Guia Anab 2014 1 PDF

ASSOCIAO NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS DE BENEFCIOS
Primeira edio
Guia do
Consumidor de
Planos de Sade
Coletivos
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Temas
A
04 Administradoras de Benefcios
10 Aposentados
16 Atrasos de Pagamento e Inadimplncia
B
18 Boletos
C
20
26
32
38
Carncias e Cobertura Parcial Temporria (CPT)

Coberturas (procedimentos mdicos)
Contratao
Coparticipao e Franquia
D
40 Demitidos
46 Doenas e Leses Preexistentes
E
50 Estagirios, Contratados Temporrios e Menores Aprendizes
52 Excluso e Resciso de Contrato
F
56 Falso Coletivo
58 Fiscalizao
I
60 Incluso
64 Internao Domiciliar (Home Care)
M
66 Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade e Guia de Leitura Contratual
68 Medicamento
N
70 Negativa de Atendimento
P
72
74
80
82
Perda do Benefcio de Plano de Sade Coletivo

Portabilidade ou Alterao de Plano
Prazos de Atendimento
Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas
R
90 Reajuste
94 Rede Credenciada ou Referenciada
U
96 Urgncia e Emergncia
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ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Introduo
Os planos de sade coletivos, que tm mais de
60 anos de existncia no Brasil, representam,
atualmente, o principal acesso da populao
assistncia mdico-hospitalar privada. Do total de
50 milhes de consumidores que possuem planos
de sade contratados no Pas, cerca de 39 milhes
so vinculados a planos de sade coletivos.
A histria dos planos de sade coletivos comea na dcada de 50, com
o crescimento acelerado da indstria a automobilstica principalmente
e o consequente aumento da populao urbana. A oferta de trabalho
e a perspectiva de melhores condies de vida atraram as famlias de
trabalhadores rurais para a cidade, mas o servio pblico de sade era
insuficiente para atender a essa demanda. Os planos de sade coletivos
foram, ento, a soluo adotada pelas empresas para assegurar assistncia
mdica a seus empregados e familiares.
Reconhecidos como um dos benefcios no financeiros mais importantes
para os trabalhadores, os planos de sade coletivos empresariais foram,
aos poucos, disseminando-se e tornaram-se clusula quase obrigatria
das negociaes trabalhistas. A frmula deu to certo que, em meados da
dcada de 70, inspirados nessa experincia, surgiram os planos de sade
individuais e familiares.
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ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Os tipos de contratao de planos de sade individual ou familiar,
Registradas na ANS, dotadas de adequada infraestrutura e de um
coletivo empresarial e coletivo por adeso foram definidos pela Lei
enorme conhecimento tcnico relacionado legislao de sade
9.656, de 1998, que estabeleceu o papel da sade suplementar no
suplementar, as Administradoras de Benefcios ampliam ainda mais o
Pas. Dois anos depois, a Lei n 9.961 criou a Agncia Nacional de
poder de negociao e de gesto das entidades representativas, rgos
Sade Suplementar (ANS) com a finalidade institucional de regular a
pblicos ou empresas que as procuram, para atuar como estipulantes
atividade das diferentes modalidades organizacionais que atuam nesse
ou prestadoras de servio, quando desejam oferecer um plano de
setor Medicinas e Odontologias de grupo, Cooperativas Mdicas e
sade coletivo populao a eles vinculada, constituda por milhes de
Odontolgicas, Autogestes, Entidades Filantrpicas, Seguradoras
consumidores.
especializadas em sade e Administradoras de Benefcios.

A Associao Nacional das Administradoras de Benefcios (ANAB) foi
Em 2009, em um novo avano no desenvolvimento da sade suplementar,
constituda em 2010 com a misso de representar as empresas desta
a ANS publicou duas importantes Resolues Normativas (RN):
modalidade e promover o desenvolvimento dos planos de sade

coletivos.
RN ANS 195 regulamentou os tipos de contratao de planos de

sade. Merecem destaque os planos de sade coletivos por adeso,
Com a elaborao deste guia, a ANAB pretende contribuir para que
criados para atender a pessoas que mantm vnculo com organizaes de
os consumidores de planos de sade coletivos conheam as principais
carter profissional, classista ou setorial. Graas aos coletivos por adeso,
normas que regulamentam o setor, bem como as garantias e vantagens
profissionais liberais, trabalhadores autnomos e servidores pblicos,
que elas oferecem. A Associao acredita, ainda, que, conscientes de
entre outras categorias, passaram a ter acesso assistncia mdico-
seus direitos e deveres, esses consumidores podero fazer uso cada vez
hospitalar privada de qualidade;
melhor desse servio essencial para seu bem estar e sua sade.
RN ANS 196 regulamentou a atividade das Administradoras de

Benefcios. Responsveis por defender os interesses dos consumidores
de planos de sade coletivos, elas propem a contratao de plano de
sade coletivo na condio de estipulantes ou prestadoras de servios,
dando apoio tcnico a diversas reas, tais como as de recursos humanos
ou gesto de benefcios.
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O que so Administradoras
de Benefcios?
So pessoas jurdicas, reguladas pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS), que atuam como estipulantes ou prestadoras de
servio de empresas, rgos pblicos ou entidades representativas
que desejam contratar um plano de sade coletivo, auxiliando-os a
proporcionar acesso sade a populao a eles vinculada.
Administradoras
de Benefcios
Por serem especializadas em planos de sade coletivos, as

Administradoras de Benefcios ampliam ainda mais o poder de
negociao desses contratantes, na medida em que eles passam a ter
maior compreenso sobre os direitos garantidos pela legislao que rege
o setor, alm de poderem contar com o suporte logstico e a infraestrutura
de servios que elas oferecem.
Artigo 2 da RN 196/2009 ANS
Administradora contratada pela empresa

(Plano de Sade Coletivo Empresarial)
Administradora contratada pela entidade representativa

(Plano de Sade Coletivo por Adeso)
PESSOAS
JURDICAS DE
CARTER
PROFISSIONAL
CLASSISTA OU
SETORIAL
EMPRESA
>
ADMINISTRADORA
DE BENEFCIOS
OPERADORA
ADMINISTRADORA
DE BENEFCIOS
>
OPERADORA
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Neste guia, o que so as chamadas

entidades representativas?
So entidades que representam uma determinada populao que possua
vnculo com pessoas jurdicas de carter profissional, classista ou setorial,
tais como:
conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessrio
o registro para o exerccio da profisso;
sindicatos, centrais sindicais e respectivas federaes e confederaes;
associaes profissionais legalmente constitudas;
cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de
profisses regulamentadas;
caixas de assistncia e fundaes de direito privado que se enquadrem
nas disposies da RN 195/2009;
entidades representativas de estudantes, conforme Lei n 7395/85 e Lei
n 7398/85.
As Administradoras de Benefcios podem

trabalhar para as Operadoras de Planos de
Sade?
No. As Administradoras de Benefcios so proibidas pela legislao de
atuar como representantes, mandatrias ou prestadoras de servio de
Operadoras de Planos de Sade.
Alm disso, vedada a participao de Administradora de Benefcios e
Operadora de Plano de Sade pertencentes ao mesmo grupo econmico
em uma mesma relao contratual.
Artigo 3 e 9 da RN 196/2009 ANS
Corretor ou Corretora de Seguros exerce

a mesma atividade da Administradora de
Benefcios?
No. As atividades das Administradoras de Benefcios so regulamentadas
pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. As Administradoras
de Benefcios so contratadas por empresas, rgos pblicos ou entidades
representativas para atuarem na prestao de servios administrativos (no
assistenciais) e defender seus direitos e interesses, no podendo figurar como
representante, mandatria ou prestadora de servios da Operadora e nem
executar quaisquer atividades tpicas da operao de planos de sade.
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J as atividades do corretor e corretora de seguros, so regulamentadas pela

Superintendncia de Seguros Privados SUSEP. O corretor ou a corretora
de seguros atua na comercializao dos planos de sade, no podendo ser
classificados como Administradoras de Benefcios, conforme norma da ANS.
oferecer servios de clculo atuarial

para auxiliar a empresa ou entidade
representativa na negociao de
preo junto Operadora de Planos
de Sade;
Qual a forma de atuao das

Administradoras de Benefcios?
controlar prazos de aceitao,

devoluo e reapresentao de
propostas;
receber as propostas de adeso;
realizar a anlise administrativa e
documental das propostas;
As Administradoras de Benefcios podem propor a contratao de plano de

sade coletivo na condio de estipulante, atuando em nome de empresas,
rgos pblicos ou entidades representativas, que desejam contratar um plano
de sade coletivo. Podem tambm prestar servios relacionados ao benefcio,
realizar a movimentao cadastral:

incluses, alteraes e excluses, de
acordo com as regras previstas na
legislao e no contrato;
prestar suporte na emisso de

boletos e no controle de pagamento
das mensalidades;
fazer a gesto dos arquivos fsico
e eletrnico das propostas e da
documentao da movimentao
cadastral;
manter estrutura de ouvidoria e
atendimento ao consumidor de
plano de sade coletivo;
entregar o carto de identificao do
plano, o Manual de Orientao para
Contratao de Plano de Sade, o
Guia de Leitura Contratual e a lista
da rede de servios de sade.
desenvolvendo diversas atividades, tais como:

avaliar o perfil dos associados da
entidade representativa ou dos
funcionrios da empresa, identificar
o plano mais adequado e sugerir
modelo de gesto;
prestar informaes acerca dos
direitos previstos na legislao
de sade suplementar para
consumidores de planos de sade
coletivos;
verificar os critrios de elegibilidade

definidos pela empresa ou entidade
representativa;
apoiar a rea de recursos humanos
na gesto de benefcios do plano;
definir com a empresa ou entidade
representativa qual a rede de
servios de sade e a rea geogrfica
de interesse;
Quais as vantagens que as Administradoras

de Benefcios oferecem s empresas ou
entidades representativas?
As principais vantagens oferecidas pelas Administradoras de Benefcios
so a reduo de custos referentes gesto do benefcio, a ampliao
do poder de negociao em virtude da reduo da assimetria de
informaes entre o contratante (empresas e entidades) e a contratada
(Operadora de Planos de Sade) e o suporte tcnico permanente quanto
aos direitos e deveres previstos na legislao de sade suplementar.
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Nos planos de sade coletivos

empresariais, quando se aposenta,
o empregado pode manter o plano?
Sim, o titular que contribuiu total ou parcialmente, para o
pagamento da mensalidade do plano de sade, em decorrncia
de vnculo empregatcio, e se aposenta, ter garantido o direito
de manter seu benefcio, com as mesmas coberturas assistenciais
que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde
Aposentados
que assuma o pagamento integral das mensalidades.

