Apostila+Final+ +Analista+de+Contas

ANALISTA DE CONTAS MÉDICAS
DIRETORA PRESIDENTE
Rosa Angélica Reis Mesquita
DIRETOR COMERCIAL
Érico Reis Mesquita
COORDENAÇÃO E REALIZAÇÃO
Wanda Araújo Pedrosa
Gabriel Ramalho Mesquita
INSTRUTORA
Fabiana Bandeira da Silva
PREMIUM CURSOS E TREINAMENTOS LTDA ME

Avenida Araucárias 1835/2005 – Águas Claras Shopping
5º piso – sala 506 – Águas Claras - Brasília (DF)
www.brasilmedcursos.com.br
Versão 1.0 – 2018
Todos os direitos reservados – Brasília – 2018

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Sumário
AULA 1 ............................................................................................................................................................................... 7
INTRODUÇÃO .................................................................................................................................................................... 7
AUDITORIA MÉDICA .......................................................................................................................................................... 7
AUDITORIA ENFERMAGEM .............................................................................................................................................. 8
PERFIL DO ANALISTA ..................................................................................................................................................... 10
PAPEL DO ANALISTA ...................................................................................................................................................... 11
PROCESSOS DA ANÁLISE DE CONTAS MÉDICAS ...................................................................................................... 11
CRITÉRIOS E METODOLOGIA PARA EXECUÇÃO DA ANÁLISE DE CONTAS MÉDICAS ........................................... 13
O RELACIONAMENTO ENTRE PRESTADOR DE SERVIÇO E OPERADORA DE SAÚDE ........................................... 14
CRITÉRIOS PARA GARANTIA DE RECEBIMENTO DOS CONVÊNIOS ........................................................................ 15
CONTA HOSPITALAR ...................................................................................................................................................... 16
COMPOSIÇÃO DA CONTA HOSPITALAR ...................................................................................................................... 17
CONDUTAS PARA ANÁLISE DE CONTAS MÉDICAS .................................................................................................... 17
DIVERGÊNCIAS QUE PODEM SER ENCONTRADAS NA AUDITORIA ......................................................................... 18
AULA 2 ............................................................................................................................................................................. 19
ANÁLISE DE CONSULTA MÉDICA .................................................................................................................................. 19
AULA 3 ............................................................................................................................................................................. 29
ANÁLISE DE SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA – SP/SADT ............................................................ 29
ALERGOLOGIA ................................................................................................................................................................ 29
CARDIOLOGIA ................................................................................................................................................................. 30
ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA .............................................................................................................. 30
ENDOSCOPIA DIGESTIVA .............................................................................................................................................. 31
ENDOSCOPIA PERORAL ................................................................................................................................................ 32
MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO .............................................................................................................................. 33
GENÉTICA ........................................................................................................................................................................ 33
HEMOTERAPIA ................................................................................................................................................................ 33
PATOLOGIA CLÍNICA ...................................................................................................................................................... 34
BIOQUIMICA ............................................................................................................................................................... 35
FEZES ......................................................................................................................................................................... 35
HEMATOLOGIA .......................................................................................................................................................... 35
PREMIUM CURSOS E TREINAMENTOS – Todos os direitos reservados

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URINA ......................................................................................................................................................................... 37
DIVERSOS .................................................................................................................................................................. 37
TISIOPNEUMOLOGIA ...................................................................................................................................................... 38
QUIMIOTERAPIA DO CÂNCER ....................................................................................................................................... 38
MEDICINA NUCLEAR....................................................................................................................................................... 38
RADIODIAGNÓSTICO ...................................................................................................................................................... 39
ULTRASSONOGRAFIA .................................................................................................................................................... 40
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ............................................................................................................................. 41
RADIOTERAPIA ............................................................................................................................................................... 42
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA .......................................................................................................................................... 42
MODELOS DE GUIAS DE SP/SADT ................................................................................................................................ 44
AULA 4 ............................................................................................................................................................................. 52
ANÁLISE – INTERNAÇÃO................................................................................................................................................ 52
OS PROCEDIMENTOS MÉDICOS SERÃO PAGOS DE ACORDO COM AS REGRAS DESCRITAS ABAIXO: ............. 52
INSTRUÇÕES GERAIS DA AMB/92 ................................................................................................................................ 54
CBHPM: CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA HIERARQUIZADA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS .................................. 59
CBHPM É REFERÊNCIA PARA O ROL DE PROCEDIMENTOS .................................................................................... 59
INSTRUÇÕES GERAIS DA CBHPM 2012 ....................................................................................................................... 60
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS ANESTESIOLOGIA (CBPHM) ........................................................................... 66
COMO CALCULAR A CBHPM .......................................................................................................................................... 68
SEGUEM ABAIXO ALGUMAS DIFERENÇAS NAS INSTRUÇÕES GERAIS ENTRE A TABELA AMB/92 E A CBHPM . 70
CBHPM ............................................................................................................................................................................. 71
ORIENTAÇÕES IMPORTANTES NA ANÁLISE DE ACORDO COM CADA ESPECIALIDADE ....................................... 72
CIRURGIA CARDÍACA HEMODINÂMICA .................................................................................................................. 72
CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO ............................................................................................................................. 74
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO .................................................................................................................... 74
GINECOLOGIA/OBSTETRÍCIA ................................................................................................................................... 74
HONORÁRIOS MÉDICOS PARA INTERNAÇÕES OBSTÉTRICAS ........................................................................... 75
CIRURGIA DA MAMA ................................................................................................................................................. 75
NEUROCIRURGIA ...................................................................................................................................................... 75
OFTALMOLOGIA ........................................................................................................................................................ 75
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ............................................................................................................................ 76
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS .............. 76

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PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS CABEÇA E PESCOÇO................................................................ 77
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS VIAS LACRIMAIS ........................................................................ 77
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÃO DOS MEMBROS ..... 77
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ....... 78
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO CIRURGIA VENOSA ......... 79
TAXAS HOSPITALARES ................................................................................................................................................ 108
TABELA DE PREÇOS DE SERVIÇOS HOSPITALARES PARA ENTIDADES CONVENIADAS ................................... 109
REVISTA SIMPRO .......................................................................................................................................................... 115
REVISTA BRASÍNDICE .................................................................................................................................................. 116
TUSS TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAÚDE SUPLEMENTAR .............................................................................. 116
TISS TROCA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR .................................................................................... 118
TIPOS DE GUIAS ........................................................................................................................................................... 120
GUIA DE CONSULTA ............................................................................................................................................... 121
GUIA SP/SADT ......................................................................................................................................................... 121
SOLICITAÇÃO .......................................................................................................................................................... 121
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO ............................................................................................................ 122
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO ..................................................................................................................... 122
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL ........................................................................................................................ 123
GUIA DE OUTRAS DESPESAS ................................................................................................................................ 123
TERMINOLOGIA DE GRAU DE PARTICIPAÇÃO .......................................................................................................... 123
CID CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇA .............................................................................................................. 124
TABELA PRÓPRIA ......................................................................................................................................................... 125
CONTRATOS E TABELAS ............................................................................................................................................. 125
PACOTES ....................................................................................................................................................................... 126
JUSTIFICATIVA PARA OS PACOTES...................................................................................................................... 126
VANTAGENS DO PAGAMENTO POR PACOTE PARA OPERADORA ................................................................... 126
DESVANTAGENS DO PAGAMENTO POR PACOTE PARA OPERADORA ............................................................ 127
VANTAGENS DA COBRANÇA POR PACOTE PARA PRESTADOR ....................................................................... 127
DESVANTAGENS DA COBRANÇA POR PACOTE PARA PRESTADOR................................................................ 127
ANS PODE PENALIZAR QUEM NÃO SEGUIR O PADRÃO .......................................................................................... 128
LEI 9656/98 ATUALIZAÇÃO 2008 .................................................................................................................................. 128
CNES CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE....................................................................... 129
GLOSA ............................................................................................................................................................................ 130

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MOTIVO DE GLOSA ................................................................................................................................................. 131
TERMINOLOGIA DE MENSAGENS (GLOSAS, NEGATIVAS E OUTRAS).............................................................. 133
RECURSO DE GLOSA ............................................................................................................................................. 151
OPERACIONALIZAÇÃO DO RECURSO DE GLOSA ............................................................................................... 151
O PRONTUÁRIO MÉDICO DO PACIENTE .................................................................................................................... 152
DOCUMENTOS DO PRONTUÁRIO ......................................................................................................................... 153
ANÁLISE DE PRONTUÁRIOS MÉDICOS................................................................................................................. 154
ALGUNS PONTOS A SEREM VERIFICADOS/OBSERVADOS NA AUDITORIA ........................................................... 155
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................................................ 158

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AULA 1
INTRODUÇÃO
A análise de contas médicas tem como objetivo a garantia da qualidade em

saúde e refere-se à elaboração de estratégias tanto para a avaliação da qualidade quanto
para a implementação de normas e padrões de conduta clínica.
Essa nova visão em busca da qualidade nos serviços de saúde tornou-se um
fenômeno mundial em razão da conscientização de que a qualidade é indispensável para a
sobrevivência tanto dos serviços de saúde quanto daqueles que dele fazem uso.
Diante de um mercado em que a acirrada concorrência atinge, inclusive, as
instituições assistenciais, a auditoria em saúde tornou-se de grande importância diante da
necessidade de reduzir custos sem prejudicar a assistência, garantindo a qualidade dos
serviços prestados com valores acessíveis.
Sendo assim, a auditoria surge como uma ferramenta importante para a
mensuração da qualidade (auditoria de cuidados) e custos (auditoria de custos) das
instituições de saúde.
Conceitua-se o processo de auditoria como uma avaliação sistemática e formal
de uma atividade realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução,
buscando fiscalizar, controlar, avaliar, regular e otimizar a utilização dos recursos, físicos e
humanos, a fim de determinar se a atividade está de acordo com os objetivos propostos.
Com isso, acredita-se que a auditoria em saúde não tem caráter punitivo, mas sim, de
processo educativo.
AUDITORIA MÉDICA
O auditor médico tem, dentre outras, a finalidade de:

- Analisar os procedimentos e exames solicitados e realizados;
- Nos casos cirúrgicos, analisar os boletins operatórios e de enfermagem;

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- Além disso, atuar na autorização de procedimentos, prorrogação do tempo de

permanência hospitalar após avaliação de sua necessidade;
- Analisar a solicitação de procedimentos em UTI, alimentação parenteral, exames
especiais e de alto custo, entre outras.
AUDITORIA ENFERMAGEM
Tem a função de proceder à conferência de materiais e medicamentos

utilizados durante a internação, antes da apresentação das faturas. Previne a ocorrência
de glosas futuras e consequentemente, dos recursos de glosa.
Os prontuários deverão ser analisados se verificando a compatibilidade entre a
prescrição do paciente e o que foi efetivamente administrado pela enfermagem, os
materiais e medicamentos cobrados em faturas, autorização, prorrogação de internação,
solicitação e realização de exames complementares.
É de responsabilidade do enfermeiro verificar a evidência de utilização da
cobrança dos honorários médicos, do material, do medicamento e das OPME.
As faturas ambulatoriais e hospitalares apresentadas para cobrança deverão ser
revisadas administrativamente. Estas faturas deverão ser submetidas à análise técnica por
auditores médicos e de enfermagem.
A análise administrativa verifica a correção dos preços de materiais,
medicamentos, exames e honorários de acordo com as tabelas vigentes e é realizada por
funcionários administrativos.
O analista de contas médicas é o profissional com a função de analisar e
pagar as contas médicas dentro de todas as normas estabelecidas entre a operadora de
saúde e o prestador de serviço.
Esta atividade vem crescendo nos últimos anos, pois é este profissional quem
deverá ajudar a diminuir os custos de uma operadora de saúde. Por isso, ele terá que
conhecer todas as normas, contratos, tabelas negociadas e, principalmente, fazer a
aplicação das regras das tabelas da forma correta.

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Vale lembrar que o analista de contas médicas não tem o poder de efetuar
glosas técnicas, essas somente poderão ser feitas por profissionais médicos ou
enfermeiros.
Seu trabalho deve ser fundamentado nos conhecimentos, na capacidade e

experiência profissional adquirida. Deverá, ainda, estar familiarizado com os
procedimentos e contratos, para assegurar maior compreensão sobre o sistema de
faturamento utilizado pelo prestador.
O processo de análise das contas médicas é um sistema básico para

administração de recursos financeiros.
As atividades de análise, controle e conferência dos processos administrativos

são realizadas tanto pelo analista de contas médicas, como também pelo auditor. Porém,
somente o auditor de contas médicas, seja médico(a) ou enfermeiro(a), tem autonomia
para realizar, solicitar, autorizar e conferir os procedimentos técnicos competentes a cada
profissional, que consiste na conferência tanto da conta médica quanto da solicitação de
procedimentos por auditor médico ou enfermeiro, que analisarão o documento buscando
corrigir falhas e erros.
Os auditores da área da saúde trabalham respaldados pela legislação e por

seus respectivos códigos de ética, em combinação com as normas técnicas baseadas nas
melhores evidências científicas, nas normas das instituições de saúde e em contratos.
O auditor deve decidir sempre com base em respaldo técnico, científico e ético.
O analista deve decidir com base em respaldo administrativo.
Como mencionado anteriormente, o analista de contas médicas não tem a

competência de efetuar glosas técnicas, médicas ou de enfermagem, mas é de sua
responsabilidade efetuar glosas administrativas como: falta de autorização, cobrança
acima do valor contratado dos materiais, medicamentos, taxas e honorários médicos,
assim como também é de responsabilidade do analista verificar o correto preenchimento
da guia, dados do paciente, assinatura do beneficiário, assinatura e carimbo do médico na
guia, se no pedido médico consta o carimbo e a assinatura, validade do pedido, toda
análise administrativa, enfim.

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Quando identificada divergência em qualquer um dos documentos (guias) ou

divergência de valor, o analista irá realizar a glosa administrativa, e esta será sinalizada
para o prestador de forma clara e objetiva, para que, caso o prestador não concorde com
a justificativa, possa apresentar o recurso de glosa.
O objetivo principal do setor de análise de contas, é de analisar e revisar as

contas médicas enviadas pelos prestadores de saúde em datas previamente determinadas
pelas operadoras de saúde, como principal função de verificar todas as cobranças
efetuadas pela rede de serviços credenciados sob a forma de garantir que o pagamento
seja efetuado de modo correto, justo e dentro do prazo determinado.
As operadoras de planos de saúde e os hospitais têm como objetivo principal

garantir o atendimento com qualidade aos clientes, pagando e recebendo o justo pelos
seus serviços. Essa prática acarreta o comprometimento e a mobilização de toda a equipe
para que o processo beneficie todas as partes envolvidas.
PERFIL DO ANALISTA
1. O analista de contas médicas tem que ser um distinto negociador nas diversas
situações, sabendo tratar as pessoas envolvidas no processo, fazendo-se
respeitar como profissional que é, e sempre mostrar domínio de sua atividade;
2. Ser objetivo em suas condutas, que sempre deverão ser embasadas em seu
conhecimento administrativo, de forma geral e em fatos reais;
3. O analista de contas médicas deverá ser, acima de tudo, ético;
4. Conhecer os aspectos legais (contratos) que regem o setor em que trabalha;
5. Desenvolver a capacidade de trabalho em equipe, conhecimento e bom
relacionamento;
6. Ser disciplinado, não violando os direitos dos outros;
7. Ser tolerante;
8. Ter raciocínio rápido e ser ágil.

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PAPEL DO ANALISTA
1. Conhecer todos os contratos, tabelas negociadas, regras, serviços contratados e

suas principais cláusulas;
2. Ter conhecimento sobre as principais regras das instruções gerais das tabelas
em vigência que são a base para uma análise de contas médicas;
3. Manter contato com os diversos setores da operadora de saúde para obter mais
informações que interessam ao funcionamento de seu setor;
4. Verificar se os documentos recebidos estão corretamente identificados: nome do
prestador de serviços, número da matrícula do beneficiário, assinatura do
beneficiário, assinatura e carimbo do médico, tabelas usadas como referência,
procedimento, buscar saber se a quantidade de guias mencionadas na capa
corresponde à quantidade de guias apresentadas;
5. Verificar se houve erro de soma, provisionamento, digitação ou de análise,
quando o valor a ser pago do processo for maior ou menor que o apresentado.
PROCESSOS DA ANÁLISE DE CONTAS MÉDICAS
Os processos que envolvem a análise de contas médicas, como também os

processos de auditoria dos serviços prestados pela rede contratada, devem contemplar
todas as fases do atendimento aos pacientes, desde a consulta inicial até as internações
clínicas ou cirúrgicas e o acompanhamento até a alta hospitalar.
Esse processo é destinado a assegurar o cumprimento dos objetivos específicos

do sistema de contas médicas, compreendendo os métodos e procedimentos para
assegurar a eficiência operacional, bem como a avaliação da documentação entregue pelo
prestador de serviços.
Seguem abaixo as informações consideradas essenciais para o que o processo

de análise e auditoria de contas médicas seja realizado com sucesso:
a. Identificação: devem estar claros a matrícula, o nome do usuário e a validade

do cartão;

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b. Dados da Internação: são os dados referentes ao hospital, admissão e alta, o

código de liberação da internação pela operadora, duração da internação em
dias, destino do paciente e tipo de internação.
c. Diagnósticos: compreendem os dados coletados em relação ao diagnóstico
principal e outros diagnósticos detectados durante a internação.
d. Diárias: referem-se ao tipo de acomodação que o paciente utilizou durante o
período da internação hospitalar.
e. Taxas: são os dados relacionados às taxas de sala nas quais são realizados os
mais diversos procedimentos dentro do hospital, como por exemplo: as salas
cirúrgicas, a sala de recuperação pós-anestésica, de gesso, de hemodiálise,
entre outras.
f. Gases: são dados da utilização dos diversos tipos de gases utilizados no
ambiente hospitalar, de acordo com o tempo da sua utilização.
g. Exames de Imagem, Exames Laboratoriais, Hemoderivados e
Fisioterapia: estão incluídos os códigos dos exames e de fisioterapia, de
acordo com a tabela preconizada pela operadora de saúde.
h. Equipamentos: são aqueles de uso eventual pela equipe médica, no cuidado
ao paciente internado.
i. Materiais e Medicamentos: É da alçada do auditor a atividade de verificação
dos materiais e medicamentos, tanto em relação à quantidade, como em relação
ao seu valor. Neste sentido, a quantidade é regida pela prescrição médica,
associada à checagem da administração da medicação pela enfermagem.
j. Materiais e Medicamentos de Alto Custo: Esta categoria corresponde aos
mesmos da categoria materiais e medicamentos, porém, para que os materiais e
medicamentos sejam considerados de alto custo, geralmente a operadora define
um piso em relação a valores.
k. Serviços: são os serviços médicos de uso eventual pela equipe multidisciplinar
para a assistência ao paciente: aspiração contínua, preparo de alimentação
enteral e parenteral, fototerapia, incubadora fora da UTI etc.

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l. Honorários: são dados relacionados ao pagamento dos honorários médicos.

Este pagamento é realizado de acordo com o código do procedimento para o
qual o paciente esteve internado.
m. Procedimentos: Nesta esta categoria incluem-se todos os procedimentos
médicos que foram realizados com o paciente, durante o período de internação,
os quais devem, geralmente, estar solicitados e liberados junto a operadora de
saúde, como documentação auxiliar para o processo de auditoria e consequente
pagamento. O procedimento deve estar descrito pelo profissional que o realizou,
bem como conter uma relação dos materiais e medicamentos utilizados durante
a sua realização. Seus Códigos devem ser preenchidos de acordo com tabelas
previamente acordadas entre a operadora e os prestadores.
CRITÉRIOS E METODOLOGIA PARA EXECUÇÃO DA ANÁLISE

DE CONTAS MÉDICAS
1. Conhecer os contratos e tabelas dos prestadores de serviços;

2. Conhecer a ligação entre a rotina do setor de revisão de contas médicas e os
demais;
3. Manter boa comunicação entre os setores da operadora e dos prestadores de
serviços;
4. Dominar conceitos e legislação específicos de auditoria;
5. Ter noções de leis em planos de saúde e demais que envolvam a saúde em
geral;
6. Conhecer o sistema - informatizado ou não -, que envolve o processo de
recebimento, análise e conferência das contas médicas;
7. Conhecer impressos e documentos de cobranças de pessoa física e jurídica;
8. Estar em contato direto com a auditoria de enfermagem, que analisa as contas
propriamente ditas, e com a auditoria médica;
9. Garantir o cumprimento dos pagamentos das contas médicas de forma justa e
dentro do prazo determinado pelas operadoras de saúde;

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10. Conhecer todos os contratos firmados entre a operadora de planos de saúde e o

hospital. Caso os contratos apresentem questões não contempladas na prática,
o fato deverá ser informado aos respectivos responsáveis pelo serviço a fim de
gerar meios para regularizar a situação e beneficiar a empresa em que trabalha;
11. Fazer uma análise geral da conta. Os itens devem ser conferidos para
conhecimento e entendimento de todos os envolvidos no processo;
12. Conferir os valores praticados na cobrança dos materiais e medicamentos em
relação aos preços acordados mediante acertos contratuais e tabelas;
13. Os conhecimentos técnico e administrativo, o bom senso e o trabalho em
parceria entre o hospital e operadora devem ser uma máxima, desde que sejam
respeitados os prazos estabelecidos por ambas as partes. A discussão sempre
será pertinente enquanto houver dúvidas.
O RELACIONAMENTO ENTRE PRESTADOR DE SERVIÇO E

OPERADORA DE SAÚDE
Os prestadores de serviços devem ter sua participação no setor de saúde

suplementar regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, nos termos das
leis federais que dispõem sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e que
criam a Agência.
A regulação, regulamentação e fiscalização da relação entre operadoras

privadas e prestadores de serviços são fundamentais para o equilíbrio do sistema,
incluindo a satisfação dos beneficiários dos planos de assistência à saúde.
A inclusão, como contratados ou credenciados, dos planos privados de

assistência à saúde, de qualquer hospital, casa de saúde, clínica, laboratório ou entidade
correlata ou assemelhada de assistência à saúde implica compromisso para com os
consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos.
A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público

na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto

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às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento

das ações de saúde. A ANS tem competências que vão além de estabelecer as
características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras
e de fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de
prestadores de serviço às operadoras.
Atualmente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece os requisitos

para a celebração dos instrumentos jurídicos firmados entre as operadoras de planos de
assistência à saúde e prestadores de serviços hospitalares.
É necessário ter parâmetros e padrões que sejam amplamente aceitos e

legitimados, para que se possa se estabelecer diálogo e entendimento entre
consumidores, prestadores de serviços, operadoras de planos de saúde e poder estatal.
A Lei Federal n. 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e

seguros privados de assistência à saúde, define que se submetem às suas disposições as
pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência
à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade.
Considera-se operadora de planos privados de assistência à saúde toda e

qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua
constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com
atendimento em serviços próprios ou de terceiros.
A assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e

à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e
do contrato firmado entre as partes.
CRITÉRIOS PARA GARANTIA DE RECEBIMENTO DOS

CONVÊNIOS
Em relação ao pessoal que atua no setor de faturamento médico, é necessário
que se atentem aos seguintes pontos para as cobranças dos procedimentos, visando a
obter garantias de recebimento dos convênios:

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1. Atentar-se para o nome e validade do cartão do beneficiário;

2. Solicitar autorização dos procedimentos que exijam essa providência pelo
prestador de serviço;
3. Realizar atendimento apenas do que está autorizado, mediante senha;
4. Registrar os procedimentos corretos diante dos pedidos médicos
correspondentes, conforme critérios da operadora;
5. No setor de faturamento deve haver a conferência de dados já registrados e a
finalização do preenchimento dos campos das guias/faturas.
6. Sempre atentar-se para as instruções gerais das tabelas;
7. Enquadrar os valores de materiais e medicamentos de acordo com as tabelas
contratadas;
8. Atentar-se para os códigos corretos das tabelas, conforme determinação da ANS
TISS/TUSS;
9. Preencher completamente e corretamente as guias e anexar documentos
comprobatórios pertinentes (conforme orientação prévia da operadora ou
acordo entre as partes);
10. Cumprir sempre o calendário de entrega das guias acordado com a operadora
definido em contrato.
CONTA HOSPITALAR
A análise da conta hospitalar deve ser realizada de forma ordenada, sensata,

criteriosa e com atenção, sempre verificando se o prontuário médico está compatível com
os procedimentos realizados e de acordo com os itens que compõem a conta hospitalar,
garantindo um pagamento, justo mediante a cobrança adequada.
A cobrança de procedimentos médicos pode ser efetuada por qualquer

prestador de serviços médicos credenciado pela operadora de planos de saúde, tanto por
prestadores físicos como jurídicos, de acordo com o contrato existente entre as partes.

