ANTIHIPERTENSIVOS

Sndrome caracterizada por apresentar nveis tensoriais elevados, associados a alteraes

metablicas, hormonais e de fenmenos trficos.

Ao retirar a clonidina, grande liberao de NE acontece na fenda sinptica, causando a

hipertenso de rebote.

ANTAGONISTAS ALFA-ADRENRGICOS SELETIVOS

Bloqueiam, seletivamente, os receptores alfa1, que so encontrados nos vasos sanguneos.
A NE se liga nos receptores alfa1 dos vasos, promovendo vasoconstrico, aumentando a
RVP.

BLOQUEADORES DOS RECEPTORES BETA ADRENRGICOS

Frmacos que inibem o tnus simptico. Encontramos receptores beta adrenrgicos,
principalmente, no corao e na rvore brnquica. No corao temos receptores do tipo
beta1 e na rvore brnquica, do tipo beta 2. Os beta-bloqueadores seletivos beta1 so os
principais frmacos utilizados como anti-hipertensivos. Eles bloqueiam receptores beta1 no
corao, consequentemente, eles reduzem frequncia cardaca (cronotrpico negativo),
diminuem fora de contrao do corao (inotrpico negativo), o que resulta na diminuio
do dbito cardaco, que um dos fatores responsveis pelo aumento da presso arterial.
Logo, diminuindo o dbito cardaco, diminumos a presso arterial. Entretanto, os
bloqueadores beta-adrenrgico no agem apenas no corao, eles tambm promovem
diminuio da renina, que uma enzima produzida pelo rim, que um substrato do
angiotensinogenio, resonsvel por transform-lo em angiotensina I, para que depois a ECA
faa a converso de Angiotnsina I em II. A angiotensina II tem dois mecanismos responsveis
pelo controle da presso arterial, um deles diretamente sobre o vaso sanguneo,
promovendo vasoconstrio. Logo, reduzindo angiotensina II, reduzimos vasocontrio, que
vai reduzir a RVP, que outro fator responsvel pelo aumento da presso arterial. Alm
disso, a angiotensina II promove aumento da aldosterona, como ela est diminuda, teremos
a diminuio da aldosterona, que responsvel pela reteno de sdio e gua e aumento da
volemia. Com a reduo da volemia, teremos tambm a reduo do dbito cardaco.

Hipertireoidismo > tireotoxicose

Vasocontrio perifrica, pois tambm existem receptores beta nos vasos sanguneos.
Broncoespasmo para os beta-bloqueadores no seletivos, que podem bloquear receptores B2
na rvore brnquica.

Up regulation dos receptores beta, ou seja, aumento da expresso dessa protena,

principalmente no corao.
Suspenso abrupta > muitos receptores > poucos deles bloqueados > o aumento da NE
promover aumento da atividade cardaca.
VASODILATADORES
Frmacos que promovero aumento da luz dos vasos sanguneos, diminuindo a presso
sobre as paredes dos vasos sanguneos.

Se o vaso sanguneo se dilata, ele tambm vai se dilatar no aparelho justaglomerular do rim
e, ao se dilatar nesse aparelho, o que observamos o aumento da renina, que promover
reteno de sdio e gua. Alm disso, em virtude da vasodilatao, e da diminuio da
presso arterial, o corao, por compensao, aumentar a frequncia cardaca. Ento,
observaremos, com o uso dos vasodilatadores diretos, alm de reteno hdrica, tambm
taquicardia reflexa. Por essa razo, quase sempre, hidralazina e minoxidil so administrados
juntamente com diurticos, que diminuem a reteno hdrica, e com betabloqueadores, que
diminuem a taquicardia reflexa.
Reao adversa: hipertricose (em concentraes mais baixas (<2,5 mg), ele usado para
crescimento capilar).

O minoxidil promove abertura e manuteno dos canais de potssio abertos. Dessa forma, o
potssio migra de dentro para fora da clula, fazendo com que a clula muscular vascular
fique hiperpolarizada, ou seja, mais resistente despolarizao. Mesmo que a NE aja nos
receptores alfa1 dos vasos sanguneos, promovendo despolarizao e, consequente,
vasoconstrio, com o uso dos vasodilatadores diretos, os vasos se tornaro mais resistentes
a essa despolarizao.

