Desgravadas do 4 Ano 2007/08

Data: 22 de

Outubro de 2007
Prof.: Dra.

Disciplina: FCC
Paula Campos
Tema da Aula: Imagiologia torcica II
Autores: Lus Heitor e Sara Almeida
Equipa Correctora: Joo Nobre

Atelectasia
A atelectasia uma condio na qual parte do pulmo se torna
desprovida de ar e entra em colapso. definida pela diminuio do volume de
uma parte ou de todo o pulmo. Pode ser subsegmentar, segmentar, lobar ou
total. Muitas vezes atelectasia confundida com colapso pulmonar, no entanto
este termo s se atribui atelectasia completa do pulmo.
Quatro grandes causas, individualmente ou em associao podem dar
origem a atelectasias e, em ltima circunstncia, a colapso pulmonar:
- o preenchimento da cavidade pleural por ar ou lquido leva, por um
conflito de espao, ao colapso pulmonar passivo;
- os processos cicatrizais (Atelectasia Cicatricial) nomeadamente a
fibrose levam, por reduo da compliance pulmonar, reduo volumtrica do
pulmo;
- alterao na tenso superficial intra-alveolar (Atelectasia Adesiva),
nomeadamente por perturbao dos mecanismos de aco do surfactante
pulmonar, podem condicionar o colapso alveolar com manuteno da
permeabilidade das vias areas centrais;
- situaes de obstruo brnquica (Atelectasia Obstrutiva ou de
Reabsoro - so as formas mais comuns de atelectasia), a reabsoro do ar
existente nos alvolos acompanha-se de reduo do volume pulmonar, que
pode chegar ao colapso total de um lobo ou pulmo.

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Assim sendo existem diferentes tipos, ou mecanismos de atelectasia:

Atelectasia obstrutiva ou de reabsoro
A atelectasia obstrutiva resulta da reabsoro de ar dos alvolos quando
a comunicao entre eles e a traqueia est interrompida. Existem vrias
causas possveis de obstruo brnquica, podendo estar associado a um
processo agudo como a aspirao de um corpo estranho, ou a leses
evolutivas. Nestas ltimas, incluem-se a neoplasia do pulmo, o tumor
carcinide, as metstases endobrnquicas e as leses benignas, que podem
condicionar comprometimento do lmen brnquico, como so exemplos, o
hamartoma, lipoma e impactao mucide. Tambm adenopatias ou massas
mediastnicas adjacentes a um brnquio podem, pelo seu volume, implicar
reduo do lmen, resultando em atelectasia do respectivo territrio. Outras
causas deste tipo de atelectasia so a tuberculose, um rolho de muco ou um
tubo endotraqueal mal posicionado.
Atelectasia passiva/compressiva
Qualquer

patologia

pleural

(pneumotrax

ou

derrame

pleural),

mediastnica, pulmonar (bolha, quisto broncognico, tumor), condiciona a

atelectasia do parnquima pulmonar envolvente, por compresso. Assim
sendo, observa-se uma Fina lmina parnquima atelectasiado adjacente a
estas leses. No pneumotrax, o desequilbrio de presses na cavidade pleural
tem como consequncia a atelectasia passiva do pulmo, resultante das foras
de recolhimento elstico do parnquima.
Atelectasia adesiva
A atelectasia adesiva resultante da deficincia de surfactante pulmonar
ou da qualidade do mesmo. A diminuio da produo de surfactante pode ser
originada por leso celular, decorrente do Sndrome de Dificuldade Respiratria

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do Adulto, tromboembolismo pulmonar ou doena das membranas hialinas

