Revisin bibliogrfica / Literature review

Velhos indicadores para novos problemas:

a relao entre saneamento e sade
Marco Antonio Ratzsch Andreazzi,1 Christovam Barcellos 2
e Sandra Hacon 3

Como citar

Andreazzi MAR, Barcellos C, Hacon S. Velhos indicadores para novos problemas: a relao entre saneamento e sade. Rev Panam Salud Publica. 2007:22(3):00000.

RESUMO

Objetivo. Revisar a literatura publicada entre 1995 e 2004 acerca da relao entre saneamento e sade e levantar as principais variveis analisadas e as doenas ou agravos usados
como marcadores de efeito ou de risco ambiental.
Mtodo. Realizou-se uma busca nas bases de dados Medline, SciELO e LILACS utilizando
os termos sanitation e health e indicator e water (saneamento, sade, indicador e
gua). Foram identificados 103 artigos, sendo que 17 foram considerados pertinentes anlise
proposta. Foram identificados, para cada artigo, o desenho do estudo e as variveis de sade e
de saneamento avaliadas.
Resultados. O desenho ecolgico foi o mais freqente, tendo sido utilizado em sete dos 17
estudos. A maioria dos artigos enfocava a diarria como varivel de sade (10 estudos) e a qualidade da gua como varivel de saneamento (10 estudos). Em 15 estudos foi observada uma
associao positiva entre a varivel de sade e a varivel de saneamento investigadas.
Concluses. Ainda restam muitas lacunas no entendimento do saneamento e de seu papel,
principalmente nos grandes centros urbanos, onde a dependncia dos sistemas de gua e esgotamento sanitrio muito grande, no existindo, na maioria das vezes, fontes alternativas de
abastecimento. Os estudos ecolgicos construdos a partir de dados secundrios e os inquritos
especficos tm se destacado como uma boa opo para anlises envolvendo as relaes entre
condies de saneamento e sade.

Palavras-chave

Desenvolvimento local, indicadores bsicos de sade, monitoramento ambiental,

saneamento, sade ambiental, Brasil.

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

(IBGE) e Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP). Enviar
correspondncia para este autor no seguinte endereo: IBGE, Avenida Chile 500, 8o andar, CEP
20031-170, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Telefone: +5521-2142.0373/21-2142.0033; e-mail: mandreazzi@
terra.com.br
Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Centro de
Informao Cientfica e Tecnolgica (CICT), Departamento de Informao em Sade, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: xris@cict.fiocruz.br
Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP),
Departamento de Endemias Samuel Pessoa, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.

As concepes sobre a relao entre

saneamento e sade tm se desenvolvido junto com a humanidade atravs
das civilizaes, recebendo conotaes
distintas de acordo com os conceitos de
sade e bem estar e com a lgica da organizao da sociedade em seu processo histrico de reproduo. Freitas
(1) enfatiza que, a partir da Revoluo
Industrial, a populao mundial mais
que triplicou, a economia cresceu 20
vezes, o consumo de combustveis fs-

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 22(3), 2007

seis aumentou 30 vezes e a produo

industrial cresceu 50 vezes. Paralelamente, ocorreu uma degradao do
ambiente e da sade. Esse autor considera que o crescimento e a expanso
dos processos produtivos e de consumo contriburam para que a ampliao da interdependncia econmica
fosse acompanhada de uma crescente
interdependncia ecolgica (2); e que
essas interdependncias, associadas ao
processo de globalizao, contriburam

