ART 2-08 - Consenso Brasileiro Sobre Alergia Alimentar - 2007 PDF

08/31-02/64
Rev. bras. alerg. imunopatol.

Copyright 2008 by ASBAI
CONSENSO
Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Documento conjunto elaborado pela
Sociedade Brasileira de Pediatria e
Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia
Coordenadores
Dirceu Sol
Luciana Rodrigues Silva
Nelson A. Rosrio Filho
Roseli Oselka Saccardo Sarni
Colaboradores
Antonio Carlos Pastorino
Cristina Miuki Abe Jacob
Cristina Targa Ferreira
Elza Daniel de Mello
Emanuel S. Cavalcanti Sarinho
Evandro Alves do Prado
Fabola Isabel Suano de Souza
Fernanda L. Ceragioli Oliveira
Hlcio de Sousa Maranho
Ins C. Camelo Nunes
Maria Marlene de Souza Pires
Marileise dos Santos Obelar
Mrio Csar Vieira
Mauro Batista de Morais
Mauro Srgio Toporovski
Renata Rodrigues Cocco
Virgnia Resende Silva Weffort
Yu Kar Ling Koda
Realizao:
Sociedade Brasileira de Pediatria
Departamento de Alergia e Imunologia
Departamento de Gastroenterologia
Departamento de Nutrologia
Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia
Comisso de Alergia Alimentar
64
Consenso
Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, N 2, 2008
65
NDICE
1. Introduo _____________________________________________________________________________________ 66
1.1. Definio _____________________________________________________________________________________ 66
1.2. Classificao __________________________________________________________________________________ 66
1.2.1. Reaes mediadas por IgE ____________________________________________________________________ 66
1.2.2. Reaes mistas (mediadas por IgE e clulas) ______________________________________________________ 66
1.2.3. Reaes no mediadas por IgE _________________________________________________________________ 66
1.3. Epidemiologia _________________________________________________________________________________ 66
2. Mecanismos de defesa do trato gastrintestinal ______________________________________________________ 67
3. Resposta imunolgica normal a antgenos ingeridos _________________________________________________ 67
4. Alrgenos e aditivos alimentares __________________________________________________________________ 67
4.1. Alrgenos ____________________________________________________________________________________ 67
4.2. Alrgenos presentes nos principais alimentos_________________________________________________________ 67
4.3. Reatividade cruzada entre alrgenos _______________________________________________________________ 68
4.4. Aditivos alimentares ____________________________________________________________________________ 69
5. Fatores de risco _________________________________________________________________________________ 69
5.1. Herana gentica ______________________________________________________________________________ 69
5.2. Dieta ________________________________________________________________________________________ 69
5.3. Microbiota intestinal ____________________________________________________________________________ 70
6. Reaes de hipersensibilidade: IgE e no-IgE mediadas ______________________________________________ 70
7. Manifestaes clnicas de hipersensibilidade a alimentos _____________________________________________ 70
7.1. Cutneas _____________________________________________________________________________________ 70
7.1.1. Urticria e angioedema _______________________________________________________________________ 70
7.1.2. Dermatite atpica ___________________________________________________________________________ 71
7.1.3. Dermatite herpetiforme ______________________________________________________________________ 71
7.1.4. Outras ____________________________________________________________________________________ 71
7.2. Manifestaes gastrintestinais ____________________________________________________________________ 71
7.2.1. Hipersensibilidade gastrintestinal imediata ________________________________________________________ 71
7.2.2. Sndrome da alergia oral _____________________________________________________________________ 71
7.2.3. Esofagite eosinoflica alrgica __________________________________________________________________ 71
7.2.4. Gastrite eosinoflica alrgica ___________________________________________________________________ 72
7.2.5. Gastroenterocolite eosinoflica alrgica ___________________________________________________________ 72
7.2.6. Enteropatia induzida por protena alimentar _______________________________________________________ 72
7.2.7. Proctite induzida por protena alimentar __________________________________________________________ 72
7.2.8. Enterocolite induzida por protena alimentar ______________________________________________________ 72
7.3. Respiratrias __________________________________________________________________________________ 73
7.3.1. Reao respiratria a alimentos como componente de anafilaxia _______________________________________ 73
7.3.2. Rinite alrgica ______________________________________________________________________________ 73
7.3.3. Asma persistente ___________________________________________________________________________ 73
7.3.4. Asma e rinite pela inalao de partculas alimentares _______________________________________________ 73
7.3.5. Sndrome de Heiner _________________________________________________________________________ 73
7.4. Manifestaes sistmicas ________________________________________________________________________ 73
7.5. Outras _______________________________________________________________________________________ 73
8. Diagnstico _____________________________________________________________________________________ 74
8.1. Diagnstico diferencial __________________________________________________________________________ 74
8.2. Diagnstico laboratorial _________________________________________________________________________ 75
8.2.1. Determinao de IgE srica especfica ___________________________________________________________ 75
8.2.1.1. In vivo-: Testes cutneos de hipersensibilidade imediata __________________________________________ 75
8.2.1.2. In vitro: IgE srica especfica _______________________________________________________________ 75
8.2.1.3. Outros _________________________________________________________________________________ 75
8.3. Desencadeamento oral (aberto e fechado) ___________________________________________________________ 75
8.3.1. Teste de provocao oral nas reaes no mediadas por IgE__________________________________________ 76
8.4. Provas especficas ______________________________________________________________________________ 76
9. Tratamento da alergia alimentar __________________________________________________________________ 77
9.1. Na urgncia ___________________________________________________________________________________ 77
9.2. Na emergncia ________________________________________________________________________________ 77
10. No consultrio ou ambulatrio: __________________________________________________________________ 78
11. Drogas usadas no tratamento da hipersensibilidade alimentar _______________________________________ 78
12. Perspectivas futuras ____________________________________________________________________________ 78
13. Histria natural da alergia alimentar ______________________________________________________________ 79
14. Orientao nutricional na alergia alimentar ________________________________________________________ 79
15. Alergia a protenas do leite de vaca _______________________________________________________________ 81
16. Evoluo ______________________________________________________________________________________ 82
17. Preveno da alergia alimentar __________________________________________________________________ 82
18. Referncias bibliogrficas _______________________________________________________________________ 86
66
1. Introduo
1.1. Definio
As reaes adversas aos alimentos so representadas
por qualquer reao anormal ingesto de alimentos ou
aditivos alimentares. Elas podem ser classificadas em txicas e no txicas. As reaes txicas dependem mais da
substncia ingerida (p.ex: toxinas bacterianas presentes
em alimentos contaminados) ou das propriedades farmacolgicas de determinadas substncias presentes em alimentos (p.ex: cafena no caf, tiramina em queijos maturados)1.
As reaes no txicas so aquelas que dependem de
susceptibilidade individual e podem ser classificadas em:
no imuno-mediadas (intolerncia alimentar) ou imuno-mediadas (hipersensibilidade alimentar ou alergia alimentar). Por vezes confundem-se manifestaes clnicas decorrentes de intolerncia, como por exemplo, intolerncia
lactose secundria deficincia primria ou secundria da
lactase, com alergia alimentar. Alergia alimentar um termo utilizado para descrever reaes adversas a alimentos,
dependentes de mecanismos imunolgicos, IgE mediados
ou no.
1.2. Classificao
As reaes de hipersensibilidade aos alimentos podem
ser classificadas de acordo com o mecanismo imunolgico
envolvido em1:
1.2.1. Mediadas por IgE
Decorrem de sensibilizao a alrgenos alimentares com
Consenso
formao de anticorpos especficos da classe IgE, que se

fixam a receptores de mastcitos e basfilos. Contatos
subseqentes com este mesmo alimento e sua ligao com
duas molculas de IgE prximas determinam a liberao
de mediadores vasoativos, que induzem s manifestaes
clnicas de hipersensibilidade imediata. So exemplos de
manifestaes mais comuns: reaes cutneas (dermatite
atpica, urticria, angioedema), gastrintestinais (edema e
prurido de lbios, lngua ou palato, vmitos e diarria),
respiratrias (asma, rinite) e reaes sistmicas (anafilaxia
com hipotenso e choque).
1.2.2. Reaes Mistas (mediadas por IgE e clulas)
Neste grupo esto includas as manifestaes decorrentes de mecanismos mediados por IgE, com participao de
linfcitos T e de citocinas pr-inflamatrias. So exemplos
clnicos deste grupo a esofagite eosinoflica, a gastrite eosinoflica, a gastrenterite eosinoflica, a dermatite atpica, a
asma e a hemossiderose.
1.2.3. Reaes no mediadas por IgE
As manifestaes no mediadas por IgE, e conseqentemente no to imediatas, compreendem as reaes citotxicas (trombocitopenia por ingesto de leite de vaca poucas evidncias), reaes por imunecomplexos (tambm
com poucas evidncias) e finalmente aquelas envolvendo a
hipersensibilidade mediada por clulas (quadro 1). Neste
grupo esto representados os quadros de proctite, enteropatia induzida pela protena alimentar e enterocolite induzida por protena alimentar.
Quadro 1 Manifestaes de alergia alimentar segundo o mecanismo imunolgico envolvido
ALTERAO
SISTMICA
CUTNEA
GASTRINTESTINAL ALRGICA
INDUZIDA
CLICA DO LACTENTE
RESPIRATRIA PULMONAR
MEDIADA POR IgE

CHOQUE ANAFILTICO ANAFILAXIA
INDUZIDA POR EXERCCIO DEPENDENTE
DEALIMENTO
URTICRIA, ANGIOEDEMA, RASH,
MORBILIFORME, URTICRIA AGUDA DE
CONTATO, RUBOR
SNDROME DE ALERGIA ORAL, ALERGIA
GASTRINTESTINAL
MECANISMO MISTO
IgE E CLULA MEDIADO
NO IgE MEDIADA
_____________
_____________
DERMATITE ATPICA,
DERMATITE DE CONTATO
DERMATITE
HERPETIFORME
ESOFAGITE EOSINOFLICA
ALRGICA e GASTROENTERITE
PROCTOCOLITE,
ENTEROCOLITE
ASMA
HEMOSSIDEROSE
(SD. HEINER)
IMEDIATA ?
RINOCONJUNTIVITE AGUDA,
BRONCOESPASMO AGUDO
Adaptado de Wegrzyn & Sampson2

*PTN = protena alimentar
1.3. Epidemiologia
A alergia alimentar mais comum em crianas. Estimase que a prevalncia seja aproximadamente de 6% em
menores de trs anos e de 3,5% em adultos e estes
valores parecem estar aumentando3-4.
A prevalncia maior em indivduos com dermatite atpica (DA). Aproximadamente 35% das crianas com DA, de
intensidade moderada a grave, tm alergia alimentar mediada por IgE e 6 a 8% das crianas asmticas podem ter
sibilncia induzida por alimentos5-6.
A alergia alimentar por leite de vaca, ovo, trigo e soja

desaparecem, geralmente, na infncia ao contrrio da alergia a amendoim, nozes e frutos do mar que podem ser
mais duradouras e algumas vezes por toda a vida.
As reaes graves e fatais podem ocorrer em qualquer
idade, mesmo na primeira exposio conhecida ao alimento, mas os indivduos mais susceptveis parecem ser adolescentes e adultos jovens com asma e alergia previamente
conhecida a amendoim, nozes ou frutos do mar7.
Consenso
As reaes adversas aos aditivos alimentares so raras

(abaixo de 1%)7. Os aditivos mais implicados em reaes
adversas so os sulfitos (asma), o glutamato monossdico
e a tartrazina (urticria).
2. Mecanismos de defesa do trato gastrintestinal

O trato gastrintestinal (TGI) o maior rgo linfide do
organismo, e o local de contato com vrias protenas da
dieta. Durante a vida, so ingeridas grandes quantidades
de alimentos com alta carga protica e, apesar disto, apenas alguns indivduos desenvolvem alergia alimentar, demonstrando que existem mecanismos de defesa competentes no TGI que contribuem para o desenvolvimento de tolerncia oral. Estima-se em adultos, que aproximadamente
2% dos antgenos alimentares ingeridos sejam absorvidos
e passem pela barreira intestinal de forma intacta8. Estes
mecanismos de defesa existentes podem ser classificados
como inespecficos e especficos.
Os mecanismos de defesa inespecficos englobam: a
barreira mecnica constituda pelo prprio epitlio intestinal e pela juno firme entre as clulas epiteliais, a flora
intestinal, o cido gstrico, as secrees biliares e pancreticas e a prpria motilidade intestinal9. O muco que recobre
as clulas epiteliais contm diferentes mucinas, auxilia na
formao de barreira e facilita a adeso de bactrias atravs de componentes de sua parede celular, promovendo
sua eliminao pela peristalse. Entre os mecanismos de
defesa especficos ou imunolgicos propriamente ditos esto: o tecido linfide associado ao TGI (GALT - Gut Associated Lymphoid Tissue) e seus componentes e a IgA secretora10-11. A IgA secretora incorporada ao muco de revestimento pode inibir a adeso bacteriana s clulas epiteliais, neutralizar vrus e toxinas bacterianas e prevenir a
penetrao de antgenos alimentares na barreira epitelial.
A importncia da IgA secretora na mucosa demonstrada em pacientes com deficincia de IgA, em quem a prevalncia de alergia alimentar maior12. A lmina prpria do
intestino o maior local de produo de anticorpos do organismo, onde se encontram cerca de 80% de clulas B
ativadas. Embora a IgA seja encontrada no sangue como
um monmero, a IgA secretora formada por duas molculas ligadas por um peptdeo chamado de cadeia J. A
IgA secretora, derivada de clulas B presentes na lmina
prpria, transportada atravs das clulas do intestino
com a ajuda do componente secretor presente na superfcie basal das clulas epiteliais, e que se incorpora ao dmero IgA.
O sistema imunolgico imaturo dos neonatos e lactentes
jovens favorece a sensibilizao. Nesta fase da vida, a barreira intestinal imatura e mais permevel, tornando o
epitlio mais suscetvel penetrao dos diferentes antgenos, portanto, mais vulnervel sensibilizao alrgica13.
Alm disso, nesta fase da vida h produo diminuda de
anticorpos IgA secretores especficos, o que favorece a
penetrao de alrgenos e conseqentemente a ocorrncia
de alergia alimentar.
Os conhecimentos atuais demonstram que a imunidade
da mucosa intestinal no se baseia somente na funo das
clulas B e produo da IgA secretora9. Outros mecanismos, como a tolerncia oral, tm importante participao e
envolvem vrias estruturas anatmicas entre elas: o epitlio intestinal, a placa de Peyer, vrias clulas imunocompetentes da mucosa e os linfonodos mesentricos, constituindo assim o GALT.
A apresentao antignica na mucosa do TGI ocorre pela captao do antgeno pelas clulas M, uma estrutura celular do epitlio intestinal diferenciada para tal funo. A
seguir ocorre a captao deste antgeno pelas clulas dendrticas (CD), que representam as clulas apresentadoras
67
de antgeno (CAA) mais competentes para esta funo,

embora outras clulas tambm possam exercer este papel.
Estas CAA, principalmente as CD, apresentam estes antigenos s clulas T helper naive (Th0) presentes nos tecidos linfides associados ao intestino. Na dependncia da
alergenicidade do antgeno e das clulas presentes no local
da apresentao, as clulas Th0 diferenciam-se em diferentes tipos de linfcitos T, classificados pelo perfil de interleucinas (IL) que produzem. Linfcitos Th1 produzem
interferon gama (INF), IL-2 e fator de necrose tumoral
(TNF-) e os linfcitos Th2 preferentemente IL-4, IL-5, IL9 e IL-1312,13.
As CD tambm ativam clulas T regulatrias (Treg) resultando no desenvolvimento de tolerncia oral10. As clulas Treg so linfcitos que controlam ou suprimem a funo
de outras clulas. Vrias clulas Treg CD4+ foram identificadas (Treg CD4+CD25+; Tr 1; Th3) e so reconhecidas
por sua produo de TGF- e IL-10, principais inibidores da
resposta Th2. O TGF- o principal indutor da mudana de
linfcitos B produo de IgA na mucosa.
Outro aspecto fundamental de defesa representado
pelo aleitamento materno nos lactentes jovens, pela similaridade antignica da espcie e pelos fatores protetores
carreados, sejam imunolgicos ou no-imunolgicos, que
contribuem para a manuteno de uma microbiota adequada neste perodo precoce da vida.
3. Resposta imunolgica normal a antgenos

ingeridos
Em indivduos saudveis, a ingesto de alimentos determina um estado de tolerncia, fato que no ocorre em indivduos suscetveis, nos quais h uma resposta Th2 bem definida com produo de IgE, ligao aos mastcitos e liberao de mediadores inflamatrios. Aps nova exposio
ao mesmo antgeno, ocorre a ativao de linfcitos T de
memria que secretam mais IL de perfil Th2 e induzem
maior produo de IgE.
As causas para ocorrncia da menor ativao das clulas
Treg em indivduos alrgicos ainda desconhecida e o papel dos demais fatores presentes no intestino sobre o sistema imunolgico, como a microflora intestinal, ainda necessitam mais estudos para sua compreenso.
Para o desenvolvimento de alergia alimentar so necessrios: substrato gentico, dieta com protenas com capacidade alergnica e quebra dos mecanismos de defesa do
trato gastrintestinal, quando h incapacidade do desenvolvimento de tolerncia oral.
4. Alrgenos e aditivos alimentares

