Volume 14 | n 3

Consideraes finais
Ao se realizarem as oficinas pautadas na educao
problematizadora, pode-se observar que existiu, por
parte dos profissionais das EqSF, dos ACS e pesquisadores, a preocupao e o desejo de melhorar a prtica assistencial s mulheres em situao de violncia.
Embora as prticas estejam voltadas para a violncia
fsica, com carter biolgico, patologizante e medicalizador, constata-se que h uma compreenso de
que a violncia deve ser atendida mediante um olhar
social, em que a escuta seja priorizada, o vnculo fortalecido e o acompanhamento realizado. Essas aes
podem fazer com que a mulher reconhea que a ESF
um local da rede de ateno que ela pode acessar
para enfrentar a violncia.
A reflexo em torno das prticas e a ressignificao possibilitaram a insero da subjetividade do
atendimento nesse espao e a reconduo a uma
prtica pautada em abordagens mais sensveis e
menos preconceituosas. Observa-se a necessidade
de estreitar as relaes entre os setores para que o
acolhimento seja organizado com base em protocolos
e fluxos internos que possam se estender justia,
assistncia social e educao, denotando a preocupao com o trabalho intersetorial, em rede, para a
resolutividade do problema.
A fim de que o acolhimento s mulheres em situao de violncia seja realizado de modo resolutivo e
seguro nesse cenrio, os profissionais incluram esse
tema na pauta das aes de Educao Permanente
em Sade, reforando a necessidade de ampliar as
discusses e o aprendizado.
As oficinas pedaggicas adotadas para o estudo permitiram que os participantes discutissem a prtica vivenciada e iniciassem um processo de (re)construo do conhecimento a partir da reflexo e ao. Constituram-se em
um espao de relaes sociais intersubjetivas, aprendizagem e de produes de novas formas de pensar e agir que
se consolidaram em transformaes.

Enfrentamento da violncia pela Sade

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Volume 14 | n 3

265

Enfrentamento da violncia pela Sade

O setor sade e a configurao da rede social de mulheres


em situao de violncia domstica
The health sector and the configuration of the social
network women in domestic violence situations

Maria de Lourdes Dutra I, Wilza Vieira Villela II


Resumo

Abstract

Este artigo apresenta resultados obtidos em pesquisa


mais ampla intitulada A configurao das redes sociais
de mulheres em situao de violncia domstica,
realizada em um municpio da regio metropolitana
de So Paulo. Busca-se neste texto analisar o papel
desempenhado pelo setor sade na rede de atendimento
s mulheres em situao de violncia domstica. Utilizase como referencial o conceito de redes sociais, tal como
proposto nas pesquisas sociais. Assume-se a perspectiva
de avanar para alm das anlises estruturais e
funcionais das redes em direo s dinmicas relacionais
que se estabelecem em seu interior, de acordo com
os preceitos formulados por Paulo Henrique Martins e
a concepo de violncia domstica que orienta a Lei
Maria da Penha. A violncia impingida s mulheres
impossibilita a manuteno dos vnculos sociais,
promovendo isolamento e fragilidade, o que dificulta a
obteno de apoio para sada da situao. O setor sade
apresenta-se fragmentado quanto ao fluxo de trocas que
deveria existir em seu interior e com os demais servios,
distanciando-se da realidade das mulheres e limitandose, na maioria dos casos, medicalizao das marcas da
violncia deixadas nos seus corpos.

This article shows the results obtained from an


extensive research entitled The configuration of
social networks for violence against women, which
was done in a municipality from the metropolitan
region of Sao Paulo Brazil. Its aim is to analyze
the role performed by the health section regarding
to women attendance network for those who are
victims of home violence. The concept of network
is assumed as reference in order to go further the
structural and functional analyzes toward the related
dynamics that are established in it, according to the
theoretical principle of social networks elaborated
by Paulo Henrique Martins and the conception of
home violence in accordance to Maria da Penha
Law. Women, victims of violence, tend to find hard
to maintain social relations as they start facing
isolation and fragility, which turns to be more
difficult support and consequently, a way out. Health
section presents fragmentation regarded to the
flow of exchanges that there should be besides with
other services, which it is far from women reality and
in most cases are limited to treat their bruises which
are left on their bodies.

Palavras-chave: Violncia Domstica,


Sade Pblica, Redes Sociais

I
Maria de Lourdes Dutra (mldutrabr@yahoo.com.br) psicloga, mestre em Sade
Coletiva pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), apoiadora institucional
no Ministrio da Sade para a articulao de Redes de Ateno Sade.
II
Wilza Vieira Villela Mdica (wilsa.vieira@terra.com.br) livre-docente em

266

Volume 14 | n 3

Keywords: Home Violence, Public


Health, Social Networks

Cincias Sociais e Sade (Universidade Federal de So Paulo-Unifesp), docente


dos programas de ps-graduao em Promoo da Sade da Universidade de
Franca (UNIFRAN) e Sade Coletiva (UNIFESP).

Enfrentamento da violncia pela Sade

Introduo
ste artigo apresenta resultados produzidos
no contexto de uma pesquisa mais ampla
sobre a configurao das redes sociais de
mulheres em situao de violncia domstica, realizada em um municpio da regio metropolitana de
So Paulo no ano de 20106.
O referencial de redes sociais tem proposto
para as pesquisas sociais uma nova forma de interpretar a realidade, considerando no apenas
os aspectos estruturais e funcionais das redes
como tambm as dinmicas relacionais que se
estabelecem em seu interior 10 .
Pode-se definir rede social como a trama de relaes
que envolvem diferentes sujeitos sociais, sejam pessoas, sejam instituies ou movimentos sociais. Nesta
pesquisa, o conceito de redes foi ampliado para alm
dos aspectos formais, de modo a possibilitar uma expresso mais fiel da dinmica social por meio da caracterizao da natureza dos vnculos e das trocas que
ocorrem entre os atores10. A concepo de violncia domstica utilizada a que figura na Lei Maria da Penha3,
segundo o artigo 5: violncia domstica e familiar
contra a mulher qualquer ao ou omisso baseada
no gnero que lhe cause morte, leso, sofrimento fsico,
sexual ou psicolgico e dano moral ou patrimonial.
A anlise apresentada neste artigo tem como foco
o setor sade e o papel que este desempenha na rede
de atendimento s mulheres, entendendo esta rede de
atendimento como um dos componentes da rede social
das mulheres10. O objetivo foi trazer o olhar das mulheres e dos profissionais que atuam em outros pontos
da rede sobre a participao do setor sade nas redes
scio-humana e institucional nas quais se inserem as
mulheres em situao de violncia.

Violncia contra as mulheres e polticas pblicas


A violncia contra as mulheres multicausal, sendo
sugerido que sua anlise deve ser realizada com base
na relao entre fatores socioeconmicos, culturais,
familiares, comunitrios e individuais8. No entanto, a
produo acadmica sobre esse tipo de violncia tem
reiterado a sua associao com normas hierrquicas
que regem as relaes entre os gneros, que instituem
o direito masculino ao controle dos bens e comportamentos femininos5, com menor nfase nos demais
fatores que se articulam s desigualdades de gnero
na dinmica de produo da violncia.

A violncia praticada contra mulheres no mbito privado ainda considerada como algo que no diz respeito esfera pblica, no sendo tratada como problema
social. Contudo, apesar de acontecer no espao domstico, no se deve negar sua natureza pblica12.
Sagot13 afirma que somente 15% a 25% das agresses intrafamiliares so denunciadas, reforando a invisibilidade do problema, o que legitima a violncia e
responsabiliza a mulher pela ecloso do ato violento.
Segundo a autora, necessrio desmistificar essa viso
instalada no coletivo para que possam ser oferecidos
respostas e apoio efetivo s mulheres.
Apesar da alta magnitude da violncia domstica
contra as mulheres, as baixas taxas de registros nos
pronturios dos servios de sade sugerem que tal fenmeno ainda no tem a visibilidade necessria para
esse setor. Estudo realizado em uma unidade de ateno primria em So Paulo, por exemplo, aponta que,
apesar de 57% das usurias relatarem algum episdio
de violncia fsica na vida, somente 10% dos casos haviam sido registrados nos pronturios8.
O Plano Nacional de Poltica para as Mulheres2 tem
como pressuposto que os lugares sociais ocupados por
homens e mulheres so fruto de uma construo histrica, cultural e poltica que estrutura o cotidiano reproduzindo relaes de desigualdade entre homens e
mulheres. Assim, o Estado teria o dever de propor polticas voltadas para a desconstruo dessa desigualdade,
promovendo a equidade de gnero por meio de aes
organizadas em redes em diferentes nveis que pudessem impactar transversalmente as demais polticas2.
At 2002, o Programa Nacional de Combate Violncia1 contra a mulher teve como diretriz o apoio construo de casas abrigo e Delegacias Especializadas de
Atendimento Mulher. Em 2003, novas aes foram propostas, com a implantao dos Centros de Referncia e as
Defensorias da Mulher, que passaram a compor, com outros servios, uma rede de atendimento para assistncia
s mulheres em situao de violncia domstica2.
Os Centros de Referncia contam com uma equipe
multiprofissional, oferecendo apoio imediato, orientao e acolhida, alm de orientar as providncias adequadas a cada situao. As Defensorias da Mulher oferecem atendimento jurdico especializado para atender
as mulheres em situao de discriminao e violncia
que no possuem condies econmicas de constituir
um advogado. Esses equipamentos e ainda as casas
abrigo, as delegacias, especializadas ou no, os servi-

Volume 14 | n 3

267

Enfrentamento da violncia pela Sade

os de sade, sociais, educao e outros parceiros devem atuar no enfrentamento da violncia, que deve ser
compreendida como uma responsabilidade de todos2.
O desafio tem sido promover o funcionamento desses
servios de forma articulada e em rede.
Este trabalho visa identificar alguns dos obstculos
e janelas de oportunidade para essa articulao, na
perspectiva de alguns dos atores envolvidos.
Abordagem metodolgica
Foi realizada pesquisa com abordagem qualitativa
em um centro de referncia para mulheres em situao de violncia domstica situado em um municpio
da regio metropolitana de So Paulo, conhecido nas
dcadas de 1980 e 1990 pelos altos ndices de violncia e pela incluso da rede de ateno s mulheres vtimas de violncia no conjunto das estratgias
de enfrentamento do problema. Esse programa foi
considerado bem-sucedido9 em razo da reduo dos
ndices de violncia.
A coleta de dados incluiu a observao dos servios
que compem a rede de ateno Centro de Referncia (CR), Casa Abrigo (CA) e Delegacia de Atendimento
Mulher (DAM) e realizao de entrevistas com usurias e profissionais dos respectivos servios.
As usurias foram selecionadas de acordo com sua
idade, escolaridade, situao de convivncia e tempo
de relacionamento com o parceiro, buscando-se contemplar a maior diversidade possvel. A seleo dos profissionais privilegiou aqueles diretamente implicados na
recepo e no acompanhamento da demanda.
As entrevistas com as mulheres tiveram como foco sua
relao com os agressores, sua insero em redes sociais
e a identificao dos atores que as compem, buscando
dar visibilidade s trocas estabelecidas no cotidiano.
Com os profissionais, as entrevistas versaram sobre
as suas percepes sobre a rede de atendimento mulher e os fluxos de trabalho existentes entre o CR e os
outros servios.
Todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O projeto foi
aprovado pelo comit de tica da Universidade Federal
de So Paulo (Unifesp) sob o parecer n 0322/2010.
As entrevistas foram gravadas e transcritas na ntegra. Sua leitura foi orientada no sentido de apreender
a configurao da rede social de cada mulher e o lugar
ocupado pelos servios e profissionais de sade nas
respectivas redes.

268

Volume 14 | n 3

As redes estabelecidas na vida cotidiana, espaos


de constituio das lgicas relacionais10, foram analisadas segundo aspectos simblicos e intersubjetivos das
interaes, intensidade, proximidade, frequncia de
encontros e tipos de trocas entre os atores. Com estes
parmetros, a rede de cada mulher foi reproduzida graficamente (Figuras 1 e 2).
A anlise dos dados considerou o lugar que cada
ator ocupa na rede; os valores que regem as trocas; os
tipos de acordos e pactos estabelecidos e o conjunto
de instituies sociais presentes, buscando identificar
como as relaes sociais se estabelecem e a dinmica
entre os atores das redes10. Foi adotada a tipologia proposta por Martins11 para definir as articulaes entre
os atores e os bens materiais e simblicos envolvidos
nas trocas entre os membros da rede: rede sociotcnica, constituda por pessoas que atuam no interior de
sistemas organizacionais regulamentados, planejando
aes que impactam a base dos sistemas; rede socioinstitucional, que atua na fronteira entre os sistemas
governamental e no governamental, criando mecanismos que possibilitam a governana; rede scio-humana, na qual os sujeitos interagem por relaes de
parentesco ou amizade, socializando-se e adquirindo
noo de pertencimento.
Resultados
Foram entrevistados oito profissionais e nove mulheres. O Quadro 1 apresenta a relao dos entrevistados
segundo caractersticas selecionadas.
Aproximao e relacionamento entre as
mulheres e as instituies
A forma como so estabelecidas as relaes entre as mulheres e os atores das instituies que lhes
oferecem apoio, sejam profissionais ou leigos, influenciam o modo como percebido esse apoio e o
acolhimento recebidos. Uma vez que a situao de
violncia restringe a rede scio-humana da mulher,
tornando-a ainda mais vulnervel s agresses7,
medida que a mulher percebe a existncia de uma
escuta ampliada para as suas necessidades h maior
possibilidade de que se vincule ao servio e tenha
uma chance de romper com a violncia4.
A vinculao positiva ao sistema de sade foi relatada com frequncia pelas mulheres. Duas faziam
tratamento contra cncer, uma tinha problemas cardacos, e mais da metade necessitou de assistncia

Enfrentamento da violncia pela Sade

Quadro 1 Perfil das mulheres e dos profissionais entrevistados.


Inicial
(Fictcio)
L
A
Da
Di
S
R
J

Situao de
convivncia
Abrigada
Abrigada
Separada
Separada
Casada
Casada
Casada

Separada /
Mesma Casa
Separada /
Mesma Casa

MF

Sigla de identificao
CCR
CCA
AS
AS2
PSO
PS

Idade
35 anos
27 anos
39 anos
46 anos
51 anos
52 anos
48 anos

Mulheres Entrevistadas
n de
Tempo de
Escolaridade
filhos
Convvio
00
10 anos
Mdio
03
09 anos
Mdio Incompl.
01
13 anos
Fund.
02
12 anos
Mdio Incompl.
02
28 anos
Mdio
02
31 anos
Mdio Incompl.
00
12 anos
Fund. Incompl.

Trabalho
Estudante
Desempregada
Diarista
Cabeleireira
Do Lar
Do Lar
Autnoma

52 anos

02

33 anos

Fund.

Do Lar

53 anos

03

33 anos

Fund. Incompl.

Do Lar

Profissionais entrevistados nos trs servios


Funo
Coord. do Centro de Referncia
Coord. da Casa Abrigo
Assistente Social
Assistente Social
Psiclogo
Psicloga

Sexo
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Masculino
Feminino

Recepcionista

Feminino

Escriv

Feminino

em razo de agresses graves. A confiana e a valorizao do atendimento recebido so observadas no


relato desta entrevistada:
[...] eu operei, fiz quimio, rdio, foi tudo pelo convnio, depois comeou a ficar pesando muito pra
pagar e agora eu t pelo SUS, muito bem assistida, fao acompanhamento l no Prola Byington
[...] vou no posto de sade, onde chego as portas
esto abertas, nunca achei dificuldade pra nada,
as pessoas so maravilhosas comigo (M).

Nenhuma queixa foi exposta com relao ao Sistema de Sade. No entanto, nos casos de violncia
fsica recorrente, em que o setor sade foi o primeiro
a ser acionado, o encaminhamento da mulher ao CR
foi realizado somente no momento em que esta foi
atendida pela delegacia de polcia e no pelo servio
de sade, onde o relato da violncia com frequncia
omitido na consulta.

O silncio das mulheres sobre a violncia observado em vrios estudos que analisam o envolvimento dos
profissionais de sade com as mulheres que buscam
os servios8,3,14. A maior parte das mulheres relata que
mentiu ou omitiu o fato quando teve necessidade de
atendimento de sade por ocasio das agresses. Em
todos os casos, elas optaram por proteger o agressor e/
ou proteger-se da reao deste diante da denncia. Entretanto, algumas relatam que se houvesse maior empenho do profissional que as atendeu, talvez tivessem
contado a verdade.
Na delegacia, quando eu fui fazer a denncia,
eles me encaminharam para c. Eu no falei
nada, fiquei uma semana no hospital, eles souberam que foi um acidente, porque eu falei que
foi tiro perdido, l tinha muito bandido e eles aceitaram de boa, no foram a fundo, porque talvez
se eles tivessem falado... mas como foi? Eles no
perguntaram muita coisa (Di).

Volume 14 | n 3

269

Enfrentamento da violncia pela Sade

Figura 1 - Configurao da rede social com poucos atores na rede scio-humana, caracterstica entre as mulheres estudadas.

Esse pacto de silncio entre usuria e profissional reforado quando a usuria percebe que este
se mostra distante, o que aumenta o seu constrangimento de expor a situao vivida. Assim, a mulher
prefere delegar ao profissional apenas a responsabilidade dos cuidados com seu corpo, no compartilhando os problemas conjugais que causaram as leses.
O relato a seguir, sobre um atendimento em um pronto-socorro, mostra esse mecanismo:

Mesmo quando h orientaes no sentido de oferecer apoio s mulheres, os profissionais no consideram


que isto seja sua atribuio, pois no seria to bom ou
realizado com a mesma competncia identificada nas
demais intervenes especficas da sade4. A seguir,
uma mulher relata suas numerosas doenas e tratamentos, sem articular suas queixas com a experincia
da violncia e sem esperar que o servio que a atende
faa tambm essa vinculao:

[...] a quando ele me deu esse ltimo soco eu fui


procurar atendimento, mas eu menti, eu falei que
meu filho estava em crise, e tinha me dado um
murro [...] Eu fiquei com vergonha de falar que tinha apanhado dele. J por umas duas vezes ele
tirou sangue da minha boca (MF).

[...] eu trato em um timo hospital que fica longe


de casa, a um tem que ficar em casa e tem que
ser ele (...) Eu tenho problema de presso, acelerao no corao por causa da presso, artrite,
artrose, tenho colesterol, tenho diabete, tenho
esofagite, tenho candidase esofgica, eu sou
muito cheia de problemas, tomo muito remdio, tomo fluoxetina para depresso e s vezes
preciso tomar Rivotril pra dormir, mas quando
ele bebe pior que tudo, ento eu no sei nem
o que melhor pra minha vida (M).

Estudo realizado com profissionais de sade refere relatos de que estes no sabem o que fazer ou no querem
se adiantar mulher na explicitao da violncia4. Mesmo quando o profissional valoriza essa explicitao, no
acredita que sua ao seja eficaz, uma vez que a transformao da situao est fora do seu mbito de atuao,
constituindo o que Schraiber et al.14 denominam de recusa tecnolgica. Segundo estes autores, nas concepes e
representaes desses profissionais, a violncia situa-se
fora do campo da sade, j que este no dispe de tecnologias capazes de dar conta do seu enfrentamento.

270

Volume 14 | n 3

A percepo dos profissionais em relao


articulao entre os servios
Ainda que haja iniciativas visando organizar o trabalho de forma mais articulada, nos servios cujas equipes buscam favorecer o fluxo de troca de informaes
na rede socioinstitucional h consenso entre os profis-

Enfrentamento da violncia pela Sade

sionais sobre a necessidade de institucionalizar prticas de fortalecimento da rede de apoio s mulheres, de


modo que o fluxo entre um servio e outro possa ocorrer
de forma compartilhada. H poucos espaos institudos
de troca entre os membros das equipes, assim as trocas de informaes sobre as atividades propostas para
cada mulher informal, e s ocorre entre os profissionais que tm interesse em faz-lo. O relato de uma entrevistada ilustra tal situao:
A gente sabe que o trabalho isolado difcil, e
que a gente tem que construir essa rede, mas
ainda uma rede a ser construda, ento eu
conto comigo mesma (AS).

A circulao de informaes entre os servios restrita s reunies, que tm um carter formal e burocrtico, sem incluir os profissionais que esto no atendimento direto s mulheres. H, portanto, uma fragmentao
na rede institucional de apoio que pode significar tambm a fragmentao nas ofertas apresentadas mulher. Isso impede que ela se sinta acolhida por uma estrutura vinculada a uma rede mais ampla, com vrios
pontos (outras estruturas, servios) que tambm podem
acolh-la e apoi-la, mediante uma coerncia interna de
olhares e procedimentos que fortalecem mutuamente
os servios/instituies e permitem que as mulheres se
sintam mais seguras. Essa forma de funcionamento
relatada por uma das profissionais:
Existem linguagens diferentes nos servios. O
Centro de Referncia procura acolher e valorizar o intersubjetivo e as outras linguagens, delegacias, frum [...] muita objetividade e acabam reproduzindo a violncia, a rede [...] Cada
um pega um pedacinho e tenta resolver l uma
situao que de alta complexidade, at internamente assim (AS2).

A necessidade de compartilhamento, de troca e de


apoio, vivenciada pelos profissionais, acaba se resolvendo de forma no institucionalizada, por meio de uma
rede de relaes que, embora tenha um valor principal
a ser compartilhado o conhecimento tcnico para dar
respostas s questes das mulheres atendidas , se
sustenta com base na confiana mtua entre seus atores. Embora possa, em determinado momento, suprir
a lacuna de uma institucionalidade, essa rede frgil
e se dissolve quando os atores trocam de posies, le-

vando consigo sua rede de contatos e apoios, conforme


expressa o relato a seguir:
[...] acaba no tendo uma sistematizao, uma
padronizao do servio, ento como o fluxo no
contnuo h uma rede informal, existe a pessoa
de tal lugar, mas no o lugar, a pessoa que
est l que eu posso acionar para ajudar em determinada situao (PSO).

Alm da falta de articulao entre os servios e os


profissionais da rede socioinstitucional, no h integrao com os atores que esto prximos da mulher,
espacial e afetivamente6. Os servios tm a percepo
de que a rede social das mulheres est corrompida,
mas no foi identificada nenhuma iniciativa no sentido
de estabelecer algum tipo de vnculo com a rede scio-humana delas, como se observa a seguir:
Os parceiros mais prximos acabam sendo a
delegacia e a parte jurdica mesmo. As outras
parcerias a gente idealiza que poderia ter uma
proximidade maior, mas efetivamente falta muita coisa ainda (PSO).

Quando os espaos institucionais conseguem atuar em rede com prticas pautadas pela valorizao
das relaes intersubjetivas, pela integralidade e por
meio de aes articuladas entre os servios, oportunizam mulher organizar sua vida para alm da
violncia, promovendo movimentos de transformao
em busca de seus prprios objetivos, como podemos
observar no seguinte relato:
Quando eu cheguei no abrigo eu no tinha uma
escolaridade alta e eu voltei para a escola, eu
voltei e terminei o primeiro grau, mesmo com problema de sade, agora j t fazendo o ltimo ano
do segundo grau. Eu cresci em termos de conhecimento, porque o abrigo me deu esse espao.
Eu converso muito com as educadoras, elas me
do esse apoio, elas me acompanham no mdico, elas conversam com o mdico e sabem o que
est acontecendo (L).

Esse exemplo mostra que quando a rede socioinstitucional no est fragmentada consegue impactar a rede
social da mulher, possibilitando que esta tenha uma configurao que venha a favorecer a existncia de vnculos
de proteo e a superao da situao de violncia por
meio da construo de outros objetivos para sua vida.

Volume 14 | n 3

271

Enfrentamento da violncia pela Sade

Figura 2 - Configurao da rede social da mulher com a rede de proteo e de servios articulada.

Algumas consideraes
A partir da configurao da rede social das mulheres
e da valorizao da dimenso relacional que se estabelece em todos os nveis da rede, possvel compreender
que existe um processo de cuidado a ser realizado nos
vrios nveis organizativos da sociedade. Assim, a incluso das mulheres que vivem em situao de violncia
nos servios e em outros espaos sociais implica um
conjunto de prticas sociais que reconheam que cada
sujeito parte integrante de uma rede maior, de modo
que todos, de alguma forma, esto implicados entre si.
Novas articulaes com novos atores pertencentes a diferentes nveis de redes sociais podem conferir um carter mais amplo a questes que ultrapassam os limites
do mundo privado ou dos espaos institucionais.
O setor sade, como um dos pontos nodais a serem
acionados pelos sujeitos nos momentos de crise, necessita ser mais ativo na sua articulao com os demais
setores que, direta ou indiretamente, atuam sobre o cotidiano dos sujeitos. Pois se os componentes de uma
rede de ateno sade, servios e profissionais no se
colocam ou no se veem como parte da rede social dos
seus usurios, a rede desses sujeitos fica ainda mais
frgil e fragmentada. Do mesmo modo, caberia a esse
setor e aos seus profissionais contriburem para que
as mulheres possam ampliar a compreenso sobre a
violncia vivenciada para alm das circunstncias da
sua ecloso na relao interpessoal, e para as reper-

272

Volume 14 | n 3

cusses sobre a sua sade e qualidade de vida para


alm das leses.
Desse modo, repensar a forma como os servios
esto organizados para atender as mulheres significa
buscar novos instrumentos para compor com prticas
e conhecimentos j disponveis, devendo ser valorizada
a articulao entre os atores da rede scio-humana da
mulher e as estruturas e profissionais que lhe do suporte, possibilitando que a mulher se sinta segura para
reorganizar sua vida para alm da violncia.

Enfrentamento da violncia pela Sade

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273

Enfrentamento da violncia pela Sade

O impasse na suspeita ou na confirmao de abuso sexual


infantil: a necessidade de encontrar marcas fsicas
The dilemma of suspecting vs confirming child
sex abuse: the need of finding physical evidence

Maria Theresa Bittencourt Pavo I


Resumo

Abstract

O presente artigo um breve recorte de uma


pesquisa mais ampla intitulada Abuso sexual infantil
intrafamiliar e a escuta dos pediatras, realizada nas
unidades bsicas de sade do municpio do Embu
(SP) e em uma unidade de especialidades na cidade
de So Paulo. O objetivo desta pesquisa foi apreender
como os pediatras percebem e compreendem o
abuso sexual contra a criana. Para este artigo
ser relatado e analisado, luz da psicanlise,
um dos eixos empricos da pesquisa no que se
refere necessidade, relatada pelos pediatras, de
encontrar marcas fsicas para suspeitar, diagnosticar
e notificar abuso sexual. Na anlise dos resultados
verifica-se que, apesar de a maioria dos pediatras
entrevistados ter treinamento em abuso sexual
infantil, questes pessoais, culturais e institucionais
dificultam a prtica. Observa-se, por fim, que h muito
a fazer para que os profissionais de sade sintamse verdadeiramente capacitados para auxiliar no
enfrentamento da violncia contra as crianas.

This article is a brief passage of a much ample


research entitled Sexual child abuse within the family
and the pediatricians ways of listening, conducted
at the health basic units in the county of Embu SP,
Brazil. The main goal of this research was to learn
how the Pediatricians perceive and understand
sexual abuse against children. For this article it will be
reported and analyzed, in the light of psychoanalysis,
one of the axes of the empirical research, regarding
the need, reported by pediatricians, to find physical
evidence on children in order to suspect, detect and
report sexual abuse. When analyzing the findings, we
conclude that although the majority of interviewed
Pediatricians have former training in the subject of
child sex abuse, personal, cultural and institutional
questions still impair the practice of such trainings. We
finally observe there is still much to be done in order to
enable the health professionals to truly feel capable to
assist in facing the violence against children head on.

Palavras-chave: Abuso Sexual


Infantil, Notificao de Abuso Sexual,
Violncia contra Crianas

Maria Theresa Bittencourt Pavo (mtheresa.sp@hotmail.com) mestre em Sade


Coletiva pela Universidade Federal de So Paulo, especialista em Sade Coletiva
pela Universidade Federal de So Paulo e graduada em Psicologia pelo Centro
Universitrio das Faculdades Metropolitanas Unidas. Atualmente psicanalista no
Hospital Ipiranga, da Secretaria do Estado da Sade de So Paulo.

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Volume 14 | n 3

Keywords: Sexual Child Abuse,


Sexual Abuse Notification, Violence
against Children

Enfrentamento da violncia pela Sade

Introduo
ste texto tem como base uma dissertao de
mestrado16 defendida em 2011, realizada em
trs Unidades Bsicas de Sade e na Secretaria Municipal de Sade de Embu, na regio metropolitana de So Paulo, e em um ambulatrio de especialidades mdicas da cidade de So Paulo, onde foram
investigadas a percepo e a compreenso dos mdicos pediatras em relao ao abuso sexual infantil.
Neste artigo, o objetivo discutir a necessidade que
os pediatras tm de encontrar marcas fsicas nas crianas para suspeitar, diagnosticar e notificar o abuso sexual. luz da psicanlise, apresentaremos a anlise das
narrativas realizadas com os entrevistados.

Abuso sexual intrafamiliar


O abuso sexual intrafamiliar um fenmeno universal que ocorre em todas as idades, etnias, classes sociais, religies e culturas, principalmente o incestuoso,
praticado por algum que a criana conhece, ama e em
quem confia, facilitando assim o domnio perverso7,8,9.
A verdadeira incidncia desconhecida, acreditando-se ser uma das condies de maior subnotificao e
sub-registro em todo o mundo, pois envolvida em um
profundo pacto de silncio familiar, principal responsvel pelo tmido nmero de denncias6,7.
Estudos apontam que as maiores vtimas de
abuso sexual intrafamiliar so meninas e que os

abusadores so, em sua maioria, os pais biolgicos, seguindo-se os padrastos 2,19.


Ocorre abuso sexual intrafamiliar quando a criana
usada para satisfao sexual de um adulto ou adolescente mais velho, membro do grupo familiar, incluindo
desde a prtica de carcias, manipulao de genitlias,
mama ou nus, explorao sexual, voyeurismo, pornografia, exibicionismo, at o ato sexual, com ou sem penetrao, sendo a violncia sempre presumida em menores de 14 anos1,17.
O abuso acontece em segredo, imposto por violncia, ameaas ou mesmo sem palavras, segredo
que tem como funo manter uma coeso familiar e
proteger a famlia do julgamento de seu meio social.
So formas doentias e pervertidas de relacionamentos, em que h a perverso dos papis de pai, me
e filho; o sintoma de uma famlia mal-estruturada
todos so vtimas e agressores, havendo transmisso
atravs de geraes5,12.
H uma grande confuso na criana quanto aos
papis parentais o pai deixa de ser o representante
da lei e protetor e a me, por sua omisso, tambm
deixa de proteg-la e sente cimes da filha, por ter
sido trocada por ela.
Quando abusada sexualmente, a criana recebe um
estmulo externo que no corresponde ao seu grau de
evoluo interna, impossibilitando assim uma integrao fsica e psquica daquilo que sofreu, podendo ocor-

Volume 14 | n 3

275

Enfrentamento da violncia pela Sade

rer um efeito traumtico posterior, quando ento o evento adquire sentido, sendo investido de uma dimenso
traumtica retardada, acarretando distrbios da sexualidade e da parentalidade12,18.
A resistncia da criana ao agressor pouca, tornando-a uma presa ao sistema relacional patolgico,
adaptando-se a ele. Por isso, essencial sustentar a
palavra da criana e reconhecer o quanto ela frgil
em tal situao. Se ela for ouvida de forma exageradamente dubitativa, poder comprometer as chances de
restaurar sua identidade j maltratada e reforar as
consequncias do trauma10,12.
O abusador, quando percebe que a criana comea a entender essa relao como abusiva, inverte os
papis, culpando-a por aceitar seus carinhos. Com a
evoluo do abuso e a chegada da adolescncia, o
abusador torna-se cada vez mais violento e possessivo, com medo de que sua vtima o denuncie ou de
perd-la para outros10,12.
Do diagnstico ou suspeita de abuso sexual notificao
As crianas abusadas sexualmente no apresentam, na grande maioria dos casos, marcas em seu
corpo que possam induzir ao diagnstico clnico, mas
podem apresentar sinais de alerta, como alteraes
de comportamento, indicativas de uma possvel ocorrncia de violncia.
A atitude de suspeitar, por parte do pediatra, o
primeiro passo para a realizao do diagnstico diferencial. No sendo possvel um diagnstico imediato, o
acompanhamento da criana permite a efetivao de
um diagnstico mais seguro3.
Os principais sinais que podem ser considerados
como um alerta para uma avaliao mais ampla so14:
curiosidade incomum sobre os genitais;
medo de ficar s com determinada pessoa;
mudana sbita emocional ou de comportamento;
abandono das antigas brincadeiras;
problemas de sono e choro fcil;
queixas somticas;
masturbao excessiva;
brincadeiras sexuais agressivas;
problemas na escola;
leses genitais e/ou anais;
conhecimento sexual imprprio para a idade;
hematomas;
histrias de vitimizao sexual por parte dos pais
sobreviventes do abuso geralmente repetem o ciclo.

