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RESUMO
Quando se pretende avaliar a concordncia entre dois mtodos que deveriam medir a mesma quantidade, so utilizadas
anlises que nem sempre esto corretas. importante que seja evitado o uso da correlao nestas situaes e que a metodologia seja utilizada de forma adequada, incluindo os limites de concordncia e seus intervalos de confiana, alm de
comentar se os limites encontrados so diferenas aceitveis do ponto de vista clnico. A proposta do presente artigo
apresentar um mtodo bastante simples que j utilizado h bastante tempo, que a anlise de concordncia entre mtodos de Bland-Altman, salientando alguns problemas detectados na sua utilizao. Para isto, foi feita uma simulao de trs
diferentes situaes, com comentrios e solues. O programa R, por ser livre e ter incorporado comandos para a anlise
de Bland-Altman, foi utilizado para a anlise dos resultados.
Palavras-chave: Bland-Altman; metodologia; concordncia
ABSTRACT
When the intention is to evaluate the agreement between two methods that would measure the same quantity, the analyses
used are not always correct. It is important to avoid the use of correlation in these situations and to properly use the metho
dology, including the analysis of limits of agreement and confidence intervals, and to comment on whether the limits are
acceptable differences from a clinical point of view. The purpose of this paper is to present a simple method which has been
already in use for some time, the Bland-Altman analysis of agreement between methods, pointing out some problems encountered with its use. For this, a simulation of three different situations was performed, with comments and solutions. The R
program was used to analyze the results, because its free and has available commands of the Bland-Altman analysis.
Keywords: Bland-Altman; methodology; agreement
Rev HCPA 2009;29(3):261-268
Um tipo de problema bastante comum que
motiva pesquisas na rea biomdica o estudo
de diferentes formas de avaliar alguma medida
clnica que se apresenta de forma quantitativa,
como por exemplo, a presso arterial, a taxa de
filtrao glomerular ou a idade gestacional. O
que se busca so mtodos menos invasivos,
com menos efeitos adversos, mais simples ou
mais baratos do que os considerados "ideais". O
objetivo descobrir se as duas medidas so
equivalentes e se uma poderia substituir a outra,
ou seja, se existe ou no concordncia. O problema que no existe um nico teste estatstico que avalie a variabilidade das diferenas
entre os valores obtidos pelos dois mtodos
(erro) e a prpria diferena entre os valores
(vis) ao mesmo tempo (1). Os dois mtodos
deveriam apresentar um vis aproximadamente
igual a zero e um erro que no tivesse um impacto clnico significativo para que fossem substituveis.
Bland e Altman (1) publicaram em 1983 o
primeiro artigo com uma metodologia alternativa
ao clculo do coeficiente de correlao, metodologia empregada at ento. O coeficiente de
correlao no avalia concordncia e sim associao, coisas bem diferentes. Por exemplo, se
um aparelho fornecesse os valores 80, 95, 96 e
100 mmHg para as medidas de presso arterial
sistlica de quatro indivduos e outro aparelho
fornecesse (para os mesmos indivduos) 90,
105, 106 e 110 mmHg , respectivamente, a correlao seria igual a 1 (r=1, perfeita!), enquanto
a discordncia entre os valores bvia. A metodologia proposta inicialmente por Bland e
Altman para avaliar a concordncia entre duas
variveis (X e Y) parte de uma visualizao grfica a partir de um grfico de disperso entre a
diferena das duas variveis (X - Y) e a mdia
das duas (X + Y)/2. Neste grfico possvel
visualizar o vis (o quanto as diferenas se afastam do valor zero), o erro (a disperso dos pontos das diferenas ao redor da mdia), alm de
outliers e tendncias. Logo em seguida, por
sugesto de colegas da rea clnica, escreveram um artigo em uma linguagem mais apropriada para leitores no estatsticos (2). Em 1995,
por perceberem que, mesmo aps uma publicao voltada ao pblico de interesse (clnicos),
em uma revista vista por eles e utilizando uma
linguagem simples, o coeficiente de correlao
continuava a ser utilizado, e apesar de terem
alcanado um bom impacto, tentaram uma abordagem em uma revista voltada a epidemiologistas (3). Finalmente, em 1999, publicaram o
mais completo e longo artigo explicando detalhadamente o mtodo, enfatizando que a repetibilidade de cada medida tambm deve ser avaliada e detalhando uma forma de clculo dos
limites de concordncia quando existirem replicaes de cada mtodo (4). Atualmente, o mtodo encontra-se bem divulgado, exemplo disso
to aplicar o mtodo. Outras, talvez mais simples, so de utilizar a razo entre X e Y (X/Y) no
lugar das diferenas (4) ou o percentual das
diferenas (5) e avaliar a relao entre estes
valores e as mdias.