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO

Ao bloquear os canais de clcio, ao impedir a entrada de clcio na fibra muscular, eles

impedem, consequentemente, a contrao muscular. Encontramos canais de clcio na fibra
cardaca e nos vasos sanguneos. Na fibra cardaca, ao impedir a entrada de clcio, impedese a contrao muscular, diminuindo a frequncia e a fora de contrao. No vaso
sanguneo, ao impedir a entrada de clcio, se impede a vasocontrio, promovendo a
vasodilatao. Esses frmacos, apesar de serem vasodilatadores, alguns deles tambm
reduzem a frequncia cardaca e a fora de contrao muscular.

No desenho acima esto representados dois frmacos de classes diferentes. A nifedipina,

derivado da diidropiridina, e o verapamil, derivado do difenilalquilamina. Esses frmacos,
apesar de bloquearem os canais de clcio, possuem seletividades diferentes. A nifedipina ir
bloquear o canal de clcio, principalmente, vascular, promovendo dilatao vascular, ou
seja, sendo vasodilatador puro. J o verapamil ir bloquear os canais de clcio dos vasos
sanguneos e tambm do corao. Ento, o verapamil ir inibir a contrao da musculatura
cardaca, diminuindo a fora de contrao e frequncia cardaca, e ir diminuir tambm a
contrao vascular.

Desta forma, podemos classificar as indicaes dos BCC em:

Combate hipertenso
Angina
Taquicardia supraventricular

Seguro na IC leve a moderada, uma vez que alguns deles iro diminuir a fora de contrao
tambm merecem ser monitorados na insuficincia cardaca.
Verapamil e diltiazem, por inibirem os canais de clcio dos vasos sanguneos e tambm do
corao, so utilizados como anti-hipertensivos, para angina e tambm nas taquicardias
supraventriculares. J os derivados da diidropiridinas, que so os BCC que agem
seletivamente nos vasos sanguneos, so utilizados, principalmente, como antihipertensivos. Os DHP mais recentes tambm podem ser usados para angina, como
anlodipina e nicardipina.
Os BCC que so seguros na IC leve a moderada so os DHP mais recentes, como felodipino,
isradipino e anlodipino. Entretanto, eles precisam ser usados com cautela. Os BCC que
podem ser usados de forma segura em associao com os betabloqueadores so tambm os
DHP (nifedipino, felodipino, isradipino, anlodipino e nicardipino).
Ento, na prtica, os BCC mais seguros so os derivados da diidropiridina, enquanto que os
derivados da difenilalquilamina (verpamil) e da benzodiazepina (diltiazem), apesar de serem
menos seguros, possuem indicaes mais amplas, como hipertenso, angina e TSV.

Cefaleia, pela vasodilatao que provocam; tontura, rubor facial (aumento do fluxo
sanguneo), edema perifrico (aumento do fluxo sanguneo e vasodilatao).
DHP, apesar de serem mais seguros, os que tm ao mais curta, como nifedipino, podem
causar estimulao simptica reflexa, o que pode ser um sintoma deletrio para o Sistema
Cardiovascular. Vai estimular o corao, aumentando frequncia cardaca, e,
paradoxalmente, vai promover vasodilatao. Isso vai gerar um ciclo vicioso de aumento de
frequncia cardaca e vasodilatao reflexa.
Verapamil e diltiazem podem provocar depresso miocrdica e bloqueio AV, porque eles
bloqueiam canais de clcio cardaco, e, ao fazerem isso de forma muito intensa, ou seja, uma
grande quantidade de canais de clcio do msculo cardaco, eles promovem um inotropismo
negativo.
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

Principais representantes: captopril e enalapril

Mais modernos: Ramipril e Trandolapril

Relembrando: o aparelho justaglomerular possui clulas sensveis diminuio da presso

arterial, que liberam renina. A renina uma enzima que tem como substrato o
angiotensinognio, que vai quebr-lo produzindo a angiotensina I. A angiotensina I
subtrato da enzima conversora de angiotensina, que vai convert-la em angiotensina II.
Finalmente, a angiotensina II vai promover o aumento da liberao de aldosterona pela
glndula supra-renal. A aldoserona, por sua vez, vai promover a reteno de sdio e,
consequentemente de gua, causando aumento da volemia e ento do dbito cardaco.
Alm disso, a angiotensina II tambm agir sobre seus receptores dos vasos sanguneos,
promovendo vasocontrio. Dessa forma, os IECA diminuiro a angiotensina II,
consequentemente, diminuiro os efeitos da liberao de aldosterona e da ativao direta
dos receptores da angiotensina II nos vasos sanguneos.
A ECA tambm converte a bradicinina e a substncia P em peptdeos inativos. Essas
substncias promovem vasodlatao, dessa forma, ao inibir a ECA, ns tambm
diminuiremos a inativao da bradicinina e substncia P, consequentemente, aumentaremos
a vasodilatao.

