S54

Fundamentos, modelos conceituais, aplicaes e

pesquisa da terapia cognitiva
Cognitive therapy: foundations, conceptual models,
applications and research
Paulo Knapp,1 Aaron T Beck2,3

Resumo
Objetivo: H um interesse crescente no modelo cognitivo de psicoterapia estimulado por grande nmero de resultados de pesquisa,
demonstrando sua eficcia em uma srie de transtornos psiquitricos e distrbios mdicos. Este artigo de reviso objetiva dar um panorama dos fundamentos histricos e filosficos das abordagens cognitivo-comportamentais contemporneas, e apontar similaridades
e diferenas entre elas. O modelo cognitivo, conforme delineado por Aaron Beck, e alguns dos procedimentos e tcnicas cognitivas e
comportamentais utilizados em transtornos emocionais sero apresentados. Ao final, resultados de pesquisas e metanlises em relao
eficcia das terapias cognitivas e cognitivo-comportamentais em vrios transtornos psiquitricos e distrbios mdicos sero relatados
brevemente. Mtodo: Por meio da reviso de artigos e livros-texto, principalmente dos trabalhos de Aaron Beck dos quais foi extrada a
presente reviso, foram descritas as origens e os fundamentos das abordagens cognitivo-comportamentais no tratamento dos transtornos
psiquitricos e mdicos. Atravs de buscas no Medline de ensaios clnicos randomizados e metanlises, foram apontadas as evidncias
de eficcia dessa modalidade de tratamento psicoterpico. Resultados e Concluses: As terapias cognitivo-comportamentais em geral,
e a terapia cognitiva beckiana em especial, apresentam um fundamento terico e um conjunto de tcnicas cuja eficcia baseada em
evidncias foi demonstrada no tratamento de diversos quadros mentais e fsicos.

Descritores: Terapia cognitiva; Terapia comportamental; Reviso; Tcnicas e procedimentos; Pesquisas

Abstract
Objective: There is growing interest in the cognitive model of psychotherapy stimulated by an extensive body of research findings
demonstrating its effectiveness for a varied set of psychiatric disorders and medical conditions. This review article aims to give an
overview of the historical and philosophical background to contemporary cognitive and cognitive-behavioral approaches to psychotherapy,
pointing out similarities across and differences between them. A presentation of the cognitive model as designed by Aaron Beck, and
some of the cognitive and behavioral techniques used in emotional disorders will be discussed. Outcome studies and meta-analyses
contemplating the efficacy of cognitive and cognitive-behavioral therapies in various psychological and medical conditions will be briefly
depicted. Method: Through review of articles and textbooks, especially the works of Aaron Beck from which this review article has heavily
borrowed, the origins and foundations of the cognitive-behavioral approaches to the treatment of psychiatric and medical conditions are
described. Through Medline, the search of randomized controlled trials and meta-analyses has pointed out the evidence-based efficacy
of this psychotherapeutic approach. Results and Conclusions: Cognitive-behavioral therapies in general and Beckian cognitive therapy
in particular hold a theoretical foundation and a varied set of techniques, whose evidence-based efficacy was demonstrated for the
treatment of diverse mental and physical conditions.

Descriptors: Cognitive therapy; Behavior therapy; Review literature; Techniques and procedures; Research

Doutorando em psiquiatria, Universidade Federal do Rio do Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS), Brasil
University of Pennsylvania, Filadlfia (PA), EUA
3
Beck Institute for Cognitive Therapy, Filadlfia (PA), EUA
1

Correspondncia
Paulo Knapp
Rua Tobias da Silva, 99, sala 401
90570-020 Porto Alegre, RS, Brasil
E-mail: pknapp@terra.com.br
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(Supl II):S54-64

S55 Knapp P & Beck AT

Introduo
Os termos terapia cognitiva (TC) e o termo genrico terapia
cognitivo-comportamental (TCC) so usados com freqncia
como sinnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo
cognitivo. O termo TCC tambm utilizado para um grupo de
tcnicas nas quais h uma combinao de uma abordagem
cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais.
A TCC usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC
padro quanto combinaes atericas de estratgias cognitivas e
comportamentais.1
Desde aproximadamente 45 anos atrs, quando o papel da
cognio na depresso2 e na terapia3 foi descrito pela primeira vez na
literatura, tem havido um progresso contnuo no desenvolvimento da
teoria e da terapia cognitivas. Os experimentos empricos de ambas
refinaram o modelo cognitivo com o passar dos anos.4,5 Entretanto, as
caractersticas essenciais da TC persistiram, especialmente a nfase
na influncia do pensamento distorcido e da avaliao cognitiva
irrealista de eventos sobre os sentimentos e comportamentos do
indivduo.6 Aaron Beck, o fundador da terapia cognitiva, formulou
uma base terica coerente antes do desenvolvimento de estratgias
teraputicas. As diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema
de psicopatologia e psicoterapia foram:1 1) construir uma teoria
abrangente de psicopatologia que dialogasse bem com a abordagem
psicoterpica; 2) pesquisar as bases empricas para a teoria; e 3)
conduzir estudos empricos para testar a eficcia da terapia. As
pesquisas subseqentes envolveram diversos estgios:5 a tentativa
de identificar os elementos cognitivos idiossincrticos derivados de
dados clnicos em vrios transtornos; desenvolver e testar medidas
para sistematizar essas observaes clnicas; e preparar planos de
tratamento e diretrizes para terapia.
A pesquisa e a prtica clnica mostraram que a TC efetiva
na reduo de sintomas e taxas de recorrncia, com ou sem
medicao, em uma ampla variedade de transtornos psiquitricos.
Beck aplicou sistematicamente o conjunto de princpios tericos
e teraputicos da TC a uma srie de transtornos, comeando
por depresso,4,6 suicdio,7 transtornos de ansiedade e fobias,8
sndrome do pnico,9 transtornos da personalidade10 e abuso de
substncias.11 Problemas interpessoais12 e raiva, hostilidade e
violncia13 tambm foram estudados. Alm disso, trabalhos mais
recentes usando esta abordagem mostraram um efeito adicional
sobre o tratamento medicamentoso de doenas psiquitricas graves,
como esquizofrenia14,15 e transtorno bipolar.16,17 Adaptaes em
andamento de protocolos cognitivo-comportamentais para uma
gama cada vez maior de transtornos mdicos e psicolgicos18 foram
testados para dor crnica, relao conjugal conflituosa, transtornos
somticos na infncia, bem como para bulimia e problemas de
comer compulsivo.19 Hoje h mais de 330 artigos de resultados de
intervenes cognitivo-comportamentais, e a produo de pesquisas
continua.20 Alguns estudos de resultado usando neuroimagem21-23
recentemente confirmaram o que j se previa: as TCC produzem
mudanas fisiolgicas e funcionais em muitas reas cerebrais.
Fundamento histrico e filosfico das TCC
No incio da dcada de 1960, uma revoluo cognitiva comeou
a emergir,24 embora os primeiros textos centrais sobre modificao
cognitiva tenham aparecido somente na dcada de 1970. A
pesquisa de Albert Bandura25 sobre modelos de processamento
de informaes e aprendizagem vicria, e as evidncias empricas
na rea do desenvolvimento da linguagem26 suscitou questes
sobre o modelo comportamental tradicional disponvel at ento e
apontou as limitaes de uma abordagem comportamental noRev Bras Psiquiatr. 2008:30(Supl II):S54-64

