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Teraputicas
Infeces Sexualmente
Transmissveis
Abril/2015
2015 Ministrio da Sade.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial.
Informaes:
MINISTRIO DA SADE
E-mail: conitec@saude.gov.br
http://conitec.gov.br
CONTEXTO
Abril 2015
i
ABREVIATURAS
CMV Citomegalovrus
Vrus da Hepatite C
HV Hepatites Virais
ii
ITR Infeces do Trato Reprodutivo
MS Ministrio da Sade
RN Recm-nascido
iii
WHO World Health Organization
iv
FICHA CATALOGRFICA
Diretora-Adjunta
Adele Schwartz Benzaken
Diretor Administrativo-Financeiro
Renato Girade
Edio
Projeto Grfico
Organizao e Elaborao
Adele Schwartz Benzaken
Antnio Carlos Gerbase
Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Joo Paulo Toledo
Laura Alves de Souza
Maria Vitria Ramos Gonalves
Equipe Tcnica
Adele Schwartz Benzaken
Anglica Espinosa Miranda
Antnio Carlos Gerbase
Eduardo Campos de Oliveira
Eliana Martorano Amaral
Elisabete Taeko Onaga
Eveline Fernandes Nascimento Vale
Fernanda Remgio Nunes
Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Geraldo Duarte
Gerson Fernando Mendes Pereira
Helena Andrade Brgido
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Ivo Castelo Branco Coelho
Joo Paulo Toledo
Jos Carlos Gomes Sardinha
Marcelo Joaquim Barbosa
Maria Bernadete Moreira
Maria Cristina Scheffer
Maria Luiza Bazzo
Maria Luiza Bezerra Menezes
Maringela Freitas da Silveira
Maria Vitria Ramos Gonalves
v
Mauro Cunha Ramos
Newton Srgio de Carvalho
Paulo Csar Giraldo
Roberto Jos Carvalho da Silva
Telma Rgia B. S. Queiroz
Terezinha Tenrio da Silva
Valdir Monteiro Pinto
vi
APRESENTAO
O PCDT visa melhorar a qualidade da ateno sade das pessoas com IST no pas, sendo
baseado em extensa reviso de evidncias cientficas e validado em discusses com
especialistas. um documento que orienta o papel dos gestores no manejo programtico e
operacional, bem como as aes dos profissionais de sade no rastreamento, diagnstico,
tratamento e aes de preveno s populaes-chave de risco acrescido e/ou pessoas com
IST e parcerias sexuais.
Nesses ltimos 20 meses, o DDAHV tem feito valer seu nome (afinal, ele no cuida s de aids)
e as IST tm sido uma prioridade, sendo este PCDT um dos produtos dessa nova fase. Entre as
infeces dessa natureza, a sfilis congnita e a sfilis em adultos so tratadas como prioridade
da atual gesto, e o DDAHV estabelece e apoia estratgias para reduo das IST, em conjunto
com estados, municpios, organizaes no governamentais, entidades de classe e demais
instituies envolvidas com o tema.
Fbio Mesquita
Diretor do DDAHV/SVS/MS
vii
Sumrio
Abreviaturas .................................................................................................................................. ii
Ficha catalogrfica......................................................................................................................... v
Apresentao ...............................................................................................................................vii
1 Introduo ............................................................................................................................. 1
2 IST no Brasil e no Mundo ...................................................................................................... 3
2.1 Informaes relevantes das IST no Mundo ................................................................... 3
2.2 Informaes relevantes das IST no Brasil...................................................................... 4
2.3 Vigilncia Epidemiolgica das IST .................................................................................. 7
2.4 IST e o Sistema nico de Sade (SUS) ......................................................................... 11
2.4.1 Organizao de servios para ateno s pessoas com IST ................................ 11
2.4.2 O papel dos gestores do SUS no manejo programtico e operacional das IST ... 13
2.5 Referncias .................................................................................................................. 14
3 Estratgia de Ateno Integral s Pessoas com IST e parcerias sexuais ............................. 17
3.1 Abordagem s pessoas com IST .................................................................................. 19
3.2 Abordagem s parcerias sexuais ................................................................................. 20
3.3 Referncias .................................................................................................................. 22
4 Manejo integral: rastreamento e tratamento das IST assintomticas ............................... 23
4.1 Sfilis Latente ............................................................................................................... 23
4.1.1 Definio e classificao da sfilis latente............................................................ 23
4.1.2 Tratamento da sfilis latente ............................................................................... 24
4.2 Gonorreia e Clamdia em mulheres: cervicites ........................................................... 24
4.2.1 Definio e Etiologia ............................................................................................ 24
4.2.2 Manifestaes Clnicas ........................................................................................ 24
4.2.3 Diagnstico laboratorial de gonorreia e clamdia em mulheres ......................... 25
4.2.4 Tratamento para gonorreia e clamdia ............................................................... 26
4.3 Hepatites Virais ........................................................................................................... 29
4.3.1 Hepatite B ............................................................................................................ 29
4.3.2 Hepatite C ............................................................................................................ 30
4.3.3 Diagnstico laboratorial das hepatites B e C ...................................................... 30
4.4 Rastreamento de IST na gestao ............................................................................... 31
4.5 Referncias .................................................................................................................. 32
5 Manejo integral: uso de fluxogramas nas IST sintomticas ................................................ 34
5.1 Corrimento vaginal ...................................................................................................... 36
5.1.1 Etiologia do corrimento vaginal .......................................................................... 37
5.1.2 Aspectos especficos do corrimento vaginal ....................................................... 37
5.1.3 Diagnstico laboratorial de corrimento vaginal .................................................. 40
5.1.4 Fluxograma para o manejo de corrimento vaginal ............................................. 42
5.1.5 Tratamento para corrimento vaginal .................................................................. 42
5.2 Corrimento uretral ...................................................................................................... 44
5.2.1 Etiologia do corrimento uretral ........................................................................... 44
5.2.2 Aspectos especficos do corrimento uretral ....................................................... 44
5.2.3 Diagnstico laboratorial de uretrites .................................................................. 46
5.2.4 Fluxograma para o manejo de corrimento uretral.............................................. 47
5.2.5 Tratamento para corrimento uretral .................................................................. 48
5.3 lcera genital .............................................................................................................. 49
5.3.1 Etiologia da lcera genital ................................................................................... 49
5.3.2 Aspectos especficos das lceras genitais ........................................................... 49
5.3.3 Diagnstico laboratorial de lceras genitais ....................................................... 54
5.3.4 Fluxograma para o manejo de lcera genital ...................................................... 54
5.3.5 Tratamento para lcera genital........................................................................... 56
5.4 Doena Inflamatria Plvica (DIP) ............................................................................... 58
5.4.1 Etiologia da DIP ................................................................................................... 58
5.4.2 Quadro clnico da DIP .......................................................................................... 59
5.4.3 Diagnstico laboratorial de DIP........................................................................... 60
5.4.4 Fluxograma para o manejo de DIP ...................................................................... 61
5.4.5 Tratamento para DIP ........................................................................................... 62
5.4.6 Cuidados e abordagem das pacientes com DIP .................................................. 63
5.5 Verrugas anogenitais ................................................................................................... 64
5.5.1 Etiologia ............................................................................................................... 64
5.5.2 Transmisso do HPV ............................................................................................ 64
5.5.3 Epidemiologia e fatos relevantes ........................................................................ 65
5.5.4 Formas de apresentao da infeco pelo HPV .................................................. 65
5.5.5 Diagnstico laboratorial do HPV ......................................................................... 66
5.5.6 Tratamento das verrugas anogenitais................................................................. 67
5.5.7 Preveno da infeco pelo HPV ......................................................................... 70
5.6 Referncias .................................................................................................................. 71
6 Sfilis Adquirida, Sfilis na gestao e Sfilis Congnita ........................................................ 73
6.1 Definio e etiologia da sfilis ...................................................................................... 73
6.2 Transmisso da sfilis ................................................................................................... 73
6.3 Sfilis adquirida e na gestao ..................................................................................... 74
6.3.1 Manifestaes clnicas da sfilis adquirida e na gestao ................................... 74
6.3.2 Diagnstico laboratorial da sfilis adquirida e na gestao ................................. 76
6.3.3 Tratamento da sfilis adquirida e na gestao .................................................... 81
6.3.4 Reao de Jarisch-Herxheimer ............................................................................ 83
6.3.5 Alergia penicilina .............................................................................................. 84
6.3.6 Seguimento da sfilis adquirida e na gestao .................................................... 84
6.4 Sfilis congnita............................................................................................................ 84
6.4.1 Manifestaes clnicas da sfilis congnita .......................................................... 84
6.4.2 Diagnstico laboratorial da sfilis congnita ....................................................... 86
6.4.3 Tratamento da criana com sfilis congnita....................................................... 87
6.4.4 Seguimento da sfilis congnita ........................................................................... 91
6.5 Sfilis e HIV ................................................................................................................... 92
6.6 Reao de Jarisch-Herxheimer .................................................................................... 93
6.7 Alergia penicilina ...................................................................................................... 95
6.8 Referncias .................................................................................................................. 95
7 Exposio sexual s IST........................................................................................................ 97
7.1 Preveno das IST na Violncia Sexual........................................................................ 97
7.1.1 Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual ............................... 98
7.1.2 Profilaxia da hepatite B em vtimas de violncia sexual ..................................... 99
7.2 Preveno da Gravidez No Planejada........................................................................ 99
7.3 Profilaxia da Infeco pelo HIV.................................................................................. 100
7.4 Referncias ................................................................................................................ 100
8 Anexos ............................................................................................................................... 101
Sumrio de Tabelas
Tabela 1 Prevalncia de infeco por Neisseria gonorrhoeae em diversas subpopulaes no
Brasil, 2002-2012........................................................................................................................... 5
Tabela 2 Prevalncia da Sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2004 2012 ................. 6
Sumrio de Figuras
Figura 1 Distribuio mundial da incidncia estimada das IST curveis por regio da OMS ..... 4
Figura 2 Barreira ao controle de IST: perdas a diferentes nveis entre a infeco e a cura ..... 17
Figura 3 Manejo de IST sintomticas com uso de fluxograma ................................................. 35
Figura 4 Manejo de corrimento vaginal com uso de fluxograma ............................................ 42
Figura 5 - Manejo de corrimento uretral com uso de fluxograma ............................................. 47
Figura 6 Manejo de lcera genital com uso de fluxograma ..................................................... 55
Figura 7 Manejo de DIP com uso de fluxograma ..................................................................... 61
Figura 8 Manejo clnico das verrugas anogenitais com uso de fluxograma ............................. 68
Figura 9 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste rpido com teste no
treponmico confirmatrio......................................................................................................... 78
Figura 10 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste no treponmico com teste
rpido confirmatrio ................................................................................................................... 79
Figura 11 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando apenas teste rpido ...................... 79
Figura 12 Algoritmo para condutas frente sfilis congnita e gestante com sfilis ................ 89
Sumrio dos Quadros
Quadro 1 Critrios para definio de casos de sfilis congnita................................................. 8
Quadro 2 Definio de casos de sfilis em gestantes ................................................................. 9
Quadro 3 Definio de casos de sfilis adquirida........................................................................ 9
Quadro 4 Atividades dos diferentes nveis de ateno em sade no manejo operacional das
IST ................................................................................................................................................ 12
Quadro 5 Estratgia de Ateno Integral s Pessoas com IST ................................................. 18
Quadro 6 Tratamento para Gonorreia e Clamdia ................................................................... 27
Quadro 7 Preveno e tratamento de oftalmia neonatal ........................................................ 28
Quadro 8 Principais sndromes em IST e os respectivos agentes etiolgicos .......................... 36
Quadro 9 Tratamento para corrimento vaginal ....................................................................... 43
Quadro 10 Tratamento para corrimento uretral ..................................................................... 48
Quadro 11 Tratamento para herpes genital ............................................................................ 56
Quadro 12 Tratamento para cancroide, LGV e donovanose.................................................... 57
Quadro 13 Critrios diagnsticos de DIP ............................................................................. 59
Quadro 14 Critrios para indicao de tratamento hospitalar de DIP..................................... 62
Quadro 15 Regimes teraputicos para o tratamento de DIP ................................................... 62
Quadro 16 Manifestaes clnicas da sfilis adquirida de acordo com a evoluo .................. 76
Quadro 17 Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis em no gestantes ou no nutrizes
e seguimento ............................................................................................................................... 83
Quadro 18 Manifestaes clnicas da sfilis congnita de acordo com a evoluo e estgios da
doena ......................................................................................................................................... 85
Quadro 19 Valores de exame liqurico em RN com suspeita de neurossfilis ......................... 87
Quadro 20 Tratamento da sfilis congnita no perodo neonatal de acordo com a situao
clnico-laboratorial da me ......................................................................................................... 88
Quadro 21 Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual .................................. 98
1 Introduo
Este documento dirigido aos gestores responsveis pelo manejo programtico e operacional
das IST, bem como aos profissionais de sade que trabalham com preveno, assistncia e
tratamento dessas infeces.
