Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p.

611-626, dezembro 2011

A crtica psicanaltica do DSM-IV breve

histria do casamento psicopatolgico
entre psicanlise e psiquiatria
Christian Ingo Lenz Dunker
Fuad Kyrillos Neto

611
Faz-se uma anlise crtica da utilizao do DSM na clnica
psiquitrica a partir da psicanlise. Discutem-se as bases e o estado
atual de relaes entre a psiquiatria dita biolgica e a psicanlise
na pesquisa em psicopatologia. O objetivo mostrar os profundos
compromissos e as zonas de resistncia entre a psicopatologia
psicanaltica e a psiquiatria biolgica. Demonstra-se que o DSM o
sintoma maior da supresso individual dos mltiplos discursos sobre
o mal-estar.
Palavras-chave: Psicanlise, psicopatologia, diagnstico, psiquiatria

R
E
V
I
S
T
A
L AT I N OA M E R I C A N A
DE
PSICOPATOLOGIA
F U N D A M E N T A L

Introduo

612

Neste artigo fazemos uma anlise crtica da utilizao do Manual

Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM) na clnica psiquitrica a partir da perspectiva da psicanlise. Discutimos as bases e o
estado atual de relaes entre a psiquiatria dita biolgica e a psicanlise no plano da pesquisa em psicopatologia. Nossa reconstruo histrica objetiva mostrar os profundos compromissos e as zonas de
resistncia entre as duas formas de psicopatologia. Nos interessamos pelo
papel que a psicanlise pode assumir no contexto contemporneo da psicopatologia. Uma tentativa de situar o discurso psicanaltico no contexto atual de uma hegemonia do DSM na psiquiatria, escapando visada
mais intuitiva que a relao de externalidade atual faz presumir.
A execuo dessa proposta fundamental para que as disciplinas
metodologicamente mais distantes desse sistema de classificao, como
a psicanlise, possam modular uma linha de debate e crtica ao DSM. Por
vezes, este empregado como pretexto para uma lngua comum, a partir da qual as discusses diagnsticas e de tratamento se efetivariam. Baseados na reconstruo histrica das relaes entre psicanlise e nos
DSM, pretendemos demonstrar que esta base comum antiga e serve para
a homogeneizao e silenciamento das controvrsias e divergncias internas, quer psicanlise ou psiquiatria. A fragilidade que o relativismo supostamente traria escamoteada em prol de uma unidade gerada
por oposio. Inversamente, a antiga e profcua dissenso entre escolas
psiquitricas europeias e americanas, e no interior de cada qual, ficaria
suspensa por meio deste artifcio fundamental, deste basic english proposto pelo DSM1 e por Ogden e Richards. Notemos a afinidade entre o

1. O basic english era uma lngua reduzida, proposta por Ogden e Richards. Eles so autores de
The meaning of meanin, que est entre as propostas de uma filosofia das formas simblicas
que permitiria reduzir o mal-entendido e favorecer a rapidez, coerncia e consistncia da comunicao (Ogden; Richards, 1923).
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

ARTIGOS

projeto desses linguistas e as aspiraes que comandaram a origem e o desenvolvimento histrico do DSM: desambiguao de termos semiolgicos e diagnsticos, orientao para o consenso prtico, funo de arbitragem, aspirao
metalingustica.
O objetivo deste artigo mostrar que o DSM como figura histrica de compromisso menos do que representar o pomo da discrdia, choque entre duas
civilizaes (psiquitrica e psicanaltica) o sintoma maior da supresso individual dos mltiplos discursos sobre o mal-estar, o sofrimento e o sintoma, ou
seja, do choque intercivilizaes.

O DSM-I (1918) e a influncia da psicanlise

no pensamento de Adolf Meyer
A necessidade de recolher informao estatstica foi o impulso inicial para
o desenvolvimento de uma classificao de transtornos mentais nos Estados Unidos. A primeira tentativa oficial foi o censo de 1840, que levou em conta a nica
oposio: idiotice ou insanidade. Quarenta anos mais tarde, o censo distinguiu
entre sete categorias: mania, melancolia, monomania, paralisia, demncia, alcoolismo. A partir destas, a Associao Psiquitrica Americana (APA) e a Comisso
Nacional de Higiene Mental desenvolveram um novo guia para os hospitais mentais, o Manual Estatstico para o Uso de Instituies de Insanos ( DSM), que incluiu 22 diagnsticos.
O DSM-I teve grande influncia do sistema diagnstico de Meyer (1866-1950) com predomnio de categorias de extrao psicodinmica, ressaltando-se
a oposio entre neurose e psicose. Opondo-se noo de processo e s divises
propostas por Kraepelin na grande sntese psiquitrica alem, Meyer2 centrou sua
racionalidade diagnstica em tipos de reao e no pressuposto sinttico da histria de vida e das moes determinantes das doenas mentais. O primeiro grupo referido em torno do espectro que vai da ansiedade depresso, com relativa
preservao da ligao com a realidade. O segundo caracteriza-se pela presena
de alucinaes e delrios com perda substantiva da realidade (Wilson, 1993). Quadros de etiologia biolgica e condies responsivas a contextos sociais especficos encontravam-se representados. O conjunto no refletia clara separao entre