276

Volume 14 | n 3

Espera-se que todo pediatra seja capaz de levantar


a suspeita e considerar o risco de possvel violncia sofrida pela criana, chegando ao diagnstico e denncia, de maneira que sabendo da importncia de sua
interveno como forma de preveno ou interrupo
do abuso possa contribuir para desencadear o rompimento do pacto do silncio que envolve a famlia16.
Os profissionais de sade, em particular os pediatras, no conseguindo perceber esses sinais, subdiagnosticam essa ocorrncia por uma srie de razes,
dentre elas desconhecimento sobre o assunto, falta de
sensibilizao e capacitao, auxiliando na manuteno do segredo familiar.
Na subnotificao dos casos de abuso sexual contra crianas e adolescentes pela equipe de sade, em
especial pelos pediatras, esto envolvidas questes
de ordem tcnica (formao profissional e conhecimento), mas tambm questes de ordem psquica,
uma vez que se trata de um tema tabu, que no se
resolve s com treinamentos e capacitaes. No
se pode apontar apenas a deficincia da formao
como responsvel pela subnotificao, mas preciso
reconhecer o que mobilizado internamente nesses
profissionais quando esto diante dessas crianas ou
desses adolescentes abusados.
A obrigatoriedade de denncia e notificao, pelos
profissionais da sade, dos casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos foi inaugurada com o Estatuto
da Criana e do Adolescente (ECA) e deve ser feita ao
Conselho Tutelar. Essas medidas so necessrias no
s para a proteo das crianas, mas tambm como
profilaxia, pois quando o abuso descoberto imediatamente aps o ocorrido, a rede pblica capaz de
oferecer medidas de proteo gravidez indesejada e
preveno ou tratamento precoce das doenas sexualmente transmissveis (DSTs), at setenta e duas horas
aps o abuso13.
Diante disso, pensando em contribuir para minimizar esse problema, optamos por realizar um estudo,
luz da psicanlise, que possa dar pistas de como o
profissional reage diante dessas situaes e, a partir
da, colaborar para que os programas de capacitao e
sensibilizao para o enfrentamento da violncia contra
crianas e adolescentes se tornem mais efetivos.
Metodologia
O estudo de campo foi realizado em dois municpios
do estado de So Paulo:

Enfrentamento da violncia pela Sade

em um Ncleo de Gesto Assistencial do municpio de So Paulo: NGA39 Santa Cruz;


em trs unidades bsicas de sade do municpio
de Embu, na regio metropolitana de So Paulo: UBS
Jardim Santa Emlia, UBS Centro, UBS So Marcos e na
Secretaria Municipal da Sade.
Foram entrevistados dez mdicos pediatras, sendo:
sete mulheres e um homem no municpio de Embu;
duas mulheres do municpio de So Paulo.
Optou-se pela modalidade estudo de caso detalha21
do . A coleta dos dados foi feita no perodo de junho
de 2009 a setembro de 2010, por meio de entrevis tas com roteiro semiestruturado, contemplando
a percepo que os pediatras tinham sobre a eficcia
da notificao como um meio de cessar o abuso sofrido pela criana.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de
tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo (CEP 0215/09) em 20 de maro de 2009. O Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, exigido para as pesquisas com seres humanos, foi apresentado a todos(as)
os(as) entrevistados(as) e assinado aps todas as informaes pertinentes.
As entrevistas foram gravadas, transcritas e, em
seguida, construdas as narrativas, para ento serem
construdos os eixos de anlise.
Anlise dos resultados
Um dos eixos de anlise encontrado, que
apresentamos no presente artigo, foi a necessidade de
encontrar marcas fsicas para pensar em abuso sexual.
Nas entrevistas, verificou-se o quanto os pediatras
esto presos necessidade de observar uma marca
fsica no corpo da criana para poderem suspeitar de
uma situao de abuso sexual ou diagnostic-la.
A dificuldade para suspeitar de abuso sexual por
meio de sinais indiretos tambm atribuda pelos pediatras ao pequeno tempo das consultas. Verificou-se,
que mesmo insistindo na marca fsica, alguns dos entrevistados apontam outros meios mediante os quais a
criana comunica so os sinais indiretos:

[...] difcil, uma pergunta difcil que voc fez, uma
atitude que eu posso no estar tomando, difcil...
difcil... No pronto-socorro, as coisas so mais... A
pessoa est chegando no limite, no acontecido, na
exploso da hora, mas numa consulta, no posto de
rotina, uma coisa mais difcil (Pe 2).

[...] eu no me sinto seguro quanto a isso, no; eu


no me sinto seguro... Sem marca nenhuma, sem
queixa da me, sem marca? (Pe 4)
[...] porque maus-tratos voc v fisicamente,
explcito, voc no pode negligenciar isso, mas
abuso sexual, ser que foi? [...] Se no tem uma
forte suspeita, uma coisa fsica ali, voc fica:
ser que foi?(Pe 9)
[...] se a me no comentar isso, sem marca
nenhuma, a gente no pensa nisso [...] primeiro
precisaria que a... Precisaria... que tivesse algum indcio, alguma desconfiana para poder
pensar nisso, e a tentar descobrir, porque no
tem nada, e se a gente no desconfia de nada,
a me no desconfia de nada, o mdico no
desconfia de nada (Pe 4).
[...] tem que ter uma leso fsica, seno como
que eu vou imaginar isso, como eu vou suspeitar? Pela histria? As histrias? Como eu vou...
Porque ou vai ter que trazer a queixa, ou tem
que ter uma leso fsica. Seno, como que eu
vou pensar nisso? (Pe 5)
[...] mesmo porque no costume da gente examinar tanto assim, to profundamente para descobrir isso, sem queixa, sem marca nenhuma,
tem que examinar toda a criana de modo mais
profundo, acho que no o hbito normal (Pe 4).
[...] no ambulatrio, para desconfiar, precisa a me
reclamar ou puericultura, crianas que fazem a puericultura, que no muito frequente (Pe 10).

Ainda que o pouco tempo da consulta possa ser um


elemento que dificulte o diagnstico, devem ser levadas
em conta, na escuta, as palavras e queixas do paciente.
Elas so como que subtradas ao que foi trazido para o
encontro mdico-paciente. As palavras do mdico, na
medida em que transformam a histria do indivduo
num mito morto, tornam inconsequente o depoimento
do paciente, que procurar ento exprimir-se no sintoma. O importante no suprimir o sintoma, mas decifr-lo, entender sua causa, entender o que a criana procura dizer, de maneira ruidosa, numa linguagem sem
palavras ou numa linguagem alterada11.
O pediatra e outros profissionais esto habituados a
ouvir queixas e relatos do responsvel, geralmente me
ou av. No entanto, preciso estar atento. O espao da
consulta do cliente criana ou adolescente que

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277

Enfrentamento da violncia pela Sade

tem o direito palavra. Ainda que pequena, a criana se


comunica por gestos, olhares, reaes de medo, empatia ou birra. Tudo que se passa durante a consulta so
formas de comunicar ou tentativa de esconder algo
que no vai bem no cotidiano.
O usurio sempre comparece a esse encontro movido por demandas mais ou menos explcitas, munido de
seu corpo e sua singular subjetividade4.
Consideraes finais
Apesar de o abuso sexual em crianas e adolescentes ser de notificao compulsria no Brasil, as estimativas apontam que apenas 20% dos casos so registrados, o que dificulta traar um perfil epidemiolgico para
que aes de preveno e tratamento sejam realizadas.
Os pediatras entrevistados afirmaram que no
podem desconfiar de que uma criana esteja sendo
abusada sexualmente quando no percebem uma
marca fsica. interessante observar que esse tipo
de afirmao foi recolhido em um conjunto de profissionais que est recebendo, h algum tempo, capacitao em atendimento de crianas abusadas sexualmente. Os oito pediatras do municpio de Embu
frequentam reunies em que esse tema exaustivamente abordado; entretanto, eles referem a dificuldade aqui citada.
A criana abusada tem acesso ao seu corpo ergeno, atravs da bscula entre sofrimento/prazer e dor/
satisfao. Ela pode reencontrar no abusador o sinal do
amor e/ou da dor.
Dessa forma, a criana abusada apresenta-se na
consulta peditrica apenas com seu corpo ergeno,
marcado pelo abuso, que se reflete nas relaes por
ela vividas, inclusive com o mdico, e isto pode no
ser percebido se o mdico estiver atento apenas
queixa somtica.
A demanda dirigida ao corpo mdico sustenta-se
sobre um sintoma como sinal de uma doena que espera ser autentificada pelo saber da medicina. Logo,
a partir da queixa do paciente, cabe ao mdico dar
um significado a esse sintoma, que determinar o tratamento a ser feito. A definio, segundo a qual sade o silncio dos rgos, mantm uma forte relao
com o outro do controle que, por meio de um cdigo
de tica, orienta uma teraputica que tem por objetivo tanto o bem-estar como a remisso dos sintomas
e, por fim, a cura20.

278

Volume 14 | n 3

A clnica mdica trata o sintoma como um sinal


que precisa ser interpretado, decifrado e classificado
pelo mdico20.
Importante tambm considerar que as consultas
mdicas, principalmente no setor pblico, obedecem
lgica de metas de produo, o que impossibilita
um atendimento integral sade dos pacientes. Esta
pesquisa demonstrou que, para um olhar e escuta das
queixas no faladas dos pacientes, fundamental um
tempo maior na consulta e a possibilidade de os profissionais acompanharem as crianas em consultas mais
constantes, diferente do que hoje observado.
Por se tratar de uma questo delicada, que envolve
tabus, dinmica familiar e sexualidade, esse tema no
faz parte das discusses da populao em geral e, particularmente, entre os profissionais de sade, e quando
existe, nos treinamentos e capacitaes.
Para que a suspeita de abuso sexual contra crianas passe a fazer parte do rol de hipteses diagnsticas do pediatra, deve-se tratar essa questo como
algo real, que existe, que um fato, tal como tantos
outros males a que as crianas esto sujeitas no cotidiano de suas vidas.
S haver contribuio na medida em que o pediatra, aps entrar em contato com os sentimentos
conflitantes suscitados pela questo, possa afastar-se deles, considerando devidamente a qualidade
traumtica da situao, para encarar o abuso como
um acontecimento factvel.

Enfrentamento da violncia pela Sade

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Enfrentamento da violncia pela Sade

Identificando potencialidades e fragilidades do trabalho em


rede de proteo contra a violncia na infncia*
Identifying strengths and weaknesses of
networking protection against childhood violence
Ana Paula Pereira Fernandes I, Vernica de Azevedo Mazza II

Resumo

Abstract

Esta pesquisa apresenta uma abordagem qualitativa,


do tipo estudo de caso, com o objetivo de identificar
potencialidades e fragilidades do trabalho em rede de
proteo contra a violncia na infncia. O estudo foi
conduzido no municpio de Colombo (PR). Participaram
46 profissionais que integram a rede de proteo contra
a violncia na infncia do municpio. A coleta de dados
foi realizada no perodo de abril a junho de 2011, por
meio de entrevistas semiestruturadas gravadas. Utilizouse a anlise de contedo de Bardin, na categoria
temtica, luz das concepes tericas de Fritjof
Capra. Emergiram trs categorias: Percepo da Rede
de Proteo, Realimentao da Rede de Proteo e
Conexes No Lineares da Rede de Proteo. O estudo
permitiu conhecer a dinmica organizacional da Rede
de Proteo contra a Violncia na Infncia em uma
perspectiva autopoitica, integrativa, interativa, criativa
e interdependente entre os diferentes setores e servios
que conformam a teia para a proteo infantil, sendo
essa rede um potencial para a prtica dos profissionais,
em especial os profissionais de sade. Com isso, os
profissionais podem ultrapassar a dimenso singular
para construir propostas que incorporem as dimenses
estruturais e sociais para garantir o direito de proteo
s crianas e suas famlias.

This is a research with qualitative approach, a case


study, aiming to identify strengths and weaknesses
of networking protection against childhood violence.
The study was conducted in the city of Colombo
(Paran, Brazil), comprising 46 professionals that
integrate network protection against childhood
violence in the city. Data were collected from April
to June 2011, through semi-structured interviews
recorded. We used content analysis of Bardin theme
category in the light of theoretical conceptions of
Fritjof Capra. Three categories emerged: Perception
of Protection Network, Feedback Protection Network,
and Nonlinear Connections Network Protection.
The study provided the organizational dynamics of
Protection Network against Violence to Children under
an autopoietic perspective, integrative, interactive,
creative and interdependence among different sectors
and services that make the net for child protection,
which is a potential for network professional practice
of professionals health in particular. Professionals
can overcome the singular dimension to construct
proposals that incorporate structural and social
dimensions to guarantee the right of protection of
children and their families.

Palavras-chave: Apoio Social,


Violncia, Sade da Criana

I
Ana Paula Pereira Fernandes (anaenfermagem1@yahoo.com.br) enfermeira,
mestre em Enfermagem pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da
Universidade Federal do Paran.
II
Vernica de Azevedo Mazza (mazzas@ufpr.br) enfermeira, doutora em
Enfermagem pela Universidade de So Paulo.

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Keywords: Sexual Child Abuse, Sexual Abuse


Notification, Violence against Children

*Dissertao de Mestrado pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem


da Universidade Federal do Paran, defendida no ano de 2012.

Enfrentamento da violncia pela Sade

Introduo
violncia um dos grandes desafios deste
sculo, sendo uma das principais causas de
morbimortalidade na populao. Trata-se de
um fenmeno complexo que, sob o olhar da sociedade
contempornea, degrada a autonomia do sujeito e compromete sua cidadania. A complexidade da violncia
contra a criana na atualidade exige do poder pblico
e da sociedade civil formas diversificadas e integradas
para seu enfrentamento2.
De acordo com o relatrio da Organizao Mundial
de Sade, as mulheres e crianas requerem ateno especial, devido a suas caractersticas de vulnerabilidade
em relao ao agravo. Soma-se a essa inquietao o
conhecimento acumulado em diversas reas ao longo
dos anos de todas as formas de violncia que podem
gerar complicaes imediatas, e a longo prazo, para a
sade, desenvolvimento psicolgico e social dos indivduos, famlias, comunidades e pases8.
A violncia e os acidentes esto classificados no Cdigo Internacional de Doenas (CID) no grupo causas externas, que no Brasil, em 2010, atingiu o percentual de
53,2% e correspondeu primeira causa de mortalidade
na faixa etria de 0 a 19 anos15.
O Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), responsvel por acompanhar os registros de
agravos sade no pas, tais como a violncia, apontou, no ano de 2011, taxas de atendimento de crian-

as vtimas de violncia na rede do Sistema nico de


Sade (SUS), por faixa etria, em todos os estados do
Brasil. Assim, observa-se que, em 2011, foram registrados 39.281 atendimentos para esse agravo na faixa de
menor de 1 ano a 19 anos de idade, o que representou 40% do total de 98.115 atendimentos computados
pelo sistema nesse mesmo ano15. Contudo, as notificaes do Sinan representam apenas a ponta de um
iceberg, pois expressam somente os casos que chegam
ao conhecimento dos rgos competentes, aqueles
que requerem algum tipo de atendimento mdico em
decorrncia da gravidade ou necessidade das vtimas,
ou ainda podem no somar os casos identificados por
outros rgos, como as delegacias de polcia, conselhos
tutelares e servios de sade privado, entre outros.
A violncia passa a ser includa na pauta do setor
sade no Brasil na dcada de 1970, com maior envolvimento de organizaes no governamentais na dcada de 1980. nesse contexto de envolvimento dos
movimentos sociais que surgem as polticas pblicas de
sade, com reivindicaes de direitos para a cidadania,
a exemplo do Estatuto da Criana e do Adolescente, que
visa proteo integral de crianas e adolescentes14.
Nessa perspectiva, compreende-se que, para garantir tais direitos com prioridade absoluta, compartilhem
responsabilidades a famlia, a sociedade e o Estado.
Para tanto, esse compartilhamento depende de uma
rede integrada com a atuao de vrios setores e servi-

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Enfrentamento da violncia pela Sade

os da sociedade. O trabalho na rede de proteo torna-se uma estratgia para materializar polticas pblicas
por meio de compromisso e responsabilidades compartilhadas para atender s diferentes necessidades para
o combate ao fenmeno. A compreenso do conceito de
rede permite ampliar as possibilidades para fortalecer o
cuidado sade das famlias e das crianas7.
As redes de proteo contra a violncia podem ser
consideradas redes sociais. Na concepo de Fritjof Capra, um filsofo estudioso de tais organizaes, estas
so classificadas como tipos diferenciados de sistemas
vivos que constroem teias de comunicao, envolvendo
a linguagem simblica, os limites culturais e as relaes
de poder. Alm de agregar pessoas no sistema social na
condio de membros, articulam sistemas cognitivos,
conscincia e cultura. Na concepo de Capra, essas
redes tm caractersticas comuns, de sistema aberto,
realimentado de forma no linear, e com capacidade
autopoitica que permite sua recriao4.
Dessa forma, a rede de proteo destaca-se como
um potencial para as aes no enfrentamento da violncia e requer a participao de diferentes setores da
rede de proteo, em especial dos enfermeiros, pelo
carter de suas atribuies na equipe de sade e sua
proximidade com a comunidade. Este trabalho objetiva
identificar potencialidades e fragilidades do trabalho
em rede de proteo contra a violncia na infncia.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa com abordagem qualitativa, do tipo estudo de caso, realizada no perodo de abril
a junho de 2011, no municpio de Colombo, regio metropolitana de Curitiba (PR).
Para a seleo dos sujeitos, utilizou-se a tcnica de
bola de neve, e o primeiro entrevistado foi um ator de
papel relevante na rede, de acordo com o protocolo da
Rede Municipal de Proteo Criana e ao Adolescente
em Situao de Risco para a Violncia do municpio1. O
critrio de incluso foi a concordncia em participar voluntariamente da pesquisa com a assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido. Compuseram os
sujeitos do estudo 46 profissionais dos diferentes setores que integram essa rede de proteo: dez do setor
sade, seis do setor judicirio e segurana pblica, 14
do setor de assistncia social, sete do setor de educa1
Material do Protocolo da Rede Municipal de Proteo Criana e ao Adolescente
em Situao de Risco para a Violncia disponvel em: <www.colombo.pr.gov.br>.

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o, trs do Conselho Tutelar e seis do terceiro setor. As


falas desses sujeitos foram codificadas pelas siglas dos
setores e numerao aleatria.
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas semiestruturadas, gravadas e transcritas. Foi
usado um guia para a entrevista, composto por identificao codificada do entrevistado e por perguntas
sobre as formas de identificao do caso de violncia pelo profissional da rede, experincias anteriores,
encaminhamentos e recursos aplicados e disponveis
no municpio, fluxos, normas e diretrizes para esses
encaminhamentos, e a percepo sobre o trabalho
na rede de proteo contra a violncia na infncia,
facilidades e dificuldades desse trabalho.
Utilizou-se a anlise categorial temtica de Bardin1 luz das concepes tericas de Fritjof Capra
para interpretao dos dados. Da anlise, emergiram
trs categorias: Percepo da Rede de Proteo, Realimentao da Rede de Proteo e Conexes No
Lineares da Rede de Proteo.
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em
Pesquisa do Setor de Cincias da Sade da Universidade Federal do Paran, sob o registro CEP/SD:
988.113.10.08.
Resultados e discusso
Percepo da Rede de Proteo
A rede, na concepo de Capra, uma estrutura
aberta composta por nodos interconectados expandidos por meio da integrao de novos nodos, compartilhando cdigos de comunicao que expressam conceitos, valores e objetivos de um grupo ou populao3,4.
Nessa categoria, entre as fragilidades esto algumas falas que no reconhecem as aes desenvolvidas como uma rede de proteo do municpio,
pois ainda a compreendem como uma estrutura fsica especfica para esse fim, e no um emaranhado
de interaes institucionais e informais existentes.
No entanto, as redes de proteo trazem uma nova
concepo de trabalho, integrado e intersetorial em
constante construo, e no um novo servio para o
atendimento dessas crianas. Portanto, a percepo
de rede requer a mudana de paradigma dos profissionais, que pode se dar por meio de capacitao e
campanhas de estmulo para que os profissionais tenham vontade de trabalhar em rede e de viabilizar os
equipamentos estatais na comunidade para integrar
a proteo infantil, alm de mecanismos contnuos
de avaliao da rede de proteo11.

Enfrentamento da violncia pela Sade

Algumas frustraes foram referidas pelos entrevistados com relao experincia do trabalho em
rede, sentindo-o aqum do potencial de resposta ao
fenmeno, considerando as prticas muitas vezes
pontuais e fragmentadas, necessitando de uma coordenao para garantir a efetividade de determinadas
aes. Eles ressaltaram tambm que o trabalho em
rede depende da efetivao de diretrizes polticas pblicas para fortalecer a integrao entre os diferentes
setores da sociedade, de recursos para sua atuao
e delineamento de normas que assegurem a operacionalizao das redes de proteo.
De acordo com a fala do sujeito a seguir, a fragilidade das polticas pblicas que compem o sistema pode
comprometer o trabalho de todos os integrantes, pois
remete percepo de inefetividade de gesto do espao pblico, com falhas para a proteo integral das
crianas e inadequaes de estruturas da rede.
Eu percebo um trabalho de extrema necessidade,
no consigo imaginar a sociedade no Brasil hoje
sem o trabalho de rede, porm h a fragilidade do
espao pblico, polticas que no avanam, e acaba por deixar a rede bem fragilizada, com alguns
tipos de furos (SA 2).

Atender aos direitos das crianas uma tarefa rdua


por depender de mudanas mais profundas relacionadas adoo de padres de equidade e justia social
nas polticas pblicas para a criana e o adolescente.
preciso avanar no sistema de garantia dos direitos fundamentais de crianas e adolescentes, que s ganha
dinamicidade pela ao concreta de sujeitos imersos
no sistema e pelos representantes nas discusses no
campo da cidadania7.
Para o sujeito JUD 3,
a dificuldade da rede, eu acho, na minha opinio,
quase uma questo cultural, nenhum profissional treinado de maneira suficiente para entender o que trabalhar em rede (JUD 3).

Os profissionais no so qualificados para o trabalho


em redes, o que pode comprometer a articulao intersetorial e a efetividade desse trabalho. Tal dificuldade
do trabalho em rede pode ser reflexo do processo histrico na introduo dessa estratgia, que ocorreu inicialmente na esfera das necessidades percebidas pela
organizao de movimentos sociais e que ainda precisa

de mais estudos para seu aprofundamento terico para


alavancar as polticas governamentais para a rea.
Na percepo dos sujeitos, o advento da organizao do trabalho em rede no municpio foi percebido em meados de 2005:
A, a partir de 2005, com os avanos que foram
alcanados aqui no municpio, ns conseguimos
fazer engrenar a rede (SOC 5).

Houve uma articulao multiprofissional e intersetorial de forma institucional, que ainda requer avanos,
pois se encontra em fase de construo. Salienta-se
que esse tipo de trabalho tem o potencial de articular
os saberes de diferentes reas de conhecimento, sendo, portanto, fundamental para combater as dificuldades de atendimento de um fenmeno to complexo
como a violncia.
Para os entrevistados, os conceitos e o conhecimento sobre a forma de atuar em rede so construdos com base na experincia dos sujeitos com prticas multidisciplinares e intersetoriais. Neste estudo,
a reunio da rede e os encaminhamentos para outros
servios e setores tambm foram citados como um
potencial para fortalecer a prtica do trabalho em
rede. O aprendizado do trabalho em rede emerge da
compreenso da ideia de compartilhamento de deveres e direitos nas relaes entre os membros, estando relacionado ao reconhecimento dos servios
e suas potencialidades e fragilidades comuns e diferenciadas para a proteo infantil. preciso delimitar
objetivos e competncias dos diferentes atores.
Realimentao da Rede de Proteo
Os laos de realimentao constituem um padro das
redes, de maneira que os processos iniciados se propaguem para alimentar todo o sistema. As informaes e a
comunicao impulsionam a propagao de energia, seja
ela material ou no, de modo a sustentar as articulaes
e a produzir um efeito sobre todos os elementos da
rede, ou seja, o feedback ou retroalimentao4.
Neste estudo, os sujeitos identificaram que o padro da rede realimentado por laos de informaes
do sistema, construdos e sustentados por aes como
identificao e notificao dos casos de violncia, visita
domiciliar, preveno da violncia e acolhimento institucional, entre outras que podem compor esse tipo de
trabalho. As informaes disparadas por um sujeito

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Enfrentamento da violncia pela Sade

da rede passam por toda a sua estrutura, de modo a


retornar ao sujeito inicial. Cabe dizer que a realimentao significa o desempenho efetivo na interao
desse sistema, no o desempenho previsto em uma
ao pontual, individual4.
Segundo os sujeitos deste estudo, a identificao
dos casos de violncia contra a criana e o adolescente uma ao que no se apoia somente em um diagnstico, mas principalmente em uma srie de eventos e
situaes que podem levar suspeita e/ou sua confirmao, realimentando informaes e sinalizando o
caso em algum ponto da rede para os demais membros,
articulando-os para o seu enfrentamento. Para tanto,
preciso estar atento para diferentes situaes em que a
violncia pode ocorrer e contar com o apoio de diversos
atores em espaos distintos, tais como a comunidade,
famlia, instituies religiosas e equipamentos formais
ou no, que prestam assistncia criana. Esses atores
geralmente tm proximidade com as crianas e podem
permitir a visualizao da violncia oculta, muitas vezes, no espao privado.
Entre as fragilidades da ao, destaca-se a subnotificao dos casos de violncia ao Conselho Tutelar, com
encaminhamentos apenas em casos extremos de violncia, expresso nas falas a seguir:
Dizer que eu passo para o Conselho Tutelar, s se
for um caso muito extremo, e eu puder ficar em
cima. Eu troco com a responsvel pelo CREAS, a
gente conversa muito (SOC 7).
Embora ele [Conselho Tutelar] s acionado nos
casos graves, ns s acionamos quando agresso fsica, sexual ou ameaa de morte. Outro tipo
de violncia, a violncia crnica, ns no acionamos, ns s encaminhamos a ficha de notificao, e da a responsabilidade deles, em fazer a
visita ou no (SA 8).

A esse respeito, os sujeitos alegam que tal servio


tem uma demanda excessiva de trabalho e existem
dificuldades de retorno das informaes sobre alguns
casos enviados, alm de sentirem medo de represlia dos agressores nos locais de trabalho. Ressalta-se
que a subnotificao traz dificuldades, prejudicando
a realimentao da rede, podendo ser amplificada s
vtimas e suas famlias, alm de no expressar a magnitude do problema.
A notificao de maus-tratos contra a criana e o adolescente tem o intuito de interromper atitudes e comporta-

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mentos violentos que prejudicam o bem-estar da criana,


podendo iniciar um conjunto de cuidados sociossanitrios
para a proteo das vtimas e suas famlias10.
Outro ponto negativo nessa ao foi a referida mudana constante no quadro de profissionais do municpio. Para isso, os entrevistados sugerem que preciso
pensar em um processo de capacitao permanente
dos profissionais, com esclarecimento sobre a identificao, abordagem do problema e reconhecimento da rede
de servios disponveis no municpio.
Como potencialidade para realimentar o sistema
com relao a essa ao, aponta-se que, apesar dos
relatos de subnotificao, existe a prtica de integrar
outros servios para a identificao dos casos, a intensificao do atendimento vtima e sua famlia, com
agendamento de retornos frequentes e a possibilidade
de vislumbrar a realizao de outros encaminhamentos
que forem necessrios para ampliar essa rede e seus
recursos. Assim, as crianas com risco para violncia e
suas famlias atendidas pelos servios necessitam de
avaliaes amplas e mais cuidadosas para identificar
problemas encobertos por outras queixas apresentadas
como motivo principal pela procura do equipamento9.
As redes podem construir relaes confiveis entre
seus membros, embasadas na troca de informao e conhecimento12. Isso importante para manter o fluxo de
informao, pois, de acordo com os sujeitos do estudo,
o relato de violncia familiar est condicionado a fatores
como o medo, a dependncia social, cultural e econmica do agressor no contexto familiar, que precisam, portanto, ser trabalhados entre seus membros.
A visita domiciliar (VD) surge como uma ao importante para realimentar o processo de investigao do
caso de violncia, nos casos de suspeita, para conhecer
a realidade e as necessidades especficas da famlia e
subsidiar articulaes com outros atores para compor a
teia de proteo contra a violncia.
O ponto crtico para essa ao a sensao de insegurana no momento da VD. De acordo com os entrevistados, isso ocorre pela insero dos profissionais
em reas consideradas de maior risco para a violncia
dentro do municpio, como relatado a seguir:
[...] caso o conselho precise visitar o domiclio,
porque s vezes vo num local que perigoso, a
eles pedem apoio policial, a pedem auxlio policial at o local (JUD 1).

Enfrentamento da violncia pela Sade

A insegurana e o medo tambm so dificuldades


referidas em outros trabalhos que mencionam aspectos
da visita domiciliar, que surgem principalmente no cotidiano do trabalho com os indivduos vtimas de violncia e seus agressores. Observa-se que, presentes esses
riscos, alguns limites devem ser conhecidos e respeitados pela equipe; entretanto, esses limites nem sempre
so bem reconhecidos em razo dos riscos aos quais
esto expostos9. importante destacar que no existe
legislao especfica em relao segurana dos profissionais que atuam nessa rea.
A VD uma ferramenta ampla, citada como recurso
utilizado por diferentes setores. E como potencial, pode-se citar a articulao com servios de segurana pblica em prol da proteo dos profissionais que abordam a
violncia contra a criana, quando requerido. De acordo
com os sujeitos do estudo, em determinados casos o
Conselho Tutelar costuma solicitar a escolta policial nas
delegacias, e a escola geralmente recorre ao servio de
patrulha escolar, que tambm faz a vigilncia no ambiente escolar, estabelecendo parcerias no descritas
em normativas.
Com relao preveno da violncia junto s famlias, esta uma preocupao que permeia todos os setores da rede de proteo, realimentada por diferentes
atores e enfoques, com aes que envolvem indivduos,
grupos comunitrios e famlias.
Algumas das fragilidades citadas para essa ao
so as limitaes de recursos para esse fim e a descontinuidade das polticas pblicas para preveno da
violncia. De acordo com os entrevistados, isso foi observado em dois aspectos: o acesso limitado s vagas
em projetos socioeducativos e a falta de manuteno
financeira desses projetos. Um exemplo o projeto social Atitude, em parceria como o Governo do Estado
do Paran para atividades socioeducativas, que teve a
durao de um ano. Aps esse perodo, o projeto teve
encerrados o financiamento e a verba para pagamento
dos bolsistas. Outro exemplo o projeto de contraturno
escolar Procriando, que, de acordo com os entrevistados, apresenta nmero insuficiente de vagas para as
necessidades da populao.
Mesmo com o dinamismo de muitas das propostas
vigentes, h pouca ateno e sistematizao de aes
das instituies voltadas para a preveno da violncia.
No Brasil, os investimentos tm sido antes direcionados
ateno s vtimas de agravos do que a aspectos que
inibem o problema antes de sua ocorrncia6.

Como pontos que fortalecem o trabalho de preveno contra a violncia, os sujeitos do estudo afirmaram
existir no municpio diferenciadas alternativas como
projetos sociais para a gerao de renda, projetos socioeducativos desenvolvidos na comunidade, e participao de organizaes no governamentais (ONGs) do
terceiro setor para dispor atividades de contraturno escolar e atendimento psicolgico que visem promoo
do vnculo familiar das crianas construindo cidadania.
Estas aes so desempenhadas por diferentes
setores e profissionais, a exemplo da patrulha escolar,
sade e educao, por meio da comunicao em palestras e atividades para orientao dos pais e alunos sobre o
combate violncia, visando a uma cultura de paz.
A preveno da violncia envolve prticas de ateno nas esferas individuais e coletivas nos diferentes
setores, tendo como pressuposto que famlias cada vez
mais vulnerveis necessitam de maior ateno, por precisarem romper com prticas hereditrias relacionadas
violncia13, a exemplo da fala a seguir:
[...] preciso inserir a criana no Procriando, porque
muitas vezes as crianas esto vulnerveis porque
esto sozinhas em casa. Algumas aqui no Atitude,
as mes tm vindo trazer e buscar. A gente est trazendo para no deixar na rua. Ento Procriando, Atitude, Projovem [projetos sociais], igual eu tenho alunos
que vm todos os dias (SOC 7).

Os projetos sociais so apontados como estratgia


importante para fortalecer a preveno da violncia
nesses casos de vulnerabilidade em que h continuidade do ciclo da violncia.
Outra ao referida pelos sujeitos do estudo foi o
acolhimento institucional em casas para esse fim, uma
medida considerada extrema para os profissionais da
rede, referido no depoimento de CT 2:
Ento ns temos que trabalhar dentro dessas
medidas, buscando todos os rgos de proteo
criana. Fazendo todas essas situaes de encaminhamento no surtindo efeito, e a criana
prevalecendo em situao de risco, a tem que
se aplicar a ltima medida, que a medida do
acolhimento institucional, que a criana vai para
o abrigo (CT 2).

Essas casas tm sua criao e gerenciamento por


ONGs, com contribuies de recursos da Prefeitura e
doaes de outros rgos.

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Enfrentamento da violncia pela Sade

Entre as fragilidades dessa ao, tambm se identifica a insuficincia de recursos destinados rea; assim, os sujeitos dizem que a quantidade de casas de
acolhimento existentes no atende s reais necessidades do municpio, alm de dependerem da colaborao
dos atores comunitrios, como as ONGs, cabendo-lhes
elaborar e integrar estratgias financeiras para prover
esses direitos s vtimas de violncia, com suporte parcial do Estado.
Como potencial dessa ao, foi mencionada a reorganizao dessas instituies para minimizar os danos
causados s vtimas com a diviso por delimitao de
faixa etria e sexo das crianas e a articulao de diferentes servios, em especial os do Judicirio, para diminuir o nmero de crianas abrigadas e seu tempo
de permanncia nessas instituies por meio de audincias concentradas para resolver as questes de
guarda e adoo.
Conexes No Lineares da Rede de Proteo
A concepo de no linearidade do sistema se relaciona ao fato de a estrutura da rede de proteo contra
a violncia na infncia ser aberta e permitir inmeras
formas de conexo, incluindo novos elementos. Os sistemas abertos requerem um fluxo contnuo de matria
e energia oriundos do meio ambiente e contribuem para
a sua sobrevivncia4. O padro no linear das conexes
da rede de proteo pde ser percebido nas aes e no
fluxo de informaes prprias do sistema, permitindo
mensagem se estender a todas as direes.
Nesta pesquisa, a organizao no processo de comunicao por meio de conexes no lineares faz a potencialidade das informaes sobre os casos de violncia
contra a criana circular de diferentes formas e por diversas fontes, apontando que tais informaes podero
permear essa rede com maior facilidade. A identificao
e o informe sobre a violncia aos rgos competentes
podem ser formais, iniciados pelos mecanismos de notificao nos espaos institucionais de sade, educao
e ao social, que realizam o atendimento direto criana e ao adolescente, e informais, provenientes de familiares e da comunidade em geral.
Outros potenciais da no linearidade da rede de
proteo apontados pelos sujeitos foram o atendimento e os encaminhamentos subsequentes dos casos de
violncia contra a criana, que tambm acompanham
esse padro no linear, pois dependem de caractersticas como as diferentes formas de violncia, a gravidade

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dos casos, as necessidades especficas das vtimas e


famlias e a disposio de servios no municpio como
se observa na fala a seguir:
Tem coisas da educao que ns resolvemos a
educao e a sade, no envolvemos o social por
esta situao que eu te coloquei, que tambm eu
vejo como uma opo da rede, a rede no obrigado todo mundo passar pelo mesmo lugar, voc pode
divulgar para um e passar para outro (SA 8).