4.1. Alrgenos
Os alrgenos alimentares so na sua maior parte representados por glicoprotenas hidrossolveis com peso molecular entre 10 e 70 kDa, termoestveis e resistentes
ao de cidos e proteases, capazes de estimular resposta
imunolgica humoral (IgE) ou celular. Segundo a forma de
induo da reao alrgica ao alimento, este pode ser classificado como: alrgeno de classe I (ingesto; protenas ingeridas) e de classe II (protenas inaladas pelo trato respiratrio, plens, reatividade cruzada com epitopos homlogos de alimentos derivados de plantas)10,14. So identificados como principais alrgenos responsveis pela alergia
alimentar em crianas: o leite de vaca, o ovo, o trigo, o
milho, o amendoim, a soja, os peixes e os frutos do mar.
4.2. Alrgenos presentes nos principais alimentos
No quadro 2 esto representados os alimentos mais
comumente envolvidos na alergia alimentar, assim como
suas principais protenas.
68
Consenso
Quadro 2 - Composio protica dos alimentos mais comumente responsabilizados pela alergia alimentar
Alimento
Leite de vaca
Casenas
s-casenas: s1, s2
-casenas
-casenas
-casenas
Protenas do soro
-lactoglobulina
-lactoalbumina
Proteases e peptonas
Protenas do sangue
Albumina
Imunoglobulinas
Ovo de galinha
Clara
Albumina
Ovalbumina
Ovomucide
Ovotransferrina
Ovomucina
Lisozima
Gema
Grnulo:
Lipovitelina
Fosvitina
Lipoprotena de baixa densidade
Plasma
Lipoprotena de baixa densidade
Livetina
Crustceos
Tropomiosinas
Trigo
Albumina hidrossolvel
Globullinas solveis
Prolaminas
Gliadinas
,,,
Glutelinas
Gluteninas
Amendoim
Albuminas
Aglutininas
Glicoprotenas lecitino reativas
Inibidores de protease
Inibidores de -amilase
Fosfolipases
Globulinas
Araquina
Conaraquina
Peixe
Parvalbuminas (alrgeno M)
Leguminosas
Leguminas
Vicilinas
Soja
Globulinas
7S: -conglicina
-amilase
Lipoxigenase
Lecitina
11S: glicinina
Protenas do soro
Hemaglutinina
Inibidor de tripsina
Urease
4.3. Reatividade cruzada entre alrgenos

Estudos de biologia molecular documentam que vrios
alrgenos podem produzir reaes cruzadas entre os alimentos. As reaes cruzadas ocorrem quando duas protenas alimentarers compartilham parte de uma seqncia de
aminocidos que contm um determinado eptopo alergnico.
Algumas protenas so alergnicas apenas para determinadas espcies. A tropomiosina dos invertebrados
alergnica, mas no a dos mamferos. A profilina consiste
em pan-alrgeno que acomete 20% dos pacientes com
alergia a vegetais. As reaes cruzadas com carboidratos
podem ocorrer, mas possuem pouca relevncia clnica15.
As principais protenas causadoras de reatividades
cruzadas com alimentos esto resumidas no quadro 3.
Quadro 3 Possibilidade de reaes cruzadas entre alimentos

Alrgico a:
Leguminosa
(ex: amendoim)
Castanha
(ex: nozes)
Peixe
(ex: salmo)
Crustceo
(ex: camaro)
Gro
(ex: trigo)
Leite de vaca
Leite de vaca
Plen
Ltex
Fruta
Alimentos com possvel

Reao cruzada:
Ervilha, lentilha,
feijo, soja
Castanha do Par, avel, castanha de caju
Risco de
reatividade clnica
5%
Principal protena
comum
Vicilinas, globulinas
37%
Prolaminas
Peixe-espada, linguado
50%
Parvalbuminas
Caranguejo, siri
(OBS: inalantes: caros, barata tambm podem
levar reao cruzada)
Centeio, cevada
75%
Tropomiosina
20%
Inibidores de protease, alfa-amilases
Carne bovina
Leite de cabra
Frutas e vegetais crus
Frutas
(ex: kiwi, banana, abacate)
Ltex
10%
92%
55%
35%
Albumina srica bovina

Casenas, protenas do soro
Proteases
Protenas de transferncia de lipdeos
(LTP)
Protenas de transferncia de lipdeos
(LTP)
Adaptado de: Sicherer16 e Breiteneder14
11%
Consenso
4.4. Aditivos alimentares

Os aditivos alimentares so representados por antioxidantes, flavorizantes, corantes, conservantes e espessantes, entre outros. Apesar de serem freqentemente relacionados com reaes adversas, apenas uma poro muito
pequena apresenta verdadeira relao causa vs efeito
quando testados por provocao oral17. Manifestaes como urticria, angioedema, asma ou anafilaxia conseqentes a aditivos alimentares so extremamente raras e alguns autores chegam a desconsiderar esta possibilidade18.
Reaes a aditivos devem ser investigadas em pacientes
com histria de sintomas a mltiplos e mal-referidos alimentos ou quando o mesmo alimento provocar reaes
quando ingerido na forma industrializada e no na forma
caseira. Pacientes com manifestaes idiopticas de alergia tambm merecem investigao quanto aos aditivos19.
Existem alguns relatos de reaes anafilticas relacionadas
a aditivos como os sulfitos, eritritol (adoante fermentativo
presente em cervejas, vinhos, soja, queijos e cogumelo),
anato (colorao amarelada em derivados lcteos, pipoca,
cereais e sorvete), aafro e colorau, ou carmim (corante
vermelho)17.
De maneira geral existe baixa correlao entre urticria
e angioedema e hipersensibilidade a aditivos como glutamato monossdico, nitratos, benzoatos, parabenzicos,
sulfitos, butil-hidroxi-anisol (BHA), butil-hidroxi-tolueno
(BHT) e tartrazina17. Esta ltima, talvez o aditivo mais conhecido, j esteve associada a episdios agudos de asma
em indivduos sensveis ao cido acetil-saliclico. Este conceito foi abandonado devido completa falta de evidncias
de que a tartrazina faria reao cruzada com drogas inibidoras da ciclo-oxigenase.
A nica maneira de se fazer o diagnstico da reao aos
aditivos por intermdio do teste de provocao oral. No
existem mtodos laboratoriais, in vivo ou in vitro, que possam servir como parmetro.
5. Fatores de Risco
Os fatores de risco para determinada doena no so a
causa direta da mesma, no entanto, aparentemente podem
estar associados ao seu desenvolvimento de alguma forma.
As doenas alrgicas so complexas e multifatoriais. Seu
aparecimento e expresso clnica dependem da interao
entre fatores genticos e ambientais20.
5.1. Herana gentica
Estima-se que os fatores genticos exeram papel fundamental na expresso da doena alrgica20-23. Embora
no haja, no momento, testes genticos diagnsticos
disponveis para identificar indivduos com risco de alergia
alimentar, a histria familiar de atopia, incluindo a alergia
alimentar, ainda o melhor indicativo de risco para o seu
aparecimento 22,24-25.
5.2. Dieta
A dieta da gestante e da nutriz, a idade da introduo
de alimentos slidos e de alimentos alergnicos, a exposio aos aeroalrgenos, entre outros, tm sido alguns dos
fatores ambientais investigados no desenvolvimento da
alergia alimentar. Todavia os seus resultados tm sido variveis e eventualmente contraditrios.
Um ponto controverso diz respeito excluso de determinados alimentos da dieta da gestante, bem como da
nutriz, como potencial forma de preveno da sensibillizao a alrgenos alimentares. O aleitamento materno
exclusivo, sem a introduo de leite de vaca, de frmulas
infantis base de leite de vaca e de alimentos complementares, at os seis meses tem sido ressaltado como eficaz
na preveno do aparecimento de sintomas alrgicos. Os
estudos apontam efeito protetor eficiente do leite materno
69
entre lactentes com risco familiar de alergia alimentar se

amamentados exclusivamente at os quatro meses de vida, demonstrado pela reduo na incidncia cumulativa de
alergia protena do leite de vaca at os 18 meses e de
dermatite atpica at os trs anos de idade26. Em estudo
de seguimento por 17 anos, houve documentao de efeito
protetor do aleitamento materno, por prazo superior a quatro meses, no desenvolvimento de alergia alimentar, eczema atpico e de manifestaes alrgicas respiratrias em
comparao aos que receberam leite de vaca como alimentao27.
A excluso de protenas potencialmente alergnicas pela
me durante o perodo de lactao, em crianas com risco
familiar para atopia, permanece controverso. Tem sido recomendada, durante o perodo de aleitamento materno at
os doze meses de vida, a eliminao de amendoim, castanhas e nozes da dieta materna28. Outros recomendam ainda excluso adicional de leite de vaca, ovos e peixe. Todavia, ainda tais condutas carecem de evidncia cientfica29.
Em situaes particulares onde h histria familiar positiva
para alergia alimentar a determinada protena, recomendase a excluso apenas desta protena da dieta da nutriz durante o perodo de lactao, evitando-se assim restries
desnecessrias.
Em crianas com alto risco para atopia, o aleitamento
materno deve ser ainda mais estimulado e prolongado (at
dois anos ou mais). Deve-se orientar que se evite a introduo do leite de vaca no primeiro ano de vida e, a partir
dos seis meses, introduzir outros alimentos disponveis na
regio, de fcil acesso e adequados para a alimentao do
lactente a depender da idade. Em alguns pases, na impossibilidade do aleitamento materno, recomenda-se a utilizao profiltica de frmulas com alergenicidade reduzida. As
frmulas e dietas extensa ou parcialmente hidrolisadas tm
se mostrado eficaz nessas crianas, como preveno30-34.
Em estudo de coorte foi avaliado o uso de frmulas extensamente hidrolisadas base de casena e de parcialmente
hidrolisadas base de protenas do soro, comparando-as
s frmulas convencionais em crianas com risco elevado
para doena atpica e houve confirmao de maior efeito
protetor entre os que receberam frmulas hidrolisadas,
dados corroborados posteriormente por metanlise35-36. A
limitao para a ampla utilizao de frmulas hipoalergncicas, como preveno, em crianas de alto risco para atopia no amamentadas reside principalmente, no custo elevado. Entre ns ainda cabe uma avaliao crtica criteriosa
levando em conta a possibilidade de relactao, custo das
frmulas, idade da criana e possibilidade de outros alimentos hipoalergnicos, nvel socioeconmico e educacional dos pais e controle rigoroso e peridico pelo pediatra.
As frmulas base de soja no parecem demonstrar
efeitos benficos na preveno primria de crianas com
risco familiar de atopia24.
O leite de outros mamferos (caprinos e ovinos) por sua
similaridade antignica ao leite de vaca no apresentam
vantagem na sua utilizao como preventivos da alergia
protena do leite de vaca. Vale ressaltar que 90% das crianas com alergia protena do leite de vaca apresentam
tambm reao alrgica ao leite de cabra e ao de ovelha e
que a associao com alergia carne bovina extremamente rara37-38.
A introduo de alimentos slidos aps os quatro meses
de idade indicada para crianas com alto risco para atopia39. Em crianas nascidas prematuramente, a introduo
de outras protenas antes da 17 semana de vida relacionou-se maior prevalncia de eczema atpico no primeiro
ano de vida, comparativamente s crianas com introduo
posterior a 17 semanas40. Apesar disto, ainda no h evidncias cientficas que justifiquem o retardo da introduo
de alimentos como fator de proteo para o desenvolvimento de doena alrgica. So recomendaes da Acade-
70
mia Americana de Pediatria a introduo de leite de vaca,

ovo, peixe e amendoim aps o 1, 2 e 3 anos, respectivamente41. Vale ressaltar que h necessidade de se considerar a rea geogrfica em questo, a disponibilidade dos
alimentos, a condio socioeconmica e escolaridade dos
pais, a orientao feita durante o desmame e outros fatores para a anlise de cada paciente.
Alguns alimentos no so apenas fonte de possveis
alrgenos causadores de reaes de hipersensibilidade,
mas podem conter nutrientes com propriedades imunomoduladoras como antioxidantes e cidos graxos da famlia
mega 3 (n-3), que exeram, na composio de uma
alimentao balanceada, um efeito protetor contra o desenvolvimento de doenas alrgicas42.
Os antioxidantes presentes na dieta (cido ascrbico,
beta-caroteno, alfa-tocoferol, selnio e zinco) podem neutralizar o efeito deletrio do estresse oxidativo presente na
inflamao alrgica e conseqentemente reduzirem a leso
tecidual43.
Os lpdeos da dieta, especialmente os cidos graxos poliinsaturados de cadeia longa, e os mediadores sintetizados
a partir deles, regulam a funo imunolgica interferindo
no desenvolvimento e na gravidade dos sintomas relacionados doena atpica. Os cidos graxos poliinsaturados
da famlia mega 6, derivados do cido linolico (18:2, n6), resultam na produo de eicosanides com propriedades pr-inflamatrias, enquanto que os cidos graxos da
famlia n-3 derivados do cido alfa-linolnico (18:3), teriam propriedades antiinflamatrias. No nosso meio predomina a ingesto de cido linolico comparativamente ao
gama-linolnico. A prostaglandina E2 (PGE2), derivada do
cido araquidnico (20:4, n-6) proporciona maior sntese
de IgE, devido induo de diferenciao da clula B na
presena de IL-4. descrito um desequilbrio entre as sries n-6 e n-3 na membrana celular de pacientes atpicos,
tornando estes pacientes vulnerveis aos eventos adversos
da PGE244-46. Mais estudos so necessrios para avaliar o
papel da qualidade dos lipdeos fornecidos criana na
preveno de doenas alrgicas.
5.3. Microbiota intestinal
A microbiota intestinal pode atuar no processamento de
antgenos alimentares reduzindo sua alergenicidade. Os
efeitos probiticos so atribudos restaurao da permeabilidade intestinal, ao equilbrio da microbiota, melhora
das funes de barreira do epitlio intestinal e modulao
da resposta inflamatria.
O potencial preventivo dos probiticos foi recentemente
avaliado em estudo duplo cego controlado por placebo. Os
probiticos administrados nos perodos pr e ps-natal por
seis meses para mes e crianas com alto risco de atopia
reduziu, aos dois anos de vida, a prevalncia de eczema
atpico metade em comparao quelas crianas que receberam placebo, e o efeito protetor persistiu at os quatro
anos de idade47.
Embora alguns estudos apontem que uma microflora
predominante de lactobacilos sobre a populao de clostrdeos guarde relao com menores ndices de doena
atpica, ainda faltam estudos longitudinais que comprovem
a utilizao de probiticos como medida preventiva eficaz48-52.
Em concluso, os estudos prospectivos possibilitam a
identificao de fatores de risco passveis ou no de modificao e o papel potencial de medidas preventivas. Alguns
pontos so enfatizados como importantes medidas preventivas para lactentes com risco para ocorrncia de alergia
alimentar17,53.
1-
Manuteno do aleitamento materno exclusivo at o

final do primeiro semestre de vida, retardando-se a
introduo precoce de alimentos slidos,
Consenso
2-
3-
4-
No h indicao de dietas restritivas hipoalergnicas

para gestante no ltimo trimestre de gestao, com
exceo do amendoim. Restries de ovo, leite de vaca
e peixe no so recomendadas a priori, somente em
situaes individualizadas,
Em caso de necessidade de utilizar frmula infantil durante o perodo de aleitamento, a Academia Americana
de Pediatria recomenda o uso de frmulas hipoalergnicas. O leite de vaca deve ser introduzido aps o 1
ano de vida, o ovo aps o 2 ano, o amendoim, as nozes e os peixes aps o 3 ano,
A Sociedade Europia de Alergia e Imunologia Peditrica recomendam observao cuidadosa na introduo
dos alimentos considerados potencialmente alergnicos
a partir da interrupo do aleitamento materno exclusivo, e recomenda o uso de frmulas hipoalergnicas
ou hidrolisados como medida preventiva em situaes
onde o aleitamento no ocorre mais de forma exclusiva.
6. Reaes de hipersensibilidade: IgE e no-IgE mediadas

