Torres - Por Uma Sociologia Sistêmica Da Gestão de Políticas Públicas

POR UMA SOCIOLOGIA SISTMICA DA GESTO DE
POLTICAS PBLICAS
Roberto Dutra*
Mauro Macedo Campos**
Resumo: O artigo de natureza eminentemente terica e defende o

dilogo entre a sociologia e a anlise da gesto de polticas pblicas. O
argumento central o de que uma compreenso mais ampla da gesto
de polticas pblicas exige uma teoria da sociedade capaz de tematizar
as relaes entre os diferentes subsistemas da sociedade no processo de
formulao e implementao de polticas pblicas. A teoria da sociedade
escolhida a teoria da diferenciao funcional do socilogo alemo
Niklas Luhmann. A tese principal a de que os dilemas da gesto
pblica em face das dificuldades de conduzir o processo de
implementao de polticas pblicas podem ser melhor compreendidos
se se parte de uma teoria da sociedade que postula a multiciplidade das
formas de gesto, em correspondncia com a multiplicidade das
referncias valorativas instauradas pela diferenciao da sociedade. Nesse
quadro, a gesto pblica aparece como uma forma entre outras de
estruturar a ao social em organizaes e complexos organizacionais
dos quais depende diretamente a cadeia formulao-implementao de
polticas pblicas. Como ilustrao emprica da tese terica, trazemos
uma breve anlise do Sistema nico de Sade (SUS).
Palavras-chave: Diferenciao funcional. Gesto de polticas pblicas.

Sociologia das organizaes. Sistema de sade.
*
Doutor em Sociologia pela Humboldt Universitt zu Berlin e Professor Associado
do Laboratrio de Gesto e Polticas Pblicas da Universidade Estadual do Norte
Fluminense Darcy Ribeiro (LGPP/UENF).
**
Doutor em Cincia Poltica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e
Professor Associado do Laboratrio de Gesto e Polticas Pblicas da Universidade
Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro (LGPP/UENF).
Conexo Poltica, Teresina, v. 2, n. 2, 11-47, ago./dez., 2013

14 Por uma sociologia sistmica da gesto de polticas pblicas
1 Introduo
At o incio da dcada de 1970 do sculo XX, quase no se

estudava a implementao de polticas pblicas (BIRKLAND, 2001,
p. 177). Isso se devia sobretudo crena de que essa fase no era
problemtica, dado que refletia apenas a execuo simples, por parte
do brao administrativo do Estado e de outros atores envolvidos no
processo de implementao, da deciso que havia sido previamente
formulada pelos governantes. Ento, por essa lgica, o processo fluiria
quase que por inrcia. No entanto, a partir dessa mesma dcada, como
resultado de uma multiplicidade de fatores, o Estado moderno
sobretudo nos pases do Atlntico Norte vai enfrentar uma crise
permanente de governabilidade, deparando-se com enormes dificuldades
em gerir polticas pblicas e controlar os processos sociais em geral.
exatamente nesse contexto que surge aquele que considerado o
trabalho seminal dos estudos da implementao a obra de Pressman
e Wildavsky de 1973, intitulada Implementation: How Great
Expectations in Washington Are Dashed in Oakland. Esse estudo, tal
como o ttulo revela, versava sobre as razes para que um projeto de
desenvolvimento econmico decidido centralmente tivesse falhado em
Oakland, tendo os autores chegado concluso de que a falta de
coordenao entre as diversas agncias envolvidas era o principal motivo
do insucesso da poltica.
Mesmo se apegando crena comum de que a implementao
um processo racionalmente controlvel por parte dos formuladores
de polticas, e, com isso, percebendo a anlise dos dficits de
implementao como meio para se buscar esse controle, o estudo de
Pressman e Wildavsky foi, ao mesmo tempo, o ponto de partida para
uma profunda reviso crtica deste modelo dominante sobre a gesto
de polticas pblicas: o modelo do controle decisrio por parte dos
formuladores, inspirado sobretudo no paradigma weberiano da
dominao racional legal embasada na hierarquia e na impessoalidade
da organizao burocrtica (conhecido como modelo top-down). O
estudo seminal de Pressman e Wildavsky, ao tentar corrigir e aperfeioar
esse modelo, acaba revelando o carter irrealista da pretenso de
controle estatal sobre a implementao de polticas pblicas. Os
diferentes modelos tericos criados desde ento tm em comum o

Roberto Dutra, Mauro Macedo Campos 15
desafio de explicar (e no raro propor estratgias de interveno) os

fracassos e dificuldades dos agentes governamentais e da administrao
pblica em conduzir a fase de implementao (HUDSON; LOWE,
2004, p. 205). E a evoluo analtica da decorrente pode ser entendida
como um crescente distanciamento (apesar das tentativas de sntese)
em relao ao paradigma top-down, cuja nfase est justamente na
capacidade dos agentes da administrao pblica de emanarem diretrizes
claras e controlarem a ao dos atores e instituies envolvidos na fase
de implementao.
O modelo top-down, ao postular o controle racional-burocrtico
na gesto de polticas pblicas, comunga de uma concepo da vida
social centrada na ideia de que o sistema poltico-administrativo capaz
de controlar o funcionamento de determinadas esferas sociais a fim de
garantir a obteno de determinados efeitos em termos de
implementao de polticas.
Na formulao de polticas pblicas no incomum o fato de os
decisores no saberem exatamente o que querem, nem os possveis
resultados decorrentes das polticas a serem implantadas, mesmo porque
as polticas partem, de antemo, do resultado de negociaes, que
provavelmente modificam a ideia/desenho original do programa a ser
implantado (ARRETCHE, 1998). Trata-se de uma noo de gesto
pblica que negligencia a autonomia operativa das esferas sociais e,
consequentemente, a capacidade dessas esferas, assim como das
organizaes envolvidas com a implementao de polticas, de
produzirem injunes e estruturas que disputam a direcionalidade da
ao implementadora com as diretrizes estabelecidas pelo sistema
poltico-administrativo.
A abordagem sociolgica clssica sobre o tema da gesto de
organizaes, a qual influenciou profundamente o modelo top-down, o
modelo weberiano da administrao burocrtica. Esse modelo parte
de sua teoria geral sobre os tipos de dominao, sendo a organizao
burocrtica o tipo mais puro do exerccio da dominao racional legal
(WEBER, 1976, p. 19). O ncleo desse modelo o pressuposto de que
quanto maior for uma organizao, e mais complexas suas atribuies,
maior tendncia burocratizao. importante ressaltar que, para
Weber, embora sua concepo das cincias sociais estivesse fundada
na recusa de qualquer lei causal necessria entre fenmenos, h sim

uma relao de interdependncia funcional entre as caractersticas que

compem a organizao burocrtica: entre a formao de um aparato
administrativo constitudo por tcnicos especializados enquanto forma
superior de administrao dos assuntos e interesses de quase todas as
esferas sociais; organizao hierrquica dos cargos com limites de
autoridade definidos por normas impessoais formalizadas;
documentao dos atos e das normas administrativas; estabilidade das
carreiras por meio de polticas de promoo orientadas pela antiguidade
e pelo mrito capazes de promover a lealdade para com a organizao e
seus objetivos, neutralizando a interferncia de aspectos externos ao
ordenamento normativo formal e impessoal.
A principal relao de interdependncia funcional aquela que
se estabelece entre os problemas de cooperao e coordenao resultantes
da crescente complexificao e especializao das tarefas
organizacionais sobretudo em grandes organizaes e a formao de
um aparato administrativo dedicado funo de promover canais de
comunicao e coordenao com base na hierarquia de autoridade enquanto
forma necessria para efetivar a coordenao das diversas tarefas na
consecuo dos objetivos organizacionais. Uma vez que uma superviso
minuciosa de todas as decises por parte dos superiores ineficaz,
normas impessoais destinadas a padronizar o desempenho das tarefas
atuam como complemento da hierarquia no enfrentamento do problema
da coordenao. Impessoalidade e hierarquia seriam ento os meios
administrativos mais eficientes para coordenar as atividades de uma
organizao na busca de seus objetivos, sejam estes econmicos,
religiosos, militares ou de qualquer outra natureza.
No entanto, o estudo comparativo das organizaes (BLAU,
1976, p. 143) tem contribudo para uma reviso importante do modelo
weberiano, uma reviso que no invalida as hipteses centrais sobre a
relao entre as caractersticas principais que Weber atribui organizao
burocrtica, mas que indicam as condies em que as relaes,
inicialmente tidas como universais, so contingentes (BLAU, 1976, p.
143). Uma impessoalidade rigorosa, por exemplo, pode ser eficiente
apenas sob determinadas condies e apenas na coordenao de tipos
especficos de tarefas (LITWAK, 1962). Em outras, laos comunitrios
podem ser convenientes. A contingncia das relaes que Weber havia
percebido como necessrias foi tambm o foco das crticas que autores

como Parsons (1964, p. 58-60), Goudner (1954, p. 22-24) e Stinchcombe

(1959, p. 168-187) fizeram ao postulado segundo o qual especializao
profissional e autoridade hierrquica so caractersticas associadas e
complementares na organizao burocrtica. Os crticos afirmam que
os princpios derivados da especializao profissional entram em conflito
com os princpios que informam a administrao hierrquica, ou seja,
que os dois no so complementares, mas sim mecanismos alternativos
e concorrentes de controle e coordenao. Princpios profissionais
facilitam a coordenao entre setores de atividades idnticos ou afins,
enquanto coordenao de setores muito diferentes exige hierarquia.
Nesse contexto, fica claro que a frustrao com o modelo top-
down , em grande parte, decorrente de expectativas que ignoram o fato
da diferenciao da sociedade e, como iremos ver, sua principal
consequncia para a gesto de polticas pblicas: a impossibilidade de
um sistema social estabelecer, de forma unvoca e segura, as diretrizes
que vo orientar as prticas sociais nos outros sistemas sociais e assim
controlar a fase implementao de polticas. O artigo divide-se em trs
tpicos. No primeiro (2), desenvolvemos uma abordagem sociolgica
que relaciona a diferenciao funcional da sociedade pluralizao de
referncias valorativas e existncia de formas variadas de gesto de
organizaes. No segundo tpico (3), apresentamos as consequncias
dessa abordagem terica para a gesto de polticas pblicas em
organizaes situadas em um ambiente societrio marcado pela
multiplicidade de referncias valorativas e orientaes funcionais. No
terceiro (5), tentamos ilustrar as hipteses tericas desenvolvidas com
uma breve anlise do Sistema nico de Sade (SUS).
2 Diferenciao funcional e formas de gesto
Esta reviso do modelo weberiano o ponto de partida para

uma teoria das organizaes incluindo uma teoria da gesto em
organizaes baseada no na unidade, mas sim na variedade dos tipos
de organizao1. Enquanto o modelo weberiano estava centrado numa
concepo de eficincia econmica embora sua inspirao fosse o
1
Charles Perrow, seguindo preocupaes analticas diversas das que informam este
plano de pesquisa, parte do mesmo pressuposto. Ver Perrow (1991).

