6 .

NUSEAS E VMITOS INDUZIDOS PELOS AGENTES

ONCOLGICOS E/OU RADIOTERAPIA
RISCO DE MESE DOS AGENTES ONCOLGICOS E/OU RADIOTERAPIA
Agentes antineoplsicos intravenosos utilizados como agente nico
Agentes de risco alto emetognico (ocorre em > 90% dos casos)
Cisplatina (> 50 mg/m). Ciclofosfamida (> 1,5 g/m). Carmustina (> 250 mg/m). Dacarbazina. Doxorrubicina (
60 mg/m). Esquema AC (com doxorrubicina ou epirrubicina mais ciclofosfamida). Ifosfamida (> 2 g/m).

Agentes de risco moderado emetognico (ocorre em cerca de 30-90% dos casos)

Aldesleucina. Alfainterferona (> 10 m UI/m). Amifostina (> 300 mg). Azacitidina. Bendamustina. Bussulfano.
Carboplatina. Carmustina ( 250 mg/m). Cisplatina (< 50 mg/m). Ciclofosfamida (< 1,5 g/m). Citarabina (> 200
mg/m). Dactinomicina. Daunorrubicina. Doxorrubicina (< 60 mg/m). Epirrubicina (< 90 mg/m). Ifosfamida (< 10
g/m). Irinotecano. Melfalana.Metotrexato (> 250 mg/m). Oxaliplatina. Trabectedina.

Agentes de risco baixo emetognico (ocorre em cerca de 10-30% dos casos)

5-fluoruracila. Amifostina (< 300 mg). Cabazitaxel. Citarabina (100-200 mg/m). Docetaxel. Doxorrubicina
lipossomal peguilado. Eribulina. Etoposdeo. Fotemustina. Gencitabina. Metotrexato (> 50 e < 250 mg/m).
Mitomicina. Mitoxantrona. Paclitaxel. Pemetrexede. Tiotepa. Topotecano.

Agentes de risco mnimo emetognico (ocorre em < 10% dos casos)

Asparaginase. Aflibercepte. Alfa interferona (< 5 mi UI/m). Alfapeginterferona. Bevacizumabe. Bleomicina.
Bortezomibe. Cetuximabe. Citarabina. Decitabina. Dexrazoxane. Fludarabina. Ipilimumabe. Metotrexato (< 50
mg/m). Nelarabina. Ofatumumabe. Panitumumabe.Rituximabe. Tensirolimo. Trastuzumabe. Trastuzumabe
entansina. Valrubicina. Vimblastina. Vincristina. Vinorelbina.

Agentes antineoplsicos orais

Agentes orais com risco moderado-alto emetognico
Altretamina. Bussulfano (>
Temozolomida (> 75 mg/m).

mg/dia).

Ciclofosfamida (>

100

mg/m/dia).

Lomustina.

Procarbazina.

Agentes orais com risco baixo-mnimo emetognico

Bexaroteno. Bussulfano (< 4 mg/dia). Cabozantinibe. Capecitabina. Clorambucila. Ciclofosfamida (< 100
mg/m/dia). Dabrafenibe. Dasatinibe. Erlotinibe. Everolimo. Fludarabina. Gefitinibe. Hidroxiureia. Imatinibe.
Lapatinibe. Lenalidomida. Melfalana. Mercaptopurina. Metotrexato. Nilotinibe. Sorafenibe. Sunitinibe.
Talidomida. Tioguanina. Trametinibe. Vorinostate.

Fatores de risco relacionados ao paciente

Maior risco de nusea: jovens, sexo feminino, histria de nusea na gravidez, antecedente de nusea em regimes
quimioterpicos prvios, baixo KPS. Menor risco de nusea: usurios de lcool.

Diagnstico diferencial para nuseas e vmitos

Subocluso intestinal. Gastroparesia. Vestibulopatia. Uremia. Tosse excessiva. Candidase oral ou esofgica. Gastrite.
Insuficincia heptica (hiperamonemia). Desequilbrio eletroltico (hipercalcemia, hiperglicemia, hiponatremia). Reao a outras
medicaes (ex: opioides, antidepressivos, antibiticos). Ansiedade. Nusea antecipatria. Hipertenso intracraniana.
Constipao. Infeco do trato gastrintestinal. Metstase cerebral. Cetoacidose.