2. A maior contribuio de Adolf Meyer psiquiatria vem da insistncia de que o paciente seria
melhor compreendido se suas situaes de vida fossem levadas em considerao.
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

613

R
E
V
I
S
T
A
L AT I N OA M E R I C A N A
DE
PSICOPATOLOGIA
F U N D A M E N T A L

normal e patolgico; a obra pretendia estabelecer um consenso terminolgico entre os clnicos.

O DSM-II (1952) e o compromisso diagnstico entre

psicanlise e psiquiatria

614

O DSM-II evoluiu a partir dos sistemas de coleta de recenseamento e estatsticas de hospitais psiquitricos e de um manual desenvolvido pelo Exrcito dos
Estados Unidos com a finalidade de seleo e acompanhamento de recrutas e das
vicissitudes surgidas no contexto da guerra. Na verso de 1952, o sistema amplia a classificao utilizada pelo exrcito desde 1918, de modo a uniformizar os
critrios semiolgicos da prtica diagnstica em torno de 180 distrbios. Suas
categorias so de extrao psicodinmica, ainda fortemente marcada pela oposio neurose e psicose de Meyer.
Embora a APA estivesse envolvida com a reviso da seo de transtorno
mental da Classificao Internacional de Doenas (CID) verso 8 em 1968 decidiu tambm revisar o DSM. O termo reao foi abandonado, mas o neurose foi mantido. A verso II, assim como a anterior, refletia a predominncia da
psicodinmica psiquitrica, embora as perspectivas biolgicas e conceitos do sistema de Kraepelin de classificao estivessem includos. Os sintomas no eram
especificados com detalhes em distrbios especficos. Muitos eram vistos como
reflexos de grandes conflitos subjacentes ou reaes inadequadas aos problemas
da vida, enraizados em trs grupos fundamentais: oposio entre neurose e psicose; oposio entre ansiedade ou depresso e alucinaes ou delrios; oposio
entre quadros largamente em contato com a realidade e quadros denotando significativa perda da realidade.
As trs oposies eram contrabalanadas pela assimilao de teses biolgicas e sociolgicas que matizam a clareza do limite entre normalidade e anormalidade. Esta estratgia foi mal recebida.

O DSM-III (1973-1974): novos eixos e o expurgo psicanaltico

Entre 1952 e 1973 o DSM-II atrai a ira dos crticos que nele reconhecem uma
sntese do compromisso entre a psiquiatria mais normativa e a psicanlise mais
retrgrada. Casamento celebrado sob os auspcios de um cientificismo ideolgico. A associao entre histeria e feminilidade ou homossexualidade e perverso
exemplo de que o manual representaria a realizao institucional referendada pelo
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

ARTIGOS

Estado e articulada aos seus dispositivos educacionais, jurdicos e de pesquisa para

represso poltica. A individualizao e patologizao de contradies sociais, a
segregao de minorias e o controle e neutralizao de resistncias encontrariam,
assim, um referendo psiquitrico-psicanaltico.
Na sequncia de polmicas e protestos de crticos e ativistas em conferncias anuais da APA e com o surgimento de novos dados de pesquisadores como
Kinsey e Hooker, o DSM-II no figurou homossexualidade como uma categoria de
desordem. Devido aos esforos do psiquiatra Robert Spitzer, o diagnstico foi
substitudo pela categoria de distrbio de orientao sexual, atualmente: transtorno de identidade de gnero (GID). Pereira (2000) relata que no incio da reviso do DSM II, surgiu o debate sobre manter ou no a homossexualidade como
categoria diagnstica especfica.
Em 1970, ativistas gays invadiram o congresso da APA e protestaram contra a ideia do comportamento homossexual como intrinsecamente patolgico. Os
combates continuaram por anos. E, em 1973, a APA aceita que a homossexualidade no poderia ser considerada patolgica. Assim, surge a categoria homossexualidade egodistnica, reunindo sujeitos que vivenciam a homossexualidade
de forma conflitiva, mas que gostariam de se ver livres dessa condio.
Em 1974, a deciso de criar uma nova reviso do DSM foi tomada e Spitzer
teve o cargo de presidente da fora-tarefa. Um dos objetivos da reviso foi melhorar a uniformidade e a validade do diagnstico psiquitrico. Outro era padronizar as prticas de diagnstico dentro dos Estados Unidos e outros pases. O
estabelecimento de critrios tambm foi uma tentativa de facilitar o processo de
regulamentao farmacutica. O potencial de novas categorias de desordem foi
estabelecido por consenso durante as reunies da comisso. A proposta era uma
base de categorizao em ingls descritivo, em vez de suposies de etiologia
(neokraepelinismo).
Os pontos de vista psicodinmicos e fisiolgicos deram lugar a um modelo
regulamentar ou legislativo. Um novo eixo multiaxial foi criado. O sistema tentou
produzir uma imagem mais propcia para um recenseamento da populao estatstica, em vez de apenas um diagnstico simples. Spitzer argumentou que transtornos mentais so subconjuntos das desordens mdicas. A fora-tarefa decidiu
que cada desordem mental concebida como uma sndrome clinicamente significativa, comportamental ou psicolgica.
Assim surgiu o DSM-III, com a introduo de novas categorias de desordens.
A controvrsia surgiu em relao supresso do conceito de neurose, um dos
princpios da teoria psicanaltica e uma das justificaes para o alcance dessa
condio pela psicoterapia. Para os reformadores do DSM-III, essa noo tornara-se vaga e no cientfica e passou por srio perigo de no ser aprovado pelo
Conselho de Administrao da APA, a menos que neurose fosse includa em alRev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