Entretanto, essa hiptese no se aplica planos de sade coletivos
com caracterstica de preo ps-estabelecido na modalidade de
custo operacional, uma vez que a participao do empregado
se d apenas no pagamento de coparticipao ou franquia em
procedimentos, como fator de moderao, na utilizao de
servios de assistncia mdica.
Artigo 31 da Lei n 9.656/1998 e 1 do Artigo 6 da RN 279/2011 ANS
Ateno, dica ANAB:

As Administradoras de Benefcios
podem dar todo suporte rea de
recursos humanos ou de gesto de
benefcios da empresa, no clculo do
tempo de contribuio e na orientao
quanto aos direitos do aposentado em
relao ao plano de sade.
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Como calculado o tempo de manuteno

do plano de sade coletivo empresarial para
o empregado que se aposenta?
Caso o empregado que se aposentou tenha contribudo com o pagamento
do plano por, no mnimo, 10 (dez) anos, ele ter o direito a sua manuteno
por prazo indeterminado.
Caso a contribuio seja inferior a 10 (dez) anos, a contagem segue a
proporcionalidade de 01 (um) por 01 (um), ou seja, a cada 01 (um) ano de
contribuio, durante a vigncia do contrato de trabalho, o empregado
ter direito a 01 (um) ano de manuteno do plano. Em ambos os casos, ele
dever assumir o pagamento integral das mensalidades.
Ainda que o pagamento da contribuio no esteja ocorrendo no momento
da aposentadoria, assegurado ao aposentado os direitos previstos, na
proporo do perodo ou da soma dos perodos de sua efetiva contribuio
para o plano privado de assistncia sade.
Artigo 31, 1, da Lei n 9.656/1998 e 2 do Artigo 6 da RN 279/2011 ANS
A manuteno do plano de sade, nos

casos de aposentadoria, somente
do titular do plano de sade coletivo
empresarial?
No, a manuteno extensiva, obrigatoriamente, a todo grupo
familiar inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho, porm tal
obrigatoriedade no impede que o titular queira manter-se sozinho no plano
ou com parte de seu grupo familiar.
Artigo 31, 2, da Lei n 9.656/1998 e Artigo 7 da RN 279/2011 ANS
De que forma a empresa poder manter o

benefcio do aposentado?
Para manuteno do aposentado como beneficirio do plano de sade, os
empregadores podero:
manter o ex-empregado no mesmo plano de sade em que se encontrava
quando da aposentadoria; ou
Qual prazo o empregado que possui plano

de sade coletivo empresarial e se aposenta
tem para optar pela manuteno do plano?
contratar um plano de sade exclusivo para seus aposentados, separado

do plano dos empregados ativos, mediante a celebrao de contrato
coletivo empresarial com a mesma Operadora de Planos de Sade,
escolhida para prestar assistncia mdica a seus empregados ativos, exceto
No mximo, 30 (trinta) dias aps a comunicao de aposentadoria.
quando se tratar de Autogesto.

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Como se dar o clculo do valor a ser

pago pelo aposentado?
Se o aposentado voltar a trabalhar

continuar tendo o direito ao benefcio?
No ato da contratao do plano de sade, a Operadora dever apresentar
No. O direito se extingue na ocorrncia de qualquer das hipteses a seguir:
aos consumidores do plano coletivo o valor correspondente a seu custo por

faixa etria, mesmo que seja adotado preo nico ou haja financiamento do
trmino dos prazos calculados em razo do tempo de contribuio;
empregador. Alm disso, dever estar disposto no contrato o critrio para a

determinao do preo nico e da participao do empregador, indicando-
novo vnculo profissional;
se a sua relao com o custo por faixa etria apresentado.

A manuteno da condio de beneficirio no mesmo plano de sade
cancelamento do plano de sade pelo empregador que concede este
observar as mesmas condies de reajuste, preo, faixa etria e fator
benefcio a seus empregados ativos e aposentados.
moderador existentes durante a vigncia do contrato de trabalho.
Artigo 31 da Lei 9656/98 e RN 279/2011 ANS
Dessa forma, o valor da mensalidade a ser paga pelo aposentado dever

corresponder ao valor integral estabelecido na tabela de custos por faixa
etria com as devidas atualizaes.
permitido ao empregador subsidiar o plano de sade dos aposentados
ou promover a participao dos empregados ativos em seu financiamento,
devendo o valor correspondente ser explicitado aos beneficirios.
Ateno, dica ANAB:

Caso o aposentado volte a trabalhar e
perca o benefcio de manter-se no plano
de sade coletivo empresarial, mas
possua vnculo de carter profissional,
classista ou setorial com uma entidade
representativa, poder buscar
informaes junto esta para verificar a
Ateno, dica ANAB:

possibilidade de aderir a um plano de

sade coletivo por adeso.
podem auxiliar a empresa na gesto do

plano exclusivo para os aposentados.
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O que acontece se o consumidor atrasar o

pagamento da mensalidade do plano de
sade coletivo por adeso?
Nos planos de sade coletivos por adeso, o contrato deve, obrigatoriamente,
incluir, de maneira clara e objetiva, as regras a serem aplicadas em caso de atraso
Atrasos de
Pagamento e
Inadimplncia
de pagamento, bem como suas condies e prazos. importante observar

o prazo mximo de atraso no pagamento da mensalidade, pois, no contrato
coletivo firmado entre a entidade representativa e a Operadora de Plano de
Sade, com ou sem a participao de uma Administradora de Benefcios, pode
existir a previso de suspenso da cobertura assistencial, pagamento de multa
compensatria, ou at, mesmo resciso contratual por atraso de pagamento em
prazo inferior a 60 (sessenta) dias.
Nos planos de sade coletivos quem se

responsabiliza pela inadimplncia?
Quando a Administradora de Benefcios atua na condio de estipulante do
plano de sade coletivo, deve assumir o risco decorrente da inadimplncia
da empresa ou entidade, com a vinculao de ativos garantidores suficientes
para tanto junto ANS.
Ateno, dica ANAB:

Mantenha em dia o pagamento da
mensalidade do plano de sade.
Caso decida cancelar seu plano,
importante observar os prazos e
comunicar a entidade representativa ou a
Administradora de Benefcios.
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O que o consumidor deve fazer

caso no receba o boleto para
pagar a mensalidade?
Se a contratao do plano de sade coletivo se deu com a
Administradora de Benefcios na condio de estipulante,
em nome da empresa, do rgo pblico ou da entidade
representativa, o consumidor deve entrar em contato com a
Administradora de Benefcios diretamente, podendo acessar
Boletos
seu site ou seus diversos canais de atendimento para solicitar

a segunda via do boleto.
Ateno, dica ANAB:

Verifique com sua Administradora
de Benefcios se o pagamento das
mensalidades do plano de sade pode
ser feito mediante dbito em conta
corrente, pois isso pode facilitar o
agendamento do pagamento e evitar
esquecimentos.
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O que carncia?
Carncia o espao de tempo que o consumidor precisa aguardar para
usufruir dos benefcios contratados em seu plano de sade. Todos os
prazos de carncia esto definidos em contrato.
Carncias e
Cobertura Parcial
Temporria (CPT)
Quais os prazos mximos de carncia

estabelecidos em Lei?
Os prazos mximos de carncia estabelecidos em lei so os seguintes:
casos de urgncia e emergncia, acidentes pessoais ou complicaes no
processo gestacional, risco imediato vida ou leses irreparveis - 24 horas;
partos a termo, excludos os partos prematuros - 300 dias;
demais situaes - 180 dias.
Artigo 12 da Lei 9.656/1998
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No plano de sade coletivo empresarial,

existe a obrigatoriedade do cumprimento
de carncia?
Quais so as carncias que o consumidor

precisa cumprir no plano de sade
coletivo por adeso?
No caso de plano de sade coletivo empresarial, contratado diretamente pela
O consumidor que ingressa no plano de sade coletivo por adeso,
empresa ou Administradora de Benefcios, com um nmero de participantes
representado pela Administradora de Benefcios ou no, em at 30 (trinta)
igual ou superior a 30 (trinta), no poder ser exigido o cumprimento de
dias da celebrao do contrato. no cumpre carncia, independentemente
carncia, desde que o empregado ou servidor solicite seu ingresso em at 30
do nmero de participantes do contrato.
(trinta) dias da celebrao do contrato ou de sua vinculao empresa.

A cada aniversrio do contrato do plano privado de assistncia sade
No caso de contratos empresariais com menos de 30 participantes, a Operadora
coletivo por adeso, ser permitida a adeso de novos beneficirios sem
de Plano de Sade poder exigir os prazos de carncia definidos na Lei 9.656/98,
o cumprimento de prazos de carncia, desde que o consumidor tenha se
quais sejam: 24h para urgncia e emergncia; 180 dias para internao; e 300
vinculado sua entidade representativa, aps o transcurso do prazo de
dias para parto a termo.
30 (trinta) dias da celebrao do contrato, e a proposta de adeso seja
formalizada at 30 (trinta) dias da data de aniversrio do contrato.