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Na conta hospitalar, o hospital envia as cobranças de cada procedimento

realizado separadamente. Para todos os procedimentos médicos realizados são emitidas
guias de autorização pela operadora.
Na conta hospitalar, propriamente dita, são cobrados: diárias, taxas, gazes,

materiais, medicamentos órteses e próteses (OPME) e SADT (SERVIÇO DEAPOIO E
DIAGNÓSTICO) utilizados.
COMPOSIÇÃO DA CONTA HOSPITALAR
A composição hospitalar é descrita pelo levantamento de todos os

procedimentos médicos realizados ao paciente durante o período de internação hospitalar.
Ela pode ser apresentada de várias maneiras, que variam de acordo com o
sistema de informática da instituição, mas seu conteúdo não sofre alterações, pois serão
apresentadas as cobranças de serviços médicos e dos itens que forem utilizados,
independentemente da ordem de apresentação ou formatação da cobrança impressa.
CONDUTAS PARA ANÁLISE DE CONTAS MÉDICAS
1. Conhecer os contratos firmados entre a operadora de planos de saúde e

prestadores, caso os contratos apresentarem questões não contempladas na
prática, compete ao analista comunicar o fato aos respectivos responsáveis pelo
serviço a fim de gerar meios para regularizar a situação;
2. Fazer uma análise geral da conta, verificando datas, assinaturas, exames
solicitados, procedimentos que necessitam de autorização prévia. Os itens
devem ser conferidos para conhecimento e entendimento de todo o processo de
atendimento prestado ao cliente;
3. Conferir os valores praticados na cobrança de materiais e medicamentos em
relação aos preços acordados mediante acertos contratuais e tabelas;

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4. Elaborar recursos de glosas administrativas, os quais são feitos pelos hospitais

que receberam a glosa;
5. O bom senso e o trabalho em parceria entre hospital e operadora de saúde
devem ser uma máxima, desde que sejam respeitados os prazos estabelecidos
por ambas as partes;
6. A discussão sempre será pertinente, enquanto houver dúvidas;
DIVERGÊNCIAS QUE PODEM SER ENCONTRADAS NA

AUDITORIA
1. Valor excessivo de material e medicamento;

2. Quantidade excessiva de material e medicamento;
3. Cobrança de medicamento sem prescrição médica e ou checagem da
enfermagem;
4. Cobrança de exames sem autorização ou validação do auditor hospitalar;
5. Uso de medicamentos genéricos cobrados em conta como medicamentos de
marca;
6. Cobrança de medicamentos sem fracionamento das doses utilizadas;
7. Falta de prorrogação;
8. Cobrança indevida de taxas;
9. Cobrança indevida de horário especial, para os casos de honorários médicos e
taxas;
10. Permanência do paciente em internação hospitalar sem justificativa de acordo
com quadro clínico;
11. Grande quantidade de exames de caráter ambulatorial e de alto custo, sem
justificativa médica;
12. Medicações incompatíveis com atendimentos de Urgência.

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É importante ressaltar que todas as distorções geram ações de auditoria junto à

rede credenciada e as não corrigidas determinam a efetivação de glosas na ocasião da
análise das faturas.
As ações de auditoria, em todos os seus níveis, são de fundamental importância

para o controle financeiro de um plano de saúde.
AULA 2
ANÁLISE DE CONSULTA MÉDICA
O processo da análise da consulta eletiva ou de emergência/urgência é

realizada pelo profissional administrativo (Analista de Contas), não sendo necessária a
análise por parte de médicos e enfermeiros.
Para o pagamento da consulta, é importante verificar em contrato o prazo

negociado de retorno da consulta inicial. Geralmente o prazo estipulado para retorno é de
quinze dias, mas esse prazo poderá sofrer variação de acordo com o acordado em
contrato entre o prestador e a operadora de saúde.
Conforme a tabela CBHPM, p. 22:
“Se, porventura, este retorno ocorrer quando existirem alterações de sinais

ou sintomas que venham a requerer a necessidade de nova anamnese,
exame físico completo, prognóstico, conclusão diagnóstica e/ou prescrição
terapêutica, o procedimento deve ser considerado como uma nova consulta
e dessa forma ser remunerada. Nos casos de tratamentos prolongados,
quando há necessidade periódica de reavaliação e até modificações
terapêuticas, as respectivas consultas poderão ser cobradas”.
Na tabela CBHPM, p. 17.

20
“Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão

um acréscimo de 30% em seus portes nas seguintes eventualidades: No
período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte, em qualquer horário
aos sábados, domingos e feriados”.
Considerando o contrato da operadora de saúde com o prestador na tabela

AMB/92, vale ressaltar que as consultas com cobrança de horário especial devem ser
cobradas conforme as instruções gerais, na p. 20.
“Os honorários médicos terão um acréscimo de 30% nas seguintes

eventualidades, no período compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte,
em qualquer horário nos domingos e feriados nos atendimentos de urgência
ou emergência”.
Outra observação importante referente a tabela AMB/92 encontra-se na p. 19:
“A entrega e avaliação dos exames complementares não serão

considerados como consulta. Porém, isto não implica na limitação do
número de consultas.”
Em tais situações, o sistema da operadora, se houver consultas cobradas

dentro do prazo de retorno conforme contrato, tais consultas sofrerão glosa automática.
Quando isso ocorrer, cabe ao analista verificar se a consulta foi ou não realizada por outro
profissional. Identificado que assim o foi, o analista deverá reconsiderar a glosa e efetuar
o pagamento.
Se confirmado que a consulta foi realizada pelo mesmo profissional, a glosa

deverá ser mantida, não cabendo recurso de glosa.
Outra análise importante são as consultas com cobrança de horário especial.

Conforme as instruções gerais nas tabelas AMB/92 e CBHPM, para o pagamento dentro do
previsto horário especial de urgência ou emergência, o atendimento terá que ser

21
caracterizado em conformidade com as regras da tabela e de acordo com o tipo de serviço

previsto em contrato. Uma vez que o contrato firmado entre prestador e operadora de
saúde não tenha previsão para atendimento de urgência ou emergência,
independentemente do horário do atendimento ao beneficiário, não caberá o adicional de
30%.
Em todas as tabelas, somente haverá o acréscimo de 30% se o atendimento for

caracterizado de urgência ou emergência.
Para as consultas de oftalmologia, conforme a tabela AMB/92 p. 122:
“A consulta padrão inclui: anamnese, refração, inspeção, exame das pupilas,

acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do
segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso
cromático”.
Considerando a tabela CBHPM p. 22:
“A consulta de oftalmologia padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das

pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia,
biomicrospia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e
do senso cromático.”
Importante sempre verificar as orientações descritas em cada tabela, pois há

diferenças de orientações/observações entre elas.
Considerando a tabela AMB/92, o código cobrado para consulta médica em

consultório (no horário normal ou pré-estabelecido) é 00.01.001.-4. Se considerada a
tabela CBHPM, o código cobrado para consulta em consultório (no horário normal ou pré-
estabelecido) é 1.01.01.01-2. Em domicílio, 1.01.01.02-0, e em pronto-socorro,
1.01.01.03-9.

22
Porém, algumas operadoras de saúde possuem tabela própria para cobrança de

consulta conforme especialidade.
Segue abaixo exemplo de codificação considerando o contrato acordado tabela

AMB/92 conforme especialidade.
Código Especialidade
00.01.001-4 CONSULTA COM CLÍNICO GERAL
00.01.002-3 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
00.01.006-5 CONSULTA COM HEPATOLOGISTA
00.01.013-8 CONSULTA COM REUMATOLOGISTA
00.01.015-4 CONSULTA COM NEFROLOGISTA
00.01.016-2 CONSULTA COM ANESTESIOLOGISTA
00.01.017-0 CONSULTA COM NUTRÓLOGO
00.01.018-9 CONSULTA COM MÉDICO DO TRABALHO
00.01.019-7 CONSULTA COM ALERGOLOGISTA
00.01.020-0 CONSULTA COM CARDIOLOGISTA
00.01.023-5 CONSULTA COM GASTROENTEROLOGISTA CLÍNICO
00.01.025-1 CONSULTA COM FISIATRA
00.01.026-0 CONSULTA COM GENETICISTA
00.01.027-8 CONSULTA COM HEMATOLOGISTA
00.01.029-4 CONSULTA COM PNEUMOLOGISTA
00.01.030-8 CONSULTA COM ONCOLOGISTA
00.01.039-1 CONSULTA COM ANGIOLOGISTA - CIRURGIÃO VASCULAR
00.01.040-5 CONSULTA COM CIRURGIÃO CARDÍACO - HEMODINAMICISTA
00.01.041-3 CONSULTA COM CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO
00.01.042-1 CONSULTA COM DERMATOLOGISTA
00.01.043-0 CONSULTA COM CIRURGIÃO GERAL
00.01.044-8 CONSULTA COM CIRURGIÃO ENDOCRINOLÓGICO
00.01.045-6 CONSULTA COM GINECOLOGISTA E OBSTÉTRA
00.01.046-4 CONSULTA COM ESPECIALISTA EM MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
00.01.047-2 CONSULTA COM MASTOLOGISTA
00.01.048-0 CONSULTA COM CIRURGIÃO DA MÃO
00.01.049-9 CONSULTA COM NEUROCIRURGIÃO
00.01.050-2 CONSULTA COM OFTALMOLOGISTA

23
00.01.051-0 CONSULTA COM OTORRINOLARINGOLOGISTA

00.01.052-9 CONSULTA COM ORTOPEDISTA
00.01.053-7 CONSULTA COM CIRURGIÃO PEDIÁTRICO
00.01.054-5 CONSULTA COM CIRURGIÃO PLÁSTICO
00.01.055-3 CONSULTA COM CIRURGIÃO TORÁCICO
00.01.056-1 CONSULTA COM UROLOGISTA
00.01.070-7 CONSULTA COM PEDIATRA
00.01.071-5 CONSULTA COM HOMEOPATA
00.01.072-3 CONSULTA COM PSIQUIATRA
00.01.073-1 CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA
00.01.074-0 CONSULTA COM GERIATRA
00.01.075-8 CONSULTA COM INFECTOLOGISTA
00.01.076-6 CONSULTA COM NEUROLOGISTA
00.01.077-4 CONSULTA COM ACUPUNTURISTA
00.01.078-2 CONSULTA COM CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO
00.01.079-0 CONSULTA COM PROCTOLOGISTA
Também pode haver códigos próprios, definidos pela operadora, como segue
exemplo abaixo.
CONSULTA COM PEDIATRIA E SUAS ESPECIALIDADES
90.01.032-9
(AMBULATORIAL E PRONTO SOCORRO)
90.01.033-7 CONSULTA COM NEUROLOGISTA
90.01.034-5 CONSULTA COM GINECOLOGISTA E OBSTÉTRA
90.01.035-3 CONSULTA (CLÍNICA MÉDICA)
90.01.043-4 CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA
90.01.103-1 CONSULTA COM GERIATRIA
90.01.104-0 CONSULTA COM PSIQUIATRIA
90.01.105-8 CONSULTA COM PNEUMOLOGISTA
90.01.106-6 CONSULTA COM REUMATOLOGISTA
90.01.109-0 CONSULTA COM NUTROLOGISTA
90.01.133-3 CONSULTA COM CARDIOLOGISTA
90.01.134-1 CONSULTA COM UROLOGISTA
90.01.136-8 CONSULTA COM PROCTOLOGISTA
90.01.137-6 CONSULTA COM OFTAMOLOGISTA

24
90.01.138-4 CONSULTA COM OTORRINOLARINGOLOGISTA

90.01.139-2 CONSULTA COM DERMATOLOGISTA
90.01.140-6 CONSULTA COM MASTOLOGISTA
90.01.141-4 CONSULTA COM GASTROENTEROLOGISTA
90.01.142-2 CONSULTA COM ANGIOLOGISTA
90.01.143-0 CONSULTA COM ALERGOLOGISTA
90.01.144-9 CONSULTA COM BRONCOESOFAGOLOGISTA
90.01.146-5 CONSULTA COM ONCOLOGISTA
90.01.147-3 CONSULTA COM ORTOPEDISTA
90.01.151-1 CONSULTA COM CIRURGIAO GERAL
90.01.152-0 CONSULTA COM NEFROLOGISTA
90.01.153-8 CONSULTA COM NEUROCIRUGIÃO
90.01.154-6 CONSULTA COM TISIOPENEUMOLOGISTA
90.01.155-4 CONSULTA COM TRAUMATOLOGISTA ORTOPEDISTA
90.01.156-2 CONSULTA COM ANESTESIOLOGISTA
Segue abaixo exemplo de codificação considerando o contrato acordado tabela

CBHPM, conforme especialidade:
10.10.101-2 EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)

10.10.101-4 ALERGIA E IMUNOLOGIA
10.10.101-5 ANESTESIOLOGIA
10.10.101-6 ANGIOLOGIA
10.10.101-7 CANCEROLOGIA
10.10.101-8 CARDIOLOGIA
10.10.101-9 CIRURGIA CARDIOVASCULAR
10.10.102-0 EM DOMICÍLIO
10.10.102-1 CIRURGIA DA MÃO
10.10.102-2 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
10.10.102-3 CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
10.10.102-4 CIRURGIA GERAL
10.10.102-6 CIRURGIA PLÁSTICA
10.10.102-7 CIRURGIA TORÁCICA
10.10.102-8 CIRURGIA VASCULAR

25
10.10.103-0 COLOPROCTOLOGIA
10.10.103-1 DERMATOLOGIA
10.10.103-3 ENDOSCOPIA
10.10.103-4 GASTROENTEROLOGIA
10.10.103-5 GENÉTICA MÉDICA
10.10.103-8 HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA
10.10.103-9 EM PRONTO SOCORRO
10.10.104-0 HOMEOPATIA
10.10.104-2 MASTOLOGIA
10.10.104-3 MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
10.10.104-4 MEDICINA DO TRABALHO
10.10.104-5 MEDICINA DE TRÁFEGO
10.10.104-6 MEDICINA ESPORTIVA
10.10.104-7 MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO
10.10.104-8 MEDICINA INTENSIVA
10.10.104-9 MEDICINA LEGAL E PERÍCIA MÉDICA
10.10.105-0 MEDICINA NUCLEAR
10.10.105-1 MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL
10.10.105-2 NEFROLOGIA
10.10.105-5 NUTROLOGIA
10.10.105-6 OFTALMOLOGIA
10.10.105-7 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
10.10.105-8 OTORRINOLARINGOLOGIA
10.10.105-9 PATOLOGIA
10.10.106-0 PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIAL
10.10.106-4 RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
10.10.106-5 RADIOTERAPIA
10.10.106-7 UROLOGIA
A guia de consulta deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas

eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do
pagamento.
Consultas cobradas com procedimentos e consultas realizadas em pronto-

socorro deverão ser feitas na guia de PS/SADT.

26
As guias possuem campos hachurados, o que representa preenchimento não

obrigatório. Mesmo não sendo preenchidos, os campos devem estar contidos dentro das
guias.
Segue abaixo modelo de guia de consulta com os campos sinalizados. O

analista de contas deve verificar o correto preenchimento feito pelo prestador para a
posterior análise e efetuação do pagamento.

27

28
Nas consultas realizadas com exames, consultas de atendimento em pronto-

socorro e consultas de especialidade (a critério da operadora), preenche-se a guia de
SP/SADT, conforme demonstrado abaixo.

29
AULA 3
ANÁLISE DE SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA –

SP/SADT
Os processos que envolvem a análise de contas médicas, bem como os

processos de auditoria dos serviços prestados pela rede contratada, devem contemplar
todas as fases do atendimento aos pacientes, desde a consulta inicial até as internações
clínicas ou cirúrgicas, do acompanhamento até a alta hospitalar.
Esse processo é destinado a assegurar o cumprimento dos objetivos específicos
do sistema de contas médicas, compreendendo os métodos e procedimentos para
assegurar a eficiência operacional, assim como a avaliação da documentação entregue
pelo prestador de serviços.
Seguem abaixo sugestões de como realizar a análise dos honorários médicos de
acordo com suas especialidades, lembrando que são apenas sugestões, pois os acordos
contratuais entre as operadoras e os prestadores de serviços são soberanos.
O contrato será sempre a base para a concretização da análise de contas
médicas. Sem saber os acordos contratuais entre as partes envolvidas, não se faz análise
de qualidade. Não é possível aplicar as regras e normas sem se ter o conhecimento do
contrato assinado entre operadora e prestador, pois poderá haver uma orientação que
divirja da tabela contratada e, nesse caso, a regra do contrato sobrepõe a da tabela.
ALERGOLOGIA
São exames realizados pelo médico alergista que auxiliam na identificação de

elementos que possam causar alergias. São os conhecidos testes alérgicos.
Ex.: pó, leite, ácaros, etc.
É sugerido que os seguintes códigos não sejam pagos concomitantemente:
 Hipossensibilazação Específica;
 Hipossensibilazação com Produtos Autógenos 30 dias 10 aplicações;

30
 Provas Imuno-Alérgicas Bacterianas.
Para os testes alérgicos, é prudente que o analista revise criteriosamente o contrato

firmado entre as partes, pois em algumas situações poderá exigir autorização prévia.
CARDIOLOGIA
Nesta especialidade, encontraremos todos os exames para diagnose de doenças

do coração. Fazem parte: eletrocardiograma, ecocardiograma, teste de esforço,
ecodoppler, MAPA, holter, cardioestimulação.
É necessário verificar na hora da análise se o prestador está autorizado a
realizar estes exames e se eles não necessitam de autorização prévia.
 Testes de Esforço.
 Ecocardiograma Bidimensional com Dopller.
 Monitorização Eletrocardiográfica Programada Mapa.
 Sistema Holter 24 horas.
 Sistema Holter 12 horas.
 Cardioestimulação.
Pode existir algum acordo em contrato, como, por exemplos:
 Consultas com alguns dos procedimentos acima somente poderão ser realizados
por meio de acordos ou pacotes.
 Monitorizações mediante apenas intervenções/relatórios médicos.
ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA

Refere-se à análise do material retirado, uma peça. A peça pode ser retirada
durante um exame ou ato cirúrgico. Cada peça retirada dos órgãos examinados deve ser
remunerada separadamente.

31
Patologia é a ciência que estuda as doenças. Exames de avaliação de material retirado do

paciente são realizados por um patologista. Estes exames são realizados após biópsia ou
retirados de peça cirúrgica.
São exames que auxiliam o médico a verificar se o material retirado apresenta
sinais de células cancerosas ou tendência. Estes exames são realizados da seguinte
maneira: o médico realiza a retirada do material, que pode ser por biópsia, retirada de
peça, etc. E envia ao laboratório para análise do patologista. Desta análise surgirá o laudo
que possibilitará ao médico o diagnóstico.
Exemplos de anatomopatológicos:
 Líquido de secreção vaginal;
 Retirada de peça cirúrgica;
 Retirada de pólipos;
 Retirada de nevus (dermatologia).
Então, todo material retirado do paciente deverá ser enviado para o exame
anatomopatológico. Nunca confundir biópsia com anatomopatológico.
Biópsia é o ato de retirar o material do paciente e o anatomopatológico é o
estudo do material retirado.
Vale lembrar que as observações da tabela deverão ser obedecidas à
risca. Muitas empresas só pagam o anatomopatológico quando
acompanhado da cópia do laudo. Por isso, verificar sempre as normas
do convênio para o pagamento.
Para cada material retirado será cobrado o anatomopatológico, porém
a biópsia usa as regras dos honorários médicos.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
São exames em que há introdução do endoscópio para observação e retirada de fotos do

local examinado. São eles:

32
 Endoscopias Digestivas.
 Colonoscopia.
 Laparoscopia.
Conforme tabela AMB/92, p.37:
“Quando de um procedimento endoscópico diagnóstico resultar em um ou

mais procedimentos cirúrgicos, a cobrança será efetuada pela somatória
dos procedimentos efetuados. Aplica-se o item 17 das Instruções Gerais
para os casos de endoscopia cirúrgica.”
Nestes exames, o paciente recebe anestésico e medicamentos. Então, além da

cobrança do exame, haverá a cobrança de taxas, materiais e medicamentos.
Estes exames são considerados exames ambulatoriais, pois o paciente
permanece em observação por um período.
É comum a cobrança de biópsias e anatomopatológicos, pois, em caso de ser
observado algo anormal, o médico já realiza a retirada do material e envia para
laboratório. Pagaremos o exame, a biópsia e o anatomopatológico.
Verificar sempre o item de observações da tabela de honorários e a
necessidade de autorização prévia para o procedimento.
Quando de um procedimento endoscópico diagnóstico resultar em mais de um
procedimento, a cobrança será efetuada em conformidade com item 11 das Instruções
Gerais AMB/92 pag. 19.
ENDOSCOPIA PERORAL
Conforme observações da tabela AMB/92 p.38:
“Os procedimentos de LARINGOSCOPIA, TRAQUEOSCOPIA e

BRONCOSCOPIA, quando realizados sequencialmente, será cobrado
apenas o ato de maior valor.”

33
“Quando de um procedimento endoscópico diagnóstico resultar em mais de

um procedimento, a cobrança será efetuada em conformidade com item 11
das Instruções Gerais AMB/92 pag. 19”.
MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO
São as fisioterapias de recuperação realizadas em clínicas de fisioterapias, com

exercícios realizados para auxiliar a reabilitação do paciente.
Os valores dessa especialidade referem-se à sessão de tratamento,
submetendo-se por sessão todas as medidas físicas necessárias ao tratamento do
paciente.
A cada 10 sessões realizadas, faz-se necessária uma revisão médica, que é
remunerada como consulta ou conforme previsão contratual.
Quando o paciente estiver internado, os honorários deverão obedecer ao item
17 das Instruções Gerais AMB/92 pag. 20.
GENÉTICA
São os exames específicos de genética, que tratam do aconselhamento

genético, que é a investigação completa de cada caso, incluindo-se todas as consultas que
se fizerem necessárias para a elucidação do mesmo, até que se possa emitir uma opinião
a respeito do risco de recorrência daquela patologia.
HEMOTERAPIA
Emprego terapêutico de sangue, seja qual for seu método de administração:

injeção e transfusão.
Toda bolsa de sangue utilizada será avaliada para uso;
Pagaremos a unidade de sangue, os honorários e os exames da bolsa;
Verificar sempre as observações das tabelas de honorários AMB/92, CBHPM ou
tabela contratada;

34
Deve-se conferir os códigos cobrados. Em geral, os bancos de sangue têm

contratos diferenciados.
PATOLOGIA CLÍNICA
Os exames de patologia clínica são realizados em laboratórios de análises

clínicas. Normalmente, são exames que não necessitam de autorização por terem baixo
custo. Os exames laboratoriais como bioquímica, sangue, urina, fezes e líquor são
realizados em laboratório.
Em geral, sua análise é simples, sendo apenas dificultada pelas siglas às vezes
utilizadas pelos médicos solicitantes.
Ao analisarmos uma conta, deveremos verificar itens que são de extrema
importância. O pedido médico deverá conter:
 Nome do médico;
 CRM;
 Data da solicitação;
 Todos os exames cobrados deverão ser solicitados pelo médico;
 Verificar sempre os exames que já incluem a realização de outro.
Ex.: prova de função reumática inclui exames - como a hemossedimentação - , que não
poderão ser cobradas separadamente.
Dentro da parte de análises clínicas, encontraremos os exames separados por
grupos: bioquímica, esperma, fezes, hematologia, hormônios, imunologia, líquidos,
microbiologia, urologia, patologia clínica e ocupacional.
Porém salientamos abaixo algumas observações importantes a serem
verificadas na análise:

35
BIOQUIMICA
LIPIDOGRAMA COMPLETO: Inclui lipídeos totais, colesterol, triglicerídeos e

eletroforese de lipoproteínas. Não serão permitidas cobranças de códigos individuais já
previstos em conjunto com este código.
FEZES
Quando no pedido médico estiver solicitando a colheita múltipla (MIF), pagar

Parasitológico Coleta Múltipla, e não Parasitológico Mínimo Três Métodos.
HEMATOLOGIA
COAGULOGRAMA:
É indicado para analisar o sistema de coagulação do sangue como um todo. É

capaz de diagnosticar uma série de complicações hemorrágicas, normalmente é realizado
antes de o paciente ser submetido à cirurgia.
Este exame já verifica:
 Tempo de Coagulação (TC);

 Prova do Laço;
 Retração do Coágulo;
 Contagem de Plaquetas;
 Tempo de Protrombina;
 Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado.
Não podendo ser cobrados em conjunto com o primeiro se houver pedido em

separado. Pagar o código do coagulograma.
Quando o pedido for: 28.04.048-1 - Hemograma Completo não pagar:

36
 Contagem de Plaquetas e nenhum outro código que já faça parte do exame como:
Hematócrito, Hemoglobina e Leucograma.
MICROBIOLOGIA
É indicado para diagnosticar possíveis microrganismos patógenos que causam

doenças infecciosas. Os seguintes exames de antibiograma somente devem ser pagos se
houver resultado positivo para cultura:
 Antibiograma (Teste de Sensibilidade para Antibióticos e

Quimioterápicos);
 Antibiograma para Bacilos Drogas de 1ª linha;
 Antibiograma para Bacilos Drogas de 2ª linha.
HEMOCULTURA
É indicado para pesquisa de bactérias no sangue, por meios de cultura

específicos, podendo identificar a bactéria causadora da patologia e qual medicação
deverá ser utilizada. Inclui o antibiograma, quando for necessário, não podendo ser
cobrado separadamente.
IMUNOLOGIA
É o estudo das respostas do organismo que fornecem imunidade, ou seja,

proteção às doenças.
LÍQUOR

37
O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR), ou líquor, é utilizado para

diagnosticar patologias neurológicas assim como identificar o estágio e o seguimento de
processos vasculares, infecciosos, inflamatórios e neoplásicos que acometem direta ou
indiretamente o sistema nervoso.
Rotina de Líquor inclui: caracteres gerais, contagem global e específicas de
células, dosagem de cloretos, glicose, proteínas, reações de globulinas, reações de
VDRDL. Devem ser cobrados pelo conjunto. Não aceitar cobranças em separado.
URINA
Esse exame analisa a urina com fins de diagnóstico ou prognóstico de estados

fisiológicos ou patológicos. Fornece importantes informações tanto do sistema urinário
como do metabolismo e de outras partes do corpo.
DIVERSOS
Atenção com os códigos desse grupo, pois já englobam vários exames e

também quando houver cobranças destes em conjunto com outros códigos:
PERFIL REUMATOLÓGICO: inclui ácido úrico, eletroforese de proteínas, fator

antinúcleo, hemossedimentação, prova do látex para fator reumatoide e teste de Waaler
Rose (é um teste rápido de aglutinação para a determinação quantitativa, em placa, do
fator reumatoide).
PROVA DE ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA: inclui antiestreptolisina “O”,
eletroforese de proteínas, hemossedimentação, mucoproteínas e proteína “C” reativa.
PROVA DE FUNÇÃO HEPÁTICA: inclui bilirrubinas, eletroforese de proteínas, fosfatase
alcalina, transaminase glutâmico, oxalacética glutâmico pirúvica e gama GT.

