27/11/2016

Clinic(s):diagnosisandtreatment

PsicologiaUSP

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PrintversionISSN01036564
OnlineversionISSN16785177

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Psicol.USPvol.11n.1SoPaulo2000

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http://dx.doi.org/10.1590/S010365642000000100002

Articlereferences

CLNICA(S):DIAGNSTICOETRATAMENTO

LiaPriszkulnik1
InstitutodePsicologiaUSP

Oartigoanalisaospressupostosquedelimitamodomniodaclnica
mdica(clnicapositiva)edaclnicapsicanaltica,duasconfiguraes
diferentesdeclnica,queseutilizamdereferenciaismuitoprpriosque
determinamtrabalhosdistintos.Levantaumbrevehistricoeexaminaa
maneiradecadaprofissionalseposicionarfrenteaosintomadopaciente,
aoprocessodediagnsticoedetratamento.
Descritores:Clnicas.Psicologiaclnica.Diagnsticomdico.
Psicodiagnstico.Psicanlise.Medicina.

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Oserhumano,hsculos,sofreesentedores.Diantedosofrimentoedasdores,hsculos,eleapelapara
quealgumlheproporcionealvio.Essasituaocriaoespaoparaoaparecimentodepessoasquesepropem
aajudarosoutros.Nasceochamadomdicoprimitivo,parentedistantee,aomesmotempo,prximodo
mdicoatual.
Duranteanos,omdicosevaledosinfluxosdoscus,dosastros,daalquimiaedascrenaspopulares,
aprendendotudoatravsdaexperincia.Muitosmalessodescritos,muitosvegetaissoidentificadospelas
propriedadesteraputicas,vriosprocedimentossousadosparacuidardosdoentes(lancetam,sangram,
cortam,serram,etc.).SantosFilho(1991)indicaadescrioetratamentodeumasriededoenas,entreelas,
apestedasbexigas(varola),omaldeLzaro(lepra),omalglico(sfilis),atsica(tuberculose),ascmaras
desangue(disenteriacomsangue),astersouquarts(malria),apestenatica(escorbuto),catarrono
ventre(enterocolite),almorreimas(hemorridas).
Assim,paraaMedicina,aexperinciacompacientesmuitoantiga,aobservaoclnicaeaclnicamdica
existemhmuitotempo.Mas,aprticaclnicaquehojeconhecemosscomeaaserproduzidanumtempo
maisrecentedahistriaocidental.
AntesdosculoXIX,aMedicinapodeserditaclassificatria.Foucault(1987)assinalaque"...aregra
classificatriadominaateoriamdicaemesmosuaprtica(...)antesdesertomadanaespessuradocorpo,a
doenarecebeumaorganizaohierarquizadaemfamlias,gneroseespcies"(p.2).Aredistribuio
anatmicadadoenanomodificasuaestruturaessencial.Apercepodadoenanodoentesupeumolhar
qualitativo,ouseja,paraapreenderadoenaprecisoolharondehsecura,calor,excitao,umidade,
debilidade,leveza,esgotamento.Paradefinirumaentidademrbidalevadoemcontaumconjuntode
qualidadese,destamaneira,aMedicinaficadistantedapossibilidadedelidarcomquantidadesqueacincia
exige.