Aps essa data, a Operadora de Plano de Sade poder exigir os prazos
de carncia definidos na Lei 9.656/98, quais sejam: 24h para urgncia e
emergncia; 180 dias para internao; e 300 dias para parto a termo.
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O que Cobertura Parcial Temporria (CPT)?

Cobertura Parcial Temporria (CPT) o perodo ininterrupto de at 24
No plano de sade coletivo por adeso

pode haver clusula de CPT?
meses, contado a partir da data de contratao ou adeso ao plano
Sim. No caso do plano de sade coletivo por adeso, a Operadora
de sade, em que fica suspensa a cobertura de procedimentos de alta
pode exigir o cumprimento de cobertura parcial temporria relacionada,
complexidade, leito de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde
exclusivamente, a doenas ou leses preexistentes declaradas pelo
que relacionados, exclusivamente, a doenas ou leses preexistentes
consumidor ou representante legal.
declaradas pelo consumidor ou representante legal.
No plano de sade coletivo empresarial,

pode haver clusula de CPT?
No caso de plano de sade coletivo empresarial, contratado diretamente
pela empresa ou estipulado pela Administradora de Benefcios, com
um nmero de participantes igual ou superior a 30 (trinta), no pode
ser exigido o cumprimento de CPT, desde que o empregado formalize
seu ingresso em at 30 (trinta) dias da celebrao do contrato ou de sua
vinculao empresa. No caso de contratos empresariais com menos de 30
participantes, a Operadora de Plano de Sade pode exigir CPT.
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Quais as coberturas oferecidas

pelos planos de sade coletivos?
A ANS estabeleceu um rol mnimo de coberturas obrigatrias para
todos os planos, individuais ou coletivos, firmados a partir de 02
de janeiro de 1999, revisado a cada dois anos para incluir novos
tratamentos aos quais todos os consumidores passam a ter direito.
Coberturas
(procedimentos mdicos)
Alm do rol de procedimentos, a Lei 9656/1998 sofreu alteraes

em razo de legislaes especficas e passou a estabelecer
algumas coberturas obrigatrias, tais como cirurgia plstica
reconstrutiva de mama, decorrente de utilizao de tcnica de
tratamento de cncer, fornecimento de bolsas de colostomia,
ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor
de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, sem imposio de quantidade, valor ou prazo, e
planejamento familiar.
Artigo 10-A, 10-B e artigo 35-C, inciso III, da Lei 9656/1998 e RN 338/2013 ANS.
Ateno, dica ANAB:

Nos contratos coletivos, as
Administradoras de Benefcios podem
auxiliar as empresas, os rgos pblicos ou
as entidades representativas que desejam
oferecer como benefcio um plano de
sade a seus empregados ou associados
a negociar coberturas adicionais quelas
previstas no rol de procedimentos da ANS.
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ASSOCIAO
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Quando o consumidor estiver fora

de sua cidade, ele continuar tendo
cobertura do plano de sade?
Depende. Os planos de sade coletivos podem ter abrangncia:
nacional com cobertura em todo o Brasil;
Estadual limitado a determinado estado;
grupo de estados limitado a determinados estados;
municipal limitado a determinado municpio;
em um grupo de municpios limitado a determinados municpios.
A abrangncia geogrfica sempre deve estar clara no contrato, e caso
seja de grupo de estados ou de municpios, estes tambm devem estar
especificados no contrato.
Como o consumidor ser atendido caso

a Operadora de Plano de Sade no
possua rede de prestadores mdicos de
uma determinada especialidade mdica
em sua cidade?
Caso a especialidade mdica seja coberta pelo plano de sade, o
atendimento poder ser realizado por mdico no pertencente rede
credenciada/referenciada no mesmo municpio.
Caso seja necessrio buscar atendimento em municpio limtrofe, este
poder ser realizado por prestador pertencente rede credenciada/
referenciada ou no.
Em ambos os casos, se o atendimento tiver que ser realizado por mdico

no credenciado ou referenciado, o pagamento dever ser acordado
entre o mdico e a Operadora.
Ateno, dica ANAB:
Nos contratos coletivos, as Administradoras de

Benefcios podem auxiliar as empresas, os rgos
pblicos ou as entidades representativas que
desejam oferecer como benefcio um plano de sade
a seus empregados ou associados quanto a rede de
servios de sade e a rea geogrfica mais adequada
ao perfil do grupo. Esta anlise pode fazer toda
diferena na hora da negociao do preo do plano.
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ASSOCIAO
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ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
O consumidor pode ser atendido em

outra cidade caso no exista mdico da
especialidade que ele necessita em sua
cidade?
Sim, se for uma especialidade mdica coberta pelo plano de sade, o
atendimento deve ser garantido pela Operadora em prestador pertencente
ou no rede credenciada/referenciada em municpio limtrofe ou na regio
de sade do consumidor (as regies de sade esto definidas no site da
ANS).
se no for localizado prestador pertencente ou no a rede

credenciada/referenciada em municpio limtrofe ou na regio de sade a
que o consumidor pertence.
Caso ocorra uma das hipteses citadas, a Operadora de Plano de Sade
arcar com os custos de transporte, podendo escolher o meio, que deve
ser compatvel com os cuidados necessrios ao estado de sade do
consumidor.
Caso a Operadora tenha descumprido todas as regras elucidadas, e
o consumidor seja obrigado a arcar com os custos do transporte, a
Operadora dever reembols-lo integralmente, em at 30 dias.
Artigos 6, 7 e 9 da RN 259/2011 ANS
Se o consumidor tiver de ser atendido em

outra cidade, quem arca com o custo do
transporte?
A Operadora de Plano de Sade ter que arcar com os custos de transporte
nas seguintes situaes:
se o atendimento ou procedimento a ser realizado tenha, em sua diretriz
de utilizao, a obrigatoriedade de remoo ou transporte;
Se estiver no exterior, o consumidor

pode usar o plano de sade?
Em geral, os planos de sade oferecem, no mximo, abrangncia
nacional.
RN 259/2011 ANS
Ateno, dica ANAB:

As Administradoras de Benefcios podem auxiliar
as empresas, os rgos pblicos ou as entidades
se, em situao de urgncia e emergncia, no for localizado prestador
representativas que desejam oferecer como benefcio
pertencente ou no a rede credenciada/referenciada no mesmo municpio,
um plano de sade a seus empregados ou associados
em municpio limtrofe ou na regio de sade a que o consumidor pertence;
a negociar com a Operadora de Plano de Sade a

possibilidade de restituio de coberturas efetuadas
fora do territrio nacional, sob a forma de reembolso.
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ASSOCIAO
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Qual a diferena entre plano de sade

coletivo empresarial e plano de sade
coletivo por adeso?
No plano de sade coletivo empresarial, o contrato entre a empresa
ou o rgo pblico e a Operadora de Plano de Sade firmado,
diretamente ou com a participao de uma Administradora de Benefcios,
para prestar assistncia mdica aos profissionais que possuam vnculo
empregatcio ou estatutrio. O vnculo poder abranger ainda, desde que
Contratao
previsto em contrato, scios, administradores, demitidos, aposentados,

agentes polticos, trabalhadores temporrios, estagirios e menores
aprendizes, alm do grupo familiar at o terceiro grau de parentesco
consanguneo, at o segundo grau de parentesco por afinidade,
cnjuge ou companheiro do empregado. A empresa ou o rgo pblico
podem subsidiar, total ou parcialmente, os custos ou o pagamento das
mensalidades.
No plano de sade coletivo por adeso, o contrato entre a entidade
representativa e a Operadora de Plano de Sade firmado, diretamente
ou com a participao de uma Administradora de Benefcios, para
prestar assistncia mdica populao que mantenha vnculo de carter
profissional, classista ou setorial. O vnculo poder abranger ainda,
desde que previsto em contrato, o grupo familiar do consumidor titular
at o terceiro grau de parentesco consanguneo, at o segundo grau
de parentesco por afinidade, o cnjuge ou companheiro, sendo que a
adeso do grupo familiar depender da participao do consumidor
titular no contrato. Os consumidores so responsveis pelo pagamento
integral das mensalidades.
Artigos 5 e 9 da RN 195/2009 ANS
33
17/11/14 21:44
Ateno, dica ANAB:

Nos contratos coletivos com a participao das
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Administradoras de Benefcios, as empresas, os rgos

pblicos ou as entidades representativas potencializam
seu poder de negociao, na medida em que passam
a contar com a experincia e a capacitao de quem
tem conhecimento do setor, de suas regras e normas, e
pode proporcionar maior compreenso sobre os direitos
garantidos pela legislao e vantagens na negociao
com as Operadoras de Planos de Sade.
Quem pode contratar um plano de sade

coletivo por adeso?
Profissionais que possuam vnculo com pessoas jurdicas de carter
profissional, classista ou setorial, tais como:
Se o consumidor for um profissional

autnomo mas no possuir vnculo com
nenhuma pessoa jurdica, ele pode
contratar um plano de sade coletivo
por adeso?
No. necessrio que o profissional esteja vinculado a uma das pessoas
jurdicas que podem contratar um plano coletivo por adeso. O profissional
deve procurar uma entidade que represente sua categoria e verificar as
condies de associao, bem como as regras de elegibilidade para aderir a
um plano de sade coletivo por adeso.
O que significa elegibilidade?
o registro para o exerccio da profisso

sindicatos, centrais sindicais e respectivas federaes e confederaes
associaes profissionais legalmente constitudas
profisses regulamentadas
nas disposies da RN 195/2009
Nos casos de planos de sade coletivos, o conceito de elegibilidade est

relacionado s regras e aos critrios definidos pelas empresas, rgos
pblicos ou entidades representativas para que seus empregados ou
associados, respectivamente, possam ingressar no plano de sade.
possvel criar uma Associao e,

em seguida, fazer um plano de sade
coletivo por adeso?
No. As Associaes s podero contratar plano de sade coletivo por
n 7398/85.
adeso quando constitudas h, pelo menos, um ano.
Artigo 9 RN 195/2009 ANS