38
TISIOPNEUMOLOGIA
É um seguimento da medicina destinada ao atendimento clínico de pacientes

portadores de doença pulmonar.
Ex.: Prova de função pulmonar. Verificar sempre se há necessidade de
autorização prévia.
QUIMIOTERAPIA DO CÂNCER
É o método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no

tratamento de doenças causadas por agentes biológicos.
São procedimentos de custo elevado em função dos medicamentos utilizados.
Portanto, é comum que o convênio exija a autorização mesmo quando realizado
dentro da internação.
Quimioterapia pode ser um procedimento que exige certo cuidado devido à
forma fragilizada do paciente.
Sua remuneração poderá ser consecutiva de sete dias, sendo que a primeira
quimioterapia terá um valor diferenciado.
O paciente ambulatorial poderá ter tratamento mensal, quinzenal ou semanal
dependendo do médico que o assiste. Os medicamentos, taxas e materiais serão pagos à
parte.
Pacientes Internados obedecem ao estabelecido no item 17 das Instruções
Gerais na tabela AMB/92 pag.20.
MEDICINA NUCLEAR
É uma especialidade da medicina que permite observar o estado fisiológico dos

tecidos de forma não invasiva, por meio da marcação de moléculas participantes nesses
processos fisiológicos, com uso de soluções radioativas.

39
É um método especifico para diagnóstico de câncer e tumores e podem incluir a

cobrança de material e medicamentos. São realizados em laboratórios especializados em
radioimunoensaio in vitro.
Esta técnica usa anticorpos impregnados com substância fluorescentes (cor
verde), normalmente usados nos exames de hormônios.
Nas cintilografias, normalmente é usado o iodo. Este iodo no nosso organismo
funciona como uma luz que é captada pelo equipamento e o médico ou técnico pode
avaliar a área examinada.
Ex.: Cintilografia óssea onde o paciente usa uma dose de iodo radioativo e após
2 horas a paciente volta para realizar o exame. Como o iodo percorreu todo o organismo,
o equipamento tem condições de mapear todo o sistema ósseo do paciente e verificar
onde estão as perdas de massa óssea.
Lembrando, os laboratórios continuam a cobrar o medicamento utilizado, como

contraste. No caso de cobrança, verificar sempre se o medicamento está correto e se o
laboratório tem permissão para a cobrança. Verificar também qual a conduta da operadora
com relação à autorização desses exames.
Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão
reembolsados separadamente de acordo com listagem de preços atualizadas, ou Unidade
de Radiofármoco (UR).
RADIODIAGNÓSTICO
São as radiografias ou exames de Raios-X. Radiografia é a formação, em um

filme fotográfico, da imagem de corpo interposto entre esse filme e uma fonte de Raios-X.
Cada exame segue esta cobrança:
Nº de incidência = são o n.º de posições utilizadas para o exame.
Custo operacional;
Honorário médico;

40
Metragem do filme utilizado = O filme terá seu valor calculado para cada exame
partindo-se do valor do metro quadrado informado em contrato firmado entre prestador e
operadora de saúde.
Existem casos em que o médico solicita uma posição a mais do que o
determinado. Nestas situações, seguiremos a regra da tabela, que autoriza a cobrança de
20% do valor programado, mais o m2 consumido do filme.
Não se esquecer de verificar sempre as instruções específicas.
Em alguns exames haverá a utilização de contraste.
Contrastes são drogas que facilitam a realização dos exames de difícil
visualização. Estas drogas são específicas para o tipo de exame realizado.
Ex.: Urografia excretora - exame que avalia as funções renais -, é realizado com uso do
contraste.
Em função da aplicação do contraste, o laboratório poderá (desde que
contratado) cobrar pela utilização de sala, materiais, medicamentos e taxas.
Todos os materiais serão cobrados à parte dos exames.
Os segmentos se referem a: coluna lomba incidência antero-posterior, coluna
lombar incidência lateral, fêmur proximal direito, fêmur proximal esquerdo, antebraço,
tíbia, etc.
Em casos de biópsia orientada por Raios-X, Ultrassom e tomografia
computadorizada, além do código, deve ser cobrado o exame.
Os Intervencionistas são pagos quando houver solicitação do médico.
ULTRASSONOGRAFIA
São exames em que os aparelhos captam a vibração acústica de uma região

examinada, transformando-as em imagem sobre um filme.
Pagaremos da mesma forma que pagamos o Raio-X, porém, não se esqueça de
verificar o ultrassom com Doppler, em que pagaremos com acréscimo, conforme
observação da tabela de honorários. Algumas tabelas já preveem o pagamento da região
examina com Doppler colorido.

41
Considerar observações da tabela CBHPM, item 5, pag. 192.
“Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-

se o custo operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do
valor previsto nesta Classificação, e em 70% do valor do custo de cada um
dos demais exames realizados. Este critério não se aplica aos portes dos
procedimentos nem o valor do filme radiológico, que deverão ser
remunerados integralmente”.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Procedimento análogo à radiografia, porém com as imagens manipularas no

computador para ampliação e detecção de irregularidades. Exames Tomográficos podem
ser realizados em mais de uma área e são cobrados da seguinte forma:
Considerando a tabela AMB/92, pag. 74.
“Abdome total ou aparelho urinário corresponde a abdome superior e pelve,

02 áreas = 100% do abdome superior + 70% abdome inferior (no CRR)”.
Quando a tabela não tiver código especifico para a cobrança de Tomografia de

Abdômen Total.
Quando solicitado o exame de duas áreas: 1ª 100 %; a 2ª, 70%.
Quando solicitado o exame de três áreas: 1ª 100%; 2ª, 70% e 3ª, 50%.
Considerando o contrato a tabela CBHPM, pag. 194.
“Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-

procedimentos nem o valor do filme radiológico, que deverão ser
Os valores dos filmes serão todos somados.

42
Vale lembrar que as tomografias têm regras próprias. Quando realizadas em

mais de uma região, verificar sempre as observações da tabela de honorários utilizada.
RADIOTERAPIA
É a aplicação terapêutica das radiações eletromagnéticas de curto comprimento

de onda. Distingue-se por ter como função a destruição de células cancerosas. Estas
radioterapias devem ser acompanhadas pelo radioterapeuta e o número de sessões
prescritas deve estar autorizado.
A análise de radioterapia é por sessões, que só excedem os limites contidos na
AMB por solicitação médica, sendo utilizadas no tratamento de tumores malignos.
Em condições habituais de tratamento, o número máximo de aplicações
permitidas está descrito na tabela. O médico deverá enviar um relatório justificando aos
auditores a necessidade de exceder os limites.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
É um método diagnóstico em que se obtêm imagens do interior do corpo

humano sem uso de Raios-X ou outras formas de radiação ionizantes.
O hidrogênio é o componente primário humano da molécula da água, que
constitui aproximadamente 69% do peso corporal, e é responsável pela formação de
imagens.
O paciente é colocado em um campo magnético no qual se aplicam ondas de
radiofrequência e esta combinação produz imagens de alta qualidade.
Assim como no raio-x, temos os valores estipulados para filme, custos
operacionais e honorários, contraste, taxas, materiais e medicamentos.
Por se tratar de exame de alto custo, os convênios normalmente exigem que
seja autorizado.
É comum a solicitação de anestesia neste exame, pois muitas pessoas não
conseguem ficar na parte interna do aparelho (claustrofobia) e por isso são anestesiadas.

43
Crianças também são sedadas para a realização do exame. Vale lembrar que a
observação pode ser usada também na tomografia.
As observações da tabela de honorários devem ser seguidas, pois para exames
de várias regiões, não pagaremos integral.
Os exames de ressonância e contraste são cobrados à parte, seguindo o
BRASÍNDICE.
Em caso da realização de dois exames no mesmo período, será cobrado
conforme orientação da tabela contratada.
O radiofármaco valorizado pela UR é essencial na realização de qualquer
procedimento de medicina nuclear e não deve ser confundido em nenhuma hipótese com
materiais e medicamentos. Inclusive, em todas as tabelas de procedimentos (AMB e
CBHPM), a UR constitui um item separado.
Deve-se ressaltar também que a lista de UR encontrada no Brasíndice é uma
publicação oficial da SBBMN, utilizada como referência para o ressarcimento dos insumos
radioativos.
Tabela AMB/92, pag. 76.
“Quando solicitado exame de dois segmentos a serem realizados no mesmo

período, o segundo será cobrado com 80% do CRR.”
Considerando a tabela CBHPM, pag. 196.
“Quando realizados exames de duas ou mais regiões diferentes, remunera-

procedimentos nem ao valor do filme dou documentação, que deverão ser
A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia

(SP/SADT) deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção,
pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar,
SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).

44
Compreende os processos de autorização, desde que necessária, e de execução

dos serviços. Em relação à autorização dos exames de alto custo, fica determinada por
cada operadora definir se há ou não necessidade de autorização previa.
Para os atendimentos seriados, fonoaudiologia, fisioterapia, psicoterapia,
acupuntura e administração de medicamentos, o pagamento somente será feito pela
operadora de saúde quando informadas as datas e assinaturas diárias dos atendimentos.
MODELOS DE GUIAS DE SP/SADT
Seguem abaixo, modelos de guias de SP/SADT, com os campos obrigatórios de

verificação por parte do analista de contas médicas.
MODELO DE GUIA DE COBRANÇA DE PROCEDIMENTOS SERIADOS, lembrando
que somente serão pagos os atendimentos que estiverem preenchidos no campo “56”,
informando os dias de atendimento; e terá que constar a assinatura do beneficiário ou
acompanhante validando que o atendimento foi realizado.
Verificar conforme regra da operadora de saúde se há necessidade de
autorização previa. Se houver necessidade, o pagamento estará condicionado à assinatura
dos dias realizados e à autorização da operadora.

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46

47
Modelo de guia com preenchimento dos campos hachurados, campos de

preenchimento obrigatório para cobrança de exames. Lembrando que a guia de SPSA/DT
pode-se cobrar até cinco exames.

48
A seguir, um modelo de guia auditada pela auditoria de enfermagem (guia

SPSA/DT). Nesse exemplo, procedimento que necessita de autorização previa, conta
discrimina as despesas de materiais, medicamentos, taxas e honorários médicos, com as
informações do que está sendo pago e do que está sendo glosado, (conta suja) pela
auditoria. Após a conta ser auditada pelo enfermeiro, o prestador “limpa” a conta,
retirando os eventos glosados pela auditoria, levando ao que denominamos de “conta
limpa”.

49

50

51

52
AULA 4
ANÁLISE – INTERNAÇÃO
Análise Guia de Internação Hospitalar e Honorários Médicos.
O processo de análise de internação hospitalar e de honorários médicos é

baseado nas regras e normas das tabelas de Honorários Médicos, Material, Medicamento e
Taxas Hospitalares negociadas em contratos. Vale ressaltar que o negociado em contrato
prevalece sobre as normas das tabelas. Sendo assim, o contrato será soberano.
OS PROCEDIMENTOS MÉDICOS SERÃO PAGOS DE ACORDO COM

AS REGRAS DESCRITAS ABAIXO:
Quando ocorrer procedimento cirúrgico em vários órgãos ou regiões a partir da

mesma via de acesso: o honorário da cirurgia será o da via que corresponder ao maior
número de CH, acrescido de 50% do valor dos outros atos praticados.
Quando ocorrer mais de um procedimento cirúrgico, por diferentes vias acesso:

o honorário da cirurgia será o da via que corresponder ao maior número de CH, acrescido
de 70% do valor dos outros atos praticados.
Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos

diferentes, o pagamento será feito a cada uma delas, de acordo com o previsto na tabela.
Em casos de cirurgias bilaterais no mesmo ato anestésico, INEXISTINDO código

especifico na presente Tabela, os honorários do anestesiologista serão acrescidos de 50%
do valor atribuído ao primeiro ato.
Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um

procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior

53
porte e a remuneração desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos honorários
do cirurgião.
Os valores atribuídos a cada procedimento incluem os cuidados pré e pós-

operatórios durante todo o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez)
dias após o ato cirúrgico. Esgotado este prazo, os honorários médicos serão regidos
conforme o critério estabelecido no item 6 destas instruções gerais, cobrado, a partir daí,
uma visita médica por dia de internação.
Quando o paciente estiver internado em ACOMODAÇÕES INDIVIDUAIS - quarto

individual ou apartamento -, os honorários profissionais serão acrescidos em 100%.
Toda a internação cirúrgica terá um número de profissionais que poderão atuar

no ato cirúrgico. Para cada um deles, o pagamento será de acordo com o previsto na
tabela de honorário médico e descrito na documentação (evidência) do prontuário. A
equipe médica deverá estar relatada na Descrição Cirúrgica e no Boletim Anestésico. Os
honorários médicos não poderão ser pagos se a equipe não estiver relatada nas
documentações acima citadas, independentemente na tabela contratada. Tal regra se
aplica a qualquer tabela de Honorário Médico negociada.
O pagamento da equipe médica será de acordo com o descrito abaixo:
 Cirurgião: 100%
 1º auxiliar: 30% do cirurgião
 Anestesista: 100%
 Auxiliar de anestesia: 30% do anestesista
 Instrumentador: 10% do cirurgião independentemente da
acomodação.
O instrumentador será pago sempre com a referência da tabela em
acomodação enfermaria. Quando o honorário do cirurgião houver dobra de
acomodação apartamento, o instrumentador não receberá o acréscimo de dobra. Da
mesma forma, o pagamento de horário especial de urgência e ou emergência não se
aplica ao instrumentador. Tais regras são definidas somente para honorário médico.

54
 Perfusionista: para cirurgias cardíacas
INSTRUÇÕES GERAIS DA AMB/92
1. A presente tabela de HONORÁRIOS MÉDICOS foi elaborada com base em critérios

uniformes para todas as especialidades e tem como finalidade estabelecer ÍNDICES
MÍNIMOS QUANTITATIVOS para os procedimentos médicos, tornando viável sua
implantação nos diversos sistemas alternativos de saúde ou convênio.
2. Esta tabela poderá ser alterada na sua estrutura, nomenclatura e quantificação dos
procedimentos pela COMISSÃO NACIONAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS, obedecidos
os limites estatutários de competência, sempre que se julgar necessário corrigir, atualizar
ou modificar o que nela estiver contido, cabendo recurso contra suas decisões à
Assembleia de Delegados da Associação Médica Brasileira.
3. O COEFICIENTE DE HONORÁRIOS (CH) terá seu valor estipulado pela Associação

Médica Brasileira e reajuste periodicamente.
4. O COEFICIENTE DE HONORÁRIOS (CH) representa a unidade básica para o cálculo

dos honorários médicos e é o fator representado em moeda vigente, que multiplicado pelo
índice atribuído a cada procedimento nesta Tabela, determinará seu valor.
5. COMISSÕES NACIONAL E ESTADUAIS DE HONORÁRIOS MÉDICOS
A. Associação Médica Brasileira constituirá uma Comissão Nacional de sete membros,

que será composta, se possível, por dois representantes indicados pela Federação
Nacional dos Médicos, dois pelo Conselho Federal de Medicina, dois pela própria
Associação Médica Brasileira, e presidida por um terceiro representante membro da
A.M.B.
B. A esta Comissão caberá revisar periodicamente a Tabela de Honorários Médicos
da AMB em espaço de tempo não inferior a um ano, bem como participar com a

55
AMB, dentro dos limites estatutários de competência, da negociação de sua

ampliação.
C. Nos Estados serão constituídas Comissões Estaduais de Honorários Médicos,
compostas de sete membros: dois representantes da Federada, dois do Sindicato dos
Médicos, dois do Conselho Regional de Medicina do Estado e um da Associação
Médica Brasileira, cujas atribuições serão a fiscalização do cumprimento das normas
constantes desta tabela, bem como regionalizar o Coeficiente de Honorários, na
medida em que as Federadas e demais Entidades representativas da categoria, nos
diversos Estados, entenderem que o valor estabelecido nacionalmente pela
Associação Médica Brasileira deva variar no sentido de adaptar e viabilizar esta
Tabela de Honorários às peculiaridades e características locais.
D. Poderão ser constituídas comissões municipais, que terão a coordenação das
comissões estaduais.
6. Os honorários médicos das áreas de clínica geral e especializada: quando os pacientes

estiverem INTERNADOS, os honorários serão cobrados por dia de internamento e
equivalentes a uma VISITA HOSPITALAR, respeitando o que consta do Capítulo II
item d - Pacientes comprovadamente graves: nos casos COMPROVADAMENTE
GRAVES, cujos pacientes exigirem a presença constante ou avaliações repetidas do (s)
médico(s) assistente(s), este(s) poderá(ão) solicitar das respectivas contratantes
autorizações para mais de UMA VISITA HOSPITALAR remunerada.
7. Todos os atos médicos, hospitalares, de consultório, diagnose e terapia terão seus

valores fixados na presente tabela.
8. Os atendimentos serão realizados em consultório particular ou nas instituições Médicas,

dentro das respectivas especialidades, em dias e horários pré-estabelecidos.
9. A entrega e avaliação dos exames complementares não serão consideradas como

consulta. Porém, isto não implica a limitação do número de consultas.

56
10. Os valores atribuídos a cada procedimento incluem os cuidados pré e pós-operatórios

durante todo o tempo de permanência do paciente no hospital, até dez dias após o ATO
CIRÚRGICO. Esgotado este prazo, os honorários médicos serão regidos conforme o
critério estabelecido no item 06, das instruções gerais.
11. Quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou
regiões a partir da mesma via de acesso, o Honorário da cirurgia será o da que
corresponder, por aquela via, ao maior número de CH, acrescido de 50% do valor dos
outros atos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.
12. Quando ocorrer mais de uma intervenção, por diferentes vias de acesso, serão
adicionados ao preço da intervenção principal 70% do valor referente às demais.
13. Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes,
o pagamento será feito a cada uma delas, de acordo com o previsto nesta tabela.
14. Nos casos cirúrgicos quando se fizer necessário acompanhamento ou assistência de

outro especialista, seus honorários serão pagos de acordo com o atendimento prestado e
previsto no Capítulo referente à especialidade.
15. Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, remunerar-se-á não a
somatória do conjunto, mas apenas o ato principal.
16. AUXILIARES DE CIRURGIA
a) Os honorários dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos serão fixados nas
proporções de 30% dos honorários do cirurgião para o 1º auxiliar, de 20% para o 2º
e 3º auxiliares (quando o caso exigir) e deverão ser pagos de forma independente
dos honorários do cirurgião.

57
b) Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um

procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de
maior porte e a remuneração desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos
honorários do cirurgião.
17. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO E COMPLEMENTAÇÃO DE HONORÁRIOS

MÉDICOS
a) Esta Tabela constitui referência para os casos de internação em ACOMODAÇÕES

COLETIVAS (enfermarias ou quartos com dois ou mais leitos).
b) Quando o paciente estiver internado em ACOMODAÇÕES INDIVIDUAIS

(Quarto individual ou apartamento) os honorários profissionais dos procedimentos
incluídos nos capítulos II (Clínica Geral e Especializada) e IV (Clínica Cirúrgica) e dos
procedimentos ressalvados em outros capítulos, serão acrescidos de 100%.
c) Quando o paciente livremente se internar em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES

SUPERIORES, diferentes das previstas nos subitens anteriores e daquelas normalmente
programadas e autorizadas pelas suas respectivas Instituições, os honorários médicos
serão liberados para uma complementação negociada previamente entre as partes,
servindo como referência múltiplos da Tabela.
d) Os atos médicos AMBULATORIAIS e de DIAGNOSE (Cap. III) não estão

sujeitos às condições deste item, exceto quando previsto na observação própria da
especialidade.
18. ACRÉSCIMOS NOS VALORES DE HONORÁRIOS MÉDICOS (PARA

ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA)
Os honorários médicos terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades:

a) No período compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte.

58
b) Em qualquer horário nos domingos e feriados.
19. INSTITUIÇÕES PRESTADORAS DE SERVIÇOS MÉDICOS
a) Os atendimentos referentes à aplicação desta Tabela de Honorários em

INSTITUAÇÕES DE ÂMBITO NACIONAL serão efetuados pela Associação Médica
Brasileira e Comissão Nacional de Honorários Médicos.
b) Os entendimentos da mesma espécie com instituições exclusivas dos respectivos

ÂMBITOS GEOGRÁFICOS poderão ser feitos pelas Comissões Estaduais previstas
item 05.
c) As Comissões Estaduais poderão delegar às Regionais e Sociedades filiadas

poderes de entendimento similares com instituições que atuam somente nas
respectivas ÁREAS GEOGRÁFICAS.
20. CREDENCIAMENTO UNIVERSAL, LIVRE-ESCOLHA
A Associação Médica Brasileira recomenda às entidades contratantes de serviços médicos

que adotem o credenciamento universal feito através das Sociedades Científicas
Especializadas visando a permitir a livre escolha do médico pelo paciente.
21. OUTRAS DISPOSIÇÕES
a) Os honorários profissionais apresentados para cobrança às empresas contratantes

deverão ser quitados, usando para o respectivo cálculo o valor do CH vigente da data
do efetivo pagamento.
b) A remuneração dos valores expressos nesta Tabela deverá ser paga pelas
contratantes diretamente aos médicos prestadores dos serviços.

59
c) Os procedimentos médicos que eventualmente não constarem desta Tabela

deverão ter sua quantificação discutida e ajustada entre as partes interessadas.
d) Quando a execução de um procedimento for comum a várias especialidades, mas

constar em apenas um capítulo da Tabela, o médico, independente da sua
especialidade, utilizará o código das especialidades em que o ato estiver
especificado.
e) As resoluções normativas expedidas pela Comissão Nacional de Honorários

Médicos passam a fazer parte integrante desta Tabela.
CBHPM: CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA HIERARQUIZADA DE

PROCEDIMENTOS MÉDICOS
A CBHPM CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA HIERARQUIZADA DE PROCEDIMENTOS

MEDICOS é o parâmetro de honorários médicos que visa a garantir uma remuneração
digna e equilibrada dos serviços prestados. A CBHPM surgiu da ação unificada da
Associação Medica Brasileira, Conselho Federal de Medicina, Sociedades de Especialidade
e apoio das demais entidades médicas do país.
Essa importante conquista para os profissionais médicos busca preservar o
respeito profissional, como também, ampliar a qualidade no atendimento ao paciente.
CBHPM É REFERÊNCIA PARA O ROL DE PROCEDIMENTOS
A aprovação na Câmara dos Deputados do Projeto de Lei 3466/04, que cria o

Rol de Procedimentos e Serviços Médicos (RPSM), usando a CBHPM, como
referência, é uma grande conquista para os prestadores de serviços.
Para os laboratórios, a importância é ainda maior porque esse setor é o que
utiliza o maior número de procedimentos da CBHPM e onde as novidades são colocadas
com maior rapidez à disposição dos médicos e dos pacientes. Por isso, para os

60
laboratórios clínicos, a aprovação do PL 3466/04 tem importância especial. Antes de ser

transformado em lei, o PL 3466/04 precisa ser aprovado pelo Senado e sancionado pelo
Presidente da República. O PL 3466/04 estabelece que o rol seja editado e, quando
necessário, revisado até 31 de março de cada ano, depois de negociado em uma câmara
técnica, coordenada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esta câmara terá
a participação de representantes das operadoras e seguradoras de planos de saúde, dos
prestadores de serviços e dos usuários.
Na edição do RPSM existe uma proposta para alterar o nome para Rol de
Procedimentos e Serviços de Saúde (RPSS). A cada ano devem-se considerar os
resumos dos indicadores de variação de custos diretos de assistência à saúde entre os
dois períodos anteriores, levando em conta os custos médios nacionais e estaduais, as
frequências de uso dos procedimentos e serviços coberto pelos contratos de plano e
seguros privados de saúde.
INSTRUÇÕES GERAIS DA CBHPM 2012
1.1 A presente Classificação de Procedimentos foi elaborada com base em

critérios técnicos e tem como finalidade hierarquizar os procedimentos médicos aqui
descritos, servindo como referência para estabelecer faixas de valoração dos atos médicos
pelos seus portes.
1.2 Os portes representados ao lado de cada procedimento não expressam

valores monetários. Apenas estabelecem a comparação entre os diversos atos médicos no
que diz respeito à sua complexidade técnica, tempo de execução, atenção requerida e
grau de treinamento necessário para a capacitação do profissional que o realiza.
1.3 A pontuação dos procedimentos médicos, que foi realizada por

representantes das Sociedades Brasileiras de Especialidades com assessoria da FIPE
Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas, está agrupada em 14 portes e três
subportes (A, B e C).