entusiasmo prussiano com o tipo militar de organizao , tomando

como dada a concepo de que a gesto (supostamente) mais apropriada
para objetivos econmicos fosse tambm a melhor para quase todas as
outras esferas sociais, o ponto de partida da variedade dos tipos de
organizaes est diretamente vinculado a uma teoria da sociedade
fundada na diferenciao e na multiplicidade de referncias valorativas
disputando com os critrios econmicos a prerrogativa de orientar a
gesto das organizaes.
A teoria da sociedade que adotamos aqui a teoria da
diferenciao funcional de Niklas Luhmann. Para Luhmann (1988;
1997), a partir da segunda metade do sculo XVIII, um tipo de formao
social afirmou-se em toda a Europa em distino sociedade estamental
da Idade Mdia, para, j no final do sculo XIX, expandir-se como
formao social primria a nvel global: a sociedade diferenciada
internamente em subsistemas funcionais. A passagem para o primado
da diferenciao funcional implica o seguinte: todos os subsistemas da
sociedade so iguais no sentido de que cada um deles preenche apenas
uma funo socialmente relevante, mas so tambm distintos por
preencherem funes especficas. Embora outras formas de
diferenciao como a estratificao social no tenham desaparecido ou
perdido sua relevncia para a ordem social, a sociedade moderna
marcada pelo primado da diferenciao funcional, pois a ordem social
no pode ser concebida sem a existncia de instituies incumbidas de
preencher funes especializadas.
O carter funcional da forma primria de diferenciao sistmica
consiste em que as prticas sociais mais importantes da sociedade (ou
seja, as prticas econmicas, polticas, jurdicas, pedaggicas, cientficas
e outras formas funcionais de comunicao) esto voltadas no mais
para a confirmao obrigatria de uma hierarquia social que perpassa
todas as esferas sociais, mas sim para o tratamento de problemas
fundamentais por meio de mecanismos institucionais que no se deixam
reduzir estratificao social. O primado da diferenciao funcional
refere-se ao horizonte de problemas fundamentais assegurar proviso
futura em condies presentes de escassez (economia), tomada de
decises coletivamente vinculantes (poltica), preparao para a vida
futura (ensino), assegurar expectativas normativas (direito) que abarca
todas as comunicaes possveis em seu aspecto temtico e que constitui

a orientao bsica dos subsistemas sociais diferenciados (NASSEHI,

2004).
Na sociedade moderna, a diferenciao funcional tornou-se uma
ordem auto-substitutiva (LUHMANN, 1997b, p. 158), ou seja, uma
ordem no interior da qual todas as concepes de mudana estrutural
(incluindo toda crtica social possvel) se remetem a uma (re)estruturao
dos desempenhos funcionais e/ou do acesso s solues que os sistemas
funcionais ofertam para os problemas fundamentais que eles mesmos
produzem e reproduzem. Dito de outro modo: na ordem auto-
substitutiva da diferenciao funcional s se concebe mudana
estrutural como auto-substituio dos sistemas funcionais, mas no
como dissoluo destes sistemas. Cita-se Luhmann (1992, p. 47-48)
mais uma vez:
Neste sentido difcil imaginar nossa sociedade sem Estado,

sem direito, sem dinheiro, sem pesquisa e sem comunicao
de massas. Funes com este alcance produzem ordens auto-
substitutivas. difcil imaginar uma ordem social sem
sistemas funcionais diferenciados, ou seja, encontrar uma
alternativa para a diferenciao funcional.
A especializao de um subsistema em preencher de forma

monopolizada uma funo social, ou seja, em tratar de um problema
fundamental, deixando os demais a cargo dos outros subsistemas, leva
uma diferenciao desse subsistema em relao a seu entorno (Umwelt).
Assim, todos os outros subsistemas situados no entorno social
(innergesellschaftliche Umwelt) so percebidos como incompetentes em
relao ao desempenho dessa funo. Isso ocorre, sobretudo, porque a
especializao de funes assegura um alto nvel de desempenho no
preenchimento de funes sociais. Esse nvel de desempenho decorre
do aumento da complexidade interna dos sistemas funcionais, ou seja,
das relaes possveis entre os elementos e operaes que pertencem
rede de comunicaes de um sistema funcional. A atualizao seletiva
dessas relaes deve-se ao surgimento de organizaes (tribunais,
empresas, bancos, igrejas, Estados nacionais, escolas, hospitais etc.) e
especialistas (Leistungsrollen) que condicionam o desenvolvimento
das estruturas sistmicas (programas) que regulam a reduo da
complexidade interna e o uso do cdigo sistmico.

A especializao dos diferentes problemas fundamentais

somente se consolida quando os subsistemas funcionais conseguem
diferenciar sua forma de comunicao das outras formas de
comunicao atravs de uma codificao binria de suas operaes.
Cdigos binrios como lcito/ilcito, ter/no ter, verdadeiro/falso,
governo/oposio, doente/curado etc. so, em primeiro lugar,
esquematizaes altamente abstratas, diferenciadas entre si e que
sustentam a reproduo autopoitica de um sistema funcional, desde
que as operaes desse sistema orientem-se exclusivamente pela
diferena binria do cdigo. Trata-se da projeo de uma diferena entre
valores dicotmicos a partir da qual cada operao, cada valorao
percebida como contingente em relao possibilidade de uma operao
com o valor oposto. Esses cdigos vinculam cada operao a uma
diferena de dois valores o prprio cdigo e garantem com isso que
uma comunicao marcada pelo valor oposto se d a partir da
comunicao presente (LUHMANN, 1997b, p. 749). Cdigos binrios
so formas de dois lados que, exatamente pelo fato de, sem a
mediao de qualquer outra instncia, poderem se diferenciar uma das
outras enquanto forma, facilitam, em seu contexto de aplicao, a
passagem de um lado da forma ao outro, de um valor para o
contravalor.
Essa extrema reduo de possibilidades a somente dois valores
permite que o respectivo sistema s considere como informao as
selees feitas a partir de seu cdigo, ou seja, selees que j pertencem
s operaes bsicas do sistema. A seletividade do cdigo exclui a
possibilidade de que informaes sejam importadas do entorno. Alm
disso, os cdigos so tambm abstraes condicionais com aplicao
universal. Sempre quando se tratar de ganho de conhecimento na cincia
(seja na China ou no Paraguai) incontornvel usar o cdigo verdadeiro/
falso. A autopoieses de um sistema funcional corresponde ao fato de
que seu cdigo se mantm constante e capaz de permitir a reproduo
permanente de uma forma de comunicao que pertence somente a
este sistema funcional. Um sistema social sempre o modo como uma
forma de comunicao se diferencia de outras formas comunicativas,
erigindo assim uma fronteira que o distingue do seu entorno. O que o
cdigo na verdade faz criar uma relao circular entre seus valores
positivos e negativos de modo que o valor de conexo de suas operaes

seja resultado direito da diferena entre os dois valores. Com isso se

produz um contexto de contingncia especfico do cdigo, no qual as
operaes so sempre vistas como sendo possveis de outro modo
(contingentes) (LUHMANN, 1997b, p. 750): cada operao observada
luz da possibilidade de seu correlato negativo. Isso permite que o
cdigo seja reproduzido em todas as operaes do sistema, seja atravs
da alocao do valor positivo, seja atravs da alocao do valor negativo.
Mas, ao contrrio da alocao de seus valores, o prprio cdigo no
pode ser tratado como contingente pelo sistema funcional: Somente a
diferena pode dar estabilidade a seus dois lados, e isso porque ela est
vinculada a um contexto funcional, porque ela se diferencia junto com
este contexto e parece ser necessria para ele (LUHMANN, 1988, p.
209). Por exemplo, o sistema da medicina (que o senso comum e a
poltica batizaram de sistema de sade) s existe enquanto existir o
cdigo binrio doente/curado (LUHMANN, 1990), ou seja, uma
forma de construir a realidade que permite, indefinidamente, a
identificao, o diagnstico e o tratamento de doenas.
A principal implicao dessa teoria da sociedade para uma teoria
das organizaes (e consequentemente para uma teoria da gesto em
organizaes) a tese de variedade funcional dos tipos de organizao
(PEETZ; LOHR; HILBRICH, 2011). No que se refere a sua orientao
em relao aos subsistemas funcionais da sociedade, as organizaes
no se limitam a um nico sistema funcional e nem so igualmente
dominadas pela economia (TACKE, 2001). Ao contrrio, deve-se
pressupor que a sociedade povoada por uma variedade dos tipos de
organizao, ou seja, que estas podem se orientar por distintos
subsistemas funcionais e construir estruturas organizacionais e formas
de trabalho afinadas com a orientao funcional predominante. Por um
lado, toda organizao contm uma variedade de orientaes funcionais:
na medida em que precisam remunerar o trabalho, todas so
dependentes da economia; todas esto submetidas a normas jurdicas
etc. Por outro lado, toda organizao tambm privilegia uma referncia
funcional ao selecionar os objetivos organizacionais (o que Luhmann
chama de programa de fins, Zweckprogrammen): uma Igreja privilegia
objetivos religiosos, embora se oriente tambm por consideraes
econmicas; uma escola privilegia objetivos pedaggicos, embora se
oriente tambm por consideraes jurdicas; um hospital privilegia