35
17/11/14 21:44
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Como contratar um plano de sade

coletivo por adeso?
Os planos de sade coletivos por adeso, se contratados dentro das regras e do
perfil a que se destinam, so uma opo segura, confivel e vantajosa. Portanto,
o melhor caminho para contratar um plano de sade coletivo por adeso
entrar em contato com a entidade representativa ao qual est vinculado para
saber o nome da Administradora de Benefcios contratada e as regras de
elegibilidade.
A Operadora de Plano de Sade ou a

Administradora de Benefcios podem
impedir o consumidor de contratar um
plano de sade coletivo?
Qual a diferena entre plano

ambulatorial, hospitalar e referncia?
Plano ambulatorial o que compreende a cobertura de consultas em nmero
ilimitado, exames complementares e outros procedimentos realizados em
ambulatrios, consultrios e clnicas. Cobre tambm atendimentos e procedimentos
caracterizados como urgncia e emergncia at as primeiras 12 horas, desde que
no haja necessidade de internao. Esse plano no abrange internaes.
Plano hospitalar sem obstetrcia o que compreende atendimento em
unidade hospitalar com nmero ilimitado de dirias, inclusive em UTI, transfuses,
quimioterapia e radioterapia, entre outras necessidades durante o perodo de
internao. Inclui tambm os atendimentos caracterizados como de urgncia
e emergncia que evolurem para internao ou que sejam necessrios
preservao da vida, de rgos e funes.
Plano hospitalar com obstetrcia o que acresce ao plano hospitalar sem
No. Qualquer profissional pode ingressar como titular em um plano de sade
obstetrcia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pr-
coletivo por adeso ou empresarial, desde que possua vnculo empregatcio,
natal, alm de assistncia ao parto e ao recm-nascido durante os primeiros 30
estatutrio, profissional, classista ou setorial com as entidades representativas.
dias de vida. Garante tambm a inscrio do recm-nascido como dependente,
isento do cumprimento de carncia, desde que sua inscrio ocorra no prazo

mximo de 30 dias aps o nascimento.
Plano referncia o que institudo pelo Governo Federal, compreende a cobertura
ambulatorial e hospitalar com atendimento obsttrico, tendo como padro de
internao o leito em enfermaria. o plano mais completo e de oferta obrigatria.
37
17/11/14 21:44
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
O que coparticipao?
a parte efetivamente paga pelo consumidor Operadora de
Plano de Sade, referente a realizao do procedimento.
vedado, entretanto, estabelecer coparticipao que caracterize
financiamento integral do procedimento por parte do consumidor,
ou fator restritor severo ao acesso aos servios.
Artigo 2 e 3 da Resoluo CONSU 08/1998
Coparticipao
e Franquia
O que franquia?
o valor, previamente estabelecido em contrato, at o qual a
Operadora de Plano de Sade no tem responsabilidade de
cobertura, tanto para reembolso, quanto para pagamento direto
rede credenciada ou referenciada.
Assim como na coparticipao, o valor estabelecido no pode
corresponder ao pagamento integral do procedimento pelo
consumidor. Alm disso, no se pode estabelecer, em casos de
internao, fator moderador em forma de percentual por evento,
com exceo das definies especficas em sade mental.
Artigos 2 e 3 da Resoluo CONSU 08/1998
39
17/11/14 21:45
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Nos planos coletivos empresariais,

quando o empregado demitido ou
exonerado, ele pode manter o plano de
sade?
Sim, mas apenas nos casos de demisso ou exonerao sem justa causa
e desde que o empregado tenha contribudo, total ou parcialmente, para
o pagamento da mensalidade do plano de sade. Desta forma, ele ter
garantido o direito de manter seu benefcio nas mesmas condies de
Demitidos
cobertura assistencial que gozava quando da vigncia do contrato de

trabalho, assumindo, a partir da, o pagamento integral das mensalidades.
Entretanto, essa hiptese no se aplica aos planos de sade coletivos
com caracterstica de preo ps-estabelecido na modalidade de custo
operacional, uma vez que a participao do empregado se d apenas no
pagamento de coparticipao ou franquia em procedimentos, como fator
de moderao, na utilizao dos servios de assistncia mdica.
Artigo 30 da Lei 9.656/1998 e 1 do Artigo 6 da RN 279/2011 ANS
Ateno, dica ANAB:

As Administradoras de Benefcios podem dar
todo suporte rea de recursos humanos ou de
gesto de benefcios da empresa, no clculo do
tempo de contribuio e na orientao quanto
aos direitos do ex-empregado em relao ao
plano de sade.
41
17/11/14 21:45
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Qual o prazo que o ex-empregado tem

para optar pela manuteno do plano de
sade?
No mximo 30 (trinta) dias aps a comunicao de demisso ou
exonerao.
Quando o empregado pede demisso,

ele tem direito a manuteno do plano de
sade coletivo empresarial do qual fazia
parte?
No, os empregados que pediram demisso ou ingressaram em um
A manuteno do plano de sade, nos

casos de demisso sem justa causa,
somente do titular do plano de sade
coletivo empresarial?
No, a manuteno extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo
familiar inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho, porm tal
obrigatoriedade no impede que o titular queira manter-se sozinho no
plano ou com parte de seu grupo familiar.
Artigo 30, 2 da Lei 9.656/1998 e Artigo 7 da RN 279/2011 ANS
Como calculado o tempo que o exempregado ter direito manuteno do

plano de sade?
Programa de Demisso Voluntria (PDV) no tem direito a continuar com

o benefcio de plano de sade, salvo se o ingresso no PDV coincidir com
O ex-empregado ter direito manuteno do plano de sade por um
a aposentadoria. O aposentado inscrito em PDV dever manifestar-se
tero do tempo de contribuio para o plano, com arredondamento desse
pelo direito do Artigo 31 no momento em que se desligar da empresa
resultado para cima, com um mnimo assegurado de 06 (seis) e um mximo
empregadora.
de 24 (vinte e quatro) meses.
Ainda que o pagamento de contribuio no esteja ocorrendo no

momento da demisso ou exonerao sem justa causa, assegurado
ao ex-empregado os direitos previstos, na proporo do perodo ou da
soma dos perodos de sua efetiva contribuio para o plano privado de
assistncia sade.
Artigo 30, 1 da Lei 9.656/1998 e Artigo 6, 2 da RN 279/2011 ANS.
43
17/11/14 21:45
Ateno, dica ANAB:

Ateno, dica ANAB:
podem auxiliar a empresa na gesto do
plano exclusivo para os empregados
demitidos ou exonerados sem justa
causa.
De que forma a empresa poder manter o

benefcio do ex-empregado?
Para manuteno do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
A manuteno da condio de beneficirio no mesmo plano de sade

observar as mesmas condies de reajuste, preo, faixa etria e fator
moderador existentes durante a vigncia do contrato de trabalho.
causa como beneficirio do plano de sade, os empregadores podero:

Assim, o valor da mensalidade a ser paga pelo ex-empregado dever
manter o ex-empregado no mesmo plano de sade em que se
encontrava quando da demisso ou exonerao; ou
corresponder ao valor integral estabelecido na tabela de custos por faixa

etria com as devidas atualizaes.
contratar um plano de sade exclusivo para seus ex-empregados

separado do plano dos empregados ativos, mediante a celebrao de
contrato coletivo empresarial com a mesma Operadora de Planos de
Sade, escolhida para prestar assistncia mdica aos seus empregados
ativos, exceto quando se tratar de Autogesto.
Como se dar o clculo do valor a ser pago

ao plano de sade pelo ex-empregado?
Se o ex-empregado voltar a trabalhar

continuar tendo o direito ao benefcio?
No. O direito se extingue na ocorrncia de qualquer das hipteses a seguir:
pelo trmino dos prazos calculados em razo do tempo de contribuio;
novo vnculo profissional;
pelo cancelamento do plano de sade por parte do empregador que o
concede este benefcio a seus empregados ativos e inativos.
Artigo 31 da Lei 9656/98 e RN 279/2011 ANS
No ato da contratao do plano de sade, a Operadora dever apresentar

aos consumidores do plano coletivo o valor correspondente a seu custo por
Ateno, dica ANAB:
faixa etria, mesmo que seja adotado preo nico ou haja financiamento do
Caso o ex-empregado no rena as condies

necessrias para manter-se em um plano
de sade coletivo empresarial, mas possua
vnculo de carter profissional, classista ou
setorial com uma entidade representativa,
poder buscar informaes junto a esta para
verificar a possibilidade de aderir a um plano
de sade coletivo por adeso.
empregador. Alm disso, dever estar disposto no contrato o critrio para a

determinao do preo nico e da participao do empregador, indicandose a sua relao com o custo por apresentado por faixa etria.
45
17/11/14 21:45
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
O que so doenas e leses

preexistentes?
Doenas ou Leses Preexistentes (DLP) so aquelas que o consumidor ou
seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento de
contratao ou adeso ao plano de sade.
Doenas e Leses
Preexistentes
Como se deve proceder na hora de

declarar doenas e leses preexistentes
(DLP)?
O consumidor deve informar Operadora de Plano de Sade, quando
expressamente solicitado, na documentao contratual, por meio da
Declarao de Sade, o conhecimento de DLP, poca da assinatura do
contrato de adeso ou do ingresso no contrato coletivo.
47
17/11/14 21:45
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
O que a Declarao de Sade

