O USO DA VIA

SUBCUTNEA
EM GERIATRIA E
CUIDADOS PALIATIVOS
UM GUIA DA SBGG E DA ANCP PARA PROFISSIONAIS

O uso da via subcutnea em geriatria e cuidados paliativos / organizao Daniel

Lima Azevedo. Rio de Janeiro: SBGG, 2016.
56p.
Prefixo editorial: 92674
ISBN: 978-85-92674-01-4
1. Medicina. 2. Medicina e sade. I. Azevedo, Daniel Lima.

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

O USO DA VIA SUBCUTNEA

EM GERIATRIA E CUIDADOS
PALIATIVOS:
UM GUIA DA SBGG E DA
ANCP PARA PROFISSIONAIS
Autores
Comisso Permanente de
Cuidados Paliativos da SBGG
Ana Beatriz Galhardi Di
Tommaso (mdica geriatra, SP)
Claudia Burl (mdica
geriatra, RJ)
Daniel Lima Azevedo (mdico
geriatra, RJ)
Gisele dos Santos (mdica
geriatra, PR)
Laiane Moraes Dias (mdica
geriatra, PA)
Ligia Py (psicloga, especialista
em Gerontologia, RJ)
Mirella Rebello (mdica
geriatra, PE)

Hospital das Clnicas de

Ribeiro
Preto (SP)
Andr Filipe Junqueira dos
Santos (mdico geriatra)
Mariana Honorato Giardini
(farmacutica clnica)
Rita de Cassia Quaglio
(enfermeira)
Hospital de Caridade So
Vicente de Paulo (SP)
Juliana Gomes Ballerini
(enfermeira)
Hospital do Cncer de
Barretos (SP)
Elisangela Calixto Tenrio de
Albuquerque (enfermeira)
Hospital do Servidor Pblico
Estadual de So Paulo
Paula Damaris Chagas Barrioso
(enfermeira)

Casa Gerontolgica de
Aeronutica Brigadeiro
Eduardo Gomes / Hospital
Universitrio Clementino
Fraga Filho (RJ)
Beatriz de Oliveira Bento
(mdica geriatra)
Michele Dias Pinheiro (mdica
geriatra)
Ximnia Mariama de Souza
Albuquerque (mdica geriatra)

Hospital Estadual Americo

Brasiliense (SP)
Edgar Inhaez Junior (mdico
geriatra)
Fabiana Rossi Varallo
(farmacutica clnica)

Centro de Referncia de
Sade da Mulher - Hospital
Prola Byington (SP)
Claudia Inhaia (mdica
ginecologista)

Hospital So Jos (SP)

Fabiana Tomie Becker Chino
dos Santos (enfermeira)

Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto da Universidade
de So Paulo (SP)
Cinira Magali Fortuna
(enfermeira)
Hospital Cristiano
Machado (MG)
Terezinha Valeria Ferreira
Matoso (mdica cirurgi geral)

SBGG / ANCP

Hospital Estadual Doutor

Jayme dos Santos Neves (ES)
Ara de Alcntara Sabadini
(mdica clnica)

Hospital Regional do Cariri (CE)

Sue Ann Bezerra
(mdica clnica)
Hospital Vitria (PR)
Ana Carolina Diedrichs
(farmacutica)
Mariana Brando
(farmacutica)

Instituto do Cncer do
Estado de So Paulo (SP)
Gabriela Ferri Carone
(farmacutica)
Instituto Nacional de
Cncer Jos Alencar Gomes
da Silva (RJ)
Rita de Cssia de Jesus Santos
(enfermeira)
Sandra Alves do Carmo
(enfermeira)
Sergio de Oliveira Monteiro
(mdico mastologista)
Revisores
Daniel Lima Azevedo
Beatriz de Oliveira Bento
Fabiana Tomie Becker Chino
dos Santos
Ligia Py
Michele Dias Pinheiro
Ximnia Mariama de Souza
Albuquerque
Organizador
Daniel Lima Azevedo
Copyright SBGG 2016.
Todos os direitos reservados. A
reproduo integral ou parcial
do contedo dessa publicao
permitida somente aps
autorizao da SBGG.
Contato: nacional@sbgg.org.br
Fotos
Srgio de Oliveira Monteiro
Design
Elvis Benicio
Os autores agradecem a:
Claudia Burl, pioneira da via
subcutnea em Geriatria no Brasil
Joo Bastos Freire Neto, Maria
Anglica Santos Sanchez,
Maria Goretti Sales Maciel,
Ricardo Tavares de Carvalho,
Frank D. Ferris e Carla Drea
Bartz, fundamentais no apoio e
na inspirao

Apresentao
O uso da via subcutnea para aplicao de medicamentos ou infuso de
solues encontra amplo respaldo na literatura internacional de Geriatria e
de Cuidados Paliativos. No Brasil, porm, essa prtica no ensinada como
rotina nos cursos de graduao, o que faz com que ela seja ainda vista com
injusta desconfiana. Alm disso, mesmo as referncias mais atuais sobre o
tema apresentam informaes incompletas ou conflitantes.
H controvrsia, inclusive, com respeito nomenclatura. O termo
hipodermclise corresponde ao uso da via subcutnea para infuso
contnua de solues em volumes maiores. Quando um determinado
medicamento infundido em bolus ou diludo em pequeno volume, no
cabe descrever essa aplicao como hipodermclise, mas sim como uso
da via subcutnea.
Este guia nasceu da inquietao de um grupo multidisciplinar de profissionais
dedicados a cuidar de pessoas com doenas incurveis que ameaam a
continuidade da vida em servios de Geriatria e de Cuidados Paliativos de
todo o pas. Seu objetivo divulgar o uso da via subcutnea para desfazer
preconceitos e orientar uma prtica coerente baseada em evidncias. A
organizao do material baseou-se em extensa reviso bibliogrfica e no
compartilhamento das rotinas dos especialistas consultados. Esperamos
que o guia solidifique essa prtica e conscientize os profissionais da sade
sobre a importncia da via subcutnea.

Os Autores

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

Sumrio
6 Histrico
10 Perfil de absoro da via subcutnea
13 Indicaes
16 Contraindicaes
18 Stios de puno
20 Tcnicas de puno
21 Com cateter agulhado (SCALP)
24 Com cateter no-agulhado (JELCO)
28 Cuidados de enfermagem aps puno
31 Medicamentos e solues para uso subcutneo
36 Tabela de compatibilidade entre medicamentos
37 Diluio dos medicamentos: j existe um consenso?
38 Casos clnicos: exemplos
42 Perguntas frequentes
45 Proposta de um programa de treinamento para implementao
do uso da via subcutnea em servios de sade
47 Recomendaes adicionais de leitura
48 Referncias bibliogrficas

SBGG / ANCP

HISTRICO
O uso de fluidos, medicaes e sangue pela via parenteral rotina na maioria dos
servios de sade ao redor do mundo. Uma tecnologia sofisticada de acessos e
formulaes foi desenvolvida ao longo de sculos de pesquisas, tentativas, erros
e enfrentamentos de preconceitos, graas corajosa dedicao dos pioneiros
da Medicina moderna (Barsoum e Kleeman, 2002).
Apesar de a circulao ter sido descrita por William Harvey em 1628 (Ribatti,
2009), o desenvolvimento dos acessos e formulaes de fluidos para infuso
parenteral teve seu primeiro grande salto durante a epidemia de clera que
eclodiu na ndia em 1827, alastrou-se para a Europa em 1831 e chegou aos
Estados Unidos em 1832. Na ocasio, no se sabia a causa da doena e teorias
sobre como trat-la brotavam em vrios centros. Em 1831, o Dr. W.B. OShaughnessy ministrou uma palestra na Westminster Medical Society, posteriormente
publicada na Lancet,propondo que o tratamento da desidratao grave causada
pela doena poderia reduzir a mortalidade. Ele sugeriu a infuso de gua com
sais oxigenados diretamente no sistema venoso. Suas experincias, entretanto,
no tiveram resultado animador (OShaughnessy, 1831). Com base na teoria de
OShaughnessy, o Dr. Thomas Latta realizou experincias adicionais de infuso de
gua no sistema venoso. Apesar de soar lgica e natural, a terapia endovenosa
de infuso de fluidos e cristaloides foi abandonada porque demandava conhecimentos de Qumica e de Fisiologia que ultrapassavam aqueles disponveis na
poca (Fex, 2003).
Dcadas transcorreram sem avanos. O risco de sepse decorrente da infuso
endovenosa e a inexistncia de antibiticos mantiveram essa tcnica restrita a
pacientes em condio crtica. Os primeiros relatos sobre infuso bem-sucedida de narcticos por via subcutnea datam de 1860 e derivam da urgncia de
encontrar alternativas para tratamento de dor (Walkere, 1860; Pritchett, 1867).
Em 1865, no auge de outra epidemia mundial de clera, h registros de infuso

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

subcutnea de fluidos por hipodermclise. A tcnica, proposta inicialmente

por Cantani, em Npoles, parecia segura e eficaz para administrao de fluidos,
conforme artigo publicado em 1885 (Daland, 1885):
Tm sido feitas tentativas de administrar lquidos diretamente no sistema
venoso, mas na clera grande parte das veias est colapsada e em muitos
casos impossvel cateterizar uma veia de tamanho suficiente para essa
finalidade sem realizar uma cirurgia para expor veias mais profundas. Isso
mais evidente em crianas e nessa fase da clera no h justificativa para
adicionar sofrimento desnecessrio ao paciente. Alm disso, o mtodo venoso no atingiu os resultados esperados e tem sido abandonado. A forma
mais natural e simples de suprir a necessidade sistmica de lquido pela
injeo subcutnea de uma soluo de duas colheres de ch pequenas de
cloreto de sdio em meio litro de gua quente e esterilizada, na qual duas
onas de brandy podem ser adicionadas.
A partir dos primeiros relatos, a tcnica ganhou projeo: existe uma publicao
que revisa detalhes da infuso de morfina e atropina pela via subcutnea (Jones,
1885) e outra, de 1895, sobre hipodermclise na ndia com xito sem precedentes nas epidemias de clera (Azevedo, 2011; Slezak, 2003). A hipodermclise em
ambiente hospitalar ganhou notoriedade para tratamento de pacientes desidratados, em 1903, quando a tcnica foi demonstrada na Conveno da Sociedade
de Superintendentes, em Pittsburg (EUA) com base em experincias realizadas
em pacientes com desidratao, febre tifoide ou pneumonia (American Journal
of Nursing, 1904). H descries da tcnica com aplicaes em intervalos de 6
horas. Os stios de puno preferidos eram: parede abdominal, regio peitoral
prxima clavcula, glteos e face anterior da coxa. O mdico realizava o procedimento com aparato preparado por enfermeira para uso imediato. Usava-se
soluo salina por causar menor desconforto aos pacientes.
Uma reviso detalhada sobre o uso de fluidos por via subcutnea para tratamento de situaes agudas e subagudas em crianas foi publicada em 1915 (Smith,
1915). Um relatrio de 1921 defende a tcnica e enfatiza seus benefcios, tais

SBGG / ANCP

como o conforto para o paciente e o baixo risco de complicaes, e prope a

hipodermclise como a soluo para casos em que no se consiga obter um
acesso venoso (Lopez, 2010).

