Assistncia Pr-Hospitalar

Atendimento ao
Politraumatizado

Prof. Enf. Roberto Castro

Vice-presidente COBEEM

Colgio Brasileiro de Enfermagem em Emergncias

Prof. Ps-graduao
Centro Universitrio So Camilo
Prof. Ps-graduao
Faculdade Santa Brbara
Prof. Graduao
Centro Universitrio talo-brasileiro
Intervencionista SAMU Diadema

Introduo
O paciente politraumatizado
diferente de qualquer outro
tipo de doente.

Introduo
Pessoas hgidas e com sade
subitamente por um acidente,
passam a apresentar um
estado grave, necessitando
de atendimento mdico
imediato.

Introduo
Para que o xito no socorro
seja obtido, fundamental
que o paciente e suas
leses sejam manuseados
corretamente desde o local
do acidente, a fim de evitar
o agravamento da doena.

Escala para Avaliao

de Pacientes Crticos
Utilizada para escalonar a
gravidade do paciente para
um melhor atendimento.
Escala de Coma de Glasgow
Trauma cranioenceflico.

Escala para Avaliao

de Pacientes Crticos
Escala de Gravidade da Leso
(Injury Severity Score ISS)
essa escala tenta quantificar
a extenso de leses mltiplas;
so dadas notas s diferentes
regies e sistemas do corpo.

Escala para Avaliao

de Pacientes Crticos
Escala de Trauma e Escala de
Trauma Revisada: baseada
na ECG e no estado dos
aparelhos cardiovascular
e respiratrio.

Escala para Avaliao

de Pacientes Crticos
Escala de CRAMS (circulation,
respiration, abdomen, motor,
speech). Baseia-se em dados
de circulao, respirao, de
abdmen, motricidade e fala
(avaliao rpida); menor
valor mais necessidade de UTI.

Preparo para o Atendimento

A Fase pr-hospitalar: deve
existir a coordenao de uma
central que encaminha o
socorro. Essa Central deve
receber todas as informaes
sobre o paciente e repass-las
para o Hospital.

Preparo para o Atendimento

O objetivo do atendimento
local manter vias
respiratrias livres, controle
de sangramento externo,
imobilizao e transporte
imediato.

Preparo para o Atendimento

B Fase hospitalar: na sala
de emergncia, de posse das
informaes, deixar preparados:
material de entubao, solues
salinas aquecidas, preparo de
monitores, radiologia e centro
cirrgico.

Preparo para o Atendimento

Prioridades na avaliao
e ressuscitao do
politraumatizado constituem
o ABCDE do trauma preconizado
pelo ATLS (Advanced Trauma
Life Support).

Abordagem do ATLS
bastante simples e objetiva,
sendo capaz de identificar
condies de risco de vida:
A Vias areas (com imobilizao
coluna cervical) - (A-airway).
B Respirao e ventilao
(B-breathing).

Abordagem do ATLS
C Circulao e controle da
hemorragia
(C-circulation).
D Incapacidade: estado
neurolgico
(D-disability).

Abordagem do ATLS
E Exposio/controle ambiental:
despir completamente o
paciente, prevenir a
hipotermia - (E-exposure).

Condies Rapidamente
Fatais
1. Ventilao inadequada:
promover vias areas prvias,
retirada de prteses, corpos
estranhos, secrees aspiradas;
caso haja melhora do padro
respiratrio, cateter de oxignio;
no havendo melhoria, EOT.

Condies Rapidamente
Fatais
Outras possveis causas
da dificuldade respiratria:
pneumotrax hipertensivo
e pneumotrax aberto devero
ser drenados.

 2. Circulao inadequada:
paciente apresentando
sangramento externo visvel,
com possibilidade de
compresso, dever ser
atendido rapidamente.
Com controle de sangramento
e reposio volmica.

Condies Rapidamente
Fatais
Sangramento interno; reposio
precede a hemostasia.
Atentar para o pulso, PA,
palidez cutaneomucosa,
sudorese, diurese (mnima
40ml/h).

Avaliao do
Politraumatizado

 Existem outras leses

frequentemente presentes nos
politraumatizados, que, apesar
da gravidade, no apresentam
um risco imediato, mas que
podero levar morte se no
tratadas adequadamente
ou se passarem despercebidas.
So elas:

1)Traumatismos cranioenceflicos
mais brandos, fraturas de
ossos longos, trauma fechado
torcico e/ou abdominal, leses
de artrias e veias, leses do
trato urinrio, leses de pelve,
dos ossos da face, medulares.

