COMANDO DA AERONUTICA

CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE

ACIDENTES AERONUTICOS

RELATRIO FINAL
A - 582/CENIPA/2014

OCORRNCIA: ACIDENTE
AERONAVE: PR-TKB
MODELO: ATR 42-500
DATA: 06JAN2012
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ADVERTNCIA

Em consonncia com a Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao

Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER planejar, orientar,
coordenar, controlar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes
aeronuticos.
A elaborao deste Relatrio Final, lastreada na Conveno sobre Aviao Civil
Internacional, foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipteses levantadas, sendo um
documento tcnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relao s circunstncias que
contriburam ou que podem ter contribudo para desencadear esta ocorrncia.
No foco do mesmo quantificar o grau de contribuio dos fatores contribuintes,
incluindo as variveis que condicionam o desempenho humano, sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais, e que possam ter interagido, propiciando o cenrio favorvel ao
acidente.
O objetivo nico deste trabalho recomendar o estudo e o estabelecimento de
providncias de carter preventivo, cuja deciso quanto pertinncia e ao seu acatamento ser de
responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou correspondente ao nvel mais alto na
hierarquia da organizao para a qual so dirigidos.
Este relatrio no recorre a quaisquer procedimentos de prova para apurao de
responsabilidade no mbito administrativo, civil ou criminal; estando em conformidade com o item
3.1 do attachment E do Anexo 13 legal guidance for the protection of information from safety
data collection and processing systems da Conveno de Chicago de 1944, recepcionada pelo
ordenamento jurdico brasileiro por meio do Decreto n 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importncia de resguardar as pessoas responsveis pelo
fornecimento de informaes relativas ocorrncia de um acidente aeronutico, tendo em vista que
toda colaborao decorre da voluntariedade e baseada no princpio da confiana. Por essa
razo, a utilizao deste Relatrio para fins punitivos, em relao aos seus colaboradores, alm de
macular o princpio da "no autoincriminao" deduzido do "direito ao silncio", albergado pela
Constituio Federal, pode desencadear o esvaziamento das contribuies voluntrias, fonte de
informao imprescindvel para o SIPAER.
Consequentemente, o seu uso para qualquer outro propsito, que no o de preveno de
futuros acidentes, poder induzir a interpretaes e a concluses errneas.

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SINOPSE

O presente Relatrio Final refere-se ao acidente com a aeronave PR-TKB, modelo

ATR 42-500, ocorrido em 06JAN2012, classificado como com pessoal em voo.
Durante a descida para o pouso, a tripulao realizou manobras para evitar um
conflito de trfego areo, de acordo com o TCAS Resolution, causando ferimentos (fratura
ssea) em uma passageira que estava em p.
A tripulao e os demais passageiros saram ilesos.
A aeronave no teve danos.
Foi designado representante acreditado do Bureau d'Enqutes et d'Analyses (BEA).

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NDICE

GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS ............................................. 5

1. INFORMAES FACTUAIS. ......................................................................................... 6
1.1. Histrico do voo. ............................................................................................................ 6
1.2. Leses s pessoas. ....................................................................................................... 6
1.3. Danos aeronave. ........................................................................................................ 6
1.4. Outros danos. ................................................................................................................ 6
1.5. Informaes acerca do pessoal envolvido. .................................................................... 6
1.5.1. Experincia de voo dos tripulantes. .......................................................................... 6
1.5.2. Formao. ................................................................................................................ 7
1.5.3. Categorias das licenas e validade dos certificados e habilitaes. ........................ 7
1.5.4. Qualificao e experincia no tipo de voo. ............................................................... 7
1.5.5. Validade da inspeo de sade. .............................................................................. 7
1.6. Informaes acerca da aeronave. ................................................................................. 7
1.7. Informaes meteorolgicas. ........................................................................................ 7
1.8. Auxlios navegao. ................................................................................................... 7
1.9. Comunicaes. .............................................................................................................. 7
1.10. Informaes acerca do aerdromo. ........................................................................... 10
1.11. Gravadores de voo. ................................................................................................... 10
1.12. Informaes acerca do impacto e dos destroos. ..................................................... 10
1.13. Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas. ................................................. 10
1.13.1.Aspectos mdicos. ................................................................................................ 10
1.13.2.Informaes ergonmicas..................................................................................... 10
1.13.3.Aspectos Psicolgicos. ......................................................................................... 10
1.14. Informaes acerca de fogo. ..................................................................................... 12
1.15. Informaes acerca de sobrevivncia e/ou de abandono da aeronave. ................... 12
1.16. Exames, testes e pesquisas. ..................................................................................... 12
1.17. Informaes organizacionais e de gerenciamento. ................................................... 12
1.18. Informaes operacionais. ........................................................................................ 13
1.19. Informaes adicionais. ............................................................................................. 13
1.20. Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao. .................................... 16
2. ANLISE. ..................................................................................................................... 16
3. CONCLUSO. .............................................................................................................. 22
3.1. Fatos. .......................................................................................................................... 22
3.2. Fatores contribuintes. .................................................................................................. 23
4. RECOMENDAO DE SEGURANA ........................................................................ 26
5. AO CORRETIVA OU PREVENTIVA J ADOTADA. .............................................. 26

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GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS

ANAC Agncia Nacional de Aviao Civil
ATCO Controlador de Trfego Areo
ATS Air Traffic Services
CA Certificado de Aeronavegabilidade
CENIPA Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
CG Centro de Gravidade
CHT Certificado de Habilitao Tcnica
CIV Caderneta Individual de Voo
CM Certificado de Matrcula
CMA Certificado Mdico Aeronutico
GSO Gestor de Segurana Operacional
IFR Instrument Flight Rules
INFRAERO Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroporturia
Lat Latitude
Long Longitude
METAR Meteorological Aerodrome Report
MGSO Manual de Gerenciamento de Segurana Operacional
MNTE Avies Monomotores Terrestres
MLTE Avies Multimotores Terrestres
NTSB National Transportation Safety Board
PCM Piloto Comercial - Avio
PPR Piloto Privado Avio
PLA Piloto de Linha Area Avio
RBHA Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica
RELPREV Relatrio de Preveno
RS Recomendao de Segurana
SBGR Indicativo de Localidade - Aerdromo de Guarulhos
SBJV Indicativo de Localidade - Aerdromo de Joinville
SERIPA V Quinto Servio Regional de Investigao e Preveno de Acidentes
Aeronuticos
SIPAER Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
UTC Universal Time Coordinated
VFR Visual Flight Rules

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1. INFORMAES FACTUAIS.
Modelo: ATR 42-500 Operador:
Aeronave Matrcula: PT-TKB TRIP Linhas Areas
Fabricante: ATR
Data/hora: 06JAN2012 / 20:20 UTC Tipo(s):
Local: TMA - SP Com pessoal em voo
Ocorrncia
Lat. 234012S Long. 0462245W
Municpio UF: Guarulhos SP

1.1. Histrico do voo.

A aeronave decolou do Aerdromo de Joinville, SC (SBJV), com destino ao
Aerdromo de Guarulhos, SP (SBGR), para cumprir a programao do voo TIB5333.
Durante a realizao do procedimento STAR RONUT1 em SBGR, cruzando o
FL110, o equipamento TCAS da aeronave apresentou uma mensagem de TCAS Advisory
seguida de TCAS Resolution.
A tripulao efetuou as manobras previstas para evitar o conflito de trfego areo.
Durante a manobra, uma passageira, que se encontrava em p prximo ao banheiro,
sofreu uma queda, vindo a lesionar-se.
Aps o pouso, a passageira foi atendida pelo Posto Mdico da INFRAERO em
SBGR e foi encaminhada ao Hospital de Guarulhos, onde foram constatadas fraturas no
p e tornozelo direitos.
1.2. Leses s pessoas.
Leses Tripulantes Passageiros Terceiros
Fatais - - -
Graves - 1 -
Leves - - -
Ilesos 3 13 -
1.3. Danos aeronave.
No houve.
1.4. Outros danos.
No houve.
1.5. Informaes acerca do pessoal envolvido.
1.5.1. Experincia de voo dos tripulantes.
Horas Voadas
Discriminao Piloto Copiloto
Totais 23.000:00 3.800:00
Totais, nos ltimos 30 dias 63:45 41:10
Totais, nas ltimas 24 horas 02:30 02:30
Neste tipo de aeronave 267:25 2.557:20
Neste tipo, nos ltimos 30 dias 63:45 41:00
Neste tipo, nas ltimas 24 horas 02:30 02:30
Obs.: Os dados relativos s horas voadas foram fornecidos pelo operador da
aeronave.

