Revista Ortopedia Ilustrada Ilustrada v2 n2

ISSN 2176-7548
Ortopedia e
Traumatologia
Ilustrada
volume 2 nmero 2 2011
Ar
tr
te
s
ur
i te
Kit
Suspenso
que permite
uso de agulhas
de pequeno
calibre1
Completo
de aplicao
1 - frasco - ampola de 1ml1 | 1 - seringa de 5ml1

1 - agulha rosa (40x12) para aspirao1
1 - agulha cinza (30x7) para aplicao1
Alvio rpido e prolongado por at

3 semanas.(1,2)
Suspenso microfina, permite a utilizao
de agulhas de pequeno calibre,
diminuindo a dor nas infiltraes.(1)
Custo Acessvel.3
Contraindicaes: infeces fngicas sistmicas. Interao Medicamentosa: corticosterides e cido acetilsaliclico: devem ser usados com cautela
em conjunto devido ao risco de hipoprotrombinemia.
INFORMAES PARA PRESCRIO: DUO-DECADRON. fosfato dissdico de dexametasona 2 mg/ml. acetato de dexametasona 8 mg/ml. MS - 1.0573.0297. Indicaes: Condies nas quais os efeitos antiinflamatrio e imunossupressor dos corticosterides so desejveis, especialmente para tratamento intensivo durante perodos mais curtos. Em
injeo intramuscular, quando for impraticvel a terapia oral: Endocrinopatia: hiperplasia supra-renal congnita, tireoidite no-supurativa e hipercalcemia associada com cncer. Reumatopatias: osteoartrite ps-traumtica, sinovite da osteoartrite, artrite reumatide, inclusive artrite reumatide juvenil, bursite aguda e subaguda, artrite gotosa aguda,
epicondilite, tenossinovite aguda inespecfica, artrite psoritica, espondilite ancilosante e artrite reumatide juvenil. Colagenopatias: na exacerbao ou terapia de manuteno em lupus eritematoso disseminado e cardite aguda reumtica. Dermatopatias: pnfigo, eritema multiforme grave (Sndrome de Stevens-Johnson), dermatite esfoliativa, dermatite
herpetiforme bolhosa, dermatite seborrica grave, psorase grave e micose fungide. Alergopatias: Controle nos casos graves de asma brnquica, dermatite de contato, dermatite atpica, doena do soro, rinite alrgica estacional ou perene, reaes de hipersensibilidade medicamentosa e reaes transfusionais urticariformes. Oftalmopatias: processos
inflamatrios e alrgicos oculares graves, como: herpes zoster oftlmico, irite, iridociclite, coriorretinite, uvete e coroidite difusas posteriores, neurite ptica, oftalmia simptica, inflamao do segmento anterior do olho, conjuntivite alrgica, ceratite e lceras marginais alrgicas de crnea. Molstias gastrintestinais: terapia sistmica de colite ulcerativa e
enterite regional. Pneumopatias: sarcoidose sintomtica, beriliose, sndrome de Loeffler no-controlada com outros meios e pneumonia de aspirao. Distrbios hematolgicos: anemia hemoltica adquirida (auto-imune), trombocitopenia secundria em adultos, eritroblastopenia e anemia hipoplsica congnita. Doenas neoplsicas: para o tratamento
paliativo de leucemias e linfomas em adultos e leucemia aguda na criana. Estados edematosos: para induzir diurese ou remisso da proteinria na sndrome nefrtica sem uremia, do tipo idioptico ou devido ao lupus eritematoso. Outras: Triquinose com comprometimento neurolgico ou miocrdico. Por injeo intra-articular: nos tecidos moles como
terapia auxiliar, na administrao em curto prazo em sinovite da osteoartrite, artrite reumatide, bursite aguda e subaguda, artrite gotosa aguda, epicondilite, tenossinovite aguda inespecfica e osteoartrite ps-traumtica. Por injeo intralesional em: quelides, leses hipertrficas, infiltradas e inflamatrias de lquen plano, placas psoriticas, granuloma
anular, lquen simples crnico , lupus eritematoso discide, necrobiose lipide de diabtico e alopecia areata. Em tumores csticos de aponeurose ou de tendo. Contraindicaes: infeces fngicas sistmicas. hipersensibilidade a sulfitos ou qualquer outro componente deste produto (vide precaues e advertncias). Administrao de
vacina com vrus vivo (vide precaues e advertncias). Precaues e Advertncias: ESTE MEDICAMENTO DEVE SER UTILIZADO EM CRIANAS MAIORES DE 12 ANOS. NO APLICAR POR VIA INTRAVENOSA. DUO-DECADRON no se recomenda como terapia inicial em casos agudos, com risco de vida. DUO-DECADRON contm bissulfito de
sdio, um sulfito que pode causar reaes do tipo alrgico, incluindo sintomas anafilticos e risco de vida ou episdios asmticos menos graves em algumas pessoas suscetveis. A prevalncia total de sensibilidade ao sulfito na populao em geral no conhecida, sendo provavelmente baixa. A sensibilidade ao sulfito encontrada com maior frequncia em indivduos asmticos do que em no-asmticos. As preparaes adrenocorticides de depsito podem causar atrofia no local de injeo. Para reduzir a probabilidade e a gravidade da atrofia, no se aplica pela via subcutnea, evita-se a injeo no msculo deltide e, se possvel, a repetio de injees
intramusculares no mesmo local. Relatos de literatura, sugerem uma aparente associao entre o uso de corticosterides e a ruptura da parede livre do ventrculo esquerdo aps um infarto recente no miocrdio; portanto, terapia com corticosteride deve ser ministrada com muito cuidado nestes pacientes. As doses mdias ou
grandes de hidrocortisona ou cortisona podem elevar a presso sangunea, causar reteno de sal e gua e aumentar a excreo de potssio. Esses efeitos so menos provveis de ocorrer com os derivados sintticos, salvo quando usados em altas doses. Podem ser necessrias restrio diettica de sal e suplementao de potssio. Os corticosterides aumentam a excreo de clcio. Quando so ministradas em doses elevadas, alguns autores aconselham o uso de anticidos entre as refeies para prevenir a lcera pptica. Em pacientes sob tratamento com corticosteride, sujeitos a stress inusitado, est indicado o aumento posolgico dos corticosterides de rpida atuao antes, durante e depois da situao de stress. A insuficincia adrenocortical secundria, de origem medicamentosa, pode resultar de retirada muito rpida de corticosterides e pode ser reduzida ao mnimo pela gradual reduo posolgica. Tal tipo de insuficincia relativa pode persistir algum ms aps
a interrupo do tratamento; portanto, em qualquer situao de stress que ocorra durante aquele perodo, deve reinstituir-se a terapia com corticosteride ou pode ser necessrio aumentar a posologia. Uma vez que a secreo mineralocorticide pode estar prejudicada, deve administrar-se simultaneamente sal e/ou substncia
mineralocorticide. Aps terapia prolongada, a retirada de corticosterides pode resultar em sintomas da sndrome de retirada de corticosterides, compreendendo febre, mialgia, artralgia e mal-estar. Isso pode ocorrer em pacientes mesmo sem evidncia de insuficincia da supra-renal. Dado o fato de terem ocorrido raros casos de reaes anafilactides
em pacientes que se encontra em tratamento parenteral de corticosterides, devem-se tomar medidas adequadas de precauo, antes de se ministrar o medicamento, especialmente quando o paciente mostra histria de alergia a qualquer substncia medicamentosa. A administrao de vacinas de vrus vivo contra-indicada em indivduos recebendo doses
imunossupressivas de corticosterides. Se forem administradas vacinas de vrus ou bactrias inativadas em indivduos recebendo doses imunossupressivas de corticosterides, a resposta esperada de anticorpos sricos pode no ser obtida. Entretanto, os procedimentos de imunizao podem ser realizados em pacientes que esto recebendo corticosterides
como terapia de reposio, por exemplo, para a doena de Addison. O uso de DUO-DECADRON em altas dosagens ou por tempo prolongado pode causar imunossupresso semelhante a outros corticosterides. MEDICAMENTOS IMUNOSSUPRESSORES PODEM ATIVAR FOCOS PRIMRIOS DE TUBERCULOSE. OS MDICOS QUE ACOMPANHAM PACIENTES SOB
IMUNOSSUPRESSO DEVEM ESTAR ALERTAS QUANTO POSSIBILIDADE DE SURGIMENTO DE DOENA ATIVA, TOMANDO, ASSIM, TODOS OS CUIDADOS PARA O DIAGNSTICO PRECOCE E TRATAMENTO. Se corticosterides estiverem indicados em pacientes com tuberculose latente ou reatividade tuberculina, faz-se necessria estreita observao, dada a
possibilidade de ocorrer reativao da doena. Durante terapia com corticosteride prolongada, esses pacientes devem receber quimioprofilaxia. os esterides devem ser utilizados com cautela em colite ulcerativa se houver probabilidade de perfurao iminente, abscesso ou infeces piognicas. Outras: diverticulite, anastomoses intestinais recentes, lcera pptica ativa ou latente, insuficincia renal, hipertenso, osteoporose e miastenia gravis. Sinais de irritao do peritnio, aps perfurao gastrintestinal, em pacientes recebendo grandes doses de corticosterides, podem ser mnimos ou ausentes. Tem sido relatada embolia gordurosa com possvel conseqncia de hipercortisonismo.em pacientes com
hipotireoidismo ou com cirrose, o efeito de corticosterides mostra-se intensificado. Em alguns pacientes, os esterides podem aumentar ou diminuir a motilidade e o nmero dos espermatozides. os corticosterides podem mascarar alguns sinais de infeco, podendo surgir novas infeces durante o seu uso. Em casos de malria cerebral, o uso de corticosterides est associado com prolongamento do coma e maior incidncia de pneumonia e hemorragia gastrintestinal. Os corticosterides podem ativar a amebase latente. Portanto, recomendado que ambas as amebases latente ou ativa sejam excludas antes de ser iniciada a terapia com corticosteride em qualquer paciente que tenha diarria noexplicada. O uso prolongado de corticosterides pode produzir catarata subcapsular posterior, glaucoma com possvel leso dos nervos pticos e pode estimular o estabelecimento de infeces oculares secundrias por fungos ou vrus. Os corticosterides devem ser usados com cautela em pacientes com herpes ocular simples, dada a possibilidade de
perfurao da crnea. O crescimento e o desenvolvimento de crianas em tratamento prolongado com corticosteride devem ser cuidadosamente observados. A injeo intra-articular de corticosteride pode produzir efeitos sistmicos e locais. Acentuado aumento da dor, acompanhado de tumefao local, maior restrio de movimentos, febre e mal-estar
so sugestivos de artrite sptica. Se ocorrer complicao e for confirmado o diagnstico de artrite sptica, deve instituir-se adequada terapia antimicrobiana. Deve evitar-se a injeo de corticosterides em local infectado. necessrio o exame adequado de qualquer lquido articular presente, a fim de se excluir processo sptico. Os corticosterides no devem
ser injetados em articulaes instveis. a injeo intra-articular freqente pode resultar em leso aos tecidos articulares. Os pacientes devem ser insistentemente advertidos sobre a importncia de, enquanto o processo inflamatrio permanecer ativo, no abusarem das articulaes nas quais foi obtido alvio sintomtico. Uso na gravidez e em nutrizes: uma
vez que os estudos de reproduo humana no foram realizados com corticosterides, o uso dessa droga na gravidez ou em mulheres em idade prolfica requer que os benefcios previstos sejam pesados contra os possveis riscos para a me e para o embrio ou feto. As crianas nascidas de mes que receberam doses substanciais
de corticosterides durante a gravidez devem ser cuidadosamente observadas quanto a sinais de hipoadrenalismo. os corticosterides aparecem no leite materno, podendo inibir o crescimento e interferir na produo endgena de corticosterides. Mes que tomam doses farmacolgicas de corticosterides devem ser advertidas no
sentido de no amamentarem. Categoria c para uso em gravidez e nutrizes: este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas ou nutrizes sem orientao mdica ou do cirurgio dentista. Interaes Medicamentosas: Corticosterides e cido acetilsaliclico: devem ser usados com cautela em conjunto devido ao risco de hipoprotrombinemia. A utilizao de corticosteride com fenitona, fenobarbital, efedrina e rifampicina podem acentuar a depurao metablica dos corticosterides, resultando em nveis sangneos diminudos em menor atividade fisiolgica, requerendo, portanto, ajuste na posologia de corticosteride. Estas interaes podem interferir com os testes de supresso da dexametasona, que devero ser interpretados com cuidado durante a administrao destas drogas. Os resultados falsos-negativos nos testes de supresso da dexametasona tm sido reportados em pacientes sob tratamento com a indometacina. Com o uso concomitante de corticosterides e anticoagulantes cumarnicos, deve-se verificar freqentemente o tempo de protrombina, pois h referncias de que os corticosterides alteram a resposta a estes anticoagulantes. Corticosterides associados a diurticos depletores de potssio, requer observao dos pacientes quanto a ocorrncia dde hipocalemia. Os corticosterides podem afetar o teste do nitroazultetrazol na infeco bacteriana, produzindo
resultados falsos-negativos. Reaes Adversas: Os seguintes efeitos colaterais tm sido relatados com o uso de corticosterides, podendo ser verificados tambm com DUO-DECADRON. DISTRBIOS HIDRO-ELETROLTICOS: reteno de sdio, reteno de lquido, insuficincia cardaca congestiva em pacientes suscetveis, perda de
potssio, alcalose hipocalmica, hipertenso. MUSCLO-ESQUELTICOS: fraqueza muscular, miopatia esteride, perda de massa muscular, osteoporose, fraturas vertebrais por compresso, necrose assptica das cabeas femorais e umerais, fratura patolgica dos ossos longos, ruptura de tendo. GASTRINTESTINAIS: lcera pptica
com possvel perfurao e hemorragia, perfurao do intestino grosso e delgado, particularmente em pacientes com patologia intestinal inflamatria, pancreatite, distenso abdominal, esofagite ulcerativa. DERMATOLGICOS: retardo na cicatrizao das feridas, adelgaamento e fragilidade da pele, petquias e equimoses, eritema,
aumento da sudorese. pode suprimir as reaes aos testes cutneos. outras reaes cutneas como dermatite alrgica, urticria, edema angioneurtico. NEUROLGICOS: convulses, aumento da presso intracraniana com papiledema (pseudotumor cerebral) geralmente aps o tratamento, vertigem, cefalia, distrbios psquicos.
ENDCRINOS: irregularidades menstruais, desenvolvimento do estado cushingide, supresso do crescimento da criana, ausncia de resposta adrenocortical e hipofisria secundria, particularmente por ocasio de stress, como nos traumas, na cirurgia ou na doena. queda da tolerncia aos carboidratos, manifestaes do
diabete melito latente, maiores necessidades de insulina ou de hipoglicemiantes orais no diabete, hirsutismo. OFTLMICOS: catarata subcapsular posterior, aumento da presso intra-ocular, glaucoma, exoftalmia. METABLICOS: balano nitrogenado negativo, devido ao catabolismo protico. CARDIOVASCULAR: ruptura do miocrdio
aps infarto do miocrdio recente, (vide Precaues e Advertncias). OUTROS: reaes anafilactides ou de hipersensibilidade, tromboembolismo, aumento de peso, aumento de apetite, nusea, mal-estar. Outros efeitos colaterais relacionados com a terapia de corticosteride parenteral: raros casos de cegueira associada a tratamento intralesional na face e na cabea, hiper ou hipopigmentao, atrofia subcutnea e cutnea, abscesso estril, afogueamento ps-injeo (aps o uso intra-articular), artropatia do tipo charcot, cicatriz, endurao, inflamao, parestesia, dor ou irritao retardada, fibrilao muscular, ataxia, soluos e nistagmo tm sido relatados em baixa incidncia aps administrao de DUO-DECADRON. Posologia: DUO-DECADRON apresentado sob a forma de suspenso injetvel em caixas com 1 frasco-ampola de 1 ml e kit aplicao. O kit aplicao contm 1 seringa de 5 ml, 1 agulha rosa (40 x 12) para aspirao do contedo e 1 agulha cinza (30 x 7) para aplicao do contedo.
Agitar antes de usar. DUO-DECADRON injetvel uma suspenso branca que sedimenta quando em repouso, mas que facilmente se restabelece mediante leve agitao. No se acha estabelecida a posologia para crianas abaixo de 12 anos. A posologia deve ser ajustada segundo a gravidade da doena e a resposta do paciente. Em certas afeces crnicas,
em que normalmente ocorrem freqentes perodos de melhora espontnea, pode aplicar-se de um a dois frascos-ampolas de 1 ml de DUO-DECADRON, que s deve ser repetida quando reaparecerem os sintomas. Tal esquema pode facilitar o reconhecimento dos perodos de remisso e fazer com que a posologia total do esteride resulte menor do que
com o tratamento oral contnuo. INJEO INTRAMUSCULAR: As posologias variam de um a dois frascos ampolas de 1 ml. . A dose recomendada para a maioria dos pacientes adultos de 1 a 2 ml , porm a dose de 1 ml geralmente proporciona alvio dos sintomas em mdia por uma semana e pode ser suficiente para alguns pacientes. Se necessrio,
continuar o tratamento, a posologia pode ser repetida em intervalos de 1 a 3 semanas. Injeo intra-articular e nos tecidos moles: a dose usual de 0,5 a 2 ml. Se for necessrio prolongar o tratamento, podem repetir-se as doses a intervalos de 1 a 3 semanas. Nas tendinites e bursites, a dose varia na dependncia da localizao e da gravidade da
inflamao. Injeo intralesional: a dose usual de 0,1 a 0,2 ml por local de aplicao. Nas dermopatias (por ex. psorase) a dose total no deve exceder 2 ml. O intervalo entre as injees varia de algumas semanas a alguns meses, dependendo da afeco tratada e da resposta.
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Material tcnico cientfico de distribuio exclusiva classe mdica. MB_12 SAP 4076601
Referncias Bibliogrficas: 1. Bula do produto DUO DECADRON: suspenso injetvel. Responsvel tcnico: Dr. Wilson R. Farias. Guarulhos, SP: Ach Laboratrios Farmacuticos S.A. 2. McEVOY, Gerald K. Adrenals:
Dexamethasone. In: MxEVOY, Gerald K. AHFS DRUG INFORMATION. USA: American Society of Health-System Pharmacists, 1996. p. 2230-1. 3. Revista Guia da Farmcia. n 217, Pg. 99; Dezembro / 2010.
ISSN 2176-7548
Sumrio
Ortopedia e
Traumatologia
Ilustrada
EDITORES
Alberto Cliquet Jnior
Helton Luiz Aparecido Defino
Corpo editorial
Amrico Zoppi Filho
Antonio Carlos Shimano
Antonio Egydio de Carvalho Jnior
Celso herminio ferraz picado
Tratamento cirrgico da epicondilite lateral do