mediacional para explicar o comportamento humano.27 Um nmero

crescente de tericos e terapeutas comeou a se identificar como
cognitivo-comportamentais em termos de orientao; alguns dos
proponentes iniciais mais importantes de uma perspectiva cognitiva
e cognitivo-comportamental foram Beck,2,4,28 Ellis,29 Cautela,30
Meichenbaum31 e Mahoney.27
Uma diversidade de abordagens da TCC emergiu ao longo
das dcadas subseqentes, atingindo vrios graus de aplicao
e sucesso.24 As TCCs podem ser classificadas em trs divises
principais:32 1) terapias de habilidades de enfrentamento, que
enfatizam o desenvolvimento de um repertrio de habilidades
que objetivam fornecer ao paciente instrumentos para lidar com
uma srie de situaes problemticas; 2) terapia de soluo de
problemas, que enfatiza o desenvolvimento de estratgias gerais
para lidar com uma ampla variedade de dificuldades pessoais; e 3)
terapias de reestruturao, que enfatizam a pressuposio de que
problemas emocionais so uma conseqncia de pensamentos mal
adaptativos, sendo a meta do tratamento reformular pensamentos
distorcidos e promover pensamentos adaptativos. Alguns desses
modelos conceituais de modificao cognitivo-comportamental,
conforme apresentados por Dobson & Dozois,24 esto brevemente
resumidos abaixo. A terapia cognitiva de Aaron Beck ser discutida
em uma seo separada neste artigo.
O treinamento de auto-instruo foi desenvolvido na dcada de
70 por Donald Meichenbaum,33 com foco especial na relao entre
auto-instruo verbal e comportamento. Apoiado em uma extensa
literatura, o treinamento de auto-instruo tem nfase nas tarefas
graduais, modelagem cognitiva, na orientao do treinamento
mediacional e auto-reforo, refletindo claramente a herana
comportamental de Meichenbaum. O treinamento de inoculao
de estresse, outra abordagem multicomponente de habilidades de
enfrentamento, tambm foi desenvolvido por Meichenbaum34 e
baseado na premissa terica de que, ao aprender a lidar com nveis
leves de estresse, os clientes essencialmente se tornam inoculados
contra nveis incontrolveis de estresse. A terapia de soluo de
problemas, conceitualizada como treinamento de autocontrole,
foi proposta em 1971 por DZurilla e Goldfried.35 Seu propsito
treinar habilidades bsicas de soluo de problemas que so
subseqentemente aplicadas a situaes problemticas reais e,
desta forma, promovem mudana generalizada do comportamento.
Ela foi desenvolvida e utilizada numa srie de situaes, como
preveno e manejo de estresse, manejo da raiva, depresso e
enfrentamento do cncer.36
A terapia racional emotiva comportamental (TREC), uma terapia
de reestruturao desenvolvida por Albert Ellis, considerada por
muitos como uma das primeiras TCCs. H mais de 45 anos, Ellis,
originalmente um psicanalista, desenvolveu o chamado modelo
ABC, que prope que qualquer determinada experincia ou
evento ativa (A) crenas individuais (B), que, por sua vez, geram
conseqncias (C) emocionais, comportamentais e fisiolgicas.
Ellis tambm postulou que 12 crenas irracionais bsicas, que
tomam a forma de expectativas irrealistas ou absolutistas, so a
base do transtorno emocional. O objetivo da terapia identificar
crenas irracionais e, atravs de questionamento, desafio, disputa
e debate lgico-empricos, modific-las pelo convencimento.37 Seu
livro de 1962, Razo e Emoo em Psicoterapia, permanece uma
referncia primria para esta abordagem.
A terapia construtivista tem uma abordagem cognitiva estrutural,
introduzida no incio da dcada de 80.38 Ao passo que h alguns
paralelos entre as perspectivas cognitivo-comportamental e
construtivista, como a identificao e modificao de estruturas

