SEGURANA

NA
MEDICAO

Cmara de Apoio Tcnico- COREN SP

PROJETO COREN SP 2010
SEGURANA DO PACIENTE

Erro de Medicao
Complexidade do sistema de sade

Ambientes especializados e dinmicos

Condies que contribuem para a ocorrncia de erros.
Pedreira MLG, 2006.

Etapas da terapia
medicamentosa

Erro
uso no intencional, de um plano incorreto
para alcanar um objetivo, ou a no execuo a
contento de uma ao planejada
Kohn LT, Corrigan JM, editors To err is human: building a
safer health care sistem. Washinton DC: National. 2000.

Evento Adverso X Reao Adversa

Evento adverso
Um incidente que resultou em dano para o paciente.
Reao adversa
Dano inesperado resultante de uma ao justificada, no
qual o processo correto foi seguido para o contexto que
o evento ocorreu.

OMS, 2009.

Tipos de Erro de Medicao

Erro de prescrio
Erro de Dispensao
Erro de Omisso
Erro de Horrio
Erro de administrao de medicamento no-autorizado
Erro de Dose
Erro de Apresentao
Erro de Preparo
Erro de Administrao
Erro com medicamentos deteriorados
Erro de Monitorao
Erro em razo da no aderncia do paciente e famlia

Erro de prescrio
Escolha incorreta do medicamento (baseada na
indicao,

contra-indicao,

existncia

disponibilidade

alergias
de

conhecidas,

outra

terapia

medicamentosa mais eficaz); prescrio incorreta da

dose, da via de administrao, da velocidade de

infuso ou da forma de apresentao do medicamento;
prescrio ilegvel; prescrio incompleta.

Einstein. 2009; 7(3 Pt 1):290-4

Erro de Dispensao
Distribuio incorreta do medicamento prescrito
para o paciente.

Farmcia entrega remdio

errado em Minas Gerais
Jornal O Globo 26/08/2009

Erro de Omisso
No

administrao

de

um

medicamento

prescrito para o paciente; ausncia de registro

da execuo da medicao.

Erro de Horrio
Administrao

do

medicamento

fora do

perodo

estabelecido na prescrio pelo mdico ou pelo

enfermeiro que realizou o aprazamento da prescrio.
Define-se como erro: o atraso ou adiantamento de
mais de 30 minutos para medicamentos de ao

imediata e mais de 1 hora para os de ao prolongada.

Erro de administrao de
medicamento no-autorizado
Administrao de medicamento no prescrito;
Administrao de medicamento ao paciente errado;
Administrao de medicamento errado;
Administrao de medicamento no autorizado pelo
mdico;

Utilizao de prescrio desatualizada.

Erro de Dose
Administrao de um medicamento em dose maior
ou menor que a prescrita; administrao de uma
dose extra do medicamento; administrao de uma
dose duplicada do medicamento.

Erro de Apresentao
Administrao de um medicamento em
apresentao diferente da prescrita.

Erro de Preparo
Medicamento incorretamente formulado ou manipulado

antes da administrao (reconstituio ou diluio incorreta,

associao de medicamentos fsica ou quimicamente
incompatveis);

Armazenamento inadequado do medicamento;

Falha na tcnica de assepsia;
Identificao incorreta do frmaco;

Escolha inapropriada dos acessrios de infuso.

Estrutura
Cota de estoque
de medicao

Etiqueta de
identificao

Informaes
Mnimas

Legveis
Nomes
comercial
e genrico

 armazenamento inadequado
do medicamento
identificao incorreta do
frmaco

Erro de Administrao
Falha na tcnica de assepsia;
Falha na tcnica de administrao do medicamento;

Administrao do medicamento por via diferente da

prescrita;

Administrao do medicamento em local errado;

Erro de Administrao
Administrao do medicamento em velocidade de
infuso incorreta;
Associao

de

medicamentos

fsica

ou

problemas

com

quimicamente incompatveis;

Falha

nos

equipamentos

ou

acessrios da terapia de infuso;

Administrao
incorretamente.

de

medicamento

prescrito

Erro com medicamentos deteriorados

Administrao de medicamento com data de

validade expirada, ou com integridade fsica ou

qumica comprometida.

Jornal O Globo
28/02/2008

Erro de Monitorao
Falha em monitorar dados clnicos e laboratoriais

antes, durante e aps a administrao de um

medicamento, para avaliar a resposta do paciente

terapia prescrita.