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1.5.2. Formao.
O piloto realizou o curso de Piloto Privado Avio (PPR) no Aeroclube do Rio
Grande do Sul, em 1972.
O copiloto realizou o curso de Piloto Privado Avio (PPR) no Aeroclube de
Votuporanga, em 2004.
1.5.3. Categorias das licenas e validade dos certificados e habilitaes.
O piloto possua a licena de Piloto de Linha Area Avio (PLA) e estava com as
habilitaes tcnicas de aeronave tipo ATR - 42, Multimotor Terrestre (MLTE) e voo por
instrumentos (IFR) vlidas.
O copiloto possua a licena de Piloto de Linha Area Avio (PLA) e estava com as
habilitaes tcnicas de aeronave tipo ATR - 42, Multimotor Terrestre (MLTE) e voo por
instrumentos (IFR) vlidas.
1.5.4. Qualificao e experincia no tipo de voo.
Os pilotos estavam qualificados e possuam experincia no tipo de voo.
1.5.5. Validade da inspeo de sade.
Os pilotos estavam com os Certificados de Capacidade Fsica (CCF) vlidos.
1.6. Informaes acerca da aeronave.
A aeronave, de nmero de srie 610, foi fabricada em 2001.
O Certificado de Aeronavegabilidade (CA) estava vlido.
As cadernetas de clula, motor e hlice estavam com as escrituraes atualizadas.
A ltima inspeo da aeronave, do tipo Check 4A, foi realizada em 29OUT2011
pela oficina da prpria empresa, em Belo Horizonte, MG, estando com 304 horas e 44
minutos voadas aps a inspeo.
A ltima reviso da aeronave, do tipo Check C, foi realizada em 22JUN2010 pela
oficina da prpria empresa, em Belo Horizonte, MG, estando com 4.273 horas e 42
minutos voadas aps a reviso.
1.7. Informaes meteorolgicas.
Nada a relatar.
1.8. Auxlios navegao.
Nada a relatar.
1.9. Comunicaes.
O voo, procedente de SBJV, ingressou na rea Terminal de So Paulo pelo Setor
Sudoeste com destino a SBGR. Este voo prosseguia via posio ASONO, no FL230.
Segundo a Carta de Acordo Operacional (CAOP), de 05MAR2010, que envolve o
Centro de Controle de Curitiba (ACC-CW) e o Controle de Aproximao de So Paulo
(APP-SP), as aeronaves com destino a Guarulhos devem ser orientadas pelo ACC para a
Rota de Chegada Padro (STAR) em uso no momento.
Quanto ao tipo de autorizao, cabe ressaltar que o APP pode autorizar que a
aeronave cumpra a STAR realizando a navegao lateral e vertical respeitando os limites
de altitude constantes na Carta at o nvel de voo previsto na carta na autorizao (nesse
caso, usa-se o termo Via Chegada).

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Cabe ao piloto realizar a navegao horizontal e vertical, respeitando os limites de

nvel/altitude da carta, at o nvel/altitude da autorizao. Ao atingir o limite da
autorizao, o Controle pode definir outra autorizao com um novo nvel/altitude.
Outro tipo de autorizao seria o uso do termo Chegada com o cancelamento
explcito dos limites de nvel/altitude de certo trecho da STAR, por exemplo: Chegada
RONUT 1, desa at o nvel 100, cancelada a restrio de nvel mnimo em LOVE.
Ainda voando na rea de responsabilidade do Centro de Controle de Curitiba (ACC-
CW), os tripulantes da aeronave indagaram qual seria a STAR para aproximao em
SBGR.
O ACC-CW entrou em coordenao com o APP-SP, antes da transferncia de
controle e comunicaes e o APP-SP informou ao ACC-CW que a aeronave deveria
interceptar a STAR, ainda no informada, na posio ASONO.
Neste momento, houve um equvoco na coordenao por parte do APP-SP, pois no
havia qualquer publicao de STAR para Guarulhos que se iniciava na posio ASONO.
O udio das comunicaes entre o ACC-CW com o TIB5333 deixa claro que o ACC-
CW informou a STAR RONUT 1 (figura 1) como sendo a prevista em Guarulhos.
Antes da transferncia de controle do TIB5333 pelo ACC-CW para o APP-SP, foi
necessria a coordenao entre esses dois rgos, por meio de telefonia fixa, para que o
APP-SP pudesse ratificar a STAR prevista e o ponto em que o TIB5333 iria interceptar a
Chegada para SBGR. O APP-SP, ento, confirmou ao ACC-CW que a STAR prevista era
a RONUT 1.
Depois de realizada a coordenao, j sob a responsabilidade do APP-SP
(utilizando-se do Sistema de Vigilncia ATS), o TIB5333 foi indagado pelo Controlador de
Trfego Areo (ATCO) do APP-SP se a aeronave teria condies de prosseguir direto
para a posio GURU (ponto especfico na STAR situado na parte intermediria da STAR
ver figura 1), visando encurtar a trajetria inicial da STAR RONUT 1, que era a chegada
prevista para SBGR, ao mesmo tempo em que sequenciava esta aeronave dentro da
Terminal So Paulo.
Ao receber a resposta afirmativa por parte do TIB5333, o ATCO do APP-SP
autorizou a aeronave voar para a Posio GURU.
Cabe destacar que em nenhum momento o APP-SP deixou expresso o nome da
STAR (RONUT 1) e qual era a autorizao a partir da posio GURU, ou seja, se o
TIB5333 estaria autorizado a prosseguir no perfil da STAR realizando a navegao lateral
e vertical at o nvel de voo ou altitude autorizada pelo rgo ATC, cumprindo as
restries de nvel/altitude mnimo constantes na carta informada (VIA CHEGADA), ou se
a aeronave estava autorizada a executar a STAR, desconsiderando apenas a restrio de
nvel mnimo prevista para um determinado ponto, descendo para o FL ou altitude
autorizada, mantendo as demais restries previstas nesse procedimento (CHEGADA).
Enquanto voava na proa de GURU, o TIB5333 foi autorizado, pelo APP-SP, a descer
para os nveis 180, 150 e, finalmente, o 120.
Ainda segundo a transcrio da conversa entre os pilotos do TIB 5333 e o Controle
de Trfego Areo, houve dvidas quanto ao entendimento das orientaes de descida por
parte do TIB5333.
Ao receber a orientao do controle para, em GURU, reinterceptar a chegada, o
TIB5333 coteja na sequncia: Afirmativo, aps Guru mantm o perfil da chegada.

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Figura 1 - STAR RONUT 1

Os termos Reinterceptar a Chegada e Manter o Perfil, utilizados pelo ATCO do

APP-SP e pelo TIB5333, respectivamente, no estavam previstos na fraseologia padro
da ICA 100-12. Caberia, ainda, ao ATCO do APP-SP, questionar ou reorientar o TIB533
aps uso de fraseologia no prevista, o que no ocorreu.
Aps passar a posio GURU, o copiloto, que estava na condio de PF no
momento, continuou descendo abaixo da restrio do FL120.
Ao interceptar a STAR RONUT 1 na Posio GURU, o TIB5333 no cumpriu a
instruo emitida pelo APP-SP em relao a sua descida ao FL 120. Deixou de observar,
tambm, a restrio do FL120 no trecho entre as posies GURU e LOVE prevista na
STAR RONUT 1.
Ao cruzar o FL117, o TIB5333 foi alertado pelo APP-SP da existncia de uma
aeronave que era trfego essencial em ascenso para o FL100.
Apesar disto, o TIB5333 continuou sua descida, quando, por j ter passado o FL120,
foi reorientado pelo APP-SP a manter o FL110, em funo da proximidade com o trfego
GOL1516 que executava o procedimento de sada de Congonhas em ascenso para o
FL100.

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O comandante questionou, j quase no FL110, se deveria manter o FL120 (j

ultrapassado) e informou que estava Via Chegada.
Apesar de o TIB5333 no ter cumprido a restrio do FL 120, houve tempo hbil
para que as coordenaes entre os setores do APP-SP fossem realizadas.
Logo aps a aeronave nivelar no FL110, a visualizao radar mostrou uma variao
de subida de quase 500 ps sem qualquer orientao por parte do APP-SP.
No houve qualquer informao ao APP-SP sobre o cumprimento de manobra
evasiva do TCAS do TIB5333 ou do GLO1516.
1.10. Informaes acerca do aerdromo.
A ocorrncia se deu fora de aerdromo.
1.11. Gravadores de voo.
Devido ao fato de a Ao Inicial ter sido iniciada apenas alguns dias depois de
ocorrido o acidente e da aeronave ter continuado o voo no mesmo dia, no foi possvel
recuperar os dados dos gravadores de voo.
1.12. Informaes acerca do impacto e dos destroos.
Nada a relatar.
1.13. Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas.
1.13.1.Aspectos mdicos.
No pesquisado.
1.13.2.Informaes ergonmicas.
Nada a relatar.
1.13.3.Aspectos Psicolgicos.
Informaes individuais
A tripulao possua a formao prevista para exercer as suas funes. O
comandante era um piloto experiente, possua aproximadamente 23.000 horas de voo,
realizadas em empresas de linha area. No modelo de aeronave que voava no momento
do acidente contava com, aproximadamente, 300 horas.
O copiloto era mais experiente no modelo de aeronave que o comandante,
possuindo 2.500 horas de voo nesse modelo. Sua experincia anterior era na aviao no
regular, principalmente no norte do pas.
A comissria trabalhava h um ano e trs meses e j havia realizado trs voos
sozinha (sem outro comissrio). Recebeu as alteraes do manual de comissrios para
realizar voos com apenas um comissrio por email e, at o momento do acidente,
considerava ser tranquilo realizar a tarefa sozinha, pois, normalmente, isso ocorria nos
voos com poucos passageiros a bordo.
Informaes psicossociais
Aparentemente, a comunicao interpessoal na cabine estava reduzida ao mnimo
necessrio.
As comunicaes do controle foram, parcialmente, absorvidas pelo copiloto e o
comandante pode no ter monitorado este processo.
Sugere-se que houve uma baixa integrao entre os membros da tripulao, como
se a cabine fosse independente do restante da aeronave e as ocorrncias no tivessem
interferncia uma nas outras.