2)Quando da estabilizao do
politraumatizado, este dever
ter suas vestes removidas,
sendo minuciosamente
examinado em busca de leses
associadas, quando ento ser
institudo o tratamento a cada
uma delas.

3)Essa etapa no ATLS chamada

de Exposio, e o momento
para identificao de leses
no dorso, perneo ou outras
reas que no sejam de
identificao imediata
chegada do paciente.

... Orifcios de entrada e sada

de projteis, escoriaes,
hematomas, otorragia,
hematuria, sangramento de
aspecto arterial.

Exames Complementares
Radiologia, realizada desde
que apresente estabilidade
hemodinmica.
Puno abdominal com lavado
peritoneal.

Exames Complementares
Ultrassonografia.
Tomografia computadorizada.
Arteriografias, urografias,
uretrocistografia.

Avaliao da Cena
de Emergncia

3 S
SEGURANA;
SCENA;
SITUAO.

Sinalizao
Atentar para o estacionamento
da viatura; estacionar sempre
15 a 20 metros antes do acidente
para que a VTR seja um escudo
para o socorrista, ...

...deixar todos os dispositivos

luminosos ligados; colocar os
cones com distncia referente
velocidade da via; fazer
isolamento do local, com fitas,
impedindo o acesso de pessoas
que no so da rea.
PHTLS, 2007

Perguntas Fundamentais
Situao atual?
Riscos
potenciais?
O que posso
fazer?

Qual a situao atual?

Choque de
veculo contra
poste de
iluminao em
via pblica.
Acidente
automobilstico,
com vtimas.

Qual a situao atual?

Eletrocuo.
Incndio.
Vtimas
secundrias.

O que posso fazer?

Acionamento de
apoio (Corpo de
Bombeiros).
Isolamento de rea.
Sinalizao do
local.
Preveno de
incndio com uso
de extintores.

Biossegurana

Proteo Individual:
Luvas de Procedimentos
culos de Proteo
Mscaras para Reanimao

Cinemtica do Trauma

 Um completo e preciso histrico

e apropriada interpretao
dessas informaes podem
proporcionar ao socorrista
predizer mais de 90% das
leses antes de ter posto a
mo sobre vba vtima.

Inteirao de Energia
As leses podem ser descritas
como interaes entre o
hospedeiro (vtima) e o agente
(energia) em um ambiente.
O agente (energia) se apresenta
em cinco formas bsicas:

Inteirao de Energia
(1) mecnica ou cintica, (2)
trmica, (3) qumica, (4)
eltrica, e (5) radiao.

Inteirao de Energia
A energia mecnica
(movimento) permanece
como o agente de leso mais
comum e o agente dos
acidentes automobilsticos,
quedas, traumatismos
penetrante e por exploso.

Princpios bsicos:

o peso de um corpo diferente

da sua massa, pois est sujeito
atrao gravitacional;
o peso de um corpo em movimento
diretamente proporcional sua
velocidade.
p=m.g

e = 1/2 m . v2

Teoria da Relatividade
e Energia Cintica
Voc sabia que:na Lua o seu peso
aproximadamente quatro vezes
menor do que na Terra?

E que, num acidente

automobilstico, onde a velocidade
do carro no momento da coliso
de 100 km/h, uma pessoa que
pesa 70 kg passa a pesar mais
de 2 toneladas?

Peso dos rgos Humanos

Durante Impacto nos acidentes
por desacelerao sbita.
(acidentes automobilsticos,
quedas de grandes alturas)

Atropelamentos

Mecanismos de Leso
1. Para-choque atinge o corpo.
2. Corpo acelerado pela
transferncia de energia
atinge o cho ou outro objeto.

Os danos ocorrem em
trs estgios:

 Impacto inicial com

o corpo:

1 Estgio

Nos adultos o
impacto inicial na
altura do joelho, que
se move na mesma
direo do carro.
O impacto pode ser
lateral, anterior ou
posterior.

2 Estgio

Aps o impacto
inicial, a vtima pode
ser lanada sobre o
veculo, sofrendo
danos no trax e
abdome, dependendo
da posio em que se
encontrava no
momento do impacto.

