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GRAVIDEZ EM MULHERES
SUBMETIDAS A TRANSPLANTE RENAL
ELSA T. MILHEIRAS, LUSA B. MARTINS, ROSALINDA RODRIGUES
Servio de Ginecologia e Obstetrcia. Hospital Garcia de Orta. Almada.
RESUMO
As mulheres com doena renal em estdio terminal apresentam baixa fertilidade, situao
que revertida aps o transplante renal. As grvidas previamente submetidas a
transplante requerem acompanhamento diferenciado multidisciplinar e especial ateno
deve ser dada informao pr concepcional e s complicaes mais frequentemente
associadas. Apresentamos trs casos de gravidez em mulheres transplantadas, vigiadas
na nossa consulta e, a propsito, elaboramos uma reviso terica do tema.
Palavras-chave: Transplante renal, gravidez, vigilncia pr-natal.
SUMMARY
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ELSA T. MILHEIRAS et al
INTRODUO
A insuficincia renal crnica cursa geralmente com uma
infertilidade relativa. O retomar da funo renal e endcrina ocorre rapidamente aps o transplante renal, conduzindo a uma melhoria da fertilidade (uma em cada 50 mulheres transplantadas engravida)1-4. Este facto leva necessidade de aconselhamento a todas as mulheres em idade frtil, relativamente a contracepo e melhor altura
para ocorrncia de uma gravidez, com discusso das suas
consequncias2-4.
Inicialmente, a gravidez foi desaconselhada s mulheres transplantadas, dadas as complicaes associadas e
os efeitos secundrios da teraputica imunossupressora.
Em 1958 ocorreu a primeira gravidez bem sucedida, neste
grupo5. Actualmente, mais de 2000 casos foram descritos5,6. Cerca de quarenta por cento das gestaes no
ultrapassam o primeiro trimestre e, das restantes, 92% terminam com sucesso2,3,5. As principais complicaes associadas incluem o parto pr termo, a restrio de crescimento intrauterino e a pr eclmpsia2.
A vigilncia pr-natal da grvida com transplante renal deve ter lugar em consulta diferenciada multidisciplinar (Obstetrcia e Nefrologia)7,8, dando especial nfase ao
controlo da tenso arterial, da funo renal, episdios infecciosos e ao bem estar fetal.
Apresentamos trs casos clnicos de gravidez em mulheres transplantadas, com vigilncia pr-natal na consulta de medicina materno fetal do nosso hospital.
atingindo 7,4 mg/dL s 35 semanas. O estudo microbiolgico da urina manteve-se negativo. Verificou-se infeco
vaginal a Candida albicans s 17 e 30 semanas, tendo
sido medicada com clotrimazol.
Quadro I - Evoluo analtica no caso 1
Hemoglobina (mg/dL)
Ureia (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
cido rico (mg/dL)
6 semanas
18 semanas
28 semanas
35 semanas
12.4
12.1
10.7
11.1
42
30
29
38
1.21
1.14
1.0
1.2
4.40
6.2
7.4
CASOS CLNICOS
Caso 1
M.J.D., 36 anos, primigesta, com antecedentes de lupus
eritematoso disseminado e de insuficincia renal crnica
desde os 22 anos. Fez hemodilise tendo sido submetida a
transplante renal aos 32 anos de idade. Como complicaes salientam-se hipertenso arterial crnica (HTA) controlada com nifedipina, dois episdios de pielonefrite ao
nvel do enxerto e infeco a citomegalovrus (CMV).
A gravidez, ocorrida quatro anos aps o transplante,
foi planeada e vigiada desde as nove semanas, com consultas quinzenais de Obstetrcia e Nefrologia.
Durante a gestao fez teraputica imunossupressora
(ciclosporina - 150 mg/dia, per os; azatioprina -100 mg dirios, per os; prednisolona - 5 mg dirios, per os),
antibioterapia profilctica (cefuroxima - 35 mg/dia, per os)
e clcio (500mg/dia). Manteve-se normotensa sem teraputica anti hipertensora.