A infuso subcutnea perdeu mpeto algumas dcadas depois, em funo dos
avanos das tcnicas de infuso endovenosa motivados pela 2 Guerra Mundial
e tambm pelas complicaes causadas por infuso de solues inadequadas
(Israelis e Wylie, 1959; Danowski et al, 1947; Journal of the American Medical
Association, 1952; Abbott et al, 1952; Butler, 1953; Hall, 1968). A anlise dessas
complicaes sugere que o principal motivo que levou a hipodermclise ao
ostracismo temporrio foi a escolha inadequada de solues hipotnicas e hipertnicas e no a tcnica em si (Veras et al, 2014).
Nos anos 50, surgiu uma proposta curiosa: o uso da hialuronidase para acelerar
a absoro de fluidos infundidos por hipodermclise. Webb comparou a infuso
de solues com e sem hialuronidase e observou que ela reduzia pela metade
o tempo de absoro (Webb, 1952). A hialuronidase foi desde ento adotada
por diversos servios. No entanto, h evidncias recentes de que ela no auxilia
na preveno de edema e pode causar reao de hipersensibilidade local (Dasgupta et al, 2000; Bruera et al, 1995; Constans et al, 1991; Remington e Hultman,
2007). Dessa forma, no deve ser recomendada como rotina (mais detalhes em
Perguntas Frequentes).
No final da dcada de 60, com o impulso do movimento moderno de Cuidados
Paliativos, a tcnica voltou a ser aplicada em larga escala, com destaque no tratamento de pessoas idosas. Desde ento, o subcutneo retornou ao leque das vias
de administrao de medicamentos e infuses atravs de estudos conclusivos
que priorizam a descrio correta do procedimento e as solues adequadas
para aplicao (Hays, 1985; Shen e Arieli, 1982; Shen e Singer-Edelstein, 1981;
Berger, 1984).
A via subcutnea provou ser capaz de substituir a via endovenosa em algumas

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

situaes e seu uso continua a crescer em Geriatria e em Cuidados Paliativos.

Um estudo divulgado em 1991 demonstrou a eficcia da absoro de fluidos por
hipodermclise: soro fisiolgico marcado com um radioistopo foi infundido
pela via subcutnea e pela via endovenosa em seis idosos voluntrios saudveis.
A absoro do fluido foi quase idntica pelos dois acessos (Lipschitz et al, 1991).
medida que essa prtica comeou a ser incorporada por servios ao redor do
mundo, tm sido publicados protocolos que referendam e orientam o seu uso.
No Brasil, lamentvel que ainda exista uma carncia de estudos e de protocolos
hospitalares sobre o tema. A principal referncia nacional at o momento o
manual lanado pelo Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva
(INCA) com o ttulo Terapia Subcutnea no Cncer Avanado (Brasil, 2009).

SBGG / ANCP

PERFIL DE ABSORO DA
VIA SUBCUTNEA
A camada mais profunda da pele a hipoderme, separada da superfcie muscular pela fscia (figura 1). Fluidos e medicamentos so infundidos na hipoderme
quando se utiliza a via subcutnea. A espessura da hipoderme varia nas pessoas
conforme o local do corpo e tende a ser maior em mulheres (Richter et al, 2012).
A hipoderme composta, predominantemente, de tecido adiposo organizado
em lbulos que variam de tamanho e que so separados entre si por uma rede
de septos fibrovasculares de tecido conjuntivo que compem a maior parte da
matriz extracelular (MEC). A absoro de medicamentos por via subcutnea depende dos capilares sanguneos e linfticos presentes nos septos da hipoderme.
A MEC considerada a primeira barreira para essa absoro e confere estrutura
mecnica (fora, hidratao, condutividade hdrica) ao tecido pela presena de
molculas de colgeno. O principal componente regulador de fluidos na MEC
o cido hialurnico, de carga negativa. Ele limita a capacidade de o tecido
subcutneo receber volumes de fluido e transportar molculas para a corrente
sangunea (Brunton et al, 2012) da os experimentos com hialuronidase descritos no Histrico.

EPIDERME
Poros, pelos, camada
queratinizada e terminao
nervosa.

DERME
Glndulas sudorparas e
sebceas, msculo eretor do
pelo e folculo piloso

HIPODERME
Veias, artrias e tecido
adiposo

Figura 1 estrutura da pele

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O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

Molculas de carga negativa injetadas no tecido subcutneo so absorvidas

com maior facilidade, pois existe uma tentativa de compensao por eliminao da carga negativa excessiva. Experimentos com lipossomos mostram que
o transporte de vesculas negativamente carregadas foi mais rpido quando
comparado ao de vesculas positivamente carregadas, sendo a menor velocidade
de absoro atribuda a lipossomos sem carga (Patel et al, 1984).
Alm da carga, outro fator que interfere na absoro de medicamentos pela
hipoderme o tamanho das molculas. Os capilares sanguneos tm uma estrutura que limita a passagem de molculas maiores, com peso igual ou superior a
16kDa. Elas so absorvidas atravs de capilares linfticos, cuja estrutura menos
rgida. A maior parte dos frmacos usados por via subcutnea em Geriatria e
Cuidados Paliativos constituda de molculas pequenas, absorvidas pelos
capilares sanguneos.
O processo de transporte de um frmaco para os capilares sanguneos denominado difuso simples. Depende do gradiente de concentrao existente entre
o depsito do frmaco (o local da injeo) e o plasma. Essa difuso tambm
limitada pela solubilidade do lquido injetado no tecido intersticial, que gorduroso, e favorece a difuso de molculas lipoflicas. A presena de grandes
canais aquosos na membrana endotelial, porm, permite tambm a difuso de
molculas menos lipossolveis at os capilares. Vale notar que fatores fisiolgicos
individuais, como vasoconstrio, hipoperfuso e atrofia capilar consequncias
de doenas que acometem pacientes idosos e na fase final da vida interferem
no processo de transporte do frmaco para a circulao (Leischker, 2012).
O transporte de fluidos ocorre de maneira mais complexa e por via linftica.
Enquanto a presso intersticial na MEC no excede a presso no vaso linftico,
os capilares linfticos e fendas intercelulares permanecem colabados e no permitem passagem de fluido. Se a presso intersticial aumentar, como acontece
aps adio de lquido a este espao, a expanso de volume move as fibras na
MEC, o que leva abertura das fendas intercelulares e, consequentemente, ao
influxo de fluido intersticial e de solutos para a rede capilar linftica. A presso
intersticial dependente de vrios fatores: composio da MEC, densidade

SBGG / ANCP

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celular, presso sangunea, metabolismo tecidual, estado de hidratao e at

mesmo exerccio fsico. Dessa forma, no difcil imaginar que pacientes possam
apresentar grande variabilidade na absoro de fluidos, de acordo com o seu
estado fisiolgico. A velocidade de absoro em stios de puno do mesmo
paciente varia de acordo com diferenas na captao de molculas, mas a absoro total de um medicamento mantm-se constante mesmo quando ele
aplicado em diversas regies do corpo. Fluidos e medicamentos esto sujeitos
ao metabolismo de primeira passagem aps absoro pela corrente sangunea,
seja de forma direta pelos capilares sanguneos ou indireta pela rede linftica.
Vrios fatores podem alterar a quantidade de medicamento absorvido por via
subcutnea, assim como a velocidade dessa absoro. Fatores fisiolgicos so o
fluxo sanguneo no local da aplicao e a profundidade do tecido subcutneo.
A profundidade de insero do cateter e a presena de atrito ou calor tambm
modificam a absoro. Fatores teciduais, como a ligao do medicamento a
molculas intersticiais e o perfil de catabolismo do tecido subcutneo, precisam
ser levados em considerao. Alm disso, artifcios farmacotcnicos podem interferir na velocidade de absoro de partculas, como alterao do pH, adio de
complexo proteico e variaes no tamanho da partcula (Hampshire Community
Health Care, 2011). A adio de medicamentos vasoconstritores preparao de
injees subcutneas pode retardar a absoro de frmacos. Um bom exemplo
disso a associao de lidocana com epinefrina, na qual a epinefrina diminui a
absoro sistmica de lidocana e garante seu efeito localizado como anestsico.
Em pacientes na fase final de vida, a via oral pode tornar-se impraticvel por
fatores que comprometam a biodisponibilidade dos frmacos, como reduo
do nvel de conscincia ou perda funcional da absoro pelo tubo digestivo. A
administrao de frmacos endovenosos pode ser inconveniente nessa fase,
tanto por fragilidade da rede venosa, como por desconforto e maior complexidade tcnica do acesso. Nesse cenrio, a via subcutnea pode ser utilizada para
a administrao de solues e medicamentos. Quando se compara a biodisponibilidade de medicamentos por vias diferentes (figura 2), percebe-se que o
perfil de absoro pela via subcutnea se assemelha ao da via oral (Bruno, 2015).

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O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

Concentrao do medicamento na corrente

sangunea

Intravenosa
Intramuscular
Subcutneo
Oral

tempo

Figura 2 Variao da concentrao do medicamento na corrente

sangunea com o tempo.

INDICAES
Em Geriatria e Cuidados Paliativos, os frmacos devem ser administrados,
preferencialmente, por via oral, tanto pela simplicidade da oferta como por
ser a via mais fisiolgica e menos invasiva. Em algumas situaes, entretanto,
a via oral no est disponvel. At 70% dos pacientes em fase final de vida
necessitaro de uma via alternativa para administrao de frmacos, seja por
reduo do nvel de conscincia ou por intolerncia a altas doses de opioides
por via oral (Pontalti, 2012). A via endovenosa pode parecer o prximo passo
lgico, porm o processo natural de envelhecimento das veias e a perda da
elasticidade da pele dificultam a puno de um acesso venoso, sobretudo em
pacientes muito idosos (com idade maior que 80 anos) ou naqueles que j
foram submetidos quimioterapia (Justino, 2013). Alm disso, difcil manter

SBGG / ANCP

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um acesso venoso em pacientes idosos com demncia. Os resultados podem

ser desastrosos, com delirium, perda do acesso, sangramento e lacerao da
pele. Como proceder, ento?
A via subcutnea, nesse contexto, oferece convenincia e segurana. Suas
indicaes so variadas e incluem situaes corriqueiras em que no possvel
oferecer medicamentos pela via oral: demncia avanada com disfagia, pacientes
com nuseas e/ou vmitos por perodos prolongados, intolerncia gstrica,
obstruo intestinal, diarreia, confuso mental e dispneia intensa. Sua indicao
mais importante talvez seja o controle farmacolgico dos sinais e sintomas
inerentes ao processo de morrer, quando a pessoa doente, inevitavelmente,
perde a capacidade de deglutir e requer uma via para oferta de medicamentos
que lhe garantam o mximo conforto possvel at o momento da morte. Pela
via subcutnea, possvel fazer aplicao de medicamentos para controle de
dor, dispneia, nusea, delirium e convulses, dentre outras potenciais causas
de desconforto (Schnrle, 2015; FINDAX, 2012).
Outra indicao importante o tratamento de desidratao que no exija
reposio rpida de volume. Por exemplo, se um idoso frgil que reside em
instituio de longa permanncia apresenta desidratao, pode-se programar
hidratao subcutnea durante o perodo noturno, garantindo, assim, reposio
de volume de forma cmoda.

