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SEGUR
Presidente da Repblica
Luiz Incio Lula da Silva
Ministro do Trabalho e Emprego
Carlos Lupi
Secretria de Inspeo do Trabalho
Ruth Beatriz Vasconcelos Vilela
Diretora do Departamento de Segurana e Sade no Trabalho
Jnia Maria Barreto de Almeida
Superintendente Regional do Trabalho e Emprego do RS
Heron dos Santos Oliveira
Chefe da Seo de Segurana e Sade do Trabalhador
Iara A. V. Hudson
Ministrio do Trabalho e Emprego
Tiragem: 2.000 exemplares
Distribuio gratuita
Comisso organizadora: Iara A. V. Hudson, Lus Carlos Rossi Bernardes, Mrcia Fantinel Spindler,
Miguel Coifman Branchtein, Msiris Roberto Giovanini Pereira, Roberto Dias Schellenberger
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Edio e distribuio:
Superintendncia Regional do Trabalho e Emprego do Rio Grande do Sul
Seo de Segurana e Sade do Trabalhador/SEGUR
Av. Mau, 1013 - Centro
90010-110 - Porto Alegre - RS
Tel: (51) 3226 8730
E-mail: segur.rs@mte.gov.br
Capa e Projeto grfico
Airton Cattani
Reviso
Denise vila da Silva
Editorao eletrnica
MarcaVisual Editora e Projetos Culturais Ltda.
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
ISBN 978-85-88356-07-8
B823
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Quando edificares uma casa nova, fars no terrao um parapeito, para que no tragas
sangue sobre a tua casa, se algum dali cair.
Dt 22,8
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AGRADECIMENTOS
egistramos nossa profunda gratido Associao Gacha dos AuditoresFiscais do Trabalho AGITRA, particularmente ao seu presidente, AuditorFiscal do Trabalho, Renato Barbedo Futuro, extensiva a todos os seus associados, por sua inestimvel colaborao na realizao deste projeto.
Cumpre tambm agradecer ao Ilustre Superintendente Regional do Trabalho
e Emprego no Estado do Rio Grande do Sul, Dr. Heron dos Santos Oliveira,
pelo seu apoio irrestrito.
Comisso Organizadora
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APRESENT
AO
APRESENTAO
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PREFCIO
Aprendemos quando compartilhamos experincias.
John Dewey
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tarefa, nos indica que ainda so precrias as medidas de proteo para eventos
simples e conhecidos e que o gerenciamento das empresas ainda determina a
execuo de tarefas em que a preveno no foi priorizada.
As necessidades apresentadas de articulao de bases de dados, de construo
de indicadores, de otimizao do fluxo de informaes e de capacitao continuada para a superao de modelos individualizados de anlise, transformam-se
agora em desafios do Departamento de Segurana e Sade no Trabalho.
A elaborao do livro merece parabns em seu todo, mas ressaltamos o
ineditismo dos relatos de histrias de acidentes do trabalho, de anlises envolvendo o trabalho e a morte, de momentos dramticos vividos pelos trabalhadores,
pelas suas famlias, pelas empresas e pelos Auditores-Fiscais do Trabalho. Esperamos que tais histrias trgicas, mas reais, tenham o condo de explicitar sociedade os determinantes de tais eventos, incentivando o que o nosso interesse
primordial: a preveno.
Junia Maria de Almeida Barreto
Diretora do Departamento de Segurana e Sade no Trabalho
Secretaria de Inspeo do Trabalho
Brasilia, novembro de 2008
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Sumrio
Lista de abreviaturas ..............................................................................................................15
CAPTULO I
Acidentes do trabalho ......................................................................................................... 17
CAPTULO II
Acidentes fatais .................................................................................................................... 29
CAPTULO III
Fiscalizao e normas regulamentadoras infringidas .................................................... 55
CAPTULO IV
Acidentes do trabalho com crianas e adolescentes ...................................................... 61
CAPTULO V
Relatrios de anlises de acidentes do trabalho fatais ................................................... 67
1. Acidente do trabalho fatal durante limpeza de tanque reator ................................. 73
2. Acidente do trabalho fatal durante limpeza em telhado .......................................... 79
3. Acidente do trabalho fatal durante acesso ao poo de moega ................................ 85
4. Acidente do trabalho fatal, envolvendo adolescente,
durante limpeza de piso .......................................................................................................89
5. Acidente do trabalho fatal durante limpeza de mesa com solvente ...........................93
6. Acidente do trabalho fatal durante colocao
de tampa de visita em fossa sptica .....................................................................................97
7. Acidente do trabalho fatal durante atividade
de manuteno de vaso secador de corte ......................................................................... 103
8. Acidente do trabalho fatal durante manuteno de mquina .................................. 113
9. Acidente do trabalho fatal durante reposicionamento de sensor
em monitorao de moldagem ........................................................................................ 125
10. Acidente do trabalho fatal durante requalificao
e manuteno de botijes de GLP .................................................................................. 135
11. Acidente do trabalho fatal durante acionamento
de comando eltrico em sala de extrao qumica ....................................................... 147
12. Acidente do trabalho durante operao
de manuteno e converso de aeronave....................................................................... 155
13. Acidente do trabalho fatal durante interveno
para manuteno de rede eltrica area ......................................................................... 165
14. Acidente do trabalho fatal durante operao de betoneira .................................. 175
15. Acidente do trabalho fatal durante operaes
de reboco em fachada frontal de edifcio ...................................................................... 181
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LIST
TURAS
LISTAA DE ABREVIA
ABREVIATURAS
ABNT
ADC
ART
ASO
AT
CAGED
CAT
CID
CIPA
CIPATR
CLT
CNAE
CREA
CTPS
EN
EPC
EPI
FGTS
HP
IGP
IML
INSS
IPVS
LT
MPE
MPF
MPT
MTE
NBR
NBRNM
NR
PCMAT
PCMSO
ppm
PPRA
PRT
PVC
RAIS
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SAMU
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SST
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CAPTULO I
ACIDENTES DO TRABALHO
1. Introduo
busca por melhorias das condies de segurana e sade, nos locais de
trabalho, um marco civilizatrio. poca houve em que o trabalhador
no possua direitos, era mero escravo a ser consumido no processo produtivo at o esgotamento, sendo ento eliminado.
No decorrer da histria, movimentos sociais e lutas sindicais contriburam
para gerar legislaes que foram modelando as relaes de trabalho.
Os conceitos de cidadania e de respeito dignidade do trabalhador so modernos, surgiram a partir do Iluminismo e de um longo processo de construo
social em que todos os seres humanos possuem direitos fundamentais, entre eles
a vida e a integridade fsica.
A Declarao Universal dos Direitos do Homem1, adotada pela Organizao
das Naes Unidas em 1948, explcita:
Artigo III - Toda pessoa tem direito vida, liberdade e segurana pessoal.
Artigo XXIII,1 -Toda pessoa tem direito ao trabalho, livre escolha de emprego, a condies justas e favorveis de trabalho e proteo contra o desemprego.
A Constituio Federal de 19882 reflete esses conceitos:
Art. 7 So direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, alm de outros que
visem melhoria de sua condio social:
...
XXII - reduo dos riscos inerentes ao trabalho, por meio de normas de
sade, higiene e segurana;.
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res em interao e que desencadeado quando as mudanas ocorridas no sistema ultrapassam as capacidades de controle deste. Nesse sentido, os acidentes
indicam a existncia de mau funcionamento do sistema;
d) Crtica s prticas de atribuio de culpa s vtimas de acidentes.
Alm do carter preventivo, os relatrios tambm so aproveitados para aes
previdencirias e sociais, sendo usados para aes regressivas (INSS), apurao
de responsabilidades (Coordenadoria das Promotorias Criminais), instruo de
inquritos (Delegacias de Polcia), eventuais aes cveis (vtimas e familiares, ou
outros interessados, como os sindicatos).
Ao assumirmos a tarefa de contar as histrias que se escondem por trs das
estatsticas, buscamos expor sociedade a nossa experincia, dando testemunho
do que vimos, ouvimos e consolidamos nos relatrios de acidentes fatais. Em
alguns casos, verificamos flagrantes descumprimentos das normas, que beiravam
negligncia criminosa. Em outros, um amortecimento da percepo dos riscos,
refletindo a banalidade com que a vida do trabalhador tratada. De um modo
geral, constatamos que os processos de trabalho e suas formas de organizao
so os fatores preponderantes na gnese dos acidentes.
No cenrio dos acidentes, as primeiras informaes que obtivemos, contadas
pelos empregadores ou seus prepostos, quase sempre revelam uma tentativa apressada de transferir a responsabilidade para a prpria vtima. Essa verso distorcida
pode infiltrar-se na sociedade, onde os acidentados so apresentados como negligentes, descuidados ou desatentos. O trabalhador no est mais presente para
que o contraponto seja apresentado, entretanto, dos relatrios da SEGUR/RS se
extrai uma realidade diferente: redes de relaes causais, cujas origens repousam
principalmente em decises ou omisses das organizaes que contriburam para
a gerao desses infortnios.
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Tabela 2: Ocorrncias de acidentes do trabalho no estado do Rio Grande do Sul. Fonte: Previdncia
Social (2007)14,15
1
Dados relativos ao ano de 2007 so preliminares, pois tabulaes posteriores podem gerar nmeros
diferentes, uma vez que algumas CATs podero ser registradas aps a data da leitura inicial, conforme
Anurio Estatstico de Acidentes do Trabalho da Previdncia Social.
2
Dados parciais: trabalhadores com um vnculo em qualquer ms do ano.
3
Em 2007 houve 138.955 acidentes do trabalho sem CAT registrada no Brasil e 12.429 sem CAT
registrada no RS, conforme dados da Previdncia Social15
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Figura 1: Distribuio dos acidentes do trabalho fatais e no fatais analisados pela SEGUR/RS, agosto
de 2001 a dezembro de 2007. Fonte SFIT
187 acidentes que causaram 195 bitos, evidenciando que em alguns acidentes morreram mais de um trabalhador;
185 acidentes exclusivamente com feridos, gerando 221 trabalhadores acidentados, evidenciando que alguns acidentes feriram mais de um trabalhador;
23 acidentes em que ocorrem 28 bitos e 47 trabalhadores acidentados
sem bito;
1 acidente sem vtima, que se refere a um grave vazamento de produto inflamvel, seguido de incndio, ocorrido em planta industrial. Foi includa essa anlise no SFIT devido ao elevado potencial de morte de trabalhadores e de destruio de propriedades, inclusive circunvizinhas ao local do evento.
A quantidade de acidentes analisados tem oscilado no perodo de agosto de
2001 at dezembro de 2007, com um pico em 2004. A Figura 2 mostra a quantidade de acidentes fatais e no fatais analisados, distribuda por ano de ocorrncia.
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Figura 2: Quantidade de acidentes do trabalho fatais e no fatais, por ano de ocorrncia, analisados pela
SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
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Figura 3: Distribuio das vtimas de acidentes do trabalho, segundo as relaes de trabalho, analisados
pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
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CAPTULO II
ACIDENTES FFAATAIS
onsiderando que nossa amostra representa muito mais a demanda social que o
perfil estatstico da populao acidentada, optamos por prosseguir a anlise
enfocando os acidentes fatais, que so mais difceis de ocultar pelo violento
impacto no tecido social causado pelos bitos.
Essa deciso parte do seguinte entendimento:
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Tabela 1: Relaes de trabalho das vtimas de acidentes do trabalho analisados pela SEGUR/RS, agosto
de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
Figura 1: Distribuio dos acidentados do trabalho fatais, segundo o sexo, na amostra analisada pela
SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
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Figura 2: Vnculos de empregos no RS, por sexo, em 31 de dezembro de 2006. Fonte: RAIS
Elevada incidncia de acidentes do trabalho fatal em atividades econmicas em que existe uma alta proporo de homens trabalhando, tal como ocorrem na indstria da construo, montagem, manuteno e agricultura;
A ocorrncia de riscos com potencial de acidentes do trabalho de maior
gravidade nas atividades econmicas que mais empregam homens.
1.3. Distribuio dos Acidentados Segundo a Faixa Etria
A Figura 3 apresenta a distribuio por faixa etria dos acidentados e a da
populao empregada, evidenciando que praticamente se sobrepem.
Ocorre uma elevada incidncia de morte por acidentes do trabalho na faixa de
idade entre 20 e 29 anos, correspondendo a 31,6% da amostra analisada. Isoladamente este dado poderia levar concluso de que existe uma tendncia dos jovens
morrerem mais, mas esta concluso deve ser temperada pela anlise comparativa
das mortes da nossa amostra com o perfil etrio da populao trabalhadora.
A amostra de convenincia analisada pela SEGUR/RS representativa da populao empregada com vnculo formal, segundo a base de dados da RAIS, pois a
distribuio de acidentados fatais por faixa etria no difere da proporo da populao trabalhadora empregada, conforme o teste estatstico aplicado
( = 10,9; p = 0,425).
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Figura 3: Comparativo entre a distribuio por faixa etria da populao empregada, conforme RAIS
2006, e a das vtimas de acidentes do trabalho analisados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro
de 2007. Fonte: SFIT e RAIS
Figura 4: Taxa de mortalidade especfica por faixa etria, em acidentes do trabalho analisados pela
SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT e RAIS
* Taxa de mortalidade por 10.000.
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Tabela 2: Distribuio dos bitos por acidente do trabalho, segundo grupos da CBO (verso 1994),
analisados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
Nota. A verso da CBO (1994) utilizada a disponvel no SFIT, que no foi atualizado em 2002, quando
do lanamento de nova verso
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* Para uma melhor compreenso, segue a descrio do grupo 95 da CBO (verso 1994): os trabalhadores compreendidos neste grupo constroem e reparam edifcios e outras obras; assentam tijolos, ladrilhos, azulejos, pedras e
telhas; constroem obras de concreto armado; constroem, montam e reparam estruturas de madeira das construes, assoalhos, vedaes e revestimentos de madeira, embarcaes e outros produtos de madeira; aplicam revestimentos e adornos de gesso nas edificaes; instalam materiais isolantes em edifcios, caldeiras, tubulaes e em
equipamentos de refrigerao, climatizao e insonorizao de interiores; adaptam e colocam vidros em edificaes
e veculos; realizam outras tarefas relacionadas com a construo civil.
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Tabela 3: Distribuio dos bitos por acidente do trabalho segundo o tempo de servio dos trabalhadores, analisados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
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Alm disso, o tempo de servio na funo um indicador do grau de experincia profissional. O trabalhador recm-contratado para exercer determinada funo
na empresa inexperiente por vrios motivos: ele no est habituado com o processo ou com as variveis pertinentes organizao do trabalho19 nem com o sistema
de gesto de riscos; ainda no tem vivncia das tarefas impostas; desconhece os
colegas para partilhar atividades comuns e tambm os meandros dos locais de trabalho e os planos de contingncia para situaes de emergncia; ignora o sistema de
manuteno de mquinas e equipamentos e sua eficcia; ainda no experimentou as
mudanas sbitas que podem ocorrer a qualquer momento nos processos
operacionais.
Ainda que o trabalhador tenha acumulado muita experincia em funes semelhantes anteriormente desempenhadas, cada novo processo laboral ou cada
novo local de trabalho singular, nico nas suas particularidades. As razes acima explicitam fatores que contribuem para o elevado nmero de bitos atribuveis inexperincia no decurso dos primeiros tempos aps o ingresso na empresa. Imputar a causa do acidente inexperincia do trabalhador uma abordagem
reducionista que no privilegia a multiplicidade de fatores causais usualmente
envolvidos na gnese dos acidentes fatais.
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Tabela 4: Distribuio dos acidentes do trabalho fatais, segundo os municpios de ocorrncia, analisados
pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
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Observa-se que mais de um quarto dos acidentes fatais investigados ocorreram nas cidades de Porto Alegre e Caxias do Sul, e que pouco mais da metade
ocorreram em cidades de mdio porte, consideradas plos regionais. Isso pode
ser atribudo principalmente a quatro fatores:
Figura 5: Distribuio dos acidentes do trabalho fatais, quanto atividade econmica do estabelecimento, analisados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
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Um estudo mais detalhado dos acidentes fatais na Indstria de Transformao apresentado na Figura 6, evidenciando que 82% dos casos se distribuem
entre a metalurgia e afins (39%), fabricao de produtos alimentcios (22%), fabricao de produtos qumicos (12%) e fabricao de produtos de minerais no
metlicos (9%).
Figura 6: Distribuio percentual de acidentes do trabalho fatais, na Indstria de Transformao, analisados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
Quanto aos acidentes do trabalho fatais na Indstria da Construo, verificase que a construo de edifcios responde por 58% dos acidentes, seguida pelas
obras de infra-estrutura com 27% e pelos servios especializados para a construo, com 15%, conforme a Figura 7.
Figura 7: Distribuio percentual dos acidentes do trabalho fatais, na Indstria da Construo, analisados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
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Figura 8: Distribuio percentual dos acidentes do trabalho fatais no Comrcio, Reparao de Veculos
Automotores e Motocicletas, analisados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte:
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Tabela 5: Taxas especficas de mortalidade por 100.000 trabalhadores/RS, segundo as Sees da CNAE,
2006. Fonte: SFIT e RAIS 2006
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Figura 9: Distribuio das taxas de mortalidade especficas por 100.000 trabalhadores/RS, segundo
sees da CNAE, em 2006. Fonte: SFIT e RAIS 2006
2.5. Distribuio dos Acidentes do Trabalho Segundo a Quantidade de Trabalhadores nos Estabelecimentos
Na Tabela 6 apresentado o nmero de acidentes do trabalho fatais ocorridos
segundo a quantidade de trabalhadores no estabelecimento.
Tabela 6: Distribuio dos acidentes do trabalho fatais, segundo a quantidade de trabalhadores nos
estabelecimentos. SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT e RAIS 2006
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Aplicando-se o teste estatstico qui-quadrado foi constatada diferena estatisticamente significativa quanto proporo de acidentes fatais ocorridos, segundo o nmero de trabalhadores em cada estrato analisado dos estabelecimentos ( = 41,8; p < 0,001), ou seja, estabelecimentos acima de 500 trabalhadores apresentam proporcionalmente menos acidentes do trabalho fatais do
que o esperado e aqueles com 20 a 99 trabalhadores apresentam maior nmero
de acidentes fatais do que o previsto.
possvel explicar a menor ocorrncia de acidentes nos estabelecimentos de
grande porte, acima de 500 trabalhadores, pelos programas de gesto de risco
implementados e pela ao dos servios especializados em engenharia de segurana e medicina do trabalho. A possibilidade de execuo das atividades de maior
risco por empresas de menor porte e a terceirizao dos riscos pelas empresas
maiores, tambm explicam essas ocorrncias.
Figura 10: Distribuio percentual dos acidentes do trabalho fatais analisados pela SEGUR/RS, segundo os fatores imediatos de mortalidade, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
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sobre a qual estava cedeu e houve queda de altura de dez metros. No havia
onde fixar o cinto de segurana durante a descida do telhado;
As descries de mortes por queda de telhado repetem-se de maneira uniforme: h um trabalhador exercendo atividades em rea de risco de queda de altura.
As telhas quebram, soltam-se, o trabalhador cai e o resultado fatal. constante
a ausncia de medidas mnimas de preveno de acidentes, tais como: ordens de
servio ou permisses de trabalho; cabo de segurana (ou linha de vida) dimensionado por profissional devidamente habilitado; sinalizao de advertncia ou de
isolamento da rea; fornecimento de cinto de segurana do tipo pra-quedista;
medidas alternativas e/ou complementares que permitam a movimentao segura dos trabalhadores em telhados ou coberturas.
Avaliao semelhante pode ser feita a respeito de acidentes por queda em
andaimes:
O andaime suspenso mecnico estava sendo utilizado para pintura de fachada. Um dos cabos de sustentao do andaime estava fixado em detalhe
ornamental do edifcio, que cedeu sob o peso do equipamento; seus fragmentos, constitudos de tijolos e reboco, caram sobre a cabea do trabalhador,
que faleceu na hora. Um dos lados do andaime caiu;
Um dos cabos de sustentao de andaime suspenso mecnico rompeu-se
causando queda do equipamento do lado correspondente. O trabalhador deslizou pelo piso do andaime e caiu de altura de cinco metros;
Ao sair do andaime, o trabalhador caiu no vo entre o equipamento e a
parede do edifcio. No havia cabo independente para fixao do cinto;
O piso de trabalho de andaime suspenso mecnico quebrou, sob o peso de
dois trabalhadores e do material utilizado para reboco em fachada de edifcio.
A queda de altura correspondente a trs andares levou um dos trabalhadores
ao bito;
Os sacos de areia que serviam de contrapeso para fixao de andaime
suspenso deslocaram-se, causando a queda do equipamento. As cordas onde
estavam presos os cintos de segurana dos trabalhadores romperam-se na
altura da laje superior do edifcio, ao serem submetidas trao pelo peso dos
trabalhadores. Houve queda de altura aproximada de seis metros.
Tambm so medidas plenamente conhecidas as que poderiam evitar a maioria
dos demais tipos de quedas verificados pela SEGUR/RS:
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O trabalhador foi atingido na cabea por chapas metlicas de grandes dimenses, que estavam de forma instvel apoiadas em setor de armazenagem;
O trabalhador foi atingido por pneu que estourou durante a troca. Tratavase de pneu traseiro de caminho e o acidente aconteceu quando estavam sendo retiradas as porcas;
O trabalhador foi atingido por aro de pneu de caminho que foi arremessado durante operao de calibragem;
O trabalhador foi atingido por fragmentos de rebolo de mquina de
rebarbao de peas que se rompeu durante o processo de trabalho;
O trabalhador foi atingido por fragmentos de rebolo de esmeril utilizado
para afiar navalhas, que se partiu durante a operao;
O trabalhador foi atingido por vergalho de ao, durante operao de descarregamento desse material em obra;
O trabalhador foi atingido por tubos de ao que caram de pilha, onde
estavam armazenados, para serem iados por ponte rolante;
O trabalhador foi atingido por carrinho de mo que caiu de elevador de
materiais. No havia isolamento da rea do elevador e no havia dispositivos
que impedissem a queda de materiais do elevador;
O trabalhador foi atingido por carga de vrias toneladas que caiu de portapallet em setor de armazenagem;
O trabalhador foi atingido por tonel que caiu durante operao de descarga de caminho.
Em todas essas situaes, medidas de segurana, j consagradas pelo conhecimento tcnico e presentes na legislao pertinente, poderiam ter evitado a morte dos
trabalhadores: seja por isolamento de rea de risco; empilhamento e armazenagem de
material de forma adequada; avaliao de resistncia de materiais; manuteno preventiva e outras. Merece ser salientada a importncia de anlise prvia das tarefas e
reconhecimento de riscos possveis segurana e sade. Por exemplo: de conhecimento geral, o risco de borracheiros e outros profissionais da rea quanto projeo e ao
rompimento dos aros de pneus de caminhes. Existem dispositivos especficos para
evitar leses devidas a tais ocorrncias (gaiolas). O mesmo pode ser dito a respeito da
proteo necessria no rebolo de esmeris e na operao de gruas.