objetivos mdicos, embora se oriente tambm por objetivos econmicos,

jurdicos e polticos.
No h dvida de que os objetivos oficiais de uma organizao
(sua autodescrio) podem desempenhar meramente um papel de
fachada e assim esconder a busca de objetivos socialmente ilegtimos
para aquele tipo de organizao. o caso, por exemplo, de uma igreja
que privilegia a busca do lucro no mercado religioso, tratando o
sagrado apenas como um meio para seus fins econmicos; o mesmo
vale para um hospital que condiciona o ciclo de diagnstico e tratamento
de seus pacientes s perspectivas de lucro que eles apresentam, e para
um partido que, a pretexto de participar da produo de decises
coletivamente vinculantes, apenas est interessado no enriquecimento
de seus lderes. No entanto, esses casos de corrupo dos objetivos
organizacionais apenas tm o sentido que tm ou seja, objeto de
crtica social e empreitadas obrigadas a disfarar os seus motivos porque
a sociedade povoada por uma variedade funcional dos tipos de
organizaes e porque se espera que essas organizaes se orientem
primariamente pelos programas de metas que do forma sua identidade
oficial.
Tendo em vista essas complexas relaes entre sistemas sociais
diferenciados, este artigo prope uma investigao sociolgica do
conceito de gesto em organizaes da sade tomando como ponto de
partida a tese central da teoria da sociedade do socilogo alemo Niklas
Luhmann: a tese de que a sociedade moderna contempornea
diferenciada em subsistemas funcionais autnomos como poltica,
economia, ensino, direito, cincia, religio, famlia e o sistema de sade.
Como se poder ver com mais detalhes, essa teoria da sociedade tem
duas consequncias importantes para a relao entre gesto e
organizao: 1) a sociedade caracterizada por uma variedade de
organizaes de acordo com o sistema funcional mais relevante na
relao das organizaes com seu entorno social: assim, uma escola,
uma vez que o sistema de ensino constitui o sistema funcional mais
relevante em suas relaes com o meio, uma organizao bem diferente
de uma empresa para a qual a economia constitui a referncia principal;
2) a referncia funcional predominante nas relaes de uma organizao
com seu entorno social vai estar presente no predomnio de diferentes
formas de gesto das atividades realizadas nessa organizao: enquanto

atividade voltada para o problema da coordenao e do controle do desempenho

das atividades de uma organizao, a gesto tende a ser diferente se o
desempenho mais importante dessa organizao tem a ver com a busca
de eficincia econmica (empresas), com a formao de pessoas (escolas)
ou com o diagnstico e tratamento de doenas (hospitais).
Uma boa gesto escolar empenhada em coordenar o trabalho de
formao de pessoas difere substancialmente de uma boa gesto
econmica baseada na busca eficiente do lucro. Trata-se de buscar um
conceito muldimensional de gesto capaz de dar conta da variedade de
possveis solues para o problema da coordenao e controle de
atividades organizacionais em diferentes subsistemas funcionais. Parte-
se, ento, de um pressuposto diferente da concepo weberiana segundo
a qual a administrao burocrtica, fundada na coordenao impessoal
e hierarquizada de cargos e papis, seria aplicvel a quase todas as esferas
sociais (WEBER, 1976, p. 18 e 21). Por exemplo: enquanto a autonomia
do trabalho realizado por um operador de telemarketing praticamente
anulada pela hierarquia da administrao burocrtica que consegue
impor normas formais relao entre atendente e consumidor, a
autonomia de um professor em sala de aula jamais poder ser substituda
por tcnicas administrativas destinadas a criar uma cadeia causal de
cima para baixo dentro da escola, uma vez que a interao entre
professor e aluno (assim como aquela entre mdico e paciente)
dificilmente se deixa controlar por normais formais. Alm de atentar
para a variedade das organizaes e das formas de gesto, outra
possibilidade trazida por uma abordagem muldimensional analisar a
combinao ou a concorrncia/conflito entre diferentes formas de gesto
em uma mesma organizao.
As atividades de uma organizao podem ser objeto de uma
multiplicidade de injunes destinadas a responder ao problema da
coordenao e do controle do desempenho. A atividade de coordenar e
controlar o trabalho em organizaes de sade, ou seja, a gesto, pode
seguir uma lgica econmica por meio da administrao indiscriminada
de medicamentos em consonncia com os interesses da indstria
farmacutica , seguir uma lgica puramente medicinal com o ciclo
diagnstico/tratamento sendo conduzido exclusivamente por
consideraes mdicas ou at uma lgica micropoltica de satisfazer
a vontade do usurio por exemplo, tentando resolver o caso numa

mesma unidade quando o programa de ao recomenda que o paciente

seja encaminhado para unidade de maior complexidade. Nesse sentido,
a gesto pblica seria apenas um mecanismo entre outros presentes nas
organizaes de sade.
3 Gesto de Polticas Pblicas em Organizaes Multirreferenciais
Ao tomar a variedade das organizaes como ponto de partida de

nosso artigo queremos evitar duas modalidades de reducionismo
economicista. O primeiro reducionismo o que generaliza a forma
empresa para a descrio de todos os tipos de organizao (TRK;
LEMKE; BRUCH, 2006). Assim, a multiplicidade dos tipos de
organizao acaba sendo percebida como desvio do dever ser econmico
das organizaes. O segundo reducionismo, constitutivamente vinculado
ao primeiro, o que generaliza a forma econmica de gesto para as
organizaes no econmicas. Isso leva, por um lado, negligncia da
especificidade das formas no econmicas de gesto e, por outro lado,
naturalizao de eventuais processos de colonizao da gesto em
organizaes orientadas por funes no econmicas por critrios
econmicos: se as prticas de gesto e com isso a coordenao e o controle
de atividades organizacionais so pensados como categorias
exclusivamente econmicas, o predomnio de tais critrios na gesto das
organizaes incluindo as no econmicas vai ser percebido como
uma espcie de reencontro dessas organizaes com sua prpria natureza.
Portanto, evitar as duas modalidades de reducionismo
economicista significa levar em conta que: 1) a variedade da orientao
funcional das organizaes faz da forma empresa apenas um tipo
(econmico) de organizao entre muitos outros possveis, cada um
deles com estruturas organizacionais bem distintas; 2) a variedade
funcional das organizaes implica formas de gesto tambm distintas,
de modo que podemos falar de uma gesto religiosa, uma gesto
cientfica, uma gesto poltica, uma gesto da medicina etc.
Decisiva na concepo adotada aqui a noo de que o xito de
cada uma das formas de gesto determinado por critrios especficos
de cada sistema funcional. A boa gesto aquela que melhor cumpre
a funo de coordenar o tipo de trabalho voltado para reproduzir a
referncia funcional predominante nessa organizao. Em uma escola

(inclusive em uma escola privada), a boa gesto aquela que promove

a coordenao do trabalho de ensino (realizado em sala de aula pelos
professores) enquanto trabalho definido pela funo de preparar pessoas
para sua vida social futura, de modo que uma gesto orientada
primariamente para garantir o lucro, ao instituir mecanismos de
coordenao que avaliam o trabalho de ensino por critrios econmicos
(como, por exemplo, deixar a avaliao dos alunos ser influenciada pelo
medo de perder mensalidades), vai negligenciar a funo especificamente
pedaggica da organizao escola. A vantagem da concepo aqui
adotada, uma vez que parte da variedade das organizaes e das formas
de realizar as funes de gesto, precisamente a de no naturalizar
processos de colonizao econmica de esferas sociais no econmicas,
levando em conta possveis equivalentes funcionais da forma econmica
de gesto (PEETZ; LOHR; HILBRICH, 2011, p. 204).
Cabe ressaltar que esta abordagem no precisa adotar um
conceito amorfo de gesto, aplicvel a tudo e alheio s exigncias de
preciso conceitual, pois a variedade que queremos levar em conta diz
respeito existncia de solues alternativas para um problema comum
a toda organizao moderna: o problema da coordenao como efeito
da crescente especializao das atividades organizacionais. Ou seja, a
base do conceito segue sendo aquela das doutrinas de gesto adotadas
pela sociologia industrial (BURNHAM, 1951) clssica e por outras
correntes sociolgicas preocupadas com o tema. Trata-se de estudar o
conjunto de tarefas e funes voltadas para a conduo do desempenho
do trabalho, ou seja, tarefas e funes voltadas para o planejamento,
organizao, controle e avaliao do trabalho (SCHREYGG, 1991).
Essa concepo clssica s corrigida em um aspecto: ao invs de
descrever as tarefas de gesto enquanto tarefas de uma classe social ou
das pessoas oficialmente incumbidas de administrar, queremos saber,
em primeiro lugar, se as expectativas e exigncias vinculadas aos papis
e posies que os indivduos ocupam nas organizaes so ou no
relacionados ao problema de coordenao do trabalho. Evita, assim,
que a investigao sociolgica aceite sem questionar a descrio oficial
das organizaes, a qual prescreve que funes de gesto estejam
concentradas unicamente nos cargos e nas mos de pessoas formalmente
designadas para essas funes. Sem desconsiderar que as tarefas de gesto
so desigualmente distribudas nos diferentes cargos de uma organizao,

