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Autorizao para o Contratante SOLICITAR o DBITO AUTOMTICO em conta corrente

Bancos autorizados pela Unimed Goinia a aceitar dbito automtico

Nr. de identificao para Dbito Automtico

00000163819280010

Bradesco, Santander, HSBC, Ita, CAIXA e SICOOB.

Autorizo o Dbito Automtico na Conta Corrente abaixo especificada, dos valores por mim devidos em razo do Contrato de Prestao de Servios de Assistncia
Sade Suplementar, prestado pela Unimed Goinia Cooperativa de Trabalho Mdico, conforme o nmero de identificao para o Dbito Automtico impresso acima.
Comprometo-me a manter saldo suficiente e disponvel na citada Conta Corrente para quitao do dbito dos referidos valores na data do recebimento.
Nome

Banco

Conta Corrente

CPF/CNPJ

Agncia

Data

Assinatura

Folha 001 de 001

Nome do Contratante

Cdigo na UNIMED

Nosso Nmero

Agncia/Cd. do Cedente

Nr. para Dbito Automtico

LATIFA EL HAGE

6381928.1

000012187696-9

3444/6519652

00000163819280010

Cdigo do Plano

Data de Emisso

Competncia

Nmero do Boleto

Valor do Boleto

Vencimento

ltimos Boletos em aberto (at 3)

278

26/09/2016

09/2016

0000012187696

1.643,25

26/09/2016

09/2016

6.Especificao

7.Data 8.Qtde 9.Valor

1.Nome do Beneficirio
1.1 CNS

DEMONSTRATIVO

2.Cdigo do Benef 3.Dt. Incluso 4.Reg. MS 5.Origem

ISADORA EL HAGE ANDRADE DE CAS


708101526924136

CNS:

0.064.000000384982.1

0.064.000000638047.6

LATIFA EL HAGE
CNS: 705009065182751

MAURICIO EL HAGE ANDRADE DE CA


CNS: 702509383045236

0.064.000000384981.3

01/07/2009

436473012

MENSALID. UNIFAMILIA COOPERATIVO AHCO APT CO-P

1.00

219,90

01/07/2009

436473012

MEN.ADIC

UTI MOVEL AEREA PF

1.00

2,83

01/07/2009

436473012

MEN.ADIC

UTI MOVEL TERRESTRE PF

1.00

5,49

01/09/2011

436471016

MENSALID. UNIFAMILIA COOPERATIVO AHSO APT CO-PA

1.00

1.057,50

01/09/2011

436471016

MEN.ADIC

UTI MOVEL AEREA PF

1.00

2,83

01/09/2011

436471016

MEN.ADIC

UTI MOVEL TERRESTRE PF

1.00

5,49

01/09/2011

CONSULTAS CLEBER AUGUSTO FINOTTI

13/07

1.00

42,50

01/09/2011

CONSULTAS MIGUEL GUSTAVO ROSA DA ROCHA CANED

28/06

1.00

42,50

01/07/2009

436471016

MENSALID. UNIFAMILIA COOPERATIVO AHSO APT CO-PA

1.00

213,39

01/07/2009

436471016

MEN.ADIC

UTI MOVEL AEREA PF

1.00

2,83

01/07/2009

436471016

MEN.ADIC

UTI MOVEL TERRESTRE PF

01/07/2009

CONSULTAS MIGUEL GUSTAVO ROSA DA ROCHA CANED

28/06

1.00

5,49

1.00

42,50

033996519.6 6520000121.5 8769690101.3 1 69290000168981

033-7
Local de Pagamento

Vencimento

PAGVEL EM QUALQUER BANCO AT O VENCIMENTO

26/09/2016

Cedente

Agncia/ Cdigo do Cedente

UNIMED GOINIA COOPERATIVA DE TRABALHO MDICO


Data do Documento

Espcie Doc.

Nmero do Documento

05/08/2016

0000012187696

Uso do Banco

Carteira

RCR

RC
Espcie

CNPJ 02476067000122
Aceite

N
Quantidade

Data do Processamento

26/09/2016
Valor

R$

3444/6519652
Nosso Nmero/ Cd. Documento

000012187696-9
(*) Valor do Documento

1.643,25

Instrues

(-) Desconto/ Abatimento

JUROS DE 0,0333% AO DIA E MULTA DE 2,00% APS O VENCIMENTO.


ESTE BOLETO DESTINA-SE A PAGAMENTO EXCLUSIVO AT A DATA EXPRESSA NO CAMPO VENCIMENTO.
VALOR ATUALIZADO COM JUROS E MULTAS E DEDUES DEVIDOS.
VENCIMENTO ORIGINAL: 01/09/2016

(-) Outras Dedues

(+) Mora/ Multa

32.87
(+) Outros Acrscimos

13.69
(=) Valor Cobrado

1,689.81
Sacado

LATIFA EL HAGE
R 84 166 ED KARAJA AP 102 SETOR SUL
74080400
GOIANIA-GO

00028185994153

Sacador/ Avalista
Autenticao Mecnica

(3W@01CCD01E11)
.

Ficha de Compensao

LATIFA EL HAGE
R 84 166 ED KARAJA AP 102 SETOR SUL
74080400
GOIANIA-GO

6381928.1

01/09/2016

IMPORTANTE
Prezado (a) Beneficirio (a),
A Unimed Goinia informa que nos contratos firmados com co-participao em consulta, que a partir de 20 de Abril de 2016, o valor da
consulta mdica de R$ 85,00, ou seja, se sua co-participao de 50% o valor cobrado ser de R$ 42,50.
SOLICITAO DE 2 VIA DO BOLETO PODE SER REALIZADA ATRAVS:
" Site www.unimedgoiania.coop.br;
" Administrao da Unimed Goinia;
" Central de Atendimento por meio dos telefones (62) 3216-8000 ou 0800 642 8008;
" Faturas vencidas com valores atualizados pelo site www.santander.com.br.
Participe gratuitamente do "Curso para Gestantes". Informe-se pelos telefones: (62) 3216-8278/8435/8211.
Demais produtos e servios esto disponveis no nosso site www.unimedgoiania.coop.br.
" Envio do boleto por e-mail;
" Comprovante de despesas para IR;
" Autorizao Dbito Automtico.

A Unimed Goinia informa que as substituies de prestadores no hospitalares ocorridas na rede assistencial podem ser verificadas no site www.unimedgoiania.coop.br ou na
Central de Atendimento, pelos telefones 0800 642-8008 ou (62) 3216-8000, conforme a RN n 365 da ANS.
EM ATENO A LEI 12.741/12, INFORMAMOS QUE NO VALOR DO SEU PLANO DE SAUDE ESTO INCLUIDOS APROXIMADAMENTE 9,65% DE TRIBUTOS (ISS 5%, PIS 0,65%
e COFINS 4%).