Preveno de nuseas e vmitos relacionados a agentes oncolgicos endovenosos

Alto Potencial

Moderado
Potencial

Baixo
Potencial

Palonosetrona
0,25 mg IV
OUondansetro
na 8-16 mg IV
OUgranisetron
a 1 mg IV (dose
0,01 mg/kg) no
D1*;
MAISFosaprepi
tanto 150 mg
IV
OUaprepitanto
125 mg VO no
D1 (seguido de
80 mg VO nos
D2 e D3)
MAIS Dexamet
asona 12 mg IV
no D1 (mais 8
mg VO 2/dia
no D2 e
D3)**. Adjuvant
es:Lorazepam
0,5-2 mg VO ou
SL dose nica
ou de 4/4 h ou
6/6 h do D1 ao
D4***. IBP ou
anti-H2****

Palonosetron
a 0,25 mg IV
OUondansetr
ona 8-16 mg
IV
OUgranisetro
na 1 mg IV
(0,01 mg/kg)
no D1*;
MAISDexamet
asona 12 mg
IV no D1 (mais
8 mg VO
1/dia nos D2
e
D3). Opcional
adicionar:Fosa
prepitanto 15
0 mg IV
OUaprepitant
o 125 mg VO
no D1 (seguido
de 80 mg VO
nos D2 e
D3). Adjuvante
s: Lorazepam
0,5-2 mg VO,
IV ou SL dose
nica ou de
4/4 h ou 6/6 h
do D1 ao D4**.
IBP ou antiH2***

Dexametas
ona12 mg IV
ou VO no D1;
OUmetoclop
ramida1040 mg VO ou
IV 4/4 h ou
6/6
h.Adjuvantes
:Lorazepam
0,5-2 mg VO,
ou SL dose
nica ou de
4/4 h ou 6/6
h do D1 ao
D4**. IBP ou
anti-H2***

*Os antagonistas de 5-HT3 de curta durao podem ser mantidos nos D2 e D3, mas no so efetivos na preveno de nusea
tardia. A palonosetrona apresenta longa durao, sendo efetiva em dose nica para a preveno de eventos agudos e tardios.
Quando utilizados na preveno, a ocorrncia de nuseas e vmitos deve ser tratada preferencialmente com o bloqueio de
outras vias.
**O uso de corticoide tem sido reduzido pelo risco de miopatia-sarcopenia e insuficincia do eixo corticoadrenal com seu uso
contnuo na quimioterapia, profilaxia para taxanos e tratamento de cncer de prstata.
***O lorazepam til para nusea antecipatria (dose nica no dia anterior ao tratamento) ou quando h nusea refratria
ou associada ansiedade.
****Os inibidores da bomba de prtons (preferencialmente pantoprazol 40 mg ouesomeprazol 40 mg) podem ser utilizados
diariamente durante todo o tratamento. No utilizar cimetidina como anti-H2.

Dica: A preveno para uso dos agentes orais deve considerar a sugesto para baixo potencial endovenoso.

Preveno de nuseas e vmitos induzidos pela radioterapia (RT)

RT abdome
superior

Pr-medicao em
cada dia do
tratamento: Onda
nsetrona 8 mg
VO 2/dia;
OU Granisetrona
2 mg
VO/dia. Opcional:
Dexametasona 4
mg VO/dia.

RT de corpo
total

Quimio
terapi
a (QT)
+ RT

Pr-medicao em
cada dia do
tratamento: Onda
nsetrona 8 mg
VO 2/dia;
OU Granisetrona
2 mg
VO/dia. Opcional:
Dexametasona 4
mg VO/dia.

Prmedica
o de
acordo
com o
potenci
al
emetog
nico
do
agente
antineo
plsico.

Tratamento de nuseas e vmitos refratrios aos protocolos de profilaxia

Devem-se afastar diagnsticos diferenciais e adicionar um agente ou associar classes farmacolgicas diferentes do regime
utilizado.
Ondansetrona 16 mg VO ou IV/dia ou granisetrona 1-2 mg VO/dia ou 1 mg IV*. Dexametasona 12 mg VO ou IV/dia.
Lorazepam 0,5-2 mg VO a cada 4-6 h. Haloperidol** 0,5-2 mg VO ou IV a cada 4-6 h. Metoclopramida** 10-40 mg VO ou IV
a cada 4-6 h. Olanzapina 2,5-5 mg VO 12/12 h.
*Pacientes com cirurgias gstricas podem necessitar de granisetrona 3 mg IV 12/12 horas e somatostatina 200-300 mcg
IV 2-3/dia.
**Cuidado com o uso dessas drogas em pacientes jovens que so altamente susceptveis sndrome extrapiramidal. Podem
apresentar inquietudes como: no consigo ficar parado, preciso sair do hospital. Essa sndrome tratada
com difenidramina 50 mg EV (ou VO) e/oulorazepam 0,5 a 1 mg VO.

15 . COMPRESSO MEDULAR
QUANDO SUSPEITAR DE COMPRESSO MEDULAR RELACIONADA MALIGNIDADE
Dor na rea afetada (geralmente o primeiro sintoma), podendo ser aguda e de forte intensidade desde o incio do quadro ou de
carter progressivo. Dor est presente em at 95% dos casos. Piora da dor ao deitar-se. Dor irradiada para os membros.
Fraqueza muscular (presente em 60-85% dos casos). Disfuno esfincteriana (geralmente um evento tardio). Hiper-reflexia
abaixo do nvel da compresso. Alterao sensorial (parestesias, diminuio da sensibilidade em dermtomos). Menos frequente
que disfuno motora. Ataxia da marcha Piora abrupta da dor pode significar fratura patolgica com compresso. Perda
aguda da fora muscular pode indicar infarto medular (que irreversvel).