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AMedicinacomocinciaclnicaaparecenosculoXIX.SegundoFoucault(1987),aclnicaligadalinguagem
deuma"cinciapositiva"aparecequandoomdicosubstituiapergunta"oquequevoctem?,"pelapergunta
"ondelhedi?."Essamudanaseoperaquandoseadmitequesepodeassociaralesesdergo(anatmica)
definidas,gruposdesintomasestveis.Aanatomiaeaclnicaseunemesurgeaantomoclnica."Dao
aspectoqueaanatomiapatolgicatomouemseuincio:odeumfundamentoenfimobjetivo,realeindubitvel
dadescriodasdoenas"(p.147).
Amudanavaicriarpossibilidadesnovas.Foucault(1987)esclarecequeelatraz:"...progressodaobservao,
cuidadoemdesenvolvereampliaraexperincia,fidelidadecadavezmaioraoqueosdadossensveispodem
revelar,abandonodossistemaseteoriasemproveitodeumempirismomaiscientfico"(p.156).
Aanatomiapatolgicaordenaonovoespaoclnico.AMedicinaclassificatriacedelugarMedicinados
rgos,dofocoedascausas.Essenovosistemareferencialvaipermitirumanovaordenaodasdoenase
uminteressediretopelocorpododoente,maspelocorpomortoporqueoexamedocadverensinaaomdico
ascausasdamortee,conseqentemente,dasdoenas.Clavreul(1983)destacaqueomdicoignoraamorte
nasuaespecificidadeporque"...noocorpomortoenquantotalqueinteressaaomdico,masoquenelese
podeler"(p.113).
Impulsionadospelapatologia,osestudosdefisiologiaavanametambmoferecemsubsdiosparaa
determinaodascausasdadoena.Clavreul(1983)assinalaque:
...osprogressosdafisiopatologia,propondoumaoutraleituradadoena,vieramsubstituiros
estudosanatmicoseantomopatolgicos.Amortedodoentecessoudeterinteresseparao
mdicodesdequeosexamessobreovivotornaramseosmaisimportantes.Noexistemmaisnos
hospitaisessesdoentesqueeramconservadosumpoucoporcaridade,mascujamorteseesperava
parasaberoquetinham.Estaprtica...cessoudesdequeosexamesparaclnicospermitiram
violentaranaturezasobreovivo.Ocorponosenoolugarondeadoenaseinscreve.(p.114)
Essenovoespaopermitequeabipsiasedestaqueemrelaoautpsia.Atualmente,algunsdessesexames
paraclnicos,ousubsidirios,sorealizadosatravsdeaparelhagenstecnolgicas(endoscpios,p.ex.)que
permitemodiagnsticofisiopatolgicoearetiradadematerialorgnicoparaodiagnsticoantomopatolgico
(bipsia)nopacientevivo.
apartirdosculoXIX,ento,segundoFoucault(1987),queapresenadadoenanocorpofundaadoena
comoobjetoparaoolharpositivodomdicoealinguagemsetransformaemdiscursoracional.Assim,"...
tornasepossvelorganizaremtorno[doindivduo]umalinguagemracional"(p.xiii)epodese,"...finalmente,
pronunciarsobreoindivduoumdiscursodeestruturacientfica"(p.xiii).Odiscursomdicosetornaum
discursocientficosobreadoena.
AMedicinacomocinciaclnicatembemdelimitadoodomniodesuaexperinciaeaestruturadesua
racionalidade.umaclnicafundamentadanoolhar(ver,observar),nochamadoolharclnico,mas"...oolhar
mdicoenvolvemaisdoquedizapalavraolharencerra,emumaestruturanica,campossensoriais
diferentes[]atrindadevisotatoaudio"(Foucault,1987,p.188).Assim,apesardomdicosevalerdo
olho,dotatoedoouvido,adominnciadovisvel(atualmente,oolharclnicoestcadavezmaisaguado
pelaaparelhagemtecnolgica).umaclnicaque,comseudiscursodeestruturacientfica,temosmesmos
pressupostosexigidospeloconhecimentocientfico.Chau(1996)assinalaqueoconhecimentocientficobuscaa
objetividade(estruturasuniversaisenecessrias),aquantificao(medidas,padres),ahomogeneidade(leis
gerais),ageneralizao,aregularidade,aconstncia,afreqncia,anormalidadedosfatosinvestigados,
procura"...apresentarexplicaesracionais,claras,simpleseverdadeirasparaofatos"(p.250)eprocura"...
preverracionalmentenovosfatoscomoefeitosdosjestudados"(p.251).Portanto,umdiscursodeestrutura
cientficaaspiraseruniversal,pois"...acinciabuscaasleisobjetivasgerais,universaisenecessriasdos
fatos"(p.271).
Assim,paraoreconhecimentodedeterminadadoenanecessrioaexistnciadedoenasnitidamente
definidas,ouseja,oprocessodediagnsticorequerqueadoenatenhaumadefinioracionaleclara.
KammerereWartel(1989)indicamquenaMedicina:
...oprocessoepistemolgicoseguesempreamesmaprogressohistrica:numprimeiroestgio,a
entidademrbidaemergesobformadeumquadrodescritivo,resultantedaobservaoclnica.
Numsegundoestgioumsubstratoanatmicolhereconhecido[substratoantomofisiolgico
substratoorgnico].Adescobertadoagenteetiolgicodaslesesconstituioterceiroestgio.A
entidadenosogrficaestperfeitamentedefinida,quandomunidadessastrsdimenses.(p.28)
Segundoosautores,umanosografiatridimensional.Aentidadenosogrficapermaneceprovisriaenquanto
noultrapassaroestgioclnico.Alcanaranosografiatridimensionaloobjetivoaseratingidonadefinio
dasdoenasorgnicas,mastambmdasdoenasmentais(patologiacerebral).
Omdicoclnicodeveseguirumroteiropormenorizadoerigorosonoprocessodediagnstico.Marcondes,
Sustovich,&Ramos(1976),enfatizandoanecessidadedeconsideraesetiopatognicas,fisiopatolgicase
clnicas,descrevemospassosaseremseguidosque,resumidamente,so:

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1)aobservaoclnicaoregistropormenorizadodosdadospessoais,dossintomasedossinaisapresentados
pelodoenteeobtidosduranteaentrevista,econstadeidentificao(I.D.)2,anamnese(queixaedurao:
Q.D.),histriapregressadamolstiaatual(H.P.M.A.),interrogatriosobreosdiferentesaparelhos(I.S.D.A.),
antecedentespessoais(A.P.),antecedenteshereditriosefamiliares(A.F.).Oexameclnicodevesermetdico
edisciplinadoparaobomraciocnioclnico.necessrio,nessemomento,oestabelecimentodehiptese
diagnstica(H.D.).
2)oexamefsicominuciosoesistemticododoenteparaacomplementaodaobservaoclnica(exame
fsicogeral:E.F.G.examefsicoespecial:E.F.E.).Sonecessriashiptesesbemformuladassobreos
diagnsticosanatmico,funcionaleetiolgico.Odiagnsticodeveserprecisoparaaindicaodeplano
teraputicoeficienteeracional.
3)osexamessubsidiriosadequados,quandonecessrios.
Depoisdospassosindicadosacima,chegaomomentodaelaboraodeplanoteraputicoadequado,eficientee
racional(Cd.=conduta).Ateraputicaincluiosmedicamentos,consideradosessenciaisemmuitoscasos.
Avisualizaodoroteirodescritopermitedestacar,nosospassosqueomdicoclnicodeveseguir,mas
como
...essespassosestoestabelecidos,previamente,pelosabermdicocomoobjetivodeguiaro
profissionalelaborarumdiagnsticoobjetivo,quepermitaindicarotratamentomaiseficaz.No
diagnstico,adefiniodadoenasedapartirdaperspectivadomdico,perspectivaobjetivaem
relaoaopaciente.(Priszkulnik,1998,p.18)
Almdeseguiroroteiropormenorizadoerigoroso,aodiagnosticar:
...omdicooperamentalmenteumcortenosdadostrazidospelopaciente,tendocomoeixoaidia
dequealgunssintomassoessenciaisedefinidoresdadoena,enquantooutrossosecundrios,
pois,sassim,aindicaodateraputicaproduziroefeitodesejadoetrarbonsresultados,ou
seja,acuradadoena,oalviorpido,aeliminaodossintomas,arestituiodasadeanterior
doena.(Priszkulnik,1998,p.19)
Omdicoprecisaescutarseletivamenteaspalavrasdopacienteparapoderformularodiagnstico(escuta
seletivaapriori).Clavreul(1983),paraenfatizarque"...doquedito,omdicosretmoqueressoano
discursomdico"(p.158),refereseaumasituaoexemplo:quandoumpacientetemsuaprimeirador
precordialnodiadamortedeumparentequerido,essadatadamortesterimportnciaparafixarumadata,
poisessaespciedesofrimentonotemressonncianodiscursomdico,ouseja,mesmoseomdicoder
importnciaaisso,elenotercomooperarcomestedadonaformulaododiagnstico(objetivoeracional),
quandomuitopodefazloterpalavrasdeconsoloparaseupaciente.Oautorsublinhaque"...osofrimentono
discursomdicosenomeiador,ouopresso,oufebre,etc."(p.157),querdizer,eleumsintomaqueprecisa
estarassociadoaumsubstratoorgnicoeter,depreferncia,umaetiologiadefinida.
AMedicina,enquantocinciaclnica,sevaledaspesquisasgenticas,imunolgicas,bioqumicas,biofsicas,
farmacolgicas,etc.,pesquisasdesenvolvidasemlaboratriosdeexperimentao.Assim,muitos
conhecimentosaplicadosnaclnicamdicasoexterioresaoprpriocampoclnico.Existetambmtodauma
aparelhagemtecnolgicaqueauxiliaomdiconoprocessodediagnstico,oqueacabaenfatizandomaisainda
avertenteobjetivadadoenaecolocandoentreomdicoeopacientevriosaparelhosemuitosresultadosde
exames.
Essaconfiguraodaclnicamdica,freqentemente,consideradaoparadigmaquandosepensana
experinciaclnicacomoformadeconhecimento.Assim,aosepensaremdiagnsticoetratamento,nose
podeesqueceraorigemmdicadasexpresses.Semessaprecauo,pensaremclnicanumaconfigurao
diferentedaestabelecidapelaMedicinaficamaisdifcile,svezes,maiscomplicado.oquepodeacontecer
quandosetememmenteaPsicanliseeaclnicaqueFreudinaugura.
APsicanlise,comsuasproposies,fazemergirummodelodeclnicabempeculiar,ondeodiagnsticoeo
tratamentosoabordadosdentrodereferenciaispsicanalticos.
Freud(1925/1976c)estudaetrabalhanoambientecientficodofinaldosculoXIX.Eleseformamdico(1881)
esegueaNeurologia.Atuacomopesquisadoremlaboratriosdefisiologiaedeanatomiacerebral,docente
dedoenasnervosasnaUniversidadedeViena,trabalhanoHospitalGeraldeViena,publicamuitosartigos
cientficosemrevistasespecializadas(grandenmerodeobservaesclnicassobredoenasorgnicasdo