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Os dois pilotos ainda no tinham passado pela experincia de ter voado com apenas
uma comissria a bordo. Aps a ocorrncia (RA) que resultou em uma manobra mais
brusca da aeronave no houve preocupao com as possveis consequncias para
passageiros e demais tripulantes.
A tripulao no percebeu a gravidade do evento e iria prosseguir para a prxima
etapa da escala. Seguiriam como se o evento fosse uma ocorrncia rotineira. A tripulao
foi retirada do voo depois de seguir as orientaes do Setor de Safety da empresa.
Informaes organizacionais
A deciso de passar a voar com apenas um comissrio a bordo foi tomada de forma
setorizada, e essa mudana no foi formalizada aos comandantes por meio de
documentos formais.
No foi realizado um gerenciamento do risco para a implantao da mudana, assim
como no foram avaliados riscos com o fato de que o comissrio poderia, por exemplo,
ter uma incapacitao em voo, como quase ocorreu nesse caso em que a comissria
precisou dar ateno a vitima e estava sozinha.
No havia qualquer tipo de orientao aos pilotos de como proceder com este tipo
de composio da tripulao.
Outro aspecto a ser ressaltado que a empresa area estava passando por uma
expanso nos ltimos dois anos, provocando mudanas em funo do crescimento, com
dificuldades nos processos de comunicao entre os setores.
O Setor de Safety e a chefia de operaes no tinham conhecimento do resultado
de um questionrio de diagnstico organizacional aplicado aos tripulantes pela empresa
terceirizada. O material audiovisual pertinente s aulas ministradas no se encontrava na
empresa.
A empresa passava por reformulao de processos de treinamento, que envolviam a
instruo operacional e o simulador. O treinamento operacional ocorria de forma
descentralizada para os pilotos e comissrios. No foram identificados sistemas de
acompanhamento do treinamento de comissrios.
A empresa que prestou o servio mdico quando a aeronave chegou a Guarulhos
era terceirizada pela administrao aeroporturia e, de acordo com a investigao
realizada, no possua informaes sobre o interior das aeronaves, dificultando uma ao
mais rpida e adequada. Os mdicos no possuam conhecimentos de medicina
aeroespacial e no conheciam as rotinas das empresas areas.
Quanto aos tripulantes, no houve um acompanhamento de suporte para o evento.
O copiloto foi demitido alguns dias aps a ocorrncia.
A administrao da empresa disse que apoiava as aes do Setor de Safety, porm,
na prtica, o setor estava bastante limitado em termos de pessoal e apoio, contando com
um efetivo considerado pequeno.
O efetivo do Setor de Safety contava com cinco pessoas para, aproximadamente,
1.100 tripulantes (680 pilotos e 480 comissrios).
Apenas uma pessoa no Setor de Safety foi designada como responsvel pelo
programa de resposta a crise e tinha a responsabilidade de acompanhar e dar
treinamento para 87 bases. Uma empresa terceirizada foi contratada para suporte em
caso de acionamento da sala de crise, mas no foi acionada neste evento.
O Gerente de Segurana Operacional, alm de suas funes organizacionais, foi
identificado como um dos poucos checadores da empresa, tanto em rota, como no

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simulador. Portanto, era constantemente requisitado para estas atividades, passando

grande parte do seu tempo fora da empresa e do pas.
1.14. Informaes acerca de fogo.
No houve fogo.
1.15. Informaes acerca de sobrevivncia e/ou de abandono da aeronave.
A vtima sofreu uma fratura no tornozelo e p direitos. Aps o pouso, uma pessoa
que se apresentou como sendo da rea mdica, pediu que a passageira descesse
sozinha, o que foi seriamente contestado por esta.
Na sequncia dos fatos identificou-se que no havia equipamento adequado para
retir-la da aeronave, tendo-se que improvisar, com uma cadeira de rodas, sua retirada da
aeronave.
Os profissionais da rea mdica, em entrevista durante a investigao, informaram
desconhecer o layout daquela aeronave.
1.16. Exames, testes e pesquisas.
Nada a relatar.
1.17. Informaes organizacionais e de gerenciamento.
Identificou-se durante a investigao deste acidente que o treinamento de CRM
fornecido aos profissionais da empresa era provido por empresas terceirizadas. O
treinamento ministrado aos comissrios era diferente daquele ministrado aos pilotos,
contrariando um princpio bsico desta ferramenta que o de permitir que todos os
profissionais da organizao trabalhem de forma harmnica, conjunta e eficiente.
Verificou-se, ainda, que a superviso por parte da empresa em relao a estes
treinamentos no era adequada. A superviso teria permitido identificar que os objetivos
propostos para o treinamento de CRM no estavam sendo atingidos.
importante salientar que tal treinamento, quando aplicado de forma adequada,
contribui tambm para o fortalecimento da cultura de segurana de voo.
Os Relatrios de Preveno (RELPREV) elaborados pelos comissrios passavam,
obrigatoriamente, pela chefia do setor, o que contraria um dos quatro subcomponentes da
cultura de segurana de voo a cultura de reporte na qual os profissionais sentem-se
motivados para reportar quaisquer situaes de risco, sem receios de sofrerem
consequncias por suas aes e compreenderem que essa a maneira mais simples de
participarem das atividades de preveno. Em outras palavras, aqueles profissionais
raramente preenchiam um RELPREV.
O Setor de Safety estava subdimensionado para o tamanho da organizao. Eram
apenas cinco profissionais para desempenhar todas as atividades de preveno de
acidentes e incidentes aeronuticos, incluindo entre elas o gerenciamento de RELPREV,
a investigao de incidentes aeronuticos e ocorrncias de solo, a realizao de
atividades educativas e promocionais voltadas preveno, e superviso de atividades
realizadas por outros setores com impacto direto na segurana de voo como, por
exemplo, o treinamento de CRM e o Gerenciamento do Risco relacionado mudana em
relao ao nmero de comissrios a bordo.

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1.18. Informaes operacionais.

A aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento especificados pelo
fabricante.
A utilizao de um comissrio nos voos da empresa nesse modelo de aeronave
estava de acordo com o previsto na documentao da empresa e nos regulamentos da
Agncia Nacional de Aviao Civil.
O Manual de Comissrios, Rev. 03, Seo 7, da TRIP LINHAS AREAS, de 1 de
julho de 2010, estabelece que:
o comissrio(a) deve auxiliar o Comandante na execuo das tarefas para atender
emergncia; auxiliar os passageiros quanto aos procedimentos a serem
adotados e coordenar todas as aes visando segurana das pessoas e da
aeronave entre outras atribuies.
O Standard Operational Procedures (S.O.P) ATR-42/72, de 26/02/2008, era um
manual que tinha por objetivo estabelecer a poltica da TRIP Linhas Areas quanto a
operao da aeronave ATR42 e apresentar as diferenas cabveis ao ATR72 e, no item
3.20, relativo ao briefing de descida / aproximao / pouso, estabelecia que as restries
de Minimum Sector Altitude (MSA) e outras observaes da trajetria de descida quanto
ao relevo e steps na descida deveriam ser comentados.
O Flight Crew Operation Manual (FCOM) era o manual utilizado pela TRIP LINHAS
AREAS para fins de treinamento dos pilotos, com foco em procedimentos tcnicos e
caractersticas de desempenho. Todo o seu contedo e repasse das atualizaes aos
tripulantes era controlado pela empresa.
Esse manual previa, com relao operao do TCAS, que o piloto no deveria
iniciar manobras evasivas usando apenas as informaes de trfego mostradas na tela do
equipamento (traffic display) ou nos casos de Traffic Advisory. Tais informaes serviam
apenas como um meio de assistncia para localizao visual dos trfegos.
Nos casos de Resolution Advisory, o piloto deveria seguir as instrues do TCAS, a
no ser que considerasse que a manobra fosse insegura para a aeronave. No entanto, o
FCOM esclarecia que a realizao de manobras em direo oposta aos avisos de
Resolution Advisory eram extremamente perigosas e proibidas, a no ser que o piloto
pudesse determinar visualmente que isso significaria uma separao segura.
Alm disso, as manobras deveriam ser realizadas com o piloto automtico
desengajado de modo a cumprir pelo menos o mnimo previsto pelo TCAS. Alm disso, o
piloto deveria retornar, assim que possvel, ao perfil autorizado pelo rgo ATC, assim
que ouvisse a mensagem Clear of Conflict.
1.19. Informaes adicionais.
A Instruo de Aviao Civil (IAC) 060-1002A, de 14 de abril de 2005, servia de
fundamento para que todos os segmentos do Sistema de Aviao Civil aplicassem a
Filosofia de CRM, visando ao aprimoramento da eficincia e da eficcia operacional em
benefcio da Segurana de Voo.
No ttulo Treinamento em Gerenciamento de Recursos de Equipes (Corporate
Resource Management - CRM), entende-se, exclusivamente para os efeitos desta IAC,
que o termo Corporate (Equipes) seria utilizado para expressar todas as equipes que
compem uma organizao envolvida na atividade area, tais como, mas no limitado a,
tripulantes tcnicos e de cabine, pessoal da manuteno, despachantes operacionais de
voo e de terra, pessoal de rampa, pessoal de check-in / check-out, alta direo, pessoal
administrativo e outros segmentos.