As manifestaes clnicas das reaes de hipersensibilidade aos alimentos so dependentes dos mecanismos imunolgicos envolvidos. Enquanto as reaes mediadas por
IgE tipicamente ocorrem minutos aps a exposio ao alimento envolvido, as no-mediadas por IgE, e mesmo as
mistas, podem demorar de horas at dias para se tornarem clinicamente evidentes54.
As respostas de hipersensibilidade induzidas por antgenos alimentares mediadas por IgE podem ser o resultado
de falta da induo ou quebra dos mecanismos de tolerncia oral no trato gastrintestinal, que ocorrem em indivduos
geneticamente predispostos10. Tanto na falta de induo,
como na quebra dos mecanismos de tolerncia ocorre produo excessiva de IgE especfica ao alimento envolvido.
Estes anticorpos ligam-se a receptores de alta afinidade
(FcRI), presentes em mastcitos e basfilos e em receptores de baixa afinidade (FcRII), presentes em macrfagos,
moncitos, linfcitos, eosinfilos e plaquetas. Com uma nova exposio ao alrgeno alimentar, ocorre sua ligao aos
anticorpos IgE especficos, fixados em mastcitos e basfilos, sendo liberados mediadores como histamina, prostaglandinas e leucotrienos que promovem vasodilatao,
contrao do msculo liso e secreo de muco com induo
de sintomas caractersticos. A ativao de mastcitos tambm promove a liberao de vrias citocinas, que so importantes na fase tardia da resposta IgE-mediada.
Embora vrios relatos discutam outros mecanismos de
hipersensibilidade no mediados por IgE, as evidncias que
do respaldo ao seu papel so restritas, sendo a resposta
de hipersensibilidade celular tipo IV (induzida por clulas),
a mais relacionada com vrias doenas, e nela a resposta
clnica pode ocorrer de vrias horas at dias aps a ingesto do alimento suspeito. Esta resposta celular pode contribuir em vrias reaes aos alimentos como nas enterocolites e nas enteropatias induzidas por protenas alimentares,
mas com poucos estudos comprovando esse mecanismo
imunolgico55-57.
7. Manifestaes clnicas de hipersensibilidade

a alimentos
7.1. Cutneas
Entre as manifestaes cutneas de hipersensibilidade
alimentar58 destacam-se:
7.1.1. Urticria e angioedema
As manifestaes cutneas so as mais comuns de alergia alimentar e em sua maioria so mediadas por IgE. A
Consenso
urticria caracterizada pela presena de ppulas eritematosas bem delimitadas na pele, de contornos geogrficos
com halo central e, em geral, intensamente pruriginosas.
As leses resultam do extravasamento de lquido oriundo
de pequenos vasos ou de capilares derme superficial. A
forma aguda tem durao inferior a seis semanas.
Freqentemente a urticria induzida por alimentos pode
vir acompanhada de sintomas gastrintestinais ou respiratrios. Por ser reao do tipo imediato, a identificao do alimento envolvido pode ser mais fcil, uma vez que a manifestao ocorre at duas horas aps a ingesto do alimento.
Alguns pacientes apresentam urticria quando em contato pela pele com um determinado alimento. Ela mediada por IgE, e apesar de ser reconhecida como urticria de
contacto, deve ser diferenciada do eczema de contacto,
resultante da exposio crnica a determinado alrgeno
agressor, inclusive alimentos (doena profissional na maior
parte dos casos), e resultante da resposta dos linfcitos T
frente ao alrgeno alimentar.
A liberao no-imunolgica de histamina pode ocorrer
aps a ingesto de morangos, alguns tipos de queijo e tomate, da mesma forma frente a bactrias presentes em
alimentos contaminados como atum e sardinha estragados,
que podem converter a histidina em nveis elevados de
histamina, gerando urticria por intoxicao exgena; esta
situao pode ser confundida com alergia alimentar.
7.1.2. Dermatite atpica
A dermatite atpica (DA), principalmente nas formas
moderada e grave em crianas e adolescentes, pode estar
associada alergia alimentar. O diagnstico de DA relacionada alergia alimentar muitas vezes difcil, pois a identificao da reao ao alimento agressor pode ser mascarada por sua ingesto repetida e pela produo de IgE especfica a vrios alrgenos ambientais, que podem funcionar como outros fatores precipitantes. A anamnese extensa acompanhada por investigao de histria alimentar e
de outras reaes adversas causadas por alimentos necessria. Vale ressaltar que o ovo o alrgeno responsvel
por mais de dois teros das reaes em algumas sries de
pacientes com DA. Alguns dados reforam a participao
da alergia alimentar na gnese da DA: a) o quadro moderado a grave de DA em criana e grave no adulto, e b) a
suspeita de agravamento da doena aps ingesto de determinado alimento.
7.1.3. Dermatite herpetiforme
Caracteriza-se pela presena de leses ppulo-vesiculares crnicas em reas extensoras, principalmente em cotovelos, joelhos e regio gltea. Ela mediada principalmente por linfcitos T. Em geral, a dermatite herpetiforme pode vir associada enteropatia glten-induzida assintomtica.
7.1.4. Outras
A sndrome aurculo-temporal ou sndrome de Frey tem
sido erroneamente caracterizada como uma manifestao
cutnea de alergia alimentar, que ocorre imediatamente
aps a ingesto de alimento especfico, determinando o
aparecimento de eritema facial e sudorese. Na quase totalidade dos casos as manifestaes so unilaterais e localizadas na rea de distribuio do nervo aurculo-temporal.
ocasionada por regenerao anmala das fibras do nervo
em situaes como tocotraumatismo e cirurgia de partida.
Tipicamente esta reao ocorre em crianas, segundos
aps a ingesto de alimentos e resolve-se em at 60 minutos. Nenhum tratamento necessrio, pois a resoluo
espontnea com o crescimento do individuo.
71
7.2. Manifestaes gastrintestinais

Entre as manifestaes gastrintestinais de alergia alimentar59 destacam-se:
7.2.1. Hipersensibilidade gastrintestinal imediata
Neste quadro podem ocorrer nuseas, vmitos, dor abdominal e diarria, que em geral aparecem em minutos ou
at duas horas aps a ingesto do alrgeno alimentar. Os
alimentos mais freqentemente implicados so: leite de
vaca, ovo, amendoim, soja, trigo e frutos do mar. Em crianas mais jovens, o vmito imediato nem sempre ocorre
e algumas destas apresentam vmito intermitente, acompanhado de dficit de desenvolvimento. Embora possa
ocorrer sem outros sintomas sistmicos, freqentemente
as manifestaes alrgicas so acompanhadas de manifestaes em outros rgos alvos (pele, pulmes), e at de
anafilaxia sistmica, como acontece em pacientes com
outras doenas atpicas60.
7.2.2. Sndrome da alergia oral
Simula a alergia de contato meidada por IgE. restrita
orofaringe, incluindo incio rpido de edema, hiperemia,
prurido e sensao de queimao de lbios, lngua, plato
e garganta. Os sintomas costumam ser breves e desencadeados por frutas e vegetais frescos61. Raramente este
quadro afeta outros rgos alvo, embora em alguns casos
possa ocorrer edema de glote e anafilaxia (1 a 2%). mais
comum em adultos que em crianas.
A expresso desta resposta alrgica requer a sensibilizao inicial via respiratria aos plens, que contm protenas homlogas quelas encontradas em certas frutas (melo, banana, tomate, ma, kiwi, nozes) e vegetais (batata, cenoura, aipo), razo pela qual esta sndrome tambm
conhecida como sndrome Plen-Fruta61. Neste caso, os
indivduos que tm esta sndrome geralmente possuem
histria de rinite alrgica sazonal (polinose). Este quadro
acomete cerca de 40% dos adultos alrgicos a plen. Na
faixa etria peditrica, o leite de vaca e o ovo so alimentos desencadeantes comuns. A sndrome de alergia oral
tambm foi descrita com vrias frutas da subfamlia Prunoideae (pra, cereja, ameixa) e castanhas do Par, provavelmente devido presena da protena homloga 9-kDa62.
Em geral as protenas so lbeis e geralmente no induzem
sintomas aps cozimento.
7.2.3. Esofagite eosinoflica alrgica
A esofagite eosinoflica alrgica decorrente de hipersensibilidade mista (IgE mediada e no-IgE mediada). Caracteriza-se por apresentar processo inflamatrio eosinoflico nas camadas mucosa, muscular e/ou serosa do esfago63. A esofagite eosinoflica alrgica acomete tanto crianas (lactentes a adolescentes) como adultos e pode representar um subtipo ou variante da gastroenterite eosinoflica64. Mltiplos alrgenos podem estar envolvidos e os mais
comuns so leite de vaca, trigo, soja, amendoim e ovo. Clinicamente este quadro manifesta-se por sintomas de refluxo gastroesofgico/esofagite com vmito intermitente, recusa alimentar, dor abdominal, irritabilidade, distrbio do
sono, disfagia, dficit de crescimento e a ausncia de resposta ao tratamento convencional de refluxo gastroesofgico e da esofagite. A IgE total srica encontra-se normal
ou apenas levemente aumentada e a eosinofilia perifrica
pouco comum. A relao entre o alrgeno alimentar causal
e os resultados positivos ao teste cutneo de hipersensibilidade imediata costuma ser fraca.
Os lactentes em geral apresentam boa resposta retirada da protena desencadeante do quadro e ao emprego de
frmulas hidrolisadas, enquanto que crianas menores com
quadros mais graves podem necessitar de dietas base de
aminocidos para a resoluo dos sintomas65. Os corti-
72
coesterides induzem remisso dos sintomas graves, mas

s excepcionalmente devem ser empregados; os sintomas
costumam recidivar.
7.2.4. Gastrite eosinoflica alrgica
A gastrite eosinoflica alrgica decorrente de reao de
hipersensibilidade a alimentos do tipo mista (IgE mediada
e no IgE-mediada) e caracterizada pela presena de processo inflamatrio eosinoflico nas camadas mucosa, muscular e/ou serosa do estmago63.
A gastrite eosinoflica alrgica mais comum em lactentes e adolescentes, podendo comprometer recm-nascidos
tambm. Nestes casos, em geral apenas um nico alrgeno alimentar est envolvido. Os alrgenos alimentares
mais freqentemente implicados so: leite de vaca, milho,
soja, amendoim e bacalhau. Crianas maiores costumam
apresentar alergia a mltiplos alrgenos.
Os sintomas incluem: vmitos, dor abdominal, anorexia,
saciedade precoce, hematmese/sangramento gstrico,
dficit de crescimento e mais raramente, sintomas de obstruo antral. Caracteriza-se ainda por ausncia de resposta ao tratamento convencional com bloqueadores H2. Aproximadamente 50% dos pacientes tm atopia, nveis elevados de IgE srica e eosinofilia perifrica.
A relao entre o alrgeno alimentar causal e o resultado positivo aos testes cutneos de hipersensibilidade imediata fraca, com especificidade menor que 50%.
O tratamento e a evoluo apresentam semelhanas
com os da esofagite alrgica eosinoflica. A resposta eliminao do alrgeno alimentar, e nos casos graves ao uso
de frmulas e dietas extensamente hidrolisadas ou base
de aminocidos excelente65. Excepcionalmente, antiinflamatrios podero ser empregados.
Consenso
hipersensibilidade protena do leite de vaca representa a

causa mais comum desta sndrome. Em crianas maiores,
no entanto, ela pode estar associada hipersensibilidade
soja, ao ovo, ao trigo, ao arroz, ao frango ou ao peixe. A
excluso do alrgeno provoca a remisso dos sintomas em
trs a 21 dias.
Por se tratar de hipersensibilidade alimentar no IgEmediada, no h aumento da IgE srica, nem eosinofilia
perifrica e nem a presena de IgE especfica para alimentos. Da, nesta situao no estar indicada a avaliao laboratorial complementar.
Nos pacientes com quadros prolongados e comprometimento nutricional, est indicada a realizao de endoscopia
digestiva alta com bipsias para avaliar a gravidade e extenso da leso. A bipsia jejunal demonstra leses focais
com atrofia vilositria, alongamento de criptas, aumento
de linfcitos intraepiteliais e poucos eosinfilos. A infiltrao celular e a atrofia vilositria so responsveis pela m
absoro de nutrientes e pela perda protica, que pode
determinar edema em alguns pacientes. Estes pacientes
podero necessitar de hemograma, eletrlitos, culturas,
exame de fezes detalhado, pesquisa de alfa feto protena
fecal para avaliar a perda de protena e gordura fecal, alm
de marcadores sorolgicos para afastar doena celaca e
prova diagnstica para excluir fibrose cstica. A conduta teraputica semelhante quela dos quadros anteriormente
descritos.
7.2.5. Gastroenterocolite eosinoflica alrgica

A gastroenterocolite eosinoflica alrgica outro exemplo de hiperensibilidade a alimentos de tipo mista. Acomete
crianas em qualquer idade e apresenta sintomas semelhantes queles descritos na esofagite e gastrite eosinoflicas alrgicas, pois tambm apresenta processo inflamatrio eosinoflico nas camadas mucosa, muscular e/ou serosa
do estmago e intestino. Deste modo, o comprometimento
do intestino delgado e/ou grosso determina sintomas de
m absoro e de enteropatia perdedora de protenas que
podem ser proeminentes e traduzidos por acentuado dficit
pndero-estatural, hipogamaglobulinemia e edema generalizado, secundrio hipoalbuminemia. Aproximadamente
70% dos pacientes so atpicos e tm nveis sricos elevados de IgE total e especfica. A eosinofilia perifrica pode
ser observada em 50% dos casos. O leite de vaca, os cereais, a soja, o peixe e o ovo so os alrgenos alimentares
mais freqentemente implicados. A especificidade do teste
cutneo menor que 50%.
A resposta eliminao do alrgeno alimentar obtida
em aproximadamente 50% dos casos aps trs a oito semanas da excluso. Semelhante esofagite e gastrite
eosinoflicas alrgicas, a gastroenterocolite eosinoflica
alrgica apresenta excelente resposta s frmulas e dietas
extensamente hidrolisadas ou base de aminocidos nos
lactentes pequenos com quadros graves, assim como nos
que necessitam hospitalizao e revelam maior comprometimento com a associao de corticoesterides65.
7.2.7. Proctite induzida por protena alimentar

