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Assistencia Farmaceutica No Sistema Publico de Saude No Brasil PDF
Assistencia Farmaceutica No Sistema Publico de Saude No Brasil PDF
Assistncia
farmacutica no sistema
pblico de sade
no Brasil
Fabiola Sulpino Vieira1
Como citar: Vieira FS. Assistncia farmacutica no sistema pblico de sade no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(2):
14956.
Ministrio da Sade, Departamento de Economia da Sade e Desenvolvimento/SE. Correspondncia: Esplanada dos Ministrios, Bloco
G, Anexo B, Sala 454 B, CEP 70058-900, Braslia, DF, Brasil. E-mail:
fabiolasulpino@uol.com.br
No Brasil, o sistema pblico de sade, chamado de Sistema nico de Sade (SUS), apontado como uma
grande conquista da sociedade, tendo em vista o seu
carter de poltica estatal que promoveu ampla incluso social. O SUS, criado pela Constituio Federal
de 1988 (1) e institucionalizado pela Lei Orgnica da
Sade (2), reconhecido em decorrncia de seus princpios de universalidade e igualdade no atendimento e
de integralidade das aes e servios de sade. A integralidade pressupe que as aes de promoo, proteo e recuperao da sade no podem ser separadas; assim, as unidades prestadoras de servio devem
contemplar os vrios graus de complexidade da assistncia sade (3).
A assistncia teraputica integral, incluindo a
assistncia farmacutica, tambm rea de atuao do
SUS (2). A Poltica Nacional de Medicamentos (PNM)
definiu a assistncia farmacutica como um grupo
de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as aes de sade demandadas por
uma comunidade (4). Marin et al. (5) esclarecem que,
(. . .) para o Brasil, o termo Assistncia Farmacutica
envolve atividades de carter abrangente, multiprofissional e intersetorial, que situam como seu objeto de
trabalho a organizao das aes e servios relacionados ao medicamento em suas diversas dimenses, com
nfase relao com o paciente e a comunidade na
viso da promoo da sade. Em 2004, o Conselho
Nacional de Sade publicou o documento da Poltica
Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF), que refora a idia de que a assistncia farmacutica parte
do cuidado sade individual ou coletiva, tendo no
medicamento o insumo essencial, cujo acesso deve ser
garantido com uso racional (6).
Esses marcos legais e a forma como a assistncia
farmacutica foi incorporada ao SUS evidenciam a relevncia dada a ela no mbito da ateno sade. Entretanto, para que de fato as polticas estabelecidas
pelo Estado sejam implementadas, preciso que sejam
assegurados os recursos necessrios execuo das
atividades e tambm que sua gesto seja eficaz, efetiva
e eficiente. Neste artigo, descreve-se e discute-se a organizao da assistncia farmacutica no SUS, analisando-se os avanos e desafios que se apresentam para
que o direito assistncia teraputica integral e farmacutica seja garantido populao brasileira.
ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
FARMACUTICA NO SUS
Quando se fala da organizao da assistncia
farmacutica no setor pblico de sade no Brasil,
preciso considerar que o seu modelo de gesto segue
os mesmos moldes do modelo de gesto da sade. Ini-
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Temas de actualidad
cialmente, preciso fazer uma diviso entre a assistncia farmacutica ambulatorial (com dispensao
de medicamentos diretamente aos pacientes para uso
em suas residncias) e a hospitalar (com dispensao
de medicamentos para administrao aos pacientes
nos servios de sade). A assistncia farmacutica em
mbito ambulatorial quase que exclusivamente exercida por instituies pblicas estatais, ou seja, vinculadas s secretarias de sade estaduais e municipais. J
a assistncia farmacutica em mbito hospitalar exercida primordialmente por instituies privadas prestadoras de servios ao SUS. De acordo com o Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), a esfera administrativa de 58% do total de leitos de internao em hospitais especializados, hospitais gerais e
hospitais-dia do SUS privada. Aproximadamente
18% dos leitos desses hospitais so da esfera administrativa municipal, 19% da estadual e 4,5% da federal.2
No caso dos hospitais da esfera pblica estatal,
h os que so administrados diretamente pelo gestor
estadual ou municipal e aqueles que so administrados
indiretamente. A diferena que tal vnculo administrativo cria no tocante assistncia farmacutica que,
quando os hospitais so administrados diretamente,
a seleo, programao, aquisio, armazenamento e
distribuio de medicamentos so feitos pela secretaria
de sade tanto para os hospitais como para as unidades de sade ambulatoriais. Para aqueles administrados indiretamente, todas essas etapas da assistncia
farmacutica so separadas para os medicamentos utilizados nos hospitais ou nos servios de sade ambulatoriais. Em ambos os casos, os gestores devem se submeter s regras de aquisio de medicamentos do setor
pblico brasileiro (7). J os hospitais da esfera privada
apresentam, geralmente, autonomia na administrao
de todas as etapas do ciclo da assistncia farmacutica,
sem vnculo com outros servios do SUS.