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Esta IAC, que trata sobre o Treinamento em Gerenciamento de Recursos de

Equipes (Corporate Resource Management CRM), previa no item 2, relativo s
definies, que:
2.2 Treinamento em Gerenciamento de Recursos de Equipes (Corporate Resource
Management CRM):
a aplicao de conceitos de gerenciamento moderno, tanto na cabine de
pilotagem como em outras atividades operativas e administrativas que interferem
no voo, visando ao uso eficiente e eficaz de todos os recursos disponveis
(humanos, equipamentos e informaes) que interagem nesta situao.
O item 3, que abordava os conceitos bsicos do Treinamento em CRM, estipulava
que:
3.1: Os conceitos de CRM esto baseados na premissa de que um elevado grau
de proficincia tcnica essencial para que as operaes areas sejam seguras,
eficientes e eficazes. O conhecimento de conceitos de CRM nunca compensar a
falta de proficincia tcnica. Da mesma forma, uma elevada proficincia tcnica
no garantir operaes seguras sem que haja a coordenao de toda a equipe.
3.4: A incluso de situaes que envolvam operaes de rotina no treinamento em
CRM tem um forte efeito positivo nos participantes, devido aos exerccios ali
vivenciados, contribuindo para a reduo do estresse em momentos de alta carga
de trabalho. A contnua Prtica de CRM permite, tambm, um desempenho
satisfatrio do grupo durante situaes de emergncia, quando a presso do
tempo exige uma resposta rpida.
O item 4.2, Compromisso da Alta Direo, destacava:
Que a Filosofia de CRM muito melhor incorporada cultura organizacional
quando o escalo constitudo pela alta direo (presidncia, diretorias e gerncias)
est em consonncia com os conceitos de CRM e fornea os recursos
necessrios para a implantao do Treinamento.
Dentre os conceitos de CRM, um dos mais importantes o da comunicao,
atravs do qual todos os nveis de gerenciamento, de forma interativa e sinrgica,
se comprometem com a cultura de segurana. A presena de todos os conceitos
de CRM nos diversos manuais da organizao, fornecendo aos grupos
orientaes de procedimentos e polticas necessrias, contribui para que haja uma
aceitao tcita da Filosofia de CRM e a sua subsequente prtica em todos os
nveis da organizao.
A fim de cumprir o que estabelecia a Instruo de Aviao Civil (IAC) 200-1001, de
26 de janeiro de 2005, a qual determinava as diretrizes para a elaborao do Plano de
Assistncia s Vtimas de Acidente Aeronutico e Apoio a seus Familiares, a empresa
elaborou o seu Plano Local de Emergncia para Assistncia s Vtimas e suas Famlias
em Caso de Acidente Aeronutico Guarulhos (SP), de 27/SET/2011, a qual determinava
procedimentos e estabelecia responsabilidades para assegurar um eficiente e rpido
gerenciamento de crises resultantes de acidentes, incidentes graves, ou outras situaes
que pudessem impedir as operaes normais de aeronaves da empresa.
De acordo com este documento, a Gerncia de Segurana de Voo deveria conduzir
treinamentos e simulaes para verificao de sua eficcia, ao menos uma vez ao ano.
Os Gerentes, supervisores, agentes, mecnicos e demais funcionrios includos neste
plano, deveriam assegurar-se de que todo o pessoal includo no plano tivesse
conhecimento e estivesse familiarizado com as funes e responsabilidades a ele, ou ela,
atribudas.
A Circular de Informao Aeronutica, de 24 de setembro de 2009 (AIC 24/09), do
Departamento de Controle do Espao Areo, estabelecia os procedimentos e as
fraseologias a serem aplicadas para autorizar uma aeronave a subir acima de
nvel/altitude especificado em uma SID (sada padro por instrumentos) ou ainda para
descer abaixo de nvel/altitude especificado em uma STAR (chegada padro por

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instrumentos) e aplicava-se aos rgos ATS e aos usurios do Sistema de Controle do

Espao Areo Brasileiro.
Esta AIC discriminava, como uma de suas regras gerais:
Quando em uma STAR, a aeronave for autorizada pelo ATC para descer a um
nvel/altitude abaixo daqueles especificados na STAR, a aeronave dever seguir
as restries de nvel/altitude publicadas, a menos que o ATC cancele
explicitamente essas restries.
O item 4 do mesmo documento tratava das regras especficas, em especial quanto
autorizao para a aeronave descer abaixo de nvel/altitude especificado em uma STAR.
Este subitem explicava que, no caso de uma aeronave ser autorizada a descer para um
nvel/altitude abaixo daquele especificado em determinado ponto na STAR, essa
aeronave deveria manter a rota dessa STAR, desconsiderando apenas a restrio de
nvel/altitude prevista para o ponto definido pelo ATC e descer para o nvel/altitude
autorizado, mantendo as demais restries previstas na citada STAR.
A Instruo do Comando da Aeronutica 100-32 (ICA 100-32/2008), vlida a partir
de 20 de novembro de 2008, tratava dos Procedimentos Operacionais e Orientaes de
Treinamento para Pilotos e Controladores de Trfego Areo com Relao ao Sistema
Anticoliso de Bordo (ACAS).
Esta ICA, que tinha a finalidade de divulgar informaes e procedimentos
operacionais relativos ao ACAS, bem como apresentar as orientaes para o treinamento
sobre as capacidades e limitaes daquele sistema (ACAS), estabelecia que os pilotos
deveriam utilizar os avisos gerados pelo sistema anticoliso de bordo (ACAS) para
prevenir potenciais colises, melhorar o conhecimento situacional, bem como efetuar a
busca ativa e obteno visual do trfego conflitante.
Em hiptese alguma os procedimentos especificados nessa ICA deveriam impedir o
piloto-em-comando de tomar decises a seu melhor juzo e com a plena autoridade para
escolher a melhor soluo para resolver um conflito de trfego ou evitar uma coliso em
potencial.
A capacidade do ACAS de desempenhar sua funo de ajudar os pilotos a evitarem
colises potenciais dependeria da resposta correta e oportuna dos pilotos aos avisos do
ACAS.
A experincia operacional tem mostrado que a resposta correta dos pilotos depende
da eficcia do treinamento inicial e peridico sobre os procedimentos ACAS.
No caso de um RA, os pilotos deveriam responder imediatamente, seguindo o
indicado no RA, a menos que isso pudesse por em perigo a segurana da aeronave.
Devia-se ter em mente que o trfego observado visualmente poderia no ser o
mesmo que causou um RA. A percepo visual de um encontro poderia ser errnea,
principalmente noite.
Tambm, importante observar que era obrigao do piloto seguir o RA mesmo se
houvesse conflito entre o RA e a instruo do controle de trfego areo (ATC) para
manobra e no efetuar manobra contrria ao sentido de um RA.
Esta ICA estabelecia ainda que, to logo possvel, quando permitido pela carga de
trabalho da tripulao, esta deveria notificar o rgo ATC apropriado sobre qualquer RA
que requeresse um desvio da instruo ou autorizao vigente do ATC.
A menos que fosse informado pelo piloto, o ATC no saberia quando o ACAS emite
os RA. possvel que o ATC emita instrues que sejam, por desconhecimento,
contrrias s emisses dos RA do ACAS. Ento, era importante que o ATC fosse

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notificado quando uma instruo ou autorizao do ATC no estivesse sendo seguida por
estar em conflito com um RA.
Segundo a instruo, o piloto deveria, ainda, limitar as alteraes da trajetria de
voo a uma extenso mnima necessria para cumprir os RA e retornar prontamente aos
termos da instruo ou autorizao do ATC quando o conflito estivesse resolvido,
notificando o ATC quando retornasse autorizao vigente.
NOTA: A fraseologia a ser usada para a notificao de manobras em resposta a um
Aviso de Resoluo est contida na ICA 100-12, Regras do Ar e Servios de Trfego
Areo.
1.20. Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao.
No houve.