211

Revisin bibliogrfica

ativamente para ampliar as desigualdades socioespaciais. Ou seja, o processo

atual de diviso internacional do trabalho, conhecido como globalizao,
alm de ampliar as desigualdades
econmicas e sociais, promove o acelerado consumo dos recursos naturais e a
saturao dos ecossistemas atravs de
rejeitos e contaminantes.
Segundo Soares et al. (3), nos ltimos anos, a finalidade dos projetos de
saneamento tem abandonado sua concepo sanitria clssica, recaindo em
uma abordagem ambiental que visa a
promover no s a sade humana,
mas tambm a conservao do meio fsico e bitico. Segundo os mesmos autores, a avaliao ambiental dos efeitos
dos sistemas de saneamento nas cidades consolidou-se como uma etapa importante do processo de planejamento
no que se refere formulao e seleo
de alternativas e elaborao e detalhamento dos projetos selecionados.
Para ele, a avaliao da viabilidade
ambiental, citando Pimentel e Cordeiro Netto (4), assume carter de forte
condicionante das alternativas a serem
analisadas, ocorrendo, muitas vezes, a
predominncia dos critrios ambientais em relao, por exemplo, aos critrios econmicos.
Por outro lado, Heller (5) enfatiza
que a ausncia de instrumentos de planejamento relacionados sade pblica uma importante lacuna em programas governamentais no campo do
saneamento no Brasil. Esse autor
afirma que a compreenso das diversas facetas da relao do saneamento
com a sade pblica um pressuposto
fundamental para a efetiva orientao
das intervenes em saneamento, no
sentido da otimizao de sua eficcia.
Considera ainda que a informao representa uma exigncia para o posterior avano dos setores de saneamento
e de sade, rumo sua integrao.
Dois estudos (6, 7) que consideram a
questo das doenas infecciosas nas
ltimas dcadas afirmam que as estratgias de controle sanitrio, assim
como o modelo tradicionalmente hegemnico da epidemiologiabaseado
na anlise dos fatores de risco individuais e dos fatores de vigilncia epidemiolgica e de fronteiras, so inade-

212

Andreazzi et al. Saneamento e sade

quados frente s doenas emergentes

e re-emergentes que vm causando
enormes impactos sobre a sade, a
economia e os ecossistemas. Esses autores assinalam a necessidade de uma
abordagem integrada entre as partes e
o todo, entre o lugar e o seu contexto
globalizado, devendo ser entendido o
binmio sade/doena como um processo coletivo, recuperando o lugar
(definido como uma conjuno de fatores histricos, sociais e ambientais
que produzem no espao geogrfico
contextos particulares dos problemas
de sade) como espao organizado
para anlise e interveno. Enfatizam
a necessidade de identificar, para situaes especficas, as relaes entre
as condies de sade e seus determinantes culturais, sociais e ambientais, dentro dos ecossistemas modificados pelas atividades econmicas,
atravs de um enfoque interdisciplinar
e interinstitucional.
McMichael (8) j destacou que os
riscos emergentes para a sade das populaes humanas no se originam na
contaminao do ambiente local e nem
no esgotamento dos recursos materiais. Segundo o autor, o risco surge do
rompimento do equilbrio dos sistemas naturais da biosfera, devido
sobrecarga imposta capacidade metablica do planeta. McMichael considera que o impacto da humanidade
sobre o planeta nos obriga a levar em
considerao a relao entre os sistemas ecolgicos e o timo funcionamento da espcie, sendo o timo funcionamento aproximado ao conceito
de boa sade; ou seja, a sade da populao humana, aps sucessivas geraes, s pode ser mantida se as demandas sobre o ecossistema estiverem
dentro de sua capacidade.
Outros (6, 7) consideram que, ao
contrrio da padronizao dos mtodos aplicados aos estudos epidemiolgicos, a variedade de situaes associadas com o binmio sade/doena,
como um processo coletivo, e os seus
determinantes culturais, sociais e ambientais, dentro dos ecossistemas modificados pelo trabalho humano, exigem o reconhecimento da necessidade
de mltiplas abordagens tericas e
metodolgicas, onde o acesso infor-