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O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

VANTAGENS
Via parenteral mais acessvel e confortvel que a venosa
Fcil insero e manuteno do cateter
Pode ser realizada em qualquer ambiente de cuidado, inclusive no
domiclio
Complicaes locais raras
Baixo risco de efeitos adversos sistmicos
(hiponatremia, hipervolemia, congesto)
Reduo da flutuao das concentraes plasmticas de opioides
Baixo custo
DESVANTAGENS
Volume e velocidade de infuso limitados
(at 1500 ml/24h por stio de puno)

Absoro varivel (influenciada por perfuso e vascularizao)

Limitao de medicamentos e eletrlitos que podem ser infundidos

Quadro 1 Vantagens e desvantagens da via subcutnea
Marques, 2005; Ibor, 2006; Brasil, 2009; Duems-Noriega, 2015

SBGG / ANCP

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CONTRAINDICAES
A literatura sugere que a nica contraindicao formal para o uso da via
subcutnea, em adultos, seja a recusa do paciente a se submeter ao procedimento.
No entanto, tambm possvel reconhecer outras contraindicaes (quadro
2). Se a puno do subcutneo apresenta risco de danos ao paciente, como
sangramento local e hematoma quando existe distrbio grave da hemostasia,
ou se o quadro clnico exige reposio imediata de volume, mais prudente a
puno de um acesso venoso.
A presena de edema inviabiliza o acesso subcutneo, pois reduz a velocidade
de absoro dos medicamentos. Entretanto, se o paciente no estiver em franca
anasarca, pode-se realizar a puno em reas do corpo menos acometidas por
edema. Em pacientes com sndrome de veia cava superior, evita-se a puno em
membros superiores ou trax, mas ela pode ser feita em coxa (Gallardo Avils e
Gamboa Antiolo, 2013). Quando existe ascite, evita-se a puno em abdmen.
Em contrapartida, pacientes com caquexia acentuada apresentam tecido
subcutneo muito reduzido, sobretudo perto de proeminncias sseas onde
jamais se deve fazer a puno. Nesse caso, o acesso deve ser feito em abdmen
ou coxa, com reduo do ngulo de inclinao do cateter porque o subcutneo
tende a estar mais superficial.
Leses de pele comprometem a absoro de fluidos ou medicamentos
infundidos no subcutneo. Isso ocorre por alteraes locais da circulao linftica
ou sangunea. Recomenda-se, portanto, evitar a puno em reas ulceradas ou
infectadas, reas prximas de disseco ganglionar ou de inciso cirrgica e
reas submetidas radioterapia.
Existe risco, ainda que mnimo, de congesto pulmonar por sobrecarga de
volume durante hidratao por via subcutnea. A hidratao deve ser suspensa
ao menor sinal de congesto (Dalal e Bruera, 2004).

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O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

ABSOLUTAS
Recusa do paciente
Anasarca
Trombocitopenia grave
Necessidade de reposio rpida de volume
(desidratao grave, choque)
RELATIVAS
Caquexia
Sndrome da veia cava superior
Ascite
reas com circulao linftica comprometida
(aps cirurgia ou radioterapia)
reas de infeco, inflamao ou ulcerao cutnea
Proximidades de articulao
Proeminncias sseas

Quadro 2 Contraindicaes da via subcutnea

SBGG / ANCP

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STIOS DE PUNO
A preservao do conforto, da mobilidade e da independncia do paciente
so os fatores determinantes para escolha do stio de puno. Deve-se evitar,
portanto, a puno em reas prximas de articulaes.
Em pacientes com doena mais avanada, a espessura do subcutneo
tende a diminuir quando se instala um quadro de desnutrio.
Umaespessuramnimade1,0 a 2,5cm recomendvel paraainfuso subcutnea
(Duems-Noriega, Ario-Blasco, 2015).
Na prtica, a tolerncia de cada regio para a infuso varia conforme as condies
do paciente e o volume a ser infundido (Azevedo e Barbosa, 2012).
subclavicular
(at 250 ml/24h)
abdominal
(at 1000 ml/24h)

interescapular
(at 1000 ml/24h)

deltoidea
(at 250 ml/24h)

anterolateral da coxa
(at 1500 ml/24h)

Figura 3 Regies para a puno subcutnea

18

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

As regies topogrficas para puno diferem em relao quantidade mxima

de volume que cada uma capaz de receber ao longo de 24h (figura 3).
No momento da insero do cateter, preciso considerar a direo da drenagem
linftica: o cateter deve apontar no mesmo sentido da drenagem para reduzir
o risco de edemas. Por esse motivo, a insero costuma ser centrpeta. A regio
torcica e a parede abdominal lateral so as regies de maior elegibilidade para
a puno subcutnea (Frisoli Junior, 2000) A parede abdominal dispe de grande
superfcie de absoro, sendo a regio de eleio para a infuso de volumes
maiores (Adam, 1997). Em pacientes com caquexia, sugere-se evitar a regio
anterior dotrax pelo risco de pneumotrax (Pereira, 2008).
Como stios secundrios, podem ser utilizados os membros superiores, reservandose os membros inferiores para situaes em que a puno no possa ser feita em
outro local (Fernndez Daz et al, s/d).Infuses contnuas devem ser evitadas em
membros pelo risco de edema (Dugas, 2001).Curiosamente, a prtica clnica de
alguns autores deste guia tem evidenciado a preferncia dos pacientes pelas
punes em membros. J a regio interescapular, menos utilizada, til sobretudo
em pacientes com risco de arrancar o cateter durante estados confusionais, como
idosos em delirium ou com demncia.

Os medicamentos podem ser administrados em bolus ou em infuso contnua,
conforme a necessidade. Caso os volumes prescritos sejam superiores a 1500 ml
por dia, ser necessrio um segundo acesso no lado oposto primeira instalao.
Se houver prescrio de medicamentos incompatveis para infuso por um nico
acesso, tambm necessria a instalao de um acesso adicional (Lybarger, 2009).

Sempre que indicada, uma nova puno deve ser realizada, respeitando-se a
distncia mnima de 5 cm do local da puno anterior (Girondi e Waterkemper, 2005).

SBGG / ANCP

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TCNICAS DE PUNO
Um medicamento pode ser aplicado em bolus no subcutneo, usando-se
seringa com agulha 13 x 0,45 mm (canho castanho, 26 G, polegada). Um
exemplo habitual desse tipo de aplicao o uso de heparina como preveno
de trombose venosa profunda ou de insulina para tratamento de diabetes. Nesse
caso, a tcnica j consagrada e encontra tima aceitao entre os profissionais,
com ngulo de puno de 90.
Quando existe previso de infuso de soluo ou uso regular e frequente de
algum medicamento por via subcutnea, costuma-se instalar um cateter no
paciente. Isso evita o inconveniente de mltiplas punes.
A tcnica de puno do subcutneo com cateter implica angulao de 45 ou
menos e ainda desconhecida pela maioria dos profissionais. Pode provocar
reaes de estranhamento e at de incredulidade.
A seguir, so apresentadas as tcnicas de puno de subcutneo com cateter.

SUBCUTNEA
Angulao
45o

INTRAMUSCULAR
Angulao
90o

Epiderme

INTRADRMICA
Angulao
10o 15o

Derme
Tecido subcutneo
Msculo

Figura 4 Angulao da agulha para aplicao em tecidos

20

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

PUNO COM CATETER AGULHADO (SCALP)

Os cateteres agulhados (scalps) tm custo menor do que os no-agulhados e
proporcionam punes menos dolorosas. Os calibres de escolha esto entre
os nmeros 21G a 25G (Pereira, 2008). O cateter agulhado pode permanecer
instalado por at cinco dias (Dalacorte, Rigo, Schneider e Schwanke, 2012),
devendo ser removido antes, caso exista suspeita de alguma complicao.

O cateter agulhado para a puno de subcutneo no deve conter dispositivo
de segurana, ou seja, mecanismo de acionamento automtico de retrao da
agulha, pois a movimentao do paciente pode acionar o dispositivo e ocasionar
a retirada acidental do acesso.
Material:
Bandeja
Luvas de procedimento
Soluo antissptica
Gaze no-estril ou bola de algodo
Cateter agulhado (scalp 21G a 25G)
Agulha para aspirao de medicao 40 x 12 mm
Seringa de 1ml
Flaconete de 10 ml de soro fisiolgico 0,9%
Cobertura estril e transparente para puno
Esparadrapo ou fita micropore para fixao circuito intermedirio e identificao
Tcnica de puno:
Explique o procedimento ao paciente e a seus familiares.
Lave as mos e separe o material em bandeja (foto 1).
Preencha o circuito intermedirio do cateter com 1ml de soro fisiolgico 0,9% e
mantenha a seringa acoplada na via introdutria. Isso garante que o lmen do cateter permanea preenchido, reduzindo a possibilidade de contaminao (foto 2).
Avalie regies anatmicas e escolha o local da puno. Se necessrio, realize tricotomia com trictomo ou tesoura. No use lminas de barbear, pois

SBGG / ANCP

21

elas provocam escarificao da pele, o que pode comprometer a avaliao da

integridade do stio de puno, alm de aumentar o risco de infeco local.
Calce luvas de procedimento e faa a antissepsia da pele com lcool 70%
ou clorexidina (foto 3).
Tracione uma prega de pele e introduza o cateter na prega, fazendo um
ngulo de 45 com a pele. Pacientes emagrecidos devem ser puncionados com
uma angulao menor (cerca de 30). A puno deve ser sempre em direo centrpeta, voltada para a rede ganglionar local. O bisel da agulha deve estar voltado
para cima durante a puno (foto 4). Para confirmao do posicionamento da
puno, a sensao de toque desejada de que a agulha est livre e solta no
espao subcutneo. Faa esse teste ainda mantendo a prega.
Aspire para se certificar de que nenhum vaso foi atingido (foto 5). Se houver
retorno sanguneo, retire o acesso e repita a puno a uma distncia de pelo
menos 5 cm da puno original.
Enrole o intermedirio e fixe o cateter com cobertura estril, preferencialmente transparente, o que possibilita a visualizao e o monitoramento do stio
da puno (foto 6). Caso no haja disponibilidade de uso de cobertura estril, a
fixao pode ser feita com fita micropore ou esparadrapo. Em ambiente hospitalar, recomenda-se proteger o stio da puno com gaze estril.
Identifique o curativo com data, horrio e nome do profissional responsvel
pela puno (foto 7). A identificao tambm deve informar se aquele stio de
administrao exclusivo para alguma determinada medicao (p. ex., dexametasona).
Administre o medicamento prescrito em bolus ou conecte o cateter ao equipo da soluo. Aps a administrao de cada medicamento em bolus, injete
1ml de soro fisiolgico 0,9% para que todo o contedo do circuito do cateter
ou do intermedirio seja infundido. Essa manobra tambm evita a interao
medicamentosa intralmen.
Documente em pronturio a realizao do procedimento com descrio de:
tipo e calibre do cateter, localizao da insero e tipo de curativo.
Observao: houve um tempo em que era preconizada a rotao do cateter em
180 logo aps a puno, porm esse procedimento no mais recomendado.
Pode traumatizar o tecido e irritar a pele.