cotovelo por mini-inciso43
Giovanna I. S. Medina, Daniel Giner Roselis, Marcelo Sano, Fernando Kenji Kikuta, Mrcio Alves Cruz,
Renato Aroca Zan, Amrico Zoppi Filho
Via de Wiltse para utilizao do sistema

dinmico Dynesys............................................. 53
Andr Luis Rousselet Lafratta, Juliano Tozzo Lhamby, Fernanda A. Minutti Navarro,
Ricardo Tardini
Cludio Henrique Barbieri

Claudio Santili
Cleber antonio jansen paccola
Edgard eduard engel
lcio Landim
Fbio Ferraz do Amaral Ravaglia
Ostessntese das fraturas do processo

odontoide 60
Murilo Tavares Daher, Srgio Daher, Helton Luz Aparecido Defino
Fernando Gomes Tavares

Gilberto Francisco Brando
Heitor Jos Rizzardo Ulson
Joo Batista de Miranda
Jos batista volpon
Condrossarcoma em adolescente:
relato de caso66
Bruno Correia Noronha, Maurcio Etchebehere, Silvia Raquel Frike Matte
Kevin A. Raskin
Marco Antonio Almeida Matos
Maurcio Etchebehere
Mauricio kfuri junior
Mauro Duarte Caron
Nilton mazzer
Osvandr Lech
Philippe Neyret
Rodrigo Castro de Medeiros
Roger Badet
Rogrio Teixeira da Silva
Romeu Krause
Srgio Daher
Srgio Rocha Piedade
William Dias Belangero
Publicao editada por
Atha Comunicao & Editora
Criao, Diagramao e Produo Grfica
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O contedo dos artigos publicados no

reflete necessariamente a opinio da
Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada
APOIO
Atividade analgsica e anti-inflamatria

superiores em doses correspondentes1,2
Menor leso gstrica1,2
Maior tolerabilidade1,2
O cetoprofeno com propriedades

que fazem a diferena1,2
Contraindicaes: Hipersensibilidade a quaisquer componentes de sua frmula. Interaes medicamentosas: Devido elevada
ligao de cetoprofeno com protenas plasmticas, necessrio reduzir a dosagem de anticoagulantes, fenitonas ou sulfamidas quando
administrados concomitantemente.3
Referncias Bibliogrficas: 1. PELOGGIA, CCN. et al. Avaliao da eficcia teraputica e da tolerncia do antiinflamatrio lisinato de cetoprofeno, na forma cpsulas. Estudo multicntrico aberto e no comparativo. RBM, v.57, n. 6, p. 617-624,
2000. 2. DI MURIA, GV. et al. Ketoprofen-Lys: a clinical study and evaluation in 80 cases. Algologia, v. 1, p. 127-140, 1982. 3. Bula do produto. ARTROSIL. (lisinato de cetoprofeno). MS 1.0573. 4. Revista Guia da Farmcia, n 217: pgina 70;
dezembro/2010 (PMC: ICMS 18%). Bi-Profenid marca registrada da empresa Sanofi Aventis.
INFORMAES PARA PRESCRIO: ARTROSIL (lisinato de cetoprofeno). MS 1.0573.0128. Indicaes: Artrose, coxartrose, espondiloartrose, artrite reumatide, bursite, flebite e tromboflebite superficial, contuso, entorse, luxao, distenso muscular.
Contra-indicaes: lcera pptica na fase ativa, anamnese positiva de lcera pptica recorrente, dispepsia crnica, gastrite, insuficincia renal grave, leucopenia e plaquetopenia, grave distrbio de hemocoagulao. Hipersensibilidade a
quaisquer componentes de sua frmula. Existe a possibilidade de hipersensibilidade cruzada com cido acetilsaliclico ou outros frmacos antiinflamatrios no-esteroidais. Portanto, o cetoprofeno no deve ser administrado a pacientes
nos quais o cido acetilsaliclico ou outros frmacos antiinflamatrios no- esteroidais tenham provocado sintomas de asma, rinite, urticria. O uso de lisinato de cetoprofeno contraindicado durante o primeiro e o ltimo trimestre
de gestao, pois pode causar hipertenso pulmonar e toxicidade renal no feto, caracterstica comum aos inibidores da sntese de prostaglandinas. Pode tambm levar ao aumento do tempo de sangramento das gestantes e fetos e
conseqentemente eventuais manifestaes hemorrgicas no recm-nascido. H risco de retardar o trabalho de parto. Precaues: O uso de cetoprofeno em pacientes com asma brnquica ou com diteses alrgicas pode provocar uma
crise asmtica. Em pacientes com funo renal comprometida, a administrao de cetoprofeno deve ser efetuada com particular cautela levando-se em considerao a eliminao essencialmente renal do frmaco. Embora no tenha sido
observada experimentalmente toxicidade embriofetal com cetoprofeno nas doses previstas para uso clnico, a administrao em mulheres grvidas, durante a amamentao ou na infncia no recomendada. Interaes medicamentosas:
Devido elevada ligao de cetoprofeno com protenas plasmticas, necessrio reduzir a dosagem de anticoagulantes, fenitonas ou sulfamidas quando administrados concomitantemente. O uso com cido acetilsaliclico reduz o nvel srico de cetoprofeno
e aumenta o risco de distrbios gastrintestinais. No caso da administrao com ltio h aumento de seu nvel srico podendo levar intoxicao. Foi observado aumento da toxicidade do metotrexato em decorrncia da diminuio de seu clearance renal.
A probenecida reduz as perdas de cetoprofeno e aumenta seu nvel srico. A metoclopramida reduz a biodisponibilidade do cetoprofeno e pode ocorrer uma pequena reduo de sua absoro no uso simultneo com hidrxidos de magnsio ou alumnio.
Reaes adversas: Assim como com outros antiinflamatrios no-esteroidais, podem ocorrer distrbios transitrios, no trato gastrintestinal, tais como gastralgia, nusea, vmito, diarria e flatulncia. Excepcionalmente foram observadas
hemorragia gastrintestinal, discinsia transitria, astenia, cefalia, sensao de vertigem e exantema cutneo. O produto pode ser tomado s refeies ou com leite, a fim de evitar possveis distrbios gastrintestinais. Posologia: ARTROSIL
160 mg: Uma cpsula duas vezes ao dia durante ou aps s refeies. A durao do tratamento deve ser a critrio mdico. ARTROSIL 320 mg: Uma cpsula ao dia durante ou aps s refeies. A durao do tratamento deve ser a critrio mdico. SE
PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Material tcnico-cientfico de distribuio exclusiva classe mdica. MB_08 SAP 4057006
Produzido em maro/2011
Referncias Bibliogrficas: 1) Bula do produto TANDRILAX: comprimidos. Responsvel tcnico: Dr. Wilson R. Farias. Guarulhos, SP. Ach Laboratrios Farmacuticos S.A. 2) GARCIA
FILHO, R.J. et al. Ensaio clnico randomizado, duplo-cego, comparativo entre a associao de cafena, carisoprodol, diclofenaco sdico e paracetamol e a ciclobenzaprina, para avaliao da
eficcia e segurana no tratamento de pacientes com lombalgia e lombociatalgia agudas. Acta Ortop Bras, v.14, n.1, 2006. 3) www.dicionarioweb.com.br/efetivo.html.
TANDRILAX. cafena/carisoprodol/diclofenaco sdico/paracetamol. 30/125/50/300. Comprimidos. Uso oral. Uso adulto. Indicaes: Tratamento de reumatismo nas suas formas inflamatriodegenerativas agudas e crnicas; crises agudas de gota, estados inflamatrios agudos, ps-traumticos e ps-cirrgicos. Exacerbaes agudas de artrite reumatide e osteoartrose e
estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares e como coadjuvante em processos inflamatrios graves decorrentes de quadros infecciosos. Contra-indicaes: Nos casos
de lcera pptica em atividade; hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua frmula; discrasias sanguneas; diteses hemorrgicas (trombocitopenia, distrbios
da coagulao), porfiria; insuficincia cardaca, heptica ou renal grave; hipertenso grave. contra-indicado em pacientes asmticos nos quais so precipitados acessos
de asma, urticria ou rinite aguda pelo cido acetilsaliclico e demais inibidores da via da cicloxigenase da sntese de prostaglandinas. Precaues e Advertncias: O uso em
pacientes idosos, geralmente mais sensveis aos medicamentos, deve ser cuidadosamente observado. Desaconselha-se o uso do TANDRILAX durante a gravidez e lactao. A
possibilidade de reativao de lceras ppticas requer anamnese cuidadosa quando houver histria pregressa de dispepsia, hemorragia gastrintestinal ou lcera pptica. Nas
indicaes do TANDRILAX por perodos superiores a dez dias, dever ser realizado hemograma e provas de funo heptica antes do incio do tratamento e, periodicamente, a
seguir. A diminuio da contagem de leuccitos e/ou plaquetas, ou do hematcrito requer a suspenso da medicao. Em pacientes portadores de doenas cardiovasculares, a
possibilidade de ocorrer reteno de sdio e edema dever ser considerada. Observando-se reaes alrgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, ictercia, cianose ou sangue
nas fezes, a medicao dever ser imediatamente suspensa. No use outro produto que contenha paracetamol. No indicado para crianas abaixo de 14 anos, com exceo
de casos de artrite juvenil crnica. Interaes medicamentosas: O diclofenaco sdico, constituinte do TANDRILAX, pode elevar a concentrao plasmtica de ltio ou digoxina, quando
administrado concomitantemente com estas preparaes. Alguns agentes antiinflamatrios no-esterides so responsveis pela inibio da ao de diurticos da classe da furosemida
e pela potenciao de diurticos poupadores de potssio, sendo necessrio o controle peridico dos nveis sricos de potssio. A administrao concomitante de glicocorticides e outros
agentes antiinflamatrios no-esterides pode levar ao agravamento de reaes adversas gastrintestinais. A biodisponibilidade do TANDRILAX alterada pelo cido acetilsaliclico quando
este composto administrado conjuntamente. Recomenda-se a realizao de exames laboratoriais peridicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com TANDRILAX,
para aferir se o efeito anticoagulante desejado est sendo mantido. Pacientes em tratamento com metotrexato devem abster-se do uso do TANDRILAX nas 24 horas que antecedem ou que
sucedem sua ingesto, uma vez que a concentrao srica pode elevar-se, aumentando a toxicidade deste quimioterpico. Reaes adversas: Distrbios gastrintestinais como dispepsia, dor epigstrica, recorrncia de lcera pptica, nuseas, vmitos e diarria. ocasionalmente, podem ocorrer cefalia, sonolncia, confuso mental, tonturas, distrbios da
viso, edema por reteno de eletrlitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. Foram relatadas raras reaes anafilactides urticariformes ou asmatiformes bem como sndrome de stevens-johnson e sndrome de lyell, alm de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplstica. o uso prolongado pode provocar necrose
papilar renal. TANDRILAX um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas. Posologia: A dose
mnima diria recomendada de um comprimido a cada 12 horas e a durao do tratamento deve ser a critrio mdico e no dever ultrapassar 10 dias. Tratamentos mais prolongados
requerem observaes especiais (vide "Precaues"). Os comprimidos do TANDRILAX devero ser ingeridos inteiros (sem mastigar), s refeies, com auxlio de lquido. SE PERSISTIREM
OS SINTOMAS O MDICO DEVER SER CONSULTADO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. MS - 1.0573.0055. Material tcnico-cientfico de distribuio exclusiva classe mdica.
SAP 4104203 07/08
TANDRILAX um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere

mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.
Interaes medicamentosas: A administrao concomitante de glicocorticides e outros agentes antiinflamatrios no
- esterides pode levar ao agravamento de reaes adversas gastrintestinais. Contra-indicaes: hipersensibilidade a
qualquer dos componentes da frmula.
Material impresso em MAR/2011
Referncias Bibliogrficas: 1) BIANCHI, M; BROGGINI, M. A randomised, double-blind, clinical trial comparing the efficacy of nimesulide, celecoxib and rofecoxib in osteoarthritis of the knee. Drugs, v.63, suppl.1, p. 37-46, 2003. 2) Bula do Produto
NISULID:comprimidos. 3) Normas ABNT: Rheumatology, v. 38, suppl. 1, p. 4-10, 1999. 4) Normas ABNT: Curr Med Res Opin, v. 20, n. 4, p. 573-574, 2004.
INFORMAES PARA PRESCRIO: NISULID. nimesulida. 100 mg comprimidos. 100 mg comprimidos dispersveis. 100 mg / envelope granulado. 50 mg/ml gotas. 10 mg/ml suspenso oral. uso oral. 100 mg supositrios. uso retal. uso adulto e peditrico.
MS 1.0573.0301. INDICAES: Indicado em condies clnicas que requeiram atividade anti-inflamatria, analgsica e antipirtica. CONTRAINDICAES: Hipersensibilidade nimesulida ou a qualquer outro componente do medicamento; histria de
hipersensibilidade ao cido acetilsaliclico ou a outros AINES. Pacientes com lcera pptica em fase ativa, ulceraes recorrentes ou com hemorragia gastrintestinal; paciente com distrbios de coagulao grave; pacientes com insuficincia cardaca grave;
pacientes com disfuno renal grave; pacientes com disfuno heptica; crianas menores de 12 anos. A nimesulida no deve ser administrada durante a gravidez ou em mulheres que estejam amamentando. CUIDADOS E ADVERTNCIAS: Raramente
nimesulida foi relatada estar associada com reaes hepticas srias, incluindo casos fatais. Pacientes que apresentaram sintomas compatveis com dano heptico durante o tratamento com nimesulida (por exemplo, anorexia, nusea, vmitos, dor
abdominal, fadiga, urina escura ou ictercia) devem ser cuidadosamente monitorados. A administrao concomitante com drogas hepatotxicas conhecidas e abuso de lcool, devem ser evitados durante o tratamento com nimesulida. Pacientes que
apresentaram testes de funo heptica anormais devem descontinuar o tratamento e no devem reiniciar o tratamento com a nimesulida. Em raras situaes, onde ulceraes ou sangramentos gastrintestinais ocorrem em pacientes tratados com
nimesulida, o medicamento deve ser suspenso. Em pacientes com insuficincia renal ou cardaca, cuidado requerido, pois o uso de AINES pode resultar em deteriorao da funo renal. Pacientes idosos so particularmente sensveis s reaes adversas
dos AINES, incluindo hemorragia e perfurao gastrintestinal, dano das funes renal, cardaca e heptica. O uso prolongado de AINES em idosos no recomendado. A nimesulida deve ser usada com ateno em pacientes com histria de ulcerao pptica
ou inflamaes intestinais. Como os AINES podem interferir na funo plaquetria, eles devem ser usados com cuidado em pacientes com hemorragia intracraniana e alteraes da coagulao, como por exemplo, hemofilia e predisposio a sangramento.
As drogas anti-inflamatrias no esteroidais podem mascarar a febre relacionada a uma infeco bacteriana subjacente. Com relao ao uso da nimesulida em crianas, foram relatadas algumas reaes graves, incluindo raros casos compatveis com
sndrome de Reye. O uso concomitante de outros anti-inflamatrios no esteroidais durante a terapia com nimesulida no recomendado. Como os outros anti-inflamatrios no esteroidais, a nimesulida deve ser usada com cuidado em pacientes com
insuficincia cardaca congestiva, hipertenso, prejuzo da funo renal ou depleo do volume extracelular, que so altamente suscetveis a uma reduo no fluxo sanguneo renal. Por ser a eliminao do frmaco predominantemente renal, o produto deve
ser administrado com cuidado a pacientes com prejuzo da funo heptica ou renal. Em pacientes com clearance de creatinina de 30-80 ml/min, no h necessidade de ajuste de dose. Em caso de disfuno renal grave o medicamento contraindicado. Em
pacientes com histria de perturbaes oculares devido a outros AINES, o tratamento deve ser suspenso e realizado exames oftalmolgicos caso ocorram distrbios visuais durante o uso da nimesulida. Pacientes com asma toleram bem a nimesulida, mas a
possibilidade de precipitao de broncoespasmo no pode ser inteiramente excluda. Os riscos de uso por via de administrao no recomendada so: a no obteno do efeito desejado e ocorrncia de reaes adversas. Ateno diabticos: contm acar
(nas apresentaes da suspenso oral (300 mg/ml), granulado (1,774 g por envelope) e gotas (300 mg/ml)). GRAVIDEZ E LACTAO: Categoria de risco de gravidez C: este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica ou
do cirurgio-dentista. INTERAES MEDICAMENTOSAS: A potencial interao com glibenclamida, teofilina, varfarina, digoxina, cimetidina e uma preparao anticida (ou seja, uma combinao de hidrxido de magnsio e alumnio) foram estudadas in vivo. Nenhuma
interao clnica significante foi observada. A nimesulida pode antagonizar os efeitos dos diurticos e em particular bloquear o aumento da atividade da renina plasmtica induzida pela furosemida. O uso concomitante de furosemida e nimesulida requer cautela em pacientes
renais ou cardacos suscetveis. A administrao concomitante de nimesulida com anticoagulantes (varfarina) ou cido acetilsaliclico pode causar efeitos aditivos (aumento do risco de complicaes de sangramento). Portanto, esta combinao no recomendada e
contraindicada em pacientes com distrbios de coagulao graves. Se a combinao no puder ser evitada, a atividade anticoagulante deve ser cuidadosamente monitorada. Se nimesulida for prescrita para um paciente sob terapia com ltio, os nveis de ltio devem ser
monitorados cuidadosamente. Deve-se ter cuidado com pacientes que apresentem anormalidades hepticas, particularmente se houver inteno de administrar nimesulida em combinao com outras drogas potencialmente hepatotxicas. No h evidncia de que a nimesulida
afete a glicemia em jejum ou a tolerncia glicose em pacientes diabticos tratados com sulfonilureias. Pode haver potencializao da ao da fenitona. Embora no tenham sido relatados especificamente com a nimesulida, foram documentadas interaes entre antiinflamatrios no esteroidais e ltio, metotrexato, probenecida e nimesulida. Portanto, recomenda-se cuidado na administrao concomitante de nimesulida com qualquer uma destas drogas, devido ao aumento do risco de hemorragias gastrintestinais. Devido ao seu efeito sobre
as prostaglandinas renais, os inibidores da prostaglandina-sintetase como a nimesulida podem aumentar a nefrotoxicidade das ciclosporinas. Recomenda-se tomar NISULID aps as refeies. No se aconselha a ingesto de bebidas alcolicas durante o tratamento. REAES
ADVERSAS: Pele e tecidos subcutneos: prurido, rash e sudorese aumentada. Gastrintestinais: diarreia, nusea e vmito. Hepatobiliar: alteraes dos parmetros hepticos (transaminases), geralmente transitrias e reversveis. Casos isolados de hepatite
aguda, falncia heptica fulminante (algumas fatalidades foram relatadas), ictercia e colestase. Sistema nervoso: tonturas e vertigens. Sistemas visual e auditivo: raramente viso borrada. Sistema cardiovascular: hipertenso. Renais: raramente: disria,
hematria e reteno urinria. Sistema sanguneo e linftico: raramente: anemia e eosinofilia. Sistema imunolgico: raramente hipersensibilidade. Sistema endcrino: raramente hipercalemia. Respiratrios: casos isolados de reaes anafilticas como
dispneia, asma e broncoespasmo, principalmente em pacientes com histrico de alergia ao cido acetilsaliclico e a outros AINES. Distrbios gerais: edema. POSOLOGIA: USO PARA ADULTOS E CRIANAS ACIMA DE 12 ANOS. Comprimidos: 50 - 100 mg ( a 1
comprimido tomado com copo de gua) duas vezes ao dia, podendo alcanar at 200 mg duas vezes ao dia. A administrao por via oral. Comprimidos dispersveis: 100 mg (1 comprimido) duas vezes ao dia, podendo alcanar at 200 mg duas vezes ao dia. Dissolver o
comprimido em copo de gua (100 mL) ou, se preferir, o comprimido poder ser deglutido inteiro, sem a necessidade de dissoluo prvia. A administrao por via oral. Granulado: 50 a 100 mg ( a 1 envelope dissolvido em um pouco de gua ou suco) duas vezes ao dia,
podendo alcanar at 200 mg duas vezes ao dia. A administrao por via oral. Supositrios: 1 supositrio de 100 mg duas vezes ao dia, podendo alcanar at 200 mg (2 supositrios de 100 mg) duas vezes ao dia. Aplicar o supositrio por via retal. Gotas: administrar 1 gota
(2,5 mg) por kg de peso, duas vezes ao dia, diretamente na boca da criana ou se preferir diluda em um pouco de gua aucarada. Lembramos que cada gota contm 2,5 mg de nimesulida e cada mL de NISULID contm 50 mg de nimesulida. Cada mL do produto contm 20
gotas. Suspenso: a posologia recomendada de 5 mg/kg/dia - fracionada a critrio mdico em duas administraes. Agitar antes de usar. Colocar a dose recomendada no copo-medida que acompanha o produto e pedir para a criana tomar pela boca (1 mL da suspenso
contm 10 mg de nimesulida). Pacientes com insuficincia da funo renal: no h necessidade de ajuste de dose em pacientes com insuficincia renal moderada. Em casos de insuficincia renal grave o medicamento contraindicado. Pacientes com insuficincia
heptica: contraindicado em pacientes com insuficincia heptica. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. Material tcnico cientfico de distribuio exclusiva classe mdica - Documentao
Cientfica e informaes adicionais esto disposio da classe mdica, mediante solicitao. MB 05_SAP 4094207(A) 09/09
Contra-indicaes: crianas menores de 12 anos. Interaes medicamentosas:

No se aconselha usar medicamentos
que provoquem irritao no estmago durante o tratamento com NISULID (nimesulida).