(nas crianas).
Atelectasia cicatricial
Este tipo de atelectasia ocorre na fibrose do parnquima pulmonar. Pode
ser localizada, como o caso da fibrose focal por infeco granulomatosa
(tuberculose), ou mais generalizada, como nas mltiplas doenas intersticiais
fibrosantes (sarcoidose, pneumoconiose, etc.). Nestes casos especficos a
perda de volume mais acentuada que nas outras formas de atelectasia.
Nos casos de fibrose generalizada do pulmo, a reduo do volume
acentuada, envolvendo ambos os campos pulmonares de forma difusa.
Na atelectasia cicatricial frequente observar-se bronquiectasias e
bronquioloectasias de traco, secundrias ao processo fibrtico subjacente,
que impe foras de traco retrcteis sobre as paredes brnquicas.
Atelectasia discide/subsegmentar
caracterizada pela presena de bandas de pulmo atelectasiado com
1-3mm de espessura e 4-10cm de comprimento, em geral num plano
horizontal, adjacentes ao diafragma. Resultam de qualquer processo que
implique a diminuio da mobilidade do diafragma (cirurgia abdominal ou
doentes acamados).
Aps terem sido identificados os vrios mecanismos de atelectasia
necessrio perceber-se quais os sinais radiolgicos indicativos desta patologia
pulmonar. Neste aspecto costumam-se descrever sinais directos que so
resultantes da perda de volume e sinais indirectos que so resultantes dos
mecanismos compensatrios associados perda de volume.
Assim sendo os sinais directos de bronquiectasia so:
(Basta 1 sinal para fazer o diagnstico)

Aproximao das cisuras interlobares

Aproximao focal dos vasos e brnquios da rea afectada

(se um lobo se encontra parcialmente colapsado ir observar-se
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uma concentrao das marcas vasculares, sendo tambm visvel

broncograma areo.

Como sinais indirectos de atelectasia tem-se:

(So necessrios pelo menos 3 sinais para fazer o diagnstico)

Aumento da densidade focal do pulmo

Elevao do diafragma normalmente presente no colapso

lobar inferior

Deslocao homolateral do mediastino (traqueia, corao)

no colapso lobar superior, usualmente, observa-se o desvio da
traqueia para o lado afectado;
no colapso lobar inferior pode haver desvio do corao para o
lado afectado.

Deslocao homolateral do hilo pulmonar o hilo desvia para

cima no colapso lobar superior e para baixo no colapso lobar
inferior.

Aproximao dos arcos costais

Hiperinsuflao compensadora do pulmo restante

O broncograma areo est quase sempre ausente quando o mecanismo

que condiciona a atelectasia a reabsoro de ar aps obstruo brnquica.
Pelo contrrio, est quase sempre presente, nos colapsos passivos ou
adesivos, e frequentemente visto nos colapsos cicatriciais, sobretudo quando
existe grande zona fibrtica.
A atelectasia pode afectar ambos os pulmes, apenas um dos pulmes
ou apenas determinado lobo pulmonar. Assim sendo, consoante a rea
afectada, o RX trax apresentar um padro caracterstico apesar de manter
os sinais gerais caractersticos da atelectasia.
Atelectasia total do pulmo

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Quando existe atelectasia de todo o pulmo observa-se a opacidade de

todo o hemitrax, acompanhando-se de desvio do mediastino para o lado
afectado,

elevao

da

hemicpula

diafragmtica.

Nota-se

tambm

hiperinsuflao do pulmo contralateral, com aumento do espao retro-esternal

no RX de perfil. O hemitrax opaco que resulta do colapso pulmonar tem de ser
bem diferenciado daquele que tem origem num derrame pleural volumoso.

Atelectasia total do pulmo direito

Atelectasia total do pulmo esquerdo

Atelectasia do lobo superior direito

Na atelectasia do lobo superior direito, a pequena cisura e a asa superior
da grande cisura, aproximam-se para a frente e superiormente, delimitando
uma opacidade triangular cujo vrtice aponta para o hilo pulmonar. O lobo
superior direito colapsa contra o mediastino, sendo delimitado externamente
pela pequena cisura e, posteriormente pela asa superior da grande cisura. O
pulmo colapsado vai ficar espalmado junto ao mediastino superior,
obscurecendo o plo superior do hilo, que repuxado para cima. Pode ser
identificvel um desvio direito da traqueia bem como a hiperinsuflao dos
lobos mdios e inferior.

Atelectasia do lobo superior direito

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Atelectasia do lobo superior esquerdo

diferente da atelectasia do lobo superior direito. Na atelectasia do lobo
superior esquerdo pode observar-se, na incidncia de perfil, desvio anterior da
cisura oblqua na sua totalidade, com verticalizao da mesma, que se vai
aproximar e tornar quase paralela com a parede torcica anteriormente. Com o
acentuar do grau de colapso, o lobo superior retrai-se para trs perdendo
contacto com a parede torcica anterior, permitindo a ocupao deste espao,
anterior e internamente, por pulmo hiperinsuflado lobar inferior do mesmo
lado, ou mesmo por herniao anterior do pulmo contralateral. Em situao de
colapso superior esquerdo total, o pulmo colapsa e perde o contacto com a
parede torcica bem como o diafragma, retraindo-se internamente de encontro
ao mediastino