2. ANLISE.
A aeronave realizava o voo TIB5333 de Joinville para Guarulhos no FL230.
Este voo prosseguia via posio ASONO, no nvel de voo 230 (FL230).
Houve um equvoco na coordenao por parte do ATCO assistente do APP-SP, pois
no havia qualquer publicao de STAR para Guarulhos que se iniciava na Posio
ASONO.
As condies meteorolgicas no SBGR eram boas, com visibilidade superior a 10
quilmetros.
Prximo da entrada da terminal So Paulo, o TIB5333 solicitou ao APP uma proa
ideal para ASONO.
Neste momento foi indagado se teria condies de prosseguir direto para a posio
GURU (Ponto especfico na STAR situado na parte intermediria da STAR), visando
completar a STAR RONUT 1, a chegada prevista para SBGR. Ao receber a resposta
afirmativa por parte do TIB5333, o APP-SP autorizou essa aeronave voar para a Posio
GURU. Em nenhum momento o TIB5333 foi informado pelo APP-SP qual a chegada
prevista para SBGR e se seria autorizado Chegada ou Via Chegada.
A autorizao para o incio da Chegada se deu na rea do Centro de Controle
(ACC), em coordenao com o Controle de Aproximao (APP) responsvel pelo voo da
aeronave. Este procedimento era adotado pelo fato de a STAR iniciar fora da terminal, o
que tambm permitia a descida da aeronave sem interrupes desnecessrias.
No caso especfico de So Paulo, a informao da STAR prevista para os
aeroportos localizados dentro da terminal So Paulo era dada pelo Centro de Controle de
rea de Curitiba ou de Braslia (ACC-CW / ACC-BS) em funo da aerovia e do setor de
aproximao. O APP-SP, por fora de Acordo Operacional com os rgos adjacentes,
informava os procedimentos de chegadas previstos, aos Centros de Controle, para que as
aeronaves recebessem a autorizao da STAR antes dos fixos de incio desse
procedimento de descida.
Importante ressaltar que o APP-SP autorizou o TIB5333, desde a entrada da
terminal, a voar para a posio GURU e reinterceptar a chegada a partir daquele ponto.
Entende-se que no poderia ser uma reinterceptao, pois, at ento, o TIB5333 no
tinha voado no perfil da STAR RONUT 1. De qualquer forma, considerando-se que o
ACC-CW informou qual seria a chegada prevista para SBGR (RONUT 1), entende-se que
a falta de questionamento por parte da tripulao do TIB5333, at o ponto de
interceptao da STAR (Posio GURU), descartou-se qualquer hiptese de no
familiarizao com a Chegada para Guarulhos.

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Durante as entrevistas com os pilotos ficou claro que eles estavam realizando a
RONUT 1, porm, para eles, no estava claro se a autorizao era Chegada ou Via
Chegada. Entretanto tal fato no contribuiu para o acidente visto que, entre as posies
GURU e LOVE, o nvel mnimo era o FL 120.
A carta que trazia a STAR RONUT 1 trazia tambm a IMBEK 1 e a USABA 3, porm,
a partir de GURU todas seguiam o mesmo perfil. Em outras palavras, como o TIB5333 foi
orientado a aproar GURU e reinterceptar a chegada, no deveria haver dvidas em
relao ao perfil a ser seguido nem aos nveis mnimos a serem respeitados (a STAR
RONUT 1 previa que a aeronave deveria considerar como nvel mnimo o FL 120 entre as
posies GURU e LOVE).
Esta nova autorizao de trfego areo emitida pelo APP-SP, coerente com a
projeo do voo e da STAR RONUT 1, visou encurtar a trajetria inicial daquela STAR, ao
mesmo tempo em que sequenciou o TIB5333 dentro da terminal So Paulo.
Aps ter sido orientado pelo APP-SP a reinterceptar a chegada a partir da posio
GURU, o TIB5333 cotejou da seguinte forma: Afirmativo, aps Guru mantm o perfil da
chegada. O termo reinterceptar, utilizado pelo APP-SP no estava previsto na ICA 100-
12 (2009). Da mesma forma o termo manter o perfil da chegada, utilizado pelo TIB5333,
tambm no estava previsto na fraseologia padro daquela ICA. Manter o Perfil era um
termo que, apesar de no previsto em legislao, era bastante utilizado por pilotos e
controladores. Por no estar elencado no rol das definies do SISCEAB, pode tornar-se
vago para alguns procedimentos, em especial quando da realizao de uma STAR. Tal
situao pode ensejar dvidas e levar a situaes de risco desnecessrias.
A Circular de Informao Aeronutica, de 24 de setembro de 2009 (AIC 24/09), do
DECEA, estabelecia os procedimentos e as fraseologias a serem aplicadas para autorizar
uma aeronave a subir acima de nvel/altitude especificado em uma SID (sada padro por
instrumentos) ou ainda para descer abaixo de nvel/altitude especificado em uma STAR
(chegada padro por instrumentos) e aplicava-se aos rgos ATS e aos usurios do
Sistema de Controle do Espao Areo Brasileiro. Os procedimentos, descritos no item
1.19 deste relatrio, deixam claro que para se descer abaixo de nvel/altitude especificado
em uma STAR, neste caso seria o FL120 entre GURU e LOVE (STAR RONUT 1), dever-
se-ia deixar claro que aquela restrio estava cancelada.
O TIB5333, quando voando na proa de GURU, foi autorizado a descer para os nveis
FL180, FL150, e finalmente o FL120, havendo cotejamento por parte da tripulao. Aps
a autorizao de descida para o FL120, o APP-SP informou ao TIB5333 que ele deveria,
a partir de GURU, interceptar a chegada, ocorrendo, o cotejamento, da seguinte forma
afirmativo, aps GURU mantm o perfil da chegada.
Prximo posio GURU, o TIB5333 atingiu o FL120, porm, o copiloto, que era o
PF, selecionou, no altitude select o FL100, que era o nvel mnimo na posio FAET (a
prxima aps LOVE) e continuou sua descida para este nvel.
Ao cruzar o FL117 foi alertado para um trfego essencial na posio de 09 horas,
cruzando o FL 090 em ascenso ao FL100. Tratava-se de uma aeronave da GOL Linhas
Areas que havia decolado de Congonhas (SBSP). Neste momento, ainda em descida o
TIB5333 cotejou afirmando que tinha sido autorizado para o FL120 e que estava Via
Chegada (este fato denota a baixa conscincia situacional da tripulao).
Percebendo que o TIB5333 continuava sua descida (j havia cruzado o FL115), o
APP-SP determinou a aquela aeronave nivelar no FL110. Praticamente no FL110 o
TIB5333 teve um TCAS Advisory e, logo na sequncia, um Resolution Advisory. O
copiloto realizou a manobra evasiva, ganhando aproximadamente 500 ps (voltou ao
FL115). Ao trmino da manobra (mensagem de Clear of Conflict) o copiloto picou a

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aeronave de forma brusca, causando G negativo. A passageira, que neste momento