Da avaliao laboratorial mensal (Quadro I), salientam-se valores de creatinina de 1,2mg/dL no incio da gestao e o aumento progressivo dos valores do cido rico,
Caso 2
A.L.B.R., 31 anos, primigesta, com insuficincia renal
crnica desde os 22 anos, por glomerulonefrite crnica.
Fez hemodilise at aos 26 anos, altura em que foi submetida a transplante renal. Como complicaes salientam-se
hipertenso arterial crnica (HTA) controlada com
enalapril, infeco pelo Vrus de Hepatite C (VHC) sem
repercusso nas provas de funo heptica e infeco a
CMV.
A doente engravidou quatro anos aps o transplante,
sendo esta gravidez planeada e vigiada desde as nove
154
Caso 3
F.M.S.R., 34 anos, ndice Obsttrico: 1-0-2-1, com primeira gestao aos 18 anos (complicada por pr - eclmpsia
e culminando num parto eutcico de termo, sem complicaes) e duas interrupes voluntrias da gravidez. Antecedentes de infeces urinrias de repetio na infncia e
de tiroidectomia aos 25 anos (doena de Basedow-Graves), medicada habitualmente com levotiroxina 0.2 mg/dia.
A doente apresentou insuficincia renal crnica desde os 26 anos, de etiologia desconhecida, tendo, nessa
altura, iniciado hemodilise. Foi submetida a transplante
renal aos 30 anos (por rim pielonefrtico infectado). Como
complicaes salientam-se mltiplas transfuses sanguneas (tendo iniciado eritropietina com sucesso), infeco
a HCV e a CMV.
A gravidez, ocorrida quatro anos aps o transplante,
no foi planeada, tendo sido vigiada a partir das 10 semanas, com consultas quinzenais de Obstetrcia e Nefrologia
e Endocrinologia.
Durante a gestao fez teraputica imunossupressora
(ciclosporina - 175 mg/dia, per os; prednisolona - 10 mg
dirios, per os), e levotiroxina 0,2 mg/dia. Manteve-se
normotensa sem teraputica anti hipertensora.
Apresentou, ao longo da gestao, hipotiroidismo mal
controlado (apesar das tentativas para ajustar a dose de
levotiroxina), diabetes gestacional a partir das 34 semanas
controlada s com dieta e anemia normoctica e normocrmica , com sidermia normal (valores de hemoglobina entre 7.8 e 9.8). De referir, tambm, episdio de infeco respiratria alta s 15 semanas, tratada com amoxicilina e cido clavulnico.
Da avaliao laboratorial mensal, salientam-se valores
de creatinina mximos de 1,0mg/dL e o aumento progressivo dos valores do cido rico e da ureia, atingindo 8,2
mg/dL e 46 mg/dL, respectivamente, s 36semanas. A proteinria oscilou entre 30 e 100 mg/dL. O estudo microbiolgico da urina manteve-se negativo.
Do ponto de vista fetal, no foram identificadas malformaes e o ndice de crescimento manteve-se no
percentil 50. Os estudos para avaliao de bem-estar (cardiotocografia e perfil biofsico) apresentaram sempre critrios de bom prognstico.
Decidiu-se induo do trabalho de parto s 37 sema-
Hemoglobina (mg/dL)
Plaquetas
9 semanas
16 semanas
22 semanas
10
12.2
12.3
26 semanas
12.4
301000
321000
312000
342000
Ureia (mg/dL)
52
39
29
36
Creatinina (mg/dL)
1.2
1.1
0.9
0.93
7.8
6.6
6.0
7.8
AST (UI/L)
19
16
18
29
ALT (UI/L)
16
16
21
Proteinmia (g/dL)
7,8
7,3
25
6.8
Do ponto de vista fetal, no foram identificadas malformaes e o ndice de crescimento manteve-se entre os
percentis 25 e 50.
s 26 semanas iniciou hemorragia vaginal, que motivou internamento com o diagnstico ecogrfico de
descolamento corioamnitico, e suspeita de rotura prematura de membranas. Durante o internamento fez repouso,
hidratao endovenosa, antihipertensores, antibioterapia
e induo da maturao pulmonar fetal. A remisso da
hemorragia deu-se s 48 horas de internamento.