Atelectasia do lobo superior esquerdo

Atelectasia do lobo mdio

No colapso do lobo mdio, a pequena cisura e a asa inferior da grande
cisura aproximam-se uma da outra, ainda que predomine o movimento da
pequena cisura. Este fenmeno melhor visvel na incidncia de perfil. Na
incidncia pstero-anterior, observa-se obliterao do contorno direito da
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silhueta cardaca, o que por vezes constitui o nico sinal de colapso do lobo
mdio na projeco frontal.

Atelectasia do lobo mdio

Atelectasia dos lobos inferiores

A atelectasia dos lobos inferiores resulta num colapso com direco
posterior, inferior e mediana, ocupando o seio costo-frnico posterior e a
goteira

costovertebral.

asa

superior

da

grande

cisura

desloca-se

inferiormente e a asa inferior desloca-se em sentido posterior. No Rx de perfil

so ntidas as atelectasias do lobo inferior sendo evidente o aumento da
densidade dos corpos vertebrais dorsais e a perda de definio do contorno
posterior do diafragma. Na incidncia pstero-anterior, bem penetrada, pode-se
detectar uma opacidade triangular em localizao retro-cardaca.

Atelectasia dos lobos inferiores

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PNEUMONIA
A pneumonia uma doena infecciosa do parnquima pulmonar
profundo

(alvolos,

bronquolos

terminais,

bronquolos

respiratrios

interstcio) e que se caracteriza por obliterao dos espaos alveolares por

massas de clulas inflamatrias e fibrina.
Alguns dos microrganismos responsveis por infeco respiratria baixa
da comunidade so: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Coxiella
burnetii, Legionella pneumophila, Mycobacterium spp. e vrus (ex: vrus
respiratrio sincicial, vrus parainfluenzae, vrus influenzae e adenovrus); em
doentes imunodeprimidos, Pneumocystis jiroveci (ex-P. carinii) e Aspergillus
spp.; menos frequentemente, Staphylococcus aureus (em toxicodependentes de
drogas injectveis) e Klebsiella pneumoniae.
A identificao do agente infeccioso, mediante estudo bacteriolgico ou
imunoserologia, crucial para o estabelecimento da teraputica adequada.
Embora a radiologia no permita este diagnstico etiolgico, o seu papel
afirmar se os sinais radiolgicos so compatveis com um processo
pneumnico, afirmar a sede e a extenso da pneumopatia e acompanhar a
evoluo por radiografias sucessivas, seja para avaliar a sua regresso ou para
identificar possveis complicaes como os abcessos ou empiemas. Podem
tambm ser identificadas condies predisponentes como bronquiectasias ou
tumores brnquicos.
O primeiro exame de imagem na elaborao de uma estratgia
diagnostica a radiografia de trax PA e em perfil. A tomografia computorizada
tambm no proporciona o diagnstico etiolgico, embora se possa ir mais
longe na correlao morfolgica e a ecografia poder desempenhar um papel
importante nos derrames e as leses parenquimatosas com contacto parietal,
como por exemplo nos abcessos pulmonares volumosos de situao
subpleural.

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As pneumonias manifestam-se, morfologicamente, por um dos trs

padres, radiograficamente identificveis:

Pneumonia lobar

Broncopneumonia

Pneumonia intersticial

Pneumonia lobar
Na pneumonia lobar o agente etiolgico chega aos alvolos, provocando
congesto vascular e edema alveolar. Fludo e bactrias propagam-se
facilmente para os cinos contguos pelos poros de Kohn. Numa segunda fase
(hepatizao), h formao de um exsudado rico em neutrfilos, eritrcitos e
fibrina. A condensao pneumnica tende a ocorrer primeiro na periferia,
adjacente pleura visceral e a disseminao apenas se detm nas cisuras que
separam os lobos. Desta forma a pneumonia lobar no segmentar mas
sublobar.
Os microrganismos que causam mais frequentemente esta patologia
so: S. pneumoniae, K. pneumoniae e Legionella pneumophilia.

Pneumonia lobar com broncograma areo (setas pretas)

A expresso radiolgica da pneumonia lobar uma opacidade nica, de

limites esfumados, quase sempre de localizao subpleural e cuja propagao
nitidamente travada pelas cisuras.