615

R
E
V
I
S
T
A
L AT I N OA M E R I C A N A
DE
PSICOPATOLOGIA
F U N D A M E N T A L

guma incapacidade. Um compromisso poltico de reutilizao do termo foi assumido e inserindo entre parnteses, em alguns casos, depois da palavra desordem
(disorder). O diagnstico de homossexualidade egodistnico substituiu a categoria
de distrbio de orientao sexual.
Finalmente publicado em 1980, o DSM-III tem sido considerado uma profunda transformao da psiquiatria. Propondo-se como um sistema classificatrio
aterico e operacional das grandes sndromes psiquitricas, esse manual modificou a concepo de pesquisa e da prtica psiquitrica, pois a psiquiatria teria
disponvel um sistema de diagnstico preciso do ponto de vista descritivo-terminolgico e passvel de servir de apoio para a pesquisa emprico-experimental.
Segundo Pereira (2000), a partir do DSM-III, os diagnsticos seriam considerados como instrumentos convencionais, dispensando qualquer referncia ontolgica. A nica exigncia seria a concordncia no plano descritivo. O DSM-III
admite, pela ltima vez, o emprego da neurose como categoria clnica. Os contextos e variantes sociais so reduzidos a sndromes culturais especficas ou
distribudos por um entendimento bastante limitado do campo social na determinao, expresso e caracterizao dos transtornos mentais. 3

616

O DSM-IV (1994-2000): a dissoluo da psicopatologia

Listando 297 desordens em 886 pginas, em 1994 o DSM-IV foi publicado.
Um comit de direo de 27 pessoas foi introduzido, incluindo quatro psiclogos.
A grande mudana foi a incluso de um critrio de significncia clnica para quase
metade de todas as categorias que possuam sintomas e causavam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social, ocupacional ou outras reas importantes de funcionamento. Em 2000, o DSM-IV foi revisado (DSM-IV-R).
Atualmente, o DSM-V est em discusso, planejamento e preparao para publicao em 2012.
Portanto, nos vinte anos que separam o DSM-III do IV, rompeu-se a tradio, em vigor desde Pinel, em que a caracterizao das formas de sofrimento,
alienao ou patologia mental fazia-se acompanhar da fundamentao ou da crtica filosfica. Rompeu-se no s o casamento entre psicanlise e psiquiatria, celebrado sob os auspcios de figuras de compromisso, como a psiquiatria

3. Segundo Mayes e Horwitz (2005), o manual uma referncia internacional aceita na maior parte
dos pases do Ocidente, utilizado massivamente pelos sistemas de sade pblica, convnios
mdicos e centros de pesquisa psiquitrica e farmacutica.
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