estava em p, bateu sua cabea no teto da aeronave e caiu, fraturando seu p.
A investigao chegou concluso de que o comandante no percebeu que o
copiloto no seguia o procedimento previsto para a descida e que tambm no seguiu
adequadamente as orientaes dos rgos de controle, deixando tambm de perceber
que o procedimento estava sendo realizado fora do padro.
Quanto padronizao de procedimentos, o Standard Operational Procedures
previa a realizao um briefing de descida contemplando, dentre outros pontos
importantes, a Minimum Sector Altitude (MSA) e outras observaes da trajetria de
descida quanto ao relevo e steps na descida e descrever toda a trajetria de aproximao
e pouso (visual ou instrumento), inclusive ponto e trajetria de arremetida.
Caso o briefing tivesse sido realizado conforme previsto, o nvel mnimo (FL120)
entre as posies GURU e LOVE teria sido comentado pelo copiloto/comandante, o que
aumentaria o alerta situacional destes profissionais. O comandante no percebeu que o
copiloto tinha selecionado o FL100 no altitude select, o que refora a baixa conscincia
situacional e interao por parte da tripulao de cabine.
Durante as entrevistas realizadas com diversos profissionais da empresa, identificou-
se que os treinamentos de CRM na empresa ocorriam de forma bastante desconexa e
isolada. Isto ia de encontro ao que preconizava a IAC 060-1002A, que prega que o
Treinamento em Gerenciamento de Recursos de Equipes (Corporate Resource
Management - CRM), devia ser utilizado para capacitar e motivar todas as equipes que
compem uma organizao envolvida na atividade area.
Ainda, de acordo com esta IAC, o treinamento em CRM deveria criar oportunidades
para que o grupo praticasse e desenvolvesse os conceitos de liderana e trabalho de
equipe, de acordo com a sua real funo.
Neste acidente aeronutico ficou claro que houve um lapso de integrao entre os
membros da tripulao, como se a cabine fosse independente do restante da aeronave, e
aquela ocorrncia no fosse afetar o voo como um todo. Tal fato reflete a forma com que
o treinamento de CRM era tratado dentro da empresa - apenas como Cockpit Resource
Management. Houve pouca coordenao entre a comissria e os pilotos. No houve
quaisquer orientaes do comandante em relao ao desembarque dos passageiros,
incluindo-se a vtima, aps o pouso.
A comissria, que caiu durante manobra TCAS, orientou a vtima e passageiros que
lhe deram suporte durante o final da descida e pouso da aeronave. Suas iniciativas,
independentes de orientaes do comandante, contriburam para que a passageira
machucada e os demais passageiros permanecessem calmos. Aps o pouso, foi a
comissria, tambm, quem coordenou o desembarque da vtima e passageiros (mais uma
vez, sem orientaes do comandante).
A incluso de situaes que envolvam operaes de rotina no treinamento em CRM,
em especial durante o simulador, tem um forte efeito positivo nos participantes, devido
aos exerccios ali vivenciados, contribuindo para a reduo do estresse em momentos de
alta carga de trabalho. Em outras palavras, exercitam-se situaes normais e anormais,
ditas do dia a dia, e que trazem grandes benefcios segurana de voo. A contnua
prtica de CRM permite, tambm, um desempenho satisfatrio do grupo durante
situaes de emergncia, quando a presso do tempo exige uma resposta rpida.
No caso da TRIP Linhas Areas, empresas diferentes treinavam setores diferentes,
criando um antagonismo da prpria filosofia do CRM, que de mostrar a importncia da
integrao entre os setores e do trabalho. Ficou evidente esta desconexo quando nem o
Setor de Segurana de Voo nem a Chefia de Operaes tinham conhecimento do

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resultado do questionrio de diagnstico organizacional aplicado aos tripulantes.

Identificou-se, ainda, que aquela empresa (TRIP) passa por reformulao de processos
de treinamento que envolve a instruo e o simulador.
A IAC 060-1002A ressaltava que a TRIP deveria instituir um controle de qualidade
para os treinamentos em CRM ministrados, atravs do acompanhamento e levantamento
peridico de suas demandas, para que estes pudessem suprir as necessidades desta. Em
outras palavras, um controle de qualidade que assegurasse que os principais objetivos
daquele treinamento eficincia, envolvimento de todos da empresa, assertividade,
conscincia situacional e segurana de voo, estivessem sendo plenamente atingidos.
Identificou-se ainda, durante a investigao, que os tripulantes tinham experincias
distintas em termos de horas de voo totais e na aeronave, bem como no tempo de
empresa. Provavelmente, as diferenas entre essas experincias de voo, nas culturas dos
pilotos, e em especial na qualidade e filosofia dos treinamentos de CRM fornecidos pela
TRIP Linhas Areas foram determinantes na (falta) interao da equipe (sinergia).
A TRIP Linhas Areas seguia o FCOM da aeronave ATR, utilizado por tripulantes do
ATR 72 e do ATR 42 para fins de treinamento. De acordo com este manual, manobras
evasivas TCAS deveriam ser realizadas com o piloto automtico desengajado e limitadas
ao mnimo necessrio para cumprir com o Resolution Advisory (RA). Seguindo este
manual, o piloto deveria retornar imediatamente para o nvel autorizado anteriormente
pelo ATC quando a mensagem Clear of Conflict aparecesse para o tripulante realizando
a manobra evasiva.
Apesar do Programa de Treinamento de Operaes daquela empresa prever, nos
treinamentos iniciais e peridicos, o uso e a operao do TCAS, com a finalidade de
permitir que o aluno (piloto) fosse capaz de compreender as normas, os requisitos e os
procedimentos para operar o equipamento, incluindo-se manobras evasivas, a atuao
dos pilotos neste acidente demonstra que esses treinamentos fornecidos pela TRIP
Linhas Areas, no foram eficientes o suficiente para capacitar os pilotos, em especial o
copiloto, a realizar a manobra com segurana sem expor os passageiros a risco
desnecessrio.
Por ocasio deste acidente, ficou bastante evidente que o copiloto, que voava a
aeronave, foi brusco durante a manobra evasiva. Pode-se afirmar isto porque, aps as
entrevistas com os tripulantes, identificou-se que a comissria, que estava em p prxima
ao banheiro da aeronave, caiu no incio da manobra - G positivo.
Na parte mais alta da manobra, o copiloto cumpriu o previsto para aquela situao,
ou seja, retornou ao nvel autorizado anteriormente pelo ATC (FL110), porm, de maneira
brusca, derrubando tambm a passageira que se feriu.
Outro fato que refora a deficincia nos treinamentos de TCAS foi o no
cumprimento, por parte do PR-TKB, do previsto na legislao que orienta que to logo
possvel, quando for permitido pela carga de trabalho da tripulao, notificar o rgo ATC
apropriado sobre qualquer RA que requeira um desvio da instruo ou autorizao
vigente do ATC. Neste episdio o APP-SP, apesar de visualizar pelo radar a subida do
PR-TKB do FL110 ao FL115, no foi notificado da manobra pelos tripulantes daquela
aeronave.
Considerando que os pilotos no perceberam, inicialmente, que tinham ultrapassado
o FL120, nvel mnimo previsto entre as posies GURU e LOVE, considerando que foram
advertidos pelo APP-SP para nivelarem no FL110, considerando que foram alertados
tambm pelo APP-SP que havia um trfego essencial que nivelaria no FL100,
considerando que, quando alertado pelo APP SP para nivelar no FL110 quando cruzavam
o FL115, o comandante cotejou que o PR-TKB tinha sido autorizado para o FL120 e Via

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Chegada, e finalmente que tiveram um TCAS Advisory e na sequencia um Resolution

Advisory, pode-se dizer com alto grau de certeza que o alerta situacional dos pilotos
estava baixo.
Quanto deciso de passar a se voar com apenas um comissrio a bordo, esta
deciso foi tomada de forma setorizada, sem que outros setores, que seriam afetados
direta ou indiretamente por aquela deciso fossem at mesmo informados.
Isto apenas refora que os diversos setores dentro da TRIP Linhas Areas
demonstravam pouca interao e troca de informaes. No houve uma avaliao e
gerenciamento do risco para a implantao da mudana. Para exemplificar, no foram
avaliadas situaes de risco como o fato de que um comissrio pode, por vrias razes,
ficar incapacitado.
O manual de comissrios no tinha sido atualizado/adaptado considerando esta
mudana. Nenhum piloto da organizao foi informado, de forma documental, da
mudana que ocorreu na sua tripulao (apenas um comissrio a bordo). No havia
quaisquer orientaes por parte da empresa de como proceder com este tipo de
composio da tripulao, seja em situaes normais, seja em situaes de emergncia.
No houve treinamentos para os profissionais da empresa aps a mudana. Neste voo,
por exemplo, o comandante no explorou no seu briefing tripulao a condio peculiar
de um comissrio a bordo.
Em outras palavras, uma situao anormal, por falta de procedimentos previstos,
poderia ficar bastante sria com consequncias imprevisveis. Uma mudana deste porte
requer a avaliao do risco e a aplicao de medidas mitigadoras que eliminem ou
reduzam o risco a um nvel aceitvel.
Quanto ao Plano Local de Emergncia para Assistncia s Vtimas e suas Famlias
em Caso de Acidente Aeronutico Guarulhos (SP), da TRIP Linhas Areas verificou-se
que o apoio prestado vtima no atendeu o que prev a IAC 200-1001, a qual
estabelecia as aes da responsabilidade da empresa para prover assistncia, servios e
informaes s vtimas e as medidas de apoio a seus familiares, denotando, novamente,
falta de interao entre os diversos setores da empresa e desta com o operador de
aerdromo.
A investigao deste acidente tambm chegou concluso de que no havia
motivao, por parte dos comissrios, do uso de Relatrios de Preveno, a mais
importante ferramenta da preveno de acidentes. Todas as informaes envolvendo
tripulantes, direta ou indiretamente, deviam transitar pela chefia.
Para que um sistema de reporte, semelhante ao RELPREV tenha sucesso, algumas
caractersticas devem ser observadas, dentre elas a voluntariedade, a confidencialidade
da fonte, o feedback ao autor, quando o RELPREV for identificado e a divulgao dos
ensinamentos a todos da organizao.
Consequentemente, ao se exigir que o RELPREV transitasse pela chefia dos
comissrios antes de chegar ao Safety, aquele setor desmotivava o ciclo da preveno,
levando o tripulante muitas vezes a no reportar eventos ligados preveno de
acidentes por medo, no permitindo aos profissionais da segurana de voo ter
informaes necessrias para o monitoramento dos processos e, em especial, para o
desenvolvimento de atividades voltadas preveno.
Com relao ao setor de Segurana Operacional da empresa, verificou-se que o
efetivo do safety da TRIP estava bastante limitado em termos de pessoal e apoio,
contando com um efetivo, em relao ao tamanho da organizao, muito pequeno, no
permitindo ou dificultando a execuo, de forma eficiente, dos trabalhos de preveno de
acidentes aeronuticos.