Cabe destacar que este PCDT contempla os trs nveis de ateno sade no SUS. A ateno
bsica, que responsvel pela implementao de aes de preveno e assistncia nas
respectivas reas de abrangncia e populaes adstritas. A mdia complexidade, que dispe
de unidades de sade com especialistas, que devem atuar como referncia imediata ateno
bsica, e promover capacitao para melhor utilizao dos fluxogramas e melhoria da
acuidade clnica. A alta complexidade que, alm de realizar preveno e assistncia, contribui
com resoluo diagnstica de maior sofisticao; desenvolve pesquisas, e capacita os demais
nveis de ateno.
A sfilis latente, por ser assintomtica, est includa no captulo de Manejo Integral:
Rastreamento e Tratamento das IST assintomticas. A sfilis primria e secundria abordada
no captulo do Manejo Integral: Uso de fluxogramas nas IST sintomticas, na seo de lcera
genital. No entanto, o captulo seis aborda o tema sfilis na ntegra, contemplando a Sfilis
adquirida e Congnita, bem como aspectos importantes da sfilis na gestao.
1
mas que tm a possibilidade de implantao, como os testes para gonorreia e clamdia. Os
testes diagnsticos que utilizam tcnicas de amplificao gentica (NAAT, do ingls nucleic acid
amplification test) esto mais acessveis, inclusive tornando possvel a ampliao das aes de
rastreamento em populaes-chave (gays, homens que fazem sexo com homens (HSH),
profissionais do sexo, travestis/transexuais e pessoas que usam drogas).
O tratamento das IST deve ser realizado com medicamentos, considerando-se eficcia,
segurana, posologia, via de administrao, custo, adeso e disponibilidade. Cabe destacar que
deve ser estendido para as parcerias sexuais em busca de maior impacto da estratgia,
especialmente, na sfilis durante a gestao e no tratamento de parcerias assintomticas de
homens com corrimento uretral.
O uso do preservativo segue como uma das principais formas de preveno, mas intervenes
para a reduo do nmero de parcerias sexuais, entre outras, so comprovadamente eficazes
e precisam ser incorporadas na proposta de preveno combinada.
2
2 IST no Brasil e no Mundo
As Infeces do Trato Reprodutivo (ITR) incluem: as IST, as infeces iatrognicas (ex.: ps-
aborto) e as infeces endgenas (ex. candidase e vaginose bacteriana).
Segundo estimativas da OMS (2013), mais de um milho de pessoas adquirem uma IST
diariamente. A cada ano, estima-se que 500 milhes de pessoas adquirem uma das IST
curveis (gonorreia, clamdia, sfilis e tricomonase). Da mesma forma, estima-se que 530
milhes de pessoas estejam infectadas com o vrus do herpes genital (HSV-2, do ingls Herpes
Simplex Virus tipo 2) e que mais de 290 milhes de mulheres estejam infectadas pelo HPV.
A infeco pelo HPV causa 530.000 casos de cncer de colo uterino e 275.000 mortes por essa
doena/ano. Alm disso, a sfilis na gravidez causa aproximadamente 300.000 mortes fetais e
neonatais/ano e coloca 215.000 RN sob o risco de morte prematura, baixo peso ao nascimento
ou sfilis congnita.
Outro fator preocupante a resistncia da Neisseria gonorrhoeae aos antibiticos que tem
3
aumentado rapidamente nos ltimos anos, reduzindo as opes teraputicas. Nesse cenrio,
essa bactria vem se tornando um organismo multirresistente, necessitando de constante
monitoramento laboratorial e troca de recomendaes teraputicas. Esse fato tem
repercusses financeiras (antibiticos de custo mais elevado) e logsticas (introduo e
distribuio de novos medicamentos).
A Figura 1 resume a situao mundial das IST curveis (gonorreia, clamdia, sfilis e
tricomonase) por regio. As IST esto presentes em todo o mundo e tm taxas estimadas mais
elevadas na frica subsahariana. Numericamente, a regio das Amricas e do Caribe est
somente abaixo da regio Asitica.
Figura 1 Distribuio mundial da incidncia estimada das IST curveis por regio da OMS
4
HPV elevada e afeta fundamentalmente os adolescentes e jovens, sugerindo que a infeco
produz-se em geral em idade mais precoce, no incio das relaes sexuais. As maiores taxas de
infeco gonoccica e por clamdia foram observadas nas pessoas mais jovens; entretanto, em
relao sfilis, ao HIV e ao vrus da hepatite B (HBV, do ingls Hepatitis B Virus), foram
encontradas nas pessoas de idades mais elevadas.
Quanto ao Estudo dos Conscritos 2007, realizado com jovens do sexo masculino de 17 a 20
anos conscritos do Exrcito Brasileiro, 12,9% relataram j ter tido algum problema relacionado
s IST (corrimento uretral, bolhas, feridas ou verrugas no pnis), sendo as taxas mais altas nas
regies Norte e Nordeste.
Prevalncia
Autor, ano de publicao Local Populao Amostra
(%)
Usurios de clnica
Codes et al., 2002 Salvador, Bahia de planejamento 202 0,5
familiar
Mulheres em escola
129 0,8
secundria
Homens em escola
96 1,0
secundria
Codes et al., 2006 Salvador, Bahia
Mulheres moradoras
155 3,2
de favela
Homens moradores
44 2,2
de favela
Homens
trabalhadores de 2814 0,9
Manaus, Fortaleza, Goinia,
indstria
Jalil et al., 2008 Rio de Janeiro, So Paulo e
Porto Alegre Homens que
procuraram
767 18,4
atendimento em
clnicas de IST
5
familiar
Mulheres que
procuraram
Benzaken et al., 2010 Manaus, Amazonas 239 7,1
atendimento em
clnicas de IST
Baldin-Dal Pogetto et al., 2011 Botucatu, So Paulo Profissionais do sexo 102 0,0
Mulheres recrutadas
Piazzetta et al., 2011 Curitiba, Paran para estudo com a 335 1,5
vacina para HPV
Usurios HIV+ de
clnica de
Travassos et al., 2012 Salvador, Bahia 63 0,0
planejamento
familiar
De modo geral, com exceo para o estudo Sentinela Parturiente, essa magnitude da sfilis se
assemelha ao encontrado nas estimativas feitas pela OMS para as Amricas e a Regio do
Caribe. Os trs estudos do MS (2004, 2006 e 2010) com metodologia comparvel, indicam uma
reduo na prevalncia. Ressalta-se que existem tambm variaes regionais e de estado para
estado.
1
Estudo com dados compilados pelo Departamento DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, disponvel por
meio de solicitao ao DDAHV/SVS/MS
6
Homens em escola secundria 0,0
2
Pesquisa com dados compilados pelo Departamento DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, disponvel
por meio de solicitao ao DDAHV/SVS/MS
3
At o momento da ltima reviso deste PCDT (11 de maro de 2015), as novas fichas de notificao de
7
da sfilis congnita, sfilis em gestantes e sfilis adquirida, conforme os Quadro 1, 2 e 3.
Definio de caso
Primeiro Critrio
criana cuja me apresente durante o pr-natal ou no momento do parto, testes para
sfilis no treponmico reagente com qualquer titulao E teste treponmico reagente,
que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na
impossibilidade da maternidade realizar o teste treponmico, apresenta teste no
treponmico reagente com qualquer titulao no momento do parto.
criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na
impossibilidade da maternidade realizar o teste no treponmico, apresenta teste
treponmico reagente no momento do parto.
criana cuja me apresente teste treponmico reagente e teste no treponmico no
reagente no momento do parto sem registro de tratamento prvio.
Segundo Critrio
Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes
evidncias sorolgicas:
titulaes ascendentes (testes no treponmicos);
testes no treponmicos reagentes aps 06 meses de idade (exceto em situao de
seguimento teraputico);
testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade;
ttulos em teste no treponmico maiores do que os da me, em lactentes;
teste no treponmico reagente com pelo menos uma das alteraes: clnica, liqurica
ou radiolgica de sfilis congnita.
Terceiro Critrio:
Aborto ou natimorto cuja me apresente testes para sfilis no treponmico reagente com
qualquer titulao ou teste treponmico reagente, realizados durante o pr-natal, no
momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido
tratamento inadequado.
Quarto Critrio:
Toda situao de evidncia de infeco pelo Treponema pallidum em placenta ou cordo
umbilical e/ou amostra da leso, bipsia ou necropsia de criana, aborto ou natimorto.
Fonte: Guia de Vigilncia em Sade, disponvel em www.saude.gov.br/bvs
sfilis congnita, sfilis em gestante e sfilis adquirida estavam em fase de implantao no DATASUS.
8
Apenas parceiro(s) sexual(is) com sfilis no tratado (s) ou tratado (s)
inadequadamente.
Definio de caso
Caso suspeito: gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica de sfilis, ou
teste no treponmico reagente com qualquer titulao.
Caso confirmado:
1 - gestante que apresente teste no treponmico reagente com qualquer titulao e teste
treponmico reagente, independente de qualquer evidncia clnica de sfilis, realizados
durante o pr-natal.
2 - gestante com teste treponmico reagente e teste no treponmico no reagente ou no
realizado, sem registro de tratamento prvio.
Definio de caso
Caso confirmado de sfilis adquirida: Todo indivduo com evidncia clnica de sfilis primria
ou secundria (presena de cancro duro ou leses compatveis com sfilis secundria), com
teste no treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente, OU
indivduo assintomtico com teste no treponmico reagente com qualquer titulao e
teste treponmico reagente.
importante ressaltar que, nos ltimos anos, houve aumento na deteco de sfilis em
gestantes com a melhoria da vigilncia epidemiolgica e com a ampliao da cobertura de
testagem (utilizando a tecnologia de teste rpido) no pr-natal no mbito da Rede Cegonha.
Em 2013, foram registrados no SINAN 21.382 casos de sfilis em gestantes, com taxa de
deteco de 7,4 por 1.000 nascidos vivos.
No entanto, houve aumento da incidncia de casos de sfilis congnita, com 13.705 casos
notificados em menores de um ano de idade, com taxa de incidncia 4,7 por 1.000 nascidos
vivos, apesar da existncia da Portaria n 3161/2011, que dispe sobre a administrao da
penicilina nas unidades de Ateno Bsica Sade, no mbito do Sistema nico de Sade, e
das estratgias do MS, em articulao com estados e municpios, visando ao uso da penicilina
nas UBS para preveno da sfilis.
9
epidemiolgicos so disponibilizados periodicamente nos Boletins Epidemiolgicos especficos
(disponveis em www.aids.gov.br).
10
IST e o Sistema nico de Sade (SUS)
O SUS foi criado pela Constituio Federal Brasileira em 1988 e regulamentado pela Lei
Orgnica da Sade n 8.080/90, e pela Lei n 8.142/90; constitudo pelo conjunto de aes e
servios de sade sob gesto pblica, e est organizado em redes regionalizadas e
hierarquizadas, atuando em todo o territrio nacional, com direo nica em cada esfera de
governo. Ressalta-se que a iniciativa privada participa do SUS em carter complementar.
O controle das IST no Brasil situa-se dentro desse contexto em permanente transformao, o
que requer protagonismo de todos os trabalhadores da sade e compreenso da
responsabilidade das diferentes instncias do SUS, em cada Unidade da Federao.
A organizao do servio de sade na ateno bsica deve ser estruturado para possibilitar
acolhimento, diagnstico precoce, assistncia e, quando necessrio, encaminhamento das
pessoas com IST s unidades de referncia.
11
Quadro 4 Atividades dos diferentes nveis de ateno em sade no manejo operacional
das IST
Ateno Bsica
Garantir o acolhimento e realizar atividades de informao/educao em sade;
Realizar consulta emergencial no caso de lceras genitais, corrimentos genitais
masculinos e femininos e de verrugas anogenitais externas;
Realizar coleta de material crvico-vaginal para exames laboratoriais;
Realizar testagem rpida e/ou coleta de sangue e/ou solicitao de exames para sfilis,
HIV, hepatite B e C, nos casos de lceras, corrimentos e verrugas genitais;
Realizar tratamento das pessoas com IST;
Prevenir a sfilis congnita e a transmisso vertical do HIV;
Notificar as IST, conforme a Portaria N 1271, de 06 de junho de 2014. As demais, se
considerado conveniente, notificar de acordo com a lista estabelecida nos
estados/municpios;
Comunicar as parcerias sexuais do caso-ndice para tratamento conforme protocolo,
quando necessrio;
Referir os casos suspeitos de IST com manifestaes cutneas extragenitais para
unidades que disponham de dermatologista, caso necessrio;
Referir os casos de IST complicadas e/ou no resolvidos para unidades que disponham
de especialistas e recursos laboratoriais;
Referir os casos de dor plvica com sangramento vaginal, casos com indicao de
avaliao cirrgica ou quadros mais graves para unidades com ginecologista e/ou que
disponham de atendimento cirrgico.