Iniciou trabalho de parto espontneo s 28 semanas,
tendo-se efectuado cesariana por feto em apresentao
plvica incompleta (modo ps). s 24 horas de puerprio
verificou-se aumento dos valores da tenso arterial, que
normalizaram com a introduo de captopril (75 mg dirios, divididos em trs tomas). Fez-se inibio da lactao
com bromocriptina.
A alta clnica ocorreu ao quarto dia de ps-operatrio,
normotensa e sem outras intercorrncias.
O recm-nascido, do sexo feminino, pesava 870 g, apresentando um ndice de Apgar de 7 ao 1 minuto e de 9 ao
5 minuto. Esteve internado na Unidade de Cuidados Intensivos de Neonatologia durante 56 dias, tendo sido submetido a ventilao assistida nos primeiros cinco dias.
Como complicaes salientam-se: doena de membrana
hialina grau II, ictercia, anemia necessitando de transfu155
ELSA T. MILHEIRAS et al
nas e quatro dias com dinoprostone, resultando num parto eutcico, com recm-nascido do sexo masculino, pesando 3050 g e com ndice de Apgar de 7 ao 1 minuto e 9
ao 5 minuto. Teve alta ao terceiro dia, clinicamente bem.
O puerprio decorreu sem complicaes, tendo feito
inibio da lactao com bromocriptina. A alta ocorreu
trs dias aps o parto, sem intercorrncias.
urinrio so as mais frequentes, no entanto micoses, pneumonias, spsis, infeces a CMV e infeces virais
inespecficas so tambm observadas.2,9 Todas as doentes apresentadas haviam tido infeco a CMV previamente gravidez, acrescida de um episdio de pielonefrite do
enxerto no caso 1 e de hepatite C nos casos 2 e 3. Durante
a gravidez registaram-se dois episdios de vulvovaginite
a candida no caso 1e um episdio de infeco respiratria
alta no caso 3.
DISCUSSO
O aconselhamento pr-concepcional mandatrio nas
situaes de transplante renal7,8, o que se verificou nos
casos 1 e 2, alertando para os seguintes aspectos: altura
ideal para ocorrncia da gravidez, estado geral, funo
renal, controlo da tenso arterial, rejeio do enxerto e
teraputica imunossupressora. Os casais foram igualmente informados do risco de aborto espontneo em cerca de
40% das gravidezes e de que mais de 90% das gestaes
que ultrapassam o primeiro trimestre apresentam um desfecho favorvel. Quanto ao caso 3, a ocorrncia de uma
gestao no planeada impediu a prestao destas informaes previamente concepo.
No que respeita altura da concepo, nos trs casos
apresentados, rondou os quatro anos aps o transplante.
A maioria dos autores defende que esta deve ser protelada at 18 a 24 meses, dado ser a altura em que se atinge
uma estabilizao da funo do enxerto, da dose de manuteno da teraputica imunossupressora e o completo
restabelecimento ps cirrgico1,5,7,8.
Nos trs casos, a vigilncia pr-natal decorreu em consulta diferenciada multidisciplinar (Obstetrcia e
Nefrologia), quinzenalmente at s 32 semanas e semanalmente a partir de ento7-9. A avaliao laboratorial mensal
incluiu: hemograma, contagem de plaquetas, doseamento
srico de creatinina, ureia e cido rico, clearence da
creatinina, avaliao da funo heptica, ionograma,
calcmia, fosfatmia, proteinmia, urina tipo II, proteinria
de 24 horas e urocultura2,9. Foi efectuada avaliao do
crescimento fetal com intervalos de quatro semanas e a
avaliao do bem-estar fetal iniciou-se s 28 semanas.