22

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

SBGG / ANCP

23

PUNO COM CATETER

NO-AGULHADO (JELCO)
Os cateteres no-agulhados so ideais para punes com previso de uso
prolongado. Podem permanecer instalados, em mdia, por onze dias (Pereira,
2008). Os calibres de escolha esto entre os nmeros 20G a 24G (canho
rosa, azul ou amarelo). A tcnica de puno semelhante quela com cateter
agulhado, diferindo somente em pequenos detalhes. Por esse motivo, ser
descrita de forma resumida, recomendando-se a leitura prvia da tcnica com
cateter agulhado.
Material:
Bandeja
Luvas de procedimento
Soluo antissptica
Gaze no-estril ou bola de algodo
Cateter no-agulhado (jelco 20G a 24G)
Agulha para aspirao da medicao 40 x 12 mm
Seringa de 1ml
Extensor de 2 vias (Polifix)
Flaconete de 10 ml de soro fisiolgico 0,9%
Cobertura transparente para puno
Esparadrapo ou fita micropore para identificao
Tcnica de puno:
Explique o procedimento ao paciente e a seus familiares.
Lave as mos e separe o material em bandeja (foto 8).
Preencha o circuito intermedirio do cateter com soro fisiolgico 0,9% (foto
9). Remova a seringa da via introdutria.
Avalie regies anatmicas e escolha o local da puno.
Calce luvas de procedimento e faa a antissepsia da pele.
Tracione uma prega de pele e introduza o cateter na prega, fazendo um
ngulo de 45 com a pele. A puno deve ser sempre em direo centrpeta,

24

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

com o bisel da agulha voltado para cima (foto 10).

Remova e despreze o mandril do cateter a parte de metal (foto 11).
Aspire para se certificar que nenhum vaso foi atingido. Se houver retorno
sanguneo, retire o acesso e repita a puno a uma distncia de pelo menos 5
cm da puno original.
Acople o extensor de 2 vias preenchido com 2 ml de soro fisiolgico 0,9% (foto 12).
Fixe o cateter com cobertura estril transparente.
Identifique o curativo (foto 13).
Administre o medicamento prescrito em bolus ou conecte o extensor ao
equipo da soluo. Aps a administrao de cada medicamento em bolus, injete
1ml de soro fisiolgico 0,9%.
Documente em pronturio a realizao do procedimento.

10

11

12

13

SBGG / ANCP

25

As fotos a seguir ilustram as possibilidades de puno em outros stios, como

regio abdominal (foto 14), deltoide (foto 15) e subclavicular (foto 16).
14

15

Existe ainda um tipo de cateter no-agulhado chamado ntima (foto 17), indicado
para canulao de veias difceis em pacientes oncolgicos. Ele tambm pode ser
usado para acesso subcutneo e conveniente porque j vem com o extensor
de 2 vias acoplado. Embora esse cateter assemelhe-se visualmente ao scalp,

26

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

16

17

a tcnica de puno a mesma do jelco. A maior limitao para o seu uso, na

prtica, o alto custo de cada unidade.

SBGG / ANCP

27

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
APS PUNO
Alguns cuidados so essenciais para manter uma via segura e confortvel para
o paciente e reduzir os efeitos indesejveis na pele:

Lave as mos antes de cada manuseio do cateter (p. ex., conectar equipos
com fluidos ou infundir medicaes) para prevenir infeco;
Faa assepsia da via de acesso sempre que abrir o sistema, friccionando gaze
embebida em lcool a 70% no stio do lmen de acesso;
Troque a tampa Luer Lock a cada manipulao se estiver em ambiente hospitalar;
Oriente paciente, familiares e equipe sobre a possibilidade de discreta hiperemia e edema no local de insero do cateter logo aps a puno;
Proteja a puno com plstico durante o banho para manter a rea seca.
Velocidade de infuso:
A infuso em bolus deve ser sempre lenta. Para o gotejamento das infuses
contnuas por ao gravitacional, recomenda-se o uso de equipos de microgotas.
Uma bomba infusora til para medicamentos ou solues cuja infuso
necessite ser contnua, como uso de opioide diludo em pequeno volume de
soro fisiolgico 0,9%. Um bom exemplo seria a diluio de 50 mg de morfina em
100 ml de soro fisiolgico 0,9%, com infuso programada ao longo de 24 horas
em paciente com dificuldade para controle de secrees respiratrias e indicao
de limitao do volume ofertado ao mnimo possvel. O uso de bomba infusora
tambm garante a administrao constante do medicamento, impedindo que
suas concentraes plasmticas caiam abaixo do nvel teraputico, o que poderia
favorecer o reaparecimento de sintomas (Nelson, Glare, Walsh e Groh, 1997).
Alm disso, evita a infuso rpida inadvertida de uma dose de analgsico ou
sedativo prevista para administrao em 24 horas.
Para administrao de solues, sugere-se velocidade de infuso entre 60 e
125 ml/h (Brasil, 2009; Palacios, 2009). Para pacientes com subcutneo menos
complacente, cabe notar que a absoro de solues ocorre sem edema
significativo quando a infuso respeita a velocidade de 1ml/min (Walsh, 2005).

28

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

A literatura ressalta que o dbito da perfuso pode variar de 1 a 8 ml/minuto,

dependendo do volume e das caractersticas das solues infundidas, do tempo
disponvel para a infuso e da tolerabilidade do paciente (Pereira, 2008).
Tempo de permanncia do cateter:
Aceita-se que o rodzio entre os stios de puno respeite um intervalo maior do
que quando se utiliza a via endovenosa, pois o cateter instalado no subcutneo
permanece em contato com o tecido adiposo e a absoro do medicamento ocorre
por capilaridade e no por canulao da corrente sangunea. Recomenda-se a troca
do cateter agulhado a cada cinco dias e do cateter no-agulhado a cada onze dias.
Esse mais um tpico em discusso, pois alguns servios nacionais seguem a rotina
de manter a puno por tempo bem mais prolongado. A troca do dispositivo varia
conforme a cobertura utilizada: filme transparente, fita micropore ou esparadrapo.
De acordo com recomendaes do fabricante, a cobertura estril transparente pode
permanecer por at sete dias. J as coberturas com esparadrapo e fita micropore
devero ser trocadas diariamente, e essa manipulao acarreta diminuio da vida
til da puno pelo aumento do risco de contaminao. A dificuldade de uma
recomendao universal sobre o tempo de permanncia do cateter decorre do
fato de que os recursos disponveis nas instituies so diferentes. No intuito de
estabelecer um padro, uma publicao da Agncia Nacional de Vigilncia a Sanitria
(ANVISA) preconiza a troca do stio de puno a cada 72 horas (Brasil, 2013).
No h controvrsia, porm, quando conduta na suspeita de qualquer
complicao local: ainda que a puno seja recente, o cateter precisa ser
removido imediatamente e, sempre que houver indicao, uma nova puno
deve ser feita a, pelo menos, 5 cm da anterior.
Complicaes:
As complicaes relacionadas puno da via subcutnea com cateter so raras
quando os profissionais adotam a tcnica correta de puno e respeitam tanto a
diluio quanto a velocidade de infuso dos medicamentos. Trata-se, portanto,
de uma via eficaz e segura. Quando necessrio, um novo acesso pode ser obtido
em poucos minutos. A equipe deve observar com ateno o local da puno
cada vez que utilizar o acesso, pois algumas caractersticas podem sinalizar a
presena de complicaes (quadro 3).

SBGG / ANCP

29

Caso os sinais de irritao local persistam por mais do que quatro horas aps
a puno, recomenda-se a troca do stio e o registro da intercorrncia em
pronturio (Dalal e Bruera, 2004). Relato de dor ou fascies de dor ao incio da
infuso (em pacientes com capacidade limitada de comunicao verbal, como
pessoas com demncia) so os principais indcios de que a puno est fora do
espao subcutneo, devendo ser considerada outra puno.

Em vigncia de sinais flogsticos, o cateter deve ser retirado e aquele stio estar
contraindicado para novas punes por, no mnimo, dez dias. Caso ocorra edema
no local de infuso, a primeira providncia a reduo da velocidade de infuso,
o que geralmente permite a absoro do edema e a manuteno do acesso. A
celulite a complicao mais grave descrita na literatura e tem baixa incidncia,
podendo requerer antibioticoterapia (Oliveira, 2008).
Edema, calor, rubor
ou dor persistentes

Retirar acesso
Fazer nova puno a pelo menos 5 cm de distncia

Celulite

Compressa gelada por 15 minutos

Curva trmica
Comunicar equipe mdica considerar uso de antibitico tpico
ou sistmico
Acompanhamento dirio por enfermeiro

Secreo purulenta

Retirar acesso
Drenagem manual
Limpeza com SF 0,9% e aplicao de clorexidina alcolica 5%
Curativo oclusivo com troca pelo menos a cada 24h
Comunicar equipe mdica considerar uso de antibitico tpico
ou sistmico
Acompanhamento dirio por enfermeiro

Endurecimento

Retirar acesso
Fazer nova puno a, pelo menos, 5 cm de distncia
Observao: pacientes com cncer avanado e comprometimento
da rede ganglionar podem apresentar edema de parede
abdominal que se confunda com infiltrao local e endurecimento

Hematoma

Retirar acesso
Aplicar polissulfato de mucopolissacardeo (Hirudoid) com
massagem local 4/4h
Fazer nova puno com cateter no-agulhado
Observao: em pacientes com risco de sangramento, indica-se
a puno em flanco, em altura entre a cicatriz umbilical e a crista
ilaca, pois a regio menos vascularizada do abdmen

Necrose

Retirar acesso
Curativo dirio avaliar indicao de debridamento com papana
ou hidrogel
Acompanhamento dirio por enfermeiro

Quadro 3 Sinais e sintomas de complicaes de puno e aes de enfermagem

30

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

MEDICAMENTOS E SOLUES
PARA USO SUBCUTNEO
O uso de medicamentos pela via subcutnea est bem documentado em relatos de
experincia em servios de Cuidados Paliativos e em estudos clnicos que, em sua
maioria, so sries de casos ou opinies de especialistas portanto, com baixo nvel
de evidncia cientfica. Com frequncia, a administrao via subcutnea off-label, ou
seja, no consta nas bulas das medicaes. Isso cria entraves para a prescrio e explica
o fato de as informaes sobre dose e diluio dos medicamentos serem escassas e,
por vezes, at mesmo conflitantes. Alguns antibiticos, como amicacina, gentamicina,
tobramicina e teicoplanina, encontram-se em uso em servios de Cuidados Paliativos
brasileiros, porm as evidncias relativas eficcia do tratamento ainda so pobres.
Os medicamentos hidrossolveis e aqueles com pH prximo neutralidade
(7,38-7,45) so compatveis com a via subcutnea. De acordo com a literatura,
porm, alguns medicamentos com pH cido podem ser administrados pela
via subcutnea, desde que isso seja feito de forma mais lenta: haloperidol (pH:
3,03,8), metoclopramida (pH: 3,05,0), ondansetrona (pH: 3,5), brometo de
N-butilescopolamina (pH: 3,75,5) e levomepromazina (pH: 3,24,7).
Um consenso que a dose administrada pela via subcutnea deve ser menor do
que a dose oral, pois o uso do subcutneo implica em maior biodisponibilidade
dos medicamentos.
Quanto infuso de solues, sabe-se que solues isotnicas, p. ex. cloreto de
sdio (NaCl) 0,45% ou 0,9%, so consideradas seguras para uso subcutneo, assim
como soluo glicofisiolgica. Alguns estudos relatam que a soluo de glicose
5% pura pouco tolerada pelos pacientes (Turner e Cassano, 2004). No entanto,
na experincia dos autores, essa soluo vem sendo utilizada como rotina sem
efeitos adversos. Alm disso, h publicaes que atestam a sua segurana e
utilidade clnica (Sasson e Schvartzman, 2001). O ringer lactato, embora carea
de evidncias, teoricamente seguro, pois uma soluo isotnica com pH
prximo neutralidade. Alguns servios brasileiros o empregam com sucesso.

