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Cidado
Grau de sigilo
#PBLICO
1 parte - Agncia
Data de nascimento
/
Nome
Nome da me
Declaro que a Senha Cidado cadastrada conhecida apenas por mim e que sou
responsvel pelo seu uso e guarda.
Autorizo a CAIXA a efetivar as operaes realizadas mediante o uso desta Senha.
Comprometo-me a comunicar imediatamente CAIXA as ocorrncias de perda, roubo ou
extravio do carto, bem como as alteraes de endereo. Concordo com os termos
descritos acima e declaro que recebi cpia deste Termo de Responsabilidade.
,
de
de
Local/Data
Assinatura do cliente
Sr. Atendente: Na impossibilidade coleta de assinatura do cidado
ou caso este seja portador de deficincia visual, favor encaminhlo a uma agncia da CAIXA.
Nmero:
Data Expedio:
rgo Expedidor:
Assinatura, sob
Empregado CAIXA
carimbo,
do
Assinatura da 2 testemunha
Nome:
RG:
CPF:
1
2 parte Cliente
Data de nascimento
/
Nome
Nome da me
Declaro que a Senha Cidado cadastrada conhecida apenas por mim e que sou
responsvel pelo seu uso e guarda.
Autorizo a CAIXA a efetivar as operaes realizadas mediante o uso desta Senha.
Comprometo-me a comunicar imediatamente CAIXA as ocorrncias de perda, roubo ou
extravio do carto, bem como as alteraes de endereo. Concordo com os termos
descritos acima e declaro que recebi cpia deste Termo de Responsabilidade.