exigida na hora da contratao?
O que acontece se o consumidor omitir

o conhecimento de uma doena?
A Declarao de Sade consiste em um formulrio, elaborado pela
Essa omisso ser caracterizada como fraude e, neste caso, a Operadora
Operadora de Plano de Sade, para registro de informaes sobre as
de Plano de Sade poder solicitar a abertura de processo administrativo
doenas ou leses de que o consumidor saiba ser portador e das quais
junto ANS. Caso o resultado da anlise do processo seja favorvel
tenha conhecimento, no momento da contratao ou adeso contratual,
Operadora, ela poder rescindir, unilateralmente, o contrato de plano de
sendo aplicado ao titular e seus dependentes.
sade e at entrar na justia para tentar reaver os valores dispendidos.
Lei 9.656/1998 e RN 162/2007 ANS
Ateno, dica ANAB:
Ateno, dica ANAB:
O consumidor quem deve preencher sua
fundamental que o consumidor preste
declarao de sade, pois, aps identificadas
todas as informaes sobre doenas e leses
as condies de sade, a Operadora de Planos
preexistentes de que tenha conhecimento e
de Sade poder convid-lo a participar
no delegue a terceiros o preenchimento da
de programas de preveno de doenas e
sua Declarao de Sade.
promoo da sade.
49
17/11/14 21:45
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Estagirios,
Contratados
Temporrios e
Menores Aprendizes
Estagirios, contratados temporrios

e menores aprendizes tm direito a
participar do plano de sade coletivo
empresarial?
Sim, o empregador pode optar pela incluso de temporrios, estagirios
e menores aprendizes no contrato do plano de sade coletivo
empresarial.
Artigo 5 da RN195/2009 ANS
Os estagirios, contratados temporrios

e menores aprendizes tm direito
manuteno do plano de sade ao
serem demitidos ou se aposentarem?
No, nessas hipteses, no h direito de manuteno do plano de sade.
51
17/11/14 21:45
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
O que garante que o consumidor

no ser excludo do plano de sade
coletivo a qualquer momento?
As condies de resciso do contrato ou de suspenso de cobertura,
nos planos de sade coletivos por adeso ou empresarial, devem
Excluso
e Resciso de
Contrato
constar do contrato celebrado entre as partes.

Caber ao contratante solicitar a suspenso ou excluso de
beneficirios dos planos de sade.
As Operadoras de Planos de Sade s podero excluir ou suspender
a assistncia sade dos beneficirios, sem a anuncia da pessoa
jurdica contratante, nas seguintes hipteses:
fraude;
por perda dos vnculos do titular ou de dependncia, desde que
previstos em regulamento ou contrato, ressalvados os casos de
demisso sem justa causa e aposentadoria;
atraso de pagamento em prazo superior ao estabelecido em
contrato.
53
17/11/14 21:45
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Quando um plano de sade coletivo

pode ser rescindido?
As condies de resciso do contrato ou de suspenso de cobertura, nos
planos de sade coletivos por adeso ou empresarial, devem constar do
contrato celebrado entre as partes.
Os contratos de planos de sade coletivos por adeso ou empresarial
somente podero ser rescindidos imotivadamente aps a vigncia do
perodo de 12 (doze) meses e mediante prvia notificao da outra parte
com antecedncia mnima de 60 (sessenta) dias.
Ateno, dica ANAB:

fundamental o consumidor conhecer
as condies e o prazo de resciso
em relao sua contratao do
plano. Estas informaes devem estar
dispostas no contrato.
55
17/11/14 21:46
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
O que o chamado
falso coletivo?
um suposto plano de sade coletivo formado por um grupo de indivduos
que no possuem vnculo de carter empregatcio, estatutrio, profissional,
classista ou setorial com nenhuma empresa, rgo pblico ou entidade
representativa.
Falso Coletivo
Se um corretor agir de m f e incluir o

consumidor em um falso coletivo, quais
sero as consequncias?
Tanto a Operadora de Plano de Sade quanto a Administradora de
Benefcios estaro sujeitas multa imposta pela ANS. Exceto em caso de
comprovada participao na fraude, no haver qualquer prejuzo para o
consumidor, que, a partir de ento, passar a ter vnculo direto e individual
com a Operadora, equiparando-se, para todos os efeitos legais, ao plano de
sade individual ou familiar.
Ateno, dica ANAB:

Para no ser induzido a contratar um falso
coletivo, o consumidor deve sempre
procurar a sua entidade representativa para
verificar se pode ser enquadrado nas regras
de elegibilidade e aderir ao plano de sade
j contratado por ela.
57
17/11/14 21:46
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
O governo fiscaliza os planos de

sade coletivos?
Sim. Os planos de sade coletivos por adeso e empresariais so
fiscalizados pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).
Conforme demonstrado neste guia, esses planos devem seguir
regras previstas em lei e nas diversas resolues e instrues
normativas, elaboradas e publicadas pela ANS.
Fiscalizao
Em caso de dvidas, os consumidores de planos de sade

coletivos podem acessar o site da ANS, www.ans.gov.br.
59
17/11/14 21:46
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Quem pode ser includo como

beneficirio no plano de sade
coletivo empresarial?
No plano de sade coletivo empresarial, alm das pessoas que
possuem vnculo empregatcio ou estatutrio, podem ser includos,
desde que previsto contratualmente:
os scios da pessoa jurdica contratante;
Incluso
os administradores da pessoa jurdica contratante;

os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados
anteriormente pessoa jurdica contratante, ressalvada a aplicao do
disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, de 1998;
os agentes polticos;
os trabalhadores temporrios;
os estagirios e menores aprendizes;
o grupo familiar at o terceiro grau de parentesco consanguneo,
at o segundo grau de parentesco por afinidade, o cnjuge ou
companheiro dos empregados e servidores pblicos, bem como dos
demais vnculos dos tens anteriores , desde que o titular participe do
contrato
61
17/11/14 21:46
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Quem pode ser includo como

beneficirio no plano de sade coletivo
por adeso?
No plano de sade coletivo por adeso pode ser includa a populao
que mantenha vnculo com as seguintes pessoas jurdicas de carter
profissional, classista ou setorial:
o registro para o exerccio da profisso;
podem impedir ou restringir a
participao de consumidor em plano
de sade coletivo em virtude da idade,
da condio de pessoa portadora de
deficincia, ou mediante seleo de
risco?
No. As Administradoras de Benefcios no podem impedir ou restringir
a participao de consumidor no plano de sade coletivo, mediante
sindicatos, centrais sindicais e respectivas federaes e confederaes;
seleo de risco.
Artigo 14 da Lei 9656/98 e Artigo 7 da RN 196/2009 ANS
associaes profissionais legalmente constitudas;

profisses regulamentadas;
nas disposies da RN 195/2009.
n 7398/85.
Artigo 9 da RN 195/2009 ANS, Lei 7.395/1985 e Lei 7.398/1985.
63
17/11/14 21:46
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Os planos de sade coletivos cobrem

internao domiciliar (Home Care)?
Depende. A internao domiciliar no faz parte do Rol de
Procedimentos da ANS e, por isso, no de cobertura obrigatria,
podendo ser negociada entre as partes nos contratos coletivos.
Internao
Domiciliar
(Home Care)
importante lembrar ainda que, caso haja essa cobertura no

contrato de plano de sade coletivo, este deve dispor, claramente,
sobre o atendimento domiciliar e as coberturas definidas neste
servio (profissionais, materiais, medicamentos e equipamentos),
tudo em consonncia com a RDC 11/2006 da ANVISA, que
regulamenta, tecnicamente, a prestao dessa atividade.
Ateno, dica ANAB:

A vantagem dos planos de sade
coletivos que, no momento de sua
contratao, a Administradora de
Benefcios pode negociar a incluso
dessa cobertura adicional.
65
17/11/14 21:46
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Manual de
Orientao para
Contratao de
Planos de Sade
e Guia de Leitura
Contratual
O que so o Manual de
Orientao para Contratao de
Planos de Sade (MPS) e o Guia
de Leitura Contratual (GLC)?
O MPS e o GLC so instrumentos destinados a informar ao
consumidor os principais aspectos a serem observados no
momento da contratao de planos de sade e a facilitar
a compreenso do contedo do contrato por meio da
indicao das referncias aos seus tpicos mais relevantes.
O MPS deve ser entregue ao consumidor, de forma
impressa ou digital, antes da contratao do plano, e o
GLC, junto carteirinha do plano.
Artigo 24 da RN 195/2009 e Artigos 1, 4 e 5 da IN/DIPRO 20/2009 ANS
67
17/11/14 21:46
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
O plano de sade coletivo obrigado

a fornecer medicamentos em que
situaes?
O plano de sade coletivo deve cobrir todos os medicamentos
prescritos pelo mdico assistente a serem ministrados durante o perodo
de internao hospitalar, desde que o plano contratado tenha cobertura
para a internao hospitalar. Entretanto, existem medicamentos que no
tem cobertura, mesmo durante a internao. So eles:
Medicamento
medicamentos relacionados tratamento clnico ou cirrgico

experimental, isto , medicamento no registrado no Pais; ou
considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM)
ou Conselho Federal de Odontologia (CFO) ou ainda que no possua
indicao descrita na bula registrada na ANVISA (uso off-label);
medicamentos e produtos para a sade importados no
nacionalizados (produzidos fora do territrio nacional e sem registro
vigente na ANVISA);
medicamentos cuja eficcia e/ou efetividade tenham sido reprovadas
pela Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias do Ministrio
da Sade CONITEC;
medicamentos para tratamento domiciliar, excerto antineoplsicos
orais e medicamentos para o controle dos efeitos adversos e adjuvantes
do tratamento com os antineoplsicos, com preferncia para os
genricos.
69
17/11/14 21:47
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
A quem o consumidor deve

recorrer em caso de negativa de
atendimento mdico-hospitalar?
A Operadora de Plano de Sade exclusivamente responsvel
por fornecer a cobertura assistencial, na forma prevista em
contrato. vedado Administradora de Benefcios exercer
essa atividade da Operadora. Portanto, o consumidor deve,
primeiramente, procurar a Operadora do seu plano de sade
Negativa de
Atendimento
e exigir um protocolo de atendimento. A Operadora dever