Mdia Complexidade
Realizar todas as atividades elementares de preveno e assistncia, alm do diagnstico
e tratamento das IST, dentro da competncia das especialidades disponveis;
Realizar colposcopia, se disponvel, ou encaminhar a paciente para servios de referncia
que disponham de colposcpio e profissional habilitado, quando indicado;
Realizar procedimentos cirrgicos ambulatoriais;
Notificar as IST, conforme a Portaria N 1271, de 06 de junho de 2014. As demais, se
considerado conveniente, notificar de acordo com a lista estabelecida nos
estados/municpios;
Comunicar as parcerias sexuais do caso-ndice para tratamento conforme protocolo,
quando necessrio;
Promover treinamentos para os profissionais de sade da ateno bsica.
Alta Complexidade
Realizar todas as atividades elementares e intermedirias de preveno e assistncia das
IST;
Ter um laboratrio de pesquisa equipado e em funcionamento, realizando os seguintes
testes diagnsticos: testes treponmicos e no treponmicos, exame a fresco,
bacterioscopia, cultura para gonococo, biologia molecular para Neisseria gonorrhoeae e
Chlamydia trachomatis e histopatologia;
Interagir com outras instituies, a fim de agregar outras tecnologias e massa crtica;
Oferecer sistematicamente estgios, cursos e treinamento em preveno, manejo clnico e
laboratorial para profissionais de sade dos demais nveis de ateno;
Ter equipe composta de especialistas e ps-graduados (ex. Mestrado e Doutorado) e/ou
com experincia comprovada em pesquisa;
Ter um ncleo para avaliao epidemiolgica, incluindo atividades de vigilncia e
notificao;
12
Realizar diagnstico das IST apoiado em todos os recursos laboratoriais recomendados;
Realizar periodicamente, pelo menos uma vez ao ano, vigilncia de resistncia microbiana
aos frmacos e vigilncia da etiologia dos corrimentos uretrais e vaginais, ulceraes
genitais e cervicites;
Ter acesso a um comit de tica ou presena deste no Centro de Referncia;
Apoiar o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/Secretaria de Vigilncia em
Sade/Ministrio da Sade nas atividades de superviso integradas;
Ser coerente com as necessidades da populao e prioridades do Ministrio da Sade
Fonte: DDAHV/SVS/MS
A pactuao entre as trs esferas de governo estabelece que a aquisio dos medicamentos
padronizados para as IST de responsabilidade dos municpios, e a aquisio de preservativos
compartilhada, sendo de 80% de responsabilidade do nvel federal nas regies Sul e Sudeste
e de 90% nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Porm, essa pactuao vem sendo
cumprida com dificuldades.
Alm disso, devem estar atentos ao contexto poltico e enfrentar os desafios no campo das
IST, por meio da articulao de atividades pblicas e privadas, do fortalecimento das
infraestruturas de apoio e dos vnculos com a comunidade, da simplificao do acesso, da
incorporao de prticas gerenciais de boa qualidade, de envolvimento com demais rgos
governamentais, e do suporte ativo e fundamentado para a preveno e a excelncia na
prtica clnica dos profissionais de sade em todos os nveis de ateno.
13
Referncias
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16
Estratgia de Ateno Integral s Pessoas com IST e parcerias sexuais
O modelo conceitual representado na Figura 2 tem sido til para identificar e quantificar as
perdas a cada passo, determinando qual a proporo de pessoas infectadas por uma IST
que perdem a oportunidade de tratamento nas etapas sucessivas da infeco possvel cura.
Sintomtico Assintomtico
Diagnstico adequado
Tratamento correto
Tratamento completo
Cura
Fonte: adaptado de OMS/RHR, 2005
A maioria das pessoas infectadas por uma IST (barra superior da figura acima) assintomtica.
Essas infeces afetam particularmente jovens, HSH, profissionais do sexo e populaes sem
acesso a servios de sade. Destaca-se a importncia da ateno s gestantes, visando
eliminao da transmisso vertical de HIV e sfilis.
17
A preveno combinada das IST contempla diversas aes de preveno e assistncia, que so
sintetizadas em trs reas estratgicas com componentes especficos, conforme sintetiza o
Quadro 5. A oferta de diagnstico e tratamento para IST assintomticas a estratgia para
rastreamento e tratamento das seguintes IST assintomticas: sfilis latente recente e tardia,
infeces por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis em mulheres, e hepatite viral B.
O Manejo de IST com uso de fluxograma abrange a deteco e o tratamento das IST que se
apresentam sob a forma de lceras genitais, corrimento uretral, corrimento vaginal, DIP e
verrugas anogenitais.
Preveno Combinada
O diagnstico deve ser precoce e o tratamento imediato, com tempo de espera o menor
possvel, podendo ser aproveitado para a realizao de aes de informao/educao em
sade individual e coletiva. Estudos de anlise de fluxo de pacientes apontaram que a maior
parte do tempo em que pessoas permanecem em servios de sade no representa uma
interao produtiva.
O atendimento imediato de uma IST no apenas uma ao curativa, mas tambm visa
interrupo da cadeia de transmisso, preveno de outras IST e de complicaes advindas
das infeces.
18
Abordagem s pessoas com IST
Os exames laboratoriais indicados devem ser colhidos no momento da primeira consulta, caso
os resultados no estejam disponveis imediatamente, a conduta teraputica no deve ser
postergada at que os resultados estejam entregues. A consulta clnica se completa com a
prescrio e orientao para tratamento, alm do estabelecimento de estratgia para
seguimento e ateno s parcerias sexuais, e o acesso aos insumos de preveno, como parte
da rotina de atendimento.
Alm disso, recomenda-se a vacinao quadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18,
disponvel no SUS, para adolescentes na faixa etria de nove a 13 anos, e para mulheres HIV
positivas de nove a 26 anos de idade (que necessitam de prescrio mdica para ser
apresentada no ato da vacinao, conforme Nota Informativa Conjunta n 01/2015
CGNPNI/DEVIT/DST/AIDS/SVS/MS).
19
Abordagem s parcerias sexuais
Para que se interrompa a cadeia de transmisso das IST, fundamental que os contatos
sexuais dos indivduos infectados sejam tratados. No caso do no comparecimento das
parcerias sexuais convidadas, outras atividades podero ser desenvolvidas, conforme a
disponibilidade de cada servio.
Sero consideradas parcerias sexuais, para fins de comunicao, os indivduos com quem a
pessoa se relacionou sexualmente, conforme os tempos abaixo:
O profissional de sade que estiver atendendo o paciente deve obter o nome, endereo e
outras informaes de identificao da parceria sexual, para o preenchimento do carto de
comunicao (Anexo A). O carto consiste de duas partes: a parte A retida pela unidade que
preencheu, e a parte B entregue ao caso-ndice que, por sua vez, entregar parceria. Deve
ser preenchido um novo carto para cada parceria identificada.
A parte A do carto deve conter: cdigo da Classificao Internacional das Doenas (CID-10);
nmero do pronturio; nome do caso-ndice; dados da parceria (nome, endereo); data do
preenchimento e assinatura do profissional de sade que preencheu o carto.
A parte B deve conter o mesmo CID-10, nmero do pronturio, dados da parceria sexual
(nome, endereo), mensagem solicitando o comparecimento ao servio de sade, nome e
endereo da unidade de sade no qual poder ser atendido, data do preenchimento e
assinatura do profissional de sade. Quando a parceria apresentar a parte B, o profissional de
sade identifica a IST que ocasionou a comunicao e a unidade que emitiu o carto. Procede
ento o tratamento de acordo com as orientaes deste protocolo.
O atendimento a portadores de cartes emitidos por outras unidades de sade deve ser
informado unidade de origem. Todos os cartes devem ser mantidos em regime de
confidencialidade e guardados em locais de acesso controlado pelo profissional responsvel
pelo sistema de comunicao.
20
Comunicao por correspondncia e outros meios
Essa modalidade s poder ser executada quando forem esgotados todos os recursos
disponveis, havendo acesso ao endereo. Cada unidade deve implementar as atividades do
sistema progressivamente, de acordo com a disponibilidade local. Por exemplo, pode-se
realizar a comunicao por profissionais habilitados, equipe de vigilncia epidemiolgica, PSF
da rea de abrangncia e outros.
Ao chegar ao servio de sade, a parceria deve ser considerada portadora da mesma infeco
que acometeu o caso-ndice, mesmo que no apresente nenhum sinal ou sintoma, e receber o
mesmo tratamento recomendado para a condio clnica.
As parcerias sexuais de gestantes com IST e as gestantes parceiras de pessoas com IST que no
atenderem comunicao para tratamento devem ser objeto de busca ativa.
Qualquer mtodo utilizado na comunicao das parcerias sexuais deve ser baseado nos
princpios de confidencialidade, ausncia de coero, proteo contra discriminao e
legalidade da ao.
Ausncia de coero: A comunicao s parcerias sexuais pelo caso-ndice deve ser voluntria,
e este deve continuar tendo acesso aos servios, mesmo que no coopere com essas
atividades. Pode acontecer do caso-ndice se recusar a comunicar ou a impedir a comunicao
pelo profissional de sade, por isso essa deciso deve ser tomada aps orientao na consulta,
de acordo com princpios ticos. Se o profissional perceber que o risco sade da parceria
e/ou outros (como um concepto) to elevado que seria antitico deixar de inform-lo,
poder faz-lo, em ltimo caso, esgotadas todas as possibilidades.
21
Referncias
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22
Manejo integral: rastreamento e tratamento das IST assintomticas
Com o propsito de chamar ateno para esses fatos e estimular o rastreamento e tratamento
foram agrupadas neste captulo:
a sfilis latente
a gonorreia e a clamdia em mulheres
a hepatite viral B
Sfilis Latente
A sfilis latente uma das variantes clnicas da sfilis em que no se observam sinais e sintomas
clnicos. O diagnstico da sfilis latente realizado exclusivamente por meio de testes
sorolgicos.
23
A sfilis latente pode ser classificada de acordo com o tempo de infeco em:
Definio e Etiologia
Manifestaes Clnicas
24
prematura de membranas, endometrite puerperal, alm de conjuntivite e pneumonia do RN.
Na ocasio do parto vaginal, o risco de transmisso vertical est entre 30% e 50%, tanto para
N. gonorrhoeae como para C. trachomatis.
Um estudo multicntrico nacional de 2012 observou elevada prevalncia (9,8%; IC95% 8,5-
11,1), com diferenas regionais, de infeco por clamdia em parturientes jovens entre 15 e 24
anos de idade, e recomendou que o rastreamento pr-natal seja adotado nesse grupo no
Brasil. No entanto, os critrios de risco para a identificao da C. trachomatis e N. gonorrhoeae
em mulheres com queixa de corrimento vaginal tm sensibilidade e especificidade muito
baixas para serem recomendados.
4
Em processo de avaliao para cadastramento no SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de
Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS)
25
Quanto oftalmia neonatal, o uso do esfregao corado de exsudato conjuntival para detectar
diplococos intracelulares fornece um mtodo de diagnstico da oftalmia neonatal gonoccica
altamente sensvel e especfico. A utilizao do corante Giemsa, em clulas epiteliais da
conjuntiva, permite o reconhecimento de incluses intracitoplasmticas da C. trachomatis,
porm, essa tcnica de difcil aplicao na Ateno Bsica. Quando houver condies para o
estabelecimento do diagnstico pelo esfregao corado (azul de metileno ou Gram), deve-se
fazer o tratamento especfico.
Outra opo diagnstica a imunofluorescncia direta (IFD), exame til para elucidao
diagnstica de C. trachomatis no RN. Em alguns servios de sade o exame disponvel para
testagem em larga escala.
Estando disponvel apenas o diagnstico clnico, toda oftalmia neonatal deve receber
tratamento para gonococo (principalmente) e clamdia. A me e a parceria sexual devem ser
tratadas para gonorreia e infeco por clamdia e submetido a exame genital e a testes para
sfilis, HIV e HBV.
A conjuntivite pode ser tambm um marcador de uma infeco neonatal generalizada. Devem
ser institudos procedimentos de isolamento do caso para prevenir a transmisso nosocomial
da infeco. essencial que os profissionais que tratam das crianas infectadas lavem
cuidadosamente as mos.
26
Quadro 6 Tratamento para Gonorreia e Clamdia
27
Quadro 7 Preveno e tratamento de oftalmia neonatal
28
Hepatites Virais
Estima-se que existam aproximadamente dois milhes de portadores crnicos de hepatite viral
B e entre 1,4 a 1,7 milhes de portadores da hepatite viral C em territrio nacional. A maioria
dos indivduos infectados pelas hepatites virais crnicas desconhecem o diagnstico e
constituem elo fundamental na cadeia de transmisso dessas infeces.