mao torna-se imprescindvel para o

controle social, o planejamento e a segurana internacional. Esse enfoque
enfatiza a necessidade do acesso informao, sendo a sua sintetizao em
indicadores adequadamente desenvolvidos uma importante ferramenta
para a gesto do territrio e o controle
social.
A construo de indicadores deve
ser precedida por um entendimento
do fenmeno a ser estudado. A qualidade dos indicadores depende no s
dos dados que so utilizados no seu
clculo, mas, principalmente, da compreenso terica desse fenmeno. Samaja (9) considera que o indicador
uma operao prvia ao prprio enunciado da informao. Onde h uma
informao (dado), h, obrigatoriamente: 1) uma referncia a algum ente
ou fato (unidade de anlise); 2) um
campo semntico (o mbito de sentido), que constitui o fundo ou paradigma que define as alternativas possveis de serem informadas (varivel);
3) um estado particular desse campo
semntico que se atualiza frente s alternativas possveis (valor); e 4) o procedimento pelo qual se estabelece ou
se adverte qual essa alternativa que
foi selecionada e atualizada entre
todas as alternativas possveis de que
se dispem (indicador).
Segundo Briggs (10), os principais
objetivos do uso de indicadores socioambientais so detectar situaes de
risco relacionadas a problemas ambientais, monitorar tendncias no ambiente e identificar riscos potenciais
sade, monitorar tendncias na sade
resultantes de exposies a fatores de
risco, comparar condies ambientais
e de sade em diferentes reas, permitindo a identificao de reas prioritrias, e avaliar o impacto de polticas e
intervenes sobre as condies de
sade e ambiente. Considera que o trabalho de seleo de indicadores parte
da busca das variveis e das fontes de
informaes que melhor representem
essa relao.
O saneamento bsico compreendido
como um conjunto de aes de abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e coleta de lixo considerado um
direito dos cidados e um item im-

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 22(3), 2007

Andreazzi et al. Saneamento e sade

prescindvel de qualidade de vida. A

necessidade de fornecer gua com
quantidade e qualidade adequadas e,
ao mesmo tempo, recolher e tratar os
dejetos humanos, conseqncia do
processo de urbanizao e do adensamento humano. Desde as primeiras intervenes de saneamento nas grandes
cidades, no fim do sculo XIX, houve
uma reduo significativa em indicadores como a mortalidade infantil e a
ocorrncia de epidemias. A estratgia
de universalizao de tcnicas e meios
para a sua implementao, que pareceu inexorvel no sculo XX, mostrouse inadequada ou insuficiente para suprir as necessidades de todos.
No Brasil, assim como na maior
parte dos pases da Amrica Latina, a
populao urbana vem adquirindo
acesso gua atravs da expanso precria, acima da capacidade das redes
de abastecimento, sem que, por outro
lado, sejam promovidos a coleta e o
tratamento de esgotos e lixo. A combinao entre a universalizao do
acesso a redes de abastecimento de
gua e a crescente vulnerabilidade das
fontes superficiais e subterrneas de
gua pode, ao invs de proteger a populao, magnificar os riscos sade,
atravs da ampliao da populao exposta a agentes qumicos e biolgicos.
Cada vez mais, o processo de urbanizao e adensamento populacional
produz riscos que so caractersticos
de grandes centros urbanos, com mananciais e redes de distribuio de
gua vulnerveis. H diversos relatos
de surtos de doenas de veiculao hdrica transmitidos pelo sistema de distribuio de gua (11, 12). A expanso
desses sistemas, nesse caso, pode atuar
tambm como meio de amplificao de
riscos. A decadncia dos servios pblicos de saneamento na antiga Unio
Sovitica tem promovido um aumento
dos riscos associados distribuio de
gua devido precariedade dos sistemas (13). O sistema de abastecimento,
nesse caso, funciona mais como um veculo de difuso de agentes infecciosos
do que como fator de proteo das populaes (12). Ressalta-se, tambm
para o Brasil, a insuficincia dos indicadores hoje amplamente utilizados
para a avaliao das condies de sa-