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O trabalhador foi vtima de afogamento ao subir em monte de soja estocada em silo (armazm);
O trabalhador caiu em abertura de fundao recm-concretada, mergulhando de corpo inteiro na mistura de cimento, areia e brita;
O trabalhador entrou em poo de elevador de armazm de cooperativa, para
retirar gua do fundo. No havia ventilao artificial, vigia e nem trip de resgate;
O trabalhador tentou desobstruir a sada de moega carregada com soja,
sofrendo engolfamento, pelo desmoronamento da superfcie de gros compactados;
Os trabalhadores estavam reinstalando boca de visita em fossa sptica de
grandes dimenses. Um dos trabalhadores entrou na fossa por escada improvisada, em busca de telefone celular que deixara cair e desmaiou. O mestrede-obras entrou a seguir para resgat-lo. Ambos morreram;
Trs trabalhadores preparavam formas para concretagem de pilares de edifcio em construo, prximo a talude que desmoronou e soterrou-os. Um
dos trabalhadores faleceu;
O trabalhador foi soterrado em desmoronamento de talude em obra para
colocao de tubulao de esgotos em via pblica.
Tambm nos casos acima, os riscos que produziram os acidentes, e as medidas de preveno e segurana que deveriam ter sido tomadas, j so h longo
tempo reconhecidas pela literatura tcnica e pelas NRs. De novo, observa-se a
ausncia de anlise prvia das tarefas e planejamento do trabalho; desconhecimento evidente dos perigos e riscos, tanto por parte de trabalhadores como de
empregadores; falta de equipamentos apropriados de salvamento e ausncia de
treinamento. De forma geral, todos esses acidentes representam o tratamento
precrio que ainda dado segurana e sade no trabalho.
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Figura 11: Distribuio percentual dos acidentes do trabalho fatais analisados pela SEGUR/RS, segundo grupo de fatores causais, agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
Cabe destacar que cerca de 2/3 dos fatores causais decorrem de:
Fatores da tarefa, com 245 ocorrncias (25%). Esto relacionados ao desenvolvimento da atividade propriamente dita e no aos aspectos normativos.
Referem-se, geralmente, maneira como os resultados so obtidos e aos meios utilizados. Os principais fatores encontrados foram: falha na antecipao
ou deteco de risco ou perigo; modo operatrio inadequado segurana;
trabalho habitual em altura sem proteo contra queda; improvisao; uso
imprprio ou incorreto de equipamentos, materiais ou ferramentas e trabalho
eventual em altura sem proteo contra quedas;
Fatores da organizao e gerenciamento das atividades ou da produo,
com 184 ocorrncias (18%). Referem-se s decises adotadas pelos diversos
setores/escales da empresa. Os principais fatores encontrados foram: falta
ou inadequao de anlise de risco da tarefa e falta de planejamento ou de
preparao do trabalho; procedimentos de segurana inexistentes; ausncia
ou insuficincia de superviso; realizao de horas-extras; aumento de presso por produtividade; no concesso de repouso semanal e falha no transporte de materiais;
Fatores do ambiente, com 121 ocorrncias (13%). Esto relacionados com
o ambiente em que se desenvolve a atividade e participaram do acidente; incluem as caractersticas de edificaes, instalaes eltricas, presena de rudo,
calor, frio, umidade, condies de ventilao, condies de circulao, estado
de organizao e limpeza, espaos de trabalho, entre outros. Os principais
fatores encontrados foram: meio de acesso temporrio inadequado segurana; partes eltricas vivas expostas; ausncia ou inadequao de escoramento;
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Figura 1: Distribuio percentual de itens constantes dos autos de infrao e notificaes, por norma
regulamentadora, durante as anlises de acidentes do trabalho fatais realizadas pela SEGUR/RS, agosto
de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
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Figura 2: Distribuio percentual de itens constantes dos embargos e interdies, por norma
regulamentadora, durante as anlises de acidentes do trabalho fatais realizadas pela SEGUR/RS, agosto
de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
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Tabela 1: Comparao entre a distribuio percentual da quantidade de itens das NRs infringidos (autos de
infrao e termos de notificao) mais citados e a dos itens de NRs que foram objeto de interdio ou embargo,
nos 210 acidentes do trabalho fatais analisados pela SEGUR/RS, agosto de 2001 a dezembro de 2007.
Fonte: SIFT
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CAPTULO IV
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13% (367 casos) at 13 anos. Considerando que estes dados dizem respeito a
acidentes que exigiram hospitalizao, pode-se ter uma idia da magnitude e importncia desses eventos como causa de agravos sade e segurana na infncia
e adolescncia.24
No perodo de 2001 a 2007 a SEGUR/SRTE/RS analisou 9 acidentes do
trabalho ocorridos com trabalhadores abaixo dos 18 anos, sendo 3 deles fatais. A
distribuio desses acidentes, por idade, sexo, situao de trabalho, tempo na funo
e leso decorrente do acidente esto descritas na Tabela 1.
Tabela 1. Distribuio dos acidentes do trabalho graves ou fatais analisados pela SEGUR/RS em crianas e adolescentes entre agosto de 2001 a dezembro de 2007. Fonte: SFIT
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CAPTULO V
RELA
TRIOS DE ANLISES DE ACIDENTES DO TRABALHO
RELATRIOS
F ATAIS
Introduo
sade dos trabalhadores constitui campo prioritrio de investigao e
anlise, permitindo muitas abordagens, com diferentes modelos tcnicometodolgicos e processos de pesquisa.
Um dos caminhos para chamar a ateno sobre a necessidade premente de
estabelecer mecanismos de comunicao e difuso da informao, dar visibilidade ao mais drstico e catastrfico impacto do trabalho sobre a sade: a ocorrncia de morte pelo exerccio do labor.
Nesta publicao, a Inspeo do Trabalho, ao apresentar uma amostra das
anlises de acidentes fatais efetuadas, desentranhou aquilo que observou, ouviu e
abstraiu da relao trabalho-bito. Reconhecemos que, nesse processo, o nico
sujeito da investigao o tcnico, pois os trabalhadores mortos j no podem
mais se expressar.
Tambm admitimos que realizamos apenas um recorte, pois no so descritas
todas as caractersticas de situaes particulares, devido complexa rede de relaes
scio-histricas que aconteceram no territrio gacho.
Todavia, a experincia que vem se acumulando, luz da legislao trabalhista
e previdenciria, nos impe levar a pblico essas ocorrncias, com base no modelo de anlise que rotineiramente vem sendo inserido no SFIT, a partir de agosto de 2001.
preciso assinalar que propostas metodolgicas, questionrios, roteiros e quaisquer outros instrumentos objetivos de investigao e exame de acidentes fatais,
ainda que validados, produzem apenas dados brutos, sendo necessria a incorporao de elementos subjetivos, qualitativos, singulares a cada caso analisado, expandida ao coletivo histrico-social onde ocorrem.
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Objetivos
Entre os objetivos da anlise da causalidade dos acidentes do trabalho apresentados, citamos:
Retirar ensinamentos do acidente analisado, de modo a corroborar na construo de uma poltica de preveno destes eventos na empresa, em grupo de
empresas ou no ramo de atividade econmica correspondente;
Fornecer subsdios para a ao da Inspeo do Trabalho;
Combater a concepo reducionista uni ou paucicausal, estruturada na viso
do acidente do trabalho como simples resultado de atos ou condies inseguras;
Subsidiar a elaborao/reviso das normas regulamentadoras de segurana e sade no trabalho;
Construir um banco de dados referentes aos acidentes do trabalho no SFIT
e futuramente na rede mundial de computadores, para instrumentalizar anlises subseqentes e a proposio de medidas corretivas;
Subsidiar as aes de outros rgos e instituies e encaminhar cpia dos
relatrios de investigao de acidente para a adoo de medidas cabveis;
Recomendar medidas preventivas e de segurana para evitar que outros
acidentes sejam gerados pelos mesmos fatores causais.
Mtodos
Como mtodos de elaborao das anlises, foram adotadas as seguintes aes:
Inspecionar o local do acidente com coleta de dados, informaes, depoi68
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mentos e fotografias;
Preveno
guisa de informao, apresentamos o nmero de Auditores-Fiscais do Trabalho da Seo de Segurana e Sade do Trabalhador, distribudos no estado e as
interdies ou embargos lavrados, no perodo em tela (Tabela 1).
Esse demonstrativo reflete aes preventivas de acidentes do trabalho com
potencial de leso grave, incluindo a fatal, em situaes de grave e iminente risco
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constatadas durante as inspees nas empresas. Em mdia, as interdies em pequenas e mdias empresas envolvem entre um e dez trabalhadores. Tais interdies
paralisam mais freqentemente, total ou parcialmente, setor de servio, mquina ou
equipamento. Os embargos paralisam total ou parcialmente uma obra e costumam
abranger maior nmero de trabalhadores, podendo envolver mais de mil trabalhadores em grandes obras de construo, instalao, montagem, reforma, ou manuteno. Portanto, os embargos ou interdies podem ter atingido, preventivamente,
mais de cem mil trabalhadores que poderiam ter sido transformados em vtimas, a
qualquer momento, pois sua integridade e sua sade estavam sob ameaa iminente
at o momento da ao fiscal.
As diligncias para fiscalizaes de rotina ou dirigidas, no campo de segurana
e sade do trabalhador, tambm contribuem para a preveno de acidentes e
doenas do trabalho, todavia so as interdies ou embargos que obtm maior
visibilidade, pois interceptam, de imediato, condies ou fatores de risco com
potencial de leso grave ou bito. No raras vezes, algumas empresas resistentes
preveno tentam efeito suspensivo dessas aes, com a busca de liminares que
vm sendo cassadas, uma a uma. Cabe ressaltar que uma condio de risco grave
e iminente constitui crime de perigo de vida, com base no art. 132 do Cdigo
Penal, pois expor a vida ou a sade de outrem a perigo direto e iminente. Pena:
deteno, de trs meses a um ano, se o fato no constitui crime mais grave.
Resultados
Os relatrios de acidentes fatais elaborados pelos Auditores-Fiscais do Trabalho vm contribuindo para a propositura de aes regressivas, a cargo da Previdncia Social. At 2007, somente no estado do RS, foram encaminhados 348
anlises ao INSS. Contatos recentes com membros da Procuradoria do INSS
evidenciaram aumento da preocupao do rgo com o assunto, que j vem procurando estabelecer um canal de comunicao mais estreito entre os servios, a
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Introduo
O tanque onde ocorreu o acidente faz parte de um conjunto que forma a
Estao de Tratamento de Efluentes da empresa, que fabrica leo vegetal. Tratase de um tanque reator, ou seja, uma unidade onde a matria orgnica degradada parcialmente por bactrias anaerbicas, formando gs sulfdrico. O tanque de
fibra cilndrico, medindo 5m de altura por 3m de dimetro, tendo, a aproximadamente 20cm do cho, uma sada de emergncia do lquido com boca de 3
polegadas de dimetro. Na parte superior, o reator fechado por um dispositivo
cnico de dimetro inferior ao do tanque, que permanece flutuando sobre o
lodo. Esse cone, originalmente, era suspenso por tirantes de ao carbono, que
estavam rompidos j havia algum tempo.
Descrio do acidente
Dois dias antes do acidente foi notado um vazamento no cano de sada de
emergncia do lquido, que estava trincado. Para fazer a sua manuteno e a do
cone, cujos tirantes estavam rompidos, iniciou-se o esvaziamento do reator, inclusive com o uso de uma bomba de suco. No dia do acidente (2/2/2005) foi
necessrio fazer a limpeza interna do reator para dissolver os grumos de lodo que
ainda obstruam a sada de emergncia, e isso foi feito com jateamento de gua.
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de Segurana do Trabalho, sugeriram a utilizao de Ordem de Servio para liberao de servios a quente, trabalhos em altura, trabalhos em espaos confinados, entre outros. Infelizmente, esta sugesto no foi implementada. No dia do
acidente, o Tcnico de Segurana do Trabalho fez apenas uma avaliao com o
explosmetro e, logo a seguir, retornou para a sua sala. Avaliao da concentrao
de contaminantes e do percentual de oxignio tambm so necessrias, mas a
empresa no possua os equipamentos para a sua realizao. Tambm no possua procedimentos para trabalho em espaos confinados e equipamentos para
resgate, incluindo sistema de iamento e equipamento de aduo de ar.
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e) Deixar de paralisar total ou parcialmente o estabelecimento, setor de servio, mquina ou equipamento interditado pela autoridade regional competente,
conforme estabelece o item 3.2 da NR 3 e artigo 161 da CLT;
f) Deixar de contemplar, na etapa de reconhecimento do PPRA a identificao dos riscos existentes, conforme estabelece o item 9.3.3, alnea a da NR 9 e
artigo 157, inciso I, da CLT;
g) Deixar de efetuar anlise global do PPRA, conforme o item 9.2.1.1 da NR
9 e artigo 157, inciso I, da CLT.
Alm disso, foram lavrados diversos autos de infrao e interditado os trabalhos em espaos confinados (tanques de tratamento de efluentes, silos, moegas,
poos de elevadores e poos de visita).
Concluso
O acidente do trabalho, ora analisado, seria evitvel se as medidas de proteo
coletivas e individual fossem adotados pela empresa.
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Figura 1: Talabarte ligando o cinto de segurana tipo pra-quedista at o gancho de fixao ao cabo
guia. Notar que a corda original se perdeu e foi substituda por outra, amarrada com arame e fita
adesiva. Este equipamento danificado, absolutamente imprprio para uso, foi fornecido ao trabalhador
escorregamento e fazer com que um deles rolasse pelas telhas. Outros funcionrios da empresa estavam igualmente convictos de que o cinto era para trabalhos
na periferia do telhado e que trabalhar na sua parte plana era seguro, e por isso
no era necessrio o cinto. Nenhum deles havia recebido treinamento sobre os
riscos especficos desta tarefa.
Descrio do acidente
Em fiscalizao na empresa, verificamos que no dia 28 de maio de 2004, os
Srs. A e B receberam ordens do encarregado do armazm para subir ao telhado
do silo da empresa para retirar o p que estava l acumulado.
Os trabalhadores receberam cinto tipo pra-quedista, bem como uma corda para amarrar os cintos em algum dos canos que sobressaem do telhado.
Como estavam trabalhando na parte plana do telhado, no colocaram o cinto
de segurana.
Aps algum tempo de trabalho, por volta das 15h, a telha sobre a qual se
encontrava o Sr. A, se soltou de sua fixao e cedeu ao peso do trabalhador, que
caiu sobre o piso da moega, batendo a cabea. A queda foi de 7m de altura. Foi
levado at um hospital da cidade de Santa Maria, onde esteve em coma at o dia
5/6/2004, quando veio a falecer por traumatismo crnio-enceflico.
Fatores causais do acidente
O motivo imediato do acidente foi queda ao solo, resultante do rompimento
de uma telha de zinco.
Os ferimentos do trabalhador teriam sido evitados se ele estivesse utilizando
cinto de segurana ntegro e corretamente fixado.
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A vtima no estava usando o cinto por julgar no haver risco de queda naquele local de trabalho. Esta atitude foi encarada com normalidade pela empresa, que
tambm no identificou o risco e por isso no exigiu o uso do cinto bem como
no forneceu treinamento adequado ao risco.
Havia um sentimento de normalidade em relao ao no uso do cinto de
segurana naquela situao. O fato de que a parte plana do telhado de zinco
poderia ceder e causar a queda de um trabalhador, no era visvel pelos funcionrios nem valorizado pela empresa. Isto muito bem ilustrado nos depoimentos
feitos policia: Como o local que cedeu era plano, eles no estariam amarrados
pela corda, embora tivessem levado uma. Geralmente usavam corda nas partes
inclinadas. Ningum imaginava que o teto pudesse ceder, como aconteceu com
uma folha de zinco., afirmou o Sr. C.
O Sr. B afirmou que tanto a vtima quanto o depoente ignoravam os riscos do
local, devido a ser plano. No pensaram que o teto poderia afundar.
importante observar que a atividade de limpeza de um telhado usando uma
p se caracteriza como uma atividade ou servio de reparo, limpeza e manuteno de prdios em geral; portanto, dentro do escopo das atividades previstas no
item 18.1.2 da NR18.
Foi possvel tambm observar as seguintes irregularidades, durante inspeo
na empresa:
a) Passarela em ms condies
A passarela de acesso cumeeira do telhado uma fieira de tbuas colocada
por sobre as telhas de zinco. So tbuas em ms condies, rachadas, quebradas
e soltas, simplesmente colocadas sobre as telhas, sem fixao entre si ou com a
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definitiva da edificao por meio de suporte de ao inoxidvel ou outro material de resistncia e durabilidade equivalentes.
Em virtude do descumprimento desta norma foi lavrado um auto de infrao.
c) No uso do cinto de segurana
O disposto no item 6.6.1, alnea b da NR 6, c/c artigo 157 da CLT, inciso I,
que estabelece o seguinte:
6.6.1 Cabe ao empregador quanto ao EPI:
b) exigir seu uso.
O empregador deixou de cumprir seu dever ao permitir que estes trabalhadores subissem ao telhado para trabalhar e l permanecessem sem estar usando o
cinto de segurana.
Em virtude do descumprimento desta norma, foi lavrado um auto de infrao.
d) Cinto de segurana danificado
Ainda no mesmo item 6.6.1, mas na alnea e, da NR 6, agora c/c artigo 166
da CLT, que prescreve o seguinte:
6.6.1 Cabe ao empregador quanto ao EPI :
e) substituir, imediatamente, quando danificado ou extraviado;
Ao verificarmos os equipamentos de proteo individual que haviam sido
fornecidos ao trabalhador, encontramos que a parte do cinto de segurana chamada talabarte estava consertada com arame e fita adesiva.
Este equipamento imprprio ao uso e desviado das especificaes originais.
Podemos afirmar que caso estivesse sendo usado pelo trabalhador, de pouco ou
nada serviria para impedir sua morte. As Figuras 1 e 2 denotam de forma inequvoca este fato.
Em virtude do descumprimento desta norma, foi lavrado um auto de infrao.
Houve falha da direo da empresa em seu dever de identificar os riscos dos
ambientes de trabalho e informar os trabalhadores sobre os riscos a que esto
expostos.
Houve falha da empresa tambm quando deixou de instalar no telhado o cabo
guia necessrio fixao do cinto e, falhou novamente, ao fornecer um cinto de
segurana defeituoso.
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Concluso
O acidente do trabalho analisado ocorreu por infraes s normas de segurana no trabalho: uso de uma passarela perigosa, ausncia de dispositivos de
fixao do cinto de segurana no telhado e fornecimento de EPI danificado.
Houve, tambm, falhas da direo da empresa em seu dever de informar e
treinar os trabalhadores sobre os riscos a que esto expostos e de exigir o uso do
EPI fornecido.
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Introduo
Conforme informaes obtidas no local e conhecimento prvio deste tipo de
atividade, em empresas de armazenagem e processamento de gros, os servios
das vtimas consistiam em controlar a descarga de gros dos caminhes para as
moegas, das moegas para os secadores e das moegas para os silos.
A transferncia de gros para os secadores ou silos era feita atravs de eleva85
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Descrio do acidente
Atravs de depoimento colhido em 11/4/2005 do Sr. C, 46 anos, que se encontrava no local do acidente na data de sua ocorrncia (28.03.2005), podemos
reconstituir com certa preciso os acontecimentos daquele dia.
Por volta das 8h30min da manh do dia 28/3/2005, o Sr. B notou a falta do
Sr.A, que trabalhava no local e auxiliava na carga e descarga do arroz e na sua
peneiragem, atividades que eram coordenadas pelo Sr. B. Aps procurarem por
todo o armazm, encontraram-no cado no fundo do poo do elevador, junto as
moegas. Prontamente o Sr. B iniciou a descida no poo seguido pelo Sr. C. Este
ltimo observou que o Sr. B, que descia sua frente, desmaiou ao chegar no
fundo do poo. Tentou ajud-lo, mas no conseguiu lograr xito, uma vez que,
antes de aproximar-se dos homens cados no fundo, sentiu forte sensao de
falta de ar e desistiu da descida. Retornou superfcie e foi pedir socorro aos
demais trabalhadores. Foram ento chamados os bombeiros que, antes de descerem para o resgate, ventilaram o poo e colocaram mscaras apropriadas. Os dois
trabalhadores foram resgatados mortos.
O Sr. C tambm relatou que, naquele dia, no poo da moega, estava sendo
utilizada uma bomba para a drenagem da gua que havia se acumulado no fundo.
Havia uma mangueira colocada at o fundo do poo que, atravs da bomba,
realizava a drenagem do local. No era incomum realizar esta drenagem. O motivo pelo qual o Sr. A desceu ao fundo do poo pode ter sido algum problema
relacionado a este processo.
A distncia entre a entrada do poo, que possua apenas uma tampa feita com
tbuas de madeira como proteo, at o fundo, cerca de 7m. No havia proteo na escada de acesso ao fundo, alm de no existir sinalizao de advertncia
para os riscos da entrada neste espao ou ordens de servio por escrito para que
esta fosse realizada com segurana. A iluminao do poo era feita com uma
lmpada, num ponto a cerca de 2,5m da entrada.
Fatores causais do acidente
Conforme laudo de necropsia dos trabalhadores, Srs. A e B, vitimados neste
acidente, a morte de ambos ocorreu por asfixia mecnica. comprovado que
matria vegetal como madeira ou gros continuam a apresentar respirao celu86
SEGUR
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adequados aos riscos e em perfeito estado de conservao, assim como treinamento para seu uso correto, como prescrito na NR 6, do MTE;
d) Apresentao de toda documentao relativa aos empregados acidentados
que a empresa deveria possuir, como atestados de sade ocupacional, comprovantes de entrega de EPIs, certificados de treinamento ministrados, ordens de
servio ou procedimentos de trabalho, guias do FGTS e CAGED, emisso das
CATs, assim como a apresentao do registro da ocorrncia policial do acidente
e posterior laudo da necropsia dos trabalhadores;
e) Documentao do SESMT e do PPRA, assim como documentao da CIPA;
f) Anlise do acidente do trabalho em questo, incluindo no mnimo dados da
empresa, dados dos empregados, dados e descrio do acidente, assim como
descrio das atividades executadas e do local onde este ocorreu;
g) Fornecer gua potvel por meio de bebedouro de jato inclinado ou gua
refrigerada e copos descartveis;
h) Fornecer vestimenta de trabalho completa;
i) Providenciar proteo das correias e das transmisses de fora das mquinas;
j) Efetuar reviso, recarga e sinalizao dos extintores de incndio, assim como
treinamento para o seu uso;
k) Dimensionar os locais para a estocagem do arroz, com ART do responsvel, ficando proibido o uso de sacas como barreira;
l) Providenciar a construo de banheiro feminino.