Tal como na gravidez normal, a taxa de filtrao
glomerular aumenta na mulher transplantada1,2 e este aumento tanto mais significativo quanto melhor for a taxa
de filtrao glomerular pr-concepo. Recomendam-se
valores de creatinina pr-concepcionais inferiores a 1,4 2,0mg/dL2 (Quadro III), verificados em todos os casos
descritos, contribuindo para a manuteno da funo do
enxerto ao longo da gestao com deteriorao mnima ou
mesmo nula.
As doentes transplantadas so mais susceptveis a
infeces. Durante a gravidez, as infeces do tracto
Problemas durante
a gravidez (%)
Nados vivos
(%)
Problemas a
longo prazo(%)
30
97
82
75
27
Os episdios de rejeio, na era da azatioprina, complicam 9% das gestaes (sendo esta incidncia
sobreponvel esperada nas doentes no grvidas)1,2,4,5,7,8 e a alterao permanente da funo do enxerto surge em 15% dos casos. A rejeio ocorre frequentemente no puerprio e parece relacionar-se com o retorno
ao estado imunitrio pr-concepcional1,2,5. Embora a ocorrncia de episdios de rejeio durante a gestao constitua uma situao de diagnstico diferencial difcil com
outras entidades (pielonefrite aguda, glomerulonefrite recorrente, pr-eclmpsia grave, nefrotoxicidade pela
ciclosporina), sendo muitas vezes necessrio o recurso a
bipsia renal para o esclarecimento definitivo2, no existiu qualquer indcio de rejeio nos casos descritos.
Outro aspecto importante a ter em considerao
a hipertenso arterial, dado que a maioria das grvidas transplantadas, medicadas com ciclosporina so
hipertensas e neste grupo, a HTA associa-se com baixo peso ao nascer 1-9 . Nos casos 1 e 2 as doentes apresentavam hipertenso arterial previa gravidez. O agravamento da HTA antes das 28 semanas, como se verificou no caso 2, associa-se a um pior prognstico e,
no terceiro trimestre, pode relacionar-se com uma deteriorao da funo renal 1,5,8 .
O tratamento anti-hipertensor deve ser revisto no
incio da gravidez, uma vez que os inibidores da enzima
de converso da angiotensina esto contraindicados
na gravidez 3,7,8. Uma alternativa a ponderar sero os
bloqueadores dos canais de clcio (contrariam o efeito vasoconstritor da ciclosporina). Apenas no caso 2
houve necessidade de recurso a teraputica anti-hipertensora, tendo-se optado pela administrao de
atenolol.
A preclmpsia surge em cerca de 30% dos ca156
sos 1,2,4,5,7,8 , o seu diagnstico difcil visto que estas doentes apresentam com frequncia proteinria e
elevao dos valores do cido rico, prvios gravidez2. No ocorreu em nenhum dos casos descritos.
O parto pr-termo, que se verificou no caso 2, apresenta-se como uma complicao relativamente comum,
surgindo em 45 a 60% dos casos 4,7,8, podendo ser devido a interveno por causas obsttricas, trabalho
de parto pr-termo espontneo e rotura prematura de
membranas (caso 2) 2.
O ajuste da teraputica imunossupressora realizou-se, como recomendado, previamente gravidez (casos 1 e 2) e durante a gravidez (caso 3), no sentido de
serem atingidas as doses de manuteno, que no devem ultrapassar os 15 mg/dia de prednisolona, 2 mg/
Kg/dia de azatioprina e 5 mg/Kg/dia de ciclosporina2,4.
As doses de manuteno devero ser ajustadas quando se verifica diminuio do nmero de plaquetas ou
dos eritrocitos ou alterao da funo heptica 2,9, o
que no ocorreu nas doentes apresentadas.
Na altura da concepo a proteinria deve ser nula
ou mnima1,2,5,7-9. A sua presena associa-se a maior incidncia de deteriorao do enxerto durante a gravidez.