Revisin bibliogrfica

neamento e sade. Segundo Lee e Schwab (14), os principais problemas enfrentados hoje pelos sistemas de abastecimento de gua no Terceiro Mundo
so ligados vulnerabilidade e intermitncia desses sistemas, mais do que
sua cobertura. A intermitncia do regime de abastecimento, por sua vez,
permite a intruso de agentes patognicos atravs da gua contaminada nas
redes de distribuio (15).
Diante desse quadro, os problemas
de sade relacionados ao saneamento
se diversificam e complicam, no podendo ser apreendidos por indicadores de cobertura de servios, amplamente utilizados para o diagnstico do
setor (16). O principal objetivo deste
trabalho avaliar as tendncias de
pesquisas sobre a relao entre as condies de saneamento e a sade, que
se refletem na escolha das variveis e
do desenho dos estudos, de seus objetivos e do contexto em que foram
gerados os indicadores. Para isso, foi
realizada uma reviso da literatura.
Procurou-se, tambm, apontar as principais variveis utilizadas nos artigos e
as doenas ou agravos usados como
marcadores de efeito de condies ou
fatores de risco ambientais.

MTODOS
Procurando identificar as diferentes
concepes e usos de indicadores na
compreenso das relaes entre saneamento e sade, foi organizado um
levantamento bibliogrfico com foco
nas aes de abastecimento de gua e
esgotamento sanitrio. Outros aspectos
do saneamento, como a drenagem de
guas pluviais e a coleta e tratamento de
lixo urbano e industrial no foram considerados neste levantamento, devido
dificuldade de correlacionar esses fatores de risco ambiental com problemas
de sade cujos ciclos e mecanismos de
transmisso ou disseminao so mais
complexos e menos conhecidos.
O levantamento foi realizado atravs
de pesquisa na Medline (acessada pelo
endereo http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?Isis
Script=iah/iah.xis&base=MEDLINE&
lang=). Tambm foram consultados ou-

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 22(3), 2007

tros artigos nas bases SciELO e LILACS,

alm de textos publicados em livros de
organizaes relevantes como Organizao Mundial da Sade (OMS), Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS), Fundao Instituto Oswaldo
Cruz (FIOCRUZ), Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatstica (IBGE) e ministrios brasileiros da sade e das cidades (1, 5, 9, 10, 16, 17).
Inicialmente, foram pesquisados
todos os artigos disponveis na Medline para o perodo de 1966 a 2005.
Foram utilizados os termos sade, indicador e saneamento (sanitati$ e
health e indic$), sendo identificados 427 artigos. Para os termos sade,
indicador e gua (water e health e
indic$), foram obtidos 2 780 artigos.
Foi realizada uma nova delimitao
desse universo, considerando-se apenas os artigos publicados no perodo de
10 anos (de 1995 a 2004) e utilizando os
termos saneamento e gua simultaneamente (sanitati$ e health e indic$
e water). A partir dessa nova delimitao, 103 artigos foram identificados,
sendo apenas 17 considerados pertinentes anlise proposta, centrada na
relao entre sade e saneamento atravs da utilizao de indicadores de
sade (1834). Nesses artigos, foram
identificados o mtodo epidemiolgico,
a varivel de sade e de saneamento
utilizada nos indicadores, o pas da publicao e o ano. Procuramos ainda estabelecer comparaes com o trabalho
de Heller (5), uma reviso bibliogrfica
que abrange um perodo de mais de 50
anos, imediatamente anterior ao que
enfocado, mais detalhadamente, neste
trabalho. O autor analisa um universo
de 256 estudos publicados entre 1929 e
1995. Foram consideradas as semelhanas e as diferenas significativas
entre os diferentes perodos abordados
(1929 a 1995 e 1995 a 2004).