Concluso
Aps a anlise realizada com base na declarao da testemunha, Sr. C, do local
onde o acidente ocorreu e na documentao apresentada pela empresa, que no
comprovou dar o treinamento adequado sobre os riscos a que os trabalhadores
poderiam estar expostos ao entrar em um espao confinado, como o do acidente,
assim como as medidas necessrias para elidir os riscos da atividade ou do fornecimento dos equipamentos de proteo individuais adequados ao caso, conclumos
que a morte dos trabalhadores ocorreu pela falta do cumprimento das aes
adequadas relativas Segurana e Medicina do Trabalho por parte da empresa.
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Descrio do acidente
Conforme relatos de colegas de trabalho da vtima, no dia do acidente (24/9/
2004), o jovem estava em seu setor de trabalho, denominado de setor de
mandolate (onde se fabrica um produto alimentcio com massa doce e amendoim), realizando a limpeza de resduos alimentares (tais como amendoim e acar)
do piso. Para tal tarefa, utilizava uma mangueira com gua para lav-lo. A gua
utilizada neste processo era direcionada para um sistema de escoamento de guas
servidas. Para limpar o piso sob as mquinas, era necessrio desloc-las do seu
lugar e depois recoloc-las, servio este geralmente realizado por dois ou mais
trabalhadores. Esta tarefa, ordenada pelo proprietrio e encarregados dos setores, era realizada s sextas-feiras a partir das 15h. Fazia parte, tambm, desta
atividade, a limpeza de alguns equipamentos (como os tachos - local onde so
colocados os produtos para a confeco de massas alimentcias), sobre o piso de
trabalho, utilizando-se de mangueiras com gua e escovas.
Uma das testemunhas do acidente afirma que, por volta das 17h15min, a vtima estava deslocando, sozinha, uma batedeira eltrica de massa de mandolate,
para poder limpar o piso sob a mesma. Neste momento, estavam presentes no
local, alm do trabalhador acidentado, mais dois colegas de trabalho do setor.
Segundo estes colegas, foi solicitado ao jovem, por eles mesmos, que aguardasse
um pouco para que pudessem ajud-lo a movimentar a mquina.
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Concluses
O acidente do trabalho, ora analisado, seria evitvel se a empresa adotasse
medidas de proteo eficazes. A empresa deveria abolir a prtica de limpeza do
piso e de equipamentos pelos prprios empregados do setor, atividade que acarreta riscos adicionais de acidentes do trabalho. Deveria, tambm, ter um controle
mais eficaz sobre tais riscos.
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Introduo
O acidente do trabalho ocorreu em atelier de calados que prestava servios
para a empresa, o qual se encontrava desativado quando da inspeo. As vtimas
ingressaram com ao trabalhista contra a empresa e, por acordo, a mesma reconheceu o vnculo empregatcio, registrou e assinou as CTPSs das vtimas e emitiu
as CATs.
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Descrio do acidente
O acidente ocorreu no dia 19/2/2002. No final do expediente, por volta das
17h30min, a Sra. A pegou um frasco contendo solvente inflamvel para limpar a
mesa. Do outro lado da mesa, encontrava-se uma lamparina acesa. Abriu o frasco, e o produto no seu interior inflamou. Pegou o recipiente em chamas e se
dirigiu para uma janela, arremessando-o. O frasco bateu na parede e derramou
seu contedo, em chamas, sobre sacos contendo componentes de sapatos, que
tambm pegaram fogo. A vtima desequilibrou-se e caiu sobre o material que
queimava. Foi resgatada pelas colegas e levada para um hospital local e, aps,
para um hospital em Porto Alegre. Permaneceu internada at a data de 3/5/
2002, quando veio a bito em decorrncia das queimaduras. A segunda vtima
sofreu queimaduras nas mos e nos braos. Houve registro policial e a CAT foi
encaminhada ao INSS.
Fatores causais do acidente
Com base nas informaes e depoimentos colhidos, podemos concluir que os
fatores causais do acidente foram:
a) Uso imprprio de materiais: tem se constitudo prtica na indstria caladista
a utilizao de solventes para limpeza do posto de trabalho no trmino do expediente. Embora tais produtos possibilitem uma limpeza mais rpida (pela solubilidade da substncia), o uso de detergentes seria o mais apropriado.
b) Modo operatrio inadequado segurana e improvisao: as prticas de
trabalho e os procedimentos de segurana, em situaes de emergncia, no foram adotados pela empresa. Dessa forma, o trabalhador, luz da sua experincia
e ao seu prprio jeito, executou operaes em situao de risco.
c) Falha na antecipao e deteco do risco: a prtica de utilizao de vrios
solventes inflamveis em ambientes fabris, inclusive em atividades de limpeza,
deveria ser antecedida pela anlise preliminar de risco.
d) Diminuio do estado de viglia: o acidente ocorreu no final da jornada,
quando a trabalhadora j se encontrava fatigada pelo cumprimento da jornada de
trabalhado.
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Concluso
O acidente do trabalho, ora analisado, seria evitvel se as medidas de proteo
coletiva que a empresa adotava no momento do acidente fossem eficazes.A empresa investigada substituiu a utilizao de lamparinas por canho de ar quente, o
que reduz potencialmente a ocorrncia de acidentes da mesma natureza.
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Introduo
O acidente ocorreu na fossa sptica da sede da empresa, onde estavam sendo
realizadas alteraes na sua estrutura.
Descrio do acidente
Conforme relato de pessoas presentes no local, na data do acidente, 30/6/2005,
o Sr. A e mais um colega estavam trabalhando na fossa sptica do estabelecimen97
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to, mais precisamente junto a sua tampa de visita. A tarefa consistia em elevar
esta tampa, atravs da colocao de um anel de concreto, uma vez que a mesma
encontrava-se a uma certa profundidade em relao ao nvel do solo. Por volta
das 14h30min, j tinham colocado o anel e, quando estavam colocando a tampa,
um aparelho de telefone celular caiu dentro da fossa. O trabalhador, Sr. A, foi
buscar o celular dentro da fossa sptica e no voltou. O outro trabalhador tentou
descer e sentiu-se mal, voltando superfcie. Chamou, ento, o mestre-empreiteiro, Sr. B, que entrou tambm na referida fossa e no voltou. Os bombeiros foram
acionados e providenciaram a retirada dos corpos de dentro da estrutura. Os
laudos de necropsia dos trabalhadores registraram como causa mortis asfixia
mecnica do tipo afogamento. Os trabalhadores utilizavam uma escada para descer e entrar na fossa sptica. Havia uma camada de 45 a 50cm de lodo no fundo
da fossa. O anel de concreto teria, aproximadamente,de 80cm a 1m de dimetro,
com 50cm de altura. A estrutura toda era formada por trs anis mais a fossa,
com 3m de dimetro.
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sada, que no foi planejado para permanncia continuada de pessoas e que carece de ventilao adequada, existindo o risco quando se associa escassez de oxignio, presena de produto ou resduo qumico txico e ainda de material inundante
como a gua.
Tais espaos ou locais so caracterizados pelo potencial de conterem atmosferas de risco (atmosferas IPVS), ou seja, atmosfera que possa oferecer riscos ao
local e expor os trabalhadores ao perigo de morte, incapacitao, restrio da
habilidade para auto-resgate, leso ou doena aguda.
No caso de fossas spticas, ou outros locais de esgoto de dejetos humanos ou
onde haja decomposio de material orgnico, sabido que existe a formao de
gases txicos entre os quais destacam-se o gs sulfdrico e o gs metano. Da
mesma forma, sabe-se que a decomposio de material orgnico por microorganismo consome oxignio.
O gs sulfdrico (H2S) tem odor caracterstico (ovo podre). Os limites de tolerncia so: LT-NR 15 (Brasil) = 8 ppm, 12 mg/m3. um gs altamente txico e
irritante, que atua sobre o sistema nervoso, os olhos e as vias respiratrias. O H2S
inibe enzimas que contm metais essenciais como ferro (Fe) e cobre (Cu). Destaca-se a inibio da citocromo-oxidase, levando a bloqueio da respirao celular
no interior das clulas. O H2S forma sulfetos metlicos (citocromoxidase-sulfeto),
pela reao com o ferro trivalente (Fe3+) desta enzima. Em conseqncia, h um
bloqueio na troca de eltrons na cadeia respiratria, o oxignio no consumido
e no h produo de energia. Interage com a metahemoglobina, formando o
complexo sulfometahemoglobina. Combina-se tambm em pequena proporo
com a hemoglobina, formando sulfemoglobina.
O gs metano compete com o oxignio reduzindo sua concentrao no ambiente, representando risco de asfixia, alm de poder ocasionar exploso na presena de fagulha ou fonte de ignio. Por causa do deslocamento do oxignio disponvel da atmosfera (reduo da presso parcial do oxignio) para a respirao
que o metano chamado de asfixiante simples. Tambm conhecido como
metilidreto, tem frmula qumica CH4. incolor e inodoro.
Concentrao do H2S (ppm)
0,0005 0,13
10 21
50 100
150 200
200 300
Tempo de exposio
1 minuto
6 7 horas
4 horas
2 15 minutos
20 minutos
900
1.800 3.700
1 minuto
instantes
Efeitos
percepo do odor
irritao ocular
conjuntivite
perda do olfato
inconscincia, hipotenso, edema
pulmonar, convulso, tontura e
desorientao
inconscincia e morte
morte
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100
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Concluso
O acidente, ora analisado, seria perfeitamente evitvel se a empresa adotasse
medidas de proteo coletivas e individualizadas.
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O Vaso
Esse equipamento consiste, conforme Figuras 1 e 2, de um secador de corte
da empresa contratante, com dimenses de 1.850mm de dimetro e 5.482mm de
altura, instalado sobre uma base de ao revestida com concreto refratrio de
3.351mm de altura. Possui uma boca de visita (BV) no topo, com dimetro interno de 470mm, uma sada na parte inferior para o descarregamento da peneira
molecular (granulado de silicatos de alumnio) de 8 polegadas de dimetro, uma
linha de entrada de carga de 12 polegadas de dimetro e uma linha de sada de gs
seco, de 12 polegadas de dimetro, contando ainda com uma boca de visita inferior de 470mm de dimetro interno.
Esse vaso possui grades e telas que consistem de quatro segmentos de um
crculo de 1.816mm de dimetro, abarcando toda a circunferncia interna do
vaso. Os segmentos das extremidades so menores, mais leves e pesam 58,5kg; os
dois segmentos centrais pesam 80kg.
O secador tem por finalidade retirar a umidade existente no corte gasoso
proveniente dos reatores. Opera a uma presso manomtrica de 23,5kgf/cm2. A
no retirada de umidade pelo secador provoca a formao de hidratos na torre,
que impede ou limita sua operao conforme o projeto.
105
SEGUR
Figura 3: Segmento menor da grade, com 58,5kg em forma de meia-lua, retirado do interior do vaso
Descrio do acidente
No dia 19/11/2001, atendendo ao cronograma de manuteno, o tcnico de
segurana da empresa contratada montou, acima da boca de visita do topo do
vaso, o sistema de resgate, composto de roldanas e uma corda, presa ao cinto de
segurana do pessoal envolvido na operao, para i-los rapidamente em caso
de emergncia. A funo de vigia era desempenhada pelo tcnico de segurana
da empresa contratante. Aberta a boca de visita superior do vaso, foi dado incio
ao servios com a entrada do Sr. B, hidrojatista, empregado da empresa contratada, por volta das 16h do dia 19/11/2001. Concluda sua participao na retirada
de alumina do interior do vaso, foi necessrio acionar o servio de caldeiraria, a
fim de afrouxar as grades e telas no interior do vaso. O segundo trabalhador a
entrar no vaso foi o Sr. C, caldeireiro, empregado da empresa contratada, por
volta das 17h50min. Aps afrouxar e soltar as grades, ao tentar retirar o primeiro
segmento da grade, em forma de meia-lua, no obteve xito, pois o segmento
trancava no cordo de solda, existente na parede interna do vaso, vindo ele a sair
do vaso, a fim de descansar e buscar orientaes. Sob orientao do Sr. D, lder de
caldeiraria da empresa contratante, o terceiro trabalhador a entrar no vaso foi o
Sr. A, caldeireiro, empregado da empresa contratada. Devido obstruo mecnica que impedia a passagem e sada da grade, o Sr. D orientou o Sr. A de que a
tela de proteo que recobre a grade deveria ser dobrada para cima, nas bordas
do segmento, ao longo de todo o permetro do mesmo. Por volta das 19h20min,
o Sr. A entrou no vaso, equipado com mscara viso panormica e o conjunto
auxiliar de fuga, conseguindo retirar o primeiro segmento da grade, que era mais
leve, conforme Figura 3.
Na tentativa de retirar, atravs da boca de visita, o segundo segmento, mais
pesado, no obteve xito, sendo dificultado pela existncia do tubo distribuidor
no interior do vaso, posicionado logo abaixo da boca de visita, conforme Figura
106
SEGUR
Figura 4: Boca de visita aberta, corda iando a grade e tubo distribuidor do vaso, aps o acidente,
com a peneira molecular j rebaixada
107
SEGUR
SEGUR
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SEGUR
indicadores de presso, leitura de manmetros, teste de vedao da mscara, peas da mscara e peas do kit de resgate etc.).
h) A mscara no apresentava nmero de srie, que facilitasse o controle pelos usurios e pessoal da segurana da empresa contratante, sendo sua manuteno feita por empresa de So Paulo.
i) O conjunto autnomo de respirao, (cilindro auxiliar de fuga) possua autonomia para cinco minutos e, devido s dimenses da boca de visita do vaso,
(470mm de dimetro), necessitava ser ajeitado e acomodado, por exemplo, entre
as coxas do usurio, para permitir o acesso ao interior do vaso.
j) O exame mdico para trabalhos em espao confinado, referenciado no relatrio da empresa contratada, se restringia verificao de sinais vitais pelo pessoal de enfermagem.
k) O acidentado da contratada estava trabalhando em hora-extra, iniciou sua
jornada s 7h35min e o acidente ocorreu por volta das 19h40min do dia 19/11/2001.
l) A movimentao e o iamento dos segmentos da grade com o trabalhador no
interior do vaso elevou o risco de acidente.
m) Independentemente dos fatores que levaram desconexo da vlvula de
exalao, no totalmente esclarecidos, portanto deixando o trabalhador em atmosfera de nitrognio, em ambiente confinado, ele ainda ficou aprisionado neste
vaso, devido obstruo da sada pela grade. Portanto, qualquer acidente ou mal
sbito que por ventura pudesse ocorrer, impediria o seu socorro e atendimento
imediatos.
n) O PPRA da empresa contratada, nas suas fases de antecipao e reconhecimento de riscos, deixou de mencionar o trabalho, os riscos inerentes e as medidas de proteo para atividades em espaos confinados.
o) O Programa de Proteo Respiratria (PPR) da empresa contratada no
foi integralmente implementado, eis que no foi apresentada documentao
comprobatria de ensaio de vedao qualitativa da mscara fornecida ao acidentado, conforme IN n 01 de 11.04.1994 do MTE e no ocorreu ao integrada da
empresa contratante.
SEGUR
Concluso
O acidente do trabalho que vitimou o Sr. A ocorreu devido ao conjunto de
causas arroladas e interrelacionadas acima. Concorreram para a gerao do acidente
fatores ligados ao planejamento das atividades de manuteno; dissociao entre
as tarefas prescritas e as efetivas atividades de trabalho realizadas; presso de tempo para a execuo das tarefas que determinou a inertizao do vaso com nitrognio; s dificuldades para a perfeita integrao das equipes de trabalho no controle
das variveis envolvidas; impossibilidade de resgate imediato da vtima devido
obstruo da boca de visita superior do vaso.
Portanto, seria perfeitamente evitvel, se medidas de proteo coletivas e individuais tivessem sido adotadas pelas empresas.
111
112
SEGUR
SEGUR
Introduo
O local onde os Srs. A e B exerciam suas atividades, no dia do acidente, um
prdio industrial, denominado setor de formao de tubos de ao carbono, ao
lado de uma mquina formadora de tubos. Trata-se de uma edificao ampla,
com p-direito elevado, servida por dispositivos de movimentao de materiais,
tipo ponte rolante, e apresenta reas para operao de mquinas e equipamentos,
113
SEGUR
Descrio do acidente
O Sr. A ingressa na empresa em 4/8/1994, na funo, anotada em seu registro funcional, de Oficial Eletricista II. O Sr. B ingressa na empresa em 5/5/
1991, na funo, anotada em seu registro funcional, de Ajudante, sendo posteriormente promovido a Operador de Formadoras. Os trabalhadores ligados
produo de tubos esto submetidos a regime de trabalho por turnos alternados,
portanto, revezam-se na execuo de atividades nos turnos noturnos e diurnos.
Alguns trabalhadores relatam o acometimento de sonolncia e reduo do estado
de viglia, aps a mudana de turno. O Sr. C, Operador de Ponte-Rolante, e todos
os demais operadores destes equipamentos, tambm executam suas atividades
em turnos alternados. Os trabalhadores do setor de produo trabalham no chamado regime de compensao do sbado, mas a realizao de horas extraordinrias neste dia rotineira.
Especialmente o Sr. A est rotineiramente submetido a regime de trabalho
com horas extraordinrias, acima de 10h/dia. A empresa produz tubos e artefatos em ao carbono, inoxidvel e galvanizados. A produo de tubos de ao da
empresa funo direta da solicitao de seus clientes, estando sujeita a flutuaes
de demanda. Na poca do acidente, est apresentando um incremento na produo. Os clientes exigem o cumprimento de prazos para a entrega dos produtos
acabados.
114
SEGUR
AMARRADO DE 10
TUBOS QUE
TOMBOU
SOBRE OS
ACIDENTADOS
MQUINA
FORMADORA DE
TUBOS
Figura 2: Cedida pela empresa, foto colhida no dia do acidente. Pode-se observar a posio do
empilhamento de amarrados de tubos de ao carbono, com perfil quadrado, e sua composio
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Figura 4: Vista do painel de operao e controle da mquina formadora de tubo, que era operado
pelos acidentados durante o processo de manuteno e regulagem
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SEGUR
Figura 5: Vista da rea onde ocorreu o acidente, coletada no dia do evento. Observe-se o processo de
empilhamento dos amarrados, inclusive a existncia de ripas de madeira para travamento. Igualmente,
se constata a invaso da rea de trabalho e a sua conseqente exigidade
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SEGUR
Figura 6: Cedida pela empresa, foto colhida no dia do acidente. Pode-se observar a posio do
empilhamento de amarrados de tubos de ao carbono, com perfil quadrado
truo tcnica para armazenagem de tubos em geral, existente antes do acidente, inexpressiva no tocante obrigatoriedade de armazenagem de tubos e amarrados em rea adequada, em conflito com o disposto no item 1.7, alnea b, da
NR 1 do MTE;
f) Falta de critrios e/ou responsveis pela estocagem. Durante a anlise, constatamos a ausncia ou insuficincia de critrios tcnicos para a armazenagem dos
amarrados de tubos de ao carbono e outros produtos acabados da empresa. A
ausncia ou insuficincia de critrios efetivos contribui para que a tomada de
deciso referente ao local de deposio de tubos acabados situe-se exclusivamente na rbita do(s) responsvel(eis) ou do gerente de produo, estando em conflito com o disposto nos itens 12.1.2, 12.1.3, 12.1.5, 12.1.6, 12.1.7 da NR 12 do
MTE;
g) Tarefa mal concebida. Os procedimentos eventualmente existentes na empresa para a anlise preliminar de riscos nas tarefas de manuteno de mquinas
no foram capazes de identificar previamente os riscos presentes, entrando em
conflito com o disposto nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR 17 do MTE;
h) Estocagem de materiais inadequada/insegura/perigosa. A prtica gerencial
da empresa, por alegada restrio do espao de estocagem existente, incentiva,
permite e tolera a colocao de materiais e produtos acabados em reas de circulao e/ou de operao de mquinas e equipamentos, mesmo aps o acidente,
estando em conflito com o disposto nos tens 12.1.2, 12.1.3, 12.1.5, 12.1.6, 12.1.7
da NR 12 do MTE. Cumpre observar que, aps o acidente, a empresa alterou sua
Instruo tcnica para armazenagem de tubos em geral, acrescentando par-
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SEGUR
Figura 7: Observe-se a existncia de amarrados de tubos fora de rea prpria de estocagem, mesmo
aps o acidente
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SEGUR
Figura 8: Outra situao encontrada na empresa, em que a presena de situaes como o homembatente de chapas metlicas, no setor de produo da empresa, pode comprometer os alegados
esforos em busca de um ambiente sadio
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SEGUR
c. Ato de Interdio, por caracterizao de risco grave e iminente durante a operao das prensas excntricas e do elevador de carga do setor de almoxarifado;
d. Ato de Interdio, por caracterizao de risco grave e iminente durante a
operao dos equipamentos prensa guilhotina e prensa guilhotina excntrica. Neste
caso, a empresa adotou as medidas de correo da situao de risco, tendo-se
levantado posteriormente o processo de interdio.
e. Ato de Interdio, por caracterizao de risco grave e iminente durante a
utilizao de trabalhadores na linha de deslocamento de chapas cortadas na
desempenadeira e prensa viradeira, com capacidade de 150 toneladas.
f. Autos de infrao por conflito com as seguintes disposies legais:
- item 12.3.1 da NR 12 do MTE, existncia de transmisses de fora de mquinas e equipamentos desprotegidas;
- item 12.1.2 da NR 12 do MTE, por deixar de dimensionar rea de circulao
em torno de mquina, de forma que o material, os trabalhadores e os transportadores mecanizados possam movimentar-se com segurana;
- item 12.2.2 da NR 12 do MTE, por no existirem dispositivos apropriados
de segurana para o acionamento de mquinas e equipamentos;
- artigo 74, pargrafo 2, da CLT, por deixar de consignar, em registro mecnico. manual ou sistema eletrnico, os horrios de entrada e sada e perodo de
repouso dos componentes de seu SESMT;
- item 12.3.3 da NR 12 do MTE, por deixar de proteger movimentos rotativos
de diversas mquinas, como a desempenadeira;
- item 25.1.1 da NR 25 do MTE, por deixar de eliminar dos locais de trabalho,
atravs de mtodos, equipamentos ou medidas adequadas, qualquer
contaminante gasoso, no caso especfico, os gases e fumos formados nos processos de soldagem inoxidvel, com a presena do cromo VI;
- item 12.1.7 da NR 12, por manter obstrudas, especialmente por produtos
acabados como amarrados de tubos de ao, vias de circulao no interior dos
locais de trabalho;
Conduta da Empresa Envolvida
No constatamos a adoo de medidas efetivas para a preveno de novos
acidentes similares ao analisado, com exceo da implantao de nichos de
estocagem de amarrados. A simples alterao Instruo tcnica para armazenagem de tubos em geral no parece ter tido efeitos prticos, pois reas de circulao e operao de mquinas ainda continuavam a ser utilizadas para a armazenagem de produtos acabados.