61
Os portes anestésicos (AN) permanecem em número de oito e mantêm

correspondência com os demais portes. Os portes de atos médicos laboratoriais
seguem os mesmos critérios dos portes dos procedimentos, mas correspondem a
frações do menor porte (1A).
Quanto aos custos, estabeleceu-se a unidade de custo operacional (UCO),
que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis,
folha de pagamento etc. Este custo foi calculado para os procedimentos de SADT de cada
especialidade. Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados
diretamente e de comum acordo entre as partes.
A valoração dos portes e da UCO ficará sujeita a alteração sempre que
modificadas as condições que nortearam suas fixações, sendo admitida banda de até
20%, para mais ou para menos como valores referenciais mínimos. Em respeito à
regionalização e a partir destes, os valores deverão ser acordados por livre negociação
entre as partes.
1.4 Os atendimentos contratados de acordo com esta Classificação de

Procedimentos serão realizados em locais, dias e horários pré-estabelecidos.
1.5 Esta classificação constitui referência para acomodações hospitalares

coletivas (enfermaria ou quartos com dois ou mais leitos).
2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
2.1 Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão

um acréscimo de 30% (trinta por cento) em seus portes, nas seguintes eventualidades:
2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
2.1.2 Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados;

62
2.1.3 Ao ato médico iniciado no período normal e concluído no período de

urgência/emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do
procedimento for realizado no horário de urgência/emergência.
3. NORMAS GERAIS
3.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados

pós-operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até
10 (dez) dias após o ato cirúrgico. Esgotado esse prazo, a valoração do porte passa ser
regida conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares (código
1.01.02.019), ou para as consultas em consultório (código 1.01.01.01-2), quando se
fizer necessário um acompanhamento ambulatorial.
3.2 PROCEDIMENTOS POR VÍDEO
a) Os procedimentos cirúrgicos realizados por vídeo têm portes independentes

dos seus correlatos realizados por técnica convencional. Para a sua valoração, foram
utilizados os mesmos atributos aplicados aos atos convencionais: tempo, cognição,
complexidade e risco. Estes portes estão sujeitos ao item 6 destas Instruções.
b) Aos procedimentos diagnósticos realizados por vídeo-laparoscopia e vídeo-

endoscopia não se aplica o disposto no item 6 destas Instruções.
3.3 Nos procedimentos cirúrgicos e invasivos, a taxa de sala e a taxa de uso de

equipamento, quando estas pertencerem ao hospital, devem ser negociadas entre as
partes interessadas, ou seja, prestador de serviços e operadoras de planos de saúde. Nos
procedimentos vídeo-assistidos, o uso do equipamento deverá ser valorado na coluna
“Custo Operacional”. No entanto quando o equipamento de vídeo pertencer ao hospital,
essa valoração deverá ser negociada entre as partes interessadas.
4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS

63
4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato

cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas
particulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será
a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50%
do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um
código específico para o conjunto.
4.2 Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso,
deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal, o equivalente a 70% do
porte de cada um dos demais atos praticados.
4.3 Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes

incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%).
4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos

diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado
e previsto nesta Classificação.
4.5 Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o
somatório do conjunto, mas apenas o ato principal.
4.6 Nas cirurgias em crianças com peso inferior a 2.500g, fica previsto
acréscimo de 100% sobre o porte, mas apenas para o ato principal.
5. AUXILIARES DE CIRURGIA
5.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos
cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião
para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso
exigir, também para o quarto auxiliar.

64
5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um
procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior
porte, e a valoração do porte para os serviços desses auxiliares será calculada sobre a
totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião.
6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO
6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES

HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções e
do previsto em seu plano de saúde original, a valoração do porte referente aos
procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e o médico, servindo
como referência o item 6.2 destas Instruções.
6.2 Para os planos superiores ofertados por operadoras, diferentemente do

previsto no citado item 1.5, fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua
quantificação, nos casos de pacientes internados em apartamento ou quarto privativo, em
“hospital-dia” ou UTI. Não estão sujeitos às condições deste item os atos médicos do
capítulo IV (Diagnósticos e Terapêuticos), exceto quando previstos em observações
específicas do capítulo.
6.3 Eventuais acordos operacionais entre operadoras de serviços de saúde e

hospitais não podem diminuir a quantificação dos portes estabelecidos para equipe
médica, observados os itens acima (6.1 e 6.2).
7. APLICAÇÃO
7.1 As solicitações, autorizações, bem como eventuais negativas de consultas,

exames e procedimentos deverão ser sempre realizadas por escrito, tanto por parte dos
médicos como das operadoras.

65
7.2 As interpretações referentes à aplicação desta Classificação de

Procedimentos serão efetuadas com exclusividade pela Associação Médica Brasileira e
suas Sociedades Brasileiras de Especialidade.
7.3 Cabe à Associação Médica Brasileira, com apoio das Sociedades Brasileiras
de Especialidade, definir alterações nesta Classificação de Procedimentos sempre que
julgar necessário corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido.
7.4 A introdução de novos procedimentos nesta Classificação deverá passar por

aprovação prévia de Câmara Técnica Permanente da CBHPM coordenada pela Associação
Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e Sociedades Brasileiras de Especialidade.
À Comissão Nacional de Honorários Médicos caberá estabelecer a hierarquia e valoração
dos novos procedimentos. Contudo, procedimentos de tecnologia recente que estejam
sendo introduzidos na prática médica, mas ainda não codificados na presente
Classificação, embora reconhecidos, podem ser negociados diretamente entre as partes
interessadas (prestadores e contratantes de serviços médicos).
7.5 As disposições específicas para os grupos de procedimentos constam no

corpo de cada capítulo correspondente.
7.6 Esta Classificação não expressa qualquer divisão por especialidade médica,
havendo procedimentos mesclados em várias seções e realizados por várias
especialidades. A abrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser
definida pelas Sociedades de Especialidade e a Associação Médica Brasileira.
Nota de observação: Dever-se-á sempre verificar a edição contratada entre o

prestador de saúde e a operadora de saúde, uma vez que há diferenças nas instruções
gerais de acordo com a Edição da CBPHM.

66
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS ANESTESIOLOGIA (CBPHM)
1. O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a

administração da técnica anestésica indicada, que compreende o acesso venoso,
intubação traqueal (quando indicada), instalação de controles e equipamentos necessários
à anestesia e administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos parâmetros
vitais, exceto nos casos que haja indicação de seguimento em UTI.
Não inclui medidas/controles invasivos que poderão ser valorados
separadamente pelo anestesiologista, que deverá utilizar, para tal, o porte previsto para o
cirurgião.
2. Neste trabalho, os atos anestésicos estão classificados em portes de 0 a 8,

conforme as indicações do quadro abaixo:
Porte Anestésico
0 Anestesia Local
1 3A
2 3C
3 4C
4 6B
5 7C
6 9B
7 10 C
8 12 A
3. O porte anestésico “0” significa “não participação do Anestesiologista”.
4. Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos

médicos que não tenham seus portes especialmente previstos na presente Classificação, a
remuneração deste especialista será equivalente ao estabelecido para o PORTE 3.

67
5. Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos

através do mesmo orifício natural, a partir da MESMA VIA DE ACESSO ou dentro da
MESMA CAVIDADE ANATÔMICA, o porte a ser atribuído ao trabalho do anestesiologista
será o que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de
50% dos demais atos praticados.
6. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem durante o mesmo

ato anestésico procedimentos cirúrgicos diferentes através de outras incisões (exceto
aquela complementar do ato principal) ou outros orifícios naturais, os portes relativos aos
atos do anestesiologista serão estabelecidos em acréscimo ao ato anestésico de maior
porte 70% dos demais.
7. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, INEXISTINDO código

específico na presente Classificação, os atos praticados pelo anestesiologista serão
acrescidos de 70% do porte atribuído ao primeiro ato cirúrgico. R
8. Para os atos AN7 e AN8 ou naqueles nos quais seja utilizada Circulação
Extracorpórea (CEC), ou procedimentos de neonatologia cirúrgica, gastroplastia para
obesidade mórbida e cirurgias com duração acima de 6 horas, o anestesiologista
responsável poderá, quando necessário, solicitar o concurso de um auxiliar (também
anestesiologista), sendo atribuído a essa intervenção um porte correspondente a 30% dos
portes previstos para o (s) ato (s) realizados pelo anestesiologista principal.
9. Na valoração dos portes constantes desta Classificação incluem-se a

anestesia geral, condutiva regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista,
por indicação do cirurgião ou solicitação do paciente, seja em procedimentos cirúrgicos,
diagnósticos ou terapêuticos, tanto em regime de internamento como ambulatorial.
10. Os portes atribuídos aos atos do anestesiologista (s) referem-se

exclusivamente à intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmos as referentes

68
a agentes anestésico, analgésicos, drogas, material descartável, tubos endotraqueais,

seringas, agulhas, catéteres, “scalps”, cal sodada, oxigênio etc., empregados na realização
do ato anestésico.
11. O aluguel de equipamentos de controle e execução de anestesias será

permitido através de instituição juridicamente estabelecida, seja com o hospital ou
terceiros por ele contratados, com valoração acordada previamente.
12. Quando for necessária ou solicitada consulta com o anestesiologista em

consultório, previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará
jus ao porte equivalente à consulta clínica.
13. Nos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, inclusive aqueles

relacionados no capítulo IV, quando houver necessidade do concurso do anestesiologista,
aplica-se o previsto no item 6.2 das Instruções Gerais.
COMO CALCULAR A CBHPM
O cálculo do valor de cada procedimento médico é composto de cinco itens:
1. Portes Dos Procedimentos Médicos
Os procedimentos são divididos em 14 portes (P01 a P14) e três subportes (A,

B, C).
Os valores de cada porte, em reais (R$), estão disponíveis na página 1 da
CBHPM. Lembre-se que os portes admitem variações (banda) de 20% para mais ou para
menos.
Exemplo: Considerando o comunicado ano 2014, na qual o valor do Porte 2B é
R$ 76,40.
Consulta Médica Código: 1.01.01.01-2 = Porte 2B.

69
Negociação CBHPM neutra, o valor da consulta será R$ 76,40.
Negociação contratual, sendo banda negativa de 20%: Porte 2B = R$ 76,40:

R$ 76,40 - 20% = R$ 61,12
Negociação contratual, sendo banda positiva de 20%: Porte 2B = R$ 76,40,

R$ 76,40 + 20% = R$ 91,68.
2. Custo Operacional
Unidade de Custo Operacional UCO. A UCO incorpora a depreciação de

equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento dentre
outros custos relacionados à realização de determinados procedimentos que preveem a
remuneração do referido valor, através da CBHPM.
Esse custo foi calculado para os procedimentos de Serviços Auxiliares de
Diagnose e Terapia SADT de cada especialidade.
Exemplo: Considerando o comunicado ano 2014, em que o valor da UCO é R$
16,15:
ECG, Código 4.01.01.01-0 Porte 1B 0,750 UCO

Porte 1B = R$ 28,97
UCO 0,750 x R$ 16,15 = R$ 12,11
O valor total do exame e a soma do Porte + UCO = R$ 28,97 + R$ 12,11; total
do exame = R$ 41,08.
3. Número de Auxiliares: Varia de 1 a 4
O 1º auxiliar recebe 30% do valor do porte correspondente, o 2º auxiliar

recebe 20% do valor do porte correspondente, o 3º auxiliar recebe 20% do valor do porte
correspondente. Se houver 4º auxiliar, este também receberá 20% do valor do porte
correspondente.

70
4. Porte Anestésico
Os atos anestésicos são classificados de 0 a 8 e têm correspondência a alguns

portes dos procedimentos médicos.
5. Filme (específico para radiologia)
O valor do metro quadrado do filme radiológico é fornecido pelo Colégio

Brasileiro de Radiologia, atualmente o metro quadrado do filme está em R$ 21,70. O
pagamento será feito de acordo com o negociado entre o prestador e operadora de saúde.
SEGUEM ABAIXO ALGUMAS DIFERENÇAS NAS INSTRUÇÕES

GERAIS ENTRE A TABELA AMB/92 E A CBHPM
Conforme a tabela AMB/92, p. 20.
“18. ACRÉSCIMOS NOS VALORES DE HONORÁRIOS MÉDICOS (PARA

ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA)
Os honorários médicos terão um acréscimo de 30% nas seguintes
eventualidades:
a) No período compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte.
b) Em qualquer horário nos domingos e feriados”.
O paciente estando internado paga-se o equivalente a uma visita hospitalar por

dia de internação, obedecendo o tipo de acomodação autorizado para o paciente. Para o
paciente crônico (de qualquer especialidade), o equivalente a três visitas hospitalares por
semana, por paciente internado, para o médico responsável pela assistência permanente
ao paciente. Quando houver necessidade de outro especialista para determinado caso
crônico, os honorários deste serão previstos nas respectivas tabelas.
Na tabela AMB/92, pag. 27.

71
“Nos casos COMPROVADAMENTE GRAVES, cujos pacientes exigirem a

presença constante ou avaliações repetidas do(s) médico(s) assistente(s),
este(s) poderão solicitar das respectivas contratantes autorização para mais
de uma VISITA HOSPITALAR remunerada”.
Outra observação importante referente à tabela AMB/92 encontra-se nas

instruções gerais, p. 28:
“Os atos anestésicos estão classificados em portes de 0 a 7. Para os atos

de PORTE 7 ou naqueles em que seja utilizada Circulação Extracorpórea
(CEC), o anestesiologista responsável poderá, quando necessário, solicitar
o concurso de um auxiliar (também anestesiologista), para o qual a
remuneração prevista e de 30% dos honorários da especialidade. ”
CBHPM
Ao ato médico iniciado no período normal e concluído no período de

Urgência/emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do
procedimento for realizado no horário de urgência/emergência.
Conforme tabela CBHPM, p. 17.
“2.1 Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência

terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes
eventualidades:
2.1.1 No período compreendido entre 190h e 07h do dia seguinte.
2.1.2 Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados”.
Nas cirurgias em crianças com peso inferior a 2,500g, fica previsto acréscimo
de 100% sobre o porte do procedimento realizado. Pag. 19
Os atos anestésicos estão classificados em portes de 0 a 8.

72
Para os atos AN7 e AN8 ou naqueles em que sejam utilizadas Circulação

Extracorpórea (CEC), ou procedimentos de neonatologia cirúrgica, gastroplastia para
obesidade mórbida e cirurgias com duração acima de 6 horas, o anestesiologista
responsável poderá, quando necessário, solicitar o concurso de um auxiliar (também
anestesiologista), sendo atribuído a essa intervenção um porte correspondente a 30% dos
portes previstos para o(s) ato(s) realizados pelo anestesiologista principal.
Remuneração em cirurgias múltiplas
 Mesma via de Acesso 50%;

 Diferentes vias de Acesso 70%;
 Cirurgia Bilateral 50%.
ORIENTAÇÕES IMPORTANTES NA ANÁLISE DE ACORDO COM

CADA ESPECIALIDADE
CIRURGIA CARDÍACA HEMODINÂMICA
Atenção para CAT diagnóstico, para evitar a aplicação em somatória de eventos

que já abrangem outros códigos. Nos casos de CAT diagnóstico para doenças coronárias,
o código a ser liberado é:
Cateterismo de Câmaras Esquerdas Com Estudo
Cinecoronariográfico - Cateterismo De Câmaras Direitas E Esquerdas Com
Estudo Cinecoronariográfico.
O Analista deve ficar atento para outros códigos dessa especialidade.
Normalmente os códigos liberados necessitam da avaliação do médico auditor.
Em relação aos implantes de stent, o seu custo deve ser negociado
previamente. Pode ser que, em alguns casos, o stent esteja incluso em pacotes quando o
procedimento for negociado de forma pacote.

73
A remuneração da equipe de cirurgia cardíaca deveria sempre ser

negociada previamente:
ITENS CÓDIGOS PERCENTUAL

Instalação de CEC 40.04.010-0 50%
Perfusionista 40.06.001-2 100%
Pontes por porte 40.02.998-9 100%
Dissecção Veia 39.03.001-6 70%
Intracath 39.03.015-6 70%
Dissecção Artéria 39.04.026-7 70%
Acompanhamento Clínico 00.02.001-0 100%
Instrumentador (taxa) Código Principal (cirurgião) 10%
Anestesista Porte anestésico
Conforme tabela AMB/92, p. 89.
“Nova cirurgia cardíaca em paciente já submetido a cirurgia cardíaca

anterior acrescer 20% do valor do procedimento”.
Na p. 88 da AMB/92, em relação ao procedimento Revascularização Miocárdio,

acrescem-se os seguintes valores:
“Com ponte safena, 150 CH por enxerto;

Com artérias autológicas, 250 CH por enxerto;
Com condutos biológicos ou artificiais, 100 CH por enxerto”.
Na tabela CBHPM, pag. 94.
“Quando utilizado enxerto com veia, acrescentar o Porte 3C, com artéria
5A”.

74
CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO
Estar atento para os procedimentos cirúrgico que necessitarem de autorização

prévia e avaliação do médico auditor.
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
Estar atento para os procedimentos cirúrgicos que necessitarem de autorização

prévia e avaliação do médico auditor. Em combinações, geralmente paga-se 100% para 1ª
e 70% para 2ª.
GINECOLOGIA/OBSTETRÍCIA
Internação Obstétrica: Trata-se da internação para parto. O parto pode ser

normal ou cesáreo. Em ambos, pagaremos como na internação cirúrgica. Porém outras
taxas serão utilizadas para serviços do recém-nascido. São elas:
Taxa de reanimação RN;
Diária de berçário;
SADTs do recém-nascido (T4, feniocetuinúria, tipo sanguíneo, etc.);
A internação obstétrica prevê 2 dias para parto normal e 3 dias para parto
cesárea;
Havendo necessidade de permanência da mãe ou do RN, o prestador deverá
solicitar junto ao convênio autorização para os demais dias de internação.
Conforme observação, na tabela AMB/92, pag. 104.
“Quando necessário, poderá ser utilizado um auxiliar no parto via baixa”.
Conforme a tabela CBHPM, na pag. 119, a auditoria pagará os honorários

médicos, quando houver evidência (assinatura e carimbo da equipe), relatado no boletim
anestésico e na descrição cirúrgica.

75
HONORÁRIOS MÉDICOS PARA INTERNAÇÕES OBSTÉTRICAS
Nas internações obstétricas, teremos um grupo de médicos conforme

explicação da internação cirúrgica. Porém teremos a participação de um outro profissional
que é o neonatologista, médico que dará os primeiros cuidados ao recém-nascido.
Os honorários do neonatologista incluem os cuidados da sala de parto e as
visitas ao RN no período de internação que serão cobrados pelos códigos do parto normal
e parto cesárea, que já preveem o número de visitas para cada tipo de parto.
Outros especialistas deverão estar devidamente justificados.
Outra informação importante é que, em se tratando de um parto em horário de
urgência, os honorários dos médicos serão acrescidos de 30%. Porém, o neonatologista só
receberá a urgência pelo código que paga a assistência ao RN na sala. (Verificar sempre,
pois algumas empresas não pagam a urgência para este profissional). Porém as visitas
serão pagas sem o acréscimo da urgência.
O enfermeiro auditor somente pagará o adicional de urgência/emergência para
os partos cesariana, quando no relatório médico justificar que o atendimento ocorreu
dentro dessa classificação, não justificando o pagamento somente com a evidência de
horário especial.
CIRURGIA DA MAMA
Em casos estéticos, é necessária a avaliação médica pericial.
NEUROCIRURGIA
Para os procedimentos de Hérnia de Disco e Laminectomia, não pagar quando

houver associação de códigos. Pagar apenas um dos códigos.
OFTALMOLOGIA
Atenção para os procedimentos oftalmológicos. Em alguns casos, necessita-se

de autorização prévia.

76
Atenção ao analisar materiais e medicamentos, que são caros e peculiares da

especialidade.
Glaucoma: quando o paciente glaucomatoso desenvolve catarata, é comum
ainda realização de cirurgia combinada (pago 100% e 50% respectivamente, facectomia +
trabeculectomia).
IREDECTOMIA deve ser remunerada a parte em casos de Facectomia com
pupila miótica.
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Nos honorários dos procedimentos ortopédicos e traumatológicos, já está

incluído o valor da primeira imobilização. Constitui exceção a esta regra o tratamento de
estorces, contusões e distensões musculares, onde será cobrada a consulta mais a
imobilização realizada.
Será permitido ao médico cobrar qualquer aparelho gessado trocado
posteriormente, desde que esteja relatada em prontuário a necessidade da troca,
obedecendo, porém, os valores da presente tabela.
Tratamento clínico em regime de internação, pagar uma visita hospitalar.
Quando ocorrer mais de um procedimento cirúrgico, os honorários serão pagos
de acordo com as normas da tabela das instruções gerais.
Na revisão de coto de amputação, o valor do horário será a metade dos
honorários estipulados para a amputação do mesmo seguimento, com direito a um
auxiliar.
Pé torto congênito com tratamento conservador será remunerado com o valor
de uma consulta eletiva, acrescido do estabelecido para imobilização gessada.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS PELE E TECIDO CELULAR

SUBCUTÂNEO/ANEXOS
Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente

delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de superfície corpórea. No corpo

77
humano existem 11 (onze) UT: cabeça e pescoço, cada um dos membros superiores, face
anterior do tórax, face posterior do tórax, abdome, nádegas (da cintura a raiz da coxa),
cada uma das coxas, cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma UT
à parte de (1%).
Face, pescoço, mão, axila, região inguinais, joelhos, genitais, assim como as
regiões onde as lesões atingem estruturas profundas (tendões, vasos e ossos, quando
isoladas), cada um corresponde a 2 (duas) UT.
Cada procedimento refere-se a um único ato cirúrgico. Aos procedimentos que
necessitem de revisões ou atos cirúrgicos complementares, corresponderão novos portes,
cada qual como um novo ato.
A qualquer outro tipo de intervenção de outros especialistas que eventualmente
colaborarem no tratamento serão atribuídos portes de acordo com as classificações das
respectivas especialidades.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS CABEÇA E PESCOÇO
Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e

traqueostomia.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS VIAS LACRIMAIS
A solicitação de exames complementares deverá observar os protocolos do

Conselho Brasileiro de Oftalmologia.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS REIMPLANTES E

REVASCULARIZAÇÃO DOS MEMBROS
Os honorários deste item incluem também outros procedimentos inerentes além

das microanastomoses vasculares, como as osteossínteses tenorrafias, neurorrafias e o
tratamento de tegumento cutâneo.

78
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS SISTEMA MÚSCULO-

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Nos portes atribuídos aos procedimentos ortopédicos e traumatológicos, já está

incluída a primeira imobilização. Em se tratando de entorses, contusões e distensões
musculares, a valoração do ato corresponderá à consulta acrescida da imobilização
realizada.
Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele
corresponderá novo porte, que será valorado com observância da presente Classificação.
Para o tratamento clínico em regime de internação, o porte equivalerá a uma
visita hospitalar.
Revisão de coto de amputação equivale à metade dos portes estipulados para a
amputação do mesmo segmento, com direito a 1 auxiliar.
Nos atendimentos ortopédicos e traumatológicos não tratados cirurgicamente
nem submetidos a manobras incruentas, além da consulta inicial, será remunerada uma
segunda consulta dentro dos primeiros 15 dias, quando efetivamente realizada.
Nas cirurgias videoartroscópicas, quando houver a necessidade de atuar em
mais de uma estrutura articular, procedimentos intra-articulares poderão ser associados
para conclusão do ato operatório até um limite de três por articulação. Estas associações
estarão sujeitas às Instruções Gerais da CBHPM.
Os procedimentos extra articulares poderão ser associados a qualquer
procedimento ou associações de procedimentos intra-articulares desta lista para conclusão
em bom termo do ato médico cirúrgico (retirada e transposições tendíneas, retirada e
transposições osteocondrais, osteotomias). Estes atos estarão regidos pelas Instruções
Gerais da CBHPM.
Exclui a captura e transposição de enxertos, que devem ser cobradas em
código específico.