3 Estgio
a queda da vtima sobre o solo,
quando os traumatismos da
cabea e coluna cervical so mais
frequentes.

Atropelamentos
Vtimas Crianas

1 Estgio
Crianas so
mais baixas e o
para-choque tem
maior chance de
atingi-las na
pelve ou no
tronco.

2 Estgio
Leses
provocadas pelo
impacto
secundrio na
cabea e
pescoo.

3 Estgio
Mltiplas leses
decorrentes do
impacto do
corpo contra o
solo ou
provocadas
pelas rodas do
veculo.

TCE
Avaliao do Trauma
Cranioenceflico
2. AVALIAO INICIAL A, B, C
A Vias Areas
B Respirao
C Circulao
PROF. ROBERTO CASTRO DISCIPLINA
URGNCIA E EMERGNCIA

Condies Trimodal bito

Sepse, falncia mltiplos rgos
20%
30%

Respirao, hematomas
Sub/epidural - secundrio

50%
Laceraes tronco,
Medula, grandes vasos
100 bitos/dia Brasil

MENDONA, PETRILINI, 2010

Vias Areas
Avaliao Vias areas prvias.
Ausncia de obstruo ou corpo
estranho.
Manobras de abertura de vias
areas elevao do mento ou
trao de mandbula proteo
de coluna cervical.
PROF. ROBERTO CASTRO DISCIPLINA
URGNCIA E EMERGNCIA

Vias Areas

Se for indicado cnula nasal

ou oral, intubao, ou via area
cirrgica.

Liberao Via Area

Intubao (proteo
de coluna)
Critrios
GCS < 9
Vias areas obstrudas ou
no seguras
Respirao no adequada

 Insuficincia respiratria
Alterao do estado mental,
principalmente se no for
possvel uma observao
constante.
PROF. ROBERTO CASTRO
DISCIPLINA
URGNCIA E EMERGNCIA

Respirao
Avaliao movimentao
adequada do ar, frequncia
respiratria, troca gasosa
adequada, simetria e sons
respiratrios normais.
Assegurar oxigenao e
ventilao.

Respirao
Se intubado, no esquecer de
ventilar.
Identificar e tratar
imediatamente os problemas
respiratrios pneumotrax,
obstruo etc.
PROF. ROBERTO CASTRO
DISCIPLINA
URGNCIA E EMERGNCIA

Circulao
Choque?
Checar pulso, frequncia
cardaca, presso sangunea e
perfuso.
Hipotenso um sinal tardio de
choque.
Dra. Mnica Koncke Fiuza Parolin

Circulao

Iniciar tratamento de choque.

No restringir lquido.
Solues isotnicas e/ou sangue.
No usar solues hipotnicas,
principalmente em possvel
edema cerebral.

Circulao
Identificar e controlar
hemorragia.
Ateno perfuso cerebral.

TCE
Avaliao do Trauma
Cranioenceflico
4 . AVPU e miniexame neurolgico
miniexame neurolgico

1. Avaliao do nvel de Conscincia

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Coma
Score
Grave
<8
Moderado
9 - 12
Leve
>12
Dra. Mnica Koncke Fiuza Parolin

Avaliao Secundria

Escala de Coma de Glasgow

Avaliao quantitativa do nvel
de conscincia.
Processo dinmico.
Avaliao em sequncia 5
minutos.
PROF. ROBERTO CASTRO
DISCIPLINA
URGNCIA E EMERGNCIA

Escala de Coma de Glasgow

Dra. Mnica Koncke Fiuza Parolin

tura ocular

posta verbal

posta motora

Avaliao

Pontuao

Espontnea

4 pontos

Por Estimulo Verbal

3 pontos

Por Estimulo A Dor

Sem Resposta

2 pontos
1 ponto

Orientado
Confuso (Mas ainda responde)
Resposta Inapropriada
Sons Incompreensveis

5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos

Sem Resposta

1 ponto

Obedece Ordens
Localiza Dor

6 pontos
5 pontos

Reage a dor mas no localiza

Flexo anormal Decorticao
Extenso anormal - Decerebrao
Sem Resposta

4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto

Escala de Coma de Glasgow

PROF. ROBERTO CASTRO

DISCIPLINA
URGNCIA E EMERGNCIA

Abertura Ocular

Escala de Coma de Glasgow

Em que ano
estamos?

