Menicucci&Marques - A Configuração

38 Encontro Anual da Anpocs
GT Polticas Pblicas
A configurao das relaes federativas no SUS: desenho

institucional e a efetivao dos pactos federativos1
Telma Maria Gonalves Menicucucci (UFMG)
Alisson Maciel de Faria Marques (SES-MG)
A pesquisa que deu origem a esse artigo teve apoio da Fundao de Amparo Pesquisa de Minas Gerais
(FAPEMIG), APQ-02218-11, e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
(CNPq), projeto 401836/2011-8.
1 Introduo
Entre os desafios de ordem institucional que se colocam para o funcionamento do
sistema pblico de sade brasileiro (SUS) destacam-se as especificidades decorrentes do
contexto federativo no qual se implementa a poltica de sade. Essa dimenso
institucional revela as condies e formas de operacionalizao do SUS e destacam-se
nesse aspecto, as regras e mecanismos que vem sendo institudos para criar incentivos
para a cooperao e para a construo de pactos entre os gestores dos diferentes nveis de
governo de forma a viabilizar a assistncia de forma integral e igualitria.
Este artigo apresenta alguns resultados de uma pesquisa que teve como objetivo
avaliar o Pacto pela Sade conjunto de reformas institucionais definidas no mbito da
poltica de sade do Brasil e que se relacionam a diferentes aspectos da gesto do sistema
de sade. Institudo em 2006 (PT N 399/GM), o Pacto pela Sade vigeu at 2011 e
marca um momento no processo de normatizao do SUS, particularmente das
atribuies e prerrogativas dos trs entes federativos a quem cabe de forma partilhada a
responsabilidade pela sade. Uma de suas principais inovaes tentar comprometer
municpios e estados com resultados, definindo prioridades e indicadores para aferio
desses resultados. Inclui ainda elementos de ordem poltica, voltados para o
fortalecimento da poltica de sade como uma poltica de Estado.
Com vistas ao aperfeioamento e definio das responsabilidades sanitrias e de
gesto, o Pacto Pela Sade foi concebido com trs componentes: Pacto pela Vida, Pacto
em Defesa do SUS e Pacto de Gesto. O Pacto pela Vida o compromisso entre os
gestores em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situao de sade. O
Pacto de Gesto do SUS visa reforar a estratgia da regionalizao priorizada a partir do
ano de 2000 nos instrumentos normativos do SUS e estabelecer mais claramente as
responsabilidades de cada ente federado de forma a diminuir as competncias
concorrentes, contribuindo para o fortalecimento da denominada gesto compartilhada
e solidria do SUS. O Pacto em defesa do SUS envolve aes concretas e articuladas
pelas trs instncias federativas no sentido de reforar o SUS como poltica de Estado e
de estabelecer compromissos com a consolidao da Reforma Sanitria no Brasil e dos
princpios constitucionais do SUS, e remete ideia de uma repolitizao do SUS.
No escopo deste artigo, so apresentados os resultados da avaliao dos
componentes Pacto pela Vida e Pacto de Gesto que definem compromissos entre os
gestores do SUS, definindo metas sanitrias e de gesto a ser implementadas pelos entes
federados. As prioridades so traduzidas em objetivos, que devem ser monitorados e

avaliados por meio de indicadores definidos pelo Ministrio da Sade (MS). 2 A partir da
seleo de alguns desses indicadores para o perodo de 2007 a 2011 e tendo como
unidade de anlise os municpios, buscou-se responder quatro perguntas centrais:
1. Os municpios cumpriram o que foi pactuado e como isso evoluiu no perodo?
2. O desempenho efetivo dos municpios evoluiu positivamente durante o perodo?
3. Qual o grau de desigualdade entre os municpios em relao ao seu desempenho
nos indicadores do Pacto?
4. Os resultados esto associados a fatores externos ao setor sade, como condies
socioeconmicas, capacidade instalada e capacidade de financiamento das aes de
sade?
Com esses objetivos, o artigo estruturado da seguinte forma: na segunda seo,
aps essa introduo feita uma sntese da evoluo do marco regulatrio das relaes
federativas no SUS, situando o Pacto nesse processo; na terceira seo analisado o
processo de formulao e implementao do Pacto a partir de atores estratgicos
envolvidos no processo; na seo seguinte so apresentados os resultados da avaliao de
dois componentes do Pacto (Pacto pela Vida e Pacto de Gesto) com vistas a identificar o
grau de cumprimento das metas pactuadas; na seo cinco avaliado o desempenho
efetivo dos municpios, dado que seria de se esperar que essas reformas tivessem efeitos
sobre o desempenho dos entes federados, bem como sobre a ateno sade como um
todo e considerando ainda a relao desse desempenho com fatores estruturais exgenos
ao sistema de sade. Por fim so apresentadas as concluses.
2. A evoluo do marco regulatrio das relaes federativas no SUS
O setor sade no Brasil tem desenvolvido uma institucionalidade complexa para
lidar com os dilemas centrais do federalismo decorrentes da necessidade de conciliar a
autonomia dos entes federados e a interdependncia entre eles. Isso coloca a necessidade,
intrnseca ao setor, de articulao constante entre os nveis de governo, alm da definio
de mecanismos que promovam a cooperao e a coordenao de forma a garantir a
uniformidade da poltica e a universalidade e integralidade da ateno (MENICUCCI,
2008; 2013; 2014).
Por questo de espao, a avaliao do Pacto em Defesa do SUS no integra este artigo, embora faa parte
da pesquisa.
O SUS foi criado como um pacto federativo assentado em uma clara concepo
de cooperao entre as trs esferas de governo. Desde sua implantao tem havido uma
evoluo do marco regulatrio das relaes federativas no SUS com vistas a seu
aprimoramento Para favorecer as relaes cooperativas, atravs da criao de incentivos
adequados transferncia de responsabilidades e do combate s relaes competitivas e
predatrias entre Unio, estados e municpios, foram criados mecanismos como os
instrumentos de regulao do sistema e que envolveram diretamente a organizao dos
atores e a interao entre os mesmos. Nesse arranjo cooperativo, o governo federal ocupa
posio central, pois detm o controle do processo decisrio, define o formato da
cooperao e a destinao dos recursos transferidos; enquanto que os municpios so os
executores e gestores dessa poltica (ARRETCHE, 2012; MENICUCCI, 2008; 2013).
Cabem Unio a normatizao e a coordenao geral do sistema de sade no
mbito nacional, incluindo a coordenao das aes intergovernamentais, com a
participao dos municpios e estados por meio de fruns federativos. Ao Ministrio da
Sade cabe a regulamentao do processo de descentralizao de responsabilidades e
funes para os municpios e estados a partir da diretriz estabelecida na Lei Orgnica da
Sade (Lei 8080/1990), ou seja: descentralizao poltico-administrativa, com direo
nica em cada esfera de governo com a) nfase na descentralizao dos servios para os
municpios e b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade.
Como foros de negociao e pactuao entre gestores em relao aos aspectos
operacionais do SUS, so definidas as Comisses Intergestores Bipartite (formada por
representantes dos secretrios municipais e do estado) e Tripartite (formada por
representantes dos gestores das trs esferas de governo). O objetivo dessas comisses
decidir sobre os aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gesto
compartilhada do SUS; definir diretrizes, de mbito nacional, regional e intermunicipal, a
respeito da organizao das redes de aes e servios de sade, principalmente no tocante
sua governana institucional e integrao das aes e servios dos entes federados;
fixar diretrizes sobre as regies de sade, integrao de territrios, referncia e
contrarreferncia e demais aspectos vinculados integrao das aes e servios de
sade entre os entes federados. Em suma, as comisses intergestores esto relacionadas
com a necessidade de conciliar as caractersticas do sistema federativo brasileiro e as
diretrizes do SUS, promovendo o debate e a negociao entre os entes federados.
Recentemente foram criadas as Comisses Intergestores Regionais para atuarem nos
espaos regionais de sade e compostas por todos os secretrios municipais da regio e

por representantes da gesto estadual.
Mas o principal mecanismo de regulao do SUS e que define a natureza das
relaes intergovernamentais a distribuio dos recursos para o custeio do sistema de
sade. O governo federal, enquanto ainda responsvel por grande parte do financiamento
do SUS tem um mecanismo importante para alinhar as decises dos governos
subnacionais s prioridades nacionais que so as transferncias condicionadas. Embora o
repasse fundo a fundo - de um fundo especfico de sade para outro fundo de sade seja a modalidade preferencial de transferncia de recursos entre os trs nveis de
governo (MINISTRIO DA SADE, 2006), parte dos recursos federais transferida sob
a forma de incentivos para a adeso a programas ou aes definidos nacionalmente,
mesmo que pactuados na CIT.
Num primeiro momento do processo de definio do marco regulatrio das
relaes federativas, o foco recaiu sobre o processo de descentralizao da execuo das
aes de sade para os municpios. O aparato institucional do SUS montado na dcada de
90 foi bem sucedido no sentido de viabilizar a descentralizao, mas no conseguiu
efetivar a regionalizao3. Ao contrrio, as regras da descentralizao, particularmente as
relativas transferncia de recursos, atuaram no sentido de dificult-la ao supervalorizar
o papel do Municpio como prestador dos servios, ao lado de uma subvalorizao do
papel dos Estados como instncias de organizao do processo de gesto, financiamento,
fiscalizao e controle.
Num segundo momento, a evoluo do marco regulatrio expressa a tentativa de
implementao da diretriz da regionalizao prevista na Constituio, mas de difcil
concretizao e dentro da qual se insere o Pacto da Sade. A regionalizao, associada
hierarquizao da assistncia por nveis de ateno, exigem a articulao de diferentes
gestores para promover a integrao da rede de servios que transcenda o espao
poltico-administrativo de um municpio ou estado. A partir de 2001, normatizaes
(particularmente a NOAS 2001e 2002) e aes voltadas para a organizao regionalizada
do setor sade tm como um de seus objetivos corrigir as distores do municipalismo
autrquico, com vistas a substituir a atitude de competio intermunicipal pela
A esse respeito ver, entre outros: Fortes (2008); Levcovitz et al. (2001); Mdici (1996); Mendes (1998);
Menicucci (2005).
cooperao para superar as barreiras e os diferenciais de acesso entre cidados de