79
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS SISTEMA

CARDIOCIRCULATÓRIO CIRURGIA VENOSA
Classificação e graduação das doenças venosas (CEAP): São indicados para 5,

sendo, de acordo com o nível de comprometimento quanto à quantidade, disseminação
em membros inferiores, variação de calibre (2 a 4 mm). Também são passíveis de
tratamento cirúrgico as veias varicosas de classificação clínica CEAP 1.
Classe 0 - Não apresenta doença venosa;
Classe 1 - Telengectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm); ISTEMA C
Classe 2 - Veias varicosas (> 4 mm);
Classe 3 - Classe 2 + Edema;
Classe 4 - Classe 3 + Pigmentação, eczema e lipodermoesclerose;
Classe 5 - Classe 4 + Úlcera varicosa cicatrizada;
Classe 6 - Úlcera varicosa aberta.
Segue abaixo modelo de guia de Honorário Médico, ressaltamos que a guia de

honorário deverá ser preenchida individualmente para cada profissional: cirurgião, 1ª
auxiliar, 2ª auxiliar (demais auxiliares), anestesista etc., e a cobrança do profissional
instrumentador também será preenchido na guia de honorário médico.

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81

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Segue abaixo guia de Internação Cirúrgica e Tratamento Clínico. Verificar conta

hospitalar auditada pelo enfermeiro auditor e conta limpa pós-auditoria.

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Modelo de Conta I

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Modelo de Conta II

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TAXAS HOSPITALARES
As taxas hospitalares serão pagas de acordo com o negociado em contrato.
No caso de taxa de Admissão e Registro, esta somente será paga se prevista

em contrato. Para o pagamento da taxa de Admissão e Registro, será feito sempre que
houver uma internação hospitalar independentemente do tipo de acomodação utilizada
pelo paciente. também será paga para os pacientes externos que utilizarem o Centro
Cirúrgico.
O pagamento da primeira diária é indivisível, exceto se o contrato negociado

não tiver a previsão do Day Clinic (internação de 12h). Se o contrato tiver tal previsão,
para uma internação de até 12h, e o paciente permanecendo internado dentro desse
período, o pagamento da diária será substituído para Day Clinic.
As taxas de sala serão pagas de acordo com o porte anestésico, lembrando

que, em algumas negociações pode-se prever o pagamento somente da taxa de maior
porte. Não sendo a negociação de pagamento para de maior porte, paga-se de acordo
com as vias de acesso. A de maior porte, 100%; a segunda taxa de sala, sendo mesma
via de acesso, 50%; e da terceira em diante somente, 25%. Quando realizados
procedimentos de vias de acesso diferente, a primeira taxa de sala: 100%; a segunda,
70%; Da terceira em diante, 25%. Verificar as regras no contrato negociado entre o
prestador e a operadora de saúde.
A sala de recuperação pós-anestésica será paga de acordo com o tipo de

anestesia utilizada.
A taxa de instrumentação cirúrgica será paga na proporção de 10% do valor do

cirurgião, independentemente do tipo de acomodação utilizada pelo paciente, sendo o
pagamento do instrumentador sempre com a referência da tabela em acomodação
enfermaria. Esse profissional será pago somente quando registrada a sua participação no
boletim anestésico.

109
Os gases medicinais serão pagos por hora indivisível, exceto para o oxigênio
sob cateter utilizado para nebulização, que será pago na proporção de 15 minutos para
cada sessão.
Verificar sempre o “fator”. Se a taxa é cobrada por hora, sessão, evento, uso ou
hora.
TABELA DE PREÇOS DE SERVIÇOS HOSPITALARES PARA

ENTIDADES CONVENIADAS
(conforme Termo Acordado entre o SBH e o CIEFAS/DF, em 01.01.95)
NOMENCLATURA FATOR US
A) DIÁRIAS
1) TIPOS DE ACOMODAÇÃO
APARTAMENTO ESPECIAL DIA 669
APARTAMENTO TIPO A DIA 526
APARTAMENTO TIPO B DIA 416
BERÇÁRIO OU ALOJAMENTO CONJUNTO DIA 110
ENFERMARIA DIA 263
SUÍTE DIA 1033
UTI DIA 1359
2) SALA DE OBSERVAÇÃO EM PRONTO-SOCORRO
ATÉ 6 HORAS USO 60

110
3) SALA DE RECUPERAÇÃO PÓS ANESTÉSICA
BLOQUEIO DE PLEXO USO 60

GERAL USO 100
PERIDURAL E/OU RAQUIDIANA USO 80
4) HORAS EXCEDENTES
APARTAMENTO ESPECIAL HORA 56

APARTAMENTO TIPO A HORA 44
APARTAMENTO TIPO B HORA 35
BERÇÁRIO OU ALOJAMENTO CONJUNTO HORA 9
ENFERMARIA HORA 22
SALA DE OBSERVAÇÃO EM PRONTO-SOCORRO HORA 10
SUÍTE HORA 86
UTI HORA 113
B) TAXAS
1) SALA DE CIRURGIA
CURETAGEM UTERINA USO 564
PARTO CESÁREA USO 752
PARTO NORMAL USO 752
PEQUENO ATO MÉDICO FORA DO CC USO 161
PORTE 0 USO 161
PORTE 1 USO 376
PORTE 2 USO 564
PORTE 3 USO 752
PORTE 4 USO 940
PORTE 5 USO 1128
PORTE 6 USO 1316

111
PORTE 7 USO 1503
2) SALA DE EXAMES /TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS
ENDOSCOPIA EXAME 121

GESSO SESSÃO 110
HEMODINÂMICA SESSÃO 1500
QUIMIOTERAPIA SESSÃO 80
3) SERVIÇOS ESPECIAIS
ASPIRAÇÃO SESSÃO 6
ESVAZIAMENTO MAN. MEGAC. SESSÃO 239
IMOBILIZAÇÃO PROVISÓRIA SESSÃO 89
INJEÇÃO - AMBULATÓRIO /PRONT SOCORRO APLIC 10
INSTALAÇÃO DE SORO COM EQUIP. AMB. / PS SESSÃO 32
INSTALAÇÃO DE TENDA SESSÃO 48
INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA SESSÃO A CALCULAR
IRRIGAÇÃO CONTÍNUA DIA 30
LAVAGEM E ASPIRAÇÃO TRAQUEAL SESSÃO 8
LAVAGEM GÁSTRICA SESSÃO 77
LAVAGEM INTESTINAL SESSÃO 77
PREPARO DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL DIA 100
REPARO DE ALIMENTAÇÃO PARENTERAL DIA 376
RETIRADA DE GESSO SESSÃO 20
RETIRADA DE IMOBIIZAÇÃO PROVISÓRIA OU NÃO GESSADA SESSÃO 10
SONDAGEM GÁSTRICA SESSÃO 40
SONDAGEM RETAL SESSÃO 40
SONDAGEM VESICAL SESSÃO 77
4) OUTROS SERVIÇOS

112
REFEIÇÃO PARA ACOMPANHANTE UNID TAB/HOSP
NECROTÉRIO USO 60
QUILÔMETRO RODADO KM A CALCULAR
REMOÇÃO EM AMBULÂNCIA COMUM USO A CALCULAR
SALA DE NECRÓPSIA / EMBALSAMENTO USO 200
TROCA DE ALOJ. POR SOLICIT DO PACIENTE SESSÃO 70
5) EQUIPAMENTOS/INSTRUMENTOS ESPECIAIS
APARELHO DE RAIO X NO CC / UTI USO 100
ARTROSCÓPIO USO 394
ASPIRADOR SESSÃO 55
BANDEJA DE INFILTR / PUNÇÃO ARTICULAR USO 89
BANDEJA DISSECÇÃO / PUNCÃO LOMBAR USO 68
BANDEJA PUNÇÃO SUB-CLÁVIA USO 32
BERÇO AQUECIDO HORA 9
BISTURI ELÉTRICO USO 73
BISTURI ELÉTRICO BIPOLAR USO 100
BOMBA DE CIRC. EXTRA CORPÓREA SESSÃO 400
BOMBA DE INFUSÃO DIA 100
CAPACETE DE HOOD DIA 10
CAPINÓGRAFO USO 65
CARDIOTACÓGRAFO HORA 176
CICLOERGOMÉTRICO USO 50
COLCHÃO D’AGUA OU AR DIA 21
CRIOCAUTÉRIO BIPOLAR USO 65
DERMATOMO A GÁS USO 160

113
DERMATOMO ELÉTRICO USO 80
DESFIBRILADOR ( CARDIOVESOR ) SESSÃO 50
ELETROCARDIÓGRAFO EXAME 26
ELETROENCEFALOGRÁFO EXAME 40
ENDOSCÓPIO DIGESTIVO ( CIRURGIA ) CIRURGIA 300
ENDOSCÓPIO DIGESTIVO ( EXAME ) EXAME 240
ENDOSCÓPIO GINECOLÓGICO ( EXAME ) EXAME 140
ENDOSCÓPIO RESPIRATÓRIO ( CIRURGIA ) CIRURGIA 1200
ENDOSCÓPIO RESPIRATÓRIO ( EXAME ) EXAME 240
ENDOSCÓPIO UROLÓGICO ( CIRURGIA ) CIRURGIA 1200
ENDOSCÓPIO UROLÓGICO ( EXAME ) EXAME 400
FOTOTERAPIA HORA 17
GARROTE PNEUMÁTICO USO 40
HALO CRANIANO DIA 40
INCUBADORA HORA 17
IONIZADOR HORA 8
LAPAROSCÓPIO USO 1921
LASER CIRÚRGICO USO 200
LUPA CIRÚRGICA USO 100
MARCAPASSO TEMPORÁRIO DIA 355
MICROSCÓPIO CIRÚRGICO USO 200
MONITOR HORA 17
NEBULIZADOR SESSÃO 21
OXÍMETRO HORA 10
PACOTE DE CURATIVO USO 44
QUADRO BALCÂNICO EXAME 21
RESPIRADOR HORA 26

114
SERRA ELÉTRICA USO 60
TRAÇÃO ESQUELÉTICA DIA 40
TRÉPANO ELETRICO USO 60
6) SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS
ATESTADO E/OU DECLARAÇÕES UNID 10
REGISTRO E EXPEDIENTE EM PRONTO SOCORRO SESSÃO 30
ADMISSÃO E REGISTRO SESSÃO 208
C) GASOTERAPIA
(conforme CT. CIRC. 023/94 - SBH, em 13.11.95)
AR COMPRIMIDO CENTRO CIRÚRGICO HORA
AR COMPRIMIDO SOB CATETER HORA
AR COMPRIMIDO UTI HORA
GÁS CARBÔNICO HORA
NITROGÊNIO HORA
OXIGÊNIO NA UTI - ADULTO HORA
OXIGÊNIO NA UTI - NEONATAL HORA
OXIGÊNIO NA UTI - PEDIÁTRICA HORA
OXIGÊNIO NO CENTRO CIRÚRGICO HORA
OXIGÊNIO SOB CATETER HORA
OXIGÊNIO SOB CATETER P/NEBULIZAÇÃO SESSÃO
PROTÓXIDO DE AZOTO HORA

115
REVISTA SIMPRO
Referencial de preços para negociações entre hospitais, clínicas, órgãos

públicos, operadoras de saúde. Parâmetro para faturamento, análise de contas médicas e
cotações de preços. Apresenta diversas informações importantes como o nome do
fabricante, importador ou distribuidor, a descrição completa de Equipamentos, Materiais
Permanentes, Reutilizáveis e Descartáveis, preço de fábrica, vigência de atualização,
dados da empresa e código TUSS.
A revista também está disponibilizada por um programa próprio informatizado,

por meio de sistema eletrônico com atualização semanal, composto por banco de dados
cujo conjunto de ferramentas disponibiliza grande diversidade de informações sobre cada
item.
A revista contém aproximadamente 80.000 itens ativos entre medicamentos e

produtos para saúde, abrangendo equipamentos hospitalares, materiais implantáveis,
permanentes, reutilizáveis e descartáveis. Permite que o usuário realize seu faturamento,
cotação ou análise de conta médica diretamente no Videofarma ou que exporte o banco
de dados para seu próprio sistema de gestão, conforme seu interesse.
O parâmetro Simpro é a melhor referência de que as operadoras dispõem para

análise de contas hospitalares e negociação de contratos com os hospitais porque
possibilita negociar margem zero de comercialização, margens positivas e negativas,
conforme a negociação entre prestador e operadora.
Ocorre que muitos fabricantes têm cometido abusos, de tal ordem, que obrigou
o governo a agir, divulgando em 21.02.2005, no site da ANVISA, consulta pública 92, cujo
objetivo está explícito no caminho:
http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/CP/CP%5B13127-1-0%5D.PDF
O prestador terá que enviar a fatura física e o arquivo xml com a codificação
Simpro. Caso não esteja especificado a codificação do Simpro, a auditoria poderá pagar o
material de menor valor.

116
REVISTA BRASÍNDICE
Trata-se de uma publicação quinzenal de orientação farmacêutica que

apresenta em cada edição novos preços atualizados dos medicamentos. O Guia
Farmacêutico Brasíndice é referência de preços de medicamentos estabelecida como
padrão de cobrança em muitos contratos das instituições de saúde.
Para os medicamentos de uso “restrito hospitalar”, deverá ser pago de acordo

com o negociado em contrato em relação a: a) margem de comercialização, b) se houver
previsão contratual para conversão de “PF” (preço de fábrica) para “PMC” (preço máximo
ao consumidor), ou c) se será uma margem de algum percentual. Exemplo: “PF” + 10%.
O pagamento dos materiais, medicamentos, taxas e honorários médicos serão

realizados de acordo com a auditoria técnica, enfermeiro ou médico. O analista não
poderá, em nenhuma situação, modificar a auditoria técnica. Cabe ao analista analisar a
conta de forma administrativa, assinatura do beneficiário, assinatura do profissional,
preenchimento correto da guia, valores cobrado, autorização.
TUSS TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAÚDE SUPLEMENTAR
A ANS publicou, na edição de 16 de setembro de 2008 no diário oficial da

união DOU, a IN/DIDES nº 30/2008, que dispõe sobre a instituição da Terminologia
Unificada da Saúde Suplementar do Padrão TISS TUSS de procedimentos médicos para a
troca de informações entre operadoras de planos privado de assistência à saúde e
prestadores de serviços de saúde, sobre os eventos assistenciais realizados aos seus
beneficiários.
Inicialmente, a data para início da adoção da TUSS pelo mercado era 31 de

março de 2009, tendo as operadoras esta data limite para efetuarem a substituição das
suas tabelas de serviço (AMB, LPM, CBHPM ou Própria) por essa codificação TUSS.

117
Porém, em 13/02/2009 foi publicada a IN/DIDES nº 34 da ANS, que

determinou como data obrigatória inicial para a prática da TUSS pelo mercado de saúde o
dia 01/07/2009.
A partir de 01 de julho de 2009, entraria em vigor a TUSS, que padronizaria os

códigos e descrições de procedimentos médicos. Mais uma vez a ANS, por meio da IN
nº36, prorrogou o prazo de implantação da TUSS, para 30/10/2009. No mês de Nov/2009
a ANS, através do normativo nº 38, prorrogou o prazo de implantação da TUSS, para
31/01/2010.
De acordo com a Instrução Normativa nº 30 e nº34 da ANS, o padrão TUSS,

deve ser utilizado, obrigatoriamente, nas trocas de informações entre os planos
privados de assistência à saúde e prestadores de serviços. Os valores dos serviços não são
tabelados, ficando a cargo de cada operadora a negociação dos mesmos junto aos seus
prestadores.
Foi publicada na edição de 18 de novembro de 2009 do Diário Oficial da União

a Instrumentação Normativa nº 38 da ANS, dispondo sobre os novos prazos da TUSS. O
prazo final estabelecido foi 15/07/2010. Ao final daquele prazo, a operadora passou a ter
o direito de recusar a Guia TISS que não estivesse codificada conforme TUSS.
A TUSS foi idealizada para padronizar códigos e terminologia dos exames e

procedimentos praticados hoje pelo mercado de Saúde Suplementar.
A base de construção da TUSS foi estruturada de códigos e terminologia da

CBHPM. A TUSS não guarda relação com as Instruções Gerais ou Especificas da CBHPM,
que corresponde à 4ª edição com novos procedimentos do Rol e com as alterações dos
itens aprovados pela câmara técnica.
De forma resumida, as operadoras e seus respectivos prestadores passaram a

ser obrigadas adotar a TUSS para codificação de procedimentos médicos a serem
informados nos formulários TISS, em papel ou eletronicamente.
Ressaltamos que IN/DIDES 34 foi publicada em 19/02/2009 e está disponível

no site da ANS (www.ans.gov.br).

118
Nesta IN Instrução Normativa, foi incluído um cronograma de implantação da

TUSS, destacando os prazos de implantação da terminologia para as operadoras e
prestadores de serviços.
É importante lembrar que a Terminologia Unificada em Saúde Suplementar foi

instituída pela ANS Agência Nacional de Saúde. Trata-se uma padronização de códigos e
descrições de procedimentos que deve ser adotada em todas as trocas de informações
entre operadoras de planos privado de saúde e prestadores de assistência à saúde.
As instruções normativas estão acessíveis pelo endereço eletrônico:
http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&ta
sk=TextoLei&format=raw&id=1394
Ratificando, a TUSS não padroniza preços. Os procedimentos médicos poderão

continuar sendo faturados pelos valores já negociados com os prestadores de hoje em dia.
Por se tratar apenas de mudança de códigos e descrições, não há necessidade

de qualquer alteração nos contratos com os prestadores já credenciados.
Todos os procedimentos das tabelas da operadora de saúde deverão ter

descrições no padrão TUSS, inclusive os realizados por procedimentos médicos.
A TUSS seguirá a CBHPM da AMB em relação aos códigos e descrições. Porém,

a obrigatoriedade de cobertura oferecida pelas operadoras de saúde permanecerá a
estabelecida pelo Rol de Procedimentos da ANS.
Lembrando que, as negociações já existentes e os futuros acordos seguirão os

mesmos padrões estabelecidos em contrato entre as operadoras de saúde e os
prestadores de serviços.
TISS TROCA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR
A ANS estabeleceu um padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar

TISS, para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de
assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, por meio da RN nº114, de 26 de
outubro de 2005 e RN nº 135, de 28 de setembro de 2006.

119
O preenchimento de grande variedade de formulários utilizada por cada

operadora, e os demorados mecanismos para obtenção de autorizações de determinados
procedimentos, exigem intensa dedicação burocrática dos prestadores de serviços. Além
disso, a lentidão dos processos administrativos no atendimento dos beneficiários, assim
como as possibilidades de erros e as dificuldades de comparação de dados, são
consequências notoriamente associadas ao excesso de papéis e à ausência de sistemas de
informação unificados e ágeis.
Diante dessas limitações, a ANS estabeleceu o padrão TISS. Embasada nas
estatísticas da ANS e de outros órgãos governamentais, a ANS esclarece que a informação
é uma ferramenta fundamental para o setor de saúde suplementar, pois norteia avaliações
clínicas, epidemiológicas e gerenciais e orienta decisões e planejamentos.
A proposta da ANS utiliza padrões já existentes e disponíveis em outros bancos
de dados e sistemas de informações, permitindo uma compatibilização com os diversos
sistemas de informação em saúde hoje já existentes, possibilitando melhorias na utilização
das informações coletadas.
Em fevereiro de 2005, dentro da prática de transparência da ANS, elaborou
uma minuta de Resolução Normativa e adotou a Consulta Pública nº 21, com o objetivo de
discutir amplamente e aprimoramento do padrão TISS.
Essa minuta abordava sobre o estabelecimento de padrão essencial obrigatório
para as informações trocadas entre operadoras e prestadores e serviços, tanto em relação
ao conteúdo quanto à comunicação eletrônica.
O grupo de trabalho da ANS incorporou os textos da Resolução Normativa às
sugestões compatíveis, chegando-se à simplificação dos modelos de guias e padrões sem
perda da qualidade das informações a serem trocadas. Houve então a substituição do
padrão de comunicação XML/DTD, anteriormente escolhido, pelo XML.
A padronização e a troca eletrônica de informações em saúde suplementar
trazem inúmeros benefícios, entre os quais:
 Aprimoram a comunicação entre atores do setor;
 Reduzem o uso de papel, agilizando o acesso do beneficiário aos serviços de
saúde;
 Facilitam a obtenção de informações para estudos epidemiológicos;

120
 Reduzem custos administrativos;

 Melhoram a qualidade da assistência à saúde;
 Possibilitam comparações e análises de desempenho institucional implicando
a otimização de recursos e aumento da qualidade de gestão.
A ANS disponibiliza, desde então, um sistema computacional gratuito que
possibilita a troca eletrônica, agregando facilidades para a verificação da produção médica,
controle de pagamentos, glosas e contratos e valoração das guias.
A utilização desse sistema computacional é opcional e seu objetivo é atender
operadoras e prestador de serviços que não tenham sistemas próprios para se adequarem
ao padrão TISS.
Após análise e avaliação das críticas e sugestões encaminhadas à Consulta
Púbica pelo setor, foi publicada a Resolução Normativa que estabelece padrão obrigatório
TISS entre as operadoras de planos privado de assistência à saúde e prestadores de
serviços de saúde sobre os eventos de saúde realizados aos seus beneficiários. A
Instrução Normativa nº 17 de 10 de novembro de 2005 dispõe sobre a instituição da
versão 1.0 do padrão TISS.
O padrão TISS é composto por guias e demonstrativos de pagamento,
mensagens eletrônicas e estrutura SCHEMA-XML. Pelo exposto, fica claro que as guias do
padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição
documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do
prestador para a operadora.
O layout dos formulários deve ser seguido integralmente, conforme publicado
na instrução normativa nº 22 de 16 de novembro de 2006, não sendo possível nenhum
tipo de alteração em sua estrutura. Acessível pelo endereço eletrônico:
TIPOS DE GUIAS
As guias definidas no padrão TISS:

Guia de Consulta;

121
Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia;

Guia de Solicitação de Internação;
Guia de Resumo de Internação;
Guia de Honorário Individual;
Guia de Outras Despesas
GUIA DE CONSULTA
A Guia de Consultas deve ser utilizada exclusivamente na execução de

consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação
do pagamento.
GUIA SP/SADT
As Guias de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia

(SP/SADT) devem ser utilizadas no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção,
pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar,
SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).
Tais guias compreendem os processos de autorização, desde que necessária, e
de execução dos serviços.
A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.
SOLICITAÇÃO
Para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento,

material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em
internação. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os
médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. Se a operadora for emitir uma guia
autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e
equipamento (à exceção das internações) deverá utilizar esta guia;

122
Para a solicitação de consulta de referência (consulta realizada por indicação de

outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento);
No caso de autorização de OPME e medicamentos especiais, a operadora
poderá, a seu critério, emitir uma nova guia ou algum documento complementar
comprovando a autorização;
Para realização de consulta de referência e consultas com procedimento;
Se todo fluxo da operadora for a papel e manual, o prestador enviará, no
mesmo documento de solicitação, os dados da execução para cobrança;
Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPME e medicamentos especiais
executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT.
Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e
equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas.
A cobrança do honorário médico individual relacionados ao procedimento
realizados pela equipe médica deverá incluir o grau de participação, conforme tabela de
domínio.
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a

solicitação, autorização ou negativa, de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou
domiciliar.
O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço de forma
devidamente acordada com a operadora e a autorização deverá ser registrada no verso
desta guia, até a elaboração da padronização da Guia de Pedido de Prorrogação a ser
realizada pelo COPISS.
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
A Guia de Resumo de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a

finalização do faturamento da internação.