MATERIAL TCNICO CIENTFICO DE DISTRIBUIO EXCLUSIVA CLASSE MDICA.
IMPRESSO EM FEVEREIRO/2011
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA
TRATAMENTO CIRRGICO DA
EPICONDILITE LATERAL DO
COTOVELO POR MINI-INCISO
Surgical treatment of the lateral epicondylitis of the
elbow by mini-incision
Giovanna I. S. Medina1
Daniel Giner Roselis1
Marcelo Sano1
Fernando Kenji Kikuta2
Mrcio Alves Cruz2
Renato Aroca Zan2
Amrico Zoppi Filho3
1. R4: Grupo do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP;
2. Mdico-Assistente. Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas
da UNICAMP;
3. Professor Doutor. Chefe do Grupo de Ombro
e Cotovelo do Departamento de Ortopedia
e Traumatologia da Faculdade de Cincias
Mdicas da UNICAMP.
Correspondncia:
Departamento de Ortopedia e Traumatologia,
Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas,
So Paulo 03081-970, Brasil.
E-mails: giovanna@fcm.unicamp.br e
zoppi@uol.com.br
RESUMO
Epicondilite lateral do cotovelo (EL) ou cotovelo do tenista (tennis elbow)
a doena mais comum do cotovelo1. uma condio auto-limitada, com
a maioria dos pacientes obtendo bons resultados com tratamento conservador. Um nmero pequeno de casos, em torno de 4-12%, no melhoram
com o tratamento conservador e necessitam de cirurgia2-5. Diversos procedimentos cirrgicos foram descritos para esta condio2,6-9. A maioria
destes procedimentos envolve desbridamento ou liberao da origem do
tendo extensor radial curto do carpo (ERCC). Entretanto, nos ltimos
anos, outras opes tem sido utilizadas como a tcnica percutnea e a
artroscopia. Cada uma das modalidades tem seus riscos e benefcios, mas
at o momento, nenhum estudo demonstrou a superioridade de qualquer
um dos procedimentos. O tratamento por mini-inciso na epicondilite lateral do cotovelo uma opo no tratamento cirrgico. mtodo minimamente invasivo, de rpida execuo em mos experientes, permitindo
reabilitao precoce e com baixo ndice de complicaes.
Descritores: Epicondilite lateral, Cotovelo do tenista, cirurgia, extensor
radial curto do carpo (ERCC), mini-inciso
ABSTRACT
Lateral epicondylitis (LE), also known as tennis elbow, is the most common
affliction of the elbow1. It is a limited condition, with most of the patients
presenting a good outcome with conservative treatment. But chronic refractory symptoms may develop in few cases, around 4-12%, and require
operative management2-5. Many surgical procedures have been described
for this condition2,6-9. Most of them involve debridement of the extensor
carpi radialis brevis (ECRB) or release of the common extensor origin. However,
on the last years other options have been used like the percutaneous release and arthroscopy. Each one has its advantages and disadvantages
and there is little clear consensus on which modality works best because
of the relative lack of long-term follow-up studies. Surgery with mini-open
approach is a minimally invasive method, easy for experienced surgeon,
with low complication rates and early rehabilitation.
Keywords: epicondylitis, tennis elbow, surgery, ECRB, mini-open
Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2011; 2(2):43-52
43
INTRODUO
A epicondilite lateral (EL) do mero foi descrita pela primeira vez em 1873 e o termo cotovelo do tenista
foi descrito por Morris em 1882 como uma leso resultante do movimento de back hand realizado no
jogo de tnis. Desde ento os tratamentos tm sido alterados pela mudana no entendimento da doena,
de uma condio inflamatria para uma degenerao de uma poro da origem do tendo do extensor
radial curto do carpo (ERCC). Acreditava-se que a dor na epicondilite lateral era resultado de uma reao
inflamatria, devido ruptura parcial entre o ERCC e o peristeo do epicndilo lateral. Estudos do tecido patolgico relataram uma falha no processo de regenerao ao invs de inflamao aguda. O tecido normal
do ERCC invadido por fibroblastos imaturos e brotos vasculares no funcionais, com tecido adjacente
desorganizado e hipercelular. Essa aparncia associada ausncia de clulas inflamatrias levou Nirschl
a nomear este tecido como tendinose angiofibroblstica10. A ausncia de clulas inflamatrias tambm
tem sido relatada por outros estudos11,12. A tendinose, quando estudada microscopicamente, caracteriza-se
por processo degenerativo com aumento do nmero de fibroblastos, hiperplasia vascular e desorganizao
do colgeno. Na sua patognese so definidos quatro estgios: 1) processo inflamatrio, sem alteraes
patolgicas; 2) alteraes na estrutura tendnea (tendinose/hiperplasia angiofibroblstica); 3) tendinose
com rotura tendnea; 4) tendinose com rotura associada com calcificao e/ou ossificao periarticular.
A EL ocorre igualmente entre homens e mulheres, 1-3% da populao ir apresentar EL uma vez na vida,
geralmente entre 35 e 50 anos10,13. Os pacientes relatam dor na regio lateral do cotovelo irradiada para
o antebrao e geralmente apresentam diminuio da fora de preenso e dificuldade em levantar objetos.
No exame fsico tipicamente h dor na palpao de um ponto especfico localizado na regio medial e distal ao epicndilo lateral, assim como dor na flexo extrema do punho e extenso resistida do cotovelo14,15.
Nirschl e Ashman propuseram uma classificao que separa a doena em fases de acordo com a funo,
e tem sido usada para avaliar a resposta ao tratamento10 (Tabela 1).
Tabela 1. Classificao de Nirschl Fases da epicondilite lateral.
Fases
Descrio das fases da dor
Dor leve aps atividade fsica, com durao menor que 24 horas
II
Dor aps atividade fsica, com durao maior que 48h, melhora com aquecimento pr-atividade
III
Dor durante a atividade fsica, sem comprometer a performance
IV
Dor durante a atividade fsica, que compromete a performance
Dor causada por atividades de vida diria pesadas
VI
Dor causada por atividades de vida diria leves; dor intermitente no repouso que no interfere
com o sono
VII
Dor constante no repouso, que interfere com o sono
Apesar da EL ser a causa mais frequente de dor lateral no cotovelo, um exame fsico detalhado deve ser
realizado para descartar outras causas de dor no cotovelo e antebrao. O diagnstico diferencial inclui:
leso ou insuficincia do ligamento colateral lateral (LCL), sndrome do nervo intersseo posterior e do
tnel radial, fraturas, doenas intra-articulares, tendinite do trceps, dor referida de doenas do ombro,
cervicais e punho. Pacientes com sndrome do tnel radial, ou compresso do nervo intersseo posterior
(NIP) na borda do supinador, com frequncia podem apresentar EL concomitante e necessitam de avaliao
pormenorizada para definir se um ou os 2 diagnsticos esto presentes. Dor contra a supinao resistida
e extenso resistida do terceiro dedo (teste de Maudsley) sugestivo de compresso do nervo radial no
tnel radial e no ERCC, respectivamente10,14.
44
A radiografia geralmente o primeiro exame a ser solicitado, mas de pouca utilidade j que apenas 16%
dos casos tm alteraes, na maioria das vezes na forma de calcificaes em torno do epicndilo lateral. A
ultrassonografia tambm utilizada na avaliao da EL. As alteraes mais frequentemente encontradas
neste exame so: calcificao do tendo comum dos extensores, reas focal hipoecoicas dentro do tendo,
rupturas parciais discretas ou totais e heterogeneidade difusa16,17.
A ressonncia magntica (RM) apresenta alto sinal em T1 no tendo extensor e espessamento do mesmo (Figura 1). Tambm tm sido relatadas alteraes compatveis com microleses das fibras de colgeno como proliferao e degenerao fibrovascular18,19. A RM no necessria para o diagnstico da EL na maioria dos casos, mas de grande valia no planejamento pr-operatrio e avaliao da
extenso da doena.
Figura 1. Aspecto da epicondilite

lateral no corte coronal de ressonncia
magntica, 1,5 tesla, ponderado em T2.
O tratamento cirrgico recomendado apenas aps a falha do tratamento conservador, o qual inclui mudanas das atividades, imobilizao com tala e fisioterapia. Diversas tcnicas cirrgicas foram descritas para
esta condio. Entre elas podemos destacar: liberao da origem do extensor comum (aberta ou percutnea,
com ou sem reparo), desbridamento do tecido patolgico do ERCC, liberao do NIP, liberao artroscpica,
rotao do ancneo, e desnervao do epicndilo lateral. Os trabalhos na literatura mostram resultados
bons e moderados para a maioria destes procedimentos, oferecendo muitas opes para o cirurgio.
O objetivo do tratamento cirrgico a resseco do tecido angiofibroblstico, melhora das condies
circulatrias da regio epicondiliana, permitindo a produo de tecido colgeno normal e a reparao
tendnea. Na cirurgia retirado todo o tecido angiofibroblstico, aumentamos o aporte sanguneo (decorticao ou perfuraes sseas no epicndilo lateral) e se houver necessidade, procedemos ao reparo
tecidual anatmico.
O objetivo deste trabalho apresentar a nossa experincia no tratamento cirrgico utilizando mini-inciso
em pacientes com epicondilite lateral do cotovelo refratrios ao tratamento conservador. Segue a tendncia de proporcionarmos aos pacientes procedimentos minimamente invasivos, de menor agressividade e
rpida reabilitao.
45
METODOLOGIA
No perodo compreendido entre janeiro de 2006 e novembro de 2009, tratamos 17 pacientes. Como critrio
de incluso, o procedimento foi indicado nos pacientes que no apresentavam melhora com o tratamento
conservador realizado por perodo mnimo de seis meses. Doze eram homens e cinco mulheres com idade
variando entre 23 e 75 anos (mdia de 39 anos). Oito eram esportistas em nvel recreativo, trs trabalhadores braais e em seis pacientes no foi correlacionado nenhum esforo no cotovelo como causa da
sintomatologia. O tempo de seguimento variou de 10 a 18 meses, com mdia de 14 meses.
Alm do diagnstico clnico, em todos realizamos os exames radiolgico e ultrassonogrfico. Em 14 pacientes
o estudo por imagem foi complementado com a ressonncia magntica (Figura 1).
Todos foram submetidos inicialmente a tratamento conservador por um perodo de 6 a 12 meses com o
objetivo de controle da dor e da inflamao, consistindo em repouso, crioterapia, analgsicos, antiinflamatrios no hormonais (AINH), estimulao eltrica de alta voltagem (quatro a seis sesses por duas a trs
semanas) e reabilitao. Apesar de Nirschl citar que o uso de AINH no tratamento da epicondilite lateral do
cotovelo no tem indicao clnica por tratar-se de um processo degenerativo tendneo e no inflamatrio,
essa medida teraputica frequentemente utilizada.
A indicao do tratamento cirrgico foi feita aps o insucesso do tratamento conservador e baseado em
quatro critrios clnicos: presena de dor noturna; presena de dor ao repouso; dificuldade para as atividades de vida diria; e presena de dor durante a prtica esportiva. Estes critrios correspondem s classes
IV a VII da classificao de Nirschl. Quando dois ou mais deles esto presentes, indicamos o tratamento
cirrgico.
Os bons resultados cirrgicos dependem de uma precisa identificao do tecido patolgico, resseco de
toda patologia envolvida, manuteno das fixaes de tecido normal, aumento do suprimento sanguneo,
firme reparo do stio operado e a qualidade da reabilitao ps-operatria.
TCNICA CIRRGICA
Os pacientes so posicionados em decbito dorsal horizontal (DDH) e o membro superior a ser operado
colocado em mesa de mo. Usamos bloqueio plexular e sedao de rotina. No h indicao de garrote
pneumtico e/ou faixa de Smarch. A hemostasia cuidadosa diminui a dor e o edema ps-operatrio. A
inciso curvilnea de aproximadamente 4-5cm de extenso realizada centrada no EL (Figura 2). A fscia
Figura 2. Mini-open: inciso curvilnea de aproximadamente 4-5cm,

centrada no epicndilo lateral.
46
profunda que cobre a origem comum dos extensores incisada em linha com a inciso da pele. Inciso
na interface entre o extensor radial longo do carpo (ERLC) e a aponeurose extensora, e o ERLC liberado
at se observar o ERCC. A aparncia macroscpica da alterao patolgica a de tecido acinzentado,
geralmente edemaciado e frivel e ocasionalmente rompido. O tecido normal firme, brilhante e branco-amarelado. O tecido patolgico geralmente envolve toda a origem do ERCC e em 10% dos casos o bordo
anterior da aponeurose extensora. O tecido doente ressecado em bloco na origem do ERCC (Figura 3).
Para identificar este tecido pode-se realizar o teste do arranho de Nirschl que consiste em arranhar o
tecido com a ponta do bisturi e, devido friabilidade, este facilmente se solta. Caso se encontre exostoses
sseas, estas devem ser removidas e o local regularizado. Para aumentar o suprimento vascular realiza-se
2 a 3 perfuraes atravs do osso na rea ressecada (Figura 4).
Figura 4. Realiza-se 2-3 perfuraes com brocas para aumentar o

aporte sanguneo e melhorar as condies circulatrias da regio
epicondiliana, permitindo a produo de tecido colgeno normal e
a reparao tendnea.
Figura 3. Resseco em bloco do tecido doente expondo o

epicndilo lateral.
Com uso de cureta ou de pequenas brocas aplicadas na superfcie ssea do epicndilo lateral promovemos o sangramento melhorando a condio circulatria, permitindo a regenerao tendnea normal. Em
8 casos fizemos a reinsero tendnea com uso de ncoras devido a rotura tendnea com tamanho entre
1 a 2 cm (Figura 5).
Figura 5. Reparo da leso do ERCC atravs de reinsero do