Tais caractersticas levam a refletir que a rede possui


uma dinmica peculiar e temporal de organizao. Isso
porque no segue necessariamente as determinaes
institucionais estabelecidas em documentos, e sim as
experincias de aprendizado nas articulaes entre os
elementos da rede e as disposies individuais e coletivas para resoluo do problema, permeando a dimenso singular para o enfrentamento da violncia.
Esse conceito no linear refora que a magnitude
da violncia e suas propostas de enfrentamento no
podem se limitar s aes lineares, hierarquicamente
constitudas e isoladas em apenas um setor, instituio
ou profissional, visto as aes individuais no serem suficientes para a complexidade do problema5.
Consideraes finais e recomendaes
O estudo contribui para a construo do conhecimento
sobre o trabalho em rede de proteo contra a violncia na infncia, pois abarca caractersticas comuns a essa estratgia
e pode subsidiar novas pesquisas sobre o tema.
Ao reconhecer a rede de proteo contra a violncia,
sua capacidade e limitaes, os profissionais de sade
podem melhorar sua forma de atuao diante de situaes de violncia na infncia, indo alm das aes da
dimenso singular para construir propostas que incorporem as dimenses estruturais e sociais articuladas a
diferentes setores da sociedade, para garantir o direito de
proteo s crianas e suas famlias.
A potencialidade do trabalho em rede de proteo
compreende a possibilidade de gerar aes amplas,
integradoras, intersetoriais, de forma no linear, em
constante construo, poder compartilhado gerando a
prpria cultura de paz de seus membros.
Para que o trabalho dessas redes alcance melhores
resultados, algumas recomendaes so relacionadas
com base nas fragilidades identificadas no trabalho.
preciso elaborar mecanismos que facilitem o fluxo de
comunicao entre os profissionais e entre os diferen-

Enfrentamento da violncia pela Sade

tes setores que as compem. Melhorar a fluidez das informaes pode permitir a todos os elementos acompanharem as aes adotadas e seus resultados. Portanto,
preciso ampliar o investimento financeiro e a elaborao
de mecanismos de avaliao e acompanhamento das redes
de proteo contra a violncia.
Outro aspecto que pode ser repensado a melhor
delimitao de papis dos diferentes atores da rede,
avanando nas relaes de autonomia e poder no ambiente de trabalho e tambm na formao dos profissionais para essa atuao com o objetivo de construir
habilidades para o trabalho articulado e a elaborao de
projetos de interveno que atendam s necessidades
das famlias que vivenciam esse fenmeno.

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288

Volume 14 | n 3

Enfrentamento da violncia pela Sade

Notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes na


percepo dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia
Mistreatment reports against children and adolescents
under the lens of Family Health Strategy professionals
Aline de Souza Pereira I, Monich Wldia Teixeira Dias II, Geisy Lanne Muniz Luna III, Deborah Pedrosa Moreira IV,
Livia de Andrade Marques V, Luiza Jane Eyre de Souza Vieira VI
Resumo

Abstract

O objetivo deste trabalho foi compreender a percepo


dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia (ESF)
sobre a notificao de maus-tratos contra crianas e
adolescentes. Trata-se de estudo qualitativo realizado com
seis profissionais da Equipe Bsica de Sade da Famlia da
Secretaria Executiva Regional II, em outubro e novembro de
2012, no municpio de Fortaleza, Cear. A coleta de dados
foi realizada por meio de uma entrevista semiestruturada,
individual, e os dados foram organizados conforme a anlise
de contedo de Bardin. Todos os preceitos ticos e legais
foram respeitados. Os resultados apontaram medo dos
profissionais em notificar casos de maus-tratos em crianas
e adolescentes; a importncia da ficha de notificao
para os profissionais e possveis entraves apresentados
pelos profissionais para a notificao, como dificuldade
para o preenchimento. Conclui-se que os participantes
reconhecem o papel da ficha, porm o enfrentamento
desse problema est relacionado diretamente a sua prxis.
Portanto, espera-se que esses profissionais da sade
rompam o silncio no que se refere complexidade
da notificao de maus-tratos contra crianas e
adolescentes, por meio de uma conscientizao de
seu papel em relao a essa problemtica.

The objective of this research was to comprehend the


perception of Family Health Strategy professionals
(ESF) about the mistreatment reports against children
and adolescents. This qualitative work was developed
with six professionals of Family Health Basic Team
from Secretaria Executiva Regional II, between
October and November 2012 in Fortaleza city, Cear,
Brazil. The data were collected from individual semistructured interviews. In addition, the data were
organized according to Bardins content analyses.
All the ethic rights and laws were respected in this
research. The results of this research showed fear
in the professionals reporting mistreatment cases in
children and adolescents, besides the importance of
the reporting form for those professionals and possible
difficulties found by them, such as filling the reporting
form. Concluding, the participants understand the
form role, however facing such problem is directly
related to its praxis. Therefore, it is hoped that health
professionals broke the silence referred to the
complexity of reporting mistreatment against children
and adolescents throughout consciousness of their
role before this issue.

Palavras-chave: Maus-tratos Infantis, Notificao,


Sade da Famlia, Criana, Adolescente

Keywords: Children Mistreatment, Reporting,


Family Health, Child, Adolescent

I
Aline de Souza Pereira (szp.aline@gmail.com) mestre em Sade Coletiva pela
Universidade de Fortaleza (UNIFOR), doutoranda em Sade Coletiva (Associao
Ampla Universidade Estadual do Cear-UECE/Universidade Federal do CearUFC/Unifor) e professora de graduao em Enfermagem da Faculdades
Nordeste (FANOR).
II
Monich Wldia Teixeira Dias (monich05@hotmail.com) graduada em
Enfermagem pela Faculdades Nordeste (FANOR).
III
Geisy Lanne Muniz Luna (geisylanne@hotmail.com) mestre em Sade
Coletiva pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR), professora e coordenadora
do curso de Enfermagem (UNIFOR Unifor).
IV
Deborah Pedrosa Moreira (deborahpm@gmail.com) mestre em Sade
Coletiva pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR), doutoranda em Sade

Coletiva (Associao Ampla Universidade Estadual do Cear-UECE/Universidade


Federal do Cear-UFC/Unifor); bolsista da Fundao Cearense de Apoio ao
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (Funcap).
V
Livia de Andrade Marques (livia_andrade@edu.unifor.br) graduada em
Enfermagem pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR), ps-graduanda do curso
de especializao em Sade Coletiva (Unifor).
VI
Luiza Jane Eyre de Souza Vieira (janeeyre@unifor.br) doutora em Enfermagem
pela Universidade Federal do Cear (UFC), professora do curso de graduao em
Enfermagem da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), e professora do mestrado
e do doutorado em Sade Coletiva (Associao Ampla Universidade Estadual do
Cear-UECE/UFC/Unifor).

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289

Enfrentamento da violncia pela Sade

Introduo
tualmente evidenciado que, no mundo,
crianas e adolescentes de alguma forma durante sua vida j sofreram algum tipo de violncia, constituindo-se um problema que preocupa diversos setores na sociedade. No mbito do setor sade,
a violncia acarreta fortes impactos pelas srias consequncias integridade fsica, emocional e social das populaes, sendo considerada como um grave problema
de sade pblica12,15.
Segundo o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef)9, definido como violncia contra crianas e
adolescentes qualquer tipo de agresso fsica, psicolgica, negligncia, discriminao ou maus-tratos, desde
violncia no prprio lar, como restries fsicas ou abusos sexuais, castigos corporais e humilhantes, brutalidades cometidas pelas foras de ordem como abusos e
negligncias nas instituies que podem ser sofridos
tambm no ambiente escolar , at lutas de gangues
nas ruas onde as crianas brincam ou no ambiente
onde estejam expostas ao trabalho do infanticdio aos
chamados crimes de honra.
De acordo com o mapa da violncia contra crianas e adolescentes (2012), dentre as taxas de homicdios em 99 pases, o Brasil aparece em 4 posio
com taxas crescentes, com 8.132 de 11,9, em
2000, para 8.686, taxa de 13,8 assassinatos para

290

Volume 14 | n 3

cada 100 mil crianas e adolescentes do pas, em


2010. Esses ndices elevados mostram que foram vitimadas 176.044 crianas e adolescentes nos trinta
anos entre 1981 e 201022.
O foco de investigao sobre a violncia contra
esse grupo societrio no Brasil est inserido nas polticas pblicas, mais fortemente, a partir da dcada
de 90, com a promulgao do Estatuto da Criana
e do Adolescente (ECA), que em seu artigo 5, logo
em suas disposies preliminares, afirma: Nenhuma criana ou adolescente ser objeto de qualquer
forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso, punido na forma da lei
qualquer atentado, por ao ou omisso, aos seus
direitos fundamentais. Em seu artigo13, afirma que
os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos
devem ser obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da localidade de moradia da vtima7.
Acompanhando a ecloso da violncia no territrio
nacional e reconhecendo que esse fenmeno deve mover aes efetivas para enfrent-la, a Secretaria de Vigilncia Sade (Ministrio da Sade), em janeiro de
2011, lana a portaria n. 104, que define a relao de
doenas, agravos e eventos em sade pblica de notificao compulsria em todo o territrio nacional, estabelece fluxos, critrios, responsabilidades e atribuies
aos profissionais e servios de sade, incluindo a vio-

Enfrentamento da violncia pela Sade

lncia domstica, sexual e/ou outras violncias, como o


45 evento de notificao compulsria14.
Pode-se perceber um grande avano em legislaes pertinentes infncia e adolescncia. Nesse
contexto, fundamental que os profissionais da rea
da sade estejam capacitados para o enfrentamento
desse fenmeno que, cada vez mais, aparece nas unidades de sade, desde a ateno bsica at os servios de emergncia13. Entretanto, considerando o fato
de a ateno primria ser a porta de entrada para o
sistema de sade, de grande relevncia ressaltar
que os profissionais desse mbito tm a grande responsabilidade de identificar, diagnosticar, notificar e
encaminhar os casos de maus-tratos. Tal ato defendido pela comunidade cientfica como a oportunidade
de transformar o contexto atual da sade da criana e
do adolescente na ateno primria. A no identificao desses casos impede que o encaminhamento do
caso e a devida resoluo sejam realizados.
Apesar de a notificao de suspeita de maus-tratos
contra crianas e adolescentes ser legalmente obrigatria, estima-se que de dez a vinte casos deixam de ser
registrados para cada notificao realizada18. Toda essa
complexidade que permeia o mbito da violncia subsidia reflexes e inquietaes acerca do processo de notificao de maus-tratos por profissionais que atuam na
Estratgia Sade da Famlia, bem como as dificuldades
para adotarem a notificao como uma prtica diria
nos servios de ateno bsica em suas percepes
sobre o tema, visto que a Estratgia Sade da Famlia
(ESF) tida como prtica social que se reflete nos determinantes do processo sade-doena, compreendendo-se sade como qualidade de vida11.
Entende-se, no entanto, que os documentos oficiais que
esto postos sociedade, sem uma ampla discusso e mobilizao dos protagonistas, no iro minorar a casustica que
se amplia na atualidade. Os profissionais de sade movem-se no sentido de efetivar essas leis, portarias, decretos, mas
deparam-se muitas vezes com a falta de insumos e estratgias, seja pela fragilidade do conhecimento, seja pela gesto incipiente nessa esfera de combate e enfrentamento de
violncias. Estudos tm detectado lacunas, e a literatura11,21
evidencia essa compreenso.
A notificao um instrumento eficaz para preveno e enfrentamento da violncia infanto-juvenil. Mas,
para isso, deve-se conhecer as barreiras, eliminando
as resistncias s polticas e aes j implantadas, a
fim de se desenvolver uma atuao profissional com

excelncia contribuindo para o enfrentamento dos


maus-tratos e beneficiando essa populao especfica
em atendimento13. Diante dessa situao, este estudo
busca compreender a percepo dos profissionais da
Estratgia Sade da Famlia com relao notificao
de maus-tratos contra crianas e adolescentes.
Metodologia
O estudo caracteriza-se como descritivo, de natureza qualitativa, com o desgnio de compreender a percepo dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia sobre a notificao
de maus-tratos contra crianas e adolescentes.
A pesquisa foi realizada no municpio de Fortaleza
(CE), em um Centro de Sade da Famlia localizado na
Secretaria Executiva Regional (SER) II, com cobertura
de 15.571 habitantes19.
Os sujeitos da pesquisa foram definidos pela saturao terico-emprica, e participaram do estudo profissionais mdicos (um), enfermeiros (trs) e dentistas (dois)
da Equipe Bsica de Sade da Famlia (EBSF). A identificao de cada um deles se deu por nomenclatura de
pedras preciosas.
A coleta de dados foi realizada no perodo de outubro e
novembro de 2012, por meio de uma entrevista semiestruturada, gravada, realizada de forma individual, em que se abordaram questes referentes a dificuldades encontradas pelos
profissionais na notificao de maus-tratos, destacando-se o
conhecimento da ficha de notificao.
Os dados foram complementados com anotaes
realizadas em um dirio de campo pelos pesquisadores
durante a entrevista e organizados conforme anlise de
contedo de Bardin5.
A presente pesquisa obedeceu resoluo n. 196/96
do Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade. Este
projeto foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da
Universidade de Fortaleza por meio do parecer n. 07-087.
Este estudo uma extenso da pesquisa realizada por
Luna em Fortaleza (Cear) no ano de 2007.
Resultados e discusso
Caracterizando os profissionais, prevaleceram os
profissionais de enfermagem (trs), tinham especializao (quatro), sexo feminino (quatro), a idade maior entre
eles era de 61 anos e a menor de 29 anos, estado civil casado (quatro), maior renda familiar de R$ 20.000
e menor de R$ 4.000, realizaram curso de notificao
(trs), no realizaram (trs), realizaram alguma notificao (um), no realizaram (cinco).

Volume 14 | n 3

291

Enfrentamento da violncia pela Sade

O fato de a maioria dos profissionais ser mulher est


diretamente ligado ao maior nmero de enfermeiros
participantes do estudo, uma vez que a enfermagem
uma profisso em que o sexo feminino predomina. De
acordo com estudo de Luna, Ferreira e Vieira11, em estudos semelhantes realizados em Fortaleza foi possvel
observar o perfil sociodemogrfico de mdicos, enfermeiros e dentistas da Estratgia Sade da Famlia, em
que comprovaram-se a predominncia do sexo feminino
e o estado civil casado.

No mesmo momento em que todos os profissionais


mencionam que a notificao de muita importncia,
revelam que existem muitas subnotificaes.

Importncia da ficha de notificao para os


profissionais da Estratgia Sade da Famlia
Todos os participantes da pesquisa consideraram importante e essencial a realizao da notificao, sendo adotada como um documento de
grande responsabilidade, uma forma de ruptura e
de visualizao do problema, j que nela constam
dados importantes e significativos para investimentos na rea da violncia.

Apesar do reconhecimento da relevncia da ficha


de notificao como ferramenta de sucesso do enfrentamento da violncia, ainda assim existe a subnotificao que, dentre outros motivos, est relacionada
dificuldade para identificao dos casos, por falta de
informaes bsicas que permitam o diagnstico, sendo este um dos principais responsveis pela subnotificao da violncia ou maus-tratos contra crianas
e adolescentes. Portanto, todos os profissionais que
lidam com crianas e adolescentes precisam estar
aptos para identificar sinais de alerta que venham a
ser informados pela vtima, sejam eles verbais ou no.
Pois a identificao considerada fundamental para o
ato de notificar, tornando-se imprescindvel que os profissionais saibam identificar os indcios que possam
sugerir a ocorrncia de maus-tratos18.

Porque a partir do momento que eu notifico eu


sei que t acontecendo alguma coisa, que eu vou
ter que intervir de alguma maneira, e com essa
notificao eu estou gerando e repassando uma
informao de que algo est acontecendo, ento
se eu registrar, se eu notificar a partir daquilo eu
vou ter que tomar alguma medida, t registrado,
ento eu tenho que fazer alguma coisa [...] ento
a ficha de notificao importantssima (Rubi).
[...] ento essa ficha um documento de fundamental importncia e de responsabilidade sua (Jade).
[...] ento a ficha importante, uma maneira
de voc identificar uns casos e denunciar. Ns
profissionais que temos que ficar atentos a
isso porque eles vm s para uma consulta, ento ns temos que estar sempre atentos e fazer
nosso papel, n? Ento a notificao muito
importante (Opala).

A notificao compulsria de violncia contra crianas e adolescentes algo necessrio na tentativa de


romper e abolir a violncia, alm de ser uma forma de
ajuda para esses jovens, bem como suas famlias2.
um poderoso instrumento que deve ser usado por todos
os profissionais de sade, uma vez que ajuda a dimensionar a violncia intrafamiliar e visualizar a necessidade de mais investimentos em ncleos de vigilncia e
assistncia. Ainda permite o conhecimento da dinmica
da violncia intrafamiliar20.

292

Volume 14 | n 3

[...] eu acho muito importante e acho tambm que


h muita subnotificao e no so poucas, so
muitas (Diamante).
[...] um documento de fundamental importncia
[...] mas ao mesmo tempo a subnotificao algo
presente, muitos profissionais veem, mas no notificam (Jade).

Medo dos profissionais da Estratgia Sade da


Famlia e das famlias de notificar e denunciar casos
de maus-tratos contra crianas e adolescentes
Partindo do ponto de vista legal, os profissionais no
s da ESF, mas todos os profissionais de sade, segundo o artigo 245 do ECA, de 1990, tm por obrigao
denunciar casos suspeitos ou confirmados de violncia
contra crianas e adolescentes.
O medo e a insegurana dos profissionais contribuem para a no notificao devido ao fato de possveis consequncias para o denunciante, tanto pelas
implicaes legais associadas quanto pelas manifestaes dos agressores20.
Estudos3,10,11 realizados com profissionais de sade
apontam que a no notificao na maioria dos casos se
d em razo do medo de realizar o diagnstico errado,
de muitas dvidas principalmente quando os profissionais lidam com situaes que desconhecem ou situaes sobre as quais tm pouco domnio. Eles destacam

Enfrentamento da violncia pela Sade

ainda que se sentem insuficientemente amparados


para o enfrentamento desse tipo de violncia.
[...] ns temos medo de represlias, tanto
que quando ns ficamos sabendo de algum
caso, a gente sempre tenta chamar algum
de fora, por medo de algum de ns sofrer algum tipo de represlia (Diamante).

Alm do medo, existe a insegurana na identificao dos casos, o medo do envolvimento legal10 e no
punio do agressor.
[...] s vezes voc notifica um caso e fica por isso
mesmo, ento eu acho que muitas vezes isso,
voc at v algo suspeito de ter sido um mau-trato, mas a impunidade to grande que voc
tem medo de que no acontea nada com esses
agressores, e no final sobra pra voc (Jade).

No s os profissionais de sade tm medo de notificar os agressores da comunidade e se envolver com


eles6, mas tambm os prprios conhecidos e familiares
preferem no fazer parte desse problema, no comunicando e abafando os casos,10.
[...] um dos principais fatores que eu acho o
medo que as famlias tm, n? De fazer a denncia, de mostrar que existe o problema, tanto
a criana, o adolescente, como a me deles tm
esse medo, n? (Ametista).

Muitas vezes, a falta de conhecimento do ato de notificar, por parte dos profissionais da rea da sade, resulta na confuso entre os termos notificar e denunciar,
sendo que a notificao garante o apoio de rgos, instituies e profissionais competentes criana, ao adolescente e sua famlia afetada. J a denncia se d pelo registro
da ocorrncia na delegacia3.
Foi possvel constatar nas falas dos profissionais
que, quando o agressor faz parte da famlia, como pai,
padrasto, tio ou a prpria me, dificulta-se ainda mais
a denncia ou qualquer tipo de violncia que se venha
a sofrer1,10, fazendo assim com que familiares e vtimas
fiquem merc da violncia, enquanto agressores, que
so os provedores desse lar, ficam impunes.
[...] e o que eu vejo tambm que acontece que
quando o padrasto que bate a me tambm no
ajuda, no coopera, no fala, no vem, no mos-

tra, a criana fica com medo tambm do agressor


se voltar contra a prpria me (Diamante).
Pai e me escondendo, certo? Inibindo a criana,
como: voc no pode falar, se voc falar que eu
fiz isso voc vai apanhar de novo [...] inibindo a
criana de se expressar (Rubi).

Possveis entraves que os profissionais da


Estratgia Sade da Famlia apresentam para a
realizao da notificao de maus-tratos contra
crianas e adolescentes
A maioria dos profissionais entrevistados (cinco)
resaltaram que nunca realizaram qualquer tipo de
notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes. Essas no notificaes so expostas no discurso
dos profissionais de sade quando relatam o desejo
de esperar at ter uma evidncia mais indiscutvel dos
maus-tratos, confiana na dinmica familiar, dificuldade de identificar abusos, maus-tratos ou negligncias e
percepo de desvantagens na notificao, como a no
tomada de medidas relacionadas aos agressores.
Nunca realizei notificao de violncia contra
criana e nem contra adolescente (Safira).
Nunca realizei nenhuma notificao, temos a ficha aqui na unidade de sade, mas nunca notifiquei (Diamante).

Outro fator discutido a ausncia de registros em


alguns campos da ficha, o que corrobora estudo2 que
discorre sobre a qualidade da informao das notificaes, o qual assinala que as falhas podem prejudicar o
conhecimento mais detalhado do fenmeno, interferindo nas aes de planejamento, organizao e operacionalizao dos servios de sade no pas.
[...] olha, a ficha bastante extensa, ela tem perguntas que s vezes no tem como saber no momento. Era interessante que ela fosse preenchida
por vrios profissionais, interdisciplinarmente,
no s pelo enfermeiro, mas pelo psiclogo, mdico, porque assim ela ficaria mais completa,
porque s o enfermeiro s vezes no consegue
preencher ela sozinha (Rubi).
Eu acho importante, acho meio complexa, n? Um
dos problemas tambm que tem que o profissional se sente meio inseguro de preencher, teria
de haver mais treinamento, mais capacitao,
porque no uma ficha fcil de ser preenchida
(Ametista).

Volume 14 | n 3

293

Enfrentamento da violncia pela Sade

A capacitao dos profissionais de sade extremamente importante para a qualidade das informaes
contidas no instrumento de notificao de maus-tratos,
alm de ser uma ferramenta crucial para o trabalho
no contexto da ateno bsica de sade junto com
a comunidade e diante de problemas to presentes
quanto a violncia3.
Desse modo, foi possvel observar que a realidade
de notificao de maus-tratos ainda um tema pouco
discutido nas unidades de sade. Isso nos leva a questionar o papel dos profissionais de sade no que diz
respeito os princpios do Sistema nico de Sade (SUS)
e da Sade da Famlia, que destacam a promoo da
sade como umas das diretrizes fundamentais do processo de trabalho6. Hoje, no Brasil, h uma deficincia
de regulamentos que venham a firmar os procedimentos tcnicos, ausncia de mecanismos legais de amparo aos profissionais que so encarregados de notificar
os maus-tratos. Essa falha na identificao da violncia
nos servios de sade e a quebra do sigilo profissional
so os principais pontos considerados como entraves
para a notificao. Destaca-se ento a importncia do
desenvolvimento do trabalho intersetorial de combate
violncia, como proposta pela linha de cuidados para
ateno integral sade da criana, do adolescente e
da famlia em situao de violncia15,10,6.
Consideraes finais
Este estudo mostrou que os profissionais, devido
falta de conhecimento e insegurana, deixam de agir
na presena de algum caso suspeito ou confirmado de
maus-tratos contra crianas e adolescentes.
A falta de confiana e o medo, associados fala da
falta de capacitao para acompanhamento e compreenso do desenvolvimento da violncia, tambm so
pontos de dificuldade desses profissionais.
Conclui-se que os participantes reconhecem o papel da ficha, porm o enfrentamento desse problema
est relacionado diretamente a sua prxis. Sabe-se
que a educao permanente tambm tem sua atuao nessa questo, mas uma ao isolada no consegue transformar essa realidade; precisa-se de aes
conjuntas e intersetoriais.
Assim, espera-se que os profissionais da sade rompam o silncio no que se refere complexidade da notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes,
por meio de uma conscientizao de seu papel diante
dessa problemtica.

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Volume 14 | n 3

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Volume 14 | n 3

295

Enfrentamento da violncia pela Sade

O perfil epidemiolgico dos casos notificados por violncia


domstica, sexual e/ou outras violncias interpessoais em
Chapado do Sul (MS)
The epidemiological profile of cases reported by domestic violence, sexual
and/or other interpersonal violence in Chapado do Sul (MS, Brazil)
Seloi da Rosa Weber GalindoI, Marta Rovery de SouzaII

296

Resumo

Abstract

A violncia um fenmeno que, alm da inquietude


social, vem apresentando todos os anos um crescimento
no contingente de suas vtimas. Este estudo de carter
descritivo e exploratrio utilizou as informaes contidas no
banco de dados do Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan) no perodo compreendido entre os anos
de 2009 e 2011. Os dados revelaram no perodo analisado
um total de 65 notificaes de violncia. Dentre essas, em
70% a vtima era do sexo feminino, com a faixa etria de
20-29 anos apresentando os maiores nmeros; o local
de ocorrncia foi majoritariamente a prpria residncia;
a fora corporal/espancamento foi o meio de agresso
mais notificado. Em 40% dos casos, foi o prprio cnjuge o
praticante da agresso; 38 casos tiveram encaminhamento
ambulatorial, 17 encaminhamento hospitalar, todos
obtiveram alta e no houve bito por violncia. Uma
informao importante quando se pensa em estratgias
de enfrentamento da violncia foi verificar que em 43%
dos casos analisados a vtima j havia sido agredida
anteriormente. Outro resultado relevante foi detectar a
importncia do Sinan na visibilizao dessa temtica em
nosso pas e a importncia da formao e sensibilizao
dos profissionais da sade no preenchimento desse
sistema de informao.

Violence is a phenomenon which, in addition to


social unrest, is presenting each year an increase
in the number of its victims. This study employed
a descriptive and exploratory information in the
Database Information System for Notifiable Diseases
(Sinan) in the period between the years 2009 to
2011. The data revealed in the analyzed period a
total of 65 reports of violence. Among these, 70% the
victim was female, age range 20-29 years had the
highest numbers, the place of occurrence was mostly
in their own homes; body strength/beating was the
most commonly reported means of aggression. In
40% of cases the spouse was the attacker, 38 cases
had routing outpatient, 17 routing hospital, all were
discharged and there were no deaths due to violence.
Thinking about strategies to deal with violence it turns
out that in 43% of cases, the victim was assaulted
earlier. Another important result was to detect the
importance of visualization in Sinan this issue in our
country and in this regard the importance of training
and education of health professionals in filling this
information system.

Palavras-chave: Violncia Domstica,


Violncia Sexual, Epidemiologia

Keywords: Domestic Violence, Sexual


Violence, Epidemiology

I
Seloi da Rosa Weber Galindo (seloiweber@hotmail.com) graduada em Enfermagem,
especialista em Epidemiologia, Sade Pblica e Enfermagem do Trabalho, enfermeira
da rede de Ateno Bsica do municpio de Chapado do Sul (MS).
II
Marta Rovery de Souza (martary@gmail.com) doutora em Cincias Sociais

(Universidade Estadual de Campinas/Unicamp), professora-associada do


Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica, Departamento de Sade
Coletiva, Universidade Federal de Gois.

Volume 14 | n 3

Enfrentamento da violncia pela Sade

Introduo
violncia um fenmeno que, alm da inquietude social, causa um contingente de vtimas
todos os anos. Em razo disso, medidas de
preveno da violncia e de promoo de uma cultura
da paz tm sido propostas pelos rgos internacionais
como a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia
e a Cultura (Unesco). Nesse sentido, o Brasil vem investindo esforos em uma srie de legislaes e normativas na rea da sade, direcionadas para a preveno
da violncia e promoo da sade, que atendam s recomendaes internacionais e avancem de forma mais
substancial ao que j vinha sendo proposto at ento
pelo setor sade5.
O servio de sade sempre se preocupou mais em
atender as vtimas da violncia do que estudar mais a
fundo as causas e o planejamento de estratgias para
sua preveno7. Dessa forma, a mudana de enfoque,
passando do plano curativo para o preventivo, , portanto, recente e est norteada pelas ideias de proteo
e promoo da sade, vistas em sua significao mais
ampliada de bem-estar individual e coletivo.
A violncia sempre fez parte da experincia humana,
e seu impacto pode ser verificado de vrias formas. A
cada ano, mais de um milho de pessoas perdem a vida
e muitas outras sofrem ferimentos no fatais resultantes de autoagresses, de agresses interpessoais ou de
violncia coletiva. Em geral, estima-se que a violncia
seja uma das principais causas de morte de pessoas
entre 15 e 44 anos em todo o mundo2.
No caso do combate violncia, a notificao um
instrumento duplamente importante, pois ela produz
benefcios para os casos singulares, alm de se constituir instrumento de controle epidemiolgico da violncia
sendo que o profissional de sade legalmente obrigado a notificar casos confirmados ou apenas suspeitos
de violncia e desempenha papel vital nessa rea6.
A notificao compulsria considerada um eixo
muito importante para a vigilncia em sade, pois
funciona como um mecanismo de alerta sobre a incidncia de determinados agravos e tem como propsito tomar medidas para melhorar a sade pblica. Nesse caso, a notificao obrigatria dos casos
de violncia ajuda a possibilitar o acesso das autoridades responsveis a nmeros mais realistas do
problema, possibilitando assim aes especficas no
combate violncia.

Existem vrias significaes para o termo violncia,


mas de acordo com a Organizao Mundial da Sade
(OMS), ela pode ser definida como:
O uso intencional da fora fsica ou do poder, real
ou em ameaa, contra si prprio, contra outra
pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de
resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao8.

Segundo a OMS, essa definio cobre vrias consequncias, tais como dano psicolgico, privao e deficincia de desenvolvimento.
Muitas formas de violncia, seja contra mulheres,
seja contra crianas ou idosos, podem resultar em problemas fsicos, psicolgicos e sociais que no necessariamente levam a leses, invalidez ou morte. Essas consequncias podem ser imediatas, bem como latentes,
podendo ainda perdurar por anos aps o abuso inicial.
Portanto, definir os resultados somente em termos de
leses ou mortes limita a compreenso da totalidade do
impacto da violncia sobre as pessoas, as comunidades
e a sociedade como um todo8.
Logo, a violncia no objeto restrito e especfico da
rea da sade, mas est intrinsecamente ligada a ela,
na medida em que este setor participa do conjunto das
questes e relaes da sociedade. Sua funo tradicional tem sido cuidar dos agravos fsicos e emocionais
gerados pelos conflitos sociais e hoje busca ultrapassar
seu papel apenas curativo, definindo medidas preventivas desses agravos e de promoo sade, em seu
conceito ampliado de bem-estar individual e coletivo9.
Reconhecendo-se que as violncias e os acidentes
exercem grande peso social e econmico, e que somente intervenes pautadas na vigilncia, preveno e promoo da sade so fundamentais para o enfretamento desse problema, o Ministrio da Sade implantou,
em 2001, a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Em 2006, as aes
de preveno de violncias e acidentes e de promoo
da sade e cultura de paz foram priorizadas na Poltica
Nacional de Promoo da Sade10.
No entanto, vale destacar que os casos de violncia praticada contra a mulher atendida em servios
de sade pblica e privada j haviam sido considerados como objeto de notificao compulsria desde
2003, pela lei 10.7781.
Assim, este estudo teve como objetivo conhecer e
analisar o perfil epidemiolgico dos casos notificados

Volume 14 | n 3

297

Enfrentamento da violncia pela Sade

Metodologia
O estudo teve abordagem quantitativa, descritiva e exploratria. Investigou-se o banco de dados do Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), alimentado
por um roteiro, a Ficha Individual de Investigao.
Para produzir os dados necessrios realizao
deste estudo, foram analisados os casos notificados
de violncia domstica, sexual ou outras violncias interpessoais, por municpio de ocorrncia, residncia e
notificao (Chapado do Sul/MS), no perodo compreendido entre 2009 e 2011.
Anlise e discusso dos resultados
Observando-se o Grfico 1, pode-se perceber uma
elevao expressiva no nmero de casos notificados por
violncia domstica, sexual ou outras violncias interpessoais em Chapado do Sul (MS). Em 2009, foram
dois casos notificados; em 2010, 22 casos; j em 2011
subiu para 41 o nmero de notificaes realizadas no
municpio, totalizando 65 casos notificados no perodo
estudado. Concorda-se, desta forma, com Gonalves e
Ferreira9, quando eles se referem importncia do ato
de notificar, tratando-o como elemento crucial na ao
pontual contra a violncia, na ao poltica global e no
entendimento desse fenmeno, pois se os casos no
forem notificados, no se pode ter conhecimento da real
magnitude do problema.
O crescente aumento dos casos notificados em relao a 2009 para os anos subsequentes, 2010 e 2011,

Ano de notificao

Grfico 1. Nmero de casos notificados por violncia


domstica, sexual ou outras violncias interpessoais
em Chapado do Sul (MS), no perodo de 2009 a 2011

41

2011

22

2010
2009

2
5

10 15 20 25 30 35 40 45 50

N de casos
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao, 2012.

298

Volume 14 | n 3

justifica-se pelo fato de os dados estarem disponveis no


Sinan somente a partir de 2009, ano em que comeou a
ser implantada a notificao desse agravo no municpio
perodo em que muitos profissionais no se encontravam
preparados para a identificao da violncia, suscitando
dessa forma a subnotificao.
Posteriormente, com as qualificaes recebidas pelos profissionais, houve melhora no somente no que
concerne ao entendimento da ficha de notificao, mas
tambm na visibilidade do evento, gerando assim o aumento no nmero de casos contando conjuntamente
com o apoio da portaria n. 104, de 25 de janeiro de
2011, por meio da qual foi estabelecido que os casos de
violncia domstica, sexual ou outras violncias devem
ser obrigatoriamente notificados. Foi um momento em
que ocorreu tambm a ltima atualizao da Lista de
Doenas de Notificao Compulsria.
Ao analisar o nmero de violncias notificadas no
Sinan, de acordo com o Grfico 2, percebe-se a gritante
diferena em relao ao sexo das vtimas, afirmando-se
que as mulheres ainda so as que mais sofrem em decorrncia da violncia. De acordo com Krug et al.8, assim
como muitos outros problemas de sade, a violncia no
est distribuda igualmente entre o sexo das vtimas. Isso
se comprova neste estudo tambm: a violncia contra mulheres apresenta grande incidncia, no levando em considerao a subnotificao existente, pois em muitos casos
o registro acaba nem acontecendo.
Essa desigualdade existente tem como uma de suas
extremas formas de manifestao a violncia contra as
mulheres, resultado de uma diferena de poder que se
traduz em relaes de dominao e fora. Dessa maneira,
Grfico 2. Nmero de casos notificados por violncia
domstica, sexual ou outras violncias interpessoais
em Chapado do Sul (MS), no perodo de 2009 a 2011,
por sexo da vtima
Ano de ocorrncia

por violncia domstica, sexual ou outras violncias interpessoais no municpio de Chapado do Sul (MS).

2011
2010
2009

4
0

Feminino
Masculino

25

16
18

2
5

10

15

20

25

N de casos por sexo

Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao, 2012.