PRINCIPAIS NEOPLASIAS ASSOCIADAS COMPRESSO MEDULAR

Pulmo. Mama. Mieloma mltiplo. Linfoma. Prstata.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Patologias musculoesquelticas: doenas osteodegenerativas, hrnias discais, espasmo muscular. Abscesso epidural
(incomum). Metstases vertebrais: podem causar dor local de forte intensidade, porm sem extenso epidural. Metstases
intramedulares (em geral, evoluem com pouca dor e piora neurolgica progressiva). Plexopatias malignas (braquial e
lombossacral). Carcinomatose menngea (especialmente em cncer de mama, pulmo, linfoma e melanoma). Diplopia (ou sinal
de envolvimento de outro par craniano) + cefaleia: deve-se pensar em envolvimento menngeo. Mielopatia secundria
radioterapia (RT): geralmente ocorre 9 a 15 meses aps a RT, de carter lento e progressivo. Meningiomas. Neurofibromas.
Hematomas epidurais espontneos no traumticos.

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Ressonncia nuclear magntica (RNM) de toda a coluna (cervical, torcica, lombar) o mtodo de escolha (mltiplas leses
podem estar presentes em at um tero dos casos). RNM produz imagens da medula espinhal, alm de apresentar tima
definio dos ossos e partes moles adjacentes. Tomografia computadorizada (TC) da coluna. Pode ser utilizada caso a RNM no
esteja disponvel. A TC no mostra a medula espinhal ou o espao epidural to claramente quanto a RNM. Mielografia
combinada com TC era muito utilizada antes do surgimento da RNM. Ainda pode ser til no caso de contraindicao ao uso de
RNM (ex. pacientes com vlvula mecnica, marca-passo, implantes paramagnticos). Cintilografia ssea: til somente para
detectar metstases sseas, avaliando todo o esqueleto. Entretanto, pode mostrar-se negativa em tumores sem leses
osteoblsticas (ex. mieloma mltiplo) e no capaz de definir com preciso se h compresso medular.

TRATAMENTO
Administrar corticoide imediatamente na suspeita de compresso medular (mesmo antes de obter exame de imagem). No h
evidncias cientficas claras sobre o uso de corticoides em doses altas. Recomenda-se a administrao de dexametasona 10
mg EV em bolus seguido por 4 mg 6/6 h (com reduo gradativamente quando o tratamento definitivo da compresso medular
for institudo). Analgesia (usualmente requer uso de opioide). Preveno de constipao. No necessrio repouso no leito
(apenas evitar movimentos que causem dor). Considerar anticoagulao como profilaxia para TVP/TEP em pacientes
imobilizados e que no apresentam contraindicao (suspender pelo menos 12 h antes em caso de cirurgia). Tratamento
definitivo: depende de vrios fatores, que devem ser avaliados por uma equipe multidisciplinar. Coluna instvel (doena epidural
ou retropulso de fragmentos sseos na medula espinhal) + boa performance cirurgia de descompresso seguida de RT.
Coluna instvel + m performance RT isoladamente ou vertebroplastia/quifoplastia seguida de RT. Coluna estvel +
boa performance + tumor sensvel RT RT isoladamente ou cirurgia de descompresso seguida de RT. Coluna estvel +
m performance + tumor sensvel RT RT isoladamente. Coluna estvel + boa performance + tumor resistente RT (ex:
melanoma e carcinoma renal) radiocirurgia estereotxica (SRS) isoladamente ou cirurgia de descompresso seguida de SRS.
Coluna estvel + m performance + tumor resistente RT (ex: melanoma e carcinoma renal) SRS isoladamente. Coluna
estvel + tumores bastante sensveis quimioterapia (QT) (ex: tumor germinativo, linfoma de alto grau, carcinoma de pulmo de
clulas pequenas e neuroblastoma) QT inicialmente.
Fator prognstico mais importante para deambulao aps o tratamento: statusneurolgico na apresentao.

16 . HIPERCALCEMIA MALIGNA
MECANISMOS DE HIPERCALCEMIA MALIGNA E PRINCIPAIS TUMORES ASSOCIADOS
Presena de metstases osteolticas: mieloma, cncer de mama. Secreo tumoral de protena relacionada ao hormnio da
paratireoide (PTHrP): CEC de pulmo, cabea e pescoo, cncer de rim, bexiga, ovrio e mama. Secreo tumoral de calcitriol
(1,25-di-hidroxivitamina D): linfoma de Hodgkin e no Hodgkin.

