Resumo

A emergncia das doenas

emergentes e as doenas O artigo discute a emergncia do conceito
de doenas infecciosas emergentes e
infecciosas emergentes e reemergentes. Postula-se que o conceito
surge frente s limitaes da teoria da tran-
reemergentes no Brasil sio epidemiolgica em explicar as tendn-
cias recentes da morbidade e mortalidade.
So discutidas as bases da teoria da transi-

The emergence of emerging diseases o epidemiolgica e as razes de sua supe-

rao. Em seguida, so apresentados o con-
and emerging and reemerging ceito de doenas emergentes e reemer-
gentes, os fatores relacionados emergn-
infectious diseases in Brazil cia das doenas infecciosas e as principais
ocorrncias no Brasil. Por fim, so aborda-
dos os desafios colocados pela emergncia e
reemergncia das doenas infecciosas, e pro-
postas para o seu enfrentamento.

Palavras-chave: Epidemiologia. Doenas

infecciosas emergentes e reemergentes, Bra-
sil.

Expedito J. A. Luna
Professor Assistente
Departamento de Medicina Social
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Correspondncia para/Correspondence to:
Rua Dr. Cesrio Mota Jr., 61 - 5 andar
01221-020 - So Paulo, SP, Brasil
expedito_luna@uol.com.br

229 Rev. Bras. Epidemiol.

Vol. 5, N 3, 2002
 Abstract
This article discusses the emergence of the
concept of emerging and reemerging infec-
tious diseases. It argues that the concept sur-
faces due to the limits of the epidemiologic
transition theory in explaining the current
trends in morbidity and mortality. The bases
of the epidemiologic transition theory are
discussed, as well as the reasons for its lim-
its. Then, the concept of emerging and
reemerging infectious diseases, the factors
related to them, and the major episodes of
emergence and reemergence of diseases in
Brazil are presented. Finally, the article dis-
cusses the challenges brought by the emer-
gence and reemergence of infectious dis-
eases, and the proposals to face them.
Keywords: Epidemiology. Emerging and
reemerging infectious diseases, Brazil.
Rev. Bras. Epidemiol.
Vol. 5, N 3, 2002
230 ALuna,
emergncia das doenas emergentes
E.J.A.
Apresentao
Nos ltimos anos tem-se observado, com
cada vez mais espao, o noticirio na mdia
acerca da ocorrncia de novos problemas de
sade. Inmeros so os exemplos: ora as
encefalites espongiformes transmissveis, com
suas variantes bovina, ovina e humana, na
Europa; o aparecimento da encefalite do Nilo
Ocidental em Nova Iorque e em outros esta-
dos da costa atlntica norte-americana; a vol-
ta do Ebola, mais uma vez no Congo, e tam-
bm em outros pases africanos; a gripe das
galinhas em Hong Kong, China, dentre mui-
tos outros em escala internacional. No Brasil,
de forma semelhante, no so poucos os
exemplos. A dengue segue sua marcha, che-
gando agora cidade de So Paulo, uma das
poucas grandes metrpoles do pas ainda
poupada pela epidemia; a febre amarela vol-
ta em 2000 a Gois, e ressurge em Minas
Gerais, muito prxima capital do estado,
em 2001; o calazar surge no estado de So
Paulo, onde nunca antes havia sido detecta-
do; uma epidemia de nefrite detectada em
uma pequena cidade no centro-oeste minei-
ro; aglomerados de bitos por febres hemor-
rgicas desconhecidas so descritos em loca-
lizaes to diferentes quanto Santos SP,
Japer RJ, Natal RN; Pancas ES e Recife
PE. Mais recentemente, o mundo entra em
pnico ante a ameaa do uso de microrganis-
mos como armas de guerra.
Todas essas ocorrncias j tm inclusive
um nome, so as doenas infecciosas emer-
gentes e reemergentes. Mas o que de fato h
de novo nesses fenmenos? Estaria mesmo
ocorrendo uma alterao dos perfis de
morbidade e mortalidade em nvel mundial?
O que h de comum entre eventos aparen-
temente to dspares? Estaria realmente
acontecendo uma volta das epidemias e pes-
tes j relegadas aos livros de histria? Existi-
riam mesmo as doenas infecciosas emer-
gentes e reemergentes? Essas indagaes
vm perpassando a mente dos leitores mais
crticos, e no apenas dos leigos, como tam-
bm de grande parte dos profissionais de
sade, que se questionam sobre o que de
fato est acontecendo.
