Abordagem dos Distrbios

da Deglutio em Crianas
Dayse Manrique

A disfagia ou dificuldade na deglutio pode afetar gravemente o crescimento e

desenvolvimento da criana ou a qualidade de vida. Esta situao pode tornar as
crianas definitivamente dependentes de serem alimentadas por terceiros ou com
suporte nutricional no-oral. Outra conseqncia o risco constante de obstruo
sbita das vias areas ou infeces respiratrias secundrias aspirao. Alm
do exame clnico geral, a avaliao otorrinolaringolgica oferece subsdios para
complementar a investigao da sade geral e social da criana, alm da avaliao
das habilidades cognitivas.
A deglutio pode ser comprometida por fatores mecnicos que impedem a passagem do bolo alimentar, perda ou escape de saliva, fraqueza nos grupos musculares
responsveis pela propulso alimentar, ou disfuno nos mecanismos de coordenao neuromuscular da deglutio. Mecanismos complexos so requeridos para
o controle neurofisiolgico das vias areo-digestivas superiores na respirao,
fonao, deglutio, alm da proteo das vias areas inferiores. Um distrbio que
altere o controle neurolgico, a fora muscular, a anatomia local pode afetar estas
funes, causando entre outras alteraes, a aspirao pulmonar crnica (APC).
As alteraes farngeas e esofgicas, como o refluxo gastroesofgico, podem
resultar em aspirao. As crianas podem ter APC tambm como resultado de
alteraes anatmicas congnitas, como fendas larngeas ou fstulas traqueoesofgicas, bem como mais comumente, doenas neurolgicas ou sndromes. Portanto,
APC pode ser secundria a disfagias ou disfunes da deglutio, refluxo gastroesofgico, ou perda da competncia gltica. O diagnstico diferencial pode incluir
muitas outras doenas respiratrias da infncia (asma, bronquite, bronquiolite,
entre outras). As conseqncias podem incluir doena pulmonar progressiva,
insuficincia respiratria crnica, pneumonia recorrente, falncia respiratria ou
morte.
A incidncia dos distrbios da deglutio em crianas com doenas neurolgicas
e incapacidades mltiplas so da ordem de 32% to 80% (doena neuromuscular; 32-51%; comprometimento motor grave 80%; paralisia cerebral 47%). A
apresentao clnica das disfunes da deglutio no especfica: sialorria,
insuficincia respiratria, chiado, tosse crnica, pneumonia recorrente, engasgos,
desnutrio, febre recorrente, dispnia, disfonia, pigarro, dor torcica, disfagia,
odinofagia, regurgitao de alimentos, vmitos recorrentes. Alm disso, a apre-

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sentao pode ser a aspirao silenciosa (sem sintomas ou sinais evidentes de

disfagia) com o diagnstico inicial considerado sendo o de complicaes respiratrias ou nutricionais.
O diagnstico diferencial das disfagias orofarngeas deve obrigatoriamente
investigar a doena do refluxo gastroesofgico (DRGE),que est freqentemente
associada com as disfunes orofarngeas e as doenas respiratrias. O mtodo
padro ouro a pHmetria de 24 horas, com a monitorizao do pH esofgico, mas
o mtodo no pode diagnosticar os refluxos no-cidos. Mtodos como a impedanciometria associada a pHmetria ou a cintilografia podem ser complementares,
para aumentar a preciso do diagnstico.
Mtodos diagnsticos
1. Videoendoscopia da deglutio (VED): a avaliao endoscpica funcional
da deglutio envolve o posicionamento da nasofibrolaringoscpio na poro
posterior do palato mole. Em seguida, o paciente alimentado ou testado com
a administrao de substncias alimentares com corantes, para permitirem a avaliao do trajeto do bolo alimentar na regio faringo-larngea. Os testes sensoriais
podem ser realizados, bem como testar os reflexos de nusea e tosse. A aspirao
imediatamente antes ou aps a deglutio pode ser detectada.
2. Videofluoroscopia da deglutio (VFD) ou Videodeglutograma: teste da
deglutio modificado com brio, considerado o padro ouro no estudo da
deglutio. A imagem ajustada para examinar a regio dos lbios at o esfago
cervical. A manometria faringo-esofgica pode ser associada a VFD para identificar com maior preciso as alteraes funcionais ou disfunes do cricofarngeo
(CF). (Quadro 1).
Quadro 1. Vantagens e limitaes da videoendoscopia da deglutio (VED) e da videofluoroscopia da
deglutio (VFD).
VFD