mesmo no epicndilo lateral por meio de ncora metlica de
3,5mm. Sequncia: (A) perfurador no epicndilo lateral; (B)
insero da ncora metlica; (C) aspecto da ncora j inserida
no epicndilo lateral com 2 fios fiber includos; (D) reinsero do
ERCC; (E) sutura final dos extensores.
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A inciso cirrgica fechada de maneira habitual (Figura 6). No ps-operatrio, realizamos enfaixamento
compressivo da regio por cinco a sete dias. Aps a retirada da imobilizao, os pacientes foram liberados
para atividades leves. Para o retorno s atividades mais intensas (trabalhadores braais) e nos esportistas,
aguardamos 90 dias.
Figura 6. Aspecto final aps fechamento da pele.
48
RESULTADOS
Apesar de no haver uma escala de avaliao especfica do tratamento para epicondilite lateral do cotovelo,
utilizamos os critrios de Morrey et al.20, que avaliam dor, amplitude de movimento, estabilidade e funo
nas atividades cotidianas; esses parmetros so quantificados por pontos, cuja soma indica o resultado
final como: excelente (acima de 90 pontos), bom (entre 75 e 89 pontos), regular (entre 60 e 74 pontos) e
mau (abaixo de 60 pontos).
Os resultados foram considerados excelentes em 14 pacientes e bom em 3. Todos evoluram sem dor,
sem limitao da amplitude de movimentos e com retorno normal s atividades prvias ao tratamento
institudo.
Complicaes imediatas ou tardias, como neuropraxia do nervo ulnar, frouxido ligamentar, limitao articular ou infeco, no foram observadas neste estudo.
Todos os pacientes informaram estar plenamente satisfeitos com os resultados alcanados.
DISCUSSO
A epicondilite lateral uma afeco frequente que acomete o cotovelo e o tratamento conservador ainda
a primeira abordagem empregada. Esta modalidade teraputica varia desde simples observao, a rteses
de punho ou antebrao proximal e fisioterapia. A fisioterapia altamente recomendada e inclui manipulao,
massagem friccional profunda, protocolos de alongamento e fortalecimento. Outras medidas teraputicas
propostas incluem terapia com laser, medicaes tpicas e acupuntura. O tratamento com infiltraes de
corticoesteroides apesar de amplamente indicada no tratamento da epicondilite lateral do cotovelo, deve
ser evitada. Existe degenerao e no inflamao do tendo. Nesse estudo, dos 17 pacientes, 13 haviam
recebido 1 ou mais infiltraes (mximo de 4) no cotovelo. Desse grupo, 11 realizaram ressonncia magntica e em todos observamos graus variados de rotura tendnea. Acreditamos que muitas dessas roturas
foram provocadas e agravadas pela degenerao causada pela aplicao dos corticoesteroides.
Apesar dos autores concordarem que o tratamento inicial sempre deve ser a abordagem conservadora,
a taxa de sucesso deste tratamento varia, com sintomas crnico e refratrios ocorrendo em 4 a 25%
dos pacientes3-5,21. Aproximadamente 8% dos pacientes com EL iro necessitar de tratamento cirrgico8.
A cirurgia aberta tem sido descrita como o padro ouro22 e permite a resseco do tecido doente como
descrito por Dunn et al23. A artroscopia tem ganhado popularidade entre diversos autores2,24 e a tcnica
percutnea tambm tem sido utilizada. Cada uma destas abordagens tem suas vantagens, mas nenhum
estudo comparativo mostrou predomnio de uma sobre a outra.
A maioria das cirurgias para tratamento da EL envolve liberao ou alongamento do tendo do ERCC. As
primeiras descries, envolvem disseco do ERLC com retrao deste at exposio do ERCC, o qual
liberado de sua origem no epicndilo lateral.
A fasciotomia descrita por Posch realizada com inciso transversal na fscia dos msculos extensores
assim como no septo intermuscular, e tem relato de bom a excelente resultado em 90%8.
Kaplan25, acreditando que a causa do cotovelo do tenista desconhecida, recomendou a denervao do
epicndilo lateral e da cpsula lateral da articulao do cotovelo.
A maioria dos estudos recentes sobre a liberao ou alongamento do ERCC por via cirrgica convencional
tem mostrado 69-100% de sucesso com diminuio da dor e melhora funcional, entretanto so trabalhos
pequenos, retrospectivos e no controlados26-30.
Outra tcnica aberta descrita a microtenotomia utilizando instrumental de radiofrequncia. Tatso et al.
realizaram este procedimento atravs de inciso de 3cm sobre a origem lateral do tendo extensor em 13
49
pacientes. Aps 2 anos foi notado uma diminuio significativa da dor, mas manuteno dos escores de
disfuno31.
Outra opo de tratamento cirrgico a liberao percutnea. Descrita por Baumgard e Schwartz, realizado
uma infiltrao com lidocana e feito uma inciso com lmina de bisturi nmero 11 diretamente at o osso
do epicndilo lateral iniciando na poro anterior e progredindo inferiormente, permanecendo no osso at
liberao do extensor comum. Este procedimento resulta em um defeito palpvel no tendo do extensor
comum. Baumgard and Schwartz trataram 35 pacientes com tcnica percutnea e relataram excelentes
resultados em 91% 32. Dunkow comparou a cirurgia de liberao aberta com a liberao percutnea em um
estudo prospectivo e randomizado. Os resultados mostraram que os pacientes submetidos a tratamento
percutneo retornaram s atividades mais cedo (2x5 semanas) e apresentaram maior satisfao com o
procedimento33.
Nirschl e Pettrone descreveram o desbridamento da origem do ERCC. Procede-se com disseco do ERLC
at visibilizao da origem do tendo do ERCC, a qual incisada e submetida a desbridamento do tecido
de granulao, remoo do tecido necrtico, inspeo da regio lateral da articulao e decorticao do
epicndilo lateral. Em 88 pacientes 97,7% obtiveram melhora do quadro e 85,2% retornaram ao trabalho
sem restrio das atividades5,34.
A artroscopia uma opo cirrgica para o tratamento da EL. Owens et al.35 relataram melhora em todos
os 16 pacientes tratados com artroscopia. No houve complicaes, com retorno s atividades em 6 dias12.
O trabalho de Baker et al. com 42 pacientes submetidos a liberao artroscpica mostrou que 95% dos
pacientes se diziam melhores ou muito melhores ps-operatoriamente. Entretanto, 62% apresentavam-se sem dor e 10% apresentavam dor com atividades de vida diria, resultados semelhantes com a cirurgia
aberta1,3,4,8-11,13,14.
Nenhuma diferena foi observada entre o tratamento artroscpico e aberto da epicondilite lateral do cotovelo
com relao funo a longo prazo, diminuio dos sintomas e recuperao da fora2. Szabo comparou
cirurgia percutnea, aberta e artroscpica e tambm no encontrou diferena entre os procedimentos14. Em
nosso meio Zoppi et al.36 mostraram bons resultados com o tratamento artroscpico da EL uma vantagem
do tratamento artroscpico a habilidade de avaliar e tratar doenas associadas sem morbidade associada
ou disseco cirrgica. Entretanto o tratamento artroscpico da EL trs uma violao intra-articular de uma
patologia extra-articular. Este procedimento demorado, caro e com alto potencial para leso neurovascular23. Leso transitria de nervos e infeco dos portais artroscpicos tem sido relatados24. Alm disso
incerto o quanto um procedimento artroscpico pode adequadamente visibilizar e ressecar um tecido
extra-articular37.
A liberao percutnea tem sido associada leso ligamentar, instabilidade rotatria e perda da fora de
preenso38,39. Alm disso, esta tcnica no permite a visualizao dos tecidos e a possibilidade de resseco do tecido doente.
A complicao mais frequente a dor residual de grau varivel. A exciso insuficiente est comumente implicada na causa do insucesso. Situaes que envolvam questes trabalhistas tambm podem influenciar
nos resultados.
A liberao excessiva do ERCC pode resultar em liberao iatrognica do LCL e gerar instabilidade articular, a qual pode se manifestar, ocasionalmente, como dor residual e no como frouxido. Este problema
diagnosticado com radiografias de estresse.
Na opinio do nosso Grupo a tcnica aberta por mini-inciso a melhor opo, pois de baixo custo, fcil
de ser realizada, reproduzindo os bons resultados verificados na cirurgia artroscpica e na cirurgia aberta
tradicional. uma opo a ser considerada no tratamento cirrgico dessa afeco.
50
CONCLUSO
Apesar de o tratamento ter evoludo, a inconsistncia na resposta s medidas conservadoras e cirrgicas
demonstram que nosso entendimento do processo patolgico ainda est incompleto.
At o momento, a teoria mais aceita a proposta por Nirschl que demonstrou alterao do tecido patolgico, com uma falha no processo de regenerao ao invs de inflamao aguda, condio conhecida como
tendinose angiofibroblstica10.
Para resseco deste tecido doente preferimos a tcnica de cirurgia aberta, por mini-inciso, pois consideramos esta doena extra-articular e esta abordagem permite visibilizao das alteraes no ERCC e sua
remoo completa, diminuindo a possibilidade de dor residual. mtodo minimamente invasivo, de rpida
execuo em mos experientes, permitindo reabilitao precoce e com baixo ndice de complicaes. At
o momento as vantagens da artroscopia no superam os riscos deste procedimento, quando analisamos
os resultados comparativos entre estas duas tcnicas, quanto funo a longo prazo, diminuio dos
sintomas e recuperao da fora.
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52
Via de Wiltse para utilizao do

sistema dinmico Dynesys
Wiltsess approach for Dynamic Fixation of lumbar spine using
DYNESYS System
Andr Luis Rousselet Lafratta1

Juliano Tozzo Lhamby2
Fernanda A. Minutti Navarro3
Ricardo Tardini4
1. mdico ortopedista da SBOT, cirurgio de
Coluna da SBC, Chefe do Grupo de Coluna
dos Hospitais Christovo da Gama-Santo Andr- SP, chefe do Grupo de Coluna do Hospital
So Camilo-Santana em SP.
2. mdico Ortopedista da SBOT, Cirurgio de
Coluna da SBC, Assistente do Grupo de Coluna do Hospital So Camilo-Santana-SP.
3. Mdica Ortopedista da SBOT, Cirurgi de
Coluna da SBC, Assistente do Grupo de Coluna do Hospital Christovo da Gama, Santo
Andr-SP, Assistente do Grupo de Coluna do
Hospital So Camilo, Santana-SP.
4. Mdico Ortopedista da SBOT, Assistente do
Grupo de Coluna do Hospital Christovo da
Gama, Santo Andr-SP.
Correspondncia:
E-mail: andrelafratta@uol.com.br
RESUMO
A evoluo tcnica da cirurgia da coluna vertebral tem proporcionado a
reduo das incises cirrgicas necessrias para a sua realizao. A via
de acesso de Wiltse, descrita em 1968, tem sido utilizada para a insero
do sistema Dynesys de estabilizao dinmica. Esta tcnica, utilizada
para tratamento da dor lombar, tem como caracterstica a preservao
da mobilidade do segmento da coluna vertebral. Apesar de muito utilizada
em nosso meio, a artrodese produz bloqueio dos movimentos da coluna vertebral e consequente restrio dos movimentos. A abordagem de
Wiltse realizada por meio de incises laterais aos pedculos produzindo
menor leso da musculatura, reduzindo a morbidade do procedimento
cirrgico. Tem sido observado baixo ndice de complicaes cirrgicas
como infeces, sangramento, dor ps-operatria com a sua utilizao. A
via de acesso de Wiltse pode ser utilizada para a implantao do sistema
dinmico Dynesys, permitindo a reduo das complicaes relacionadas
com a abordagem cirrgica.
Descritores: Coluna vertebral/cirurgia; Procedimentos ortopdicos/mtodos; Disco intervertebral/patologia
Abstract
The technical development of spine surgery has reduced the incisions
necessary for its realization. The Wiltses approach, described in 1968,
has been currently used for insertion of the Dynesys system of dynamic
stabilization of the spine. This technique, used to treat low back pain, has
the characteristic of preserving the mobility of the spine. Although widely
used in Brazil, arthrodesis produces a blockage restricting the movement
of the spine movements. The approach is made by Wiltse minincises lateral pedicles to producing a very small muscle injury by decreasing the level
of surgical aggressiveness. We have a low rate of surgical complications
like infections, bleeding, postoperative pain and the need for UTI. Wiltses
approach can be used to reduce the surgical trauma, reducing complications. It can also be successfully used for the deployment of the dynamic
Dynesys Sistem used for the treatment of degenerative lumbar pain.
Keywords: Spine/ surgery; Orhopedic procedures/methods; Intervertebral
disc/pathology
53
INTRODUO
Com a crescente evoluo tcnica na cirurgia de coluna vertebral, mtodos de abordagem tm sido desenvolvidos com o objetivo de reduzir a agresso da abordagem cirrgica. A abordagem paravertebral descrita
na Califrnia em 1968 por Leon Wiltse, est sendo revitalizada, e vem sendo empregada cada vez mais
associada s novas tecnologias como o sistema Dynesys de fixao dinmica. Por ser uma abordagem
cirrgica com menor leso tecidual, tem proporcionado evoluo ps-operatria com menor intensidade de
dor, menor sangramento e menor leso da musculatura.
Essas caractersticas da menor morbidade da abordagem de Wiltse, a destaca como alternativa s grandes
incises utilizadas no passado, permitindo melhores resultados nas cirurgias da coluna lombar.
TCNICA CIRRGICA
A abordagem cirrgica deve ser realizada com o paciente em decbito ventral e com a utilizao de coxins
apoiando as espinhas ilacas anteriores e o trax, preocupando-se sempre com a preservao da lordose
lombar fisiolgica para a realizao do procedimento (Figura 1).
Figura 1. Posicionamento do paciente na mesa cirrgica.
Aps a marcao do nvel da inciso com o auxilio da radioscopia (Figura 2), realizada inciso longitudinal da pele, seguida de duas incises tambm longitudinais na aponeurose muscular, em geral a 4,0cm
da linha mdia (Figuras 3 e 4). Quando a abordagem realizada somente para um nvel vertebral sem a
necessidade de descompresso do canal vertebral, temos como preferncia a utilizao de duas pequenas
incises da pele para a realizao do procedimento.
Figura 2. Marcao de pele com auxlio de radioscopia.
54
Figura 3. Inciso da pele.