 Sem a pretenso de esgotar as questes
acima elencadas, o presente artigo prope-
se a discutir a emergncia do conceito de
doenas emergentes e reemergentes na
epidemiologia, seus pressupostos, e os pro-
blemas e desafios colocados pelas doenas
infecciosas para a sociedade, em particular
para aqueles setores envolvidos com sua in-
vestigao, preveno, tratamento e contro-
le.
Postula-se que o conceito doenas
emergentes e reemergentes emerge frente
s limitaes do paradigma hegemnico da
teoria da transio epidemiolgica em ex-
plicar um novo quadro de morbimorta-
lidade, especialmente a emergncia da epi-
demia de HIV/aids nos pases centrais. Em
seguida examinam-se os pressupostos que
embasam a proposio da emergncia e
reemergncia das doenas infecciosas. Por
fim, apresenta-se o quadro brasileiro quan-
to emergncia e reemergncia destas do-
enas, e discutem-se os desafios por elas
colocados para a pesquisa e para os servios
de sade, voltados sua deteco, diagns-
tico, teraputica, preveno e controle.
A teoria da transio
epidemiolgica e as doenas
infecciosas emergentes
De acordo com a teoria da transio
epidemiolgica, em paralelo transio
demogrfica, representada pela queda da
mortalidade e natalidade e aumento da ex-
pectativa de vida das populaes humanas,
estaria ocorrendo tambm um processo de
mudana nos padres de adoecimento e
morte das populaes. Nesse processo, as
doenas degenerativas e produzidas pelo
homem teriam deslocado as doenas in-
fecciosas do lugar de principais causas de
mortalidade1. Na realidade, este autor siste-
matiza um conjunto de idias que naquele
momento j se haviam tornado hegem-
nicas. Segundo ele, a teoria da transio
epidemiolgica se fundamentaria em cinco
proposies bsicas:
a mortalidade seria o fator fundamental
na dinmica das populaes, o cresci-
mento populacional que se observou
aps a Era Moderna, especialmente a
partir do sculo XVII seria decorrente
fundamentalmente da queda da morta-
lidade;
durante a transio, uma mudana de
longo prazo teria ocorrido, com a subs-
tituio das doenas infecciosas e para-
sitrias pelas doenas degenerativas e
causas externas, enquanto principais
causas de morbimortalidade. Este pro-
cesso teria ocorrido em trs estgios su-
cessivos: a idade das pestilncias e
fome, a idade das pandemias reinci-
dentes e finalmente a idade das doen-
as degenerativas;
durante a transio, as mudanas mais
profundas no padro de morbimorta-
lidade seriam experimentadas pelas cri-
anas e mulheres jovens;
as mudanas que caracterizam a transi-
o epidemiolgica estariam intimamen-
te associadas com a transio demogr-
fica e scioeconmica; constituindo em
conjunto o complexo de moderniza-
o;
variaes peculiares no padro, ritmo,
determinantes e conseqncias das mu-
danas populacionais diferenciariam os
trs modelos bsicos da transio epide-
miolgica, o modelo clssico, exem-
plificado pelo Reino Unido, Sucia e Es-
tados Unidos, no qual j na duas primei-
ras dcadas do sculo XX as doenas
degenerativas haviam substitudo as in-
fecciosas como principais causas de
mortalidade; o modelo acelerado, cujo
exemplo mais notvel seria o Japo, no
qual o mesmo processo do modelo cls-
sico teria ocorrido, apenas um pouco
mais tardiamente, porm com maior ra-
pidez; e por fim o modelo contempor-
neo/atrasado, representado pelos pa-
ses nos quais a transio epidemiolgica
ainda mais recente ou ainda no se
completou2.
Em publicao posterior, o autor indica
pequenos adendos teoria, admitindo um
quarto modelo de transio, o modelo tran-
sitrio, que seria uma variante do terceiro,
A emergncia das doenas emergentes
Luna, E.J.A.
231 Rev. Bras. Epidemiol.
Vol. 5, N 3, 2002
 representado principalmente por pases da
sia, nos quais em anos recentes estaria ocor-
rendo um movimento muito rpido em dire-
o superao das diferenas entre eles e os
pases do modelo clssico, tendo como prin-
cipais exemplos a Coria, Singapura e Taiwan.