diferentes localidades (MACHADO, 2009:106).
Para ordenar o processo de regionalizao foram estabelecidos regras e
instrumentos, como: o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) para ordenamento do
processo a partir da organizao dos territrios estaduais em regies e estruturao de
redes hierarquizadas de servios; a Programao Pactuada Integrada (PPI) para
promover a articulao dos nveis assistenciais e a organizao de um sistema de
referncia e contra-referncia para garantir o acesso da populao aos servios
inexistentes em seu municpio e vista como um pacto solidrio entre os gestores; o Plano
Diretor de Investimento (PDI), para definir os investimentos necessrios.
Embora esses instrumentos tenham dado incio a um esforo de integrao
federativa, eles foram pouco eficazes no sentido de articular as redes regionais, romper
com a fragmentao, decorrente do processo de municipalizao, e de construir um
verdadeiro sistema de sade, levando sua reformulao, em 2006, por meio do Pacto
Pela Sade (PT N 399/GM/2006). A denominao da norma expressa o ponto nodal da
questo federativa, particularmente no caso da assistncia sade: a necessidade de
pactuao entre os entes federados. Como mecanismos de Gesto Regional e para criar
arenas de pactuao institucionalizadas, com vistas a resolver os problemas da ao
coletiva, institui os colegiados de gesto regional (CGR) formados pelos gestores
municipais de sade do conjunto de municpios e por representantes do gestor estadual.
O Pacto reitera os instrumentos j estabelecidos, mas ainda pouco efetivos, e no que
concerne ao financiamento, os repasses federais permanecem sendo efetivados mediante
adeso ao programa, preservando o carter indutor das transferncias e o poder
regulatrio do Ministrio da Sade (LIMA e QUEIROZ, 2012:238).
Pode-se afirmar que est em curso um terceiro momento na evoluo do marco
regulatrio das relaes federativas no SUS a partir do Decreto presidencial 7.508/2011,
norma hierarquicamente superior s regulamentaes anteriores sob a forma de portarias
ministeriais. O Decreto consolida processos em curso e tem como foco principal as
relaes federativas ao buscar assegurar o compromisso dos entes federados com a
assistncia sade integral e de qualidade; ele explicita conceitos como a regionalizao,
a integralidade, e enfatiza a construo de pactos federativos para a construo de redes
de ateno temticas resolutivas, definindo sua forma organizativa, que pressupe uma
gesto compartilhada entre os entes federados. Com vistas a tornar os compromissos
entre os gestores mais efetivos, o Decreto torna claras as responsabilidades sanitrias dos
entes federados sobre a oferta e organizao das aes e servios, por meio de um
contrato jurdico (Contrato Organizativo da Ao Pblica - COAP) que visa organizar de
maneira compartilhada aes, funes e servios de sade. Enquanto um acordo
multilateral, em princpio, obriga os entes signatrios ao seu cumprimento sob pena de as
clusulas penais serem executadas e, desta forma, acredita-se que garanta maior
segurana jurdica aos acordos federativos. Para isso, prev o monitoramento, avaliao,
controle e fiscalizao da gesto do contrato e a aferio do desempenho no tocante
garantia de acesso s aes e servios a partir de indicadores definidos nacionalmente4. O
COAP uma tentativa de criar mecanismos de enforcement para o cumprimento dos
acordos entre entes federados.
A nfase na estruturao das relaes federativas no mbito do SUS e na
definio de regras e instrumentos que favoream a construo de acordos entre os
gestores dos trs nveis de governo se expressa na aprovao de outro dispositivo legal a Lei 12.666/2011 que reconhece e institucionaliza a competncia deliberativa das
comisses intergestores enquanto espaos de coordenao federativa. Alm das tripartite
e bipartite (CIT e CIB), estabelece a Comisso Intergestores Regional (CIR), que
substitui o colegiado de gesto regional, criado anteriormente no mbito do Pacto da
Sade, e altera o seu status legal, ampliando suas competncias. As CIT, CIB e CIR
passam a ser reconhecidas como instncias de deciso do SUS e no apenas como fruns
de entes federativos, assumindo-se formalmente a necessidade de articulao federativa
ao alterar o estatuto legal dos fruns de articulao.
possvel dizer que o arranjo desenhado para a regionalizao favorece a
cooperao ao especificar as atribuies de cada nvel de governo; definir as relaes
intergovernamentais; e criar instrumentos de gesto capazes de garantir a coordenao
por parte do nvel estadual de governo e constituir arenas federativas para pactuao,
com efeitos tambm de reduo da assimetria informacional entre os atores; embora seja
menos capaz de impor alguma forma de coero no caso de desero, ou seja, ausncia
de cooperao ou no cumprimentos dos pactos. A implantao do COAP poder ser um
avano nesse sentido.
O COAP assinado por regio de sade, firmado com todos os prefeitos e secretrios municipais de
Sade, do governador e secretrios estaduais de Sade e pelo ministro da Sade (Portal da sade, acesso
em 22/01/2014).
Entretanto, se as regras circunscrevem o jogo, elas no eliminam os jogadores.

Expresso das dificuldades na construo das redes regionais de ateno sade a
prpria dinmica das regras institucionais com vistas a superar as dificuldades para a
construo da assistncia sade com foco em territrios que extrapolam os limites
administrativo-polticos dos entes federados. Estudos anteriores (MENICUCCI, 2008;
2013; 2014) apontam que o arranjo institucional no tem garantido o xito da
regionalizao que afetado pelo contexto e pelo comportamento dos atores regionais e
locais. Mesmo que a Unio regule o processo e defina incentivos com vistas a buscar o
alinhamento dos entes federados s diretrizes nacionais, os resultados no so uniformes.
Alguns dos principais instrumentos previstos no funcionam para orientao da
regulao ou dos fluxos de atendimento dentro do sistema de sade e os espaos
regionais no conseguem suprir a demanda dos seus habitantes. Ao mesmo tempo em
que as normas nacionais impactam a ao dos nveis regionais de governo todos de
alguma forma buscam operacionalizar as normas, mesmo que s vezes de forma um
pouco formalista -, elas no so observadas de forma uniforme.
Com o Decreto 7.508/11 e o COAP, extinto o Pacto pela Sade. A seo
seguinte analisa esse conjunto de reformas propostas, mas abandonadas apenas cinco
anos depois em funo de avaliaes crticas.
3
Formulao e implementao do pacto pela sade: aproximaes e colises
na arena federativa5
A Comisso Intergestores Tripartite (CIT) foi o lcus principal dos debates e
negociaes que culminaram na construo do Pacto pela Sade, entre os anos de 2004 e
2006, e os atores centrais nesse processo foram o Ministrio da Sade (MS), o Conselho
Nacional de Secretrios Estaduais (CONASS) de Sade e o Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS).
A emergncia da discusso em torno de um pacto intergovernamental para
produo de mudanas nas regras para o compartilhamento da gesto em sade, entre as
trs esferas de governo, iniciou-se em 2003, no primeiro mandato do Presidente Lula,
mas somente em 2005 a proposta assumiu um formato mais definido. A lentido do
processo se explica tanto pelas cises internas no mbito do MS e por uma crise interna
Esta seo sintetiza a anlise mais detalhada feita em Menicucci et all, 2014.
com consequente troca de ministro6, como pela mudana de gestores municipais a partir
das eleies de 2004. Concorreu para a lentido do processo, embora em menor medida,
as disputas partidrias que colocavam de um lado do espectro partidrio a direo do
CONASS e de outro a do CONASEMS, esta ltima mais alinhada ao partido da
presidncia da Repblica.7
A motivao inicial para a proposta de mudanas no marco regulatrio das
relaes federativas no SUS decorria da crtica ao seu desenho excessivamente normativo
e rgido para assumir depois a questo da estratgia de regionalizao da ateno sade
e de reviso do pacto federativo setorial, particularmente do papel das normas
ministeriais na orientao da gesto do SUS. A crtica mais forte ao modelo normativo e
indutrio adotado pelo MS na gesto da poltica de sade, com destaque para o carter
tcnico-processual e adoo de diretrizes e procedimentos excessivamente detalhados
que desconsideravam as particularidades e iniquidades regionais, partia do CONASEMS.
Esta avaliao era, em certa medida, compartilhada pelo CONASS, para quem o papel
central das normas federais gerava uma adeso cartorial ao processo de regionalizao,
com pouca nfase na solidariedade compartilhada entre os trs entes federativos na
gesto do territrio.
No ano de 2004, no XX Congresso Nacional dos Secretrios Municipais de
Sade, realizado na cidade de Natal, foi aprovada a Carta de Natal, contendo
proposies que deveriam nortear a atuao do CONASEMS, dos COSEMS e dos
municpios em geral na pactuao tripartite, sendo considerada a semente do Pacto.
Entre estas estavam: construir um novo pacto da gesto do SUS que respeite a autonomia
das esferas de governo, exija o cumprimento de suas competncias no SUS e substitua a
excessiva normatizao e a lgica de habilitao dos entes federados gesto por outra
de adeso e de compromissos com resultados; desenvolver um novo modelo de
financiamento que seja balizado pela equidade, respeite as especificidades locais e
regionais, supere o repasse fragmentado por projetos e programas e estimule a
A crise foi desencadeada a partir da Operao Vampiro, coordenada pela Polcia Federal.
Para a construo esta anlise foram utilizadas duas estratgias de pesquisa, em primeiro lugar, foram
analisadas as atas da CIT do perodo de 2004 a 2012 , sendo analisadas 57 atas do universo de 97 a partir
do critrio de seleo que foi a meno nas mesmas ao Pacto pela Sade ou s dimenses que o compem.
Em segundo lugar, foram realizadas entrevistas com gestores e consultores na rea da sade que
participaram diretamente do processo de formulao e/ou implementao do Pacto pela Sade, seja como
representante do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS); do Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) ou do Ministrio da Sade (MS).
7
solidariedade entre as trs esferas de governo, garantindo maior participao da esfera

estadual. Nesse sentido, reafirmou-se, naquele momento, o apoio irrestrito a
regulamentao da Emenda Constitucional 29/2000 a fim de assegurar as bases desse
modelo (CONASS, 2004). O Congresso de secretrios municipais recusava, portanto, o
papel anteriormente ocupado pelos municpios, de meros cumpridores de pr-requisitos
definidos pelo MS, assumindo responsabilidades sanitrias a despeito do estabelecido nas
normas.
Em sntese, as representaes nacionais de estados e municpios defendiam a
desburocratizao dos processos normativos, a superao da escassez crnica de recursos
para o setor, a definio das responsabilidades sanitrias e a reverso das iniquidades de
acesso entre os municpios e regies. Um ponto fundamental para uma nova proposta que
orientasse a organizao do SUS seria a superao da gesto por habilitao em favor de
uma proposta de pactuao de compromissos sanitrios e financiamento solidrio entre as
esferas de governo. Entendia-se, cada vez mais, que os conflitos na organizao dos
sistemas regionais de sade, previstos na NOAS, no se restringiam apenas fase de
formulao, mas persistiam nas dificuldades para promover a articulao entre os entes
federativos, implantar instrumentos de cooperao e estabelecer regies de sade
(QUEIROZ, 2004).
O debate na CIT e os depoimentos de atores estratgicos relativos formao e
avaliao do Pacto da Sade expressam elementos importantes do conflito federativo no
SUS e dos objetivos do Pacto. Em primeiro lugar, mesmo que com variaes decorrentes
de perfis diversos da gesto no mbito federal mais ou menos abertas negociao e ao
dilogo -, verifica-se a institucionalizao efetiva do principal colegiado de pactuao
federativa da estrutura do SUS que a Comisso Intergestores Tripartite. O Pacto foi
discutido e pactuado na CIT, mesmo com as divergncias entre os representantes dos
entes federativos decorrentes de suas diferentes posies institucionais - e,
consequentemente de seus diferentes interesses e em menor monta, partidrias.
Expresso dos acordos construdos nesse debate interfederativo, a portaria que instituiu o
Pacto foi assinada pelos representantes dos gestores dos trs nveis de governo:
Ministrio da Sade, CONASS e CONASEMS.
O foco principal dos conflitos pode ser situado em dois aspectos nodais na
questo federativa: por um lado, as competncias dos entes federativos e a disputa por
maior autonomia por parte, principalmente, dos municpios, e, por outro a questo do
10
financiamento e da partilha de recursos entre os entes. Nesse sentido, as divergncias

polarizavam de um lado a Unio (MS), tendendo a centralizar decises e normatizaes
e, de outro os municpios e estados reivindicando normatizao mais flexvel que levasse
em conta as especificidades locais. De forma similar, estados pressionavam por maior
poder na alocao de recursos versus municpios pressionando por maior autonomia.
Pelo lado do financiamento, a grande questo foi o debate sobre a gerao de novas
fontes de recursos atreladas s novas exigncias e compromissos a serem pactuados entre
os entes federados, em contexto reconhecidamente de subfinanciamento da sade. Da
mesma forma, essa questo colocava de um lado o MS a partir de um diagnstico
centrado na necessidade de melhorar a gesto dos recursos e, de outro, principalmente os
municpios que resistiam a assumir novos compromissos sem a garantia de novos
recursos, de modo geral entendidos como devendo ser garantidos pelo governo federal.
O foco inicial da proposta do Pacto, inicialmente apenas Pacto de Gesto, era
definir mecanismos para avanar na solidariedade compartilhada entre os entes
federativos na gesto de territrios e na articulao das regies de sade a partir de
planejamento e investimento nessa dimenso territorial. Ao longo do processo de
formatao do Pacto, percebe-se um afunilamento na sua concepo, ao mesmo tempo
em que a ampliao formal do seu escopo ao passar a incluir duas novas dimenses:
pacto pela vida e pacto em defesa do SUS. A proposta inicial inclua o aprofundamento
do processo de regionalizao e a efetivao ou alterao de seus instrumentos de forma
a construir uma gesto regionalizada, inclusive dos recursos financeiros - objeto de
grande divergncia e que pode explicar o desaparecimento do tema da agenda em funo
da ausncia de consenso sobre o possvel gestor de um fundo de sade regional, a ser
criado. Ao longo do processo, o Pacto perde sua nfase na gesto solidria e vai se
focando na responsabilizao dos entes federados por compromissos e metas a serem
pactuadas, mantendo o objetivo da melhoria da gesto, mas no de uma perspectiva
federativa, num claro esvaziamento do conceito. A nfase parece se deslocar para trs
eixos temticos, propostos pelo MS e que subsidiaram o processo de pactuao: a)
responsabilidade com resultados sanitrios; b) responsabilidade com as aes de sade;
c) responsabilidade com a gesto. Exceo a isso foi a nfase, no bojo do Pacto, na
implementao das Comisses Bipartites Regionais, enquanto uma arena de pactuao
intermediria a funcionar nos espaos regionais, e o reforo a plenrias regionais de
sade para a qualificao dos espaos e formas de participao social e controle pblico
11
no mbito regional. O incentivo financeiro dado pelo MS para a constituio dos