A proctite induzida por protena alimentar manifesta-se
por evacuaes amolecidas com muco e sangue. Ocorre
caracteristicamente nos primeiros meses de vida (por volta
dos dois meses) e a criana, em geral, encontra-se em
bom estado geral e com aspecto saudvel67. A perda de
sangue discreta, porm ocasionalmente pode provocar
anemia. A maioria dos pacientes j no recebe aleitamento
materno e est em uso de leite de vaca ou produtos base
de soja, mas uma porcentagem considervel ainda se encontra em aleitamento materno e desenvolve reao a protenas ingeridas pela me na dieta e que so excretadas no
leite materno. Estudos demonstram que esta proctite tambm pode ser observada em algumas crianas que recebem hidrolisado de casena59,68.
As leses geralmente permanecem restritas ao clon
distal e a colonoscopia ou retosigmoidoscopia revela uma
colite focal ou difusa, com leses lineares e edema de mucosa. A histologia demonstra infiltrao de eosinfilos com
mais de 20 eosinfilos/campo e em aproximadamente 20%
dos pacientes observa-se tambm a presena de hiperplasia nodular linfide. As crianas com este quadro mantm-se eutrficas e ativas, com apetite preservado e bom desenvolvimento.
Os sintomas regridem geralmente em 72 horas aps a
excluso do alrgeno alimentar responsvel, enquanto que
a resoluo do sangramento oculto pode levar algumas semanas.
A maioria das crianas apresenta boa resposta s frmulas e dietas extensamente. hidrolisadas e s raramente
algumas necessitam de dietas base de aminocidos68.
Nas crianas em aleitamento materno preconiza-se a
excluso do alrgeno alimentar, na maioria das vezes leite
de vaca e derivados.
7.2.6. Enteropatia induzida por protena alimentar

A enteropatia induzida por protena alimentar caracterizada por quadro de diarria persistente ou crnica, em
geral acompanhada de vmitos, resultando em m absoro intestinal significativa e dficit pndero-estatural. Anemia, edema e hipoalbuminemia podem ocorrer ocasionalmente e so decorrentes da enteropatia perdedora de
protenas66. Ocorre mais freqentemente em lactentes e a
7.2.8. Enterocolite induzida por protena alimentar

A enterocolite induzida por protena alimentar ocorre
principalmente nos primeiros meses de vida e manifesta-se
por irritabilidade, diarria persistente ou crnica e vmitos
incoercveis, podendo causar freqentemente desidratao
e hipotenso em aproximadamente 15% dos casos; muitas
destas crianas necessitam de hospitalizao69. Os vmitos
surgem, em geral, uma a trs horas e a diarria cinco a
Consenso
oito horas aps a ingesto do alrgeno responsvel. A

exposio contnua ao alrgeno pode ainda resultar em
diarria com fezes sanguinolentas, anemia, distenso
abdominal, comprometimento nutricional e dficit de
crescimento.
Os alrgenos mais freqentemente implicados so as
protenas do leite de vaca ou da soja. Ocasionalmente,
tambm podem ser decorrentes da passagem de antgenos
pelo leite materno. Em crianas maiores, ovo, trigo, arroz,
aveia, amendoim, nozes, frango, peru e peixe tambm
foram descritos como responsveis70. Em adultos, os frutos
do mar como camaro, siri e lagosta podem provocar sndrome semelhante com nusea, dores abdominais e vmitos.
As fezes dos pacientes com enterocolite induzida por
protena alimentar freqentemente contm sangue oculto,
neutrfilos polimorfonucleares, eosinfilos e cristais de
Charcot-Leyden. A bipsia jejunal por endoscopia revela
atrofia vilositria, aumento do nmero de linfcitos, eosinfilos e mastcitos. Nmeros aumentados de plasmcitos
produtores de IgM e de IgA tambm so observados.
Entre os lactentes muito jovens, ao redor de 80% dos
casos respondem introduo de hidrolisados e os sintomas desaparecem em trs a dez dias, enquanto que 20%
necessitam de dieta base de aminocidos administrada
por via oral ou enteral ou mesmo de nutrio parenteral
para se recuperarem. No se deve esquecer nesta faixa
etria a possibilidade de relactao. As crianas maiores j
podem receber dietas hipoalergnicas mais variadas.
7.3. Respiratrias
As reaes alrgicas alimentares podem ocorrer diretamente no local em que houve o contacto, mas de forma
geral as principais manifestaes clnicas ocorrem em rgos distncia71. A inalao direta do alrgeno alimentar
pelo trato respiratrio pode gerar quadros raros de asma
ou rinite, induzidos por alimento72. A resposta da mucosa
do trato gastrintestinal frente quebra da tolerncia traduzida pelo mecanismo patognico mais comum e que pode gerar sintomas no prprio sistema digestrio ou distncia, como na pele, no sistema respiratrio ou at
mesmo as manifestaes sistmicas da anafilaxia73.
Apesar dos sintomas nasais e da dispnia serem freqentes como sintomas gerais na anafilaxia por alimentos,
a asma e a rinite isoladas raramente ocorrem como expresso localizada de alergia alimentar. De maneira geral,
os sintomas respiratrios quando presentes em quadros de
alergia alimentar indicam manifestao mais grave e geralmente fazem parte do quadro clinico de anafilaxia. O diagnstico de alergia alimentar como causa de rinite alrgica
ou asma crnica difcil de ser estabelecido.
7.3.1. Reao respiratria a alimentos como componente de anafilaxia
a situao mais comum e pode manifestar-se como
edema de laringe e/ou crises de asma de intensa gravidade. Os sintomas tipicamente incluem prurido em orofaringe, angioedema, estridor, tosse, dispnia, sibilos e disfonia. A presena prvia de asma crnica tem sido um indicador de maior gravidade da reao alrgica alimentar,
com risco de anafilaxia fatal73-74.
7.3.2. Rinite Alrgica
Algumas vezes a rinite atribuda alergia alimentar e
tipicamente pode ocorrer associada a sintomas cutneos
ou do trato gastrintestinal. As pesquisas existentes at o
momento no comprovam que a rinite alrgica como manifestao isolada seja decorrente de alergia alimentar e em
especial ao leite de vaca em lactentes e crianas pequenas.
73
O mesmo pode ser dito em relao otite media de repetio e otite mdia serosa75.
7.3.3. Asma persistente
A asma como manifestao isolada causada por alergia
alimentar evento raro 75. Contudo a alergia alimentar, em
especial protena do leite de vaca ou ao ovo74 em lactentes, pode ser um fator de risco para o desenvolvimento
posterior de asma. A prevalncia estimada de asma em
pacientes com alergia ao leite de vaca tem sido considerada elevada. Os aditivos alimentares, muito incriminados no
passado, so causas raras de dispnia.
7.3.4. Asma e rinite pela inalao de partculas
alimentares
So basicamente doenas profissionais e podem acometer padeiros, carregadores e agricultores que armazenam
alimentos, mas as crianas e adolescentes assim expostos
tambm podem ser acometidos73.
7.3.5. Sndrome de Heiner
uma sndrome especfica respiratria decorrente de
alergia protena do leite de vaca. incomum na infncia
e caracteriza-se por anemia, atraso no crescimento, hemossiderose pulmonar e pneumonia recorrente, com infiltrados pulmonares persistentes, alm de serem detectados
anticorpos IgG precipitantes ao leite de vaca72, 73.
7.4. Manifestaes sistmicas
A anafilaxia induzida por alimentos uma forma de hipersensibilidade mediada por IgE, com manifestaes sbitas de sintomas e representa um quadro emergencial. O
complexo de sintomas resulta da ao de mediadores que
atuam em alvos como os sistemas: respiratrio,
gastrintestinal, cutneo e nervoso. A maioria das reaes
anafilticas alimentares ocorre secundariamente ingesto
de camaro, peixe, amendoim e nozes.
Os principais sinais e sintomas de anafilaxia74 so: a)
Pele: eritema, prurido, urticria, angioedema, pode ocorrer ainda exantema morbiliforme e ereo de plos; b)
Sistema gastrintestinal: prurido e/ou edema dos lbios,
lngua e palato, sabor metlico na boca, nuseas, vmitos,
diarria e dor abdominal; c) Sistema respiratrio: o
principal rgo do choque anafiltico. Pode ocorrer: prurido e sensao de garganta fechando, disfonia, tosse seca irritativa, edema de glote e de laringe, dispnia, sensao de aperto torcico, sibilos generalizados, crises de espirros, lacrimejamento e congesto nasal intensa; d) Sistema crdiovascular: sncope, dor torcica, arritmia, hipotenso e choque; e e) Sistema nervoso: confuso
metal, sonolncia, convulses, perda de conscincia e
coma.
7.5. Outras
Embora na prtica clnica a hipersecreo brnquica, as
otites de repetio e a lngua geogrfica sejam frequentemente atribudas alergia alimentar, no h consenso na
literatura, no devendo, portanto, estas manifestaes serem atribudas alergia alimentar. Assim, necessria a
busca de causas etiolgicas para estas manifestaes, no
se justificando a introduo de dietas restritivas a estes
pacientes.
Doenas inflamatrias intestinais tambm tm sido atribudas alergia alimentar (doena de Crohn e colite ulcerativa), e embora esta hiptese seja atraente, estudos so
necessrios para documentar essa possibilidade ainda no
comprovada75.
Alguns estudos tm sugerido que a artrite crnica pode
estar relacionada alergia alimentar, mas em apenas em
alguns poucos casos pode se comprovar esta relao, por
74
meio de desencadeamento com alimento suspeito de modo

duplo cego e controlado por placebo77.
De modo similar, outros distrbios ou sintomas foram
relacionados ingesto de alimentos ou aditivos alimentares. So eles a enxaqueca ou a epilepsia aps ingesto
de um determinado alimento ou a hiperatividade76. Em
todos esses casos h necessidade de maior comprovao
que firmem o diagnstico de alergia alimentar.
8. Diagnstico
Na avaliao diagnstica das reaes adversas a alimentos, a histria clnica tem papel fundamental. O seu valor
depende muito da capacidade recordatria dos sintomas
pelos pacientes, e da habilidade e sensibilidade do mdico
em diferenciar as manifestaes causadas por hipersensibilidade alimentar daquelas relacionadas a outras condies.
Consenso
Alm disso, com base nas informaes obtidas pela

anamnese, a investigao laboratorial poder ser implementada ou no, e muitas vezes, lanando-se mo de exames complementares para confirmao e/ou elucidao
diagnstica. A avaliao crtica do mecanismo provvel da
alergia alimentar ir dirigir a solicitao dos exames complementares, quando necessrios77.
Na dependncia dos mecanismos imunolgicos envolvidos na gnese das manifestaes clnicas da alergia alimentar (hipersensibilidade IgE mediada ou tipo I, hipersensibilidade por citotoxicidade ou tipo II, hipersensibilidade por imunecomplexos ou tipo III e a hipersensibilidade
celular ou tipo IV) a abordagem laboratorial ser distinta.
8.1. Diagnstico Diferencial
No quadro 4 esto listadas as principais situaes que
impem diagnstico diferencial com as reaes de hipersensibilidade alimentar.
Quadro 4 Diagnstico diferencial das reaes adversas a alimentos

Doenas gastrintestinais (vmitos e/ou diarria)
Anomalias estruturais
Refluxo gastroesofgico
Hrnia hiatal
Estenose pilrica
Doena de Hirschsprung
Fstula traqueoesofgica
Deficincias enzimticas (primrias e secundrias)
Deficincia de dissacaridases (lactase, sacarase-isomaltase)
Galactosemia
Fenilcetonria
Malignidade
Outras
Doena celaca
Insuficincia pancretica (fibrose cstica, sndrome de Scwachman-Diamond)
Doena da vescula biliar
lcera pptica
Contaminantes e aditivos
Flavorizantes e conservantes
Metabissulfito de sdio
Glutamato monossdico
Nitritos/nitratos
Corantes
Tartrazina e outros azocorantes
Toxinas
Bacterianas (Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus)
Fngicas (aflatoxinas, ergotamina)
Doenas associadas a produtos do mar
Envenenamento pela histamina do peixe (atum, cavala)
Envenenamento pela ciguatera (garoupa, barracuda)
Saxitoxina (mariscos)
Agentes infecciosos
Bactrias (Salmonella, Shiguella, Echerichia coli, Yersinia, Campylobacter)
Parasitas (Giardia, Trichinella, Anisakis simplex)
Vrus (hepatite, rotavirus, enterovirus)
Antgenos de fungos (?)
Contaminantes acidentais
Metais pesados (nquel, cobre)
Pesticidas
Antibiticos (penicilina)
Agentes farmacolgicos
Cafena (caf, refrigerantes)
Teobromina (chocolate, ch)
Histamina (peixes, chucrute)
Triptamina (tomate, ameixa)
Serotonina (banana, tomate)
Tiramina (queijos, arenque em conserva)
Solanina (batatas)
lcool
Reaes psicolgicas
Modificado de Sampson78
Consenso
8.2. Diagnstico laboratorial

8.2.1. Determinao de IgE srica especfica
A determinao da IgE especfica auxilia apenas na
identificao das alergias alimentares mediadas por IgE, de
tipo I, ou imediatas, e nas reaes mistas. A pesquisa de
IgE especfica ao alimento suspeito pode ser realizada tanto in vivo pela realizao dos testes cutneos de hipersensibilidade imediata (TC) como in vitro pela dosagem da IgE
especfica no sangue (ImmunoCap). A deteco de IgE
especfica tem sido considerada como indicativo da sensibilizao ao alimento, na maioria das vezes apenas orientando o alimento a ser utilizado no teste de provocao
duplo-cego placebo controlado (DCPC)63,78.
8.2.1.1. In vivo: Testes cutneos de hipersensibilidade imediata
Os testes cutneos avaliam a sensibilizao aos alrgenos. teste simples, rpido e pode ser realizado no prprio
consultrio de mdico capacitado e requer cuidados em sua
realizao e interpretao. A utilizao de extratos padronizados confere a estes testes valores preditivos positivos
de no mximo 60%, mas raramente so negativos em reaes IgE mediadas (valor preditivo negativo de at
95%)79-80.
A quantidade reduzida de extratos padronizados disponveis para uso clnico e a estabilidade de muitos alrgenos
alimentares so problemas que limitam a sua aplicao de
modo mais amplo. Isto certamente poder ser resolvido
com a futura introduo de alrgenos alimentares recombinantes.
So considerados testes positivos os em que haja formao de ppula com pelo menos 3 mm de dimetro mdio, reao com o controle positivo (soluo de histamina)
e ausncia de ppula com o controle negativo (excipiente
da soluo). No h restrio de idade para a realizao do
teste, entretanto, deve-se ter em mente que crianas menores de seis meses de idade, podem no ter sido expostas
a vrios alimentos, com possibilidade de testes positivos
apenas para aqueles a que j foram sabidamente expostas.
A utilizao de alrgenos in natura aplicados pele do
paciente pode ser til naqueles com histria clara de relao entre determinado alrgeno e sintomas, e quando no
se dispe de extratos padronizados. Esta variao do TC
tem sido utilizada com frutas e vegetais frescos e denominado de prick to prick e semelhana do teste de puntura, deve ser acompanhado pelos controles positivo e negativo, para sua interpretao81. Para alguns autores o uso
do prick to prick para alimentos pode ser superior ao uso
dos extratos comerciais82-83.
O teste cutneo atributo do especialista, pois embora
seja muito seguro pode desencadear reaes sistmicas84.
H esforos no sentido de se definir os valores mdios
de corte para ppulas ao teste com alguns alimentos (leite
de vaca, clara de ovo e amendoim) acima dos quais o valor
preditivo positivo para o diagnstico de alergia alimentar
fosse de 100%. Esses valores so variveis segundo a idade, o alimento e a populao em estudo85.
Os testes de contato alrgico (patch test) com alimentos
ainda carecem de padronizao mais adequada.
8.2.1.2. In vitro: IgE srica especfica
Os nveis de IgE srica total no obrigatoriamente se
correlacionam com os de IgE srica especfica86. Aps
vrios mtodos desenvolvidos para a determinao dos
nveis de IgE srica, o mais empregado na atualidade o
Sistema ImmunoCAP.
Devido estreita associao entre a IgE especfica e as
reaes imunolgicas a alimentos, vm se tentando estabelecer parmetros de relao entre seus nveis sricos e a
chance de reaes clnicas, como um instrumento preciso
75
para diagnstico. semelhana do descrito com os testes

cutneos, tem se tentado estabelecer os valores mnimos
de IgE srica especfica a partir dos quais 90% dos pacientes teriam um desencadeamento oral com alimento positivo. Os valores de corte foram estabelecidos para alguns
alimentos (populao americana): 7 kUI/L para ovo, 15
kUI/L para leite de vaca e 14 kUI/L para amendoim, no entanto, variam de acordo com a populao estudada e no
podem ser estabelecidos como parmetros absolutos pelas
diferenas regionais e hbitos alimentares particulares87-88.
Ainda no existem parmetros estabelecidos de valores
sricos de IgE especfica em nossa populao que pudessem auxiliar no diagnstico e/ou deciso para realizao do
teste de provocao oral.
Outro ponto que merece comentrios a possibilidade
de reao cruzada entre determinadas protenas alimentares que apresentem seqncia idntica de aminocidos,
como ocorre com o plen, ltex e algumas frutas e vegetais89 (quadro 5).
Quadro 5 - Exemplos de alrgenos com similaridade de seqncias
proticas e conseqente risco de reaes cruzadas
Alrgeno
Amendoim
Nozes
Salmo
Camaro
Trigo
leite de vaca
Plen
Ltex
Risco de reao cruzada com:

Ervilha, lentilha, feijo, soja
Castanha do par, avel
Peixe-espada, linguado
Caranguejo, lagosta
Centeio,cevada
Carne (bovina), leite de cabra
Ma, pssego, melo
Kiwi, banana, abacate
Uma seqncia idntica de aminocidos isolada, no entanto, no fator nico para o aparecimento de reao
alrgica cruzada. A afinidade desta seqncia IgE, sua
estrutura espacial (linear x tridimensional) e o grau de
homogeneidade (de 25% a mais de 70% de similaridade)
so fatores determinantes para que o reconhecimento das
protenas pelo sistema imunolgico se transforme em reao clnica15,90.
8.2.1.3. Outros
Outros marcadores sorolgicos vm sendo estudados no
sentido de permitirem a confirmao do diagnstico de
alergia alimentar ou do seu acompanhamento, entretanto,
poucos esto disponveis na prtica clnica. Entre eles destacamos: a quantificao de histamina liberada por basfilos, a determinao dos nveis de anticorpos sricos IgG e
IgG4 especficos , a pesquisa e a quantificao de complexos antgeno-anticorpo, a determinao da expresso de
CD63 em basfilos, a determinao dos nveis de anticorpos IgA anti-gliadina, anti-transglutaminase e anti-endomsio91-102.
8.3. Desencadeamento oral (aberto e fechado)
Os testes de provocao oral so considerados os nicos
mtodos fidedignos para se estabelecer o diagnstico de
alergia alimentar. Consistem na oferta de alimentos e/ou
placebo em doses crescentes e intervalos regulares, sob
superviso mdica, com concomitante monitoramento de
possveis reaes clnicas103.
De acordo com o conhecimento do paciente (ou de sua
famlia) e do mdico quanto natureza da substncia ingerida (alimento ou placebo mascarado), os testes so classificados em aberto (paciente e mdico cientes), simples cego (apenas o mdico sabe o que est sendo administrado)
ou duplo cego e controlado por placebo, onde nenhuma
das partes tem conhecimento do preparado a ser testado
pelo paciente. Esta ltima condio, apesar de estabelecida
76
Consenso
como padro ouro para o diagnstico das alergias alimentares, tem sua utilizao limitada na prtica clnica diria
pelos custos envolvidos, pelo tempo necessrio para sua
realizao e pela possibilidade de reaes graves105.
Na vigncia de reaes graves anteriores, o procedimento deve ser realizado em ambiente hospitalar, com
recursos de atendimento de emergncia disponveis.
Os testes de provocao oral so necessrios: 1) nos
casos em que diversos alimentos so considerados suspeitos, seus testes especficos para IgE so positivos e a restrio de todos esses alimentos da dieta imposta: o teste
oral para cada um dos alimentos ser indicado para a reintroduo dieta dos alimentos que no provocaram reao; 2) nas reaes do tipo anafilticas, cujo alimento altamente suspeito no apresenta positividade quanto presena de IgE especfica (o teste de provocao dever ser
realizado em ambiente hospitalar, com material de emergncia disponvel); 3) quando houver necessidade de se
estabelecer relao causa e efeito entre o alimento e os
sintomas, mesmo que tenha havido melhora do quadro
aps sua restrio da dieta; e 4) nas alergias parcialmente
ou no mediadas por IgE, quando os testes laboratoriais
so de pequeno auxlio diagnstico105. Muitas vezes o bom
senso do mdico quem decidir pela realizao ou no do
teste de provocao em consenso com a famlia.
Alm disso, os testes orais fazem parte do acompanhamento da histria natural da alergia, e podem ser negativos, mesmo quando os testes laboratoriais apontam para
valores de IgE especfica maiores do que o limite de normalidade.
A histria de anafilaxia grave com alimento isolado e
associado presena de anticorpo IgE especfico para o
mesmo contra-indica a realizao do desencadeamento.
Quando necessrio, aconselhvel a sua realizao por
mdico treinado, em ambiente hospitalar, e com condies
que possibilitem socorro imediato (adrenalina, anti-histamnicos, corticosterides, broncodilatadores inalatrios, expansores de volume e material para intubao orotraqueal).
Os pacientes devem estar em restrio do alimento suspeito por pelo menos duas semanas, os anti-histamnicos
devem ser suspensos de acordo com sua meia vida e as
medicaes para asma, reduzidas ao limite mnimo para
evitar sintomas.
Alguns autores preconizam o teste labial no incio do

procedimento, aplicando o alimento (ou placebo) no lbio
inferior do paciente e prosseguindo com a realizao do
teste se no houver qualquer reao local ou sistmica
aps alguns minutos.
Quadro 6 - Principais aspectos a serem investigados antes do teste
de provocao oral
1) Alimento(s) suspeito(s);
2) Tempo entre a ingesto do alimento e o aparecimento dos
sintomas;
3) A menor quantidade do alimento suspeito ingerido, capaz de
deflagrar reaes;
4) Freqncia e reprodutibilidade das reaes;
5) Fatores associados reao adversa (lcool, exerccios);
6) poca da ltima reao;
7) Descrio de sinais (rinite, urticria, eczema, rinorria, tosse,
crise de asma, hiper-secreo, vmitos, diarria e clica).
O teste aberto utilizado principalmente para retirar

conceitos subjetivos do paciente quando a histria clnica e
os exames laboratoriais descartam a possibilidade de alergia105. Em crianas menores de um ano de idade, o teste
aberto tem fidedignidade semelhante do teste duplo-cego104.
O teste simples ou uni-cego preparado e realizado de
modo semelhante ao descrito a seguir.
No teste duplo-cego controlado por placebo, nenhuma
das partes envolvidas conhece a substncia ingerida que
dever estar devidamente rotulada como substncia A ou
B, e ser conhecida apenas por um terceiro profissional
(nutricionista ou enfermeira, por exemplo), responsvel
pela randomizao105.
O teste deve ser realizado em dias separados, um para o
alimento, outro para o placebo. Em casos de reaes mediadas por IgE, os dois testes podem ser realizados no
mesmo dia, desde que haja um intervalo de quatro horas
entre eles. O preparo envolve o mascaramento do alimento
quanto sua cor, sabor e odor. Esse resultado pode decorrer da mistura com outro alimento ou liofilizao, oferecido atravs de cpsulas de gelatina107. Alguns veculos
utilizados para mascarar as caractersticas do alimento
esto no quadro 7.
Quadro 7: Sugestes dos alimentos mais alergnicos para teste de provocao oral43
Alimento
Leite
Ovo
Trigo
Soja
Amendoim
Opo para teste

Leite em p
Opo de placebo
Farinha de trigo, aveia
Clara desidratada
Farinha de trigo
Frmulas de soja em p
Farinha de milho ou trigo, aveia

Farinhas de arroz, aveia ou cevada
Farinhas de arroz ou milho; frmulas
hidrolisadas
Farinhas de gros
Farelo de amendoim (liquidificador)
8.3.1. Teste de provocao oral nas reaes no

mediadas por IgE
Torna-se claro que a identificao do alimento causal
em situaes onde a resposta tardia bem mais difcil.
As dietas de restrio com reintroduo gradual so necessrias para se identificar o provvel antgeno. Se no houver evidncias de anticorpos IgE especficos, nem histria
de reaes imediatas e graves (enterocolite induzida por
protenas), os alimentos podem ser introduzidos em casa,
com intervalo de cinco a sete dias entre cada um,
dependendo do quadro inicial apresentado pelo paciente,
da sua idade e da gravidade do mesmo.
Nos casos do aparecimento de reaes alguns dias aps
a ingesto, o procedimento torna-se limitado. Devido s dificuldades em se manter o paciente por vrios dias interna-
Veculos
Frmulas de arroz ou soja, pudins
(sem leite)
Pur de batatas, pudins
Pudins, sucos de frutas, milk shakes
Pudins, hidrolisados
Chocolate, sorvete
do em um hospital, perdem-se os parmetros de sintomas

como dermatite atpica ou asma. A regulamentao de
visitas dirias seria uma opo talvez mais vivel para o
acompanhamento destes pacientes em ambulatrio ou
consultrio.
8.4. Provas especficas
A avaliao funcional e morfolgica do tubo digestivo
constitui um importante mtodo para avaliar a sua integridade e a sua funo, alm de verificar as repercusses
nos casos de alergia alimentar, sobretudo ao leite de vaca106.
As endoscopias digestivas, alta e baixa, complementadas por bipsias mltiplas podem fornecer importantes informaes para que se fundamente a hiptese de alergia
Consenso
ao leite de vaca107. So atributos do especialista habilitado

em conjunto com o acompanhamento do gastroenterologista peditrico para a avaliao adequada e crtica da sua
real necessidade, do nmero de bipsias a serem colhidas,
de como analisar o material recolhido e como interpretar
os achados em colaborao com um anatomopatologista
experiente. Por exemplo, uma endoscopia esofgica em
paciente com disfagia, demonstrando esofagite no circunscrita ao esfago terminal pode ser indicativa de esofagite eosinoflica, especialmente quando a pHmetria esofgica normal e a bipsia esofgica sugestiva. A colonoscopia pode ser indicada em pacientes com sangramento
intestinal baixo e permite a confirmao de colite e o grau
e a extenso da hiperplasia nodular linfide. Poder-se-
nestes exames tambm detectar a presena de plipos, de
H. pylorii, lceras, malformaes e parasitas. Durante os
procedimentos endoscpicos podem ser obtidos fragmentos para avaliao histolgica. As bipsias de intestino delgado, intestino grosso e reto podem ser bastante representativas da extenso e gravidade das leses, e so obtidas
por endoscopias e colonoscopias sob sedao geral (ou por
tranqilizante oral) ou retossigmoidoscpio sem sedao,
menos freqentemente.
A presena de infiltrado eosinoflico em fragmentos de
bipsia considerada um dos achados mais caractersticos
da alergia alimentar. O nmero de eosinfilos necessrios
para caracterizar a infiltrao pode variar de acordo com
diferentes autores (6 a 20 eosinfilos/campo, em campo de
grande aumento). Deve ser lembrado que na esofagite por
refluxo podem ser encontrados eosinfilos em fragmento
de bipsia obtido no esfago distal. A atrofia de vilosidade
intestinal pode ser encontrada nos casos de enteropatia
alrgica assim como na doena celaca e na desnutrio.
Por isso fundamental uma boa interlocuo entre o gastroenterologista e o anatomopatologista108.
A determinao da alfa-1-antitripsina nas fezes dessecadas constitui um mtodo indicativo da perda de protenas
atravs da mucosa digestiva inflamada em funo da alergia alimentar. Pode tambm estar alterada em outras enteropatias perdedoras de protenas. Poucos laboratrios realizam este exame de forma adequada. O aumento da perda
protica intestinal caracterizado quando a quantidade alfa-1-antitripsina maior do que 3 mg/g de fezes dessecadas108. Alguns profissionais consideram que no momento
do desencadeamento, o aumento da quantidade de alfa-1antitripsina nas fezes pode ser indicativo de teste de desencadeamento positivo; no entanto este dado no tem
respaldo na literatura.
O teste de absoro da D-xilose pode indicar a presena
de enteropatia, mas vem sendo usado com menor freqncia nos ltimos anos. A exemplo da alfa-1-antitripsina, no
passado, foi considerado um mtodo que poderia aumentar
a acurcia do teste de desencadeamento. Entretanto, no
existe subsdio na literatura para esta indicao108.
Vale ainda ressaltar que em muitas das apresentaes
digestivas da alergia alimentar as provas sorolgicas que
envolvem antgenos, na maioria das vezes, no so positivas. A suspeita clnica e a conduo vo depender da evoluo e da monitorao continuada.
9. Tratamento da alergia alimentar

9.1. Na urgncia
Alm da interrupo do alimento envolvido, o tratamento deve estar voltado para o alvio do sintoma desencadeado. Os casos mais graves devero ser mantidos sob observao contnua at o alvio dos sintomas, em contrrio devero ser hospitalizados. importante nesta fase que se
identifique o paciente que est evoluindo para reao mais
grave: edema de glote e/ou choque anafiltico108 (quadro
8).
77
Na presena de quadro cutneo, urticria e/ou angioedema, raramente necessria a administrao de epinefrina (soluo milesimal) intramuscular. Em geral, os
pacien-tes devem ser liberados com a prescrio de antihistam-nico oral por prazo nunca inferior a sete dias. Em
casos mais extensos um curso rpido de corticosterides
orais pode ser necessrio.
Na presena de sintomas respiratrios o tratamento deve ser iniciado com a nebulizao de agente broncodilatador que dever ser mantido, sobretudo nos com antecedentes de asma, por no mnimo cinco dias. Os pacientes
com manifestaes gastrintestinais, alm da suspenso do
alimento da dieta devero receber tratamento sintomtico
(anti-emtico e/ou anti-espasmdicos) e solues hidratantes.
9.2. Na emergncia
A alergia alimentar a principal causa de anafilaxia tratada em servios de emergncia nos Estados Unidos, especialmente na populao mais jovem9. Apesar disso, pouca
ateno tem sido dada ao tratamento da anafilaxia na
emergncia. Uma reviso de pronturios de indivduos que
foram atendidos por reaes alrgicas induzidas por alimentos documentou vrias deficincias e uma intensa variabilidade no tratamento das reaes anafilticas109. Embora 55% deles tenham apresentado reaes graves, apenas 24% receberam adrenalina injetvel, apenas 16% receberam prescrio de adrenalina auto-injetvel e apenas
12% foram encaminhados ao especialista. Isto refora a
necessidade de maiores pesquisas e programas de educao para o melhor reconhecimento e cuidados teraputicos
na anafilaxia110.
O mdico deve lembrar que a anafilaxia ocorre como
parte de um evento clnico dinmico. Mesmo sintomas que
no cursam com risco de morte iminente podem progredir
rapidamente, a menos que medidas teraputicas sejam
prontamente estabelecidas.
Quadro 8 Manifestaes clnicas associadas anafilaxia
Neurolgicos - vertigem, fraqueza, sncope, convulses
Cardiovascular - taquicardia, hipotenso, arritmias, isquemia ou
infarto miocrdico, parada cardaca
Vias respiratrias superiores congesto nasal, espirros, rouquido, estridor, edema larngeo ou de orofaringe, tosse
Vias respiratrias inferiores dispnia, broncoespasmo,
taquipnia, uso da mm acessria, cianose, parada respiratria
Pele eritema, vermelhido, prurido, urticria, angioedema,
rash maculopapular
Oculares prurido, eritema e edema conjuntival, lacrimejamento
Gastrintestinal nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria
As recomendaes teraputicas so dependentes do conhecimento mdico e do seu discernimento sobre a necessidade de interveno rpida111. Deve ser ressaltado que a
anafilaxia pode ter um curso bifsico em 20 a 25% dos casos, com melhora inicial, com ou sem tratamento, seguido
por recorrncia de sintomas graves em duas a quatro
horas. Levando-se em considerao estas reaes tardias,
recomenda-se a observao do paciente por no mnimo
quatro horas. Raramente a anafilaxia pode ter curso
protrado, com sintomas durando alguns dias112-113.
Etapas do tratamento114:
Avaliar a permeabilidade das vias areas, respirao,

circulao e nvel de conscincia (estado mental alterado
pode sugerir a presena de hipxia).
Administrar adrenalina (soluo 1/1000: 0,2 a 0,5ml