ARTIGOS

psicodinmica, mas tambm certa maneira de fundamentar e fazer psicopatologia. Ou seja, em vez de progredir pela ambiguao de lnguas concorrentes, recorreu-se unidade desambiguadora da norma.4
A ruptura no se d no nvel das teses que se opem, mas do prprio princpio pelos quais as teses sero julgadas. Trata-se de uma mutao da prpria razo diagnstica e no de um de seus movimentos de contradio interna.
Afirmar que a ruptura entre psiquiatria biolgica e psicanlise se d em funo
de critrios de cientificidade, mais ou menos positivistas, por exemplo, jogar pelas regras de um jogo ultrapassado. O importante entender como as regras daquilo que estamos dispostos a contar como racional, no dispositivo social que
o diagnstico, foram alteradas, dispensando a concorrncia de paradigmas.
Recuemos para que o argumento fique mais claro. Entre o DSM-III e o DSMIV rompeu-se a antiga prtica ou o consenso tcito, que fez a psicopatologia depender de duas estratgias de autojustificao: a antropologia filosfica e a
filosofia da histria. Em poucas palavras, toda psicopatologia deve prestar contas e entabular uma resposta para:
a) O problema da universalidade das formas do patolgico uma explicao
para a existncia de regularidades clnicas que permanecem no tempo e no espao, apesar de alteraes e modulaes expressivas e funcionais. no interior desse problema que vemos emergir a posio biolgica ou organicista, que
advogar a universalidade biolgica das modalidades do patolgico baseada em
perturbaes genticas, endcrinas, neuroqumicas, anatmicas. Nasce aqui
tambm a posio contrria, que advogar a fundamentao social da universalidade das formas do patolgico, remetendo-a a contradies derivadas do
que h de universal entre ou nas culturas, por exemplo, estruturas familiares,
funes de personalidade, gramticas simblicas. Ambas as posies devem
dar conta ainda de um problema comum: explicar que tipo de relao est prevista entre as formas simblicas universais e os tipos particulares de expresso, manifestao ou apresentao de sintomas. Esses casos seriam
particularidades de tipos universais? Subconjuntos de conjuntos maiores? Qual
lgica preside a relao entre elementos e conjuntos e entre conjuntos?

4.

A grande oposio no se d entre fundamentao biolgica ou psicolgica. Basta lembrar

de figuras tericas como a neuropsicanlise ou como a etnopsiquiatria, que invertem facilmente esta oposio, ou ainda figuras atitudinais de linhagem biopsicossocial, para verificar
que o que est em questo, no fundo, a prpria inanidade das atitudes fundacionistas em
relao aos procedimentos prticos e de autonomizao jurdica das regras de gesto da sade
mental.
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

617

R
E
V
I
S
T
A
L AT I N OA M E R I C A N A
DE
PSICOPATOLOGIA
F U N D A M E N T A L

b) O problema da evoluo do patolgico em relao com sua prpria historicidade, transformao e reatividade s circunstncias que se impem a algum
acometido por uma afeco dessa natureza. O fato elementar nesse caso diz
respeito natureza transformativa ou evolutiva do sintoma. Transformao que
justifica e torna possveis as tentativas de tratamento, cura ou remisso. A lgica transformativa exige que se considerem modos de relao entre o sujeito e seu sintoma, tipos de reao da personalidade com o processo mrbido,
efeitos intersubjetivos de adaptao ou distonia frente a uma determinada patologia. Surgem duas posies. H aqueles que advogam a natureza essencial, orientada e dirigida dessa transformao, seja ela baseada em argumentos
de fato naturalistas (como uma psicologia do desenvolvimento) ou ainda em
argumentos derivados de uma ontologia humanista, pr ou ps-metafsica. Em
oposio, h aqueles que se sugerem a relativa indistino entre a histria do
sujeito e a de seus sintomas, como os que se apoiam na noo de estrutura,
mas tambm nos funcionalistas de todo gnero.

618

Diagnstico diferencial para o primeiro problema e evolutivo para o segundo. Etiologia como causa no primeiro e como determinao no segundo. Semiologia como lngua no primeiro e como fala no segundo. O recurso filosofia
marca historicamente a psicopatologia na medida em que esta tomada como solo
de colocao e de pr-encaminhamento das duas questes e principalmente da
soluo articulada das duas exigncias epistemolgicas.5 A partir de meados do
sculo XX, esse sistema de correspondncias psiquitrico-filosfico se deslocou
de maneira a incluir a psicanlise. Isso se mostra inicialmente no modelo proposto
por Bleuler e depois na figura de compromisso, um tanto ambgua quanto a sua
definio exata, conhecida como psiquiatria psicodinmica.
As implicaes filosficas, ticas e epistemolgicas do DSM, no so assumidas explicitamente e o centro da problemtica deslocado para o campo genrico da fundamentao das cincias biolgicas. O que nos interessa esse
rompimento do nexo com os discursos psicanaltico e social, que faziam a patologia mental depender dos modos de subjetivao e socializao em curso, em
um dado regime de racionalidade. Assim, bastante plausvel que tais modos de
subjetivao e socializao encontrem-se ainda presentes nas categorias psiquitricas, pois sua formao histrica acusa essa dependncia. Porm, isso se tor-

5. Isso se mostra na influncia que Pinel exerceu sobre o pensamento hegeliano, na importncia
de Kant para a formao da psiquiatria clssica alem (Kraepelin), do associacionismo ingls
na psiquiatria de Griesinger, ou do positivismo comteano para a psiquiatria clssica francesa
(Esquirol, Morel) ou ainda a presena de Husserl na psiquiatria de Karl Jaspers (Berrios, 1996).
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

