Mdulo I

Abdome Agudo

Abdome Agudo

1
Roberto Valente

Sndrome clnica caracterizada pelo incio abrupto de dor abdominal, de

forte intensidade, suficiente para necessitar assistncia mdica e/ou cirrgica de
emergncia, qual se associam, frequentemente, manifestaes locais e sistmicas
com variados nveis de gravidade. O diagnstico preciso da causa determinante
e as repercusses locais e gerais do processo de doena so o objetivo principal
da avaliao clnica do paciente com abdome agudo (AA), que deve ser feita
no menor tempo possvel, considerando dados de histria clnica; antecedentes
mdicos; exame fsico, incluindo, quando necessrio, toque retal e avaliao
ginecolgica; e exames de laboratrio e de bioimagem. A preciso e a rapidez
do diagnstico so importantes, porque o AA traduz, em geral, uma situao
grave, muitas vezes associada a risco de morte e que exige tratamento imediato
e efetivo. Dor abdominal a principal e, frequentemente, a nica manifestao
de AA. Inicialmente, pode se manifestar por dor de carter insidioso na linha
mdia ou mal localizada tipo peso ou clica, traduzindo envolvimento do peritnio visceral inervado por nervos autonmicos simpticos e parassimpticos,
evoluindo posteriormente para dor bem localizada, de maior intensidade,
decorrente de irritao do peritnio parietal inervado por nervos somticos de
origem espinhal. A dor um fenmeno psquico que requer conscincia e pode
estar ausente em pacientes idosos, debilitados ou imunodeprimidos.
Dor abdominal pode ser manifestao de doena intra ou extra-abdominal.
As principais causas de AA so agrupadas em AA inflamatrio, perfurante,
obstrutivo, hemorrgico e isqumico (Tabela 1). Seu diagnstico requer julgamento clnico criterioso e conhecimento das principais manifestaes clnicas
associadas s variadas causas de AA (Tabelas 2 e 3).

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

No AA de natureza inflamatria, a laparoscopia tem se mostrado um mtodo

diagnstico de elevada acurcia (86%-100%), podendo ter papel teraputico sem
necessidade de converso para cirurgia aberta.

Abdome agudo

Avaliao clnica

No

Estabilidade hemodinmica
Sim
Sinais de peritonite difusa
(Rigidez abdominal)

Atentar para SD de rotura de

aneurisma de aorta
Considerar cateter venoso central
Ressuscitao volmica SF 0,9% 1000 mL
O2 sob cateter nasal 2 L/min
Interveno cirrgica imediata

No

Algoritmo de AA sem sinais de

peritonite difusa

Sim
Coleta de HMG completo, Na, K, ureia, creatinina, amilase,
lipase, RNI, VHS e glicemia
Considerar betaHCG srica em mulheres em idade frtil
Rx trax, Rx simples de abdome em duas incidncias
Considerar TC ou US de abdome a depender da SD
Pneumoperitneo

Obstruo de intestino
delgado/grosso
SD de AA isqumico

Normal ou achados
inespecficos
SD de AA hemorrgico

Considerar antibioticoterapia
Cirurgia de urgncia
Algoritmo de AA isqumico
Algoritmo de obstruo intestinal
Considerar outras causas de AA com
sinais de peritonite difusa (pancreatite
aguda; peritonite bacteriana espontnea,
causas extra-intestinais de AA)
Considerar laparotomia
Considerar videolaparoscopia diagnstica
(VLD) e tratamento SN

Mdulo I

Captulo 1

Abdome Agudo

Abdome agudo sem sinais de peritonite difusa

Dor mal localizada

Suspeita de rotura de aneurisma de aorta

Suspeita de
AA Isqumico

Considerar cateter venoso central

Ressuscitao volmica SF 0,9% 1000 mL
O2 sob cateter nasal 2 L/min
Interveno cirrgica imediata
Algoritmo de AA isqumico

Obs.: manejo individualizado de acordo com quadro clnico e exames laboratoriais

Atentar para causas extraintestinais de dor abdominal
Dor bem localizada
Epigstrio

Diagnstico diferencial com isquemia miocrdica, pericardite, dispepsia,

lcera pptica, fase inicial de apendicite, pancreatite aguda

Quadrante
superior
direito

Diagnstico diferencial com isquemia miocrdica, pericardite, dispepsia,

lcera pptica, pielonefrite, nefrolitase, apendicite, pneumonia, pleurite,
tromboembolismo pulmonar, empiema pleural, abscesso subdiafragmtico,
herpes zster, fratura de costela, colecistite aguda, clica biliar, colangite,
hepatite, abscesso heptico, sndrome de Budd-Chiari, congesto passiva
do fgado por ICC

Quadrante
superior
esquerdo

Diagnstico diferencial com isquemia miocrdica, pericardite, dispepsia,

lcera pptica, pielonefrite, nefrolitase, apendicite, pneumonia, pleurite,
tromboembolismo pulmonar, empiema pleural, abscesso subdiafragmtico,
herpes zster, fratura de costela, infarto esplnico, rotura esplnica,
esplenomegalia, AAA, aneurisma de artria esplnica, colite isqumica

Quadrante
inferior
direito

Quadrante
inferior
esquerdo

Diagnstico diferencial com apendicite, diverticulite de Meckel ou de clon

direito, doena de Crohn, enterite e/ou adenite mesentrica, colecistite,
clica biliar
Diagnstico diferencial com hematoma de reto abdominal, herpes zster,
hrnia de disco, abscesso de psoas, pancreatite, sndrome do intestino
irritvel, abscesso tbulo-ovariano, torso de ovrio, gravidez ectpica,
salpingite, endometriose, Mittelscherz, urolitase, cistite, AAA, aneurisma
de artria ilaca
Diagnstico diferencial com diverticulite, neoplasia perfurada de clon
esquerdo, obstruo intestinal, doena de Crohn, retocolite

Considerar VLD diagnstica em casos duvidosos sem esclarecimento

diagnstico, aps avaliao clinicolaboratorial e radiolgica

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Tabela 1: Causas de abdome agudo de acordo com sua etiologia

Inflamatrio: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite do
clon, doena inflamatria plvica, abscessos intracavitrios, peritonites primrias e
secundrias, febre do Mediterrneo
Perfurante: lcera pptica, cncer gastrintestinal, febre tifoide, amebase, divertculos
de clons, perfurao do apndice, perfurao da vescula biliar
Obstrutivo: obstruo pilrica, hrnia estrangulada, bridas, scaris, corpo estranhos,
clculo biliar, volvo, intussuscepo intestinal
Hemorrgico: gravidez ectpica, rotura de aneurisma abdominal, cisto hemorrgico de
ovrio, rotura de bao, endometriose, necrose tumoral
Isqumico: trombose da artria mesentrica, toro do grande omento, toro do
pedculo de cisto ovariano, infarto esplnico