30

Enfrentamento da violncia pela Sade

N de casos

Grfico 3. Nmero de casos notificados por violncia


domstica, sexual ou outras violncias interpessoais
em Chapado do Sul (MS), no perodo de 2009 a 2011,
por faixa etria da vtima
19

20
15
10
5
0

2
<1
ano

16

12

nmero neste quesito aparece como ignorado, ou seja,


em 12 casos notificados esta informao foi ignorada, o
que significa que a ficha de notificao no est sendo
preenchida corretamente, pois assim como esse, outros
campos importantes em relao ao caso tambm esto
deixando de ser coletados, o que vem a prejudicar posteriormente o sistema de informao.
Analisando o Grfico 4, em relao ao local de ocorrncia da agresso, verifica-se que a residncia, em sua
absoluta maioria, com 38 casos, foi o local privilegiado
para as aes violentas, seguido pelos locais pblicos,
Grfico 4. Nmero de casos notificados por violncia
domstica, sexual ou outras violncias interpessoais
em Chapado do Sul (MS), no perodo de 2009 a 2011,
por local de ocorrncia da agresso
Local de ocorrncia
da agresso

a violncia baseada no gnero tem se constitudo em um


fenmeno social que influencia sobremaneira o modo de
viver, adoecer e morrer das mulheres7.
Evidenciou-se que, do total das notificaes, trinta
casos so da cor branca, trinta da cor parda, quatro da
cor preta e um da cor amarela. Segundo o Ministrio da
Sade11, a etnia, em si, no um fator de risco, mas a
insero social adversa de um grupo racial-tnico pode
significar condio determinante de vulnerabilidade11.
Embora um grupo social no se defina por relaes de
raa ou cor, diferenas tnicas associam-se a desigualdades sociais e condicionam a forma de viver e de morrer de grupos de pessoas.
No Grfico 3, pode-se observar que as pessoas que
mais sofrem do agravo de notificao estudado so as
que possuem entre 20 e 29 anos, totalizando 19 casos,

Residncia
Bar ou similar
Outros
Via pblica

1
1
1
1
1

Escola
Habitao Coletiva
Indstrias / Construo
Comrcio / Servios
Em branco
0

38

8
7
7

10 15 20 25 30 35 40

N de casos
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao, 2012.

1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 e


anos anos anos anos anos anos anos anos mais

Faixa etria
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao, 2012.

seguindo-se a faixa etria de 30 a 39 anos, com 16 casos notificados; depois ficam as pessoas inclusas na faixa etria dos 40 aos 49 anos, com 12 casos notificados.
Isso comprova o que vemos em diversos estudos:
a populao jovem a que mais padece esse tipo de
violncia. De acordo com Krug et al.8, a violncia que
envolve os jovens acarreta muitos custos aos servios
de sade e bem-estar social, alm de reduzir a produtividade, diminuir os valores de propriedade, desintegrar
uma srie de servios essenciais. Em geral, abala o arcabouo da sociedade.
Ao se analisar o nvel de escolaridade das vtimas,
constatou-se que as pessoas de praticamente todos os
nveis escolares sofreram violncia no perodo estudado. No entanto, as que possuam de 5 a 8 srie incompleta, ou seja, vinte pessoas de um total de 65 casos
notificados, foram as mais afetadas. O segundo maior

pois oito casos aconteceram em bares ou similares,


sete casos em via pblica e, em seguida, outros lugares
com menor frequncia.
Dessa forma, concorda-se com Giffen (1994), Soares
et al. (1996), apud Deslandes, Gomes e Silva4, quando dizem que esses casos ocorrem frequentemente na prpria
residncia e muitas vezes como prtica recorrente, pois
facilitada pelo fato de a agresso transcorrer sem que
outras pessoas interrompam e sob a legitimidade da privacidade do lar. Segundo Day et al.3, a ideia do lar como local
de proteo adquire, nessas situaes, uma perspectiva
ameaadora e sombria, propiciando e facilitando a ocorrncia de condutas violentas.
Ao se observar o Grfico 5, nota-se que o nmero de
casos em que a violncia foi repetida bastante alto.
Das 65 notificaes, em 28 casos a vtima j havia sido
agredida outras vezes; em 31 casos, foi a primeira vez
que aconteceu; em duas notificaes, o campo est em
branco, e em quatro notificaes o campo foi ignorado.
Esses dados tambm foram comprovados por outros au-

Volume 14 | n 3

299

Enfrentamento da violncia pela Sade

31

No

28

Sim

Ignorado

Em branco
0

10

15

20

25

30

35

N de casos
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao, 2012.

tores de acordo com o Ministrio da Sade11, chama a


ateno a parcela dos casos de violncia de repetio,
chegando a ser registrada em um tero dos episdios.
Em relao ao tipo de violncia sofrida, pode-se
perceber que houve notificao de violncia fsica (62
casos), psicolgica/moral (19 casos), sexual (trs casos), tortura (dois casos) e outras violncias (dois casos). Dessa forma, constatou-se que o tipo de agresso
mais comum a violncia fsica, a qual, de acordo com
Narvaz e Koller12, ocorre quando uma pessoa est em
posio de poder em relao outra pessoa e causa ou
Grfico 6. Nmero de casos notificados por violncia
domstica, sexual ou outras violncias interpessoais
em Chapado do Sul (MS), no perodo de 2009 a 2011,
estabelecendo o tipo de relao com a vtima
16

Cnjuge

10

Relao com a pessoa atendida

Amigos / Conhecidos
Ex-cnjuge

5
5
5
4
4
3
2
2
2
2
1

Outros vnculos
Desconhecidos
Namorado(a)
Filho(a)
Ex-namorado(a)
Pai
Irmo()
Padrasto
Prpria pessoa
Pessoa com Relao Institucional
Patro / Chefe
0

36

Sim

25

No
Em branco

Ignorado

2
5

10

15

20

25

30

35

40

N de casos
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao, 2012.

10

15

N de casos

Volume 14 | n 3

Grfico 7. Nmero de casos notificados por violncia


domstica, sexual ou outras violncias interpessoais
em Chapado do Sul (MS), no perodo de 2009 a 2011,
por suspeita do uso de lcool

Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao, 2012.

300

tenta causar dano no acidental, usando fora fsica ou


algum tipo de arma que possa provocar ou no leses
externas, internas ou ambas.
Detectou-se tambm que diversos foram os meios utilizados para a agresso, ficando evidente que a fora corporal/
espancamento foi a maneira mais citada (51 casos), seguida
pela ameaa (11 casos), objeto perfurocortante (nove casos)
e outros tipos com menos frequncia.
Observando-se o Grfico 6, pode-se notar que o prprio cnjuge da vtima foi quem mais praticou a agresso (16 casos), seguido por amigos/conhecidos (dez
casos) e ex-cnjuge (sete casos). Dessa maneira, ao se
analisarem os dados coletados no que tange ao tipo de
relacionamento que o agressor mantinha com a vtima,
constatou-se que a grande maioria faz ou fez parte do
seu cotidiano. De acordo com Krug et al.8, o fato de as
vtimas em geral estarem emocionalmente envolvidas
com quem as agride, e dependerem economicamente
dessa(s) pessoa(s), tem grandes implicaes tanto para
a dinmica do abuso quanto para as abordagens para
se lidar com isso.
Ao se analisar o Grfico 7, pode-se constatar que a
maioria dos casos notificados teve suspeita do uso de
bebida alcolica (36 casos). Deste total, 25 casos no

Suspeita de uso
de lcool

Violncia de Repetio

Grfico 5. Nmero de casos notificados por violncia


domstica, sexual ou outras violncias interpessoais
em Chapado do Sul (MS), no perodo de 2009 a 2011,
por repetio de ocorrncia

20

tiveram suspeita do uso dessa substncia, e houve tambm dois casos em que a informao foi ignorada e dois
casos em que o campo foi deixado em branco.
Fica evidente que o uso da bebida alcolica causa graves problemas populao, concordando-se assim com
Krug et al.8 quando dizem que o lcool um importante
fator situacional que pode precipitar a violncia.
Pela anlise dos dados do Grfico 8, constata-se que

Enfrentamento da violncia pela Sade

em 38 casos houve necessidade de encaminhamento


ambulatorial; j em 17 casos, em razo da gravidade da
agresso, foi necessrio internao hospitalar.
Focando-se diretamente nos casos que necessitaram de atendimento mdico, pode-se concordar com
Deslandes, Gomes e Silva4, pois os reflexos desse
problema so nitidamente percebidos no mbito dos
Grfico 8. Nmero de casos notificados por violncia
domstica, sexual ou outras violncias interpessoais
em Chapado do Sul (MS), no perodo de 2009 a 2011,
por tipo de encaminhamento realizado
38

Encaminhamento
realizado

Encaminhamento...

17

Internao hospitalar

No se aplica

Ignorado

Em branco
0

10

15 20 25 30 35 40

N de casos
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao, 2012.

servios de sade, tanto pelos custos que representam ao setor quanto pela complexidade do atendimento que demandam.
No que tange evoluo do caso, constatou-se que em
58 notificaes o caso evoluiu para a alta, em cinco notificaes o campo ficou em branco, em uma notificao
ocorreu evaso/fuga e em outra o campo foi ignorado.

jovens e do sexo feminino, mas tambm de todos os atores envolvidos. Destaca-se que o praticante da agresso, geralmente por espancamento, possui laos com
a vtima, a qual, na grande maioria dos casos, sofreu
agresses outras vezes, e o local de ocorrncia foi majoritariamente a prpria residncia.
Levando-se em considerao essa questo, que afeta negativamente o cotidiano, de vital importncia a
incluso de instituies parceiras que se mobilizem em
torno do reconhecimento das suas causas, assim como
de suas solues potenciais, pois melhores nveis de
sade no sero alcanados se as transformaes no
envolverem o setor sade, juntamente a reas igualmente comprometidas com as necessidades sociais e
com os direitos de cidadania.
Por meio deste estudo, detectou-se ainda a importncia do Sinan na visibilizao desse agravo, evento de
grande relevncia para a sade pblica, assim como a
importncia da formao e sensibilizao dos profissionais da sade no preenchimento adequado do sistema
de informao. por conta do despreparo vivenciado
por alguns profissionais de sade na identificao da
violncia que ocorre a ausncia da notificao, acarretando com isso a subestimao da morbidade por violncia, pois muitos profissionais no dispem de informaes bsicas que permitam diagnostic-la a tempo.

Concluso
A violncia um fenmeno que faz parte de nosso cotidiano, necessitando encontrar outros espaos
para discusso e no permanecer somente na esfera
da Segurana Pblica e Justia. Vale destacar que os
resultados aqui encontrados revelam uma realidade
especfica do municpio de Chapado do Sul (MS) entre os anos de 2009 e 2011.
O crescente aumento da violncia, fenmeno considerado endmico em muitos pases, um grave problema de sade pblica, constituindo uma das grandes
preocupaes de todas as esferas relacionadas ocorrncia desses eventos, tendo em vista que contribui
significativamente para a reduo da qualidade de vida
no somente das vtimas, que predominantemente so

Volume 14 | n 3

301

Enfrentamento da violncia pela Sade

Referncias
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Cincias, Sade, Manguinhos. 1998;4(3):513-31.
10. Ministrio da Sade. Portaria N 104 de 25 de janeiro
de 2011. Define as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento
Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005), a relao
de doenas, agravos e eventos em sade pblica de
notificao compulsria em todo o territrio nacional
e estabelece fluxo, critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade [portaria na internet]. [acesso em 4 fev 2012]. Disponvel
em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
portaria_104_26_2011_dnc.pdf
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Enfrentamento da violncia pela Sade

A gesto da Vigilncia de Violncias e Acidentes e


Promoo da Sade no Paran como uma resposta para o
enfrentamento da violncia domstica e sexual
Management of Violence and Accidents Surveillance and Health
Promotion in Paran as a response to fighting domestic and sexual violence
Terezinha Maria Mafioletti I, Emerson Luiz Peres II, Alice Eugnia Tisserant III
Resumo
Abstract
Violence is a socio-historical phenomenon that has
A violncia um fenmeno scio-histrico, provoca forte
strong impact on morbidity and mortality, characterized
impacto na morbimortalidade, caracterizando-se como a
as the third leading cause of death (accidents and
terceira causa de morte (violncias e acidentes), e vem se
violence), and is becoming a major public health
tornando um dos principais problemas de sade pblica;
problems; his approach requires intra-and intersectoral
seu enfrentamento exige aes intra e intersetoriais. Ocorre
actions. It has been happening in every region and
em cada regio e municpio de forma especfica, sem que
city in a specific way, without which often we have
muitas vezes tenhamos a real dimenso do problema.
the real dimension of the problem. Epidemiological
A vigilncia epidemiolgica se constitui em estratgia
surveillance is a strategy essential for political control
imprescindvel para polticas de controle dessa verdadeira
of this true epidemic, still hidden in our society. The
epidemia, ainda oculta em nossa sociedade. A notificao
reporting of domestic and sexual violence health
da violncia domstica e sexual nos servios de sade
services is essential to face the issue as well as
torna-se um passo essencial para o seu enfrentamento,
the implementation of actions for the Promotion of
assim como a implantao de aes de Promoo da
Health, Violence Prevention and stimulating Culture
Sade, Preveno da Violncia e estmulo Cultura
of Peace. This paper presents a short analysis of
da Paz. Este trabalho apresenta uma breve anlise do
implementation process and implementation access
processo de implantao e implementao da Ficha de
to the Notification / Investigation of Domestic Violence,
Notificao/Investigao de Violncia Domstica, Sexual e
Sexual and Other Interpersonal Violence related to
Outras Violncias Interpessoais vinculadas ao Sistema de
the Information System for Notifiable Diseases (Sinan)
Informao de Agravos de Notificao (Sinan) no Paran,
in Paran, which began in 2009. 23,715 cases were
que se iniciou em 2009. Foram notificados 23.715 casos
reported between 2009 and 2012. The notification
entre os anos de 2009 e 2012. O aumento das notificaes
has steadily increased each year, whose the largest
tem sido gradativo a cada ano, com maior crescimento
de 2011 para 2012 (133%). Os principais desafios para
growth was from 2011 to 2012 (133%). The main
challenges for the implementation of the surveillance
a implementao da vigilncia das violncias encontramof violence are in need of awareness and training of
se na necessidade de sensibilizao e capacitao
health professionals and managers in the organization
dos profissionais e gestores de sade, na organizao
of services for accommodating this demand and need
dos servios para o acolhimento dessa demanda e na
for network action.
necessidade de atuao em rede.
Palavras-chave: Gesto da Vigilncia
em Sade, Vigilncia de Violncias,
Promoo da Sade
Terezinha Maria Mafioletti (terezinham@sesa.pr.gov.br) enfermeira do Centro de
Epidemiologia do Paran (CEPI) da Secretaria de Estado da Sade do Paran (Sesa-PR);
mestre em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) e professora da
Universidade Federal do Paran (UFPR).
II
Emerson Luiz Peres (emersonperes@sesa.pr.gov.br) psiclogo do Centro de Epidemiologia
do Paran (CEPI) da Secretaria de Estado da Sade do Paran (Sesa-PR); mestre em
I

Keywords: Management of Health


Surveillance, Surveillance of
Violence, Health Promotion
Psicologia da Infncia e da Adolescncia pela Universidade Federal do Paran (UFPR).
III
Alice Eugnia Tisserant (alicet@sesa.pr.gov.br) enfermeira do Centro de Epidemiologia do
Paran (CEPI) da Secretaria de Estado da Sade do Paran (Sesa-PR); chefe da Diviso de
Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis (DVDNT), especialista em Sade Pblica
pela Escola Nacional de Sade Pblica/ Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ).

Volume 14 | n 3

303

Enfrentamento da violncia pela Sade

Introduo
presente trabalho apresenta um breve relato acerca da gesto do processo de trabalho da equipe de Vigilncia de Violncias
e Acidentes da Secretaria de Estado da Sade do Paran (Sesa-PR). Traz uma anlise da notificao da
Violncia Domstica, Sexual e/ou Outras Violncias
e da implantao da poltica de Promoo da Sade,
por meio do monitoramento dos projetos de Vigilncia
e Preveno de Violncias, Promoo da Sade e estmulo Cultura da Paz.
Inicialmente, apresentaremos um breve histrico do
processo de gesto da Vigilncia de Violncias e Acidentes no Paran e da implantao e implementao da
Ficha de Notificao/Investigao de Violncia Domstica, Sexual e Outras Violncias Interpessoais. Depois
apresentaremos alguns dados da notificao desse
agravo no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) no estado do Paran e, por fim, faremos
uma reflexo sobre os principais desafios para a Gesto
da Vigilncia em Sade na implementao da Vigilncia
das Violncias e aes em Promoo da Sade.
Analisar a implantao/implementao dessa vigilncia de violncia domstica e sexual no estado no
significa fazer uma anlise do perfil epidemiolgico da
situao das violncias atendidas no setor sade, pois
os dados apresentados aqui so preliminaresa , e a Ficha de Notificao/Investigao de Violncia Domstica,
Sexual e Outras Violncias encontra-se em processo de
implantao e implementao no Paran, tendo seu incio em 2009. Ou seja: esses nmeros no representam
a realidade da violncia domstica e sexual no estado,
mas apenas os casos notificados nos servios de sade
at o momento. Ainda assim, podemos fazer algumas
reflexes sobre o perfil da notificao de violncia domstica e sexual no setor sade, seus avanos e dificuldades, com base nesses dados.

Referenciais tericos e normativos


As violncias e os acidentes caracterizam-se como
um importante e complexo problema para a sade pblica na atualidade, provocando forte impacto sobre as
taxas de morbimortalidade e apresentando importantes
repercusses econmicas e organizacionais ao Sistema
nico de Sade (SUS). A violncia no um fenmeno
abstrato, fenmeno scio-histrico e ocorre em cada estado e em cada municpio de forma especfica, existindo a

304

Volume 14 | n 3

necessidade de estudos locais e operacionais e tambm


estratgias intersetoriais de enfrentamento2, 4. A vigilncia
epidemiolgica constitui-se em estratgia imprescindvel para dar visibilidade a esse problema9, principalmente no que diz respeito ao estabelecimento de um
diagnstico da magnitude e do impacto da violncia em
determinada populao, em certo local e tempo to
necessrio para o planejamento de aes e a construo de polticas pblicas para enfrentamento dessa
situao. A notificao de violncias pelos servios de
sade, ento, tem um papel fundamental nesse processo10 e deve ser a base para esse diagnstico.
Em 2006, o Ministrio da Sade iniciou a implantao do Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva)b em Servios Sentinelas no mbito do SUS,
buscando conhecer melhor a magnitude das violncias
e dos acidentes no pas, por representar grave problema de sade pblica. O Viva possui dois componentes:
1) Viva Inqurito, que se constitui em pesquisa na modalidade de inqurito sobre violncias e acidentes em
servios sentinelas de urgncia e emergncia; e 2) Viva
Contnuo, que formado pela vigilncia contnua de violncia domstica, sexual e outras violncias interpessoais e autoprovocadas5, 6, 7. Assim, no final de 2008, foi
inserida como um Mdulo no Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan Net) a Ficha de Notificao/Investigao de Violncia Domstica, Sexual e
outras Violnciasc.
Essa ficha de notificao se constitui em instrumento de coleta de informaes que deve ser utilizado para
a notificao de qualquer caso suspeito ou confirmado de violncia domstica, sexual e/ou outras violncias contra homens e mulheres, independentemente
de faixa etria5, 6, 7. So objeto de notificao os casos
suspeitos (provveis) ou confirmados de:
violncia contra mulher (seja intra ou extrafamiliar,
todos os tipos e natureza: fsica, sexual, psicolgica, tortura, moral, patrimonial etc.);
violncia contra criana e adolescente (ambos os
sexos, seja intra ou extrafamiliar, todos os tipos e natureza: fsica, sexual, psicolgica, tortura, negligncia,
maus-tratos etc.);
violncia contra pessoa idosa (ambos os sexos, seja
intra ou extrafamiliar, todos os tipos e natureza);
violncia autoprovocada (ambos os sexos e todas
as idades);
violncia sexual (ambos os sexos e todas as idades);

Enfrentamento da violncia pela Sade

violncia domstica (ambos os sexos e todas as idades);

trfico de seres humanos (ambos os sexos e todas as idades);


violncia financeira/econmica (ambos os sexos,
todas as idades);
negligncia/abandono (ambos os sexos, todas as idades);
trabalho infantil (criana e adolescente, ambos os
sexos, menores de 14 anos);
interveno legal (ambos os sexos, todas as idades).
A notificao obrigatria em servios de sade
nos casos suspeitos ou confirmados de violncia contra
crianas e adolescentes (lei n. 8.069/1990 Estatuto
da Criana e do Adolescente), contra mulheres (lei n.
10.778/2003 e decreto-lei n. 5.099, de 03/06/2004) e
contra a pessoa idosa (lei n. 10.741/2003 Estatuto do
Idoso e lei n. 12.461/2011). Para tanto, e decorrente
da legislao, o Viva vale-se de normativas citadas por
diferentes documentos tcnicos5, 6, 7, 9.
A portaria MS/GM n. 104, de 25/01/2011, inclui a
violncia domstica, sexual e/ou outras violncias em
seu Anexo I, ou seja, na Lista de Notificao Compulsria, como agravo de notificao compulsria a todos
os servios de sade o que significa a emergncia da
capacitao de profissionais e organizao dos servios
de sade para o acolhimento dessa demanda.
At 2008, a rea de sade no dispunha de um
instrumento de coleta sobre morbidade de violncias
que fosse capaz de abrangncia e efetividade como
promete o Viva atravs do Sinan. Trabalhava-se com a
mortalidade por meio do Sistema de Informao sobre
Mortalidade (SIM), com a morbidade grave, atravs do
Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS) ou seja, a violncia cotidiana,
como a violncia domstica, permanecia oculta.
A avaliao epidemiolgica da violncia domstica e
sexual ainda uma tarefa difcil, dada a incipincia dos
sistemas de registros de dados, bem como sua disperso entre os vrios servios que prestam atendimento
s pessoas em situao de violncia.

Banco de dados do Sinan-PR de 01-02-13.


Mais informaes podem ser obtidas no site: <http://portal.saude.gov.br/
portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1612>.
c
Site para download da ficha de notificao: http://portal.saude.gov.br/portal/
saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=32642>.
a

Breve contextualizao da Gesto de Vigilncia de


Violncias e Acidentes e Promoo da Sade no Paran
No estado do Paran, as aes de Vigilncia em Sade do SUS so coordenadas pela Secretaria de Estado
da Sade (Sesa), por meio da Superintendncia de Vigilncia em Sade (SVS). A Vigilncia em Sade inclui
um complexo conjunto de aes sistematicamente realizadas no mbito do SUS com a finalidade de promover,
proteger e recuperar a sade da populao em estreita
articulao com as reas de assistncia e de promoo
sade. As aes de vigilncia das Doenas e Agravos
No Transmissveis (DANT), nas quais esto includas
as causas externas de morbimortalidade, so coordenadas pelo Centro de Epidemiologia (Cepi), por meio da
Diviso de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis (DVDNT), criada em julho de 2007 para esse
fim. As aes de Vigilncia de Violncias e Acidentes no
Estado do Paran (Viva-PR) tiveram seu incio na Sesa-PR a partir da, vinculadas a essa diviso.
Essa vigilncia compreende uma srie de aes e
atividades relacionadas anlise das causas externas
de morbimortalidade e implica uma complexa articulao de dados e sistemas de informaes de diferentes
reas e polticas.
As consequncias dos acidentes e violncias
(causas externas) para o sistema de sade e
para a sociedade apontam para a necessidade
de aperfeioamento do sistema de informaes
de mortalidade e morbidade por causas externas, com a finalidade de subsidiar polticas pblicas para a preveno do problema e atendimento s vtimas.1 (pg. 315)

Entre as aes realizadas pela DVDANT, foi de fundamental importncia a elaborao do Plano Estadual
de Vigilncia de Violncias e Acidentes do Paran (Plano Viva-PR), com a finalidade de apoiar as regionais de
sade e municpios no processo de implantao da Vigilncia Epidemiolgica das Violncias e Acidentes. Em
2009, o plano foi aprovado na Comisso Intergestora
Bipartite do Paran (CIB-PR), apresentando como estratgias prioritrias de ao: a implantao da Ficha
de Notificao das Violncias; o apoio implantao
e implementao das Redes Estadual e Municipais de
Preveno da Violncia e Promoo da Sade; a anlise
de dados e publicao.
Alm de anlises epidemiolgicas das causas externas com os principais sistemas de informao na rea

Volume 14 | n 3

305

Enfrentamento da violncia pela Sade

da sade, tem-se atuado tambm no apoio e na divulgao dos inquritos propostos pelo Ministrio da Sade, como o Viva Inqurito pesquisa sobre violncias e
acidentes em servios de referncia para atendimentos
desses agravos na capital, coordenado pelo municpio
de Curitiba e realizado nos anos de 2006, 2007, 2009
e 2011 e a Pesquisa de Sade do Escolar (Pense), nos
anos de 2009 e 2011.
A Gesto do Sistema de Vigilncia de Violncias e
Acidentes no Paran tem priorizado o processo de implantao e implementao da notificao de violncias
no Sinan-Net e da implantao da Poltica de Promoo
da Sade por meio do monitoramento dos projetos de
financiamento para aes de Vigilncia e Preveno de
Violncias, Promoo da Sade e incentivo Cultura da
Paz, buscando sempre uma atuao intra e intersetorial e
multiprofissional. Para tanto, construram-se projetos para
monitoramento dessas aes nos anos de 2008 a 2012,
cujo ltimo projeto, para aes em 2013, intitula-se Projeto Fortalecimento da Rede de Vigilncia e Preveno de
Violncias e Promoo da Sade no Estado do Paran.
Outra ao nesse sentido o acompanhamento do
Projeto Vida no Trnsito na capital e a construo de um
Vida no Trnsito para o estado, ampliando a vigilncia e
a preveno de leses e mortes no trnsito para outros
municpios do Paran.
A Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS),
aprovada pela portaria n. 687, de 30/03/2006, d diretrizes e aponta estratgias de organizao das aes
de promoo da sade nos trs nveis de gesto do SUS
para garantir a integralidade do cuidado. Essa poltica
trata a promoo da sade como uma das estratgias
de produo de sade, ou seja, como um modo de pensar e de operar articulado s demais polticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de sade brasileiro, que
contribui para a construo de aes que possibilitam
responder s necessidades sociais em sade e define
sete eixos prioritrios para as aes da PNPS. Trs deles encontram-se diretamente relacionados s aes de
gesto de Vigilncia de Violncias:
Reduo da Morbimortalidade por Acidentes
de Trnsito;
Preveno da Violncia e Estmulo da Cultura
da Paz; e
Reduo da Morbimortalidade em Decorrncia
do Uso Abusivo de lcool e Outras Drogas.
Entende-se que a Promoo da Sade uma estratgia
de articulao transversal na qual se confere visibilidade

306

Volume 14 | n 3

aos fatores que colocam a sade da populao em risco e


s diferenas entre necessidades, territrios e culturas presentes em nosso pas, visando criao de mecanismos
que reduzam as situaes de vulnerabilidade, defendam
radicalmente a equidade e incorporem a participao e o
controle sociais na gesto das polticas pblicas8 .
O Ministrio da Sade, desde 2006, tem lanado
editais, por meio da edio de portarias, objetivando repasse de incentivo financeiro para municpios e estados
desenvolverem propostas de aes nos eixos prioritrios da PNPS. O Paran sempre tem sido contemplado,
com municpios que apresentam propostas graas ao
forte trabalho de divulgao e apoio tcnico da equipe
da DVDNT aos municpios.
Entre as aes prioritrias da equipe de gesto da
Vigilncia de Violncias e Acidentes em Sade e Promoo da Sade do Paran, est a implantao e implementao da PNPS por meio do processo de
divulgao dos editais de financiamento, do acompanhamento e monitoramento de projetos de municpios contemplados com recursos em especial
nos eixos relacionados violncia ou aos fatores
de risco, j citados.
No Paran, so 128 municpios contemplados com
recursos para as aes da PNPS, de 2006 a 2011 (quase 32% dos municpios do estado). Em todos os anos h
propostas de ao dos municpios em um dos trs eixos
citados, com pelo menos 122 projetos nesses temas
at agora sem falar nos municpios que apresentavam
projetos com aes em todos os sete eixos da PNPS,
incluindo os relativos violncia e seus fatores de risco.
Por exemplo, em 2010 receberam recursos 31 municpios paranaenses com aes relacionadas vigilncia
e preveno de violncias (um dos trs eixos) e mais 17
com propostas de aes em todos os eixos da PNPS
ou seja, dos 88 projetos aprovados naquele ano, cerca
de 50 previam aes nesse tema.
Em 2012, mais 85 projetos de Preveno e Vigilncia de Violncia e Acidentes foram contemplados
para municpios do Paran pela portaria n. 2.802, de
06/12/12, do Ministrio da Sade. Tambm em 2012,
a Sesa-PR deu um passo importante no sentido da vigilncia de violncias e promoo da sade, efetuando
o repasse financeiro para 19 municpios com mais de
50.000 habitantes do estado, com significativas taxas
de mortalidade por causas externas e que no haviam
sido contemplados com recursos do MS pela portaria
n. 2.970/2011, para a implantao dos Ncleos de

Enfrentamento da violncia pela Sade

Figura 1. Municpios Notificantes de Violncia Domstica, Sexual e Outras. Paran - 2012.

Frequncia
at 0
0 --|10
10 --|100
100 --|500
500 --|1.000
1.000 --|6.011

Fonte: Sinan Net 01/02/2013

Preveno da Violncia e Promoo da Sade. Assim,


atendendo a proposta da Sesa, a Comisso Intergestora Bipartite do Paran (CIB-PR) definiu pela deliberao n. 027/2012 aprovar o repasse de recursos
financeiros do Fundo Estadual de Sade aos Fundos
Municipais de Sade para a implantao dos Ncleos
de Preveno da Violncia e Promoo da Sade, corroborada pela resoluo Sesa n. 177/2012, que trata
do mesmo assunto. Em 2013, mais 34 municpios foram contemplados com R$ 30.000 cada, num total de
R$ 1.020.000,00, por meio da deliberao da CIB-PR
n. 018/2013, de 07/03/2013.
Dessa forma, de 2006 a maro de 2013, o estado
contou com 213 projetos contemplados com recursos
do Ministrio da Sade e mais 53 projetos contemplados com recursos do Fundo Estadual de Sade, num
total de 40 municpios beneficiados. Somando-se os
projetos com financiamento do MS e da Sesa no perodo
de 2006 a maro de 2013 para Preveno e Vigilncia
de Violncia e Acidentes, totalizam-se 266 projetos contemplados no Paran.
A notificao das violncias e acidentes na sade:
resultados e discusso
A presente anlise toma como referncia a base de
dados do estado do Paran no Sinan referente ao per-

odo de 2009 a 2012, onde nossa base de dados apresenta maior consistncia. Apresentaremos um breve
panorama do processo de notificao no territrio paranaense e passaremos anlise dos dados notificados,
dando nfase anlise por sexo e por faixa etria, especialmente para a situao de violncia contra a mulher.
No Paran, de 2009 a 2012, foram notificados
23.715 casos de violncias domstica, sexual e outras
violncias sendo 2.108 casos em 2009, 3.201 em
2010, 5.526 em 2011 e 12.880 em 2012 (os dados
so ainda preliminares). Estas notificaes foram provenientes de 50 municpios em 2009, 121 em 2010,
178 em 2011 e 257 em 2012 (Figura 1). Houve um aumento de 133,3% de notificao em 2012, em comparao com 2011. Constata-se, entre os anos de 2009
e 2012, que ocorreu algum registro de notificaes em
283 municpios do estado (70,9%), pertencentes s
22 Regionais de Sade, observando-se um crescimento gradativo de municpios notificadores. Em relao
ao nmero de unidades de sade notificadoras, contata-se um aumento de 81,9%, sendo 415 unidades
notificadoras em 2011 e 755 em 2012.
Outro dado que tem chamado a ateno refere-se ao
ranking da notificao das violncias no Sinan Net-PR.
Levantamento realizado com base nos dados do Sinan
Net e do Sinan On-line (influenza e dengue) de todos os

Volume 14 | n 3

307

Enfrentamento da violncia pela Sade

agravos de Notificao Compulsria da Portaria MS/GM


n. 104, de 25/01/2011, de interesse estadual, constatou que as violncias ocuparam o 11 lugar em 2009, o
9 lugar em 2010 e o 8 em 2011, passando para o 4
lugar em 2012.
Conforme se pode observar no Grfico 1, a 2 Regional de Sade (Metropolitana), com sede em Curitiba, a
primeira em volume de notificaes no PR, com 13.357
casos notificados (56,3%), puxada pela capital, que sozinha foi responsvel por 10.437 notificaes de 2009
a 2012 (44,0% do total do estado).
Em relao proporo de notificao de violncia

domstica, sexual e outras segundo sexo e faixa etria


(Grfico 2), constata-se que o maior nmero de casos
em todas as faixas etrias ocorreu com o sexo feminino. O maior nmero de casos notificados foi entre 20
e 29 anos. Com exceo da faixa etria de 5 a 9 anos,
na qual se observa um pequeno percentual de casos a
mais no sexo masculino, nas demais faixas etrias essa
forma de violncia destaca-se no sexo feminino, sendo
que a grande maioria das notificaes concentra-se na
faixa etria entre 15 e 39 anos.
Sobre o tipo e a natureza da violncia notificada seGrfico 3. Proporo de Tipo de Violncia Domstica,
Sexual e/ou Outras Segundo Sexo, PR-2010 a 2012*.

5,4 %

l
tra

vio

ra
tu

Ou

To
r

ica
m

on

Ec

Se
xu

nd
bo

al

o
on

al
or

n.
na
Fi

4,7 %

i/A

4,7 %

10

/M

4,5 %

20

gl

4,0 %

Ne

4,0 %

40
30

ico

3,0 %

50

2 RS - Metropolitana
17 RS - Londrina
20 RS - Toledo
7 RS - Pato Branco
10 RS - Cascavel
4 RS - Irati
9 RS - Foz do Iguau
15 RS - Maring
16 RS - Apucarana
3 RS - Ponta Grossa
Outras RSs do PR

sic

56,3%

Masculino
Feminino

60

2,1 %

2,3 %

70

Ps

9,0%

N de casos notificados

Grfico 1. Proporo de Notificaes de Violncia


Domstica, Sexual e Outras por Regional de Sade
do PR, 2009-2012*.

Natureza da violncia
Fonte: SINAN-PR - DVDNT/CEPI/SVS/SESA-PR
* Dados preliminares

Fonte: SINAN-PR - DVDNT/CEPI/SVS/SESA-PR


* Dados preliminares

Grfico 2. Investigao da Violncia Domstica, Sexual e/ou Outras Violncias, segundo Faixa Etria e Sexo,
Paran - 2010 a 2012*.
4000

N de Notificao

3500
3000
2500
2000
Feminino
1500

Masculino
Total

1000
500

Faixa etria

308

Volume 14 | n 3

s
m
ai

os
80

an

os

79

an

os
a
70

60

69

an

os
an
59
a

50

49

an

os

os
an
40

39
a
30

20

29

an

an
19
a

15

14
a

os

os

os
an

os
an
10

an
4
a
1

en

or

de

an

os

Fonte: SINAN-PR - DVDNT/CEPI/SVS/SESA-PR | * Dados preliminares

Enfrentamento da violncia pela Sade

gundo o sexo (Grfico 3), observa-se que a violncia fsica, a psicolgica/moral e a sexual tm maior ocorrncia
no sexo feminino, enquanto a negligncia/abandono
ocorrem mais com o sexo masculino.
A violncia fsica representa aproximadamente 60%
Grfico 4. Proporo do Tipo de Violncia Domstica,
Sexual e/ou Outras Violncias contra a Mulher no PR,
2010-2012*.
3,4%

4,0%

1,0%
57,9%
Fsica
Psico/Moral

20,9%

Negli/Abondono
Sexual
Finan./Econ.
Tortura

18,8%

Outras viol.