Hepatite B
O HBV apresenta elevada infectividade e permanece vivel durante longo perodo quando fora
do corpo (p. ex. em uma gota de sangue). Recomenda-se a vacinao contra hepatite B para
todas as pessoas at 49 anos de idade. Para as regies endmicas, como a regio Norte,
refora-se a realizao de sorologia para hepatite B prvia e vacinao dos suscetveis.
29
Hepatite C
A histria natural do HCV marcada pela evoluo silenciosa. Muitas vezes, a doena
diagnosticada dcadas depois da infeco, e os sinais e sintomas so comuns s demais
doenas parenquimatosas crnicas do fgado, manifestando-se apenas em fases mais
avanadas da doena.
30
Rastreamento de IST na gestao
A presena de IST na gestao pode afetar a criana, podendo causar aborto, parto prematuro,
doenas congnitas ou morte do RN. Essas infeces tambm podem ter efeito debilitante nas
gestantes.
Todas as gestantes e as parcerias sexuais devem ser investigadas sobre IST e informadas sobre
a possibilidade de infeces perinatais. O rastreamento de IST durante a gravidez uma
interveno eficaz (oferta de testes diagnsticos e tratamento) cuja efetividade depende de
vrios fatores (ex: agravo/doena, acesso ao servio de sade, cobertura adequada, entre
outros).
Clamdia
Gonorreia
No se recomenda a pesquisa de anti-HCV de rotina no pr-natal devido ao baixo ndice de
deteco do agravo em gestantes e ainda no existe imunoprofilaxia ou interveno
medicamentosa que possam prevenir a transmisso vertical da hepatite C. Deve-se realizar a
sorologia em gestantes com fator de risco, como: infeco pelo HIV, ausncia de infeco pelo
HIV e uso de drogas ilcitas, antecedentes de transfuso ou transplante antes de 1993,
mulheres submetidas hemodilise, aquelas com elevao de aminotransferases sem outra
causa clnica evidente, e profissionais de sade com histria de acidente com material
biolgico.
31
3. No est recomendado realizar testes sorolgicos para HSV-2 em gestantes no
previamente diagnosticadas;
4. Recomendaes sobre HPV na gestao sero abordadas na seo especfica.
O manejo das IST mencionadas est contemplado nos captulos especficos deste documento.
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33
Manejo integral: uso de fluxogramas nas IST sintomticas
As principais manifestaes clnicas das IST so: corrimento vaginal, corrimento uretral, lceras
genitais, DIP e verrugas anogenitais.
Embora possam variar no tempo e por regio, essas manifestaes tm etiologias bem
estabelecidas. Isso facilita a escolha e a realizao dos testes laboratoriais, dependendo de
cada manifestao.
Em locais com recursos limitados possvel manejar o caso com ou sem laboratrio bsico. Na
situao de no haver laboratrio, as condutas so acompanhadas de menor especificidade e
h possibilidade de tratamento desnecessrio. O uso de mais de um antimicrobiano pode ser
indicado quando a etiologia da sndrome assim o exigir, reduzindo o potencial de complicaes
de manifestaes clnicas especficas, como o caso da DIP.
Existem situaes, como o corrimento vaginal, em que o exame especular e testes mnimos
so recomendados, sem os quais impossvel o adequado manejo do caso com iseno de
erros. Por outro lado, no manejo da DIP, considerando-se a urgncia da interveno, a conduta
mais indicada a instituio de tratamento imediato.
O manejo das IST parte da premissa do conhecimento da frequncia dos agentes etiolgicos
das diferentes manifestaes clnicas. Esses estudos de etiologia componente fundamental e
necessrio da vigilncia epidemiolgica das IST devem ser realizados regularmente em cada
regio.
O manejo das IST sintomticas segue condutas baseadas em fluxogramas, conforme a Figura
3.
34
Figura 3 Manejo de IST sintomticas com uso de fluxograma
Fonte: DDAHV/SVS/MS
A infeco pelos diferentes agentes etiolgicos causadores das manifestaes clnicas tambm
podem se apresentar de forma assintomtica. Por essa razo, a ateno integral s pessoas
com IST deve idealmente incluir tambm o rastreamento de infeces assintomticas
(estratgias complementares), discutido anteriormente.
35
O Quadro 8 apresenta as principais sndromes em IST e os respectivos agentes etiolgicos.
Corrimento vaginal
36
importante avaliar a percepo da mulher quanto existncia de corrimento vaginal
fisiolgico. A mulher deve ser questionada sobre:
Infeces por mltiplos agentes etiolgicos podem ocorrer no corrimento vaginal. As trs
infeces frequentemente associadas so:
Candidase vulvovaginal
uma infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa
vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorvel para o seu
desenvolvimento. A relao sexual no a principal forma de transmisso, visto que esses
micro-organismos podem fazer parte da flora endgena em at 50% das mulheres
assintomticas. Cerca de 80 a 90% dos casos so devidos Candida albicans e de 10 a 20% a
outras espcies (C.tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis).
37
Os sinais e sintomas dependero do grau de infeco e da localizao do tecido inflamado;
podem se apresentar isolados ou associados, e incluem:
Gravidez
Diabetes mellitus (descompensado)
Obesidade
Uso de contraceptivos orais
Uso de antibiticos, corticoides, imunossupressores ou quimio e radioterapia
Hbitos de higiene e vesturio que aumentem a umidade e o calor local
Contato com substncias alergnicas e/ou irritantes (p. ex: talcos, perfumes,
sabonetes ou desodorantes ntimos)
Alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), incluindo a infeco pelo HIV
As parcerias sexuais de portadores de candidase vulvovaginal no precisam ser tratadas,
exceto os sintomticos (uma minoria de parceiros sexuais do sexo masculino que podem
apresentar balanite e/ou balanopostite, caracterizada por reas eritematosas na glande do
pnis, prurido ou irritao, tendo indicao de tratamento com agentes tpicos).
Entre mulheres vivendo com HIV, baixas contagens de linfcitos CD4 e altas cargas virais esto
associadas com incidncia aumentada de vulvovaginite por Candida sp. O tratamento, nesses
casos, o mesmo recomendado para pacientes sem infeco pelo HIV.
O diagnstico laboratorial de corrimento vaginal pode ser realizado por teste do pH vaginal,
em que so mais comuns valores < 4,5, e/ou por bacterioscopia, com a visualizao de
leveduras e/ou pseudo-hifas.
38
Vaginose Bacteriana
a causa mais comum de corrimento vaginal, afetando cerca de 10-30% das gestantes e 10%
das mulheres atendidas na Ateno Bsica. Em alguns casos, pode ser assintomtica.
corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado aps a relao sexual, sem o uso
do preservativo, e durante o perodo menstrual;
corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes
bolhoso;
dor relao sexual (pouco frequente);
No se trata de infeco de transmisso sexual, apenas pode ser desencadeada pela relao
sexual em mulheres predispostas, ao terem contato com o esperma, que por apresentar pH
elevado, contribui para desequilibrar a flora vaginal em algumas mulheres suscetveis. O uso
de preservativo pode ter algum benefcio nos casos recidivantes.
Alm disso, a Vaginose Bacteriana aumenta o risco de aquisio das IST, incluindo o HIV, alm
da possibilidade de trazer complicaes s cirurgias ginecolgicas e gravidez (associada com
ruptura prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite ps-
cesrea). Quando presente nos procedimentos invasivos, como curetagem uterina, bipsia de
endomtrio e insero de dispositivo intrauterino (DIU), aumenta o risco de DIP.
39
Tricomonase
hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de
framboesa);
A Tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. No caso de mulheres com
Tricomonase e alteraes morfolgicas celulares, deve-se realizar o tratamento e repetir a
citologia aps trs meses, para avaliar a persistncia das alteraes.
2. Teste de Whiff (testes das aminas ou teste do cheiro): coloca-se uma gota de KOH a
10% sobre o contedo vaginal numa lmina de vidro. Se houver a eliminao de odor
de peixe, o teste considerado positivo e sugestivo de Vaginose Bacteriana.
40
fluido vaginal no aumento de 400x, observando a presena de leuccitos, clulas
parabasais, Trichomonas sp. mveis, leveduras e/ou pseudo-hifas.
Os leuccitos esto presentes em secrees vaginais de mulheres com Candidase
vulvovaginal e Tricomonase.
A presena de clue cells, que so clulas epiteliais escamosas cobertas por pequenos
cocobacilos (resultando em um aspecto granular pontilhado com as bordas no
definidas devido ao grande nmero de bactrias presentes) tpica de Vaginose
Bacteriana.
41
Fluxograma para o manejo de corrimento vaginal
Fonte: DDAHV/SVS/MS
42
Quadro 9 Tratamento para corrimento vaginal
Fonte: DDAHV/SVS/MS
43
Corrimento uretral
Entre os fatores associados s uretrites foram encontrados: idade jovem, baixo nvel
socioeconmico, mltiplas parcerias ou nova parceria sexual, histrico de IST e uso inconsistente de
preservativos.
Uretrite Gonoccica
A infeco uretral no homem pode ser assintomtica em menos de 10% dos casos. Nos casos
sintomticos, h presena de corrimento em mais de 80% dos casos e/ou disria (>50%), cerca de
dois a cinco dias aps a transmisso, que o perodo de incubao. O corrimento mucopurulento ou
purulento frequente. Raramente, h queixa de sensibilidade aumentada no epiddimo e queixas
compatveis com balanite (dor, prurido, hiperemia da regio prepucial, descamao da mucosa e, em
alguns casos, material purulento e de odor desagradvel no prepcio).
44
As complicaes no homem ocorrem por infeco ascendente a partir da uretra (orqui-epididimite e
prostatite).
A infeco retal usualmente assintomtica, mas pode causar corrimento retal (12%) ou
dor/desconforto perianal ou anal (7%). A infeco de faringe, tanto em homens como em mulheres,
usualmente assintomtica (>90%).
A infeco gonoccica disseminada rara (<1%); resulta da disseminao hemtica a partir das
membranas mucosas infectadas e causa febre, leses cutneas, artralgia, artrite e tenossinovite
spticas. Pode tambm causar, raramente, endocardite aguda, pericardite, meningite e peri
hepatite. Acomete mais as mulheres, sendo associada infeco assintomtica persistente, e o
maior risco durante o perodo menstrual, gravidez e ps-parto imediato.
Uretrite No Gonoccica
a uretrite sintomtica cuja bacterioscopia pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas para
o gonococo. Vrios agentes tm sido responsabilizados por essas infeces, como Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, entre outros.
Caracteriza-se, habitualmente, pela presena de corrimentos mucoides, discretos, com disria leve e
intermitente. A uretrite subaguda a forma de apresentao de cerca de 50% dos pacientes com
uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das uretrites no
gonoccicas podem simular, clinicamente, os da gonorreia. As uretrites causadas por C. trachomatis
podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanite, conjuntivite (por autoinoculao) e sndrome
uretro-conjuntivo-sinovial ou sndrome de Reiter.
Uretrites persistentes
Os pacientes com diagnstico de uretrite devem retornar ao servio de sade entre sete a dez dias
aps o trmino do tratamento.
45
certos produtos lubrificantes e espermicidas) devem ser considerados no diagnstico diferencial de
uretrites persistentes.
O diagnstico das uretrites pode ser realizado com base em um dos seguintes sinais e sintomas ou
achados laboratoriais:
Para maiores informaes sobre o diagnstico laboratorial de corrimento uretral, consultar o manual
especfico da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente
Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana (no prelo), e as aulas do Telelab,
disponveis em http://telelab.aids.gov.br/.
5
Em processo de avaliao para cadastramento no SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de
Procedimentos, Medicamentos e rteses, Prteses e Materiais especiais (OPM) do SUS
46
Fluxograma para o manejo de corrimento uretral
Fonte: DDAHV/SVS/MS
47
Tratamento para corrimento uretral
@ O uso da ciprofloxacina estaria contra indicado nos Estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So
Paulo, considerando estudos realizados nos ltimos anos que demonstraram a circulao de cepas de
gonococos com taxas de resistncia antimicrobiana igual OU maior que 5%, limite determinado
internacionalmente de aceitao para uso de um antibitico. Essa alterao no tratamento ainda
encontra-se em processo de avaliao no Ministrio da Sade.
& A recomendao que nesses Estados no mais utilizem a ciprofloxacina e substituam o tratamento
pela ceftriaxona, opo teraputica disponvel na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais 2013
(RENAME, 2013). A alternativa teraputica de eficcia semelhante ceftriaxona injetvel a cefixima
oral. No entanto, a cefixima oral no est disponvel no mercado nacional e no dispe de registro
vlido na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).
# O estearato de eritromicina uma alternativa teraputica para gestantes, no entanto, no se encontra
em comercializao no pas.
* Se o paciente apresenta alergia grave s cefalosporinas, indicar azitromicina 500mg, 4 comprimidos,
VO, dose nica (dose total: 2g)
Fonte: DDAHV/SVS/MS
48
lcera genital
As lceras genitais representam sndrome clnica produzida por agentes infecciosos sexualmente
transmissveis e que se manifestam como leso ulcerativa erosiva, precedida ou no por pstulas
e/ou vesculas, acompanhada ou no de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento,
sangramento e linfadenopatia regional.