Tabela 2: Causas extraintestinais de abdome agudo

Torcicas
Infarto do miocrdio

Pericardite aguda

Pneumonia de lobo inferior

Pneumotrax

Infarto pulmonar

Embolia pulmonar

Hematolgicas
Crise falciforme

Leucemia aguda

Neurolgicas
Herpes zster

Tabes dorsalis

Compresso de raiz nervosa

Metablicas
Cetoacidose diabtica

Crise addisoniana

Porfiria intermitente aguda

Hiperlipoproteinemia

Relacionadas e txicos
Intoxicao por chumbo
Abstinncia de narcticos

Etiologia desconhecida
Fibromialgia

Picadas de cobras ou insetos

Mdulo I

Captulo 1

Abdome Agudo

Tabela 3: Causas mais frequentes de abdome agudo (n = 30.000)

Apendicite

28%

Colecistite aguda

9,7%

Obstruo de intestino delgado

4,1%

Doena ginecolgica

4%

Pancreatite aguda

2,9%

Nefrolitase

2,9%

lcera pptica perfurada

2,5%

Diverticulite aguda

1,5%

Causa no aparente

1/3 dos casos

Fonte: adaptada de Bombal (1991).

Referncias Bibliogrficas
1. Martin RF, Rossi RL. The acute abdome. An overview and algorithms. Surg Clin North
Am 1997; 77(6): 1227-43.
2. Langell JT Gastrointestinal perforation and the acute abdomen. Med Clin North Am
2008; 92: 599-625.

Apendicite Aguda

2
Roberto Valente

Inflamao da parede do apndice secundria obstruo por fecalitos, hiperplasia linfoide, tumores ou corpo estranho, com consequente infeco por
proliferao bacteriana, podendo ser complicada por perfurao com formao
de abscesso e/ou peritonite. Apendicite aguda a principal causa de AA com
prevalncia cumulativa de at 6,7% para mulheres e 8,6% para homens (Tabelas
1 e 2).

10

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Apendicite aguda

Suspeita de apendicite aguda

Dor em FID

Reao peritoneal
e/ou
Temperatura > 38C Sim
e/ou
Leucocitose > 10.000

Mulheres em
idade frtil

No
Homens

Reavaliao
clnico-laboratorial
em 6 a 12 h

Excluso de doena
ginecolgica

Cefazolina 1 g 30 minutos antes da cirurgia

Cirurgia preferencialmente laparoscpica

Apendicite complicada (perfurao/abscesso/gangrena)

Considerar US versus
CT de abdome total
(Tabelas 3 e 4)

Abscesso
periapendicular

Solicitar/avaliar resultados de beta-HCG

Considerar US plvico

Manter ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV de a cada 6 h

por 5 a 7 dias
Considerar mudana do esquema antibitico a depender
do achado intra-operatrio e/ou resultados de culturas

Considerar ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol

500 mg IV a cada 6 h. Ajustar conforme resultado de culturas
Considerar puno percutnea se > 5 cm
Considerar cirurgia imediata versus. cirurgia 6 a 8 semanas aps
puno

Tabela 1: Quadro clnico de apendicite aguda

Apresentao tpica

60%

Dor periumbilical, nuseas e vmitos, com localizao posterior em QID

Apresentao atpica

40%

Mdulo I

Captulo 2

Apendicite Aguda

Tabela 2: Resultados de apendicectomia por suspeita de apendicite

aguda (n = 14 estudos)
Apndice normal

6 a 33%

Apendicite no complicada

37 a 86%

Apendicite perfurada

14 a 36%

Carcinoide

0,5%

Adenocarcinoma

0,2%

Tabela 3: Mtodos complementares para diagnstico de apendicite

aguda em casos duvidosos
Mtodo

Sensibilidade

Especificidade

Achados

Ultrassonografia

75 a 100%

71 a 100%

Apndice no-compressvel,
aperistltico, com dimetro
transverso > 6 mm
Presena de lquido intraluminal
Espessamento de gordura
periapendicular
Sinal de Mac Burney ecogrfico
Espessamento da parede
apendicular > 2 mm
Presena de fecalito apendicular

TC de
abdome

93 a 96%

89 a 97%

Apndice com dimetro superior

a 6 mm
Espessamento da parede e da
gordura periapendicular

Tabela 4: Vantagens e desvantagens dos mtodos complementares

para diagnstico de apendicite aguda em casos duvidosos
Mtodo

Vantagens

Ultrassonografia

Segurana
Diagnstico diferencial com doena inflamatria
plvica e outras enfermidades ginecolgicas

TC de
abdome

Maior acurcia diagnstica (uso de contraste oral)

Melhor identificao de fleigmo e abscesso
Maior valor preditivo negativo

Desvantagens

Custo
Uso de radiao
ionizante

11

12

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Referncia bibliogrfica
1. Dominguez EP, Sweeney JF, Choi Y. Diagnosis and management of diverticulitis and
appendicitis. Gastroenterol Clin North America 2006; 35: 367-391.

Colecistite Aguda

3
Roberto Valente

Inflamao da vescula biliar (VB), habitualmente secundria obstruo

do ducto cstico, por clculos que ocorre em cerca de 1 a 3% dos indivduos
portadores de colelitase sintomtica (Tabelas 1 e 2) . A infeco bacteriana secundria ocorre em 20% dos casos. Colecistite gangrenosa, empiema de vescula
biliar e perfurao so complicaes observadas em cerca de 2 a 30% dos casos.
Colelitase alitisica corresponde por aproximadamente 5 a 14% dos casos de
colecistite aguda, sendo observada usualmente em pacientes crticos.