colegiados regionais expressa essa inteno. Em 2007, a Portaria n 2.691 regulamentou
as condies para transferncia de recursos financeiros federais e que visava incentivar e
apoiar as aes de regionalizao no SUS com a previso de um repasse, fundo a fundo,
no valor de R$ 20 mil para os Colegiados de gesto regional (CGR), mediante a
homologao dos Termos de Compromisso de Gesto.
Esse Termo de Compromisso de Gesto foi um instrumento definido para
formalizao dos compromissos entre os gestores, especificamente para definio das
metas do Pacto pela Vida e do Pacto pela Gesto do SUS e que, de alguma maneira,
busca estabelecer uma nova forma de relao entre gestores. O Termo de Compromisso
era uma declarao pblica da condio gestora na perspectiva de avaliar a real condio
em que se encontrava o municpio e foi aprovado com resistncia pois implicava, em
tese, o fim do controle vertical do MS sobre o status a ser assumido pelos estados e
municpios no mbito do SUS, operacionalizado sob o check list que habilitava ambos a
serem rotulados como gestores plenos8.
Se para o Pacto pela Vida foram definidos vrios indicadores para aferio do
cumprimento das metas pactuadas em funo de prioridades definidas nacionalmente e
adequadas s realidades locais, para o Pacto de Gesto no foram definidos indicadores
consistentes, a maior parte deles deixando de fazer parte das pactuaes gradativamente.
Ou seja, o pacto de gesto original foi sobrepujado na prtica pelo Pacto pela Vida.
Nesse percurso, o Pacto deixou de focar a finalidade de construir uma rede ou um
sistema de sade e passou a priorizar o impacto dos indicadores e o alcance de metas.
Expresso do conflito em torno do financiamento, a soluo poltica foi remeter a
questo para um processo poltico mais amplo expresso na mobilizao pela
regulamentao da EC29, que se tornou um cone da disputa por maiores recursos para o
SUS. A chamada repolitizao da sade foi consubstanciada na dimenso Pacto em
Defesa do SUS.
Se em princpio, o Pacto no trouxe recursos novos nem construiu o
financiamento solidrio, os entes subnacionais de governo obtiveram uma conquista
importante no processo que foi a mudana da forma de repasse de recursos federais que
Entrevista com Andr Luiz Bonifcio de Carvalho - Departamento de apoio e descentralizao e atual
secretrio de gesto estratgica e participativa do MS SGEPMS, em 16/09/2013. Com isso est se referindo
forma de habitao dos municpios e estados a uma das formas de gesto definidas na NOAS e que
implicava o cumprimento pelos entes federados de um conjunto de exigncias definidas pelo MS na norma.
12
trouxe maior liberdade aos entes federados, diminuindo a grande segmentao que
prevalecia at ento e que engessava as aes dos governos locais. A criao de um bloco
de financiamento voltado para investimentos na rede de servios foi tambm um
desdobramento positivo do Pacto.
No perodo de 2006-2012, 82,5 % dos municpios brasileiros aderiram ao Pacto
no perodo de sua vigncia. Em alguns casos, a adeso de um estado no significava uma
adeso concomitante dos municpios. De forma geral, no houve adeso imediata e em
2006 apenas 1,4% dos municpios haviam aderido. Nos seis anos de vigncia do Pacto
verificam-se ritmos distintos do processo de adeso, com dois perodos de maior apoio
dos estados e municpios proposta, sendo eles 2007/2008 e 2010. Do total de
municpios que aderiram ao Pacto, 60% o fizeram no primeiro desses perodos; em 2009
constata-se um recuo no processo, com a adeso de apenas 8% do total dos municpios9;
e em 2010 o processo retomado e outros 917 municpios aderem ao Pacto, o que
representa 20% do total de adeso.
Numa perspectiva regional, verificam-se assimetrias entre os estados no processo
de adeso, sendo que as regies Centro-Oeste e Sudeste se destacaram com 98% e 96%
respectivamente, de adeso dos estados e municpios. Vale ressaltar um apoio em massa
de seis estados nos primeiros dois anos de implementao do Pacto: Minas Gerais, So
Paulo, Paran, Cear, Tocantis e Mato Grosso do Sul. O norte do pas foi a regio que
apresentou o menor ndice de adeso dos seus municpios ao processo de pactuao, com
destaque para os estados do Acre, Amazonas e Amap que apresentaram menos de 50%
de adeso, ao passo que nos estados de Roraima e Par quase a totalidade de seus
municpios aderiram proposta. A regio Nordeste teve uma adeso alta dos estados,
com mdia acima de 75% dos seus municpios, porm o estado do Piau se destaca pelo
baixo ndice de adeso que atingiu apenas 26% dos seus municpios. Na regio Sudeste,
apesar de mais de 95% de adeso dos seus municpios ao Pacto, o estado do Rio de
janeiro teve menos de 60% de adeso. No sul do pas, o estado do RS foi aquele com
menor ndice de adeso proposta, apenas 31% diante de uma adeso total nos estados
do Paran e Santa Catarina.
Um balano qualitativo realizado pelo CONASEMS, em 2007, nos 26 estados do
pas, destacou parcos avanos do Pacto no sentido de organizao das redes
Uma das possveis justificativas para esse fenmeno encontra-se nas mudanas de gesto das
administraes municipais decorrentes dos resultados eleitorais (Lima, et al 2012).
9
13
regionalizadas de ateno sade. Na maioria dos estados, as pactuaes se restringiram

a processos fragmentados e burocrticos e j suscitavam adequaes tanto por parte do
MS que avaliava a necessidade de construir uma proposta para qualificao dos
processos de pactuao quanto pelo CONASEMS e CONASS, que apontaram a
necessidade de adequaes dos componentes do Pacto10. A percepo era de que nada de
novo aconteceria: o financiamento solidrio no aconteceu11, no houve aumento de
gastos estaduais com o SUS, nem os adicionais de recursos decorrentes da Emenda
29/2000 foram revertidos para fazer avanar a regionalizao; cortes nos recursos
federais para alguns programas e ausncia de novos aportes em outros. Enfim, mantia-se
o descompasso entre as metas propostas pelo Pacto e a disponibilidade oramentria,
bem como as prticas de financiamento de polticas por meio de incentivos verticais pelo
MS. Outra falha na concepo do Pacto era a falta de consequncias claras para os entes
federados, no caso de no cumprimento das metas propostas para os vrios indicadores
ou no insero das metas no SISPACTO - Sistema de informao criado no mbito do
MS para o registro dos indicadores e metas do Pacto pela Sade e nem a preocupao
de avaliar se os dados informados estavam corretos.
O Pacto passou a ser tratado como um processo burocrtico, com reduo do
dilogo federativo, com consequncias para o aprimoramento de instrumentos de gesto
e sem anlise do processo de pactuao12, produzindo uma formalizao ritualstica da
assinatura dos Termos de Compromisso de Gesto e falta de articulao entre os
mecanismos de gesto e os planos municipais e estaduais de sade13.
Ao final, enquanto pacto federativo, o Pacto pouco avanou, e os termos de
compromisso forma assinados de forma burocrtica, na avaliao dos atores envolvidos.
Na ausncia de mecanismos consistentes de avaliao e de enforcement, os pactos se
tornam cartoriais, com pouco avano na governana regional. Isso deve justificar a sua
substituio, em 2011, pelo Contrato de Ao Pblica (COAP), elaborado como um
10
Os Representantes do CONASS e CONASEMS solicitaram a retomada das discusses sobre a Sade

Indgena. O CONASS props a incluso da Sade do Homem nas prioridades do Pacto pela Vida. Tambm
foram apontadas dificuldades de operacionalizao do sistema de informao para o Cncer de Mama,
SISMAMA.
11
Entrevista realizada com Silvio Fernandes da Silva - Consultor do Conasems e ex presidente do
Conasems , em 23/08/2013.
12
Entrevista com Ricardo F. Scotti - Coordenador de Desenvolvimento Institucional do Conass; e Lourdes
Almeida - Tcnica do Conass , realizada em 10/10/2013.
13
Entrevista com Andr Luiz Bonifcio de Carvalho - Departamento de apoio e descentralizao e atual
secretrio de gesto estratgica e participativa do MS SGEPMS, realizada em Braslia, em 16/09/2013.
14
instrumento para judicializar as responsabilidades dos entes federados, no sentido de

garantir o cumprimento dos pactos firmados. Em 2012, se encerram as homologaes dos
Termos de Compromissos e a substituio pela assinatura do COAP. A ideia era que o
COAP viesse substituir o Pacto pela Sade com uma metodologia permanente de
integrao intergovernamental que reduziria a fragmentao da gesto de sade14.
4 Evoluo do cumprimento das pactuaes no perodo 2007-2011
Nesta seo visa-se responder seguinte pergunta: Os municpios cumpriram o
que foi pactuado no Pacto da Sade e como isso evoluiu no perodo? O Pacto tinha como
um de seus objetivos comprometer municpios e estados com resultados a partir da
definio de algumas prioridades em sade. Isso passaria necessariamente pela
capacidade de conhecer sua prpria realidade e suas condies para definir metas a
alcanar. O cumprimento sistemtico de uma meta no significa diretamente que o
resultado naquele indicador melhorou, pois o municpio pode, por falhas de coordenao
do processo de pactuao ou pela avaliao de suas condies, ter reproduzido a mesma
meta em todos os anos ou ter pactuado metas pouco desafiadoras.
Para a anlise da evoluo das pactuaes e de seu cumprimento no perodo
2007-2011 foram selecionados alguns indicadores do Pacto em Defesa da Vida e do
Pacto de Gesto, com utilizao de dados secundrios, obtidos do Departamento de
Informtica do Sistema nico de Sade (Datasus) e do Sistema de Informaes do Pacto
pela Sade (Sispacto). Para seleo dos indicadores foram utilizados dois critrios
simultneos: permanncia do indicador durante todo o perodo para permitir a anlise
diacrnica e ndice de perdas abaixo de 30%, levando a uma escolha de dez indicadores
aplicveis a todos os estados e municpios e um indicador restrito Amaznia Legal
(malria). O Quadro 1 relaciona os indicadores, suas abreviaes e as polaridades15.
Com vistas a analisar o cumprimento daquilo que foi pactuado, para cada
indicador foram atribudos dois valores: meta pactuada e valor alcanado (Datasus) 16. A
14
Entrevista com Gasto Wagner, ex Secretrio Executivo/MS, realizada em Campinas/SP, em
14/06/2013.
15
Informaes adicionais podem ser obtidas na pgina eletrnica do Datasus: www.datasus.gov.br.
16
tambm disponibilizado pelo Ministrio da Sade, apenas para os anos 2007, 2008 e 2009, o valor
declarado pelo ente federado, obtido nos relatrios e planilhas do aplicativo Sispacto. Esses valores
apresentam variao, s vezes bastante expressiva, em relao aos dados oficiais do DATASUS e por
questo de menor confiabilidade optou-se por desconsider-los no mbito desse artigo.
15
partir desses valores foram calculados os percentuais de cumprimento das metas,

conforme a frmula17: Cumprimento %
100
QUADRO 1 Indicadores selecionados do Pacto pela Sade. Brasil, 2007-2011.