Ainda em relao assistncia farmacutica em
mbito ambulatorial, com a descentralizao administrativa das unidades de sade da esfera federal e estadual para os municpios, os servios farmacuticos
tambm passaram a ser executados, em sua maioria,
pela esfera municipal. Os profissionais das secretarias
municipais de sade passaram a selecionar, programar, adquirir, armazenar, distribuir, prescrever e dispensar medicamentos. Esse processo ainda no est finalizado, dada a complexidade do SUS, composto
administrativamente por 5 564 municpios, 26 estados,
Distrito Federal e Unio. No seu incio, a ampliao
das responsabilidades das esferas sub-nacionais no
fornecimento de medicamentos estimulou iniciativas
estaduais para a estruturao da assistncia farmacutica na ateno primria sade, com a organizao de
programas no seu territrio (8).
2
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Entretanto, mesmo com os avanos na assistncia farmacutica, muitos problemas persistem e comprometem a misso de garantir o acesso da populao
aos medicamentos e a racionalidade do uso. Arajo et
al. (9) enfatizam que, nos dias de hoje, ainda permanece o vnculo do servio farmacutico com o modelo
curativo, centrado na consulta mdica e no prontoatendimento, de tal forma que a farmcia apenas
atende a essas demandas, tornando-se quase impraticvel a atividade de orientao aos usurios.
Alm disso, uma pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade em parceria com a Organizao PanAmericana da Sade (OPAS) evidenciou que a disponibilidade em estoque dos medicamentos principais
foi de 73% nas unidades de sade, 76% nas centrais de
abastecimento farmacutico municipais (CAF-M) e
77% nas estaduais (CAF-E), mostrando que mesmo os
medicamentos essenciais no estavam disponveis nos
servios (10). Somando-se a esse estudo, um trabalho
realizado pelo Banco Mundial estimou que o gerenciamento da logstica de medicamentos absorve cerca de
20% dos recursos financeiros da sade, podendo ser
uma importante causa de ineficincia e perda; a prpria deficincia na qualidade dos servios muitas
vezes atribuda a problemas de gesto e ineficincia
no uso dos recursos (11). Contudo, o resultado de
maior impacto provavelmente a constatao de que
90% dos municpios brasileiros apresentaram pelo
menos um dos 15 problemas identificados por um
rgo de controle da administrao pblica no que se
refere gesto da assistncia farmacutica, especialmente em relao a estoques: dos municpios com problemas de gesto, 70% no tinham controle de estoque
ou apresentavam controle deficiente (12). Esses estudos revelam que ainda h um longo caminho a ser trilhado para que a assistncia farmacutica, pelo menos
em mbito ambulatorial, cumpra seu papel de modo
satisfatrio, o que implica garantir o acesso da populao a medicamentos com uso racional.
No caso do Brasil, mesmo antes da recomendao da OMS e da existncia do SUS, o pas j adotava listas de medicamentos que poderiam ser considerados essenciais. A partir de 1989, essa lista de
medicamentos passou a ser denominada Rename (16)
e atualizada bianualmente (17). A adoo de tal relao tornou-se prioridade na poltica farmacutica do
pas, e o Ministrio da Sade tem feito esforos para
manter a comisso que seleciona os medicamentos e
para atualizar as listas (4).
Contudo, ao contrrio do que recomenda a OMS,
a Rename no uma lista de oferta obrigatria nos servios de sade. Para o SUS, ela consiste em uma lista de
referncia que deve nortear a oferta, a prescrio e a dispensao de medicamentos (18). Dessa forma, nem
todos os medicamentos da Rename tm financiamento
definido no SUS. Os gestores utilizam a relao para
preparar as listas de medicamentos financiveis que
fazem parte dos programas de assistncia farmacutica.