SBGG / ANCP

31

A administrao de eletrlitos pode ser feita desde que os mesmos sejam

diludos em solues. O eletrlito mais estudado o cloreto de potssio (KCl).
Deve ser administrado aps diluio em, pelo menos, 100 ml de soro fisiolgico
0,9% ou soro glicosado 5% a fim de reduzir dor ou irritao na pele secundrias
infuso. H relatos curiosos de adio de KCl para aumentar a tolerabilidade
da infuso de soro glicosado 5% (Schen e Arieli, 1982).
Medicamentos e solues usados pela via subcutnea esto listados a seguir
(tabela 1) por nome, dose e diluente sugerido, com base nas referncias
disponveis at 2015 e na experincia dos autores desse guia. As Recomendaes
Adicionais de Leitura so fonte de informaes detalhadas e permitem
confrontar referncias para que cada servio desenvolva o seu protocolo. Vale
salientar que outros medicamentos, como eritropoietina, insulina e heparina,
so utilizados em bolus pela via subcutnea em apresentaes e diluies j
padronizadas e que, por esse motivo, no foram includos na tabela.

Nome

Dose

Diluio

Comentrios

1g/dia

SF 0,9% 50ml

Tempo de infuso: 20
minutos

1g 12/12h ou
8/8h

Reconstituir
1g em 10ml de
gua destilada e
diluir em SF 0,9%
100ml

Tempo de infuso: 40
minutos
No h estudos para
doses maiores

1g 12/12h

Reconstituir
1g em 10ml de
gua destilada e
diluir em SF 0,9%
100ml

Tempo de infuso: 40
minutos

2-16mg a cada
24h

Diluir 1 ampola de
dexametasona 1ml
em SF 0,9% 1ml
ou Diluir 1 ampola
de dexametasona
2,5ml em SF 0,9%
2,5ml

Aplicao lenta
Administrao 1 ou 2
vezes ao dia, pela manh
Stio exclusivo devido a
incompatibilidade com
outros medicamentos e
risco de irritao local

Medicamentos
Ampicilina

Cefepime

Ceftriaxone

Dexametasona

32

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

Diclofenaco

75-150mg em
24h

SF 0,9% 30ml

Dimenidrinato

50-100mg em
24h

SF 0,9% 1ml

Dipirona

1-2g at 6/6h

SF 0,9% 2ml

Aplicao lenta em bolus

Reconstituir em
10ml de gua
destilada e diluir
em 50ml de SF
0,9%

Tempo de infuso:
30 minutos
O protocolo original
(Forestier, 2012) prope
alternativa de infuso em
bolus com diluio de 1g
de ertapenem em 3,2ml
de lidocana 1% (sem
epinefrina)

SF 0,9% 1ml
(bolus)

Infuso em bolus ou
contnua
No confundir com a
apresentao combinada
com dipirona

Ertapenem

Escopolamina

1g 24/24h

20mg 8/8h at
60mg 6/6h

Pode causar irritao

local

Fenobarbital

100-600mg/24h

SF 0,9% 100ml

Tempo de infuso: 40
minutos
Pode causar dor e
irritao local se
necessrio, infundir mais
lentamente
Stio exclusivo

Fentanil

A critrio mdico

Diluir 4 ampols
de fentanil
50mcg/ml em SF
0,9% 210ml

Infuso contnua a
critrio mdico

20-140mg/24h

SF 0,9% 2ml
(bolus) ou
volumes
maiores (infuso
contnua)

Furosemida

Haloperidol

SBGG / ANCP

0,5-30mg/24h

SF 0,9% 5ml

Para idosos frgeis,

comear com a menor
dose possvel
Se a soluo preparada
tiver concentrao de
haloperidol 1mg/ml,
recomenda-se usar gua
destilada como diluente
(risco de precipitao
com SF 0,9%)

33

Levomepromazina

Meropenem

500mg-1g 8/8h

SF 0,9% 30ml

Fotossensvel
Infuso em bolus ou
contnua
Pode causar irritao local

SF 0,9% 100ml

Tempo de infuso: 40-60

minutos
A soluo estvel por
3h em temperatura
ambiente aps
reconstituio ou por
15h sob refrigerao
(Roberts et al, 2009)

Metadona

50% da dose oral

habitual

SF 0,9% 10ml

Velocidade de infuso:
60ml/h
Mudar o local de puno
a cada 24h pelo alto
potencial de irritao
cutnea

Metoclopramida

30-120mg/dia

SF 0,9% 2ml
(bolus)

Pode causar irritao

local

Midazolam

1-5mg (bolus)
10-120mg/
dia (infuso
contnua)

SF 0,9% 5ml
(bolus)
SF 0,9% 100ml
(infuso
contnua)

Morfina

Octreotide

Olanzapina

34

At 25mg/dia

Dose inicial:
2-3mg 4/4h
(bolus) ou
10-20mg/24h
(infuso
contnua)

300-900mcg/24h
em bolus ou
infuso contnua

5-10mg 8/8h

Pode causar irritao

local

No requer
diluio (bolus)
SF 0,9% 100ml
(infuso
contnua)

Infuso em bolus ou
contnua
No existe dose mxima
Iniciar com a menor dose
possvel em pacientes
muito idosos, frgeis
ou com doena renal
crnica
O intervalo entre as
aplicaes pode ser
aumentado em pacientes
com insuficincia
heptica ou renal

SF 0,9% 5ml
(bolus)
SF 0,9% 100ml
(infuso
contnua)

Armazenamento em
refrigerador deve
atingir a temperatura
ambiente antes da
administrao
Stio exclusivo
Experincia ainda
limitada no Brasil

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

Omeprazol

40mg 24/24h

SF 0,9% 100ml

Tempo de infuso: 4
horas
Dose nica diria
No mesclar com outros
medicamentos

Ondansetrona

8-32mg/24h

SF 0,9% 30ml

Tempo de infuso:
30 minutos (risco de
prolongamento do
intervalo QT)

Ranitidina

50-300mg/24h

SF 0,9% 2ml

Sumatriptano

6-12mg/dia

Tramadol

100-600mg/24h

Experincia ainda
limitada no Brasil
SF 0,9% 20ml
(bolus)
SF 0,9% 100mL
(infuso
contnua)

Solues

Soro fisiolgico
0,9%

Mximo
1500ml/24h por
stio

---

SF 0,45% segue as
mesmas recomendaes
Volume de infuso
mximo de 62,5ml/h
Coxa preferencial para
volumes maiores

Soro
glicofisiolgico
(2/3 SG 5% + 1/3
SF 0,9%)

Mximo
1500ml/24h por
stio

---

Volume de infuso
mximo de 62,5ml/h
Coxa preferencial para
volumes maiores

Soro glicosado
5%

Mximo
1000ml/24h por
stio

---

Volume de infuso
mximo de 62,5ml/h
Coxa preferencial para
volumes maiores

NaCl 20%

10-20ml/24h

SF 0,9% ou SG 5%
1000ml

Sempre requer diluio

KCl 19,1%

10-15ml/24h

SF 0,9% ou SG 5%
1000ml

Sempre requer diluio

Verde: consenso na literatura e uso amplo em servios de Cuidados Paliativos no

Brasil; Amarelo: divergncias na literatura e uso em alguns servios de Cuidados
Paliativos no Brasil; Vermelho: divergncias na literatura e uso muito limitado no
Brasil; SF: soro fisiolgico; SG: soro glicosado
Tabela 1: Medicamentos e solues para uso subcutneo

SBGG / ANCP

35

cefriaxona

dipirona

escopolamina

furosemida

haloperidol

levomepromazina

metoclopramida

midazolam

morfina

octreotida

ondansetrona

ranitina

tramadol

dexametasona

TABELA DE COMPATIBILIDADE
ENTRE MEDICAMENTOS

cefepime

MEDICAMENTOS

cefepime
ceftriaxona

dipirona

escopolamina

furosemida

haloperidol

levomepromazina

metoclopromida

midazolam

morfina

octreotida

ondansetrona

ranitidina

tramadol

dexametasona

I
I

C: compatvel; I: incompatvel. Fonte: Azevedo e Barbosa, 2012.

Tabela 2: compatibilidade entre medicamentos

Existem medicamentos que, quando associados, interagem de uma forma

complexa que modifica suas caractersticas prprias. Isso pode causar desde
precipitaes at alterao de sua eficcia. Sendo assim, recomenda-se que, em

36

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

caso de incompatibilidade, os medicamentos sejam administrados em stios de

puno distintos e distantes uns dos outros, o que por vezes requer duas ou
mais punes para o adequado controle de sintomas. Preconiza-se tambm que
cada stio de puno receba no mximo trs medicamentos compatveis entre si.
Durante a preparao de uma infuso com medicamentos combinados, pode existir
incompatibilidade mesmo sem precipitao visvel a olho nu (Pontalti et al, 2012;
Brasil, 2009). Sugere-se, portanto, respeitar estritamente a compatibilidade (tabela 2).

DILUIO DOS MEDICAMENTOS: J EXISTE UM CONSENSO?