(0,01mg/kg em crianas, mximo 0,3mg) por via intramuscular (IM) a cada cinco minutos, at o controle dos
sintomas e aumento da presso sangunea.
78
Evidenciou-se que a aplicao de adrenalina IM na coxa

(vasto lateral) determina absoro mais rpida e nveis sricos mais altos do que a aplicao em outros msculos,
tanto em crianas quanto em adultos114. Contudo, este
procedimento ainda no est generalizado115. Nenhum estudo evidencia a eficcia da adrenalina administrada por
outras vias, como sendo mais eficaz no tratamento da anafilaxia.
Aps a aplicao de adrenalina, outros cuidados so necessrios:
1) Colocar o paciente em posio supina com elevao dos
membros inferiores se ele tolerar. Isto diminui a progresso de alteraes hemodinmicas;
2) Manter as vias areas prvias; assistncia ventilatria
pode ser necessria assim como intubao traqueal ou
cricotireoidostomia.
3) Oxignio: deve ser administrado a todos os pacientes
com anafilaxia que tenham reaes prolongadas, hipoxemia prvia ou disfuno miocrdica, para aqueles que receberam 2 agonista inalado como parte do tratamento ou
ainda naqueles que necessitaram mltiplas doses de adrenalina.
4) Acesso venoso para reposio volmica, preferencialmente com soluo salina. Crianas at 30ml/kg na primeira hora; adultos 5 a 10ml/kg nos primeiros cinco minutos. A avaliao circulatria deve ser peridica, pois muitas vezes h necessidade de aumentar este aporte.
5) Considerar a administrao de difenidramina 1 a 2 mg/
kg ou 25-50mg/dose (parenteral); no nosso meio a prometazina 0,5/kg/dose at 25mg/dose. Os anti-histamnicos
(agonistas inversos dos receptores H1) so considerados
de 2 linha e nunca devem ser administrados isoladamente
no tratamento da anafilaxia.
6) Considerar a prescrio de Ranitidina, 50mg em adultos
ou 1mg/kg em crianas IV. Outra opo em adultos a Cimetidina 4mg/kg IV, mas em crianas com anafilaxia, a
dose ainda no foi estabelecida.
7) Em broncoespasmos resistentes a doses adequadas de
adrenalina, deve-se considerar o uso de 2 agonista por
nebulizao.
8) Na hipotenso refratria reposio volmica e adrenalina, considerar a administrao de agentes vasopressores.
9) Os glicocorticides IV no so teis para manifestaes
agudas, mas ajudam controlar a hipotenso persistente ou
o broncoespasmo. A administrao oral de prednisona (1 a
2mg/kg at 75mg) pode ser til nos epsdios anafilticos
menos graves.
10) De acordo com a evoluo, deve-se considerar a transferncia do paciente para unidade de tratamento intensivo
at a sua completa estabilizao.
10. No consultrio ou ambulatrio

Nas consultas ambulatoriais chegam os quadros mais
arrastados de alergia alimentar, e na maioria das vezes
necessrio estabelecer-se amplo diagnstico diferencial
com outras condies, por meio de histria clnica detalhada e exame fsico completo, aliados avaliao nutricional
e histrico alimentar, alm de muitas vezes discutir com o
especialista sobre a necessidade de exames complementares e orientao adequada do caso. Estes pacientes muitas
vezes necessitam de seguimento com reavaliaes e discusses peridicas individualizadas.
11. Drogas usadas no tratamento da hipersensibilidade alimentar

Uma vez estabelecido o diagnstico de alergia alimentar, a nica terapia comprovadamente eficaz a excluso
diettica do alrgeno implicado nas manifestaes clnicas.
Consenso
Os pacientes, seus responsveis ou ambos, devem ser

educados e informados detalhadamente sobre como garantir de fato a excluso do alrgeno alimentar (p. ex: leitura
de rtulos), evitar situaes de risco (p. ex: alimentao
em aniversrios, festas e buffets), reconhecer os sintomas
e instituir o tratamento precoce de possveis reaes anafilticas113,116.
Sabendo das dificuldades em se evitar alguns alimentos
abundantes na culinria, como o leite e o ovo, deve-se orientar o paciente e sua famlia sobre as medidas que devero ser tomadas em caso de ingesto acidental. Em especial nos casos que envolvem reaes graves (anafilaxia), o
paciente dever carregar sempre consigo a adrenalina auto-injetvel, a ser utilizada imediatamente se os sintomas
forem desencadeados. To logo isso acontea, o paciente
dever ser levado a um servio de emergncia para monitoramento por perodo de quatro a seis horas e institudas
as medidas que se fizerem necessrias114.
Com relao ao tratamento medicamentoso, vrias
drogas podem fornecer alvio para certas manifestaes da
alergia alimentar. Os anti-histamnicos, por exemplo, aliviam parcialmente os sintomas da sndrome da alergia oral
e os sintomas cutneos decorrentes de reaes mediadas
pela IgE contudo, porm no so capazes de bloquear as
manifestaes sistmicas114.
Os corticosterides sistmicos so geralmente eficazes
no tratamento das doenas crnicas IgE mediadas ou mistas (p. ex. dermatite atpica e asma) ou das doenas gastrintestinais no IgE mediadas (p. ex. esofagite ou gastrenterite eosinoflica alrgica e enteropatia induzida pela
dieta). Um curso rpido de corticosteride oral pode ser
utilizado para rever-ter os sintomas inflamatrios graves,
contudo seu uso prolongado est contra-indicado, tendo
em vista os importantes efeitos adversos que ocasiona116.
Alguns investigadores tm relatado algum sucesso no
tratamento da esofagite eosinoflica alrgica com fluticasona deglutida, administrada atravs de aerossis dosificadores115, entretanto, candidase esofageana ocorreu em cerca
de 15% destes pacientes116-117.
Alguns relatos sugeriram que o cromoglicato de sdio e
os antagonistas de receptores de leucotrienos cistenicos
poderiam ser efetivos no tratamento da esofagite ou gastrenterite eosinoflica, contudo isto no foi documentado
em estudos controlados118-120. De maneira semelhante estudos bem conduzidos no conseguiram demonstrar a utilidade do cromoglicato dissdico, nem no bloqueio e nem na
preveno da hipersensibilidade mediada pela IgE.
No caso das doenas mediadas por IgE, para as manifestaes clnicas que envolvam rgos que no o trato
gastrintestinal, o tratamento deve ser o mesmo empregado, quando outros alrgenos que no os alimentares desencadeiam os sintomas, assim, por exemplo, asma, urticria, dermatite atpica e rinite devem ser tratadas como
de rotina.
12. Perspectivas futuras

A preveno da alergia alimentar em pacientes com alto
risco de desenvolv-la uma das principais armas disponveis. Vrios estudos tm ressaltado o efeito protetor do
aleitamento materno no desenvolvimento de alergia121. Estudos de coorte acompanharam crianas do nascimento at
os 17 anos e comprovaram a reduo da prevalncia de
dermatite atpica, alergia alimentar e asma entre os aleitados pelo menos um ms27. Estudos de meta-anlise confirmaram ter o aleitamento materno exclusivo efeito protetor
mais expressivo entre as crianas com histria familiar positiva para atopia122.
Mais recentemenete, os probiticos tm sido explorados
como opo teraputica para a alergia alimentar. Cepas
especficas da microbiota intestinal contribuem para a in-
Consenso
duo da tolerncia oral123. A maior parte dos estudos foi

realizada com o Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), cepa
segura para utilizao em crianas de baixa idade. A eficcia da suplementao oral com LGG foi confirmada por estudo randomizado em crianas com eczema atpico e alergia s protenas do leite de vaca124. Novos estudos so necessrios para aprofundar este conhecimento.
O nico tratamento preconizado at o momento para as
alergias alimentares a restrio absoluta do alimento responsvel da dieta do paciente. Muitas vezes trata-se de tarefa rdua, uma vez que os antgenos mais envolvidos esto presentes de modo constante na culinria habitual (ex,
leite, ovo, trigo), sobretudo quando a criana j se encontra em idade de freqentar escola e estar na fase de socializao. Devido chance de reaes graves que podem
acometer os indivduos mais sensveis, impe-se a necessidade de novos planos teraputicos para o controle das
alergias alimentares. Apesar dos muitos estudos nesta rea
de pesquisa, nenhuma forma de tratamento definitivo foi
estabelecida at o momento.
Ao contrrio do que ocorre com alrgenos inalatrios,
passvel de serem tratados por dessensibilizao com imunoterapia especfica, o paciente com alergia a alimentos
apresenta chance muito grande de apresentar reaes clnicas graves na fase de induo ou de manuteno nesse
procedimento. Os protocolos de dessensibilizao oral so
alvos de crticas pelo nmero de reaes adversas apresentadas pelos pacientes e por representarem um mtodo
no definitivo, apesar de seus riscos.
Algumas linhas de pesquisa vm se mostrando promissoras para o tratamento definitivo das alergias alimentares. Elas se baseiam em imunomodular esses pacientes,
com o objetivo de restabelecer o balano TH1/TH2 e ativar
os linfcitos T reguladores. Ela pode ser realizada empregando-se diferentes tipos de imunoterapia especfica: a)
alrgenos padronizados (injetvel com extratos de alimentos [risco elevado de reaes adversas], oral e sublingual
[eficcia discutida]), b) protenas e peptdeos recombinantes, c) imunoestimulao por DNA, vacinas de DNA, ervas
medicinais chinesas (discutvel), ou de imunoterapia no-especfica: a) anticorpo monoclonal anti-IgE e b) inibidores de citocinas.
13. Histria natural da alergia alimentar

A evoluo da alergia alimentar depende do tipo de alimento envolvido, das caractersticas do paciente e do mecanismo imunolgico responsvel pelas manifestaes clnicas. Assim, embora muitas crianas desenvolvam tolerncia ao alimento desencadeante aps o primeiro ano do
diagnstico, outras podem levar oito a dez anos para ingeri-lo sem apresentar sintomas15.
Embora a sensibilidade a muitos alrgenos, tais como os
provenientes do leite e ovos apresentem a tendncia a remitir durante a infncia, para alguns alimentos h maior
chance de persistncia ao longo da vida108.
Vrios autores tm observado que a alergia alimentar
por mecanismo no mediado por IgE desenvolve tolerncia
em idade mais precoce, do que aquele secundrio a mecanismo IgE mediado, que persiste por mais tempo. Oitenta
por cento dos sintomas atribudos alergia alimentar ocorrem no primeiro ano de vida.
Os alrgenos alimentares mais comuns na criana so:
o leite, o ovo, a soja e o trigo e, mais recentemente, o
amendoim tambm tem sido identificado.
Os alimentos para os quais freqentemente observa-se
maior persistncia da alergia alimentar so: o amendoim,
as castanhas, as nozes e os frutos do mar. As crianas
sensibilizadas via leite materno e aquelas com diagnstico
de alergia alimentar, a partir dos trs anos de idade apresentam maior chance de persistncia. Alm do mais, as
79
crianas que apresentam forma de alergia alimentar mediada por IgE tm maior risco para o desenvolvimento de
alergias a outros alimentos assim como, a alrgenos inalados17.
Em relao ao leite de vaca, ocorre freqentemente perda da sensibilidade progressiva com o avanar da idade:
50% at um ano; 70% at os dois anos e 85% at os trs
anos de idade. Cerca de 25% das crianas com teste cutneo de hipersensibilidade imediata positivo, com um ano
de idade persistem alrgicas ao leite ao final do terceiro
ano de vida125. Frmulas de soja tambm possuem fortes
propriedades antignicas evidenciadas em estudos in vivo
e in vitro. Cerca de 10% a 30% de crianas com alergia s
protenas do leite de vaca podem se sensibilizar soja126.
Em relao ao ovo, sabe-se que a maior parte das crianas apresenta remisso at a idade escolar. Estudos prvios verificaram a remisso da alergia ao ovo em 44% dos
pacientes avaliados at os nove anos de idade127-128.
A alergia ao amendoim persistente, na maioria das vezes, embora a remisso possa ocorrer, assim fundamental que crianas com este tipo de alergia sejam peridicamente reavaliadas. Pacientes que no manifestem sintomas por perodo de dois anos e tenham nveis baixos de
IgE especfica (< 5 kU/L) deveriam ser eleitos para desencadeamento oral sob superviso em ambiente hospitalar129.
necessrio o acompanhamento sistemtico, por equipe
multiprofissional, das crianas com alergia alimentar, a intervalos de trs a seis meses (alergia a frutas e vegetais) e
at anuais (alergias persistentes com ovo e peixe)130. Este
acompanhamento deve alm de avaliar a evoluo relacionada alergia, realizar a avaliao e monitorao da condio nutricional, pois muitas vezes, a excluso de um determinado alimento sem orientao nutricional apropriada
pode determinar grave comprometimento do crescimento e
desenvolvimento.
14. Orientao nutricional na alergia alimentar

A base do tratamento da alergia alimentar essencialmente nutricional e est apoiada sob dois grandes pilares:
1. A excluso dos alrgenos alimentares responsveis
2. A utilizao de frmulas ou dietas hipoalergnicas, em
lactentes
O objetivo global do tratamento nutricional evitar o
desencadeamento dos sintomas, a progresso da doena e
a piora das manifestaes alrgicas e proporcionar criana crescimento e desenvolvimento adequados.
Os alimentos que devem ser eliminados e posteriormente testados por meio das provas de desencadeamento so
os baseados na histria do paciente, no registro alimentar
acoplado a dirio onde a famlia anota manifestaes associadas ingesto/exposio a determinado alimento e testes de hipersensibilidade (puntura, IgE especfica in vitro)
positivos. Quando h falha na identificao dos potenciais
alrgenos, dieta de restrio ampla pode ser necessria,
por pelo menos seis semanas. Durante este perodo os lactentes devem ser mantidos exclusivamente com frmulas
ou dietas semi-elementares ou elementares para posterior
exposio isolada a cada alrgeno suspeito pelos testes de
desenca-deamento131.
Assim, a retirada dos alimentos alergnicos da alimentao da criana ainda a nica forma disponvel comprovadamente eficaz no tratamento da alergia alimentar132-133.
Tal conduta deve contemplar a total excluso do alimento
reconhecido ou supostamente envolvido, inclusive os produtos dele derivados e de preparaes que o contenham.
importante a identificao do alrgeno, a fim de se manter
a oferta alimentar qualitativa e quantitativamente adequada, evitando, portanto, o uso de dietas desnecessrias e
muito restritivas17,28,134. A avaliao adequada do estado
nutricional com o objetivo de planejar e adequar a ingesto
80
s necessidades nutricionais da criana, de acordo com os

tipos de alimentos permitidos, prioritria. Todo empenho
deve ser feito no intuito de realizar as substituies alimentares visando garantir a oferta nutricional adequada
Consenso
alcanando-se as suas necessidades que devem obedecer

as atuais recomendaes nutricionais135. A tabela 1 abaixo
indica as recomendaes nutricionais nas diferentes faixas
etrias para alguns nutrientes:
Tabela 1- Valores de Ingesto diettica de referncia segundo a idade e o gnero Dietary Reference Intakes (DRI)7
Energia
(Kcal/dia)
Lactentes
0 - 6 meses
Lactentes
7 - 12 meses
Lactentes
1 - 2 anos
Crianas
3 - 8 anos
M =570
F = 520
(3 m)
M = 743
F = 676
(9 m)
M=1046
F= 92
(24 m)
M = 1742
F = 1642
(6 a)
Adolescente Adolescente Adolescente Adolescente