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Os brnquios de maior calibre conservam-se permeveis, gerando

radiograficamente uma arborizao arejada (escura) num fundo claro de
condensao, originando o Broncograma areo.
Numa pneumonia, existe uma grande variabilidade do aspecto da
radiografia em poucas horas. O que inicialmente parece uma radiografia
normal, passado 24h pode ter uma densificao muito maior, sendo muito
importante acompanhar a evoluo da patologia.
Broncopneumonia
Na broncopneumonia a leso inicial de localizao bronquiolar
(bronquolo terminal ou respiratrio). H uma bronquiolite necrosante em focos
mltiplos, simultneos e mais ou menos reagrupados em segmentos ou lbulos
diferentes. A exsudao chega aos alvolos bronquiolares, estende-se ao
lbulo, cujos septos respeita.
A broncopneumonia portanto uma pneumonia com propagao pelos
poros de Kohn e canais de Lambert e com uma disseminao broncognica. O
processo envolve mais do que um lobo, embora possa predominar num s e
multi-focal. Na pneumonia lobar a distribuio no segmentar, porque a
propagao da leso se faz atravs da parede do alvolo, ao passo que na
broncopneumonia h um envolvimento dos brnquios centrais, no admirando
assim que a propagao seja segmentar.
Os agentes mais frequentes so Staphylococcus aureus, H. Influenza,
P. aerurginosa, L. pneumophilia, E.coli e anaerbios

Broncopneumonia bilateral

A expresso radiolgica das

broncopneumonias

traduz-se

por

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opacidades, plurifocais, de limites esfumados e de repartio heterognea que

com o tempo tendem a uma certa confluncia. Na maioria dos casos no h
broncograma areo. Sem tratamento e no ponto mximo da doena, acabarse- por ver consolidaes difusas bilaterais, traduzindo-se como opacidades
mal definidas, com distribuio multifocal, que correspondem a consolidaes
lobulares e subsegmentares. Nesta fase, a confluncia destes mltiplos focos
de condensao pode levar a um padro de condensao mais homognea
simulando a pneumonia lobar no segmentar.
Como a broncopneumonia est muitas vezes associada a microrganismos de
elevada patogenicidade, bem como abundante exsudao de neutrfilos, a
sua evoluo cursa muitas vezes com formao de abcessos, pneumatocelos e
destruio de parnquima com posterior fibrose
Pneumonia intersticial
Na pneumonia intersticial h de incio uma reaco inflamatria
peribrnquica e peribronquiolar que se estende ao longo dos vasos e dos
linfticos at aos septos interlobulares. Esta reaco constituda por edema,
congesto capilar e infiltrado celular linfocitrio
Os agentes mais frequentes so M. pneumoniae, vrus e P.carini

A expresso radiolgica de uma pneumonia intersticial pode ser o

reforo das arborizaes broncovasculares (interstcio) ou o aspecto em vidro
despolido (intersticio e alvolos), ou os dois em concomitncia. Estas imagens
podem ser focais ou difusas, uni ou bilaterais. As manifestaes radiogrficas
da pneumonia intersticial por Mycoplasma e vrus caracterizam-se tambm por
um padro reticular difuso com linhas de Kerley (linhas perpendiculares
pleura costal que no so mais do que septos interlobulares espessados).

Complicaes da pneumonia:

