Gerenciamento de riscos

Quebrando paradigmas

O que a Histria nos conta

1 parte
Prof. Vladmer Tomarevski

Gerenciamento de Risco
Objetivo
Mostrar que as formas de organizao das sociedades, de um modo geral,
vm evoluindo ao longo dos tempos, que os pensamentos dominantes
ajustam essas organizaes, que de tempos em tempos sofrem um choque
com novas ideias que derrubam paradigmas e fazem os pensadores e
gestores a rever seus pensamentos e as formas de gerenciar essas
organizaes e sociedades.
Neste modulo, ser apresentado um breve histrico do pensamento
dominante em cada poca e a sua evoluo ao longo do tempo, na
pretenso de deixar claro que para cada paradigma que derrubado existe
um tempo de ajuste e assimilao para a que nova ordem possa ser
assimilada, esse tempo pode representar anos ou dcadas .

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No caso da EST (gesto de SST), que uma forma de organizao e esbarra
diretamente nestas questes, tivemos uma grande evoluo ao longo dos ltimos
anos, porm no foram suficientes para reduzir de forma aceitvel o grande
nmero de acidentes que ainda hoje so verificados.
A tarefa do Eng. Segurana do Trabalho, alm de suas tarefas pontuais, ser (e )
o de lutar para a quebra de velhos paradigmas que resistem em serem
dominantes e que determinam o pensamento das sociedades de um modo geral.
A Sade e Segurana do Trabalho no pode estar desassociada das outras formas
de organizao pois ela atende a um princpio que o fim em si mesmo, o prprio
homem. Com esse enfoque fica claro perceber que a sade, a segurana ou a
prpria vida, no podem ser sacrificadas para produzir conforto e bem-estar para
outras vidas isso soa irracional, desumano e contraditrio

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Esse conceito de
evoluo, nos remete
ao crculo PDCA,
presente em todos os
sistemas de gesto
modernos.
A gesto no para de
evoluir, melhorando
continuamente a
forma de se organizar

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Mais recentemente foi
introduzida uma espiral no
ciclo PDCA, o que sugere
que a cada melhoria existe
uma evoluo

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Outras
formas de
apresentar o
conceito de
evoluo

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Porm esse tipo de poltica de gesto, que resiste ao novo, o que
verificamos ainda hoje nos ambientes de trabalho que traduzem o
pensamento da(s) organizao(es) e desnuda(m) cada sistema de gesto
associado.
A histria contrastada com as condies de trabalho demonstra que h
muito ainda para ser feito e que certamente sero necessrias muitas
geraes para se obter uma evoluo aceitvel e a mitigao dos efeitos
causados na sade e segurana do trabalhador por essas formas de gesto.

Portanto fica lanado um desafio aos novos profissionais da EST, em no se

conformarem com as foras dominantes que impedem que novas tcnicas e
formas de gesto sejam aplicadas e velhos paradigmas sejam derrubados.

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A evoluo dos pensamentos e da gesto
O que a histria nos mostra?
Como as mais diversas anlises eram criticadas ao longo da
histria?
O que temos hoje em relao a gesto, foi sempre abordado
desta forma?

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Atomismo / Reducionismo
Atomismo (reducionismo) o termo vem da ideia
de que o tomo o menor dos elementos do
universo, a viso atomista ou tambm chamada de
reducionista tem essa caracterstica de analisar no
o todo, mas as partes.
Teorias correlatas do atomismo, abordadas filosoficamente afirmam que:
Objetos, / Fenmenos, / Teorias e /Significados complexos
Podem ser sempre reduzidos, ou seja, expressos em unidades diferentes,
a fim de explic-los em suas partes constituintes mais simples.

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O reducionismo ao ponto de vista clssico, foi consolidado por
Descartes, divide o todo em partes e os estuda de forma separada.
Remetendo a um exemplo prtico seria:

Um operador corta o dedo com uma faca na investigao

conclui-se que ele cortou o dedo por que colocou o dedo debaixo
da faca, ou seja, na trajetria do movimento da ferramenta.