A presena de lcera genital est associada a um elevado risco de transmisso e aquisio do HIV e
tem sido descrita como a principal causa para a difuso do vrus nas populaes de maior
vulnerabilidade, portanto, o diagnstico e tratamento imediato dessas leses constitui uma medida
de preveno e controle da epidemia de HIV.
Os aspectos clnicos das lceras genitais so bastante variados e tm baixa relao de sensibilidade e
especificidade com o agente etiolgico, mesmo nos casos considerados clssicos. O diagnstico com
base na impresso clnica apresentou valores preditivos positivos muito baixos: 30,9% para sfilis,
32,7% para cancroide, por ocasio do estudo de validao da abordagem sindrmica no Brasil.
Embora a lcera genital esteja frequentemente associada IST na populao sexualmente ativa, em
particular nos adolescentes e adultos jovens, a queixa de lcera genital no exclusividade das IST e
pode estar associada com infeces inespecficas por fungos, vrus ou bactrias (ex. dermatoses
bolhosas, como o pnfigo, o eritema multiforme e a dermatite de contato; lquen plano erosivo;
aftas; leses traumticas; erupo fixa por drogas e at mesmo leses malignas, como o carcinoma
espinocelular). Em pelo menos 25% dos pacientes com lcera genital no h confirmao laboratorial
do agente etiolgico.
49
Nesta seo sero abordados aspectos especficos de cada lcera genital. A sfilis primria e
secundria ser abordada no captulo 6.
A sfilis primria tambm conhecida como cancro duro, ocorre aps o contato sexual com o
indivduo infectado. O perodo de incubao de 10 a 90 dias (mdia de trs semanas). A primeira
manifestao caracterizada por uma lcera, geralmente nica, indolor, com base endurecida,
fundo limpo, sendo rica em treponemas, que ocorre no local de entrada da bactria (pnis, vulva,
vagina, colo uterino, nus, boca, ou outros locais do tegumento). Esse estgio pode durar de duas a
seis semanas e desaparecer espontaneamente, independente de tratamento.
A sfilis secundria surge em mdia entre seis semanas e seis meses aps a infeco. Podem ocorrer
erupo cutnea em formas de mculas (rosola) e/ou ppulas principalmente no tronco; eritemato-
escamosas palmo-plantares; placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas; leses ppulo-
hipertrficas nas mucosas ou pregas cutneas; alopcia em clareira e madarose. A sintomatologia
pode desaparecer espontaneamente em poucas semanas. Mais raramente, observa-se
comprometimento heptico, quadros menngeos e/ou at ocular, em geral como uvete.
Para maiores informaes, consultar o captulo 6 deste PCDT, que aborda o tema sfilis
detalhadamente.
Herpes Genital
Os HSV tipos 1 e 2 pertencem famlia Herpesviridae, da qual fazem parte o Citomegalovrus (CMV),
o varicela zoster vrus, o Epstein-Barr vrus e o herpes vrus humano 8. Todos so DNA-vrus que
variam quanto composio qumica e podem ser diferenciados por tcnicas imunolgicas. Embora
os HSV-1 e HSV-2 possam provocar leses em qualquer parte do corpo, h predomnio do tipo 2 nas
leses genitais e do tipo 1 nas leses periorais.
As manifestaes da infeco pelo HSV podem ser divididas em primoinfeco herptica e surtos
recidivantes. Sabe-se que muitos indivduos que adquirem a infeco por HSV nunca desenvolvero
manifestaes e que a proporo de infeces sintomticas estimada entre 13% e 37%. Entre os
indivduos com infeco pelo HIV, as manifestaes tendem a ser dolorosas, atpicas e de maior
durao.
A primoinfeco herptica tem um perodo de incubao mdio de seis dias. Em geral, uma
manifestao mais severa caracterizada pelo surgimento de leses eritemato-papulosas de um a trs
milmetros de dimetro e que rapidamente evoluem para vesculas sobre base eritematosas, muito
dolorosas e de localizao varivel na regio genital. O contedo dessas vesculas geralmente
citrino, raramente turvo.
O quadro local na primoinfeco costuma ser bastante sintomtico e, na maioria das vezes,
acompanhado de sintomas gerais, podendo cursar com febre, mal-estar, mialgia e disria, com ou
50
sem reteno urinria. Em especial, nas mulheres, pode simular quadro de infeo urinria baixa. A
linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral est presente em 50% dos casos.
Quando h acometimento do colo do tero, comum o corrimento vaginal, que pode ser
abundante. Entre os homens, o acometimento da uretra pode provocar corrimento uretral e
raramente acompanhado de leses extragenitais. O quadro pode durar de duas a trs semanas.
Aps a infeco genital, o HSV ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos ncleos das
clulas dos gnglios sensitivos e entra em um estado de latncia. A ocorrncia de infeco do gnglio
sensitivo no reduzida por qualquer medida teraputica. Episdios de recorrncia so bem mais
frequentes entre pacientes que apresentam primoinfeco por HSV-2 do que por HSV-1.
Aps a infeco genital primria por HSV-2 ou HSV-1, respectivamente, 90% e 60% dos pacientes
desenvolvem novos episdios nos primeiros 12 meses, por reativao viral. Essa reativao pode ser
devido a quadros infecciosos, exposio radiao ultravioleta, traumatismos locais, menstruao,
estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e/ou imunodeficincia.
O quadro clnico das recorrncias menos intenso que o observado na primoinfeco e pode ser
precedido de sintomas prodrmicos caractersticos, como prurido leve ou sensao de queimao,
mialgias e fisgadas nas pernas, quadris e regio anogenital.
A recorrncia tende a ser na mesma localizao da leso inicial, geralmente, em zonas inervadas
pelos nervos sensitivos sacrais. As leses podem ser cutneas e/ou mucosas. Apresentam-se como
vesculas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pequenas lceras arredondadas ou
policclicas. Nas mucosas, incomum a evidenciao das vesculas, uma vez que seus tetos rompem
muito facilmente. Mais raramente, a ocorrncia de leses pode ser acompanhada de sintomas
gerais. As leses tm regresso espontnea em sete a dez dias com ou sem cicatriz. A tendncia
natural dos surtos a de tornarem-se menos intensos e menos frequentes com o passar do tempo.
Nos pacientes com imunodepresso, podem ocorrer manifestaes atpicas com leses ulceradas ou
hipertrficas, apresentando grandes dimenses e persistindo na ausncia de tratamento local ou at
mesmo sistmico. Os diagnsticos diferenciais incluem o cancroide, a sfilis, o LGV, a donovanose e
as ulceraes traumticas.
51
Cancroide
A drenagem espontnea, quando ocorre, faz-se tipicamente por orifcio nico. A cicatrizao pode
ser desfigurante. A aspirao, com agulha de grosso calibre, dos gnglios linfticos regionais
comprometidos pode ser indicada para alvio de linfonodos tensos e com flutuao. So
contraindicadas a inciso com drenagem ou exciso dos linfonodos acometidos.
O diagnstico diferencial feito com cancro duro (slis primria), herpes genital, LGV, donovanose,
eroses traumticas infectadas.
O LGV causado pela Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3. A manifestao clnica mais
comum do LGV a linfoadenopatia inguinal e/ou femoral, j que estes sorotipos so altamente
invasivos aos tecidos linfticos. Os ltimos surtos entre HSH esto relacionados ao HIV.
Fase de inoculao: inicia-se por ppula, pstula ou exulcerao indolor, que desaparece
sem deixar sequela. Muitas vezes, no notada pelo paciente e raramente observada pelo
profissional de sade. Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frnulo e prepcio; na
mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, frcula e outras partes da genitlia
externa.
52
Fase de disseminao linftica regional: no homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se
entre uma a seis semanas aps a leso inicial, sendo geralmente unilateral (em 70% dos
casos) e constituindo-se o principal motivo da consulta. Na mulher, a localizao da
adenopatia depende do local da leso de inoculao.
Fase de sequelas: O comprometimento ganglionar evolui com supurao e stulizao por
orifcios mltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados, parcialmente, fundidos
numa grande massa. A leso da regio anal pode levar proctite e proctocolite hemorrgica.
O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional.
Pode ser acompanhado de sintomas gerais, como febre, mal-estar, anorexia,
emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo. Aqueles bubes que se tornarem
flutuantes podem ser aspirados com agulha calibrosa, no devendo ser incisados
cirurgicamente. A obstruo linftica crnica leva elefantase genital, que na mulher
denominada estiomene. Alm disso, podem ocorrer fstulas retais, vaginais, vesicais e
estenose retal.
Recomenda-se a pesquisa de C. trachomatis em praticantes de sexo anal que apresentem lceras
anorretais. Mulheres com prtica de coito anal ou HSH receptivos podem apresentar proctocolites
como manifestao inicial. O uso de preservativos ou outros mtodos de barreira para sexo oral,
vaginal e anal previnem a infeco por C. trachomatis. Acessrios sexuais devem ser limpos antes de
sua utilizao e devem ser de uso individual.
O diagnstico de LGV deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantase
genital, estenose uretral ou retal.
Donovanose
uma IST crnica progressiva causada pela bactria Klebsiella granulomatis. Acomete
preferencialmente pele e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais. pouco frequente e
ocorre mais comumente em climas tropicais e subtropicais. A donovanose (granuloma inguinal) est
frequentemente associada transmisso sexual, embora os mecanismos de transmisso no sejam
bem conhecidos, com transmissibilidade baixa.
O quadro clnico inicia-se com ulcerao de borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com fundo
granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fcil. A ulcerao evolui lenta e
progressivamente, podendo se tornar vegetante ou lcero-vegetante. As leses podem ser mltiplas,
sendo frequente a configurao em espelho, em bordas cutneas e/ou mucosas.
H predileo pelas regies de dobras e regio perianal. No ocorre adenite, embora raramente
possam se formar pseudobubes (granulaes subcutneas) na regio inguinal, quase sempre
unilaterais. Na mulher, a forma elefantisica uma sequela tardia, sendo observada quando h
predomnio de fenmenos obstrutivos linfticos. A localizao extragenital rara e, quase sempre,
ocorre a partir de leses genitais ou perigenitais primrias.
53
Diagnstico laboratorial de lceras genitais
Para maiores informaes sobre o diagnstico laboratorial de lceras genitais, consultar o manual
especfico da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente
Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana (no prelo), e as aulas do Telelab,
disponveis em http://telelab.aids.gov.br/.
Nos casos em que a lcera genital seja claramente diagnosticada como uma IST, o paciente deve ser
manejado adequadamente segundo o fluxograma para o manejo de lcera genital, conforme a
54
Figura 6 Manejo de lcera genital com uso de fluxograma
Fonte: DDAHV/SVS/MS
55
Tratamento para lcera genital
O Quadro 11 apresenta o tratamento para as lceras genitais de etiologia herptica. O Quadro 12
apresenta o tratamento para cancroide, LGV e donovanose.
Tratamento Comentrios
Primeiro Aciclovir@ 200mg, 2 comprimidos, VO, 3x Iniciar o tratamento o mais precoce possvel
episdio dia, por 7 dias
OU
Aciclovir 200mg, 1 comprimido, VO, 5x dia
(7h, 11h, 15h, 19h, 23h, 7h...), por sete dias
Recidiva Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, VO, 3x dia, O tratamento deve ser iniciado preferencialmente no
por 5 dias perodo prodrmico (aumento de sensibilidade local,
OU ardor, dor, prurido e hiperemia da regio genital)
Aciclovir 200mg, VO, 1 comprimido, VO, 5x
dia (7h, 11h, 15h, 19h, 23h, 7h...), por 5
dias)
Supresso Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, VO, 2x dia, Consideram-se elegveis para o tratamento supressivo,
de herpes genital por at seis meses, podendo ser pacientes com surtos repetidos de herpes genital (mais
(6 ou mais prolongado por at dois anos de seis surtos ao ano)
episdios/ano) Indicado avaliao de funo renal e heptica peridica
Herpes Genital em Aciclovir endovenoso, 5-10 mg/ Kg de peso Em casos de leses extensas em pacientes com
Indivduos EV de 8/8 horas, por 5 a 7 dias, ou at imunossupresso (usurios crnicos de corticoide,
imunossuprimidos resoluo clnica pacientes em uso de imunomoduladores,
transplantados de rgos slidos e PVHA), pode-se
optar pelo tratamento endovenoso
Gestao Tratar o primeiro episdio em qualquer trimestre da gestao, conforme o tratamento para o primeiro
episdio
Nota:
O tratamento com antivirais so eficazes para reduo na intensidade e durao do episdio, quando usado
precocemente.
O tratamento local pode ser realizado com compressas de soluo fisiolgica ou degermante em soluo aquosa, para
higienizao das leses
O uso de pomadas de antibitico pode estar indicado nos casos de infeco secundria.