Figura 4. Inciso da fscia muscular.
A seguir realizada abertura da aponeurose muscular e identifificao do sulco localizado entre os msculos multfidos (medial) e longussimo (lateral). Aps a identificao do sulco realizada disseco romba
at a visualizao do processo transverso da vrtebra (Figura 5).
Figura 5. Disseco muscular romba entre msculos Longussimo e

Multfidus.
A musculatura inserida no processo transverso deve ser divulsionada com o auxilio de instrumento no
cortante tomando sempre o cuidado da sua no decorticao (Figura 6).
Figura 6. Exposio do processo transverso.

55
O ponto de entrada do parafuso pedicular localizado na interseco da linha imaginria traada no tero
superior do processo transverso e outra na base da articulao facetria, onde introduzido o instrumental
de perfurao inicial e em seguida o perfurador do pedculo com convergncia de 35 a 40 graus (Figuras 7A, B).
Figuras 7A, B. Ponto de entrada do parafuso, iniciador.
Aps a perfurao do pedculo vertebral as paredes do pedculo so inspecionadas (Figuras 8A, B ), e inserido o parafuso pedicular, que deve ultrapassar o meio do corpo vertebral e ficar situado no tero anterior
do corpo vertebral (Figuras 9A, B). Aps a colocao dos parafusos o tamanho do espaador mensurado,
utilizando-se para isso um instrumental especfico (Figura 10).
Figuras 8A, B. Perfurador de pedculo.
Figuras 9A, B. Palpador de pedculo.
56
Figura 10. Parafuso do sistema Dynesys.
Com o tamanho dos espaadores determinados, a corda inicialmente fixada no parafuso mais caudal. Com
a corda fixada introduzimos o espaador de polimetiluretano e fazemos a trao da corda com instrumental
de trao prprio (Figuras 11, 12, 13).
Figura 11. Entrada lateral faceta articular.
Figura 12. Radioscopia Perfil verificado posicionamento e

tamanho do parafuso.
Figura 13. Cordo.
Aps o encaixe do espaador realiza-se os mesmos passos tcnicos no lado contralateral. O sistema
tensionado at o ponto marcado na chave (foto compressor), e a seguir a corda seccionada e controle
radiolgico realizado (Figura 12).
No deve ser realizado tensionamento excessivo para evitar cifose residual, luxao facetria ou retificao
da lordose, que frequente nas montagens mono segmentares1.
57
PS-OPERATRIO
utilizado dreno aspirativo de 3,2mm, durante 24 horas para evitar hematomas. O paciente permanece
em decbito dorsal por 24h, sendo liberado para sentar no leito e deambular para treino da marcha com a
utilizao de aixa elstica abdominal, que utilizada por 3 semanas. O tempo mdio para a alta hospitalar
de trs dias. utilizado antibioticoterapia profiltica e analgesia. Aps trs dias iniciada a cinesioterapia
e o paciente liberado para as suas atividades dirias.
A reabilitao inicia no segundo ms ps-operatrio com exerccios controlados pelo fisioterapeuta. Aps
o terceiro ms o paciente encaminhado para a hidroginstica, para iniciar programa supervisionado de
reforo muscular.
COMPLICAES
Algumas das complicaes relacionadas a tcnica podem ser infeco, hematoma, soltura ou quebra dos
implantes, cifose residual, retificao da cifose e luxao facetria.
As complicaes intra-operatrias relacionadas com a abordagem cirrgica podem ocorrer quando as etapas
da identificao dos planos musculares no so corretamente realizadas e a disseco do espao entre
os msculos no corretamente realizada. Nessa situao a localizao medial ou lateral excessiva pode
dificultar a implantao dos parafusos e acarretar leso muscular com sangramento excessivo2,3.
DISCUSSO/ CONCLUSO
As dores da coluna lombar so produzidas em grande parte pela degenerao do disco intervertebral que
pode tambm atingir as razes nervosas e as articulaes facetrias. O tratamento cirrgico tem sido indicado quando no h boa resposta aos mtodos conservadores. O mtodo cirrgico mais utilizado h muitos
anos, pela maior parte dos cirurgies a artrodese, realizada por meio de grandes incises, e disseco
traumtica da musculatura paravertebral.
A abordagem de Wiltse1 descrita h mais de 40 anos, tem proporcionado a realizao das artrodeses com
menor leso tecidual, que resulta em menor ndice de dor ps-operatria, menor sangramento e menor
isquemia tecidual. Outro ponto importante desta abordagem que, alm de possibilitar a realizao da
artrodese com enxerto sseo, permite tambm a descompresso bilateral uniportal, dissectomias extraforaminais e a insero de parafusos pedculares2. Esta abordagem tem permitido a realizao dos mesmos
procedimentos, anteriormente realizados com incises amplas, por meio de incises com menor morbidade.
No entanto, apesar das vantagens mencionadas, os bons resultados esto diretamente relacionados com
o seu aprendizado e boa execuo.
Os sistemas de fixao dinmica podem tambm ser utilizados por meio de tcnicas minimamente invasivas4,5 que tambm reduzem a morbidade da abordagem cirrgica. Os sistemas dinmicos tm demonstrado
diminuio da mobilidade excessiva da coluna6,7, e esse fato suporta a ideia de reestabilizao para a reduo e o controle da dor provocada pela instabilidade. Dentro deste contexto sabemos que as artrodeses
vertebrais no produzem 100% de bons resultados8,9. E o mtodo de tratamento utilizando os sistemas
dinmicos tem apresentado bons resultados em relao ao controle da dor lombar, causada pela instabilidade vertebral de origem degenerativa10-15.
A abordagem de Wiltse pode ser utilizada para a realizao de artrodese ou fixao dinmica do segmento
vertebral, causa menor leso das estruturas musculares com consequente reduo da dor e morbidade
relacionada com a abordagem cirrgica.
58
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59
Ostessntese das Fraturas do

Processo OdontOide
Surgical fixation of odontoid fractures
Murilo Tavares Daher1
Srgio Daher2
Helton Luz Aparecido Defino3
1. Professor Auxiliar do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Gois
(DOT/FM/UFG).
2. Professor Assistente do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Gois
(DOT/FM/UFG).
3. Professor Titular do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo.
Correspondncia:
Rua 109 n 331 apt 301 Setor Sul. Goinia
Go. CEP 74085-090
email: murilodaher@uol.com.br
RESUMO
A fixao das fraturas do processo odontoide por meio de parafusos o
tratamento de escolha para a maioria das fraturas do tipo II de Anderson e
DAlonzo. Esse procedimento permite a fixao direta da fratura, preserva
os movimentos da articulao atlantoaxial e a rotao cervical. No entanto,
para que ocorra compresso entre os fragmentos e aumente os ndices
de consolidao, necessrio que a rosca do parafuso ultrapasse o trao
de fratura e que este apresente geometria que permita essa compresso.
O correto planejamento pr-operatrio de grande importncia, pois considervel porcentagem da populao apresenta dimetro transverso do
colo do odontoide de tamanho reduzido, o que deve ser considerado no
planejamento do nmero de implantes a ser utilizado.
Descritores: Processo odontoide; Tomografia computadorizada espiral;
Fixao interna de fraturas; Dispositivos de fixao ortopdico
ABSTRACT
Direct anterior odontoid screw fixation is the treatment of choice in
selected patients with type II fractures according to Anderson & DAlonzo
classification. This techique enables a direct osteosyntheses of the
fracture, spares atlantoaxial rotation and provides optimum conditions
for bone fusion. However, to occur compression between the fragments
and increase the rate of consolidation, it is necessary that the screw
thread exceeds the fracture and that it have a geometry that permits this
compression. Also important is the correct pre-operative planning, as a
percentage of the population has a transverse diameter of the odontoid
waist which prevents its fixation with two screws.
Keywords: Odontoid process; Tomography spiral computed; Fracture fixation, Internal; Orthopedic fixation devices
INTRODUO
As fraturas do processo odontoide representam nove a 15% de todas as fraturas da coluna cervical na
populao adulta e a fratura mais frequente na coluna cervical das crianas1,2, apresentando uma distribuio bimodal. De acordo com a faixa etria, essas fraturas apresentam caractersticas muito distintas
com relao sua incidncia, epidemiologia, mecanismo de trauma e conduta teraputica, de modo que
as fraturas da criana, do adulto e do idoso devem ser individualmente consideradas.
As fraturas do processo odontoide tem sido classificadas em trs tipos de acordo com a classificao proposta por Anderson e D Alonzo3 (Figura 1).
60
Figura 1. Classificao das fraturas do odontoide segundo

Anderson e DAlonzo.
Tipo I Fratura oblqua atravs da parte proximal do processo odontoide.

Tipo II Fratura na juno do processo odontoide com o corpo do xis.
Tipo III Fratura atravs do osso esponjoso do corpo do xis.
O tratamento das leses traumticas do processo odontoide tem como objetivos a consolidao da fratura
para o restabelecimento da estabilidade do segmento atlantoaxial. O tratamento depende de vrios fatores (tipo da fratura, idade, estado geral, leses associadas, estabilidade da fratura, recursos tcnicos) que
devem ser analisados em conjunto e adaptados da melhor maneira a cada paciente.
O tratamento conservador consiste na imobilizao com rtese, gesso Minerva ou halo-gesso, porm apresenta importantes limitaes, principalmente nas fraturas que acometem o colo do processo odontide
(tipo II de Anderson e DAlonzo)3. Neste tipo de leso, a principal complicao a pseudartrose, que ocorre
em 26 a 80% dos pacientes1. Outro fator limitante a morbidade associada ao uso do halo craniano,
principalmente na populao idosa4.
Indicaes
O tratamento cirrgico tem sido indicado nas fraturas instveis (desvio inicial > 5mm, angulao > 11
graus, desvio > 2mm nas radiografias laterais em hiperflexo e hiperextenso, afastamento > 2mm entre
os fragmentos). A osteossntese da fratura do processo odontoide por meio de parafusos permite a estabilizao da fratura, reduz o ndice de no consolidao, elimina a necessidade da utilizao de imobilizao
gessada, e permite a reabilitao e retorno precoce s atividades1,5,6.
Nos relatos iniciais da osteossntese do processo odontoide era preconizado a utilizao de dois parafusos5,6,
mas devido s limitaes apresentadas pelas dimenses do processo odontoide, em alguns pacientes a
61
fixao tem sido realizada apenas com um parafuso. Estudos clnicos e biomecnicos tem demonstrado
resultados semelhantes com a utilizao de um ou dois parafusos7,9. No entanto, a utilizao de dois parafusos aumenta a estabilidade rotacional da fixao12.
Nucci, estudando as caractersticas do processo odontoide na populao caucasiana, estabeleceu que o
dimetro externo transverso mnimo do colo do odontoide, deve ser superior a 9mm para receber a fixao
com dois parafusos de 3,5mm precedida de marcheamento13. Em nossa populao, 39% dos indivduos
apresentam essa medida abaixo de 9mm, no comportando a fixao com dois parafusos14 (Figura 2).
Figura 2. Medida do dimetro externo transverso na altura do colo

do odontoide, que deve ser maior do que 9mm para comportar a
fixao com dois parafusos.
A tcnica de fixao interna do processo odontoide utilizando parafusos est diretamente relacionada com
as suas dimenses. O planejamento pr-operatrio deve considerar o dimetro, o comprimento, a angulao do processo odontoide, alm das caractersticas da fratura na escolha da modalidade de tratamento
e fixao a ser utilizada.
Contra indicaes
A osteossntese do processo odontide est contra-indicada nas fraturas associadas fratura cominutiva
da superfcie articular atlantoaxial, fraturas instveis do atlas, fratura com trao oblquo e descendente
(Figura 3) no sentido pstero-anterior, fraturas irredutveis, presena de acentuada cifose que limita a extenso do coluna cervical, estenose do canal ou fratura patolgica1,2,8.
Figura 3. Contra indicao a fixao a anterior, j que o trao no

sentido obliquo-descendente pr-dispe a transformao das foras
de compresso em cizalhamento.
62
TCNICA CIRRGICA
O paciente posicionado em decbito dorsal sob anestesia a geral, e posicionado. Para a melhor visualizao da fratura, sua reduo e trajetria da broca para a realizao do orifcio piloto e introduo dos
implantes recomendado a utilizao de fluoroscopia na projeo ntero-posterior e no perfil (Figura 4).
Figura 4. Posicionamento do paciente e dos

intensificadores de imagem.
Aps a reduo da fratura a cabea do paciente fixada com esparadrapos e, realizada a assepsia, anti-sepsia e colocao dos campos cirrgicos.
O acesso cirrgico realizado por meio de inciso transversa no lado direito ao nvel da quinta vrtebra
cervical (Figura 5).
Figura 5. Inciso transversa na altura de C5.