No que respeita ao parto, a via vaginal a preferencial, uma vez que os problemas obstrutivos e/ou a
leso mecnica do enxerto so raros1,2,5, salvo se existe
osteodistrofia plvica secundria teraputica prolongada com corticosterides. No caso de ser necessria a realizao de cesariana, deve preferir-se a inciso na linha mdia para evitar o traumatismo do enxerto 2. Na ausncia de problemas obsttricos, est indicado aguardar pela instalao espontnea do trabalho
de parto 2,5. A opo por esta via s foi possvel no
caso 3, dado que nos outros os casos, a existncia de
complicaes obsttricas condicionaram o recurso ao
parto por cesariana.
Durante o trabalho de parto, foram monitorizados:
o equilbrio hidroelectroltico, o status cardiovascular
e a temperatura axilar. Usou-se a mxima asspsia em
todos os procedimentos, administrando-se
antibioterapia profiltica 2 . O aumento das doses de
corticoides apenas foi necessrio no caso 1 dado que
esta doente apresentava lupus eritematoso sistmico
concomitante.
A amamentao foi desaconselhada, devido escassez de dados relativos passagem de azatioprina e ciclosporina A para o leite materno (foram detectados nveis no
leite superiores aos sricos em amostra simultnea)5.
A escolha do mtodo contraceptivo reveste-se de
algumas particularidades nestas doentes. Os anti -
concepcionais orais agravam a HTA e o tromboembolismo, podendo provocar alteraes subtis no sistema
imunitrio, embora no estejam contraindicados2,5 . O
dispositivo intrauterino apresenta uma eficcia reduzida, devido teraputica imunossupressora, aumentando igualmente o risco de desenvolvimento de
doena inflamatria plvica 2,5. Assim, a nossa orientao privilegiou os mtodos de barreira, ou, em alternativa a laqueao tubria, considerando a paridade e
o desejo dos casais.
No que se refere ao feto, cerca de metade dos
recm-nascidos no apresenta problemas neonatais2,5.
As principais complicaes incluem prematuridade (45
a 60%), como se verificou no caso 2, e recm-nascidos
leves para a idade gestacional (20%)1. Dentro das complicaes neonatais, h a salientar: sndrome de dificuldade respiratria, leucopnia, trombocitopnia, insuficincia adreno-cortical e infeco 1,2,4.
O follow-up a longo prazo limitado, no entanto,
no foi identificado nenhum padro predominante em
termos de malformaes fetais1,2,4,9 . Nos casos apresentados, identificou-se apenas uma artria umbilical
nica (caso 1).
A azatioprina causa anomalias nos cromossomas
leucocitrios que desaparecem espontaneamente aps
dois anos. Pensa-se que, noutros tecidos, estas anomalias possam no ser temporrias, originando sequelas como o aparecimento de neoplasias ou anomalias
na capacidade reprodutora da gerao seguinte2 .
CONCLUSO
Passaram pouco mais de 30 anos desde que se generalizou a gravidez em mulheres com transplante renal, consequentemente poucos dados a longo prazo
se encontram disponveis 1,5.
Estes trs casos ilustram o nmero crescente de
gravidezes em mulheres transplantadas, com as complicaes inerentes, para as quais os centros diferenciados devem estar preparados.
O sucesso do transplante traduz-se na sobrevivncia da mulher e do enxerto. Sabe-se que cerca de 80%
das transplantadas de dadores vivos sobrevivem at
aos cinco anos, reduzindo-se esta percentagem para
40 a 50%, se o dador for um cadver1,5. Os dados actuais permitem-nos concluir que a gravidez no influencia negativamente quer a funo quer a sobrevivncia
do enxerto.
A abordagem destas grvidas deve ser sempre multidisciplinar e continuamente actualizada, de acordo com
os novos dados e as novas drogas que vo surgindo.
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BIBLIOGRAFIA
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