Hiperpotassemia ocorre pela reduo da aldosterona, a qual promove reteno de sdio,

mas com eliminao de potssio. Como o potssio no estar sendo eliminado,
observaremos essa hiperpotassemia.
Hipotenso postural (por efeito aditivo).
So contraindicados em adolescentes, gestantes e mulheres em idade frtil, pois podem
promover alteraes na formao congnita.
Vantagens em relao aos simpaticolticos e vasodilatadores

Sem interferncia sexual: no atuam nos vasos sanguneos dos corpos cavernosos,
nem no Sistema Nervoso Simptico, importante na funo sexual;
Sem interferncia metablica: os simpaticolticos podem agir em receptores
simpticos dos adipcitos e tecido muscular, promovendo alteraes de carboidratos
e lipdeos;
Reduz nefropatia diabtica e hipertensiva;
Podem ser utilizados na insuficincia cardaca, pois no agem no corao, agem
simplesmente na volemia e dilatao vascular;
Fcil associao com outros anti-hipertensivos

ANTAGONISTAS DO RECEPTOR AT I DA ANGIOTENSINA II (BRA)

No caso dos BRA, os nveis de angiotensina II permanecem normais, o bloqueio se d apenas

nos seus receptores AT1, que so os receptores responsveis pelas aes trficas e

vasoconstritoras. Entretanto, como os nveis da Angiotensina II no so modificados, ela

pode agir nos receptores AT2, que promovem sntese de xido ntrico e prostaglandinas, que
possuem aes vasodilatadoras e antiproliferativas.

O aumento dos nveis de bradicinina provocados pelos IECA o principal responsvel pelas
suas reaes adversas, que a tosse seca. J o losartan, que inibidor do receptor AT1 da
angiotensina II vai bloquear vasocontrio proporcionada por essa enzima, sem que haja
aumento substancial dos nveis de bradicinina. Entretanto, as duas classes diminuem os
nveis de aldosterona, pois a angiotensina II atua na adrenal atravs de receptores At1.
Dessa forma, os BRA tambm causam hiperpotassemia pela inibio da eliminao do
potssio.
Indicaes Clnicas

Nefropatia Diabtica (tipo 2)

ICC
Tosse seca por IECA

Contra-Indicaes

Gravidez m formao congnita

Estenose bilateral das artrias renais
Hiperpotassemia

Os BRA possuem tempo de meia-vida maior que os IECA.

DIURTICOS
Inicialmente, precisamos entender que os diurticos, por aumentar o volume urinrio,
reduziro a volemia, o dbito cardaco e, consequentemente vai reduzir a presso arterial.

Relembrando: o rim formado por duas regies, uma cortical e outra medular. So
formados por milhes de unidades pequenas que funcionam como rim microscpico, que so
os nefrons. Os nefrons ocupam as duas regies, na cortical encontra-se o glomrulo, na
medular encontramos, principalmente, os tbulos renais. O sangue, rico em excretas
nitrogenados e substncias que precisam ser eliminadas pelo rim, chega at ele atravs da
artria renal. Ao passar por essa artria ele passa pelos nefrons, que vo filtrar todo o
componente que ser eliminado, retendo aquilo que importante para nosso organismo.
Esse ultrafiltrado vai se transformar em urina e o sangue depurado volta atravs da veia
renal para o corao, por onde distribudo para todos os tecidos.