123
No caso dos honorários quando cobrados diretamente pelos profissionais, deve-

se utilizar a Guia de Honorário Individual;
No caso de SADTs quando cobrados diretamente pelos terceirizados, deve-se
utilizar a Guia de SP/SADT;
As Guias de Honorários Individual/ SADTs devem ser ligadas a guia do hospital
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
A Guia de Honorário Individual é um formulário padrão a ser utilizado para a

apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de
internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional.
GUIA DE OUTRAS DESPESAS
A Guia de Outras Despesas é formulário padrão a ser utilizado nos casos de

apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e
complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de
SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para
discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas não
informadas na guia principal
TERMINOLOGIA DE GRAU DE PARTICIPAÇÃO
CÓDIGO DO
TERMO
TERMO
00 Cirurgião
01 Primeiro Auxiliar
02 Segundo Auxiliar
03 Terceiro Auxiliar
04 Quarto Auxiliar
05 Instrumentador
06 Anestesista
07 Auxiliar de Anestesista

124
08 Consultor
09 Perfusionista
110 Pediatra na sala de parto
111 Auxiliar SADT
112 Clínico
113 Intensivista
CID CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇA
Fornece códigos relativos à classificação de doenças e de uma grande

variedade de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas
externas para ferimentos ou doenças. A cada estado de saúde é atribuída uma categoria
única à qual corresponde um código que contém até 6 caracteres.
A CID é publicada pela ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE OMS.
Quando o médico solicitante informa o CID em solicitação de exames

complementares, esta informação serve como subsídio para que os outros especialistas da
área da saúde, sejam eles médicos ou não, tenham melhores e maiores condições de
avaliar o paciente durante a realização do exame e após o exame, no momento da
emissão do laudo.
A importação do CID, em pedidos médicos e nas Guias TISS, é importante
também para as operadoras de planos de saúde, para que as mesmas tenham dados
epidemiológicos de sua população, visando atender as exigências da ANS e a coordenação
de cuidados aos seus clientes de forma positiva, objetivando a construção de Programas
de Prevenção e Promoção à saúde, para estimular o bem estar, a autoestima e o auto
cuidado do paciente.
A divisão é realizada através das variações de doenças de base.
Ex.: Doenças do aparelho respiratório;
Doenças do aparelho digestivo; Neoplasias.

125
TABELA PRÓPRIA
Existem diversas tabelas de cobranças hospitalares sugeridas no mercado.

Cada instituição estabelece e utiliza aquela que acredita trazer maios benefícios.
O interessante seria que as operadoras e hospitais possuíssem suas próprias
tabelas negociadas em parceria, sem haver unilateralidade, sendo estabelecidos os preços
adequados a ambas as partes.
Para a operadora de saúde, a tabela própria, sendo bem estudada e calculada,
uniformizaria a cobrança na rede credenciada, não havendo diferenciação nas cobranças,
bem como nos pagamentos das contas hospitalares, facilitando o trabalho e o controle dos
custos.
CONTRATOS E TABELAS
Contrato é o termo que expressa o acerto estabelecido entre as partes, para

uma determinada finalidade, diante da contraprestação de valores estabelecendo direitos
e obrigações, por meio de documento escrito.
Quanto mais bem elaborados e mais completos forem os contratos entre os
hospitais e operadoras de planos de saúde, menores serão os índices de desgastes e
impasses no momento da auditoria. Os contratos incompletos ou com informações
inespecíficas prejudicam as relações.
No momento da análise da fatura, o analista deve ter em mãos e conhecer
os contratos e tabelas vigentes acordados entre o hospital e a operadora de planos de
saúde, os quais devem ser respeitados, pois se trata de um documento formalizado.
Qualquer incoerência ou discordância com relação ao expresso no contrato por parte do
analista ou da enfermeira auditora da operadora ou hospital deve ser encaminhada à
empresa como sugestão para novas negociações.
Os contratos fundamentalmente devem ser compostos por cabeçalho de
registro da contratante/contratada, cláusulas contratuais que determinem as condições
gerais acordadas entre ambas as partes relacionadas aos serviços prestados, condições de
prestação desses serviços, profissionais envolvidos, forma de pagamento, preços, prazos,

126
situações vedadas, casos extraordinários, reajustes e rescisão contratual. Quanto mais

itens compuserem o contrato, mais completo será, e com menos duplicidade de
interpretação entre eles se apresentará.
PACOTES
Os itens utilizados para a execução de determinado procedimento (honorários,

materiais, medicamentos, taxas, diárias, gasometria, etc.) são negociados entre prestador
e operadora, de forma que para cada atendimento realizado e que esteja negociado em
forma de pacote, seja pago um único valor, que remunera todos os itens elencados acima.
JUSTIFICATIVA PARA OS PACOTES
 Dá previsibilidade orçamentária;
 Partilha os riscos e compromete os envolvidos no processo;
 Estimula a racionalização dos custos na saúde;
 Evita glosas e divergências entre operadores, prestadores e médicos;
 Otimiza e agiliza os processos de autorização, faturamento e cobrança;
 Dá isonomia e equidade na remuneração destes procedimentos;
 Corrige o modelo atual de remuneração, passando a remunerar justamente o
honorário médico e os serviços hospitalares, tirando o foco dos materiais e
medicamentos.
VANTAGENS DO PAGAMENTO POR PACOTE PARA OPERADORA
 Menor tempo desperdiçado na análise das faturas;

 Mais tempo para analisar as internações mais complexas e mais caras;
 Maior tempo para verificar os relatórios de análise e conhecer o perfil de
cada prestador.

127
DESVANTAGENS DO PAGAMENTO POR PACOTE PARA OPERADORA
 Ricos de ocorrer liberação de eventos desnecessários;

 Se a negociação for mal ajustada e não refletir a realidade do mercado, há o
risco de elevação nos custos;
 Há a necessidade de se reavaliar periodicamente o custo do pacote, a fim de
acompanhar o real valor de cada procedimento;
VANTAGENS DA COBRANÇA POR PACOTE PARA PRESTADOR
 Redução de tempo de conferência de todos os itens da conta hospitalar;

 Maior controle sobre os valores a serem recebidos de cada convênio;
 Eliminação dos problemas de glosas;
 Menor desgaste nas relações com o convênio;
 Possibilidade de reavaliação do procedimento a cada 6 meses ou um ano.
DESVANTAGENS DA COBRANÇA POR PACOTE PARA PRESTADOR
 Perda do referencial do custo de procedimento, se não houver

acompanhamento adequado das contas hospitalares;
 Deve ficar bem claro no contrato que o risco de complicação não ocorre por
conta hospitalar;
 Necessidade de conhecimentos técnicos para negociar pacotes de
procedimentos de alta complexidade;
 Todos os itens que estão incluídos no pacote e todos os que dele não façam
parte devem ser cuidadosamente discriminados no pacote.

128
ANS PODE PENALIZAR QUEM NÃO SEGUIR O PADRÃO
A ANS, através da Resolução Normativa número 124 de 30 de março de 2006,

estabeleceu penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência
à saúde, estendendo sua abrangência também aos prestadores de serviços, conforme dita
o parágrafo único do artigo primeiro da referida resolução:
Parágrafo único. Incluem-se na abrangência desta Resolução todas as pessoas

jurídicas de direito privado, independentemente da sua forma de constituição, definidas na
Lei nº 9.656, de 1998, e na Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, inclusive seus
administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos.
Para maior conhecimento sobre a Resolução Normativa nº124 de 30 março de

2006, acesse:
LEI 9656/98 ATUALIZAÇÃO 2008
As operadoras de planos de saúde são empresas que administram planos de

assistência à saúde por meio da prestação de serviços médicos hospitalares de forma pré
ou pós-paga.
Essas empresas possuem uma rede de profissionais com habilitação e

instituições médico-hospitalares credenciadas para prestarem os serviços médico
assistenciais oferecidos.
Para o analista, esse conceito é de importante utilidade para conhecer o

mercado em que atua, embora não seja responsável diretamente por verificar as
coberturas e os tipos de plano utilizados por cada usuário do convênio médico. As novas
coberturas podem ser consultadas no rol de procedimentos da ANS Agência Nacional de
Saúde.

129
http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/20131021_ro2014_tabela%20procedim
entos%20rol.pdf
Com a diversidade de empresas, cooperativas médicas e convênios de

autogestão que surgem, no ano de 1998 foi criada a Lei 9656/98 a fim de regulamentar os
planos oferecidos.
Em decorrência da regulamentação desses planos, as alterações contratuais

foram inevitáveis, surgindo os “contratos adaptados”, que ofereciam procedimentos
definidos pela lei com cobertura contratual antes não permitida.
Essas determinações ainda estão em vigor. Em 2008, ocorreram mais

modificações na lei, novas coberturas foram previstas e, mais uma vez, os contratos dos
usuários foram alterados com direito à realização de outros procedimentos anteriormente
não cobertos pelas operadoras de planos. Para saber mais sobre a Lei 9656/2008 acesse:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm
CNES CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE
Trata-se de um conjunto de informações que cada instituição de saúde

brasileira deve prestar ao Ministério da Saúde, a fim de obter um código numérico que,
além de atestar uma situação regular de atendimento, é utilizado para celebrar contratos
ou aditivos contratuais entre prestadores de serviço e operadora de planos de saúde.
O CNES é base para operacionalizar os Sistemas de Informações em Saúde,

imprescindíveis para um gerenciamento eficaz e eficiente.
O CNES visa disponibilizar informações das atuais condições de infraestrutura

de funcionamento dos Estabelecimentos de Saúde em todas as esferas Federal, Estadual e
Municipal. É uma determinação do Ministério da Saúde para todos os estabelecimentos
que prestam algum tipo de assistência à saúde, incluindo:
 Dados básicos (nome, endereço, fone, caracterização);

 Estrutura física (número de salas);

130
 Serviços prestados;
 Equipamentos disponíveis (eletrocardiógrafo, aparelhos de raio x,
monitores);
 Recursos Humanos (profissionais).
GLOSA
Glosar quer dizer abater um valor de uma fatura. Glosar uma fatura é pagar
menos do que o valor nominal, por desacordo com o contrato pactuado e/ou por motivos
técnicos e esse abatimento pode ser total ou parcial.
As glosas são uma das principais dificuldades na relação dos médicos com as
operadoras de planos de saúde. A negativa de alguns procedimentos, seja parcial ou total,
causam prejuízos à renda profissional. Para que isso seja evitado, o faturamento precisa
ser bem feito.
Quanto às glosas em serviços médicos, pode-se seguramente afirmar que essa

prática já se incorporou facilmente ao dia-a-dia de consultórios, hospitais e clínicas
brasileiras, e adormece pela ignorância gerencial, no colo dos prejuízos e perdas
empresariais.
Muitas das empresas médicas já encaram a existência das glosas como algo
normal, sem remédio ou cura provável. Pode-se dizer que as empresas médicas já se
renderam diante das glosas e em particular, dos dificultadores impostos pelos convênios
médicos e suas práticas, para o seu “parceiro”.
As glosas em serviços médicos tornaram-se um novo gênero de gestão de

negócio médico para aquele profissional que prefere dividir parte do lucro da empresa
com os não sócios.
As glosas em serviços médicos se destacam como uma aceitação de práticas

tidas como impossíveis de serem resolvidas. Aos poucos, elas já se incorporaram ao dia-a-
dia dos hospitais e clínicas e, em estado avançado de aceitação, já são sabidas e
contabilizadas como prejuízos certos e mensais. Aceitar passivamente a ocorrência das

131
glosas em empresas médicas é a mesma coisa que assistir alheio a um incêndio que
sempre se repete todos os meses, no mesmo lugar, dentro da sua empresa. Conviver com
essa sangria repetitiva e humilhante e é a verdadeira certificação da submissão
administrativa. Contudo se pergunta:
Como resolver essa situação?
Com quais mecanismos e ferramentas pode-se acabar com essa ocorrência?
Por onde se inicia esse ritual de novos rumos dentro das empresas médicas?
Afinal, é inconcebível conviver alegremente com perdas oriundas das glosas dos
faturamentos das empresas médicas.
A primeira coisa que se precisa saber para combater as glosas é encará-las

como anomalias pouco comuns que precisam ser exterminadas urgentemente.
O próximo passo é buscar conhecimento específico para evitá-las a qualquer

custo e meios, dentro das empresas médicas. O passo decisivo e emblemático é o do
enfrentamento direto do problema, ateando-se ao conceito de glosa zero, ou seja,
certificar-se de que a fatura emitida não tenha um erro sequer que possa gerar diferenças
no pagamento por parte dos convênios médicos. Agindo assim, e impondo a prática da
real parceria empresarial, pode-se iniciar o processo da eliminação das glosas em
empresas médicas.
Enquanto hospitais e clínicas emitirem faturas com erros primários de

preenchimento de guias e formulários, falta de assinaturas de clientes ou códigos
incompletos de procedimentos, os convênios terão argumentos para ressuscitar as glosas
todos os meses.
MOTIVO DE GLOSA
Na prática, podemos verificar muitos motivos administrativos e técnicos que

geram glosa. Citamos alguns exemplos a seguir:
 Dados cadastrais inconsistentes;

132
 Cobranças excessivas em decorrência de erros de digitação e falhas no

sistema informatizado;
 Usuários de planos em carência para determinados procedimentos;
 Ausência de autorizações prévias de procedimentos cirúrgicos e OPMES
(Órtese, Prótese, Materiais Especiais);
 Falta de padrão quanto ao uso de materiais similares e menos onerosos sem
queda da qualidade;
 Anotações incompletas, ilegíveis ou sem identificação pelos profissionais de
enfermagem;
 Anotações de procedimentos realizados com soluções não prescritas nem
pela enfermeira e nem pelo médico. Exemplo: soluções, pomadas para
curativos.
 Ausência de prescrição de enfermagem;
 Fichas anestésicas sem preenchimento;
 Formulários com indicações de uso de medicamentos sem identificação do
profissional responsável pelo débito;
 Procedimentos de enfermagem cobrados sem terem sido executados;
 Incompatibilidade entre materiais usados e procedimentos executados;
 Cobranças de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e outros exames
diagnósticos sem anotações nos prontuários e laudos;
 Volume de gás incompatível ao registro de prontuários;
 Exame cobrado incompativelmente com o realizado;
 Ausência de confirmação de uso de materiais especiais (invólucros);
 Uso de materiais, como curativos de alto custo, sem protocolo de indicação.

133
TERMINOLOGIA DE MENSAGENS (GLOSAS, NEGATIVAS E OUTRAS)
CÓDIGO
DO TERMO
TERMO
1001 NÚMERO DA CARTEIRA INVÁLIDO
1002 NÚMERO DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE INVÁLIDO
A ADMISSÃO DO BENEFICIÁRIO NO PRESTADOR OCORREU ANTES DA INCLUSÃO

1003
DO BENEFICIÁRIO NA OPERADORA
1004 SOLICITAÇÃO ANTERIOR À INCLUSÃO DO BENEFICIÁRIO
1005 ATENDIMENTO ANTERIOR À INCLUSÃO DO BENEFICIÁRIO
1006 ATENDIMENTO APÓS O DESLIGAMENTO DO BENEFICIÁRIO
ATENDIMENTO DENTRO DA CARÊNCIA DO BENEFICIÁRIO ATENDIMENTO DENTRO DA

1007
CARÊNCIA DO BENEFICIÁRIO
1008 ASSINATURA DIVERGENTE
1009 BENEFICIÁRIO COM PAGAMENTO EM ABERTO
1010 ASSINATURA DO TITULAR / RESPONSÁVEL INEXISTENTE
1011 IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO NÃO CONSISTENTE
SERVIÇO PROFISSIONAL HOSPITALAR NÃO É COBERTO PELO PLANO DO

1012
BENEFICIÁRIO
1013 CADASTRO DO BENEFICIÁRIO COM PROBLEMAS
BENEFICIÁRIO COM DATA DE EXCLUSÃO 1015 IDADE DO BENEFICIÁRIO ACIMA IDADE

1014
LIMITE
1015 IDADE DO BENEFICIÁRIO ACIMA IDADE LIMITE
1016 BENEFICIÁRIO COM ATENDIMENTO SUSPENSO
1017 DATA VALIDADE DA CARTEIRA VENCIDA
1018 EMPRESA DO BENEFICIÁRIO SUSPENSA / EXCLUÍDA
1019 FAMÍLIA DO BENEFICIÁRIO COM ATENDIMENTO SUSPENSO
1020 VIA DE CARTÃO DO BENEFICIÁRIO CANCELADA

134
1021 VIA DE CARTÃO DO BENEFICIÁRIO NÃO LIBERADA
VIA DE CARTÃO DO BENEFICIÁRIO NÃO COMPATÍVEL VIA DE CARTÃO DO BENEFICIÁRIO

1022
NÃO COMPATÍVEL
1023 NOME DO TITULAR INVÁLIDO
1024 PLANO NÃO EXISTENTE
1025 BENEFICIÁRIO NÃO POSSUI COBERTURA PARA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
QUANTIDADE DE GUIAS INFORMADAS NO PROTOCOLO DIFERENTE DAS

1101
CADASTRADAS
1102 PROTOCOLO É DE RE-APRESENTAÇÃO
1103 PROTOCOLO NÃO É DE REAPRESENTAÇÃO
1104 VALOR TOTAL DO PROTOCOLO DIFERENTE DO VALOR TOTAL DAS GUIAS
1201 ATENDIMENTO FORA DA VIGÊNCIA DO CONTRATO COM O CREDENCIADO
1202 NÚMERO DO CNES INVÁLIDO
1203 CÓDIGO PRESTADOR INVÁLIDO
1204 ADMISSÃO ANTERIOR À INCLUSÃO DO CREDENCIADO NA REDE
1205 ADMISSÃO APÓS O DESLIGAMENTO DO CREDENCIADO DA REDE
1206 CPF / CNPJ INVÁLIDO
1207 CREDENCIADO NÃO PERTENCE À REDE CREDENCIADA
SOLICITAÇÃO ANTERIOR À INCLUSÃO DO CREDENCIADO SOLICITAÇÃO ANTERIOR À

1208
INCLUSÃO DO CREDENCIADO
1209 SOLICITAÇÃO APÓS O DESLIGAMENTO DO CREDENCIADO
1210 SOLICITANTE CREDENCIADO NÃO CADASTRADO
1211 ASSINATURA / CARIMBO DO CREDENCIADO INEXISTENTE
1212 ATENDIMENTO / REFERÊNCIA FORA DA VIGÊNCIA DO CONTRATO DO PRESTADOR
1213 CBO (ESPECIALIDADE) INVÁLIDO
1214 CREDENCIADO NÃO HABILITADO A REALIZAR O PROCEDIMENTO
1215 CREDENCIADO FORA DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO
1216 ESPECIALIDADE NÃO CADASTRADA

135
1217 ESPECIALIDADE NÃO CADASTRADA PARA O PRESTADOR
1218 CÓDIGO DE PRESTADOR INCOMPATIVEL COM PROCEDIMENTO / EXAME COBRADO
1301 TIPO GUIA INVÁLIDO
1302 CÓDIGO TIPO GUIA PRINCIPAL E NÚMERO GUIAS INCOMPATÍVEIS
1303 NÃO EXISTE O NÚMERO GUIA PRINCIPAL INFORMADO
1304 COBRANÇA EM GUIA INDEVIDA
1305 ITEM PAGO EM OUTRA GUIA ITEM PAGO EM OUTRA GUIA
1306 NÃO EXISTE NÚMERO GUIA PRINCIPAL E/OU CÓDIGO GUIA PRINCIPAL
1307 NÚMERO DA GUIA INVÁLIDO
1308 GUIA JÁ APRESENTADA
PROCEDIMENTO CONTRATADO NÃO ESTÁ DE ACORDO COM O TIPO DE GUIA

1309
UTILIZADO
SERVIÇO DO TIPO CIRÚRGICO E INVASIVO. EQUIPE MÉDICA NÃO INFORMADA NA
1310
GUIA
1311 PRESTADOR EXECUTANTE NÃO INFORMADO
1312 PRESTADOR CONTRATADO NÃO INFORMADO
1313 GUIA COM RASURA
1314 GUIA SEM ASSINATURA E/OU CARIMBO DO CREDENCIADO
1315 GUIA SEM DATA DO ATO CIRÚRGICO
1316 GUIA COM LOCAL DE ATENDIMENTO PREENCHIDO INCORRETAMENTE
1317 GUIA SEM DATA DO ATENDIMENTO
1318 GUIA COM CÓDIGO DE SERVIÇO PREENCHIDO INCORRETAMENTE
1319 GUIA SEM ASSINATURA DO ASSISTIDO
1320 IDENTIFICAÇÃO DO ASSISTIDO INCOMPLETA IDENTIFICAÇÃO DO ASSISTIDO INCOMPLETA
1321 VALIDADE DA GUIA EXPIRADA
1322 COMPROVANTE PRESENCIAL OU GTO NÃO ENVIADO
1323 DATA PREENCHIDA INCORRETAMENTE

136
1401 ACOMODAÇÃO NÃO AUTORIZADA
1402 PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO
1403 NÃO EXISTE INFORMAÇÃO SOBRE A SENHA DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
1404 NÃO EXISTE GUIA DE AUTORIZAÇÃO RELACIONADA
1405 DATA DE VALIDADE DA SENHA É ANTERIOR A DATA DO ATENDIMENTO
1406 NÚMERO DA SENHA INFORMADO DIFERENTE DO LIBERADO
1407 SERVIÇO SOLICITADO NÃO POSSUI COBERTURA
1408 QUANTIDADE SERVIÇO SOLICITADA ACIMA DA AUTORIZADA
1409 QUANTIDADE SERVIÇO SOLICITADA ACIMA COBERTA
1410 SERVIÇO SOLICITADO EM CARÊNCIA
1411 SOLICITANTE NÃO INFORMADO
1412 PROBLEMAS NO SISTEMA AUTORIZADOR PROBLEMAS NO SISTEMA AUTORIZADOR
1413 ACOMODAÇÃO NÃO POSSUI COBERTURA
1414 DATA DE VALIDADE DA SENHA EXPIRADA
1415 PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO PARA O BENEFICIÁRIO
1416 SOLICITANTE NÃO CADASTRADO
1417 SOLICITANTE NÃO HABILITADO
1418 SOLICITANTE SUSPENSO
1419 SERVIÇO SOLICITADO JÁ AUTORIZADO
1420 SERVIÇO SOLICITADO FORA DA COBERTURA
1421 SERVIÇO SOLICITADO É DE PRÉ-EXISTÊNCIA
1422 ESPECIALIDADE NÃO CADASTRADA PARA O SOLICITANTE
1423 QUANTIDADE SOLICITADA ACIMA DA QUANTIDADE PERMITIDA
1424 QUANTIDADE AUTORIZADA ACIMA DA QUANTIDADE PERMITIDA
1425 NECESSITA PRÉ-AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA
1423 NÃO AUTORIZADO PELA AUDITORIA MÉDICA

137
1427 NECESSIDADE DE AUDITORIA MÉDICA NECESSIDADE DE AUDITORIA MÉDICA
1428 FALTA DE AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA DE CONECTIVIDADE
1429 CBO-S (ESPECIALIDADE) NÃO AUTORIZADO A REALIZAR O SERVIÇO
1430 PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO NÃO AUTORIZADO
1431 PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO NA FACE SOLICITADA
1432 PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO PARA DENTE/REGIÃO SOLICITADA
1433 PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO, DENTE AUSENTE
1434 COBRANÇA DE CONTA DE CTI NEONATAL NA SENHA DO PARTO
1435 VIGÊNCIA DO ACORDO POSTERIOR À DATA DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
1436 CANCELAMENTO DO ACORDO ANTERIOR À DATA DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
1437 SENHA DE AUTORIZAÇÃO CANCELADA
1438 DE UTILIZAÇÃO (DUT) DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS
1501 TEMPO DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA INVÁLIDO
1502 TIPO DE DOENÇA INVÁLIDO
1503 INDICADOR DE ACIDENTE INVÁLIDO
1504 CARÁTER DE INTERNAÇÃO INVÁLIDO CARÁTER DE INTERNAÇÃO INVÁLIDO
1505 REGIME DA INTERNAÇÃO INVÁLIDO
1506 TIPO DE INTERNAÇÃO INVÁLIDO
1507 URGÊNCIA NÃO APLICÁVEL
1508 CÓDIGO CID NÃO INFORMADO
1509 CÓDIGO CID INVÁLIDO
1601 REINCIDÊNCIA NO ATENDIMENTO
1602 TIPO DE ATENDIMENTO INVÁLIDO OU NÃO INFORMADO
1603 TIPO DE CONSULTA INVÁLIDO
1604 TIPO DE SAÍDA INVÁLIDO
1605 INTERVENÇÃO ANTERIOR A ADMISSÃO

138
1606 FINAL DA INTERVENÇÃO ANTERIOR AO INÍCIO DA INTERVENÇÃO
1607 ALTA HOSPITALAR ANTERIOR AO FINAL DA INTERVENÇÃO
1608 ALTA ANTERIOR À DATA DE INTERNAÇÃO
1609 MOTIVO SAÍDA INVÁLIDO
1610 ÓBITO MULHER INVÁLIDO ÓBITO MULHER INVÁLIDO
1611 INTERVENÇÃO ANTERIOR A INTERNAÇÃO
1612 SERVIÇO NÃO PODE SER REALIZADO NO LOCAL ESPECIFICADO
1613 CONSULTA NÃO AUTORIZADA
1614 SERVIÇO AMBULATORIAL NÃO AUTORIZADO
1615 INTERNAÇÃO NÃO AUTORIZADA
1701 COBRANÇA FORA DO PRAZO DE VALIDADE
1702 COBRANÇA DE PROCEDIMENTO EM DUPLICIDADE
1703 HORÁRIO DO ATENDIMENTO NÃO ESTÁ NA FAIXA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
1704 VALOR COBRADO SUPERIOR AO ACORDADO EM PACOTE
1705 VALOR APRESENTADO A MAIOR
1706 VALOR APRESENTADO A MENOR
NÃO EXISTE INFORMAÇÃO SOBRE A TABELA QUE SERÁ UTILIZADA NA VALORAÇÃO.