N.
1
2
3
4
5.a
5.b
6.a
6.b
7
8
9
10
11
Abreviatura
Indicador
Proporo de nascidos vivos de mes com 7 ou mais consultas
Pr-natal
de pr-natal
Cobertura Vacinal com a vacina tetravalente DTP+Hib em
Tetravalente
crianas menores de um ano
CNES
ndice de alimentao regular da base de dados do CNES
Razo entre exames citopatolgico do colo do tero na faixa
Citopatolgico
etria de 25 a 59 anos e a populao alvo
Mortalidade Infantil Taxa de Mortalidade Infantil
Nmero absoluto de bitos de crianas residentes menores de
Mortalidade Infantil
um ano de idade (municpios com menos de 80.000 habitantes)
Mortalidade
Taxa de Mortalidade Neonatal
Neonatal
Mortalidade
Nmero absoluto de bitos de crianas residentes menores de
Neonatal
28 dias de idade (municpios com menos de 80.000 habitantes)
Diabetes
Taxa de Internaes por diabetes mellitus e suas complicaes
EC29
Percentual da receita prpria aplicada em Sade - EC 29/2000
PSF
Proporo da populao cadastrada pelo Sade da Famlia
AVC
Taxa de Internaes por acidente vascular cerebral
Malria
ndice Parasitrio Anual de malria
Polaridade
Maior
Maior
Maior
Maior
Menor
Menor
Menor
Menor
Menor
Maior
Maior
Menor
Menor
Fonte: Datasus, 2013.
Como esses dados no apresentaram distribuio normal, com nmero

importante de pontos fora da curva (outliers), para corrigir distores na anlise os dados
foram normalizados a partir do intervalo interquartlico normalizado, reconstruindo
limites mximos e mnimos a partir da mediana acrescida, ou diminuda, de 1,5 a
diferena entre o primeiro e o terceiro quartil em cada indicador, em cada ano.
Para agrupar condies semelhantes e simplificar a apresentao dos dados, foi
estabelecida uma escala para os valores atribudos para o cumprimento percentual,
conforme Tabela 1.
Para fins dessa anlise, considerou-se que alcanar mais de 90% da meta pactuada
garantiria o maior valor atribudo. Em cada ano, somaram-se os valores atribudos para
todos os indicadores de cada municpio, gerando uma nota final. Essa nota pode assumir
o valor mximo de 10, exceo de 711 municpios pertencentes Amaznia Legal, que
possuem 11 indicadores e, portanto, podem atingir a nota 11. O objetivo da nota
expressar, sinteticamente, o cumprimento da pactuao de um municpio em um dado
17
Essas frmulas se aplicam aos indicadores de polaridade do tipo quanto maior, melhor. Quando a
polaridade for do tipo quanto menor, melhor, os resultados foram invertidos.
16
ano. Essa nota responde pergunta se os municpios esto cumprindo as metas

estabelecidas.
TABELA 1 Valores atribudos a faixas de percentual de cumprimento das metas.
Faixa do cumprimento da meta
At 59,99%
De 60,00% a 69,99%
De 70,00% a 79,99%
De 80,00% a 89,00%
90,00% ou mais
Fonte: Elaborado pelos autores, 2013.
Valor atribudo
0,00
0,25
0,50
0,75
1,00
O Grfico 1 apresenta, por ano, o percentual de municpios em cada faixa de nota.

Os dados apresentados mostram que o perfil de cumprimento da pactuao vm
mudando, ao longo dos anos. As faixas que contm notas mais altas (acima de oito)
apresentam evoluo positiva considervel, embora com queda significativa no ltimo
ano da srie, em detrimento de uma diminuio das faixas de cumprimento mais baixas
(menores que seis). As faixas intermedirias de cumprimento (entre seis e oito), embora
apresentem flutuaes intensas, em 2011 retomam o mesmo patamar de 2007.18
GRFICO 1 Percentual de municpios em cada faixa de nota obtida em cada ano. Brasil, 2007-2011.
30
0,00 a 4,99
20
5,00 a 5,99
6,00 a 6,99
7,00 a 7,99
10
8,00 a 8,99
9,00 ou mais
0
2007
2008
Fonte: Dados da pesquisa, 2014.
2009
2010
2011
Os dados sugerem que o Pacto parece ter provocado dois efeitos importantes. Em
primeiro lugar, o estabelecimento contnuo de metas, e sua posterior avaliao, parece ter
conquistado importncia na poltica de sade, uma vez que uma quantidade cada vez
maior de municpios apresenta notas mais altas. Em 2007, 987 municpios obtiveram
nota maior que 8, enquanto em 2011 esse nmero passa para 1.598 um expressivo
18
As notas menores que cinco foram agrupadas em uma nica faixa (0 a 4,99) porque a quantidade de
municpios em cada uma das faixas individuais muito pequena.
17
aumento de 38,24% em cinco anos (Grfico 2). Se isso no significa necessariamente que
os resultados obtidos foram melhores em relao ateno sade prestada e ou em
relao sade dos habitantes, eles sugerem melhoria na capacidade de definir as
prprias metas, em tese, a partir de maior conhecimento de suas prprias realidades e
capacidades.
Em segundo lugar, o Ministrio da Sade, a partir do Pacto, parece estar
inscrevendo gradativamente, nas agendas municipais, o conhecimento das prioridades
definidas nacionalmente, pois um nmero cada vez menor de municpios vem obtendo
notas mais baixas (menores que 5). Uma hiptese seria que o Pacto sistematizou um
processo peridico de monitoramento, controle e avaliao desses indicadores, que est,
de certa forma, constrangendo os entes federados subnacionais, que no mnimo
precisaram aprender sobre os indicadores com o passar dos anos.
GRFICO 2 Total de municpios, por ano, em cada faixa de nota obtida. Brasil, 2007-2011.
6.000
595
1.165
465
839
1296
3.000
357
697
1203
1229
354
875
0,00 a 4,99
1395
1479
1346
1188
1101
602
730
834
553
2008
2009
2010
2011
1323
7,00 a 7,99
8,00 a 8,99
1.318
1051
776
211
2007
5,00 a 5,99
6,00 a 6,99
1.497
1311
280
683
1064
9,00 ou mais
Os resultados globais podem esconder diferenas importantes entre os

indicadores. A Figura 1 resume a evoluo anual dos percentuais de municpios que
obtiveram valor atribudo 1,00 (90% ou mais de cumprimento da meta definida) para
cada indicador separadamente. Ou seja, esto contabilizados somente os municpios que
cumpriram as metas pactuadas. Observa-se que cada indicador apresenta uma evoluo
prpria, no havendo nenhum padro, aparentemente, estabelecido entre eles. Dois
fatores podem ser hipotetizados como capazes de explicar o maior grau de cumprimento
das metas em alguns dos indicadores.
18
FIGURA 1 Percentual de municpios, por ano, que obtiveram valor 1,00 em cada indicador separadamente. Brasil, 2007-2011.
Pr-natal
Tetravalente
CNES
Citopatolgico
Mortalidade Neonatal
Diabetes
EC29
PSF
AVC
Malria

Nota: O municpio recebe o valor de 1,00
quando atingiu 90% ou mais de
cumprimento da meta pactuada.
19
Em primeiro lugar, a existncia de fortes incentivos legais e normativos para o

cumprimento e cujo no cumprimento pode gerar penalidades fortes para os entes
federados. Os resultados encontrados para os indicadores de aplicao de recursos
conforme a EC29 (acima de 95% dos municpios cumpriram a meta em todos os anos) e
da alimentao de dados do CNES (que, aps uma escalada crescente, obteve 100% dos
municpios cumprindo as metas pactuadas no ltimo ano) parecem claramente ser
explicados por essa hiptese.
Isso porque a emenda constitucional que definiu os percentuais mnimos a serem
aplicados pelos municpios e estados na sade vigorava desde 2000, estabelecendo o
percentual de 15% de recursos prprios para os municpios, regulamentada pela Lei
Complementar n 141/2012, j no final da vigncia do Pacto, mas que mantm o mesmo
percentual. No caso da alimentao do CNES, o incentivo vem da Portaria MS/GM n.
373/2002 (NOAS) e suas alteraes, as quais estabelecem que o descumprimento da
obrigatoriedade da alimentao dos Bancos de Dados Nacionais, por dois meses
consecutivos ou trs meses alternados, motivo de suspenso imediata, pelo Ministrio
da Sade, dos repasses financeiros transferidos mensalmente, fundo a fundo. Isso quer
dizer que os entes subnacionais sofrem uma sano financeira pelo no cumprimento.
Possivelmente, o Ministrio da Sade aprofundou as cobranas dessa exigncia.
Essa hiptese, entretanto, parece no conseguir explicar os resultados
encontrados para os demais indicadores. Nesses casos, uma segunda hiptese seria a
maior facilidade para cumprir metas quando elas dependem apenas dos esforos
individuais de cada municpio e independem da cooperao de outros entes federados
ou da atuao de outros atores independentes, como os prestadores de servios de
sade.19 Na medida em que essa dependncia vai aumentando, diminui-se o total de
municpios que cumprem as metas pactuadas.
Observa-se, por exemplo, que a cobertura vacinal da Tetravalente que embora
apresente percentuais elevados de municpios que cumpriram as metas (por volta de
80%), so inferiores aos percentuais da EC29 e CNES, possivelmente, pela dependncia
da entrega de vacinas pelo Ministrio da Sade, alm da disposio em vacinar pela
populao. O indicador de cobertura do PSF, na sequncia, apresenta percentuais de
19
Por exemplo, fato notrio a dificuldade que os municpios pequenos, particularmente os localizados
em reas mais distantes e com menores recursos, tm para contratar e reter os profissionais mdicos, fato
apontado tambm em pesquisas (ver Menicucci et all, 2013). Essa foi a principal justificativa para a
criao pelo governo federal do Programa Mais Mdicos, em 2013.
20
cumprimento em torno de 70%. Para cumprir suas metas, os municpios dependem de

conseguir fixar profissionais, que se torna mais difcil em reas distantes.
Alguns dos indicadores analisados dependem em maior grau do funcionamento
cooperativo da rede de servios disponvel para o SUS (prpria ou contratada) e,
obviamente, da cooperao da gesto dos municpios envolvidos. Esse parece ser o caso
dos indicadores de Mortalidade Neonatal (cerca de 45% de municpios cumprem a
meta em cada ano), internao por AVC (cerca de 60%), internao por complicaes
por Diabetes, (cerca de 50%) e do indicador de consultas de Pr-natal (cerca de
60%).
Por fim, os indicadores mais complexos dependem inclusive de fatores externos
sade. Parece ser esse o caso do controle da Malria, cujos resultados so reflexos,
inclusive, do desmatamento da Floresta Amaznica 20 , e da taxa de Mortalidade
Infantil que refletem as condies de vida em geral, bem como outras polticas
pblicas como polticas educacionais e de saneamento bsico, por exemplo. Caso
atpico foi o indicador de razo de exames Citopatolgicos que no apresentou
tendncia uniforme, com grande queda no ltimo ano analisado.
Em certa medida, essa hiptese alternativa colabora inclusive para os
indicadores de cumprimento da EC29 e de alimentao do CNES. No caso da EC29, a
gesto municipal precisa apenas de si mesma para cumprir a meta. A disposio poltica
e um controle regular das finanas municipais o suficiente para garantir um bom
desempenho, sem depender de nenhum ente federado ou prestador de servio para isso.
Da mesma forma, no caso do CNES, basta organizar o processo de envio dos arquivos
para o Ministrio da Sade. Cabe apenas destacar que o envio dos arquivos no
significa necessariamente o aumento da qualidade das informaes do Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), apenas que a informao est sendo
atualizada no tempo estabelecido em acordo.
5
Desempenho em sade dos municpios no perodo 2007-2011