Fundamentos da terapia cognitiva S56

cognitivas por meio de uma srie de tcnicas comportamentais e

cognitivas, h diferenas importantes entre a TCC, classificada como
abordagem racional, e a perspectiva construtivista, considerada
uma abordagem ps-racional. 33 Guidano 38 expressou uma
preocupao crescente com a validade das estruturas cognitivas
ao invs da verdade do contedo de estruturas cognitivas; ao invs
de lidar com o contedo do pensamento, as terapias de orientao
construtivista enfatizam o processo de pensamento e a gerao de
significado. Conforme apontado por Neimeyer,39 a abordagem psracional pode ser at radicalmente divergente de uma perspectiva
tradicional de terapia cognitiva.
Em anos recentes, muitas outras abordagens cognitivocomportamentais emergiram e evoluram do modelo conceitual
original cognitivo e cognitivo-comportamental. A terapia
do esquema, desenvolvida por Jeffrey Young, 40 e a terapia
comportamental dialtica (DBT), desenvolvida por Marsha
Linehan,41 so dois bons exemplos de abordagens de TCC usadas
para tratar indivduos com psicopatologia mais grave, especialmente
transtorno de personalidade borderline.
1. Semelhanas e diferenas entre as TCCs
As abordagens em TCC compartilham bases comuns, embora
haja diferenas considerveis em princpios e procedimentos entre
elas devido ao fato de que os pioneiros no desenvolvimento de
intervenes cognitivo-comportamentais terem vindo de diferentes
fundamentos tericos. Por exemplo, ao passo que Aaron Beck e
Albert Ellis tinham bases psicanalticas, outros tericos, como
Meichenbaum, Goldfried e Mahoney, foram originalmente treinados
em modificao do comportamento.
De acordo com Dobson & Dozois,42 as abordagens atuais em
TCC compartilham trs proposies fundamentais. A primeira
o papel mediacional da cognio, que afirma que h sempre um
processamento cognitivo e avaliao de eventos internos e externos
que podem afetar a resposta a esses eventos; a segunda defende que
a atividade cognitiva pode ser monitorada, avaliada e medida; e a
terceira, que a mudana de comportamento pode ser mediada por
essas avaliaes cognitivas e, desta forma, pode ser uma evidncia
indireta de mudana cognitiva.
A TCC pode ser contrastada dos tratamentos puramente
comportamentais, nos quais a cognio no uma varivel
explicativa importante e no primariamente o foco da interveno.
Portanto, as abordagens voltadas estritamente para a mudana
de comportamento, como o modelo estmulo-resposta, no so
cognitivo-comportamentais; da mesma forma, qualquer terapia
unicamente baseada em mudana cognitiva no cognitivocomportamental. Qualquer forma de terapia que no inclua a
proposio do modelo mediacional como componente importante
do plano de tratamento no est includa no escopo da TCC, e o
termo cognitivo-comportamental no pode ser aplicado.42 Em
resumo, uma caracterstica definidora da TCC o conceito de que
os sintomas e os comportamentos disfuncionais so cognitivamente
mediados e, logo, a melhora pode ser produzida pela modificao
do pensamento e de crenas disfuncionais.
Alm disso, as diversas TCCs compartilham uma srie de pontos
em comum que no so centrais do ponto de vista terico.42
Primeiro, em contraste com a terapia psicanaltica de longo prazo,
a maioria das TCCs tem limite de tempo de tratamento, com
muitos manuais de tratamentos recomendando 12-16 sesses
para depresso e ansiedade no complicadas. Transtornos de
personalidade e outros transtornos crnicos levam mais tempo,
talvez mais de 1-2 anos de tratamento. Segundo, quase todas as

TCCs so aplicadas a problemas ou transtornos especficos, uma

caracterstica que reflete sua herana da terapia comportamental
e explica em parte o limite de tempo de tratamento. Ao invs
de implicar uma limitao das TCCs, sua natureza focada em
problemas reflete um esforo contnuo para documentar efeitos
teraputicos, estabelecer fronteiras teraputicas e identificar a
terapia mais eficaz para um determinado problema. Um terceiro
ponto em comum, o pressuposto de controle do paciente, enfatiza
que o paciente o agente ativo de seu tratamento. O pressuposto
de controle do paciente possvel pelo tipo de problemas com os
quais as TCCs clssicas tipicamente lidam, que incluem transtornos
e problemas especficos, problemas de autocontrole e habilidades
gerais de soluo de problemas. Relacionado com o pressuposto
de controle do paciente h um quarto ponto em comum: muitas
TCCs so explcita ou implicitamente educativas por natureza,
uma vez que o modelo teraputico pode ser ensinado e a lgica
para a interveno comunicada ao paciente, o que representa
um contraste de outras abordagens psicoterpicas. O quinto ponto
em comum deriva diretamente de seu processo educativo, j
que a maioria das TCCs estabelece o objetivo implcito de que o
paciente aprender sobre o processo teraputico ao longo da terapia.
Alm de superar os problemas na terapia e, assim, aprender a
prevenir recorrncias, os pacientes tambm aprendem habilidades
teraputicas que eles prprios podem aplicar com abrangncia a
uma gama de diferentes problemas em suas vidas. Na TCC, os
pacientes tornam-se seus prprios terapeutas.
Conforme Dobson & Dozois apontaram, mesmo que terapias
identificadas como cognitivo-comportamentais compartilhem uma
srie de caractersticas tericas e prticas, e apesar de suas diversas
sobreposies de procedimentos, to apropriado afirmar que h
de fato uma s abordagem cognitivo-comportamental quanto o
afirmar que h uma s terapia psicanaltica.42 Entretanto, ao passo
que TCCs em geral envolvem toda uma variedade de abordagens,
a TC conforme desenvolvida por Beck, com seu conjunto prprio
de princpios e metodologias e tcnicas muito especficas,
razoavelmente uniforme.
Terapia cognitiva
1. Fundamentos tericos
O modelo cognitivo foi originalmente construdo de acordo
com pesquisas conduzidas por Aaron Beck 2,3 para explicar
os processos psicolgicos na depresso, em uma tentativa
de provar a teoria freudiana de depresso como hostilidade
retrofletida reprimida. Ao invs de hostilidade e raiva, a
pesquisa sobre os sonhos dos pacientes deprimidos mostrou um
senso de derrota, fracasso e perda.43 Os temas de pacientes
deprimidos ao dormirem eram consistentes com seus temas
em viglia; sonhos poderiam ser simplesmente um reflexo dos
pensamentos do indivduo. Baseado em pesquisa sistemtica
e observaes clnicas, Beck props que os sintomas de
depresso poderiam ser explicados em termos cognitivos como
interpretaes tendenciosas das situaes, atribudas ativao
de representaes negativas de si mesmo, do mundo pessoal e
do futuro (a trade cognitiva).5
Como conseqncia natural, Beck comeou a questionar cada
vez mais o modelo de motivaes inconscientes da psicanlise e
o seu mtodo teraputico, principalmente a nfase da psicanlise
em conceitualizaes motivacionais e afetivas como causa
dos transtornos emocionais, que ignoram em grande parte os
fatores cognitivos, como foi substanciado por seus achados
sobre depresso.2 Estabelecendo as bases para a teoria e terapia
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(Supl II):S54-64