Alm disso, estados e municpios, devido a sua autonomia poltico-administrativa, tambm podem definir relaes de medicamentos essenciais. Embora tal situao
possa se justificar pelos diferentes perfis de morbimortalidade ao longo do territrio nacional, a variedade de
listas acaba confundindo a sociedade sobre os medicamentos que encontrar nos servios. Em certa medida,
h prejuzo uniformidade da ateno sade em um
sistema que deveria ser nico, j que em algumas localidades a oferta de medicamentos ampliada mesmo
para doenas j contempladas na relao nacional. Entretanto, apesar dessas dificuldades, a adoo dessa poltica extremamente relevante. Espera-se que, em certo
grau, a Rename tenha um efeito indutor sobre a indstria farmacutica, j que o setor pblico no Brasil um
dos grandes compradores nesse mercado e, portanto, a
Rename serve para sinalizar ao setor produtivo qual demanda deva ser suprida.
Outro aspecto inquestionvel favorecido pela
Rename o uso racional de medicamentos (19). Assim,
o fato de os medicamentos da Rename serem selecionados com base em critrios de eficcia, segurana e
custo-efetividade faz com que algumas dimenses do
uso racional sejam alcanadas. Tal situao por si s
justifica a existncia da relao, mesmo que seu papel
seja apenas norteador da oferta, prescrio e dispensao de medicamentos, e que ela no seja uma lista de
oferta obrigatria.
Temas de actualidad
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Temas de actualidad
principais programas que fazem parte deles, esclarecendo as responsabilidades de financiamento. Uma
descrio mais detalhada dos programas de assistncia farmacutica pode ser obtida em uma publicao
cujo objetivo informar gestores de sade sobre a operao da assistncia farmacutica no SUS (24).
Responsabilidade do financiamento
Bsico
Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica
(elenco de referncia)
Diabetes (insulinas)
Sade da mulher (contraceptivos e insumos)
Diabetes (insumos)
Estratgico
Tabagismo
Alimentao e nutrio
Controle de endemias
Tuberculose
Hansenase
Malria
Leishmaniose
Doena de Chagas
Outras
Antirretrovirais (Programa DST/Aids)
Sangue e hemoderivados
Imunobiolgicos
Especializado
a
TABELA 2. Valores definidos para o financiamento do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica no Sistema nico de Sade, Brasil
Componente bsico
Unio
Estados
Municpios
Total SUS
Valor total
estimado SUS 2008
(R$)b
Elenco de referncia
Insulinas
Contraceptivos e insumos
Insumos diabetes
Total
4,10
0,68
0,30
5,08
1,50
0,30
1,80
1,50
0,30
1,80
7,10
0,68
0,30
0,60
8,68
a
b
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Sade da Mulher
O programa est voltado oferta de medicamentos e correlatos com finalidade contraceptiva. So
fornecidos anticoncepcionais orais e injetveis, diafragmas, dispositivos intrauterinos e preservativos
masculinos (29).
Temas de actualidad
Dentro desse componente, destaca-se o Programa DST/AIDS, que prev a oferta de antirretrovirais aos pacientes cadastrados. O programa tornou-se
referncia internacional pela universalizao da
ateno aos portadores de HIV/Aids, bem como pelo
sucesso na reduo da morbimortalidade por Aids no
Brasil. Uma avaliao em relao oferta de antirretrovirais aos usurios mostrou que o desempenho do
programa bom, embora existam deficincias em relao ao acesso a medicamentos para tratamento de
doenas oportunistas (31).
COMPONENTE ESPECIALIZADO
DA ASSISTNCIA FARMACUTICA
Em novembro de 2009, o Programa de Medicamentos de Dispensao Excepcional que integrava o
componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional passou a ser denominado Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. Os medicamentos
que fazem parte das linhas de cuidado para as doenas
contempladas neste Componente esto divididos em
trs grupos, com caractersticas, responsabilidades e
formas de organizao distintas:
Grupo 1: medicamentos sob responsabilidade
da Unio. Os critrios para definio dos medicamentos foram a) maior complexidade da
doena a ser tratada ambulatorialmente; b) refratariedade ou intolerncia primeira ou segunda linha de tratamento; c) medicamentos
que representam elevado impacto financeiro
para o Componente; d) medicamentos includos
em aes de desenvolvimento produtivo no
complexo industrial da sade.