Nesta seo o foco da anlise se desloca do cumprimento dos acordos para os
resultados efetivos alcanados em relao sade pelos municpios do pas em funo

de prioridades definidas nacionalmente. Esse desempenho analisado tanto da
perspectiva diacrnica quanto de forma comparativa, visando responder s questes:
20
Para saber mais, consultar: http://www.agencia.fiocruz.br/malria.
21
1. O desempenho efetivo dos municpios evoluiu positivamente durante o perodo de

vigncia do Pacto?
2. Qual o grau de desigualdade entre os municpios em relao ao seu desempenho nos
indicadores do Pacto?
Para isso foram feitas duas medidas. A primeira analisa e compara o
desempenho do municpio ao longo do perodo tendo como parmetro as metas
nacionais estabelecidas para cada indicador para o ltimo ano da srie, 2011 (PT
2.669/2009). A partir dos valores das metas nacionais, os municpios foram
classificados em uma de quatro posies que correspondem, respectivamente, ao valor
situado entre os seguintes intervalos: (1) Desempenho inferior a 75% da meta nacional;
(2) Desempenho entre 75% da meta nacional e a prpria meta (exclusive); (3) Entre a
meta nacional (inclusive) e 125% da meta; (4) Desempenho igual ou maior que 125%
da meta nacional. Com essa diviso, os dois primeiros intervalos apresentam os
municpios que esto abaixo dos valores de referncia nacional e os dois ltimos
sintetizam os que esto iguais ou acima daquele valor.
Para dois indicadores, mortalidade infantil e mortalidade neonatal cujas metas
so reduzir em um dado percentual o valor alcanado no ano anterior utilizou-se o
parmetro da Organizao Mundial de Sade que prope que esses indicadores
apresentem valores menores que 10 bitos por mil nascidos vivos para os municpios
com 80 mil habitantes ou mais. Para os municpios com menos de 80 mil habitantes,
optou-se, a partir dos prprios dados nacionais, por considerar a variao de 1 bito por
faixa de desempenho.
Para anlise da desigualdade entre os municpios foi utilizado o coeficiente de
variao, a partir do desvio padro. Com
vistas
identificar
possveis
fatores
explicativos, o desempenho dos municpios foi relacionado a fatores estruturais,

externos ou internos ao setor sade, e que no dependem da ao direta dos gestores:
Indicadores
1. Indicadores de capacidade instalada
Leitos totais por mil habitantes (mdia mensal)
Leitos SUS por mil habitantes (mdia mensal)
Mdicos totais por mil habitantes (mdia mensal)
Mdicos SUS por mil habitantes (mdia mensal)
2. Indicadores financeiros
PIB municipal per capita
Receitas de impostos e transferncias constitucionais por habitante
Despesa total em sade por habitante
Percentual de despesas prprias gastas em sade
Despesas prprias gastas em sade por habitante
3. Indicadores de desenvolvimento humano
Fontes
DATASUS - CNES; IBGE
DATASUS
SIOPS
SIOPS
SIOPS
SIOPS
22
Indicadores
IDH Municipal (2000 e 2010)
Fontes
IBGE
A Tabela 2 mostra o desempenho dos municpios no perodo 2007-2011, a partir

dos valores de referncia estabelecidos, apontando que os resultados so bastante
variados entre os indicadores e entre os municpios.
O caso do CNES chama ateno pela melhoria surpreendente do indicador sendo
que em 2011 todos os municpios alcanam a meta nacional21, embora no momento da
implantao do Pacto essa proporo fosse de apenas 11%. Essa evoluo explicada
pela possibilidade de sano por parte do Ministrio da Sade no caso de no
cumprimento da normativa de alimentao dessa base de dados concretizada por meio
da reteno dos recursos federais destinados aos municpios. Ou seja, vale a regra geral
de que por meio de incentivos, positivos ou negativos, a Unio consegue afetar o
comportamento dos entes federados nesse caso induzindo os municpios a produzirem
informaes que contribuem para o gerenciamento do sistema de sade.
TABELA 2 - Desempenho dos municpios tendo como referncia as metas nacionais para 2011, por ano,
segundo o indicador. Brasil, 2007-2011.
Indicador
Pr-natal
Tetravalente
CNES
Citopatolgico
Mortalidade Infantil**
bito Infantil*
Mortalidade Neonatal**
Intervalos
0 at 48,95
48,95 at 65,27
65,28 at 81,59
Maior ou igual a 81,60
0 at 71,24
71,24 at 94,99
95,00 at 118,75
0 at 74,99
75,00 a 99,99
100,00 a 124,99
0 a 0,16
0,17 at 0,22
0,23 at 0,28
10,00 a 12,49
7,50 a 9,99
0 a 7,49
2
1
0
10,00 a 12,49
7,50 a 9,99
2007
15,3
17,8
28,8
38,1
0
18,4
50,9
30,7
79
9,5
11,5
0
30,2
20,3
18,9
30,6
68,4
21,1
7,7
2,8
46,8
13,8
17,8
21,6
25,4
23,9
30,5
21
Nesse caso, a meta nacional 100%, ento no possvel super-la.
2008
16,3
22,9
21,8
39
3,1
28,6
47,1
21,2
63,1
24,1
12,8
0
33
23,6
20,5
22,9
64,8
23,3
9,6
2,3
46,1
13,3
18,8
21,9
22,4
21,2
34,3
2009
16,7
16,5
29
37,9
2,2
23
50,9
23,8
48,3
26,7
25
0
25,5
22,4
22,1
30
62,3
21,8
14,4
1,4
43,5
13,2
19,6
23,7
18,4
24,6
33,7
2010
30,4
35,5
13,8
20,3
2
27,6
49,2
21,2
39,5
23,8
36,7
0
29,3
24,9
20,9
24,8
55,5
26,1
14,6
3,9
40,9
14,8
19,3
25
17,4
22,4
34,7
2011
25,7
32,6
21,7
20
5,2
27,9
44,7
22,2
0
0
100
0
61
21,5
11,3
6,2
52,1
29,5
14,2
4,2
41,5
13,5
19,7
25,3
16,4
19,5
34,5
23
TABELA 2 - Desempenho dos municpios tendo como referncia as metas nacionais para 2011, por ano,
segundo o indicador. Brasil, 2007-2011.
Indicador
Intervalos
2007 2008 2009 2010 2011
0 a 7,49
20,2
22,1
23,2
25,5
29,5
bito Neonatal*
33
31,9
30,9
28,9
28,8
2
13,2
13,5
12,8
12,5
13
1
20,3
20,6
20,8
20,7
21
0
27,3
27,8
29,2
31,4
30,7
Diabetes
46,5
42,4
45,8
45,9
44,9
5,71 at 7,13
7,6
7,9
7,8
7,5
8
4,28 at 5,70
8
8,3
8,2
7,8
7,7
0 at 4,27
37,9
41,4
38,2
38,8
39,3
EC29
0 at 11,24
0,3
0
0
0
0
11,25 at 14,99
0,6
0,8
0,2
0,4
0,6
15,00 at 18,74
52,1
48,3
43,4
43,2
48,9
46,5
50
56,1
56
49,7
PSF
0 at 42,74
18,9
17,3
16
15
15,4
42,75 at 56,99
6,9
6,6
6,1
6
6,1
57,00 at 71,24
8,1
8,1
8,5
8,1
7,9
66,1
68
69,5
70,9
70,6
50,8
44,7
49,7
49,4
49,5
4,71 at 5,88
8,5
9
8,8
9,1
9,2
AVC
3,51 at 4,70
7,8
7,9
7,7
8,7
8,4
0 at 3,52
32,8
38,3
33,7
32,8
32,8
18,9
16,1
16
14,8
12,6
12,31 at 15,38
2,1
1,7
1,3
1,4
1,9
Malria
9,23 at 12,30
1,7
2,1
1,9
2,1
2,9
0 at 9,22
77,3
80,2
80,8
81,7
82,6
Fonte: PT 2669/2009; DATASUS;Dados da pesquisa. Notas: (*) Refere-se a municpios com menos de
80.000 habitantes. (**) Apenas para municpios com mais de 80.000 habitantes
Nos demais indicadores o desempenho foi pior ou irregular no perodo em

grande parte dos municpios. curioso que no caso de outros indicadores de processo22,
o desempenho piora significativamente nos dois ou no ltimo ano da srie ou ainda
oscila bastante no perodo: cobertura tetravalente cai de mais de 80% dos municpios
cumprindo ou superando a meta nacional em 2007 para 66,90% em 2011; no pr-natal,
h piora significativa a partir de 2010, quando 66% dos municpios alcanam
desempenho abaixo da meta nacional, passando para 58% no ano seguinte; quanto
realizao de exames citopatolgicos, o desempenho nas duas faixas abaixo da meta
nacional passa de 50% para mais de 80% dos municpios em 2011.
Os indicadores que medem a mortalidade infantil apontam resultados ainda
bastante negativos levando em conta os parmetros considerados: mesmo verificando-se
22
Dos 11 (onze) indicadores do Pacto selecionados, seis se referem a indicadores de processos e quatro
deles expressam resultados efetivos. Indicadores de processo so os relativos s atividades
desenvolvidas para o alcance dos objetivos planejados. Os de resultado referem-se efetividade das
medidas tomadas e so as demonstraes dos efeitos consequentes das intervenes realizadas
(DONABEDIAN, 1994; MARTINS, 2004; BITTAR, 2001). Para os fins deste estudo, todos os
indicadores foram considerados como capazes de avaliar o desempenho dos municpios.
24
melhoria significativa na proporo de municpios com taxa igual ou superior meta

nacional, mais de metade no final do perodo ainda apresentava desempenho na faixa
mais baixa e, aproximadamente, 80% estavam abaixo do considerado adequado pela
OMS. Situao mais favorvel foi verificada em relao abito Infantil no qual cerca
de 40% ou mais dos municpios mantm-se nas faixas superiores de desempenho.
A mortalidade neonatal apresenta uma melhora gradativa para o conjunto dos
municpios e, em 2011, 64% apresentavam taxas iguais ou superiores meta nacional.
Os municpios menores tambm apresentam ligeira melhora no perodo. Nesse caso, o
resultado afetado significativamente pelo desempenho do sistema de sade, ao passo
que a mortalidade infantil reflete condies de vida mais gerais, externas ao sistema de
sade. Ou seja, os resultados sugerem melhoria efetiva do desempenho da maioria dos
municpios do pas, mas ainda distante de uma situao desejvel.
Nos indicadores que medem, respectivamente, a taxa de Internaes por diabetes
mellitus e suas complicaes ou por acidente vascular cerebral, os resultados so
similares e com pouca variao no perodo. Embora haja um percentual significativo de
municpios com desempenho igual ou superior meta nacional (mais de 40% em todo o
perodo), a maior concentrao est na faixa mais baixa de desempenho e esses
resultados permanecem constantes ao longo do perodo.
Reafirmando a hiptese anterior, possvel constatar, melhoria no desempenho
na maioria dos indicadores em que a atuao de cada municpio autnoma, ou seja,
no depende da cooperao de outros municpios, e reforada pelos incentivos,
negativos ou positivos, das regras nacionais e do governo federal (EC29, CNES,
Malria, PSF, cobertura vacinal). Se o Pacto da Sade pode ter contribudo para formar
uma agenda de prioridades de mbito nacional, para ampliar o conhecimento dos
municpios sobre suas prprias capacidades e sobre o acompanhamento de seu
desempenho, ele parece ter tido pouco impacto sobre o desempenho quando ele depende
da cooperao federativa ou intermunicipal. Esse o caso dos indicadores relativos s
taxas de internao por AVC ou por diabetes23, realizao de exames citopatolgicos,
taxa de mortalidade infantil e neonatal, nos quais, exceo do ltimo, o desempenho
no foi favorvel em grande parte dos municpios.
Considerando os valores observados, o segundo passo foi identificar o grau de
desigualdade entre os municpios nos onze indicadores selecionados. Como era de se
23
O desempenho nesses dois indicadores costuma ser associado qualidade da ateno primaria, mas
pode ser tambm relacionado com da disponibilidade da rede hospitalar.
25
esperar, as desigualdades entre municpios so bastante acentuadas na maioria dos