RESULTADOS
As principais caractersticas dos 17
estudos considerados relevantes para
a presente anlise encontram-se na
tabela 1.
Comparando os resultados do presente estudo com os obtidos, em um

213

Revisin bibliogrfica

Andreazzi et al. Saneamento e sade

TABELA 1. Principais caractersticas dos artigos que correlacionam saneamento e sade publicados entre 1995 e 2004
Estudo

Mtodo epidemiolgico

Varivel sade

Varivel saneamentoa

Resultadoa,b
Positivo
Negativo para AAGQUAL e positivo
para higiene
Positivo

Canad
frica do Sul

2004
2004

Estados Unidos

2003

Negativo para AAGQUAL e positivo

para ESG e gosto
da gua
Negativo para AAGQUAL e positivo
para habitao e
ESG
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo

Mxico

2002

Mxico

2002

Brasil
Frana
Eslovquia
Eslovquia
Noruega
Mxico
Espanha
Canad

2002
2001
2000
1999
1999
1999
1999
1999

Positivo
Positivo
Negativo

Nicargua
Sucia
Holanda

1998
1998
1997

Positivo

China

1996

Krewski et al. (18)

Bailey e Archer (19)

Estudo de caso
Inquritos seqenciais

Surto de diarria
Diarria

AAG-QUAL
AAG-QUAL e higiene

Borchardt et al. (20)

Coorte

Diarria

Cifuentes et al. (21)

Inqurito

Diarria

Densidade de fossas
spticas
AAG-QUAL, ESG,
gosto da gua

Cifuentes et al. (22)

Inqurito

Diarria

AAG-QUAL,
habitao, ESG

Carneiro et al. (23)

Gofti-Laroche et al. (24)
Gulis (25)
Gulis e Kross (26)
Magnus et al. (27)
Gutierrez et al. (28)
Vila et al. (29)
Raina et al. (30)

Inqurito
Painel
Ecolgico
Ecolgico
Ecolgico
Ecolgico
Ecolgico
Prospectivo, seguimento

Ascaris lumbricoides
Diarria
Esperana de vida
Esperana de vida
Malformao congnita
Mortalidade < 5 anos
Bcio endmico
Diarria

Gorter et al. (31)

McCarthy et al. (32)
van Poppel e van der
Heijden (33)
Tang et al. (34)

Prospectivo, seguimento
Inqurito
Ecolgico

Diarria
Diarria
Mortalidade infantil

AAG
AAG-QUAL vrus
AAG
AAG e AAG-QUAL
Cloro
AAG
AAG-QUAL iodo
AAG-QUAL
E. coli
Higiene
AAG-QUAL
AAG

Ecolgico

Diarria, hepatite A,
febre tifide

a
b

AAG-QUAL

Pas

Ano

AAG = abastecimento de gua; AAG-QUAL = qualidade da gua; ESG = esgotamento sanitrio.

Refere-se existncia ou no de relao entre as variveis de saneamento e sade utilizadas no estudo.

perodo anterior, por Heller (5),

quanto ao nmero de artigos selecionados e a proporo de artigos por
dcada, foi observada uma reduo:
105 trabalhos foram selecionados por
Heller na dcada de 1980 contra apenas 17 selecionados por ns para o perodo de 1995 a 2004. Quanto ao continente de origem das observaes,
enquanto quase 30% dos artigos revisados por Heller (5) eram provenientes
da sia e 28% da frica, neste estudo
a maior participao foi da Europa,
com 41,2% das publicaes, seguida
pelos Estados Unidos, com 35,3%.
Em relao ao aspecto do saneamento avaliado nos artigos, o abastecimento de gua foi abordado por 77,4%
dos estudos no trabalho de Heller (5)
e por 88,0% dos artigos no presente
trabalho. Mesmo assim, a varivel de
saneamento empregada sofreu uma
modificao importante, passando os
estudos de qualidade da gua a ser
predominantes, aumentando de em
214