DIAGNSTICO
Dosagem do nvel srico do clcio ionizado.
Obs.: Caso seja dosado o clcio srico total, seu valor deve ser corrigido para o valor da albumina pela frmula: Ca corrigido =
Ca dosado (mg/dL) + 0,8 (4,0-albumina srica [g/dL]).

MANIFESTAES CLNICAS
Gastrintestinais: anorexia, nusea, obstipao, lcera pptica, pancreatite. Renais: poliria, polidipsia, nefrolitase,
insuficincia renal. Neurolgicas: diminuio da concentrao, confuso, fadiga, estupor, coma. Cardiovasculares: bradicardia,
hipertenso (mesmo quando paciente bastante desidratado), arritmia. Musculoesquelticas: fraqueza, dor ssea.

TRATAMENTO
Observao: Iniciar tratamento imediato se elevao sbita dos nveis de clcio srico, presena de sintomas ou valores > 14
mg/dL. Hidratao: SF 0,9% a 200-300 mL/h (ateno com funes renal e cardaca). Em caso de edema ou funo cardaca
comprometida, associar furosemida. Bisfosfonatos EV: cido zoledrnico (mais potente) 4 mg em 15 min (fazer em 30 min se
disfuno renal) ou pamidronato 60 a 90 mg em 2 h (usar a dose de 45 mg em 4 h se disfuno renal). Usar com cautela caso
Cr > 4,5 mg/dL. Denosumabe: usar em pacientes refratrios aos bisfosfonatos na dose de 120 mg SC nos dias 1, 8, 15 e 29 e
ento a cada 4 semanas. Calcitonina: til quando necessria rpida ao, sendo menos eficaz no longo prazo. Dose: 4 UI/kg
IM ou SC a cada 6-12 h. Corticoides: utilizar apenas quando a hipercalcemia decorrente da produo de calcitriol. Dose: 60
mg/dia de prednisona por 10 dias ou 200 a 300 mg/dia dehidrocortisona por 5 dias. Dilise: ltimo recurso. Pode ser
necessria em hipercalcemias graves quando o paciente tem IRC ou ICC que impeam a adequada hidratao.

17 . HIPERTENSO INTRACRANIANA
CAUSAS DE HIPERTENSO INTRACRANIANA (HIC) NO PACIENTE ONCOLGICO
Metstases cerebrais (principal causa). Tumores primrios do SNC. Metstase menngea. Sangramento intratumoral (maior
potencial para transformao hemorrgica: coriocarcinoma, melanoma, carcinoma de clulas renais e cncer papilfero da
tireoide). Hemorragia intracraniana (hemorragia subaracnidea [HSA], hematoma subdural, hematoma epidural, ruptura de
aneurisma, CIVD, coagulopatia). Abscesso (neurocirurgia prvia ou presena de cateter ventricular). Infeco (encefalite por
herpes simples e citomegalovrus, toxoplasmose cerebral, meningite por Cryptococcus neoformans, aspergilose e candidase).
Hidrocefalia. Sndrome da veia cava superior. Tumores intramedulares (raramente pode levar HIC). Ps-meningite. Status
epilepticus. Trombose ou tromboflebite dos seios venosos, compresso de veias jugulares. Hiponatremia. Hiperviscosidade
(leucemias). Encefalomielite inflamatria autoimune (transplante de medula ssea). Hipxia cerebral grave. AVC extenso.
Traumatismo cranioenceflico. Ps-radioterapia (RT) de crebro total (por desequilbrio entre a produo e a absoro de
liquor). Papiloma de plexo coroide (hiperproduo de liquor). Encefalopatia heptica. Hipertenso intracraniana idioptica
(pseudotumor cerebri).

QUANDO SUSPEITAR DE HIC

Cefaleia (sintoma mais comum) e vmitos matutinos. Alteraes neurolgicas diversas (sonolncia, coma, convulses,
alteraes comportamentais, vertigem, dficits neurolgicos focais, alteraes visuais, paralisia de nervos cranianos).
Hiponatremia secundria SIADH. Edema de papila (em at 50% dos casos): uni ou bilateral. Se crnico, pode causar amaurose
(atrofia do nervo ptico). Trade de Kocher-Cushing em casos graves: elevao da PA, bradicardia e alteraes na frequncia
respiratria. Ateno para sinais e sintomas de herniao cerebral: piora progressiva do nvel de conscincia, midrase
ipsilateral, hemiplegia e Babinski contralateral, atitude de decorticao seguida de descerebrao, tetraparesia flcida, perda
progressivas dos reflexos do tronco.

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Exame fsico e neurolgico. Imagem: tomografia computadorizada (TC) de crnio com contraste ou ressonncia nuclear
magntica (RNM) de crnio (se disponvel). Casos selecionados: RNM de coluna e fluxometria liqurica (estudo do fluxo
liqurico). Puno lombar para anlise da presso liqurica: realizar antes TC de crnio para identificar o risco de herniaes. Se
houver compartimentalizao (como na hidrocefalia obstrutiva do forame de Monro), o procedimento contraindicado.