indicadores (Tabela 3). Em 2011, com exceo dos indicadores CNES (no qual no h
variao), EC29 e tetravalente (ambos com CV inferior a 20%, indicando maior
homogeneidade), os coeficientes de variao foram muito altos, atingindo 143% no caso
da malria, 102% no indicador de bito neonatal, 98,65% no bito infantil e 92,62% nas
internaes por diabete e suas complicaes.
TABELA 3 - Desigualdades entre municpios por indicadores selecionados do Pacto da Sade. Brasil, 2007-2011
Indicador
Ano Mdia Desvio Mediana
2007
2008
2009
Pr-natal
2010
2011
2007
2008
Tetravalente 2009
2010
2011
2007
2008
CNES
2009
2010
2011
2007
2008
Citopatolgico 2009
2010
2011
2007
2008
Mortalidade
2009
Infantil
2010
2011
2007
2008
bito Infantil 2009
2010
2011
2007
2008
Mortalidade
2009
Neonatal
2010
2011
71,69
71,60
71,37
60,81
62,99
111,17
104,24
106,73
104,70
103,76
29,57
46,18
57,86
69,00
100,00
0,23
0,21
0,23
0,22
0,14
14,76
14,33
14,09
13,37
13,05
3,13
3,06
2,94
2,77
2,74
10,24
10,02
9,78
9,45
9,20
18,65
19,18
19,16
22,34
20,10
18,47
17,79
17,54
17,01
19,57
37,98
38,91
40,34
35,90
0,00
0,12
0,10
0,10
0,09
0,08
3,99
3,79
3,70
3,66
3,52
2,85
2,83
2,81
2,74
2,70
3,23
3,07
2,86
2,97
2,90
75,86
76,16
75,53
64,00
65,68
108,63
102,33
104,61
102,67
102,17
0,00
50,00
75,00
83,33
100,00
0,22
0,21
0,23
0,22
0,14
14,40
13,82
13,80
12,90
12,61
2,00
2,00
2,00
2,00
2,00
9,96
9,47
9,58
9,11
8,80
CV
(%)
26,02
26,78
26,85
36,74
31,91
16,61
17,07
16,43
16,24
18,86
128,42
84,25
69,72
52,04
0,00
50,84
47,68
43,48
41,75
57,72
27,01
26,47
26,25
27,35
26,93
91,04
92,52
95,81
98,85
98,66
31,53
30,64
29,28
31,38
31,52
Indicador Ano Mdia Desvio Mediana

bito
Neonatal
Diabetes
EC29
PSF
AVC
Malria
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2,26
2,03
1,96
1,86
1,86
8,25
7,65
8,13
8,27
8,03
19,17
19,45
19,95
20,04
19,45
79,30
79,61
81,28
83,65
82,10
6,98
6,01
6,70
6,57
6,54
3,16
2,03
2,07
1,66
0,76
2,33
1,97
1,95
1,93
1,90
7,66
7,37
7,40
7,69
7,43
3,26
3,30
3,50
3,62
3,33
32,91
27,83
26,45
26,85
25,23
5,91
5,34
5,65
5,32
5,36
4,23
2,74
2,75
2,17
1,09
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
6,44
5,76
6,31
6,38
6,23
18,43
18,79
19,27
19,39
18,76
89,27
89,87
90,17
92,08
91,45
6,00
5,12
5,83
5,80
5,82
0,58
0,36
0,36
0,38
0,07
CV
(%)
103,19
96,99
99,46
103,72
102,44
92,83
96,30
90,97
92,96
92,62
16,99
16,98
17,57
18,07
17,09
41,50
34,96
32,54
32,09
30,74
84,70
88,89
84,38
81,02
81,97
133,68
135,13
132,88
130,27
143,60
Fonte: Dados de pesquisa

Nota: CV Coeficiente de Variao (%)
A desigualdade intraestados tambm significativa em vrios indicadores, mas

varia muito tanto entre os indicadores quanto entre as unidades da federao (tabela 4).
Entretanto, a desigualdade constante e acentuada mesmo entre os estados das regies
mais ricas do pas: Sul e Sudeste.
26
TABELA 4 - Desigualdade entre municpios (CV) por Unidade da Federao, segundo indicadores do Pacto da Sade. Brasil, 2011
AP
CV %
28,93
26,12
0
56,27
0
61,7
4,4
61,69
138,4
20,55
29,95
161,1
12,21
BA
CV %
30,96
17,68
0
60,17
19,27
63,59
22,02
66,66
71,25
15,04
26,78
74,92
NSA
CE
CV %
20,65
14,51
0
59,65
35,19
61,04
40,39
63,57
98,43
16,45
21,27
76,87
NSA
ES
CV %
19,18
13,65
0
33,47
14,76
76,81
11,28
77,55
78,56
16,1
32,12
68,52
NSA
GO
CV %
21,37
19,09
0
65,9
14,4
121
19,83
125,9
85,55
15,49
26,77
95,76
NSA
MA
CV %
39,99
18,53
0
109,7
21,22
61,25
25,72
67,31
81,69
18,46
24,17
86,72
219,1
MG
CV %
18,41
17,85
0
28,44
29,74
111,8
35,15
115,9
89,39
15,65
23,51
73,97
NSA
MS
CV %
25,4
16,18
0
27,15
34,71
84,93
36,19
93,51
82,91
15,64
25,92
75,08
NSA
MT
CV %
21,17
21,05
0
38,06
15,82
97,55
28,89
103,2
92,73
15,81
23,28
85,97
290,2
PA
CV %
37,99
20,47
0
124
13,77
40,85
13,62
43,95
85,71
16,6
39,33
85,58
89,65
PB
PE
PI
PR
CV % CV % CV % CV %
20,82
17,95
31,06
14,08
Pr-natal
22,46
15,52
21,87
16,71
Tetravalente
0
0
0
0
CNES
50,66
51,62
60,42
32,45
Citopatolgico
20,86
29,39
15,11
29,61
105,3
59,05
101,6
106
bito infantil
33,84
33,7
16,5
37,87
112,4
64,74
106,3
109,1
bito Neonatal
118,5
76,25
99,99
81,64
Diabetes
15,39
16,86
15,61
16,41
EC29
13,07
25,31
13
29,78
PSF
100,1
63,95
101,7
61,62
AVC
NSA
NSA
NSA
NSA
Malria
Fontes: Pacto da Sade/DATASUS; dados de pesquisa.
CV: coeficiente de variao
RJ
CV %
21,25
17,41
0
75,13
24,74
65,02
26,95
66,37
80,87
16,83
40,05
62,19
NSA
RN
CV %
25,55
18,68
0
41,86
17,75
103
36,61
113,1
110,8
17,97
17,25
91,11
NSA
RO
CV %
24,61
23,59
0
37,64
23,11
81,85
24,6
95,04
55,95
15,06
36,73
73,43
85,76
RR
CV %
40,81
23,57
0
32,05
NSA
82,16
NSA
100,7
95,23
17,08
31,61
88,91
14,23
RS
CV %
18,25
20,23
0
81,42
25,88
153,2
34,68
157
95,91
14,14
39,73
84,28
NSA
SC
CV %
21,22
17,69
0
52,77
20,80
129,6
27,52
132,6
100,5
13,44
20,6
84,01
NSA
SE
CV %
26,34
12,97
0
40,86
10,78
72,14
15,19
77,8
166,2
11,28
16,57
104,3
NSA
SP
CV %
13,23
15,87
0
39,17
24,54
113,6
27,6
115,7
103,3
14,67
46,02
73,25
NSA
TO
CV %
33,93
21,52
0
44,61
2,79
121,7
2,32
135,8
102,1
15,75
19,9
94,95
863
Indicador
Pr-natal
Tetravalente
CNES
Citopatolgico
bito infantil
bito Neonatal
Diabetes
EC29
PSF
AVC
Malria
Indicador
AC
CV %
27,98
19,54
0
24,92
NSA
53,13
NSA
67,13
77,25
9,77
30,71
101,3
84,37
AL
CV %
24,04
17,4
0
83,28
6,45
61,19
2,17
68,94
78,75
14,32
19,54
64,75
NSA
AM
CV %
37,88
24,33
0
51,93
16,62
43,64
20,04
50,55
102
18,1
35,31
145,6
35,88
27
O prximo passo foi buscar identificar se existe uma relao entre alguns
indicadores estruturais e o desempenho em sade. A Tabela 5 mostra a correlao linear
bicaudal entre o desempenho dos municpios nos indicadores selecionados do Pacto da
Sade e os indicadores estruturais considerados durante o perodo 2007-2011.
Os resultados foram quase sempre significativos estatisticamente, mas as
correlaes fracas na maioria dos casos. As nicas correlaes fortes (cor vermelha na
tabela) no podem ser consideradas relevantes na medida em que associam coisas que
so articuladas: cumprimento da EC29 e despesas prprias gastas em sade. Se o
primeiro um indicador que mede o comprometimento percentual das receitas
municipais com gastos em sade, o segundo indicador expressa um valor absoluto gasto
em sade pelo municpio.
As associaes mais fortes, prximas de 0,5 (cor vinho na tabela), foram
encontradas entre dois indicadores financeiros (despesas prprias em sade e receitas de
impostos e transferncias constitucionais por habitante) e as taxas de mortalidade
infantil e neonatal. Esse resultado se mantm similar em todos os anos da srie
indicando que a maior disponibilidade de recursos financeiros est associada
negativamente com as taxas de mortalidade infantil. Vale a pena destacar que o primeiro
desses dois indicadores considera um valor absoluto de gasto e o segundo indica o
montante das receitas do municpio e se refere capacidade geral de gasto e no apenas
aos gastos em sade. possvel supor que os gastos em outros setores podem ter efeitos
significativos sobre a mortalidade infantil, suposio que consistente com a hiptese j
suficientemente testada de que esse indicador impactado pelas condies de vida em
geral e no apenas pela qualidade e acesso ao sistema de sade.
Pode ser considerado indicativo disso, a associao negativa verificada entre
outro indicador financeiro despesa total em sade por habitante e a mortalidade
infantil e neonatal, mas em grau bem menor (prximo de 0,3). Ou seja, o municpio ter
mais recursos disponveis afeta mais a mortalidade infantil do que gastar mais com
sade.
Registra-se uma associao negativa constante, embora fraca (inferior a 0,3) em
2007 e 2008, e maior, embora moderada, nos dois ltimos anos da srie, entre o IDH e a
incidncia de malria. O que aponta a relao da doena com as condies de vida dos
municpios, para alm da atuao do setor sade. Reforando essa hiptese, verifica-se
uma correlao positiva entre o IDH e o desempenho no pr-natal bastante forte nos
anos de 2010 e 2011.
28
TABELA 5 - Correlao de Pierson entre os valores obtidos pelos municpios em indicadores do Pacto e o valores obtidos em indicadores estruturais. Brasil, 2007-2011.
Estrutural
Leitos totais por