Grupo 2: medicamentos sob responsabilidade
dos estados e Distrito Federal. So os que apresentam: a) menor complexidade da doena a ser
tratada ambulatorialmente em relao aos elencados no Grupo 1; b) refratariedade ou intolerncia primeira linha de tratamento.
Grupo 3: medicamentos sob responsabilidade
dos municpios e Distrito Federal, constantes na
Rename vigente e indicados pelos Protocolos
Clnicos e Diretrizes Teraputicas como a primeira linha de cuidado para o tratamento das
doenas contempladas (22). O componente responde pelo maior gasto com medicamentos do
Ministrio da Sade (46%).
PROGRAMAS DO COMPONENTE
ESTRATGICO
Esse programa, independente dos outros componentes descritos at aqui, foi criado em 2004 com a
finalidade de ampliar o acesso aos medicamentos essenciais, ofertando medicamentos para tratamento das
doenas mais prevalentes no pas (32). Diferentemente
dos programas citados anteriormente, o acesso aos
medicamentos da lista desse programa est condicionado ao desembolso direto pelos cidados de parte
dos custos de fornecimento. Os medicamentos da Far-
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Temas de actualidad
TABELA 3. Estimativa de recursos alocados para aquisio de medicamentos pelo Sistema nico de Sade em 2008, por componente de financiamento definido nacionalmente, especialmente para uso ambulatorial, Brasil
Estimativa de recursos alocados em 2008 (R$)
Componente
Unioa
Estadosb
Municpiosc
Bsico
Elenco de referncia
(Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica)
Insulinas (Diabetes)
Contraceptivos e insumos (Sade da Mulher)
Insumos diabetes (Diabetes)
Estratgico
Tabagismo
Alimentao e nutrio
Controle de endemias
Tuberculose
Hansenase
Malria
Leishmaniose
Doena de Chagas
Outras
Antirretrovirais (Programa DST/Aids)
Sangue e hemoderivados
Imunobiolgicos
Dispensao Excepcional
Total
55 166 652,30
55 166 652,30
a
b
SUS
1 555 867 358,49
Elaborado com base em valores liquidados em aes do Oramento da Unio que financiam a aquisio de medicamentos. Disponvel em: http://www9.senado.gov.br/
portal/page/portal/orcamento_senado/SigaBrasil. Acessado em 18 de agosto de 2009.
Valores estimados com base nos recursos per capita definidos pela portaria GM/MS 3 237 (21) o Componente Bsico e projeo de gasto estadual com o Componente
de Medicamentos de Dispensao Excepcional correspondente ao cofinanciamento de 37% do valor total do programa (24). Este componente passou a ser denominado Componente Especializado da Assistncia Farmacutica em novembro de 2009 (22), com a publicao da portaria GM/MS 2 981/2009, que altera a portaria
GM/MS 204/2007 (20).
Valores estimados com base nos recursos per capita definidos pela Portaria GM/MS 3 237/2007 para o Componente Bsico (21).
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alocada para apoio estruturao dos servios farmacuticos no SUS. Pelas dificuldades de gesto j
apontadas neste artigo (16, 18), est claro que esses recursos esto aqum do necessrio, mesmo que o Ministrio da Sade desempenhe apenas papel indutor
da melhoria de sua qualidade.
CONSIDERAES FINAIS
O SUS avanou consideravelmente nos ltimos
anos na organizao de programas com a finalidade
de garantir o acesso da populao a medicamentos.
Entretanto, tal modelo engendra uma srie de dificuldades para a populao e rgos de controle da
administrao pblica quanto informao de quais
medicamentos podem ser encontrados e em quais condies so prescritos e dispensados nos servios de
sade do SUS. Soma-se a essa dificuldade o fato de
que a Rename tem carter norteador ao invs de obrigatrio quanto disponibilidade dos medicamentos.
Outro aspecto relevante que, ainda que os programas federais especifiquem as responsabilidades de
cada esfera de governo no seu financiamento, h uma
lacuna na oferta de medicamentos para atendimento
populao nos servios de mdia complexidade em
sade. Como existe uma indefinio sobre a responsabilidade de financiamento em relao a esses medicamentos, comumente nenhum gestor assume o compromisso com a oferta, prejudicando a integralidade
da assistncia teraputica.
Temas de actualidad
SYNOPSIS
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