ARTIGOS

nou invisvel e apagado da prtica diagnstica corrente ou das razes que a justificam.
DSM-V: qual psicanlise para qual psiquiatria?
Sabemos que o prprio termo psicopatologia carregado de ambiguidades.
Trata-se de uma terminologia fortemente associada s razes psiquitricas. Tal
termo evoca uma disciplina que trata da natureza da doena mental, suas causas,
mudanas estruturais e funcionais ligadas a ela e suas formas de manifestao.
Em uma acepo bastante genrica, a psicopatologia pode ser considerada como
um conjunto de conhecimentos acerca do adoecimento mental do ser humano.
Jaspers chamava ateno para as ambiguidades inerentes pesquisa em psicopatologia:
[...] tanto na psicologia quanto na psicopatologia talvez no se possa afirmar nada
ou quase nada que no seja, de alguma maneira, contestado. Por isso se algum
pretende estabelecer a razo de suas afirmaes e descobertas e elev-las acima
da onda de intuies psicolgicas dirias, ter tambm de empreender reflexes
metodolgicas. (Jaspers, 1913, p. 16)

Lembramos que o DSM foi constitudo a partir de uma perspectiva aterica

e operacional. O DSM tem como objetivo constituir-se num sistema de classificao sobre dados diretamente observveis, sem recorrer a sistemas tericos.
Recorremos a Goldberg, integrante da comisso responsvel pelas novas edies
do DSM, recentemente entrevistado pela Folha de S. Paulo. Ele relata que as depresses unipolares simples, os estados de ansiedade, os transtornos de medo e
os de ordem somtica so exemplos de sintomas que possuem variaes pequenas que distinguem um do outro. Frente s dificuldades diagnsticas devido s
variaes pequenas, Goldberg (2009) prope: ... voc s pode fazer diagnsticos ignorando alguns sintomas, ento ser melhor se os mdicos apenas descrevessem os sintomas gerais que as pessoas tm nesse grupo de transtornos
[emocionais].
A descrio minuciosa, fina e precisa dos sinais e sintomas dos transtornos
mentais, constitui a base semiolgica de um processo investigativo em busca da
etiologia. Pereira (1998) nos adverte que a ideia de que as alteraes mentais teriam um estatuto de patologia se formou gradativamente em psiquiatria, no estando totalmente clara nas hipteses de seus precursores.
Kraepelin foi o grande sistematizador da psicopatologia descritiva. Ele radicaliza a concepo falretiana de entidade mrbida, consolidando de forma definitiva a vocao nosolgica da psicopatologia. Bercherie (1989) lembra que em
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

619

R
E
V
I
S
T
A
L AT I N OA M E R I C A N A
DE
PSICOPATOLOGIA
F U N D A M E N T A L

620

trinta anos o Manual de Psiquiatria de Emil Kraepelin conheceu oito edies e no

houve uma s edio sem modificaes nosolgicas. Do ponto de vista kraepeliano, trata-se de discernir, sob as bases clnicas, as diversas formas do adoecimento mental, as quais teriam o mesmo estatuto das doenas fsicas tratadas pela
medicina.
Diante das consideraes acerca da semiologia e do trabalho de Kraepelin,
nos parece que a declarao de Goldberg explicita uma prtica clnica que prescinde da descrio fina da entidade mrbida e consequentemente abdica da busca pela etiologia das patologias.
Jaspers (1913) funda a psicopatologia geral como uma disciplina estritamente
fenomenolgica. Ele no enfatiza a noo de entidade mrbida e passa a delimitar o campo da psicopatologia no mais como o da descrio de sinais e sintomas das diferentes patologias mentais, mas como o da busca de intuies
categoriais oriundas do contato clnico com o doente mental, na esperana de
poder traduzir a experincia efetivamente vivida (Erlebnis) pelo paciente em seu
estado de padecimento psquico. Em seu tratado Psicopatologia geral, esse autor afirma que o objeto da psicopatologia o fenmeno consciente e ressalta seu
interesse em conhecer as realidades psquicas e as condies e causas das quais
dependem o nexo que estrutura as relaes.
O DSM procura constituir-se num sistema classificatrio fidedigno dos padecimentos psquicos e no possui a pretenso de ser uma psicopatologia. Sua
racionalidade est organizada em torno da busca de categorias confiveis, provisrias e operacionais que permitam a superao de mal-entendidos terminolgicos no terreno da psicopatologia. Seu critrio de objetivo est alicerado na
descrio formal do plano emprico dos fatos clnicos.
Porm, Pereira (1996) aponta crticas ao carter falsamente aterico do DSM
e de adeso implcita s teses empiristas. O compromisso prtico do DSM obriga pesquisadores a abandonar os conceitos tericos prprios de seus campos especficos de saber com uma consequncia direta: a incapacidade do progresso das
disciplinas cientficas que compem o campo da psicopatologia devido inaptido das mesmas por constiturem terica e formalmente seus objetos e mtodos
prprios. Os compromissos com o pragmatismo certamente resultam em um enfraquecimento de cada cincia.