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Derrame pleural

Cavitaes

Pneumotrax/Pneumatocelos

Sndrome da dificuldade respiratria aguda

Bronquiectasias

Fibrose intersticial crnica

As pneumonias podem levar a uma reaco da pleura, dando origem ao

derrame pleural. Este lquido pode reabsorver-se ou organizar-se com
espessamentos pleurais, eventuais calcificaes e fenmenos retrcteis.
Se o lquido pleural se infectar forma-se o epiema. importante
estabelecer o diagnstico diferencial entre empiema e abcesso, uma vez que o
primeiro exige sem atraso um puno com drenagem. Na radiografia, os
ngulos de implantao da hipotransparncia so obtusos no empiema e
agudos no abcesso. No caso de ocorrer abcesso, os agentes mais implicados
so a Klebsiella e o Staphylococcus
Os pneumatocelos so resultantes de microabcessos bronquiolares
com reteno de ar por mecanismo valvular. Geralmente estes pneumatocelos
aparecem no decurso da resoluo do processo, quando h melhoria clnica.
Quase sempre desvanecem sem deixar vestgios. Contudo, podem aumentar,
provocando fenmenos compressivos ou romper-se dando origem a enfisema
intersticeial ou pneumotrax.
Uma das causas de sndrome da dificuldade respiratria do adulto
a pneumonia, sobretudo viral. Ao tentar ventilar estes doentes necessrio
uma presso cada vez maior, o que leva ruptura de espaos areos com
formao de bolhas e, portanto, de pneumotrax.
Outra complicao a referir so as bronquiectasias. A infeco leva
reteno do muco com leso dos brnquios, cujas paredes perdem a
distensibilidade e diltam-se. Tudo isto constitui um campo propcio infeco
local, cuja difcil ou arrastada cura cria o crculo vicioso que leva
broquiectasia dilatao irreversvel.

NEOPLASIA PULMONAR
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O estudo radiolgico do trax tem um papel fundamental no despiste de

neoplasias pulmonares. Por vezes, alteraes radiolgicas podem estar
presentes em doentes assintomticos e justificarem uma avaliao clnica
posterior (imagiolgica, citolgica e histolgica), que conduzem ao diagnstico
de neoplasia pulmonar.
A OMS classificou os tumores pulmonares da seguinte forma:
1.Tumores epiteliais
1.1.Benignos
1.1.1.Papilomas
1.1.2.Adenomas
1.2.Leses pr-invasivas
1.3.Maligno e invasivo
1.3.1.Carcinoma de clulas escamosas ou pavimento-celular
1.3.2.Carcinoma de pequenas clulas
1.3.3.Adenocarcinoma
1.3.3.1.Carcinoma bronquioloalveolar
1.3.4.Carcinoma de grandes clulas
1.3.5.Carcinoma adenoescamoso
1.3.6.Carcinoma com elementos pleiomrficos, sarcomatides e
sarcomatosos
1.3.7.Tumor carcinide
1.3.7.1.Carcinide tpico
1.3.7.2.Carcinide atpico
1.3.8.Carcinomas tipo glndula salivar
1.3.8.1.Carcinoma muco-epidermide
1.3.8.2.Carcinoma adenide qustico
1.3.9.Carcinoma no classificado
2.Tumores dos tecidos moles (mesenquimatosos)
3.Tumores mesoteliais
4.Miscelnea
4.1.Hamartoma
4.2.Hemangioma esclerosante
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4.3.Tumor de clulas claras

4.4.Neoplasia de clulas germinativas
4.5.Timoma
4.6.Melanoma
4.7.Outros
5.Doenas linfoproliferativas
6.Tumores secundrios
7.Tumores no classificados
8.Leses like-tumor
8.1.Tumorlet
8.2.Pseudotumor inflamatrio (T. inflamatrio miofribroblstico)
8.3.Outros
Apesar desta classificao, a professora dividiu os tumores malignos em
tumores de pequenas clulas e de no pequenas clulas. Os ltimos podem
ser subdivididos em:
Escamoso, epidermide ou pavimento-celular. Este tipo de tumor
normalmente central (afecta brnquios principais/segmentares/lobares) e pode
ter cavitaes; tem recidiva local. Queixas precoces so pneumonias de
repetio e expectorao salgada.
Adenocarcinoma. Normalmente recidiva distncia.
Bronquioloalveolar.

Pode

ter

crescimento

muito

lento

(havendo

alteraes radiolgicas durante meses ou anos), no tem tendncia para

atravessar as cisuras e pode simular uma pneumonia por S.pneumoniae (neste
caso, na ausncia de resposta a teraputica antibitica, deve fazer-se uma
biopsia).
Tumor de grandes clulas.
Tumor misto.
As neoplasias benignas do pulmo so raras, constituindo apenas 2% dos
tumores pulmonares.