ABORDAGEM TERAPUTICA
Maioria: evoluo gradual sem a necessidade de procedimentos neurocirrgicos de urgncia. Elevao do decbito: manter a
cabeceira a 30 graus. Evitar hipertermia (usar antipirticos) e hipotenso. Profilaxia de crises convulsivas. Correo de
distrbios hidroeletrolticos (ex: hiponatremia). Cuidados intensivos: intubao orotraqueal (IOT) e hiperventilao mecnica so
as formas mais rpidas de reduzir a presso intracraniana (PIC). Hiperventilao (pCO2 alvo: 25-30 mmHg): efeito benfico
rpido, porm transitrio (1-24h). Evitar nos pacientes com traumatismos cranianos ou AVC isqumico, pois a vasoconstrico
secundria hiperventilao pode deteriorar ainda mais a funo neurolgica. Manter a presso de perfuso cerebral > 70
mmHg. Corticoides: teis no edema vasognico (tumor e infeco). Dexametasona 6-10 mg EV 6/6 h. Evitar seu uso nos
linfomas de SNC antes da bipsia diagnstica (devido interferncia na anlise do AP). Manitol: induz diurese osmtica. Dose
inicial de 0,75 a 1 g/kg de manitol a 20-25% EV a cada 3 a 6 h. Monitorar a osmolaridade srica. Efeito transitrio. Interromper
quando a osmolaridade srica atingir 300 mOsm/L. Sedao precoce (benzodiazepnicos, barbitricos): em casos selecionados,
como no TCE grave com HIC severa. O agente mais usado o propofol. Monitorizao invasiva da PIC: em casos selecionados
(escala de coma de Glasgow 7 ou postura de descerebrao/decorticao). Contraindicada nos pacientes conscientes, com
coagulopatias. Ventriculostomia com shunt se hidrocefalia obstrutiva. Contraindicada na suspeita de carcinomatose menngea
pelo risco de disseminao peritoneal. Craniotomia descompressiva: pode ser necessria em raros casos. Tratar o fator causal:
se infeco antibioticoterapia (ATB) de amplo espectro; se abscesso/empiema cerebral drenagem e ATB; se hematoma
subdural drenagem; se hemorragia em foco metasttico avaliar a possibilidade de resseco (considerar a localizao e
sequelas); se trombose considerar uso de trombolticos ou heparina EV; se coagulopatia transfuso de plasma fresco
congelado e/ou vitamina K. Quimioterapia intratecal na carcinomatose menngea. Contraindicada se fluxo liqurico obstrudo

(nestes casos, realizar RT para o ponto de obstruo). Avaliar possibilidade dos seguintes tratamentos: resseco do tumor
primrio ou metasttico, radiocirurgia e RT de crebro total.

18 . SNDROME DE LISE TUMORAL (SLT)

CONCEITOS IMPORTANTES
Ocorre tipicamente 12 a 72 h aps a aplicao da quimioterapia (QT), mas tambm com o uso de agentes biolgicos (terapiaalvo), corticoides, terapia hormonal ou radioterapia. Tumores mais comuns: doenas linfoproliferativas (linfoma de Burkitt,
linfoma linfoblstico, linfoma difuso de grandes clulas B e leucemia linfoblstica aguda) e tumores slidos de maior
quimiossensibilidade (tumores germinativos, carcinoma de pequenas clulas) ou com doena bulky (> 10 cm). Raramente
ocorre de forma espontnea (antes do incio do tratamento). Fatores de risco: disfuno renal prvia (insuficincia renal crnica,
oligria, azotemia, obstruo urinria), hiperuricemia pr-tratamento (> 7,5 mg/dL), DHL srico pr-tratamento elevado (> 2 o
normal), desidratao e uso de drogas nefrotxicas.

DIAGNSTICO
Apresentao varivel: desde pacientes assintomticos e com alteraes laboratoriais discretas (SLT laboratorial) at uremia
grave e alteraes laboratoriais severas (SLT clnica). Laboratorialmente: anormalidade em dois ou mais dos eletrlitos que se
seguem: hipercalemia K > 6 mEq/L ou aumento de 25% (alterao mais precoce e grave), hiperuricemia cido rico > 8
mg/dL ou aumento de 25%, hipocalcemia < 7 mg/dL ou reduo de 25%, hiperfosfatemia P > 4,5 mg/dL ou aumento de 25%.
DHL elevado e azotemia. Urina 1 pode ser normal. Quadro clnico: desde anorexia, nuseas, vmitos, sinais de sobrecarga de
volume (edema, ganho de peso, HAS, estertores ausculta pulmonar), sonolncia, oligria, tetania, fraqueza muscular, sinal de
Chvostek e Trousseau, at convulses, arritmias e morte. Insuficincia renal de origem multifatorial: hipovolemia, desidratao,
precipitao de cristais de cido rico e de fosfato de clcio (obstruo dos tbulos renais), hiperfosfatemia (dano tubular agudo).