A psicanlise e o DSM: um enfoque crtico

Apesar de tais crticas, a delimitao das categorias mostrou-se particularmente conveniente para disciplinas que operam com uma metodologia empricoRev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

ARTIGOS

-experimental em suas abordagens do sofrimento psquico. Notamos um uso intenso do DSM na epidemiologia, nas neurocincias e no planejamento de uso de
verbas pblicas em programas de sade mental.
O uso do DSM nas polticas pblicas de sade mental baseado no fato que
para organizar de forma eficiente os investimentos em sade pblica (incluindo-se a sade mental), o gestor deve saber quais so as entidades clnicas mais frequentes e prevalentes em certa comunidade e conhecer a real eficcia das
diferentes modalidades teraputicas disponveis. Segundo Pereira (1998), temos
aqui uma perspectiva que considera a medicina uma forma de interveno concreta na ordem da vida e das instituies sociais. O sofrimento mental passa a ser
encarado como questo de sade pblica. 6 No contexto contemporneo, balizar
a prtica clnica pela eficcia passa a ser um ideal tico. Surge ento a necessidade de se demonstrar a eficcia de uma prtica que possa ser reconhecida no
plano oficial
Figueiredo e Tenrio (2002) questionam a eficcia do uso do DSM-IV como
instrumento da diagnstica em psiquiatria. A partir de um caso clnico, os pesquisadores fizeram um estudo comparado entre o material da anamnese da paciente
e o da entrevista psicanaltica que permitiu a emergncia do sujeito a partir de sua
fala. Demonstrou-se que a diferena da lgica diagnstica do DSM-IV e da psicanlise traz importantes consequncias para a conduo do tratamento, pois o
diagnstico decorre de uma definio prvia implcita ou explicita sobre a funo
de uma teraputica, ele tambm influencia os alcances do tratamento.
Afirmamos anteriormente (Dunker, 2010) que existe uma desarticulao entre
histria e estrutura na racionalidade diagnstica atual. Na psiquiatria baseada no
DSM-IV permanece uma grande oposio entre transtornos clnicos (eixo I ) e de
personalidade (eixo II). O eixo I busca descrever os sintomas da pessoa. O eixo
II almeja descrever sua personalidade, ou seja, como ela . A psiquiatria almejada pelo DSM no pretende constituir-se como uma psicopatologia estrutural, pois
as classes no so definidas por regras de formao e as ordens no se conectam com lgicas causais. Da, temos diversas dificuldades classificatrias tais
como a possibilidade de dois pacientes diagnosticados com Transtorno Obsessivo Compulsivo no possurem nenhum sintoma em comum.
Retomamos a afirmao de que a utilidade diagnstica do DSM seria intervir em cada episdio de aparecimento do sintoma. A perspectiva de basear a pr-

6. Foucault (2008) considera o liberalismo como a moldura da biopoltica. Sua anlise evidencia
o papel paradoxal da sociedade em relao ao governo: este tende a se autolimitar, mas tambm alvo de uma interveno governamental permanente para produzir, garantir e multiplicar as liberdades necessrias ao liberalismo econmico.
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

621

R
E
V
I
S
T
A
L AT I N OA M E R I C A N A
DE
PSICOPATOLOGIA
F U N D A M E N T A L

622

tica clnica pela eficcia leva a hipervalorizao da chamada Medicina Baseada

em Evidncias (MBE). A noo de eficcia na MBE est associada ao tratamento em condies de mundo ideal, ou seja, a supresso dos sintomas. A prpria
apresentao do DSMIV-TR (casos clnicos) adota de forma explicita essa
tendncia.
Pereira (1998) levanta a hiptese que a hipervalorizao da MBE uma forma de proteger os clnicos de questionamentos, sobretudo envolvendo questes
jurdicas, de suas condutas com pacientes. Teramos, assim, uma padronizao
normativa do que se est cientificamente legitimado a executar na condio de
clnico.
Atualmente, a MBE tende a substituir a clnica pela epidemiologia, apontando a penria da prtica clnica, do terapeuta dedicado arte de curar. Temos um
colapso das prticas clnicas como forma de intermediao entre o conhecimento geral das disciplinas clnicas e o sujeito que sofre. Tais consequncias da normatizao das prticas clnicas causam repercusses considerveis sobre todas
as prticas fundadas na clnica.
Sobre esse aspecto, Dunker (2009), ao abordar o tratamento da depresso,
ressalta que as divergncias entre a psicanlise e a psiquiatria esto mal focadas.
Para ele no h nada de contrrio psicanlise na tese de que a depresso um
desequilbrio dos mecanismos de produo e recaptao de determinados neurotransmissores. A questo relevante est quando se afirma que a concorrncia entre
desequilbrio neuroqumico e depresso no autoriza atribuir a tal desequilbrio uma
funo causal. Assim, temos algumas perguntas intrigantes: ficamos tristes porque h menos serotonina, ou h menos serotonina porque ficamos tristes? O que
causa a depresso a diminuio da recaptao da serotonina no interior dos neurnios, ou essa apenas uma descrio do processo?
Distintamente, Goldenberg (2009) prope que os psicanalistas se interroguem
sobre os motivos que os fazem perder espao na sociedade para fazer chegar aos
cidados a sua prpria mensagem de modo invertido. O autor defende a ideia de
que os psicanalistas esto negligenciando a atualidade da cultura em que vivem
e que, muitos deles, s conhecem a atualidade de Freud e Lacan, transformando
seus discursos em uma pardia.
Em ambas as perspectivas, um ponto de convergncia: seja na crtica da
cultura ou no dilogo com as neurocincias, a psicanlise tem uma contribuio
especfica a dar, na medida em que permite uma abordagem racional do subjetivo, do singular e dos aspectos irredutveis a grandes leis gerais sobre o sofrimento
humano. Essas dimenses surgem em destaque quando passamos do plano das
definies operacionais do sistema DSM para o plano concreto da prtica clnico-teraputica.
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