63
A borda antero-inferior do xis localizada por meio de disseco romba e identificado o local da perfurao com o auxlio da fluoroscopia. Inicilamente so utilizados fios de Kirschner para a fixao provisria da
fratura, Os fios de Kirschner so introduzidos com o auxlio da fluoroscopia e posicionados no AP e perfil
no trajeto do implante a ser utilizado. O orifcio piloto pode ser realizado no mesmo trajeto do fio de Kirschner
desde que esteja na posio ideal. O fio de Kirschner pode ser utilizado como guia para a perfurao,
macheamento e colocao dos parafusos canulados. Essa modalidade de implante facilita a realizao
do procedimento cirrgico. O dimetro da perfurao e realizao do macheamento dependem do tipo e
dimetro do parafuso a ser utilizado (Figura 6). O comprimento do parafuso avaliado e o implante inserido
de modo a realizar a compresso interfragmentaria ao nvel da fratura (Figura 7).
Aps a colocao do parafuso a hemostasia dos planos da abordagem cirrgica so avaliados, e realizada
a sutura por planos.
Figura 6. Passagem do fio guia na tcnica utilizando dois

parafusos e colocao do parafusos.
Figura 7. Radiografia com 1 ms de ps-operatrio

mostrando implante posicionado no centro do dente no plano
frontal e rosca do parafuso ultrapassando o trao de fratura,
de modo a exercer compresso interfragmentria.
Ps-operatrio
No perodo ps-operatrio o paciente utiliza colar cervical por um perodo de 12 semanas, e as suas atividades so iniciadas de acordo com o seu estado geral, presena de outras leses e dor. Com o colar cervical
permita a deambulao e realizao das atividades dirias.
A consolidao da fratura avaliada por meio da realizao de radiografias e o colar cervical retirado aps
a confirmao da consolidao da fratura.
64
Complicaes
As complicaes podem estar relacionadas com a realizao da abordagem cirrgica (leses vasculares,
nervosas, traqueia, esfago, infeces), consolidao da fratura ou soltura dos implantes. Na ocorrncia
da no consolidao da fratura ou soltura do implante, que tem sido principlamente relatada nos pacientes
com osteoporose, necessrio a remoo dos implantes e realizao da artrodese atlantoaxial (Figura 8).
Figura 8. Caso mostrando a perda da reduo

e migrao do implante, submetido a artrodese
atlanto-axial pela via posterior.
Concluso
A osteossntese do processo odontoide por meio de parafuso de compresso uma boa opo para o
tratamento das fraturas tipo II de Anderson e DAlonzo, desde que apresente trao de fratura favorvel
para a realizao da compresso interfragmentar. O planejamento pr-operatrio baseado nas imagem da
tomografia computadorizada de grande importncia, pois grande porcentagem da populao possui o
processo odontide com dimenses que no permitem a implantao de dois parafusos com 3,5mm de
dimetro no seu interior.
REFERNCIAS
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Maak TG, Grauer JN. The contemporary treatment of odontoid injuries. Spine. 2006;31(11S):S53-S60.
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Grauer JN, Shafi B, Hilibrand AS, Harrop JS, Kwon BK, Beiner JM, Albert TJ, Fehlings MG, Vaccaro AR. Proposal of a modified, treatment-oriented
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65
Condrossarcoma em Adolescente:
Relato de Caso
Chondrosarcoma in Young Adult: Case Report
Bruno Correia Noronha1
Maurcio Etchebehere2
Silvia Raquel Frike Matte3
1. Mdico Ortopedista Aprimorando em Oncologia Ortopdica Hospital das Clnicas
Unicamp.
2. Ortopedista Chefe do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia do Hospital das
Clnicas da Unicamp. Cordenador do Grupo
de Oncologia Ortopdica do Hospital das Clnicas Unicamp.
3. Mdica Ortopedista e Aprimoranda em Oncologia Ortopdica Hospital das Clnicas da
Unicamp Campinas.
Correspondncia:
email: banoronha32@hotmail.com
Resumo
O condrossarcoma um tumor sseo com incidncia por volta da quinta
dcada de vida, raramente ocorre antes dos vinte anos de idade. Clinicamento o condrossarcoma pode apresentar desde dor local at mesmo
fratura patolgica. Logicamente divide-se em 3 graus de acordo com
critrios de malignidade. Tratamento do condrossarcoma cirrgico. Relato de caso de um adolescente de 16 anos com dor face lateral quadril com
piora progressiva, radiografia inicial leso ltica no grande trocanter com
ruptura cortical aps avaliao completa da leso paciente submetido a
resseco da leso, e aps anatomopatlogico ampliao de margens
com substituio articular.
Keywords: Condrossarcoma; Adolescente
Abstract
Chondrosarcoma is a bone tumor that occurs around the fifith decade of
life and rarely before the twenties. Its clinical presentation is variable,
ranging , from local pain to patologic fractures, and is histologically divided
into three groups according to malignity criterias. Surgery is the treatment.
This is a case report of a 16 year old teenager boy, with progressive lateral
hip pain. Inicial plain radiography showed lytic defect in the greater trochanter with crtex distruction. After complete stagin of the lesion, surgery
excerese was made, and based on microscopy results, hip arthroplasty
was necessary for a free disease margin.
Keywords: Chondrosarcoma; Young
INTRODUO
O condrossarcoma o segundo tumor sseo primrio mais frequente, representando cerca de 10% de todos
os pacientes com neoplasia ssea, metade da incidncia do osteossarcoma2.
Sua incidncia maior na vida adulta com acometimento entre 30 a 70 anos para leses primrias e 25 a
40 anos para o aparecimento de leses secundrias, raramente o condrossarcoma primrio ocorre antes
da segunda dcada de vida1,2.
O condrossarcoma pode ocorrer em qualquer osso, mas acomete preferencialmente as regies proximais
do esqueleto como pelve, femur proximal e umero proximal. Nos pacientes mais jovens a incidncia nos
ossos da face elevada3.
A caracterstica clnica desta neoplasia dor crescente raramente acompanhada de tumorao palpvel ou
66
edema local. O tempo de durao dos sintomas pode variar de poucas semanas at meses dependendo
da agressividade da leso1.
Radiologicamente apresenta-se como uma alterao de origem medular frequentementre metafisria com
expanso diafisria, com calcificaes irregulares da matriz, e pode ser acompanhada de sinais de agressividade como: destruio ossea, eroso cortical e reao periosteal1.
Histologicamente, so divididos em trs graus de malignidade, tamanho do ncleo, celularidade e taxa mittica. O tipo I considerado de baixo grau, tipo II moderadamente maligno3 e o tipo III altamente maligno.
Na prtica os tumores graus II e III so considerados de alto grau. As leses grau II apresentam comportamento incerto.
O tratamento do condrossarcoma cirrgico com abordagens que podem variar desde a resseco intralesional, at procedimentos agressivos dependendo do tipo histolgico da leso, invaso de tecidos vizinhos
e localizao do tumor.
Devido a variedade de apresentaes clnicas os ortopedistas devem estar atentos a possibilidade de um
condrossarcoma em pacientes jovens.
Caso Clnico
Paciente de 16 anos, masculino, procurou atendimento em maio de 2005 por dor na face lateral do quadril
direito h aproximadamente 5 meses, ritmo mecnico sem trauma prvio, progressiva, com irradiao para
tero distal e lateral da coxa. Sem sinais inflamatrios locais, sem melhora com uso de AINE, sem piora noite.
Radiografia inicial (Figura 1): Leso ltica bem delimitada, com fino halo esclertico. A segunda radiografia
(Figura 2) mostrava leso mais expansiva, com afilamento e sinais de ruptura da cortical do grande trocanter.
Figura 1. Leso ltica bem delimitada, com fino halo esclertico

localizada no grande trocanter.
Figura 2. Leso expansiva com afilamento e ruptura cortical

do grande trocanter evidenciando maior agressividade da
patologia e progresso do quadro clnico radiogrfico.
A RM da poca da segunda radiografia (Figuras 3 e 4) mostrava leso ssea lobulada de limites bem definidos, discretamente expansiva, no trocanter maior do fmur D com dimenses de 4,0x2,8x3,7cm, com
afilamento e rompimento da cortical em alguns pontos. Sem efeito de massa nos tecidos moles. A CT mosRevista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2011; 2(2):66-70
67
Figura 3. RNM inicial ponderada em T2: Leso ssea

lobulada hidratada, com limites bem definidos
discretamente expansiva no trocanter maior fmur D.
Figura 4. RNM inicial ponderada em T1: leso ssea

lobulada com limites bem definidos de hipossinal em
topografia de grande trocanter.
trava leso ltica lobulada de limites bem definidos, discretamente expansiva, com pontos de calcificao no
seu interior, sinal de baixa agressividade. A cintilografia ssea trifsica (Figura 5) mostrava captao focal
na regio do grande trocanter sem aumento do fluxo e discreto aumento de captao na fase de equilbrio.
O paciente foi submetido a bipsia exicional da leso. O laudo do exame anatomopatolgico foi condrossarcoma grau II. Considerando o resultado da bipsia o paciente foi submetido a resseco com margens amplas
e substituio do fmur proximal por meio de prtese parcial do quadril no cimentada (Figura 6).
Aps aproximadamente 5 anos do tratamento cirrgico, o paciente no apresenta recidiva da leso tumoral.
68
Figura 5. Cintilografia ssea: captao focal na regio

do grande trocanter sem aumento de fluxo e discreto
aumento de captao na fase de equilbrio.
Figura 6. Radiografia ps-operatria prtese

parcial do quadril no cimentada.
Discusso
O condrossarcoma central uma neoplasia da idade adulta, a maioria dos pacientes encontra-se
entre a 3 e 7 dcada de vida. O acometimento de pacientes jovens raro, com maior incidncia no
esqueleto apendicular3.
A literatura apresenta resultados controversos em relao a real incidncia desta neoplasia nos pacientes menores de 20 anos, variando de 2,2% at 16% considerando-se todos os tipos de condrossarcoma2,3. Tal discrepncia de resultados pode ser interpretada devido a dificuldade de criar um grupo
homogneo para estudo. O diagnstico histolgico pode ser alterado aps a resseco cirrgica de
uma leso que tem caractersticas de uma leso cartilaginosa benigna como um condroblastoma.
69
A origem do condrossarcoma foi em sua maioria primria, sendo tambm observados casos cujo
tumor foi secundrio a osteocondroma solitrios, osteocondromas mltiplos e ps-radioterapia para
tumor renal
Quanto a agressividade do condrossarcoma quando comparado com adultos, existe tambm controvrsia na literatura, em seu estudo Huvos no constatou diferena na agressividade do tumor enquanto
Young et al em sua publicao demonstraram maior agressividade dos condrossarcomas ocorridos
nos pacientes mais jovens, fato este explicado pelos critrios de incluso em ambos os estudos que
foram diferentes2,3.
O diagnstico diferencial dos tumores cartilaginosos nos pacientes antes da 2 decada de vida, muitas
vezes difcil e necessita de avaliao multidisciplinar com a participao de patologistas, radiologistas e mdicos nucleares. O diagnstico diferencial mais frequente realizado com o encondroma,
osteocondroma, condroblastoma, osteossarcoma condroblasto.
CONCLUSO
O condrossarcoma em jovens, apesar de pouco frequente, deve fazer parte da lista dos diagnsticos
diferenciais quando o profissional estiver frente a uma leso ssea indolente que na ressonncia
magntica demostrar ser slida e altamente hidratada.
REFERNCIAS
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70
flexibilidade
PMC
economia
acessvel
10 cpr 15 cpr 30 cpr 10 cpr 15 cpr 30 cpr
17%
5 mg
10 mg
8,37 10,78 21,58
9,37 12,00 24,00
Um leque de apresentaes
18% 8,49 10,94 21,87
para tratar a dor.9,50 12,16 24,33
8,61
11,08 22,19 9,64 12,33 24,66
Rpido alvio sintomtico no
19%
espasmo muscular agudo1
Melhora no tempo total de sono e da fadiga noturna