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SEGUR
Concluso
Tendo em vista o exposto nesta anlise, temos a concluir que o acidente com
o Srs. A e B ocorreu em funo da ao de uma rede de fatores causais, identificados anteriormente. Estes fatores so, em sua totalidade, decorrentes de aes
ou omisses da empresa, estando inclusive apontadas situaes de no cumprimento de preceitos bsicos de segurana e sade constantes na legislao vigente, em especial das NRs 1, 12 e 17 e do MTE, bem como de artigos da CLT.
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SEGUR
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Ciclos de trabalho:
Estgio 1: as caixas vazias so dispostas sobre plataformas metlicas (mesas)
aproximando-se do local de moldagem da areia, empurradas por cilindros hidrulicos que ficam dispostos no incio de cada linha;
Estgio 2: as caixas, aps serem moldadas, so encaminhadas para a areia de
fundio onde ser realizado o vazamento do metal lquido sobre o molde para
completar a funo de vazamento. Realizado o vazamento, as caixas so deslocadas
para o prximo estgio;
Estgio 3: as caixas entram num sistema de plataforma, onde se realiza o
resfriamento do molde e das peas sem prejudicar a qualidade destas;
Estgio 4: neste estgio, as caixas so desmoldadas para retirar as peas prontas e realizar novamente o ciclo de trabalho.
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SEGUR
Figura 2: Vista frontal da linha de moldagem no dia 8/3/2005. Permetro desguarnecido de proteo
(barreira fsica ou equipamento eletrosensitivos de segurana para deteco
de aproximao de pessoas)
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SEGUR
Agentes encontrados:
Fsicos: rudo;
Qumicos: poeiras; fumos metlicos; gases; vapores;
Ergonmicos: postura inadequada; levantamento e transporte manual de
peso;
Mecnicos/Acidentes: arranjo fsico insuficiente; esmagamento; corte; queimadura.
As instalaes e grande parte dos recursos humanos so originrios da
empresa que anteriormente ali funcionava, que foi comprada pela empresa em
tela em 2003. No houve interrupo na produo, o trabalhador acidentado
pertencia ao quadro da empresa anterior h mais de 10 anos, foi admitido na
funo de moldador III. Laborava no terceiro turno de trabalho que inicia s
23h10min e vai at 6h45min, com intervalo de uma hora para jantar, que ocorre
da 1h s 2h.
Em 4/2/2005 ele passou a ocupar o cargo de monitor, que tem entre outras
atribuies e caractersticas buscar solues para possveis problemas com fabricao, produtos ou pessoal. No recebe acompanhamento permanente do
supervisor imediato, mas apenas orientaes genricas. Tem elevada responsabilidade por materiais e produtos com probabilidade de ocorrer danos importantes. Tem responsabilidade no controle de preparao e operao das mquinas e
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SEGUR
Figura 4: Vista lateral da linha de moldagem, da posio do permetro desguarnecido indicado pela
seta amarela na Figura 3
Observar a indicao das letras na foto com seu correspondente no croqui da Figura 1
a- cilindro hidrulico de deslocamento
b- cilindro hidrulico de amortecimento
c- carrinho de transferncia (este carrinho tem movimento de vai e volta, isto , recebe uma caixa em
b e leva para d)
d- caixas sobre a plataforma (aguardam para ser transportadas pelo carrinho c at b).
equipamentos do setor. Tem como caractersticas pessoais a percepo de detalhes. (Descrio de Cargos Operacionais da empresa para o cargo de monitor
set/2003)
Dentre os treinamentos e cursos de capacitao recebidos, podemos citar:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Os treinamentos acima constam na ficha denominada Inventrio Pessoal apresentada pela empresa. Foram comprovados somente os procedimentos 4 e 6.
H tambm a presena do Sr. A em treinamento de Grupo Operacional de
Desenvolvimento com Lideranas, ministrado por uma psicloga, sem carga horria definida, durantes os meses de janeiro a julho de 2004.
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SEGUR
Figura 5: Foto do local colhida logo aps o acidente, pelo SESMT da empresa.
b- cilindro hidrulico de amortecimento
Quanto a procedimentos operacionais, chamados pela empresa de IT Procedimentos e normas que determinam como realizar as tarefas de maneira padronizada que garanta qualidade e segurana, o Sr. A recebeu um treinamento de
20min em 14/5/2004.
Descrio do acidente
Na vspera do acidente, dia 5/3/2005, o Sr. A foi convocado para trabalhar
mais cedo, apresentando-se ao trabalho s 19h46min, conforme consta na folha
ponto, enquanto seu horrio habitual a partir das 23h10min.
O Sr. B, colega de turno e coordenador de produo do setor onde laborava o
Sr. A, apresentou-se ao trabalho s 19h15min do mesmo dia.
Pouco antes da 1h do dia 6/3/2005 (data do acidente), como de hbito, os
funcionrios da referida linha de moldagem foram jantar, bem como o coordenador de produo, Sr. B. Apesar de permanecer parcialmente parada (parada em
espera) durante o perodo de jantar (1 hora), a linha de moldagem nunca fica
sozinha, havendo um revezamento entre o Sr. A e o Sr. B. Assim sendo, o Sr. A,
aps mais de 7 horas de trabalho ininterrupto, permaneceu na linha de moldagem
enquanto o Sr. B jantava.
Conforme informaes obtidas, o procedimento para desligar a linha de
moldagem automtica, quando da interrupo da atividade, no horrio do jantar,
realizado pelo monitor de produo, no caso o Sr. A. Aps o jantar, o
acionamento da linha de moldagem realizado pelo coordenador de produo, o
Sr. B.
Passamos a relatar a hiptese formulada pelo Sr. B, colega de setor e coordenador de produo, primeira pessoa que viu o Sr. A preso entre a plataforma e o
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Concluso
O acidente do trabalho, ora analisado, seria facilmente evitvel se medidas que
impedissem o ingresso e a permanncia na rea de risco, associadas a treinamentos eficazes de procedimentos operacionais seguros e jornadas menos estafantes,
tivessem sido implementadas, atendendo ao previsto nos Arts. 60, 157,184 e 185
da CLT.
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Introduo
Incndios (flash-fire*) ocorridos s 13h30min e s 15h40min, do dia 21 de
julho de 2007, durante o processo de manuteno de botijes de GLP P45 e P20,
nas tarefas de retirada da vlvula, decantao e desgaseificao dos botijes, que
estavam sendo realizadas a cu aberto em ptio lateral da empresa, tendo como
conseqncia 6 trabalhadores mortos e 4 gravemente feridos (queimaduras graves), que permaneceram por quase um ms hospitalizados.
O processo de requalificao e manuteno
A atividade de requalificao e manuteno de botijes normalizada pela
ABNT, por meio da NBR 8865:2000, que define requalificao como processo
peridico de avaliao, recuperao e validao de um recipiente de GLP, determinando sua continuidade em servio.
Segundo a NBR 8865, o processo de requalificao consiste nas seguintes
operaes executadas, no obrigatoriamente, na ordem apresentada:
a) Despressurizao**, que deve ser realizada aps a decantao*** do recipiente;
b) Retirada dos componentes roscados, que pode ser feita por processo automtico ou manual;
c) Lavagem interna, processo que utilizado para promover a desgaseificao,
no podendo ser usados produtos qumicos corrosivos;
d) Ensaio hidrosttico, que deve ser realizado conforme a NBR 8460;
* Flash-fire um repentino e intenso incndio causado pela ignio de slido, liquido ou gs inflamvel.
caracterizado por altas temperaturas, curta durao, ondas de choque e uma movimentao muito rpida do
fonte de chama.
** Consiste em conectar vlvula do recipiente um dispositivo que permita igualar as presses interna e
externa (atmosfrica).
*** Retirada da fase lquida do gs.
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Figura 3: Interior do pavilho, de onde se vem as pilhas de botijes P45 e P20, o muro lateral e a
parte da frente da empresa
e) Decapagem qumica, processo em que a superfcie do recipiente a ser inspecionado deve ser limpa atravs de jateamento de granalha de ao, ou outro
tratamento que permita a inspeo visual e aplicao do acabamento.
Informaes sobre os perigos do Gs Liquefeito de Petrleo
O GLP, segundo Fichas de Informaes de Segurana de Produtos Qumicos
(FISPQ), uma mistura de hidrocarbonetos, normalmente butano e propano,
classificado como extremamente inflamvel e asfixiante simples, incolor, com
CAS 68476-85-7, nmero ONU 1075, e que pode formar misturas explosivas
com o ar que rapidamente se inflamam temperatura ambiente.
Gs mais frio e mais pesado que o ar (densidade do vapor de 1,56 para o
propano e 2,046 para o butano), pode se deslocar at uma fonte de ignio e
provocar retrocesso de chama.
Possui Limite Inferior de Explosividade (LIE) e Superior (LSE): butano, de
1,9 a 8,5% e propano, de 2,2 a 9,5%.
Lquido a temperaturas abaixo de 0,5oC, pode acumular-se em espaos confinados, resultando num aumento no risco de incndio e exploses.
O GLP tem baixa energia de ignio e pode inflamar-se atravs da eletricidade
esttica. Seus vapores na faixa de inflamabilidade podem sofrer ignio rapidamente por descarga de carga eletrosttica de energia suficiente. Energia mnima
de ignio: 0,25 milijoules.
Por exemplo, quando se caminha com calado em cima de um tapete, a descarga eletrosttica gerada de 22 milijoules, e a de ativao de uma simples tomada de luz de 25 milijoules.
SEGUR
Figura 4: Ptio dos fundos da empresa lotado de botijes (cedida pelo Corpo de Bombeiros)
em entrevistas junto aos quatro trabalhadores feridos e hospitalizados; em depoimentos obtidos junto Delegacia de Polcia do municpio; em pesquisa bibliogrfica sobre o assunto GLP; em anlises e levantamentos fotogrficos do local
dos incndios, cedidos pelo Corpo de Bombeiros.
Primeiro acidente
No comeo da tarde do dia 21 de junho de 2007, um caminho da empresa X
descarregava botijes de P45 para manuteno. Os botijes eram depositados
em ptio lateral da empresa, visto que o fundo do ptio (local em que normalmente eram colocados) estava cheio de botijes. Pela largura do caminho, no
foi possvel adentrar ao fundo do ptio da empresa.
Relatos contam que no era a primeira vez que botijes eram depositados
nesse local. O aumento dos servios de requalificao e manuteno de botijes,
nos ltimos tempos, fazia com que isso j tivesse acontecido algumas vezes.
Prova desse aumento de produo foi o acrscimo de um turno de trabalho
na empresa, com a admisso de 19 novos trabalhadores nos meses de maio e
junho de 2007, dos quais 3 morreram e 3 ficaram feridos gravemente nos incndios.
s 13h do dia 21 de junho de 2007, alguns trabalhadores iniciaram os trabalhos de retirada de vlvulas, decantao e desgaseificao dos botijes P 45, no
local onde estavam sendo depositados os botijes.
A tarefa de retirada das vlvulas era feita com ferramenta manual; posteriormente o botijo de P45, se tinha muito gs ainda em seu interior, era deitado no
solo coberto com brita e resduos de siderrgica, para a sada dos resduos de
GLP da fase lquida (decantao) e da fase gs (desgaseificao).
Nesses botijes, podem permanecer de 1 a 2% de GLP em seu interior e, em
alguns casos, essa quantia pode chegar a mais de 10%, o que equivaleria a, apro-
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Figura 8: Botijes P20 com ferramenta manual para retirada das vlvulas
A atividade era dividida: um grupo tirava as vlvulas dos P45 e P20 com
ferramenta manual, e outro grupo virava os botijes para decantao/desgaseificao e os colocava nos carrinhos, para irem ao processo de manuteno no
interior do pavilho da empresa.
Havia aproximadamente uns 300 botijes de P45 e uns 60 de P20.
Por volta das 15h40min estavam trabalhando nessa rea, ou em sua proximidade, cerca de 12 trabalhadores.
Segundo relatos, as esmerilhadeiras no estavam funcionando.
Pelas fotografias, constata-se que j haviam tirado a vlvula de cerca de 50
botijes P45 e quase todos os P20 (uns 50 botijes), tambm utilizando ferramenta manual para essa tarefa. Os botijes com maior quantidade de GLP em
seu interior, eram virados e colocados deitados no solo para o restante de gs sair.
Ento, por volta das 15h40min, aconteceu o segundo acidente, atingindo os
que estavam na rea de P45 e de P20. Um incndio (flash fire) de magnitude muitssimo maior que o 1o acidente irrompeu, atingindo os trabalhadores.
Quase todos que estavam nas reas mostradas na Figura 9 faleceram, com
exceo de Sr. H (que pulou o muro) e Sr. G (que estava de costas para os P45).
Segundo relatos, um botijo P20 que estava com Sr. B veio a cair no solo
(possivelmente com o susto da onda de fogo), liberando um jato de GLP, pois
ainda tinha resduos do gs em seu interior, provavelmente aumentando o fogo
prximo aos P20.
Observa-se nas fotos que havia vrios botijes virados ao mesmo tempo no
solo, o que se confirma por relatos dos trabalhadores de que havia cheiro forte de
gs, decorrente da liberao de GLP concentrado em pouco tempo.
As vitimas comentaram que houve uma lngua de fogo, com mais de 1m de
altura, que atingiu todos os que estavam nas reas do P45 e do P20.
Na fuga, alguns pularam os botijes procurando socorro no ptio frontal da
empresa (onde ficam o escritrio e a entrada), outros indo em direo aos vesti-
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Figura 11: rea (aproximada) com GLP no ar e principalmente junto ao solo, decorrente da decantao e desgaseificao dos P45 e P20
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Figura 12: Telhas do pavilho que entraram e continuaram em combusto e casa de madeira sem
dano algum
fizemos levantamento fotogrfico da cena dos acidentes (incndios) do dia anterior, entrevistamos dois trabalhadores e os scios-proprietrios ali presentes sobre o acontecido.
Na tarde do mesmo dia, estivemos em um hospital em Porto Alegre onde
entrevistamos os quatro trabalhadores feridos (queimaduras entre 20 a 30% do
corpo) para coletar informaes sobre os acidentes.
Na semana seguinte, estivemos no Grupamento do Corpo de Bombeiros,
onde conversamos com o Oficial-Bombeiro e Bombeiros que estiveram no local,
para coletar subsdios para anlise das causas dos acidentes.
Duas semanas depois, estivemos na Delegacia de Polcia onde coletamos mais
informaes e, posteriormente, obtivemos cpias dos depoimentos dos trabalhadores e scios-proprietrios da empresa que presenciaram os acidentes. Foram lavrados termo de notificao, termo de interdio e autos de infrao relativos s irregularidades referentes aos acidentes.
Nesse nterim, estivemos na empresa, que encaminhou documentaes solicitadas no termo de notificao e adotou medidas preconizadas no termo de interdio.
Concluso
Tendo em vista o exposto nesta anlise, temos a concluir que os acidentes
investigados ocorreram em funo da ao de uma rede de fatores causais identificados acima. Esses fatores so, em sua maioria, decorrentes da falta de comprometimento com a integridade fsica dos trabalhadores, sendo, inclusive, apontadas situaes de no cumprimento de preceitos de segurana e sade no trabalho, constantes na legislao vigente, em especial das NRs 1, 5, 9 e 23, do MTE.
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Introduo
Para instruo do presente relatrio, foi realizada inspeo no local do acidente (setor de extrao qumica), analisado as condies de segurana na atividade
de extrao qumica, os produtos utilizados, equipamentos de proteo individual e coletiva, documentos relativos s Normas de Segurana, entrevistando, entre
outras, as seguintes pessoas: Tcnico de Segurana do Trabalho, Operadora de
Processo II, Gerente Industrial.
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A empresa apresenta trs divises, todas operando em uma nica planta fabril. A administrao de recursos humanos e a rea de vivncia so comuns e
esto em nichos separados.
A empresa desenvolve atividades de sinterizao de metais. Neste processo,
basicamente os ps metlicos, juntamente com ligantes, so compactados em
ferramental apropriado, com posterior aquecimento sob condies controladas
para promover ligao metalrgica entre as partculas (injeo).
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Descrio do acidente
No dia 3/3/2006, durante a sua rotina normal de trabalho, a Sra. A entrou na
sala de extrao qumica sentindo forte odor de solvente; procurou identificar o
problema, percebendo que o motor de alimentao de gua fria, da unidade de
destilao, estava desligado. Saiu da sala e chamou o colega, Sr. B, para ajud-la,
retornando ambos para a sala de extrao qumica. Acionaram o comando do
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Figura 1:Vista geral do interior do hangar , onde ocoreu o acidente em anlise. Em primeiro
plano, mdulo com escada de doca de manuteno
Descrio do acidente
O Sr. A possui formao mdia tcnica em Mecnica. Ingressa na empresa em
16/7/1996, na funo, anotada em seu registro funcional, de Tcnico Manuteno Sistemas Aeronaves Trainee.
submetido a processo continuado de treinamento e capacitao, na empresa, em sua rea de atuao profissional. Este processo demandado precipuamente
pela especializao das tarefas a executar. Reconhecidamente possui bons conhecimentos em sua rea, sendo ainda citado como exemplar na observao de procedimentos de segurana. Executa atividades diversas, ligadas rea de Mecnica
Geral. Entre estas, participa do processo de converso de aeronaves para o transporte de cargas. H uma permanente presso para a reduo do nmero de horas
trabalhadas no processo de converso dessas aeronaves. A continuidade do contrato de converso est condicionada obteno de reduo nos custos. Na converso da primeira aeronave, foram gastas em torno de 90.000 horas. Na oitava,
em torno de 55.000 horas. A reduo no nmero de horas trabalhadas implica
reduo dos custos envolvidos.
No dia do acidente, por volta das 7h, o Sr. B recebe do Lder do Setor de
Estruturas, Sr. C, tarefa prescrita, via ordem de servio, para instalao de sistema
target, instrumento de mensurao do ngulo de ataque da aeronave, no slat
3 da asa esquerda e no slat 11 da asa direita da aeronave. O Sr. D foi indicado
para auxili-lo. Este processo de distribuio de tarefas usual na empresa.
Consensualmente, observam a necessidade de ser chamado um colega, da rea de
Mecnica Geral, pois a tarefa envolvia, inclusive, rebitagens. O Sr. A o indicado,
por j possuir experincia na execuo de atividade similar. Os trs empregados
dirigem-se at o bordo de ataque da asa esquerda. Para aproximarem-se do posto
de trabalho da asa esquerda, utilizam-se de uma escada no especfica, pois a
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Figura 2: Reconstituio do meio de acesso doca modular utilizado no dia do acidente. Observe-se a
ausncia do mdulo da doca correspondente escada e s improvisaes utilizadas
escada que faria parte da doca modulada metlica, projetada para acesso s aeronaves, no estava no lugar. Os mdulos, com as escadas especficas das docas,
foram retirados na sexta-feira anterior ao acidente, para possibilitar mais espao
para a execuo, em menor tempo, de manobras de instalao dos trens de pouso
da aeronave e outras atividades conexas. Uma obstruo, causada pelo posicionamento de outros equipamentos, tambm contribua para no permitir o uso do
mdulo de escada da doca ou de outra, com altura suficiente. No local, constatam que o sensor proximity, definidor da correta posio do target, no
havia sido instalado. A instalao dos sensores proximity tarefa de outro
grupo de empregados. Sem a instalao prvia do proximity, no possvel a
instalao do target. Como esto de posse de componentes para a instalao
do sistema target no slat 11 da asa direita da aeronave, dirigem-se para este
posto de trabalho.
Novamente constatam a ausncia do mdulo com a escada que faria parte da
doca especfica para a asa direita. Este tambm no est disponvel. Porm, est
disponvel uma outra escada metlica de apoio e manuteno, com altura insuficiente para permitir o acesso adequado doca. Esta escada no possui guardacorpos. O Sr. B busca um degrau de madeira, que estava prximo, e o coloca
sobre a escada improvisada. No entanto, outro colega, que j estava utilizando o
degrau, pede a sua devoluo. Aps a entrega da pea, localizam outro degrau de
madeira, que j estava sobre a doca, posicionando-o sobre a escada. Como na
posio normalmente utilizada o degrau de madeira ainda proporciona uma altura insuficiente, posicionado na posio de topo. A utilizao de degraus de
madeira, inclusive como meios improvisados para alcanar uma posio de trabalho, usual e rotineira durante a realizao das operaes de manuteno de
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Figura 3: Vista de outro ngulo, da reconstituio do meio de acesso doca modular. Observe-se a
ausncia do mdulo da doca correspondente escada e s improvisaes utilizadas
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Figura 4: Vista detalhada do local de instalao, na asa direita, dos sensores pelos trabalhadores
(reconstituio)
a) Aumento da presso por produtividade. Durante as inspees, em entrevistas com os trabalhadores e exame de documentos, reunimos evidncias que nos
permitem afirmar a existncia de uma poltica de aumento de ndices de produtividade. H sensvel temor, em diversos escales da empresa, que a no-obteno
de ganhos na produtividade acarrete a descontinuidade do contrato de converso
de aeronaves. Este quadro reconhecidamente potencializa situaes de descumprimento de preceitos legais e de procedimentos prescritos de segurana e sade.
Exemplos de efeitos esperados nestes casos so a utilizao de meios improvisados, como andaimes simplesmente apoiados e degraus em madeira e escadas
inadequadas para o acesso a docas de atracao. Esta poltica entra em conflito
com o disposto nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR 17 do MTE;
b) Falhas na coordenao entre equipes. A designao de tarefas, cuja execuo funo da adequada coordenao entre diversas equipes de trabalho, uma
atividade difcil. No caso em tela, a equipe do Sr. A no logrou encontrar os
adequados mdulos com escadas, nas duas asas da aeronave, pois estes haviam
sido retirados, na sexta-feira anterior ao acidente, para propiciar a execuo de
outras atividades. O inadequado gerenciamento das atividades, simultaneamente
realizadas por diferentes equipes, est presente na matriz causal que levou ao uso
de meios improvisados para acesso s docas. Este quadro entra em conflito com
o disposto nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR 17 do MTE;
c) Interferncia entre atividades. Da mesma forma que o item anterior, claramente a equipe do Sr.A no logrou encontrar os adequados mdulos com escadas, pois estes haviam sido retirados por equipes diversas. A interferncia entre
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Figura 5: O uso de elementos improvisados pelos trabalhadores, como degraus em madeira, est
ligado forma como o trabalho foi organizado e a prticas gerenciais adotadas pela empresa
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SEGUR
constatamos que o descumprimento deste tpico era rotineiro e tolerado pela empresa, acreditamos que em face das necessidades de produo. Tambm outras
situaes, como o uso de degraus de madeira sobre a plataforma dos andaimes,
expressamente proibido pelo item 18.15.8 da NR 18 do MTE, so toleradas, tornando o procedimento importante componente na matriz causal que levou ao uso
de meios improvisados para acesso s docas. Este quadro entra em conflito com o
disposto nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR 17, item 1.7, alnea a, da NR 1
do MTE e o item da NR 18, j citado;
g) Modo operatrio inadequado segurana/perigoso. O modo operatrio
adotado para a realizao de operaes de converso de aeronaves, em especial
em locais elevados, implica exposio a riscos diversos, em especial quedas de
trabalhadores e materiais, sem controle efetivo, entrando em conflito com o disposto nos itens 17.6.1 e 17.6.2 e alneas da NR 17 do MTE;
h) Trabalho habitual em altura sem proteo contra quedas. A situao relatada implicou a adoo de um modo operatrio informal, em situao em que a
proteo contra quedas oferecida pelo empregador era precria. Durante as inspees constatamos outras situaes, alm da analisada, em que trabalhadores
estavam submetidos a condies de segurana inadequadas, seja pelo uso de andaimes e plataformas elevadas precrios, seja pelo no-uso de cintos de segurana. Este quadro entra em conflito com o disposto no item 6.6.1 e alneas da NR
6 do MTE, nos itens 8.3.4 e 8.3.5 da NR 8 do MTE e itens 17.6.1 e 17.6.2 e
alneas da NR 17 do MTE;
i) Meio de acesso temporrio inadequado segurana. A utilizao de degrau
de madeira, especialmente na posio de topo, fator causal do acidente, entrando em conflito com o disposto no item 8.3.4 da NR 8 do MTE.