torno de 20,0 para 59,0%. Quanto ao

indicador de sade empregado, a diarria foi utilizada em 10 dos 17 estudos
selecionados neste trabalho (1995 a
2004), contra menos da metade dos artigos revisados por Heller (5). Em relao faixa etria, o predomnio em
todos os perodos foi de crianas entre
1 a 5 anos. Quanto existncia de associao entre as variveis de sade e
as de saneamento, dos 17 artigos estudados por ns, apenas dois (12%) no
relataram alguma associao, enquanto Heller (5) encontrou, para a
diarria, 32% de resultados negativos,
ou seja, no havia associao.
O tipo de desenho epidemiolgico
predominante nos estudos analisados
foi o ecolgico (41,2%), seguido pelos estudos seccionais ou inquritos
(29,4%). Nas observaes de Heller (5),
os estudos ecolgicos no ultrapassaram 10% dos artigos. Heller observou,
inclusive, uma tendncia de reduo
dos estudos ecolgicos. Os dados atuais

podem representar uma recuperao

desse tipo de desenho para questes relativas ao saneamento e sade. Observa-se, tambm, que os artigos com
desenhos baseados em inquritos utilizaram predominantemente a diarria
como indicador, enquanto que os artigos de desenho ecolgico utilizaram
uma diversidade maior de dados obtidos atravs de fontes secundrias. Nos
artigos selecionados no perodo mais
recente, observou-se uma maior preocupao em estabelecer relaes entre a
qualidade da gua e doenas no transmissveis, como o bcio endmico e
malformaes congnitas (27, 29). Nos
artigos revisados por Heller (5), predominaram as doenas transmissveis de
veiculao pela gua.

DISCUSSO
A diferena entre o nmero de artigos selecionados neste artigo em re-

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 22(3), 2007

Andreazzi et al. Saneamento e sade

lao ao de Heller (5) se deve, provavelmente, aos diferentes critrios de

seleo e s estratgias de identificao
utilizados pelos dois estudos. No entanto, a comparao entre os dois levantamentos permite identificar algumas tendncias relativas aos mtodos
e aos resultados das pesquisas sobre
saneamento e sade. Em relao
maior associao entre as variveis de
sade e as de saneamento observada
neste estudo, possvel que avanos
no desenho e nas ferramentas estatsticas possam ter contribudo para uma
maior positividade.
Borchardt et al. (20), em um estudo
do tipo caso-controle com populaes
rurais que residem perto de uma cidade, no Estado de Wisconsin, Estados
Unidos, identificaram o risco atribudo
densidade de fossas spticas em determinado espao para diarrias por
vrus e por bactrias. Esses autores encontraram um incremento de 8% nas
diarrias virais para cada fossa sptica
adicional para uma rea de 640 acres, e
um incremento de 22% para as diarrias bacterianas por fossa adicional
para uma rea de 40 acres. Os autores
sugerem que esses sistemas de esgoto
so uma importante fonte de contaminao do solo e da gua, tendo seus
efeitos multiplicados pela dificuldade
de manuteno e idade das instalaes. Um aspecto peculiar desse artigo o de associar sistemas de saneamento e suas reas de abrangncia
com o efeito da diarria por determinadas etiologias. Mesmo com grandes
limitaes, o artigo levanta aspectos
ecolgicos e caractersticas do lugar
onde ocorre a transmisso, alertando
para a necessidade de novos estudos
desses aspectos.
Cifuentes et al. (22) no encontraram
associao entre a incidncia de diarria e a proximidade de poos de abastecimento de gua contaminados com
coliformes fecais. Esse artigo descreve
um estudo transversal, que envolveu
mais de 700 crianas menores de 5 anos
e foi realizado em dois momentos, na
estao seca e na chuvosa. As residncias selecionadas estavam dentro de
um raio de 500 metros dos cinco poos
de abastecimento de gua selecionados.
Nessa regio estava sendo implantado