na fibromialgia.
2
Eficcia na lombalgia aguda
Relaxante
muscular
com
mais estudos
Rpido
alvio sintomtico
na contratura
muscular
em distrbios musculoesquelticos3
Interao
medimedicamentosa:
camentosa: podepode
aumentar
os efeiostosefeitos
do lcdooollcool.
. ContraiContraindicao:
ndicao: arritmiaarritmia
cardaca.cardaca.
Interao
aumentar
4
Referncias Bibliogrficas: 1) KATZ, W.A.; DUBE, J. Cyclobenzaprine in the treatment of acute muscle spasm: review of a decade of clinical experience. Clin Ther, v.10, n.2, p.216-228, 1998. 2) TOTH, P.P.; URTIS, J. Commonly used muscle relaxant therapies for acute
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n.3, p.206-219, 2009. 4) Bula do produto MIRTAX: comprimidos. Responsvel tcnico: Dr. Wilson R. Farias. Guarulhos, SP. Ach Laboratrios Farmacuticos S.A. 5) REVISTA GUIA DA FARMCIA. n 212, Julho 2010. A mini bula deste produto consta no final do material.
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msculo-esqueltica. Contra-indicaes: HIPERSENSIBILIDADE A QUAISQUER DOS COMPONENTES DE SUA FRMULA, PACIENTES QUE APRESENTAM BLOQUEIO CARDACO, ARRITMIA CARDACA, DISTRBIO DA CONDUO CARDACA, ALTERAO DE CONDUTA, FALNCIA
CARDACA CONGESTIVA, HIPERTIREOIDISMO E INFARTO DO MIOCRDIO. O USO SIMULTNEO DE MIRTAX E INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO) CONTRA-INDICADO. Precaues e Advertncias: MIRTAX DEVE SER UTILIZADO COM CAUTELA EM PACIENTES COM
HISTRIA DE RETENO URINRIA, GLAUCOMA DE NGULO FECHADO, PRESSO INTRA-OCULAR ELEVADA OU NAQUELES EM TRATAMENTO COM MEDICAO ANTICOLINRGICA, PACIENTES COM ANTECEDENTES DE TAQUICARDIA, BEM COMO OS QUE SOFREM DE HIPERTROFIA
PROSTTICA. NO SE RECOMENDA A INGESTO DO MEDICAMENTO NOS PACIENTES EM FASE DE RECUPERAO DO INFARTO DO MIOCRDIO, NAS ARRITMIAS CARDACAS, INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA, BLOQUEIO CARDACO OU OUTROS PROBLEMAS DE CONDUO.
A UTILIZAO DE MIRTAX POR PERODOS SUPERIORES A DUAS OU TRS SEMANAS DEVE SER FEITA COM O DEVIDO ACOMPANHAMENTO MDICO. OS PACIENTES DEVEM SER ADVERTIDOS DE QUE A SUA CAPACIDADE DE DIRIGIR VECULOS OU OPERAR MQUINAS PERIGOSAS
PODE ESTAR COMPROMETIDA DURANTE O TRATAMENTO. GRAVIDEZ: NO SE RECOMENDA A ADMINISTRAO DE MIRTAX DURANTE A GRAVIDEZ. AMAMENTAO: NO CONHECIDO SE A DROGA EXCRETADA NO LEITE MATERNO. PEDIATRIA: NO FORAM ESTABELECIDAS
A SEGURANA E A EFICCIA DE CICLOBENZAPRINA EM CRIANAS MENORES DE 15 ANOS. GERIATRIA: NO SE DISPE DE INFORMAES. OS PACIENTES IDOSOS MANIFESTAM SENSIBILIDADE AUMENTADA A OUTROS ANTIMUSCARNICOS E PROVVEL A MANIFESTAO DE
REAES ADVERSAS AOS ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS RELACIONADOS ESTRUTURALMENTE COM A CICLOBENZAPRINA DO QUE OS ADULTOS JOVENS. ODONTOLOGIA: OS EFEITOS ANTIMUSCARNICOS PERIFRICOS DA DROGA PODEM INIBIR O FLUXO SALIVAR, CONTRIBUINDO
PARA O DESENVOLVIMENTO DE CRIES, DOENAS PERIODONTAIS, CANDIDASE ORAL E MAL-ESTAR. CARCINOGENICIDADE, MUTAGENICIDADE E ALTERAES SOBRE A FERTILIDADE: OS ESTUDOS EM ANIMAIS COM DOSES DE 5 A 40 VEZES A DOSE RECOMENDADA PARA
HUMANOS, NO REVELARAM PROPRIEDADES CARCINOGNICAS OU MUTAGNICAS DA DROGA. Interaes medicamentosas: A ciclobenzaprina pode aumentar os efeitos do lcool, dos barbituratos e dos outros depressores do SNC. Os antidepressivos tricclicos podem bloquear
a ao hipertensiva da guanitidina e de compostos semelhantes. Antidiscinticos e antimuscarnicos podem ter aumentada a sua ao, levando a problemas gastrintestinais e leo paraltico. Com inibidores da monoaminoxidase necessrio um intervalo mnimo de 14 dias entre
a administrao dos mesmos e da ciclobenzaprina, para evitar as possveis reaes. Reaes adversas: SONOLNCIA, SECURA DA BOCA, VERTIGEM, FADIGA, DEBILIDADE, ASTENIA, NUSEAS, CONSTIPAO, DISPEPSIA, SABOR DESAGRADVEL, VISO BORROSA, CEFALIA,
NERVOSISMO E CONFUSO. CARDIOVASCULARES: TAQUICARDIA, ARRITMIAS, VASODILATAO, PALPITAO, HIPOTENSO. DIGESTIVAS: VMITOS, ANOREXIA, DIARRIA, DOR GASTRINTESTINAL, GASTRITE, FLATULNCIA, EDEMA DE LNGUA, ALTERAO DAS FUNES HEPTICAS,
RARAMENTE HEPATITE, ICTERCIA E COLESTASE. HIPERSENSIBILIDADE: ANAFILAXIA, ANGIOEDEMA, PRURIDO, EDEMA FACIAL, URTICRIA E RASH. MSCULO-ESQUELTICAS: RIGIDEZ MUSCULAR. SISTEMA NERVOSO E PSIQUITRICAS: ATAXIA, VERTIGEM, DISARTRIA, TREMORES,
HIPERTONIA, CONVULSES, ALUCINAES, INSNIA, DEPRESSO, ANSIEDADE, AGITAO, PARESTESIA, DIPLOPIA. PELE: SUDORESE. SENTIDOS ESPECIAIS: PERDA DO PALADAR, SENSAO DE RUDOS (AGEUSIA, TINNITUS). UROGENITAIS: RETENO URINRIA. Posologia:
A dose usual de 20 a 40 mg ao dia, dividida em uma, duas, trs ou quatro administraes, ou conforme orientao mdica. A dose mxima diria de 60 mg. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
BU 06 CPD 2725701 (A) 06/08
Mirtax um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.
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INFORMAES PARA PRESCRIO: BIOFENAC / BIOFENAC LP. diclofenaco sdico. MS 1.0573.0140. INDICAES: Doenas reumticas inflamatrias e degenerativas. Sndromes dolorosas da coluna vertebral.
Reumatismo extra-articular. Processos inflamatrios e dolorosos de origem no-reumtica desde que o germe causal seja concomitantemente tratado e edemas ps-traumticos e ps-operatrios. Dismenorria
primria ou anexite. CONTRA-INDICAES: BIOFENAC: Crianas abaixo de 14 anos, com exceo de casos de artrite juvenil crnica. Hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua frmula.
Pacientes que apresentem lcera pptica, asma, rinite aguda ou urticria induzidas por AINES. Discrasia sangunea, trombocitopenias, distrbios da coagulao sangunea, insuficincia cardaca,
heptica ou renal graves. BIOFENAC LP: Crianas abaixo de 14 anos, com exceo de casos de artrite juvenil crnica. Hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua frmula. Pacientes que
apresentem lcera pptica. Pacientes nos quais o cido acetilsaliclico ou outros medicamentos inibidores da atividade da prostaglandina-sintetase induzam sndrome de asma, rinite aguda ou urticria.
Discrasia sangunea, trombocitopenias, distrbios da coagulao sangunea, insuficincia cardaca, heptica ou renal graves. CUIDADOS E ADVERTNCIAS: So necessrios o diagnstico preciso e o
acompanhamento cuidadoso de pacientes com sintomas indicativos de afeco gastrintestinal, histria pregressa de lcera gstrica ou intestinal, colite ulcerativa, doena de crohn ou a constatao de
distrbios do sistema hematopoitico ou da coagulao sangunea assim como portadores de insuficincia das funes renal, heptica ou cardaca. BIOFENAC / BIOFENAC LP pode inibir temporariamente
a agregao plaquetria. Deve-se ter precauo especial em pacientes idosos debilitados ou naqueles com baixo peso corpreo. Durante tratamentos prolongados com BIOFENAC / BIOFENAC LP, devem
ser realizados por medida de precauo, exames peridicos do quadro hematolgico e das funes heptica e renal. No ingerir bebidas alcolicas durante o tratamento com BIOFENAC / BIOFENAC LP.
BIOFENAC LP: ATENO DIABTICOS: CONTM ACAR. GRAVIDEZ E LACTAO: BIOFENAC somente deve ser empregado durante a gravidez quando houver indicao formal, utilizando-se a menor dose eficaz. Pela
possibilidade de ocorrer inrcia uterina e/ou fechamento prematuro do canal arterial, essa orientao aplica-se particularmente, aos trs ltimos meses de gestao. Lactantes sob tratamento no devem amamentar.
INTERAES MEDICAMENTOSAS: Quando administrado concomitantemente com preparaes contendo ltio ou digoxina, BIOFENAC pode elevar a concentrao plasmtica destes. Alguns agentes antiinflamatrios
no-esteroidais so responsveis pela inibio da ao de diurticos. O tratamento concomitante com diurticos poupadores de potssio pode estar associado elevao dos nveis sricos de potssio, sendo
necessrio o controle peridico destes nveis. A administrao concomitante de glicocorticides e agentes antiinflamatrios no- esteridais pode predispor ocorrncia de reaes adversas do sistema gastrintestinal.
O tratamento por via oral com dois ou mais antiinflamatrios no-esteroidais pode acarretar reaes secundrias. A biodisponibilidade do diclofenaco reduzida pelo cido acetilsaliclico e vice-versa quando ambos
so administrados concomitantemente. Cuidado deve ser tomado quando esta medicao for administrada menos de 24 horas antes ou depois do tratamento com metotrexato, pois a concentrao srica desta droga
pode se elevar e sua toxicidade ser aumentada. Pode ocorrer um aumento da nefrotoxicidade da ciclosporina por efeitos dos agentes antiinflamatrios sobre as prostaglandinas renais. BIOFENAC: Como precauo,
recomenda-se a realizao de exames laboratoriais peridicos, quando anticoagulantes forem administrados em conjunto para aferir se o efeito anticoagulante desejado est sendo mantido. BIOFENAC LP: Ensaios
clnicos realizados em pacientes diabticos mostram que BIOFENAC LP no interage com substncias antidiabticas de uso oral. REAES ADVERSAS: Epigastralgia, distrbios gastrintestinais, cefalia, tontura
ou vertigem. Rash ou erupes cutneas. Elevao dos nveis sricos das enzimas aminotransferases (TGO e TGP). Pacientes que sentirem tonturas ou outros distrbios do sistema nervoso central
devem ser advertidos para no operarem maquinaria perigosa ou dirigirem veculos motorizados. BIOFENAC UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NO DIRIJA VECULOS OU OPERE MQUINAS, POIS
SUA AGILIDADE E ATENO PODEM ESTAR PREJUDICADAS. POSOLOGIA: BIOFENAC: Recomenda-se iniciar a teraputica com a prescrio de 100 a 150mg ao dia. Em casos menos severos, bem como terapia a
longo prazo, 50 a 100mg ao dia so suficientes. A dose diria deve ser prescrita em duas a trs tomadas. Na dismenorria primria, a dose inicial de 50 a 100mg ao dia. BIOFENAC LP: Administrar uma cpsula a
cada 24 horas. Quando os sintomas forem mais pronunciados durante a noite ou pela manh, BIOFENAC LP dever ser administrado preferencialmente noite. As cpsulas devem ser ingeridas inteiras, sem mastigar
com um pouco de lquido, antes das refeies.VENDA SOB PRESCRIO MDICA SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO Material tcnico cientfico de distribuio exclusiva
classe mdica - Documentao Cientfica e informaes adicionais esto disposio da classe mdica, mediante solicitao. Fonte: Guia da Farmcia, n 205/ pg. 65, dez, 2009. Setembro/2010.
Produzido em Fev/2011.
REV. ORT. ILUSTRADA 2 EDIC. CICLO 6/11 - 7003976

Revista Ortopedia Ilustrada Ilustrada v2 n2

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ISSN 2176-7548

volume 2 nmero 2 2011

1 - frasco - ampola de 1ml1 | 1 - seringa de 5ml1

Alvio rpido e prolongado por at

Tratamento cirrgico da epicondilite lateral do

Via de Wiltse para utilizao do sistema

Cludio Henrique Barbieri

Ostessntese das fraturas do processo

Fernando Gomes Tavares

O contedo dos artigos publicados no

Atividade analgsica e anti-inflamatria

O cetoprofeno com propriedades

TANDRILAX um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere

Material impresso em MAR/2011

Contra-indicaes: crianas menores de 12 anos. Interaes medicamentosas:

que provoquem irritao no estmago durante o tratamento com NISULID (nimesulida).

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA

Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2011; 2(2):43-52

Descrio das fases da dor

Dor durante a atividade fsica, sem comprometer a performance

Dor durante a atividade fsica, que compromete a performance

Dor causada por atividades de vida diria pesadas

Dor constante no repouso, que interfere com o sono

Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2011; 2(2):43-52

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA

Figura 1. Aspecto da epicondilite

Figura 2. Mini-open: inciso curvilnea de aproximadamente 4-5cm,

Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2011; 2(2):43-52

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Figura 4. Realiza-se 2-3 perfuraes com brocas para aumentar o

Figura 3. Resseco em bloco do tecido doente expondo o

Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2011; 2(2):43-52

Figura 5. Reparo da leso do ERCC atravs de reinsero do

Figura 6. Aspecto final aps fechamento da pele.

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA

Via de Wiltse para utilizao do

Andr Luis Rousselet Lafratta1

Figura 1. Posicionamento do paciente na mesa cirrgica.

Figura 2. Marcao de pele com auxlio de radioscopia.

Figura 3. Inciso da pele.

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Figura 4. Inciso da fscia muscular.

Figura 5. Disseco muscular romba entre msculos Longussimo e

Figura 6. Exposio do processo transverso.

Figuras 7A, B. Ponto de entrada do parafuso, iniciador.

Figuras 8A, B. Perfurador de pedculo.

Figuras 9A, B. Palpador de pedculo.

Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2011; 2(2):53-59

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Figura 10. Parafuso do sistema Dynesys.

Figura 11. Entrada lateral faceta articular.

Figura 12. Radioscopia Perfil verificado posicionamento e

Figura 13. Cordo.

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Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2011; 2(2):53-59

Ostessntese das Fraturas do

Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2011; 2(2):60-65

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