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Tais atividades exigem, para a execuo de seus diversos programas, uma grande
capilaridade dentro da empresa para a disseminao dos conceitos ligados a segurana
de voo. Importante ressaltar que este setor tambm responsvel pelo desenvolvimento
das investigaes de eventos (exemplo: incidentes aeronuticos e ocorrncias de solo) e
pela anlise de relatrios de preveno.
Com um setor de Safety mais atuante, estabelecer-se-ia (ou fortalecer-se-ia) um
canal mais eficiente de comunicao dentro empresa, buscando-se o melhor
aproveitamento das diversas ferramentas de preveno. Necessrio ressaltar que um
Safety mais atuante contribui para o desenvolvimento de uma cultura de segurana de
voo na organizao, favorecendo uma resposta mais efetiva s possveis adversidades e,
em especial, a identificao de condies latentes.
A preveno de acidentes e incidentes aeronuticos fundamental para o sucesso
de uma empresa area, um valor pessoal para os funcionrios dessas organizaes, e
uma fonte de vantagens que pode fortalecer qualquer instituio. As atividades de
preveno fazem com que todos os funcionrios acreditem que acidentes podem e devem
ser prevenidos. Um efetivo Sistema de Gerenciamento da Segurana de Voo exige uma
maneira sistmica quando do desenvolvimento da poltica de segurana de voo, de
procedimentos e prticas que permitam a organizao alcanar os seus objetivos
relacionados preveno de acidentes.
A responsabilidade principal com a preveno de acidentes cabe alta direo de
uma empresa e, claro, deve envolver todos os empregados da organizao. Poucos
daro o devido valor preveno de acidentes (e estaro motivados a participar
ativamente) se no identificarem que isto importante para a empresa. Isto se d por
meio da poltica estabelecida e demonstrada atravs de palavras e aes, por parte do
alto escalo.
A segurana de voo constantemente requer mudanas em diversos setores da
companhia que, por vezes, se traduzem em investimentos. Por causa desta
particularidade a pessoa mais importante para a preveno de acidentes no o gerente
de segurana de voo, e sim outra autoridade com o poder e os recursos necessrios a
tais mudanas o presidente (alta-direo).
Se a alta direo no demonstrar um interesse verdadeiro (e visvel) na preveno
de acidentes, praticamente ningum da organizao dar a ateno devida a esta rea e,
ainda, o que diz que as atitudes dos profissionais da organizao so um reflexo da
cultura de segurana de voo de seus gerentes.
A direo da empresa tem a autoridade e a responsabilidade de gerenciar os riscos
dentro da organizao, e isto pode ser alcanado com um mtodo sistemtico de
identificao de situaes de perigo e do gerenciamento do risco visando eliminar,
reduzir, ou mitigar os fatores de risco. Apenas a alta gerncia tem as ferramentas
adequadas para produzir as mudanas necessrias na estrutura da instituio, pessoal,
equipamentos, treinamento, polticas e procedimentos.
Um setor responsvel pelo gerenciamento das atividades de preveno, com ligao
direta e com o apoio da alta direo da empresa, com um efetivo adequado ao tamanho e
complexidade da instituio, teria condies de ser eficiente e eficaz no desenvolvimento
das diversas atividades de preveno de acidentes aeronuticos e, em especial, ao
fortalecimento da cultura de segurana de voo.
Neste acidente uma srie de condies latentes estava presente no sistema e que
se tornaram evidentes durante a investigao, dentre elas:
a) Problemas no treinamento de CRM

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- Empresas diferentes provendo treinamento de CRM (Corporate Resource

Management);
- Situaes de rotina no treinamento (falta);
- Base Guarulhos despreparada para lidar com uma situao anormal;
- Deficincia na superviso do treinamento;
- Deficincias no controle de qualidade / desempenho nos diversos
treinamentos de tripulantes;
b) Cultura de Segurana de Voo deficiente;
c) Falhas no cumprimento do SOP e manuais (briefing de descida, por exemplo);
d) Falta de interao entre os diversos setores da empresa;
e) Falhas no gerenciamento do risco;
f) Ausncia de sistemas de acompanhamento da instruo dos tripulantes;
g) Pouco uso do RELPREV por parte dos comissrios;
h) Deficincias nos treinamentos de TCAS; e
i) Efetivo reduzido da gerncia de segurana de voo.
Este acidente, que pode ser caracterizado como um acidente organizacional poderia
ter sido evitado com o desenvolvimento e a manuteno de uma cultura de segurana de
voo considerada saudvel, onde todos os profissionais so capacitados, motivados e
comprometidos com a Preveno de Acidentes e, em todos os nveis da organizao,
consideram o impacto na segurana de voo em tudo que fazem.

3. CONCLUSO.
3.1. Fatos.
a) os pilotos estavam com o Certificados de Capacidade Fsica (CCF) vlidos;
b) os pilotos estavam com o Certificados de Habilitao Tcnica (CHT) vlidos;
c) os pilotos eram qualificados e possuam experincia no tipo de voo;
d) a aeronave estava com o Certificado de Aeronavegabilidade (CA) vlido;
e) a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento;
f) a aeronave decolou com plano IFR de Joinville (SBJV) para So Paulo (SBGR);
g) o copiloto estava na condio de Pilot Flying (PF);
h) o ACC-CW informou que a STAR prevista para SBGR era a RONUT 1;
i) o APP-SP orientou o PR-TKB a prosseguir direto para a Posio GURU;
j) o APP-SP no informou se a autorizao a partir da posio GURU, seria
Autorizado a Chegada ou Autorizado Via Chegada;
k) o PR-TKB foi autorizado, pelo APP-SP, a descer para os nveis 180, 150 e
finalmente o Fl 120 na proa de Guru;
l) aps passar a posio Guru, o PR-TKB continuou descendo abaixo da restrio
do FL120;
m)ao cruzar o FL117, o PR-TKB foi alertado pelo APP-SP da existncia de um
trfego essencial em ascenso para o FL100;

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n) o PR-TKB continuou sua descida, quando, por j ter passado o FL120, foi
reorientado pelo APP-SP a manter o FL110 em funo da proximidade com o
trfego GOL1516 que executava o procedimento de sada de Congonhas em
ascenso para o FL 100;
o) ao perceber que o PR-TKB continuava sua descida (j havia cruzado o FL 115), o
APP-SP determinou a aquela aeronave nivelasse no FL-110;
p) praticamente no FL-110 o PR-TKB teve um TCAS Advisory e, logo na
sequncia, um Resolution Advisory;
q) o copiloto realizou a manobra evasiva, ganhando aproximadamente 500 FT;
r) ao trmino da manobra (mensagem de Clear of Conflict) o copiloto picou a
aeronave de forma brusca, causando G negativo;
s) uma passageira, que neste momento estava em p, bateu sua cabea no teto da
aeronave e caiu, quebrando seu p;
t) o comandante no percebeu que o copiloto no seguia o procedimento previsto
para a descida e que tambm no seguiu adequadamente as orientaes dos
rgos de controle, deixando tambm de perceber que o procedimento estava
sendo realizado fora do padro;
u) houve pouca coordenao entre a comissria e os pilotos. No houve quaisquer
orientaes do comandante em relao ao desembarque dos passageiros,
incluindo-se a vtima, aps o pouso;
v) a tripulao foi retirada do voo depois de seguir as orientaes do Safety da
empresa, porm a aeronave prosseguiu em rota, perdendo-se dados importantes
para a investigao;
w) no houve danos aeronave; e
x) uma passageira sofreu leses graves; e
y) a tripulao saiu ilesa.
3.2. Fatores contribuintes.
- Aplicao dos comandos contribuiu.
O copiloto realizou a manobra evasiva e, ao trmino da manobra o copiloto picou a
aeronave de maneira inadequada (forma brusca), causando G negativo. A passageira,
que neste momento estava de p, bateu sua cabea no teto da aeronave e caiu,
quebrando seu p.
- Ateno contribuiu.
A tripulao no realizou o briefing de descida conforme previsto nos manuais da
empresa. Tal procedimento teria elevado o nvel de ateno dos pilotos para as altitudes
previstas para a STAR RONUT 1 e ainda para os procedimentos a serem realizados na
cabine.
O comandante no percebeu que o copiloto no seguia o procedimento previsto
para a descida e que tambm no seguiu adequadamente as orientaes dos rgos de
controle, deixando tambm de perceber que no s que o procedimento estava sendo
realizado fora do padro bem como as indicaes dos instrumentos que mostravam a
altitude da aeronave.