O autor admite tambm, j em resposta s
crticas, que as doenas infecciosas no desa-
pareceram totalmente como causas de mor-
te (pneumonias, bronquites, influenza), nem
de morbidade (doenas sexualmente
transmissveis)3, mas que estas constataes
no comprometeriam o sentido geral da teo-
ria da transio epidemiolgica, uma seqn-
cia linear e natural de etapas, que pode va-
riar em seu ritmo, mas com uma direo cla-
ra e estabelecida da substituio das doenas
infecciosas e parasitrias pelas crnico-
degenerativas e causas externas como mais
importantes causas de mortalidade e
morbidade das populaes humanas.
Ao tentarem analisar a situao da Am-
rica Latina, alguns autores comearam a se
deparar com as limitaes da teoria da tran-
sio epidemiolgica. Apesar de ser uma re-
gio relativamente homognea, um quadro
mais complexo do que o habitualmente re-
conhecido pela teoria da transio epide-
miolgica emerge na anlise dos padres de
mortalidade e morbidade do subcontinente.
Observa-se um quadro de grande hetero-
geneidade entre os pases e dentro de cada
pas. Alguns pases estariam em uma etapa
mais avanada da transio, correspon-
dendo ao modelo atrasado de Omran (Cuba,
Costa Rica, Chile), outros estariam apenas
iniciando o processo de transio (Haiti,
Bolvia, Peru), e outros ainda apresentariam
caractersticas to distintas que configurari-
am um novo modelo de transio, que te-
ria como exemplos paradigmticos o Mxi-
co e o Brasil. Trs caractersticas distinguiri-
am estes pases:
sobreposio de etapas doenas
infecto-parasitrias e crnico-degene-
rativas com grande importncia absolu-
ta e relativa;
um movimento de contra-transio
representado pelo ressurgimento de do-
enas como a malria, o clera e a den-
Rev. Bras. Epidemiol.
Vol. 5, N 3, 2002
232 ALuna,
emergncia das doenas emergentes
E.J.A.
gue, com grande importncia na morbi-
dade, mas sem grande interferncia na
mortalidade e
uma transio prolongada, pois no h
uma expectativa clara de resoluo do
processo de transio, que cursa com
uma exacerbao das desigualdades
dentro dos pases.
Estas caractersticas distinguiriam na
Amrica Latina um novo modelo da transi-
o epidemiolgica, o modelo polarizado
prolongado4. Alguns autores, ao analisarem
especificamente a situao brasileira, reco-
nhecem as limitaes da teoria da transio
epidemiolgica original, mas seguem o mes-
mo caminho, ao identificarem um modelo
diferente de transio5,6.
Embora com crticas e adendos, a teoria
da transio epidemiolgica permaneceu
como a teoria hegemnica para a explica-
o das grandes tendncias nos processos
de adoecimento e morte das populaes at
meados dos anos noventa. Um episdio que
se inicia no comeo da dcada anterior vai
no entanto alterar de forma importante este
modelo de interpretao. Trata-se do
surgimento da epidemia de aids no incio da
dcada de oitenta nos Estados Unidos. A
emergncia da aids pode ser considerada
como o fato mais importante no questio-
namento das bases e na superao da teoria
da transio epidemiolgica, abrindo cami-
nho para a construo do conceito das do-
enas infeciosas emergentes e reemergentes.
Com a emergncia da aids vem a constatao
de que o pretenso movimento de elimina-
o das doenas infecciosas indicado pela
teoria da transio epidemiolgica nem sem-
pre se verificava, e mais, que os mesmos fa-
tores relacionados ao progresso, ao desen-
volvimento socioeconmico e a moder-
nidade, que seriam os determinantes da tran-
sio epidemiolgica, tambm poderiam de-
terminar processos na direo inversa, pro-
piciando o surgimento e a disseminao de
novas e velhas doenas infecto-parasitrias.
Em 1989, nos Estados Unidos, realiza-se
uma primeira conferncia sobre viroses
emergentes, promovida pelo Instituto Naci-
onal de Alergia e Doenas Infecciosas. Neste
evento, ficou claro que o foco de preocupa-
es no deveria se restringir s viroses, mas
deveria abarcar as doenas infecciosas como
um todo. Dois anos depois, o Instituto de
Medicina da Academia Nacional de Cincias
dos EUA organizou um comit multidis-
ciplinar com o objetivo de estudar as ame-
aas microbianas sade dos Estados Uni-
dos. Em 1992, este comit publica suas con-
cluses em um relatrio que considerado
a primeira publicao com o enfoque na
emergncia e reemergncia das doenas
infeciosas e parasitrias7.
