2016.026.

858-3/01

Nmero da CAT:

PREVIDNCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

1 - Empregador

1 - Emitente

Empregador

COMUNICAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - CAT

3 - Razo Social / Nome

4 - Tipo

6 - Endereo

59.827.675/0001-51

Rua/Av./N/Comp

Bairro

Estrada Municipal Ita Paranapanema km 18 CX Postal 55

CEP

Farrapos

18730-000

01164
8 -UF

Ita

9 - Telefone

SP

14 3761 2121

Alice Fontoneli Ribeiro

12 - Data de nasc.

Acidentado

7 - Municpio

11 - Nome da me

Elias Ribeiro
13 - Sexo

11/4/1960

14 - Estado Civil

15 - CTPS

1 Solteiro

1 - Masc 2 - Fem 1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Vivo 4 - Sep. Judic. 5

17 - Carteira de Identidade

Data de emisso

3.017.104-7
22 - Endereo

1 Masc

Orgo Exp

5/10/1979

18 - UF

SSP
Bairro

27 - CBO

Motorista
31 - Data do acidente

7825-10

9/23/2016

PR
3 - Ensino Fund Inc

23 - Municpio

18730-000

24 -UF 25 - Telefone

Ita

SP

29 - Aposentado?

14-996354201

2 - No

1 - Empregado 2 - Trab. Avulso 7 - Seg. especial 8 - Mdico resi1 - Sim 2 - No

13:30
37 - Tipo

34 - Houve afastamento?

6:20

2 - No

39 - Munc. do local do acident

Ita

59.827.675/0001-51

42 - Parte(s) do corpo atingida(s)

30 - rea

2 - Rural

1 - Urbana 2 - Rural

35 - ltimo dia Trabalhado

1 - Sim 2 - No

38 - CGC

1 - Tpico

Estab. da Empregadora

0487-PR

1,425.60

1 - Empregado

33 - Aps quantas horas de trabalho?

16 - UF

20 - Remunerao mensal 21 - Grau de Instruo

CEP

28 - Filiao Previdncia Social

32 - Hora do acidente

36 - Local do Acidente

73180

Data da emisso

12009835958

CJH dos Passaros

26 - Nome da ocupao

Serie

19 - PIS/PASEP

PR

Rua/Av./N/Comp

Rua dos Canarios, 50

I - EMITENTE

5 - CNAE

1 - CGC

Liberdade Agropastoril Ltda.

10 - Nome

Acidente ou Doena

1 - Incio

1 - Tipo de CAT

9/23/2016

40 - UF 41-Especif.do local do acidente

SP

Estrada Municipal Ita Paranapanema km 18

43 - Agente Causador

Rosto

Agresso p/ funcionrio fora das suas faculdades mentais

44 - Descrio da situao geradora do acidente ou doena

45 - Houve registro policial?

2 - No

Motorista transportava em veculo kombi outro funcionrio sofrendo de problemas mentais quando foi surpreendido com o funcionrio tentando
assumir o controle do veculo a fora, ao conseguir parar o veculo o motorista/vitima retirou a chave e ao sair o agressor em seguida o atingiu
com uma pedra no rosto

46 - Houve morte?

2 - No

Testemunhas

47 - Nome

48 - Endereo

Rua/Av./N/Comp

Bairro

CEP

49 - Municpio

50 - UF

Telefone

Rua/Av./N/Comp

Bairro

CEP

53 - Municpio

54 - UF

Telefone

51 - Nome

52 - Endereo

Leso

II - ATESTADO MDICO
II - ATRESTADO MDICO

Atendimento

Local e data

Assinatura e carimbo do emitente

55 - Unidade de atendimento mdico

58 - Houve internao?

56 - Data

59- Durao provvel do tratamento

60 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?

dias

1 - Sim 2 - No

1- Sim 2 - No

61 - Descrio e natureza da leso

Diagnstico

62 - Diagnstico provvel

63 - CID - 10

64 - Observaes

CRM

Local e data

64 - Recebida

65 - Cdigo da Unidade

67 - reconhecido o direito do segurado habilitao de beneficio

acidentado?
1 - Sim 2 - No
69 - Matricula do servidor

UF

Assinatura e carimbo do emitente

66 - Nmero do acidente

Em

III - INSS

57 - Hora

68 - Tipo

1 - Tpico 2 - Doena 3 - Trajeto

Notas:
1 - A inexatido das declaraes desta comunicao implicar
nas sanes previstas nos arts.171 e 299 do Cdigo Penal.
2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o
1 dia til ps o acidente, sobe pena de multa.
3 - A comunicao do acidente do trabalho reger-se- pelo art.
134 do Decreto n 2.172/97.
4 - Os conceitos de acidente do trabalho e doena ocupacional
esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n 2.172/97.
5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do
Decreto n 2.172/97.

Matrcula

Assinatura do servidor

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA,MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.