Outros fatores causais sistematizados pelo SFIT poderiam ainda ser citados,
como a existncia de tarefas mal concebidas e a existncia de metas de trabalho
contraditrias ou conflituosas. No entanto, as informaes levantadas durante a
anlise de causalidade no se mostraram conclusivas.
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o e transformao de aeronaves;
Escadas, com ou sem rodzios, de estrutura metlica, com patamar superior
sem sistema de guarda-corpo e rodap, utilizadas como plataformas de trabalho e para acesso a aeronaves;
Elevadores de materiais dos hangares n 01 e 02 e do setor de galvanoplastia;
Calandra eltrica, sem nmero ou cdigo de identificao, localizada no hangar
02;
Guilhotina, sem nmero ou cdigo de identificao, localizada no hangar 01;
Dobradeira;
Atividades de limpeza e aplicao de insumos qumicos, junto ao setor de
tratamento/manuteno de conjuntos de trem de pouso e similares;
Atividades de preparao e de pintura pistola de tintas contendo isocianatos
(monmeros, prepolmeros e oligmeros).
b. Autos de infrao por conflito com as seguintes disposies legais:
Deixar de adotar medidas para o controle dos riscos ambientais, constatados como de risco evidente, durante a etapa de reconhecimento do PPRA,
capitulado no item 9.3.5.1, alnea b, da NR 9 do MTE e artigo 157, inciso I,
da CLT;
Deixar de exigir o uso de equipamento de proteo individual adequado ao
risco de cada atividade. Em inspeo no estabelecimento da empresa em
epgrafe, constatamos que trabalhadores encarregados da realizao de operaes de manuteno de aeronaves, utilizando andaimes simplesmente apoiados, em madeira, decks e plataformas metlicas, com risco de queda, no
utilizam cintos de segurana, ligados linha de vida de segurana ou sistema
similar, com igual eficcia, o que conflita com a legislao vigente. Anlises
preliminares revelam que este pode ser um dos fatores causais do acidente do
trabalho fatal que envolveu empregado da Autuada, o Sr. A, capitulado no
item 6.6.1, alnea b, da NR 6 do MTE e artigo 166 da CLT;
Deixar de manter os pisos de trabalho dos andaimes com forrao completa, nivelada e fixada de modo seguro e resistente. Em inspeo no estabelecimento da empresa em epgrafe, constatamos que os andaimes simplesmente
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Concluso
Tendo em vista o exposto nesta anlise, temos a concluir que o acidente com
o Sr. A ocorreu em funo da ao de uma rede de fatores causais, identificados
nesta anlise. Estes fatores so, em sua totalidade, decorrentes de aes ou omisses da empresa, estando inclusive apontadas situaes de no-cumprimento de
preceitos de segurana e sade constantes na legislao vigente, em especial das
NRs 1, 6, 8 e 17 e do MTE, bem como de artigos da CLT.
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Figura 2: Chaves-faca, lados fonte e carga, encontradas pela Inspeo do Trabalho no dia 7/6/2004.
No detalhe, o local da chave-faca central onde se deu o contato eltrico com o corpo da vtima
eltrica para clientes, muitas vezes, inconformados, tambm contribui para uma
potencial situao de estresse emocional. No dia do acidente, a equipe X, formada pelos Srs. C e D, recebe, via AutoTrac, mensagem do CO para verificao do
equipamento denominado religador A, componente da rede primria de distribuio eltrica sob a responsabilidade da empresa, que estaria desarmado. Esta
situao implica ausncia de energizao na rede que serve um dos municpios da
regio. A equipe X constata e informa ao CO que realmente o equipamento
estava desarmado. O desarme do religador pode ser provocado por anomalias
na rede de distribuio eltrica ou ainda por outros eventos. A equipe X recebe
determinao, oriunda do CO, via AutoTrac, para percorrerem a rede daquele
ponto at um municpio vizinho, em busca de anomalias. Pouco tempo aps, esta
equipe retorna mensagem ao CO informando ter verificado a rede e nada encontrado. Por outro lado, o mesmo CO, tambm via AutoTrac, envia mensagem
equipe Y, formada pelo Sr. A, Eletricista, e por seu colega, Sr. B, Auxiliar de
Eletricista, para deslocaram-se at o local do religador A. Esta segunda atividade do dia para a equipe Y. O exame do registro ponto, por exceo, do Sr.A,
referente ao perodo de dezembro de 2003 e janeiro e fevereiro de 2004, revela
que o acidentado esteve submetido a horas extraordinrias freqentes, noobservncia do intervalo mnimo legal entre duas jornadas consecutivas e noconcesso do descanso semanal obrigatrio. O Sr. A seguidamente manifesta
medo de ser demitido, pois possuiria apenas o primeiro grau de educao formal.
s 9h8min, a equipe Y chega ao local. Ficam aguardando nova determinao. s
9h29min recebem mensagem do CO determinando o religamento (fechamento)
do equipamento religador A, pois a equipe X j teria percorrido o trecho, solicitando confirmao da operao. O CO tambm envia mensagem equipe X,
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Figura 3: Provvel posio de contato da vtima, segundo verso apresentada pela empresa em
documentao encaminhada SRTE/RS
informando que iria ligar o religador. A equipe Y, ao tentar fechar uma das chaves-faca, do lado carga, constata que ela est danificada, tendo, inclusive, uma de
suas lminas cado. A equipe Y, s 9h31min, informa, via AutoTrac, ao CO que uma
das chaves-faca, do lado carga do equipamento, est quebrada. O CO solicita
Subestao NP a desenergizao do alimentador 01, por necessidade de interveno de equipe de manuteno. No entanto, desligado o alimentador 02. Este no
corresponde rede da chave-faca quebrada, no ocorrendo, portanto, a
desenergizao de seus componentes. O CO da empresa entende que sua solicitao foi atendida. No possvel o CO visualizar, por meio de instrumental ou
mostradores adequados, se a desenergizao de trechos de redes realmente aconteceu. O CO envia mensagem para a equipe Y, pelo AutoTrack, que est desligado o alimentador 01. Solicita tambm o aterramento e o teste de ausncia de
tenso. A equipe Y testa a ausncia de tenso tocando, com o auxlio da vara de
manobra, na chave. A diferena de potencial entre a vara e a rede provocaria
emisso de rudo capaz de constatar empiricamente a energizao. Este no um
procedimento padro ou mesmo confivel, mas prtica entre os eletricistas.
Estes informam que o sistema eletrnico de deteco de tenso disponibilizado
pela empresa no confivel, pois possuiria um excesso de sensibilidade, bipando
de forma muito freqente. Tambm apresentaria dificuldades operacionais sob a
ao da umidade. O Sr. B informa ao CO, via AutoTrac, que a rede est testada e
aterrada. O sistema de aterramento foi recentemente alterado. Foi adotado um
sistema denominado por sela, disponibilizado para a equipe Y a apenas uma
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Figura 4: Posio em que foi encontrado o corpo da vtima. Todos os esforos devem ser
depreendidos para evitarmos eventos com estas conseqncias
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de pnico presente no painel. Volta para a rea contnua ao poste e observa que a
vtima no mais apresenta reao. Sobe na escada e retira o corpo do colega com a
ajuda do cabo. A vtima sofre graves queimaduras e mutilaes em diversas partes
do corpo, caractersticas de forte contato eltrico. O Sr. B ainda tenta socorr-lo.
constatado o bito do Sr. A pelas equipes de socorro que acorrem ao local.
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entrevistados pela Inspeo do Trabalho, corroborados pelas evidncias referentes ao descumprimento dos limitadores legais para as jornadas de trabalho, o Sr.
A apresentava-se sob condio de estresse fsico e emocional. Em nveis patolgicos, esta condio pode implicar fadiga crnica e reduo do estado de vigilncia dos trabalhadores, condies rotineiramente identificadas na ocorrncia de
acidentes, entrando em conflito com os artigos 59, 66 e 67, caput da CLT;
i) Atuao em condies psquicas e/ou cognitivas inadequadas. A vtima executou atividade sob presso de tempo e produtividade, que, em associao com a
fadiga e reduo do estado de viglia, j descritos, pode contribuir para justificar
comportamentos e eventuais aes e/ou omisses dos trabalhadores, em conflito com os artigos 59, 66 e 67, caput da CLT;
j) Ausncia/insuficincia de superviso. As equipes mveis de manuteno de
rede, da base de NP, so formadas por dois trabalhadores cada. A organizao de
trabalho adotada implica que o processo de superviso direta das atividades destas
equipes seja inexistente ou muito eventual, inclusive quanto adoo de procedimentos relacionados segurana no trabalho. O sistema de controle adotado pela
empresa baseia-se muito mais no retorno de informaes pelos prprios trabalhadores e de seus clientes do que na superviso direta das atividades executadas por
seus empregados, situao em conflito com os itens 10.11.6 da NR 10 do MTE;
k) Manuteno com equipamento energizado. O acidentado executou manuteno em sistema energizado, aps receber informao do CO, via AutoTrac,
que este estaria desenergizado. O sistema de controle do CO no apresenta um
satisfatrio grau de confiabilidade, pois no h qualquer indicador instrumental
do estado de energizao da rede. A simples rotina de comunicao telefnica
com a Subestao NP um mecanismo insuficiente, pois apresenta baixo grau de
confiabilidade. Frise-se que existe ampla disponibilidade de adoo de tecnologia
que permite verificar, em central de controle, o estado de energizao de trechos
de redes eltricas, o que permitiria aumentar a confiabilidade do sistema. Este
procedimento deve ser revisto, pois est em conflito com os itens 10.2.8.1 e
10.2.8.2 da NR do MTE;
l) Modo operatrio inadequado segurana/perigoso. A execuo de atividades, na forma relatada nesta anlise, implica aproximao do trabalhador de fontes de energia eltrica no-controlada, situao em conflito com os itens 10.2.8.1
e 10.2.8.2 da NR 10 do MTE;
m) Falta de aterramento eltrico. A no-execuo dos procedimentos referentes ao aterramento eltrico primrio da rede foi importante fator causal do acidente.
Porm tal circunstncia deve ser necessariamente contextualizada, se o objetivo no
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Concluso
Tendo em vista o exposto nesta anlise, temos a concluir que o acidente com
o Sr. A ocorreu em funo da ao de uma rede de fatores causais identificados
nesta anlise. Estes fatores so, em sua quase totalidade, decorrentes de atos ou
omisses da empresa, sendo inclusive apontadas situaes de no-cumprimento
de preceitos bsicos de segurana e sade constantes na legislao vigente, em
especial das NRs 10 e 17, do MTE.
Registre-se tambm a tentativa de culpabilizao da vtima pelo evento, que
viceja em todo o processo investigativo promovido pela empresa. No h respaldo tcnico-legal, e especialmente tico, para este tipo de iniciativa, que em nada
contribui para a preveno de acidentes em nosso pas.
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neira, constatamos que as arrumaes, que a empresa construtora havia executado, eram insuficientes e procedemos interdio.
Dados do acidente
A causa imediata do acidente foi eletroplesso e bloqueio mecnico das vias
respiratrias, conseqente a choque eltrico.
Fatores causais do acidente
So apontados os seguintes fatores que contriburam para o acidente em tela:
a) Equipamento em ms condies de funcionamento: observou-se, conforme descrito anteriormente, que a betoneira no tem aterramento, possue partes
mveis expostas e partes eltricas expostas e ruins (gambiarras). Estava colocado
dentro de uma corrente de gua de esgoto;
b) Uso inadequado das fontes de energia eltrica: a empresa, por economia,
resolveu furtar energia eltrica da concessionria pblica. Para tanto, providenciou gatos nos postes de luz, que nada mais so do que fios de luz desencapados
e propensos a acidentes;
c) Falta de equipamentos de proteo individual: o trabalhador morto no
estava usando as botas de borracha. Providncia simples, singela e obrigatria,
que teria prevenido esta morte;
d) No havia procedimentos de segurana e sade do trabalhador: existe um
desrespeito generalizado s normas de segurana e higiene no trabalho. No h
treinamento, no h superviso, no h EPIs, no h fornecimento de gua, no h
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Concluso
O acidente do trabalho ocorreu devido a uma rede de fatores causais, descritos
no relatrio. Poderia ter sido evitado se as medidas de proteo coletivas e individuais, citadas anteriormente, tivessem sido adotadas pela empresa.
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Introduo
O acidente ocorreu em canteiro de obra, durante a atividade de revestimento de
argamassa, na fachada frontal do prdio em construo, sob responsabilidade da
empresa contratada para a execuo da obra, com a utilizao de andaime suspenso
mecnico.
Na data da inspeo ao canteiro de obras, o andaime suspenso mecnico encontrava-se instalado na altura da 3 laje. O mesmo era formado por trs guin181
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Figura 1: Vista frontal do prdio em construo, mostrando o andaime suspenso mecnico, onde
ocorreu o acidente
chos de elevao com acionamento manual, tipo catraca, situados um de cada lado,
e o outro na posio central do andaime, com os respectivos quadros metlicos. O
sistema era composto por apenas um guincho de sustentao por armao, sem a
presena de cabo de segurana adicional de ao.
A base da plataforma de trabalho era formada por trs longarinas (barrotes)
de madeira, dispostas paralelamente e fixadas por sarrafos de madeira, pregados na
face superior do assoalho. No existia sistema guarda-corpo e rodap, exceto um
travesso composto por sarrafo de madeira, posicionado na extremidade oposta
fachada do prdio.
O sistema de sustentao do andaime era composto por escoras de eucalipto,
em nmero de trs, uma para cada guincho de elevao, sendo que a fixao da
extremidade do dispositivo de sustentao, voltada para o interior da construo,
era feita por meio de sacos de areia, apoiados sobre tbuas de madeira dispostas
transversalmente s escoras de eucalipto.
No local de instalao do andaime suspenso, foi constatada a ausncia do
cabo-guia de segurana, dispositivo que, utilizado em conjunto com o trava-quedas e o cinto de segurana tipo pra-quedista, serve como medida de proteo
contra quedas de altura.
Descrio do acidente
Segundo depoimento prestado Sra. Delegada de Polcia do municpio, o
trabalhador, Sr. B, 38 anos, pedreiro, cumprindo pena em presdio estadual no regime semi-aberto, relata que s 7h do dia 9/5/2007, acompanhado do trabalhador Sr.
A, iniciaram o trabalho de reboco da fachada frontal do prdio, na altura do 3
pavimento, com a utilizao de andaime suspenso mecnico tipo ja. Segundo o
Sr. B, decorridos entre 10 a 15 minutos do incio da atividade, o Sr. A, que estava na
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do MTE.
O acidente do trabalho, ora analisado, poderia ter sido evitado se fossem observadas as medidas de segurana previstas na NR 18. Dentre as medidas, podemos
destacar: 1) elaborao de projeto de dimensionamento, montagem, fixao e sustentao do andaime por profissional legalmente habilitado; 2) fornecimento de
equipamentos de proteo individual adequado ao risco da atividade, notadamente,
para o caso em tela, o cinto de segurana tipo pra-quedista para ambos os trabalhadores; 3) treinamento/orientao quanto correta utilizao dos EPIs.
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Introduo
O acidente do trabalho ocorreu em 16/10/2001, por volta das 12h, em decorrncia do desabamento de uma laje (com rea aproximada de 160m) localizada
no 3 subsolo do estacionamento, durante a sua concretagem, vitimando os Srs.
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A e B que estavam sob essa estrutura. Alguns trabalhadores, que estavam na sua
parte superior, sofreram ferimentos com a queda. As lajes eram pr-moldadas
sobre vigas metlicas, estas apoiadas em pilares de concreto.
Descrio do acidente
Os trabalhos de concretagem da laje haviam iniciado, por volta das 9h, com o
descarregamento sucessivo de trs caminhes de concreto. O acidente ocorreu
por ocasio do ltimo descarregamento. Os trabalhadores envolvidos com esta
operao eram da empresa contratante e da empresa contratada. A concretagem
era executada com o descarregamento do concreto, que estava no caminho betoneira, para a concha de uma retroescavadeira, que, por sua vez, lanava-o na
laje e em um carrinho de transporte (gerica), para seu posterior espalhamento em
toda a superfcie. A grua no foi utilizada pois estava estragada. No momento do
acidente, alguns trabalhadores espalhavam o concreto na superfcie da laje enquanto as vtimas estavam sob as mesmas. O Sr. A havia ido deixar seu almoo
para aquecer no refeitrio e, quando voltava para seu posto de trabalho, passou
sob a laje que estava sendo concretada. O Sr. B, que estava na parte superior,
auxiliando na concretagem da laje, desceu para substituir um outro funcionrio,
que estava no seu intervalo de almoo, passando, a partir da, a ajudar no descarregamento do concreto junto ao caminho betoneira. Neste momento, a estrutura entrou em colapso, vitimando os dois trabalhadores. A rea de concretagem
no estava isolada, nem demarcada.
Fatores causais do acidente
O acidente do trabalho, ora analisado, com base nos fatos apurados, nos permite as seguintes consideraes, quanto ao atendimento da legislao vigente de
SST do MTE, no caso a NR 18:
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d) Item 18.9.10: no local onde se executa a concretagem, somente deve permanecer a equipe indispensvel para a execuo dessa tarefa.
No permitir a entrada de pessoas no-autorizadas durante esta atividade,
nem permitir que seja rea de passagem. Manter um programa de concretagem
com dimensionamento adequado das equipes, de acordo com a funo e disponibilidade. Estas equipes devem receber orientaes e treinamentos especficos
para a execuo adequada das tarefas.
e) Item 18.27.1 e alneas: o canteiro de obras deve ser sinalizado com o
objetivo de: 1) identificar os locais de apoio que compem o canteiro de obras;
2) indicar sadas por meio de dizeres ou setas; 3) manter comunicao atravs de
avisos, cartazes ou similares; 4) advertir contra perigo de contato ou acionamento
acidental com partes mveis das mquinas e equipamentos; 5) advertir quanto
risco de queda; 6) alertar quanto obrigatoriedade do uso de EPI, especfico
para a atividade executada, com a devida sinalizao e advertncia prximas ao
posto de trabalho; 7) alertar quanto ao isolamento das reas de transporte e
circulao de materiais por grua, guincho e guindaste; 8) identificar acessos, circulao de veculos e equipamentos na obra.
O local do acidente, no momento da concretagem, no estava delimitado e
isolado; segundo alguns testemunhos, uma das vtimas passou pela rea de
concretagem, em direo ao refeitrio.
f) Item 18.36.4 alnea d: durante os trabalhos de lanamento e vibrao de
concreto, o escoramento e a resistncia das frmas devem ser inspecionados por
profissionais qualificados.
Falta de superviso tcnica adequada por profissional legalmente habilitado,
tanto na elaborao do projeto de escoramento, anlise do terreno (devem ser
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Descrio do acidente
O acidentado, Sr. A, auxiliava o azulejista, trazendo argamassa com um carrinho de mo, do elevador at o local onde o azulejista estava trabalhando, e retirando entulho que havia sido produzido pelo azulejista, colocando-o em um carrinho e levando-o at o elevador. O acidente ocorreu no dia 30/4/2007, por
volta das 16h, quando o acidentado j tinha servido o azulejista de argamassa e
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estava retirando entulhos. Para isso, estava indo apanhar um carrinho vazio que
estava sobre a plataforma do elevador. Quando ia pegar tal carrinho, o acidentado caiu do 2 pavimento para o subsolo, de uma altura aproximada de seis metros,
vindo a falecer de traumatismo crnio-enceflico.
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Concluso
As medidas preventivas propostas vo no sentido da melhoria no sistema de
gesto em segurana e sade do trabalhador da empresa, o que promove no s
a implementao das medidas de segurana especficas, que teriam evitado o acidente sob anlise, como tambm a planificao da obra, a avaliao dos riscos e
superviso de segurana, contribuindo para a reduo de todos os tipos de acidente.
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subiu na prancha de madeira colocada sobre uma outra fundao, recm-concluda, situada a aproximadamente 2m da que estava sendo trabalhada. Dessa
plataforma improvisada, o Sr. A lograva evitar o terreno escorregadio e movedio. Tambm obtinha um posto mais alto para alcanar o equipamento, considerando que o compensado de madeira ficava sobre o monte de terra e lama retirado do fuste pela perfuratriz. Consta que ia alcanar um pedao de madeira para
um colega efetuar manobra junto hlice. Neste momento, o compensado resvalou sobre a lama, elevando uma extremidade, enquanto pela outra, o operrio
deslizou com os braos estendidos para o interior do fuste trabalhado imediatamente antes, cujo concreto ainda no havia tido tempo de cura. A lama sobrepsse a tudo. Outro colega ainda tentou, em procedimento bastante arriscado, alcanar a vtima com o brao, mas esta j estava a aproximadamente meio metro
abaixo da superfcie.
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movimentao e deslizamento de terreno. Ocorre que, pequena distncia, inferior por vezes a 2m, existem outras estacas j concretadas, sem ter atingido o
tempo de cura que d rigidez mnima ao concreto para oferecer segurana contra
queda e mergulho. Para isso, os movimentos de mquinas, equipamentos e caminhes tm de obedecer a prazos de cura para no comprometer a qualidade e a
prpria segurana com presses e vibraes que levem ao colapso do terreno. H
necessidade de efetuar vrias perfuraes prximas, que permitiro a quarentena
das estacas. Na impossibilidade de executar perfuraes distantes, que evitariam
acidentes deste tipo, imperioso providenciar sinalizao e instalao de barreiras fsicas nos locais recm-concretados.