A resposta retumbante para essa pergunta : no existe um consenso e as rotinas
adotadas por cada servio divergem bastante entre si. No se discute que os
medicamentos infundidos por via subcutnea devem estar na apresentao lquida.
Quanto diluio, existem abundantes recomendaes em literatura, todas repletas
de conflitos. O objetivo principal da diluio minimizar a irritao no local da puno.
Geralmente, tanto gua destilada como soro fisiolgico 0,9% podem ser utilizados
para esse fim, com vantagens e desvantagens especficas de cada um (quadro 4).
Diluente

Vantagens

Desvantagens

gua destilada

Maior quantidade de
dados disponveis quanto
compatibilidade com os
medicamentos utilizados

Volumes maiores so
hipotnicos e podem causar
dor ou irritao no local da
infuso

Soro fisiolgico 0,9%

Isotnico

Incompatvel com altas

concentraes de haloperidol
(> 1mg/ml)

Prefervel para diluio de

drogas irritativas

Menor quantidade de
dados disponveis quanto
compatibilidade com os
medicamentos utilizados

Adaptado de Twycross, Wilcock e Howard, 2015.

Quadro 4 Comparao entre os diluentes

SBGG / ANCP

37

Na Inglaterra, a gua destilada mais usada devido prescrio habitual de

drogas como diamorfina e ciclizina em pacientes em Cuidados Paliativos. Essas
drogas no podem ser diludas em soro fisiolgico. Entretanto, em pases onde
elas no esto disponveis ou no so muito utilizadas, soro fisiolgico 0,9%
costuma ser a primeira escolha para diluio. De fato, no Brasil, corriqueiro o
uso de soro fisiolgico 0,9%, em diluies que variam conforme a experincia
de cada equipe.
Com relao ao volume necessrio para diluio, a divergncia de prticas
ainda mais evidente. A maioria das publicaes recomenda diluio 1:1, ou
seja, 1 ml de diluente para cada 1 ml de medicamento. Entretanto, em alguns
servios brasileiros de referncia, drogas como escopolamina, furosemida,
haloperidol, metadona, metoclopramida, midazolam, morfina e tramadol so
administradas em bolus sem diluio. No h registro de intolerncia ou de
efeitos colaterais graves. possvel que algum dia, com o aumento do nmero
de publicaes por profissionais desses servios, fique mais fcil perceber quais
medicamentos requerem mesmo diluio. Enquanto isso, em caso de dvida,
pode ser recomendvel manter uma diluio, ainda que mnima.

CASOS CLNICOS: EXEMPLOS

Diante dos vrios cenrios e da diversidade de recursos disponveis na prtica
clnica, selecionamos alguns casos clnicos para exemplificar o uso da via
subcutnea em situaes do cotidiano.
CASO 1
Paciente de 84 anos, com demncia em fase inicial, desnutrio e sndrome de
fragilidade. Reside em instituio de longa permanncia para idosos sem sistema
de refrigerao ambiente. Houve piora aguda do comportamento e da marcha
h poucos dias e o geriatra assistente solicitou urinocultura. Evoluiu com franca
queda do estado geral, reduo do sensrio na maior parte do dia e dificuldade
para ingerir lquidos e medicamentos por via oral. Est hemodinamicamente

38

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

estvel, afebril e com a mucosa oral ressecada. Urinocultura positiva para

microorganismo sensvel a amoxicilina/clavulanato, ciprofloxacina e ceftriaxone.
Quais os diagnsticos dessa paciente?
Infeco urinria, desidratao e delirium hipoativo.
Como seria a proposta de hidratao? Em qual stio de puno?
A paciente muito idosa e tem demncia. Pelo risco de agitao e retirada
da puno, recomenda-se o acesso interescapular, com infuso de SF 0,9%
62-80 ml/h ao longo de 12h, preferencialmente no perodo noturno. Uma
alternativa, caso o tecido subcutneo seja complacente e tolere infuso mais
rpida de volume, o uso da tcnica camel hump (corcova de camelo), que
consiste na infuso rpida de SF 0,9% 500 a 1000 ml em 2-4 horas. Observa-se a
formao de uma protuberncia no stio de infuso e a hidratao ser absorvida
gradativamente, sem a necessidade de infuso duradoura.
Como prescrever a antibioticoterapia?
Em funo do rebaixamento do nvel de conscincia, a paciente requer
uso parenteral do antibitico. Dentre os medicamentos sensveis, pelo
antibiograma, apenas ceftriaxone pode ser administrado pela via subcutnea.
Recomenda-se reconstituir 1g de ceftriaxone em 10ml de gua destilada e
ento diluir em SF 0,9% 100ml. O antibitico deve ser infundido em 40 minutos.
Se uma bomba infusora no estiver disponvel, pode ser utilizado frasco de
soro ou equipo bureta.
CASO 2
Paciente de 66 anos, internado em hospital com diagnstico de adenocarcinoma
de pulmo e sndrome da veia cava superior. Apresenta piora do padro
respiratrio, com 40 incurses respiratrias por minuto e utilizao de
musculatura acessria. Febril, obnubilado, acorda ao chamado e aparenta
desconforto pela taquidispneia. Ausculta pulmonar com roncos difusos bilaterais.
Importante edema em membros superiores com circulao colateral em trax.
Aps discusso do caso, respeitando a vontade do paciente, a equipe decidiu
priorizar medidas de conforto, incluindo sedao paliativa.

SBGG / ANCP

39

Prescrio mdica pela via subcutnea:

Morfina 50mg em 24h (infuso contnua)
Midazolam 60mg em 24h (infuso contnua)
Dexametasona 4mg 8/8h
Metoclopramida 10mg 8/8h
Qual o diluente apropriado para cada medicamento?
SF 0,9% para morfina, midazolam, dexametasona e metoclopramida.
Quais as regies mais adequadas para puno?
Coxa e abdmen. Uma puno deve ser exclusiva para a dexametasona,
enquanto outra destina-se sedao, ao controle da dor e metoclopramida.
Morfina e midazolam podem ser diludos juntos em pequeno volume de SF 0,9%
(100-250ml) e infundidos na mesma soluo, pois a restrio de volume beneficia
o paciente que j apresenta edema. Uma alternativa seria administrar morfina
e midazolam em solues separadas com infuso em Y, conforme preferncia
do mdico assistente. A metoclopramida pode ser administrada de forma
intermitente nesse mesmo acesso, pois compatvel tanto com morfina quanto
com midazolam. Em contrapartida, a dexametasona deve ser administrada em
stio exclusivo. A puno est contraindicada em trax e membros superiores
devido ao edema.
Como aprazar a prescrio?
A considerao da compatibilidade entre os medicamentos a base do
aprazamento. Como o tempo de absoro pela via subcutnea maior do que
pela via endovenosa, deve-se considerar um intervalo mnimo de segurana
para reduzir o risco de interaes indesejveis. Uma vez que a maioria dos
medicamentos de uso intermitente so diludos em volumes muito pequenos,
o intervalo de 2-3 horas costuma contemplar todos os medicamentos citados.
Avaliao de compatibilidade:
Dexametasona metoclopramida: compatvel
Dexametasona midazolam: incompatvel
Metoclopramida midazolam: compatvel

40

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

Metoclopramida morfina: compatvel

Morfina dexametasona: incompatvel
Morfina midazolam: compatvel
Portanto, o aprazamento sugerido :
Puno 1 (coxa):
Midazolam e morfina em infuso contnua
Metoclopramida 10mg s 6, 14 e 22h
Puno 2 (abdmen):
Dexametasona 4mg s 8, 16 e 24h
CASO 3:
Paciente de 71 anos com cncer de fgado e metstases em pulmo e sistema
nervoso central. Est em uso de ertapenem para tratamento de infeco
pulmonar e controle de secrees respiratrias. Evolui com piora global
significativa, torpor, taquipneia (32 incurses respiratrias por minuto) com
uso de musculatura acessria. Em administrao contnua de oxigenioterapia
no-invasiva, com saturao de O2 96%. Ausculta pulmonar com roncos difusos
bilaterais. Apresentou picos febris e episdios de convulso nas ltimas 24h. O
diagnstico processo de morrer. A equipe opta por priorizao das medicas
de conforto, incluindo sedao paliativa.
Prescrio mdica pela via subcutnea:
Midazolam 60mg em 24h (infuso contnua)
Morfina 50mg em 24h (infuso contnua)
Ertapenem 1g 24/24h
Fenobarbital 50mg 12/12h
Escopolamina 20mg 6/6h
Dipirona 1g a critrio mdico
Quantas punes so necessrias? Em qual local?
So necessrias trs punes, que podem ser feitas em duas regies diferentes
do abdmen e na coxa. A puno da coxa servir apenas para infuso de morfina

SBGG / ANCP

41

e midazolam. Uma das punes do abdmen ser exclusiva para o fenobarbital,

enquanto outra ser para infuso dos medicamentos de uso intermitente.
Quais medicamentos requerem diluio?
Fenobarbital tem alto risco de irritao cutnea. Por isso, requer diluio em
maior volume e infuso mais lenta. Um stio exclusivo de puno para esse
medicamento prudente. Midazolam e morfina requerem diluio para
administrao em infuso contnua. Ertapenem deve ser reconstitudo em 10ml
de gua destilada e em seguida diludo em SF 0,9% 50ml para infuso em 30
minutos. De acordo com a proposta teraputica, escopolamina, midazolam e
morfina podem ser feitos sem diluio, em bolus.
Como aprazar a prescrio?
Puno 1 (abdmen):
Fenobarbital 50mg s 8 e 20h
Puno 2 (abdmen):
Ertapenem 1g s 10h
Escopolamina 20mg s 6, 12, 18 e 24h
Dipirona 1g a critrio mdico
Puno 3 (coxa):
Midazolam e Morfina em infuso contnua

PERGUNTAS FREQUENTES
possvel usar a via subcutnea em domiclio para cuidados ao fim da vida?
O movimento moderno dos Cuidados Paliativos, que se originou na Inglaterra nos
anos 60, prope uma assistncia holstica pessoa doente e sua famlia, atravs
do controle de qualquer sintoma que provoque desconforto e da preveno
e do alvio do sofrimento. A nfase do cuidado recai sobre as necessidades

42

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

fsicas, emocionais, espirituais e sociais da pessoa, onde quer que ela esteja: em
ambiente hospitalar, em instituio de longa permanncia ou em casa.