1707
VERIFIQUE O CONTRATO DO PRESTADOR
1708 NÃO EXISTE VALOR PARA O PROCEDIMENTO REALIZADO
1709 FALTA PRESCRIÇÃO MÉDICA
1710 FALTA VISTO DA ENFERMAGEM FALTA VISTO DA ENFERMAGEM
1711 PROCEDIMENTO PERTENCE A UM PACOTE ACORDADO E JÁ COBRADO
1712 ASSINATURA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO EXAME INEXISTENTE
1713 FATURAMENTO INVÁLIDO
1714 VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
1715 VALOR DO SERVIÇO INFERIOR AO VALOR DE TABELA
1716 PERCENTUAL DE REDUÇÃO/ACRÉSCIMO FORA DOS VALORES DEFINIDOS EM TABELA

139
1717 PAGO CONFORME RELATÓRIO DE AUDITORIA EXTERNA -CONTA INICIAL
1718 REANÁLISE NEGADA, PAGO CONFORME RELATÓRIO AUDITORIA
1719 REANÁLISE NEGADA, ANÁLISE CONFORME TABELA ACORDADA
1720 LIBERADOS 150% DE VÍDEO, SEM COBERTURA PARA ADICIONAL DE ACOMODAÇÃO
1721 CÓDIGO COBRADO SUBSTITUÍDO PELO CÓDIGO PAGO
1722 PAGO CONFORME NEGOCIAÇÃO
1723 ADICIONAL DE URGÊNCIA NÃO PREVISTO PARA ATENDIMENTO CLÍNICO
VISITA MÉDICA COBRADA PELA EQUIPE CIRÚRGICA INCLUÍDA NO PERÍODO DE 10 DIAS

1724
APÓS REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
VALOR PAGO A MAIOR REFERENTE À TAXA ADMINISTRATIVA VALOR PAGO A MAIOR
1725
REFERENTE À TAXA ADMINISTRATIVA
1726 VALOR APRESENTADO A MAIOR -PLANO INDIVIDUAL
1727 PAGO VALOR COMPATIVEL COM O PROCEDIMENTO
1728 COBRANÇA DE MATERIAL INCLUSO NO PROCEDIMENTO / EXAME REALIZADO
COBRANÇA DE MATERIAL COM VALOR ACIMA DO PERMITIDO PARA

1729
PROCEDIMENTO/EXAME REALIZADO
1730 FILME INCLUSO NO EXAME REALIZADO
1731 TAXA INCOMPATIVEL PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL
1732 QT COM DATA DE EVENTO DIVERGENTE DA LIBERADA
1733 RECUPERAÇÃO DE VALORES POR PAGAMENTO INDEVIDO
1734 COBRADO CONTA ABERTA, PAGO O PACOTE CONFORME NEGOCIAÇÃO
1735 COBRANÇA DE PACOTE NÃO NEGOCIADO COM O PRESTADOR
1736 CONTA AGUARDANDO NEGOCIAÇÃO PARA PAGAMENTO
1737 DIFERENÇA DEVE SER COBRADA DO BENEFICIÁRIO PELO PRESTADOR COMO FRANQUIA
1738 DOCUMENTO FISCAL NÃO ENVIADO
1739 DUPLICIDADE DE CONTA DEVIDO A PERIODO COBRADO JÁ EFETUADO EM OUTRA PARCIAL
ESTORNO DO VALOR DE PROCEDIMENTO PAGO ESTORNO DO VALOR DE PROCEDIMENTO

1740
PAGO
1741 HONORÁRIO OU PROCEDIMENTO JÁ PAGO A OUTRO PRESTADOR

140
1742 HONORÁRIO OU PROCEDIMENTO JÁ PAGO POR REEMBOLSO AO BENEFICIÁRIO
1743 NÃO HÁ NEGOCIAÇÃO PARA COBRANÇA DO KIT, DISCRIMINAR POR ITENS
1744 NEGOCIAÇÃO DIFERENCIADA DEVIDO A LIMINAR
1745 PAGAMENTO DA EQUIPE CONFORME RELATÓRIO DO CIRURGIÃO
1746 PERCENTUAL DE ACRÉSCIMO DIFERENTE DO NEGOCIADO
PLANO DO BENEFICIÁRIO E O TIPO DE ACOMODAÇÃO NÃO PERMITEM ACRÉSCIMO DE

1747
HONORÁRIOS
1748 PROCEDIMENTO NÃO CARACTERIZA URGÊNCIA/EMÊRGENCIA
1749 RELATÓRIO DE AUDITORIA NÃO ENVIADO NA CONTA
1801 PROCEDIMENTO INVÁLIDO
1802 PROCEDIMENTO INCOMPATÍVEL COM O SEXO DO BENEFICIÁRIO
1803 IDADE DO BENEFICIÁRIO INCOMPATÍVEL COM O PROCEDIMENTO
1804 NÚMERO DE DIAS LIBERADOS / SESSÕES AUTORIZADAS NÃO INFORMADAS
1805 VALOR TOTAL DO PROCEDIMENTO DIFERENTE DO VALOR PROCESSADO
QUANTIDADE DE PROCEDIMENTO DEVE SER MAIOR QUE ZERO QUANTIDADE DE

1806
PROCEDIMENTO DEVE SER MAIOR QUE ZERO
1807 PROCEDIMENTOS MÉDICOS DUPLICADOS
1808 PROCEDIMENTO NÃO CONFORME COM CID
1809 COBRANÇA DE PROCEDIMENTO NÃO EXECUTADO
1810 COBRANÇA DE PROCEDIMENTO NÃO SOLICITADO PELO MÉDICO
1811 PROCEDIMENTO SEM REGISTRO DE EXECUÇÃO
1812 COBRANÇA DE PROCEDIMENTO NÃO CORRELACIONADO AO RELATÓRIO ESPECÍFICO
COBRANÇA DE PROCEDIMENTO SEM JUSTIFICATIVA PARA REALIZAÇÃO OU COM

1813
JUSTIFICATIVA INSUFICIENTE
COBRANÇA DE PROCEDIMENTO COM DATA DE AUTORIZAÇÃO POSTERIOR À DO
1814
ATENDIMENTO
1815 PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO
COBRANÇA DE PROCEDIMENTO EM QUANTIDADE INCOMPATÍVEL COM O

1816
PROCEDIMENTO/EVOLUÇÃO CLÍNICA

141
1817 COBRANÇA DE PROCEDIMENTO INCLUSO NO PROCEDIMENTO PRINCIPAL
1818 COBRANÇA DE PROCEDIMENTO QUE EXIGE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
COBRANÇA DE PROCEDIMENTO COM HISTÓRIA CLÍNICA/HIPÓTESE DIAGNÓSTICA NÃO

1819
COMPATÍVEL
COBRANÇA DE PROCEDIMENTO EM QUANTIDADE ACIMA DA MÁXIMA
1820
PERMITIDA/AUTORIZADA
COBRANÇA DE PROCEDIMENTO NÃO COMPATÍVEL COM A IDADECOBRANÇA DE
1821
PROCEDIMENTO NÃO COMPATÍVEL COM A IDADE
1822 COBRANÇA DE PROCEDIMENTO COM AUSÊNCIA DE RESULTADO OU LAUDO TÉCNICO
1823 ESPECIALIDADE, NO PRAZO INFERIOR AO ESTIPULADO SEM JUSTIFICATIVA ADEQUADA
1824 PROCEDIMENTO COBRADO NÃO CORRESPONDE AO EXAME EXECUTADO
COBRANÇA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL COM DATA DE AUTORIZAÇÃO POSTERIOR

1825
À DO ATENDIMENTO
VIAS DE ACESSO DOS PROCEDIMENTOS COBRADOS NÃO ESTÃO PREVISTAS NA LISTAGEM
1826
DE PROCEDIMENTOS MÚLTIPLOS
MESMO PROFISSIONAL COM MESMO GRAU DE PARTICIPAÇÃO -LIBERADO VALOR
1827
REFERENTE À VIA DE ACESSO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
1828 ADICIONAL DE URGÊNCIA NÃO PREVISTO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO
1829 ADICIONAL DE VÍDEO NÃO PREVISTO PARA O PROCEDIMENTO
COBRANÇA DE PROCEDIMENTO SEM INFORMAÇÃO DAS DATAS DE ATENDIMENTOVISITA,

1830
PLANTÃO, INTENSIVISTA, AVALIAÇÃO ENTERAL /PARENTERAL
1831 LAUDO DO EXAME ENVIADO NÃO JUSTIFICA A COBRANÇA DO PROCEDIMENTO
1832 PROCEDIMENTO NÃO PERMITE COBRANÇA DE AUXILIAR DE ANESTESISTA
1833 PROCEDIMENTO COBRADO NÃO PERMITE ACRÉSCIMO DE ACOMODAÇÃO
PORTE ANESTÉSICO COBRADO INCOMPATÍVEL COM O PORTE DO PROCEDIMENTO

1834
REALIZADO
"ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE" NÃO JUSTIFICADA EM RELATÓRIO MÉDICO, PARA O
1835
PROCEDIMENTO REALIZADO E/OU DATA DO ATENDIMENTO
ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO -VO OU IV PERIFÉRICA -SENDO LIBERADA VISITA
1836
HOSPITALAR VISITA HOSPITALAR
NÃO CABE PAGAMENTO DO HONORÁRIO INTEGRAL POR SER VIA DE ACESSO CIRÚRGICO
1837
DIFERENTE
1838 GRAU DE PARTICIPAÇÃO INFORMADO INCOMPATÍVEL COM EVENTO COBRADO
1839 NECESSÁRIO ENVIO DO RESULTADO DO EXAME ANÁTOMO PATOLÓGICO

142
1840 PROCEDIMENTO EXECUTADO ANTES DA AUTORIZAÇÃO
1901 ACOMODAÇÃO INVÁLIDA
1902 ACOMODAÇÃO INFORMADA NÃO ESTÁ DE ACORDO COM ACOMODAÇÃO CONTRATADA
1903 PERMANÊNCIA HOSPITALAR INCOMPATÍVEL COM A EVOLUÇÃO CLÍNICA
1904 PERMANÊNCIA HOSPITALAR INCOMPATÍVEL COM O PROCEDIMENTO AUTORIZADO
1905 QUANTIDADE DE DIÁRIAS DEVE SER MAIOR QUE ZERO
1906 ACOMODAÇÃO NÃO INFORMADA
1907 QUANTIDADE UTI NÃO PREVISTA PARA PROCEDIMENTO
1908 USUÁRIO NÃO POSSUI COBERTURA DE UTI
1909 ACOMODAÇÃO NÃO AUTORIZADA
1910 COBRANÇA DE DIÁRIAS EM LOCAIS DE ACOMODAÇÕES DIFERENTES, NO MESMO DIA
PERMANÊNCIA HOSPITALAR PARA INVESTIGAÇÃO INJUSTIFICADAPERMANÊNCIA

1911
HOSPITALAR PARA INVESTIGAÇÃO INJUSTIFICADA
1912 EVOLUÇÃO CLÍNICA NÃO COMPATÍVEL COM A PERMANÊNCIA EM UTI
1913 CÓDIGO DE DIÁRIA INCOMPATÍVEL COM O LOCAL DE ATENDIMENTO
COBRANÇA DE DIÁRIA EM QUANTIDADE INCOMPATÍVEL COM A PERMANÊNCIA

1914
HOSPITALAR
MUDANÇA DE ACOMODAÇÃO SEM COMUNICAÇÃO AO PACIENTE, FAMILIAR OU
1915
ACOMPANHANTE, OU SEM SOLICITAÇÃO DESTES
1916 COBRANÇA DE DIÁRIAS DE UTI INCOMPATÍVEL COM DIAGNÓSTICO E EVOLUÇÃO CLÍNICA
1917 FALTA PRORROGAÇÃO PARA QUANTIDADE DE DIÁRIAS COBRADAS.
1918 PLANO DO BENEFICIÁRIO NÃO CONTEMPLA DIÁRIA DE ACOMPANHANTE
2001 MATERIAL INVÁLIDO
2002 MATERIAL SEM COBERTURA PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL
2003 MATERIAL NÃO ESPECIFICADO
2004 MATERIAL SEM NOTA FISCAL DO FORNECEDOR
2005 QUANTIDADE DE MATERIAL DEVE SER MAIOR QUE ZERO
2006 MATERIAL INFORMADO NÃO COBERTO

143
2007 COBRANÇA DE MATERIAL EM QUANTIDADE INCOMPATÍVEL COM A PERMANÊNCIA
COBRANÇA DE MATERIAL EM QUANTIDADES INCOMPATÍVEIS COM O PROCEDIMENTO

2008
REALIZADO PROCEDIMENTO REALIZADO
2009 QUANTIDADE DE MATERIAL SUPERIOR A QUANTIDADE COBERTA
2010 COBRANÇA DE MATERIAIS INCLUSOS NAS TAXAS
2011 COBRANÇA DE MATERIAL INCLUSO NO PACOTE NEGOCIADO
2012 COBRANÇA DE MATERIAL INCOMPATÍVEL COM O RELATÓRIO TÉCNICO
2013 COBRANÇA DE MATERIAL EM PERMANÊNCIA HOSPITALAR NÃO AUTORIZADA
2014 COBRANÇA DE MATERIAL NÃO UTILIZADO 2015 MATERIAL NÃO AUTORIZADO
2101 MEDICAMENTO INVÁLIDO
2102 MEDICAMENTO SEM COBERTURA PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL
2103 MEDICAMENTO NÃO ESPECIFICADO
2104 MEDICAMENTO SEM NOTA FISCAL DO FORNECEDOR
2105 QUANTIDADE DE MEDICAMENTOS DEVE SER MAIOR QUE ZERO
2106 MEDICAMENTO INFORMADO NÃO COBERTO
2107 COBRANÇA DE MEDICAMENTO EM QUANTIDADE INCOMPATÍVEL COM A PERMANÊNCIA
COBRANÇA DE MEDICAMENTO EM QUANTIDADES INCOMPATÍVEIS COM O PROCEDIMENTO

2108
REALIZADOPROCEDIMENTO REALIZADO
2109 QUANTIDADE DE MEDICAMENTO SUPERIOR A QUANTIDADE COBERTA
2110 COBRANÇA DE MEDICAMENTO INCLUSOS NAS TAXAS
2111 COBRANÇA DE MEDICAMENTO INCLUSO NO PACOTE NEGOCIADO
2112 COBRANÇA DE MEDICAMENTO INCOMPATÍVEL COM O RELATÓRIO TÉCNICO
2113 COBRANÇA DE MEDICAMENTO EM PERMANÊNCIA HOSPITALAR NÃO AUTORIZADA
2114 COBRANÇA DE MEDICAMENTO NÃO UTILIZADO
2115 MEDICAMENTO NÃO AUTORIZADO
2201 OPME INVÁLIDO
2202 OPME SEM COBERTURA PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL

144
2203 OPME SEM NOTA FISCAL DO FORNECEDOR
2204 QUANTIDADE DE OPME DEVE SER MAIOR QUE ZERO
2205 OPME INFORMADO NÃO COBERTO
2206 OPME INFORMADO NÃO AUTORIZADO 2207 COBRANÇA DE OPME NÃO UTILIZADO
COBRANÇA DE OPME NO ITEM MATERIAL E MEDICAMENTOSCOBRANÇA DE OPME NO ITEM

2208
MATERIAL E MEDICAMENTOS
2209 COBRANÇA DE OPME EM DESACORDO COM RELATÓRIO TÉCNICO
2210 COBRANÇA DE OPME EM QUANTIDADE INCOMPATÍVEL COM O PROCEDIMENTO REALIZADO
2211 COBRANÇA DE OPME INCLUSA NO PACOTE
2212 OPME EM DESACORDO COM OS CRITÉRIOS TÉCNICOS ADOTADOS PELA OPERADORA
2213 OPME PAGO A FORNECEDOR TERCEIRIZADO
GASES MEDICINAIS INVÁLIDOS 2302 COBRANÇA DE OXIGENOTERAPIA SEM PRESCRIÇÃO

2301
MÉDICA
COBRANÇA DE OXIGENOTERAPIA COM QUANTITATIVO DE USO EM DIVERGÊNCIA/PAGO
2303
VALOR CORRIGIDO
2304 COBRANÇA DE OXIGÊNIO INCLUSO NA TAXA DE NEBULIZAÇÃO ESPECIFICADA
2305 COBRANÇA DE OXIGENOTERAPIA EM USO PROLONGADO SEM JUSTIFICATIVA DE USO
COBRANÇA DE OXIGENOTERAPIA SEM REGISTRO DE CONTROLE DE USO (ENTRADA E

2306
SAÍDA)
2307 COBRANÇA DE GASES EM QUANTIDADE SUPERIOR AO PERÍODO DE PERMANÊNCIA
COBRANÇA DE CO2 NAS CIRURGIAS VIDEOLAPAROSCÓPICAS DURANTE TODA A

2308
REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO (INÍCIO AO FIM)
COBRANÇA DE AR COMPRIMIDO SEM REGISTRO NO BOLETIM ANESTÉSICO E DURAÇÃO DE
2309
USO
COBRANÇA DE GASES INCOMPATÍVEL COM O UTILIZADO/ PRESCRITOCOBRANÇA DE GASES
2310
INCOMPATÍVEL COM O UTILIZADO/ PRESCRITO
2401 TAXA / ALUGUEL INVÁLIDO
COBRANÇA DE TAXA POR USO DE EQUIPAMENTO INCOMPATÍVEL COM O PROCEDIMENTO

2402
REALIZADO/USO PREVISTO NO PROCEDIMENTO
2403 COBRANÇA DE TAXA DE USO DE BOMBA DE INFUSÃO EM PACIENTE INTERNADO NA UTI
COBRANÇA DE OUTRAS TAXAS ASSOCIADAS/INCLUSAS NA COBRANÇA DA TAXA DE SALA

2404
PREVISTA

145
COBRANÇA DE MAIS DE UMA TAXA DE SALA DE CIRURGIA, POR CONTA DO NÚMERO DE

2405
PROCEDIMENTOS REALIZADOS NO MESMO TEMPO CIRÚRGICO
2406 COBRANÇA INDEVIDA DE TAXA DE SALA POR ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
COBRANÇA DE TAXAS, DE SERVIÇOS REALIZADOS EM AMBIENTES INCOMPATÍVEIS COM O

2407
USO DE EQUIPAMENTOS
COBRANÇA DE TAXAS EM QUANTIDADE SUPERIOR AO TEMPO DE PERMANÊNCIA
2408
HOSPITALAR
COBRANÇA DE TAXA DE OBSERVAÇÃO EM PRONTO SOCORRO COM PERMANÊNCIA MENOR
2409
QUE O PERÍODO ESTIPULADO
COBRANÇA DE TAXA DE OBSERVAÇÃO EM PRONTO SOCORRO SEM O REGISTRO DA
2410
PERMANÊNCIA
COBRANÇA DE TAXA DE SALA DE PRONTO SOCORRO, PARA APLICAÇÃO DE
2411
MEDICAMENTOS
COBRANÇA DE TAXA DE RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA NÃO JUSTIFICADA PARA O
2412
PROCEDIMENTO
2413 COBRANÇA DE TAXA INCLUSA NO PACOTE NEGOCIADO
COBRANÇA DE TAXA DE EQUIPAMENTO EM CONCOMITÂNCIA COM A COBRANÇA DE TAXA

2414
PARA O PROCEDIMENTO
TAXA EXIGE INFORMAÇÃO DO VALOR NA GUIATAXA EXIGE INFORMAÇÃO DO VALOR NA
2415
GUIA
COBRANÇA DE TAXA DE RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA PARA PACIENTES COM
2416
PÓSOPERATÓRIO IMEDIATO REALIZADO NA UTI/CTI.
2417 COBRANÇA DE TAXA DE RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA SEM A PRESENÇA DO ANESTESISTA
2418 COBRANÇA DE TAXA DE SALA INCOMPATÍVEL COM O PROCEDIMENTO
2419 COBRANÇA DE TAXA DE OBSERVAÇÃO PARA ATENDIMENTO QUE GEROU UMA INTERNAÇÃO
COBRANÇA DE TAXA DE SALA CIRÚRGICA COM PORTE ANESTÉSICO DIFERENTE

2420
DOPROCEDIMENTO AUTORIZADO/REALIZADO
2421 COBRANÇA DE TAXA EM QUANTIDADE INCORRETA
COBRANÇA DE TAXA POR USO DE EQUIPAMENTO DE USO OBRIGATÓRIO NA SALA DE

2422
CIRURGIA, CUJA TAXA DE SALA CIRÚRGICA JÁ INCLUI SEU USO
COBRANÇA DE TAXA DE EQUIPAMENTOS DE USO OBRIGATÓRIO NO LOCAL DE
2423
ATENDIMENTO
2424 COBRANÇA DE TAXA DE OBSERVAÇÃO PARA ATENDIMENTO QUE GEROU UMA NTERNAÇÃO
2501 PROCEDIMENTO EM SÉRIE INVÁLIDO
2502 COBRANÇA DE DUAS AVALIAÇÕES FISIOTERÁPICAS

146
COBRANÇA DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL, QUANDO O APLICADO É A COBRANÇA DE

2503
PSICOTERAPIA EM GRUPO
QUANTIDADE DE SESSÕES COBRADAS NÃO CONDIZEM COM AS ASSINATURAS NO
2504
CONTROLE DE TRATAMENTO SERIADO
2505 O CÓDIGO COBRADO É DIFERENTE DO CÓDIGO AUTORIZADO
2506 A QUANTIDADE DE SESSÕES COBRADAS É DIFERENTE DA QUANTIDADE AUTORIZADA
2507 O CÓDIGO AUTORIZADO ESTÁ INCOMPATÍVEL COM A PRESCRIÇÃO MÉDICA SOLICITADA
COBRANÇA DE SESSÕES SEM O DEVIDO PLANO DE TRATAMENTO E, OU, COM O PRAZO DE

2508
PAGAMENTO EXPIRADO
2509 COBRANÇA DO PROCEDIMENTO SERIADO INCOMPATÍVEL COM O QUADRO CLÍNICO
COBRANÇA DO PROCEDIMENTO SERIADO EM NÚMERO DE SESSÕES ACIMA DA

2510
QUANTIDADE ESTABELECIDA
AUSÊNCIA DE EVOLUÇÃO NO PRONTUÁRIO MÉDICO DO TRATAMENTO SERIADO
2511
REALIZADO
COBRANÇA DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA EM DESACORDO COM AS EVOLUÇÕES DO
2512
PRONTUÁRIO MÉDICO
2513 COBRANÇA DE TRATAMENTO SERIADO SEM JUSTIFICATIVA CLÍNICA/TÉCNICA
2514 SERVIÇO NÃO CONTRATADO PARA O PRESTADOR
2515 LOCAL DE ATENDIMENTO INADEQUADO
2516 QUANTIDADE COBRADA DIFERENTE DA REALIZADA
2601 CODIFICAÇÃO INCORRETA/INADEQUADA DO PROCEDIMENTO
2602 COBRANÇA DE HONORÁRIO INCLUSO NO PROCEDIMENTO PRINCIPAL
2603 COBRANÇA DE HONORÁRIO SEM REGISTRO DA EFETIVA PARTICIPAÇÃO DO PROFISSIONAL
2604 PROCEDIMENTO PRINCIPAL NÃO REQUER EQUIPE MÉDICA
NÃO CABE PAGAMENTO DO HONORÁRIO INTEGRAL POR SER A MESMA VIA DE ACESSO
2605
CIRÚRGICO
2606 COBRANÇA DO HONORÁRIO EM LOCAL DE ATENDIMENTO INCORRETO (INEXISTENTE)
2607 COBRANÇA DE HONORÁRIOS EM DUPLICIDADE
COBRANÇA DE CONSULTA INDEVIDA, QUANDO O PROCEDIMENTO PRINCIPAL JÁ ESTÁ

2608
SENDO REMUNERADO
2609 LOCAL DE ATENDIMENTO NÃO INFORMADO
2610 GRAU DE PARTICIPAÇÃO DE AUXILIAR INCOMPATÍVEL COM PROCEDIMENTO COBRADO

147
2611 COBRANÇA DE ESPECIALISTA NÃO JUSTIFICADA NO EVENTO
COBRANÇA INDEVIDA DE EQUIPE "STAND-BY", JÁ QUE ANGIOPLASTIA SEGUIDA DE

2612
CIRURGIA CARDÍACA
CIRÚRGICO, POIS "ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE" COBRADA NA MESMA DATA DO
2613
EVENTO CIRÚRGICO
2614 COBRANÇA DE CADA PARTICIPANTE DA EQUIPE DEVE SER FEITA EM GUIAS DIFERENTES
2701 PROCEDIMENTO INVÁLIDO
2702 COBRANÇA DE EXAME NÃO SOLICITADO PELO MÉDICO
2703 EXAME SEM REGISTRO DE EXECUÇÃO
2704 COBRANÇA DE EXAME NÃO CORRELACIONADO AO RELATÓRIO ESPECÍFICO
COBRANÇA DE PROCEDIMENTO/EXAME SEM JUSTIFICATIVA PARA REALIZAÇÃO OU COM