VED
Anatomia

Vantagens

Todas as fases da deglutio

Reflexos protetores da Via Area

No leito
Sem radiao

Exposio a radiao
Limitaes

Ambiente especifico
Limitadas informaes anatmicas

No avalia a fase oral ou

esofageana
Mais invasivo
(nasofibrolaringoscopia)

3. Cintilografia radionuclear: a criana deglute uma pequena quantidade de

gua com Tecncio-99m. O radiologista pode calcular a porcentagem de aspirao. O salivograma radionuclear (SR) o mtodo mais sensvel para detectar
a aspirao, embora ainda no esteja padronizado clinicamente. Outros mtodos
como a suco da secreo traqueal e verificao de contraste colocado na cavidade oral em crianas com traqueotomia prvia ou a traqueoscopia retrgrada podem
permitir a identificao direta do contraste alimentar na via area inferior.

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4. Lavado bronco-alveolar (LBA) com broncoscopia pode permitir a identificao do ndice lipdico dos macrfagos alveolares (ILMA). considerado como
o mtodo mais sensvel para o diagnstico de APC. Os resultados no so ainda
clinicamente muito especficos em crianas.
5. Tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR): fornece informaes importantes relacionadas s condies pulmonares secundrias s infeces
crnicas e recorrentes. A morbidade aps o controle cirrgico da aspirao est
relacionada diretamente s alteraes pulmonares graves encontradas no pr-tratamento da aspirao. Resultados alterados incluem bronquiolite obliterante, padro
de atenuao em mosaico, bronquiectasia, opacidades centro-lobulares ou espessamento brnquico, entre outras. Estes resultados no so especficos, mas podem
demonstrar o prognstico e o sucesso do tratamento da aspirao pulmonar.
Tratamento clnico
A teraputica da aspirao ou das disfagias so determinadas pela gravidade da
condio geral do paciente, repercusses clinicas e se a aspirao direta (secundria a disfuno orofarngea) ou indireta (secundria a disfuno esofgica ou
DRGE). As estratgias compensatrias podem ser o posicionamento da criana
durante a alimentao, espessamento dos lquidos ingeridos ou oferecidos para a
criana, estmulos da deglutio, e facilitao do trnsito farngeo.
Alguns pacientes necessitam ser alimentados por uma via alternativa de alimentao que corresponde a introduo de sonda nasogstrica ou nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia, com excluso parcial ou total da alimentao por via
oral. Devem-se considerar os benefcios das medidas de preveno anti-refluxo
no momento da introduo de via alternativa da alimentao. H pouca evidncia
de eventos adversos quando se associa a fundoplicatura (cirurgia anti-refluxo)
como medida profiltica nas crianas com doenas neurolgicas submetidas
gastrostomia.
Nas crianas com APC devido DRGE, o tratamento clnico e as medidas conservadoras devem ser iniciadas prontamente, visto que a morbidade e a mortalidade das infeces respiratrias secundrias ao refluxo so mais elevadas do que
quelas secundrias s disfagias orofarngeas. As substncias espessantes acrescentadas alimentao diminuem a freqncia de eventos de refluxo de natureza
no-cida, mas no aqueles eventos de natureza cida. Os agentes pr-cinticos
tm resultados controversos na literatura. Os inibidores da bomba de prton (IBP)
tm sido largamente utilizados para reduzir os eventos de refluxo cido, e seus
efeitos colaterais so relativamente baixos a curto prazo. Entretanto, em muitas
crianas com DRGE, a teraputica clnica no resulta em controle das infeces
respiratrias ou da leso pulmonar crnica. A fundoplicatura tem sido o procedimento anti-refluxo de escolha em crianas com sintomas respiratrios persistentes
ou graves e DRGE.
Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico da APC tem como base os conceitos de proteo das vias
areas inferiores e da respirao. Antes de 1972, a laringectomia era rotineiramente indicada para isolar as vias respiratrias inferiores das vias areo-digestivas
superiores quando a repercusso clnica da aspirao era considerada mrbida