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Outro exemplo seria a quebra de uma engrenagem de um
cambio composto por outras 40 engrenagens.
Na viso reducionista, voc examina e troca a engrenagem,
analisando o que falhou naquela pea e o que pode ser
mudado para refora-la para que no venha ter uma nova
ruptura.

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Holismo / Sistemismo
Essncia do paradigma holstico:
O todo est nas partes e as partes
so o todo
O "holismo" de certa forma o oposto do reducionismo ou atomismo, se
ope abordagem cartesiana de Descartes e newtoniana de Newton,
estudando o todo sem dividi-lo, ou seja, examina-o de modo sistmico (da
o sistmico).
O pensamento sistmico uma concepo basicamente "holstica",
apresentada em 1940 por Ludwig von Bertalanffy. Trata-se da ideia de que:

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Objetos, / Fenmenos, / Teorias e / Significados
Tm propriedades como um todo, que no so explicveis a partir das
propriedades de suas partes.
O primeiro dos critrios fundamentais do
Pensamento Sistmico se refere mudana
das partes para o todo, a partir do
entendimento de que as propriedades
essenciais so do todo de forma que
nenhuma das partes as possui, pois estas
surgem justamente das relaes de
organizao entre as partes para formar o
todo.

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Exemplo de aplicao do pensamento Sistmico ou holstico:
Na abordagem sociolgica, que parte da sociedade global e no do
indivduo.
Em um sistema de comunicao instantnea (celular, redes sociais, etc)
- Onde existem diversos sistemas combinados inclusive o sistema
operacional. Porm o entendimento dessa comunicao vai alm disso
do hardware pois envolve outras esferas como: a fsica (velocidade,
tempo, movimento, etc), biologia (locomoo, individuo que o
receptor, etc.), psicologia (discernimento, etc.), o ambiente e o usurio.

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Ampliando o exemplo anterior na viso holstica:

Um operador corta o dedo com uma faca na investigao conclui-se que

ele cortou o dedo por que colocou o dedo debaixo da faca, na trajetria do
movimento desta ferramenta.
Foi observado tambm que o fato ocorreu durante jornada estendida de
trabalho (hora extra).
Foi constatado que o equipamento no era provido de dispositivo de
proteo.
Os operadores no so informados dos riscos do processo.
Posteriormente foi verificado junto ao RH que o operador tinha vrios
problemas de doena na famlia e constantemente se queixava de forma
emotiva com o pessoal do RH
Etc..
apenas um exemplo, que pode encontrar inmeros paralelos nos
ambientes de trabalho.

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No caso do cambio de 40 engrenagens, h de se considerar:
Os esforos mecnicos que so projetados na pea,
O comportamento durante a mudana de marchas que resultam em
atritos,
Os tipos de material que esto em contato com a engrenagem que se
quebrou
Tipo de lubrificao,
A forma de construo da engrenagem e das outras que interagem
com ela,
Etc...

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Mais um exemplo para interpretao de Holstico x Reducionismo:
Um determinado carro em uma determinada
velocidade, derrapa em uma curva acentuada
que resulta em um acidente bastante grave.
a) Na avaliao da ocorrncia ficou
determinado que a causa do acidente foi o
excesso de velocidade do motorista.

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b) Numa segunda avaliao foi observado que haviam:
a.Irregularidades na pista,
b.A inclinao da pista era desfavorvel ao lado da curva,
c. Estava chovendo,
d.A sinalizao era precria,
e.O tipo de asfalto no era o indicado para esse tipo de rodovia,
f. No haviam guard rails,
g.Excesso de velocidade,
h.O motorista dormiu no volante,
i. Uma combinao dessas possibilidades pode ter gerado o acidente.