14

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Colecistite aguda

SD de colecistite aguda
Coleta de hemograma, TP, plaquetas, TGO, TGP, FA, GGT, BT e F, amilase, lipase,
Na, K, U, Cr, glicemia e US abdome superior
US de abdome superior (atentar para preparo adequado com jejum > 4 a 6 h)

Colecistite litisica

Evoluo <
24 h
Ausncia
de sinais de
SRIS

Colecistite alitisica
(Tabela 3)

Jejum/hidratao (SF 0,9% 500 a 1000 mL em 3 a 6 h)

Analgesia com hioscina + novalgina/tramadol ou
meperidina SN
Optar por cirurgia videolaparoscpica (CVL) precoce
na ausncia de comorbidade descompensada com
antibioticoprofilaxia com cefazolina 2 g IV

Evoluo >
24 h e/ou
sepse
Leucocitose >
17.000
Deteriorao
clnica
Peritonite
Enfisema de
parede de
vescula biliar

Considerar DISIDA
em casos duvidosos

Hospitalizao (UGH se leucocitose > 17.000 ou SRIS

ou idade > 75 anos ou comorbidade significativa)
Considerar ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12
h + metronidazol 500 mg a cada 6 h (diabticos/
colecistite gangrenosa)
No

Sim

Colestase/ictercia
persistente(s)
Elevao de
amilase/lipase
Algoritmo de
pancreatite aguda

CVL precoce se evoluo < 72 a 96 h

CVL tardia (6 a 12 semanas) se evoluo > 72 a 96 h
CVL urgente: considerar colecistostomia percutnea
no paciente crtico
CPRM

Coledocolitase

Dilatao de VVBB

CPRE

Antibioticoterapia direcionada por culturas.

Considerar empiricamente cefepime 2 g IV a
cada 12 h + metronidazol 500 mg a cada 8 h.
Considerar colecistostomia percutnea
no paciente crtico + CVL posterior, ou a
depender do estado clnico CVL precoce

Mdulo I

Captulo 3

Colecistite Aguda

Tabela 1: Critrios diagnsticos ultrassonogrficos para colecistite

aguda
Espessamento da parede da VB > 4 mm
Distenso da VB
Lquido perivesicular
Sinal de Murphy com o transdutor
Clculos biliares/lama (sludge) biliar (colecistite litisica)

Tabela 2: Dados relevantes sobre colelitase

Frequncias
Colelitase

10%

Colelitase assintomtica

8%

Colecistite aguda

1 a 3% dos casos sintomticos

Patognese
Obstruo do ducto cstico

90%

Distenso/edema/inflamao

100%

Infeco bacteriana (E coli, Klebsiella

pneumoniae, S. faecalis)

20%

Complicaes
Colecistite necrotizante

2 a 30%

Perfurao

10%

Fstula colecistoentrica (duodenal; na

flexura heptica do clon)
leo biliar

15

16

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Tabela 3: Dados relevantes sobre colecistite alitisica

Frequncia

5 a 14% dos casos de colecistite

Mortalidade

50%

Fatores de risco
Trauma

Diabetes

Queimados

Doena aterosclertica difusa

Cirurgia de grande porte (cardaca)

Vasculite

Jejum prolongado

IRA

NPT

AIDS

Referncia bibliogrfica
1. Indar AA, Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ 2002; 325:639-43.

Diverticulite Aguda

4
Roberto Valente

Inflamao e/ou infeco secundria perfurao de divertculos que ocorre em 10 a 25% dos portadores de doena diverticular dos clons (Tabela 1).
Envolve o clon sigmoide em aproximadamente 65% dos casos. Cerca de 25%
dos episdios de diverticulite aguda cursam com complicaes, tais como abscesso, fstulas ou peritonite generalizada (Tabela 2).

18

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Diverticulite aguda

Sd de diverticulite aguda (Tabela 2)

Coleta de hemograma, TP, plaquetas, amilase, lipase, VHS, Na, K, U, Cr, glicemia
TC de abdome total com contraste IV e oral (opcional na presena de quadro
tpico de diverticulite aguda no-complicada) (Tabelas 3 e 4)
Diverticulite aguda no-complicada
Critrios para tratamento
ambulatorial (Tabela 5)
No

Sim

Dieta pobre em resduos

Analgesia com hioscina +
novalgina ou tramadol
Amoxicilina/clavulanato 500/125
mg a cada 8 h por 10 dias ou
Reavaliao clnica em 48 a 72 h

Colonoscopia aps 30 dias

(excluso de neoplasia)
Considerar recomendaes
dietticas (Tabela 6)
Avaliar opo de tratamento
cirrgico eletivo no caso de
recorrncia e idade inferior a
40 anos (Tabela 7)
Melhora
clnica

Admisso hospitalar
Jejum ou dieta lquida na ausncia de leo ou obstruo
Analgesia com hioscina + novalgina ou tramadol ou meperidina SN
Ciprofloxacin 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg IV a
cada 6 h aps hemocultura

No

Melhora clnica em 48 a 72 h

Jejum
Rever/Ajustar antibioticoterapia
conforme resultados de culturas
Considerar CT de abdome
Avaliar indicao cirrgica (considerar
quando possvel resseco com
anastomose primria) (Tabela 8)
Abscesso/fstula/peritonite/
obstruo

Sim

Progredir dieta
Ciprofloxacin 500 mg VO a cada 12 h
+ metronidazol 400 mg VO a cada 8 h
por 10 dias
Considerar esquema alternativo com
ampicilina/sulbactam 375 mg a cada
12 h para aumentar aderncia

Algoritmo de diverticulite
aguda complicada

Mdulo I

Captulo 4

Diverticulite Aguda

Diverticulite aguda complicada

Abscesso (Tabela 9)

Hinchey I

Hinchey II

Leso > 5 cm

Tratamento clnico
(vide algoritmo de diverticulite aguda)

Ausncia de melhora
em 48 a 72 h

Considerar drenagem percutnea

guiada por TC
Ausncia de melhora
em 48 a 72 h

Abscesso
multiloculado
Difcil acesso para
drenagem percutnea

Considerar cirurgia (quando possvel

resseco com anastomose primria)

Fstulas
Tratamento clnico
Cirurgia (quando possvel resseco
com anastomose primria)
Peritonite

Obstruo

Jejum + Progresso lenta de dieta com

suplemento de absoro alta
Cirurgia caso no haja resoluo dos
sintomas em 5 a 7 dias

19

20

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Tabela 1: Dados relevantes sobre doena diverticular dos clons

Frequncia

5% dos indivduos com 40 anos

30% dos indivduos com 60 anos
65% dos indivduos com 80 anos

Localizao

Envolvimento de sigmoide 95%

Envolvimento restrito ao sigmoide 65%
Envolvimento de todo o clon 7%

Complicaes

20 a 30%

Diverticulite

10 a 25%

No-complicada

75%

Complicada (abscesso/fstula/perfurao)