38,4%
Fonte: SINAN-PR - DVDNT/CEPI/SVS/SESA-PR
* Dados preliminares

de todas as formas de violncias sofridas pela mulher


entre os anos de 2010 e 2012, seguida pela violncia
psicolgica/moral (38,4%) e pela sexual (20,9%), conforme observa-se no Grfico 4.
Analisando os dados de notificao da violncia
sexual, constata-se que a grande maioria dos casos
ocorre no sexo feminino (Grfico 3). Em relao ao
tipo de violncia sexual contra a mulher, a maior ocorrncia refere-se a estupros (58%), seguindo-se atentado violento ao pudor (14%). A partir da nova tipificao prevista na lei 2.015, de 7 de agosto de 2009,
consideram-se ambos como estupro, totalizando uma
porcentagem de 72% de casos de violncia sexual
em relao s demais formas de violncia sexual que
ocorrem no sexo feminino.
A faixa etria de maior ocorrncia de estupros
de 10 a 19 anos (1.326 casos, somando-se estupro
e atentado violento ao pudor), seguida da faixa etria
de 20 a 29 anos (422 casos, somando-se estupro e
atentado violento ao pudor), ou seja, na fase da infncia e da juventude das mulheres (Grfico 5).
Os dados permitem aferir que a violncia no

Grfico 5. Violncia Sexual contra a Mulher Segundo Faixa Etria no PR, 2010-2012*
1000
900
800

N de Casos

700
600
500
400
300
200
100
0
Estupro

Assdio Sexual

Atent. Viol. Pudor

Porn. Infantil

Expl. Sexual

Outras Viol.

0 a 9 anos

210

248

166

31

35

125

10 a 19 anos

958

368

172

37

69

56

20 a 29 anos

345

77

52

30 a 39 anos

185

35

26

40 a 49 anos

90

26

20

50 a 59 anos

41

60 ou mais

25

Fonte: SINAN-PR - DVDNT/CEPI/SVS/SESA-PR | * Dados preliminares

Volume 14 | n 3

309

Enfrentamento da violncia pela Sade

atinge a populao de forma homognea. Variaes


quantitativas e qualitativas acontecem dependendo
do sexo, da idade, da cor, do local de moradia, do tipo
de ocupao, das condies sociais e econmicas,
entre outros fatores. As mulheres e meninas, por sua
vez, sofrem com maior intensidade a violncia que
acontece no seio das famlias, dentro dos domiclios.
Consideraes finais
Conforme o objetivo proposto para o trabalho
apresentar uma breve anlise acerca da gesto do
processo de trabalho da Vigilncia de Violncias e
Acidentes no Paran (Viva-PR) , entendemos que
o processo de gesto da vigilncia de violncias e
acidentes e a implementao da poltica de promoo da sade no estado tm contribudo de forma
importante para a visibilidade da problemtica da
violncia domstica e sexual como um problema de
sade pblica.
Conclumos que tanto a implantao da notificao das violncias nos servios de sade quanto
a poltica de promoo de sade caracterizam-se
como estratgias fundamentais, ainda que insuficientes, para o enfrentamento da epidemia de
violncia na rea da sade no estado. So parte
de um processo de construo de uma Vigilncia
de Violncias e Acidentes no Paran (Viva-PR) que,
devidamente implementada, poder ajudar a conhecer a magnitude das violncias e acidentes no
estado; dar visibilidade violncia silenciada, especialmente a domstica e sexual; caracterizar o
perfil das pessoas vitimizadas e o dos agressores;
e elaborar polticas pblicas de enfrentamento das
violncias, sendo um passo essencial para o enfrentamento dessa questo pelo setor e para a instituio de uma cultura de preveno da violncia
e promoo da sade 9, 3.
Trata-se de trabalhar o processo de formao de
uma cultura de vigilncia nos servios de sade para
esse agravo, que tem suas especificidades e complexidades como, por exemplo, a multideterminao de
causas; os impactos na organizao dos servios; a necessidade de articulao de aes, interdisciplinaridade, intra e intersetorialidade; resistncias dos profissionais da rede, entre outras.
Ressalta-se ainda a necessria construo de
uma interdisciplinaridade e intersetorialidade na

310

Volume 14 | n 3

interveno e na construo de polticas pblicas


para o enfrentamento da violncia e seus condicionantes scio-histricos, projeto que no se faz sem
indicadores nem apenas teoricamente e no em
h lugar nenhum pronto e acabado.

Enfrentamento da violncia pela Sade

Referncias
1. Carvalho CG, Malta DC, Silva MMA, Malta SG, Costa VC, Gawryszewski VP. Vigilncia dos acidentes e
violncias no Brasil e proposta dos Servios Sentinelas. In.: Njaine K, Assis SG; Constantino P, organizadores. Impactos da violncia na sade. Rio de
Janeiro: FIOCRUZ; 2009.
2. Minayo MCS. Conceitos, teorias e tipologias de violncia: a violncia faz mal sade. In: Njaine K,
Assis SG, Constantino P. Impactos da violncia na
sade. Rio de Janeiro: FIOCUZ; 2009.
3. Minayo MCS. Violncia e sade. Rio de Janeiro:
FIOCRUZ; 2006. (Temas em sade).
4. Minayo MCS. A Violncia dramatiza causas. Minayo
MCS, Souza ER, organizadoras. Violncia sob o
olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2003.
5. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em
Sade. Departamento de Anlise de Situao de
Sade. VIVA: instrutivo de notificao de violncia
domstica, sexual e outras violncias. Braslia (DF);
2011. (Srie F. Comunicao e educao em sade)
6. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Departamento de Anlise de Situao de Sade. Coordenao Geral de Vigilncia de Doenas e Agravos No
Transmissveis. Nota tcnica n22 - CGDANT/DASIS/
SVS/MS, de 22/08/2008. Braslia (DF); 2008.
7. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em
Sade. VIVA - Vigilncia de Violncia e Acidentes,
2008 e 2009. Braslia (DF); 2011. (Srie G. Estatstica e informao em Sade)
8. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em
Sade. Secretaria de Ateno em Sade. Poltica
Nacional de Promoo da Sade. 3.ed. Braslia
(DF); 2010. (Srie Pactos pela sade 2006, 7).
9. Secretaria de Estado da Sade do Paran.. Plano
Estadual de Vigilncia de Violncias e Acidentes do
Estado do Paran [monografia na internet]. Curitiba: SESA-PR; 2009[acesso em 17 ago 2012]. Disponvel em: http://www.sesa.pr.gov.br/modules/
conteudo/conteudo.php? conteudo=1095.
10. Saliba O, Garbin CAS, Garbin AJI, Dossi AP. Responsabilidade do profissional de sade sobre a notificao de casos de violncia domstica. Rev Sade
Pblica. 2007; 41(3):472-477.

Volume 14 | n 3

311

Enfrentamento da violncia pela Sade

Morbidade por causas externas: os casos no registrados


pelo Sistema nico de Sade (SUS)*
Morbidity due to external causes: the many unreported
cases by the Unified Health System (SUS)*
Roberto dos Santos Lacerda I, Edna Maria de Arajo II, Vijaya Krisna Hogan III, Ionara Magalhes de Souza IV

312

Resumo

Abstract

O aumento da violncia vem se configurando como


um importante desafio enfrentado em todo o mundo.
Objetivou-se analisar a morbidade violenta em Feira de
Santana (BA), segundo o perfil das vtimas, agressores
e circunstncias dos atos violentos. Realizou-se um
estudo transversal com coleta retrospectiva de casos
que apresentaram leses corporais atendidos pelo
Departamento de Polcia Tcnica do municpio, no
perodo de 2006-2008. Foram registrados 4.158 casos
de leso corporal, com maior ocorrncia entre homens
jovens. A mdia de idade das vtimas foi 30,4 anos (
13,2 anos). A distribuio segundo a faixa etria mostrou
que os adultos jovens nas faixas de 20 a 29 anos e 30 a
39 anos concentraram os maiores percentuais de casos
(34,5% e 23,8%, respectivamente). A anlise por causa
especfica evidenciou que as violncias intencionais
foram mais frequentes entre pessoas de 10-19 anos
(86,6%). As intervenes legais foram o principal motivo
das agresses (28,9%), seguidas dos conflitos em
famlia (21,5%). Evidencia-se a necessidade de melhoria
da qualidade da informao gerada pelo boletim de
ocorrncia policial e laudo do exame de corpo de delito
e efetivao de polticas pblicas, na perspectiva do
Sistema nico de Sade, que enfoquem a preveno da
violncia e a promoo da cultura da paz.

The increase in violence has shaped up as a major


challenge faced in the world. Our goal was to analyze the
violence morbidity in Feira de Santana (BA), according to
the profile of the victims, perpetrators and violent acts
circumstances. We have conducted a cross-sectional
study with retrospective cases treated by the Department
of Technical Police of the municipality, which showcased
injuries, in the period 2006-2008. We recorded 4,158
cases of injury, with higher prevalence among young
men. The average age of victims was 30.4 years (
13.2 years). The age separation showed up that the
violence concentrated the largest percentage of cases
among 20-29 years and 30 to 39 years old young adult
(34.5% and 23.8%, respectively). The analysis also
reviewed that the specific cause of intentional violence
were more common among 10-19 years old people
(86.6%). Legal interventions were the main reason for
aggression (28.9%), followed by family conflict (21.5%).
The paper stands out the need for improving the quality
of information reported by the police as well as the
examination report of corpus delicti and execution
of public policy from the National Health System
perspective, which focus on violence prevention and the
promotion of culture of peace.

Palavras-chave: Morbidade, Causas


Externas, Violncia

Keywords: Morbidity, External


Causes, Violence

* Trabalho que integra a pesquisa Morbidade por causas externas: caracterizao e


fatores associados na maior cidade do interior da Bahia, financiada pela Fundao
de Amparo Pesquisa do Estado da Bahia (Fapesb), Edital Pesquisa para o SUS/MS/
CNPq/Fapesb/Sesab: Gesto Compartilhada em Sade.
I
Roberto dos Santos Lacerda (robertosl3@hotmail.com) biomdico, professorassistente da Universidade Federal de Sergipe (UFS), mestre em Sade Coletiva pela
Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Bahia, Brasil.
II
Edna Maria de Arajo (ednakam@gmail.com) enfermeira, doutora em Sade
Pblica, professora-titular da Universidade Estadual de Feira de Santana

(UEFS), Bahia, Brasil; coordenadora do Ncleo Interdisciplinar de Estudos sobre


Desigualdades em Sade (Nudes).
III
Vijaya Krisna Hogan (vhogan@email.unc.edu) nutricionista, PhD in Maternal and
Child Health/Epidemiology e professora-associada do Departamento de Sade
Materna e Infantil e Epidemiologia da Universidade da Carolina do Norte, Chapel Hill,
NC, EUA. School of Public Health.
IV
Ionara Magalhes de Souza (narafenix@yahoo.com.br) pedagoga, fisioterapeuta,
mestranda do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade
Estadual de Feira de Santana (UEFS), Bahia, Brasil.

Volume 14 | n 3

Enfrentamento da violncia pela Sade

Introduo
fenmeno do aumento da violncia em todo
o mundo vem se configurando como um
importante desafio a ser enfrentado pelos
pases, despertando o interesse de pesquisadores de
diversas reas, inclusive da Sade Coletiva, que tem
buscado investigar e explicar os fatores determinantes
desse complexo problema4,10.
No Brasil, os acidentes e as violncias so as principais
causas de mortalidade entre crianas, adolescentes e a
populao adulta jovem e correspondem ao terceiro fator
determinante de bito na populao geral, representando
para o pas um custo de aproximadamente 5% do produto
interno bruto (PIB) no ano de 200414.
A magnitude e a intensidade da violncia no Brasil
podem ser observadas nos indicadores epidemiolgicos
e criminais, que conferem ao pas taxas de morbimortalidade at maiores do que as observadas em pases em
guerra. Essa escalada de crescimento nas taxas de mortalidade por causas externas foi observada desde a dcada
de 1980, quando passou de 59,0 mortes por 100 mil habitantes para 72,5 em 200217. A estimativa global de mortes violentas em 2000 foi de 28,8 por 100 mil habitantes,
variando entre 14,4 em pases de renda alta e 32,1 em
pases de renda baixa e mdia4. No mesmo ano, no Brasil,
ocorreram 118.367 mortes por causas externas, o que representou 12,5% do total de mortes4, especialmente entre
os homens jovens (83,5%)5.
A tendncia de crescimento da mortalidade por violncia um problema enfrentado principalmente por estados e cidades das regies Norte e Nordeste do pas.
Maranho, Bahia e Par tiveram crescimento na taxa
de mortalidade por homicdios entre 1998 e 2008 de
367%, 280% e 222%, respectivamente, e entre os vinte
municpios mais violentos do Brasil, 15 pertencem s
regies Norte e Nordeste20.
As taxas de mortes violentas representam apenas
uma parte do problema, visto que a magnitude da violncia no letal ainda muito maior12. No Brasil, para cada
homicdio de pessoa jovem h entre vinte e quarenta vtimas no fatais sofrendo violncias e outras agresses
no fatais e recebendo tratamento hospitalar9. No ano
de 2000, foram registrados 15 casos de leses intencionalmente provocadas para cada homicdio na cidade
de Salvador20. Os nmeros da violncia no letal podem
ser muito maiores, pois apesar de os acidentes e violncias serem apontados como grandes responsveis
pelas internaes hospitalares no Brasil15, importante

destacar que as ocorrncias que no geram internao


hospitalar no so contempladas nos registros do Sistema nico de Sade (SUS). Cabe registrar ainda que,
a despeito da sua magnitude, h escassez de estudos
utilizando dados de morbidade.
A magnitude da morbidade representada pelas
leses provocadas pelos acidentes e violncias revela a importncia de se compreender esse fenmeno
para alm das informaes produzidas pelos dados
de mortalidade. Dessa forma, objetivou-se nesse
estudo analisar a morbidade por causas externas,
segundo o perfil das vtimas, agressores e circunstncias dos atos violentos no municpio de Feira de
Santana, Bahia.
Mtodo
Trata-se de um estudo transversal, com coleta
retrospectiva de dados. A populao de estudo foi
o universo de vtimas de leses por causas externas encaminhadas para exame de leses corporais
(corpo de delito) no Departamento de Polcia Tcnica (DPT) do municpio de Feira de Santana (BA),
no perodo de 2006 a 2008.
O municpio de Feira de Santana o segundo
maior da Bahia e est situado na regio norte do Estado; apresenta uma populao de 568.099 habitantes e taxa de urbanizao de 91,7% no ano de 20127.
altamente industrializado em sua zona urbana, com
intenso trfego urbano e regional, sendo considerado
o mais importante entroncamento rodovirio do Norte/Nordeste do Brasil.
Para anlise da morbidade, foi considerado caso
de leso por causa externa todo laudo de atendimento resultante de exposio aguda a uma fora
externa ou substncia, afogamentos, incluindo as leses fsicas no intencionais e aquelas relacionadas
com violncias e com intencionalidade indeterminada, definio recomendada pela Organizao Mundial
da Sade (OMS)7. Buscou-se trabalhar com o nmero
mximo possvel de casos, mas foram excludos os
casos que no tinham definio sobre o tipo de causa
externa que provocou a leso.
Os tipos de causas externas foram consideradas
conforme a Classificao Internacional de Doenas,
10a reviso (CID-10)8, captulo XX, que agrupa as causas externas de morbimortalidade.
Os agravos analisados foram categorizados em trs
grupos de causas:

Volume 14 | n 3

313

Enfrentamento da violncia pela Sade

1) acidente de transporte, cdigo V01-V99, que enquadra acidentes como coliso, atropelamento e demais acidentes de transporte;
2) demais acidentes, cdigo W00-X59 (quedas,
queimaduras, acidentes de trabalho, envenenamentos
e afogamentos);
3) agresses, cdigo X85-Y09 (espancamento, tentativa de homicdio, enforcamento, violncia/abuso sexual, demais agresses fsicas).
Para o estudo da violncia intencional, foram analisados apenas os casos no grupo das agresses, visto
que este o nico grupo cuja intencionalidade do ato
violento bem definida.
Na coleta de dados, utilizou-se o instrumento denominado Ficha de Investigao de Leses Corporais em Feira de
Santana. Para a finalidade deste estudo, as variveis selecionadas foram relativas ao perfil sociodemogrfico da vtima, ao agressor e ao evento violento.
A entrada, a organizao e a anlise dos dados obtidos
foram realizadas por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verso 15.0. Utilizou-se
anlise exploratria e descritiva baseada em frequncias
absolutas, relativas e razes, segundo caractersticas sociodemogrficas das vtimas, dados da agresso e caractersticas sociodemogrficas do agressor.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Feira de Santana, sob o registro de protocolo nmero 082/2009
(CAAE- 0087.0.059.000-09), seguindo as especificaes da resoluo 196/96 do Conselho Nacional de
Sade/Ministrio da Sade.
Resultados
Foram relacionados 4.158 atendimentos de exame
de corpo de delito decorrentes de causas externas
entre 2006 e 2008 em Feira de Santana-BA. Registraram-se 1.297 casos (31,2%) em 2006, 1.499 (36%) em
2007 e 1.362 (32,8%) em 2008.
A principal fonte de informao dos laudos foi o
boletim de ocorrncia (99,6%). Em poucos casos, os
responsveis pelo preenchimento dos laudos utilizaram outras fontes de informao, como famlia da vtima (0,3%) e hospital (0,1%).
A Tabela 1 mostra a distribuio das caractersticas
das vtimas, sendo possvel observar o predomnio do
sexo masculino, que registrou 52,8% dos casos. A taxa
de ocorrncia foi de 8,44 casos para cada grupo de mil
homens, tendo sido superior taxa entre as mulheres

314

Volume 14 | n 3

(1,23 vez). A distribuio segundo faixa etria mostrou


que os adultos jovens na faixa de 20 a 29 anos foram
as principais vtimas.
Tipo de causa externa e circunstncias do evento
As agresses foram as principais causas de leses. Observou-se predomnio do sexo masculino no
grupo de acidentes de transporte, com 3,7 homens
para cada mulher, enquanto nos demais grupos de
causas houve maior concentrao entre as mulheres, com razo de aproximadamente 1,3 mulher para
cada homem nos dois grupos.
Perfil do agressor
Foram encontradas informaes sobre o sexo do
agressor em 63,7% dos casos. Destes, houve predomnio
de agressores do sexo masculino (75,9%). Constatou-se
que existia relao anterior entre vtima e agressor em
81,7% dos casos, sendo o(a) parceiro(a) ntimo(a) responsvel por 22,7% das agresses (Tabela 2).
Caractersticas da agresso
Observou-se que o espancamento foi o principal
tipo de agresso. Alm de tentativa de homicdio e
violncia sexual (abuso, estupro, atentado ao pudor),
foram registrados como outros tipos de agresso fsica: pedradas, mordedura humana, garrafadas, chicotadas etc. (Tabela 3).
Sobre o motivo da agresso, foram encontradas informaes em apenas 18,4% dos casos, tendo como
principal motivo a ao policial/interveno legal.
Nas agresses sofridas pelas mulheres, o agressor
foi algum com quem a vtima mantm ou manteve uma
relao ntima marido, companheiro e/ou namorado
(23% das relaes atuais e 10% de relaes passadas).
Discusso
Um dos pontos relevantes deste estudo o fato de
ter analisado os casos de violncia que, geralmente,
no so registrados no Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) por no gerarem uma Autorizao de Internao Hospitalar (AIH).
Em contrapartida, limita-se por restringir-se aos registros de casos de violncia em que as vtimas prestaram queixa em uma delegacia de polcia e se submeteram ao exame de corpo de delito. Considerando-se
que algumas pessoas que registraram a queixa no realizaram o exame de corpo de delito, acredita-se que

Enfrentamento da violncia pela Sade

Tabela 1. Caractersticas sociodemogrficas das vtimas de leses por causas externas em Feira de Santana (BA), 2006-2008
Pop.

Vtimas

Taxa de Ocorrncia
(/1000 hab.)

Masculino

259.818

47,7

2.194

52,8

8,44

Feminino

285.818

52,3

1.962

47,2

6,86

Total

544.113

100

4.156

100

7,63

<10 anos

106.915

19,6

93

2,2

0,8

10 a 19 anos

122.316

22,5

723

17,4

5,9

20 a 29 anos

107.380

19,7

1.435

34,5

13,3

30 a 39 anos

81.134

14,9

990

23,8

12,2

Caractersticas
Sociodemogrficas
Sexo

Faixa Etria

40 a 49 anos

55.236

10,2

533

12,8

10,2

50 a 59 anos

34.281

6,3

221

5,3

6,4

60 e mais

36.724

6,8

162

3,9

4,4

Branca

119.706

22,0

157

3,8

1,31

Parda

337.350

62,0

3.582

87,0

10,6

Preta

81.616

15,0

376

9,1

4,6

Amarela

5.441

1,0

0,01

0,36

Solteiro

2.584

63,4

Casado(a)/Unio estvel

1.064

26,1

Separado(a)/ Divorciado(a)/Vivo(a)

168

4,1

Menor de idade

259

6,4

118

3,2

Raa / Cor de pele

Estado civil* (n=4.075)

Escolaridade* (n=3.698)
Analfabeto
Alfabetizado/pr-escolar

56

1,5

Ensino Fundamental (1 a 8 sries)

1.945

52,6

Ensino Mdio (1 ao 3 ano)

1.409

38,1

170

4,6

2.421

79,7

Protestante

577

9,0

Esprita/Candombl/Ateu/Outra

41

1,3

Feira de Santana

2.587

62,7

Outra

1.539

37,3

Ensino Superior
Religio* (n=3.039)
Catlica

Naturalidade* (4.126)

Fonte: Prprios autores | *No foi possvel calcular as taxas por no haver cobertura 100% dessas variveis nos dados do Censo Demogrfico

Volume 14 | n 3

315

Enfrentamento da violncia pela Sade

o nmero de ocorrncias no perodo tenha sido superior


ao encontrado.
Ao compararmos os dados do presente estudo
com os dados do SIH/SUS, foram observadas divergncias significativas. Em 2007, em Feira de SantaTabela 2. Caractersticas dos agressores e relao
com a vtima de leso por causas externas em Feira
de Santana (BA), 2006-2008
Caractersticas
Sexo do agressor (n=2.652)
Masculino
Feminino

2.014
638

75,9
24,1

Relao anterior com a


vtima (n=2.345)
Sim

1.916

81,7

429

18,3

No
Relao vtima-agressor
(n=2.172)
Esposo(a)/companheiro(a)*
Pai/me
Padrasto/madrasta
Irmo(a)
Tio(a)/primo(a)
Namorado(a)
Ex-esposo(a)/ex-companheiro(a)
Vizinho(a)
Colega de escola
Conhecido(a)
Outros

493
54
25
78
23
41
220
126
38
866
208

22,7
2,5
1,1
3,6
1,1
1,9
10,1
5,8
1,7
39,9
9,6

Fonte: Prprios autores | *Companheiro(a) corresponde a unio estvel.

na, foram registrados no SIH/SUS 664 internaes


por acidentes de transporte, 3.012 por causas externas em razo de outros acidentes. No mesmo ano, os
dados da Segurana Pblica apresentaram 354 casos de leses por acidentes de transporte e 44 casos
relativos a outros acidentes.
Apesar das diferenas metodolgicas e de objetivos
na coleta e no processamento dos dados entre os dois
setores, notam-se diferenas entre os dados, principalmente para os casos de agresses, visto que foram registrados no SIH/SUS 64 internaes, enquanto no DPT

316

Volume 14 | n 3

foram registrados 1.101 casos. Essa diferena mostra


que, ao utilizar apenas dados do SIH/SUS para anlise
da morbidade por violncia, o setor sade no consegue dimensionar a sua magnitude.
Observou-se um aumento dos casos de morbidade
por causas externas, nos anos de 2006 e 2007, caracterizado por maior ocorrncia de casos entre mulheres,
Tabela 3. Caractersticas da agresso segundo tipo,
motivo e instrumento usado para causar a leso
em Feira de Santana (BA), 2006-2008
Caractersticas
Tipo de agresso (n=2.980)
Espancamento
Tentativa de homicdio
Violncia sexual
Outros tipos de agresso fsica

1.875
317
20
768

62,9
10,6
0,7
25,8

Motivo da agresso (n=766)


Discusso por bebida ou drogas
Discusso no trnsito
Discusso em famlia
Discusso com vizinho(a)
Discusso por cime
Ao policial*
Vtima de assalto/sequestro
Violncia ou abuso sexual
Outros

06
05
165
60
140
221
12
20
137

0,8
0,6
21,5
7,8
18,3
28,9
1,6
2,6
17,9

Instrumento ou meio usado na


produo da leso (n=2.605)
Arma branca
Arma de fogo
Pedao de madeira
Barra de ferro
Socos/chutes/tapas
Pedra
Outros

192
145
142
30
1.228
99
769

7,4
5,6
5,5
1,1
47,1
3,8
29,5

Fonte: Prprios autores | *Interveno legal.

fato que pode estar diretamente relacionado promulgao da lei 11.340, no final de 2006, mais conhecida
como Lei Maria da Penha, que proporcionou mais visibilidade temtica da violncia contra a mulher, motivando o aumento do nmero de denncias.

Enfrentamento da violncia pela Sade

A anlise de tipo de causa externa e sexo mostra predomnio do sexo masculino apenas no grupo de acidentes de transporte, enquanto as mulheres foram mais
vitimadas por agresses e demais acidentes.
Os acidentes de transporte, que representaram 1/4
das ocorrncias registradas no perodo, foram caracterizados por maior vitimizao de pessoas jovens e do
sexo masculino. Feira de Santana um dos mais importantes entroncamentos rodovirios do Norte-Nordeste
do Brasil, o que poderia explicar o grande nmero de
acidentes registrados, alm da introduo da motocicleta como meio de trabalho, visto que grande parte das
pessoas envolvidas em acidentes de transporte so
condutoras de motocicletas19.
O predomnio do sexo feminino entre as vtimas de
agresso e masculino entre os agressores confirma
a desigualdade de gnero nos relacionamentos, nos
quais o homem exerce posio de domnio sobre suas
companheiras, j que o agressor foi algum com quem
a vtima mantm ou manteve uma relao ntima.
Em relao faixa etria das vtimas, os resultados
deste estudo so semelhantes aos estudos de mortalidade e internaes hospitalares por causas externas,
que apresentam maior ocorrncia na faixa etria de 20
a 29 anos5,18.
As agresses foram responsveis por grande parte
das ocorrncias entre vtimas de 0 a 9 anos e 10 a 19
anos. Essa vivncia negativa e precoce de vitimizao
por atos violentos pode repercutir por toda a vida da vtima, fenmeno caracterizado como ciclo de violncia,
que confere s vtimas maior propenso quando adultas delinquncia, criminalidade e ao comportamento violento, quando comparadas a crianas que no sofreram violncia22.
Outro aspecto importante na descrio do perfil das
vtimas de violncia diz respeito s disparidades raciais
encontradas, que mostraram que 96% das vtimas eram
negras (87% pardas e 9% pretas). A ocorrncia dentro
dos grupos tnicos confirma as disparidades, visto que
a taxa de ocorrncia entre a populao branca foi 1,31,
enquanto entre os pardos foi 10,6 (Tabela 1). Tal fenmeno tambm observado em estudos de mortalidade
por causas externas no Brasil1,2 e tambm nos EUA17,21.
Esses estudos ampliam a anlise desse fenmeno para
alm das causas em nvel individual, demonstrando a
relao e a importncia dos contextos estruturais no
entendimento das disparidades raciais na morbimortalidade por violncia.

Despertou a ateno o grande nmero de agresses provocadas pela ao policial/interveno legal.


Apesar do carter legal de muitas ocorrncias policiais que resultaram em leses corporais, observa-se
que existe no Brasil certa tolerncia manipulao
dos corpos, fazendo com que aes violentas sejam
legitimadas para punir supostos criminosos e categorias sociais tidas como perigosas ou passveis de controle16. Esse quadro em que a desigualdade na efetivao dos direitos sociais e econmicos se sobrepe
diretamente violao de direitos visto como um
fator de intensificao do ciclo de violncia18.
O uso da violncia como forma de resoluo de
conflitos pode ser evidenciado quando analisado o tipo
de agresso, sendo o espancamento a forma mais frequente e os socos/chutes/tapas o principal meio para
produo da leso/agresso. O baixo nmero de ocorrncias registradas de violncia sexual durante o perodo foi um fator relevante. No Rio de Janeiro, em 35% dos
casos de abuso sexual contra crianas e adolescentes
no foi efetuado nenhum tipo de exame pericial para
investigar a veracidade do fato11. Alm disso, a maioria das agresses ocorre em ambientes familiares com
agressores prximos s vtimas, com vnculo sentimental ou hierrquico, e estas nem sempre denunciam ou
procuram atendimento mdico.13
A realizao de outros estudos de morbidade
que possam confrontar os registros de agresso
feito pelas delegacias com os registros de exames
de corpo de delito podero retratar de forma mais
ampla essa realidade.
Concluso
Houve crescimento do nmero de casos de morbidade por causas externas registrados no DPT no perodo
do estudo, com maior pico em 2007 e aumento de ocorrncias entre as mulheres. No geral, o perfil das vtimas
se caracterizou pelo predomnio de pessoas solteiras,
de raa/cor negra, escolaridade menor ou igual ao ensino fundamental completo, religio catlica e naturais
do municpio em estudo. Foi observada maior vitimizao de jovens do sexo masculino por acidentes de transporte, enquanto as mulheres foram mais vitimadas por
agresses e demais acidentes.
O espancamento correspondeu forma mais frequente de agresso, e os socos/chutes/tapas os principais meios para produo das leses. As violncias
intencionais mostraram-se mais frequentes entre crian-

Volume 14 | n 3

317

Enfrentamento da violncia pela Sade

as e adolescentes de 10 a 19 anos. Os indivduos do


sexo masculino representaram os principais agressores
e o motivo da agresso consistiu em informao bastante negligenciada nos laudos. A ao policial/interveno
legal provocou quase um tero dos casos de agresses
atendidos pelo DPT.
Evidenciou-se a iminente necessidade de melhoria da qualidade da informao gerada pelo boletim de ocorrncia policial e laudo do exame de
corpo de delito.
Os registros dos atendimentos de exame de corpo
de delito isoladamente, assim como os registros das
internaes hospitalares em razo de acidentes e violncias, no retratam a totalidade da morbidade por
causas externas. Faz-se necessrio que os casos que
no geraram internao hospitalar sejam captados pelos sistemas de informao em sade. Dessa maneira,
os servios de urgncia e emergncia do SUS podero
ser mais bem planejados e as polticas pblicas que visem preveno da violncia e promoo da cultura
da paz melhor direcionadas.

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318

Volume 14 | n 3

Enfrentamento da violncia pela Sade

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Volume 14 | n 3

319

Enfrentamento da violncia pela Sade

Limitaes no atendimento, pelas delegacias especializadas,


das mulheres que sofrem violncia sexual*
Limitations in the assistance to women who suffer
sexual violence by the Specialized Police Stations
Maria Jos Duarte Osis I, Karla Simnia de Pdua II, Anbal Fandes III

320

Resumo

Abstract

Neste artigo, descrevem-se as condies de


funcionamento das Delegacias Especializadas de
Atendimento a Mulheres (DEAMs), sua articulao com
outras instituies e a perspectiva de delegados(as)
sobre as atribuies e o papel dessas delegacias
no atendimento a mulheres que sofrem violncia
sexual (VS). Foram entrevistados(as), por telefone,
419 delegados(as) de todo o pas. A maioria informou
que a delegacia no dispunha de sala privativa para
atender as mulheres (60%), que o pessoal no havia
sido treinado para esse atendimento (80%) e que este
estava articulado com Conselho Tutelar (90%), Instituto
Mdico Legal (81%) e servios de sade (69%).
Apenas 49% disseram que no municpio havia uma
rede de atendimento para as mulheres que sofrem
VS. As principais barreiras para o atendimento foram:
falta de recursos humanos adequados (69%), recursos
materiais e infraestrutura (50%) e de integrao entre
instituies que atendem as mulheres. Em geral,
os(as) delegados(as) manifestaram uma perspectiva
tradicional da cultura policial quanto ao papel das
delegacias no atendimento s mulheres que sofrem
violncia sexual. Percebe-se que as DEAMs em todo
o pas ainda apresentam limitaes importantes para
atenderem as mulheres que sofrem VS em sintonia
com as polticas pblicas atualmente em vigor.

In this article, the operational conditions of


the Delegacias Especializadas de Atendimento
a Mulheres (DEAMs) are described, as their
coordination with other institutions, and the
perspective of police officers about their duties
and the role of DEAMs in caring for women who
suffer sexual violence (SV). Telephonic interviews
were carried out with 419 police officers across
the country. The majority of the respondents said
that DEAMs there was no room to assist women in
private (60%), the officers had not been trained
to take care of women (80%); and the assistance
was linked to the Council for the Protection of
Minors (90%), Institute of Forensic Medicine (81%)
and health services (69%). Only 49% said that the
municipality had a network for the care of women
who suffer SV. The main barriers for the care
were lack of adequate human resources (69%),
equipment and infrastructure (50%) and lack of
integration with other institutions. In general, the
respondents expressed a traditional investigative
culture in their view about the role of the DEAMs
in caring for women who suffer SV. DEAMs still
have important limitations for the provision of
appropriate care to these women in accordance
with the public policies currently in effect.

Palavras-chave: Violncia Sexual,


Violncia contra Mulheres, Polcia

Keywords: Sexual Violence,


Violence against Women, Police

* Resultados de pesquisa desenvolvida pelo Cemicamp Centro de Pesquisas em Sade


Reprodutiva de Campinas, com recursos do Convnio 078/2010 com a Secretaria Especial
de Polticas para as Mulheres, da Presidncia da Repblica.
I
Maria Jos Duarte Osis (mjosis@cemicamp.org.br) graduada em Cincias Sociais
pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), doutora em Sade Pblica pela
Universidade de So Paulo (USP) e pesquisadora no Centro de Pesquisas em Sade
Reprodutiva de Campinas (Cemicamp).

II
Karla Simnia de Pdua (simonia@unicamp.br) mestre pela Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) e pesquisadora Do Centro de Pesquisas em Sade Reprodutiva
de Campinas (Cemicamp).
III
Anbal Fandes (afaundes@unicamp.br) mdico e pesquisador Do Centro de Pesquisas
em Sade Reprodutiva de Campinas (Cemicamp).