S57 Knapp P & Beck AT

cognitivas, Beck passou a diferenciar a abordagem cognitiva da

psicanaltica, focando o tratamento em problemas presentes, em
oposio a desvelar traumas escondidos do passado, e na anlise
de experincias psicolgicas acessveis, ao invs de inconscientes.5,6
Entretanto, a experincia com a psicanlise foi importante no
desenvolvimento inicial das estratgias e conceitos teraputicos
da TC. Uma contribuio importante para os fundamentos da TC
foi dada pela formulao freudiana de estruturao hierrquica
da cognio em processo primrio (isto , fora da conscincia
e baseada em fantasias e desejos) e processo secundrio (isto
, acessvel conscincia e baseado nos princpios de realidade
objetiva), bem como o conceito de que os sintomas so baseados
em idias patognicas.2 Desde seu treinamento em psicanlise
e ao longo de sua carreira profissional, Beck identificou-se com
neo-analistas, como Alfred Adler, Karen Horney, Otto Rank e
Harry Sullivan, que enfatizaram a importncia de entender e
lidar com as experincias conscientes dos pacientes, bem como
a necessidade de tratar os significados que os pacientes atribuem
a eventos que acontecem em suas vidas. A teoria cognitiva, com
seu foco nos processos intrapsquicos, e no no comportamento
observvel, mais um legado da teoria psicanaltica, embora os
procedimentos teraputicos sejam mais semelhantes terapia
comportamental.44
Alm disso, a estrutura terica da TC foi construda sobre
contribuies de outras escolas, como a abordagem fenomenolgicahumanista psicologia. Inspirada em parte por filsofos como Kant,
Heidegger e Husserl, ela adotou a nfase na experincia subjetiva
consciente. Derivado dos filsofos esticos gregos surgiu o conceito
de que os seres humanos so perturbados pelos significados que
atribuem aos fatos, e no pelos fatos per se. Carl Rogers, com
sua terapia centrada no cliente, inspirou o estilo teraputico de
questionamento gentil e aceitao incondicional do paciente. A
teoria do apego de John Bowlby45 foi uma fonte altamente valiosa
para o desenvolvimento da conceitualizao cognitiva.
As influncias das cincias cognitivas e da psicologia cognitiva
tambm foram responsveis pelas bases da TC. Os trabalhos de
George Kelly, um psiclogo cognitivo, tiveram importante impacto,
principalmente sua teoria do constructo pessoal que, junto com
a idia de esquematas de Piaget,46 evoluiu para a definio
semelhante de Beck de esquemas. A teoria cognitiva de emoes
de Richard Lazarus,47 a abordagem de soluo de problemas de
Goldfried & DZurilla,48 os modelos de auto-regulao de Albert
Bandura49 e Donald Meichenbaum,50 alm de escritores com foco
na cognio, como Arnold Lazarus,51 tambm influenciaram a teoria
e prtica cognitiva. A nfase da TC em uma abordagem de soluo
de problemas conscientes tambm foi adotada pela terapia racional
emotiva comportamental.30
A abordagem cientfica adotada pela terapia comportamental
contribuiu com diversos procedimentos e estratgias teraputicos,
como a estrutura da sesso, a maior atividade do terapeuta, o
estabelecimento de objetivos do tratamento para toda a terapia
e de uma pauta para cada sesso, a formulao e teste de
hipteses, a obteno de feedback, o uso de tcnicas de soluo
de problemas e treinamento de habilidades sociais, a prescrio
de tarefas de casa e experimentos entre as sesses, e a medio
de variveis mediacionais e desfechos. Entretanto, de um
ponto de vista filosfico, a TC pode ser considerada muito mais
humanista, exploratria, uma vez que trabalha com construtos
como a mente, e lida com sentimentos e pensamentos, ao
passo que muitos considerariam a terapia comportamental
mecanicista demais.
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2. Princpios da TC
Mais uma vez, de acordo com a abordagem de processamento
de informaes, o princpio fundamental da TC que a
maneira como os indivduos percebem e processam a realidade
influenciar a maneira como eles se sentem e se comportam.
Desta forma, o objetivo teraputico da TC, desde seus primrdios,
tem sido reestruturar e corrigir esses pensamentos distorcidos e
colaborativamente desenvolver solues pragmticas para produzir
mudana e melhorar transtornos emocionais.
A TC postula que h pensamentos nas fronteiras da conscincia
que ocorrem espontnea e rapidamente e so uma interpretao
imediata de qualquer situao.5 So chamados de pensamentos
automticos e so distintos do fluxo normal de pensamentos
observado no raciocnio reflexivo ou na livre associao. So
geralmente aceitos como plausveis, e sua acurcia aceita
como verdadeira. A maioria das pessoas no est imediatamente
consciente da presena de pensamentos automticos, a no ser
que estejam treinadas para monitor-los e identific-los. De acordo
com Beck,52 to possvel perceber um pensamento, focar nele e
avali-lo, como possvel identificar e refletir sobre uma sensao
como a dor. Algumas das distores cognitivas encontradas em
diferentes transtornos emocionais esto resumidas na Tabela 1.
Nas razes dessas interpretaes automticas distorcidas
esto pensamentos disfuncionais mais profundos, chamados de
esquemas (tambm denominados crenas nucleares, usados com
o mesmo significado por muitos autores). Conforme definido por
Clark, Beck & Alford,53 esquemas so estruturas cognitivas internas
relativamente duradouras de armazenamento de caractersticas
genricas ou prototpicas de estmulos, idias ou experincias
que so utilizadas para organizar novas informaes de maneira
significativa, determinando como os fenmenos so percebidos e
conceitualizados. Uma vez que uma determinada crena bsica
se forma, ela pode influenciar a formao subseqente de novas
crenas relacionadas e, se persistirem, so incorporadas na estrutura
cognitiva duradoura ou esquema.54 Crenas nucleares embutidas
nessas estruturas cognitivas modelam o estilo de pensamento
de um indivduo e promovem erros cognitivos encontrados na
psicopatologia.
Os esquemas so adquiridos precocemente no desenvolvimento,
agindo como filtros pelos quais as informaes e experincias
atuais so processadas. Essas crenas so moldadas por
experincias pessoais e derivam da identificao com outras
pessoas significativas e da percepo das atitudes das outras
pessoas em relao ao indivduo. O ambiente da criana facilita a
emergncia de tipos particulares de esquemas ou tende a inibi-los.
Os esquemas de indivduos bem ajustados permitem avaliaes
realistas, ao passo que os de indivduos mal ajustados levam a
distores da realidade, que, por sua vez, geram um transtorno
psicolgico.5
Os esquemas tm uma variedade de propriedades, como
permeabilidade, flexibilidade, amplitude, densidade e tambm um
nvel de carga emocional,5 que pode determinar as dificuldades ou
facilidades encontradas no processo de tratamento. Mesmo que
latente ou inativo em determinados momentos, os esquemas, por
exemplo, impossvel eu ser amado, so ativados por certas
situaes anlogas quelas experincias precoces que engendraram
o desenvolvimento do esquema. Em associao com essas crenas
nucleares disfuncionais esto as crenas condicionais subjacentes
que levam a pressupostos como Se eu no tiver uma mulher que
me ame, no sou nada e regras como Um homem no pode
viver sem uma mulher. A ativao desses esquemas interfere