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Estamos diante de duas avaliaes, qual

delas se enquadra com a reducionista e
qual opo remete a uma viso mais
sistmica ou holstica?

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Resumo

O modelo reducionista reduz a viso do todo reduzindo, portanto, a viso

sistmica. Leva a um entendimento de que o homem como uma
engrenagem substituvel e no considera os fenmenos psicossociais.
Da mesma forma os outros sistemas vivos na natureza como ecossistemas,
etc. no podem ser considerados e tratados de forma probabilstica como
so feitos com as mquinas e outras relaes lgicas.
Fica claro que em se tratando do homem, impactos ambientais, da
natureza de um modo geral e de sistemas complexos (como a qualidade,
responsabilidade social, etc.) a abordagem no pode ser reducionista, pois
remete a concluses fragmentadas comprometendo uma ao mais eficaz.

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Todos
dependem
de um e um
depende de
todos
Ou
Todos
dependem
de todos
Inclusive o meio ambiente depende do Sistema (todos)

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NCLEO CONCEITUAL Pensamento HOLISTICO
Em princpio todos os fenmenos, apesar de independentes esto interrelacionados sejam eles: fsicos, biolgicos, psicossociais, culturais, sociais,
etc.
Entre esses fenmenos e as suas relaes de causa-efeito no podem, na
sua maioria, ser determinadas, porm h entre esses fenmenos relaes
probabilsticas e de correlao.
H quem atribua a frase a John Lennon: Pense globalmente, atue
localmente. , que na sua sntese uma viso holstica dos fenmenos
que agem na sociedade.

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Para a Engenharia de Segurana do Trabalho pode haver dois enfoques:

O reducionista, para entender os fatores em detalhes,

E o sistmico, para entender as interaes desses fatores no processo
que produz o acidente.
Nesta viso os dois enfoques podem contribuir de forma complementar
na investigao dos acidentes e alimentar com dados os sistemas que
levam ao estudo da Teoria das Falhas.

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Teoria Geral dos Sistemas - TGS
H estudiosos que defendem que a viso da existncia como um todo no
algo recente, mas sim um entendimento que remonta os primrdios da
histria da humanidade. Desde Mesopotmia ou Aristteles at os dias de
hoje um tema recorrente e que certamente faz parte da nossa rotina.
A Teoria Geral dos Sistemas vem exatamente discutir a forma de abordagem
cientifica usando como fundamento a viso holstica ou sistmica. Apesar
dessa discusso ser milenar, h muitos componentes ainda que necessitam
ser aperfeioados na abordagem sistmica, e o intuito desta discusso de
levar o aluno a uma autocritica, dentro da sua experincia, para observar
esses aspectos no seu cotidiano.

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O Sistemismo para Capra (1999) representou uma
profunda revoluo na histria do pensamento cientifico
ocidental. A crena segundo a qual em todo sistema
complexo o comportamento do todo pode ser entendido
inteiramente a partir das propriedades de suas partes
fundamental no paradigma cartesiano (Rene Descartes).

A abordagem analtica, reducionista, requer para o

entendimento redues contnuas sem preocupar-se com
a sua contextualizao, com o todo ao qual pertencem. O
pensamento sistmico contextual, ou seja, o oposto do
pensamento analtico, requer que para se entender alguma
coisa necessrio entend-la, como tal, e em um
determinado contexto maior, ou seja como componente de
um sistema maior, que o seu tambm chamado
ambiente.