PREVENO
Identificar os pacientes de risco para a SLT e instituir as seguintes medidas profilticas antes do incio do tratamento: Hiperhidratao: 2-3 L/m de SF. Iniciar 2 dias antes e manter por cerca de 2 dias aps o tratamento manter dbito urinrio > 100
mL/h. Ateno para sobrecarga de volume. Diurticos de ala: somente na ausncia de desidratao e de uropatia obstrutiva
(furosemida). Alopurinol: 100 mg/m VO a cada 8 h. Iniciar 2 dias antes da realizao do tratamento oncolgico. Ajustar a
dose de acordo com a funo renal. Considerar a possibilidade de suporte intensivo. Avaliar a necessidade de
acompanhamento conjunto com nefrologista.
Comentrio: alcalinizao urinria (bicarbonato de sdio 1 mEq/kg/dose para manter pH urinrio > 7,0) no recomendada
como preveno ou tratamento da SLT: risco de induzir alcalose metablica e precipitao de cristais de fosfato de clcio e de
xantinas (principalmente se hiperfosfatemia), com prejuzo na funo renal.
Considerar o uso de rasburicase (enzima recombinante, urado-oxidase, com efeito uricoltico de potncia elevada que catalisa
a oxidao enzimtica do cido rico em alantona, o qual um produto hidrossolvel, excretado facilmente por via renal).
contraindicada em pacientes portadores de deficincia de G6PD. Dose varia de 0,10 a 0,20 mg/kg EV em infuso de 30 min por 3
dias, comeando no incio ou logo aps administrao da QT. Estudos recentes sugerem que, em pacientes com risco alto para
SLT, rasburicase em dose nica de 0,20 mg/kg EV, conjuntamente com alopurinol, excelente opo em termos de
custo/benefcio. Ateno aos possveis efeitos adversos: reaes anafilticas, rash, hemlise, febre, nusea/vmito e diarreia.
Monitorizar eletrlitos e cido rico a cada 6 h nos primeiros 2-3 dias de tratamento. Vigiar o dbito urinrio. Em pacientes
tratados com rasburicase, as amostras de sangue para nvel srico de cido rico devem ser coletadas em tubos resfriados,
imediatamente colocados em gelo, e o teste deve ser realizado dentro de 4 h.

ABORDAGEM TERAPUTICA
Instituir o mais precocemente possvel s medidas teraputicas: Hidratao agressiva; diurticos de ala se necessrio.
Corrigir os distrbios metablicos. Se no utilizada antes, utilizar rasburicase na dose de 0,20 mg/kg EV na tentativa de lavar
os cristais de cido rico que obstruem os tbulos renais com ou sem o uso de diurtico de ala. Ateno hipercalemia: maior
risco de complicaes graves. Realizar ECG. No corrigir hipocalcemia assintomtica associada hiperfosfatemia infuso de
clcio pode induzir precipitao de cristais de fosfatos de clcio nos tbulos renais agravando a disfuno renal. Tratar somente
hipocalcemia sintomtica (tetania ou arritmia cardaca). Hiperfosfatemia: considerar o uso de hidrxido de alumnio 50-150
mg/kg/dia, VO a cada 6 h, para estimular a excreo de fosfato. Dilise: til na correo de distrbios metablicos severos ou
refratrios s medidas iniciais, na sobrecarga de volume em pacientes anricos, uremia refratria, hiperfosfatemia e
hiperuricemia severas. No h consenso sobre a melhor modalidade de dilise.

19 . NEUTROPENIA FEBRIL
CONCEITOS IMPORTANTES
Neutropenia: neutrfilos < 500/mm ou < 1.000/mm e em queda. Febre: temperatura axilar > 37,8 C ou oral 38,3 C ou
entre 38 e 38,3 C > 1 h. Neutropenia severa (< 100/mm) e prolongada: maior risco infeccioso. Se previso de demora para o
resultado do hemograma e paciente entre o dcimo e vigsimo dia ps-quimioterapia (QT): tratar como neutropenia febril at
prova em contrrio. Quadros infecciosos podem ser atpicos (celulites sem grandes reas de flogose, pneumonia sem infiltrados,
ITU sem piria). Realizar avaliaes peridicas do paciente (pelo risco de potenciais complicaes). Gram-positivos resistentes
meticilina (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus fecalis/faecium e Corynebacterium): agentes mais comuns, porm de
menor gravidade inicial. Gram-negativos (E. coli, Klebsiella e Pseudomonas): quadros mais graves, sendo o foco do tratamento
emprico inicial. Perfil de prevalncia microbiana e sensibilidade antimicrobiana varivel de hospital para hospital: procurar a
CCIH e informar-se.