Fundamentos da terapia cognitiva S58

na capacidade da avaliao objetiva de eventos, e o raciocnio

torna-se prejudicado. Distores cognitivas sistemticas (por
exemplo, catastrofizao, raciocnio emocional e abstrao seletiva)
ocorrem medida que esquemas disfuncionais so ativados.
Como estratgias de enfrentamento para tentar evitar o contato
com suas crenas nucleares e subjacentes, os pacientes podem
empregar estratgias compensatrias. Embora essas manobras
cognitivas e comportamentais aliviem seu sofrimento emocional
momentaneamente, em longo prazo as estratgias compensatrias
podem reforar e piorar crenas disfuncionais.
H uma relao recproca entre afeto e cognio, uma vez
que o aumento da distoro cognitiva e emocional pode resultar
de um reforando o outro.54 Uma hiptese essencial do modelo
cognitivo tem sido a noo de que certas crenas constituem uma
vulnerabilidade a distrbios emocionais (modelo ditese-estresse).
Por exemplo, se um indivduo apresenta uma vulnerabilidade
cognitiva a temas de perda e fracasso, as conseqncias emocionais
e comportamentais incluiro tristeza, um senso de desesperana
e isolamento social, conforme encontrado na depresso. Se
outros indivduos apresentam crenas relacionados com perigo,
a ansiedade prevalece e predispe ao estreitamento da ateno
percepo de ameaa, a realizar interpretaes catastrficas
de estmulos ambguos ou mesmo neutros8 e se envolver em
comportamentos de segurana disfuncionais; eles sero impelidos
a buscar escapismos ou evitar o risco mal-percebido de rejeio,
vergonha ou morte. Os vieses orientados ao perigo que ocorrem
automaticamente e no esto necessariamente sob controle
consciente so encontrados em todas as fases do processamento
de informaes (percepo, interpretao e lembrana)55 e em todos
os transtornos de ansiedade. Em pacientes com vulnerabilidade
a temas de humilhao, injustia ou algo relacionado, a raiva
ser o tom, e uma reao comportamental retaliatria poderia ser
justificada como autodefesa.52 Cada transtorno de personalidade

tambm caracterizado por um conjunto especfico pessoal

de contedos cognitivos disfuncionais, tais como deficincia,
abandono, dependncia ou necessidade de tratamento especial,
que constituem a vulnerabilidade cognitiva do indivduo. Quando
ativados por eventos externos, drogas ou fatores endcrinos,
esses esquemas tendem a causar um vis no processamento
de informaes e produzem o contedo cognitivo tpico de um
determinado transtorno, com sua prpria constelao cognitiva e
conjunto idiossincrtico de crenas.1 Um breve resumo de perfis
cognitivos em psicopatologia pode ser encontrado na Tabela 2.
O modelo de vulnerabilidade depresso de Beck foi refinado56
para sugerir que as crenas que predispe depresso poderiam
ser diferenciadas dependendo se a personalidade do paciente
for primariamente autnomica ou sociotrpica. Indivduos
autnomicos teriam maior probabilidade de se tornar deprimidos
em decorrncia de uma situao de ameaa autonomia (por
exemplo, uma percepo de falha pessoal) do que em decorrncia

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S59 Knapp P & Beck AT

de uma situao sociotrpica (por exemplo, perda de uma relao),

e o contrrio seria verdadeiro para indivduos sociotrpicos.
3. Procedimentos e tcnicas
A TC no um conjunto de tcnicas aplicadas mecanicamente
como poderamos pensar primeira vista. A competncia do
terapeuta numa ampla variedade de habilidades teraputicas
necessria para garantir a eficcia dos procedimentos da TC.
Conforme Beck ressalta, em primeiro lugar e antes de tudo, para
realizar o empreendimento teraputico importante estabelecer
uma boa relao de trabalho com o paciente, um procedimento
teraputico chamado de empirismo colaborativo. Paciente e
terapeuta trabalham como uma equipe para avaliar as crenas
do paciente, testando-as para verificar se esto corretas ou no
e modificando-as de acordo com a realidade. Em segundo lugar,
o terapeuta usa o questionamento socrtico como um meio de
guiar o paciente em um questionamento consciente que permitir
que este tenha um insight sobre seu pensamento distorcido, um
procedimento chamado descoberta guiada.
Ao longo de todo tratamento, utiliza-se a abordagem colaborativa
e psicoeducativa, com experincias especficas de aprendizagem
desenhadas com o intuito de ensinar os pacientes a: 1) monitorar
e identificar pensamentos automticos; 2) reconhecer as relaes
entre cognio, afeto e comportamento; 3) testar a validade
de pensamentos automticos e crenas nucleares; 4) corrigir
conceitualizaes tendenciosas, substituindo pensamentos
distorcidos por cognies mais realistas; e 5) identificar e alterar
crenas, pressupostos ou esquemas subjacentes a padres
disfuncionais de pensamento.5
Em contraste com as terapias psicanalticas, as sesses de TC
tm uma estrutura na qual o terapeuta cognitivo desempenha
um papel ativo para auxiliar o paciente a identificar e focar em
reas importantes, propondo e ensaiando tcnicas cognitivas e
comportamentais especficas, e planejando colaborativamente
tarefas entre as sesses. Um plano de tratamento para toda a
terapia e a pauta para cada sesso so discutidos com o paciente.
O feedback dos pensamentos do paciente sobre a sesso em
andamento e o tratamento como um todo rotineiramente solicitado
para criar a oportunidade de tratar e manejar quaisquer concepes
equivocadas e mal-entendimentos que possam surgir durante a
terapia. O terapeuta cognitivo precisa ser um bom estrategista
para planejar procedimentos teraputicos que tenham mais
chance de produzir mudanas especficas para aquele determinado
paciente.
A TC incentiva seus pacientes a adotar a abordagem emprica
de soluo de problemas dos cientistas, e o terapeuta serve como
um modelo para seus pacientes ao incentivar a auto-eficcia, o
entusiasmo e a esperana com relao ao trabalho desafiador de
alterar cognies mal adaptativas. Embora a transferncia, conforme
o conceito psicanaltico, no seja incentivada, sua manifestao
pode ser uma ferramenta valiosa para demonstrar as distores
interpessoais do paciente. Da mesma forma, qualquer manifestao
de resistncia ao tratamento lidada e tratada como crenas
subjacentes disfuncionais.
4. Conceitualizao de caso
Desde o incio do tratamento, o terapeuta desenvolve (idealmente
de forma colaborativa, como sempre) uma conceitualizao cognitiva
do paciente. A conceitualizao de caso um trabalho permanente
no decorrer de um tratamento; medida que novos dados clnicos
Rev Bras Psiquiatr. 2008:30(Supl II):S54-64