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ou potencialmente letal. Em 1972, Habal e Murray descreveram uma tcnica de

fechamento da laringe que envolve a criao de um retalho epigltico. In 1975,
Lindeman descreveu sua experincia com uma tcnica cirrgica reversvel que
direcionava a traquia proximal para o esfago e a traquia distal para a implantao na regio cervical como um traqueostoma. Ele subsequentemente realizou
uma modificao deste procedimento, com a designao de separao laringotraqueal (SLT), consistindo no fechamento da laringe ou traquia proximal em
fundo cego, e a implantao da traquia distal com a criao do traqueostoma,
preservando a laringe, e isolando completamente as vias areas inferiores, evitando a aspirao.
Desde ento, tcnicas diagnsticas e teraputicas da aspirao e das disfagias
vem tornando-se mais frequentes nas descries internacionais. Procedimentos
mais especficos e menos invasivos tem sido desenvolvidos com base na alterao
anatmica ou funcional especfica que conduz aspirao. A tcnica cirrgica
ideal para tratar a aspirao, especialmente em crianas, deveria contemplar
o objetivo de controlar a aspirao em um nico tempo cirrgico, ser segura
para ser realizada em estruturas laringotraqueais de pequenas dimenses e
em crescimento, preservar a integridade da laringe para se evitar cicatrizes e,
finalmente, preservar a fonao, alm de permitir a reviso ou a reverso do
procedimento, em caso de melhora da condio etiolgica que gerou o distrbio,
ao longo da vida. Com algumas destas caractersticas, poucos procedimentos so
realmente viveis para serem aplicados no tratamento da APC em crianas.
Medializao das pregas vocais: este procedimento utilizado quando a aspirao secundria paralisia de prega vocal unilateral ou atrofia das pregas vocais,
com fechamento gltico inadequado. A medializao pode ser feita aumentando
a massa das pregas vocais com aplicao de substncias ou implante na laringe,
como a tiroplastia tipo I de Isshiki (com abordagem no arcabouo larngeo).
Miotomia do cricofarngeo (CF): realizada quando a passagem do bolo alimentar para a faringe impedida ou dificultada, secundria contrao sustentada do
msculo cricofarngeo durante a deglutio. Esta condio pode estar associada ao
divertculo de Zenker ou distrofia muscular, como na sndrome oculofarngea.
Gastrostomia (endoscpica percutnea ou cirrgica), jejunostomia e fundoplicatura. Estes procedimentos so indicados em crianas com disfagia, aspirao
ou desnutrio crnicas, quando a via oral dever ser evitada parcial ou totalmente. A fundoplicatura o tratamento utilizado para DRGE e consiste na criao de
um mecanismo esfincteriano na transio gastroesofgica.
Reduo da saliva: a aspirao da secreo salivar pode ser a fonte de materiais
aspirados com contaminao bacteriana. A injeo local de toxina botulnica tipo
A (TBA) nas glndulas salivares (partidas e submandibulares) podem temporariamente reduzir a saliva. A injeo de TBA um procedimento pouco invasivo
para reduzir o volume de saliva aspirada, sendo o tratamento alternativo para o
controle do escape oral de saliva em crianas com disfuno da fase oral da deglutio. O tratamento da sialorria, em crianas com TBA, necessita de padronizao dose-especfica, com o estabelecimento da eficcia e segurana do frmaco.
O tratamento cirrgico padro-ouro para a reduo de saliva tm critrios de indi-