cabe manter aberta a possibilidade de que os papis oficialmente

destitudos de funes administrativas exeram de fato tais atividades.
A unidade do conceito de gesto reside em que o problema de coordenar
atividades est presente em todo tipo de organizao, e a variedade, em
que cada tipo de organizao pode encontrar uma soluo diferente
para este problema.
Para apreender a variedade das possveis formas de gesto
necessrio levar em conta a multiplicidade das dimenses estruturais
das organizaes, j que a coordenao de atividades em organizaes
(funo constitutiva da gesto) pode envolver todas elas, no se
restringindo quelas formalmente incumbidas de assuntos
administrativos. A teoria sociolgica das organizaes de Luhmann
(2000) distingue quatro dimenses estruturais, destacando que o peso
relativo de cada uma delas varia com o tipo de organizao: programas,
pessoas, canais de comunicao e cargos. Cada dimenso contribui para
estruturar a produo contnua das decises constitutivas da organizao
enquanto sistema social fundado na produo e reproduo de decises,
ou seja, na transformao da contingncia de alternativas na contingncia
de uma deciso tomada. Ao tornar-se passado, cada deciso reduz a
insegurana da organizao em relao a seu entorno, j que a deciso
contingente apenas no sentido de que poderia ter sido outra, tornando-
se, na prtica, premissa para a construo de novas decises. As
dimenses estruturais podem ser explicitadas da seguinte forma:
I. Programas: descrevem as premissas que orientam as decises
formalmente corretas sobre os processos de coordenao de
atividades organizacionais. Aes administrativas, na medida
em que estabelecem premissas para decises no cotidiano
do trabalho nas organizaes, so constitutivas dos
programas. Esses podem ser condicionais (orientados pelo
input), isto , voltados para estabelecer condies para que
uma determinada ao acontea (se isto, ento aquilo) ou
programas de metas (orientados pelo output), a saber, metas
para cuja consecuo as prticas e recursos organizacionais
so concebidos como meios. Embora as atividades
formalmente concebidas como gesto tenham a tendncia
de privilegiar programas de metas (DEUTSCHMANN,
1997), o trabalho em algumas organizaes como, por

exemplo, o trabalho dos profissionais na rea da sade

obedece a programas condicionais como o esquema
diagnstico/terapia.
II. Pessoa: esta dimenso no deve ser confundida com o sistema
psquico, mas sim definida como o feixe de expectativas de conduta
socialmente atribudas aos indivduos. A histria compartilhada
dos indivduos no ambiente partilhado de uma organizao
leva formao tanto de expectativas que o indivduo atribui
a si mesmo quanto daquelas atribudas pelos outros (colegas,
clientes, alunos, pacientes, fiis, eleitores etc.). As expectativas
que estruturam as atividades de um indivduo (trabalho,
gesto) e que formam assim sua pessoa na organizao no
devem ser reduzidas s exigncias formais que constam no
contrato de trabalho, pois essas atividades tambm so
estruturadas por um conjunto de expectativas informais,
relativamente estveis, formuladas pelos outros membros ou
pelo pblico relevante da organizao. Assim, preciso ir
alm da distino entre as pessoas que ocupam cargos de
gesto e o resto, j que as expectativas e exigncias
relacionadas ao problema da coordenao podem ser
atribudas a um conjunto bem mais amplo de cargos e
indivduos. Nesse sentido, a sociologia do trabalho (LOHR;
NICKEL, 2005) tem demonstrado como as exigncias de
autoavaliao e autocoordenao (ou seja, exigncias tpicas
da atividade de gesto) tornam-se relevantes em quase todas
as posies organizacionais.
III. Canais de Comunicao: definem como acontece a coordenao
da coordenao. Trata-se do modo como a relao entre os
cargos estabelecida. Assim, os processos de coordenao
podem acontecer de modo hierrquico (como no modelo de
Weber), por meio da concorrncia interna entre os
trabalhadores/gestores, pela confiana recproca e do saber
profissional ou em funo da combinao de vrias formas
de coordenao. Embora a coordenao seja frequentemente
confundida com hierarquia, vemos a hierarquia apenas como
uma forma entre outras de lidar com o problema da
coordenao.

IV. Cargos: trata-se de uma dimenso estrutural que combina as

trs dimenses mencionadas anteriormente. O cargo
representa a seleo de premissas de deciso condensadas
num nico elemento: se espera do ocupante (pessoa) de um
cargo que ele, levando em conta os canais de comunicao
apropriados, decida de acordo com os programas da
organizao. Os aspectos definidores de um cargo definem
tambm o peso relativo das funes de coordenao que lhe
cabem: eles determinam quais pessoas com relao a quais
programas e por meio de que canais de comunicao podem
lidar com problemas de coordenao. possvel identificar
cargos com um acesso privilegiado aos problemas de
coordenao, ou seja, com grande capacidade de combinar
programas, outros cargos e pessoas. Em termos de gesto,
no necessariamente so aqueles oficial e formalmente
designados para essas tarefas. Em uma Unidade Bsica de
Sade (UBS), por exemplo, comum que o saber profissional
ou o prestgio dos mdicos contenham muito mais do que as
atribuies formais do gestor na hora de decidir sobre a
coordenao do trabalho.
O peso relativo e o tipo de combinao entre as quatro dimenses
estruturais tendem a variar com o tipo de organizao e, portanto, com
o sistema funcional que constitui a orientao primria da organizao.
Assim, enquanto em organizaes econmicas os programas de metas
em termos de aumento de produtividade e eficincia tendem a ter um
peso crescente na definio dos canais de comunicao, das pessoas e
dos cargos relevantes para as tarefas de coordenao, subordinando o
trabalho a critrios rigorosamente impessoais de avaliao e recompensa,
em organizaes do sistema de ensino a situao bem distinta: como
o trabalho especificamente pedaggico de formar pessoas no se deixa
padronizar por programas condicionais (se isto, ento aquilo), sendo
constitudo por um dficit tecnolgico (LUHMANN; SCHORR, 1982)
inarredvel, torna-se impossvel concentrar a tarefa de gesto em alguns
poucos cargos. O trabalho de sala de aula no se deixa coordenar
hierarquicamente por meio da obedincia aos superiores, mas somente
por meio da ao desempenhada pelo prprio profissional em seu
contexto de trabalho. Como Parsons j havia notado em sua crtica a

Weber, a ao baseada no saber profissional tende, em alguns contextos,

a ser uma forma alternativa de coordenao em relao hierarquia
impessoal. Mesmo assim, esforos polticos de racionalizar o trabalho
em organizaes no econmicas a partir de critrios econmicos de
eficincia como no chamado New Public Management fazem parte da
realidade, produzindo um quadro de contradio e conflito entre esses
critrios econmicos e os critrios especficos da perspectiva funcional
privilegiada por organizaes de ensino, da sade etc.
4 Uma ilustrao a partir do sistema de sade no Brasil
Neste tpico, tentaremos ilustrar as hipteses tericas sobre a

relao entre diferenciao funcional e gesto de polticas pblicas
com uma breve anlise do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil.
Para isso, nos apoiamos em alguns estudos empricos sobre diversos
aspectos da gesto de organizaes da sade no Brasil com o objetivo
de demonstrar de forma preliminar que, apesar das diferenas,
possuem um fio condutor comum: a disputa entre diferentes formas
de gesto pela direcionalidade do funcionamento das organizaes da
sade.
Porm, antes de tratar da organizao e da gesto no SUS,
faremos algumas breves consideraes sobre o lugar da medicina na
teoria da diferenciao funcional da sociedade. O subsistema da medicina
como Luhmann o denomina monopoliza a funo de curar doentes.
Nem decises jurdicas, nem o pagamento de dinheiro podem cumprir
esta funo (VOGD, 2005, p. 237). E mesmo aqueles que veem a f
como uma alternativa costumam faz-lo depois que buscarem sem
sucesso a medicina. Como prtica social diferenciada, a medicina
constri os elementos de que precisa para se reproduzir: diagnosticando
doenas e atribuindo um papel social especfico a seu pblico,
complementar ao papel de quem diagnostica e trata a enfermidade: o
papel do indivduo doente, que demanda um ciclo de diagnsticos e
terapias. Vale notar que o mesmo indivduo concreto percebido a partir
da perspectiva da doena na medicina , por exemplo, percebido como
um dano do ponto de vista econmico. Ou seja, o papel de doente no
um atributo ontolgico do indivduo, mas sim uma realidade construda
pela perspectiva funcional da medicina.