mil habitantes
Leitos SUS por

mil habitantes
Mdicos SUS
por mil
habitantes
Mdicos Totais
por mil
habitantes
PIB Municipal
per capita
Despesa total em
sade por
habitante
Ano
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2007
2008
2009
2010
PrTetravalente
natal
,045(**)
-,107(**)
,052(**)
-,101(**)
,053(**)
-,151(**)
,139(**)
-,088(**)
,130(**)
-,085(**)
,032(*)
-,080(**)
,029(*)
-,074(**)
0,026
-,127(**)
,073(**)
-,072(**)
,069(**)
-,082(**)
,103(**)
-,162(**)
,134(**)
-,131(**)
,143(**)
-,156(**)
,411(**)
-,076(**)
,412(**)
-0,022
,102(**)
-,178(**)
,135(**)
-,147(**)
,145(**)
-,170(**)
,408(**)
-,092(**)
,405(**)
-,029(*)
,132(**)
-,105(**)
,149(**)
-,123(**)
,167(**)
-,078(**)
,488(**)
-0,014
,086(**)
0,011
,095(**)
0,002
,131(**)
,044(**)
,399(**)
,085(**)
CNES
,075(**)
,050(**)
0,000
0,005
.(a)
,052(**)
0,026
-0,015
-0,017
.(a)
,237(**)
,237(**)
,136(**)
,156(**)
.(a)
,274(**)
,260(**)
,155(**)
,174(**)
.(a)
0,005
-0,020
-,072(**)
-0,011
-,108(**)
-,136(**)
-,152(**)
-,127(**)
Citopatolgico
-0,008
-,030(*)
-,044(**)
-,038(**)
-,097(**)
0,011
-0,013
-,034(*)
-,028(*)
-,088(**)
0,022
,042(**)
0,021
,036(**)
,038(**)
-0,010
0,013
-0,005
0,007
0,017
0,012
,029(*)
,081(**)
,059(**)
,233(**)
,235(**)
,295(**)
,274(**)
Mortalidade Mortalidade
Diabetes
Infantil
Neonatal
,126(**)
,130(**) ,241(**)
,160(**)
,161(**) ,243(**)
,148(**)
,156(**) ,223(**)
,147(**)
,145(**) ,245(**)
,162(**)
,167(**) ,242(**)
,095(**)
,099(**) ,236(**)
,121(**)
,121(**) ,237(**)
,110(**)
,119(**) ,225(**)
,108(**)
,106(**) ,257(**)
,116(**)
,120(**) ,256(**)
,167(**)
,177(**) ,174(**)
,218(**)
,230(**) ,164(**)
,228(**)
,243(**) ,131(**)
,237(**)
,239(**) ,109(**)
,225(**)
,239(**) ,068(**)
,242(**)
,249(**) ,162(**)
,286(**)
,296(**) ,153(**)
,286(**)
,300(**) ,122(**)
,301(**)
,301(**) ,097(**)
,293(**)
,305(**) ,057(**)
0,003
0,005
,034(*)
0,024
,037(**)
0,016
,034(*)
,048(**)
-0,002
,043(**)
,045(**) -,034(*)
-,346(**)
-,328(**) -,092(**)
-,352(**)
-,327(**) -,109(**)
-,311(**)
-,288(**) -,087(**)
-,297(**)
-,281(**) -,111(**)
EC29
-0,015
-0,016
,031(*)
,033(*)
,051(**)
-0,007
-0,005
,028(*)
,028(*)
,031(*)
,088(**)
,088(**)
,167(**)
,159(**)
,232(**)
,090(**)
,084(**)
,168(**)
,164(**)
,243(**)
0,018
-0,002
,073(**)
,086(**)
,183(**)
,162(**)
,170(**)
,171(**)
PSF
AVC
Malria
-,043(**)
-,087(**)
-,094(**)
-,093(**)
-,087(**)
0,012
-,032(*)
-,042(**)
-,039(**)
-,028(*)
-,182(**)
-,217(**)
-,240(**)
-,235(**)
-,230(**)
-,232(**)
-,262(**)
-,283(**)
-,280(**)
-,276(**)
-,146(**)
-,168(**)
-,199(**)
-,230(**)
,208(**)
,238(**)
,202(**)
,145(**)
,098(**)
,099(**)
,105(**)
,096(**)
,112(**)
,090(**)
,080(**)
,092(**)
,084(**)
,101(**)
,137(**)
,157(**)
,147(**)
,135(**)
,133(**)
,135(**)
,158(**)
,144(**)
,138(**)
,137(**)
0,011
,087(**)
,068(**)
,050(**)
-,071(**)
-0,018
-0,011
-,045(**)
-0,047
-0,020
-0,009
0,021
-0,004
-0,034
-0,012
0,002
0,028
0,021
-,227(**)
-,164(**)
-,142(**)
-,141(**)
-,181(**)
-,208(**)
-,149(**)
-,132(**)
-,126(**)
-,176(**)
-,078(*)
-,123(**)
-,159(**)
-,132(**)
-,296(**)
-,296(**)
-,306(**)
-,301(**)
29
TABELA 5 - Correlao de Pierson entre os valores obtidos pelos municpios em indicadores do Pacto e o valores obtidos em indicadores estruturais. Brasil, 2007-2011.
PrMortalidade Mortalidade
Tetravalente
CNES Citopatolgico
Diabetes
natal
Infantil
Neonatal
2011 ,396(**)
,075(**)
.(a)
,206(**)
-,322(**)
-,295(**) -,123(**)
2007
-0,002
-0,025
,126(**)
0,026
,066(**)
,066(**) -,027(*)
2008
-0,026
0,023
,136(**)
,051(**)
,041(**)
,043(**)
-0,019
Despesas
2009
prprias gastas
0,018
-0,010
,132(**)
0,021
,063(**)
,065(**)
-0,015
em sade
2010 ,105(**)
-0,005
,116(**)
,045(**)
,069(**)
,067(**)
-0,022
2011 ,192(**)
-0,002
.(a)
,101(**)
,079(**)
,082(**) -,026(*)
2007 ,095(**)
0,012 -,194(**)
,216(**)
-,428(**)
-,409(**) -,085(**)
Despesas
2008 ,114(**)
0,010 -,198(**)
,211(**)
-,442(**)
-,413(**) -,111(**)
prprias gastas
2009 ,147(**)
,048(**) -,233(**)
,285(**)
-,411(**)
-,385(**) -,094(**)
em sade por
2010
,470(**)
,103(**)
-,192(**)
,270(**)
-,387(**)
-,367(**) -,119(**)
habitante
2011 ,467(**)
,106(**)
.(a)
,215(**)
-,410(**)
-,382(**) -,136(**)
2007 ,160(**)
-,126(**)
,096(**)
0,025
,040(**)
,046(**) ,119(**)
2008 ,224(**)
-,145(**)
,086(**)
,050(**)
,058(**)
,082(**) ,098(**)
2009 ,237(**)
IDH Municipal
-,111(**)
-0,023
,098(**)
,046(**)
,071(**) ,050(**)
2010 ,669(**)
-0,016
0,025
,096(**)
,062(**)
,073(**)
0,012
2011 ,631(**)
,068(**)
.(a)
,066(**)
,068(**)
,086(**)
-0,024
2007 ,097(**)
0,016 -,247(**)
,251(**)
-,470(**)
-,452(**) -,066(**)
Receitas de
2008 ,137(**)
0,000 -,241(**)
,204(**)
-,465(**)
-,435(**) -,095(**)
impostos e
2009 ,149(**)
transferncias
,052(**) -,283(**)
,285(**)
-,448(**)
-,423(**) -,092(**)
constitucionais
2010 ,463(**)
,105(**) -,230(**)
,277(**)
-,434(**)
-,411(**) -,111(**)
por habitante
2011 ,441(**)
,117(**)
.(a)
,192(**)
-,444(**)
-,416(**) -,127(**)
Fonte: DATASUS; SIOPS; IGBE; Dados da pesquisa.
Notas: (**) Coeficientes foram significativos ao nvel 0,01 (bicaudal); (*) coeficientes significativos ao nvel 0,005
.(a) Coeficientes no calculados, pois um dos valores constante.
Estrutural
Ano
EC29
PSF
AVC
Malria
,196(**)
,989(**)
,991(**)
,991(**)
,991(**)
,991(**)
,226(**)
,209(**)
,241(**)
,235(**)
,258(**)
,058(**)
,045(**)
,146(**)
,164(**)
,256(**)
-,081(**)
-,095(**)
-,064(**)
-,075(**)
-0,025
,180(**)
-,046(**)
-,031(*)
-,077(**)
-,107(**)
-,156(**)
,132(**)
,157(**)
,115(**)
,070(**)
,100(**)
-,222(**)
-,211(**)
-,225(**)
-,230(**)
-,229(**)
,230(**)
,171(**)
,149(**)
,125(**)
,152(**)
-,037(**)
0,008
0,010
0,009
,045(**)
,029(*)
-,067(**)
-0,016
-0,018
-,032(*)
-,040(**)
,076(**)
,179(**)
,136(**)
,118(**)
,108(**)
-,049(**)
-0,015
-0,016
-,042(**)
-,044(**)
-,256(**)
-,100(**)
-,146(**)
-,095(**)
-,144(**)
-,089(*)
-,253(**)
-,274(**)
-,268(**)
-,287(**)
-,253(**)
-,265(**)
-,283(**)
-,311(**)
-,310(**)
-,337(**)
-,231(**)
-,247(**)
-,251(**)
-,269(**)
-,253(**)
30
A disponibilidade de mdicos para o SUS est associada moderadamente ao prnatal a partir de 2010 e fracamente, mas de modo consistente no perodo s taxas de
mortalidade infantil e pr-natal e cobertura pelo PSF. Nesse ltimo caso, a correlao
negativa, ou seja, h uma associao fraca entre municpios com menor nmero de
mdicos e melhor desempenho no PSF. Introduzindo a varivel populacional verificouse que os municpios menores tendem a ter maior cobertura pelo PSF e ao mesmo
tempo, tem o menor nmero de mdicos/1000 habitantes (Tabela 6). Ou seja, mesmo
contando com maior nmero relativo de mdicos, os municpios maiores tendem a no
aderir ao PSF.
TABELA 6 Mdia de cobertura pelo PSF e de mdicos por 1000 habitantes, segundo a faixa
populacional do municpio. Brasil, 2007-2011
Populao
0 a 10.000 hab
10.001 a 50.000 hab
50.001 a 100.000 hab
100.001 a 500.000 hab
501.000 hab ou mais
2007
93,36
71,21
53,88
41,73
33,83
Mdia de cobertura de PSF

2008
2009
2010
90,17 91,16 93,56
74,65 76,94 79,86
60,62 62,32 63,41
47,13 50,64 53,00
39,61 42,12 43,33
2011
91,46
78,66
63,08
52,21
42,87
Mdia mdicos/1000 habitantes

2007 2008 2009 2010 2011
1,36
1,32
1,39
1,49
1,45
1,53
1,58
1,72
1,79
1,68
2,16
2,32
2,57
2,57
2,44
2,42
2,68
3,02
3,15
3,01
2,99
3,37
3,54
3,89
3,75
Fonte: DATASUS
Nos demais indicadores as associaes so muito fracas ou inexistentes,