A emergncia e reemergncia das
doenas infecciosas
Doenas infecciosas emergentes e re-
emergentes so aquelas cuja incidncia em
humanos vem aumentando nas ltimas duas
dcadas ou ameaa aumentar num futuro
prximo8.
Ao tentar especificar mais esta noo, ve-
rificam-se dois principais focos de ateno:
o surgimento ou identificao de novos pro-
blemas de sade e novos agentes infeccio-
sos; e a mudana no comportamento
epidemiolgico de doenas j conhecidas,
incluindo a introduo de agentes j conhe-
cidos em novas populaes de hospedeiros
suscetveis.
Um nmero muito grande de fatores es-
tariam envolvidos na determinao da emer-
gncia e reemergncia de doenas infeccio-
sas. No sentido de facilitar sua discusso,
esses fatores podem ser agrupados em sete
grandes grupos:
fatores demogrficos;
fatores sociais e polticos;
fatores econmicos;
fatores ambientais;
fatores relacionados ao desempenho do
setor sade;
fatores relacionados s mudanas e
adaptao dos microrganismos e
manipulao de microrganismos com
vistas ao desenvolvimento de armas bio-
lgicas.
Em seguida sero discutidos resumida-
mente cada um desses grupos de fatores,
buscando-se inclusive demonstrar exemplos
de situaes de emergncia e reemergncia
de doenas nas quais estes fatores tiveram
papel importante. Convm ressaltar que, na
maioria das situaes, mltiplos fatores atu-
am simultaneamente em sua determinao.
Fatores demogrficos
A populao mundial continua a cres-
cer, a um ritmo de aproximadamente 70
milhes ao ano. J chegamos aos 6 bilhes
de habitantes no planeta. A maior parte des-
te incremento se d hoje nos pases subde-
senvolvidos, e nesses pases verifica-se uma
crescente urbanizao. Hoje estima-se que
50% da populao mundial vive nas cidades.
A estimativa para o ano 2000 da existncia
de 425 cidades com mais de 1 milho de ha-
bitantes. No mundo subdesenvolvido, esta
urbanizao significa aglomerao intensa,
com populaes grandes vivendo em espa-
o reduzido; saneamento inadequado, tan-
to em relao ao abastecimento da gua,
quanto aos sistemas de esgotamento sanit-
rio e destinao de resduos slidos; habita-
o precria; proliferao de fauna sinan-
trpica; falta de infraestrutura urbana e
agresso ao meio ambiente. Estes fatores
criam as condies adequadas para a proli-
ferao e disseminao de determinados
agentes, seus vetores e reservatrios. A emer-
gncia da dengue, enquanto uma pandemia
nos pases subdesenvolvidos, o exemplo
mais eloqente da influncia dos fatores
demogrficos e da forma de urbanizao
desses pases na reemergncia de doenas.
Por outro lado, nos pases desenvolvidos o
aumento da expectativa de vida faz com que
uma populao cada vez mais idosa se torne
mais suscetvel a determinados agentes in-
fecciosos, que podem levar a quadros de
maior gravidade entre os mais velhos. As
epidemias de gripe (influenza), por exem-
plo, tendem a acometer os idosos com qua-
dros mais graves. Na emergncia da doena
pelo vrus do Nilo Ocidental em Nova Iorque,
os idosos foram o grupo mais atingido e no
qual a doena se manifestou em sua forma
mais severa9,10. Alm disso, a queda da nata-
A emergncia das doenas emergentes
Luna, E.J.A.
233 Rev. Bras. Epidemiol.
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 lidade nos pases desenvolvidos leva ne-
cessidade da vinda de imigrantes para o
mercado de trabalho. A imigrao tambm
contribui para a emergncia de doenas in-
fecciosas, e cria um fluxo contnuo de via-
jantes internacionais, o que tambm pode
contribuir para a disseminao de doenas.
As viagens constituem uma fora importan-
te na emergncia de doenas. O atual volu-
me, rapidez e alcance das viagens no tem
precedentes na histria. Estima-se que mais
de 500 milhes de pessoas fazem anualmen-
te viagens internacionais. Existem cerca de
70 milhes de imigrantes nos pases desen-
volvidos, originrios dos pases subdesenvol-
vidos. Os viajantes podem transportar os
agentes infecciosos, seus vetores, e ainda
hbitos e tecnologia que podem propiciar a
emergncia de doenas11.