importantes so trazidos para a terapia, a conceitualizao

cognitiva ser alterada e atualizada conforme necessrio enquanto
o tratamento evolui. Para preparar um plano de tratamento, uma
conceitualizao de caso individual extremamente necessria,
uma vez que guia as intervenes teraputicas.
A conceitualizao de caso contm uma avaliao histrica e
prospectiva de padres e estilos de pensamento.52 Procurando e
agrupando denominadores cognitivos comuns em diversas situaes
de vida e a avaliao delas pelo paciente, pode-se identificar
um padro cognitivo. Ele incluir um entendimento do conjunto
idiossincrtico de crenas disfuncionais, vulnerabilidades especficas
individuais e estratgias comportamentais que os pacientes usam
para lidar com suas crenas nucleares. Uma amostra do Diagrama
de Conceitualizao Cognitiva, conforme descrito por Judith Beck,57
est apresentado na Tabela 3.
5. Tcnicas cognitivas e comportamentais
A separao de intervenes de TC em tcnicas cognitivas
e comportamentais apenas para propsitos didticos, j que
muitas tcnicas afetam tanto os processos de pensamento
quando os padres de comportamento do paciente. E como
sabemos, mudana cognitiva gera mudana de comportamento,
e vice-versa. Uma srie de tcnicas diferentes pode ser usada,
dependendo do perfil cognitivo do transtorno, fase da terapia e
conceitualizao cognitiva especfica de um determinado caso.
Tcnicas comportamentais poderiam ser mais usadas em casos
de depresso grave nos quais h uma necessidade de promover
a ativao comportamental do paciente. Ao contrrio, quando o
paciente no necessita primariamente de ativao comportamental,
procedimentos mais puramente orientados cognio podem
ser aplicados. Para pacientes com transtornos de ansiedade, um
entendimento dos princpios fundamentais do modelo cognitivo
ser provavelmente necessrio antes da introduo de qualquer
experimento comportamental.
Uma srie de tcnicas cognitivas usada em TC, como
identificao, questionamento e correo de pensamentos
automticos, reatribuio e reestruturao cognitiva, ensaio
cognitivo e outros procedimentos teraputicos de imagens
mentais. Entre as tcnicas comportamentais esto, por exemplo,
agendamento de atividades, avaliaes de prazer e habilidade,
prescries comportamentais de tarefas graduais, experimentos de
teste da realidade, role-plays, treinamento de habilidades sociais e
tcnicas de soluo de problemas. Primeiro apresentaremos uma
pequena amostra de tcnicas cognitivas.
O tratamento inicial focado no aumento da conscincia por
parte do paciente de seus pensamentos automticos, e um trabalho
posterior ter como foco as crenas nucleares e subjacentes. O
tratamento pode comear identificando e questionando pensamentos
automticos, o que pode ser realizado de maneiras diferentes. O
terapeuta pode orientar os pacientes a avaliar seus pensamentos
automticos, principalmente quando h uma excitao emocional
percebida durante a sesso, simplesmente perguntando: O que est
se passando na sua mente?, ou qualquer variao desta pergunta.
Distores cognitivas podem ser descobertas perguntando, por
exemplo, Quais so as evidncias da sua concluso?, Voc
est omitindo evidncias contraditrias?, A sua concluso segue
logicamente as observaes que voc fez?, Existem explicaes
alternativas que podem ser mais precisas para explicar este episdio
em especial?. Quando solicitados a refletir sobre explicaes
alternativas, os pacientes podem perceber que suas explicaes

Fundamentos da terapia cognitiva S60

Tabela 3 - Diagrama de conceitualizao cognitiva. Copyright Beck JS

DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAO COGNITIVA

Nome: ________________________

Terapeuta: ________________________ Data: __________________

Diagnstico: Eixo I__________________________

Eixo II_____________________________

DADOS RELEVANTES DA INFNCIA


CRENAS NUCLEARES


PRESSUPOSTOS / REGRAS


ESTRATGIAS COMPENSATRIAS

SITUAO 1

SITUAO 2

SITUAO 3

Pensamento automtico

Pensamento automtico

Pensamento automtico

Significado do PA

Significado do PA

Significado do PA

Emoo

Emoo

Emoo

Comportamento

Comportamento

Comportamento

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S61 Knapp P & Beck AT

iniciais das situaes evoluram atravs de inferncias invlidas, o

que os leva ao passo seguinte de fazer interpretaes diferentes,
dando, assim, novas atribuies e significados s situaes.52
A maioria das pessoas no tem conscincia de que pensamentos
automticos negativos precedem sentimentos desagradveis e
inibies comportamentais, e que as emoes so consistentes
com o contedo dos pensamentos automticos. Para aumentar a
conscincia desses pensamentos, os pacientes podem aprender a
rastre-los e, com treinamento sistemtico, localizar exatamente
que tipo de pensamentos ocorreram imediatamente antes de
uma emoo, um comportamento e uma reao fisiolgica como
conseqncia desse pensamento (seqncia ABC de Ellis). O
Registro de Pensamento Disfuncional (RPD), conforme descrito por
Judith Beck57 (Tabela 4), pode ser usado para auxiliar a rastrear
os pensamentos que foram ativados pela situao estimuladora
e que geraram a emoo e o comportamento subseqentes. Um
exerccio de RPD pode capacitar os pacientes a descobrir, esclarecer
e alterar os significados que atriburam a eventos perturbadores e
compor uma resposta alternativa ou racional. s vezes, a mera
tarefa de identificar erros cognitivos (Tabela 1), independente ou em
combinao com o preenchimento de um RPD, pode ser um bom
exerccio para desenvolver no consultrio ou como tarefa de casa.
Para que as mudanas estruturais ocorram, preciso ir muito
alm da mudana de erros cognitivos associados a uma sndrome
especfica. Somente por meio de anlise e correo das crenas mais
arraigadas, alterando a organizao dessas crenas, a reestruturao
cognitiva pode ser realizada. O tratamento precisa ter como foco as
crenas nucleares do paciente, como impossvel eu ser amado,
e crenas subjacentes, como Se eu no tiver uma mulher, ento
sou um fracasso, que so reavaliadas da mesma forma que os
pensamentos automticos, o que significa procurar por evidncias
que as sustente e corrigi-las com o teste de realidade.
O ensaio cognitivo uma tcnica de imagstica desenvolvida
para auxiliar os pacientes a experimentarem as situaes temidas
imaginando que elas esto ocorrendo naquele exato momento.