Analgsicos orais podem ser utilizados, se necessrio.
recomendado retorno em uma semana para reavaliao das leses
A forma de transmisso, a possibilidade de infeco assintomtica, o medo de rejeio por parte das parcerias sexuais
e as preocupaes sobre a capacidade de ter filhos so aspectos que devem ser abordados
importante mencionar que no h associao entre herpes simples genital e cncer
@ As apresentaes orais de valaciclovir e famciclovir tm eficcia semelhante ao aciclovir comprimido, porm o aciclovir
a opo teraputica disponvel na Rename (2013).
Fonte: DDAHV/SVS/MS
56
Quadro 12 Tratamento para cancroide, LGV e donovanose
57
Doena Inflamatria Plvica (DIP)
uma das mais importantes complicaes das IST e um srio problema de sade pblica,
sendo comum em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida. Est associada a
sequelas importantes em longo prazo, causando morbidades reprodutivas que incluem
infertilidade por fator tubrio, gravidez ectpica e dor plvica crnica (em 18% dos casos).
Mulheres que j tiveram um episdio de DIP tm chance de 12% a 15% de ter gravidez
ectpica no futuro. A taxa de infertilidade de 12% a 50%, aumentando com o nmero de
episdios. Estima-se um caso de DIP para cada 8 a 10 casos de pacientes com cervicite por
algum desses patgenos. A mortalidade, aps o uso adequado dos antibiticos, reduziu-se
praticamente a zero nos pases desenvolvidos.
Etiologia da DIP
IST prvias ou atuais pessoas com infeco por clamdia, micoplasmas e/ou
gonococos na crvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP. A infeco por
C. trachomatis tem a possibilidade de desenvolver infeco do trato genital superior a
partir de cervicite, em at 30% dos casos. Pacientes com salpingite prvia tm uma
chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episdio infeccioso;
Uso de mtodo anticoncepcional o DIU pode representar um risco trs a cinco vezes
maior para o desenvolvimento de uma DIP, se a paciente for portadora de cervicite;
58
Quadro clnico da DIP
O diagnstico clnico de DIP feito a partir de critrios maiores, critrios menores e critrios
elaborados, apresentados no Quadro 13.
um critrio elaborado
Os critrios elaborados podem aumentar a especificidade do diagnstico clnico de DIP.
Critrios Maiores
dor no hipogstrio
dor palpao dos anexos
dor mobilizao de colo uterino
Critrios Menores
Temperatura axilar > 37,5Oc ou temperatura > 38,3OC
Contedo vaginal ou secrea endocervical anormal
Massa plvica
Mais de cinco leuccitos por campo de imerso em
material de endocrvice
Leucositose em sangue perifrico
Protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao
(VHS) elevada
Comprovao laboratorial de infeco cervical pelo
gonococo, clamdia ou micoplasmas
Critrios Elaborados
Evidncia histopatolgica de endometrite
Presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco
de Douglas em estudo de imagem
Laparoscopia com evidncia de DIP
Fonte: DDAHV/SVS/MS
Nas formas sintomticas de DIP, o diagnstico diferencial dever ser feito com: manifestaes
uroginecolgicas, gastrointestinais e esquelticas. Portanto, o profissional de sade deve ter
59
um elevado nvel de suspeio na presena de um ou mais critrios mnimos diagnsticos, com
intuito de implantar teraputica precoce e evitar sequelas.
hemograma completo
VHS
protena C reativa
exame bacterioscpico para Vaginose Bacteriana
cultura de material de endocrvice com antibiograma ou NAAT para Neisseria
gonorrhoeae
pesquisa de Clamdia no material de endocrvice, da uretra, de laparoscopia ou de
puno do fundo de saco posterior
exame qualitativo de urina e urocultura (para afastar hiptese de infeco do trato
urinrio)
hemocultura
teste de gravidez (para afastar gravidez ectpica)
Exames de imagem ultrassonografia transvaginal e plvica mtodo acessvel e no
invasivo no diagnstico de complicaes relacionadas DIP, como: abscesso tubo-
ovariano, cistos ovarianos, toro de ovrio. O principal achado ultrassonogrfico na
DIP a presena de uma fina camada lquida, preenchendo a trompa, com ou sem a
presena de lquido livre na pelve.
Para maiores informaes sobre o diagnstico laboratorial dos agentes etiolgicos de DIP,
consultar o manual especfico da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial
de Doenas Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana (no
prelo), e as aulas do Telelab, disponveis em http://telelab.aids.gov.br/.
60
Fluxograma para o manejo de DIP
Fonte: DDAHV/SVS/MS
61
Tratamento para DIP
O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clnico leve, exame
abdominal e ginecolgico sem sinais de pelviperitonite. A laparotomia est indicada nos casos
de massas anexiais no responsivas ao tratamento ou ruptura das mesmas.
Abscesso tubo-ovariano
Gravidez
Ausncia de resposta clnica aps 72h do incio do tratamento com antibioticoterapia
oral
Intolerncia a antibiticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial
Estado geral grave, com nuseas, vmitos e febre
Dificuldade em excluso de emergncia cirrgica (ex., apendicite, gravidez ectpica)
Fonte: DDAHV/SVS/MS
A melhora clnica das pacientes com DIP dever acontecer nos trs primeiros dias aps o incio
do tratamento antimicrobiano. Se houver piora do quadro, considerar outros exames de
imagem, como ressonncia nuclear magntica ou tomografia computadorizada axial, para
diagnsticos diferenciais ou complicaes de DIP. A paciente dever retornar ao ambulatrio
para seguimento na primeira semana aps a alta hospitalar e dever seguir abstinncia sexual
at a cura clnica.
As pacientes que usam DIU no precisam remover o dispositivo. Caso exista indicao, a
remoo deve ser realizada somente aps as duas primeiras doses do esquema teraputico.
Nesses casos, as pacientes devem ser orientadas sobre mtodos alternativos de barreira,
como diafragma, preservativo masculino e feminino. As duchas vaginais no esto
recomendadas.
As parcerias sexuais dos ltimos dois meses, sintomticas ou no, devem ser tratadas
empiricamente contra Neisseria gonohrroeae e Chlamydia trachomatis.
63
Verrugas anogenitais
Etiologia
O HPV um DNA-vrus que pode induzir uma grande variedade de leses proliferativas na
regio anogenital. Atualmente, h mais de 200 tipos de HPV descritos, sendo que
aproximadamente 40 tipos infectam o trato anogenital e pelo menos 20 subtipos so
associados ao carcinoma do colo uterino.
Os tipos de HPV que infectam o trato genital so divididos em dois grupos, de acordo com o
risco oncognico e o tipo de leso:
Transmisso do HPV
64
Epidemiologia e fatos relevantes
A infeco pelo HPV uma das IST mais frequentes no mundo. O risco estimado para a
exposio a essa infeco de 15% a 25% para cada nova parceria.
Em grande parte dos casos, a infeco autolimitada e transitria, sem causar qualquer dano.
A maioria das pessoas que entram em contato com o HPV, se no desenvolverem leses
clnicas (ex: verrugas anogenitais) e no realizarem testes laboratoriais, podero nunca ter a
infeco diagnosticada.
A infeco persistente por tipos oncognicos de HPV est associada ao maior risco de
desenvolver leso intraepitelial escamosa (neoplasia intraepitelial do colo uterino NIC) O
HPV est envolvido em aproximadamente 100% dos casos de cncer cervical, sendo em
percentual menor em outros locais: 85% de nus, 40% de vulva, 70% de vagina e 50% de pnis,
35% de orofaringe 10% de laringe e 23% de boca.
O tempo mdio entre a infeco pelo HPV de alto risco e o desenvolvimento do cncer cervical
de aproximadamente 20 anos, de acordo com o tipo, a carga e a capacidade de persistncia
viral, e o estado imunolgico do hospedeiro. A infeco por um gentipo de HPV no protege
contra a infeco por outros tipos de HPV.
A infeco pelo HPV, tanto no homem como na mulher, tem sido descrita sob trs formas de
apresentaes: latente, subclnica e clnica.
65
b. Apresentao subclnica: a leso subclnica ocorre quando as microleses pelo HPV
so diagnosticadas por meio de exame de Papanicolau e/ou colposcopia com bipsia.
A leso intraepitelial escamosa de baixo ou alto risco detectada com mais
frequncia. Os tipos oncognicos de HPV podem resultar em leses precursoras do
carcinoma escamoso da cervice uterina, divididas em: (i) leso intraepitelial escamosa
de baixo grau (LSIL) (NIC I/ displasia leve) e (ii) leso intraepitelial escamosa de alto
grau (HSIL) (NIC II/ NIC III, displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ).
Alm disso, outros epitlios podem sofrer a ao oncognica do vrus, originando
neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA), vulvar (NIV), perineal (NIPE), peniana (PEIN) e
anal (NIA).
Entre as tcnicas utilizadas para o diagnstico das leses anogenitais induzidas por HPV,
recomendam-se os seguintes exames:
A bipsia de leses anogenitais sugestivas de HPV est indicada nos seguintes casos:
66
Presena de leso suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou
ulceradas);
Ausncia de resposta ao tratamento convencional;
Aumento das leses durante o tratamento;
Pacientes com imunodeficincia (HIV, uso de drogas imunossupressoras, corticoide,
entre outros)
Para maiores informaes sobre o diagnstico laboratorial de leses anogenitais induzidas
pelo HPV, consultar o manual especfico da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico
Laboratorial de Doenas Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia
Humana (no prelo), e as aulas do Telelab, disponveis em http://telelab.aids.gov.br/.
O objetivo principal do tratamento das leses anogenitais induzidas pelo HPV a remoo das
leses clnicas. Se no houver esse tratamento, os condilomas podem desaparecer,
permanecer inalterados ou aumentar em tamanho ou nmero. No entanto, nenhuma
evidncia indica que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria natural da
infeco do HPV.
O tratamento das leses anogenitais induzidas pelo HPV deve ser individualizado,
considerando tamanho, morfologia, nmero e local da leso. Alm disso, deve-se avaliar o
perfil imunolgico dos indivduos, porque pessoas imunossuprimidas (ex: HIV, transplantados)
podem no responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem
acontecer recidivas mais frequentes. Como o carcinoma escamoso pode surgir mais
frequentemente em imunossuprimidos, valoriza-se a bipsia de leses nesse grupo. O
tratamento deve basear-se nos mesmos princpios referidos para os HIV negativos. Outros
fatores devem ser considerados no momento da deciso teraputica, como preferncia do
paciente, custos, disponibilidade de recursos, convenincia, efeitos adversos e experincia do
profissional de sade.
67
Figura 8 Manejo clnico das verrugas anogenitais com uso de fluxograma
Fonte: DDAHV/SVS/MS
A seguir, apresentamos as opes teraputicas para o tratamento das leses anogenitais induzidas pelo
HPV.
6
Podofilina 10 a 25% a opo teraputica disponvel na Rename (2013). As demais opes
podem ser oferecidas pela unidade de sade e sero ressarcidos por meio de pacote de
procedimentos ambulatoriais. Para tratamento domiciliar de verrugas anogenitais, a
podofilotoxina, o imiquimod e a sinecatequina so alternativas teraputicas ao 5-Fluoracil 5%.
68
b. cido tricloroactico (ATA) a 80-90% (soluo): um agente custico que promove
destruio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo proteico. Aplicar
pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, quando a leso
esbranquiar. Usar uma vez por semana at oito a 10 semanas. Deve ser aplicada com
cuidado, evitando que a soluo se espalhe. Se o paciente apresentar dor intensa, o
cido pode ser neutralizado com sabo, bicarbonato de sdio ou talco. Esse
tratamento poder ser prescrito durante a gestao. No entanto, em casos de leses
extensas, est indicada a exrese cirrgica.
c. 5-Fluoracil 5%: indicado para tratamento domiciliar, utilizar 1 a 3 vezes por semana,
no mximo seis semanas. No deve ser utilizado para leses vaginais pelo risco de
queimaduras extensas. Os principais efeitos colaterais incluem: irritao, eritema,
queimao de menor intensidade, baixo risco para toxicidade sistmica.
69
Preveno da infeco pelo HPV
O MS adotou o esquema vacinal estendido, composto por trs doses (0, 6 e 60 meses),
recomendando para adolescentes na faixa etria de nove a 13 anos. A vacina
potencialmente mais eficaz para adolescentes vacinadas antes do primeiro contato sexual,
induzindo a produo de anticorpos em quantidade dez vezes maior do que a encontrada em
infeco naturalmente adquirida em um prazo de dois anos.
importante destacar que para mulheres HIV positivas, recomenda-se a vacina contra o HPV
na faixa etria de nove a 26 anos de idade, com esquema diferenciado das doses (0, 2 e 6
meses), considerando a maior frequncia de neoplasias anogenitais e leses intraepiteliais
decorrentes do HPV em pacientes com HIV/Aids, como mostram as evidncias cientficas.