podendo se concluir que a disponibilidade de leitos totais ou disponveis ao SUS, o
nmero de mdicos do municpio e o PIB per capita no esto associados ao
desempenho dos municpios nos indicadores e no perodo considerado nesta pesquisa.
6 Concluso
A pesquisa com os principais atores que participaram da formulao do Pacto
permitiu identificar os diferentes pontos de vista presentes na arena federativa, as
motivaes dos diferentes atores a presentes, bem como a dinmica da formulao e
implementao do Pacto pela Sade. A Comisso Intergestores Tripartite (CIT) foi o
lcus principal dos debates e negociaes que culminaram na construo do Pacto pela
Sade, entre os anos de 2004 e 2006 atuando como instncia colegiada de articulao,
pactuao e negociao no mbito do Ministrio da Sade, no sem conflitos,
divergncias e colises.
O Pacto pela Sade marca uma das fases na evoluo do marco regulatrio das
relaes federativas no SUS e expressou os acordos possveis em funo dos conflitos
federativos e das diferentes perspectivas dos entes federados. Os principais conflitos
podem ser situados em dois aspectos nodais na questo federativa: as competncias dos
31
entes federativos e a disputa por maior autonomia por parte, principalmente, dos
municpios, e a questo do financiamento e da partilha de recursos entre os entes. Se o
foco inicial da proposta era a definio de mecanismos de gesto para avanar na
solidariedade compartilhada entre os entes federativos na gesto de territrios, ao longo
do processo, o Pacto perde sua nfase na gesto solidria e vai se focando na
responsabilizao dos entes federados por compromissos e metas a serem pactuadas,
mantendo o objetivo da melhoria da gesto, mas no de uma perspectiva federativa,
num claro esvaziamento do conceito. Ao mesmo tempo, deu-se a ampliao formal do
seu escopo ao passar a incluir duas novas dimenses alm da proposta original de um
pacto de gesto: pacto pela vida e pacto em defesa do SUS. Esse ltimo transfere a
questo do financiamento para a esfera poltica mais ampla no bojo de uma proposta de
repolitizao do SUS como forma de redefinir seu financiamento por toda a sociedade
numa conjuntura em que nem a Unio se dispunha a ampliar recursos e nem os nveis
subnacionais
de
governo
consideravam
que
poderiam
arcar
com
maiores
responsabilidades financeiras.
Mesmo que forma muitas vezes burocrtica, houve adeso gradativa dos
municpios brasileiros ao Pacto pela Sade e em ritmos variados nos diferentes estados,
alcanando a adeso de 82,5% dos municpios ao longo do perodo de vigncia do
Pacto. Mas poucos avanos ocorreram no sentido de organizao das redes
regionalizadas de ateno sade. Enquanto um pacto federativo, o Pacto no ampliou
a cooperao entre os entes federados.
Mas da perspectiva da assuno pelos municpios de obrigaes em relao
sade, a anlise de indicadores selecionados apontou para uma evoluo positiva do
cumprimento daquilo que foi pactuado durante o perodo de vigncia do Pacto,
exceo do ano de 2011 no qual os resultados sofrem uma queda considervel e no
possvel de explicar no escopo desta pesquisa. Cabe mencionar que os indicadores
selecionados constituem a pequena parcela que se manteve constante entre o vasto e
varivel conjunto de indicadores a cada ano includos no Pacto, durante seu curto
perodo de vigncia. Essa variao sinaliza a inexistncia de consenso sobre as melhores
medidas dos processos e resultados na poltica de sade, dentro das prioridades
definidas ou ainda expressam a competio entre os setores do Ministrio da Sade,
cada um buscando visibilidade ao ser elencado no rol de prioridades do Pacto.
A evoluo positiva do cumprimento das metas pactuadas, entretanto, no
esconde o fato de que grande parte dos municpios no alcana as metas que foram
32
pactuadas por eles mesmos. Esse resultado diverge ainda de forma considervel entre os
onze indicadores considerados, variando de 100% a apenas 8% dos municpios que
cumpriram 90% ou mais das metas pactuadas no ltimo ano da srie considerada. O
maior alcance das metas est fortemente relacionado com os incentivos legais e
normativos positivos ou negativos impostos pela Constituio Federal ou pelo
Ministrio da Sade. O cumprimento das metas tambm afetado pelo grau de
autonomia do municpio para cumprir o que foi pactuado: quanto maior a dependncia
de outros entes federados ou de outros atores na complexa rede de ateno sade,
menor a chance de cumprir os compromissos pactuados.
A anlise do cumprimento da pactuao sugere certa aprendizagem dos
municpios sobre como pactuar, apontada pelo aumento da quantidade de municpios
nas faixas mais altas de cumprimento do Pacto. Contudo, no possvel dizer em que
medida os municpios esto pactuando metas mais frouxas ou alcanando metas
desafiadoras, alternativas que significariam resultados muito diferentes.
Cumprir os acordos ou metas, entretanto, no significa que o desempenho dos
municpios foi satisfatrio em termos de garantir ateno sade adequada e alcanar
resultados favorveis em indicadores de sade. Comparando o desempenho do conjunto
dos municpios com as metas nacionais e ou parmetros internacionais, verificou-se
grande disparidade entre os diferentes indicadores. Em alguns houve melhoria
significativa no perodo analisado e em outros ocorreu o inverso. No primeiro caso,
situam-se o cumprimento do disposto na EC29 relativa ao gasto com sade, a
alimentao do CNES, a reduo da malria entre os estados da Amaznia Legal, e a
cobertura pelo PSF. No segundo caso, destaca-se a piora nos indicadores de cobertura
tetravalente, pr-natal, realizao de exames citopatolgicos. O desempenho da maioria
no positivo em relao mortalidade infantil, que expressa as condies de vida
gerais, mas melhor no caso da mortalidade neonatal que bastante afetada pelo
desempenho do sistema de sade.
Vale destacar que, exceo da malria, os indicadores de melhor desempenho
(EC29, CNES e PSF) foram indicadores que tambm apresentaram percentuais elevados
de municpios que cumpriram a meta pactuada. Dado que eles dependem menos da
cooperao para bons resultados, pode-se inferir que os gestores locais tm um bom
domnio das aes cujo lcus decisrio e processual seja o municpio. Na contramo,
inquietante perceber que a cobertura da Tetravalente e as consultas de Pr-Natal
apresentaram desempenhos ruins associados a um percentual expressivo de municpios
33
que cumpriu a meta pactuada (por ano, em mdia, 80% e 60%, respectivamente). Ou
seja, os municpios podem estar cumprindo as metas, mas no melhorando a ateno
sade.
Apesar disso, de alguma maneira, o Pacto da Sade parece ter contribudo para
formar uma agenda de prioridades de mbito nacional, para ampliar o conhecimento dos
municpios sobre suas prprias capacidades e sobre o acompanhamento de seu
desempenho. Mas parece ter tido pouco impacto sobre o desempenho quando ele
depende da cooperao federativa ou intermunicipal, possivelmente uma consequncia
de um modelo que se guia por uma pactuao individual e no colaborativa. Esse o
caso dos indicadores relativos s taxas de internao por AVC ou por diabetes,
realizao de exames citopatolgicos, taxa de mortalidade infantil e neonatal, nos quais,
exceo do ltimo, o desempenho no foi favorvel em grande parte dos municpios.
As desigualdades entre municpios, entre e intra estados se mantm bastante
acentuada para a maioria dos indicadores e essa desigualdade constante e acentuada
mesmo entre os estados das regies mais ricas do pas: Sul e Sudeste.
A tentativa de identificar fatores estruturais capazes de serem associados ao
desempenho dos municpios, no produziu resultados consistentes. As correlaes entre
desempenho e indicadores estruturais, relativos disponibilidade de recursos, gerais e
para a sade (como leitos e mdicos por habitantes, recursos financeiros) e o IDH foram
fracas de modo geral, embora significativas estatisticamente. A associao mais forte
foi verificada entre a disponibilidade de recursos financeiros e as taxas de mortalidade
infantil, sugerindo que os gastos em outros setores que no a sade podem ter efeitos
significativos sobre a mortalidade infantil, suposio que consistente com a hiptese j
suficientemente testada de que esse indicador impactado pelas condies de vida em
geral e no apenas pela qualidade e acesso ao sistema de sade. Essa suposio
reforada pela associao negativa verificada entre a despesa total em sade por
habitante e a mortalidade infantil e neonatal. Ao que parece, o desempenho mais
associado com a disponibilidade geral de recursos financeiros do que propriamente com
os gastos em sade.
A extino do Pacto da Sade em 2011 aponta para seu esvaziamento gradativo
enquanto poltica pblica. O Pacto teve pouco ou nenhum efeito para induzir a
cooperao a julgar pela avaliao do desempenho dos municpios no perodo a partir
dos indicadores que avaliam o desempenho individual e no o cooperativo. As
esperanas se voltaram para as possibilidades abertas pelas novas normatizaes,
34
particularmente a criao de um novo instrumento a reger as relaes federativas: o

COAP. Obter a cooperao entre os entes federados continua sendo o desafio no
processo de efetivao do direito constitucional sade em contexto de
subfinanciamento do setor e de dependncia intrnseca da cooperao. Enfim, construir
um verdadeiro pacto entre gestores dos trs nveis de governo e da sociedade em geral, a
quem cabe o financiamento do sistema de sade, ainda permanece como o horizonte da
necessidade, mas fora do horizonte poltico.
6
REFERNCIAS
ARRETCHE, Marta. Democracia, federalismo e centralizao no Brasil. Rio de Janeiro:

Editora FGV; Editora Fiocruz, 2012.
BITTAR, O. J. N. V. Indicadores de qualidade e quantidade em sade. Revista de
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Entrevistas realizadas (de junho a dezembro de 2013)
Andr Luiz Bonifcio de Carvalho - Departamento de apoio e descentralizao e atual
secretrio de gesto estratgica e participativa do MS SGEPMS.
Beatriz Dobashi - Secretria Estadual de Sade do Mato Grosso do Sul e ex-Presidente do
Conass.
Gasto Wagner mdico, professor da UNICAMP, ex-Secretrio Executivo do Ministrio da
Sade.
Lourdes Almeida - Tcnica do Conass.
Luiz Odorico Monteiro de Andrade Ex. Secretrio de Gesto Estratgica e Participativa do
MS SGEPMS; ex-Secretrio de Sade de Fortaleza.
Marcos Vinicius Caetano Pestana - deputado federal pelo PSDB, membro da Frente
Parlamentar da Sade e da Comisso Especial da Cmara dos Deputados, ex-secretrio estadual
de Sade do estado de Minas Gerais e ex-presidente do COSEMS.
Ricardo F. Scotti - Coordenador de Desenvolvimento Institucional do Conass.
Saraiva Felipe - Deputado Federal pelo PMDB e ex-Ministro da Sade poca de assinatura
do Pacto da Sade.
Silvio Fernandes da Silva - Consultor do Conasems e ex-Presidente Conasems. Ex Secretrio
de Sade de Londrina.

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38 Encontro Anual da Anpocs

A configurao das relaes federativas no SUS: desenho

federados. As prioridades so traduzidas em objetivos, que devem ser monitorados e

espaos regionais de sade e compostas por todos os secretrios municipais da regio e

cooperao para superar as barreiras e os diferenciais de acesso entre cidados de

Entretanto, se as regras circunscrevem o jogo, elas no eliminam os jogadores.

Formulao e implementao do pacto pela sade: aproximaes e colises

solidariedade entre as trs esferas de governo, garantindo maior participao da esfera

financiamento e da partilha de recursos entre os entes. Nesse sentido, as divergncias

no mbito regional. O incentivo financeiro dado pelo MS para a constituio dos

regionalizadas de ateno sade. Na maioria dos estados, as pactuaes se restringiram

Os Representantes do CONASS e CONASEMS solicitaram a retomada das discusses sobre a Sade

instrumento para judicializar as responsabilidades dos entes federados, no sentido de

partir desses valores foram calculados os percentuais de cumprimento das metas,

QUADRO 1 Indicadores selecionados do Pacto pela Sade. Brasil, 2007-2011.

Fonte: Datasus, 2013.

Como esses dados no apresentaram distribuio normal, com nmero

ano. Essa nota responde pergunta se os municpios esto cumprindo as metas

O Grfico 1 apresenta, por ano, o percentual de municpios em cada faixa de nota.

Fonte: Dados da pesquisa, 2014.

Os resultados globais podem esconder diferenas importantes entre os

Fonte: Dados da pesquisa, 2014.

Em primeiro lugar, a existncia de fortes incentivos legais e normativos para o

cumprimento em torno de 70%. Para cumprir suas metas, os municpios dependem de

Desempenho em sade dos municpios no perodo 2007-2011

resultados efetivos alcanados em relao sade pelos municpios do pas em funo

Para saber mais, consultar: http://www.agencia.fiocruz.br/malria.

1. O desempenho efetivo dos municpios evoluiu positivamente durante o perodo de

explicativos, o desempenho dos municpios foi relacionado a fatores estruturais,

A Tabela 2 mostra o desempenho dos municpios no perodo 2007-2011, a partir

Nesse caso, a meta nacional 100%, ento no possvel super-la.

Nos demais indicadores o desempenho foi pior ou irregular no perodo em

melhoria significativa na proporo de municpios com taxa igual ou superior meta

esperar, as desigualdades entre municpios so bastante acentuadas na maioria dos

Ano Mdia Desvio Mediana

Indicador Ano Mdia Desvio Mediana

Fonte: Dados de pesquisa

A desigualdade intraestados tambm significativa em vrios indicadores, mas

Leitos totais por

Leitos SUS por

Mdia de cobertura de PSF

Mdia mdicos/1000 habitantes

Nos demais indicadores as associaes so muito fracas ou inexistentes,

particularmente a criao de um novo instrumento a reger as relaes federativas: o

ARRETCHE, Marta. Democracia, federalismo e centralizao no Brasil. Rio de Janeiro:

MENICUCCI et all. Regionalizao da ateno sade em contexto federativo e suas

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