Rev Bras Psiquiatr. 2008:30(Supl II):S54-64

No consultrio ou como tarefa entre as sesses, os pacientes

so solicitados a vivenciar a situao temida na imaginao e
construir as melhores estratgias de enfrentamento para super-la
com sucesso. Da mesma forma, atravs de imagens mentais, os
pacientes podem ensaiar a soluo do problemas e o treinamento
da assertividade conforme necessrio para superar situaes
problemticas.
Tcnicas comportamentais so integradas num programa de
tratamento de TC de muitas maneiras distintas. Quando pacientes
com depresso crnica ou grave tm seu nvel de atividade reduzido
e esto relutantes em se comprometer com qualquer meta porque
tm baixas expectativas sobre quaisquer realizaes, deve-se realizar
procedimentos de ativao comportamental. Por exemplo, terapeuta e
paciente podem especificar experimentos colaborativamente para ver
se as expectativas negativas do paciente so vlidas ou se se originam
de inferncias erradas sobre si prprio, outras pessoas e o futuro. Por
exemplo, uma mulher deprimida pode acreditar que no consegue
mais preparar uma sobremesa para o domingo da qual seus netos tanto
gostam; na verdade, ela at mesmo acredita que incapaz de ficar
fora da cama tempo suficiente para fazer qualquer coisa, quanto mais
preparar uma sobremesa. Para reunir evidncias sobre sua expectativa
de ter habilidade na preparao da sobremesa e sua expectativa de ser
capaz de sentir prazer em suas habilidades culinrias, ela estimulada
a classificar de 0 a 10 suas expectativas de habilidade e prazer antes
de realizar a tarefa domingo pela manh e compar-las com o que de
fato pensou e sentiu depois de ter terminado a tarefa combinada. Ela
provavelmente receber, como de costume, muitos elogios positivos,
que a ajudaro a corrigir suas classificaes equivocadas de habilidade
e prazer. Pacientes deprimidos muitas vezes apresentam expectativas
disfuncionais sobre suas capacidades, e ficam surpresos com um
resultado muito melhor do que esperavam. Conforme o paciente as
testa, o resultado traz uma nova perspectiva.
Como os pacientes no conseguem avaliar seus pensamentos de
forma mais objetiva, todo um conjunto de pensamentos se torna
hipteses que precisam ser submetidas ao teste de realidade.

Fundamentos da terapia cognitiva S62

Uma vez que muitos pacientes precisam progredir em pequenos

passos, uma srie de prescries comportamentais de tarefas
graduais so feitas sob medida para cada um dos pacientes
para progressivamente promover experincias bem sucedidas
sem sobrecarreg-los com tarefas maiores do que suas atuais
capacidades de enfrentamento.
Grande parte da TC devotada a tcnicas de soluo de
problemas; os pacientes aprendero a seguir os passos necessrios,
como definir o problema, gerar maneiras alternativas de resolv-lo
e implementar solues alternativas. O treinamento de habilidades
sociais tambm pode ser uma ferramenta necessria como parte
do plano de tratamento. Um paciente que teme situaes sociais e
apresente baixo desempenho social se beneficiar de role-plays com
o terapeuta da situao temida para construir habilidades sociais
inibidas e superar o problema. O terapeuta age como um modelo,
para que os pacientes possam aprender a ter um desempenho
social. Aps suficiente role-play no consultrio, os pacientes so
estimulados a desempenhar em situaes da vida real o que eles
construram no consultrio.
A TC foi desenvolvida para aplicao em formato individual, em
grupo, para casais e famlias, adultos, adolescentes e crianas, em
diferentes contextos clnicos. As indicaes de TC so determinadas
pelas variveis do paciente e do terapeuta, mais do que pela
natureza do transtorno.52

Pesquisas em TC/TCC
Qual a eficcia da TCC, para quais transtornos, comparada com
o que, e por quanto tempo? Butler e Beck et al.20 revisaram as
metanlises de resultados de tratamentos da TC/TCC para uma ampla
gama de transtornos psiquitricos e condies mdicas. Uma busca
na literatura, de 1967 a 2003, resultou no total de 16 metanlises
com metodologia rigorosa incluindo mais de 9.000 sujeitos em
330 estudos. O enfoque da reviso foi nos tamanhos de efeito que
contrastavam resultados da TCC com os resultados de grupos-controle
para cada transtorno, fornecendo um panorama da eficcia da TC/
TCC. Como as revises de literatura geralmente combinam estudos
classificados de TCC e TC sob o mesmo escopo de TCC, os achados
dessas revises foram agrupados e, sempre que possvel, estudos
mais evidentes de TC foram identificados. Entre as limitaes da
metanlise esto a pressuposio de uniformidade entre os estudos
das amostras, do contedo da terapia e dos terapeutas.
Os achados de Butler et al. revelam que tamanhos de efeito
grandes (mdia global = 0,90) foram encontrados para depresso
unipolar em adultos, depresso unipolar em adolescentes, transtorno
de ansiedade generalizado (TAS), sndrome do pnico com ou
sem agorafobia, transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) e
transtornos de depresso e ansiedade em crianas. A mdia global
ponderada do tamanho de efeito para esses transtornos, quando
comparada a controles sem tratamento, lista de espera ou placebo
de 0,95 (DP = 0,08). A TCC associa-se com grandes melhoras
nos sintomas para bulimia nervosa, e os tamanhos de efeito
associados (M = 1,27, DP = 0,11) so significativamente maiores
do que os que foram encontrados para farmacoterapia. Quando a
TC foi comparada com controles, foram obtidos tamanhos de efeito
moderados (M = 0,62, DP = 0,11) nos tratamentos de relao
conjugal conflituosa, raiva, transtornos somticos na infncia e
diversas dores crnicas (isto , comportamento de expresso da dor,
nvel de atividade, funcionamento do papel social e enfrentamento
e avaliao cognitiva).20
Verificou-se que a TC algo superior aos antidepressivos no
tratamento da depresso unipolar em adultos (ES = 0,38), e foi