informar ao consumidor, detalhadamente, em linguagem clara
e adequada, e no prazo mximo de 48 (quarenta e oito) horas
contado da negativa, o motivo da negativa de autorizao do
procedimento, indicando a clusula contratual ou o dispositivo
legal que a justifique.
O consumidor poder, ainda, solicitar Operadora o envio da
negativa por escrito, por correspondncia ou meio eletrnico,
tambm no prazo mximo de 48 (quarenta e oito) horas.
Artigos 2, 3 e 4 da RN 319/2013 ANS
Ateno,
dica ANAB:
A Administradora
de Benefcios
pode auxiliar o
consumidor de
plano de sade
Em caso de atendimento
de urgncia ou emergncia,
a Operadora pode negar a
cobertura?
coletivo que
teve negado um
atendimento pela
Operadora de
Plano de Sade,
esclarecendo seus
direitos.
No. proibida a negativa de coberturaem casos de

urgncia e emergncia, respeitada a legislao em vigor.
Artigo 2, 2 da RN 319/2013 ANS
71
17/11/14 21:47
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
O que o consumidor deve fazer caso a

empresa ou a entidade representativa a
que est vinculado cancele o benefcio
de plano de sade?
As Operadoras de Planos de Sade devero disponibilizar plano ou
Perda do
Benefcio de Plano
de Sade Coletivo
seguro de assistncia sade na modalidade individual ou familiar ao

universo de consumidores, do plano coletivo cancelado, sem necessidade
de cumprimento de novos prazos de carncia.
O novo benefcio deve ser disponibilizado ao titular e ao grupo familiar a
ele vinculado.
Artigo 1 da Resoluo CONSU 19/1999.
Existe prazo para adeso a novo plano de

sade na modalidade individual/familiar?
Sim, os consumidores tm, no mximo, 30 (trinta dias), aps o
cancelamento do plano de sade coletivo.
Artigo 2 da Resoluo CONSU 19/1999.
Ateno, dica ANAB:

Caso o consumidor possua vnculo de
carter profissional, classista ou setorial
com uma entidade representativa, poder
buscar informaes junto a esta para
verificar a possibilidade de aderir a um
plano de sade coletivo por adeso.
73
17/11/14 21:47
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
O consumidor pode trocar de plano de

sade coletivo por adeso sem ter que
cumprir novos prazos de carncia ou
cobertura parcial temporria (CPT)?
Sim, esse processo chamado de portabilidade de carncias. O consumidor do
plano de sade coletivo por adeso pode contratar um novo plano de sade,
Portabilidade ou
Alterao de Plano
dentro da mesma Operadora ou com uma Operadora diferente, e ficar dispensado

de cumprir novos perodos de carncia ou de cobertura parcial temporria (CPT)
exigveis e j cumpridos no plano de sade de origem.
Neste caso, devem ser atendidos, simultaneamente, os seguintes requisitos:
estar em dia com o pagamento das mensalidades do plano de sade de origem;
possuir prazo de permanncia:
a) na primeira portabilidade de carncias, no mnimo, dois anos no plano de sade
de origem ou, no mnimo, trs anos na hiptese de o consumidor ter cumprido
cobertura parcial temporria; ou
b) nas posteriores, no mnimo, um ano de permanncia no plano de sade de origem.
o plano de sade de destino estar em tipo compatvel com o do plano de sade
de origem;
a faixa de preo do plano de sade de destino ser igual ou inferior faixa em
que se enquadra seu plano de sade de origem, considerada a data da assinatura
da proposta de adeso;
o plano de sade de destino no estar com registro em situao ativo com
comercializao suspensa ou cancelado.
75
17/11/14 21:47
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Como o consumidor pode fazer a

portabilidade de carncia?
Qual o prazo para ingressar no plano de

sade novo?
Primeiramente, o consumidor deve consultar o Guia da ANS, disponvel no
A Operadora tem at 20 dias, aps a assinatura do contrato, para responder.
link, http://www.ans.gov.br/guiadeplanos, para identificar planos de sade
Aps o aceite, o novo plano de sade entra em vigor (incio da vigncia) em
compatveis com o que j possui. Aps a escolha do plano de sade,
10 dias.
necessrio entrar em contato com a Administradora de Benefcios, solicitando

o termo de adeso ao novo plano e informando a respeito do interesse na
portabilidade de carncias.
Que documentos so necessrios para o

ingresso no novo plano de sade?
Em quais casos a portabilidade especial

pode ser utilizada?
Portabilidade especial de carncias pode ser utilizada em trs casos:
Por consumidor de Operadora de Plano de Sade que tenha seu registro
cancelado pela ANS ou que esteja em processo de Liquidao Extrajudicial
So necessrios os seguintes documentos:
(falncia).
proposta de adeso assinada;

Por consumidor dependente que perdeu seu vnculo com o plano de
cpia dos comprovantes de pagamento dos trs ltimos boletos vencidos;
sade, seja por falecimento do titular, ou em decorrncia de perda da

condio para continuar no plano de sade como dependente. O prazo de
documento que comprove a permanncia por, pelo menos, 02 anos no plano
60 dias a partir da data de falecimento do titular, ou da extino do vnculo.
de sade de origem ou por, pelo menos, 03 anos, caso tenha cumprido a cobertura
parcial temporria (CPT) ou nos casos de doenas e leses preexistentes;
Por ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou

aposentado durante o perodo de manuteno do plano. Nesse caso, a
declarao da Operadora do Plano de Sade de origem ou outro documento;
portabilidade deve ser requerida entre o primeiro dia do ms de aniversrio

do contrato e o ltimo dia til do terceiro ms subsequente ou no prazo de 60
comprovante de vnculo com a pessoa jurdica contratante caso o plano de

sade de destino seja coletivo por adeso.
dias antes do trmino do perodo de manuteno do plano.

Artigo 7-A da RN 186/2009 ANS

77
17/11/14 21:47
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
O consumidor pode alterar a categoria

do plano de sade dentro do coletivo
por adeso?
Sim, possvel. No caso de migrao para um plano de sade de padro mais
elevado, o consumidor poder ter que cumprir novos perodos de carncia
apenas na rede mdico-hospitalar que no fazia parte do plano de sade
anterior.
Smula Normativa n 21 ANS, de 12 de agosto de 2011.
Ateno, dica ANAB:

As Administradoras de Benefcios podem dar todo
suporte rea de recursos humanos ou de gesto de
benefcios da empresa, na orientao quanto aos direitos
dos ex-empregados em relao portabilidade. Nos
planos de sade coletivos por adeso, a Administradora
de Benefcios presta suporte aos consumidores no sentido
de dar informaes sobre perodo e requisitos para o
processamento da portabilidade.
79
17/11/14 21:47
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Quais so os prazos mximos que as

Operadoras de Plano de Sade tm de
cumprir no atendimento aos consumidores
de planos de sade coletivos?
Os prazos mximos so os seguintes:
consulta bsica -
Prazos de
Atendimento
consulta e
urgncia e
pediatria, clnica mdica,
procedimentos realizados
emergncia:
cirurgia geral, ginecologia e
em consultrio/ clnica com
atendimento imediato;
obstetrcia: 7 dias teis;
cirurgio-dentista: 7 dias
teis;
consulta nas demais

especialidades: 14 dias teis;
consulta/ sesso com
consulta de retorno:
a critrio do profissional
servios de diagnstico
responsvel pelo
por laboratrio de anlises
atendimento.
clnicas em regime
fonoaudilogo: 10 dias teis;
ambulatorial: 3 dias teis;
consulta/ sesso com
demais servios de
nutricionista: 10 dias teis;
diagnstico e terapia em
regime ambulatorial: 10 dias
consulta/ sesso com
teis;
psiclogo: 10 dias teis;

procedimentos de alta
consulta/ sesso com
terapeuta ocupacional: 10
complexidade (PAC): 21 dias

teis;
dias teis;
atendimento em
consulta/ sesso com
fisioterapeuta: 10 dias teis;
regimento hospital-dia:
10 dias teis;
atendimento em regime
de internao eletiva:
21 dias teis;
81
17/11/14 21:47
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
O que so Programas para Promoo da

Sade e Preveno de Riscos e Doenas
(PROMOPREV)?
So um conjunto orientado de estratgias e aes programticas
integradas que objetivam a promoo da sade; a preveno de riscos,
Promoo da Sade
e Preveno de
Riscos e Doenas
agravos e doenas; a compresso da morbidade; a reduo dos anos

perdidos por incapacidade e o aumento da qualidade de vida dos
indivduos e populaes.
Quais os tipos de PROMOPREV que

podem ser oferecidos pela Operadora
de Plano de Sade?
a) Programa para Promoo do Envelhecimento Ativo ao Longo do
Curso da Vida: processo de otimizao das oportunidades de sade,
participao e segurana, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida
medida que as pessoas ficam mais velhas. Consiste em um conjunto de
estratgias orientadas para a manuteno da capacidade funcional e da
autonomia dos indivduos ao longo do curso da vida, incorporando aes
para a Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas, desde o
pr-natal at as idades mais avanadas;
83
17/11/14 21:47
Ateno, dica ANAB:

Alm de melhorar a qualidade de vida de seus profissionais,
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
se a empresa ou entidade representativa estimular e

acompanhar, de forma adequada, o tratamento daquele
grupo de risco, algumas doenas podem ser evitadas,
os gastos com as internaes podem ser reduzidos e a
b) Programa para Populao-Alvo Especfica: conjunto de estratgias
Administradora de Benefcios pode negociar um reajuste
orientadas para um grupo de indivduos com caractersticas especficas,
menor com a Operadora de Plano de Sade em favor da
incorporando aes para a promoo da sade e preveno de riscos
coletividade.
e doenas em determinada faixa etria, ciclo de vida ou fator de risco

determinado; e
c) Programa para Gerenciamento de Crnicos: conjunto de estratgias
orientadas para um grupo de indivduos portadores de doenas crnicodegenerativas e com alto risco assistencial, incorporando aes para
preveno secundria e terciria, compresso da morbidade e reduo
dos anos perdidos por incapacidade.
RN 264/2011 ANS
Que benefcios o consumidor de planos

de sade coletivos pode obter se aderir
a um PROMOPREV?
A Operadora pode conceder uma bonificao aos consumidores do
plano de sade coletivo pela participao em programas para promoo
do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e uma premiao
pela participao em programas para Populao-Alvo Especfica ou para
Qual a diferena entre bonificao

e premiao?
a) bonificao: consiste em vantagem pecuniria, representada pela
aplicao de desconto no pagamento da mensalidade, concedida
pela Operadora ao consumidor do plano de sade como incentivo sua
participao em programa para Promoo do Envelhecimento Ativo ao
Longo do Curso da Vida;
b) premiao: consiste em vantagem, representada pela oferta de prmio,
concedida pela Operadora ao consumidor de plano de sade como
incentivo a sua participao em programa para Populao-Alvo Especfica
e programa para Gerenciamento de Crnicos.
Gerenciamento de Crnicos.
85
17/11/14 21:47
Ateno, dica ANAB:

O prazo mnimo de vigncia da
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
concesso de bonificao de 12
meses, contado da data da assinatura
do termo aditivo contratual, e renovvel,
automaticamente, por igual perodo.
A adeso ao programa obrigatria?