Fatores sociais e polticos
As guerras, levando a grandes desloca-
mentos populacionais de massa, com a ge-
rao de populaes de refugiados sobrevi-
vendo em condies degradantes, tambm
levam criao de condies adequadas por esta via muito mais fcil e rpida. A
emergncia e reemergncia de doenas. Es-
tima-se a existncia de 20 a 30 milhes de
refugiados de guerra. No Zaire, em 1994, cer-
ca de 50 mil refugiados da guerra de Ruanda
morreram nos primeiros meses nos cam-
pos de refugiados, de clera e diarria por
Shigella dysenteriae. A prpria emergncia
da epidemia de HIV/aids tem sido associada
por muitos pesquisadores com as guerras.
De possvel origem zoontica, o HIV teria
passado para a espcie humana em popula-
es rurais remotas da frica Central, e dis-
seminado-se com os grandes deslocamen-
tos populacionais decorrentes dos conflitos
armados naquela regio12.
A heterogeneidade no desenvolvimento
socioeconmico tambm constitui um fa-
tor de estmulo s migraes internas e in-
ternacionais, tambm gerando presso para
a disseminao de doenas. As mudanas
comportamentais, decorrentes da urbaniza-
o, da incorporao das mulheres ao mer-
cado de trabalho, do surgimento de mto-
Rev. Bras. Epidemiol.
Vol. 5, N 3, 2002
234 ALuna,
emergncia das doenas emergentes
E.J.A.
dos contraceptivos de maior eficcia, a mai-
or liberdade sexual, e ainda a disseminao
do uso de substncias psicoativas, muitas
vezes por via injetvel, contriburam para a
reemergncia e a disseminao de vrias
doenas sexualmente transmissveis, em es-
pecial a gonorria, a sfilis, as infeces por
Chlamydia trachomatis e as hepatites B e C,
alm de desempenharem um papel de des-
taque na emergncia da epidemia de HIV/
aids.
Fatores econmicos
A histria nos demonstra o papel dos fa-
tores econmicos, em especial o comrcio
internacional, na emergncia e na dissemi-
nao de doenas. O incio do comrcio en-
tre a sia e a Europa, pela rota da seda, trou-
xe os ratos e a peste. O comrcio de escra-
vos, a dengue e a febre amarela e o seu vetor
para as Amricas. O clera saiu da ndia para
o mundo, em pandemias sucessivas. Atual-
mente, dada a rapidez das viagens internaci-
onais e o grande incremento do comrcio
internacional, a disseminao de doenas
reemergncia do clera na Amrica do Sul
em 1990 foi relacionada gua de lastro de
navios fazendo a rota sia Peru; a dissemi-
nao dos hantavrus, possivelmente trazi-
dos pelos roedores a bordo de navios; a dis-
seminao do Aedes albopictus, pelo comr-
cio de pneus usados, so alguns dos exem-
plos recentes do papel do comrcio interna-
cional na emergncia e reemergncia de
doenas13. Merece ateno especial a pro-
duo e comercializao de alimentos en-
quanto fator associado emergncia de do-
enas. A ocupao agrcola de novas reas
tem sido associada emergncia das hanta-
viroses com sndrome pulmonar (SPH). No
Brasil, a ocorrncia da SPH est associada s
culturas de cana de acar (em So Paulo) e
arroz (no Maranho). Na Argentina, a emer-
gncia da febre hemorrgica pelo vrus Junn
relacionou-se ocupao agrcola do
pampa. Novas tecnologias e prticas agro-
pecurias tambm vm contribuindo para a
emergncia de doenas. O uso de carcassas
de animais para a produo de rao levou
ocorrncia da epizootia de encefalite
espongiforme bovina no Reino Unido e em
outros pases europeus, zoonose possivel-
mente associada ao aumento da ocorrncia
de casos humanos de encefalites espon-
giformes14. A produo em escala industrial
e a prpria industrializao de produtos
agropecurios tm levado ocorrncia de
inmeros surtos de doenas transmitidas por
alimentos (DTA), que agora tm o potencial
de atingir um nmero cada vez maior de
pessoas em regies geogrficas cada vez mais
distantes. Laticnios contaminados por
Salmonella enteritidis j levaram a surtos que
atingiram mais de 250.000 pessoas nos EUA.