Erro em razo da no aderncia do

paciente e famlia

Comportamento inadequado do paciente e ou

cuidador quanto a sua participao na proposta
teraputica.

INFORMES DE
ERROS E
EVENTOS
ADVERSOS

Cmara de Apoio Tcnico- COREN SP

PROJETO COREN SP 2010
SEGURANA DO PACIENTE

Panorama
Dificuldade entre os profissionais da rea da sade em

lidarem com o erro.

Tendncia em procurar omiti-lo ou ento responsabilizar
indivduos.
No h busca pelas causas sistmicas.
Falhas na conduta ou no conhecimento dos profissionais

Aes administrativas e legais - PUNIO

Rosa MB, Perini E., 2003.
Belela, ASC. 2008.
Pedreira MLG, Harada MJCS., 2006.
Stump LS. Am J., 2000.

Informe ou notificao
Objetivos

Fornecer

dados

sobre

desempenho

condutas

assumidas por profissionais e instituies.

Contribuir para a implementao de estratgias com

vistas

reduo

interceptao

destas

falhas

minimizando seu impacto e contribuindo para a conduo

de uma prtica segura.

Instrumento
Deve:
Ser simples;
Ser objetivo;
Conter poucos textos livres;
Priorizar a origem do erro e suas conseqncias.

Permitir:
Anlise completa e acompanhamento
relatados;
Troca de informaes;
Compartilhamento dos dados e resultados.
Belela, ASC. 2008.
Stump LS., 2000.
Institute of Medicine, 2000.

dos

eventos

Informaes sobre o paciente

Tipo de erro

Informaes sobre o erro

Informaes sobre o
medicamento

Hora da ocorrncia
Local da ocorrncia

Categoria do profissional
envolvido
Tipo do erro

Local de origem do paciente

Causas

National Coordinating Council for Medication Error

reporting and Prevention. Taxonomy of Errors.

NOTIVISA
Profissionais de sade liberais ou que trabalhem em
alguma instituio podem notificar eventos adversos e
queixas tcnicas relacionados com produtos sob vigilncia
sanitria como:
medicamentos;
vacinas e imunoglobulinas;
pesquisas clnicas;
artigos mdico-hospitalares;
equipamento mdico-hospitalar;
uso de sangue ou componentes;
dentre outros.

Anvisa, 2010.

NOTIVISA
Objetivos
Subsidiar o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria

(SNVS) para identificar reaes adversas ou efeitos nodesejados dos produtos

Aperfeioar o conhecimento dos efeitos dos produtos
Alterar recomendaes sobre seu uso e cuidados
Regular os produtos comercializados no pas
Promover aes de proteo sade pblica

FARMACOVIGILNCIA

Notificao de Suspeitas de Reao Adversa

e Desvio da Qualidade a Medicamentos
Notificao de Suspeita de Erro de Medicao

Formulrio de
Notificao de
Suspeita de
Reao Adversa a
Medicamento
ANVISA

Formulrio de
Notificao de
Suspeita de
ERRO DE
MEDICAO
ANVISA

Aprendendo com os erros

A anlise de erros de diversas naturezas, seguida da

discusso coletiva sobre sua preveno, pode resultar

em reduo significativa da incidncia dos erros
ligados aos cuidados de sade.
Wannmacher L., 2005.

Anlise de causa raiz

Processo

investigativo

estruturado

que

objetiva

identificar a verdadeira causa e as aes necessrias

para eliminar e mitigar um problema.

Ishikawa

Consiste na avaliao de todos os fatores que

predispem ou que tinham o potencial para prevenir um
erro.

Anlise do erro
Definir quais eventos necessitam de investigao.
Selecionar uma equipe multiprofissional.
Obter informaes por meio de entrevistas a todos os
envolvidos,

leitura

da

documentao

disponvel,

examinar equipamentos e inspecionar o local no qual o

evento ocorreu.
Incluir as informaes em um formulrio construdo para
esta finalidade.

World Health Organization. Patient Safety Workshop. Learning from error.

Ishikawa

Fatores
individuais

Fatores do
paciente

Fatores da
atividade

Educao e
treinamento

Fatores
sociais e de
equipe

Evento
observado

Condies
de trabalho

Equipamentos
e recursos

Comunicao

Fatores
organizacionais
e estratgicos

Adaptado de: World Health Organization. Patient Safety Workshop. Learning from error.

Concluso
Fonte

de

informao

parte

integrante

da

aprendizagem e melhoria da qualidade dos servios a

fim de promover a segurana do paciente.