Volume 14 | n 3

Enfrentamento da violncia pela Sade

Introduo
violncia sexual contra mulheres um problema que afeta toda a sociedade brasileira
e tem motivado vrias aes governamentais e no governamentais no sentido de preveni-la,
puni-la e de prover ateno s mulheres que vivenciam esse tipo de situao. O Plano Nacional de Polticas para as Mulheres3 tem, entre seus objetivos, o
reconhecimento da violncia de gnero, raa e etnia
como violncia estrutural e histrica, que expressa a
opresso das mulheres que precisa ser tratada como
questo de segurana, justia e sade pblica. Entre
as aes voltadas a alcanar esse objetivo, enfatiza-se a necessidade de que esse problema seja tratado
por uma rede de servios que possa prover ateno
integral s mulheres nessas condies. Essa rede
deve incluir servios de sade, assistncia social e
de segurana pblica4,12.
As Delegacias Especializadas de Atendimento
Mulher (DEAMs) podem desempenhar um papel fundamental na rede de servios que atende mulheres que
sofrem violncia sexual, pois so, com frequncia, o primeiro local procurado por essas mulheres ou ao qual
elas so levadas. Entretanto, h alguns indcios de que
o atendimento das DEAMs a esses casos ainda no est
adequado aos parmetros estabelecidos pelas polticas

pblicas. Alguns estudos referem que, no raramente,


as mulheres so tratadas de maneira preconceituosa
ou at mesmo discriminadora quando precisam recorrer a essas delegacias, em especial quando se trata de
realizar boletim de ocorrncia por estupro, como parte
do processo para obter um aborto legal9,14. Alm disso,
h evidncias de que as DEAMs tm problemas quanto
falta de recursos humanos e materiais para o seu funcionamento, assim como falta de capacitao de funcionrios para atuarem de maneira qualificada6.
A situao aqui descrita tem mobilizado a Secretaria
Especial de Polticas para as Mulheres, da Presidncia
da Repblica (SEPM/PR), no sentido de criar condies
favorveis para que as DEAMs cumpram seu papel nas
redes de atendimento a mulheres que sofrem violncia, incluindo a violncia sexual. Em 2006 foi publicada a Norma Tcnica de Padronizao das Delegacias
de Atendimento Mulher, previamente debatida em
um Encontro Nacional de Delegadas. Logo em seguida sua publicao, essa norma foi revisada para se
adequar aos parmetros estabelecidos pela Lei Maria
da Penha, que tambm entrou em vigor em 2006.4 Em
2010 foi publicada a nova verso da norma7, que reafirma que as atividades das DEAMs tm carter preventivo e repressivo, razo pela qual devem realizar aes de
preveno, apurao, investigao e enquadramento

Volume 14 | n 3

321

Enfrentamento da violncia pela Sade

legal, pautadas no respeito aos direitos humanos e nos


princpios do Estado Democrtico de Direito. Enfatiza-se
que as aes das DEAMs devem ocorrer com base no
princpio do atendimento integral s mulheres, de maneira articulada com outras instituies, e que se estabelea junto rede de servios uma rotina de referncia
para monitorar os servios prestados s mulheres encaminhadas. A norma determina que as mulheres sejam
atendidas de forma especializada, com privacidade,
que recebam orientaes sobre medidas futuras e que
tenham acesso a todos os demais servios da rede de
atendimento, desde centros de referncia at a justia,
passando pelo Instituto Mdico Legal (IML), servios de
sade e de assistncia social.
Embora a publicao de normas seja uma condio
necessria, no suficiente para provocar as aes
desejadas, razo pela qual necessrio verificar o seu
grau de cumprimento, assim como os problemas que
impedem sua total aplicao e as propostas de soluo
na viso daqueles diretamente implicados. As nicas
informaes sistematizadas disponveis a respeito da
organizao e das aes das DEAMs so resultados de
pesquisa realizada pela Secretaria Executiva do Conselho Nacional dos Direitos da Mulher, em parceria com a
Secretaria Nacional de Segurana Pblica, cujos dados
foram colhidos entre os anos 2000 e 200113, muito antes da publicao da norma atual. Este artigo apresenta resultados de uma pesquisa que teve como objetivo
avaliar como esto equipadas as DEAMs, como esto
compostas as equipes de profissionais que nelas atuam, quais os procedimentos e as dificuldades enfrentadas pelos policiais para o atendimento das mulheres
que sofrem violncia sexual. Tambm se investigou a
articulao das DEAMs com outros servios e a perspectiva dos(as) delegados(as) sobre as atribuies e o
papel das DEAMs nesse atendimento.
Sujeitos e mtodos
Foi realizado um estudo descritivo, de corte transversal, com coleta de dados por meio de questionrios estruturados aplicados por telefone a delegados(as) das
DEAMs de todo o pas.
A coleta de dados aconteceu entre 17/9/2010
e 5/4/2011. Na pgina web da Secretaria Especial
de Polticas para as Mulheres, da Presidncia da Repblica (SEPM/PR), foram identificadas 471 DEAMs,
sees e postos especializados no atendimento s

322

Volume 14 | n 3

mulheres (https://sistema3.planalto.gov.br//spmu/
atendimento/atendimento_mulher.php?uf=TD). Em
seguida, fez-se um primeiro contato para identificar
as(os) delegadas(os) e agendar as entrevistas. Nessa
ocasio, verificou-se que havia sete DEAMs cujo registro
estava duplicado, cinco j no existiam, duas delas no
atendiam mulheres; com outras trs nunca se conseguiu
estabelecer contato. Do conjunto das demais delegacias contatadas (454), ao final foram entrevistados(as)
419 delegados(as) ou pessoas que, no momento da
pesquisa, estavam respondendo pelas DEAMs, pois 34
delegados(as) recusaram a entrevista, e em uma delegacia no havia delegado(a) nem qualquer outra pessoa
responsvel no perodo da coleta de dados.
As entrevistas foram feitas por telefone, com gravao e digitao simultnea em banco de dados especialmente preparado para este estudo. Utilizou-se
um questionrio estruturado, pr-testado, constitudo
de cinco sees: caracterizao do(a) entrevistado(a);
infraestrutura e recursos humanos da unidade/delegacia; fluxo do atendimento e procedimentos adotados
no atendimento a mulheres que sofrem violncia sexual; atendimento e procedimentos adotados nos casos
de estupro; perspectiva sobre o papel das DEAMs no
atendimento das mulheres que sofrem violncia sexual. Esta ltima seo foi composta por sete afirmaes
com relao s quais se perguntava se a pessoa entrevistada concordava ou no. Seis afirmaes foram baseadas no que a Norma Tcnica de Padronizao das
Delegacias de Atendimento Mulher7 estabelece como
papel das DEAMs nesse atendimento; uma afirmao
se referiu ao papel que as delegacias tm ao atender
uma mulher que j sofreu violncia h mais tempo, mas
s procurou a delegacia/unidade quando se viu grvida
em consequncia da violncia sofrida e quer ter acesso
ao aborto legal.
O banco de dados passou por anlise de consistncia interna, quando foram corrigidas as inconsistncias.
Sempre que necessrio, realizou-se nova escuta das
entrevistas gravadas. Procedeu-se anlise descritiva
dos dados e foram preparadas tabelas de distribuio
de frequncias das variveis1.
O protocolo da pesquisa foi avaliado e aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Parecer 432/2010 (Anexo5). Durante o seu desenvolvimento, foram obedecidas as diretrizes estabe-

Enfrentamento da violncia pela Sade

lecidas pela Resoluo 196/96 do Conselho Nacional


de Sade sobre pesquisas envolvendo seres humanos5.
Somente participaram da pesquisa pessoas que assim
o desejaram e demonstraram sua vontade por meio de
consentimento oral ou via telefone, em vista do desenho do estudo. O nome das pessoas entrevistadas no
foi registrado nas gravaes, as quais receberam apenas um cdigo numrico.
Resultados
A grande maioria das pessoas entrevistadas eram
mulheres (85%) e atuavam em delegacias/unidades situadas no interior dos estados (89,5%). Cerca de dois
quintos (41,3%) dos(as) entrevistados(as) atuavam em
delegacias/unidades da Regio Sudeste e apenas 9,3%
na Regio Norte; a proporo de entrevistados(as) nas
demais regies esteve entre 15% e 17%. Pouco mais
de trs quartos (79%) das pessoas eram delegados(as)
titulares, e pouco mais de dois quintos (43%) referiram
atuar na mesma delegacia por perodo entre um e quatro anos, enquanto cerca de um quarto (26,3%) estava
na mesma delegacia h menos de um ano.
Segundo os(as) entrevistados(as), todas as delegacias/unidades dispunham de computadores e quase
todas (97,6%) tinham impressora. Porcentagens acima
de 80% referiram que em sua delegacia/unidade havia
telefone/fax, veculos caracterizados, acesso Internet
e Rede Infoseg. Metade ou menos informou que havia central fixa de rdio, rdios de mo (HT) e veculos
no caracterizados. Na grande maioria das delegacias,
havia sala para o(a) delegado(a) na rea de coordenao (87,1%) e sala de registro (79,5%); em 43,4% das
delegacias, foi referida a existncia de sala especfica
para espera das vtimas na recepo; em 17,7% referiu-se existncia de sala de espera especfica para agressores; e apenas 2,9% informaram existncia de salas
de exames na prpria delegacia. A maior parte dos(as)
entrevistados(as) disse que a delegacia/unidade atendia de segunda a sexta-feira (83,5%). Quanto ao horrio
de funcionamento, 43,9% referiram ser das 8 s 18 horas; porm, quase a mesma porcentagem informou outras combinaes de horrio. Apenas 12,9% afirmaram
que a delegacia/unidade funcionava 24 horas por dia.
Em mdia, nas delegacias/unidades includas no estudo havia um delegado, dois escrives, de trs a quatro
investigadores e um funcionrio de apoio administrativo. A grande maioria (80,4%) dos(as) delegados(as) afirmou que o pessoal que atuava na delegacia/unidade

no havia sido treinado para atender mulheres que sofrem violncia sexual.
Tambm foram feitas perguntas aos(s) delegados(as)
sobre as condies em que era feito o atendimento das
mulheres que iam registrar a ocorrncia de violncia sexual. Trs quartos (77,1%) referiram que as mulheres chegavam espontaneamente delegacia/unidade e dois quintos (39,8%) afirmaram que havia uma sala privada para
atender essas mulheres.
Quanto aos funcionrios que faziam o acolhimento das mulheres que haviam sofrido violncia sexual, um tero dos informantes (33,8%) relatou que era
o(a) prprio(a) delegado(a); 39,7% disseram que isso
era atribudo ao() escrivo() e 22,2% mencionaram
o(a) investigador(a). Cerca de um tero (36,5%) disse que o boletim de ocorrncia era registrado pelo(a)
escrivo(), e propores em torno de 22% referiram
o(a) investigador(a) ou qualquer funcionrio de planto.
Trs quartos (77,3%) dos(as) delegados(as) disseram
que era feito boletim de ocorrncia online. A grande
maioria (91,9%) relatou que se solicitava s mulheres
que detalhassem as circunstncias em que ocorreu o
crime, e 66,8% disseram que era pedido que elas descrevessem o agressor (Tabela 1).
A respeito da articulao do atendimento dado s mulheres que sofrem violncia sexual nas delegacias/unidades com outros rgos ou instituies, 90,5% dos(as)
delegados(as) referiram que estava articulado com o Conselho Tutelar, 81,4% apontaram o IML, 68,7% mencionaram servios de sade do municpio e 56,8% centros de
referncia em assistncia social (Creas). Cerca da metade (49,2%) dos(as) entrevistados(as) disse que havia no
municpio uma rede de servios para atendimento de
mulheres que sofrem violncia sexual. Dentre esses(as),
70,9% referiram que no havia formulrios padronizados
para encaminhamento das mulheres a outras instituies
participantes da rede; 51,9% afirmaram que solicitavam
retorno das instituies e/ou servios para os quais encaminhavam as mulheres; e 81,3% desses referiram receber
esse retorno (Tabela 2). Quase a metade (47,8%) dos(as)
delegados(as) que disseram que no solicitavam retorno
dos encaminhamentos justificou que para o trabalho policial no necessrio.
A grande maioria dos(as) delegados(as) entrevistados(as)
disse que, quando uma mulher registrava a ocorrncia
de um estupro, em seguida era encaminhada para o IML
(91,4%) e/ou para um servio de sade (89,5%). Praticamente todos os(as) entrevistados(as) disseram que, nessa

Volume 14 | n 3

323

Enfrentamento da violncia pela Sade

Tabela 1 - Caractersticas do atendimento dado s mulheres que vo DEAM registrar a ocorrncia de violncia
sexual, segundo delegados(as) entrevistados(as)
Caractersticas

Espontaneamente

323

77,1

Trazidas pelo Conselho Tutelar

28

6,7

Como as mulheres chegam DEAM para registrar a ocorrncia de violncia*

Trazidas pela Polcia Militar

21

5,0

Encaminhadas por servios de sade

12

2,9

Encaminhadas por outras unidades/delegacias

1,7

Encaminhadas por ONG ou outras instituies semelhantes

0,7

Outra maneira

25

6,0

Sim

165

39,4

No

254

60,6

Escrivo()

166

39,6

Delegada(o)

137

32,7

Investigador(a)

93

22,2

Qualquer funcionrio de planto

76

18,1

Apoio administrativo

21

5,0

Outro

148

35,3

0,2

Escrivo()

153

36,5

Qualquer funcionrio de planto

95

22,7

Investigador(a)

94

22,4

Apoio administrativo

15

3,6

Delegada(o)

14

3,3

139

33,2

Sim

325

77,6

No

91

21,7

No sabiam informar

0,7

Existncia de sala privada para atendimento das mulheres

Funcionrio que faz o acolhimento*

No souberam informar
Funcionrio que registra o Boletim de Ocorrncia*

Outro
Boletim de ocorrncia online

O que solicitado que as mulheres detalhem durante o registro do Boletim de Ocorrncia*


Circunstncias em que ocorreu o crime

385

91,9

Descrio do autor do crime/agressor

280

66,8

Arrolar testemunhas, se tiver

44

10,5

Outro

35

8,4

No souberam informar

0,2

Total
* Cada entrevistado(a) podia dar mais de uma resposta.

324

Volume 14 | n 3

419

Enfrentamento da violncia pela Sade

Tabela 2 - Caractersticas da coordenao do atendimento das DEAMs com outras instituies, segundo
delegados(as) entrevistados(as)
Caractersticas

379

90,5

Atendimento coordenado com+


Conselho Tutelar
IML

341

81,4

Servios de sade do municpio**

288

68,7

Centros de Referncia Especializado de Assistncia Social (CREAS)*****

238

56,8

Outras delegacias de polcia*

207

49,4

Casa abrigo, em caso de risco de morte

193

46,1

Centros de Referncia para o atendimento s mulheres que sofrem violncia sexual****

178

42,5

Sim

206

49,2

No

200

47,7

No souberam informar

13

3,1

Total

419

***

Existncia de rede no municpio para o atendimento s mulheres que sofrem violncia

Existncia de formulrio padronizado para o encaminhamento rede de atendimento


Sim

58

28,2

No

146

70,9

1,0

No souberam informar
Como feito o encaminhamento rede de atendimento+
Via ofcio/ficha/formulrio/guia

149

72,3

Via telefone

41

19,9

Algum leva a mulher

21

10,2

Outros

23

11,2

1,0

No souberam informar

Solicitao de retorno dos rgos/instituies/servios de sade sobre atendimento dado s mulheres encaminhadas
Sim

106

51,5

No

97

47,1

No souberam informar

1,5

Total

206

Razes para no solicitar o retorno dos rgos/instituies/servios de sade sobre atendimento dado s mulheres encaminhadas+
Para o trabalho policial no necessrio

44

47,8

Por falta de pessoal/no tem servio social

10

10,9

Est em fase de implantao/ainda h dificuldades

3,3

Outro

26

28,3

No souberam informar

11

12,0

Total******

92

Recebimento das informaes solicitadas


Sim

86

81,1

No

3,8

s vezes

16

15,1

Total

106

100,0

No souberam informar: * 2 pessoas; ** 3 pessoas; *** 5 pessoas; **** 10


pessoas; ***** 14 pessoas;
Faltou informao: ****** 5 pessoas.

Cada entrevistado(a) podia dar mais de uma resposta.

Volume 14 | n 3

325

Enfrentamento da violncia pela Sade

ocasio, as mulheres tambm eram orientadas sobre o direito de interromper a gestao caso viessem a engravidar
em consequncia da violncia sofrida; 84,1% afirmaram
que a orientao era dada oralmente, 6,3% que era
dada por escrito e 8,9% disseram que orientavam de
ambas as maneiras. Dois quintos dos(as) delegados(as)
(40,3%) mencionaram encaminhar a mulher para algum servio que fazia o aborto legal.
Segundo os(as) delegados(as), as trs principais barreiras enfrentadas pelas DEAMs para atender as mulheres
que sofrem violncia sexual eram: falta de pessoal/de pessoal capacitado/falta de reciclagem/treinamento (68,9%);
falta de equipamentos/falta de estrutura fsica/falta de
veculos (49,8%); falta de integrao entre os rgos/falta local para onde encaminhar/falta casa-abrigo (31,8%).
Consequentemente, os trs principais fatores apontados
como os que facilitariam o atendimento referem-se superao dessas barreiras: ter mais pessoal/atendimento
psicolgico/assistente social/atendimento jurdico/cursos
de capacitao/treinamento (76,6%); ter estrutura fsica/
equipamentos/veculos (41,1%); ter rede de atendimento/
integrao entre os rgos (25,8%).
Quando se investigou a perspectiva dos(as)
delegados(as) acerca do papel das DEAMs no atendimento
das mulheres que sofrem violncia sexual, a grande maioria (propores acima de 80%) concordou com o que se
encontra na norma tcnica. Alm disso, 89% concordaram
que papel das DEAMs investigar a veracidade das informaes dadas pelas mulheres que vo fazer o boletim de
ocorrncia para poder solicitar a interrupo da gestao,
j tendo decorrido mais tempo desde a violncia sofrida.
Discusso
Os resultados aqui apresentados permitem dizer que
as DEAMs em todo o pas ainda apresentam limitaes
importantes para poder dar atendimento adequado s
mulheres que sofrem violncia sexual. O estudo mostra
que essas delegacias no esto preparadas para prestar
esse atendimento, visto que em 80% delas o pessoal no
havia recebido treinamento para dar o acolhimento necessrio. Os(as) prprios(as) delegados(as) identificaram essa
deficincia como a principal barreira para um atendimento
adequado, segundo 70% deles(as). A falta de treinamento
e orientao do pessoal das DEAMs se reflete na forma
de atendimento descrita pelos(as) informantes, que revela
ausncia de rotinas definidas, visto que o acolhimento das
mulheres feito por diferentes funcionrios, quase que
aleatoriamente, e 70% dos(as) entrevistados(as) referiram

326

Volume 14 | n 3

que no h formulrio padronizado para fazer encaminhamento a outras instituies.


Talvez mais importante seja a falta de orientao
especfica para atender essas mulheres, a qual se manifesta na resposta diante da afirmao proposta pelos
pesquisadores de que papel das DEAMs investigar
a veracidade das informaes dadas pelas mulheres
que vo fazer o boletim de ocorrncia para poder solicitar a interrupo da gestao, j tendo transcorrido
mais tempo desde a violncia sofrida. Nove de cada
dez delegados(as) estiveram de acordo, o que revela
coerncia com a conduta habitual da polcia de realizar
investigaes, mas incoerente em relao ao conceito
de que um estupro ocorrido h mais tempo um crime
quase que impossvel de comprovar e que depende fundamentalmente da declarao da vtima.
Percebe-se, portanto, que ainda que os(as)
delegados(as) reconhecessem o direito das mulheres
de solicitarem a interrupo da gestao resultante da
violncia sofrida, pois a grande maioria disse inform-las desse direito, tendiam a no considerar como suficiente a palavra delas de que haviam sido estupradas. A
atitude de considerar necessrio verificar a veracidade
da informao dada pela mulher reflete as marcas das
perspectivas de gnero consolidadas em nossa sociedade, as quais levam a duvidar da palavra das mulheres
em muitas circunstncias. Confirma-se a necessidade
de que as DEAMs recebam o treinamento necessrio
para ficar em sintonia com as polticas pblicas atualmente em vigor de enfrentamento da violncia sexual
contra as mulheres3,6.
Outra limitao importante na atuao das DEAMs junto s mulheres que sofrem violncia sexual,
talvez to importante como a falta de treinamento do
pessoal que nelas trabalha, o fato de que apenas
uma de cada oito delegacias atendia durante as 24
horas do dia. As demais trabalhavam de segunda a
sexta at as 18 horas, ou seja, no tm condies de
atender justamente nos fins de semana e noite, que
quando ocorre a maior parte das agresses sexuais
segundo estudos j publicados10,13.
Outra barreira para o bom atendimento das mulheres, apontada por quase 50% das pessoas entrevistadas, parece ser a inadequao da planta fsica das delegacias, visto que menos de 40% dos(as) delegados(as)
referiram que dispunham de uma sala privada para fazer esse atendimento. Podemos imaginar a dificuldade
que tem uma mulher estuprada de dar detalhes sobre

Enfrentamento da violncia pela Sade

essa violncia num local onde qualquer pessoa pode


estar presenciando e/ou escutando esse relato. J sabemos que para muitas mulheres essa uma violncia
comparvel ao prprio estupro sofrido14.
Quando se comparam os resultados do levantamento aqui apresentado com o que se observou em pesquisa realizada uma dcada atrs13, percebe-se que
problemas evidenciados naquela ocasio ainda persistiam por ocasio deste estudo. Isto pode refletir a no
priorizao do aparelhamento adequado das DEAMs
em relao a outros tipos de delegacias por parte das
autoridades de segurana pblica, por no valorizarem
devidamente o seu trabalho. Vale lembrar que os(as)
policiais entrevistados(as) por Silva13 naquela ocasio
referiram ter essa mesma opinio quando falaram das
dificuldades enfrentadas pelas DEAMs.
Outro aspecto importante evidenciado nesta pesquisa o relativo isolamento do trabalho das DEAMs com
mulheres que sofrem violncia sexual. Embora a maior
parte referisse encaminhar as mulheres ao IML e/ou
Conselho Tutelar, e dois teros afirmassem encaminhar
a servios de sade, isto no revela um trabalho coordenado, j que menos da metade dos(as) delegados(as)
informou que no municpio existia uma rede de atendimento mulher agredida sexualmente. Reforando a
relevncia desse problema, uma quarta parte dos(as)
prprios(as) delegados(as) identificou a falta de uma
rede municipal de atendimento como uma das barreiras para dar melhor acolhida a essas mulheres. Alm
disso, no sabemos quo bem coordenadas eram essas redes quando existiam, pois mesmo quando mencionaram que havia redes, os(as) entrevistado(as) no
referiram a existncia de fluxos estabelecidos para o encaminhamento das mulheres atendidas. Ademais, parece que no era frequente entre eles(as) a percepo da
necessidade de tais fluxos, pois entendiam que no
necessrio para o trabalho policial.
Essa situao tambm refora a constatao acerca da escassez e da fragilidade das redes de proteo
para as mulheres que sofrem violncia sexual no Brasil. A perspectiva de trabalhar em redes para atender
adequadamente as mulheres parece que ainda no foi
suficientemente incorporada mentalidade de trabalho
das DEAMs. Entretanto, sabe-se que essa no uma dificuldade exclusiva dessas instituies, mas tambm
observada no mbito dos outros atores/servios que
precisam estar articulados para prover o atendimento
em rede, especialmente os servios de sade11,12. A in-

tegrao dos servios de sade com os de segurana


pblica ainda no se d de maneira satisfatria, o que
repercute negativamente na ateno brindada s mulheres que sofrem violncia sexual14.
No entanto, o estudo tambm permite apontar
aspectos positivos do atendimento prestado pelas
delegacias especializadas de atendimento mulher.
A boa disposio do pessoal das DEAMs para prestar um correto atendimento s mulheres que sofrem
violncia sexual fica evidenciado pela grande maioria
que concorda com afirmaes como as DEAMs devem encaminhar as mulheres que sofrem violncia
sexual aos servios de sade para que recebam o
atendimento necessrio; devem estar articuladas
com outras instituies e/ou servios que atendem
mulheres que sofrem violncia sexual; em locais
onde no existam redes de atendimento devem propiciar o auxlio necessrio. Mais importante ainda,
nove de cada dez delegados(as) estiveram de acordo
em que papel das DEAMs informar s mulheres
que sofrem estupro acerca de seu direito legal de interromper a gestao caso engravidem por consequncia da violncia.
Em resumo, as DEAMs no esto cumprindo plenamente o papel que se lhes atribui em defesa dos direitos e da segurana das mulheres3,4,7, apesar da boa disposio do pessoal que as integra. S podero cumprir
cabalmente esse papel mediante um importante investimento em treinamento e motivao desse pessoal e
verificando se h necessidades de complementao ou
adaptao dos locais onde funcionam.
Por ltimo, mas igualmente importante, deve-se reiterar que as DEAMs no podem cumprir cabalmente
suas funes isoladamente e que preciso continuar
com os esforos para que os municpios organizem redes de atendimento que integrem os diversos rgos da
comunidade nas reas da sade, educao e assistncia social, alm da justia e da segurana pblica. S
assim as mulheres que sofrem violncia sexual podero
estar recebendo a proteo e a ajuda de que precisam.

Volume 14 | n 3

327

Enfrentamento da violncia pela Sade

Referncias
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328

Volume 14 | n 3

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Enfrentamento da violncia pela Sade

Violncia associada ao uso de lcool e outras drogas:


olhares da Justia e da Sade

Violence associated to the alcohol and other


drugs users: look of the both Justice and Health

Helton Alves de Lima I, Maria de Lima Salum e Morais II, Tereza Etsuko da Costa Rosa III,
Marisa Feffermann IV, Carlos Tato Cortizo V, Siomara Roberta de Siqueira VI
Resumo

Abstract

O consumo abusivo de lcool e outras drogas tem sido


apontado como uma importante questo a ser enfrentada
pelos diferentes setores da sociedade. Os agravos e os
danos sade relacionados ao consumo de substncias
psicoativas apontam para a existncia de eventos acidentais
e de situaes de violncia associados aos contextos de
uso prejudicial de lcool e outras drogas existentes em
diferentes grupos sociais. Considerando a atualidade da
incluso da questo do lcool e drogas na agenda da Sade
Pblica, o presente artigo tem como objeto de anlise
um conjunto de entrevistas aplicadas a atores envolvidos
direta ou indiretamente na ateno aos usurios de lcool
e outras drogas e seus familiares, abordando a questo
das internaes compulsrias e da rede de ateno aos
usurios de lcool e outras drogas no estado de So Paulo.
Os atores deste estudo so gestores/articuladores regionais
da Sade e promotores e juzes. Ao tecer consideraes
acerca das prticas jurdicas e das prticas de Sade
direcionadas aos usurios de lcool e outras drogas,
procuramos levantar no contedo dos discursos dos
entrevistados possveis referncias a situaes de violncia
que tais atores encontraram em seu cotidiano de trabalho
e que, portanto, os convidaram a dar respostas e solues
a tais situaes. As situaes de violncia envolvendo
usurios de lcool e outras drogas e seus familiares exigem
dos profissionais e das polticas pblicas um olhar atento,
pois representam uma complexa problemtica social que
demanda intervenes estruturadas por parte do Poder
Pblico, indicando a necessidade de dilogo e parceria
entre esses diferentes campos.

The abuse of alcohol and other drugs has been


touted as an important issue faced by different
sectors in the society. The injuries and damage
to people health related to consumption of
psychoactive substances have been pointing out to
both the accidental events and violence situations
that are associated to harmful use of alcohol and
other drugs in different social groups. Whereas the
relevance of those social issues on the Public Health
agenda, this current article intends to analyse a set
of interviews with people involved in to help alcohol
and other drugs users as well as their families,
addressing the issue of compulsory admissions
and care network alcohol and other drugs users
in the So Paulo state. The people of this study
are managers / organizers of Health, regional
prosecutors and judges. In order to consider the
legal practices and Health practices directed to
alcohol and other drugs users, we have seeked
references to violence in the intervieweds daily work
who were invited to sort out these situations. The
violence situations that involves alcohol and other
drugs users and their families require professionals
and public policy a watchful eye, because they
represent a complex social problem that demands
structured interventions by the Government,
indicating the need for dialogue and partnership
between these different fields.

Palavras-chave: Violncia,
Drogas, Internaes

Keywords: Violence,
Drugs, Admissions

Helton Alves de Lima (lima_helton@yahoo.com.br) psiclogo, com aprimoramento


profissional em Sade Coletiva pelo Instituto de Sade, e residente em Sade
Mental e Dependncia Qumica no Instituto de Psiquiatria/Hospital das Clnicas/
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP).
II
Maria de Lima Salum e Morais (salum@isaude.sp.gov.br) psicloga, mestre e
doutora em Psicologia pela Universidade de So Paulo, pesquisadora cientfica e
docente do Mestrado Profissional do Instituto de Sade do Estado de So Paulo.
III
Tereza Etsuko da Costa Rosa (tererosa@isaude.sp.gov.br) psicloga, mestre
e doutora em Sade Pblica e pesquisadora cientfica V e docente do Mestrado
Profissional do Instituto de Sade do Estado de So Paulo.
I

IV
Marisa Feffermann (mfeffermann@gmail.com) mestre e doutora em
Psicologia pelo Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (Ipusp) e
pesquisadora do Instituto de Sade do Estado de So Paulo.
V
Carlos Tato Cortizo (tato@isaude.sp.gov.br) mestre em Sade Pblica pela Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP) e assistente tcnico de pesquisa
cientfica e tecnolgica do Instituto de Sade do Estado de So Paulo.
VI
Siomara Roberta de Siqueira (siomara@isaude.sp.gov.br) psicloga,
doutoranda da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo e
assistente tcnica de pesquisa cientfica e tecnolgica do Instituto de Sade do
Estado de So Paulo.

Volume 14 | n 3

329

Enfrentamento da violncia pela Sade

consumo problemtico de lcool* e outras


drogas tem sido apontado como uma importante questo a ser enfrentada pelos
diferentes setores da sociedade. No caso da sociedade brasileira, nas ltimas dcadas e, principalmente
nos ltimos anos, o campo das polticas pblicas e dos
movimentos sociais vm produzindo, por meio de conjugaes terico-cientficas e tecnopolticas, diferentes
possibilidades de respostas para o enfrentamento dos
problemas decorrentes do consumo problemtico de
lcool e outras drogas na populao. Uma evidncia
desse processo a incluso dos problemas associados ao consumo de substncias psicoativas na agenda da Sade Pblica brasileira, quando, em 2003, o
Ministrio da Sade estabeleceu a Poltica de Ateno
Integral aos Usurios de lcool e outras Drogas. Se, por
um lado, podemos indicar como um elemento importante a incluso dessa problemtica no Sistema nico
de Sade (SUS), por outro as relaes estabelecidas
historicamente entre o campo da Sade e da Segurana Pblica no tocante s aes de seu enfrentamento
Uso problemtico, nocivo, abusivo ou prejudicial de lcool e outras drogas so expresses
que se referem ao consumo que pode acarretar danos sade e ao bem-estar da pessoa e
causar problemas sua insero social.

330

Volume 14 | n 3

so de igual importncia, principalmente quando interrogamos as dinmicas de avano e retrocesso, implicadas nas prticas de preveno e tratamento dos
usurios de lcool e outras drogas no Brasil.
Durante o sculo XX, os governos, por sua atitude
de tolerncia ao uso do lcool, priorizaram uma abordagem focada na represso e no controle do consumo e
do comrcio de determinadas substncias psicoativas,
engendrando polticas fortemente baseadas no iderio
proibicionista norte-americano de combate s drogas.
Inicialmente as intervenes tinham, essencialmente,
carter excludente, propondo a permanncia dos usurios em prises, sanatrios e, a partir da dcada de
1970, por influncia da medicina**, em hospitais psiquitricos. Essas aes eram respaldadas pelo aparato
jurdico-institucional constitudo por uma srie de leis e
decretos, bem como por subsdios tecnocientficos para
a legitimao do controle de drogas. Assim, o usurio passou a ser identificado como doente e/ou criminoso, e os dispositivos assistenciais propostos tinham como objetivos salvar,
recuperar, tratar e punir, prticas essas de cunho moralista e
repressivo-legalista. O contexto propcio para o surgimento dos primeiros centros de tratamento (pblicos ou religiosos) de sade para usurios de drogas se deu a partir

Enfrentamento da violncia pela Sade

da dcada de 1980, com a proposio do tratamento em


regime hospitalar e extra-hospitalar, ao contrrio da internao como medida compulsria, no texto da lei 6.368,
promulgada em 19766.
A tentativa de desenvolver uma poltica menos
centrada no controle e na represso s foi assumida
em 2003 pelo Ministrio da Sade, com o lanamento da Poltica de Ateno Integral a Usurios de lcool
e outras Drogas. Nesta, se assume de modo integral
e articulado o desafio de prevenir, tratar, reabilitar os
usurios de lcool e outras drogas como um problema
de sade pblica, atendendo s propostas que foram
recomendadas pela III Conferncia Nacional de Sade
Mental, em 20018. Recentemente, em 2011, o Ministrio da Sade props, por meio da portaria GM n. 3.0889,
as Redes de Ateno Psicossocial (Raps) para pessoas
com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas,
no mbito do SUS. Por essa portaria, a internao entendida como um recurso a ser oferecido em hospitais
gerais, assim como em leitos nos Centros de Ateno
Psicossocial de lcool e Drogas (Caps AD), na modalidade III, com funcionamento 24 horas. Prope-se, ainda,
promover o acesso e o vnculo dos usurios de lcool e
drogas e de suas famlias aos pontos de ateno, garantir a integralidade da ateno por meio da qualificao
do acolhimento, do acompanhamento contnuo e da
ateno s urgncias.
Paralelamente discusso sobre o fenmeno do
uso de drogas como objeto das intervenes governamentais, outro tema que fortalece o debate a questo
da interao entre violncia e droga. Estudo epidemiolgico de carter domiciliar desenvolvido no Brasil descreveu a associao entre violncia e uso de lcool, constatando que em 33,5% dos domiclios entrevistados
ocorreram situaes de violncia, sendo que em 17,1%
deles os agressores encontravam-se alcoolizados7. Outros dados empricos coletados em unidades hospitalares de emergncia evidenciam a presena do consumo
de alguma droga nos atendimentos por todas as causas
externas, tais como agresses e acidentes de trnsito4.
Embora exista muita incerteza no que diz respeito
s explicaes das relaes causais entre as substncias psicoativas e atos violentos, historicamente, como
vimos, o Brasil
adota poltica de criminalizao de certas drogas, associando-se uma viso jurdica (caso de

polcia) a uma perspectiva mdico-psiquitrica


(doena mental). Esta poltica se auto-reproduz
ideologicamente (a imagem do uso de drogas
como crime cria socialmente a figura do criminoso) e materialmente o sistema produz uma
realidade conforme a imagem da qual surge e a
legitima (p. 39)7.