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Ludwig von Bertalanff
Bilogo que iniciou a sua carreira em Viena na dcada de 20 do sculo XX. As suas hipteses
desde o incio evidenciavam sua descrena em uma viso meramente mecanicista (Newton
foras e trajetrias) a chamada newtoniana e a cartesiana (de Descartes), dos fenmenos
biolgicos, os quais deveriam ser ampliados por uma viso que considerasse o todo (holstica),
das suas inter-relaes e as com o seu ambiente Foi o incio da complexidade das mltiplas
relaes e interconexes (do todo) que saiu da esfera meramente biolgica para compor
sistemas de governos e empresas.
A partir destas concepes genricas passou a elaborar sua Teoria Geral dos Sistemas que ganhou
fora na dcada de 50 do sculo passado.
Em forma elaborada, ela seria uma disciplina matemtica puramente formal em si mesma, mas
aplicvel s vrias cincias empricas. Para as cincias preocupadas com totalidades organizadas,
teria importncia semelhante quelas que a teoria das probabilidades tem para as cincias que
lidam com eventos aleatrios.

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ENGENHARIA DE SEGURANA DOS SISTEMAS
A evoluo da forma de abordagem das diversas disciplinas para uma forma sistmica
no poderia deixar de contemplar a Engenharia de Segurana, mais particularmente
o da Engenharia de Segurana de Sistemas. As diversas vertentes influenciaram de
modo decisivo a gesto da Segurana do Trabalho, onde se destacam os trabalhos
para o controle Total de Perdas (com Fletcher sendo um dos maiores protagonistas)
e tambm o da Engenharia de Segurana de Sistemas com diversas publicaes
disponveis inclusive em portugus como a seguinte recomendada:
Fantazzini, M. e De Cicco, F. (1988) Introduo Engenharia de Segurana de
Sistemas Fundacentro, So Paulo.
Aqui no Brasil, essa foi uma das publicaes de maior impacto e influncia nesta
viso holstica ou sistmica da Engenharia de Segurana. Podemos afirmar que o que
temos hoje em SST uma evoluo influenciada por esses pensamentos que
ampliaram a viso e a importncia desta cincia.

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Os sistemas de gesto mais conhecidos na
atualidade (OSHAS 18001, ISO 45001,
Compliance, NBR 18801, KYT-japons, etc.),
certamente passam ou dependem dos princpios
discutidos por essas publicaes ou movimentos
de SST.

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De um modo geral na viso atualizada, seria quase absurdo ignorar determinadas
interaes nos processos complexos, por exemplo que um estresse emocional no
possa afetar a qualidade do que produzido em um determinado processo de
produo, ou a influncia dos aspectos psicossociais na maneira, por exemplo, de
como um motorista dirige, sendo mais
agravante quando se trata de um
veculo de transporte de passageiros;
tambm seria razovel imaginar e
considerar como o meio pode afetar a
qualidade do que se produz e como se
produz (por exemplo ambiente limpo,
harmonioso,
tem
maiores
probabilidades de produzir melhor e
com qualidade superior).

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Poderamos divagar em uma srie de eventos que no esto
diretamente relacionados com o processo, mas que na viso sistmica
trazem impactos indiretos e tambm diretos nos resultados, em uma
viso ampliada, envolvem alm dos resultados econmicos tambm a
satisfao do trabalhador e da comunidade.
Isso pensar de forma sistmica quando no se ignora determinados
fenmenos durante a anlise de risco, que podem trazer graves ou
trgicas consequncias.
A NR-35 para o trabalho em altura, pede uma avaliao mdica:

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NR 35 item 35.4.1.1 Considera-se trabalhador autorizado para
trabalho em altura aquele capacitado, cujo estado de sade foi
avaliado, tendo sido considerado apto para essa atividade () |
35.4.1.2 Cabe ao empregador avaliar o estado de sade dos
trabalhadores que exercem atividades em altura, garantindo que:
a) os exames e a sistemtica de avaliao sejam partes integrantes
do PCMSO, devendo estar nele consignados.
b) A avaliao seja efetuada periodicamente, considerando os riscos
envolvidos em cada situao;
c) Seja realizado exame mdico voltado s patologias que podero originar mal sbito e
queda de altura, considerando tambm os fatores psicossociais.
item 35.4.1.2.1 A aptido para o trabalho em altura deve ser consignada no Atestado de
sade ocupacional do trabalhador.