25%

Sangramento

5 a 15%

Tabela 2: Apresentaes clnicas e laboratoriais da diverticulite aguda

Dor em hipogstrio/quadrante inferior esquerdo
Alterao de ritmo intestinal (frequentemente diarreia)
Dor genital ou suprapbica
Anorexia, nusea e vmitos
Disria
Pneumatria/fecalria
Obstruo de intestino grosso
Obstruo de intestino delgado
Leucocitose (45% dos pacientes)

Tabela 3: Mtodos diagnsticos para diverticulite aguda

Mtodo

Sensibilidade

Especificidade

Ultrassonografia

84 a 98%

80 a 98%

TC de abdome

69 a 95%

75 a 100%

Mdulo I

Captulo 4

Diverticulite Aguda

Tabela 4: Achados tomogrficos na diverticulite aguda

Inflamao da gordura periclica

98%

Divertculos

84%

Espessamento parietal do clon

70%

Abscesso periclico

35%

Peritonite

16%

Fstula

14%

Obstruo colnica

12%

Trajetos fistulosos intramurais

9%

Fonte: adaptada de Hulnik et al., Radiology 1984

Tabela 5: Critrios para tratamento ambulatorial para diverticulite

aguda leve
Ausncia de sinais de SRIS
Ausncia de comorbidade significativa (particularmente imunosupresso)
Habilidade para manter ingesta oral
Alta expectativa de aderncia ao tratamento

Tabela 6: Recomendaes dietticas para portadores de doena

diverticular dos clons
Dieta rica em frutas e fibras vegetais
(aproximadamente 32 g de fibra/dia)

Tabela 7: Indicaes para tratamento cirrgico eletivo (6 a 8 semanas

aps hospitalizao)
Recorrncia de > 2 episdios de diverticulite aguda requerendo hospitalizao *
Episdio prvio de diverticulite complicada
* Indicao de cirurgia mais precoce pode ser considerada no indivduo jovem com idade inferior a
40 anos ou no indivduo imunossuprimido

21

22

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Tabela 8: Indicaes cirrgicas na diverticulite aguda

Perfurao livre com peritonite
Obstruo
Abscesso no-abordvel por via percutnea
Fstula
Ausncia de melhora ou deteriorizao clnica com tratamento conservador

Tabela 9: Classificao de diverticulite aguda de acordo com Hinchey

I

abscesso periclico

II

abscesso a distncia retroperitoneal ou plvico

III

peritonite purulenta

IV

peritonite fecal

Referncias Bibliogrficas
1. Dominguez EP, Sweeney JF, Choi Y. Diagnosis and management of diverticulitis and
appendicitis. Gastroenterol Clin North America 2006; 35: 367-391
2. Stollman NH, Raskin JB. Practice guidelines. Diagnosis and management of diverticular
diseases in adults. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3110-3121.

Pancreatite Aguda

Cludio Celestino Zollinger

Paulo Lisboa Bittencourt

Processo inflamatrio agudo da glndula pancretica, secundrio ativao de enzimas digestivas no interior das clulas acinares, que induzem
leso e necrose do parnquima, responsvel por complicaes locais: necrose
pancretica (estril ou infectada), pseudocisto e abscesso e sistmicos: SRIS;
sepse e disfuno orgnica.
As principais causas de pancreatite aguda admitidas na UGH so, em ordem
de frequncia: biliar (37%), alcolica (20%), idioptica (17%), medicamentosa
(6%), ps-CPRE (5%), hipertrigliceridemia (5%), obstruo por scaris ou tumor
(4%) e hipercalcemia (1%). O diagnstico baseia-se na presena de pelo menos
dois de trs critrios: dor abdominal tpica, elevao de amilase e lipase 3 vezes
acima do valor normal e alteraes compatveis TC.

24

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

SD de Pancreatite aguda
Ressuscitao volmica
Analgesia
acetominofeno ou outra droga de ao perifrica potencialmente combinada
com droga antiespasmdica na dor de pequena intensidade
acetaminofeno + tramadol (ou substituto) na dor moderada
acetaminofeno + meperidina, buprenorfina ou infuso epidural de
analgsicos na dor intensa ou refratria
Coleta de exames: Na, K, U, Cr, HMG, glicose, DHL, clcio e gasometria,
lipase, amilase, protena C reativa (48 h) TGO, TGP, FA, GGT, triglicrides, Rx de
abdome e de trax em PA e de perfil
Coleta de lactato e hemogasometria arterial perifrica e venosa central, para
mensurao de saturao venosa mista de oxignio, na suspeita clnica de
pancreatite aguda grave
Avaliao adicional de etiologia: US de abdome superior e histria clnica com
questionamento do uso de drogas, prdromos virais, status HIV, uso de lcool,
CPRE ou cirurgia recente

Estratificao de gravidade (Tabela 1, 2 e 3)

Pancreatite aguda leve

Pancreatite aguda grave

Mdulo I

Captulo 5

Pancreatite Aguda

Tabela 1: Estratificao de gravidade na pancreatite aguda

Pancreatite aguda grave
Presena de falncia orgnica com > 1 critrios
PAS < 90 mmHg; PO2 < 60 mmHg; insuficincia renal (Cr > 2 mg/dl aps expanso
volmica); hemorragia digestiva (> 500 mL em 24 horas)
APACHE II 8
Pontuao na Classificao de Ranson 3
Presena de complicaes locais: necrose, abscesso, pseudocistos

Pancreatite aguda grave (critrios adicionais)

Protena C reativa > 150 mg/L nas 48 h
Derrame pleural
Pontuao de 7 na escala de Balthazar baseada em TC
ndice de massa corprea > 30
Idade superior a 70 anos
Hematcrito > 43% para homens e 39,6% para mulheres
Persistncia de disfuno orgnica por > 48 h

Pancreatite aguda leve

Ausncia de falncia orgnica
APACHE II < 8
Pontuao na Classificao de Ranson < 3
Pontuao inferior a 7 na escala de Balthazar baseada em TC

25

26

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Pancreatite aguda leve

Analgesia
Dieta oral conforme aceitao
SNG aberta se houver nusea ou vmitos

Colelitase US
Ausncia de evidncias
laboratoriais e
radiolgicas de
coledocolitase

Programar colecistectomia
aps melhora clnica

Ausncia de melhora
em 48 a 72 h

Reavaliao diagnstica
Nova estratificao de gravidade
TC de abdome

Colelitase com dilatao

de vias biliares
Coledocolitase e/ou
persistncia de colestase

Considerar
CPRE com
papilotomia
e retirada de
clculos

Colangite

Antibioticoterapia
(vide algoritmo de
colangite aguda)