sistemanervoso),publicaumlivrosobreasparalisiascerebraisinfantisconsideradoumtrabalhoimportante
paraaNeurologiaclnica.Realizadiagnsticosprecisos,situandoolocaldeumalesodemaneiratoexata,
queaoantomopatologistanocabeacrescentarinformaoalguma,anoseraconfirmaopostmortem.
Eleconheceepraticaapesquisacientficadurantemuitosanos,atuanaclnicamdicaeefetuadiagnsticos
mdicosdurantemuitotempo.
Freud(1925/1976c),porquestespecunirias,comeaaestudarasdoenasnervosas.PlanejaviajarparaParis
econtinuarseusestudos.Ganhaumabolsadeestudosdafaculdade(1885)etornasealunodeCharcot.Fica
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impressionadocomasinvestigaesdeleacercadahisteria,queprocurammostraraautenticidadeea
objetividadedosfenmenoshistricos.Paraisto,Charcotrealizaumadescriocompletadosfenmenos,
demonstraqueelestmsuasprpriasleiseregularidades,indicacomoreconhecerossintomasque
possibilitamodiagnstico,temaidiadereproduzirartificialmenteasparalisiashistricas,quepreviamentej
diferenciaradasparalisiasorgnicas,atravsdasugestohipntica(Freud,1893/1976a).Charcotdeclaraquea
histerianoumasimulaoeafirmaqueaetiologiadeveserbuscadanahereditariedadeequeela"...uma
doenanervosacompleta,autnoma,funcionalesemtraoslesionais"(Roudinesco,1989,p.21).Freud,mais
tarde,vaiatrubuirumaetiologiasexualparaahisteria.
NaspalavrasdeMannoni(1994),esseencontrodeixamarcasnojovemFreud.Eletemaoportunidadede
assistirsaulasdeCharcotondeomestre"...criaeeliminaossintomaspelapalavra,masnosetratade
mgica,elemostraqueosfenmenoshistricosobedecemaleis"(p.43),edeacompanharomtodode
trabalhodeCharcotemque"...eletratavaasobservaesclnicascomofatosedelasextraaconjecturas
neurolgicas,aocontrriodosclnicosalemes,quesefundavamnumateoriafisiolgicaconstitudapara
explicarosestadosmrbidos"(p.44).Charcotsegueosprincpiosdaclnicaantomopatolgicaesevale
tambmdosconhecimentosdefisiologia.
Freud(1925/1976c)iniciasuaprticaprivada(outonode1886)comoespecialistaemdoenasnervosas.Para
tratardeseuspacientes"nervosos,"sabequeprecisasercapazdefazeralgoparaajudlos.Porm,seu
arsenalteraputicocontascomaeletroterapiaeohipnotismo.Emrelaoprimeira,decepcionasecomos
resultadosepedeladoseuaparelhoeltrico.Emrelaoaosegundo,comeaaempreglodeoutramaneira
queausual,isto,almdemerasordensouproibiessugestivas,formulaperguntasaopacientesobrea
origemdeseussintomas.Assim,nosseusprimeirosanosdeatividadecomomdico,temcomoprincipal
instrumentodetrabalhoasugestohipntica,"...aforaosmtodospsicoteraputicosaleatrioseno
sistemticos"(p.28),queolevaaabandonarotratamentodasdoenasnervosasorgnicas.Seuinteresseem
aprenderalgosobreaorigemdasmanifestaesquevinhalutandoparaeliminar,criaascondies"...da
pesquisacientficamaisumaveztersetornadooprincipalinteressede[sua]vida"(p.30).Maistarde,ele
acabadenominandoseu"...mtododepesquisaedetratamento(...)depsicanlise"(p.43).
Suaexperinciaclnicacomospacientescresceesuasindagaestambm.Paraasquestesquevosurgindo,
elenoencontrarespostasemtodoseuconhecimentomdico,emtodoseupreparoemanatomia,fisiologia,
patologia,etc.Acinciadapocanooferecerespostasparaosproblemaslevantadospelosseuspacientes
(sintomashistricos).Emvezdetentar"encaixar"ospacientesnosmoldesdosconhecimentosmdicos,rompe
comosabermdico(cientfico)vigenteeconstriumsistemaconceitualqueteceosfundamentosque
sustentamaconstituiodosaberpsicanalticoedaclnicapsicanaltica.
AsidiasdeFreudrealmentegerminamnosolodomundocientficodofinaldosculoXIX.SegundoMannoni
(1989),aoestudarahisteria,ele:
...descobrequeumaparalisiahistricapodecobrirumterritrioanatmicoquecontradizaquilo
quepoderamoschamardecartografianeurolgica.Nopeemdvidaabsolutamenteaverdadee
aexatidodaNeurologia,aocontrrio.sobreessaverdadeanatmicaqueirsefundar.Mas,
levantarahiptesedequehalgoimaginrionessasparalisias...pormeiodaverdade
neurolgicaquesetentarefutarasparalisiashistricas(oquenosignificacurlas)mas,jamaisa
PsicanlisetentarrefutaraNeurologia...Empresenadeumaparalisia,umneurologistadeve
acabarporacharalgoquenofuncionaemalgumlugarnamaterialidadedosistemanervoso.