O nfron unidade funcional do rim. ele quem vai secretar, filtrar e absorver as
substncias que so importantes para nosso organismo. O sangue chega atravs da arterola
aferente, passa pelo glomrulo renal, que possui diversos microporos, que sobre presso do
sangue, algumas substncias pequenas e parte do plasma vo ser filtradas para dentro dos
tbulos renais. Esse filtrado o que chamamos de ultrafiltrado glomerular. Ao passar pelo
glomrulo, esse ultrafiltrado chega at o tbulo contorcido proximal, depois segue pela ala
de henle, chega ao tbulo contorcido distal, e finamente ao tbulo coletor, para ento ir para
os ureteres, bexiga e ento ser eliminado na forma de urina.
Cada um desses tbulos possui funes muito importantes para secreo e absoro de
substncias. O tbulo contorcido proximal reabsorve praticamente toda a glicose,
bicarbonato e aminocidos. Alm disso, nessa regio ocorre, principalmente, a reabsoro de
sdio, de potssio e de gua. Mais de 60% de todo o sdio filtrado reabsorvido no tbulo
contorcido proximal. A ala de henle pode ser dividida em duas partes, o ramo descendente,
onde no h absoro de ons, apenas de gua, l existem aquaporinas que absorvem a
gua. Existe tambm o ramo ascendente, onde praticamente no existe absoro de gua, e
sim de ons, que so Na+, K+ e Cl-, atravs de um simporte, que transporta esses trs ons
para dentro da clula tubular, e, posteriormente, para dentro do vaso sanguneo. Ento, ao
passar pelo ramo descendente a urina fica bastante concentrada, j que absorve
principalmente gua e, depois da passagem pelo ramo ascendente, ocorre diluio da urina,
j que essa regio absorve apenas os ons. Seguindo em frente encontramos o tbulo
contorcido distal, onde ocorre, principalmente, absoro de cloreto e sdio atravs de um
transportador que os absorve para dentro do plasma sanguneo. Finalmente, no tbulo
coletor, ocorre ao da aldosterona, que responsvel por aumentar a expresso e sntese
de transportadores de sdio. Esses transportadores iro levar o sdio para dentro do plasma

sanguneo, vo reter o sdio que est sendo eliminado, mas, isso corre em troca do potssio.
Ento, sdio retido e potssio eliminado, ou seja, a aldosterona age aumentando os
nveis de Na+ e diminuindo os de K+ no plasma. Alm disso, tambm existe a ao do
hormnio antidiurtico (ADH), que regula a expresso de uma aquaporina nessa regio do
tbulo coletor.
Absoro de Na+:
Tbulo Contorcido Proximal > 60% Na+ filtrado
Ramo ascendente da ala de Henle 25% Na+ filtrado
Tbulo contorcido distal 5% Na+ filtrado
Tbulo coletor 2% Na+ filtrado
Isso nos faz pensar que, a depender de onde o diurtico age, teremos frmacos mais fortes e
mais fracos. Se ele inibe a absoro de muito sdio, tambm inibir a absoro de
quantidade maior de gua e vice-versa.

A maioria dos diurticos utilizada na ICC, uma vez que so frmacos anti-hipertensivos
que no agem na atividade cardaca.
So indicados para edema leve, j que o nvel de sdio absorvido pequeno.

A imagem mostra o transportador de N+/Cl-. O Na+ entra na clula tubular e depois vai para
o plasma sanguneo atravs da bomba de Na+/K+. Ao inibir esse transportador o Na+ ser
eliminado pelo tbulo distal, e a gua ser tambm eliminada, juntamente com ele.

Hipopotassemia: o Na+ vai ser reabsorvido no TCP, na ala de Henle, no TCD e no TC,
entretanto, no TC, a reabsoro de sdio vai depender da eliminao de K+. Ento, se as
concentraes de Na+ aumentaram, em virtude do bloqueio do transporte no TCD, esse
Na+, ao chegar ao TC, ser reabsorvido, mas com eliminao de K+. Ento, o aumento da
absoro de Na+ provoca aumento na eliminao de K+, resultando em hipopotassemia.
Alm disso, os diurticos tiazidicos produzem hiperuricemia. Esses diurticos entram no
tbulo renal por secreo tubular atravs de transportadores localizados no TCP. Entretanto,
os transportadores dos diurticos tiazdicos so os mesmos que eliminam, atravs de
secreo renal, o cido rico. O que acontece que, como o transportador est ocupado
secretando os diurticos tiazdicos, ocorre reteno do cido rico.
A correo dessas reaes adversas feita diminuindo a dose do diurtico.

Os diurticos de ala so o segundo grupo de diurticos. Agem na poro ascendente da ala

de Henle, que a segunda poro de maior reabsoro de Na+, cerca de 25%.
A hipopotassemia causada pelos diurticos de ala segue o mesmo raciocnio da causada
pelos tiazdicos. Vai haver aumento da concentrao de Na+ na luz do tbulo renal, que ser
reabsorvido no tbulo coletor com a consequente eliminao do K+.
Sempre
que
houver
hipopotassemia, haver tambm
alcalose metablica. A clula, que,
normalmente, rica em K+, numa
situao de hipopotassemia, ir
eliminar esse K+ para restaurar
seus nveis no plasma sanguneo.
Entretanto, esse transportador de
K+, ao mesmo tempo em que o
elimina, transporta, para o meio
intracelular, o H+. A reduo
desse
prton
no
plasma
sanguneo ir aumentar o pH,