No. Cabe ao consumidor do plano de sade coletivo decidir se ir ou no
participar do programa oferecido pela Operadora do Plano de Sade.
Como o consumidor pode aderir

a um programa para Promoo do
Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso
da Vida?
Como calculado o valor da bonificao?
Nos planos de sade coletivos, a adeso deve se dar primeiro pela empresa,
Como o consumidor pode aderir a um

programa voltado para populao-alvo
especfica e para gerenciamento de
crnicos?
rgo pblicos ou entidade representativa e, posteriormente, por cada um dos

consumidores interessados.
Caber Operadora do Plano de Sade e empresa ou rgo pblico, no
caso de planos de sade coletivos empresariais, o estabelecimento da forma
O valor da bonificao deve ser o resultado da aplicao de um

percentual sobre o valor da mensalidade.
de negociao da aplicao e manuteno do bnus, podendo se dar de
Uma vez identificada a populao que possui alguma patologia, a
forma individualizada ou por percentual de participantes do grupo coletivo.
Operadora do Plano de Sade dever comunicar a possibilidade de
Artigo 4 da RN 265/2011 e IN/DIPRO 36 ANS
adeso ao consumidor elegvel ou titular, por qualquer meio que assegure

sua cincia, e apresentar uma minuta de contrato acessrio com a
descrio do programa.
Artigo 17 da RN 265/2011 e IN/DIPRO36 ANS
87
17/11/14 21:47
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Se o consumidor no cumprir a
meta estabelecida no programa de
gerenciamento de crnicos, ele perde o
direito premiao?
As Administradoras de Benefcios podem

oferecer Programas para promoo da
sade e preveno de riscos e doenas
(Promoprev)?
No. Para concesso da premiao, a Operadora de Plano de Sade
No, as Administradoras de Benefcios no podem oferecer os
no poder exigir do consumidor qualquer outro critrio que no seja a
programas, pois, no possuem produtos registrados na Agncia Nacional
sua adeso e participao no programa, sendo expressamente vedado
de Sade Suplementar ANS tais quais as Operadoras de Planos de
condicionar o recebimento do prmio a:
Sade.
a) alcance de determinada meta ou determinado resultado em sade;
Entretanto, alm de incentivar que os consumidores de planos de
b) diminuio de sinistralidade ou utilizao de procedimentos;
sade coletivos entrem nos programas oferecidos pelas Operadoras, as
c) tempo de permanncia do consumidor na Operadora.
Administradoras de Benefcios podem auxiliar as empresas, os rgos
pblicos e as entidades representativas a fazerem o acompanhamento e a

aferio dos resultados obtidos.
RN 265/2011 ANS
89
17/11/14 21:47
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
verdade que o reajuste das

mensalidades livre no plano
de sade coletivo?
No. Os reajustes nos planos de sade coletivos devem estar previstos
no contrato, ocorrem a cada 12 (doze) meses e em mudanas de
faixa etria, lembrando que as faixas etrias so definidas pela ANS e
limitadas at os 59 (cinquenta e nove) anos.
O ndice de reajuste calculado pelas Operadoras de Planos de Sade
Reajuste
com base na variao dos custos mdicos e hospitalares, levando-se em

considerao a frequncia de utilizao do grupo de consumidores, alm
dos custos de administrao, de comercializao e de outras despesas
incidentes sobre a operao do plano de sade. Em seguida, existe
um processo de negociao entre as Operadoras e as pessoas jurdicas
contratantes, com ou sem a participao das Administradoras de
Benefcios. Esses ndices de reajuste so, obrigatoriamente, informados
pela Operadora ANS.
Vale lembrar, que o percentual de reajuste dos planos de sade coletivos
apresenta, em alguns casos, variaes diferentes dos planos individuais
ou familiares, mas, em geral, o valor da mensalidade do plano de sade
coletivo continua sendo mais vantajoso. Essa vantagem ocorre porque,
como o plano coletivo, quanto maior o grupo de consumidores,
maior a diluio dos riscos e, consequentemente, maior o potencial de
negociao.
Artigo 19 da RN 195/2009 ANS, RN 63/2004 e Artigo 15 da Lei 9.656/1998.
91
17/11/14 21:48
Ateno, dica ANAB:

As Administradoras de Benefcios exercem um
papel fundamental ao defender os interesses
dos consumidores de planos de sade coletivos,
pois, quase sempre, conseguem negociar com
as Operadoras de Planos de Sade reajustes
menores que os inicialmente solicitados por elas.
Como ocorre o reajuste das

mensalidades dos planos de sade
coletivos?
Nos planos de sade coletivos empresariais e por adeso com mais de 30
participantes, as regras e condies de reajuste so de livre negociao
entre as partes e esto estabelecidas em contrato.
J nos contratos coletivos empresarias e por adeso com menos de 30
participantes, aplicada a regra de agrupamento de contratos, ou seja,
as Operadoras de Planos de Sade calculam um reajuste nico para um
grupo de contratos. Dessa forma, o risco de cada contrato fica distribudo
Ateno, dica ANAB:

As Administradoras de Benefcios podem dar
todo suporte rea de recursos humanos ou de
gesto de benefcios da empresa no desenho
e no clculo do reajuste dos planos de sade
coletivos para ex-empregados.
Como o reajuste dos planos de

sade coletivos empresariais de exempregados (demitidos sem justa causa
ou aposentados) que optaram pela
manuteno do plano?
Nesses casos, existem regras especficas para o reajuste das
mensalidades, dependendo da forma que o plano de sade dos exempregados oferecido.
Manuteno no mesmo plano de sade dos empregados ativos:
e diludo dentro do grupo.
Nesse caso, as condies de reajuste da mensalidade so equivalentes s da
As Operadoras so obrigadas a divulgar os percentuais em seus sites,
aplicado para os ex-empregados ser igual ao dos empregados ativos.
informando ainda a metodologia do clculo, o que torna o reajuste mais

transparente e d maior poder de deciso ao consumidor.
Artigos 19 a 22 da RN 195/2009 e RN 309/2012 ANS
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
contraprestao dos empregados ativos, ou seja, o percentual de aumento
Contratao pelo empregador de plano de sade exclusivo para os

ex-empregados: Nesse caso, as condies de reajuste da mensalidade do
ex-empregado podero ser diferentes das dos empregados ativos.
Artigos 17 e 18 da RN 279/2011 ANS
93
17/11/14 21:48
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
A Operadora de Plano de Sade pode

mudar os mdicos e estabelecimentos da
rede credenciada ou referenciada?
A substituio do mdico ou prestador permitida, desde que seja por
outro equivalente e mediante comunicao aos consumidores com 30 dias
de antecedncia.
Artigo 17 da Lei 9.656/1998, alterado pela Lei 13.003/2014
Rede Credenciada
ou Referenciada
Se um mdico ou prestador no
pertencente rede credenciada do meu
plano de sade solicitar um procedimento,
este pode ser negado pela Operadora?
No, a legislao veda tal negativa, sendo proibido Operadora de
Plano de Sade negar autorizao para realizao do procedimento
exclusivamente em razo do profissional solicitante no pertencer sua rede
prpria ou credenciada.
Artigo 2, inciso VI da Resoluo CONSU 8/1998.
possuem rede de prestador de servios
mdico-hospitalar?
No. Diferentemente das Operadoras de Planos de Sade, as
Administradoras de Benefcios no podem ter rede prpria, credenciada ou
referenciada de servios mdico-hospitalares.
95
17/11/14 21:48
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Qual a diferena entre urgncia e

emergncia?
Urgncia resultado de acidentes pessoais ou de complicaes no
processo gestacional.
Emergncia complicaes de sade que implicarem em risco imediato
de vida ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizado em
Urgncia e
Emergncia
declarao do mdico assistente.