Como ressaltado anteriormente, a perspectiva funcional da

medicina existe com base no cdigo binrio doente/curado. O que
diferencia a ao medicinal de todas as outras prticas sociais
precisamente o fato de que ela est sempre orientada por esta diferena
entre dois valores autoexcludentes e totalizadores (o cdigo binrio)
em sua esfera especfica de realidade: s existe ao medicinal quando
se pode diferenciar entre os estados de doente e curado. No entanto, h
um segundo aspecto que distingue a medicina da maioria dos sistemas
funcionais da sociedade. Enquanto que para a maioria desses sistemas
o valor que induz as operaes sistmicas coincide com o valor
socialmente percebido como positivo a cincia se orienta por hipteses
que prometem buscar a verdade; o direito pretende instaurar a licitude
e no a ilicitude , a medicina produz suas prticas com base no valor
socialmente percebido como negativo: apenas a doena capaz de gerar
ao medicinal (LUHMANN, 1990). O que leva diferenciao desse
subsistema funcional o tratamento de doentes e no o tratamento de
saudveis. O sistema busca as doenas, enquanto a sade aparece apenas
como o valor que indica a inexistncia de doenas. Assim, as pretenses,
articuladas pela semntica da salutognese, de fazer da preveno e
da promoo da sade o centro do sistema de sade so incompatveis
com a funo do sistema ou s compatvel quando a preveno permite
o diagnstico e o tratamento precoce de doenas, muitas vezes o
diagnstico e o tratamento do risco de desenvolvimento de doenas ainda no
instaladas.
A funo do sistema da medicina no se deixa determinar por
critrios de verdade como a comprovao cientfica da eficcia dos
tratamentos. Como sistema funcional autnomo, a medicina se orienta
primariamente pela obrigao/necessidade de oferecer diagnstico e
terapia em caso de doena. A dificuldade de assegurar o xito da ao
medicinal e de controlar cientificamente a cura caso ocorra a cura
pela manipulao de fatores especificveis no isenta o profissional da
medicina desta obrigao/necessidade. Assim como as verdades
cientficas apesar de semntica da Medicina Baseada em Evidncias
no so capazes de coordenar o trabalho da medicina, tambm no o
so os programas de metas induzidos pelo sistema poltico e presentes
na autodescrio das organizaes de sade dependentes da poltica. O
trabalho da medicina enquanto prtica social definidora desse sistema

funcional s se deixa coordenar por programas organizacionais

construdos especificamente para essa prtica. Organizaes como
hospitais, que privilegiam o cdigo binrio da medicina na construo
de sua referncia valorativa e de seus objetivos organizacionais, se
reproduzem por meio do encadeamento recursivo de decises e utilizam
o esquema diagnstico/terapia como programa organizacional
fundamental para estruturar a ao medicinal. Isso significa que
coordenam o trabalho medicinal realizado pelos seus integrantes
primordialmente atravs de programas condicionais, negligenciando, no
contexto da ao medicinal em si, os programas de metas. Especialmente
porque so confrontadas permanentemente com o fracasso de suas
prticas teraputicas, sobretudo em razo de doenas incurveis e da
falta de controle sobre as prticas de outras organizaes das quais
depende o produto final da ao medicinal, essas organizaes se
voltam para programas condicionais, vinculando os critrios de
atribuio de xito no trabalho s rotinas de diagnstico e realizao
de tratamento e no ao resultado final do tratamento (VOGD, 2005, p.
239). Por exemplo, a questo de se o tratamento quimioterpico
realmente trar a cura, ou pelo menos um ganho em qualidade e tempo
de vida, de interesse secundrio para as prticas sociais da organizao
hospital. O mais importante poder oferecer uma terapia para a doena.
Neste artigo, importa considerar que o problema da gesto do
trabalho no sistema da medicina no pode ser investigado sem levar em
conta que este tipo de trabalho s se deixa coordenar diretamente por
meio de programas condicionais do tipo diagnstico/terapia. Isso nos
remete ao problema da autonomia da ao medicinal diante dos outros
programas e premissas de deciso vigentes nas organizaes da sade.
No ps-Segunda Guerra, pases desenvolvidos do Ocidente
testemunharam uma ciso importante na forma de se conceber os
programas que coordenam a ao medicinal, sobretudo no que tange a
autonomia da ao profissional dentro da organizao.
Nos anos de 1950, a medicina era vista por analogia arte e,
mesmo levando em conta o saber cientfico, a intuio profissional e a
autonomia de deciso do mdico eram altamente valorizadas, sobretudo
quando comparadas com a medicina cientificamente padronizada do
Nazismo e do Stalinismo (BERG, 1995, p. 444). No comeo dos anos
de 1960, surge um discurso de desvalorizao da diversidade das formas

de ao medicinal e, na dcada seguinte, o tema da unificao cientfica

da medicina assume grande relevncia. Nos anos de 1980, a autonomia
do mdico interpretada como selvageria no cientfica, como trao
de uma prtica destituda de racionalidade cientfica tanto em sua
realizao como em sua gesto. E, finalmente, nos anos de 1990, surge
a chamada Evidence Based Medine (EBM) com a pretenso de
coordenar a prtica medicinal a partir de evidncias externas
produzidas em estudos cientificamente controlados e, com isso,
racionalizar cientificamente o trabalho em sade. Este discurso,
buscando influenciar tanto a prtica clnica como a poltica de sade
em diversos pases, prescreve a substituio da autonomia do mdico
por procedimentos organizacionais impessoais como forma de
coordenao do trabalho em sade. A competncia decisria (e logo de
poder coordenador e capacidade de gesto) no mais atribuda ao
mdico individual. A insegurana da ao medicinal , agora, absorvida
pela prpria organizao com seus procedimentos impessoais e
padronizados baseados em critrios cientficos.
Do ponto de vista de sua funo de coordenao para a organizao,
tanto a intuio mdica como a medicina cientificamente padronizada
se apresentam como solues alternativas para um mesmo problema:
o problema de orientar, coordenar e, portanto, gerir decises sobre
diagnstico e terapia em organizaes da sade. Esquematicamente,
pode-se afirmar que, no curso evolutivo do subsistema funcional da
medicina, o fundamento que coordena a ao medicinal sofreu o
seguinte deslocamento: primeiro se deslocou das crenas mgicas para
o papel do profissional, e depois do papel do profissional para o papel
da prpria organizao com seus procedimentos de gesto impessoais.
Nesse sentido, Rudolf Stichweh (1996, p. 50) afirma que a evoluo
das organizaes na sociedade funcionalmente diferenciada traz consigo
a crescente perda de significado das profisses.
No entanto, neste artigo cabe relativizar (sem descartar) essa
descrio evolutiva. Para compreender a relao entre gesto e trabalho
em organizaes do sistema de sade brasileiro parece ser mais
conveniente, ao invs de postular uma sucesso no tempo de formas de
gesto, considerar a hiptese de que elas possam coexistir em uma
mesma poca, eventualmente disputando a hegemonia da coordenao
das aes medicinais. Pois se, por um lado, as organizaes da sade tm

procurado adotar mtodos de gesto oriundos da economia e legitimados

por critrios cientficos (VOGD, 2005, p. 245), como controle de
qualidade, evidence based medicine e outras formas de construir a
confiabilidade e a imagem organizacional, os profissionais da sade
tm, por outro lado, todas as condies de, na interao com os pacientes,
agir na contramo dos objetivos formais e da gesto oficial da
organizao. Em geral, o que acontece nessas interaes sempre
alguma tentativa de compromisso entre a perspectiva funcional, tal
como entendida pelo profissional, e as exigncias organizacionais. Assim,
mesmo os mdicos que acreditam trabalhar com base em evidncias
cientficas parecem no importar os critrios cientficos para sua prtica
clnica (SIERING et al., 2001).
Algo semelhante acontece em relao aos programas
estabelecidos pela poltica. O sistema da medicina distancia-se desses
programas, interpretando-os de acordo com seus prprios critrios e
programas condicionais, adotando, em geral, uma estratgia de agir como
se estivesse cumprindo os programas polticos (VOGD, 2002). Enquanto
a poltica, seja diretamente por meio da prpria administrao pblica,
seja indiretamente por meio da nova elite de gerentes, com seu discurso
de racionalizao cientfica e econmica do trabalho em sade, retira o
controle da avaliao do trabalho medicinal das mos dos prprios
profissionais, a crescente complexidade interna do sistema da medicina,
com organizaes e disciplinas cada vez mais especializadas, torna a
conduo poltica do produto final da ao medicinal impraticvel.
Desse modo, os programas de metas formulados pela poltica
muito dificilmente conseguem se impor e estruturar as relaes de
interdependncia entre as unidades organizacionais do sistema. O
fracasso na cooperao entre essas unidades, como no caso da
cooperao entre as unidades dos distintos nveis de complexidade do
SUS, torna-se problema recorrente. E cada organizao tende a atribuir
esse problema a seu entorno, ou seja, s outras organizaes do sistema,
sobretudo ao prprio Estado, para o qual, no entanto, o problema
sempre uma chance de preparar novos programas de metas e produzir
novas decises coletivamente vinculantes. No entanto, os programas
polticos acabam tendo efeitos significativos sobre as condies de
funcionamento do sistema da medicina, embora no se possa esperar,
como os estudos sobre implementao de polticas pblicas

demonstram, que esses efeitos possam ser conduzidos de forma trivial

pela ao poltica.
Assim como a cincia e a poltica, o direito tambm produz
injunes que disputam a gesto de organizaes de sade, gerando
com isso uma direcionalidade para as prticas de diagnstico e tratamento
que entram, ou podem entrar, em conflito com outras formas de gesto
que tambm pretendem estruturar as prticas organizacionais envolvidas
com o sistema de sade. o que se tem chamado de judicializao
das polticas de sade (MENICUCCI, 2010). Em outras palavras,
significa que recorrer s instncias judiciais passou a ser interpretado
como uma forma de garantia dos direitos sade. Contudo, o uso de
tal procedimento adiciona outro complicador aos gestores do sistema,
que se veem obrigados a responder a essas demandas.
A interveno do judicirio na poltica no representa, por si
mesma, judicializao. Ao contrrio, a relevncia do direito para o poder
poltico fator decisivo no processo de autonomizao do sistema
poltico em relao s foras e presses sociais do seu entorno. somente
na medida em que decises polticas tornam-se cada vez mais
submetidas s exigncias de garantir direitos fundamentais e
procedimentos consagrados na Constituio que a poltica vai se
desacoplando de injunes particularistas, oriundas de grupos sociais
especficos, e abrindo-se incluso de interesses e aspiraes de um
pblico mais variado de indivduos.
Esta constitucionalizao do poder condio necessria da
democracia e da ampliao (para mais setores da sociedade) e
aprofundamento (envolvendo mais categorias de direitos) da cidadania.
A partir da constituio, e, sobretudo com o desenvolvimento de normas
que ampliam o leque de comprometimentos com direitos concretamente
definidos, a poltica fica obrigada a executar polticas pblicas com as
quais se compromete por meio do processo de legislativo.
O processo de judicializao das polticas pblicas extrapola
o nvel do comprometimento jurdico do Estado com decises polticas
formuladas na prpria arena poltica: ao invs de apenas exigir o
cumprimento de polticas j formuladas pelos governantes democrtica
e constitucionalmente constitudos, as decises jurdicas passam a exigir,
na prtica, uma efetiva reconfigurao das prioridades oramentrias,
reformulando, assim, as prprias diretrizes da ao do poder pblico.