ABORDAGEM INICIAL E EXAMES COMPLEMENTARES

Exame fsico detalhado objetivando a identificao do foco infeccioso (no realizar toque retal no paciente neutropnico).
Principais focos: respiratrio (mais comum), urinrio, pele, cavidade oral, stios de insero de cateter, regio perianal e perineal.
Obs.: Em 40-50% dos casos, a etiologia infecciosa no estabelecida. Determinar o escore de risco Multinational Association of
Supportive Care in Cancer(MASCC) (tabela 1). Calcula-se a soma dos pontos: risco baixo (escore 21) ou risco alto (escore <
21). Exames iniciais: hemograma, funes renal e heptica, eletrlitos, urina 1. Antes da administrao dos ATB: colher dois
pares de hemoculturas (um par de veia perifrica e um par do cateter central, caso presente). Se mais de uma via central
coletar amostras de todas as vias. Radiografia (RT) de trax e outras culturas apenas se quadro clnico sugestivo. Considerar
cateter central como foco infeccioso se crescimento de um mesmo germe no sangue perifrico e no cateter central (desde que o
crescimento no cateter tenha ocorrido no mnimo 2 h antes da via perifrica). Casos selecionados: tomografia computadorizada
(TC) de trax (at 40% dos neutropnicos com RT de trax normal apresenta infiltrado pneumnico na TC). Solicitar teste fecal
de Clostridium difficile e TC de abdome em caso de diarreia ou dor abdominal.
Tabela 1. Escore de risco de MASCC

Pont
os

Caracterstica

Intensidade dos
sintomas

Assintomtico

Sintomas leves

Sintomas moderados
ou graves

Ausncia de hipotenso

Ausncia de DPOC

Portador de tumor slido ou ausncia de

infeco fngica

Ausncia de desidratao

No hospitalizado ao aparecimento da
febre

Idade < 60 anos

*Pacientes com escore 21 tm risco baixo de complicaes. Os pontos atribuveis varivel (volume de doena) no so
acumulativos. O mximo valor terico 26.

ABORDAGEM TERAPUTICA
Fundamental: instituio precoce de antibioticoterapia (ATB) adequada (idealmente 30 min aps a entrada no hospital).
Embora seja prtica comumente adotada, no se recomenda o uso rotineiro de fatores estimuladores de colnias de granulcitos
na neutropenia febril (reduz o tempo de neutropenia, mas sem ganho em sobrevida e com elevado custo). Podem ser usados nas
seguintes situaes: neutropenia severa e prolongada, idade > 65 anos, doena primria no controlada, pneumonia,
hipotenso, disfuno de rgos, infeco fngica invasiva e hospitalizao anterior ao incio da neutropenia febril. Pacientes
de risco baixo pelo escore MASCC: iniciar com ATB EV por 72 h com agente antipseudomonas (ex: cefepima 2 g 2/dia)
seguido de ATB oral (ciprofloxacino 750 mg 2/dia ou levofloxacino 750 mg 1/dia + amoxicilina-clavulanato 875 mg
2/dia), desde que neutrfilos > 500/mm. Nos pacientes com alergia penicilina usar a combinao de fluorquinolona
e clindamicina 300 mg 4/dia. Considerar o uso exclusivo de ATB oral desde o incio naqueles pacientes de risco baixo em
excelente estado geral, sem uso profiltico prvio de fluorquinolona, sem comorbidades, com ingesto adequada via oral e com
fcil acesso ao hospital e equipe mdica. Pacientes de risco alto pelo escore MASCC: ATB EV com agente antipseudomonas
(ex:cefepima 2 g 2/dia ou meropenm 1 g 3/dia). Indicaes para associao de vancomicina (15 mg/kg 2/dia):
instabilidade hemodinnica, mucosite grave e extensa, infeces comprovadamente relacionadas ao cateter, uso de quinolonas
como profilaxia primria, pneumonia documentada por exame de imagem, infeco de pele ou partes moles, cultura isolando
germe gram-positivo em identificao e isolamento prvio de germe resistente meticilina suspendervancomicina aps 2
dias se no houver evidncia de infeco por gram-positivo. Acompanhar vancocinemia para garantir dose teraputica eficaz.