Mdulo I

Captulo 5

Pancreatite Aguda

Pancreatite aguda grave

Admisso em unidade de terapia intensiva
Analgesia e SNG aberta na presena de leo
Expanso volmica agressiva de acordo com variveis de perfuso
Considerar monitorizao hemodinmica invasiva na presena de instabilidade
hemodinmica e disfuno orgnica no reversvel com Ressuscitao volmica adequada
Suporte respiratrio e cardiovascular
Suporte nutricional enteral precoce com sonda em posio jejunal
Considerar antibioticoterapia profiltica com carbapenmico por 14 dias em paciente com
disfuno orgnica no reversvel em > 48 h + necrose pancretica + SRIS
TC helicoidal dinmica ou ressonncia magntica se creatinina > 2 mg/dL
Investigao inicial de necrose pancretica 3 a 5 dias aps admisso
Avaliao subsequente de PA grave em graus D e E de Balthazar de 7 e 10 dias
Investigao de complicaes locais na presena de deteriorao clnica

Pseudocistos

Tratamento conservador
Considerar cirurgia ou tratamento endoscpico aps 6
semanas na presena de sintomas

Abscesso

Drenagem cirrgica e antibioticoterapia

Considerar tratamento endoscpico

Necrose

Puno aspirativa com agulha fina guiada por TC na

suspeita de necrose infectada: 1) piora progressiva do
leucograma; 2) deteriorao clnica; 3) DMOS

Manuteno de tratamento
agressivo de suporte
Considerar cirurgia na presena
de sndrome de compartimento,
obstruo ou sangramento

Gram ou cultura -

Necrose estril

Gram ou cultura +

Necrose infectada

Ajustar antibioticoterapia de acordo com culturas

Avaliar introduo de antifngico em pacientes que fizeram
uso de antibioticoterapia profiltica com carbapenmico
Cirurgia (preferencialmente entre a 2 e a 3 semana)
optando-se pela tcnica de maior experincia no servio*

Colelitase
Coledocolitase com
sinais de obstruo
biliar e/ou colangite

Colecistectomia aps resoluo do quadro

no mesmo internamento
CPRE de urgncia dentro das primeiras 48 a 72 h

* Avaliar cautelosamente opo de conduta conservadora em pacientes com boa evoluo

clnica sem progresso ou nova disfuno orgnica, avaliadas diariamente pelos scores de
APACHE e SOFA

27

28

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Tabela 2: Classificao de Ranson

Admisso

Dentro de 48 h

Idade > 55 anos

Queda Ht > 10%

Leucograma > 16.000

Aumento Ur > 15 mg/dL

Glicose > 200

Ca++ < 8

DHL > 350

PO2 < 60

AST > 250

Dficit de bases > 4 meq/L

Sequestrao > 6 L

Tabela 3: Classificao de Balthazar baseada em achados tomogrficos

Grau

Pontos

% Necrose

Pontos
adicionais

ndice de
gravidade
(pontuao
final)

< 30%

30 a 50%

> 50%

10

A = pncreas normal; B = aumento focal ou difuso do pnceas; C = inflamao pancretica e/ou

peripancretica; D = coleo nica peripancretica; E = > 2 colees peripancreticas e/ou presena
de ar retroperitoneal TC

Referncias Bibliogrficas
1. Bittencourt PL, Zollinger C. Pacreatite aguda. In: Caldeira F, Westphal. Manual prtico
de medicina intensiva. 6.ed. So Paulo: Segmento Farma Editores, 2009, p. 86-88.
2. Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis Am J Gastroenterol 2006; 101:23792400.
3. British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of
acute pancreatitis. Gut 2005; 54:1-9.
4. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. The Lancet 2008; 371:143-52.
5. Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006; 354:2142-50.

Abdome Agudo Isqumico

Sylvania Campos Pinho

Marcos Vinicius Borges Souza

Abdome agudo isqumico uma sndrome clnica associada dor abdominal

de forte intensidade, geralmente desproporcional aos achados de exame fsico,
que acomete preponderantemente indivduos com idade superior a 50 anos,
portadores de cardiopatia e/ou doena vascular aterosclertica. decorrente
de reduo acentuada do fluxo sanguneo mesentrico, que se torna incapaz de
suprir as demandas metablicas do intestino, levando a graus variados de leso
isqumica, a depender da durao e da intensidade do insulto isqumico e da
presena de circulao colateral. O fluxo sanguneo responsvel pela irrigao
do esfago, estmago, duodeno proximal, fgado, vescula biliar, pncreas e bao
derivado de artrias provenientes do tronco celaco. A artria mesentrica
superior (AMS) e seus ramos so responsveis pela irrigao do duodeno distal,
jejuno, leo, clon direito e transverso. A artria mesentrica inferior (AMI) e
suas tributrias irrigam o clon esquerdo e a poro proximal do reto. Os principais tipos de AA isqumico so: isquemia mesentrica arterial aguda emblica
(IMAA) ou trombtica; trombose venosa mesentrica; isquemia mesentrica
arterial aguda no-oclusiva e colite isqumica. A IMAA um evento relativamente raro, sendo responsvel por 0,1% das admisses hospitalares e por cerca
de 1% das admisses por AA. Apresenta mortalidade elevada, oscilando entre
59 e 93%, devido ao seu diagnstico ser habitualmente tardio, associando-se
frequentemente a necrose extensa de intestino delgado e sndrome do intestino
curto, nos pacientes que sobrevivem s complicaes spticas relacionadas. A
mortalidade de pacientes tratados previamente ocorrncia de necrose isqumica significantemente inferior, oscilando entre 25 e 31%.