H evidncias de que muitas pessoas ao final da vida expressem a vontade
de morrer em casa (Higginson e Sen-Gupta, 2005). Para possibilitar que isso
acontea, preciso que exista, no domiclio, um cenrio propcio que contemple
tanto os aspectos emocionais quanto os prticos, com o intuito de manter a
pessoa doente o mais confortvel possvel at o momento de sua morte.
O uso de medicamentos costuma ser imprescindvel para o controle sintomtico.
Prefere-se a via oral por vrios motivos: administrao mais fcil, conforto,
menor custo, melhor adeso ao tratamento e ainda melhor controle por parte
do paciente e familiares. frequente, porm, que nos ltimos dias ou horas
de vida, a pessoa doente j no consiga mais deglutir medicamentos, seja por
nuseas ou vmitos, por disfagia, por confuso mental ou reduo do nvel de
conscincia relacionada ao processo de morrer.
A via subcutnea considerada a melhor alternativa via oral nessas
circunstncias, pois prtica, indolor e pode ser utilizada com segurana em
ambiente domiciliar (Khan e Younger, 2007). Provoca impacto mnimo na vida
dos pacientes, com possibilidade de aplicao de medicamentos em bolus ou
de solues em infuso contnua. At mesmo os familiares, quando dispostos
e bem treinados, podem manusear essa via e participar da gesto de crises
sintomticas em domiclio (Moreira, 2010). Um estudo com cuidadores que
receberam treinamento bsico para avaliar stio de puno e iniciar infuso
sugere que a hidratao subcutnea possa ser administrada por cuidadores em
casa sem complicaes, diminuindo a necessidade de equipamentos de alto
custo tpicos da via endovenosa (Vidal et al, 2014).
Um tcnico de enfermagem est autorizado a fazer a puno?
No Brasil, h poucas resolues formais a respeito do uso da via subcutnea
em Geriatria e Cuidados Paliativos. O Conselho Regional de Enfermagem de
So Paulo emitiu parecer afirmando que na hipodermclise, tanto a puno
quanto a administrao de fluidos prescritos podem ser realizadas por membros

SBGG / ANCP

43

da equipe de enfermagem (enfermeiro, tcnico e auxiliar de Enfermagem),

desde que o profissional seja treinado, capacitado e suas habilidades
constantemente validadas por meio da educao permanente (COREN-SP, 2014).
Esse parecer, talvez ilustrando a relativa novidade do tema, utiliza livremente
o termo hipodermclise para englobar tanto a infuso de solues como a
administrao de medicamentos em bolus no subcutneo.
Quais medicamentos no so recomendados para uso pela via subcutnea?
Medicamentos com valores extremos de pH (<2 ou >11) devem ser evitados, pois
apresentam grande risco de irritao local. Alm disso, medicamentos com baixa
solubilidade em gua requerem diluio em solues oleosas, o que aumenta
a probabilidade de dor e edema aps infuso subcutnea.
Conforme a literatura, eletrlitos no-diludos, clorpromazina, amiodarona,
dopamina, flumazenil, verapamil e diazepam no devem ser administrados por
essa via. Recomenda-se cautela com o uso de diclofenaco, levomepromazina,
metadona, octreotide, ondansetrona, fenobarbital e prometazina que
podem ser infundidos, porm, por apresentarem maior risco de efeitos locais
indesejveis, requerem que a diluio e o tempo de infuso sejam respeitados
com rigor (Twycross, Wilcock e Howard, 2015).
Qual a indicao da hialuronidase?
A hialuronidase uma enzima de origem ovina, bovina ou recombinante humana
que tem uso limitado na via subcutnea. Seu substrato o cido hialurnico,
presente na matriz extracelular do tecido conjuntivo e responsvel por sua
consistncia gelatinosa. Tem aplicao como agente dispersivo para diferentes
substncias por sua capacidade de diminuio da viscosidade intersticial.
Embora seja indicada h algumas dcadas para acelerar a absoro de solues
infundidas no subcutneo, associa-se a reaes locais e at mesmo a reaes
alrgicas com manifestao sistmica. No existem evidncias cientficas da
melhora da absoro com o seu uso e estudos no apontam diferena no
conforto dos pacientes com a adio da enzima (Bruera et al, 1995).

44

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

Apesar disso, a hialuronidase pode ser considerada em pacientes que

desenvolvem edema com facilidade, como aqueles que esto em caquexia.
A dose diria de administrao sugerida de 150 unidades via subcutnea no
local de hipodermclise, antes do incio da infuso, a cada 1000 ml de soluo.
Seu efeito possui durabilidade de 24 a 48 horas, devido ao rpido turnover do
cido hialurnico, devendo ser realizada aplicao diria (Schnrle, 2015).
recomendvel fazer o teste de hipersensibilidade para descartar reaes, caso
a terapia com hialuronidase se faa necessria.
Qual o volume mximo que pode ser infundido em bolus?
A definio do volume mximo para infuso em bolus foi uma das motivaes
para a redao desse guia. Para frustrao dos autores, a literatura elusiva
no h concordncia entre as publicaes, que se esquivam de citar um
nmero preciso. Sabe-se que, quanto menor o volume, menor a chance de
desconforto no stio da aplicao, sobretudo em pacientes com pouco tecido
subcutneo. fundamental infundir o mais lentamente possvel e respeitar
uma diluio mnima, quando indicada, para evitar a irritao local pelas
caractersticas farmacolgicas.

PROPOSTA DE UM PROGRAMA DE TREINAMENTO

PARA IMPLEMENTAO DO USO DA VIA
SUBCUTNEA EM SERVIOS DE SADE
O treinamento dos profissionais da Enfermagem importante para promover a
utilizao correta da via subcutnea, com nfase nas tcnicas de puno e nos
cuidados aps a puno. Pretende, tambm, familiariz-los com os fundamentos
do acesso subcutneo para erradicar possveis preconceitos. Com o propsito
de suscitar a educao continuada, sugerimos um plano educacional para a
capacitao dos profissionais (quadro 5).

SBGG / ANCP

45

Objetivos:
Introduo aos Cuidados Paliativos
Conceitos de uso de via subcutnea
Tcnica de puno: materiais utilizados e descrio do procedimento
Cuidados de enfermagem relacionados puno
Medicamentos e solues administrados
Registro no pronturio
Validao prtica da tcnica
Pblico Alvo: Enfermeiros e tcnicos de enfermagem.
Durao: 120-180 minutos (30-60 minutos para validao).
Frequncia do treinamento: No momento da admisso no servio.
Instrutores: Enfermeiro com prtica em Cuidados Paliativos e/ou Geriatria,
Enfermeiro da Educao Continuada.
CONTEDO

OBJETIVO

ESTRATGIA

DURAO

Introduo aos
Cuidados Paliativos

Definio de
Cuidados Paliativos,
caracterizao do
paciente

Aula expositiva;
Aplicao do pr-teste

30 minutos

Conceito de via
subcutnea

Definio, indicaes,
vantagens e
desvantagens

Aula expositiva

15 minutos

Tcnica de puno

Descrio da tcnica e
materiais utilizados

Aula expositiva

15 minutos

Cuidados de
enfermagem

Prescrio de
enfermagem e
cuidados relacionados
puno

Aula expositiva;
Estudo de caso

15-30 minutos

Medicamentos
administrados por
via subcutnea

Padronizao dos
medicamentos
utilizados por essa via

Aula expositiva;
Estudo de caso

15-30 minutos

Registro

Registro no pronturio:
o que observar, qual a
frequncia

Aula expositiva; Estudo

de caso

15-30 minutos

Validao prtica

Treino da tcnica da
puno

Validao da puno
em boneco;
Aplicao do ps-teste

30 minutos

Quadro 5 Programa de treinamento

46

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

RECOMENDAES ADICIONAIS DE LEITURA

Os autores recomendam os textos a seguir para os profissionais que desejarem
um aprofundamento no tema:
AVILS RG, Antiolo FG. Uso de la va subcutnea en cuidados paliativos.
Monografas SECPAL. N 4. Madrid: Sociedade Espaola de Cuidados
Paliativos, 2013. Monografia detalhada que, alm de apresentar conceitos
bsicos sobre o uso do subcutneo, analisa em detalhe vrios medicamentos.
(Elvis, os comentrios aps o ttulo de cada texto desta seo devem vir em
cor diferente do ttulo, para realce.)
AZEVEDO EF, Barbosa LA, Cassiani SHB. Administrao de antibiticos por via
subcutnea: uma reviso integrativa da literatura. Acta Paulista de
Enfermagem 2012;v.25, n.5:81722. Eliete Farias Azevedo, enfermeira, parece
ser a profissional brasileira com o maior nmero de publicaes sobre o tema.
Sua dissertao de mestrado com o mesmo ttulo est disponvel online.
DUEMS-NORIEGA O, Ario-Blasco S. Subcutaneous fluid and drug delivery:
safe, efficient and inexpensive. Reviews in Clinical Gerontology 2015; v.
25:117-146. Reviso primorosa e atual das solues e medicamentos que
podem ser administrados pela via subcutnea.
NHS GREATER GLASGOW AND CLYDE. Guideline for the Use of Subcutaneous
medications in Palliative Care for Adults. Palliative Care Practice
Development Team. 2011. Publicao concisa, disponvel online, com
nfase em doses de medicamentos e perfil de compatibilidade.
TWYCROSS R, WILCOCK A, HOWARD P, editores. Palliative Care Formulary. 5
edio. Nottingham: palliativedrugs.com Ltd, 2015. Referncia absoluta
para profissionais que lidam com Cuidados Paliativos. Possui um captulo
sobre infuses contnuas pela via subcutnea e extensas referncias sobre
o uso de cada medicamento.
ZIRONDE ES, MARZENINI NL, SOLER VM. Hipodermclise: redescoberta da
via subcutnea no tratamento de indivduos vulnerveis. Cuidarte
Enfermagem 2014;v.8, n.1:55-61. Prope uma reviso integrativa da literatura.

SBGG / ANCP

47

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
JAMA. Administration of fluids by hypodermoclysis. Editorial. JAMA 1952; 150:942-3.
THE AMERICAN JOURNAL OF NURSING. Description of Appliances Exhibited at the Convention of the American Society of Superintendents of Training-Schools for Nurses, Held in
Pittsburg, October, 1903 Source. The American Journal of Nursing 1904; vol. 4, no. 5:351-357.
[acesso em 27 dezembro 2015] Disponvel em http://www.jstor.org/stable/3402309.
Abbas SQ, Yeldham M, Belle S. The use of metal or plastic needles in continuous subcutaneous infusion in a hospice setting. Am J Hosp Palliat Care 2005; 22(2):134-8.
Abbott W, Levey S, Foreman R, Krieger H, Holden W. The danger of administering parenteral fluids by hypodermoclysis. Surgery 1952; 32:305-15.
Adam J. ABC of palliative care. The last 48 hours. BMJ 1997; v.315(7122):1600-3.
Azevedo EF. Administrao de antibiticos por via subcutnea: uma reviso integrativa da
literatura. 2011. 159 f. Dissertao (Mestrado) Escola Enfermagem So Paulo, Ribeiro
Preto, 2011. [acesso em 27 dezembro 2015] Disponvel em: http://www.teses.usp.br/teses/
disponiveis/22/22132/tde-19012012-104714/pt-br.php.
Azevedo EF, Barbosa MF. Via subcutnea: a via parenteral de escolha para administrao de
medicamentos e solues de reidratao em cuidados paliativos. In: Carvalho RT, Parsons H,
editores. Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2 ed. Porto Alegre: Sulina, 2012. p. 259-69.
Barsoum N, Kleeman C. Now and Then, the History of Parenteral Fluid Administration. Am J
Nephrol 2002;22:284289. [acesso em 27 dezembro 2015] Disponvel em: http://www.pedneph.info/Fluids%20Talk/DW%20fluids/DW%20fluids%20PDF/Now%20and%20Then,%20
the%20History%20of%20Parenteral%20Fluid%20Administration.pdf.
Berger EY. Nutrition by hypodermoclysis. J Am Geriatr Soc 1984; 32:199- 203.