Solta!Almoo!No

Hugh! Ahrr!
2002

1972

PROF. ROBERTO CASTRO

DISCIPLINA
URGNCIA E EMERGNCIA

Resposta Verbal

Escala de Coma de Glasgow

Dra. Mnica Koncke Fiuza Parolin

Resposta Motora

Escala de Coma de Glasgow

Classificao do Paciente
A escala de coma serve para classificar
os pacientes em coma

Coma
Grave
Moderado
Leve
PROF. ROBERTO CASTRO
DISCIPLINA
URGNCIA E EMERGNCIA

Score
<8
9 12
>12
Mendona, Petrilini, 2010

Escala de Trauma

Pontuao

FR

Pa sist

Glasgow

10-29

>89

13-15

>29

76-89

9-12

6-9

50-75

6-8

1-5

1-49

4-5

PROF. ROBERTO CASTRO

DISCIPLINA
URGNCIA E EMERGNCIA

Choque

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Perda Fluida < 750 ml

750-1500

1500-2000

> 2000

FC

< 100 bpm

> 100 bpm

> 120 bpm

> 140 bpm

PA

Normal

Normal

Reduzida

Reduzida

Pulso

Nl ou Red.

Reduzida

Reduzida

Reduzida

FR

14-20 rpm

20-30 rpm

30-40 rpm

> 35 rpm

Vol. urinrio

> 30 ml:h

20-30 ml

5-15 ml:h

< 5ml:h

Estado
mental

Ansiedade
leve

Ansiedade
moderada

Confuso

Confuso e
letargia

Hemorragia Externa

Hemorragia Interna

Suspeita atravs da relao dos

sinais e sintomas apresentados
pela vtima com os traumas
existentes.

Estimativa de Perda
Sangunea

Fmur = 1000 a
2000ml
Costelas =
125 ml

Tbia = 500
a 1000 ml
Pelve = 1000
ml macia

mero = 500
a 750 ml
Fonte: PHTLS 2007

Estado de Choque

 Cianose labial;
Sede intensa;
Nuseas e vmitos;
Decrscimo do nvel de
conscincia;
Pulso rpido e fraco;

 Respirao rpida e superficial;

Pele fria, plida e mida;
Hipotenso arterial;
Pupilas dilatadas.

Tratamento
Liberar as vias
areas superiores;
Ministrar oxignio;
Controlar
sangramentos;
Afrouxar as vestes;
Prevenir
hipotermia.

Expor o Local da Leso

Verificar o tipo de ferimento

e material a ser utilizado no
controle de sangramento.

Compresso Direta

Com a mo
enluvada
diretamente
sobre a ferida

Compresso
com gaze ou
pano limpo

Curativo Fixado
por Bandagem

Gaze fixada por atadura de crepe

No Remover Compressas
Saturadas de Sangue

Aplique outra camada sobre o local

*Elevao da rea Afetada

Indicada apenas para hemorragia em membro

superior
*No recomendado por falta de pesquisas PHTLS
2007

*Compresso Arterial

Comprimir a artria que irriga o local da leso

*No recomendado por falta de pesquisas
PHTLS 2007

*Compresso Arterial
Comprimir a
artria que
irriga o local da
leso

 Pontos
braquial

braquial

de
Compresso
Arterial

* No
femural

femural

recomendado
por falta de
pesquisas PHTLS
2007

Torniquete
Medida Extrema para Controlar
Hemorragias (Caso a presso
no surta efeito)

Complicaes no uso
do torniquete
Leso de nervos e artrias;
Ausncia de circulao sangunea
na rea abaixo da leso;
Formao de cogulos sanguneos
e substncias da degenerao
celular abaixo do local de
aplicao.

Complicaes no uso
do torniquete
Usado adequadamente seguro
e salva vidas; 7 em cada 100
mortes podem ser evitadas.
PHTLS 2007
Permanecer entre 120 e 150 min.

Imobilizao
Reduz os espasmos
musculares
diminuindo o
sangramento;
Evita leso arterial;
Previne leses de
nervos e tecidos ao
redor da fratura.

Tipos de Curativos

Tipos de Curativos

Tipos de Curativos

Tipos de Curativos

Tipos de Curativos

Tipos de Curativos

Ferimentos Abertos

Provocado por vidro colocado

sobre muro de residncia

Amputaes

Acidente de Trabalho

Reimplante

Procedimentos em
Amputaes
Controlar sangramentos;
Envolver a parte amputada em
gaze e/ou plstico estril;
Manter em local refrigerado.

Evisceraes
Provocadas por ferimentos abertos
na cavidade abdominal

TKS
www.cobeem.com.br

enfrobertocastro@gmail.com
cobeem@webcorensp.gov.br
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FIM