ARTIGOS

Dunker (2009) nos apresenta um argumento plausvel sobre o uso exclusivo de medicamentos como forma de tratamento. Para ele, todo sintoma exprime
um trabalho subjetivo. Alm de um problema, exprime uma possvel soluo criada pelo paciente.
Todo medicamento s eficaz porque realiza por outras vias um trabalho
ou funo que o organismo ou o sujeito pode fazer em condies normais. Ao
introduzir o medicamento sem fornecer meios para que o sujeito recupere a possibilidade de realizar esse trabalho, produzimos uma espcie de efeito colateral,
uma atrofia das j debilitadas funes psicolgicas [...] (p. 59-60)

Tais consideraes parecem encontrar eco em Goldenberg (2009): o DSM

no captura os tipos de doena mental seno os cria pelo prestgio do instrumento
cientfico ou de quem dele se serve.
Assim, encontramos a pertinncia das boas descries psiquitricas e psicanalticas que so elaboradas com vistas a estratgias de interveno e transformao. Se fossem simplesmente o neutro reflexo das coisas como tais, no seriam
descries de sujeitos. O diagnstico em psicanlise alm de ser estrutural tambm sob transferncia, o que exige do analista um trabalho de produzir certa fala
que possa indicar algo da posio do sujeito na fantasia. Falamos de um endereamento da fala, de uma ultrapassagem dos fenmenos que nos permite formular um diagnstico como funo teraputica e concomitantemente nos afasta das
caricaturas engendradas pelos manuais como padres de sofrimento psquico.

Referncias
BERRIOS, G.E. The History of Mental Symptoms. Cambridge: UK, 1996.
DUNKER, C. I. L. Razo diagnstica e psicopatologia psicanaltica. So Paulo, 2010.
28 p. Mimeografado.
____ . O urso-polar e as baleias. As divergncias entre a psicanlise e a psiquiatria
esto mal focadas. Revista Cult, So Paulo, ano XII, n. 140, p. 59-62, 2009.
FIGUEIREDO, A. C.; TENRIO, F. O diagnstico em psiquiatria e psicanlise. Revista
Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, So Paulo, ano V, n. 1, p. 29-43,
mar. 2002.
GOLDBERG, D. Criar doenas mentais s atrapalha tratamento. Folha de S. Paulo, 17
dez.2009.
GOLDENBERG, R. O DSM-IV e ns. Revista Trivium. Estudos interdisciplinares em
psicanlise e cultura, Rio de Janeiro, ano I, n. 1, p. 34-40, 2009.
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

623

R
E
V
I
S
T
A
L AT I N OA M E R I C A N A
DE
PSICOPATOLOGIA
F U N D A M E N T A L

JASPERS, K. (1913). Psicopatologia geral. Psicologia compreensiva, explicativa,

fenomenolgica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987.
MAYES, R.; HORWITZ, A.V. (2005) DSM-III and the revolution in the classification of
mental illness. J Hist Behav Sci, n. 41, v. 3, p. 249-67, 2005.
OGDEN, C.K.; RICHARDS, I.A. (1923). The Meaning of Meaning: a study of the
influence of language upon thought and of the science of symbolism. San Diego:
Harcourt, Brace Jovanovich, 1989.
PEREIRA, M.E.C. O DSM-IV e o objeto da psicopatologia ou psicopatologia para
qu? Disponvel em: <www.estadosgerais.org/historia/98-dsm-.shtml>. Acesso: em 16
out. 2009.
______. A paixo nos tempos do DSM: sobre o recorte operacional do campo da
psicopatologia. In: PACHECO FILHO, R. et al. Cincia, Pesquisa, Representao em
Psicanlise. So Paulo: Educ/Casa do Psiclogo, 2000. p. 119-152.
______. Questes preliminares para um debate entre a psicanlise e a psiquiatria no
campo da psicopatologia. In: COUTO, L.F.S. Pesquisa em psicanlise. Belo Horizonte:
SEGRAC, 1996. p. 43-54.