Carcinoma do pulmo

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O tabaco o principal factor de risco do carcinoma do pulmo. Outros

factores importantes so a obstruo das vias areas, a exposio a outros
cancergenos respiratrios (particularmente os asbestos), as leses cicatriciais
de tuberculose, enfisema bulhoso e histria familiar de carcinoma do pulmo.
O diagnstico de carcinoma pulmonar feito atravs do exame
antomo-patolgico de uma biopsia de tecido pulmonar. No entanto, a
presena de uma leso potencialmente maligna quase sempre identificada
pela radiografia do trax mtodo de imagem de eleio, devido sua
acessibilidade, baixa dose de radiao, sensibilidade e baixo custo. Apesar
destas caractersticas, tambm existem limitaes, das quais se destacam a
sobreposio de imagens, as zonas cegas (regio retrocardaca, pices
pulmonares) e o baixo poder de resoluo espacial (apenas permite detectar
ndulos com dimenses superiores a 1cm).
Aspectos morfolgicos
O aspecto morfolgico de um tipo de carcinoma pulmonar depe, em certo
gr
, do seu tipo histolgico. No entanto, da sua avaliao morfolgica
(atravs de tcnicas imagiolgicas) possvel constatar que existe um certo
padro:
O adenocarcinoma apresenta-se habitualmente como um ndulo
pulmonar solitrio e a maioria dos ndulos solitrios malignos so
adenocarcinomas.
Grandes massas centrais representam, normalmente, carcinomas
escamosos ou de pequenas clulas.
Uma grande massa perifrica representa, na maior parte das vezes, um
carcinoma de grandes clulas ou escamoso; por vezes tambm se pode tratar
de um adenocarcinoma.
Ndulos mltiplos so manifestaes tardias frequentes do carcinoma
bronquioloalveolar, normalmente traduzindo disseminao broncognea.

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condensao

outra

manifestao

tardia

do

carcinoma

bronquioloalveolar.
Manifestaes clnicas
Cerca de 25% dos doentes so assintomticos quando o carcinoma
diagnosticado. Tosse, dispneia, hemoptises e sndromes paraneoplsicos, so
os principais sintomas quando o carcinoma ainda est limitado ao pulmo.
Sinais e sintomas que sugerem invaso do mediastino ou da parede torcica
so rouquido, dor torcica, neuropatias do plexo braquial, sndrome de
Horner, obstruo da veia cava superior, disfagia e tamponamento pericrdico.
Manifestaes radiolgicas
Uma radiografia do trax sem alteraes radiolgicas no exclui a
existncia de carcinoma do pulmo.
Como 60-80% dos carcinomas so de um brnquio segmentar, as
manifestaes radiolgicas precoces no so da leso em si, mas
consequncia da obstruo condicionada pela leso.
Os sinais radiolgicos precoces dos tumores podem ser subtis,
dependendo das dimenses da leso e da sua localizao, sendo
particularmente importante a sua relao com a rvore brnquica. Os sinais
que se podem observar so:
Alterao do volume pulmonar regional. A hiperinsuflao do pulmo distal
a leso endobrnquica parcialmente obstrutiva um sinal precoce importante
de

carcinoma

broncognico; no

entanto, raramente observada. A

manifestao com maior significado na radiografia do trax em inspirao

uma ligeira reduo do volume, acompanhada de hipertransparncia.
Espessamento da parede brnquica (sinal de cuff brnquico). Este achado
subtil e de difcil valorizao na maior parte das radiografias do trax. Est
associado, normalmente, a obstruo completa ou parcial da artria
acompanhante.
Impacto mucide. Resulta da acumulao de secrees espessas
constitudas por muco, pus ou outros tecidos inflamatrios, no lmen brnquico.

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Est

geralmente

associada

dilatao

brnquica

ou

bronquiectasia.

Radiologicamente, manifesta-se como uma opacidade fusiforme, linear ou

ramificada, com maior eixo de direco hilar (aspecto em dedos de luva). O
carcinoma broncognico a causa mais frequente se o impacto mucide for
secundrio obstruo brnquica.

Atelectasia com
obstrutiva.
obstrutiva
patolgica

pneumonite

pneumonite

alterao

mais

frequente

na

brnquica

do

estenose
carcinoma
incluir
impacto

do

atelectasia,
mucide

TC do andar superior do trax, demonstrando

estruturas tubulares ramificadas, com maior
eixo de direco hilar impacto mucide.

pulmo. Esta pode

bronquiectasia com
e/ou condensao

do parnquima. Radiologicamente, a pneumonite obstrutiva manifesta-se por

opacidades mal definidas, com ou sem broncograma areo, com distribuio
segmentar ou lobar e maior ou menor componente atelectsico. Na obstruo
completa de um brnquio principal ou segmentar, a perda de volume do
pulmo distal moderada, devido acumulao de macrfagos alveolares e
lquido nos espaos areos, o que impede um colapso completo.