Considerando a atualidade desses atravessamentos


nos diferentes setores sociais, assim como a incluso
da questo do consumo problemtico de lcool e drogas na agenda da Sade Pblica, como um primeiro
aspecto do enfrentamento dos problemas relacionados,
incluindo as situaes de violncia, o presente artigo
tem como objeto de anlise possveis referncias a situaes de violncia, concretas ou no, que atores do
setor Sade e do jurdico encontraram em seu cotidiano
de trabalho, os quais, portanto, foram convidados a dar
respostas e solues a tais situaes.
Mtodo
O estudo parte do projeto Internaes por transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas no
estado de So Paulo, desenvolvido com auxlio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). Nesse projeto, foram entrevistados, em 2012 e 2013, gestores regionais de Sade e
assistncia social, profissionais do Judicirio, gestores e
usurios de hospitais especializados, de comunidades
teraputicas e de enfermarias psiquitricas de hospitais
gerais, com o objetivo de verificar a Ateno Sade
prestada nas internaes de pessoas com problemas
decorrentes do abuso de substncias psicoativas.
Para a realizao do presente estudo, foram analisadas 12 entrevistas semiestruturadas, sendo seis
com profissionais da Justia (cinco promotores e uma
juza) e seis com articuladores/gestores regionais da
rea da Sade. Tais entrevistas foram selecionadas
com a finalidade de comparar vises de profissionais
das reas da Sade e da Justia em relao a internaes, com foco especial nos relatos de situaes
de violncia vivenciadas por usurios de drogas e
por seus familiares.
Foi realizada a anlise do contedo das entre** O Programa de Ao Nacional Antidrogas, proposto em 1996 e coordenado
pelo Ministrio da Justia, pela Secretaria de Planejamento das Aes de
Segurana Pblica e o Departamento de Entorpecentes, continha aes
sanitrias, mas no props nenhuma articulao com as polticas que estavam
sendo implementadas pelo SUS11.

Volume 14 | n 3

331

Enfrentamento da violncia pela Sade

vistas, focalizando as situaes narradas que tivessem relao com atos de violncia de usurios de
lcool e outras drogas.
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica do Instituto de Sade [Instituto de Sade do Estado de So
Paulo], protocolo n. 022/2012.
Resultados e discusso
De modo geral, as situaes que envolvem violncia
apareceram mais nas falas dos promotores e da juza,
ou seja, daqueles que esto vinculados ao campo da
Justia e da segurana pblica, e pouco no discurso dos
articuladores e gestores da Sade.
[...] num primeiro momento, tem que se comparar
no s o paciente, como tambm a famlia que j
est numa situao catica e precisa de algum
que cuide do seu ente querido com medicamento e um local protegido da violncia que cerca as
drogas e o lcool (Promotor 1).
Uso abusivo de droga, que o filho mora com os
pais j idosos, uma situao complicadssima
pra famlia. Os pais no tm condies, eles precisariam do filho para ajud-los e, na verdade, so
eles que tm que ajudar o filho. [...] recebem s
aposentadoria e ainda tm que ajudar o filho a
comprar entorpecente. E o filho no tem disponibilidade nenhuma de se internar por vontade
prpria; teria que sair uma ordem judicial de internao compulsria (Promotor 2).
[...] em alguns casos extremos, quando a notcia
trazida de uma situao muito grave, de uma
pessoa que esteja colocando em risco a prpria
vida e, muitas vezes, a dos familiares, nem tem
quem pudesse ingressar com uma ao, a promotoria tem a legitimidade de entrar com essa ao
e entra (Promotor 1).

H aqui uma distino funcional, na medida em


que promotores e juza relatam ter contato mais prximo com os familiares que lhes pedem ajuda, e suas
intervenes pautam-se pela defesa da integridade
fsica do usurio e a proteo dos familiares, principalmente quando se avaliam as situaes problemticas pelos riscos a elas associados, como a sade
debilitada, as agresses, as perdas patrimoniais, entre outras situaes.
Quando um familiar procura o campo da Justia
para solicitar uma interveno, ele porta um desejo de
cuidado direcionado, em parte, ao membro usurio de

332

Volume 14 | n 3

lcool e/ou drogas e tambm a seu prprio sofrimento,


que se expressa por meio de um pedido de ajuda ou demanda que, no aparelho jurdico, tem ganhado a forma
de um pedido de internao. Esse pedido poder ser
ouvido e respondido pela via da orientao tcnica ou
encaminhamento por parte dos atores judiciais ou pelo
engendramento de uma ao que culminar na exigncia de respostas dos gestores da Sade problemtica
apresentada. Ao deparar-se com a indisponibilidade de
servios e aes de Sade voltadas a essa populao,
pela carncia de recursos ou at mesmo por falta de
clareza quanto s polticas pblicas vigentes, que organizam a ateno aos usurios de substncias psicoativas, os municpios acabam por vivenciar uma onerosa
interveno em clnicas particulares ou em comunidades teraputicas, como aparece nas falas:
[...] complicadssimo, no temos uma rede estruturada para o enfrentamento desse problema
(Promotor 4).
[...] depois que deu aquela crise na cracolndia,
do programa de enfrentamento ao crack, da questo do pode ou no pode internao compulsria [...] teve uma procura muito maior, tanto das
famlias, que querem internao compulsria.
Eles ligam aqui e falam: ele no quer tratamento, como fao para internar fora? A gente fala
para ir ao frum; da o juiz d a internao, s que
a para onde vai? (Articulador 1).

Outra situao presente na interseco Sade-Justia a estratgia de enfrentamento focada na


internao dos usurios problemticos amparadas
na lei 10.2162, como podemos constatar na fala de
um dos promotores, mediante o cumprimento do artigo 6 da referida lei, tanto no caso de internao
involuntria, a pedido de terceiros/familiares, quanto
no de compulsria, determinada pela Justia e com
laudo mdico circunstanciado:
[...] eu sempre fui muito rigoroso com a internao compulsria porque uma forma de
segregar, de cerceamento de liberdade. Acho
que s estritamente nos casos previstos em lei,
como qualquer outra hiptese de cerceamento
da liberdade, ainda com justificativa de ajudar
a pessoa etc. [] que uma invaso bastante
grande na esfera privada; ento, este um ponto bastante rigoroso, se no tiver documento
no vai (Promotor 5).

Enfrentamento da violncia pela Sade

No cumprimento da lei, outras situaes acabam


por colocar em risco a prpria garantia do direito sade, quando os pedidos de internao no so acompanhados pela necessria verificao, regulao e controle dos estabelecimentos que iro receber os usurios,
como constatamos na fala de um dos gestores:
[...] interna onde encontra vagas, normalmente
em comunidades teraputicas, e ns no sabemos nem as condies de tratamento desses pacientes (Gestor 1).

Assim, as situaes que abrangem conflitos com a


lei e envolvimento com o trfico, por parte de crianas e
adolescentes, situao muito frequente na atualidade,
e os riscos pessoal e social que usurios adultos colocam a si e a seus familiares tm instigado a internao
dessas pessoas como estratgia prioritria de enfrentamento pelos agentes da Justia.
Entretanto, essa situao tem revelado a paradoxal conjuntura das polticas pblicas no campo do consumo de drogas e de lcool: sabe-se da importncia do papel do Estado
no trato dessas questes, porm as decises no cotidiano
dos profissionais envolvidos tendem a ser tomadas no sentido da reafirmao do arcabouo legal e assistencial tradicional, dada a longa trajetria da abordagem jurdico-mdico-psiquitrica, alm da poltica assistencial apenas recentemente
implementada pelo Ministrio da Sade, que ainda no foi
totalmente assimilada.
Para o uso eu acho que ele serve, o Caps AD; agora, para o vcio, no. Eu acho que tem que ter uma
desintoxicao, tem que ter um perodo de internao maior, at para sair do meio, porque ele vai
ao Caps AD, tudo bem, ouve uma palestra l de
qualquer coisa, volta pra casa e na rua reencontra
todos os amigos dele que usam drogas (Juza).

Promotores e juzes tm convivido cotidianamente nos ltimos tempos com pedidos de internao de
usurios de drogas por parte dos familiares. As internaes de usurios de substncias psicoativas, a despeito
de sua aparente atualidade, principalmente pela sua
veiculao nos discursos miditicos e polticos, o que
gera a sensao de novidade, na realidade so prticas que foram realizadas durante todo o sculo XX, em
contextos corretivos ou segregativos por meio de
equipamentos do poder pblico voltados para usurios
de lcool e outras drogas6,1. As concepes acerca da
desestruturao ambiental e familiar em que esto in-

seridos os usurios, assim como uma confluncia de


diversas vulnerabilidades, constroem as percepes
de gravidade de situaes em que a internao se
conformaria como uma estratgia de enfrentamento,
ainda que pontual e fragmentria.
O uso da lei 10.216 (igualmente conhecida como Lei
Antimanicomial e Lei Paulo Delgado) tambm tem sido paradoxal. Criada para garantir os direitos das pessoas com
transtornos mentais e para proteg-las de internaes prolongadas, utilizada pela Justia justamente em sua exceo: A internao, em qualquer de suas modalidades,
s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se
mostrarem insuficientes (artigo 4).
As situaes de sofrimento psquico que decorrem
do uso problemtico de substncias psicoativas relatadas nas entrevistas, quando acompanhadas de perdas
materiais ou de violncia fsica exercida por usurios em
episdio de agressividade ou em crise de abstinncia,
formulam as queixas dos familiares que buscam ajuda
da Justia e da Sade para a resoluo dessas questes. Ainda que haja um imediatismo no desejo de melhora do familiar usurio de lcool e/ou outras drogas,
tanto pela famlia quanto pelos profissionais da Sade e
da Justia, defendemos aqui as diretrizes preconizadas
na Poltica de Ateno Integral a Usurios de lcool e
outras Drogas4, em que se recomenda que o cuidado,
nesses casos, demanda a articulao de projetos teraputicos projetados a mdio e longo prazos, que devem
lanar mo das mais diferentes estratgias e recursos,
tanto no mbito da Sade com a efetivao de uma
rede de cuidados (Consultrios de Rua, Caps AD III, leitos em hospitais gerais como no mbito da educao,
da formao para o trabalho, da cultura e do lazer.
Portanto, a relao do usurio com a internao,
como estratgia de enfrentamento de situaes problemticas, entre elas as situaes de violncia, no
deve encerrar-se numa dualidade usurio-servios de
tratamento, cujo risco incorrer em uma perspectiva
heroica e salvacionista (ou ainda em seu oposto) por
parte das instituies e atores envolvidos, atribuindo
instituio de cuidado um poder totalizante e perigoso5, que desconsidera as particularidades da histria de vida da pessoa e da famlia e do meio no qual
esto inseridos.
Ao priorizar novamente o modelo de excluso social
a partir da internao, o avano das redes substitutivas
acaba por encontrar desafios em sua legitimao perante a sociedade, assim como em sua insero como

Volume 14 | n 3

333

Enfrentamento da violncia pela Sade

poltica de Ateno em Sade no mbito dos municpios


e estados, das regies e redes de Sade. Portanto, as
situaes de violncia envolvendo usurios de lcool e
outras drogas e seus familiares exigem dos profissionais e das polticas pblicas um olhar atento, pois representam uma complexa problemtica social que exige
intervenes estruturadas por parte do poder pblico.
Nesse cenrio, os conflitos entre Justia e Sade no trato com os usurios de substncias psicoativas apontam
para a necessidade de dilogo e parceria entre esses
diferentes campos, de modo que, em suas intersees,
no se reproduzam a excluso e a negligncia como tnica da ateno, mas que eles tenham no cuidado e
na defesa da vida e da sade dos usurios e dos seus
familiares e tambm das comunidades o objetivo
das intervenes.

334

Volume 14 | n 3

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Enfrentamento da violncia pela Sade

Adoo de orientaes visando preveno da violncia contra


escolares: uma ao conjunta entre a sade e a educao
Adoption of guidelines for the prevention of violence
against children: a health and education joint action
Regina Figueiredo I, Marisa Feffermann II, Mrcia Santos III, Lria Maria Palmigiano Fregnani IV,
Rosamaria Fredo Bico V, Nilton Cesar Almeida VI
Resumo

Abstract

Este artigo relata a promoo de aes pela


Secretaria de Educao do Municpio de Diadema
(SP) visando preveno da violncia e proteo
da sade fsica e psicolgica de crianas e
adolescentes. Em parceria com o Instituto de
Sade da Secretaria de Estado da Sade de
So Paulo, foram realizados treinamentos de
diretores de ensino e coordenadores pedaggicos
e a implementao de um protocolo municipal e
obteno de materiais paradidticos para atuao
com alunos e comunidade. Enfatiza-se a importncia
da atuao de secretarias de educao introduzindo
a padronizao de condutas e fluxos que embasem
educadores na ateno de casos de violncia tpicas
e atpicas da escola, com orientaes claras no
encaminhamento de casos de violncia domstica
e violncia intraescolar, promovendo interveno
e preveno na reproduo de padres sociais de
perpetuao de violncia.

This article reports the promotion of actions by the


Education Department of the Municipality of Diadema
(SP) for the prevention of violence and protection
of the physical and psychological health of children
and adolescents. In partnership with the Institute of
Health of the State Secretariat of Health of So Paulo,
were trained directors of teaching and pedagogical
coordinators for implementing a municipal protocol
and didactic materials were obtained for actuation
with students and community. Emphasizes the
importance of the role of education departments
introducing the standardization of procedures and
flows for give support for educators in the attention
of school violence typical and atypical, with clear
guidelines on referral of cases of domestic violence
and intraescolar violence, promoting intervention and
preventing the reproduction of social patterns of the
perpetuation of violence.

Palavras-chave: escola, violncia, crianas


e adolescentes, educao em sade,
sade preventiva

Keywords: school, violence, children


and adolescents, health education,
preventive health

Regina Figueiredo (reginafigueiredo@uol.com.br) sociloga, mestre em


Antropologia e doutoranda em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo;
pesquisadora cientfica do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade
de So Paulo.
II
Marisa Feffermann (mfeffermann@gmail.com) psicloga, mestre e doutora pelo
Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo; integra o Instituto de Sade da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
III
Mrcia Santos (marcia.santos00@hotmail.com) pedagoga pela Universidade
So Marcos, formada em Letras pela Fundao Santo Andr, com Especializao
em Sociologia pela Fundao de Sociologia Aplicada; secretria municipal de
Educao do Municpio de Diadema na gesto 2008-2012.
IV
Lria Maria Palmigiano Fregnani (liria.fregnani@diadema.sp.gov.br)
psicopedagoga e especialista em Gesto Gerencial pela Fundao Santo Andr,

especialista em Psicopedagogia pela Universidade de Nova Iguau e em Gesto


Pblica pela Universidade Federal de Juiz de Fora; diretora do Departamento de
Formao e Acompanhamento Pedaggico da Secretaria de Educao do Municpio
de Diadema na gesto 2008-2012.
V
Rosamaria Fredo Bico (rosamaria.bico@diadema.sp.gov.br) pedagoga pela
Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de So Bernardo do Campo, com
Especializao em Superviso, Coordenao Pedaggica, Administrao e
Planejamento Escolar; coordenadora do Ncleo Social da Secretaria de Educao
do Municpio de Diadema na gesto 2008-2012.
VI
Nilton Csar Almeida (nilton.almeida@diadema.sp.gov.br) assistente social pela
Faculdade Mau e membro da Equipe do Ncleo Social da Secretaria de Educao
do Municpio de Diadema.

Volume 14 | n 3

335

Enfrentamento da violncia pela Sade

Introduo
onstitudo em 1990 com o intuito de estabelecer uma lei nacional de promoo de cidadania
e direitos de crianas e adolescentes no Brasil,
o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)16 procura atender a orientao da na poca recm-formulada Constituio Federal de 19884:

dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana e ao adolescente, com absoluta


prioridade, o direito vida, sade, alimentao,
educao, ao lazer, profissionalizao, cultura,
dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia
familiar e comunitria, alm de coloc-los a salvo de
toda forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso (Brasil, Constituio Federal, 1988, artigo 227)4.


Nesse sentido, o ECA16 preconiza no artigo 98 que
dever do Estado e da sociedade a proteo da criana e do adolescente, inclusive diante da violao dos
direitos deles devido omisso do prprio Estado ou
da sociedade, da famlia, incluindo pais ou responsveis, ou em razo da conduta destes. O artigo 5 ressalta ainda que toda a sociedade deve proteger crianas e adolescentes de qualquer violao de direitos:

336

Volume 14 | n 3

Nenhuma criana ou adolescente ser objeto de


qualquer forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso, punido
na forma da lei qualquer atentado, por ao ou
omisso, aos seus direitos fundamentais (Brasil,
ECA, 1990, artigo 5)16.

A escola , em geral, a primeira instituio social na


qual o indivduo estabelece contato fora da famlia. na
escola que a criana comea a interiorizar o mundo diverso e formal, preparando-se para tornar-se membro da
sociedade, num processo de socializao secundria que
complementa a etapa primria da famlia, quando a criana interioriza a realidade por meio dos pais. A escola ir,
assim, inserir o sujeito em novos setores institucionais,
transmitindo valores sociais mais amplos.
As relaes dentro da instituio escolar, por oporem o universo do conhecido familiar, so geradoras de
novos conflitos, configurados nas relaes de alunos entre si e entre alunos, professores, funcionrios, equipe
de direo e pais, cada um dentro de suas especificidades, abrangendo realidades diversas: a comunidade, o
bairro, a regio, a rede de ensino pblico, a cidade. Por
isso, impossvel separar a escola e as relaes sociais que estabelece dos fatores econmicos, sociais
e polticos gerais da sociedade e do pas.

Enfrentamento da violncia pela Sade

Ao mesmo tempo, a escola, devido sua funo, ao


longo do perodo de contato e permanncia com crianas e adolescentes, um local privilegiado onde pode
ser realizada a promoo da educao desses sujeitos
visando, no apenas a sua socializao para insero
social passiva, mas a construo de cidados, ativos socialmente, sendo local de transformao social9 por
isso o ECA a trata como espao privilegiado de atuao,
com vrios artigos referidos. Esse estatuto define, no artigo 245, que a escola, diante de situaes de omisso
ou cerceamento dos direitos fundamentais de crianas
e adolescentes, por meio da figura do educador, deve
assim como os profissionais de sade em seu setor
zelar pela sade de crianas e adolescentes e comunicar autoridade competente os casos de que tenha
conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmao de
maus-tratos contra criana ou adolescente16.
A notificao de maus-tratos se constitui em um dos
elementos fundamentais para a construo de uma poltica contra a violncia que atinge crianas e adolescentes, no apenas porque d visibilidade realidade
que os acomete, mas porque permite o planejamento
de medidas preventivas para a coibio dessas ocorrncias. Essa atuao fundamental no Brasil, onde
o Ministrio da Sade registra que, entre os principais
motivos de internao hospitalar de crianas e adolescentes, esto eventos relacionados violncia17, principalmente a violncia domstica ou intrafamiliar, que
atinge crianas at 12 anos. Por ser cometida pela prpria famlia ou cuidadores das crianas, difcil de ser
notificada e aparece geralmente encoberta nos registros hospitalares de leso acidental de crianas.
Essa violncia familiar contra crianas e adolescentes
no se configura apenas como violncia fsica que
responsvel por 70% dos casos de abandono da famlia
, mas tambm em casos de negligncia, violncia psicolgica e sexual. Dados do Disque Denncia Nacional, servio de chamadas gratuitas annimas da Secretaria de
Direitos Humanos do pas, registrou, entre janeiro e julho
de 2010, 5.800 denncias de negligncia (presentes em
80,5% do total recebido) e a violncia sexual, o terceiro
tipo mais comum, com 4.700 casos (presente em 65,3%
das situaes)10. No toa, o levantamento feito pelo
governo federal em 2004, divulgando a Matriz Intersetorial de Enfrentamento Violncia Sexual Infanto-Juvenil,
mostrou que a violncia sexual estava presente em 937
dos municpios brasileiros10.
Com relao a esses dados, Diadema municpio

da Grande So Paulo, onde foi realizada a interveno


relatada neste artigo registrou, apenas em 2011, 235
casos de internao hospitalar de crianas de 0 a 14
anos por esse grupo de causas, sendo apenas 4,6%
delas explicitamente registradas como agresses externas17. Ao mesmo tempo, essas mesmas agresses
foram responsveis por 25 internaes (60,5% do total
das leses externas) de adolescentes de 15 a 25 anos,
principalmente de indivduos do sexo masculino17. Com
relao violncia sexual, em 2011 a Rede de Ateno
Violncia Sexual (RAVIS) do Municpio de Diadema registrou 79 ocorrncias, 54 femininas e 25 masculinas,
32,9% delas com agressor intrafamiliar19.
Especificamente nas escolas, pesquisa realizada
em 2012 com diretores de escolas de Ensino Fundamental de Diadema8 demonstrou que 60% registraram eventos de violncia, principalmente naquelas com cursos noturnos de Educao de Jovens e
Adultos (EJA). As ocorrncias mais comuns so as
violncias extraescolares, composta por violncias
fsicas por parte da famlia contra alunos (59,2% das
escolas), seguidas pela desconfiana de casos de violncia sexual (51,0%); em seguida vem as intraescolares, compostas por violncia racial (20%), homofbica (10%) e de gnero contra meninas (5%)8.
Por tudo isso, a atuao com orientaes sobre
violncia no espao escolar se mostra essencial,
promovendo no apenas aes visando ao encaminhamento de casos de ocorrncia de violncia, mas,
sobretudo, aes de interveno em situaes de
preveno para que essa violncia no ocorra, ou no
seja agravada.
Metodologia
O projeto, desenvolvido pelo Instituto de Sade da
Secretaria de Estado da Sade em parceria com o Ncleo Social da Secretaria de Educao de Diadema,
seguiu-se a ampla pesquisa realizada nas escolas19 e
props a realizao de treinamentos sobre sexualidade, violncia e drogas para nove turmas de Diretores
e Vice-Diretores das 86 escolas que compem a rede
municipal: 58 de Ensino Bsico (incluindo as de Ensino
Fundamental 1 e 2 e Educao de Jovens e Adultos),
alm de 28 creches conveniadas.
Esses treinamentos foram realizados em trs encontros de quatro horas, que discutiram teoricamente
os temas e os principais problemas das escolas, dando
base apresentao de pr-proposta de texto e desen-

Volume 14 | n 3

337

Enfrentamento da violncia pela Sade

volvimento participativo com incluso de sugesto dos


educadores do Protocolo de Orientao de Escolas Municipais de Diadema em Casos de Violao aos Direitos
de Crianas e Adolescentes19, implementado a partir de
2012 no municpio com o objetivo de orientar educadores em situaes relativas violncia.
Resultados
Foram treinados cerca de 180 diretores e vice-diretores de todas as 86 escolas da rede municipal de ensino de Diadema. Dessa forma, a Secretaria de Educao
do municpio integrou ao projeto pedaggico geral das
escolas aes preventivas com relao violncia. Tais
aes focaram a multiplicao dos contedos entre: 1)
educadores, pelo repasse dos contedos dos treinamentos ao conjunto de professores de cada comunidade escolar e da disponibilidade para consulta online dos
treinamentos executados no municpio; 2) alunos, com
o incio de aquisio para todas as escolas de materiais
educativos paradidticos, abordando contedos relativos sexualidade e orientao de condutas em casos
de violncia, incluindo materiais para crianas (famlias de bonecos de pano com rgos sexuais e DVDs
abordando a igualdade de gnero) e para adolescentes e adultos de EJA (lbuns seriados de preveno
violncia e drogas); e 3) comunidade escolar de pais e
responsveis pelos estudantes, com o uso de materiais
educativos de fcil linguagem, como o lbum seriado e
livretos sobre sexualidade e violncia.
Para a interveno e o encaminhamento de casos visando criao de uma cultura de orientao
de condutas relativas violncia fsica, psicolgica e
sexual, foram definidas novas responsabilidade para
o Ncleo de Assistncia Social da Secretaria de Educao. Assim, este setor passou a ampliar suas funes
para alm do antigo cuidado com a reserva de vagas,
estabelecendo uma equipe de orientao e acompanhamento de casos de violncia nas escolas, proporcionando um planto contnuo de suporte a diretores
e orientadores pedaggicos. Essa atuao baseou a
construo de um protocolo de condutas, criado juntamente com a equipe gestora da Secretaria de Educao e com a orientao tcnica dos profissionais parceiros do Instituto de Sade da Secretaria de Estado
da Sade, visando sistematizar e padronizar as prticas deste ncleo em relao a diferentes casos, alm
de unificar tais prticas nas escolas.

338

Volume 14 | n 3

O Protocolo de Orientao de Escolas Municipais de


Diadema em Casos de Violao aos Direitos de Crianas e Adolescentes (ver anexo I, p. 342) desenvolvido
integrou a abordagem das principais ocorrncias de
violncia verificadas nas escolas do municpio, considerando-as com base nos trs tipos de envolvimento relacional que poderiam ocorrer (entre alunos, entre alunos
e professores e entre alunos e responsveis/familiares)
e das quatro dimenses de sua expresso: 1) ocorrncias ligadas negligncia de cuidados com crianas ou
adolescentes; 2) ocorrncias de violncia psicolgica;
3) ocorrncias de violncia fsica; 4) ocorrncias de violncia sexual. A partir disso, o documento define condutas bsicas padronizadas a serem adotas pelas escolas/educadores diante dessas ocorrncias, fornecendo
parmetros tcnicos a atitudes, fluxos e procedimentos
a serem adotados e procurando evitar a interferncia
de fatores informais ligados moral, opinio pessoal,
falta de experincia individual dos educadores para
lidar com tais casos.
Assim, o documento integra, alm de orientaes
de violncia domstica, a violncia intraescolar, que
ao longo dos treinamentos se mostrou mobilizadora de
discusses e dvidas por parte dos educandos e mais
numerosa na sua ocorrncia entre alunos, conforme o
relato destes. Apesar de menos grave e mobilizadora
de ateno, a violncia na escola, principalmente entre
pares, demonstrou, pela fala dos educandos treinados,
gerar intenso desgaste no cotidiano escolar, mobilizando discusses entre os participantes dos cursos sobre
as diferentes condutas adotadas por colegas de trabalho, por isso tornou-se alvo importante em todo o curso
e proporcionalmente tambm no protocolo, que s foi
finalizado aps o trmino dos treinamentos.
Discusso
A iniciativa do municpio de Diadema reafirma a
implantao da proteo da criana e do adolescente com relao s principais ocorrncias de violncia
de que so alvo, como a fsica e a sexual domstica,
orientando a visualizao, a notificao e o encaminhamento dos casos conforme prev o ECA16. Ao mesmo tempo, abre uma discusso sobre a importante
funo dos educadores no apenas na deteco de
violncias domsticas, mas, sobretudo, na interveno frente s violncias mais comuns ocorridas entre
as prprias crianas e adolescentes.

Enfrentamento da violncia pela Sade

Com relao violncia domstica, devido relao


de dependncia, respeito ou medo que crianas e adolescentes tm com seus violadores, h dificuldade de
que relatem sua ocorrncia, inclusive nos casos de violncia sexual3. Isso faz com que haja, no apenas uma
perpetuao dessas ocorrncias, mas seu agravamento
com o tempo. Alm disso, no cotidiano escolar onde
no h preparao de observao e recepo de tais casos , observa-se um padro de condutas dos adultos,
tal como no restante da sociedade, em que: os educadores recebem o relato das vtimas com descrdito3; improvisam orientaes e encaminhamentos; ou mesmo,
ignoram tais ocorrncias11; alm daqueles que buscam
resolver a ocorrncia com a prpria famlia da vtima
ou seja, os suspeitos ou coniventes com a agresso8 ,
atitude que delata a descoberta aos agressores, o que
provoca a troca das vtimas de escola, gerando inrcia13.
Por esse motivo, a iniciativa de uma padronizao de
condutas adotada em Diadema e o estabelecimento de
um protocolo que autoriza fluxos e encaminhamentos
pela prpria Secretaria Municipal de Educaominimiza
a possibilidade dessas respostas improvisadas, tornando-as tcnica e profissionalmente embasadas e passveis de serem acompanhadas e contabilizadas como
ocorrncias escolares. Ao mesmo tempo, esclarece aos
educadores a importncia de seu papel preventivo e de
sujeito de encaminhamento de notificaes e suspeitas,
uma vez que consenso que a escola no tem funo
nem competncia ou poder jurdico para investig-las2,6.
Assim, com relao violncia extraescolar, a orientao legal de promoo de proteo s vtimas passou a
ser encampada de forma mais sistemtica.
Com relao violncia entre pares, entre alunos,
a escola ocupa um espao primordial de discusso e
de difuso do aprendizado de regras sociais visando
cidadania e ao convvio plural. Ao tratar crianas e adolescentes como mais um membro do grupo, a escola
diariamente se ope ateno especial, mais individualizada e protetiva, que eles recebem de suas famlias.
Tal oposio gera o aprendizado e a adaptao a novas regras de convvio e diviso de direitos e tarefas,
o que por vezes provoca conflitos entre esses indivduos em fase de formao. Nesse sentido, h ocorrncia
natural de reaes de irritabilidade, que podem derivar
agresses fsicas ou verbais. Por esse motivo, durante
a infncia, situaes de descontrole, exploso ou desrespeito verbal que configuram bullying ou violncias fsicas ocorrem. Estas, na maioria das vezes, vo se utili-

zar de esteretipos de hierarquia e preconceito vigentes


na sociedade em geral; por isso, as ocorrncias mais
verificadas so aquelas relativas aos preconceitos mais
comuns verificados socialmente: de raa/cor5,12, status
social, aparncia fsica e gnero14,15 e homofobia1,7,20.
Como as violncias (principalmente entre pares)
no espao escolar no so explicitamente abordadas
em polticas nacionais de educao, no recebem
um formato pedaggico objetivo e tambm no so
alvo de legislaes, uma vez que so consideradas
menos graves, por isso os educadores no recebem em sua formao orientaes explcitas de como
conduzi-las, bem como os instrumentos de regulao
profissional ou de orientao administrativa do corpo
docente no as citam. Isso torna difcil a discusso
e a abordagem dessas ocorrncias quando surgem,
ao mesmo tempo em que essas violncias intraescolares no so percebidas em sua importncia como
estruturantes e reprodutoras de futuras violncias
domsticas, fsicas, de gnero e sexuais que se implementaro fora da escola quando esses educandos
se tornarem adultos. H uma dissociao na percepo de que a escola reprodutora de padres comportamentais e morais5,14 tambm de violncia.
Nesse sentido, fundamental a iniciativa da criao
de protocolos regulamentados por secretarias de educao, definindo as violncias tpicas e as atpicas do
espao escolar, formalizando uma posio pedaggica
diante delas. Desta forma, a prpria secretaria assume sua responsabilidade como instituio educacional
maior que d suporte a seu corpo docente, orientando-o
em suas prticas ante os casos de violncia e evitando
condutas errneas e interferncias derivadas do despreparo dos educadores e protegendo-os de reaes
adversas que possam surgir de pais, alunos ou colegas
de trabalho que interroguem a conduta adotada.
Como indivduos que esto em fase de formao,
esses alunos necessitam da interveno de educadores nessas ocorrncias, no apenas com o objetivo de
proteger vtimas que possam estar sendo prejudicadas
fsica e psicologicamente com a violncia, mas tambm
visando ao ensino a esses alunos agressores de noes de respeito, tolerncia diversidade e formas socializadores de respeito, contrapondo o discurso social
do senso comum, em que esses preconceitos so arraigados, incluindo os ambientes familiares, de maneira a
promover a formao da cidadania de uma sociedade
mais justa e sem violncia.

Volume 14 | n 3

339

Enfrentamento da violncia pela Sade

Consideraes finais
Os direitos das crianas e dos adolescentes tm
sido invariavelmente violados pelo abuso de poder adulto, descaso frente a suas necessidades plenas ou em
nome das prprias tcnicas educativas.
A escola um local estratgico para atuar com
diversos tipos de violncia. Quanto s violncias
que acometem crianas e adolescentes por parte de
seus pares, ela tem papel socializador, relativizador
de conflitos e de construo do respeito e tolerncia
s diversas diversidades humanas que compem a
sociedade. Com relao s violncias sofridas por
crianas e adolescentes provocadas por adultos, ela
tem um papel no s orientador ao descaracteriz-las
como evento natural e de direito hierrquico de posse
das famlias sobre eles, mas de no reprodutor de
modelos e de detector e encaminhador de denncias
visando sua conteno.
Ao agir nas duas frentes, a escola cumpre, com relao violncia, a expectativa de promoo da sade e
direitos de bem-estar e cidadania de crianas e adolescentes, resguardando os seus direitos bsicos e contribuindo para que a reproduo de relaes de violncia
cesse na sociedade em geral, uma vez que atua com
membros que comporo as futuras geraes.
As estruturas estatais de educao que organizam o
sistema escolar, principalmente a escola pblica, tm um
papel fundamental de instituir orientaes para o conjunto
de seus educadores e estabelecimentos de ensino, favorecendo o desenvolvimento de aes preventivas e o estabelecimento de fluxos e encaminhamentos e posturas claras
que devam ser tomadas em situaes de violncia, como
fez a iniciativa do municpio de Diadema. Apenas dessa
forma, a aleatoriedade e o improviso das aes relativas
ao tema sero substitudos por reaes reais efetivas que
deem margem no s resoluo e visualizao desses
problemas, mas principalmente a seu registro e resoluo.