No h como deixar de registrar que, aos olhos do pessoal especializado em
segurana do trabalho, a proteo do fuste, com os compensados de madeira
mostra-se falha. No somente o material empregado inadequado para ambiente
mido, como se confunde com o terreno, sem nenhum marco visual de alerta. A
falta de fixao tambm fator de insegurana. A atividade grosseira, maquinrio
pesado, terreno muito mido e escorregadio, movimentao de materiais e pessoas, naturalmente impedem cuidados mais refinados por parte dos trabalhadores. O concreto para este tipo de obra necessita ser bastante fluido, condio
agravante. O fato de no s transitarem livremente volta, como at de subirem
intencionalmente na prancha tido como freqente , foge ao aceitvel. Afinal,
no se trata de discutir se numa abertura de 40cm pode mergulhar uma pessoa, o
que poderia estar na categoria dos impossveis para um leigo.
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Descrio do acidente
Segundo as informaes colhidas dos colegas de trabalho, no dia 17 de maro,
o servente de obras, Sr. A, realizava trabalhos de escavao (abertura de valas)
entre os prdios 2 e 3 quando, prximo das 9h20min, informou aos colegas de
trabalho que iria deslocar-se para satisfazer necessidades fisiolgicas. O operador
de retro-rompedor da empresa locadora das mquinas, realizava a demolio dos
tanques de fermentao no 3o pavimento do prdio 1. O operador de retroescavadeira realizava os trabalhos de remoo dos entulhos provindos da demolio dos tanques; tal remoo consistia em retirar os entulhos do pavimento despejando-os em uma abertura feita no terceiro piso, jogando-os para o trreo. O
maariqueiro de outra empresa, que realizava trabalhos de corte de ferragens no
3o pavimento do prdio 1, com o trmino do gs do maarico, deslocou-se at o
trreo do mesmo prdio, onde armazenava o botijo para troca do vazio. O mesmo foi depositado ao lado de onde estavam sendo despejados os entulhos provindos da demolio no 3o piso. Refere que, ao ouvir o barulho da queda dos
entulhos, olhou para o aglomerado de material que possua aproximadamente
4m de altura, quando avistou o corpo semi-soterrado no material depositado. A
partir deste momento, solicitou socorro e a paralisao das atividades de despejo
dos entulhos.
Segundo informaes colhidas no local do acidente, o Sr. A tinha recebido
orientaes verbais do mestre-de-obras; o acidentado no freqentou o curso de
preveno de acidentes, que todos os trabalhadores eram obrigados a fazer no
primeiro dia de trabalho. O sanitrio mais prximo do local de trabalho do acidentado ficava a aproximadamente 500m de distncia.
Fatores causais do acidente
O acidente ocorreu pelos seguintes fatores causais:
a) a remoo do entulho no era feita atravs de calha fechada, conforme o
previsto no PCMAT da obra;
b) no era vedada a entrada de pessoas estranhas ao servio em reas em
atividade de desmonte e descarga de materiais;
c) ausncia de tapume que vedasse o trnsito e o acesso de pessoas em rea de
risco;
d) uso incorreto de mquina sobre laje escorada e jogando calia e entulho do
3o piso para o trreo;
e) concepo inadequada da atividade de desmonte, no-articulada com a concepo do projeto de segurana;
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da na porta, colocada aps o acidente. O corpo j havia sido retirado pelo IML.
Permaneciam as mquinas paradas nos locais e o entulho empilhado no trreo.
Antes das consideraes pertinentes a este caso, mas inteiramente conexas
com os acontecimentos, devemos salientar que a mesma obra j havia sido inspecionada em ocasies anteriores, e havia situaes irregulares que foram notificadas. As notificaes no foram levadas em considerao; ocorreram duas interdies em locais com grave e iminente risco sade. Pela dinmica de uma obra de
construo civil desta envergadura, eram feitas notificaes e, quando retornvamos, estas situaes estavam corrigidas, mas logo se descortinava um quadro
de no-conformidades.
Em 23 de dezembro de 2002, as atividades de montagem das formas da viga
do prdio 7 foram interditadas; trabalhadores no portavam cintos de segurana
fixados estrutura ou cabo de segurana, trabalhavam sob chuva, com vento
forte.
No dia 26 de dezembro de 2002, foi desinterditada a montagem das formas e
foram interditadas as escadas da obra, pelo forte aclive e ausncia de patamares
intermedirios.
No dia do acidente, a obra foi embargada, por apresentar as seguintes condies:
a) no manter canteiro de obra organizado, limpo e desimpedido;
b) no coletar e remover regularmente os entulhos;
c) em diferenas de nveis, no providenciou a remoo de entulhos ou sobras
de materiais por meio de equipamento mecnico ou calha fechada;
d) no-colocao de tapumes ou barreiras, de forma a impedir o acesso de
pessoas estranhas ao servio em local de trabalho;
e) trabalho da retroescavadeira sobre laje escorada no local de demolio,
condio no aprovada por profissional habilitado;
f) no-fechamento de aberturas no piso, e no proibio de permanncia de
pessoas nos pavimentos, as quais possam ter sua estabilidade comprometida no
processo de demolio;
g) realizao de lanamento de materiais em queda livre;
h) a remoo de entulhos por gravidade no era feita por calhas fechadas e
construdas por material resistente, fixadas edificao em todos os pavimentos;
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i) atividades com solda e corte no atendiam ventilao local exaustora, com isolamento adequado no manuseio dos eletrodos e aterramento dos equipamentos;
j) no impedir a descarga acidental de material transportado;
k) reiterar a necessidade de atendimento das normas de construo e manuteno de andaimes;
l) no atender as normas de instalao eltrica no canteiro de obras;
m) no identificar, por crach, operador de mquina e equipamento que expe terceiros a risco;
n) permitir o uso de ferramentas eltricas manuais sem duplo aterramento;
o) no dotar as reas de vivncia com condies de higiene.
Foram emitidos os seguintes autos de infrao:
a) Por no colocao de tapumes ou barreiras sempre que se executarem atividades da indstria de construo, de forma a impedir o acesso de pessoas estranhas ao servio, item 18.30.1 da NR 18;
b) Por no cumprir o PCMAT, item 18.3.1 da NR 18.
No dia 26 de maro de 2003, a obra foi parcialmente desembargada. Foram
emitidos autos de infrao em empreiteiras por no pagamento de FGTS e por
manter empregados sem registro.
Concluso
O acidente do trabalho, ora analisado, seria evitvel se as medidas de proteo
coletivas e a manuteno de sanitrios prximos aos locais de trabalho tivessem
sido implementadas, conforme previsto nas normas de segurana e medicina do
trabalho.
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Descrio do acidente
a) A obra
Trata-se da construo de um prdio comercial com 15 pavimentos tipo mais
mezanino, trreo e subsolo, totalizando 18 pavimentos. No momento do acidente, j se encontravam construdos o subsolo, trreo, mezanino e pavimentos tipo
do 1 ao 3, sendo que este se encontrava com as formas prontas, mas no
concretado. A plataforma primria de proteo (tambm conhecida como bandeja), onde ocorreu o acidente, situa-se no 1 pavimento tipo. Dali at o subsolo,
h uma altura de trs pavimentos.
b) A plataforma primria de proteo
A plataforma era constituda por suportes metlicos assoalhados com tbuas
(Figura 1). Os suportes tinham formato triangular, sendo que, na extremidade
mais alta, que fica junto edificao, havia um encaixe, que se acoplava na viga
invertida da periferia da edificao (Figuras 2 e 3). Cunhas de madeira eram utilizadas para ajuste entre o encaixe do suporte e a viga. Os suportes metlicos
possuam uma parte horizontal, de 2,50m, e uma parte inclinada a 45, e eram
feitos de um perfil U de 30mm de altura por 68mm de largura e 2mm de espessura, de ao SAE 1010. O espaamento entre suportes tinha, em mdia, 1,91m. As
tbuas que formavam o assoalho tinham 270x30x2,5cm, e eram de pinho. Cada
tbua se apoiava em dois suportes. Eram colocadas oito tbuas lado a lado para
cobrir a parte horizontal da plataforma. Cunhas de madeira eram utilizadas para
ajuste entre o encaixe do suporte e a viga. Na maioria dos suportes, eram usados
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Figura 2: Suporte
dois pares de cunhas, um par colocado mais acima e outro, mais abaixo. Medimos
um desses suportes, verificando que o par superior estava a 5cm da extremidade
superior da viga, e o par inferior estava a 20cm da mesma.
Na ocasio do acidente, todos os suportes da plataforma primria de proteo j tinham sido colocados, e se estava colocando o assoalho na parte horizontal. O assoalhamento da parte inclinada ainda no havia iniciado.
No momento da investigao do acidente, havia parafusos prendendo a parte
inferior do encaixe viga de concreto. Segundo todos os depoimentos, esses
parafusos foram colocados depois do acidente.
c) O estado da plataforma e de seus suportes metlicos aps o acidente
Durante o acidente, caram trs suportes metlicos, as tbuas que os assoalhavam e a pilha de tbuas que havia sido depositada sobre eles. No subsolo,
encontramos os 3 suportes que caram. Foi possvel observar, em todos os 3, uma
deformao plstica por flexo na parte horizontal do encaixe (Figura 4).
d) Equipamentos de movimentao de materiais
Para movimentar os materiais, era utilizada uma grua.
e) Equipamentos de proteo individual
O acidentado estava usando um cinto de segurana, mas este no estava preso
na construo. Havia uma corda de nylon presa em dois pilares. A corda era
destinada a que o cinto de segurana fosse preso nela. A corda tinha bastante
folga. Os pilares apresentavam cantos vivos.
Verificao estrutural da plataforma
a) Determinao das cargas atuantes no suporte:
P = peso prprio + peso do assoalho + peso da pilha de tbuas + peso da
pessoa = 263 kgf
Posio: 125cm da edificao
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Figura 5: Trabalhos de recapeamento asfltico em meia pista e fluxo da BR 101 na outra pista
onde verificou as condies de segurana e sade existentes, entrevistou trabalhadores e gestores, emtindo notificaes, autuaes e termo de interdio, paralisando os trabalhos de recapeamento da pista.
Posteriormente ao acidente fatal, a adaptao no rolo compactador de um
sistema automtico de pulverizao e a implantao de lombadas foram algumas
das medidas adotadas.
Concluso
Pelo exposto acima, constata-se claramente que a preveno de acidentes e a
preservao da integridade fsica dos trabalhadores no configurou um aspecto
relevante nessa obra de recapeamento da BR 101, demonstrada pelo grande elenco de descumprimentos dos aspectos de segurana e sade dos trabalhadores,
que levaram morte do trabalhador.
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Introduo
O acidente ocorreu em uma obra, durante a construo de um prdio de 12
andares. A empresa proprietria, responsvel pela construo do edifcio,
terceirizou a execuo dos servios de pintura externa das fachadas para a empresa contratada. Esse servio era executado com a utilizao de andaime suspenso
leve.
Descrio do acidente
Conforme depoimentos de testemunhas, no dia do acidente (20/4/2005), os
dois trabalhadores (Sr. A, vtima, e seu colega, Sr. B) entraram no andaime pela
cobertura do edifcio, no incio da jornada de trabalho, para executarem os servios de pintura nas fachadas. O Sr. B informou que entrou no andaime e engatou
o cinto de segurana no trava-quedas, j dentro do equipamento, e que seu colega
fez o mesmo. Trabalharam, e aps desceram o andaime at o dcimo primeiro
andar, quando pararam para tomar caf. Nesta pausa, o acidentado saiu do andaime por alguns momentos, retornando logo a seguir, sem, contudo, fixar-se ao
cinto de segurana. O Sr. B no saiu do andaime e, ao recomear a trabalhar (por
volta das 10h), deslocou-se para o lado do andaime onde estava o colega, para
buscar uma esptula. Nesse momento, viu o piso cair, juntamente com seu colega. Informou tambm que se segurou na estrutura remanescente do andaime,
tendo sido sustentado pelo cinto de segurana acoplado ao trava-quedas.
Em funo do acidente, foi acionado o SAMU. O trabalhador acidentado foi
removido para um hospital, onde veio a falecer, conforme certido de bito, de
choque hipovolmico por hemorragia interna, em conseqncia de lacerao de
vsceras macias e de vasos ilacos, consecutiva contuso fechada do abdmen.
Houve registro policial e a CAT foi encaminhada ao INSS.
Em inspeo realizada no local, no dia 26 de abril de 2005, verificou-se que o
local do acidente estava isolado, e o andaime envolvido no acidente foi mantido
na altura em que este ocorrera, conforme informaes obtidas. O equipamento e
a rea foram fotografados. A inspeo do equipamento e do local mostrou que
parte do piso do andaime soltara-se do mesmo, encontrando-se no solo. O piso
remanescente era composto por estrado metlico vazado, bem como o piso encontrado no solo.
As estruturas dos andaimes, denominadas guarda-corpo, tinham menos de
1,20 m de altura em relao ao piso do equipamento. A inspeo da estrutura de
sustentao do andaime, localizada na cobertura, mostrou que no havia contraventamento que impedisse o seu deslocamento horizontal. Da mesma forma, o sistema de contrapeso utilizado no tinha seu peso marcado de forma indelvel em
cada pea e estava mal-fixado. Permaneciam em cabos independentes os equipamentos denominados trava-quedas, disponveis para uso pelo acidentado e seu
colega de trabalho, no dia do acidente. Os dois trava-quedas se encontravam em
bom estado. O cinto de segurana que o trabalhador estaria vestindo, no dia do
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Figura 1: Estrutura do andaime mostrando os suportes do piso voltados para a face externa do
andaime, na face adjacente parede do edifcio. Na face contrria, os suportes esto na posio
correta
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Figura 3: Verificava-se tambm que os suportes do piso do andaime do lado mais prximo do
edifcio, os quais so fixados na estrutura principal do andaime, estavam virados
para o lado externo do equipamento
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h) Observar norma prpria para fixao/amarrao do cabo de segurana adicional nos andaimes onde era utilizado apenas um guincho de sustentao por armao (item 18.15.44 da NR 18);
i) Instalar proteo na caixa do equipamento/mquina de iar (item 18.15.42.d
da NR 18).
Tambm foram lavrados os seguintes autos de infrao:
Contratante:
a) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.21.4 da NR 18: deixar de executar emendas e derivaes de modo que assegurem resistncia mecnica e contato
eltrico adequado;
b) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.14.22.2 da NR 18: deixar de
respeitar a carga mxima de transporte pelo elevador de materiais e a proibio
de transportar pessoas;
c) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.15.32.4, alnea d da NR 18:
deixar de ter contraventamento que impea o deslocamento horizontal, em andaime suspenso que utiliza sistema de contrapeso;
d) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.13.2 da NR 18: deixar de dotar
aberturas no piso de fechamento provisrio resistente.
e) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.15.3 da NR 18: deixar de manter
piso de trabalho de andaime com forrao completa, antiderrapante, nivelado e
fixado deforma segura e resistente;
f) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.15.6 da NR 18: deixar de dotar
andaimes de sistema de guarda-corpo e rodap;
g) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.15.32.4, alnea c da NR 18:
deixar de atender as especificaes mnimas de peso conhecido e marcado de
forma indelvel em cada pea, quando da utilizao de sistema de contrapeso,
como forma de fixao da estrutura de sustentao de andaimes suspensos;
h) Infrao ao artigo 157 da CLT c/c item 18.15.32.4, alnea a da NR 18:
deixar de atender as especificaes mnimas de ser invarivel (forma e peso especificados no projeto), quando da utilizao de sistema de contrapeso, como forma de fixao da estrutura de sustentao de andaimes suspensos.
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Concluso
O acidente do trabalho, ora analisado, seria evitvel se as seguintes medidas de
proteo coletiva e/ou individuais fossem adotadas de forma eficaz, pelas empresas, no momento do acidente:
a) Existncia de piso de trabalho do andaime fixado de forma segura e resistente. O no-atendimento de tal item est em desacordo com o item 18.15.3 da
NR 18.
Tal irregularidade tambm est em desacordo com o item 12.5.1 da NR 12,
combinado com o artigo 184, pargrafo nico, da CLT, que determina que
proibida a fabricao, importao, venda, locao e uso de mquinas e equipamentos que no atendam ao disposto no artigo 184, quanto a dispositivos que se
fizerem necessrios para a preveno de acidentes do trabalho. Assim, verifica-se
que era de responsabilidade de todas as empresas garantir a existncia de piso
adequado (ou seja, de quem fabricou, alugou, usou ou permitiu seu uso).
b) Fixao do cinto de segurana no trava-quedas ligado a cabo independente
do andaime. Tal fixao deve se dar antes que o trabalhador suba no andaime, de
forma a garantir a segurana durante todo o tempo.
c) Adequao da gesto de segurana do trabalho das empresas contratante e
contratada, que deveria prever procedimentos de treinamento adequado quanto
montagem de andaimes, disponibilizao de manuais de montagem e manuteno dos equipamentos e efetiva implementao de suas ordens de servio e sistemas de permisso de trabalho, de modo a verificar, antes e durante o trabalho o
atendimento e cumprimento de medidas previstas na legislao e em seus prprios programas de preveno de acidentes. Tal falha conflita com os seguintes
itens legais:
1.7.a da NR 1: cabe ao empregador cumprir e fazer cumprir as disposies
legais e regulamentares sobre segurana e medicina do trabalho.
5.50 da NR 5: a empresa contratante adotar as providncias necessrias
para acompanhar o cumprimento pelas empresas contratadas, que atuam no seu
estabelecimento, das medidas de segurana e medicina do trabalho.
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Figura 1: Vista das plataformas, no local onde ocorreu o acidente, visivelmente sem protees
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Figura 2: Detalhe de plataforma e escada, no local onde ocorreu o acidente, sem proteo
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Figura 3: Vista de outro ngulo da plataforma, no local onde ocorreu o acidente, sem proteo
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uma rotina, e o no-uso dos EPIs necessrios para esta atividade, uma constante.
A Figura 5 mostra a vtima, instantes aps a queda, desprovida dos EPIs adequados.
Vale ressaltar que, vistoriando as instalaes da empresa, neste setor e nos
demais, no encontramos instalados cabos de segurana. Tambm no foi possvel comprovar, pela anlise documental, a entrega, por parte do empregador, de
cintos de segurana tipo pra-quedista e trava-quedas, aos trabalhadores.
Lendo a NR 6, referente ao EPI, encontramos no item 6.3, alnea a, que a
empresa obrigada a fornecer aos empregados, gratuitamente, EPI adequado ao
risco, em perfeito estado de conservao e funcionamento, sempre que as medidas de ordem geral no ofeream completa proteo contra os riscos de acidentes do trabalho ou de doenas profissionais e do trabalho. O item 6.6 determina
que cabe ao empregador:
a) adquirir o EPI adequado ao risco de cada atividade;
b) exigir seu uso.
J na NR 18, referente a obras de construo, no seu item 18.23 e subitens, l-se:
18.23. Equipamento de Proteo Individual EPI
18.23.1. A empresa obrigada a fornecer aos trabalhadores, gratuitamente,
EPI adequado ao risco e em perfeito estado de conservao e funcionamento,
consoante as disposies contidas na NR 6 - EPI.
18.23.3. O cinto de segurana tipo pra-quedista deve ser utilizado em atividades a mais de 2m de altura do piso, nas quais haja risco de queda do trabalhador.
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Figura 6: Plataforma no local do acidente adequada, aps sua interdio, com guarda-corpo, cabo de
segurana e trava-quedas retrtil
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Figura 7: Escada para limpeza dos caminhes dotada, aps a sua interdio, de guarda-corpo metlico
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Figura 8: Detalhe do trava-quedas retrtil e cabo de segurana, instalado aps a interdio dos setores
de carregamento e descarregamento de gros
2007, sem que a empresa realizasse, no final deste perodo, uma reavaliao
dos mesmos, com apresentao de novas metas, prioridades e prazos;
O treinamento de um responsvel pelo cumprimento dos objetivos da NR
5 do MTE, referente CIPA, uma vez que a empresa desobrigada de constitu-la, s foi realizado em 20 de outubro de 2007, aps 7 dias do acidente
(segundo o PPRA, deveria ter sido em setembro/2006);
Os exames mdicos do Sr. A estavam incompletos. Encontramos o
admissional (datado de 30/1/2004) e dois peridicos (datados de 13/8/2004
e 10/8/2005). Os demais peridicos e os complementares, necessrios para a
funo de Sileiro (audiometria, RX do trax, espirometria e acetil colinesterase
srica) e que constam do PCMSO, no foram apresentados pela empresa;
Neste mesmo item, importante frisar que, devido s diversas irregularidades
encontradas na empresa, em 22 de outubro de 2007, a Inspeo do Trabalho
interditou a entrada de trabalhadores nos espaos confinados (silos, moegas e elevadores) e emitiu um termo de notificao para atendimento de itens relacionados
a SST. Os setores de carregamento, descarregamento e limpeza dos caminhes,
conforme j mencionado, foram interditados no dia do acidente.
e) Ausncia de projeto: as plataformas do setor de carregamento de gros e
suas escadas de acesso no possuam um projeto elaborado por profissional habilitado, com assinatura de ART;
f) Meio de acesso permanente inadequado segurana: as escadas (fixas e
mveis) e as plataformas do setor de carregamento no possuam guarda-corpo,
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Concluso
Por todo o exposto, temos a concluir que o acidente com o Sr. A ocorreu em
funo da ao de uma rede de fatores causais identificados na seo anterior.
Esses fatores so decorrentes de aes ou omisses do empregador, inclusive o
no-cumprimento de preceitos bsicos de segurana, constantes na legislao,
em especial nas NRs 1, 6, 8, 9, 18 e 31 do MTE.
Por fim, cabe salientar que, muitas vezes, encontramos pessoas com frgeis
argumentos defendendo medidas de segurana baseadas, exclusivamente, no comportamento das pessoas. Na verdade, mquinas, equipamentos e instalaes devem obedecer ao chamado Princpio da Falha Segura: mesmo que eventualmente o trabalhador falhe, este deve possuir dispositivos que ofeream segurana
intrnseca e no permitam o acidente. Os prprios equipamentos de proteo
individual no podem ser o nico elo para a manuteno da vida. Em tese, na
presena de um ambiente seguro de trabalho, o uso de equipamentos de proteo
individual seria at mesmo dispensvel.
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Introduo
O acidente ocorreu em um armazm de recebimento, estocagem e beneficiamento de gros. Conforme informaes obtidas no local e conhecimento anterior deste tipo de atividade em empresas de armazenagem e processamento de
gros, os servios dos 3 trabalhadores consistiam em controlar a carga e descarga
de gros dos caminhes na moega, acompanhar a transferncia de gros da moega
para o secador e ensacar o produto.
A transferncia de gros para os secadores ou silos era feita por meio de
elevador de gros (correia transportadora) existente ao lado das moegas, no interior do poo do elevador.
Quando os gros de cereais ainda esto midos, a sada da moega pode ficar
obstruda, obrigando a descida de um empregado, no poo do elevador, para
liberar a passagem de gros da moega para o elevador de gros. A descida, muitas
vezes, tambm necessria para retirar a gua que acumula no fundo do poo do
elevador ou para retirar o excesso de gros que fica depositado no p do elevador, quando ocorre a falta de energia eltrica, muito freqente no meio rural.