30

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Abdome agudo isqumico

Presena de dor abdominal de forte intensidade com durao superior a 2 ou 3 h sem

evidncia de outra causa de AA Fatores de risco (Tabelas 1 e 2)

SD de abdome agudo isqumico

Coleta de HMG completo, Na,

K, ureia, creatinina, amilase,
lipase, RNI, VHS e glicemia, ECG
Considerar beta-HCG srica em
mulheres em idade frtil
Rx de trax, Rx simples de
abdome em duas incidncias

Sinais de peritonite difusa/rigidez abdominal

Laparotomia

Considerar relaparotomia com

12 a 24 h a critrio do cirurgio
Outra causa

Vide algoritmo de AA

SD mantida de abdome agudo isqumico

SD de trombose venosa mesentrica (estado de hipercoagulabilidade)

No
Arteriografia mesentrica (Tabela 3)
(preferencialmente < 12 h de dor)

Ocluso no-emblica
Tronco da AMS

Sim
TC helicoidal

Trombose de veia
mesentrica

Ocluso emblica ou no-emblica

Ramos secundrios da AMS
Ocluso emblica
Tronco da AMS
Vasoconstrio esplncnica nooclusiva

Ressuscitao volmica com RL

500 a 1000 mL
SNG aberta
Cateter vesical
Considerar antibioticoterapia
(ciprofloxacino 400 mg IV a cada
12 h + metronidazol 500 mg IV a
cada 6 h)
(continua)

Mdulo I

Captulo 6

Abdome Agudo Isqumico

(continuao)

Trombose de veia mesentrica

Anticoagulao com heparina no-fracionada: 80 UI/kg em bolus + 18 UI/kg/h

para manter TTPA 2x VN por 7 a 10 dias

Melhora

Evoluo com sinais de peritonite difusa

Uso de ACO por 3 a 6 meses

Avaliao hematolgica SN

Acometimento segmentar

Laparotomia

Acometimento extenso do
intestino delgado

Resseco

Sndrome do intestino curto

Necrose

Intestino vivel

Resseco

VMS no-ocluda

Considerar relaparotomia com 12 a 24 h

a critrio do cirurgio

(continua)

31

32

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

(continuao)

Ocluso no-emblica
Tronco da AMS
No

Evoluo com sinais de

irritao peritoneal

Evidncia angiogrfica de
circulao colateral
No

Sim
Infuso contnua de papaverina
30 a 60 mg/h intra-arterial via
cateter
Laparotomia com reconstruo
arterial e/ou resseco
Relaparotomia com 12 a 24 h a
critrio do cirurgio

Considerar
revascularizao
endoluminal

Sim

No

Enchimento
adequado
da AMS
Sim

Impossibilidade
tcnica

Considerar relaparotomia com

12 a 24 h a critrio do cirurgio

Considerar
conduta
expectante
Considerar
revascularizao
endoluminal

Ocluso emblica ou no-emblica

Ramos secundrios da AMS

Evoluo com sinais de

irritao peritoneal
Sim
Infuso contnua de papaverina
30 a 60 mg/h intra-arterial via
cateter
Laparotomia com resseco
segmentar

No

Infuso contnua de papaverina 30 a

60 mg/h intra-arterial via cateter
Considerar uso de trombolticos intraarteriais

Reavaliao com arteriografia para

controle com 12 a 24 h

Considerar anticoagulao com heparina no-fracionada: 80 UI/kg em bolus + 18

UI/kg/h para manter TTPA 2x VN na ausncia de evidncias de necrose intestinal
(continua)

Mdulo I

Captulo 6

Abdome Agudo Isqumico

(continuao)

Ocluso emblica
Tronco da AMS

Evoluo com sinais de irritao peritoneal

No

Sim
Infuso contnua de papaverina 30 a 60 mg/h
intra-arterial via cateter
Embolectomia e/ou resseco

Considerar infuso
de papaverina ou
considerar uso de
trombolticos

Insucesso

Manter infuso contnua de papaverina 30 a

60 mg/h intra-arterial via cateter

Considerar arteriografia de controle

Considerar relaparotomia a critrio do cirurgio
Vasoconstrio esplncnica sem ocluso arterial

Evoluo com sinais de irritao peritoneal

Sim
Infuso contnua de papaverina
30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter
Laparotomia com ou sem resseco

Tratar causa subjacente

No

Infuso contnua
de papaverina
30 a 60 mg/h
intra-arterial via
cateter

Manter infuso contnua de papaverina 30 a

60 mg/h intra-arterial via cateter

Considerar arteriografia de controle

Considerar anticoagulao com heparina no-fracionada: 80 UI/kg em bolus + 18
UI/kg/h para manter TTPA 2x VN na ausncia de evidncias de necrose intestinal

33

34

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Tabela 1: Tipos de sndromes mesentricas isqumicas

Isquemia mesentrica aguda arterial emblica

50%

Isquemia mesentrica aguda arterial por trombose

15 a 20%

Trombose venosa mesentrica

5 a 15%

Isquemia mesentrica no-oclusiva

20 a 30%

Tabela 2: Fatores de risco para isquemia mesentrica aguda

1. Presena de dor abdominal de forte intensidade com durao superior a
2 ou 3 horas sem evidncia de outra causa de AA
2. Fatores de risco para ocluso emblica ou no-emblica da AMS
Idade superior a 50 anos
Insuficincia cardaca congestiva
Arritmias (fibrilao atrial)
IAM recente
Hipovolemia
Hipotenso
Sepse
Cirurgia cardaca
Dilise
Antecedente de dor ps-prandial e sitofobia

3. Fatores de risco para ocluso da trombose de veia mesentrica

Evento trombtico prvio (trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou AVC)
Estados de hipercoagulabilidade (deficincia de protena C, S, antitrombina III ou
resistncia a ao da protena C ativada)

Tabela 3: Relao entre durao de sintomas e leso intestinal

irreversvel na IMA emblica
Durao de sintomas

Ausncia de leso isqumica irreversvel

< 12 h

100%

12 a 24 h

56%

> 24 h

18%

Mdulo I

Captulo 6

Abdome Agudo Isqumico

Referncias bibliogrficas
1. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. Gastroenterology
2000; 118: 954-968
2. Brandt LJ, Boley SJ. AGA medical position statement: Guidelines on intestinal ischemia.
Gastroenterology 2000; 118: 951-953
3. Martinez JP, Rogan GJ. Mesenteric Ischemia. Emerg Med Clin North America; 2004;22:909928.
4. Gore RM, et al. Imaging in intestinal ischemic disorders. Clinical Gastroenterology and
Hepatology 2008; 6:849-858.
5. Herbert GS, Steele SR. Acute and chronic mesenteric ischemia. Surg Clin North Am
2007; 87:1115-34.