2705
JUSTIFICATIVA INSUFICIENTE
COBRANÇA DE PROCEDIMENTO/EXAME COM DATA DE AUTORIZAÇÃO POSTERIOR À DO
2706
ATENDIMENTODO ATENDIMENTO
2707 EXAME NÃO AUTORIZADO
COBRANÇA DE EXAME EM QUANTIDADE INCOMPATÍVEL COM O PROCEDIMENTO

2708
/EVOLUÇÃO CLÍNICA
2709 COBRANÇA DE PROCEDIMENTO INCLUSO NO PROCEDIMENTO PRINCIPAL
2710 COBRANÇA DE EXAME QUE EXIGE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
2711 COBRANÇA DE EXAME COM HISTÓRIA CLÍNICA/HIPÓTESE DIAGNÓSTICA NÃO COMPATÍVEL
2712 COBRANÇA DE EXAME EM QUANTIDADE ACIMA DA MÁXIMA PERMITIDA/AUTORIZADA
2713 COBRANÇA DE EXAME NÃO COMPATÍVEL COM A IDADE
2714 COBRANÇA DE EXAME COM AUSÊNCIA DE RESULTADO OU LAUDO TÉCNICO
EXAME REALIZADO PELO MESMO PROFISSIONAL, NA MESMA ESPECIALIDADE, NO PRAZO

2715
INFERIOR AO ESTIPULADO SEM JUSTIFICATIVA ADEQUADA
2716 EXAME COBRADO NÃO CORRESPONDE AO EXAME EXECUTADO
COBRANÇA DE EXAME AMBULATORIAL COM DATA DE AUTORIZAÇÃO POSTERIOR À DO

2717
ATENDIMENTO
2718 EXAMES NÃO JUSTIFICAM CARÁTER DE URGÊNCIA
2801 PACOTE INVÁLIDO
2802 PACOTE INCOMPATÍVEL COM O SEXO DO BENEFICIÁRIO

148
IDADE DO BENEFICIÁRIO INCOMPATÍVEL COM O PACOTE IDADE DO BENEFICIÁRIO

2803
INCOMPATÍVEL COM O PACOTE
2804 VALOR TOTAL DO PACOTE DIFERENTE DO VALOR PROCESSADO
2805 VALOR DO PACOTE SUPERIOR AO VALOR DOS ITENS
2806 COBRANÇA DE PACOTE NÃO EXECUTADO
2807 COBRANÇA DE PACOTE NÃO SOLICITADO PELO MÉDICO
2808 PACOTE SEM REGISTRO DE EXECUÇÃO
2809 COBRANÇA DE PACOTE NÃO CORRELACIONADO AO RELATÓRIO ESPECÍFICO
COBRANÇA DE PACOTE SEM JUSTIFICATIVA PARA REALIZAÇÃO OU COM JUSTIFICATIVA

2810
INSUFICIENTE
2811 COBRANÇA DE PACOTE COM DATA DE AUTORIZAÇÃO POSTERIOR À DO ATENDIMENTO
2812 PACOTE NÃO AUTORIZADO
COBRANÇA DE PACOTE EM QUANTIDADE INCOMPATÍVEL COM O PROCEDIMENTO

2813
/EVOLUÇÃO CLÍNICA
2814 ITENS DE COMPOSIÇÃO DO PACOTE NÃO REALIZADOS
2815 COBRANÇA DO PACOTE EXIGE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
COBRANÇA DE PACOTE COM HISTÓRIA CLÍNICA/HIPÓTESE DIAGNÓSTICA NÃO

2816
COMPATÍVEL
2817 COBRANÇA DE PACOTE EM QUANTIDADE ACIMA DA MÁXIMA PERMITIDA/AUTORIZADA
COBRANÇA DE PACOTE NÃO COMPATÍVEL COM A IDADECOBRANÇA DE PACOTE NÃO

2818
COMPATÍVEL COM A IDADE
2819 COBRANÇA DE PACOTE COM AUSÊNCIA DE RESULTADO OU LAUDO TÉCNICO
PACOTE REALIZADO PELO MESMO PROFISSIONAL, NA MESMA ESPECIALIDADE, NO PRAZO

2820
INFERIOR AO ESTIPULADO SEM JUSTIFICATIVA ADEQUADA
2821 PACOTE COBRADO NÃO CORRESPONDE AO EXAME EXECUTADO
COBRANÇA DE PACOTE AMBULATORIAL COM DATA DE AUTORIZAÇÃO POSTERIOR À DO

2822
ATENDIMENTO
2901 REVISÃO DE GLOSA INVÁLIDA
2902 GLOSA MANTIDA
2903 PEDIDO DE REVISÃO SEM JUSTIFICATIVA
2904 MAIS DE UM RECURSO DE GLOSA PARA A MESMA GUIA/PROTOCOLO

149
2905 A GUIA NÃO É DE REVISÃO
2906 NÚMERO DA GUIA INVÁLIDO
2907 PRAZO DE 180 DIAS ULTRAPASSADO PARA SOLICITAÇÃO DE REANÁLISE
2908 SOLICITAÇÃO DE REANÁLISE EFETUADA DE FORMA INCORRETA
2909 PRAZO PARA SOLICITAÇÃO DE RECURSO DE GLOSA PRESCRITO
5001 MENSAGEM ELETRÔNICA FORA DO PADRÃO TISS
5002 NÃO FOI POSSÍVEL VALIDAR O ARQUIVO XML
5003 ENDEREÇO DO REMETENTE INVÁLIDO
5004 ENDEREÇO DO DESTINATÁRIO INVÁLIDO
5005 REMETENTE NÃO IDENTIFICADO
5006 DESTINATÁRIO NÃO IDENTIFICADO DESTINATÁRIO NÃO IDENTIFICADO
5007 MENSAGEM INCONSISTENTE OU INCOMPLETA
5008 ESPAÇO RESERVADO PARA A CAIXA DE SAÍDA INSUFICIENTE
5009 ESPAÇO RESERVADO PARA A CAIXA DE ENTRADA INSUFICIENTE
5010 ENVIO DE MENSAGEM NÃO FOI TERMINADO
5011 ENVIO DE MENSAGEM FINALIZADA
5012 RECEBIMENTO DE MENSAGEM NÃO FINALIZADO
5013 RECEBIMENTO DE MENSAGEM FINALIZADA
5014 CÓDIGO HASH INVÁLIDO. MENSAGEM PODE ESTAR CORROMPIDA
NÚMERO DE GUIAS/DEMONSTRATIVOS DENTRO DA MENSAGEM SUPERIOR AO TAMANHO

5015
MÁXIMO PERMITIDO
5016 SEM NENHUMA OCORRENCIA DE MOVIMENTO NA COMPETENCIA PARA ENVIO A ANS
5017 ARQUIVO PROCESSADO PELA ANS
5018 CERTIFICADO DIGITAL INVÁLIDO
5019 CERTIFICADO DIGITAL VENCIDO
5020 CERTIFICADO DIGITAL REVOGADO
5021 CADEIA DE CERTIFICAÇÃO INVÁLIDA

150
5022 ASSINATURA DIGITAL NÃO CONFERE
5023 COMPETÊNCIA NÃO ESTÁ LIBERADA PARA ENVIO DE DADOS
5024 OPERADORA INATIVA NA COMPETÊNCIA DOS DADOS
DATA DE REGISTRO DA TRANSAÇÃO INVÁLIDA DATA DE REGISTRO DA TRANSAÇÃO

5025
INVÁLIDA
5026 HORA DE REGISTRO DA TRANSAÇÃO INVÁLIDA
5027 REGISTRO ANS DA OPERADORA INVÁLIDO
5028 VERSÃO DO PADRÃO INVÁLIDA
5029 INDICADOR INVÁLIDO
5030 CÓDIGO DO MUNÍCIPIO INVÁLIDO
5031 CARÁTER DE ATENDIMENTO INVÁLIDO
5032 INDICADOR DE RECÉM-NATO INVÁLIDO
5033 MOTIVO DE ENCERRAMENTO INVÁLIDO
5034 VALOR NÃO INFORMADO
5035 CÓDIGO DA TABELA DE REFERÊNCIA NÃO INFORMADO
5036 CÓDIGO DO GRUPO DO PROCEDIMENTO INVÁLIDO
5037 CÓDIGO DO DENTE INVÁLIDO
5038 CÓDIGO DO DENTE INVÁLIDO
5039 CÓDIGO DA FACE DO DENTE INVÁLIDO
5040 VALOR DEVE SER MAIOR QUE ZERO
5041 VALOR DEVE SER MAIOR QUE ZERO 26
VALOR INFORMADO DA GUIA DIFERENTE DO SOMATÓRIO DO VALOR INFORMADO DOS

5042
ITENS
5043 MOTIVO INVÁLIDO
5044 JÁ EXISTEM INFORMAÇÕES NA ANS PARA A COMPETÊNCIA INFORMADA
5045 COMPETÊNCIA ANTERIOR NÃO ENVIADA
5046 COMPETÊNCIA INVÁLIDA COMPETÊNCIA INVÁLIDA

151
RECURSO DE GLOSA
É um serviço disponibilizado aos prestadores pelas operadoras para a reanálise

das contas glosadas, mediante a apresentação de novas informações e/ou justificativas
que se fizerem necessárias.
OPERACIONALIZAÇÃO DO RECURSO DE GLOSA
Por se tratar de um procedimento que ocorre com frequência, é importante que

se estabeleça uma sequência de ações, com regras claras e prazos.
Esse tipo de operacionalização evita uma série de contratempos e facilita muito
a relação entre operadoras e hospitais.
A seguir, as etapas sugeridas para operacionalizar o recurso de glosa de forma
a organizar o processo:
1. O prestador de serviços médicos recebe a descrição dos itens glosados em

formulário destinado ao recurso de glosa ou papel timbrado da operadora. Esse formulário
pode ser anexado à cobrança hospitalar e encaminhado ao setor de faturamento do
hospital. É importante que esteja com a data da análise pela auditoria e a identificação do
profissional que o executou;
2. O hospital deve estar ciente do prazo para recursar a glosa realizada, que
deve estar definido em contrato ou adendo contratual da operadora. Geralmente o prazo
não excede 30 dias;
3. O recurso de glosa deve ser estabelecido dentro do prazo estabelecido para

a operadora em formulário destinado ao recurso de glosa ou papel timbrado do hospital,
com a data da análise pela auditoria e identificação do profissional que o executou.
4. A operadora recebe os recursos de glosa, realiza a análise administrativa e

técnica e envia uma resposta positiva ou negativa ao hospital também num prazo de 30

152
dias. Lembrando que esses prazos citados são sugestões, pois devem ser estabelecidos
contratualmente, de acordo com a rotina das operadoras.
É importante ressaltar que, embora esse processo deva ter uma sequência e os
devidos registros de suas etapas, se não houver consenso sobre as glosas realizadas, é
interessante realizar uma reunião entre operadora e prestador para esclarecimento de
dúvidas e possível acordo, chegando ao fim do processo sem necessitar prorrogar ou
novamente recursar a glosa, se esta regra for permitida contratualmente pela operadora.
Os recursos de glosas que exigem documentação complementar somente serão
analisados com a apresentação da documentação, que deve ser anexada a uma planilha.
As glosas podem ser:
 Glosa parcial: negativa de pagamento de parte de um item, devido às

quantidades excessivas, quantidades cobradas incompatíveis com as
autorizadas etc. Ao aplicar este tipo de glosa, parte da cobrança será liberada.
 Glosa total: significa que o pagamento de determinado item não será

efetuado por diversas razões, tais como: falta de autorização, carência, não
cobertura, erro de preenchimento, etc.
As glosas podem caracterizar-se de duas formas distintas:
 Glosa administrativa: glosas praticadas pela área de contas com base nas
normas pré-estabelecidas, acordos e cláusulas contratuais.
 Glosa técnica: glosas praticadas por uma área médica, pois estão
diretamente associadas a conceitos e condutas médicas.
O PRONTUÁRIO MÉDICO DO PACIENTE
O Prontuário Médico é um conjunto de documentos padronizados e ordenados,

destinado ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de

153
saúde públicos ou privado. É um documento valioso para a instituição, para o médico,

bem como para o ensino e a pesquisa, servindo também como instrumento de defesa
legal.
O prontuário é um documento de manutenção permanente nos serviços de
saúde, podendo, após 10 anos, a fluir da data do último registro de atendimento do
paciente, serem substituídos por métodos de registro, capazes de assegurar a restauração
plena das informações nele contidas.
O prontuário do paciente é um documento legal que lhe pertence e está sob
responsabilidade técnica do médico. Como já foi dito anteriormente, nele devem estar
todas as informações permanentes à internação do paciente, desde sua admissão à alta
hospitalar. Portanto, é fundamental conhecer os aspectos legais que envolvem esse
documento, para que saibamos a dimensão e a importância do correto registro de todas
as atividades realizadas no dia a dia de trabalho. Essa tarefa é uma obrigação legal de
todos os profissionais de saúde envolvidos no atendimento ao paciente, como médicos,
enfermeiro, nutricionistas e outros.
DOCUMENTOS DO PRONTUÁRIO
De acordo com o CREMESP (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO

DE SÃO PAULO), os documentos padronizados que devem fazer parte do prontuário
médico são:
1. Ficha de anamnese;
2. Ficha de evolução;
3. Ficha de prescrição terapêutica;
4. Ficha de registro de resultados de exames laboratoriais e de outros métodos
de diagnóstico auxiliares.
As fichas de atendimento ambulatorial, clínico e de acidente de trabalho,
exames complementares e radiológicos são também documentos do prontuário,
esclarecendo que:
A. O atendimento clínico ambulatorial de primeira vez deve ser registrado na
ficha de anamnese e os subsequentes na ficha de evolução.

154
B. O acidente de trabalho deve também ser registrado em prontuário médico,

na ficha de anamnese e evolução e anexada a ele uma via do documento legal do
acidente de trabalho;
C. Os resultados de exames laboratoriais devem ser registrados nos prontuários
médicos, pois constituem provas de confirmação do diagnóstico e de acompanhamento
terapêutico.
Quanto ao arquivamento dos prontuários médicos, a Resolução CFM nº
1.821/2007 preconiza a guarda de documentos por, no mínimo, 20 (vinte) anos, conforme
abaixo.
“Art. 8° Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último

registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de
papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico,
microfilmado ou digitalizados.”
ANÁLISE DE PRONTUÁRIOS MÉDICOS
A análise dos prontuários deve seguir as especificações da auditoria médica. Os

honorários devem seguir a tabela AMB e as taxas e diárias devem ser contadas. Esta
conferência é muito trabalhosa e deve ser cuidadosamente elaborada.
Todo material e medicamento devem estar de acordo com a prescrição do
médico e as medicações devem estar checadas pela enfermagem. A visita deve estar
prescrita assim como avaliação e conduta. Não pode ser cobrada mais de uma visita por
dia, em caso de avaliação, necessita-se apenas de conduta descrita pelo médico e a
solicitação do médico responsável.
Os procedimentos realizados durante a internação do paciente devem estar
descritos no prontuário. As cirurgias devem constar na ficha anestésica do paciente, assim
como os nomes de todos os médicos que participaram da cirurgia. As cirurgias devem
estar descritas pelo médico, e na folha de sala ou nota de débito deve constar todo
material utilizado no procedimento cirúrgico.

155
ALGUNS PONTOS A SEREM VERIFICADOS/OBSERVADOS NA

AUDITORIA
 Verificar se as prescrições médicas estão de acordo com a cobrança;

 Averiguar as quantidades de medicações estão de acordo com o material
cobrado;
 Averiguar as quantidades de luva e água destilada nas medicações;
 Quando o paciente estiver em soroterapia não pagar a água destilada para
medicações EV /IV;
 Todas as inalações com oxigênio devem ser prescritas pelo médico;
 Verificar a quantidade de oxigênio dia e hora do início e dia e hora do
término;
 Os aparelhos devem conter hora e dia de início e término;
 Verificar a utilização de Sala RPA, Repouso todas devem conter horário de
início e término;
 Toda salinização ou heparinização de scalp deve ser prescrito pelo médico
(manter veia/internação);
 Material e medicamento de alto custo além de prescrito verificar autorização;
 Verificar a quantidade de fios usados nas cirurgias;
 Todas as medicações devem ser checadas pela auxiliar de enfermagem com
horário de realização;
 Medicações não checadas serão consideradas sem efeito;
 Alguns aparelhos na UTI já estão inclusos, não havendo que se cobrar
honorário médico;
 Material contaminado: não pagar a contaminação. Trata-se de
responsabilidade do HOSPITAL;
 Sala de desinfeção deve ser utilizada para pacientes contaminados ou
cirurgias contaminadas. Isso deve estar descrito pelo médico;
 Materiais com equipo, polifix, scalp, discofix: verificar a necessidade de troca;
 Pagar uma aplicação de soro por dia;
 Pagar pulseira apenas em caso de parto;

156
 Verificar autorização e quantidade de Hemoterapia (Sangue e Derivados);

 Avaliação de Fisioterapeuta: pagar uma a cada 10 sessão;
 Materiais e medicamentos para higiene pessoal são de responsabilidade do
paciente;
 Garrote, termômetro, papagaio e cuba são materiais esterilizáveis: não
pagar;
 Cultura negativa: não existe necessidade de antibiograma;
 Verificar os laudos dos exames;
 Verificar a quantidade de anestésicos, xilocaína etc;
 Verificar o conteúdo dos pacotes, o que está incluso e suas exclusões etc;
 Verificar os contratos;
 Tudo o que estiver fora do pacote deve ser prescrito e autorizado;
 Verificar os cálculos de honorários médicos e valores de exames;
 Verificar a quantidades de auxílios descritos nas tabelas de Honorários
Médicos;
 Cobrança de 30% do horário noturno: deve estar caracterizado
urgência/emergência;
 Verificar prazo contratual para pagamento de consulta médica (retorno);
 Verificar os preços na SIMPRO ou Brasíndice conforme contrato;
 Quando houver mais de uma cirurgia na mesma via de acesso: 1º, 100%; e
a 2º, 50%;
 Cirurgia Bilateral: 1º, 100 %; 2º, 70%;
 Quando for em via de acesso diferente: 1º, 100%; e 2º, 70%;
 Hemograma já inclui avaliação de plaquetas;
 Os exames de HIV são sempre realizados em dois, sendo dois na bolsa e
dois no receptor;
 A utilização de bolsa e descartáveis no sangue será uma por componente
hemoterapico dado;
 Todos os exames que tiverem IgG IgM devem constar os dois procedimentos
no pedido;
 Verificar, nos exames de alto custo, se há necessidade de autorização prévia;

157
 Todas as fisioterapias devem estar assinadas pelo paciente de acordo com a

data da realização;
 As avaliações devem ser prescritas e carimbadas pelo médico;
 Visitas: paga-se uma por dia de internação. Em caso de necessidade de
atuação de outro especialista, deve haver prescrição e solicitação médica;
 A solicitação médica deve conter assinatura e carimbo;
 Os laudos devem estar assinados e carimbados;
 As contas auditadas in loco deverão ser apresentadas em via original;
 As senhas e prorrogações devem conter a quantidade de dias autorizados;
 Medicações de custo elevado devem ser verificadas e pagas conforme
quantidade descrita;
 Nenhum procedimento cirúrgico deve ser totalmente glosado sem uma
justificativa médica, exceto por falta de senha;
 As autorizações das auditorias médicas externas devem ser por escrito;
 Não aceitar acordos verbais;
 Todas as glosas realizadas pelos auditores médicos são de responsabilidades
deles. Em caso de desacordo, mostrar para o supervisor;
 Nunca discutir com os médicos os procedimentos e procurar, em caso de
dúvida, sempre a opinião dos mesmos;
 A glosa médica de ser feita pela auditoria médica, sempre por escrito;
 Em tomografias e ressonância, verificar a quantidade dos contrastes
utilizados;
 Sempre ler as observações das instruções das tabelas;
 Todos os procedimentos autorizados devem ser cobrados conforme o código
que está na autorização.

158
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Manual de Auditoria de Contas Médicas Programa de Excelência Gerencial:
Disponível em:
http://dsau.dgp.eb.mil.br/arquivos/PDF/qualidade_gestao/manual_auditoria.
pdf
Apostila de Contas Médicas
Disponível em:
http://www.administradores.com.br/producao-academica/apostila-de-
contasmedicas/1786/download/
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
Disponível em: http://www.ans.gov.br/
UNIDAS - União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde
Disponível em: http://www.unidas.org.br/
AMB Associação Médica Brasileira
Disponível em: http://www.amb.org.br/Site/Home/
CBHPM Classificação Hierarquizada de Procedimentos Médicos 5ª Edição
Disponível em: http://www.amb.org.br/teste/cbhpm/cbhpm_5a_ed.pdf
Acesso em: Junho de 2014.
SBH Sindicato Brasiliense de Hospitais, Casas de Saúde e Clínicas
Disponível em: http://sbhdf.org.br/sindicato/

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AUDITORIA MÉDICA .......................................................................................................................................................... 7

AUDITORIA ENFERMAGEM .............................................................................................................................................. 8

PERFIL DO ANALISTA ..................................................................................................................................................... 10

PAPEL DO ANALISTA ...................................................................................................................................................... 11

PROCESSOS DA ANÁLISE DE CONTAS MÉDICAS ...................................................................................................... 11

CRITÉRIOS E METODOLOGIA PARA EXECUÇÃO DA ANÁLISE DE CONTAS MÉDICAS ........................................... 13

O RELACIONAMENTO ENTRE PRESTADOR DE SERVIÇO E OPERADORA DE SAÚDE ........................................... 14

CRITÉRIOS PARA GARANTIA DE RECEBIMENTO DOS CONVÊNIOS ........................................................................ 15

CONTA HOSPITALAR ...................................................................................................................................................... 16

COMPOSIÇÃO DA CONTA HOSPITALAR ...................................................................................................................... 17

CONDUTAS PARA ANÁLISE DE CONTAS MÉDICAS .................................................................................................... 17

DIVERGÊNCIAS QUE PODEM SER ENCONTRADAS NA AUDITORIA ......................................................................... 18

ANÁLISE DE CONSULTA MÉDICA .................................................................................................................................. 19

ANÁLISE DE SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA – SP/SADT ............................................................ 29

ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA .............................................................................................................. 30

ENDOSCOPIA DIGESTIVA .............................................................................................................................................. 31

ENDOSCOPIA PERORAL ................................................................................................................................................ 32

MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO .............................................................................................................................. 33

PATOLOGIA CLÍNICA ...................................................................................................................................................... 34

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QUIMIOTERAPIA DO CÂNCER ....................................................................................................................................... 38

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ............................................................................................................................. 41

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA .......................................................................................................................................... 42

MODELOS DE GUIAS DE SP/SADT ................................................................................................................................ 44

INSTRUÇÕES GERAIS DA AMB/92 ................................................................................................................................ 54

CBHPM: CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA HIERARQUIZADA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS .................................. 59

CBHPM É REFERÊNCIA PARA O ROL DE PROCEDIMENTOS .................................................................................... 59

INSTRUÇÕES GERAIS DA CBHPM 2012 ....................................................................................................................... 60

INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS ANESTESIOLOGIA (CBPHM) ........................................................................... 66

COMO CALCULAR A CBHPM .......................................................................................................................................... 68

ORIENTAÇÕES IMPORTANTES NA ANÁLISE DE ACORDO COM CADA ESPECIALIDADE ....................................... 72

CIRURGIA CARDÍACA HEMODINÂMICA .................................................................................................................. 72

CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO ............................................................................................................................. 74

CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO .................................................................................................................... 74

HONORÁRIOS MÉDICOS PARA INTERNAÇÕES OBSTÉTRICAS ........................................................................... 75

CIRURGIA DA MAMA ................................................................................................................................................. 75

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PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS .............. 76

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PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS CABEÇA E PESCOÇO................................................................ 77

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS VIAS LACRIMAIS ........................................................................ 77

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÃO DOS MEMBROS ..... 77

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ....... 78

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO CIRURGIA VENOSA ......... 79

TAXAS HOSPITALARES ................................................................................................................................................ 108

TABELA DE PREÇOS DE SERVIÇOS HOSPITALARES PARA ENTIDADES CONVENIADAS ................................... 109

REVISTA SIMPRO .......................................................................................................................................................... 115

REVISTA BRASÍNDICE .................................................................................................................................................. 116

TUSS TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAÚDE SUPLEMENTAR .............................................................................. 116

TISS TROCA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR .................................................................................... 118

TIPOS DE GUIAS ........................................................................................................................................................... 120

GUIA DE CONSULTA ............................................................................................................................................... 121

GUIA SP/SADT ......................................................................................................................................................... 121

SOLICITAÇÃO .......................................................................................................................................................... 121

GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO ............................................................................................................ 122