Facilitam a deteco de fatores de risco, possibilitando

a elaborao de estratgias de preveno e futuras

intervenes.

Estratgias de Segurana

Estratgias de Segurana
Em prescries mdicas e de enfermagem, evitar a
utilizao de casas decimais.

Quando o decimal for indispensvel e o valor iniciar

com zero, usar o nmero zero antes do ponto.
Ex: escrever 0.25 e no somente .25.

Estratgias de Segurana
Profissionais devem ser orientados a evitar empregar
abreviaes

em

prescries

mdicas

enfermagem.
Ex: MDZ (midazolam), VANCO(vancomicina),
DOPA(dopamina).

de

Estratgias de Segurana
Solicitar instituio que estabelea normas e
protocolos que restrinjam a utilizao de ordens
verbais

medicamentos.

prescries

mdicas

verbais

de

Estratgias de Segurana
A implementao de prescrio mdica eletrnica,
facilita a compreenso e entendimento de
caligrafias de m qualidade.

Estratgias de Segurana
Determinar as funes que devem ser exercidas
por enfermeiros e aquelas delegadas aos
auxiliares ou tcnicos de enfermagem, por meio da
anlise da prescrio e avaliao do paciente.

Estratgias de Segurana
Realizar superviso de tcnicos e auxiliares de
enfermagem quanto ao preparo e administrao
de medicamentos, com documentao das
habilidades adquiridas, e avaliaes e orientaes
peridicas da equipe.

Estratgias de Segurana

Reservar um local adequado para a realizao de

prescrio medicamentosa, de preferncia calmo e

sem fontes de distrao.

Estratgias de Segurana
Quando houver dvidas sobre dosagem de
medicamentos,

solicitar

ao

profissional

responsvel que refaa os clculos da prescrio.

Documentar o clculo do frmaco no pronturio
do paciente.

Estratgias de Segurana
Realizar dupla checagem, com calculadora, dos
clculos de diluio e administrao, durante a fase de
preparo dos medicamentos.
Instituir a prtica de dupla checagem (checagem
realizada por dois profissionais), sempre que possvel.

Estratgias de Segurana
Observar a prtica de verificao dos certos,
Esclarecer quaisquer dvidas sobre o medicamento
antes de prepar-lo;

Identificar adequadamente o medicamento preparado

com nome do paciente e medicamento, leito e

enfermaria, horrio e via de administrao, e as iniciais

do responsvel pelo procedimento.

Peterlini MAS, 2003.

Medicao
Segura

Estratgias de Segurana

Instituir protocolos nos quais o farmacutico

verifica a dose do medicamento e a adequao da
prescrio quanto associao de frmacos antes
da primeira administrao.

Estratgias de Segurana

Identificar todas as dosagens administradas e as

concentraes de mesmos medicamentos de
fabricantes diferentes.

Estratgias de Segurana
Promover treinamentos peridicos sobre o uso de
novos medicamentos.
Capacitar

os

profissionais

sobre

todos

os

aspectos que envolvem a ocorrncia de erros de

medicao.

Estratgias de Segurana
Esclarecer dvidas
nome do medicamento;
posologia;
indicaes;
contra-indicaes,

precaues de uso;
preparo;

administrao.

Solicitar orientao a
outros enfermeiros,
mdicos e
farmacuticos, ou
ainda consultar bulas,
guias de
medicamentos ou
protocolos.

Estratgias de Segurana
Seguir as normas padronizadas da instituio quanto
s prticas de enfermagem referentes medicao.

Remover do estoque comum da unidade frmacos

que sejam considerados perigosos.
Limitar a variedade de material tecnolgico, como
bombas de infuso.

Estratgias de Segurana

Preparar pacientes para exames (jejum) e atentar

para sua interferncia na administrao de
medicamentos.

Estratgias de Segurana
Implementar a identificao do paciente, por meio
da utilizao de pulseiras.

Estratgias de Segurana
Realizar estudos sobre os erros de medicao.
Desenvolver programas de deteco, notificao e

anlise dos erros de medicao e reao adversa.

Promover uma cultura de segurana e sensibilizar a

participao dos profissionais no programa de notificao

dos erros.

Concluso
Desafio para toda instituio e equipe de sade
realizar mudanas na cultura organizacional que
permitam a reestruturao de diversos processos e a
implementao de estratgias que possibilitem o
emprego de um cuidado seguro ao paciente, livre de

erros.

Obrigada!
cat@webcorensp.org.br