Freud,pelocontrrio,pensaqueseriaprecisoantesolharparaoladoda"imaginaodas
histricas."Falandoassim,nocontradizemnadaacinciadosneurologistas,aocontrrio,
fundamentasejustamentenessacinciaparaemitiressahiptese.(pp.154155)
AinvestigaodahisterialevaFreudaproporumamudananocampodeestudo.ComoafirmaBirman(1991),
ele"...propequeafiguradahisteriasearticulanocampodarepresentaoenonocampodocorpo
antomopatolgico"(p.141).OautorsublinhaqueFreudformulaalgofundamentalparaateoriapsicanaltica
queestcomeandoaserconstruda,asaber,que:
...ossintomashistricossearticulamnumsistemacoerente,fundadonaimagemdocorpoenona
estruturadocorpo,subordinadaestaltimasleisdadistribuioanatmicadosrgosedos
sistemasfuncionais.Oimportantepassaasercomoohistricovivenciaasuacorporalidade,ou
seja,dequemaneirainvesteasdiferentespartesdoseucorpoeasinterpretacomosuperfcies
dotadasdesignificao...aexistnciadeumcorporepresentadocomoeixodesustentaoda
histeriaaprimeiraconstruopositivaquedefineapossibilidadedeexistiroutraordemcorporal,
diferentedaquelacircunscritapeloscnonesdaantomoclnica.(pp.141142)
Comadescobertadasexualidadeinfantil,Freuddescobreocorpoergeno:ocorporepresentadoinvestido
sexualmente.Mas,asexualidadeparaaPsicanlisenocoincidecomasexualidadebiolgicaparaela,a
sexualidadehumanaestseparadadeumaligaoestreitacomosrgossexuaiseosexogenitale
consideradaumafunocorpreamaisabrangentequevisaoprazerequepodechegaraservir,ouno,s
finalidadesdereproduo.Portanto,comoesclareceBirman(1991,p.148),"...asexualidadesearticulanuma
outraeconomia,quepassanecessariamentepelocampodarepresentao,(...)nouminstinto,nemse
localizanoplanodocorpobiolgico."Assim,anoodecorpoparaaPsicanlisebemdiferentedanoode
corpoparaaBiologia.Ocorpobiolgicoumcorpoobjetivado(objetodacincia),umorganismo,paraser
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estudadoemtermosdesuasfunes(digesto,respiraoetc.),dofuncionamentoespecficodosvriosrgos
eseustecidos,dofuncionamentodasclulas.OcorpoparaaPsicanliseumcorpotecidoemarcadopela
sexualidadeepelalinguagem.
Notranscursodeseusestudos,amedidaemqueFreudseafastadaneuropatologiaeseinteressapela
psicopatologia,abreseapossibilidadedecomearento,"...aemergnciaprogressivadanoode
inconsciente(...)eocaminhoparaumateoriadasdoenasnervosasforadocampodaNeurologia"
(Roudinesco,1989,p.67).Inaugura,ento,umnovoespaoclnicofundamentadonafaladopacienteena
escutadomdico(psicanalista)efundaaPsicanlise.
AsinvestigaesdeFreudsoempreendidasnocontatocomseuspacientesque,porsuavez,possibilitam
inaugurarumnovotipodetratamentoeconstruirumcorpotericoquesaidodomniomdicoparaquestesdo
funcionamentopsquicodoserhumano.Elenopartedeexperinciasdelaboratrio,masdotrabalho
teraputicoedaprticaclnica.Birman(1989,p.138),refletindosobreaposiodaclnicanodiscurso
freudiano,sublinhaque"...oprocedimentodeinvestigaooeixofundadordocampopsicanaltico,
sustentandotantoomtododecurarquantoodiscursoterico."Assim,aPsicanlisenascedeumaprticaque
geraumateoria,masateoriapretendedarcontadoqueacontecenoprocessodeinvestigaoenosseus
efeitosteraputicososconhecimentosaplicadosnaclnicapertencemaoprpriocampoclnico.Nascee
subverteaprpriaconcepodeclnica,concepoaindamuitoligadaaumaprticaespecfica,adaMedicina.
Paraaclnicapsicanaltica,adoenatemumsentidoparaquemsofre,sentidoqueestafastadoda
conscincia,sentidoqueestinseridonatramadeumahistriamarcadapelodesejoinconscientedosujeito
(verdadedosujeito)."Oanalistanofazusodequalquerinstrumento,nemmesmoparaexaminaropaciente,
nemreceitaquaisquerremdios"(Freud,1926/1976d,p.213).Assim,"...parabuscaroudecifrarosentidodo
sintoma,opsicanalistanosubmeteapessoaaumaobservaoclnica,aumexamecorporal,ouindica
examessubsidirios,maspedelhequefaledesimesmosemcensuraoucrtica"(Priszkulnik,1998,p.19),ou
seja,queobedeaaregratcnicafundamentalqueaassociaolivre.Ousodaassociaolivrepermiteque
apessoafalemaisdoquesabe,poisoquesedesejaouvirdopaciente"...noapenasoqueelesabee
escondedeoutraspessoas,eledevedizernostambmoquenosabe,"comosublinhaFreud(1940/1975,p.