RECOMENDAO DE DURAO DA ANTIBIOTICOTERAPIA

Reavaliar o esquema de ATB aps 72, 96 e 120 h do seu incio. 72 h, afebril e sem foco definido: manter ATB at o quinto dia
afebril e ento suspend-lo, desde que culturas negativas e neutrfilos > 500/mm por 2 dias consecutivos. 72 h, afebril e com
foco definido: ajustar ATB conforme antibiograma. Seguir programao e durao de ATB conforme o foco. 72 h, febril e sem
foco definido: associar vancomicina. 72 h, febril e com foco definido: rever culturas. Ampliar espectro de acordo com o foco.
Considerar associao de antifngicos (fluconazol 400 mg/dia ou anfotericina B 3-5 mg/kg) se neutropenia prolongada (> 5
dias). 96 h, afebril e sem foco definido: manter ATB at o quinto dia afebril e ento suspend-lo, desde que culturas negativas e
neutrfilos > 500/mm por 2 dias consecutivos. 96 h, afebril e com foco definido: ajustar ATB conforme antibiograma. Seguir
programao e durao de ATB conforme o foco. 96 h, febril e sem foco definido: trocar cefepima por um carbapenmico. 96
h, febril e com foco definido: ampliar espectro conforme antibiograma. Seguir programao e durao de ATB conforme o foco.
Considerar a realizao de TC de seios da face e pulmo e introduo de antifngicos. 120 h, afebril e sem foco definido:
suspender antibitico, desde que culturas negativas e neutrfilos > 500/mm por 2 dias consecutivos. 120 h, afebril e com foco
definido: ajustar ATB conforme antibiograma. Seguir programao e durao de ATB conforme o foco. 120 h, febril e sem foco
definido: introduzir antifngico (fluconazol 400 mg 1/dia ouanfotericina B 3-5 mg/kg). 120 h, febril e com foco definido:
manter ATB programado. Avaliao de infectologista. Avaliar possveis causas de febre persistente (falha teraputica, febre
induzida pelos antibiticos, foco infeccioso fechado seios da face, mastoidite).

20 . SNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR (SVCS)

PRINCIPAIS CAUSAS DE SVCS NO PACIENTE ONCOLGICO
Compresso extrnseca por tumor ou linfonodomegalia mediastinal (principais tumores: cncer de pulmo, linfoma no
Hodgkin, tumores de clulas germinativas, neoplasias tmicas, mesotelioma, cncer de mama). Invaso tumoral da veia cava.
Trombose venosa relacionada presena de cateter (ou marca-passo). Fibrose ps-radioterapia (RT) ou quimioterapia (QT).
Aneurisma de aorta. Mediastinite fibrosante. Infeces fngicas, tuberculose, sfilis (raros na atualidade).

QUANDO SUSPEITAR DE SVCS

Dispneia progressiva (mais comum). Trade clssica: pletora facial, edema cervicofacial e circulao colateral toracobraquial.
Tosse. Dor torcica. Casos mais graves: estridor, cianose facial, insuficincia respiratria, cefaleia, confuso mental e coma.

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Radiografia de trax: inespecfico (desde exame normal at alargamento do mediastino e derrame pleural). Angio-TC de trax:
principal exame, alta sensibilidade e especificidade, baixa taxa de complicao. Capaz de identificar nvel, extenso do bloqueio
venoso e sua causa subjacente. Angio-RM de trax: alternativa quando contraindicao ou alergia ao contraste iodado.
Venografia: pouco utilizada atualmente. Considerada padro ouro, porm complexa e com maiores taxas de complicaes. Alm
disso, na maioria das vezes no identifica a causa subjacente. Obter diagnstico histolgico quando no houver histria prvia
de cncer (ex: bipsia de linfonodos perifricos patolgicos, anlise de lquido pleural, broncoscopia, mediastinoscopia, bipsia
por agulha dirigida por imagem etc.).

ABORDAGEM TERAPUTICA
Manejo inicial: depende da gravidade dos sintomas e da histologia da doena de base. Elevar a cabeceira do leito. Suporte
clnico intensivo: ateno especial com vias areas (intubao orotraqueal [IOT] e ventilao mecnica se necessrio).
Tratamento de edema cerebral se indicado. Corticoides: eficcia comprovada em neoplasias responsivas, como linfoma e
timoma. Em outras malignidades, o papel indefinido. Em casos de RT de urgncia, pode reduzir estridor e edema de laringe,
apesar de sua eficcia no estar comprovada. Sugere-sedexametasona 4 mg a cada 6 h. Importante: nunca iniciar corticoides
sem material histolgico prvio, pois pode obscurecer um futuro diagnstico de linfoma. Diurticos de ala: geralmente usados,
apesar de eficcia incerta. SVCS relacionada a cateter: anticoagulao e retirada do cateter. Stent endovascular: importante
quando h necessidade de rpido alvio dos sintomas. Tambm a primeira escolha quando o tumor pouco responsivo QT
(p.ex.: cncer de pulmo de no pequenas clulas e mesotelioma). Necessita centros especializados e equipe treinada em
radiologia vascular intervencionista. Se houver ocluso completa da veia cava ou presena de trombo, emprega-se angioplastia,
tromblise ou ainda trombectomia mecnica antes da colocao do stent. Considerar anticoagulao por pelo menos um ms.
RT: cada vez menos utilizada isoladamente devido demora para alvio dos sintomas e maior risco de recorrncia. Costuma-se
indicar RT aps a passagem do stent para aumentar o controle local. QT: principal tratamento para as neoplasias altamente
responsivas (ex: linfomas, cncer de pulmo de pequenas clulas e tumor de clulas germinativas). Cirurgia: raramente
utilizada nos dias de hoje devido ao sucesso atual dos stentsvasculares e possveis complicaes associadas.