O exemplo emblemtico mesmo o da sade. Como

demonstram Menicucci e Machado (2010), para o caso do municpio
de Belo Horizonte (MG), a busca individual pela garantia de
financiamento pblico para determinados tratamentos (medicamentos,
equipamentos etc.) que o Sistema nico de Sade no se compromete
a assegurar por meio de suas polticas, gera impactos oramentrios
que representam uma efetiva modificao das prioridades do sistema.
O respeito autonomia do sistema poltico exigiria, por parte
do sistema jurdico, que, no caso de decidir pela criao de uma nova
poltica ou prioridade no setor de sade, ele se atesse exigncia do
mnimo constitucional (BASTOS; SANTO; TERRA, 2013). Mas as
decises tm ido muito alm desse mnimo, representando uma efetiva
intromisso da justia na criao de polticas pblicas. Desse modo, a
judicializao da sade concorre com os imperativos da gesto pblica
na seleo de premissas que vo orientar o funcionamento de
organizaes da sade, por exemplo, reforando uma lgica de
concentrao do acesso a servios de sade nas mos dos que j possuem
acesso privilegiado justia e indo, com isso, na contramo das normas
universalistas do SUS.
Outro exemplo ilustrativo de nossa tese terica que podemos
resumir sempre com a seguinte frmula: a gesto pblica das
organizaes da sade est imersa em um contexto de disputa com
outras formas de gesto o que podemos chamar de colonizao da
gesto pblica pela gesto privada da sade. Trata-se aqui do processo
pelo qual as normas universalistas do SUS vo sendo, na prtica,
substitudas pela assimetria entre pagante e no pagante (ou SUS-
dependente), gerada no setor privado. Ainda que, constitucionalmente,
o setor privado tenha sido concebido como complementar em relao
ao setor pblico, na prtica, ele tem sido identificado e tratado (inclusive
pelo Estado) como o mais adequado para garantir o acesso ao que h de
mais exigente em termos de diagnstico e tratamento.
Nesse sentido, a relao com o Estado ocorre por meio de
transferncia de recursos do setor pblico para o setor privado, pela
renncia fiscal, uma vez que so concedidos incentivos tributrios aos
usurios, por meio da iseno de parte do Imposto de Renda quando da
contratao de planos privados de prestao de servios de sade, quer
eles sejam pagos individualmente pelos usurios ou atravs de empresas

que concedem esse benefcio aos seus empregados. Os incentivos

tributrios para estimular a rede de sade privada representam uma
tentativa de aliviar o papel do Estado como prestador de servios e
respondem a aproximadamente 1/4 do oramento destinado sade
pblica (OCK-REIS, 2013).
Essa poltica amplamente regressiva, posto que tende a
beneficiar os segmentos mais privilegiados da populao que, na prtica,
seriam os que pagam, proporcionalmente, mais imposto. O subsdio
concedido representa uma reduo na arrecadao da Unio e,
consequentemente, a perda da capacidade de usar tais recursos com
polticas redistributivas (MDICI, 1995).
Todas essas formas de relaes estabelecidas entre o sistema
privado de sade e o pblico mostram o carter desigual dessa
convivncia, dado o acesso aos recursos pblicos ou por isenes
tributrias, reforando o carter rent seeking existente na relao entre o
pblico e o privado. A dualidade do sistema de sade ressalta a
complexidade das relaes entre esses dois subsistemas em um cenrio
no qual as relaes intergovernamentais no so transparentes e as
instituies de controle e fiscalizao dos recursos pblicos no do
conta dessa complexidade setorial.
Nesse processo de colonizao da gesto pblica pela gesto
privada, o Estado no desempenha um papel meramente passivo; ao
contrrio, pressionado pela falta de consenso poltico em favor do
fortalecimento do setor pblico e pela crescente legitimidade do setor
privado, o Estado tem atuado como um verdadeiro organizador do
mercado de seguros privados,
[...] o que contribui para o enfraquecimento da proposta do

SUS, de carter publicista e universalista, e para o
fortalecimento da segmentao de clientelas, reforando a
perspectiva de que ao sistema pblico cabe a cobertura da
populao mais pobre e em condies desfavorveis de
insero no mercado de trabalho (MENICUCCI, 2008, p.
1.403).
Tambm, nesse caso, se verifica que a gesto pblica no opera

no vazio. Suas diretrizes constitucionais so deslocadas por
condicionantes mais particularistas (como a renda, ou o acesso

privilegiado a planos coletivos por meio da insero no mercado formal

de trabalho) em relao norma de que a condio de cidado deve ser
o principal critrio de acesso. A gesto privada, por meio do poder
informal de lobbies, mas tambm por meio de consensos construdos na
esfera pblica, , talvez, a forma de gesto que mais disputa com as
premissas da gesto pblica na seleo de estruturas que vo orientar o
funcionamento das organizaes da sade, sobretudo no que tange s
questes de incluso e excluso.
Para analisar as prticas de gesto do SUS , em resumo,
necessrio partir do pressuposto de que nem a sociedade nem seu sistema
de sade podem ser administrados a partir de um nico centro gestor.
Por um lado, a sociedade diferenciada em subsistemas funcionais que
no se deixam gerir unicamente pela poltica pensada por muitos, de
modo ingnuo, como o centro da sociedade , embora a gesto poltica
(gesto pblica) possa influenciar as organizaes de sade. Por outro
lado, o prprio sistema de sade disputado por uma variedade de
formas de gesto profissional, cientfica, econmica, poltica,
coordenao por meio de redes de contatos, por cultura organizacional
, ou seja, de solues alternativas para o problema da coordenao do
trabalho medicinal, sendo, portanto, objeto de processos multicntricos
de gesto (VOGD, 2005, p. 247).
Nesse sentido, o problema da no realizao dos programas
formulados para cumprir as exigncias normativas do SUS um
problema que surge nas operaes do sistema poltico em suas decises
visando a (re)estruturar e a (re)organizar o sistema de sade e no um
problema oriundo da prpria medicina. O problema s se coloca na
medida em que a poltica cria a expectativa/tenta instituir uma forma
de gesto (pblica) das organizaes de sade que almeja modificar
tanto os critrios de acesso ao sistema como a prpria natureza da ao
medicinal. Por um lado, trata-se de garantir o acesso de todos os cidados
s unidades de sade em todos os nveis (baixa, mdia e alta) de
complexidade, dissolvendo a oferta de servios diferenciados de acordo
com o poder de compra da pessoa ou do segmento populacional e assim
retirando do mercado a primazia de definir os critrios de incluso
(FEUERWERKER, 2005, p. 491). Por outro lado, trata-se tambm de
alterar a concepo hegemnica do trabalho em sade, fomentando a
participao do usurio, valorizando o papel dos profissionais no

mdicos e priorizando o servio de ateno primria e preveno em

relao aos servios de alta complexidade.
A no realizao destas duas pretenses normativas ocupa lugar
de destaque nos diagnsticos sobre o SUS. Para Feuerwerker (2005, p.
497-498) existem dois fatores principais responsveis pelo Estado no
assegurar o acesso universal ao sistema: 1) a fragilidade poltico-
administrativa dos municpios em formular, financiar, implementar e
gerir as polticas de sade, resultado tanto do centralismo financeiro e
poltico do Ministrio da Sade como da precariedade tcnica da gesto
pblica municipal; e 2) o predomnio do modelo privatista e
mercadolgico na formao dos profissionais da rea, de modo que
aqueles que vo desempenhar os papis organizacionais do SUS
incorporam expectativas divergentes daquelas estabelecidas pelas
normas constitucionais que oficialmente deveriam reger o sistema. No
que se refere s dificuldades de alterar a natureza da ao medicinal, a
autora aponta a resistncia do setor clnico do sistema em responder
s injunes por mudanas e a poltica de alocao de recursos que
privilegia o nvel de alta complexidade como as principais causas. Por
um lado, h uma ciso entre epidemiologia e clnica responsvel por
restringir o sucesso da reforma das prticas ao campo epidemiolgico:
A contraposio entre epidemiologia e clnica est por trs da

opo por investir na ateno bsica para reorganizar as
prticas de sade. A ateno bsica seria o mundo das prticas
coletivas, portanto mais favorvel s inovaes programticas
e paradigmticas, e os demais segmentos do sistema seriam o
mundo da clnica, subjugado por conceitos e prticas
hegemnicas de sade (FEUERWERKER, 2005, p. 496).
Por outro lado,
[...] no se propuseram polticas ou iniciativas significativas

para reconfigurar as prticas de sade na ateno especializada
e nos hospitais (no mximo trabalhou-se pela humanizao
desses servios, particularmente dos hospitais) que, portanto,
continuam efetivamente operando na lgica hegemnica.
(FEUERWERKER, 2005, p. 496).