A vacinao desse grupo passa a ser realizada em todos os postos de vacinao e nos Centros
de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) e nos Servios de Ateno Especializada
(SAE) que possuem sala de vacina. No entanto, mantm-se a necessidade de prescrio mdica
para mulheres vivendo com HIV, que dever ser apresentada no ato da vacinao.
70
Referncias
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72
Sfilis Adquirida, Sfilis na gestao e Sfilis Congnita
A sfilis uma infeco bacteriana, de carter sistmico, curvel e exclusiva do ser humano.
Caracteriza-se por uma doena da antiguidade, conhecida h sculos, cujo agente etiolgico
foi descoberto em 1905, uma bactria gram-negativa do grupo das espiroquetas denominada
Treponema pallidum. Tem o contato sexual como principal via de transmisso, seguido pela
transmisso vertical quando a gestante, acometida por sfilis, deixa de ser tratada ou tratada
inadequadamente.
A maioria das pessoas com sfilis tende a no ter conhecimento da infeco, podendo
transmiti-la aos contatos sexuais. Isso ocorre, devido ausncia ou pouca sintomatologia,
estgio com apresentaes muito variveis e complexas e longos perodos de latncia. Quando
no tratada, pode evoluir para formas mais graves, podendo comprometer especialmente o
sistema nervoso e o sistema cardiovascular.
Na gestao, essa infeco pode apresentar consequncias graves, como abortamento, parto
pr-termo, manifestaes congnitas precoces ou tardias e/ou morte do RN.
Transmisso da sfilis
A infectividade da sfilis por transmisso sexual maior (cerca de 60%) nos estgios iniciais
(leses primria e secundria e sfilis latente recente), reduzindo gradualmente com o passar
do tempo (estgio de latncia tardia e estgio tercirio). Essa maior transmissibilidade explica-
se pela intensa multiplicao do patgeno e pela riqueza de treponemas nas leses, comuns
nesse perodo. Essas leses so raras ou inexistentes por volta do segundo ano de doena.
A transmisso por transfuso de sangue ou derivados pode ocorrer, porm tornou-se muito
rara devido melhoria das tcnicas transfusionais e de testagem do sangue doado.
Em gestantes, a sfilis pode ser transmitida para o feto (transmisso vertical), com mais
frequncia intratero (com taxa de transmisso de at 80%), apesar de tambm ser possvel
sua ocorrncia na passagem do feto pelo canal do parto. A probabilidade da infeco fetal
influenciada pelo estgio da sfilis na me e a durao da exposio fetal. Desta forma, a
transmisso maior quando a mulher apresenta sfilis primria ou secundria durante a
73
gestao. A infeco fetal provoca de 30-50% de morte in tero, parto pr-termo ou morte
neonatal.
Existem duas classificaes para as formas clnicas da sfilis adquirida. Uma que considera o
tempo de infeco e a outra, o tipo de manifestao clnica, conforme descrio abaixo:
Sfilis secundria: os sintomas surgem em mdia entre seis semanas e seis meses aps a
infeco. Podem ocorrer leses cutneo-mucosas e no-ulceradas, febre, mal-estar,
cefaleia, adinamia e linfadenopatia generalizada. A sintomatologia pode desaparecer
espontaneamente em poucas semanas. Mais raramente, observa-se comprometimento
heptico, quadros menngeos e/ou at ocular, em geral como uvete.
74
O estgio secundrio dura em mdia de quatro a 12 semanas, porm as leses podem
recrudescer em surtos subentrantes por at dois anos. As leses secundrias so ricas em
treponemas e destacam-se as mais comuns:
erupo cutnea em formas de mculas (rosola) e/ou ppulas principalmente no
tronco;
eritemato-escamosas palmo-plantares. Essa localizao sugere fortemente o
diagnstico de sfilis no estgio secundrio;
placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas;
leses ppulo-hipertrficas nas mucosas ou pregas cutneas (condiloma plano ou
condiloma lata);
alopecia em clareira e madarose (perda da sobrancelha em especial do tero distal).
Sfilis Latente: perodo em que no se observa nenhum sinal ou sintoma clnico de sfilis,
porm com reatividade nos testes sorolgicos de deteco de anticorpos, sendo o
estgio em que ocorre a maioria dos diagnsticos. A sfilis latente dividida em latente
recente (menos de um ano de infeco) e latente tardia (mais de um ano de infeco).
Quando a ocorre no primeiro ano de infeco e com ausncia de tratamento,
aproximadamente 25% dos pacientes intercalam leses de secundarismo com os
perodos de latncia. Diante de um indivduo com diagnstico confirmado em que no
possvel inferir a durao da infeco (sfilis de durao ignorada) trata-se para sfilis
latente tardia.
75
se por reao inflamatria da bainha de mielina no havendo destruio anatmica das
estruturas neurais. Estatisticamente ocorre em 10% a 40% dos pacientes no tratados,
na sua maioria de forma assintomtica, s diagnosticada pela sorologia do lquor,
exteriorizando-se clinicamente em apenas 1% a 2% como meningite assptica.
No momento da escolha dos testes a para o diagnstico laboratorial da sfilis importante que
se considere no somente os testes disponveis, como tambm o provvel estgio da sfilis a
ser diagnosticado. Por exemplo, no incio da infeco, quando ainda no houve tempo
suficiente para a produo de anticorpos anti-T. pallidum, o ideal que seja feita a pesquisa
direta do T. pallidum.
76
Testes no treponmicos: Podem ser qualitativos ou quantitativos. O teste qualitativo
indica a presena ou ausncia anticorpo na amostra. Quando utilizado como teste
quantitativo, ele permite a determinao do ttulo de anticorpos das amostras que tiveram
resultados reagentes nos testes qualitativos e tambm o monitoramento da resposta ao
tratamento. Isso porque a queda do ttulo indicao de sucesso do tratamento. O teste
no treponmico mais comumente utilizado e que possui a metodologia de floculao so
o VDRL7. O resultado deve ser expresso em ttulos (1:2, 1:4, entre outros). As amostras
com ttulos elevados podem apresentar resultados falso-negativos quando triadas sem
uma diluio adicional (1:8 ou 1:16), devido ao fenmeno prozona, que consiste na falta
de reatividade no teste realizado em uma amostra que, embora contenha anticorpos no
treponmicos, apresenta resultado no reagente quando testada sem diluir.
O teste no-treponmico torna-se reagente cerca de 1 a 3 semanas aps o aparecimento
do cancro duro. Se a infeco for detectada nas fases tardias da doena, ttulos baixos (<
1:4) podem persistir por meses ou anos. Pessoas com ttulos baixos em testes no
treponmicos, sem registro de tratamento e sem data de infeco conhecida devem ser
consideradas como portadoras de sfilis latente tardia, devendo ser tratadas.
Para o diagnstico da sfilis, pode ser utilizados o teste treponmico (ex: teste rpido ou
FTA-Abs ou TPHA ou ELISA ou EQL) E o teste no treponmico (ex: VDRL ou RPR ou TRUST).
7
RPR (do ingls, Rapid Test Reagin) e TRUST (do ingls, Toluidine Red Unheated Serum Test)
esto em processo de avaliao para cadastramento no SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da
Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS), e so mtodos diagnsticos
alternativos ao VDRL.
8
Ensaio imunolgico com revelao quimioluminescente e suas derivaes EQL
(quimioluminescncia) e Ensaio imunoenzimtico indireto (ELISA, do ingls Enzyme-
Linked Immunosorbent Assay) esto em processo de avaliao para cadastramento no
SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e
OPM do SUS), e so mtodos diagnsticos alternativos ao TPHA.
77
A ordem de realizao fica a critrio do servio de sade. Quando o teste rpido for
utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue dever ser coletada e
encaminhada para realizao de teste no treponmico. Se for gestante, o tratamento deve
ser iniciado com apenas um teste reagente, independentemente se treponnico ou no
treponmico, sem aguardar o resultado do segundo teste.
Figura 9 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste rpido com teste no
treponmico confirmatrio
Fonte: DDAHV/SVS/MS
(*) As parcerias sexuais com TR positivo devero: (1) realizar TNP; (2) tratar com esquema de
sfilis latente tardia na ausncia de sintomatologia ou histria clnica de lcera genital.
78
Figura 10 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste no treponmico com
teste rpido confirmatrio
Fonte: DDAHV/SVS/MS
(*) As parcerias sexuais com TR positivo devero: (1) realizar TNP; (2) tratar com esquema de
sfilis latente tardia na ausncia de sintomatologia ou histria clnica de lcera genital.
Fonte: DDAHV/SVS/MS
79
Situaes e locais nas quais o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais recomenda a
utilizao de Testes Rpidos:
80
Tratamento da sfilis adquirida e na gestao
c. Neurossfilis
Penicilina G Cristalina aquosa, 18-24 milhes UI por dia, por via endovenosa,
administradas em doses de 3-4 milhes UI, a cada 4 horas ou por infuso contnua, por
14 dias.
Alternativa para pacientes comprovadamente alrgicos penicilina (no gestantes):
81
Alternativa para pacientes alrgicos penicilina:
Ceftriaxona 500 mg, IM, 1x/dia por 10 dias, podendo acontecer reao alrgica
cruzada numa pequena proporo de casos. Entretanto, se a paciente apresentou
anafilaxia prvia com penicilina, a ceftriaxona no dever ser utilizada.
O RN dever ser avaliado clnica e laboratorialmente para sfilis congnita, conforme este
PCDT.
82
O Quadro 17 apresenta resumo dos esquemas teraputicos utilizados para sfilis.
Seguimento
Esquema Alternativa* (exceto
Estadiamento (teste no
teraputico para gestantes)
treponmico)
Sfilis primria, Penicilina G Benzatina 2,4 Doxiciclina 100mg, Teste no
secundria e milhes UI, IM, dose 12/12h (VO), por 15 treponmico
latente recente nica (1,2 milho UI em dias# trimestral
(com menos de 1 cada glteo)
ano de evoluo)
Sfilis latente Penicilina G Benzatina 2,4 Doxiciclina 100mg, Teste no
tardia (com mais milhes UI, IM, semanal, 12/12h (VO), por 30 treponmico
de um ano de por 3 semanas. dias# trimestral
evoluo) ou Dose total: 7,2 milhes UI
latente com IM
durao ignorada
e sfilis terciria
Neurossfilis Penicilina G Cristalina 18- Doxiciclina 100mg, Exame de lquor de
24 milhes UI por dia, por 12/12h (VO), por 28 6/6 meses at
via endovenosa, dias. normalizao
administradas em doses
de 3-4 milhes UI, a cada
4 horas ou por infuso
contnua, por 14 dias.
Notas
*Para gestantes com alergia confirmada penicilina: como no h garantia de que outras drogas
consigam tratar a gestante e o feto, impe-se a dessensibilizao e o tratamento com penicilina
benzatina. A gestante dever ser tratada novamente com Doxiciclina 100mg, 12/12h (VO), por 30 dias.
No entanto, para fins de definio de caso e abordagem teraputica da sfilis congnita, considera-se
tratamento inadequado da me.
#O estearato de eritromicina uma alternativa teraputica, no entanto, no se encontra em
comercializao no pas.
Fonte: DDAHV/SVS/MS
Reao de Jarisch-Herxheimer
Aps a primeira dose de penicilina, o paciente pode apresentar exacerbao das leses
cutneas, com eritema, dor ou prurido, que regridem espontaneamente aps 12 a 24 horas
sem a necessidade da descontinuidade do tratamento. Tipicamente acompanhada de febre,
artralgia e mal-estar. Essa reao no configura alergia penicilina. Gestantes que
apresentam essa reao podem apresentar ameaa de trabalho de parto pr-termo pela
liberao de prostaglandinas em altas doses. Se houver esse desfecho ter o cuidado de seguir
os protocolos recomendados para inibio do TPP.
83
Alergia penicilina
a. Os testes no treponmicos (ex. VDRL ou RPR ou TRUST) devem ser realizados nas
gestantes mensalmente e na populao geral a cada trs meses no primeiro ano, e
a cada seis meses no segundo ano.
b. A reduo em quatro ttulos do teste no treponmico ou a negativao de seis
meses a nove meses aps o tratamento demonstra a cura da infeco.
c. No caso de sfilis primria e secundria, os ttulos devem declinar em torno de
duas diluies em trs meses e trs diluies em seis meses. Exemplo: de 1:32
para 1:8, aps trs meses, e para 1:4, aps seis meses. Se os ttulos se mantiverem
baixos e estveis em duas oportunidades, aps dois anos, pode-se dar alta.
d. A elevao de ttulos dos testes no treponmicos em duas diluies (ex. 1:16 para
1:64) em relao ao ltimo exame realizado, justifica um novo tratamento.
e. Considerar a necessidade de oferecimento de testes peridicos em pessoas com
vulnerabilidade aumentada.