35

Abdome Agudo Obstrutivo

Fernando Filardi Alves Souza

Obstruo de qualquer segmento do tubo digestivo, que impea o trnsito

adequado do contedo intestinal, por reduo do seu lmen, por compresso
mecnica intrnseca ou extrnseca ao trato gastrintestinal. Pode manifestar-se
por sndrome de obstruo pilrica, obstruo de intestino delgado ou grosso,
devendo ser diferenciada da sndrome de pseudo-obstruo, de causa multifatorial, secundria a distrbios motores do tubo digestivo.
SD de abdome agudo obstrutivo

Jejum
Manter aporte de 100 a 150 g de glicose IV em 24 h
Ringer lactato 500 a 1000 mL IV em 1 a 2 horas + expanso de acordo com variveis
de perfuso
Acesso venoso central e SVD na presena de instabilidade hemodinmica, sinais de
hipoperfuso ou disfuno orgnica
SNG aberta
Oximetria de pulso
Controle de diurese
Toque retal + inspeo de hrnias e cicatrizes
Analgesia com Buscopan composto 2 a 3 mL IV e/ou tramadol 100 mg a cada 6 h SN
(continua)

38

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

(continuao)

SD de abdome agudo obstrutivo

Coleta de Na, K, U, Cr, Mg, HMG, glicose, lipase, amilase, AMS, gasometria, DHL,
PCR, VHS, lactato
Rx simples de abdome em AP e ortostase
Obstruo de intestino delgado (Tabela 1)
Obstruo de intestino grosso (Tabela 2)
Sndrome de obstruo pilrica
Pseudo-obstruo intestinal (Tabela 3)
Abdome agudo

Tabela 1: Causas de obstruo intestinal de intestino delgado

Aderncias

50-70%

Ps-colectomia

20%

Ps-apendicectomia

20%

Ps-cirurgia ginecolgica

15%

Intervalo de 6 anos [7 meses e 65 anos]

Hrnias

25%

Femoral
Inguinal
Umbilical
Incisional
Paraduodenal
Obturador
Retroanastomtica
Pericolostomia
(Evidncia de estrangulao em 1/3 dos casos)

Neoplasias

10%

Metstases ou carcinomatose peritoneal

9%

Tumores de ID

1%

Mdulo I

Captulo 7

Abdome Agudo Obstrutivo

Tabela 2: Causas de obstruo intestinal de intestino grosso

Neoplasias

60%

Vlvulo

20%

Doena diverticular

10%

Outros

10%

Tabela 3: Causas de pseudo-obstruo colnica

Ps-cirurgia abdominal
Ps-procedimentos cirrgicos ortopdicos, ginecolgicos, urolgicos
Trauma retroperitoneal ou medular
Idade avanada
Sepse
Doenas neurolgicas
Hipotiroidismo
Infeces virais: HSV, VZV
Insuficincia respiratria
Hipocalemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Medicaes: narcticos, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas, antiparkinsonianos,
anestsicos
Insuficincia renal crnica

Tabela 4: Causas de leo

Ps-laparotomia
Hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipermagnesemia
Drogas: fenotiazinas, opiceos, diltiazen, verapamil, clozapina, anticolinrgicos
Abdome agudo: apendicite aguda, diverticulite aguda, lcera duodenal perfurada
Hemorragia retroperitoneal
Pancreatite aguda, nefrolitase, pielonefrite
Isquemia mesentrica
Fraturas de costelas, pneumonias lobares, IAM
Sepse

39

40

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Referncias bibliogrfica
1. Turnage RH, Heldmann M, Feldman PC. Intestinal obstruction and ileus. In: Sleisenger
& Fordtrans gastrointestinal and liver disease. 8.ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2006;
p. 1115-1121.

Abscesso Heptico

Maria Tereza Queiroz

O abscesso heptico (AH) geralmente acomete o lobo direito do fgado e pode

ter etiologia piognica ou amebiana. O AH piognico pode ser polimicrobiano
em 14 a 55% dos casos. uma complicao usualmente relacionada a infeces
do trato biliar (colecistite, colangite), infeces intra-abdominais (apendicite,
diverticulite, DII, peritonite) ou a procedimentos invasivos como CPRE com
papilotomia e quimiembolizao intra-arterial. AH amebiano uma complicao
extraintestinal observada em 3a 9% dos pacientes com colite amebiana.

42

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

SD de abscesso heptico (AH) (Tabela 1)

Coleta de hemograma, TP, plaquetas, TGO, TGP, FA, GGT, BT e F, Na, K, U, Cr,
glicemia
US de abdome superior

Considerar PPF + sorologia na SD de abscesso

amebiano (hemoaglutinao indireta ou ELISA)
Abscesso heptico
Hemoculturas (n
= 2)

SD de AH pPiognico (Tabela 2)
Investigar e tratar causa subjacente
Ciprofloxacino 400 mg IV a
cada 12 h + metronidazol 500
mg a cada 6 h por no mnimo
duas semanas e manter cipro
500 mg VO a cada 12 h +
metronidazol 400 mg VO a cada
8 h por mais 6 semanas (reajustar
antibioticoterapia de acordo com
resultados de culturas [Tabela 4)

SD de AH amebiano (Tabela 2)
Metronidazol 750 mg 3x/dia por 5
a 10 dias + teclozan 15 mg/kg/dia,
a cada 12 h por 3 dias

Leso nica ou mltiplas

com dimetro > 5 cm

Considerar drenagem percutnea

guiada por TC com colocao de
dreno e controle por TC com 5 a
7 dias

Leso no-abordvel por

radiologia intervencionista

Falncia de tratamento clnico e/ou

drenagem percutnea (Tabela 4)

Considerar
Lquido achocolatado tipo pasta de
anchova

Drenagem cirrgica

Mdulo I

Captulo 8

Abscesso Heptico

Tabela 1: Quadro Clnico de AH

Febre

70 a 80%

Calafrios

< 50%

Dor abdominal

50%

Ictercia

10 a 20%

Tabela 2: Caractersticas de abscesso heptico de acordo com a

etiologia
Caractersticas

AH piognico

AH amebiano

Nmero de leses

Frequentemente mltiplas

Geralmente nicas

Localizao

Lobo direito e/ou esquerdo

Lobo direito prximo ao diafragma

Apresentao

Subaguda

Aguda

Ictercia

-/+

+/++

Diagnstico

US/TC

US/TC/sorologia

Tabela 3: Agentes isolados de cultura de abscesso e hemocultura de

pacientes com AH
Aerbios Gram-negativos
Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Pseudomonas; Proteus; Citrobacter;
Morganella; Enterobacter; Salmonella; Serratia marcescens; Yersinia; Burkholderia
pseudomallei; Capnocytophaga canimorsus; Pasteurella multocida; Achromobacter
xylosoxidans

Aerbios Gram-positivos
Enterococci; Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Streptococcus milleri;
Listeria monocytogenes; Bacillus cereus

Anaerbios
Bacteroides; Fusobacterium; Streptococci; Peptostreptococcus; Peptococcus; Prevotella;
Clostridium; Actinomyces