A contaminao de ovos e aves com
Salmonella tambm tem ocasionado inme-
ros surtos15. Higiene e prticas inadequadas
em aougues e indstrias de carne tm leva-
do a um aumento da ocorrncia de infec-
es por Escherichia coli O 157H7 e da
sndrome hemoltico-urmica (SHU). As
migraes, por sua vez, contribuem para a
disseminao de novos hbitos alimentares,
que podem estar associados ocorrncia de
surtos de DTA, como um surto de clera na
comunidade tailandesa em Maryland, EUA,
associado ao leite de coco importado da
Tailndia16.
Fatores ambientais
Grandes projetos de engenharia, como
represas, rodovias, expanso da fronteira
agrcola, tm sido freqentemente associa-
dos emergncia e reemergncia de doen-
as. No Brasil, por exemplo, a construo da
represa de Itaipu propiciou as condies
necessrias emergncia da malria no sul
do pas. A ocupao da fronteira oeste a partir
do final dos anos setenta, com a migrao
de populaes de regies no endmicas,
levou ao recrudescimento da malria no
Brasil. A ocupao de novas reas tem leva-
do expanso da rea de transmisso da
leishmaniose tegumentar americana no nos-
so pas. O reflorestamento e a ocupao hu-
mana nas proximidades de reas refloresta-
das levaram emergncia da doena de
Lyme nos EUA13,17. proximidade entre se-
res humanos e animais, principalmente aves
e sunos na China, se tem atribudo a emer-
gncia de novos vrus da gripe. A importa-
o clandestina de fauna extica foi prova-
velmente responsvel pela introduo do
vrus do Nilo Ocidental em Nova Iorque9.
Sua disseminao por quase toda a costa
atlntica dos EUA, j chegando ao Caribe,
est ocorrendo pela migrao natural das
aves. As grandes mudanas climticas que
vm ocorrendo, no apenas em escala naci-
onal, mas em escala mundial, com o aqueci-
mento global, perecem ter influncia impor-
tante na emergncia e reemergncia de do-
enas, em especial das doenas transmitidas
por vetores. Secas e inundaes, tambm
parte do mesmo fenmeno, contribuem para
a emergncia e disseminao de doenas
como o clera e a leptospirose.
Fatores relacionados ao setor sade
De maneira geral, a expanso da cober-
tura de servios da sade e a incorporao
de novas tecnologias de diagnstico vm
permitindo a identificao de novos agentes
infecciosos e quadros sindrmicos a eles as-
sociados. A incorporao das tcnicas de
biologia molecular investigao das doen-
as transmissveis vem permitindo um gran-
de avano nos conhecimentos e possibili-
tando a abertura de toda uma nova aborda-
gem, a da identificao de microrganismos
como co-fatores em vrias doenas crni-
cas. Entre outros exemplos, o HTLV e a
leucemia de clulas T do adulto, o HSV 8 e o
Sarcoma de Kaposi, o Helycobecter pylori e
a lcera gstrica, o HPV e o cncer cervical.
Em uma outra perspectiva, as falhas do se-
tor sade tm contribudo, em muitas situa-
es para a emergncia, reemergncia e dis-
seminao de doenas. Falhas no controle
do sangue e hemoderivados contriburam
para a disseminao do HIV e outros agen-
tes em vrios pases do mundo; da mesma
forma, prticas de esterilizao precrias
contriburam para a disseminao do HIV
na Europa Oriental e frica, e mesmo o pri-
meiro surto da febre hemorrgica pelo vrus
A emergncia das doenas emergentes
Luna, E.J.A.
235 Rev. Bras. Epidemiol.
Vol. 5, N 3, 2002
 Ebola teve sua disseminao potencializada
pelos servios de sade. A falncia da sade
pblica em muitos pases, notadamente na
Europa Oriental vem contribuindo para a
reemergncia de vrias doenas, como dif-
teria, coqueluche e tuberculose. Falhas dos
programas de vacinao levaram reemer-
gncia da poliomielite no Continente Ame-
ricano, com a reverso da virulncia do v-
rus vacinal aps sua circulao em popula-
o no vacinada no Haiti e na Repblica
Dominicana16. Por outro lado, o sucesso de
alguns programas de imunizao vem acar-
retando a emergncia de eventos adversos
s vacinas at ento desconhecidos, como a
ocorrncia de casos de febre amarela vacinal
no Brasil e nos EUA18, e a seleo de cepas
escapees, vrus e bactrias fugitivos, vistas ao desenvolvimento de armas
mutantes ou cepas selecionadas para os quais
as vacinas no protegem, como j se obser-
vou para a coqueluche e hepatite B19,20.