A prpria lgica de distribuio de recursos, que privilegia a

ateno terciria, de alta complexidade e investimentos tecnolgicos,
reforaria essa ciso, contribuindo para que as prticas hegemnicas
continuem a dominar o setor clnico. No entanto, visto de uma
perspectiva sociolgica, o problema se coloca de outro modo. O chamado
setor clnico, centrado na concepo biolgica e tradicional da doena,
aquele que desempenha a prtica social constitutiva do sistema da
medicina: o diagnstico e o tratamento de doenas, para o que a
identificao dessas ltimas elemento indispensvel.
J o setor de ateno primria, centrado na preveno, somente
funcional para a medicina quando serve para identificar
prematuramente enfermidades ou algum potencial de enfermidade capaz
de demandar diagnstico e tratamento. O problema decorre da tentativa
de alterar politicamente o modo de operao do sistema funcional da
medicina, j que esse sistema, centrado na identificao de doenas,
opera justamente na contramo das polticas que buscam priorizar a
preveno em detrimento da atividade clnica de diagnosticar e oferecer
tratamento. No um problema de falta de gesto; um problema de
conflito de gesto: o conflito entre a gesto poltica e a gesto medicinal
no arranjo organizacional da sade.
Alm disso, como Feuerwerker tambm ressalta, a coordenao
do trabalho em sade no pode ser concebida de modo trivial, como
se o trabalho em sade pudesse ser completamente gerido pelas normas
e programas oficiais:
O trabalho em sade no completamente controlvel, pois

se baseia em uma relao entre pessoas, em todas as fases de
sua realizao e, portanto, sempre est sujeito aos desgnios
do trabalhador em seu espao autnomo, privado, de
concretizao da prtica. Muito longe de ser uma caixa
vazia, cada trabalhador e cada usurio tem idias, valores e
concepes acerca de sade, do trabalho em sade e de como
ele deveria ser realizado. E todos os trabalhadores fazem uso
de seus pequenos espaos de autonomia para agir como lhes
parece correto, de acordo com seus valores e/ou interesses
(FEUERWERKER, 2005, p. 501).
O cotidiano do trabalho em sade seria, por isso, o lugar de

encontro (e confronto) entre normas e papis institucionais e as
expectativas privadas e informais de cada trabalhador o que a

sociologia das organizaes chama de cultura organizacional, apesar
de haver uma direo, os gestores, a quem formalmente cabe governar
(FEUERWERKER, 2005). Todo ator em situao de governo se depara
com outros atores que disputam com ele a direcionalidade da ao. Ou
seja, a gesto pblica no opera no vazio, pois toda tentativa de
aumentar a governabilidade do gestor sempre uma tentativa de ampliar
os controles sobre a gesto informal dos profissionais e diminuir seu
poder de coordenao sobre o trabalho em sade.
Um interessante caminho para ilustrar empiricamente os
conflitos entre diferentes formas de gesto parece ser o tema da atribuio
de resolutividade pelos trabalhadores e gestores das organizaes de
sade. A rosolutividade um principio normativo do SUS que busca
coordenar o trabalho em sade no sentido de realizar as aes medicinais
previstas para o nvel de complexidade de cada unidade do sistema. As
unidades so hierarquizadas em trs nveis de complexidade. O nvel
primrio qualificado para as aes de preveno comunitria e coletiva.
Os casos que no puderem ser resolvidos neste nvel so encaminhados
para o nvel secundrio, onde se realizam as atividades assistenciais nas
quatro especialidades mdicas bsicas: clnica mdica, ginecologia e
obstetrcia, pediatria e clnica cirrgica, alm de especialidades
estratgicas, nas modalidades de ateno ambulatorial, internao,
urgncia e reabilitao (MARQUES et al., 2012).
J os casos mais complexos so destinados ao nvel tercirio,
qualificado para atendimento ambulatorial, internao e urgncia. O
princpio da resolutividade a exigncia de que, quando um indivduo
busca atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo
sobre a sade, a unidade correspondente esteja capacitada para enfrent-
lo e resolv-lo at o nvel de sua complexidade. Ou seja, a resolutividade
no pode ser entendida fora do modelo hierarquizado por nveis de
complexidade que estrutura o SUS. Para ser considerada resolutiva, a
unidade de sade deve ser capaz de atender s demandas e encaminhar
os casos que necessitem de atendimento mais especializado para os
outros nveis.
No entanto, a definio do que seja, na prtica, um atendimento
resolutivo parece envolver conflitos de significados e de atribuies das
causas dos problemas de no resolutividade. Em estudo qualitativo

realizado em Belo Horizonte (MG) (Marques et al., 2012), verificou-se

um conflito entre a perspectiva dos gestores e a perspectiva dos
trabalhadores de diferentes unidades de sade (UBS, UPAs etc.) sobre
o tema. Na viso dos trabalhadores, o atendimento resolutivo mesmo
quando se encaminha o usurio para uma unidade de maior
complexidade, caso as modalidades de diagnstico e tratamento previstas
para aquela unidade j no sejam suficientes para tratar do caso. O
resultado final do caso, incluindo o retorno do paciente unidade de
menor complexidade com diagnsticos realizados em unidades de maior
complexidade, de interesse secundrio nessa concepo da
resolutividade. A no resolutividade atribuda ao entorno, seja ao
sistema de Referncia e Contrarreferncia (que deveria reger a
interdependncia entre os nveis de complexidade), que no funciona,
seja aos usurios que no entendem ou no respeitam o foco da
referida unidade.
O Sistema de Referncia e Contrarreferncia a relao entre o
encaminhamento (Referncia) de pacientes de uma unidade de
complexidade inferior para uma unidade de complexidade superior e o
(re)encaminhamento (Contrarreferncia) desses pacientes (uma vez
satisfeita a necessidade pelo atendimento de maior complexidade)
unidade menos complexa a fim de dar prosseguimento ao tratamento.
Assim, mesmo que o atendimento bsico garanta, inicialmente, o acesso
ao servio de sade, a integralidade desse servio e, assim, a capacidade
da unidade bsica em prosseguir com o ciclo de diagnstico e tratamento
(resolutividade) so estruturalmente prejudicadas caso o paciente
encaminhado no retorne com os exames necessrios para concluir o
diagnstico. O problema decorre, portanto, de uma tenso entre
princpios normativos do SUS e a ausncia dos pressupostos
organizacionais para a concretizao desses princpios.
Elemento decisivo neste arranjo organizacional precisamente
o Sistema de Referncia e Contrarreferncia enquanto mecanismo que
estrutura a interdependncia entre as organizaes dos distintos nveis
de complexidade do SUS: dele depende o desempenho de cada unidade
do sistema global, ou seja, sua capacidade de concluir ciclos de
diagnsticos e terapias (resolutividade).
S para dar um exemplo recorrente na literatura
(FEUERWERKER, 2005), a integralidade no acesso sade (o acesso

a todos os nveis de complexidade necessrios para iniciar e concluir

um ciclo de diagnstico e terapia) dificultada frequentemente pela
m qualidade do Sistema de Referncia e Contrarreferncia que deveria
fazer funcionar as relaes de interdependncia entre as diferentes
unidades dos trs nveis de complexidade do sistema.
J na viso dos gestores, a resolutividade no pode ser separada
da produtividade e, principalmente, da satisfao do usurio que, em
geral, quer ver seu caso resolvido em uma nica unidade de sade: na
viso dos gerentes, para ser resolutivo um servio precisa encaminhar
pouco e ser capaz de corresponder s expectativas dos usurios
(MARQUES et al., 2012, p. 825).
De algum modo, ambos, trabalhadores e gestores, parecem tentar
dar conta de um mesmo problema: ver o desempenho de sua unidade
classificado como resolutivo, correspondendo assim s expectativas
normativas formuladas pelo SUS. A diferena parece ser a seguinte:
enquanto os profissionais se apegam diviso entre nveis de
complexidade para defender a resolutividade de suas competncias,
colocando a autonomia profissional em primeiro plano como uma
categoria de coordenao do trabalho e devolvendo o problema da
integrao das redes de sade para o entorno, o gestor formal est
preocupado em controlar os efeitos que os servios de sade podem ter
na viso que o pblico vai construir sobre a organizao e seu gestor,
ainda que isso represente passar por cima dos procedimentos defendidos
pela profisso mdica. Temos aqui boas pistas de um conflito entre
diferentes formas de gesto em organizaes da sade, vinculadas
diferenciao funcional da sociedade: uma gesto profissional vinculada
prpria medicina e outra vinculada ao sistema poltico. Uma
preocupada com os programas condicionais de cada unidade e outra
com os programas de metas e com a prestao de contas ao pblico
politicamente relevante.
5 Consideraes finais
Neste artigo, tentamos desenvolver uma abordagem terica sobre

a gesto de polticas pblicas apoiada na teoria da diferenciao funcional
da sociedade. O objetivo principal foi estabelecer um dilogo entre a
anlise da gesto de polticas pblicas e a sociologia das organizaes.