igualmente efetiva como terapia comportamental no tratamento

da depresso em adultos (ES = 0,05), bem como no transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC) (ES = 0,19). A eficcia da TC para
agressores sexuais relativamente baixa (ES = 0,35); no entanto,
em combinao com tratamentos hormonais, o tratamento mais
efetivo para reduzir a recorrncia nesta populao. Finalmente, a
reviso verificou que a TC era superior terapia de apoio/no-diretiva
em duas comparaes para depresso em adolescentes (ES = 0,84)
e duas comparaes para TAS (ES = 0,71).
A TCC tambm mostrou resultados promissores como
adjuvante da farmacoterapia no tratamento da esquizofrenia: o
tamanho de efeito mdio no-controlado de 1,23 para TCC se
compara favoravelmente com um tamanho de efeito de 0,17
para pacientes esquizofrnicos recebendo apenas cuidados
de rotina. A TC/TCC tambm pode desempenhar um papel
teraputico na preveno de recadas de esquizofrenia, conforme
relatado em um estudo controlado randomizado de TC com
grupo de alto risco.
Os achados de outras metanlises tambm indicam que os
protocolos de TC/TCC so mais efetivos do trmino de sintomas
de pnico e ansiedade do que os tratamentos farmacolgicos.58 A
eficcia de TC especfica para a sndrome do pnico vem sendo
demonstrada por diversos estudos.59,60 Duas metanlises de TC
e TCC demonstraram a eficcia dessas abordagens para fobia
social61,62 e verificaram que uma abordagem pura de TC era mais
eficiente do que fluoxetina.63 A TC padro para TAS mostrou ter uma
clara vantagem sobre a terapia comportamental no seguimento.64
A manuteno dos efeitos da TC em muitas doenas por perodos
substanciais alm da cessao do tratamento foi demonstrada
pelas metanlises revisadas. H evidncias significativas para
efetividade a longo prazo para depresso, ansiedade generalizada,
pnico, fobia social, TOC, agresso sexual, esquizofrenia e
transtornos internalizantes na infncia. Nos casos de depresso e
pnico, h evidncias robustas e convergentes de metanlises de
que a TC produz uma persistncia de efeitos muito superior em
longo prazo, com taxas de recorrncia 50% menores que as de
farmacoterapia.1
Outra metanlise incluiu 17 estudos com pacientes deprimidos
e verificou que a TC teve uma superioridade mnima em relao
medicao antidepressiva (AD) com ES = 0,38.65 Um estudo
recente com indivduos moderadamente deprimidos conduzido por
DeRubeis et al. constatou que TC e AD tiveram eficcia equivalente,
mas a TC apresentou melhor desempenho em relao preveno
de recadas. 66 Pacientes com depresso grave tiveram bons
resultados com TC e AD em uma metanlise de quatro estudos.67
Alm disso, verificou-se que a TC efetiva no tratamento da
depresso atpica.
Para o transtorno bipolar, tambm se relatou a aplicao da TC
como tratamento adjuvante na preveno de recadas e sua boa
relao custo-efetividade. Lam et al.,17 em um ensaio controlado
randomizado de TCC para preveno de recadas no transtorno
bipolar, encontraram que os pacientes tratados com TCC tiveram
resultados significativamente melhores (por exemplo, episdios
bipolares em menor nmero e mais curtos, menor nmero de
hospitalizaes, menor variabilidade de sintomas manacos
etc.) no seguimento de um ano. Algumas outras aplicaes com
amparo emprico da TC/TCC incluem anorexia nervosa, transtorno
dismrfico corporal, colecionismo patolgico, jogo patolgico, TEPT
em crianas que sofreram abuso, TOC em crianas e transtorno
afetivo sazonal.20
Ensaios controlados randomizados tambm fornecerem forte
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(Supl II):S54-64

S63 Knapp P & Beck AT

amparo emprico para a eficcia de intervenes cognitivas, muitas

vezes como um adjunto terapia, no tratamento de uma ampla
variedade de condies mdicas, incluindo doena coronariana,
hipertenso, cncer, dores de cabea, dor crnica, dor lombar
crnica, sndrome da fadiga crnica, artrite reumatide, sndrome
pr-menstrual e sndrome do clon irritvel.1 Estudos de resultados
adicionais documentaram o papel benfico da TC para pacientes
com diversos transtornos mdicos na reduo da depresso e na
melhora da qualidade de vida global.20
Em anos recentes, pesquisas encontraram correlatos
neuropsicolgicos de pensamentos e crenas disfuncionais na
depresso.68,69 Estudos de neuroimagem demonstraram os efeitos da
TC em alteraes cerebrais funcionais e fisiolgicas associados com
TC para depresso.23 Apesar dos resultados muito interessantes, este
assunto est alm do escopo deste artigo de reviso. Entretanto,
importante ressaltar o fato de que estudos desta natureza podem
expandir enormemente nosso entendimento da relao mente-

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crebro e de como as tcnicas comportamentais e cognitivas afetam

a funo cerebral.70
Concluses
No h dvida de que a abordagem cognitiva de Beck representa
uma mudana terica no entendimento e tratamento de transtornos
emocionais.71 Mais de 40 anos aps a publicao da teoria cognitiva
da depresso, a TC se tornou a abordagem psicoterpica independente
mais importante e com melhor validao cientfica. Com o movimento
recente em direo prtica baseada em evidncias, a TC recebeu
ateno destacada. Novas indicaes da TC so desenvolvidas para
uma ampla gama de condies mdicas e psicolgicas, embora
as bases tericas do modelo cognitivo permaneam inalteradas.1
Conforme Beck70 ressaltou, o progresso contnuo na pesquisa e
prtica evidenciado na histria das terapias cognitivo-comportamentais
pode ser interpretado como uma indicao de que o futuro do campo
indubitavelmente presenciar avanos contnuos.

17. Lam DH, McCrone P, Wright K, Kerr N. Cost effectiveness of relapse

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