48

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA. Medidas de Preveno de Infeco

Relacionada Assistncia Sade. Srie Segurana do Paciente e Qualidade em Servios
de Sade, 2013. [acesso em 27 dezembro 2015] Disponvel em: http://portal.anvisa.gov.
br/wps/content/Anvisa+Portal/Anvisa/Inicio/Servicos+de+Saude/Assunto+de+Interesse/
Aulas+Cursos+Cartazes+Publicacoes+e+Seminarios/Controle+de+Infeccao+em+Servicos+de+Saude/Manuais.
Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Terapia subcutnea no cncer avanado. Rio de Janeiro: INCA, 2009.
Bruera E, De Stoutz N, Fainsinger RL, Spachynski K, Suarez-Almazor M. Concentrations of
hyaluronidase in patients receiving one hour infusions of hypodermoclysis.J Pain Sympt
Manag. 1995;10:5059.
Bruno VG. Hipodermclise: reviso de literatura para auxiliar a prtica clnica. Einstein
2015;1391):122-8.
Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman & Gilman. As Bases Farmacolgicas da
Teraputica. 12 ed. Porto Alegre: AMGH, 2012.
Butler JJ. Peripheral vascular collapse after the subcutaneous use of a hypertonic non-electrolyte solution. N Engl J Med 1953; 249:998-9.
Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo. Parecer n 031/2014 - CT PRCI n
102.681/2013 Ementa: puno e Administrao de fludos na hipodermclise.
Constans T, Dutertre JP, Froge E. Hypodermoclysis in dehydrated elderly patients: local
effects with and without hyaluronidase. Palliative Care 1991;7(2):10-12.
Dalacorte RR, Rigo JC, Schneider RH, Schwanke CHA, editores. Cuidados paliativos em geriatria e gerontologia. So Paulo: Atheneu, 2012.
Dalal S, Bruera E. Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat. The Journal of
Supportive Oncology 2004; v. 2, n. 6:467487.

SBGG / ANCP

49

Daland J. Treatment Of Cholera By Hypodermoclysis and Enteroclysis. Lancet 1885;vol

126(3239):589590.
Danowski TS, Winkler AW, Elkington JR. Biochemical and hemodynamic changes following
the subcutaneous injection of glucose solution. J Clin Invest 1947; 26:887-91.
Dasgupta M, Binns MA, Rochon PA. Subcutaneous fluid infusion in a long-term care setting.J Am Geriatr Soc 2000;48:7959.
Duems-Noriega O, Ario-Blasco S. Subcutaneous fluid and drug delivery: safe, efficient and
inexpensive. Reviews in Clinical Gerontology 2015; v. 25:117-146.
Dugas R. La voie sous-cutane. Une alternative utile em soins palliatifs. Canadian family
physician 2001; v.47:266-7.
Fernndez Daz R, Prez Surez MC, Cosso Rodrguez I. Va subcutnea en cuidados paliativos. JANO, Medicina y Humanidades. Teraputica. (sem data). 61(1393)1-4. [acesso em 27
dezembro 2015] Disponvel em: http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/61/1393/37/1v61n1393a13015135pdf001.pdf.
FINDAX. [acesso 27 dezembro 2015] http://www.findax.de/pflege-nichtmedikament/
subkutane-fluessigkeitszufuhr.html.
Fox BA. How the cholera epidemic of 1831 resulted in a new technique for fluid resuscitation. Emerg Med J 2003;20:316318. [acesso em 27 dezembro 2015] Disponvel em: http://
emj.bmj.com/content/20/4/316.full.pdf+html.
Forestier E, Gros S, Peynaud D, Levast M, Boisseau D, Ferry-Blanco C. Ertapnem intraveineux ou sous-cutan pour le traitement des infections urinaires entrobactrie scrtrice
de BLSE. Mdecine et maladies infectieuses 2012;42:440-43.
Frisoli Junior A et al. Subcutaneous hydration by hypodermoclysis. A practical and low cost
treatment for elderly patients. Drugs Aging 2000;16(4):313-9.

50

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

Gallardo Avils R, Gamboa Antiolo F. Uso de la va subcutnea em cuidados paliativos.

Edicin y Administracin Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL). Monografas
n 4. Madrid, 2013.
Girondi, Waterkemper. A utilizao da via subcutnea como alternativa para o tratamento medicamentoso e hidratao do paciente com cncer. REME Revista Min. Enf 2005;
9(4):348-54.
Hall BD. Complications of hypodermoclysis. J Kentucky Med Assoc 1968; 68:626-7.
Hampshire Community Health Care. NHS. Administration of Subcutaneous Fluids Guidelines, 2011.
Hays H. Hypodermoclysis for Symptom Control in Terminal Care. Can Fam Physician 1985
Jun; 31: 12531256.
Higginson I, Sen-Gupta GJA. Place of care in advanced cancer. J Palliative Med
2005;3(3):287-300.
Israelis S, Wylie K. The Dangerous Hypodermoclysis in Infancy.J Can Med Assoc 1959; Jan
1,80(1): 3132.
Jones T. Hypodermic or Subcutaneous Medication Br Med J 1885;Sep 26, 2(1291): 581587.
Justino ET. Hipodermclise em pacientes oncolgicos sob cuidados paliativos. Cogitare
Enfermagem 2013; 18:84-89.
Khan M, Younger G. Promoting safe administration of subcutaneous infusions. Nursing
Standard 2007;v.21, n.31:50-56.
Leishker AH. Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie 2012; v. 45, n.7:665-671.
Lipschitz S, Campbell AJ, Roberts MS, Wan-Wimolruk S, Mcqueen EG, Mcqueen M et al.
Subcutaneous fluid administration in elderly subjects.J Am Geriatr Soc 1991;39:69.

SBGG / ANCP

51

Lopez JH et al. Subcutaneous hydratation by hypodermoclysis. Review in Clinical Gerontology 2010;v. 20, n. 2:105-113.
Lybarger EH. Hypodermoclysis in the home and long-term care settings. J Inf Nurs 2009;
32(1):40-4.
Marques C. Teraputica subcutnea em cuidados paliativos. Revista Portuguesa de Clnica
Geral, maro 2005, Lisboa.
Moreira LML. Uma forma de dignificar a vida na prestao de cuidados de sade no domiclio. 2010. 148f. Dissertao. Mestrado em Cuidados Paliativos. Faculdade de Medicina de
Lisboa. Lisboa, Portugal.
Nelson KA, Glare PA, Walsh D, Groh ES. A prospective, within-patient, crossover study of
continuous intravenous and subcutaneous morphine for chronic cancer pain. J Pain Symptom Manage 1997 May;13(5):262-7.
OShaughnessy W. Proposal of a new method of treating the Blue Epidemic Cholera by the
injection of highly-oxygenised salts into the venous system. Lancet 1831;i:36671.
Palacios RH. Utilidad de la va subcutnea en la estratgia de atencin al paciente com
demncia em fase avanzada. Revista Espaola de Geriatria y Gerontologia 2009;v4,n2:37-42.
Patel HM, Booble KM, Vaughan-Jones R. Assessment of the potential uses of liposomes for
lymphoscintigraphy and lymphatic drug delivery. Failure of 99 m-technetium marker to
represent intact liposomes in lymph nodes. Biochem Biophys Acta 1984;801(1):76-86.
Pereira, I. Hipodermclise. In: Oliveira RA, coordenador. Cuidado Paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. p.259-72.
Pontalti G. Via subcutnea: segunda opo em cuidados paliativos. Revista do Hopsital das
Clnicas de Porto Alegre 2012; 32:199-207.
Pritchett JB. Subcutaneous Injection. Br Med J 1867 Dec 14; 2(363):557558.

52

O uso da via subcutnea em Geriatria e Cuidados Paliativos

Remington R, Hultman T. Hypodermoclysis to treat dehydration: a review of the evidence.

J Am Geriatr Soc 2007;55(12):2051-5
Ribatti D. William Harvey and the discovery of the circulation of the blood. Journal of
Angiogenesis Research 2009;1:3. [acesso em 27 dezembro 2015] Disponvel em: http://www.
jangiogenesis.com/content/1/1/3.
Richter WF, Bhansali SG, Morris ME. Mechanistic determinants of biotherapeutics absorption following SC administration. The AAPS Journal 2012; v. 14, n. 3:559-570.
Roberts JA, Kirkpatrick CM, Roberts MS, Robertson TA, Dalley AJ, Lipman J. Meropenem
dosing in critically ill patients with sepsis and without renal disfunction: intermittent bolus
versus continuous administration? Monte Carlo dosing simulations and subcutaneous
tissue distribution. J Antimicrob Chemother 2009 Jul;64(1):142-50.
Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: an alternative infusion technique. American
Family Physician 2001;v.64,n.9:1575-78.
Schein RJ, Arieli S. Administration of potassium by subcutaneous infusion in elderly patients. Br Med J 1982;285:1167-68.
Schnrle J. Subkutane Flssigkeitssubstitution bei betagten Patienten whrend Hitzewellen. Dtsch Med Wochenschr 2015, v. 140:827-830.
Shen RJ, Arieli S. Administration of potassium by subcutaneous infusion in elderly patients.
Br Med J 1982; 285:1167- 8.
Shen RJ, Singer-Edelstein M. Subcutaneous infusions in the elderly. J Am Geriatr Soc 1981;
29:583-5.
Slesak G et al. Comparison of subcutaneous and intravenous rehydration in geriatric patients: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2003;v.51, n2:155-160.

SBGG / ANCP

53

Smith RP. The Subcutaneous Administration of Fluid in Acute and Subacute Conditions in
Infancy. Can Med Assoc J 1915 Oct; 5(10):894901.
Turner T, Cassano AM. Subcutaneous dextrose for rehydration of elderly patients: an evidence based review. BMC Geriatrics 2004;4:1-6.
Twycross R, Wilcock A, Howard P, editores. Palliative Care Formulary. 5 ed. Nottingham:
palliativedrugs.com Ltd, 2015.
Veras G, Faustino A, Reis P, Simino G, Vasques C. Evidncias clinicas no uso da hipodermclise em pacientes oncolgicos: Reviso Integrativa da Literatura. Gesto e Sade 2014.
Vidal M, Hui D, Williams JL, Chisholm GB, Bruera E. A prospective study: Hypodermoclysis
performed by caregivers in the home setting. J Clinical Oncol 32 2014;suppl31:abstr 199.
Walsh G. Hypodermoclysys an alternative method for rehydration in long-term care.
Journal of Infusion Nursing 2005;v.28,n2:123-129.
Walker T. SubcutaneousInjection of Narcotics. Br Med J1860 Sep 15;1(194):729730.
Webb WR. Effect of hyaluronidase on rate of absorption of subcutaneous fluids. Arch Surg
1952;65:770-3.

54

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Paliativos

Quando um
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Est morrEndo

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comando do Dr. Sergio Monteiro (mastologista do Instituto Nacional de Cncer
e fotgrafo) e das Dras. Beatriz Bento, Michele Dias e Ximnia Albuquerque.
Dona Raimunda espera que este material sensibilize e inspire os profissionais
brasileiros da Enfermagem.

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