201).Diantedorelato(associaolivre),procuraescutlosemprivilegiaraprioriqualquerelementodo
discurso,poisaescutadevesersemcensura,deveserumareceposemprivilegiaraprioripartesdafalado
sujeito.Oquerealmenteaconteceentreoanalistaeopaciente"...queconversamentresi(...)oanalista
concordaemfixarumhorriocomopaciente,fazcomqueelefale,ouveoqueelediz,porsuavezconversa
comeleefazcomqueeleoua"(Freud,1926/1976d,p.213).umaclnicafundamentadanofalar/escutar,
estritamente.
Ospacientesprocuramajudaatravsdeseussintomas,quepodemserdeordemfsica,familiar,sexual,
profissional,etc.ParaaPsicanlise,osintomaprecisaserapreendidonatramadesuaelaboraoinconsciente.
Assim,oprocedimentoparaainvestigaodosprocessosnosnveisinconscientestemcomomodeloa
interpretaodesonhosquebuscanestesumsentidoeessadecifraodesentidoqueseimpe,mostrandoa
importnciadalinguagemeservindodeparadigmaparaaapreensodosintoma.
Oobjetivo,ento,nodiretamenteeliminarosintoma,aliviarrapidamenteomalestar,corrigirpossveis
deficincias,porqueeletemumsentidorigorosamentesubjetivoeportadordeumaverdadequeprecisaser
reveladaoudesvendada.Acuradosintomavircomoumdesdobramentodoprprioprocessoanaltico.Freud
(1923/1976b)estabelecequeoobjetivodaanlisecapacitaropaciente:
...apouparaenergiamentalqueestdespendendoemconflitosinternos,obtendodopacienteo
melhorquesuascapacidadesherdadaspermitam,etornandooassimtoeficienteecapazdegozo
quantopossvel.Nosevisaespecificamenteremoodossintomasdadoena,contudoela
conseguida,porassimdizer,comoumsubproduto,seaanliseforcorretamenteefetuada.O
analistarespeitaaindividualidadedopacienteenoprocuraremoldlodeacordocomsuas
prpriasidiaspessoais,isto,asdomdicocontentaseemevitardarconselhose,emvezdisso,
emdespertaropoderdeiniciativadopaciente.(p.304)
Omtododetratamentoanalticosituaoprofissionalemumarelaodiferentecomosujeitoquesofre,ou
seja,instauraotrabalhocomalgosingularqueatransferncia.ParaFreud(1923/1976b,p.300)a
transferncia"...transformasenomaispoderosoinstrumentoteraputicoedesempenhaumpapelque
dificilmentesepodesuperestimarnadinmicadoprocessodecura."Freud(1925/1976c)esclarecequea
transferncianocriadapelasituaoanaltica:
...elaumfenmenouniversaldamentehumana,decideoxitodetodainflunciamdicae,de
fato,dominaotododasrelaesdecadapessoacomseuambientehumano....perfeitamente
verdadequeaPsicanlise,comooutrosmtodospsicoteraputicos,empregaoinstrumentoda
sugesto(outransferncia).Masadiferenaesta:naanlisenopermitidodesempenharo
papeldecisivonadeterminaodosresultadosteraputicos.Utilizase,aocontrrio,induziro
pacientearealizarumtrabalhopsquico...queimplicaumaalteraopermanenteemsua
economiamental...atransfernciatransformadadearmamaisfortedaresistnciaemmelhor
instrumentodotratamentoanaltico.Noobstante,seumanuseiocontinuasendoomaisdifcil,bem
comoapartemaisimportantedatcnicadeanlise.(pp.5657)
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Aclnicapsicanalticatemumaacepomuitopeculiardoquesejaodiagnstico.Elenorealizadode
maneiraobjetiva,ouseja,apessoatemtaissintomas,ento,temtaldoenaoudistrbio.Elenoaponta
simplesediretamenteainterpretaoanalticaaserfeita,ouseja,odiagnstico(taldoena)nod,
prontamente,sustentaoparaaatuaodoprofissional(talmedicamento,p.ex.).Elenosevalederoteiros,
previamenteestabelecidos,aseremseguidos.Deveserestabelecido,dentrodoespaoanalticoena
transferncia,paradeterminaradireodotratamento.Odiagnsticodeveserpreliminar,poisquase
impossveldefinilo(fechlo)semumcertotempodeanlise(tratamento).Essaumapeculiaridadedaclnica
psicanaltica,jqueelanosevaledecoordenadasexternas,denoesdevalorgeraledeprevises,itens
quesoexigidospelapesquisaobjetivadomtodocientfico.
preciso,noentanto,estabelecerodiagnstico,mesmoopreliminar.Oanalistaprecisadecertoselementos
parabalizarseutrabalho.Freud(1913/1969)utilizasedeumperododetempodeumaouduassemanaspara
empreenderuma"sondagem"comointuitodeconhecerocasoedecidirseeleapropriadoparaaanlise.
Esteexperimentopreliminar,contudo,,eleprprio,oinciodeumapsicanliseedeveconformar
sesregrasdesta.Podesetalvezfazeradistinodeque,nele,deixaseopacientefalarquase