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Atelectasia com pneumonite obstrutiva, num doente com tumor endobrnquico.

A radiografia PA do trax revela condensao com broncograma areo com
componente atelectsico.
O perfil de trax do mesmo doente evidencia o componente atelectsico.

Uma nota muito importante: em doentes com risco de carcinoma do

pulmo, qualquer pneumonia deve ser seguida at sua resoluo completa.
Ndulo solitrio do pulmo (NSP)
uma leso focal, redonda ou ovide, com menos de 3cm, rodeada por
parnquima pulmonar arejado. uma forma comum de apresentao da
neoplasia pulmonar, embora a grande maioria destes ndulos seja benigna.
As causas principais de NSP so:
Carcinoma pulmonar
Granuloma (tuberculose)
Metstase nica
Hamartoma
Pneumonia organizada
Enfarte
Carcinide brnquico.
As causas de NSP dependem de vrios factores como idade, sexo,
hbitos tabgicos e antecedentes pessoais e profissionais. Assim, se o
paciente tem menos de 35 anos, no fumador, assintomtico e o ndulo tem

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contornos bem definidos, a leso provavelmente benigna; se, pelo contrrio,

tem mais de 35 anos, do sexo masculino, fumador e o ndulo tem
contornos mal definidos e irregulares, existem grandes hipteses de se tratar
de uma leso maligna.
Perante o aparecimento de um NSP, preciso assegurar que se trata de
um verdadeiro ndulo, uma vez que 15-20% das leses interpretadas como
ndulos, no o so na realidade, uma vez que existem mltiplas situaes que
o simulam: artefactos, sombras mamilares, leses cutneas (fibromas,
papilomas), calo de fracturas costais, calcificaes de cartilagens, placas
pleurais e derrames da pleura interlobar.
Aps confirmao que um NSP, deve-se avaliar a benignidade versus
malignidade da leso. Para este efeito, a primeira etapa dever ser o estudo
comparativo com radiogramas anteriores. Uma leso estvel por dois ou mais
anos, independentemente da sua morfologia, benigna. Se no houverem
exames anteriores para estudo comparativo, dever ser realizada uma TC; a
biopsia tambm um bom contributo para o diagnstico. Se a toracotomia no
considerada, deve-se avaliar o crescimento da leso radiologicamente em
follow-up com 2-3 meses de intervalo e mais tarde com intervalos de 6 meses
se o ndulo permanecer estvel.
Critrios importantes na avaliao imagiolgica das caractersticas
morfolgicas de benignidade ou malignidade do NSP:
A estabilidade da leso o melhor critrio morfolgico de prognstico de
benignidade.
A calcificao a melhor e nica caracterstica morfolgica indicadora de
benignidade.
Se o ndulo for superior a 1,5cm maligno at prova em contrrio.
A morfologia arredondada e os contornos bem definidos depem a favor de
leso benigna, com excepo de leses metsticas.
As leses malignas tm predileco pelos lobos superiores, com excepo
das metstases.

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Dimenses
Contornos

BENIGNIDADE

MALIGNIDADE

< 3cm
Bem definidos

> 3cm
Mal definidos
corona radiata
cauda pleural

Calcificaes

> 10% volume nodular

Cavitao
Broncograma areo
Tempo de duplicao
Localizao
Leses satlites

umbilicao
< 10% volume nodular

centrais

perifricas

grosseiras (pipoca)

ponteadas

concntricas
Parede fina e regular
+
< 30 dias e > 18 meses
Sem predileco
+++

excntricas
Parede espessa e irregular
+++
30 dias a 18 meses
Lobos superiores
+/Quadro I Semiologia do NSP.

Ndulos sem critrios de benignidade devem ser biopsados ou

excisados.

Radiografia PA do trax, mostrando ndulo calcificado, heterogneo,

do andar mdio esquerdo, com 2,5cm de dimetro.

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Radiografia PA do trax, evidenciando

ndulo de limites imprecisos com 3,5cm de
dimetro, cavitao excntrica e irregular,
sem calcificaes, localizado no andar
superior direito sinais sugestivos de
malignidade.
Trata-se
de
um
adenocarcinoma.

Radigrafia PA do trax, revelando ndulo

de 7mm, bem definido, calcificado, no
andar mdio direito sinais sugestivos de
malignidade.