(M)
(M)
(F)
(F)
9 - 13 anos
14 - 18
9 - 13 anos
14 - 18
anos
anos
2279
3152
2071
2368
(11 a)
(16 a)
(11 a)
(16 a)
Carboidratos
130
130
130
130
130
(g/dia)
Gordura
31
30
(g/dia)
cidos graxos
poliinsaturados
4.4
4.6
7
10
12
16
10
n-3 (linolico)
(g/dia)
cidos graxos
poliinsaturados
n-6 (alfa0.5
0.5
0.7
0.9
1.2
1.6
1.0
linolnico)
(g/dia)
Protena
1.5
1.10
0.95
0.95
0.85
0.95
(g/kg/dia)
Vitamina A
400*
500*
300
400
600
900
600
(g/dia)a
Vitamina C
40*
50*
15
25
45
75
45
(mg/dia)
Vitamina D
5*
5*
5*
5*
5*
5*
5*
(g/dia)b,c
Clcio
210*
270*
500*
800*
1300*
1300*
1300*
(mg/dia)
Fsforo
100*
275*
460
500
1250
1250
1250
(mg/dia)
Ferro (mg/dia)
0,27*
11
7
10
8
11
8
Zinco (mg/dia)
2*
3
3
5
8
11
8
Cobre
200*
220*
340
440
700
890
700
(mg/dia)
a
1 equivalente de retinol = 1 g retinol ou, 12 g beta-caroteno ou, 24 g alfa-caroteno em alimentos;
b,c
colecalciferol 1 g = 40 UI de vitamina D;
negrito = recommended dietary intake (RDA); asterisco = adequate intake (AI); M= gnero masculino; F= gnero feminino.
Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake.
Para garantir o atendimento s recomendaes fundamental amplo trabalho de educao nutricional da famlia,
principalmente da me e/ou cuidador, assim como a conscientizao da criana, quando em idade que permita a
compreenso.
Esclarecimentos completos devem ser dados sobre os
alimentos recomendados e substitutos, as formas de apresentao disponveis, bem como aqueles que devem ser
evitados e, dentre esses, outros que possivelmente possam
envolv-los na sua composio. Alm disto, deve ser realizada orientao detalhada quanto inspeo e leitura minuciosa dos rtulos de alimentos consumidos que podem
apresentar alrgenos, bem como informaes sobre nomenclaturas de difcil interpretao pelas famlias como,
por exemplo, soro/whey, casena, lactoglobulina, lactoferrina ou caseinatos significando presena de leite ou albumina indicando presena de ovo. A leitura da rotulagem
deve ser feita periodicamente antes da aquisio do produto, pois modificaes na composio podem ocorrer com o
passar do tempo. importante ressaltar a grande dificuldade dos pais reconhecerem corretamente os rtulos que
indicam leite de vaca e outras protenas alergnicas nos
produtos industrializados podendo ser esta uma forma de
transgresso no intencional dieta de excluso139.
Outra dificuldade de interpretao ocorre quando h informao na rotulagem informando a existncia de traos
do potencial alrgeno, indicando que crianas com formas
130
-
11
1.1
0.85
700
65
5*
1300*
1250
15
9
890
graves de alergia alimentar no devem consumi-lo, tendo

em vista que esses alimentos so produzidos pelo mesmo
equipamento industrial empregado para elaborar outro
alimento que contm o referido alrgeno. Outros produtos
domsticos e de higiene podem conter protenas alergnicas, incluindo alimentos para animais, cosmticos, sabonetes, loes, protetores solares, sendo necessria a
observa-o rigorosa da rotulagem. Devido ao grande
nmero de situaes de risco possveis, as famlias devem
ser ampla-mente orientadas quanto a procedimentos em
situaes graves, tema j anteriormente abordado.
O apoio de equipe multidisciplinar, incluindo a nutricionista, auxlio valioso na diminuio das dificuldades
adeso integral ao tratamento. O estabelecimento de reavaliaes peridicas do paciente tem como objetivo manter
a monitorizao do seu adequado crescimento e desenvolvimento, alm de possibilitar a deteco de transgresses
conduta proposta, acidentais ou voluntrias, o que pode
determinar a persistncia dos sintomas ou sua recorrncia.
aconselhvel que a famlia faa periodicamente um
registro alimentar de no mnimo quatro dias (envolvendo
pelo menos um dia de final de semana) associado a um
dirio em que anote possveis reaes associadas ingesto e que o profissional de sade, preferencialmente a nutricionista, inclua na anamnese a avaliao da ingesto alimentar por meio do dia alimentar habitual, recordatrio de
24 horas e/ou freqncia de consumo. A anlise de inges-
Consenso
to permite avaliar se houve a excluso completa da protena alergnica da dieta, assim como corrigir eventuais
inadequaes por meio da educao nutricional associada
ou no suplementao nutricional ou medicamentosa de
nutrientes que no atinjam as recomendaes nutricionais,
evitando-se assim, desnutrio, comprometimento estatural e outras carncias28,139.
importante que as famlias tragam para a consulta o
rtulo de alimentos industrializados, habitualmente oferecidos criana, para a avaliao do mdico e/ou nutricionista. Recomenda-se tambm que procure informaes mais
detalhadas sobre ingredientes especficos que entram na
composio nutricional do alimento oferecido, diretamente
com a indstria, por intermdio dos servios de atendimento ao consumidor, ou prestadores de servios alimentares,
como restaurantes, cantinas e lanchonetes17,28,139. A higiene ambiental e domstica, assim como cuidados com manipulao inadvertida de alimentos contendo protenas alergnicas devem ser reforados. H possibilidade de reaes,
inclusive graves, por inalao durante o preparo de alimentos, como, por exemplo, coco.
Embora em menor freqncia, comparativamente s
protenas do leite de vaca, outros alimentos podem ser importantes desencadeadores de reaes alrgicas, a depender da regio e dos hbitos alimentares daquela populao.
Dentre esses, as protenas da soja, ovo, trigo, peixes e frutos do mar e menos freqentes em nosso meio, amendoim, castanhas e nozes.
Tem-se dado importncia ocorrncia de alergias mltiplas. As crianas e adolescentes que tm essa forma de
alergia alimentar esto em risco nutricional, sendo fundamental o monitoramento rigoroso do consumo alimentar e
do estado nutricional. Para cada alimento, ou grupo de alimentos excludo, deve-se avaliar os riscos de deficincia de
macro e micronutrientes, tanto para a criana como para a
nutriz, que tambm dever ser submetida dieta de excluso em situaes de manuteno do aleitamento materno.
Quando a dieta for muito restrita, houver baixa adeso ou
grave comprometimento nutricional e a alergia mltipla
contemplar o leite de vaca recomendado o uso de frmulas ou dietas enterais semi-elementares.
15. Alergia a protenas do leite de vaca

Em lactentes, deve-se priorizar a manuteno do aleitamento materno exclusivo at seis meses com introduo
da alimentao complementar posterior a esta idade. Nessas condies, caso identificada uma alergia alimentar isolada ou mltipla, submete-se a me a dieta de excluso
com orientao nutricional adequada para ela e para a criana por ocasio da introduo dos alimentos complementares.
A utilizao de frmulas consideradas hipoalergnicas
em situaes de alergia protena do leite de vaca onde
houve a interrupo do aleitamento materno a alternativa preconizada. Segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP), para ser considerada hipoalergnica, tal frmula
no deve causar reaes alrgicas em at 90% das crianas com alergia ao leite de vaca, comprovao esta realizada em testes de provocao duplo-cego controlados com
placebo, em estudos prospectivos e randomizados136. Neste
sentido, no so recomendadas as frmulas parcialmente
hidrolisadas, por conterem protenas intactas do leite de
vaca e, portanto, potencial alergnico; os preparados base de soja em apresentaes lquidas ou em p (por no
atenderem recomendaes nutricionais para faixa etria e
gnero e por no conterem protenas isoladas e purificadas), assim como os produtos base de leite de cabra,
ovelha e outros mamferos (pela similaridade antignica)137.
81
As frmulas atualmente disponveis no mercado adequadas para crianas menores de um ano e que podem ter indicao no manejo diettico da alergia s protenas do leite
de vaca so: 1) frmulas base de protena isolada de soja, com protenas purificadas e suplementadas para atingir
as recomendaes nutricionais do lactente; 2) frmulas e
dietas base de protena extensamente hidrolisada
(hidrolisados
proticos),
compostas
por
peptdeos,
sobretudo, e amino-cidos obtidos por hidrlise enzimtica
e/ou trmica ou por ultrafiltragem; 3) dietas base de
aminocidos, as nicas consideradas no alergnicas138.
As frmulas base de protena isolada de soja no so
recomendadas na terapia nutricional de crianas com alergia s protenas do leite de vaca, tanto pela Sociedade
Europia de Alergologia Peditrica e Imunologia Clnica
(ESPACI) quanto pela Sociedade Europia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrio Peditrica (ESPGHAN)139. A
Academia Americana de Pediatria (AAP) sugere considerar
tal frmula nas alergias mediadas por IgE141-142.
As frmulas base de protena de soja apresentam algumas diferenas em sua composio quando comparadas
a frmulas polimricas base de leite de vaca140: maior
contedo protico (2,45 a 3,1g/100 kcal) devido ao menor
valor biolgico de suas protenas, so isentas de lactose,
contm fitatos (cerca de 1 a 2%) e oligossacardeos que
interferem na absoro do clcio, fsforo, zinco e ferro (os
nveis de clcio e fsforo, por exemplo, so superiores em
20% s frmulas com protena do leite de vaca), contm
glicopeptdeos da soja interferem no metabolismo do iodo,
contedo mais elevado de alumnio e presena de fitoestrgenos (isoflavonas, genistena e daidzena). O National
Toxicology Program of US Department of Health and Human
Services
(http://cerhr.niehs.nih.gov/chemicals/genistein-soy/
genistein/genistein-eval.html), nos Estados Unidos, realizou recentemente reunio de especialistas e concluiu que a
possibilidade de eventos adversos a longo prazo ou discretos sobre o desenvolvimento ou reproduo humana no
pode ser descartada, isso porque embora eventos dessa
natureza no tenham sido descritos aps mais de 40 anos
do uso de frmulas naquele pas este assunto nunca foi
estudado de forma adequada.
Nas hipersensibilidades no mediadas por IgE e manifestadas como colites, enterocolites ou esofagites, o risco
de sensibilizao simultnea soja pode chegar a 60%,
no sendo, portanto, rotineiramente recomendado o seu
uso, exceto em formas clnicas leves ou nas fases mais tardias de tratamento em algumas situaes, aps, no mnimo, seis a oito semanas de uso de dietas base de protena extensamente hidrolisada ou base de aminocidos140-142.
Por apresentarem eficcia em 80 a 90% dos casos, as
dietas base de protena extensamente hidrolisada
(hidrolisados proticos) so recomendadas, especialmente
nas formas no mediadas por IgE, por todas essas sociedades cientficas internacionais americanas e europias,
incluindo a Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia (AAAAI) e o Colgio Americano de Alergia, Asma e
Imunologia (ACAAI)139,140,143. Apenas uma pequena proporo de crianas, entre 5% e 10%, tambm demonstraro
alergia a tais dietas, e podem apresentar reaes alrgicas em resposta presena de resduos alergnicos74.
Crianas com persistncia dos sintomas em uso de dieta
extensamente hidrolisada (alergia ao hidrolisado protico)
ou sndrome de m absoro grave com intenso comprometimento da condio nutricional (escore z de peso para
a estatura inferior a 2 desvios-padro) so consi-deradas
prioritrias para o uso das frmulas base de aminocidos139,143,147. Aps a recuperao do quadro e da funo
intestinal, poder-se- cogitar a possibilidade de substituio pelas frmulas extensivamente hidrolisadas141.
82
Consenso
Tabela 2 - Frmulas infantis contendo protena isolada de soja para crianas menores de um ano
Nome comercial
Aptamil soja 1
Aptamil soja 2
Fabricante
Apresentao
Reconstituio
Habitual
Support
400g
1 medida (4,2g)
para 30 mL de
gua
1,8
Support
400g
1 medida (4,8g)
para 30 mL de
gua
2,2
Protena isolada
de soja e
metionina
Protenas
(g/100 mL)
Fonte protica
Gordura
(g/100 mL)
Fonte gordura
Carboidrato
(g/100 mL)
Fonte de
carboidrato
Enfamil ProSobee
Premium
Mead Johnson
400g
1 medida (4,3g)
para 30 mL de gua
Isomil
Nan Soy
Nursoy
2,0
Abbott
400g
1 medida (8,7g)
para 60 mL de
gua
1,8
Nestl
400g
1 medida (4,4g)
para 30 mL de
gua
1,8
Wyeth
400g
1 medida (8,8g)
para 60 mL de
gua
1,8
Protena isolada
de soja e
metionina
100% protena
isolada de soja e
metionina
Protena isolada
de soja e
metionina
Protena isolada
de soja e
metionina
3,6
3,6
3,5
3,7
3,4
Protena isolada
de soja,
metionina,
carnitina e
taurina
3,6
100% vegetal
(leo de palma,
girassol, canola e
coco)
100% vegetal
(leo de palma,
girassol, canola e
coco)
45% leo de palma,

20% leo de coco,
20% leo de soja e
15% leo de girassol
28% leo de soja

e 30% leo de
coco
42% leo de
girassol
100% vegetal
(leo de soja, leo
de coco, leo de
palma
e leo de girassol)
6,7
7,6
7,0
6,9
37% olena de
palma, 31% leo
de soja, 26% leo
de coco, 6% leo
de girassol e 4%
de lecitina de soja
7,4
100%
maltodextrina
100%
maltodextrina
100% polmeros de
glicose
80% xarope de
milho e 20%
sacarose
100%
maltodextrina
75% slidos de
xarope de milho e
25% de sacarose
6,9
Eletrlitos e Minerais
(100 mL)
Magnsio, mg
Clcio, mg
7,44
5,4
7,3
6,7
54
93
64,22
70
69
60
Fsforo, mg
27
63
50,7
50
42
42
Ferro, mg
0,8
1,2
1,2
1,0
0,92
1,2
Kcal/100 mL
Osmolaidade
(mOsm/kg H2O)
66
72
70
68
67
67,6
160
200
170
250
166
220
A introduo dos alimentos complementares para a criana com alergia ao leite de vaca deve ser parcimoniosa,
com perodo de observao mnimo de 15 dias aps introduo de cada alimento, especialmente aqueles contendo
protenas, e seguir a preconizao proposta pela Sociedade
Brasileira de Pediatria para crianas saudveis evitando-se
restries desnecessrias que podem comprometer o
estado nutricional144,148-149.
16. Evoluo
O tempo de durao da dieta de excluso tem como variveis a idade do paciente ao iniciar o tratamento e sua
adeso a esse, os mecanismos envolvidos e as manifestaes apresentadas e o histrico familiar para alergia. Admite-se que a maioria das crianas desenvolver tolerncia
clnica nos primeiros trs anos, embora este percentual
possa ser varivel145. Para a alergia ao leite de vaca, preconiza-se que a dieta de excluso seja, no mnimo, de seis
a doze meses. Crianas com colite alrgica, diagnosticada
antes dos seis meses de idade, podem vir a tolerar a reintroduo do alimento seis a oito meses aps a dieta de excluso. Recomenda-se postergar a exposio ao alimento,
quando as reaes envolvidas so mediadas por IgE. A tolerncia clnica ocorre para a maioria dos alimentos exceto
para o amendoim, nozes e frutos do mar, que geralmente
persistem durante toda a vida do indivduo146-147.
As maiores dificuldades na execuo da dieta so a excluso completa do antgeno, j comentadas no incio deste
tpico, e prover uma dieta adequada que permita o crescimento e o desenvolvimento satisfatrios148. Alguns estudos
demonstram o risco de se ofertar uma dieta que pode levar
ao comprometimento do estado nutricional e a carncias
nutricionais especficas, tais como: menor ingesto de calorias, protenas, lipdios, clcio, fsforo, vitamina D e outros micronutrientes assim como seu impacto sobre a neofobia alimentar149-151. Tais distrbios nutricionais refletem
um manejo nutricional inadequado, por vezes pela falta de
equipe multiprofissional envolvida no atendimento, dificuldades relacionadas dinmica familiar ou pelo contexto
social17,139,152.
17. Preveno da alergia alimentar