Nessa regio temos um simporte que ir

transportar um on sdio, 2 cloretos e um on
potssio para a clula tubular. Esses ons sero,
ento, transportados para o plasma sanguneo
atravs de transportadores na membrana
basolateral.
Contabilidade de cargas: o K+ transportado
para a clula tubular, mas imediatamente volta
para
a
luz
tubular
atravs
de
outro
transportador. Isso significa que, em termo de
contabilidade eltrica, o K+ no contribui com
nada, porque ele entra e sai. Entretanto, o Na+
vai entrar com uma carga positiva e o cloreto
com duas cargas negativas. Isso significa que,
proporcionalmente, dentro da clula teremos
cargas negativas, e, fora da clula, no tbulo
renal, cargas positivas, pois tem mais Clentrando do que Na+. Isso gera uma diferena
de potencial, pois, na luz do tbulo renal, temos
uma carga de 70 mV e, na membrana
Ento, o que acontece se um diurtico inibir o transportador de Na+/2Cl-/K+? Esse diurtico
vai aumentar a eliminao de Na+, e de Cl-. Como esses dois ons no entraro na clula,
no vai haver a diferena de potencial para reabsorver o clcio e o magnsio, aumentando a
eliminao desses dois ons tambm. Ou seja, os diurticos de ala podero causar, alm da
hipocloremia e hiponatremia, tambm hipocalcemia e hipomagnesemia. Os nveis de clcio
no plasma sanguneo no reduzem tanto, pois h uma adaptao intestinal, que promove
maior absoro de clcio no intestino, recuperando esses nveis rapidamente.

Esses frmacos so poupadores de K+, pois agem no tbulo coletor, onde a absoro de
Na+ dependente da eliminao do K+. Se eles impedem a absoro de Na+,
consequentemente impedem tambm a eliminao do K+.

A amilorida e Triantereno agem diretamente no canal de Na+, enquanto a espironolactona

age competindo com a aldosterona, a qual responsvel pela expresso desses canais de
Na+.
Por aumentar os nveis sanguneos de K+, ele far o contrrio dos diurticos de ala,
provocar acidose metablica. O K+ em excesso no plasma ir entrar na clula em troca do
H+, ir aumentar sua concentrao no plasma, diminuindo seu pH, e produzindo acidose
metablica.

Os diurticos inibidores da aldosterona se ligam em seus receptores. A aldosterona um

hormnio que age em nvel nuclear, regulando a expresso de vrias molculas. Ao se ligar
no receptor da aldosterona, ela no ser capaz de agir para aumentar a expresso desses
genes. So diversos os genes regulados pela aldosterona, mas os que tm importncia para
a diurese so os que expressam os canais de Na+. Esses canais absorvem Na+ no tbulo
coletor e eliminam K+. Ento, ao bloquear a ao da aldosterona, teremos reduo dos
canais de Na+ no tbulo coletor.

J os diurticos no dependentes da aldosterona, bloqueiam diretamente os canais de Na+.

A aldosterona continua regulando a expresso de todas as molculas pelas quais
responsvel, mas o canal de Na+ estar bloqueado. Como ir ocorrer eliminao,
juntamente com ele ser eliminada gua, e o K+ ser retido.
Resumo dos principais diurticos.

A acetazolamida um inibidor da anidrase carbnica, que vai inibir a reabsoro do HCO -3.
Eles no foram explicados, pois esto em desuso, j que apresentam propriedades diurticas
muito fracas.
Os tiazdicos so os mais comumente utilizados. No so to potentes como os diurticos de
ala, mas no so to fracos quanto os que agem no tbulo coletor, os poupadores de
potssio.

Re
sumindo: o tratamento da hipertenso pode ser direcionado baseado em qual a
comorbidade do paciente. Por exemplo, pacientes com angina pectoris de alto risco iro
utilizar betabloqueadores ou os BCC, pois so frmacos que agem na atividade cardaca.
Pacientes diabticos utilizaro, principalmente, os diurticos, IECA e os BRAs. Eles no usam
betabloqueadores e BCC, pois, principalmente os betabloqueadores iro interferir no
metabolismo da glicose, podendo provocar uma hiperglicemia. Na IC so utilizados
diurticos, IECA, BRAs e, como alternativa os betabloqueadores. No IM, os IECAs so
utilizados como a primeira escolha, e, como uma alternativa, os betabloqueadores. Na
doena renal crnica so utilizados, principalmente, IECA e BRAs.