624

ROUDINESCO, E. Por que a psicanlise? Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2000.

SPITZER, R. et al. Casos clnicos. Porto Alegre: Artmed, 2008.
WILSON, M. DSM-III and the transformation of American psychiatry: a history. Am J
Psychiatry., n. 150, v. 3, p. 399-410, Mar. 1993.

Resumos
(Psychoanalytic critique of the DSM-IV a short history of the pathological
marriage between psychoanalysis and psychiatry)
We discuss here the foundations and the current state of relationships between
what is known as organic psychiatry and psychoanalysis in research on
psychopathology. The aim is to show the intense involvement as well as areas of
resistance between psychoanalytic psychopathology and biological psychiatry. It is
argued here that the DSM is the most serious symptom of the individual suppression of
the multiple discourses on malaise.
Keywords: Psychoanalysis, psychopathology, diagnosis, psychiatry
(La critique psychanalytique du DSM-IV bref historique du mariage
psychopathologique entre la psychanalyse et psychiatrie)
Cet article prsente une analyse critique de lutilisation du DSM en clinique
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

ARTIGOS
psychiatrique partir de la psychanalyse. Nous discutons les bases et ltat actuel des
rapports entre la psychiatrie dite biologique et la psychanalyse dans la recherche
en psychopathologie. Notre but est de montrer les profonds compromis et les zones de
rsistance entre la psychopathologie psychanalytique et la psychiatrie biologique.
Nous dmontrons que le DSM est le symptme majeur de la suppression individuelle des
multiples discours sur le malaise.
Mots cls: Psychanalyse, psychopathologie, diagnostic, psychiatrie
(La crtica psicoanaltica del DSM-IV breve historia del matrimonio
psicopatolgico entre el psicoanlisis y la psiquiatria)
Se realiza un anlisis crtico de la utilizacin del DSM en la clnica psiquiatrica
desde el psicoanlisis. Se discuten las bases y el estado actual de las relaciones entre
la psiquiatra llamada biolgica y el psicoanlisis en la investigacin de la
psicopatologa. El objetivo es mostrar el profundo compromiso y las zonas de
resistencia en la psicopatologa psicoanaltica y la psiquiatra biolgica. Se demuestra
que el DSM es el mayor sntoma de la supresin individual de los mltipos discursos
sobre el malestar.
Palabras clave: Psicoanlisis, psicopatologa, diagnstico, psiquiatria

625

Citao/Citation: DUNKER, C.I.L.; KYRILLOS NETO, F. A crtica psicanaltica do DSM-IV: breve histria do casamento psicopatolgico entre psicanlise e psiquiatria. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, z.2011.
Editor do artigo/Editor: Prof. Dr. Manoel Tosta Berlinck
Recebido/Received: 23.4.2010 / 4.23.2010 Aceito/Accepted: 25.7.2010 / 7.25.2010
Copyright: 2009 Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental/
University Association for Research in Fundamental Psychopathology. Este um artigo de livre acesso, que permite uso irrestrito, distribuio e reproduo em qualquer meio, desde que
o autor e a fonte sejam citados/This is an open-access article, which permits unrestricted use,
distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are
credited.
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

R
E
V
I
S
T
A
L AT I N OA M E R I C A N A
DE
PSICOPATOLOGIA
F U N D A M E N T A L

Financiamento/Funding: Os autores declaram no ter sido financiados ou apoiados/The

authors have no support or funding to report.
Conflito de interesses/Conflict of interest: Os autores declaram que no h conflito de interesses/The authors declare that has no conflict of interest.

626

CHRISTIAN INGO LENZ DUNKER

Psicanalista; professor livre docente do Departamento de Psicologia Clnica do Instituto de
Psicologia da Universidade de So Paulo IPUSP (So Paulo, SP, Br).
Rua Ablio Soares, 932 Paraso
04005-003 So Paulo, SP, Brasil
e-mail: chrisdunker@usp.br
FUAD KYRILLOS NETO
Doutor em Psicologia Social pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo PUC-SP
(So Paulo, SP, Br); integrante do Laboratrio de Teoria Social, Filosofia e Psicanlise da
Universidade de So Paulo LATESFIP/USP (So Paulo, SP, Br)
Rua Silva Jardim, 51 Centro
36201-004 Barbacena, MG, Brasil
e-mail: fuadneto@uol.com.br
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011