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cao bem estabelecidos na literatura, e consiste na exrese bilateral das glndulas

submandibulares por abordagem cervical e ligadura dos ductos parotdeos intraorais (procedimento de Wilkie modificado) com a reduo de saliva mantida ao
longo do tempo, com segurana e sem efeitos colaterais considerveis.
Traqueostomia: no previne a aspirao, mas facilita a eliminao da secreo
aspirada. indicada nos casos de necessidade de suporte ventilatrio ou associada a procedimentos para controle da APC, obstruo das vias areas superiores,
sndrome da apnia obstrutiva do sono (SAOS) e higiene pulmonar.
Separao laringotraqueal (SLT): est indicada nos casos em que a excluso de
alimentao por via oral e o tratamento da DRGE no foram suficientes para prevenir complicaes respiratrias, sendo necessrio isolar definitivamente as vias
areas inferiores das vias areo-digestivas superiores. A preveno da aspirao
com a SLT no impede o desenvolvimento de infeco pulmonar, visto que a condio do parnquima pulmonar e da ventilao j pode estar muito comprometida
quando o tratamento da aspirao realizado. A SLT um procedimento cirrgico
seguro para ser realizado em crianas, reversvel potencialmente e tecnicamente
vivel para ser realizado sem limitao de idade.
A deciso para o tratamento da disfagia e da aspirao em crianas dever
ser individualizada, tendo como base a experincia pessoal. Calcado nestes
atributos, com o nvel de doena pulmonar j instalado, ademais da presena de
traqueostomia prvia ou mesmo da necessidade de suporte ventilatrio, podemos
incluir os seguintes nveis de tratamento.
Crianas sem traqueostomia prvia ou com doena pulmonar leve ou
moderada:
z medidas clnicas comportamentais ou posturais na alimentao;
z via alternativa de alimentao: gastrostomia ou jejunostomia, ou sonda de
alimentao (nasogstrica ou nasoenteral);
z reduo de saliva utilizando medicamentos, TBA ou tratamento cirrgico das
glndulas salivares;
z medializao das pregas vocais em casos de incompetncia gltica;
z miotomia do cricofarngeo em casos de disfuno do msculo cricofarngeo.
Crianas com traqueostomia prvia ou doena pulmonar grave:
z traqueostomia com utilizao de cnula com balo (cuff);
z molde endolarngeo;
z fechamento larngeo;
z separao laringotraqueal (SLT).
Leituras recomendadas
1. Bauer ML, Lyrene RK. Chronic aspiration in children: evaluation of lipidladen macrophage index. Pediatric Pulmonol 1999; 28(2): 79-82.
2. Eisele DW. Surgical approaches to aspiration. Dysphagia 1991; 6: 71-8.
3. Lawless ST, Cook S, Luft J, Jasani M, Kettrick R. The use of laryngotracheal
separation procedure in pediatric patients. Laryngoscope 1995; 105: 198-202.

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4. Lindeman RC. Diverting the paralyzed larynx. Laryngoscope 1975; 85(1):

157-80.
5. Manrique D, Settanni FAP, Brasil, OOC. Surgery for aspiration: analysis of
laryngotracheal separation in 23 children. Dysphagia 2005; 20 (1): 77-86.
6. Manrique D, Sato J, Anastacio EM. Postoperative acute respiratory insufficiency: respiratory adenotonsillectomy in children with neuropathy. Int J
Pediatric Otorhinolaryngol 2008; 72 (5): 587-591.
7. Manrique D, Sato J. Salivary gland surgery for control of chronic pulmonary
aspiration in children with cerebral palsy. Int J Pediatric Otorhinolaryngol
2009; 73(9): 1192-1194.