O desafio na avaliao radiolgica do NSP evitar procedimentos

invasivos em doentes com ndulos benignos, mas no permitir que carcinomas
broncognicos ressecveis progridam para um estadio inopervel.
Massa pulmonar solitria
uma massa com mais de 3cm de dimetro, muito mais susceptvel de
corresponder a leso maligna (95% das leses com dimetro superior a 3 cm
so malignas). A calcificao uma caracterstica rara e, quando presente, no
exclui a malignidade.

Massa pulmonar.
A. A radiografia PA do trax revela volumosa formao nodular justa-hilar

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direita.
B. O perfil demonstra que o ndulo ocupa grande parte do segmento posterior
do lobo superior direito.

Cavitao
uma caracterstica pouco frequente do carcinoma do pulmo. Pode
resultar de necrose central, de neoplasia ou de formao de abcesso pulmonar
noutra localizao (provocada pela disseminao de material purulento a partir
de pneumonite segmentada).
Muitas

destas

cavidades

apresentam

uma

parede

espessa

(caracterstica fortemente sugestiva de malignidade). O contorno interno

habitualmente irregular e nodular, devido projeco dos ndulos neoplsicos
na cavidade.
A maior parte das leses cavitadas correspondem a carcinomas
escamosos.

Cavitao num tumor escamoso ou pavimento-celular.

A radiografia PA do trax revela massa pulmonar cavitada no lobo inferior direito, de
parede espessa, irregular.
O perfil demonstra que a leso se situa no segmento posterior do lobo inferior.

Condensao pulmonar
Este

padro

particularmente

caracterstico

do

carcinoma

bronquioloalveolar, que se pode manifestar de forma focal ou difusa, sendo a

ltima mais frequente. A manifestao radiolgica mais comum uma
opacidade perifrica, bem definida e homognea, que varia de 1cm a uma
grande massa.

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Aumento hilar
O

aumento

da

sombra

hilar

unilateral pode

ser

uma

manifestao

radiolgica
carcinoma

do

precoce

do

pulmo,

tanto

condicionada

pelo

tumor que se

desenvolveu a

partir

do

principal

ou

por

gnglios

A radiografia PA do trax demonstra condensao perihilar esquerda, com bandas bronco-vasculares de

direco hilar traduzindo envolvimento linftico.

prprio

brnquio
lobar,

como

linfticos

pulmonares metastticos.
uma manifestao caracterstica do carcinoma de pequenas clulas.
Envolvimento mediastnico
O mediastino pode estar envolvido em doentes com carcinoma do
pulmo, quer por metastizao dos ndulos linfticos, quer por invaso directa.
O sinal radiolgico mais frequente um alargamento do mediastino com
contorno polilobular.
Envolvimento pleural
O derrame pleural uma manifestao frequente na neoplasia do
pulmo. Na presena de derrame pleural, uni ou bilateral, com imagem
cardaca de dimenses normais, em doentes sem patologia conhecida, deve
suspeitar-se de neoplasia (linfoma, metstase ou tumor primrio do pulmo).
A existncia de derrame pleural no significa invaso tumoral da pleura,
podendo apenas resultar de obstruo linftica; no entanto, se o derrame for
hemorrgico, provvel existir invaso directa da pleura pelo tumor.
O espessamento pleural difuso pode, ocasionalmente, ser uma
manifestao radiolgica de carcinoma pulmonar.
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Envolvimento sseo
Pode ser por extenso directa s costelas ou vrtebras ou por
disseminao hematognea a outras localizaes (vrtebras, plvis ou fmur).
Quando existe a combinao de uma opacidade intrapulmonar com
destruio ssea adjacente, o diagnstico fortemente sugestivo de
carcinoma. Outras causas mais raras so reticuloses, mieloma ou infeco por
fungos.
Investigao do doente com suspeita do carcinoma do pulmo
classificao TNM
Em doentes com evidncias clnicas e radiolgicas de carcinoma do
pulmo, deve caracterizar-se o tumor histologicamente e em seguida estadilo.
De forma a estadiar um tumor preciso caracteriz-lo quanto sua
extenso intratorcica (T), avaliar os ndulos linfticos regionais (N) e
determinar existncia de metstases distncia (M).

Bibliografia: Pisco, J., Sousa, L., Noes fundamentais de imagiologia, Lidel,

1998

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