Sem a retirada dos gros em excesso, o motor no possui fora para colocar
novamente em funcionamento o elevador de gros.
Para a execuo destes servios, a empresa no possui orientaes escritas, e
os trabalhadores desconhecem os riscos, conforme depoimento do Sr. C, prestado em 2/2/2005, Auditoria Fiscal do Trabalho.
Os EPIs disponibilizados pela empresa (cinto de segurana, capacete, botina
e mscara para poeira) so inadequados para a entrada em espaos confinados e
a empresa no comprovou o treinamento dos trabalhadores sobre o seu uso.
Descrio do acidente
O acidente do trabalho ocorreu no dia 12 de janeiro de 2005, uma quarta250
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251
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para resgatar o colega, mas passa mal e desmaia. O Corpo de Bombeiros, localizado a aproximadamente 35km do local, chega cerca de 45 minutos aps a
ocorrncia do acidente do trabalho. Neste intervalo de tempo, alguns trabalhadores da empresa escutam os gemidos dos colegas que esto no fundo do poo
do elevador de gros. O Sr. A retirado sem vida pelo Corpo de Bombeiros. O
Sr. C, que acordou logo aps o resgate, e o Sr. B, com traumatismo craniano,
foram internados na UTI de um hospital do municpio. O Sr. C recebeu alta no
dia 13/1/2006, enquanto que o Sr. B veio a falecer no dia 19/1/2005.
A descrio do acidente foi baseada em informaes prestadas pelo Sr. C,
empregado que sobreviveu ao acidente do trabalho, e pela Tcnica de Segurana
do Trabalho da empresa.
Fatores causais
O acidente do trabalho ocorreu quando o trabalhador entrou em poo de
elevador para desobstruir a passagem de gros da moega para o elevador de
gros.
Poos de elevadores so espaos limitados por barreiras em cinco dos seus
seis lados, no possuindo ventilao e/ou iluminao naturais. O nico lado aberto,
a boca do poo do elevador, no suficiente para fazer a troca de ar, pois os gases
presentes so mais pesados que o ar. A retirada destes gases, do interior do poo
do elevador, somente ocorre com a ventilao do local.
Em locais com estas caractersticas, devem ser tomadas algumas medidas
bsicas antes da entrada de empregados para execuo de qualquer servio.
Entre estas medidas citamos: I) avaliar o percentual de oxignio (O2) existente
no local; II) determinar a concentrao do(s) contaminante(s) que possa(m) estar
presente(s).
Com estas informaes, podemos determinar quais os equipamentos de proteo respiratria que so necessrios para trabalhos nestes ambientes, evitando
asfixia pela reduo do percentual de O2 ou pela concentrao de contaminantes
acima do valor IPVS.
Outras medidas como a ventilao forada, vigia na boca do poo e equipamento para movimentao e resgate (trip acoplado a cinto de segurana tipo
pra-quedista) devem ser tomadas antes do incio dos trabalhos.
No acidente em questo, o desconhecimento dos riscos da atividade pelos
empregados, a inadequada identificao dos riscos pela empresa e a ausncia de
medidas de proteo, coletiva e individual, foram as causas da sua ocorrncia.
Ao contrrio do informado no relatrio elaborado pela Tcnica de Segurana
do Trabalho, Se o funcionrio tivesse usado os EPIs corretamente poderia ter sido evitado o
acidente,..., a simples utilizao dos EPIs disponibilizados pela empresa no seria
suficiente para evitar o acidente, pois filtros mecnicos P1 no so adequados
para atmosferas IPVS, e o iamento de trabalhador com cinto de segurana amarra252
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fora dos locais de trabalho e/ou deixar de apresent-los no dia e hora previamente
fixados pelo Agente da Inspeo, conforme estabelece o artigo 630 3 e 4 da
CLT;
c) No informar aos trabalhadores dos riscos profissionais que possam originar-se nos locais de trabalho, conforme estabelece o item 1.7 alnea c da NR 1;
Na oportunidade, foi emitido um termo de interdio proibindo a entrada de
trabalhadores em moegas e poos de elevadores.
Concluso
O acidente do trabalho na empresa ocorreu pelo inadequado reconhecimento
dos riscos ambientais (descumprimento ao estabelecido no item 9.3.3 da NR 9),
no-adoo das medidas de carter coletivo e individual necessrias para a realizao do trabalho de forma segura no poo do elevador (descumprimento ao
estabelecido no item 9.3.5 da NR 9) e pela falta de informao dos empregados
sobre os riscos existentes em espaos confinados (descumprimento ao estabelecido no item 9.5.2 da NR 9).
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carto-ponto o incio da sua jornada de trabalho. Desde o dia 1/4/2007, o horrio de trabalho dele das 19h 1h, e das 2h s 8h, totalizando uma jornada de 12
horas por dia. Sua atividade consiste em acompanhar o processo de secagem e
armazenamento de gros. Parte do armazm de recebimento de gros est arrendado pela empresa arrendante para a empresa arrendatria. Outra parte do armazm est sendo utilizado pela empresa X, mediante contrato de parceria. Da
1h4min 1h55min, o Sr. A faz o seu intervalo, conforme registro do seu carto
ponto. No retorno ao trabalho, o Sr. A e o Sr. B, colegas de trabalho, sentam
sobre sacos de soja para acompanhar a secagem de gros de soja em um secador.
Por volta das 4h15min, escutam um estrondo. Imediatamente correm para fechar
os registros. No trajeto, um secador desaba, atingindo a cabea do Sr. A, que
tambm soterrado pelos gros de soja. Com o auxlio de caminhoneiros, o Sr. B
consegue localizar o Sr. A, j sem vida, no meio da massa de gros. O corpo est
preso pelas ferragens, dificultando a sua retirada. O atestado de bito acusa como
causa da morte traumatismo crnio-enceflico.
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Figura 1: ngulo de repouso (ngulo formado devido ao atrito dos gros com a superfcie e ao atrito
entre gros)
Tabela 1 ngulo de repouso, massa especfica mdia e porosidade dos principais produtos agrcolas
(umidade comercial). Fonte: Departamento de Engenharia da Universidade de Lavras
Como o secador estava carregado com gros de soja, mas no estava em funcionamento devido a defeito no exaustor, passamos a nos questionar se apenas a
falta de conservao seria suficiente para provocar o seu desabamento.
Analisando as propriedades fsicas dos gros de soja e arroz, verificamos que
o gro de soja possui maior massa especfica e menor ngulo de repouso do que
o gro de arroz (Figura 1). A partir das propriedades fsicas dos gros que se
realizam projetos de construo de equipamentos de limpeza, secagem, classificao e armazenagem.
No caso em estudo, o carregamento do secador com soja aumenta em 33% o
peso no secador, considerando que a soja tem uma massa especfica de 800kg/m3
e que o arroz tem massa especfica de 600kg/m3. O menor ngulo de repouso
(ngulo mximo do talude formado pela massa de gros em relao horizontal)
da soja (ngulo de repouso = 27) em comparao com o arroz em casca (ngulo
de repouso = 36), provoca um esforo maior nas laterais do secador. Este esfor-
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Concluso
O acidente do trabalho ora analisado seria evitvel se as medidas de proteo
coletivas e individuais tivessem sido implementadas, conforme previsto nas normas de segurana e medicina do trabalho.
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empresa contratante.
Conforme informaes obtidas no local e conhecimento anterior deste tipo
de atividade, a unidade da empresa contratante faz o recebimento, processamento
e armazenamento de gros. O recebimento de gros feito em duas moegas com
profundidade aproximada de 5m cada. A movimentao dos gros feita por um
elevador de gros, que transporta os gros para duas peneiras, onde feita a prlimpeza. O poo do elevador de gros possui profundidade de 12m e iluminao.
O armazenamento dos gros feito em quatro silos. Trs possuem capacidade
para 50 mil sacos (3.000 toneladas) e um possui capacidade para 40 mil sacos
(2.400 toneladas). A retirada dos gros armazenados feita por 3 aberturas existentes no piso dos silos, cada uma com dimenses aproximadas de 30cm x 30cm.
Os gros que saem pelas aberturas alimentam uma fita transportadora instalada em tnel localizado abaixo dos silos. Os silos possuem ainda rosca varredoura
para movimentar os gros at as aberturas. A rosca varredoura somente acionada quando os gros no mais correm em direo s aberturas.
Outro servio realizado a limpeza e vedao interna e externa das laterais
dos silos. Externamente feita a vedao das juntas e o aperto dos parafusos.
Internamente feita a limpeza das laterais e vedao das juntas e emendas com
elastmeros. Para dispensar a montagem de andaimes ou utilizar escada, a vedao
e limpeza interna das chapas metlicas so realizadas durante a retirada dos gros
armazenados nos silos. A retirada de gros de cevada de um silo com capacidade
para 3.000 toneladas, por apenas uma abertura (40 toneladas por hora), leva aproximadamente 75 horas. Como um silo com capacidade para 3.000 toneladas possui aproximadamente 18m de dimetro e altura de 17,60m, a cada hora o nvel de
gros de cevada se reduz aproximadamente em 23cm. Para limpar aproximadamente
um metro da chapa metlica, em toda a volta do silo, dois trabalhadores permanecem uma hora no interior do silo e trs horas fora.
Descrio do acidente
O acidente do trabalho acontecu no dia 22 de fevereiro de 2005, tera-feira,
s 5h, conforme descrio abaixo:
O Sr. A e seu colega, Sr. B, ambos cooperados da contratada, acessam o silo
n 3 para fazer a limpeza e vedao interna das chapas metlicas, por entrada
lateral localizada a, aproximadamente, 6m de altura. A limpeza e vedao do silo
realizada durante a retirada dos gros de cevada para reduzir a umidade de 13%
para 11%. O silo tem altura de 17,60 m, dimetro de 18m, capacidade para 50.000
sacos; a rosca varredora no est funcionando e apenas uma das trs aberturas
para a sada dos gros est aberta. Durante a execuo do trabalho, no interior do
silo, o Sr. B perde de vista o Sr. A. A iluminao precria. A rea interna do silo
muito extensa, o silo tem aproximadamente 10.000 sacos no seu interior, e os
dois trabalhadores no esto utilizando EPIs. Tambm no receberam nenhum
treinamento sobre a funo e os riscos da atividade. O Sr. B grita pedindo auxlio
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para os colegas que esto no exterior do silo, mas como eles no escutam seus
gritos, decide sair do interior do silo. Aps desligar a fita transportadora de gros,
volta a entrar no silo com outros colegas para procurar o Sr. A. Cavam buraco na
massa de gros, mas as laterais desmoronam. O corpo retirado por volta das
13h, aps o silo ser esvaziado. O auto de necropsia conclui que a morte do trabalhador ocorreu por asfixia mecnica, por sufocao direta por corpo estranho
nas vias areas (gros de cevada).
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Concluso
O acidente do trabalho que vitimou o Sr. A ocorreu devido ao inadequado
planejamento da tarefa, precarizao de mo-de-obra, reconhecimento incompleto dos riscos e no-adoo de medidas de carter individual e coletivo, tanto
pela empresa contratante como pela empresa contratada.
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Descrio do acidente
O sistema de compartilhamento em postes permite uma extensa srie de
configuraes possveis para as redes de eletricidade, telefonia, de iluminao
pblica e televiso a cabo. Seguidamente, normativas tcnicas, como as de
distanciamento mnimo de segurana das redes de telefonia das redes de alta e
baixa tenso eltricas, no so cumpridas. A presena e a disposio, muitas vezes
irregular, dos componentes dos diversos subsistemas existentes, pode dificultar,
ou mesmo impedir, a visualizao e a caracterizao de determinadas condies
de risco existentes em redes areas. Horas antes do evento em anlise, atravs de
sistema 0800, operado pelo call center de empresa terceirizada pela contratante, a empresa contratada recebe demanda acerca de inativao de linhas telefnicas na regio do evento. Esta informao conferida e remetida ordem de servio para a empresa contratada. Essa obrigada a cumprir metas de qualidade e
produtividade em servios de telefonia, de natureza contratual, estabelecidas pela
agncia reguladora dos servios e pela empresa contratante, com base em indicadores. Entre estes est a determinao de tempos mximos de atendimento para
reparos em redes telefnicas, tanto para assinantes residenciais quanto noresidenciais. O no-atendimento satisfatrio destes indicadores implica impacto
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Figura 1: Local de ocorrncia do acidente, no dia do evento. Foto colhida e cedida pela empresa
contratada
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Figura 2: Croquis cedido pela empresa, constante no documento Relatrio Inicial de Investigao de
Acidente do Trabalho, elaborado por profissional contratado pela empresa contratada, permite viso
do sistema de fixao do cabo telefnico ao poste
nea, existente na empresa contratada, geral e abriga apenas 21 linhas, para ambos os procedimentos. Esta instruo transfere aos trabalhadores encarregados
de operaes de instalao e reparao, que executam atividades em rede area, a
responsabilidade pela verificao da existncia de situaes como energizao
acidental, fios desencapados, postes com rachaduras ou base podre e outras deficincias. A percepo pelo acidentado de que o isolador cermico est quebrado,
nas condies de execuo da atividade, no possvel a nvel do solo, por estar
encoberto pelo suporte SIR. Se confirmada a afirmao da percia do DC de que
o suporte teria sido colocado de forma invertida, isto , com a extremidade que
deveria estar posicionada para baixo posicionada para cima, no seria possvel
verificar a ausncia do contrapino de segurana. No existe procedimento
operacional especfico para o tipo de operao que est sendo realizada pelo Sr.
A. No oferecida, pelas empresas envolvidas, qualquer outra forma de execuo desta tarefa diferente da utilizada pelo Sr. A e outros cabistas da empresa.
No existe programa de manuteno, preventiva e/ou preditiva, sob superviso
de profissional habilitado, dos componentes do sistema areo de telefonia. As
manutenes realizadas tm um carter basicamente curativo, isto , as panes so
saneadas na medida de sua interferncia na qualidade do servio telefnico prestado. Mesmo panes que possam caracterizar risco de acidentes, como a ausncia
de contrapinos de segurana nos suportes dos cabos, no possuem programa especfico de manuteno preventiva.
O Sr. A apia a parte superior da escada na primeira cordoalha, no sentido da
calada para a rua, e sua base na calada. O significativo movimento de veculos,
existente na rua, torna a colocao da escada no outro sentido uma alternativa
arriscada, mesmo com o uso de cones de sinalizao. O conjunto suporte e isola-
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Figura 3: Viso do isolador de porcelana, tipo castanha, quebrado, com oxidao de elementos,
indicando estar h algum tempo neste estado. Informao prestada por assessoria da empresa
contratante, hiptese reforada pelo encontro de pedao da castanha no cho, parcialmente coberto
por terra. Foto colhida e cedida pela empresa
dor cermico est posicionado no lado do poste voltado para a rua. O isolador
est quebrado. O sentido do apoio da escada provoca o surgimento de um esforo mecnico adicional horizontal sobre o conjunto suporte e isolador. O suporte
est com o pino de bloqueio do deslocamento do cabo sem o contrapino de
segurana. O orifcio para passagem do contrapino apresenta sujidades, indicando estar neste estado h um tempo significativo. Este contrapino um elemento
metlico esbelto, com espessura de poucos milmetros, que permite fcil conformao. Estas caractersticas permitem que seja colocado ou retirado com facilidade. Este contrapino de segurana tambm pode sofrer a ao do tempo ou de
esforos mecnicos, que podem inativar sua funo como elemento de segurana. O Relatrio Inicial de Investigao de Acidente do Trabalho, elaborado por
assessoria em SST contratada, com logotipo da empresa contratante, informa
que existem outros postes na regio com pinos de suportes, semelhantes ao envolvido no acidente, sem o contrapino de segurana. O Sr. A inicia a subida pela
escada no intuito de alcanar a caixa plstica, tipo TTR, em questo. Este movimento provoca vibraes na estrutura de apoio da escada (cordoalha e elementos
de fixao). Ao atingir a altura de trabalho, inicia um movimento para a colocao do talabarte do cinto de segurana. Neste momento, a cordoalha solta-se do
suporte do isolador de cermica do poste mais prximo e baixa para aproximadamente 1,5m do solo, fazendo com que a escada, onde est o acidentado, realize
um movimento pendular (tipo gangorra). O Sr. A sofre queda, caindo abraado
com sua escada de trabalho sobre o asfalto, a uma distncia aproximada de 2,50m
do meio-fio da calada. Primeiramente atingida a regio lateral da cabea, sofrendo a vtima trauma e hemorragia crnio-enceflica. Seu colega, Sr. B, tenta
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Figura 4: Suporte SIR envolvido no acidente, com inclinao aproximada de 45. O pino de sustentao da castanha no possua trava de segurana (contra-pino). Foto colhida e cedida pela empresa
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a) Auto de infrao por prorrogar a jornada normal de trabalho de seus empregados alm do limite de 2 horas dirias, sem qualquer justificativa legal, conflito com
artigo 59 caput da CLT;
b) Auto de infrao por deixar de conceder um perodo mnimo de 11 horas
para descanso, entre duas jornadas de trabalho consecutivas, conflito com artigo
66 da CLT.
No tocante ao acidente, a empresa contratada foi tambm formalmente notificada, atravs de termo de notificao, a:
a) Prazo de 30 dias: apresentar estudo ergonmico para avaliao, por profissionais com experincia neste campo, do impacto, nas questes de sade e segurana no trabalho, do seu sistema de avaliao de qualidade e produtividade em
servios de instalao e reparao em redes de telefonia, especialmente os que
executam atividades operacionais em suas contratadas, sob permanente presso
de tempo e produtividade, segundo tens 17.1.2 e 17.6.3, alnea a, da NR 17 do
MTE.
Conduta das Empresas Envolvidas
Em relao ao acidente, a conduta adotada pela empresa contratada foi a
realizao de relatrios de investigao, identificados como Relatrio de Investigao e Anlise de Acidente e Relatrio Detalhado e Conclusivo (5 dias teis).
Em ambos, as causas organizacionais e gerenciais envolvidas no foram mencionadas. O primeiro, embora identifique uma condio abaixo do padro no local, classifica como causa nica do acidente o posicionamento da escada de
maneira errada (calada/rua), forando o conjunto cabo/cordoalha e conseqente ato inseguro da vtima. Em seu campo de descrio da causa do acidente, afirma: alm disso (a vtima) no observou as anomalias existentes no conjunto suporte SIR. No entanto, conforme o laudo do DC, o isolador foi colocado de forma invertida. Esta posio impossibilita que o operador tivesse qualquer possibilidade de visualizar e constatar a ausncia do contrapino de segurana. O segundo, embora auto intitulando-se como conclusivo, no apresentou concluso, limitando-se a descrever o acidente. Preliminarmente, constata-se postura
comumente encontrada em anlises elaboradas por profissionais ligados s empresas: a identificao de culpados, e no procurar as causas para os acidentes do
trabalho. Neste caso, os relatrios apresentados seguem a regra geral. Apontam a
vtima como culpada pelo evento que a vitimou. Apresentam somente fatores
causais do acidente prximos leso, obviamente ligados a comportamentos dos
trabalhadores. Ressalve-se que estes so, em sua quase totalidade, comportamentos rotineiros e tolerados pelas empresas. Tambm so ignoradas algumas informaes, como a posio invertida do suporte SIR. Diante do superficial carter
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adotado, as medidas de preveno, preconizadas neste tipo de documento, limitamse a tentar corrigir supostos comportamentos inseguros (conduta talvez inserida
dentro de estratgias de defesa contra lides judiciais). Esta percepo gerou, como
nica linha adotada pelas empresas para a preveno de novos eventos, a proposta
de incremento em treinamentos, palestras e atividades correlatas. Esto omitidos os
fatores causais atinentes forma como o trabalho est organizado e suas prticas
gerenciais, que reconhecidamente precarizam a execuo destas atividades. sabida
a fragilidade de medidas de segurana baseadas exclusivamente em mudanas no
comportamento dos indivduos. Cumpre tambm lembrar a extrema fragilidade
institucional de organismos internos s empresas de preveno de acidentes e doenas ocupacionais. O SESMT formado por empregados, sujeitos demisso
imotivada. A empresa contratada mantm poltica de alta rotatividade de seu SESMT.
Concluso
Tendo em vista o exposto nesta anlise, temos a concluir que o acidente com
o Sr. A ocorreu em funo da ao de uma rede de fatores causais identificados
neste trabalho. Estes fatores so, em sua totalidade, decorrentes de atos ou omisses das empresas contratante e contratada, sendo inclusive apontadas situaes
de no-cumprimento de preceitos bsicos de segurana e sade constantes na
legislao vigente, em especial das NRs 1, 4, 6, 17 e 18 do MTE. Registre-se
tambm a tentativa de culpabilizao da vtima pelo evento, que viceja em todo o
processo investigativo promovido pela empresa. No h respaldo tcnico-legal, e
especialmente tico, para este tipo de iniciativa, que em nada contribui para a
preveno de acidentes em nosso pas.
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Concluso
O acidente do trabalho, ora analisado, seria evitvel se as medidas de proteo
coletivas e individuais tivessem sido implementadas, conforme previsto nas normas de segurana e medicina do trabalho: respeito ao mximo esforo permitido
individualmente e uso de colete salva-vidas aprovado pela DPC/Marinha do Brasil.
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Introduo
O acidente ocorreu na data de 3/7/2003, aproximadamente s 11h45min,
cerca de 3h aps o incio da jornada de trabalho, em uma rampa de lavagem de
veculos (altura aproximada de 90cm), estruturada em alvenaria. A rampa isolada das demais dependncia por paredes laterais e posterior revestida de azulejos
cermicos (Figura 1).
Descrio do acidente
Ao manobrar um veculo, a fim de posicion-lo sobre a rampa de lavagem, um
trabalhador, o Sr. B, sem Carteira Nacional de Habilitao, acelerou demais o
veculo; no conseguindo fre-lo, ultrapassou o limite da rampa, caiu com o roda285
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Concluso
A preservao da vida de um trabalhador com apenas 17 anos deixou de ocorrer por absoluta omisso do empregador. Este acidente fatal, ora analisado, seria
perfeitamente evitvel se medidas de proteo coletivas e individuais tivessem
sido oportunamente adotadas pela empresa.