Fatores relacionados mudana e
adaptao dos microrganismos
Cada espcie microbiana apresenta sua
prpria taxa de mutaes, que se relaciona
quantidade de pares de bases em seu genoma
e a sua velocidade de reproduo. As varia-
es naturais e mutaes podem levar teriormente, pelo menos as duas superpo-
emergncia de doenas, como no caso da
febre purprica brasileira, quando uma va-
riante da bactria Haemophilus influenzae
biogrupo aegyptius tornou-se invasiva pela
incorporao de um plasmdio21,22. Os hos-
pitais concentram trs caractersticas que os
tornam stios particularmente vulnerveis
emergncia de novos agentes resistentes s
drogas disponveis: vtimas de infeces gra-
ves, pessoas mais suscetveis e uso generali-
zado de antibiticos. A presso seletiva ge-
rada pelo uso dos antibiticos e de outros
agentes antimicrobianos favorece a sobre-
vivncia dos mutantes, que resistem s dro-
gas. O grande desenvolvimento da indstria
farmacutica, com a oferta constante de
novos agentes antimicrobianos vem contri-
buindo para tornar os hospitais locais privi-
legiados para a emergncia de superbac-
trias, vrus e fungos. Alm disso, a amplia-
Rev. Bras. Epidemiol.
Vol. 5, N 3, 2002
236 ALuna,
emergncia das doenas emergentes
E.J.A.
o do uso de aparelhos e instrumentos tam-
bm contribui para o aumento da incidn-
cia de infeces hospitalares. Sondas e
catteres so os veculos de grande parte das
infeces nosocomiais. As infeces hospi-
talares constituem uma dos principais pro-
blemas de doenas infecciosas emergentes
nos pases desenvolvidos e em grande parte
dos subdesenvolvidos. Representam uma
proporo considervel dos custos da assis-
tncia hospitalar. Por outro lado, as falhas
na adeso ao tratamento so as respons-
veis pela seleo de linhagens resistentes do
Micobacterium tuberculosis, do HIV e de
outros microrganismos.
Manipulao de microrganismos com
biolgicas
A idia do uso das doenas transmissveis
enquanto armas de guerra no nova, mas
apenas durante o sculo XX, com o desenvol-
vimento da microbiologia, que se tornou
factvel a experimentao do desenvolvimen-
to de microrganismos como arma de guerra.
Alemanha, Japo, Unio Sovitica e EUA, j
no perodo da II Guerra Mundial, desenvol-
veram programas de armas biolgicas. Pos-
tncias do ps-guerra e talvez mais uma d-
zia de pases tenham desenvolvido progra-
mas semelhantes. Dado o sigilo que encobre
essas iniciativas, difcil fazer uma avaliao
mais concreta acerca do avano dessas expe-
rincias. Com a fuga do seu vice-diretor para
os EUA em 1992 e a publicao do livro dele
em 2000, vieram tona vrias informaes
acerca do programa sovitico de armas bio-
lgicas. A Unio Sovitica desenvolveu um
programa de larga escala de pesquisa, desen-
volvimento, produo, armazenamento e
distribuio de armas biolgicas. A
Biopreparat, agncia governamental que
executava o programa, chegou a ter mais de
40.000 funcionrios em 60 localidades. Entre
outras doenas e agentes infecciosos
pesquisados para uso enquanto armas esto
a varola (Orthopoxvirus), o antraz (Bacillus
antracis); a tularemia (Francisella tularensis),
o mormo (Burkholderia mallei), a meliloidose
(Burkholderia pseudomallei), a peste (Yersinia
pestis), a brucelose (espcies do gnero
Brucella), os filovrus (Ebola, Marburg) e o
arenavrus (Machupo). Dentre outros rela-
tos, merece destaque o acidente ocorrido em
1979 na cidade de Sverdlovsk, com o vaza-
mento de aerossis contendo o bacilo do
antraz de uma dos instalaes da Biopreparat,
episdio no qual foram reconhecidos 77 ca-
sos entre habitantes da cidade, com uma
letalidade de 90%23.
As doenas emergentes e
reemergentes no Brasil
No Brasil, o modelo da transio epide-
miolgica nunca foi aplicvel com perfeio.
Em que pese uma marcante diminuio do
peso relativo das doenas infecciosas e pa-
rasitrias enquanto causas de mortali-
dade, diminuio esta relacionada principal-
mente reduo das doenas imunopreve-
nveis e das diarrias, persistem marcantes
desigualdades regionais e sociais, com a exis-
tncia de aglomerados populacionais nos
quais os perfis de mortalidade pouco se al-
teraram nas ltimas dcadas.