Sfilis congnita
A sfilis congnita definida como a sfilis adquirida pelo feto por meio da disseminao
hematognica do T. pallidum da me para o feto, predominantemente por via
transplacentria. A sfilis congnita prevenvel quando se identifica e se trata apropriada e
precocemente a gestante infectada e as parcerias sexuais.
84
A sndrome clnica da slis congnita precoce surge at o segundo ano de vida e deve ser
diagnosticada por meio de uma avaliao epidemiolgica criteriosa da situao materna e de
avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana. Entretanto, o diagnstico
na criana representa um processo complexo. Alm do fato de que mais da metade de todas
as crianas podem ser assintomticas ao nascimento e, naquelas com expresso clnica, os
sinais poderem ser discretos ou pouco especcos. No existe uma avaliao complementar
para determinar com preciso o diagnstico da infeco na criana. Nessa perspectiva,
ressalta-se que a associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais deve ser a
base para o diagnstico da slis na criana.
A sndrome clnica da slis congnita tardia surge aps o segundo ano de vida. Da mesma
forma que a slis congnita precoce, o diagnstico deve ser estabelecido por meio da
associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais. Alm disso, deve-se estar
atento na investigao para a possibilidade de a criana ter sido exposta ao T. pallidum por
meio de exposio sexual.
Fonte: DDAHV/SVS/MS
86
RN com testes no-treponmicos (ex: VDRL ou RPR ou TRUST) no reagentes sem outras
evidncias de sfilis congnita, mas com suspeita epidemiolgica, devem repetir esses testes
no primeiro ms de vida, devido possibilidade de soroconverso tardia. Na dvida ou
impossibilidade de seguimento, o RN deve ser adequadamente tratado.
O teste treponmico IgM no recm-nato confirma o diagnstico, mas tem baixa sensibilidade
nos testes disponveis atualmente (FTA-Abs, 64% sensibilidade). A investigao complementar
deve incluir:
Sangue: hemograma, perfil heptico e eletrlitos;
puno liqurica: clulas, protenas, testes no treponmicos;
Raio-X de ossos longos;
Avaliao oftalmolgica, audiolgica e neurolgica.
RN > 28 DIAS
87
O tratamento da sfilis congnita neonatal envolve a avaliao da situao clnico-laboratorial
da me, conforme apresentado no Quadro 20.
88
C1 se RN for assintomtico e o VDRL for penicilina G benzatina, IM, na dose nica de
no reagente, proceder apenas ao 50.000 UI/Kg
seguimento clnico-laboratorial. Na
impossibilidade de garantir o seguimento(&)
deve-se proceder ao tratamento do RN
C2 se for assintomtico e o VDRL for Esquema A1 (sem alteraes de LCR)
reagente, com ttulo igual ou menor que o Esquema A2 (com alteraes no LCR)
materno acompanhar clinicamente. Na
impossibilidade do seguimento clnico,
investigar e tratar de acordo com alteraes
liquricas
* Na impossibilidade de realizao de puno lombar, tratar o caso como neurossfilis
@ Nveis liquricos treponemicidas de penicilina no so alcanados em 100% dos casos
quando utilizada a penicilina procana, justificando o uso da penicilina cristalina.
# O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos e com
exames complementares normais no mostrou nenhum benefcio adicional quando
comparado ao esquema de penicilina G benzatina.
& O acompanhamento imprescindvel e deve ser realizado na puericultura para a deteco
de sinais clnicos. O pediatra na alta hospitalar deve esclarecer a me sobre os riscos da no
identificao da criana caso ela tenha sfilis (seqelas, principalmente surdez e dficit de
aprendizagem, que so sutis, mas que podem se apresentar, de modo irreversvel, no futuro)
Fonte: DDAHV/SVS/MS
A Figura 12 resume o conjunto de procedimentos que sero realizados para a identificao das
diversas apresentaes da sfilis congnita e o tratamento adequado para cada situao.
Figura 12 Algoritmo para condutas frente sfilis congnita e gestante com sfilis
89
Fonte: adaptado de Diretrizes para o controle da sfilis congnita, Braslia, 2006
Perodo Ps Neonatal
Crianas com quadro clnico e sorolgico sugestivos de sfilis congnita no perodo ps-
neonatal (aps os 28 dias de vida) devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se
rotina acima referida.
90
Seguimento da sfilis congnita
10
Os testes treponmicos aps os 18 meses devero estar no reagentes no acompanhamento dos
casos de tratamento adequado no perodo neonatal, uma vez que no haver tempo para formao de
anticorpos especficos pela criana. Casos tratados aps o perodo neonatal, principalmente, aps os 12
meses de vida, anticorpos da criana detectados nos testes treponmicos podem representar cicatriz
imunolgica e o controle de cura ser feito pelo VDRL.
91
Sfilis e HIV
A prevalncia de sfilis at oito vezes mais elevada em pessoas vivendo com o HIV. As
doenas genitais ulcerativas podem facilitar a transmisso sexual e perinatal do HIV. A quebra
da integridade do epitlio mucoso ocasiona uma via de entrada para o vrus. Alm disso, h
um influxo local de linfcitos (L) T-CD4+ e aumento da expresso de correceptores CCR5 em
macrfagos, aumentando a probabilidade de aquisio do HIV.
Assim como outras coinfeces, a sfilis pode cursar com alteraes imunovirolgicas
representadas por queda de LT-CD4+ e elevao da carga viral do HIV. No entanto, essas
alteraes tendem a ser transitrias e parecem no afetar a progresso para aids.
O curso clnico da sfilis pode ser alterado pela coinfeco com HIV, com a ocorrncia de
manifestaes atpicas ou mais agressivas. As apresentaes clnicas de cada estgio
geralmente so semelhantes s dos pacientes soronegativos; contudo, algumas caractersticas
da coinfeco devem ser destacadas:
O diagnstico de sfilis na coinfeco com HIV feito da mesma forma que na populao geral.
Destaca-se que mais frequente a presena de altos ttulos de marcadores sorolgicos ao
diagnstico, assim como de resultados falso-negativos. Portanto, na suspeita de sfilis e
presena de testes sorolgicos no reagentes ou com interpretao no clara, importante
considerar o efeito prozona ou formas alternativas de diagnstico, como a bipsia de leso.
Por outro lado, coinfectados podem apresentar testes sorolgicos no treponmicos falso-
positivos em at 11% casos.
92
No h um consenso sobre os critrios de puno liqurica em pacientes coinfectados com
sfilis e HIV. Alguns especialistas recomendam puncionar todos os pacientes infectados pelo
HIV que apresentam diagnstico sorolgico confirmado de sfilis, o que resulta em punes
desnecessrias.
Recomenda-se que seja realizada puno liqurica em todos os indivduos coinfectados com
sfilis e HIV que apresentem pelo menos um dos seguintes critrios:
Reao de Jarisch-Herxheimer
Aps a primeira dose de penicilina, o paciente pode apresentar exacerbao das leses
cutneas, com eritema, dor ou prurido, que regridem espontaneamente aps 12 a 24 horas
93
sem a necessidade da descontinuidade do tratamento. Tipicamente acompanhada de febre,
artralgia e mal-estar. Essa reao no configura alergia penicilina. Gestantes que
apresentam essa reao podem apresentar ameaa de trabalho de parto pr-termo pela
liberao de prostraglandinas em altas doses. Se houver esse desfecho ter o cuidado de seguir
os protocolos recomedados para inibio do TPP.
94
Alergia penicilina
Referncias
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strategy for action, WHO, 2007.
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Exposio sexual s IST
A transmisso de determinadas IST, como sfilis e HPV, podem ocorrer mesmo com o uso
correto e consistente de preservativo. A atividade sexual sem o uso de preservativo (ou no
caso de falhas no uso) pode gerar ansiedade e risco de transmisso de IST e HIV. Destaca-se
que a violncia sexual, independentemente do sexo e da idade, deve ser considerada uma
prioridade na assistncia, devido aos danos psicossociais, gravidez indesejada e aquisio
de IST/HIV e complicaes.
O estupro definido como o ato de constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa,
a ter conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso,
sendo crime previsto no artigo 213 do Cdigo Penal Brasileiro. A real frequncia desse ato
criminoso desconhecida porque as vtimas hesitam em informar, devido humilhao,
medo, sentimentos de culpa e desconhecimento sobre as leis.
O atendimento vtima de estupro complexo, necessitando idealmente de cuidados de uma
equipe multidisciplinar familiarizada com casos similares. Quando praticado durante a gravidez
representa fator de risco para sade da mulher e do feto, por aumentar a possibilidade de
complicaes obsttricas, abortamento e de RN de baixo peso.
O medo de ter contrado infeco pelo HIV aumenta a ansiedade das pessoas expostas. Os
pacientes devem ser informados sobre a necessidade de:
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genitais, a idade e a susceptibilidade da mulher, a condio himenal e a presena de IST ou
lcera genital prvia.
No atendimento mulher, que corresponde maioria dos casos de violncia sexual, deve ser
colhido material de contedo vaginal para diagnstico de Tricomonase, Gonorreia e Clamdia.
Alm disso, devem-se coletar outros materiais, como fragmentos das vestes, para comparao
com DNA do agressor.
A profilaxia das IST no virais est indicada nas situaes de exposio com risco de
transmisso, independente da presena ou gravidade das leses fsicas e idade. Gonorreia,
sfilis, infeco por clamdia, tricomonase e cancroide podem ser prevenidas com o uso de
medicamentos de reconhecida eficcia. Algumas IST virais, como as infeces por HSV e HPV,
ainda no possuem profilaxias especficas.
Diferente do que ocorre na profilaxia da infeco pelo HIV, a preveno das IST no virais pode
ser eventualmente postergada, em funo das condies de adeso, mas recomenda-se que
seja realizada imediatamente, sempre que possvel.
Posologia
IST Medicao Adultos e adolescentes com Crianas e adolescentes
mais de 45kg, incluindo gestantes com menos de 45kg
Sfilis (sfilis Penicilina G benzatina 2,4 milhes UI, IM, (1,2 milho UI em 50 mil UI/kg, IM, dose nica (dose mxima
latente tardia cada glteo), semanal, por trs semanas total: 2,4 milhes UI)
ou latente com (dose total 7,2 milhes UI)
durao
ignorada e
sfilis terciria)
Gonorreia Ceftriaxona 500 mg, 1 ampola, IM, dose nica 125mg, IM, dose nica
Infeco por Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica 20mg/kg peso, VO, dose nica (dose
Clamdia (dose total 1g) mxima total 1 g)
Tricomonase Metronidazol* 500mg, 4 comprimidos VO, dose nica 15mg/kg/dia, divididas em 3 doses/dia,
(dose total 2g) por 7 dias (dose diria mxima 2g)
Notas:
Em indivduos com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos acima, devem-se utilizar drogas
alternativas, conforme exposto nos captulos especficos.
A administrao profiltica do metronidazol e as alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de intolerncia
gastrintestinal conhecida ao medicamento. Tambm deve ser postergada nos casos em que houver prescrio de
contracepo de emergncia e de profilaxia antirretroviral.
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As crianas apresentam maior vulnerabilidade s IST devido imaturidade anatmica e
fisiolgica da mucosa vaginal, entre outros fatores. O diagnstico de uma IST em crianas pode
ser o primeiro sinal de abuso sexual e deve ser investigado.
A vacina para hepatite B deve ser aplicada no msculo deltide ou na regio do vasto lateral
da coxa. O MS recomenda o uso de IGHAHB em todas as pessoas em situao de violncia
sexual no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Como a vacinao para hepatite B
j est includa no calendrio vacinal, dever ser considerada a imunizao de crianas no
vacinadas previamente. A imunizao para a hepatite B e o uso de IGHAHB esto indicadas na
gestao, em qualquer idade gestacional.
99
levonorgestrel 150mg por comprimido, usando-se 4 comprimidos VO, a cada 12 horas ou 8
comprimidos VO dose nica.
Referncias
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Sexually Transmitted Diseases,
Treatment Guidelines, 2010. Atlanta, GA USA.
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/vaginal-discharge.htm.
BRASIL. Decreto-Lei 2.848, de 07 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. Dirio Oficial da Unio,
Rio de Janeiro, 31 dez. 1940. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-
lei/del2848.htm> Acesso em 27 de janeiro de 2015.
100
Anexos
N Pronturio CID
__/__/__ ( ) feminino
Endereo UF
Nome:_________________________________________
101
Parte B (para o paciente entregar parceria sexual)
N. pronturio CID
__/__/__ ( ) feminino
Endereo UF
Solicitamos o seu comparecimento urgente Unidade de Sade indicada abaixo para tratar de
assunto do seu interesse (traga este carto com voc), de segunda a sexta-feira, em horrio
comercial. Entregar na recepo
Atenciosamente,
________________________________________
Assinatura do profissional
Nome:_________________________________________
Assinatura:______________________________________
102
Anexo 2: CID
103