O papel da preveno primria da doena alrgica tem
sido debatido nos ltimos 40 anos e no h dvida que seja muito importante. No entanto, as estratgias de preveno devem considerar: a) predizer crianas de risco; b) demonstrar efetividade da interveno; c) utilizar intervenes aceitveis; d) minimizar efeitos adversos; e e) avaliar
custo-efetividade17,153.
A tabela 11 condensa as recomendaes relacionadas
preveno da alergia alimentar dos comits de nutrio da
Academia Americana de Pediatria (AAP) e o da Sociedade
Europia de Gastroenterologia e Nutrio (ESPGHAN).
Consenso
Tabela 3 Frmulas e dietas extensamente hidrolisadas para lactentes
Tabela 4 Dietas base de aminocidos para lactentes
Alfar
Pregestimil Premium
Pregomin
AminoMed
Neocate
Fabricante
Nestl
Mead Johnson
Support
ComidaMed
Support
400g
450g
400g
400g
400g
1 medida (4,73g)
para 30mL gua
2,1
1 medida (8,9)
para 60 mL gua
2,0
1 medida (5g)
para 30 mL gua
2,0
1 medida (5g)
Para 30 mL gua
2,03
1 medida (5g)
para 30 mL gua
2,0
Protenas de soro de
leite extensamente
hidrolisadas:
peptdeos (80%) e
aminocidos
livres (20%)
3,6
100% casena
hidrolisada
(40% de peptdios e
60% de aminocidos)
Protenas de colgeno
(40%) e soja (40%)
extensamente
hidrolisada +
Aminocidos livres
(20%)
3,6
Aminocidos livres
(100%)
Aminocidos livres
(100%)
3,7
3,5
40% TCM, 20% olena

de palma; 21,2% de
leo de girassol; 2,9%
de semente de cassis;
0,55% de leo de peixe
e 0,25% de gordura
lctea
7,7
leos vegetais
(55% de TCM)
leos vegetais
leos vegetais e leo de peixe
leos vegetais
6,9
8,6
7,9
8,1
88% maltodextrina
12% amido
100% matodextrina
84% maltodextrina
16% amido prgelatinizado
100% maltodextrina
100% maltodextrina
Eletrlitos e Minerais
(100 mL)
Magnsio, mg
8,1
7,5
6,0
9,5
5,1
Clcio, mg
50
64
63
74
49
Fsforo, mg
34
35
37
40
35
Ferro, mg
0,8
1,2
1,0
0,87
1,05
Kcal/100 mL
70
68
75
73
71
217
320
210
325
360
Apresentao
Reconstituio habitual
Protenas
(g/100 mL)
Fonte protica
Gordura (g/100 mL)

Fonte gordura
Carboidrato
(g/100 mL)
Fonte de carboidrato
Osmolalidade
(mOsm/kg H20)
3,8
Nome comercial
83
84
Consenso
Tabela 5 Dietas extensamente hidrolisadas e base de aminocidos para crianas maiores de um ano
Nome comercial
Fabricante
Apresentao
Reconstituio habitual
Protenas (g/100 mL)
Fonte protica
Gordura (g/100 mL)
Fonte gordura
Carboidrato (g/100 mL)
Fonte de carboidrato
Eletrlitos e Minerais (100 mL)
Sdio, mg
Potssio, mg
Magnsio, mg
Clcio, mg
Fsforo, mg
Zinco, mg
Ferro, mg
Cobre, g
Selnio, g
Kcal/100 mL
Osmolalidade
(mOsm/kg H20)
Peptamen Jnior
Nestl
400g
1 medida (7,8g) para 30 ml de gua
3,0
100% protenas do soro do leite hidrolisada
3,9
60% TCM, 24% leo de soja, 7% leo de
girassol, 6% lecitina de soja, 3% gordura
lctea
14
77% de polissacardios e 23% de sacarose
Vivonex Pediatric Sach

Nestl
Caixas com 6 pacotes
1 pacote 48,5g para 220 mL de gua
2,5
100% aminocidos livres
2,9
68% TCM e 32% TCL
66
135
12
92
61
1,0
1,0
80
3,0
102
310
41
120
20
97
80
1,2
1,0
116
3,0
84
360
12
100% maltodextrina
Tabela 6 Composio para cada 100 mL das bebidas base de soja

Nome Comercial
Energia, kcal
Carboidratos, g
Ades original
Unilever
39
Purity Original
Cocamar
40
Splitz original
Shefa
40
Soy original
Ovelbra
45
3,4
2,5
4,5
Protenas, g
2,5
2,5
2,5
2,5
Gorduras totais, g
1,7
1,75
1,5
1,25
10,4
12,5
7,5
Clcio, mg
Tabela 7 Composio para cada 100 mL dos extratos de soja

Nome Comercial
Preparo (p/ 100ml gua)
Energia, kcal
Carboidratos, g
Protenas, g
Gorduras totais, g
Clcio, mg
Ferro, mg
CS colher de sopa
Extrato de soja Natus

Natus
1 CS rasa (10g)
45,5
2,55
4,1
2,1
1,21
0,5
Extrato de soja
Me Terra
1 CS (10g)
46,6
2,6
4
2
12
0,5
Extrato de soja Mais Vita

Yoki
1 CS (10g)
41,3
2,8
4,3
1,5
Tabela 8 Composio para cada 100 mL de bebidas base de soja enriquecidas com clcio
Nome Comercial
Energia, kcal
Carboidratos, g
Protenas, g
Gorduras totais, g
Clcio, mg
Alimento base de soja

Lder
45
6
2,5
1,25
60
Naturis Soja Original

Batavo
48,5
5,5
2,6
1,8
120
Sollys Original
Nestl
45
5,5
2,6
1,5
133
Tabela 9 Composio para cada 100 mL de sucos enriquecidos com clcio

Nome Comercial
Energia, kcal
Carboidratos, g
Protenas, g
Gorduras totais, g
Clcio, mg
Naturis Soja e Suco

Batavo
46,5
11
0,6
--75
Sollys Suco de Soja

Nestl
46
10,5
1,0
--45
Consenso
85
Tabela 10 Composio para cada 100 mL de alimentos base de soja enriquecidos com clcio (forma p)
Nome Comercial
Soymilke natural
Ovelbra
1,5 CS cheia (15g) p/ 100ml
Soymilke saborizado
Ovelbra
1,5 CS cheia (17,5g) p/ 100ml
Energia, kcal
75
Carboidratos, g
6,5
Preparo
Soymilke mega
Ovelbra
1,5 CS (13g) p/ 100ml
SupraSoy sem lactose

Josapar
1CS(13g) gua p/ 100ml
80
60
63,5
10
5,5
5,2
Protenas, g
3,5
3,3
Gorduras totais, g
3,5
3,3
Clcio, mg
120
124
150
109
Ferro, mg
1,0
2,5
---
1,0
Fsforo, mg
103
47
130
109,4
11
36
26,5
9,97
Magnsio, mg
* CS = colher de sopa
Tabela 11 Recomendaes para preveno da alergia alimentar

Parmetro
Crianas com alto risco para

alergia
Dieta na gestante
Aleitamento materno
exclusivo
Dieta materna durante a
lactao
AAP
Sim:
ESPGAN
Sim:
Ambos os pais
Pais
ou
ou
Pai ou Me e um Irmo
Irmo
No recomenda, talvez
eliminao do amendoim
No recomenda
Durante os 6 primeiros meses
Durante os 4 a 6 primeiros
meses
Comentrio
AAP mais rigorosa na classificao.
Este o parmetro principal, pois os
parmetros seguintes s teriam
indicao se este for positivo. Pais com
histria de alergia so aqueles com de
rinite alrgica, dermatite atpica, asma
e/ou alergia alimentar.
Os estudos falham em demonstrar
benefcios, e existem potenciais
malefcios da dieta de restrio na
nutrio materna e do recm-nascido.
Como o amendoim no um nutriente
essencial, ele poderia ser evitado
Estudos confirmam este benefcio
Eliminar amendoim e nozes,

considerar a eliminao de ovos,
leite de vaca e peixe
No recomendado
Contraditrio, necessrio mais estudos
Suplementao de clcio e
vitaminas durante a dieta
materna de restrio
Sim
No discutido este aspecto
Necessrio para prevenir deficincias

nutricionais da dieta de restrio
Utilizar frmulas de soja
No
No
Frmulas hipoalergnicas
para suplementao ou
complementao de crianas
de alto risco
Introduo de alimentos
slidos
Sim.
Utilizar preferencialmente as de
protenas extensamente
hidrolisadas, se no for possvel
utilizar as com protenas
parcialmente hidrolisadas
Iniciar pelo menos no 6 ms:
introduzir leite de vaca aos 12m,
ovo aos 24m, amendoim, nozes
e peixe aos 36m
Sim.
Usar frmulas com
hipoalergenicidade
comprovada
Comear no mnimo aos 5m
de idade seguindo a
orientao de introduo para
crianas saudveis
A maioria dos estudos falha em mostrar

benefcio do uso de frmulas de soja na
preveno primria
Existem vrios estudos que justificam o
uso de frmulas de protenas
extensivamente hidrolisadas nas
crianas de alto risco, no entanto, pelo
alto custo, pode-se utilizar as com
protenas parcialmente hidrolisadas
A ESPGHAN menos restrita por se
basear em evidncias disponveis,
enquanto que a AAP baseia-se em
consensos
Adaptado de Zeiger, 200353
A Sociedade Brasileira de Pediatria reconhece a importncia do aleitamento materno exclusivo at o sexto ms e

total at dois anos ou mais como forma eficaz de preveno da alergia alimentar e considera, devido falta de evidncias cientficas disponveis, que a alimentao complementar deva ser introduzida a partir do sexto ms, sob observao rigorosa, da mesma forma que o preconizado para crianas que no apresentam risco familiar para atopia.
Cabe salientar que alm dessas medidas preventivas, existem as de controle ambiental que devem ser direcionadas
aos possveis fatores de risco envolvidos na gnese da
alergia alimentar, assim como a recomendao de avaliar a

criana no seu contexto completo bio-psquico-social e estimular a discusso entre os pediatras gerais e os especialistas sempre a favor da sade da criana.
O fluxograma abaixo resume a orientao nutricional,
proposta pela Sociedade Brasileira de Pediatria, para crianas abaixo de dois anos, sem aleitamento materno
com suspeita de alergia a protena do leite de vaca nas
formas IgE e no IgE mediadas.
86
Consenso
Criana com suspeita de alergia a

protena do leite de vaca
IgE mediada
6m
No IgE mediada
< 6m
Frmula de soja
Remisso dos
sinais e sintomas
Frmula extensamente
hidrolisada
Manuteno ou piora
dos sinais e sintomas
Frmula de soja
Manuteno ou piora
dos sinais e sintomas
Frmula extensamente
hidrolisada 1
(em mdia por 8 semanas)
Frmula de aminocidos
(em mdia por 8 sem)
Desencadeamento com frmula

extensamente hidrolisada
(assim que possvel)
Desencadeamento com
LV ou FI
Negativo
Positivo
Positivo
Frmula de soja
(em mdia por 6 meses)
Remisso dos
sinais e sintomas
Negativo
Desencadeamento com
LV ou FI
Positivo
Negativo
Frmula extensamente
hidrolisada
(em mdia por 6 meses)
Positivo
Desencadeamento com LV ou FI
(a cada 6 meses)
Negativo
Manter com FI
ou LV (crianas >1 ano)
FI frmula infantil base de protena do leite de vaca
LVI leite de vaca integral
1 1 O tempo mdio de oito semanas pode variar na dependncia das manifestaes clnicas e da gravidade do caso
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Rev. bras. alerg. imunopatol.

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, N 2, 2008

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, N 2, 2008

formao de anticorpos especficos da classe IgE, que se

Quadro 1 Manifestaes de alergia alimentar segundo o mecanismo imunolgico envolvido

MEDIADA POR IgE

Adaptado de Wegrzyn & Sampson2

A alergia alimentar por leite de vaca, ovo, trigo e soja

As reaes adversas aos aditivos alimentares so raras

2. Mecanismos de defesa do trato gastrintestinal

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, N 2, 2008

de antgeno (CAA) mais competentes para esta funo,

3. Resposta imunolgica normal a antgenos

4. Alrgenos e aditivos alimentares

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, N 2, 2008

4.3. Reatividade cruzada entre alrgenos

Quadro 3 Possibilidade de reaes cruzadas entre alimentos

Alimentos com possvel

Inibidores de protease, alfa-amilases

Albumina srica bovina

Adaptado de: Sicherer16 e Breiteneder14

4.4. Aditivos alimentares

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, N 2, 2008

entre lactentes com risco familiar de alergia alimentar se

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, N 2, 2008

mia Americana de Pediatria a introduo de leite de vaca,

Manuteno do aleitamento materno exclusivo at o

No h indicao de dietas restritivas hipoalergnicas

6. Reaes de hipersensibilidade: IgE e no-IgE mediadas

7. Manifestaes clnicas de hipersensibilidade

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, N 2, 2008

7.2. Manifestaes gastrintestinais

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, N 2, 2008

coesterides induzem remisso dos sintomas graves, mas

hipersensibilidade protena do leite de vaca representa a

7.2.5. Gastroenterocolite eosinoflica alrgica

7.2.7. Proctite induzida por protena alimentar

7.2.6. Enteropatia induzida por protena alimentar

7.2.8. Enterocolite induzida por protena alimentar

oito horas aps a ingesto do alrgeno responsvel. A

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Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, N 2, 2008

meio de desencadeamento com alimento suspeito de modo

Alm disso, com base nas informaes obtidas pela

Quadro 4 Diagnstico diferencial das reaes adversas a alimentos

8.2. Diagnstico laboratorial

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, N 2, 2008

para diagnstico. semelhana do descrito com os testes

Risco de reao cruzada com:

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, N 2, 2008

Alguns autores preconizam o teste labial no incio do

O teste aberto utilizado principalmente para retirar

Opo para teste

Farinha de milho ou trigo, aveia

Farelo de amendoim (liquidificador)

8.3.1. Teste de provocao oral nas reaes no

do em um hospital, perdem-se os parmetros de sintomas

ao leite de vaca107. So atributos do especialista habilitado

9. Tratamento da alergia alimentar

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, N 2, 2008

Avaliar a permeabilidade das vias areas, respirao,