Artigo 35-C da Lei 9.656/1998
Existe carncia para atendimentos de

urgncia e emergncia?
A legislao de sade suplementar determina que obrigatrio o
atendimento nos casos de urgncia e emergncia, a partir de 24 horas da
vigncia do contrato.
Artigo 12, inciso V, alnea c da Lei 9.656/1998
97
17/11/14 21:48
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Qual o prazo de carncia para

atendimento de urgncia e emergncia
no Plano Ambulatorial?
Quando no puder ocorrer a remoo por risco de vida, o consumidor
Para os consumidores com plano ambulatorial, a cobertura para urgncia e

no Plano Hospitalar sem Obstetrcia?
emergncia garantida, exclusivamente, para os procedimentos realizados

em ambiente ambulatorial. Caso ainda esteja cumprindo carncias, mas
aps 24 horas do incio da vigncia do contrato, o consumidor ter assistncia
e o hospital devero negociar entre si, desobrigando a Operadora de

qualquer nus.
ambulatorial limitada s primeiras 12 horas, desde que o quadro no evolua

para internao ou que seja necessria a realizao de procedimentos
Os consumidores com Plano Hospitalar sem Obstetrcia tm assegurada a
exclusivos da cobertura hospitalar.
assistncia integral nos casos de urgncia e emergncia, aps cumpridos

os prazos de carncia. Excerto para as urgncias decorrentes de
Aps esse perodo, caber Operadora de Plano de Sade o nus e a
complicaes no processo gestacional, situao em que ter assegurado
responsabilidade pela remoo do consumidor para uma unidade do SUS que
o atendimento ambulatorial por at 12 horas, ou em prazo menor, se
disponha de recursos necessrios continuidade do tratamento, s cessando
o quadro evoluir para internao ou se for necessria a realizao de
sua responsabilidade quando efetuado o registro nessa unidade.
procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar.
A remoo tem de ser realizada por ambulncia com os recursos necessrios
Para os casos de urgncia, decorrentes de acidente pessoal, mesmo
para garantir a manuteno da vida e somente pode ser autorizada pelo
em perodo de carncia, mas decorridas 24 horas do incio da vigncia
mdico assistente.
do contrato, o consumidor com plano hospitalar (sem obstetrcia) ter

assistncia integral, sem restries.
Caso o consumidor opte pela permanncia no hospital ou pela transferncia

para outro estabelecimento particular, as despesas passaro a ser de sua
responsabilidade.
99
17/11/14 21:48
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
Para os casos de emergncia, quando o consumidor ainda est cumprindo

prazos de carncia, mas j decorridas 24 horas do incio da vigncia do
contrato, ele estar submetido s mesmas regras do plano ambulatorial,
ou seja, garantia de atendimento em ambiente ambulatorial por 12

no Plano Hospitalar com Obstetrcia?
horas, ou em prazo menor, se o quadro evoluir para internao ou se

for necessria a realizao de procedimentos exclusivos da cobertura
Os consumidores com plano hospitalar com obstetrcia tm assegurada a
hospitalar.
assistncia integral nos casos de urgncia e emergncia, aps cumpridos

os prazos de carncia.

responsabilidade pela remoo do consumidor para uma unidade do SUS
Para os casos de urgncia, decorrentes de acidente pessoal, mesmo
que disponha de recursos necessrios continuidade do tratamento, s
em perodo de carncia, mas decorridas 24 horas do incio da vigncia
cessando sua responsabilidade quando efetuado o registro nessa unidade.
do contrato, o consumidor com plano hospitalar com obstetrcia, ter

assistncia integral, sem restries.
A remoo tem de ser realizada por ambulncia com os recursos

necessrios para garantir a manuteno da vida e somente pode ser
Para as urgncias resultantes de complicaes no processo gestacional e
autorizada pelo mdico assistente.
para as emergncias, quando o consumidor ainda est cumprindo prazos

de carncia, mas j decorridas 24 horas do incio da vigncia do contrato,
Caso o consumidor opte pela permanncia no hospital ou pela
ele estar submetido s mesmas regras do Plano Ambulatorial, ou seja,
transferncia para outro estabelecimento particular, as despesas passaro
garantia de atendimento em ambiente ambulatorial por 12 horas, ou em
a ser de sua responsabilidade.
prazo menor, se o quadro evoluir para internao ou se for necessria a

realizao de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar.
Quando no puder ocorrer a remoo por risco de vida, o consumidor e o

hospital devero negociar entre si, desobrigando a operadora de qualquer
nus.
responsabilidade pela remoo do consumidor para uma unidade do
SUS que disponha de recursos necessrios continuidade do tratamento,

s cessando sua responsabilidade quando efetuado o registro nessa
unidade.
101
17/11/14 21:48
ASSOCIAO
NACIONAL DAS
ADMINISTRADORAS
DE BENEFCIOS
A remoo tem de ser realizada por ambulncia com os recursos
Aps esse perodo, caber Operadora de Planos de Sade o nus e
a responsabilidade pela remoo do consumidor para uma unidade do
SUS que disponha de recursos necessrios continuidade do tratamento,

s cessando sua responsabilidade quando efetuado o registro nessa
unidade.

A remoo tem que ser realizada por ambulncia com os recursos

Quando no puder ocorrer a remoo por risco de vida, o consumidor e o
hospital devero negociar entre si, desobrigando a operadora de qualquer

nus.
Artigos 3, 4 e 7 da CONSU 13/1998


no plano Referncia?
Quando no puder ocorrer a remoo por risco de vida, o consumidor

e o hospital devero negociar entre si, desobrigando a operadora de
qualquer nus.
Artigos 5, 6 e 7 da Resoluo CONSU 13/1998.
No Plano Referncia, aps as 24 horas do incio da vigncia do contrato,

ser garantida a cobertura integral (ambulatorial e hospitalar) para
urgncia e emergncia aos consumidores deste plano, sem qualquer tipo
de limitao, a no ser para os casos que envolverem acordo de cobertura
parcial temporrio (CPT) por doenas ou leses preexistentes (DLP),
onde a cobertura ser igual ao plano ambulatorial, ou seja, o consumidor
ter assistncia ambulatorial limitada as primeiras 12 horas, desde que o
quadro no evolua para internao ou que seja necessria a realizao de
procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar.
103
17/11/14 21:48
2014 - ASSOCIAO NACIONAL DAS

ANAB
Rua Vergueiro, n 1353 sala 109
Torre Norte Vila Mariana So Paulo SP CEP: 04101-000
Fone: +55 (11) 3253-2700 / (11) 3262-2233 www.anab.com.br
contato@anab.com.br
DIRETORIA:
Elon Gomes de Almeida Diretor Presidente
Farias Pereira de Sousa Diretor Vice Presidente
Luciana Souza da Silveira Diretora Executiva
COORDENADORA DO PROJETO: Luciana Souza da Silveira
RESPONSVEL TCNICA: Juliana Souza Silva
RESPONSVEIS PELA ESTRUTURA E METODOLOGIA
Jeanne Pilli e Cesar Augusto Nogueira
APOIO: Tonico Galvo, Alessandro P. Acayaba de Toledo; Tiara Cristina
Neco Odizo; Ricardo Gonalves Pedro; Marjorie Moojen Canevese Hadlek;
Julio Haruo Hirai.
REVISORA: Melina Souza
PROJETO GRFICO, ARTE E DIAGRAMAO: Rodrigo Thomaz.com
IMPRESSO: Stillgraf
guia_anab_af_miolo_v3.indd 104
17/11/14 21:48
ASSOCIAO NACIONAL DAS

Associadas ANAB:
guia_anab_capa_V2.indd 4
17/11/14 21:54

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ASSOCIAO NACIONAL DAS

Carncias e Cobertura Parcial Temporria (CPT)

Perda do Benefcio de Plano de Sade Coletivo

Os tipos de contratao de planos de sade individual ou familiar,

Registradas na ANS, dotadas de adequada infraestrutura e de um

coletivo empresarial e coletivo por adeso foram definidos pela Lei

enorme conhecimento tcnico relacionado legislao de sade

9.656, de 1998, que estabeleceu o papel da sade suplementar no

suplementar, as Administradoras de Benefcios ampliam ainda mais o

Pas. Dois anos depois, a Lei n 9.961 criou a Agncia Nacional de

poder de negociao e de gesto das entidades representativas, rgos

Sade Suplementar (ANS) com a finalidade institucional de regular a

pblicos ou empresas que as procuram, para atuar como estipulantes

atividade das diferentes modalidades organizacionais que atuam nesse

ou prestadoras de servio, quando desejam oferecer um plano de

setor Medicinas e Odontologias de grupo, Cooperativas Mdicas e

sade coletivo populao a eles vinculada, constituda por milhes de

Odontolgicas, Autogestes, Entidades Filantrpicas, Seguradoras

especializadas em sade e Administradoras de Benefcios.

constituda em 2010 com a misso de representar as empresas desta

a ANS publicou duas importantes Resolues Normativas (RN):

modalidade e promover o desenvolvimento dos planos de sade

RN ANS 195 regulamentou os tipos de contratao de planos de

Com a elaborao deste guia, a ANAB pretende contribuir para que

criados para atender a pessoas que mantm vnculo com organizaes de

os consumidores de planos de sade coletivos conheam as principais

carter profissional, classista ou setorial. Graas aos coletivos por adeso,

normas que regulamentam o setor, bem como as garantias e vantagens

profissionais liberais, trabalhadores autnomos e servidores pblicos,

que elas oferecem. A Associao acredita, ainda, que, conscientes de

entre outras categorias, passaram a ter acesso assistncia mdico-

hospitalar privada de qualidade;

RN ANS 196 regulamentou a atividade das Administradoras de

Por serem especializadas em planos de sade coletivos, as

Administradora contratada pela empresa

Administradora contratada pela entidade representativa

Neste guia, o que so as chamadas

As Administradoras de Benefcios podem

Corretor ou Corretora de Seguros exerce

J as atividades do corretor e corretora de seguros, so regulamentadas pela

oferecer servios de clculo atuarial

Artigo 6 da RN 196/2009 ANS

Qual a forma de atuao das

controlar prazos de aceitao,

As Administradoras de Benefcios podem propor a contratao de plano de

realizar a movimentao cadastral:

prestar suporte na emisso de

desenvolvendo diversas atividades, tais como:

verificar os critrios de elegibilidade

Quais as vantagens que as Administradoras

Nos planos de sade coletivos

que assuma o pagamento integral das mensalidades.

Ateno, dica ANAB:

Como calculado o tempo de manuteno

A manuteno do plano de sade, nos

De que forma a empresa poder manter o

Qual prazo o empregado que possui plano

contratar um plano de sade exclusivo para seus aposentados, separado

No mximo, 30 (trinta) dias aps a comunicao de aposentadoria.

quando se tratar de Autogesto.

Artigo 10 da RN 279/2011 ANS

Artigo 17 da RN 279/2011 ANS

Como se dar o clculo do valor a ser