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- Clima organizacional indeterminado.

A empresa passava por reestruturaes advindas de uma expanso, o que tornou o
clima organizacional instvel devido ao crescimento desordenado dos setores, que no
estava sendo monitorado.
- Comunicao contribuiu.
Houve falha ao comunicar a descida para o PR-TKB, sem que fosse definido
claramente se a STAR seria cumprida Via Chegada ou Chegada e, alm disso, houve
a utilizao de fraseologia fora da padronizao prevista, tanto por parte dos
controladores quanto dos pilotos.
Os processos de comunicao tambm foram falhos dentro da cabine durante o RA,
entre o comandante e a comissria ao gerenciar o acidente, entre o pessoal de
aeroportos e a vtima ao gerenciar o acidente e, finalmente, entre os diversos setores da
empresa, safety, operaes, comissrios e treinamento pela ausncia de interao em
processos importantes para a preveno de acidentes, como o treinamento de CRM ou a
mudana no tamanho da tripulao do ATR-42.
- Coordenao de cabine contribuiu.
Aparentemente, os tripulantes estavam se comunicando apenas o mnimo
necessrio. Alm disso, parece haver uma descoordenao das tarefas, como se cada
tripulante estivesse pilotando isoladamente.
No houve interao entre os pilotos e destes com a comissria.
- Cultura do grupo de trabalho contribuiu.
O grupo se mostrou refratrio ao acidente, no conseguiu identificar sua gravidade,
seguiram como se aquela ocorrncia fosse uma ocorrncia corriqueira. A tripulao foi
retirada do voo depois de seguir as orientaes do Safety da empresa, a aeronave,
porm, prosseguiu em rota, perdendo-se dados importantes para a investigao.
- Cultura organizacional contribuiu.
A cultura organizacional no privilegiava a segurana de voo. O Safety, com efetivo
reduzido, no conseguia efetividade em suas aes de gerenciamento da preveno de
acidentes. Os relatos de situaes de risco nem sempre chegavam aquele setor por
processos falhos da organizao, que bloqueavam o fluxo das informaes,
comprometendo assim a efetividade dos mtodos reativos de preveno.
- Desvio de navegao contribuiu.
A carta que traz a STAR RONUT 1 prev que a aeronave deve considerar como
nvel mnimo o FL120 entre as posies GURU e LOVE. Prximo posio GURU o PR-
TKB atingiu o FL120, porm continuou a sua descida que seria, inicialmente, at o FL100,
visto que a seleo do altitude select era para o FL100.
Este fato, a descida ao FL110, abaixo da altitude mnima prevista na STAR RONUT
1 para aquele trecho, configurou desvio involuntrio, pela tripulao, de um perfil de um
procedimento padro de chegada.
- Dinmica de equipe contribuiu.
A dinmica das equipes no funcionou de forma adequada, tanto em processos de
integrao das equipes de operaes, treinamento, comissrios e o Safety na empresa
como no caso do voo, em que houve falhas no gerenciamento de cabine e falhas no
gerenciamento do acidente.

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- Formao, Capacitao e Treinamento contribuiu.

Os treinamentos de CRM na TRIP ocorriam de forma desconexa, nos quais
empresas diferentes forneciam o treinamento a diferentes setores na organizao. Tal
fato criou um antagonismo da prpria filosofia do CRM, que de mostrar a importncia da
integrao entre os setores e do trabalho.
Outro fato identificado durante a investigao foi que a instruo ocorria de forma
descentralizada para pilotos e comissrios, nos quais temas comuns a ambos eram
tratados de forma diferenciada. No foram identificados sistemas de acompanhamento da
instruo para pilotos e comissrios, o que levava a falta de monitoramento na qualidade
e da eficincia desses treinamentos.
- Fraseologia do rgo ATS indeterminado.
Ao utilizar termos no previstos na fraseologia padro, como Reinterceptar a
Chegada o APP SP pode ter contribudo para diminuir o alerta situacional dos tripulantes.
- Liderana contribuiu.
O comandante no atuou de maneira eficaz visto que deixou de monitorar processos
dentro da cabine. No houve briefing antes do voo, o que seria necessrio, dentre outras
razes, por haver apenas uma comissria a bordo, situao nova dentro da empresa.
O comandante no atuou de forma adequada quando o copiloto deixou de seguir o
procedimento previsto para a descida e as orientaes dos rgos de controle, deixando
tambm de alertar o copiloto quando o mesmo foi brusco durante a realizao de
manobra evasiva (TCAS). Deixou, ainda, de orientar a tripulao de como proceder com a
passageira acidentada.
- Percepo indeterminado.
O PR-TKB, quando voando na proa de GURU, foi autorizado a descer para os nveis
FL180, FL150, e finalmente o FL120, havendo cotejamento por parte da tripulao. Aps
a autorizao de descida para o FL120, o APP-SP informou ao PR-TKB que ele deveria, a
partir de GURU, reinterceptar a chegada, ocorrendo, o cotejamento, da seguinte forma
afirmativo, aps GURU mantm o perfil da chegada. O copiloto, que estava voando a
aeronave, selecionou, no altitude select o FL100, que era o nvel mnimo na posio
FAET (a prxima aps LOVE). O comandante no percebeu tal fato por estar com baixa
conscincia situacional. Houve tambm falta de percepo da gravidade do RA e de suas
possveis consequncias por parte dos pilotos.
- Processos organizacionais contribuiu.
Os processos organizacionais demonstraram uma falta de integrao, a deciso de
passar a voar com apenas um comissrio a bordo foi tomada de forma isolada no
envolvendo outros setores da empresa, no foi feito um gerenciamento do risco para a
mudana, demonstrando que o grupo no percebia que os processos eram sistmicos.
- Superviso gerencial contribuiu.
Neste acidente uma srie de condies latentes, permitidas no nvel gerencial da
organizao, estava presente no sistema e se tornaram evidentes durante a investigao.
Tais falhas refletiram deficincias de superviso em todos os nveis gerenciais da TRIP
Linhas Areas.

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4. RECOMENDAO DE SEGURANA
Medida de carter preventivo ou corretivo emitida pelo CENIPA ou por um Elo-SIPAER
para o seu respectivo mbito de atuao, visando eliminar um perigo ou mitigar o risco
decorrente de condio latente, ou de falha ativa, resultado da investigao de uma ocorrncia
aeronutica, ou de uma ao de preveno e que, em nenhum caso, dar lugar a uma presuno
de culpa ou responsabilidade civil, penal ou administrativa.
Em consonncia com a Lei n 7.565/1986, as recomendaes so emitidas unicamente
em proveito da segurana de voo. Estas devem ser tratadas conforme estabelecido na NSCA 3-13
Protocolos de Investigao de Ocorrncias Aeronuticas da Aviao Civil conduzidas pelo
Estado Brasileiro.

Recomendaes emitidas no ato da publicao deste relatrio.

Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC), recomenda-se:

A-582/CENIPA/2014 - 01 Emitida em: 29/07/2016

Atuar junto s empresas que operam segundo o RBAC 121 de forma tal que assegure
que o treinamento de Corporate Ressource Management (CRM) esteja adequado a
realidade daquela empresa, que seja constantemente avaliado e reforado (com a
participao da alta direo), envolva todos os profissionais da instituio, que garanta a
integrao dos diferentes setores da empresa (corporate), e que, acima de tudo, faa
parte da cultura de segurana de voo da organizao.

A-582/CENIPA/2014 - 02 Emitida em: 29/07/2016

Atuar junto Administrao do Aeroporto Internacional de Guarulhos, de forma que este

passe a ministrar treinamento terico e prtico de atendimento s vtimas de acidentes
envolvendo os principais tipos de aeronaves que operam naquela localidade,
principalmente os das Linhas Areas Regulares, com especial nfase ao Layout e aos
meios de remoo de passageiros do interior destas aeronaves.

Ao Departamento de Controle do espao Areo (DECEA), recomenda-se:

A-582/CENIPA/2014 - 03 Emitida em: 29/07/2016

Orientar as suas organizaes subordinadas em relao ao fiel cumprimento do

estabelecido na ICA 100-37, de 28ABR2014, no seu item 5.9.3 e na MCA 100-16, de
18NOV2013, no item 2.3.3.

5. AO CORRETIVA OU PREVENTIVA J ADOTADA.

No houve.

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Em, 1 de setembro de 2016.

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