Revisin bibliogrfica

um programa de reutilizao das guas

servidas para a agricultura, e o estudo
procurava averiguar possveis riscos
para a sade ocasionados pela contaminao do lenol fretico. Apesar de
apresentar prevalncias de diarria de
mais de 10% (10,7% na estao seca e
11,8% na chuvosa), no foi possvel
identificar uma relao estatisticamente
significativa com a proximidade do
poo contaminado por coliformes fecais. Os autores questionaram a utilizao dos ndices de coliformes fecais
como padro de potabilidade, citando
a deteco de cistos de Giardia intestinalis e oocistos de Cryptosporidium parvum na gua efluente de estaes de
tratamento.
Outros artigos, embora no tenham
sido includos na anlise comparativa,
merecem algumas consideraes. Ferreira et al. (35) identificaram o saneamento bsico como responsvel pela reduo de um quarto da prevalncia das
parasitoses observadas no perodo de
anlise. Os autores procuraram estimar
a prevalncia das parasitoses intestinais
na infncia com base nos resultados de
dois inquritos domiciliares realizados na Cidade de So Paulo, em 1984 e
1985 e 1995 e 1996; eles estabelecem
a tendncia secular dessas enfermidades e analisam a sua determinao social. Segundo os dados relatados, as
condies de moradia, saneamento e
acesso a servios de sade evoluram
favoravelmente entre os inquritos. A
freqncia de crianas vivendo em
casas de alvenaria com menos do que
duas pessoas por cmodo (incluindo
cozinha e banheiro) aumentou de 71,4
para 80,9%. A disponibilidade de redes
de gua e esgoto passou de 43,2 para
69,1%. O acesso a servios bsicos de
sade (indiretamente identificado pela
cobertura completa das vacinas injetveis ministradas, como regra geral, no
atendimento de rotina de unidades
bsicas de sade) subiu de 76,8 para
94,0%. A moradia, o saneamento e o
acesso a servios de sade mostraramse independente e significativamente
associados ao risco de ocorrncia de
helmintoses, mesmo aps controle da
renda familiar, da escolaridade materna e das demais variveis de confundimento (idade da criana e ano do in-

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 22(3), 2007

qurito). Redues na prevalncia de

helmintoses, de 15,5, 11,6 e 8,9%, correspondentes, respectivamente, a um
quarto, um quinto e um stimo do declnio efetivo observado no perodo, seriam esperadas devido s melhorias
com relao disponibilidade de saneamento, ao acesso a servios de
sade e s condies de moradia.
Fehr et al. (36) abordaram questes
sobre a privatizao dos servios de
fornecimento de gua e alguns efeitos
na sade, como o aumento de casos de
diarria decorrentes do corte de fornecimento para os inadimplentes, observado na Inglaterra. Os autores abordaram ainda a questo da qualidade da
gua na Alemanha e as dificuldades legais e econmicas de se implementar
parmetros ou de modific-los no sentido de preservar a populao da exposio a substncias cancergenas como
o arsnio. Em outras palavras, os autores alertam para o fato de que necessidades como as de incluso ou alterao
de parmetros de qualidade da gua
podem ser inexeqveis, do ponto de
vista financeiro, para empresas privadas de prestao de servio, podendo representar risco de exposio
para a populao. Trata-se de um aspecto muito pouco estudado, do ponto
de vista dos impactos para a sade.
Schwartz et al. (37), no Zimbbue,
realizaram um inqurito enfocando a
opinio do usurio sobre o sistema de
abastecimento de gua e os seus impactos na sade. Os autores levantaram questes sobre o impacto da baixa
qualidade da gua e da irregularidades dos servios na sade da populao, mesmo com altos ndices de cobertura e instalaes domiciliares.
McKay e Moeller (38) afirmam que o
grande nmero de pessoas potencialmente suscetveis e o risco de que pequenas alteraes possam levar a efeitos na sade da populao em larga
escala justificam a importncia da
qualidade da gua em sistemas de
abastecimento. Apontaram tambm
que a poluio gerada por defensivos
agrcolas e determinadas algas so fatores ainda pouco considerados, assim
como as falhas de operao do sistema, para a garantia da qualidade da
gua de consumo da populao. Vale a

215

Revisin bibliogrfica

pena destacar os artigos de Auld et al.