Quanto preciso dos valores de vis e
dos limites de concordncia, podemos calcular o
erro-padro e os intervalos de confiana, uma
vez que o vis apresente distribuio normal.
MTODOS
tanto o limite inferior teria seu intervalo de confiana calculado por (d 1,96 sd ) t 1,71 EPd e o
262
Concordncia Bland-Altman
trios sobre o comando que est na linha abaixo. Para executar os comandos basta colocar o
cursor na linha que se deseja executar, ou selecionar um bloco de comandos, e digitar
CTRL+R. Os grficos gerados na anlise podem
ser copiados e colados em documentos do Word
ou PowerPoint.
263
Exemplo
264
dum
36,7
37,6
39,1
39,8
38,3
37,0
39,0
39,1
38,6
37,5
39,3
38,2
36,3
38,8
38,1
38,0
38,0
37,8
36,6
36,4
37,9
39,4
37,3
37,0
38,1
36,4
38,0
38,8
37,2
37,9
37,7
38,2
36,1
39,0
37,6
38,1
38,9
38,1
38,0
38,2
38,6
38,9
37,8
38,4
37,2
37,6
38,1
36,7
37,8
38,2
eco_1
37,0
37,8
39,5
39,4
38,4
36,6
38,7
39,3
38,6
37,5
39,4
37,8
36,1
38,5
38,5
38,0
38,1
37,6
36,4
36,8
37,6
39,2
37,5
36,7
38,2
36,5
38,3
38,6
37,1
38,3
37,4
38,0
36,4
39,3
37,9
38,0
39,1
38,3
37,8
37,9
38,7
39,1
37,7
38,3
36,9
37,3
38,1
36,5
37,6
38,4
eco_2
37,8
38,6
40,9
41,1
40,3
37,5
39,5
40,2
39,2
38,7
41,1
39,7
38,1
39,1
39,5
39,6
38,1
38,9
37,6
36,7
38,0
40,4
38,8
37,7
38,5
37,9
38,4
39,9
37,7
39,7
38,9
38,4
37,4
40,9
38,4
39,5
40,7
39,0
38,0
38,5
39,7
40,1
38,0
38,8
37,5
38,0
38,2
36,9
39,5
39,2
eco_3
37,0
37,8
39,5
39,4
38,4
36,6
38,7
39,3
38,6
37,5
39,4
37,8
36,1
38,5
38,5
38,0
38,1
37,6
36,4
36,8
37,6
39,2
37,5
36,7
38,2
37,9
38,4
39,9
37,7
39,7
38,9
38,4
37,4
40,9
38,4
39,5
40,7
39,0
38,0
38,5
39,7
40,1
38,0
38,8
37,5
38,0
38,2
36,9
39,5
39,2
Concordncia Bland-Altman
(a)
(b)
Figura 1 - Grfico de disperso para as variveis dum e eco_1 (a) e para a diferena e mdia entre dum e eco_1 (b).
LSC: limite superior de concordncia; LIC: limite inferior de concordncia.
265
(a)
(b)
Figura 2 - Grfico de disperso para as variveis dum e eco_2 (a) e para a diferena e mdia entre dum e eco_2 (b).
LSC:limite superior de concordncia, LIC: limite inferior de concordncia.
(a)
(b)
Figura 3 - Grfico de disperso para as variveis dum e eco_3 (a) e para a diferena e mdia entre dum e eco_3 (b).
LSC: limite superior de concordncia; LIC: limite inferior de concordncia.
Concordncia Bland-Altman
(a)
(b)
Figura 4 - Grfico de disperso para as variveis dum e eco_3 (a) e para a diferena e mdia entre dum e eco_3 (b) apenas
das primeiras 25 mulheres (ultrassom obtido aps a 20 semana de gestao). LSC: limite superior de concordncia; LIC: limite
inferior de concordncia.
Na Figura 5, temos a situao em que as medidas no concordam, pois o vis estatisticamente significativo, e que o vis aumenta medida que a mdia entre dum e eco_3 aumenta. Isso impossibilita o uso do vis como um fator de correo entre as medidas.
(a)
(b)
Figura 5 - Grfico de disperso para as variveis dum e eco_3 (a) e para a diferena e mdia entre dum e eco_3 (b) apenas
das ltimas 25 mulheres.
CONSIDERAES FINAIS
Apesar de amplamente divulgado, o mtodo ainda no devidamente utilizado. Segundo
alguns autores que fizeram pesquisas em revistas de diferentes reas (8, 9), ainda comum a
utilizao do mtodo de forma incompleta, por
exemplo, sem incluir os limites de concordncia
267
2. Bland JM, Altman D. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986;327(8476):307-10.
3. Bland JM, Altman D. Comparing two methods of
clinical measurement: a personal history. Int J
Epidemiol. 1995;24(suppl_1):S7-14.
268
Recebido: 07/10/09
Aceito: 09/11/09