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Ou seja:
As prprias Normas Regulamentadoras NR, j incorporam
em seu texto esses aspectos holsticos, dessa forma,
atualizando a viso de gesto para aquilo que os modernos
pensamentos preconizam.
Como pode ser observado neste exemplo da NR-35, onde a
avaliao psicossocial, que subjetiva, dever ser levada em
considerao para a capacitao do trabalhador.

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NR 33 item 33.3.4.1 Todo trabalhador designado para trabalhos em
espaos confinados deve ser submetido a exames mdicos especficos
para a funo que ir desempenhar, conforme estabelecem as NRs 07 e
31, incluindo fatores psicossociais com a emisso de respectivo
Atestado de Sade Ocupacional ASO.

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Ou seja, no caso dos trabalhadores especficos para os de trabalho em
altura e espao confinados, no se pode apenas avaliar o perfil fsico do
profissional (avaliao reducionista), deve ser feito uma investigao
(holstica) mais precisa.
So consideraes e colocaes bvias, que devem ser consideradas
para avaliaes para este perfil.
Esse tipo de anlise tambm faz parte do Gerenciamento de Risco
onde situaes em sistemas complexos em que um acidente pode
inclusive gerar novos acidentes, sendo que o acidente no singular, por
si s, j justificaria a avaliao do risco.

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Um trabalhador com histrico suicida que foi liberado para realizar
trabalhos em altura aspecto psicossocial,

Um trabalhador com medo de altura no pode trabalhar em altura, muitas

vezes determinadas pessoas se submetem a limites por necessidade do
emprego aspecto social.
Claustrofobia no combina com espao confinado aspecto psicolgico,
Ou marca passo com servio em eletricidade aspecto fsico no aparente,
Motorista de empilhadeira com histrico de alcoolismo, histrico de
acidentes no transito, etc. aspecto psicossocial.
Etc.

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Concluso
O gerenciamento de riscos tem se firmado ao longo dos ltimos anos ou dcadas como
uma atividade fundamental de planejamento de curto, mdio e longo prazo.
Com o aumento da produo em escala e dimensionamento cada vez maior das
plantas industriais, torna-se obvio que os riscos aumentam de forma proporcional, ou
mesmo em alguns casos, de forma exponencial ao tamanho da planta, o que
potencializa o risco da perda em caso de acidentes, como por exemplo exploso ou
incndio nessas unidades, onde pode haver uma perda significativa ou mesmo total,
sem considerar as leses e vidas que podero ser ceifadas. Isso aumenta o interesse
das organizaes em trabalhar de forma preventiva para mitigar os riscos inerentes das
mais diversas atividades especialmente da indstria qumica ou petroqumica, no
desmerecendo outras atividades como da construo civil, etc. onde um acidente pode
ser catastrfico abalando alm do aspecto financeiro a prpria imagem da organizao
que ter repercusso em novos negcios.

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Concluso
Essencialmente o Engenheiro de Segurana do Trabalho tem na sua formao e
atividade o desenvolvimento e a utilizao de ferramentas para
avaliao/apreciao de risco que o fundamento da coleta de dados e
diagnstico da situao que remeter as aes de gerenciamento de risco que
sero aplicadas para cada situao de forma proporcional ao risco.
Portanto para o Engenheiro de Segurana do Trabalho desenvolver a percepo
de enxergar os perigos, dentro de uma viso holstica, e atravs de tcnicas e
ferramentas, avaliar os riscos das atividades analisadas o fundamento e a
essncia deste trabalho que tender a ser cada vez mais procurado e
consequentemente valorizado pelo mercado.

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Concluso
Fica, dessa forma, lanado esse desafio para que cada aluno busque se
aperfeioar nesta percepo o entendimento dessas tcnicas que certamente
sero fundamentais no bom desenvolvimento de sua carreira profissional.