todootempoenoseexplicanadamaisdoqueoabsolutamentenecessrioparfazloprosseguir
noqueestdizendo.(p.165)
Entretanto,Freud(1913/1969)colocaqueexistemtambmrazesdiagnsticasparaessafasepreliminar,ou
seja,adodiagnsticodiferencialentreaneuroseeapsicose.Eleindicaqueafasepreliminarconstituium
espaoprivilegiadoparaoestabelecimentododiagnsticopreliminarporque,comoelemesmoacentua,"...
nenhumoutrotipodeexamepreliminar,excetoesteprocedimento,encontrasenossadisposio"(p.165).
AfasepreliminarfreudianacorrespondesentrevistaspreliminaresparaLacan.Paraelefundamentalqueo
analistatenhaessetrabalhoprvioantesdeaceitarumpacienteparaaanlise.Ateorialacanianapermite
fazerodiagnsticodiferencialestrutural.Quinet(1991)procuraesclarecerisso.
apartirdosimblicoquesepodefazerodiagnsticodiferencialestruturalpormeiodostrs
modosdenegaododiponegaodacastraodoOutrocorrespondentesstrsestruturas
clnicas.Umtipodenegaonegaoelemento,masoconserva,manifestandosededoismodos:no
recalque(Verdrngung)doneurtico,negaconservandooelementonoinconscienteeodesmentido
(Verleugnung)doperverso,onegaconservandoonofetiche.Aforacluso(Verwerfung)dopsictico
ummododenegaoquenodeixatraoouvestgioalgum:elanoconserva,arrasa....Cada
mododenegaoconcomitanteaumtipoderetornodoquenegado.Norecalque,oque
negadonosimblicoretornanoprpriosimblicosobaformadesintoma:osintomaneurtico.No
desmentido,oquenegadoconcomitantementeafirmadoretornandonosimblicosobaformade
fetichedoperverso.Napsicose,oquenegadonosimblicoretornanorealsobaformade
automatismomental,cujaexpressomaisevidenteaalucinao.(p.23)
Almdodiagnsticodiferencialentreneurose,psicoseeperverso,asentrevistaspreliminarestambm
constituemumespaoprivilegiadoparaodiagnsticodiferencialentreahisteriaeaobsesso.Comosublinha
Quinet(1991,p.27),muitoimportante,emrelaodireodaanlise"...ultrapassaroplanodas
estruturasclnicas(psicose,neurose,perverso)parasechegaraoplanodostiposclnicos(histeriae
obsesso),aindaquenosemhesitao,paraqueoanalistapossaestabeleceraestratgiadadireoda
anlise...."
Freud,comaPsicanlise,introduzanoodeinconscienteeafirmaqueesseinconscientedeterminatudoquea
conscinciaeosujeitosentem,pensam,fazem,falam,etc.Comisso,coloca"...umapoderosalimitaos
pretensesdaconscinciaparadominarecontrolararealidadeeoconhecimento"(Chau,1996,p.169),
deslocaaconscinciadeumlugarcentralnanossavidapsquica,questionaaorigemexclusivamenteorgnica
dasdoenasemostraquea"fala"temfunoteraputica(talkingcure)eque"...osdistrbiospatolgicosdo
corpoedamentepodemsereliminadospormeraspalavras"(Freud,1905/1972,p.297).
Temos,ento,aclnicamdicaeaclnicapsicanaltica,duasconfiguraesdiferentesdeclnica,com
pressupostosdiferentesquebalizamtrabalhosdiferentes.Essasdiferenaspodem,agora,serpontuadasem
relaomaneiradomdicoedopsicanalistaseposicionaremdiantedossintomasdopaciente.
Quandoalgumchegaepedeajudaparaacabarcomsuasdores,essealgumjpressupequeoprofissional
temalgumconhecimentooualgumasoluoparaseucaso.Omdicopedirqueopacientefale,masque
respondassuasperguntas(roteiropreviamenteestabelecido),ouviropacientecomumaescutaseletiva,a
priori,parabuscarossintomasquedefinamumadoena,farumexamefsico,pedirexames
complementares(senecessrio)eindicarateraputicaapropriada(algummedicamento)comointuitode
curar,oueliminar,oualiviarossintomaseletemoconhecimentodoquesepassacomopacienteetema
soluoparaocaso.Opsicanalistapedirqueopacientefale,masquefaleomaislivrementepossvel
(associaolivre),ouviropacientesemprivilegiar,apriori,qualquer,partedorelatoeprocurartransformar
aqueixasintomaemsintomaenigma,ouseja,elesabequeaqueixaprecisasertransformada"...numa
demandaendereadaqueleanalistaequeosintoma[precisapassar]doestatutoderespostaaoestatutode
questoparaosujeito,paraqueestesejainstigadoadecifrlo"(Quinet,1991,pp.2021)elesabequeo
sintomatemumsentidoparaquemsofre(sentidosubjetivo),queosentidoestinseridonatramadeuma
histriamarcadapelodesejoinconscientedosujeitoequeportadordaverdadedosujeito,portantono
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010365642000000100002