Tabela 4: Fatores preditivos de pior prognstico no AH

Ictercia

Hipoalbuminemia inferior a 2,5 mg/dL

Derrame pleural

AST > 100 UI/L

Leses bilobares

FA > 150 UI/L

Leucocitose > 20.000

43

44

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Referncias Bibliogrficas
1. Salles JM, Moraes LA, Salles MC. Hepatic amebiasis. Braz J Infect Dis 2003; 7:96-110.
2. Yu SC, Ho SS, Lau WY, Yeung DT, Yuen EH, Lee PS, Metreweli C. Treatment of pyogenic liver abscess: prospective randomized comparison of catheter drainage and needle
aspiration. Hepatology 2004; 39:932-8.
3. Farias AQ, Carrilho FJ, Bittencourt PL, Alves V, Gayotto L. O fgado e as infeces. In:
Mattos AA, Dantas W. (orgs.). Compndio de hepatologia. 2.ed. So Paulo: Fundao
Byk, 2001, v. 1, p. 321-364.

Sndrome de Compartimento
Abdominal

Paulo Lisboa Bittencourt

Andr Ricardo Estrella

Condio decorrente do aumento da presso intra-abdominal (PIA) associada

ao desenvolvimento ou progresso de disfuno orgnica. A presso intra-vesical
habitualmente empregada beira do leito, como medida indireta da presso
basal da cavidade abdominal, podendo estar alterada por aumento de volume
de rgos slidos e vsceras ocas, na presena de leses, ocupando espao:
ascites, sangue, colees lquidas e tumores, e nas condies que diminuem a
complacncia da parede abdominal, tais como queimaduras e edema de 3 espao, secundrio ressucitao volmica agressiva. A PIA em pacientes crticos
situa-se em torno de 5 a 7 mmHg, podendo elevar-se para valores acima de 12
mmHg e evoluir para SCA em, respectivamente, 32 e 4% dos casos. As principais
manifestaes de disfuno orgnica associadas SCA so secundrias reduo
do retorno venoso e hipoperfuso esplncnica e incluem: hipotenso, acidose
metablica e oliguria refratrias ressucitao volmica; elevao da presso
de pico; hipercarbia refratria a aumento da ventilao; hipoxemia refratria a
oxigenioterapia e PEEP, e hipertenso intracraniana. A SCA atualmente definida como elevao sustentada da PIA > 20 mmHg associada a nova disfuno
ou falncia orgnica, com ou sem reduo da presso de perfuso abdominal
(PPA) < 60 mmHg [PPA = PAM PIA] e recomendou o rastreamento de SCA
em todo paciente com mais de dois fatores de risco para SCA, por mensurao
seriada da presso intra-vesical. A SCA classificada como primria, quando
est associada doena ou leso na regio abdominal ou plvica, requerendo,
frequentemente, interveno cirrgica ou radiolgica; em secundria, quando
encontra-se associada a doena ou leso a distncia da regio abdominal, ou
plvica (sepse/ressucitao volmica agressiva) e terciria quando recorre aps
tratamento mdico ou cirrgico de SCA primria ou secundria.

46

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Rastreamento de SCA (mensurao da PIA na presena de > 2 fatores de risco)

Ressucitao volmica agressiva (> 3,5 L/24 h)
Acidose
Hipotermia
Coagulopatia/politransfuso
Falncia heptica, pulmonar e renal
Ieo
Cirurgia abdominal com sutura primria de fscia

Hipertenso intra-abdominal

PIA > 12 mmHg

HIA

Tratar causa subjacente

Iniciar tratamento para reduzir PIA

PIA > 20 mmHg

+ nova disfuno
orgnica

No

Monitorizao da PIA
a cada 4 horas no
paciente crtico

PIA < 12 mmHg

repetidamente

Sim
Sndrome de compartimento
abdominal

Resoluo da HIA
Descontinuar medidas de PIA e
monitorar deteriorizao clnica

Mdulo I

Captulo 9

Sndrome de Compartimento Abdominal

Sndrome de compartimento abdominal

Tratar causa subjacente

Iniciar tratamento para reduzir PIA

SCA primria

SCA secundria ou recorrente

Realizar ou revisar
descompresso
com fechamento
abdominal provisrio

PIA > 25 mmHg + disfuno

orgnica progressiva

Continuar tratamento mdico

para reduo de PIA

Mensurar PIA/PPA a cada 4 horas

no paciente crtico

Evitar ressucitao volmica

excessiva

No

PPA > 60 mmHg

Sim

PIA < 12 mmHg

47

48

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Medidas Teraputicas para Reduo de PIA

Melhora da complacncia abdominal: sedao e analgesia; avaliar uso de
bloqueadores neuromusculares; evitar elevao da cabeceira > 30
Eliminao de contedo intraluminal: descompresso nasogstrica ou retal;
uso de pr-cinticos
Eliminao de colees fluidas: paracentese; drenagem percutnea
Correo de balano hdrico positivo: diurticos; avaliar uso de coloides e
fluidos hipertnicos; hemodilise e ultrafiltrao
Suporte de funo de rgos e sistemas
Manter PPA > 60 mmHg com vasopressores
Otimizar ventilao e recrutamento alveolar
Considerar uso de ndices volumtricos de pr-carga

Recomendaes da World Society for Acute

Compartment Syndrome para Mensurao da Presso
Intra-Abdominal
Mensurao em mmHg (1 mmHg = 1,36 cm H2O)
Posio supina no final da expirao com estabelecimento do ponto zero na
linha mdia axilar
Administrao de volume mximo de 25 mL (1 mL/kg em crianas de at 20
kg) para mensurao da PIA vesical
Mensurao em 30 a 60 segundos aps infuso de volume, para permitir
relaxamento da musculatura detrusora da bexiga
Mensurao apenas na ausncia de contraes de musculatura abdominal

Tabela 1: Classificao da Hipertenso intra-abdominal

Graus

Presso intra-vesical

12 a 15 mmHg

II

16 a 20 mmHg

III

21 a 25 mmHg

IV

> 25 mmHg

Mdulo I

Captulo 9

Sndrome de Compartimento Abdominal

Referncias Bibliogrficas
1. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al.
Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension
and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 2006;
32(11):1722-32.
2. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Bihari D, Innes R, Ranieri VM, et al. Incidence and
prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients:
a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 2005; 33(2):315-22.
3. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. Results
from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and
Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med 2007;
33(6):951-62.

49