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Introduo
Para instruo do presente relatrio, foi realizada inspeo no local do acidente; investigadas as condies de segurana na execuo de atividades na limpeza
do piso da sala de metalizao e aplicao de verniz; verificados equipamentos e
energias utilizadas; solicitada anlise dos possveis produtos qumicos utilizados
na limpeza do piso, equipamentos de proteo individual e coletivo, documentos
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Descrio do acidente
No dia do acidente, 1/5/2006, feriado nacional, a contratante aproveitou a
paralisao das suas atividades de rotina para manuteno (com equipe prpria) e
limpeza, atravs da contratada.
s 7h30min, o Sr. H, com outros colegas da manuteno, todos funcionrios
da contratante, se dirigiram s dependncias da empresa para executarem os diversos servios de manuteno, passando a exercer suas atividades sem a presena da equipe de limpeza.
s 8h5min, o Sr. I, vigilante terceirizado da empresa contratante, recebeu em
seu posto de trabalho um veculo da empresa contratada com 9 trabalhadores e 2
supervisores, alm de bombonas, enceradeira, rodos, EPIs e utenslios de limpeza. O objetivo do grupo era realizar a limpeza na empresa contratante. Como no
havia recebido ordem para permitir o acesso, solicitou que o grupo esperasse at
haver um contato com a pessoa responsvel para tal autorizao.
Aps liberada a execuo dos servios, em torno das 10h, encontrava-se o Sr.
H fazendo manuteno em um equipamento da sala de pintura, quando, nesta
mesma sala, a equipe da contratada entrou para efetuar os servios de limpeza.
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Passado algum tempo, quando a limpeza do piso estava quase concluda, a Sra. E,
supervisora da empresa contratada, percebendo um encrostamento mais resistente no piso, perguntou ao Sr. H se havia acetona para remoo do excesso de
tinta. O Sr. H se dirigiu sala de armazenamento de solventes e pegou 1,5 litros
de diluente acondicionado em um recipiente plstico e retornou sala de pintura,
entregando-o para a Sra. E, que verteu parte do produto na tinta encrostada,
friccionando com a vassoura, a fim de elimin-la. Como a mancha de tinta foi se
diluindo, a Sra. E verteu o restante do diluente no piso, completando a limpeza.
s 10h20min, o Sr. I, durante sua ronda, prximo porta da empresa contratante, percebeu um forte odor de solvente. Dirigiu-se Sra. E questionando a
origem do forte odor, obtendo como resposta que era acetona que estava sendo
usada na limpeza. O Sr. I prosseguiu sua ronda.
s 11h30min, o Sr. H, em seu trabalho de manuteno, percebeu que a equipe
da empresa contratada havia deixado as instalaes da contratante. A referida
equipe retornou empresa contratante s 13h30min.
Durante a tarde, foi desligada a energia eltrica para que uma equipe de manuteno pudesse efetuar a troca da fiao localizada sobre o forro da sala de metalizao. O Sr. H, que necessitava fazer um furo na parede da referida sala para dar
passagem a um duto, procurou um cabo para conexo de energia mais afastado
do local de trabalho. Quando estava terminando o furo, sua ltima tarefa nesta
sala, percebeu que a equipe de limpeza chegou para desenvolver suas atividades;
retirou-se, ento, com seu equipamento.
Em torno das 15h, quase todo o trabalho de limpeza estava concludo, restando apenas o piso da sala de metalizao. As Sras. A, C e D e o Sr. B se dedicavam
ao trmino desta tarefa, enquanto os demais membros da equipe da empresa
contratada preparavam os equipamentos para o encerramento das atividades.
Segundo as informaes da Sra. C, devido ao piso estar muito encrostado de tinta
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e as tentativas de sua remoo com esptula serem infrutferas, a Sra. D foi buscar acetona com um balde, retirada de um tambor com torneirinha, em um local
nas dependncias da empresa contratante. Enquanto isso, o Sr. B providenciou
um cabo longo para poder acionar a enceradeira, pois no havia eletricidade na
sala. Providenciados os meios, a Sra. D despejava com o balde a acetona no cho,
o Sr. B passava a enceradeira para soltar a tinta e a Sra. A (mais no centro da sala)
puxava com o rodo, em direo ao ralo, os resduos resultantes da limpeza. Como
o cho se encontrava muito escorregadio, a Sra. C ficou prxima porta, percebendo que saa fascas da enceradeira. No momento em que o Sr. B desligou a
enceradeira, por volta das 15h45min, ocorreu uma forte exploso e fogo.
O Sr. I, ouvindo a exploso, correu at a sala de metalizao. Percebendo o fogo,
pegou um extintor de incndio e passou a combater o fogo e a socorrer as vtimas.
O Sr. H e seus colegas de manuteno, que estavam em outro prdio, ao
perceberem o fato, tambm se dirigiram para o local. Encontraram as vtimas
ainda conscientes, com queimaduras pelo corpo, e passaram a socorr-las. Em
seguida foi acionado o SAMU para o encaminhamento das vtimas ao hospital.
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Introduo
Estavam sendo feitas obras de implantao do sistema de esgoto sanitrio, atravs das ruas do municpio, desde 2 de maio de 2007. Na data do
acidente, j haviam sido realizados 400m da obra de esgoto cloacal e 240m de
esgoto pluvial.
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Descrio do acidente
Segundo informaes colhidas no local, onde hoje existe a rua em que ocorreu o acidente, embora o terreno seja visivelmente seco e estvel, existia um
crrego que foi aterrado. A abertura das valas variava de acordo com o terreno e
com o projeto. Em alguns lugares (terrenos mais instveis), eram colocadas escoras, aps anlise dos mesmos pelo engenheiro e o topgrafo.
No entanto, no local do acidente, tais escoras no foram colocadas por ser o
terreno julgado estvel e por serem valas de menor profundidade (entre 1,60m a
1,80m). Os taludes, pelo mesmo motivo, quase no possuam inclinao. Porm,
como refere a concluso da sindicncia aberta pelo rgo pblico para apurao
dos fatos do acidente, a precipitao pluviomtrica, ocorrida nos perodos que
antecederam a retomada das atividades, deixaram o solo saturado. O material retirado da vala era colocado ao lado da mesma, a uma distncia aproximada de 1m da
abertura.
O acidente ocorreu por volta das 17h do dia 20/6/2007, quando concluamse apenas servios topogrficos na obra, com aproximadamente 10 pessoas no
local. Naquele momento, no estava chovendo. Dentro da vala encontravam-se
os Srs. A (agachado, fazendo o cravamento da estaca), B (segurando a rgua de
nvel) e C (saindo da vala aps alcanar outra estaca para o Sr. A). Houve o
desmoronamento de duas placas de material argiloso abaixo da borda do talude,
de aproximadamente 2,5 a 3m de comprimento, 1,40m de largura, e 25 a 30cm de
espessura. A parte superior do talude, com largura aproximada de 40cm, permaneceu intacta.
O Sr. A foi atingido no trax pela placa, a qual prensou sua cabea contra a
parede da vala. O Sr. B ficou soterrado pela placa at a altura da cintura, sendo
atingido pela rgua na cabea, boca e mo. Ambos foram socorridos de imediato
e levados para um centro de atendimento de sade. Segundo o mdico socorrista,
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o Sr. A chegou com vida, mas logo faleceu. O Sr. B foi levado, posteriormente, ao hospital, onde recebeu nove pontos no superclio esquerdo. Os trabalhadores estavam utilizando luvas de raspa de couro e botas de borracha.
No existia programa para controle das condies de segurana ou programa
de treinamento, apenas os trabalhadores recebiam alertas do topgrafo sobre
os riscos da atividade.
Normalmente feita a escavao e a retirada do material com retro-escavadeira,
arredondando-se as bordas com a meia-concha da mesma, nivelado o terreno, colocada areia na base e instalado o cano de esgoto e fechada a abertura. Os
trabalhadores utilizam botas de borracha e luvas de raspa de couro.
Em sntese, o acidente ocorreu em uma vala, ao longo de uma rua para saneamento cloacal de aproximadamente 1,70m de profundidade, 12m de comprimento e 70cm de largura, aberta atravs de retro-escavadeiras, sem escoras e com
pouca ou nenhuma inclinao de taludes, com entrada e sada de trabalhadores
atravs de rampas. Teve como causa imediata a queda de placa de material argiloso com comprimento de 2,5 a 3m, largura de 1,40m e espessura de 25cm. O
acidente causou o bito do Sr. A por traumatismo por esmagamento (leso contundente de cabea e trax), envolvendo outras combinaes de regies do corpo. O segundo acidentado teve leso corto-contundente na regio periorbital
esquerda, alm de dor torcica ps-traumtica.
Segundo a certido de bito, a causa da morte do Sr. A foi fratura do 2 arco
costal direito com pneumotrax e asfixia secundria (sufocamento), o que foi
questionado pela comisso da sindicncia realizada pelo rgo pblico no sentido de que as vias areas superiores estivessem de pronto desobstrudas. No
procede tal questionamento, pois o termo sufocamento a inabilidade de atrair
ar para dentro dos pulmes. O sufocamento pode ser causado pelo engasgamento
de algum objeto, abafamento, estrangulamento, algum aperto no peito, ou parali-
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sia dos msculos da respirao. O termo freqentemente usado como sinnimo de asfixia, mas, na verdade, o sufocamento derivado do latim, e asfixia
derivado da palavra grega que significa no palpita, sendo mais utilizada para
os efeitos de se privar os tecidos de oxignio. Assim, presume-se que o sufocamento
da vtima foi causado pela lateral do talude que desmoronou e pressionou seu
peito, impedindo-a de respirar.
Houve registro policial do acidente e a CAT foi enviada ao INSS.
Declarao das testemunhas
Nome: Sr. B
Sexo: masculino
Declarou, em 9 de julho de 2007, que trabalhava aproximadamente h dois
anos no rgo pblico, na atividade de auxiliar de topografia, coleta de lixo e
limpeza. Estava trabalhando na obra de saneamento desde o final de abril. No
recebeu treinamento, nem ordens de servio para execuo segura da atividade.
Recebeu apenas alerta para tomar cuidado. No dia do acidente, permaneceu das
8h s 12h na garagem do rgo pblico, devido ao mau tempo. s 13h30min,
iniciou a atividade de medio, juntamente com o topgrafo e mais dois colegas.
No dia do acidente, as mquinas no estavam operando, mas, normalmente,
feita a escavao e retirada do material com retroescavadeira, feito o nivelamento
do terreno, a colocao de areia na base, a instalao do cano de esgoto e o
fechamento da abertura. As aberturas tm aproximadamente 12m de comprimento, largura de 70cm e profundidade de 1,70 a 1,80m. Com a retro-escavadeira,
era inicialmente feita a vala, e posteriormente, com meia-concha, era feita a
retirada do material na parte superior da vala para arredondar as bordas. Na
oportunidade, os trabalhadores utilizavam botas de borracha e luvas de raspa de
couro. O Sr. B relata que o acidente ocorreu por volta das 17h. Estavam no
interior da vala o depoente, o Sr. A e o Sr. C, quando ocorreu o desmoronamento
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Concluso
O acidente do trabalho, ora analisado, seria evitvel se as medidas de proteo
coletivas e individuais tivessem sido implementadas, conforme previsto nas normas de segurana e medicina do trabalho.
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sendo prensada pelo caracol (rosca sem fim) da plataforma de milho, desligou
a chave de partida da colheitadeira. Imediatamente comunicou o ocorrido ao seu
tio, Sr. C. Esse e os Srs. D, E e F retiraram o Sr. A das ferragens da plataforma de
milho, em uma operao que demorou aproximadamente 30 minutos. O Sr. A
permaneceu consciente durante todo o tempo. Conduzido por familiares para
um hospital do municpio, foi transferido para a viatura do Corpo de Bombeiros
no trajeto. Faleceu logo aps a entrada no hospital. O auto de necropsia informa
que a morte foi causada por hemorragia interna e externa, consecutiva a traumatismo de vsceras abdominais e vasos sanguneos da regio inguinal esquerda.
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Concluso
O acidente do trabalho, ora analisado, seria evitvel se as medidas de proteo coletivas tivessem sido implementadas, conforme previsto nas normas de
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Figura 4: Detalhe da posio em que o Sr. A foi encontrado prensado pela rosca sem fim da
plataforma de milho
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Figura 1: Interior do armazm onde ocorreu o acidente. esquerda, silo e elevador de gros
Descrio do acidente
Conforme informaes obtidas no local e termos de declaraes prestados na
Delegacia de Polcia, o acidente ocorreu no dia 24 de abril de 2004, quarta-feira,
s 11h horas da manh, em armazm de recebimento de gros.
O Sr. A designado para fazer a limpeza do arroz depositado no telhado do
armazm. A limpeza necessria devido a furo existente no transportador vertical de gros. O Sr. A solicita ajuda ao colega B. a primeira vez que o Sr. B faz
este servio. Os dois empregados alcanam o telhado para iniciar o servio determinado, subindo por duas escadas fixas localizadas na lateral do armazm.
As escadas no possuem guarda-corpo para proteo contra quedas, e os degraus de ferro esto quebrados ou enferrujados.
Os dois empregados calam tnis e no utilizam nenhum EPI ou EPC.
A movimentao dos empregados no telhado feita em cima de tbuas de
madeira com comprimento aproximado de 3m, largura de 15cm e espessura de
3cm. As tbuas possuem ns e esto expostas a intempries. Tambm so utilizadas para chegar ao topo do elevador de gros, quando necessria alguma manuteno. Como este servio feito com freqncia, as tbuas no so retiradas do
local quando da sua concluso.
Para chegar ao local onde o arroz est depositado e fazer sua coleta em sacos,
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Figura 2: Escada tipo marinheiro, para acesso ao topo do silo existente na rea externa do armazm
Fatores causais
O acidente do trabalho fatal ocorreu devido ao descumprimento das normas de
proteo ao trabalho, desde o momento da contratao do Sr. A pela arrendatria.
Evidncias, como o recolhimento do FGTS dos meses de fevereiro, maro e
abril de 2004, apenas em 25/5/2004, no-declarao da contratao do Sr. A no
CAGED e ausncia de assinatura da vtima no Livro de Registro de Empregados,
nos levam a concluir que o registro do empregado ocorreu aps a data do acidente, apenas para atender notificao do MTE.
As NRs, da mesma forma, tambm no foram observadas. A no-realizao
de exames mdicos, antes de o trabalhador iniciar suas atividades, com emisso
do respectivo ASO, conforme estabelece o artigo 168, inciso I, da CLT e item
7.4.3.1 da NR 7 do MTE, o exame mdico admissional, dever ser realizado
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antes que o trabalhador assuma suas atividades, foi a primeira infrao na rea
de Segurana e Sade no Trabalho.
A esta se sucedeu a designao de dois trabalhadores para executar uma tarefa
para a qual no tinham conhecimento, sem informao sobre os riscos presentes
e os meios para prevenir e limitar tais riscos, conforme estabelece o artigo 157 da
CLT.
Art. 157. Cabe s empresas:
I cumprir e fazer cumprir as normas de segurana e medicina do trabalho;
II instruir os empregados, atravs de ordens de servio, quanto s precaues a tomar no sentido de evitar acidentes de trabalho ou doenas ocupacionais;
III - ....
Tambm estabelece o item 1.7 da NR 1 (Disposies Gerais):
Item 1.7 Cabe ao empregador:
a) cumprir e fazer cumprir as disposies legais e regulamentares sobre segurana e medicina do trabalho;
b) elaborar ordens de servio sobre segurana e medicina do trabalho, dando
cincia aos empregados, com os seguintes objetivos:
I prevenir atos inseguros no desempenho do trabalho;
II - ....
c) informar aos trabalhadores:
I os riscos profissionais que possam originar-se nos ambientes de trabalho;
II os meios para prevenir e limitar tais riscos e as medidas adotadas pela
empresa;
III - ....
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Concluso
Acidentes no so obra do acaso. So ocorrncias perfeitamente previsveis,
causadas por diversas aes ou omisses. No caso do acidente que vitimou o Sr.
A, houve diversas omisses, conforme relatado anteriormente.
O que espanta, neste caso, que outro empregado havia cado do mesmo
telhado havia menos de 30 dias, tambm devido quebra de uma telha. O Sr. C,
primeiro empregado a cair do telhado, caiu no outro lado do armazm, tendo a
sua queda amortecida pelos dutos e peneira existentes no interior do prdio. Dois
ou trs dias aps a ocorrncia do acidente, pediu demisso. Sua localizao no
foi possvel, uma vez que no chegou a ser registrado, e os colegas no possuam
o seu endereo.
O empregador, no entanto, mesmo aps este acidente, no adotou nenhuma
proteo contra risco de queda e determinou que outros empregados subissem
ao telhado e ficassem expostos ao mesmo risco.
A conseqncia foi a morte de um trabalhador com 19 anos, que se exps
involuntariamente a danos, sem o conhecimento da atividade e dos riscos, no
utilizando os equipamentos de proteo necessrios para trabalhar com segurana.
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dividida em extrao mecanizada (com a utilizao de tratores) e no-mecanizada (com a utilizao de animais, como bois);
Desgalhamento: consiste na retirada dos galhos remanescentes ao corte da
rvore com a utilizao de machado, faco ou motosserra;
Carregamento e transporte: o carregamento est ligado ao transporte primrio ou principal. O transporte primrio feito no local do corte, no interior
do talho at a beira da estrada, e o transporte principal realizado da beira da
estrada at o ptio da empresa.
Descrio do acidente
Conforme depoimento colhido do operador de motosserra (Sr. B) e do engenheiro florestal, investigao no local do acidente e entrevistas com funcionrios
do reflorestamento onde ocorreu o acidente, no dia 3/11/2004, s 17h10min, o
operador de motosserra (Sr. B) realizava seu trabalho habitual, cortando a ltima
rvore desta rea, com aproximadamente 18m de altura, em terreno que apresentava inclinao. O Sr. B realizou o primeiro corte (em forma de cunha) no lado
onde desejava que a rvore casse. A projeo indicava que a rvore, na sua queda, alcanaria a estrada utilizada na circulao das mquinas, caminhes e empregados, uma vez que a distncia entre ambas era de 15m. Durante o corte das
rvores, o grupo de trabalho, que geralmente formado por cinco pessoas, encontrava-se reunido junto rvore a ser abatida, a fim de executar suas atividades
aps a queda da mesma.
O Sr. B executou o segundo corte no lado oposto do tronco. Neste momento
visualizou a vtima caminhando pela referida estrada (contgua rea que estava
sendo realizada a derrubada de rvores) e gritou para que sasse da rea de queda
da rvore. O jovem foi atingido pela rvore, sofrendo traumatismo cerebral difuso
e leso por esmagamento do crnio, vindo a falecer.
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Concluso
O acidente do trabalho, ora analisado, era previsvel e seria evitvel se as medidas de proteo, coletivas e individual, fossem adotadas pela empresa. Analisando o plano de corte da rvore, com a execuo do corte tipo cunha, no lado
onde se deseja que a rvore caia, conhecendo a inclinao do tronco, a distribuio da copa, o tamanho da rvore, a velocidade e direo do vento, a posio dos
galhos e a inclinao do terreno, poderamos concluir que a rvore atingiria a
estrada onde circulam mquinas, caminhes e trabalhadores. Por outro lado, esta
estrada deveria estar delimitada e sinalizada, de modo a impedir tais movimentaes durante a derrubada das rvores. Outrossim, no corte em reas internas,
onde no h a possibilidade de se atingir as reas de circulao, mas sim outros
membros da equipe, deveria existir meio de controle eficaz para que toda equipe
envolvida estivesse fora da rea de risco, alm da sinalizao de advertncia antes
da derrubada, como um sinal sonoro, por exemplo.
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Fatores causais
A morte do Sr. A pode ter sido desencadeada pela atividade que desempenhava. Ou seja, o esforo fsico, que no caso era muito intenso, foi incompatvel com
suas condies cardiocirculatrias.
A repetio de esforos fsicos intensos, no decorrer do exerccio do trabalho
em condies agressivas, especialmente ao sistema cardiovascular do trabalhador, indubitavelmente, representa concurso causal de circunstncia laborativa para
a ecloso do evento letal.
O trabalho braal, ao transportar em carrinho cargas pesadas com 200kg ou
mais, requer no seu desempenho um dispndio acentuado de energia fsica. Isso
coloca em sobrecarga o sistema cardiovascular, contribuindo para a etiopatogenia
dos distrbios vasculares ligados eventual molstia constitucional ou preexistente
do trabalhador, culminando ento com a sua morte.
importante salientar que o laudo de necropsia mostrou obstruo muito
severa das artrias coronrias (mais ou menos 90% da luz), bem como calcificao
dessas artrias. Com tal nvel de comprometimento coronrio, qualquer outro
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Concluso
O acidente do trabalho em tela retrata a ocorrncia de doena relacionada ao
trabalho, em que a atividade laborativa concausa importante para o desencadeamento de evento fatal, aps a realizao de esforo fsico intenso. Reveste-se de
importncia pela sua ocorrncia em trabalhador de 48 anos de idade, que foi
submetido avaliao clnica admissional, sendo emitido ASO com parecer apto
ao trabalho para exercer o cargo de operador de concreto. A inexistncia de
anlise do trabalho e a execuo de atividades que exigiam extenuante esforo
fsico no levantamento e no transporte de cargas, a reiterao do esforo durante
a jornada de trabalho, associados exposio a outros fatores de risco laborais,
refletem negligncias e omisses da empresa quanto preveno e preservao
da sade do trabalhador.
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CAPTULO VI
CONSIDERAES FINAIS
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Auditores-Fiscais do Trabalho que contribuiram com relatrios de anlises de acidentes para esta
publicao
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Revisores
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REFERNCIAS
1. ONU. Declarao Universal dos Direitos do Homem. Disponvel em: < http:/
/www.onu-brasil.org.br/documentos_direitoshumanos.php>. Acesso em 12 agosto
de 2008.
2. Constituio Federal. Braslia. 1988.
3. Ministrio do Trabalho e Emprego. Manual de Incluso da Investigao de Acidente do Trabalho no SFIT. Braslia: MTE, SIT, DSST, 2001.
4. Almeida, Ildeberto Muniz de. Anlise de acidentes do trabalho como ferramenta
auxiliar do trabalho de Auditores-Fiscais do Ministrio do Trabalho e Emprego:
Contribuies para a definio de orientaes sobre a anlise de acidentes conduzida
por Auditores-Fiscais. 2001
5. Ministrio do Trabalho e Emprego. Caminhos da Anlise de Acidentes do Trabalho. Braslia: MTE, SIT, 2003.
6. OIT. Resoluo sobre as estatsticas das leses profissionais devidas a acidentes
do trabalho. 16 Conferncia Internacional de Estatsticas do Trabalho. 1998. Disponvel em: <http://www.ilo.org/public/portugue/bureau/stat/res/accinj.htm>.
Acesso em 03 de Setembro de 2008.
7. Ministrio da Sade. Protocolo de Notificaes de Acidentes do Trabalho Fatais,
Graves e com Crianas e Adolescentes. 2006. Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_not_acidentes_trab.pdf >. Acesso
em 20 de agosto de 2008.
8. RIDDOR - Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Occurrences
Regulations. 1995. U.K. Disponvel em: <http://www.hse.gov.uk/riddor>. Acesso
em 19 de Setembro de 2008.
9. Cdigo Penal Brasileiro. Decreto Lei n 2.848 de 07 de Dezembro de 1940 e
alteraes.
10. Ministrio da Previdncia Social. Lei n 8.213 de 24 de Julho de 1991 e alteraes.
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