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Clinic(s):diagnosisandtreatment

procurarcurar,oueliminar,oualiviarosintomaelenosnodrespostaaopaciente,comotransformaa
respostapedidaemquestoparaosujeito.
Oparadigmadaclnicamdica,clnicapositiva,umaconfiguraoqueadotadaparaotrabalhoclnico
tambmporoutrosprofissionais,comopsiclogos,fonoaudilogos,psicopedagogos.Essesprofissionaisaceitam
anomenclaturadasdoenas(doenascomsubstratoorgnico),realizamosdiagnsticosutilizandoprovas
organizadasapartirdepesquisascientficas(testesdeinteligncia,testesdepersonalidade,testesdeaptides,
etc.),buscamcurar,oueliminar,oualiviarossintomas,recorrematcnicaspadronizadasdetratamento,ou
trabalhamnonveldaconscincia.Somdicos,psiclogos,fonoaudilogos,psicopedagogos,quevalorizamos
pressupostosqueacinciadetermina,ouseja,aobjetividade,aquantificao,ahomogeneidade,a
generalizao,etc.evalorizamumtrabalhobaseadonaconscinciaenarazo.
Aanlisedospressupostosqueconfiguramaclnicamdicaeaclnicapsicanalticatemporobjetivodelimitaro
domniodecadauma(alcanceselimitaes),odomniodotrabalhoquecadaprofissionalpodedesenvolver
comseuspacientes.Aomeuver,colocarumacontraoutranocontribuiparaumpossveldilogoentreos
profissionaisenemparaumpossveltrabalhoemequipe.
Freud(1926/1976d)refletesobreissoeafirmaque:
...emsitodacinciaunilateral.Temdeserassim,vistoqueelaserestringeaassuntos,pontos
devistaemtodosespecficos.umainsensatez,naqualeunotomariaparte,lanarumacincia
contraaoutra.Afinaldecontas,aFsicanodiminuiovalordaQumicaelanopodeocuparseu
lugarmas,poroutrolado,nopodesersubstitudaporela.APsicanlise,porcerto,bem
particularmenteunilateral,porseracinciadoinconscientemental.Nodevemos,portanto,
contestarscinciasmdicasseudireitodeseremunilaterais(p.262).

Priszkulnik,L.(2000).Clinic(s):DiagnosisandTreatment.PsicologiaUSP,11(1),1128.
Abstract:Thearticleanalysesthepresuppositionswhichdelimitthedomainofmedical(positiveclinic)and
psychoanalyticclinic,twodifferentclinicalconfigurations,thatusetheirownbasistodeterminedistinctworks.
Itshowsaconcisehistoricalandexaminesclinicalprocedures,inordertocontrasteachprofessionalsposition
towardsthepatientssymptom,thediagnosisprocessandthefinaltreatment.
Indexterms:Clinics.Clinicalpsychology.Medicaldiagnosis.Psychodiagnosis.Psychoanalysis.Medicalsciences.

REFERNCIASBIBLIOGRFICAS
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ippsc@edu.usp.br

2assiglasindicadasentreparntesessoasmesmasqueseencontramnospronturiosmdicos.

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