(39) e de Mygind et al. (40), que abordaram a questo da contaminao do
sistema de abastecimento de gua devido a fenmenos meteorolgicos,
como chuvas e inundaes, chamando
a ateno para as possveis fragilidades do sistema e os impactos sazonais
na sade. Esses artigos demonstraram
uma crescente preocupao no sentido
de relacionar a sade da populao a
aspectos ambientais mais gerais, como
o regime de chuvas, as inundaes e a
qualidade da gua de mananciais.

CONCLUSES
O presente artigo procurou complementar revises anteriores com as
observaes de artigos publicados nos
10 anos seguintes. Pode-se destacar
que aspectos relacionados ao ambiente
se encontram em uma nova fase de valorizao, onde as metodologias de
estudos ecolgicos com enfoques ecossistmicos ganham consistncia e mel-

Andreazzi et al. Saneamento e sade

hores ferramentas, como os sistemas

de informaes geogrficas (SIG) e tcnicas de anlise estatstica como a regresso mltipla, entre outras (41).
Nos artigos aqui abordados, destacase a franca opo pelo uso da incidncia
de diarrias em crianas de 1 a 4 anos
como a varivel de sade de escolha na
relao com os aspectos do saneamento. O uso da diarria como indicador prevalece por ser ela um sinal
comum a diversas patologias, com uma
diversidade de vias de transmisso e
agentes etiolgicos, para o qual os aspectos relacionados ao consumo de
bens e de servios ou condies socioeconmicas so muito relevantes.
Ainda restam muitas lacunas no entendimento e na valorizao do saneamento e de sua particular importncia
nos grandes centros urbanos e metrpoles, onde a dependncia dos sistemas de
gua e esgotamento sanitrio muito
grande, no existindo, na maioria das
vezes, fontes alternativas de abastecimento viveis. A lgica dos servios comerciais de abastecimento esbarra na

lgica dos ecossistemas urbanos, onde

a capacidade de pagamento, o suprimento e as necessidades no ocupam os
mesmos espaos, no permitindo anlises setoriais simplistas, que no considerem a diversidade da ocupao do espao na distribuio diferenciada dos
riscos ambientais envolvidos.
A necessidade de mecanismos de
planejamento e indicadores de controle e avaliao dos servios de saneamento e de seus impactos na populao so amplamente reconhecidos.
Porm, a construo de indicadores
adequados e eficientes depende da
compreenso terica do fenmeno, da
qualidade dos dados e dos paradigmas e da viso de mundo ou posicionamento ideolgico diante das anlises a realizar com esses indicadores.
Destaca-se a necessidade de uma abordagem integrada em seus diversos nveis, do local ao global, para buscar
identificar as relaes entre as condies de sade e seus determinantes
dentro dos ecossistemas modificados
pelo trabalho humano.

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ABSTRACT

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Manuscrito recebido em 16 de maro de 2007. Aceito em

6 de junho de 2007.

Objective. To review the literature published from 19952004 on the relationship

between sanitation and health and to identify the main variables analyzed and the
diseases or injuries used as markers of effect or environmental health.
Method. A search of Medline, SciELO, and LILACS on sanitation and health
and indicator and water produced 103 articles, 17 of which were considered relevant for the analysis. We identified the study design and the sanitation and health
variables analyzed in each of the 17 studies.
Results. The most common study design was ecological and was employed in
seven of the 17 studies. In most (10 studies), the health variable was diarrhea and
sanitation variable was water quality. Fifteen studies reported a positive association
between the health and sanitation variables.
Conclusions. There are still many gaps in our understanding of sanitation and its
role, especially in large urban centers that are dependent on water and sewerage
systems and often lack alternative water sources. Ecological studies based on secondary data and specific surveys have been shown to be a good option for analyses
correlating sanitation and health.

Health status indicators, environmental monitoring, sanitation, environmental

health, review literature.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 22(3), 2007

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