Partindo da concepo de que a sociedade moderna diferenciada em

subsistemas funcionais, concebemos a gesto pblica como uma forma
especfica entre outras de seleo de estruturas (premissas decisrias)
com o objetivo de orientar o funcionamento das organizaes
responsveis pela realizao de polticas pblicas. A questo
fundamental que essa forma especfica de seleo de estruturas vincula-
se, primariamente, dinmica do sistema poltico e no representa a
exportao direta de padres de conduta para as organizaes da sade.
Isto porque estas organizaes funcionam como sistemas sociais
autopoiticos, sendo autnomas no que tange seleo interna de
estruturas. Sistemas sociais so mquinas no triviais: reagem a
estmulos do ambiente levando em conta seu estado atual e sua histria,
gerando assim um grau significativo de imprevisibilidade para toda
tentativa de conduo externa de suas operaes. A rigor, os estmulos
externos so selecionados e reconstrudos pelas operaes prprias de
cada sistema social.
Nesse sentido, a abordagem terica aqui desenvolvida nos
obriga a conceber a gesto pblica de forma igualmente no trivial.
Ou seja, no mais como determinao externa por parte da poltica
das premissas decisrias que vo orientar o funcionamento de
sistemas sociais. O ensinamento mais importante dos estudos sobre
implementao de polticas pblicas os quais buscamos seguir neste
nosso trabalho justamente o de que os sistemas sociais responsveis
pela implementao no se deixam governar, de forma direta e sem
mediaes, pelas decises construdas externamente. Nesse sentido,
uma concepo no trivial da gesto pblica, coerente com nossas
hipteses tericas e com os achados empricos dos estudos de
implementao, deve partir da imprevisibilidade que constitutiva
de toda tentativa de um sistema social de conduzir o funcionamento
de outro sistema social. Portanto, problemas como dficit de
implementao e outras formas de percepo de consequncias no
planejadas da ao administrativa no devem ser concebidos como
deformaes daquilo que seria, por contraste, o funcionamento normal
da gesto pblica. Em nossa concepo, esses problemas devem ser
concebidos como aspectos constitutivos da gesto pblica, pois esta
sempre confrontada com fracassos, com a contingncia dos casos
bem sucedidos e mal-sucedidos, os quais podem ser tomados como

tema de auto-observao (avaliao de polticas). Nesse contexto,

necessrio que o sistema poltico seja observado (inclusive enquanto
auto-observao) em suas relaes de interdependncia com os
sistemas sociais de seu entorno, os quais, no raro, disputam com ele
a prerrogativa de selecionar premissas para orientar o funcionamento
das organizaes responsveis pela realizao de polticas pblicas.
Tentamos ilustrar essa abordagem terica com uma anlise preliminar
do SUS.
O caminho para a concretizao do acesso universal sade
pensado como dependendo de uma srie de diretrizes organizacionais
referentes formulao, implementao e avaliao de polticas
pblicas: descentralizao, integralidade e participao da comunidade
(CF, 1988). Trao comum a todo diagnstico da no realizao desse
acesso universal apontar a insuficiente institucionalizao das diretrizes
organizacionais estabelecidas pela carta constitucional como uma das
principais razes do problema.
Apesar das iniciativas para a implantao de um sistema pblico
de sade nos moldes estabelecidos pela Constituio de 1988, ainda
persistem deformaes graves em todo o processo, sendo exemplos: a
m utilizao dos recursos pblicos destinados sade, em todas as
esferas de governo e nveis de prestao de servios; centralizao das
funes governamentais, marcadas por mecanismos clientelistas; um
modelo de ateno centrado na medicina curativa e hospitalocntrica;
oferta deficitria dos servios de sade; controles precrios dos repasses
e da distribuio interna dos recursos aos prestadores de servios, dentre
outras deformaes que estariam contribuindo para a baixa credibilidade
operacional do sistema pblico de sade do pas, mas, que desembocam
na opacidade da gesto desta poltica e na conduo poltica das aes
dos diversos subsistemas de sade.
J dizia Weber: (1998, p. 98) quem faz poltica busca o poder.
A importncia poltica do valor da sade decorre ento de seu potencial
em gerar consenso, deciso coletivamente vinculante e chances de poder.
Ou seja, na prtica, o problema o de direcionar politicamente as
operaes do sistema de sade (o mais correto talvez fosse o sistema
da doena) a fim de favorecer a incluso dos indivduos nas unidades
responsveis por realizar a prtica do diagnstico e da terapia em todos
os nveis de complexidade do sistema. Para isso, a poltica induz a

criao de relaes interorganizacionais formalmente definidas por

relaes de interdependncia entre as operaes de cada uma das
unidades de atendimento aos cidados-usurios.
Em parte, o problema decorre da difcil relao de
interdependncia entre sistemas sociais envolvidos com suas prprias
prticas. De um lado, temos o sistema poltico, no qual atores individuais
e coletivos agem em funo de construir decises coletivamente
vinculantes que garantam o acesso ou a manuteno de posies de
poder. Nesse sistema, os objetivos programticos do SUS representam,
sobretudo, chances de construir consensos e produzir decises capazes
de assegurar o poder.
O problema torna-se ainda mais complexo quando se leva em
conta que as organizaes do sistema de sade no esto vinculadas
apenas a esse sistema. Alm da poltica, outros subsistemas funcionais
atuam ou podem atuar como elementos relevantes do ambiente das
organizaes da sade, produzindo injunes que, ao lado das polticas
pblicas, tambm vo influenciar ou buscar influenciar o trabalho de
diagnstico e terapia: a economia por meio do financiamento, da
indstria farmacutica e da prescrio de tcnicas de gesto fundadas
em critrios de eficincia econmica, o direito por meio de decises
que obrigam o Estado a custear determinados tratamentos, a cincia
por meio de mtodos objetivos destinados a padronizar o trabalho
dos profissionais da sade (Medicina Baseada em Evidncias), entre
outros. Alm disso, outro elemento indispensvel em uma anlise
aprofundada sobre as formas de gesto que disputam a direcionalidade
das prticas organizacionais do sistema de sade seriam as agncias
regulatrias, no caso do Brasil, a Agncia Nacional de Sade (ANS) e
Agncia Nacional da Vigilncia Sanitria (ANVISA). As agncias
podem, entre outras coisas, ser analisadas como arena decisiva, na qual
so travadas as disputas pela gesto da sade. Para encerrar, cabe ressaltar
que as hipteses tericas aqui desenvolvidas no se limitam gesto de
polticas pblicas na rea da sade, podendo ser adaptadas e aplicadas
em outras reas (como a educao, a poltica agrcola, a produo
cultural, entre outras).

FOR A SYSTEMIC SOCIOLOGY OF MANAGEMENT OF

PUBLIC POLICY
Abstract: The article is mainly theoretical nature and advocates dialogue

between sociology and analysis of public policy management. The
central argument is that a broader understanding of the management
of public policies requires a theory of society capable of foregrounding
the relations between the different subsystems of society in the
formulation and implementation of public policy process. The chosen
theory of society is the theory of functional differentiation of the
German sociologist Niklas Luhmann. The main thesis is that the
dilemmas of public management in the face of the difficulties of
conducting the process of implementing public policies can be better
understood if one part of a theory of society that posits a large set of
forms of management, in accordance with the multiplicity of evaluative
references introduced by the differentiation of society. In this context,
public management is a means among others to structure social
action organizations and organizational complexes of which directly
depends on the chain formulation implementation of public policy.
As an empirical illustration of the theoretical thesis, we present a brief
analysis of the Unified Health System (SUS).
Keywords: Functional differentiation. Management of public policies.

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POR UMA SOCIOLOGIA SISTMICA DA GESTO DE

Resumo: O artigo de natureza eminentemente terica e defende o

Palavras-chave: Diferenciao funcional. Gesto de polticas pblicas.

Conexo Poltica, Teresina, v. 2, n. 2, 11-47, ago./dez., 2013

At o incio da dcada de 1970 do sculo XX, quase no se

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desafio de explicar (e no raro propor estratgias de interveno) os

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uma relao de interdependncia funcional entre as caractersticas que

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como Parsons (1964, p. 58-60), Goudner (1954, p. 22-24) e Stinchcombe

2 Diferenciao funcional e formas de gesto

Esta reviso do modelo weberiano o ponto de partida para

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entusiasmo prussiano com o tipo militar de organizao , tomando

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a orientao bsica dos subsistemas sociais diferenciados (NASSEHI,

Neste sentido difcil imaginar nossa sociedade sem Estado,

A especializao de um subsistema em preencher de forma

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A especializao dos diferentes problemas fundamentais

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seja resultado direito da diferena entre os dois valores. Com isso se

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objetivos mdicos, embora se oriente tambm por objetivos econmicos,

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atividade voltada para o problema da coordenao e do controle do desempenho

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mesma unidade quando o programa de ao recomenda que o paciente

3 Gesto de Polticas Pblicas em Organizaes Multirreferenciais

Ao tomar a variedade das organizaes como ponto de partida de

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(inclusive em uma escola privada), a boa gesto aquela que promove

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cabe manter aberta a possibilidade de que os papis oficialmente

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exemplo, o trabalho dos profissionais na rea da sade

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IV. Cargos: trata-se de uma dimenso estrutural que combina as

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Weber, a ao baseada no saber profissional tende, em alguns contextos,

4 Uma ilustrao a partir do sistema de sade no Brasil

Neste tpico, tentaremos ilustrar as hipteses tericas sobre a

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Como ressaltado anteriormente, a perspectiva funcional da

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funcional s se deixa coordenar por programas organizacionais

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de ao medicinal e, na dcada seguinte, o tema da unificao cientfica

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procurado adotar mtodos de gesto oriundos da economia e legitimados

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demonstram, que esses efeitos possam ser conduzidos de forma trivial

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O exemplo emblemtico mesmo o da sade. Como

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que concedem esse benefcio aos seus empregados. Os incentivos

[...] o que contribui para o enfraquecimento da proposta do

Tambm, nesse caso, se verifica que a gesto pblica no opera

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privilegiado a planos coletivos por meio da insero no mercado formal

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mdicos e priorizando o servio de ateno primria e preveno em

A contraposio entre epidemiologia e clnica est por trs da