340

Volume 14 | n 3

Anexo I - Protocolo de Orientao de Escolas


Municipais de Diadema em Casos de Violao aos
Direitos de Crianas e Adolescentes
1 OBRIGAO do educador e da Escola comunicar
ao Ncleo Social/Secretaria da Secretaria de Educao
as ocorrncias ou suspeitas de maus-tratos ou violncia
contra crianas e adolescentes, conforme o ECA;
2 Em casos de NEGLIGNCIA, ou seja, quando pais
ou responsveis legais pela criana ou adolescente no
fornecerem promoo de higiene, de cuidados da sade,
de vesturio adequados s condies climticas e/ou
abandono, faltas constantes ou faltas injustificadas
escola, deve-se:
a) comunicar a Direo Escolar para buscar
soluo junto famlia;
b) em caso de persistncia do problema,
encaminhar relatrio da situao e de aes realizadas
ao Ncleo Social/Secretaria de Educao.
3 Em casos de ABANDONO PARCIAL, ou seja,
quando a criana deixada na escola aps o horrio
de sada, a Direo da escola deve (ou na ausncia
desta o professor):
a) entrar em contato com a famlia ou responsveis
pela criana para verificar o motivo do atraso e solicitar
que venham retir-la;
b) caso este contato no se estabelea e/ou se
houver atraso de retirada da criana por mais de 1
(uma) hora aps o horrio da sada, contatar o Ncleo
Social/Secretaria de Educao at as 18 horas;
c) caso o atraso ultrapasse 18 horas, contatar
o servio de Educao de Jovens e Adultos/Secretaria
de Educao para solicitar um veculo oficial, no qual o
educador dever levar a criana at sua residncia;
d) caso no seja localizada a pessoa em condies
de receb-la na residncia, entrar em contato com o
Conselho Tutelar responsvel pela regio, que dar
prosseguimento ao caso, dentro da legislao vigente.
4 Educadores devem desenvolver trabalho com
alunos fazendo COMBINADOS DE REGRAS DE BOM
CONVVIO E RESPEITO, se necessrias, fazendo acordos
conjuntos e afixando-os em sala de aula.
5 Observando sinais de violncia fsica, psicolgica
ou comportamental, educadores NUNCA DEVEM
ROTULAR as vtimas como coitadas ou reforar a
oposio vtima/agressor frente aos colegas.
6 Em casos de VIOLNCIA PSICOLGICA, ou
seja, quando crianas ou adolescentes estejam

Enfrentamento da violncia pela Sade

sendo alvo de comportamentos ou palavras que


as envergonhem, constranjam, humilhem ou
pressionem, assim como xingos:
a) Por parte de outros alunos da mesma idade: o
educador deve sempre intervir, defendendo a vtima e
chamando a ateno do agressor, depois chamando o
agressor para conversar sobre o ocorrido;
b) Se houver repetio da agresso constante
por alunos de mesma idade, ou se esta for feita por
alunos de outra faixa etria mais velha: alm da
repreenso do agressor e proteo vtima, a Direo
Escolar deve chamar a famlia ou responsveis e
solicitar que ajudem a esclarecer o agressor sobre
seu mau comportamento de bullying;
c) Se a violncia comportamental ou psicolgica
observada ou relatada tendo por agressores familiares:
o educador e a escola devero fazer relatrio para
encaminhar ao Ncleo Social/Secretaria de Educao.
7 Em casos de VIOLNCIA FSICA e da criana
ou adolescente apresentar leso corporal, como
hematomas, verges, queimaduras, arranhes ou
ferimentos que possam caracteriz-la como possvel
vtima de violncia fsica:
a) Entre alunos de mesma idade: o educador
deve intervir separando-os, afast-los para que se
acalmem e depois sentar com os dois para fazer
acordos e combinados de respeito e dilogo e no
uso de fora fsica;
b) Se houver repetio da agresso constante por
alunos de mesma idade, ou se esta for feita por alunos
de outra faixa etria mais velha: alm da repreenso
do agressor e proteo vtima, a Diretoria da Escola
deve chamar a famlia ou responsveis pelo agressor e
solicitar que ajudem a esclarec-lo sobre a necessidade
de conteno da violncia;
c) Caso a violncia fsica venha de familiares: a
direo e/ou o professor(a) dever analisar a possibilidade
de conversar com a criana ou o adolescente em local
reservado para esclarecer o ocorrido.
Se houver suspeita de violncia fsica com ou
sem confirmao pela criana, a direo e o professor
devero registrar o fato em livro de ocorrncia escolar e
comunicar o Ncleo Social/Secretaria de Educao que
comunicar o fato ao Conselho Tutelar;
se houver necessidade de assistncia a ferimentos,
levar para atendimento mdico na unidade bsica
de sade de referncia da escola ou pronto-socorro,

solicitando do profissional mdico relatrio da situao


e chamar o Ncleo Social/Secretaria de Educao;
aps os cuidados mdicos, acompanhar a criana
para notificao ao Conselho Tutelar, junto com Ncleo
Social/Secretaria de Educao e enviar relatrio do
caso, acompanhando os encaminhamentos legais
cabveis no caso.
8 Em casos de VIOLNCIA SEXUAL de crianas
ou adolescentes:
a) Entre alunos de mesma idade: contatos
sexuais e troca de curiosidades entre crianas ou
adolescente voluntariamente de mesma idade no se
constituem como violncia;
b) Violncias sexuais feitas por grupos ou por
alunos mais velhos contra aluno menor: alm da
repreenso do agressor e proteo vtima no momento
da ocorrncia, o educador deve convocar a famlia ou
responsveis pelo agressor e solicitar que ajudem a
esclarec-lo sobre a violncia sofrida;
c) Se a violncia fsica advir de familiares ou adultos:
a direo e/ou o professor(a) dever analisar a
possibilidade de conversar com a criana ou o adolescente
em local reservado para esclarecer o ocorrido;
a Direo da Escola dever fazer um relatrio de
suspeita ou comprovao do ocorrido que deve ser
enviado ao Ncleo Social/Secretaria de Educao, que
acionar o Conselho Tutelar;
se houver indcios fsicos, acompanhar a criana
ou adolescente a atendimento mdico de unidades
bsicas de sade de referncia ou no Pronto-Socorro
Central, junto com a equipe do Ncleo Social/Secretaria
de Educao, pedindo que o mdico faa um relatrio a
respeito da situao;
aps o atendimento sade, acompanhar a
criana para notificao ao Conselho Tutelar.
9 Em casos de VIOLNCIA ESCOLAR, ou seja,
violncia feita por algum educador ou funcionrio da
escola contra crianas ou adolescentes.
a) a pessoa que presenciar ou tomar conhecimento
da agresso dever comunicar a Direo Escolar ;
b) a Direo Escolar dever apurar a ocorrncia
da violncia ouvindo os envolvidos separadamente;
c) abrir processo administrativo, caso seja
necessrio, encaminhando o caso ao Ncleo Social/
Secretaria de Educao.
10 Em casos de VIOLNCIA VERBAL CONTRA
PROFESSORES, promovida por alunos, que afete a

Volume 14 | n 3

341

Enfrentamento da violncia pela Sade

moral ou sua integridade psicolgica:


a) o educador deve fazer a imediata cesso/
paralisao das atividades pedaggicas e solicitao
de que o aluno se retire da sala de aula;
b) o educador agredido deve relatar o caso para a
Diretoria Escolar sem a presena do aluno;
c) a Direo da Escola deve convocar aluno para
esclarecimentos e retomar normas de direitos e deveres
e convvio de respeito;
d) importante que educador agredido NUNCA
participe de discusses junto com famlia ou alunos
para evitar bate-bocas desnecessrios. A Diretoria da
escola representa os educadores e tem o dever de
determinar aes;
e) educadores devem retornar atividades
posteriormente em sala de aula regularmente,
procurando tratar o aluno dentro de regras de respeito.
11 Em casos de VIOLNCIA FSICA CONTRA
PROFESSORES, promovida por alunos:
a) Deve haver imediata cesso/paralisao das
atividades pedaggicas e procura da Diretoria Escolar
pelo educador;
b) a Direo Escolar deve reter aluno e encaminhlo para casa, avisando que convocar reunio junto
famlia (em caso de aluno menor);
c) o Educador alvo da agresso deve fazer um
relato escrito sobre a situao e lev-lo e relat-lo
Direo Escolar como uma ocorrncia;
d) Em caso de alunos maiores de 18 anos, o educador
agredido deve fazer ocorrncia policial por agresso fsica,
alm dos procedimentos descritos;
e) a Direo Escolar deve convocar reunio com a
famlia de alunos menores para retomar normas de respeito
junto aos professores;
f) importante que educador agredido NUNCA
participe de discusses junto com famlia e alunos para evitar
bate-bocas desnecessrios. A Diretoria da Escola tem o dever
de decidir aes;
g) Educadores devem retomar suas aes em sala
de aula, normalmente, procurando tratar o aluno dentro de
regras de respeito;
h) a Direo Escolar deve informar o Ncleo de
Assistncia Social da Secretaria de Educao sobre a
ocorrncia.
12 Em casos de REINCIDNCIA DE VIOLNCIA
VERBAL CONTRA PROFESSORES, promovida por alunos:
a) a Direo da Escola deve fazer a suspenso do

342

Volume 14 | n 3

aluno por dias letivos, convocando a famlia para reunio;


b) casos de repetio contnua de agresso verbal/
comportamental contra educadores deve ser feita a
transferncia do aluno de classe (nunca do educador);
c) a Direo Escolar deve informar o Ncleo
de Assistncia Social da Secretaria de Educao
sobre a ocorrncia;
d) se houver perseguio do educador pelo aluno
mesmo aps afastamento, deve ser feito o processo de
transferncia de escola do aluno para evitar que ele
chegue agresso fsica.
13 Em casos de REINCIDNCIA DE VIOLNCIA FSICA
CONTRA PROFESSORES, promovida por alunos:
a) a Direo da Escola deve fazer a suspenso do
aluno por dias letivos, convocando a famlia para reunio;
b) o educador alvo da agresso deve fazer um
relato escrito sobre a situao para a Direo Escolar,
descrevendo a ocorrncia;
c) em caso de alunos maiores de 18 anos que
venham a fazer agresses, o educador agredido deve
proceder ocorrncia policial;
e) em casos de repetio de agresso fsica de
alunos sobre um ou outro educador, deve ser realizada
a transferncia do aluno de escola, nunca do educador.

Enfrentamento da violncia pela Sade

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343

Enfrentamento da violncia pela Sade

Violncia muda e preconceito: estratgias de uma equipe de


sade em defesa da cidadania da populao de rua
Silent violence and prejudice: strategies for a
health team in defense of homelesss citizenship

Ariane Graas de CamposI , Maria Paula Freitas de SouzaII


Resumo

Abstract

Este trabalho um relato da experincia vivida


por uma equipe especial da Estratgia Sade da
Famlia da regio central do municpio de So Paulo,
no perodo de julho de 2008 a abril de 2013, cuja
atuao ocorreu junto a um homem em situao de
rua h 22 anos, na rea de abrangncia da Unidade
Bsica de Sade (UBS). O presente relato tem por
objetivos mostrar as estratgias que a equipe de
sade utilizou para o enfrentamento da violncia
muda evidenciada pelos preconceitos vivenciados
diariamente pela populao em situao de rua,
no sentido de permitir o acesso Unidade Bsica
de Sade, assim como ultrapassar as barreiras
sociais e aquelas encontradas nos prprios servios
de sade. Este artigo prope que o acolhimento
s pessoas em situao de rua seja diferenciado
e prioritrio nos servios de sade, estimulando a
autonomia e a cidadania, articuladas a toda a rede
social e de sade no territrio.

This paper reports the experience of a special


team of the Family Health Strategy in the central
region of So Paulo, from July 2008 to April 2013,
whose performance was next to a man on the
street for 22 years, the area covered by the Basic
Health Unit (BHU). This report aims to show the
strategies that health staff used to dealing with
violence changes evidenced by the prejudices
experienced daily by people on the streets, in
order to allow access to Basic Health Unit, as well
as overcoming barriers those found in social and
health services themselves. This article proposes
that the host people on the street is different and
priority health services, encouraging autonomy
and citizenship, linked to any social network and
health in the territory.

Palavras-chave: Populao de Rua, Ateno


Bsica em Sade, Preconceito

Keywords: Homeless, Primary


Health Care, Prejudice

I
Ariane Graas de Campos (arianegraca@bol.com.br) enfermeira do
Consultrio na Rua do Municpio de So Paulo, formada pela Faculdade de
Medicina de Marlia, preceptora do grupo de vulnerabilidade do PET-Sade
SP; ps-graduada em Sade da Famlia pela Universidade do SUS, em Sade
Pblica pela Universidade Cruzeiro do Sul, Docncia do Nvel Superior pela
Universidade da Cidade de So Paulo.

344

Volume 14 | n 3

Maria Paula Freitas de Souza (mariapaulaf_souza@yahoo.com.br) psicloga


do Consultrio na Rua do Municpio de So Paulo, formada pela Universidade
Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp), campus de Assis; especialista
em Psicopatologia e Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo (USP).

II

Enfrentamento da violncia pela Sade

Introduo
Reforma Sanitria tem como base a proposta
de um novo modelo de ateno bsica sade, visando reorganizar o modelo biomdico
que culminou com a organizao do Sistema nico de
Sade (SUS) por meio do artigo 198 da Constituio de
1988. Esse novo sistema emergiu dos princpios de universalizao, integralidade, equidade, descentralizao,
controle social, baseando-se em uma rede integrada,
regionalizada e hierarquizada de servios de sade. Em
1994, o SUS se refora com a criao do Programa de
Sade da Famlia (PSF), principal estratgia do governo
federal para mudana do modelo da ateno bsica de
sade, que prioriza as aes de preveno, promoo e
recuperao da sade, de forma integral e contnua1,2.
O PSF assume um conceito ampliado de ateno bsica, implicando tambm uma reviravolta tica, marcada por prticas humanizadas e vinculadas ao processo
de construo da cidadania, tanto do indivduo quanto
da famlia. Essa mudana de enfoque, associada ao
multiprofissionalismo, rompe com o protagonismo do
saber mdico e visa maior interao com a comunidade para a construo de estratgias de enfrentamento
dos problemas de sade2.
Na realidade urbana atual, a populao de rua apresenta-se como um grupo social de dimenses quantitativas e qualitativas novas, aumentando nos perodos

de recesso econmica e com maior visibilidade para


as demandas nas reas social, de sade, habitao e
segurana pblica4.
A populao de rua predomina nas reas centrais
urbanas, onde h um grande fluxo de pessoas, comrcio, servios em geral, possibilitando acesso alimentao, a dinheiro e a espaos vazios noite, que se transformam em abrigos4.
Socialmente, existe a tendncia em se naturalizar
o fenmeno das pessoas em situao de rua. Anlises fragmentadas podem conduzir a responsabilizao do indivduo por seus problemas, impedindo uma
apreciao dos contextos de produo do fenmeno
e a formulao de polticas pblicas para o seu enfrentamento. Assim, so criadas estratgias isoladas
com grandes limitaes em sua efetividade, como
abrigos e albergues10.
Quando ingressam em situao de rua, as pessoas se confundem com a populao em geral, mantendo, assim, pequenos laos familiares. Somente com o
passar do tempo enrazam a cultura da rua. Em geral,
esse processo apresenta uma natureza progressiva, e
quanto maior o tempo de rua, menor as chances de sair
dela. O quadro se agrava com o preconceito em relao
ao morador de rua, que estigmatizado em razo das
pssimas condies de vida, visveis no descuido com a
aparncia, o que contribui para sua baixa estima8. Alm

Volume 14 | n 3

345

Enfrentamento da violncia pela Sade

disso, o estigma social dirigido s pessoas em situao de rua, vinculado ao uso de drogas e criminalidade, contribui para o seu isolamento e distanciamento
da sociedade12.
Por sua vez, a internalizao do preconceito pelas pessoas em situao de rua um processo que
consiste em uma identificao do sujeito com as caractersticas que formam as representaes sociais
dirigidas a eles e que servem de referncia para a
configurao de sua prpria identidade. Fruto de um
contexto scio-histrico, a representao sentida
como atributo individual, produzindo sentimentos de
fracasso e de incompetncia social7.
Assim, a ateno sade dirigida a grupos altamente vulnerveis deve promover a incluso com aes que
mantenham a sade e recuperem a responsabilidade
e a autonomia dos indivduos por meio do princpio de
equidade (orientaes aos grupos diferentes em suas
necessidades de diversas maneiras), formulao de
tecnologias e abordagens adequadas s demandas
dessa populao5.
Preconceito e dificuldades de adeso do usurio aos
servios de sade
Segundo o ltimo censo sobre populao em situao de rua, realizado em 2011, existem na cidade de
So Paulo 14.478 pessoas vivendo nesta situao, sendo 82% do sexo masculino e 13% do sexo feminino.
na regio central de So Paulo que est concentrada a
maior parte dos moradores de rua, totalizando 55,3%6.
No Brasil, recente a preocupao do poder pblico
com a populao em situao de rua. O cotidiano dessas pessoas, associado s condies adversas da rua
(extrema pobreza), dificulta a produo de projetos de
futuro. O imediatismo vivenciado o tempo todo como
um eterno presente9, o que tambm se reflete no cuidado sade, com a negao ou o adiamento da procura do servio. Muitos acabam apresentando quadros de
doena aguda ou crnica. Verifica-se que o agravo apenas valorizado pela populao de rua quando interfere na sua locomoo, impossibilitando sua itinerncia e
a vivncia de sua dinmica5.
Denominaremos Dinmica da Rua a configurao
das relaes sociais e do cotidiano das pessoas em situao de rua que composta pela utilizao da boca
de rango (busca de alimentao), uso abusivo de lcool e drogas, realizao de atividades ilcitas, bicos

346

Volume 14 | n 3

(prticas de trabalho informal), mendicncia, alm da


falta de referncia temporal (horrios e dias) e dificuldade de transitar e utilizar os servios e espao pblico
devido internalizao do preconceito.
Alm do preconceito sofrido por profissionais e usurios dos diversos servios, os indivduos em situao de
rua tm a necessidade de cuidar do moc lugar na
via pblica sem privacidade onde ficam seus pertences
e animais de estimao.
O acompanhamento adequado da situao de sade desses indivduos dificultado por vrias questes:
a organizao dos servios de sade, filas, demora na
marcao de consultas, longo tempo de espera e dificuldade dos prprios profissionais tcnicos no atendimento. Alm disso, as condies prioritrias para essa
populao, como local para dormir e dificuldades de
obter alimentao, fazem com que a sade, por vezes,
no seja prioridade. No obstante, as condies degradadas de higiene com que se apresentam nos servios
de sade geram preconceito e dificultam o atendimento
e o acesso aos servios como direito de cidadania11.
Os servios de sade tm o desafio de realizar a
incluso das populaes excludas historicamente nas
prticas assistenciais, oferecendo servios com o intuito de diminuir a desigualdade em relao ao acesso em
todos os nveis de assistncia sade e de aes de
cuidado que objetivem a integralidade3. Assim, a situao precria de vida da populao de rua pressupe
aes especficas quanto ao processo sade-doena,
na qual a ideia de adoecimento est relacionada com
a violncia urbana, a perda de vnculos familiares e o
preconceito sofrido e internalizado4.
Considerando que a ateno bsica sade a
porta de entrada do SUS, torna-se fundamental que as
equipes de sade possibilitem uma perspectiva inclusiva do usurio em situao de rua na rede de servios
de sade. Os diagnsticos mdicos mais frequentes so
de dependncia de lcool, doenas pulmonares, lcera
e dores em membros inferiores4.
Atentos s dificuldades citadas, foram criadas estratgias para o acolhimento dessa populao na unidade
de sade, como flexibilidade de agendas dos profissionais, perodos maiores de visitas no territrio para
busca ativa, pactuao de cuidados e fortalecimento de
vnculo da equipe multiprofissional.
As dificuldades do atendimento dessa populao
por outros profissionais da unidade bsica de sade

Enfrentamento da violncia pela Sade

(UBS), relacionadas falta de traquejo na relao direta


com as pessoas em situao de rua, frequentemente
afetada pelo uso prejudicial de lcool e outras drogas,
entre outros agravos, torna esses usurios, por vezes,
mais agressivos, gerando mais desgaste e aumentando
o preconceito de parte a parte. O vnculo tnue, e qualquer situao decisiva na adeso do usurio ao servio, exigindo da equipe uma reconquista permanente
desse usurio4. O acolhimento desse grupo precisa ser
diferenciado e prioritrio. A soluo deve ser dada na
hora, seja de ordem fsica, psquica ou social. A vinculao do usurio em situao de rua est associada
oportunidade de se fazer o maior nmero de aes e
abordagens por diversos profissionais no mesmo dia5.
Acreditamos que a discriminao positiva pode
auxiliar na maior qualidade da ateno ao usurio,
como um conjunto de medidas especiais de incentivo e proteo a grupos para promover a ascenso e
maiores oportunidades de insero social. A discriminao positiva consiste em uma estratgia para
promoo da incluso social com medidas especiais
que buscam remediar processos discriminatrios,
com tratamento diferenciado, tendo em vista as suas
especificidades e fragilidades9.
Relato de caso: o Sr. F.
A equipe da Estratgia Sade da Famlia (ESF)
Especial que acompanhou o caso do Sr. F. era composta por uma mdica, uma enfermeira, seis agentes comunitrios de sade (ACS), dois auxiliares
de enfermagem, alm de contar com o auxlio do
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf). A equipe atua no territrio centro do municpio de So
Paulo desde julho de 2008, quando iniciou o cadastro das pessoas em situao de rua na rea de
abrangncia da UBS.
Em agosto de 2012, a equipe foi modificada com a
insero do Consultrio na Rua do SUS, ligado ateno bsica, sendo composta por uma mdica, uma enfermeira, trs ACS, dois agentes sociais, um auxiliar de
enfermagem e uma psicloga, tendo como retaguarda
a mesma UBS. A proposta de trabalho passou a ser focada na reduo de danos e maior perodo no territrio.
Passou-se tambm a contar com suporte de um carro
para locomoo de profissionais e usurios.
No ano de 2008, o Sr. F., 42 anos, foi cadastrado
pela equipe. Nascido no Rio de Janeiro, pais falecidos

desde os 12 anos, foi criado por uma tia. Quando completou 18 anos, mudou-se para So Paulo, onde trabalhou como porteiro e passou a morar s no centro da
capital. Usurio de lcool desde os 12 anos, aps dois
anos na cidade estava em situao de rua. Sem filhos,
tinha uma companheira, que entrou em bito aps ser
incendiada por outra moradora de rua, h aproximadamente trs anos. Desde ento, o Sr. F. tem vivido um
processo depressivo. Ele faz uso de grande quantidade
de cachaa, se alimenta precariamente, com algumas
doaes que recebe na rua. Usurio de mltiplas drogas, higiene pessoal precria, passa meses sem tomar
banho e trocar de roupa. Faz suas necessidades fisiolgicas na rua, se recusa a dormir em albergues, justificando a ocorrncia de brigas e roubos nesses locais.
Desde o incio, o Sr. F. acompanhado, tendo em
seu vasto pronturio numerosas visitas da equipe multiprofissional e poucas passagens para consultas na
unidade de sade. Ele se recusava a ir UBS por causa
do preconceito arraigado, considerando no merecer
estar no mesmo ambiente que as pessoas normais,
de bem, limpas e educadas. Relatou tambm medo de
ser maltratado, o que inclui olhares julgadores, dizeres
ofensivos e isolamento.
Em fevereiro de 2009, o Sr. F. levou uma facada na
mo direita, na tentativa de se defender durante uma briga
com outro morador de rua. A leso infectou, e mesmo aps
vrias tentativas de sensibiliz-lo para o curativo, ele se
recusou. A mdica foi at o local, avaliou e deixou a medicao com o paciente, aps orient-lo sobre o uso correto.
A auxiliar de enfermagem realizava a limpeza da leso na
rua. As visitas no territrio, quase que dirias, continuaram
na tentativa de sensibiliz-lo quanto aos cuidados em sade, mas sem sucesso.
No ms de maro de 2010, o Sr. F. apresentava leses
por todo o corpo, decorrentes da intensa coceira devido
escabiose (sarna). A pele rompida por todo o corpo, junto
com a higiene precria, culminou na infeco das leses.
Apresentava pediculose (piolhos) nos cabelos e barba. Novamente tentamos sensibiliz-lo para a melhoria das condies de higiene e tratamento das leses infectadas, mas
o Sr. F. relatava que estava bem e naturalmente se curaria.
Mesmo com as negativas, as visitas dirias continuaram,
e toda a equipe tentou convenc-lo, oferecendo, alm do
tratamento, roupas e banho na UBS.
Somente em maio de 2010 o paciente aceitou
acompanhar o ACS unidade de sade. Passou por

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Enfrentamento da violncia pela Sade

consulta de enfermagem e mdica, tomou banho e


realizou troca de roupa, alm do tratamento medicamentoso via intramuscular, j que a terapia oral no
teve bons resultados. O Sr. F. dizia ter dificuldade para
tomar os comprimidos no horrio, j que no tinha relgio nem quem o auxiliasse na administrao dos medicamentos. Sugerimos que ele voltasse durante trs
dias para banho, troca de roupa, reavaliao mdica
e coleta de exames laboratoriais. Na hora, ele concordou, mas no dia seguinte recusou-se a acompanhar o
ACS, referindo melhora.
Nesse dia, quando o Sr. F. tinha ido at a UBS, percebeu alguns usurios que esperavam pela consulta fazendo caretas para ele, prendendo o nariz (estava sem
tomar banho h semanas).
No mbito individual, exploramos essas representaes com o Sr. F., buscamos nos aproximar de suas
concepes e vivncias. Assim, percebemos que ele reconhecia ter o mesmo direito de usufruir da unidade de
sade como qualquer muncipe que tem residncia fixa,
mas o preconceito o paralisava, intervindo diretamente
no acesso ao servio.
A equipe de sade elencou, aps problematizar o
caso, algumas intervenes para sensibilizar o paciente
quanto ao cuidado com sua sade e o acesso aos servios, exames etc. Primeiramente, as visitas seriam dirias, objetivando ter acesso ao paciente antes de estar
muito alcoolizado; a ACS o acompanharia sempre que
fosse unidade de sade, ficando ao seu lado, assim
como para realizar exames e ser atendido pelos especialistas em outros servios.
Ao frequentar a unidade de sade, o Sr. F. fazia
questo de tomar banho e trocar de roupa antes de
ser atendido. Disponibilizamos o banheiro da unidade
para sua higiene pessoal, apesar de o paciente ter
acesso a qualquer servio na unidade, independentemente de ter tomado banho. Convidamos o Sr. F. para
ir unidade sempre que desejasse, mas ele s o fazia
na companhia da ACS.
O Sr. F. era atendido imediatamente quando chegava
unidade (discriminao positiva), levando em considerao a angstia de estar no local chegava ao posto dizendo que em breve precisava ir embora, procurar por comida.
Em agosto de 2011, ele nos relatou um episdio de
convulso aps o uso intenso de cocana e lcool, dizendo que o fato foi isolado e que no aceitaria qualquer
tipo de cuidado.

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No ms de maro de 2012, iniciou-se um quadro


de prostrao. Ele ficava grande parte do dia deitado
no cho, dormindo, bebendo cachaa, se alimentando uma vez por dia quando algum colega de rua levava comida, sem foras de sair do local para fazer
suas necessidades fisiolgicas. Todos os membros da
equipe tentaram sensibiliz-lo para um atendimento
de emergncia, onde seria acionado o Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia (Samu). A recusa do
paciente foi taxativa, motivo de preocupao da equipe. Neste episdio, o orientamos a diminuir o consumo de lcool/drogas e se alimentar mais vezes. Pela
manh, a ACS levava um caf com po, e na hora do
almoo um colega de rua se comprometeu a levar comida. Com o passar dos dias, ele melhorou.
No comeo de julho de 2012, levamos a psiquiatra
para avali-lo na rua, e ela cogitou uma possvel depresso e dficit de memria. Nos dias seguintes, observamos novo episdio de prostrao, e s no final do
mesmo ms conseguimos lev-lo novamente UBS. Em
consulta compartilhada entre a clnica e a psiquiatra, foi
levantada a hiptese diagnstica de demncia e neuropatia alcolica. Colhemos exames, solicitamos tomografia de crnio e dispensamos medicao para minimizar
os sintomas da neuropatia.
No ms seguinte chegaram os resultados dos
exames laboratoriais, e a nica alterao foi hepatite B. Discutimos sobre as implicaes da doena e
os locais especializados para o acompanhamento.
Encaminhamos o Sr. F. para o Servio Ambulatorial
Especializado (SAE) e para o Centro de Ateno Psicossocial em lcool e Drogas (Caps AD), mas ele se
recusou a iniciar o tratamento.
Demonstrou desejo de ter seus documentos pessoais,
j que h muitos anos haviam sido roubados. Procuramos
a Ateno Urbana, servio ligado Secretaria Municipal de
Assistncia e Desenvolvimento Social (SMADS) para retirar
os documentos do Sr. F. Porm, na data para requerer a
nova via da certido de nascimento, ele se recusou. Neste
episdio, o nico desejo expresso por ele era a obteno
de seu documento de identidade, vontade que sustentou
por pouco tempo. A equipe de sade articulou-se ao servio de assistncia social para a obteno dos documentos,
pensando no resgate da cidadania do Sr. F.
Por um perodo de trinta dias ele desapareceu do territrio. Ningum sabia onde o Sr. F. estava. Em outubro de
2012 retornou ao territrio, relatando que estava inter-

Enfrentamento da violncia pela Sade

nado em um servio da regio e que no se lembrava de


nada, j que estava dormindo quando o levaram.
J em janeiro de 2013, ele comeou a se queixar
de dores e formigamentos em membros inferiores, em
decorrncia da neuropatia perifrica. Nesse perodo, comeou a relatar que ouvia vozes de pessoas falecidas e
tinha ideias suicidas. Alm das visitas dirias da equipe
de consultrio na rua, levamos a psiquiatra e a psicloga para avaliao na rua. No final do ms, relatou que
as vozes cessaram.
Em fevereiro de 2013 ele entrou em quadro de desnutrio e desidratao, estava bebendo muito e comendo
pouco, apresentava dificuldade para andar. Considerando
sua relutncia em ir para o pronto-socorro, a equipe discutiu o caso e fez um contrato [? trato] com o paciente
segundo o qual ele seria avaliado diariamente pela mdica e discutir [para discutir] os seus problemas de sade:
alcoolismo, hepatite B, transtorno mental. Assim, seriam
traados planos de enfrentamento e a equipe iria acompanh-lo em todos os servios. Deixamos claro que sua vida
estava em risco.
Com a troca da ESF para o Consultrio na Rua, em
maro de 2013 foi disponibilizado um carro para o
transporte dos profissionais e usurios. Desse modo,
levamos o Sr. F. para a unidade e outros servios, o
que facilitou a adeso do paciente teraputica proposta. Durante esse ms ele foi levado cinco vezes
unidade, mas ainda se negava ao acompanhamento
nos outros servios.
No ms de abril de 2013, foi levado UBS para a
continuidade da soroterapia; no dia 10 aceitou a consulta compartilhada com a enfermeira, a psicloga e
o redutor de danos do Caps AD. Nesse dia, fez sua higiene pessoal e troca de roupa na unidade de sade
e foi levado a um Centro de Referncia em Doenas
Sexualmente Transmissveis (DST)/Aids para iniciar o
acompanhamento da hepatite B. Neste servio foi feito
um encaminhamento para um centro de referncia de
tratamento em lcool e drogas [Centro de Referncia
de lcool, Tabaco e Outras Drogas] (Cratod), com vistas
a uma possvel internao, com consentimento do Sr.
F. Nesse mesmo ms, no dia 16, aps conversa com
a equipe, ele aceitou ir ao Cratod para acolhimento e
avaliao da equipe.
Na manh de 18 de abril, durante visita ao territrio da equipe do consultrio na rua, o paciente foi
encontrado no mesmo lugar onde costumava ficar.

Questionado sobre o porqu do retorno rua, ele nos


respondeu que foi levado pelo Cratod para o pronto-socorro nas redondezas e, na manh do dia seguinte, teve alta mdica, voltando para o seu territrio, o
que demorou a manh inteira. [?]
Imediatamente, levamos o paciente ao servio
que o internou no pronto-socorro para verificar o que
tinha acontecido. L nos informaram que ele tinha
sido levado ao hospital para ser avaliado clinicamente, com o fim de pleitear uma vaga de internao, e
que deveriam ter avisado ao Cratod para ir busc-lo.
Levantaram a hiptese de que o paciente pudesse ter
evadido do servio.
Chegando ao pronto-socorro, procuramos a equipe de enfermagem e fomos novamente questionados
se o Sr. F. no tinha evadido, o que muito comum.
Quando a enfermeira do hospital foi procurar o pronturio, verificou que ele tivera alta mdica e fora liberado, mesmo debilitado, com hepatite B, em situao
de rua. Retornamos com o paciente ao Cratod, que o
acolheu novamente.
No final de abril, o Sr. F. foi acolhido no leito do Caps
AD e encaminhado a uma casa de recuperao para lcool e drogas no interior do estado de So Paulo.
Consideraes finais
A equipe persistiu por cinco anos para que o Sr. F.
acessasse a rede de assistncia sade e se vinculasse a ela. Foram dois os fatores determinantes para o
sucesso das aes desenvolvidas com o usurio. Primeiramente, sua aceitao para que se tornasse sujeito
do prprio projeto teraputico. O outro fator foi a capacidade de enfrentamento das dificuldades que a equipe
teve durante o episdio, considerando as mltiplas recusas do paciente e a resistncia dos servios de sade
em acolh-lo. A equipe no se acomodou ao lugar de
desamparo institucional e s angstias durante todo o
processo de cuidado.
recompensador observar hoje o Sr. F. utilizando os
servios que lhe so de direito, depois de enfrentar o
seu prprio preconceito e o dos servios de sade.
O caso do Sr. F. permite verificar que os investimentos
intensivos no sujeito, considerando o preconceito intrnseco e extrnseco e as variveis da dinmica da rua,
incorreram na adeso e vinculao equipe de sade e
UBS, promovendo o acesso a direitos e polticas pblicas.
Partindo-se do princpio da equidade (SUS), neces-

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srio construir aes estratgicas a partir do territrio,


da complexidade, heterogeneidade e dinmica da populao de rua para legitimar o acesso aos servios de
sade a grupos de alta vulnerabilidade, visando adeso e vinculao do usurio.
Para a construo de polticas pblicas eficientes,
com carter protetivo e de reduo de danos, as prticas precisam ser direcionadas no sentido de uma possvel transformao cultural e social em relao ao estigma que a populao de rua carrega. O relato de caso do
Sr. F. nos mostra que as estratgias da equipe tiveram
xito porque a ferramenta primordial do trabalho foi a
criao do vnculo, a informao e o acompanhamento
nas aes acordadas com o paciente.
O Sr. F., que no conseguia cuidar de si e, por muitas
vezes, disse que desejava a morte, hoje busca a vida.

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quadrimestral do Instituto de Sade da Secretaria de Estado
da Sade de So Paulo. Com tiragem de dois mil exemplares,
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previamente, alm de outros artigos tcnico-cientficos, escritos
por pesquisadores dos diferentes Ncleos de Pesquisa do
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Pesquisa. A publicao direcionada a um pblico leitor formado,
primordialmente, por profissionais da rea da sade do SUS,
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da rea de Sade Pblica no Latindex. Na Capes, o BIS est nas
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BIS - nmeros j editados

BIS (v. 14 - n 2)
Avaliao de Tecnologias
da Sade

BIS (v. 13 - n 3)
A Incorporao dos Resultados
das Pesquisas Cientcas no SUS

BIS (v.13 - n1)


Programa de Pesquisa para o
SUS

BIS (v. 14 - n 1)
Sade do homem no SUS

2)
BIS (v.13 - n1)

Mosaico de Incluses

BIS (v.12 - n3)


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Volume 14 - Nmero 3 - Agosto de 2013
ISSN 1518-1812 / On Line: 1809-7529

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