Alm disso, embora se venha observan-
do uma tendncia de reduo proporcional
do peso das doenas infecciosas enquanto
causas de morte, esta tendncia no se veri-
fica quando se analisam os dados de
morbidade. Mesmo considerando as limita-
es de cobertura e qualidade destes lti-
mos, constata-se que, exceo das doen-
as imunoprevenveis, as demais doenas
infecciosas e parasitrias vm se mantendo
num patamar quase constante nas ltimas
duas dcadas, representando cerca de 10%
das causas de internaes hospitalares na
rede hospitalar pblica e contratada pelo SUS
anualmente. Ao discutir esta situao,
Barreto et al., no sem alguma ironia, afir-
mam existir no Brasil no apenas as doenas
emergentes e reemergentes, mas tambm
as permanecentes24.
Embora reconhecendo que as doenas
infecciosas e parasitrias sempre mantive-
ram sua importncia no Brasil, no se pode
tambm banalizar a questo da sua emer-
gncia e reemergncia no pas. Sim, elas se
mantm em um patamar relativamente
constante enquanto causas de internao
hospitalar, porm sua composio interna
se modifica nas ltimas duas dcadas, alm
da verificao da emergncia e reemergncia
de doenas que apenas excepcionalmente
demandam internao hospitalar.
Devemos tambm reconhecer que gran-
de parte das condies e fatores relaciona-
dos emergncia e reemergncia das doen-
as infecciosas e parasitrias esto presen-
tes no nosso pas, e que o seu processo de
emergncia e reemergncia continua a ocor-
rer. Muitos so os exemplos:
A epidemia de HIV/aids emerge em nos-
so pas quase simultaneamente Amri-
ca do Norte, Europa e frica. Atinge o
seu pico em meados da dcada passada,
e vem se mantendo em um patamar ele-
vado nos ltimos anos. Como exemplo
paradigmtico da emergncia, a epide-
mia de aids no pra de se modificar in-
ternamente, atingindo diferentes grupos
populacionais vulnerveis a cada mo-
mento.
O clera chega ao Brasil no vero de
1991/92. A epidemia atinge seu pico em
1993 com mais de 60 mil casos notifica-
dos. A partir de 1995 observa-se um
declnio acentuado em sua ocorrncia,
que adquire contornos de endemicidade,
restrita a alguns estados do Nordeste bra-
sileiro, com a ocorrncia de picos epid-
micos localizados e espordicos, no pr-
prio Nordeste e eventualmente em ou-
tras regies do pas, como no Paran, em
1998.
A dengue emergiu em 1982 no Brasil, com
uma epidemia localizada em Boa Vista,
Roraima, possivelmente trazida da
Venezuela, pas que faz fronteira com
aquele estado brasileiro. Aps um siln-
cio de quatro anos, uma nova epidemia
voltou a ocorrer, desta vez no Rio de Ja-
neiro, e da por diante espalhou-se por
quase todo o pas. Apenas dois estados
ainda no registraram casos autctones.
Trs tipos de vrus circulam simultanea-
A emergncia das doenas emergentes
Luna, E.J.A.
237 Rev. Bras. Epidemiol.
Vol. 5, N 3, 2002
 mente. O pas vive mais uma onda epi-
dmica, possivelmente relacionada
emergncia do Den III. Epidemias de
grandes propores foram registradas na
maioria das grandes cidades do pas. O
nmero de casos notificados tem chega-
do casa das centenas de milhares anu-
almente. Chama a ateno o pequeno
nmero de casos de febre hemorrgica
da dengue (FHD) registrados no Brasil,
dadas as dimenses da nossa epidemia,
quando comparada ocorrncia de
FHD em outros pases25.
Embora um problema localizado, restri-
to quase que integralmente Regio
Amaznica, a malria reemerge com vi-
gor nas ltimas duas dcadas. A ocupa-
o da Amaznia, com populao
migrante de reas indenes, e a intensa
urbanizao da populao daquela re-
gio, levaram reverso da tendncia de
queda na ocorrncia de malria que se
vinha observando at a dcada de seten-
ta. Hoje a malria ocorre em zonas peri-
urbanas e continua a ter uma grande
importncia nos novos assentamentos
rurais naquela regio.
Sem o grande impacto dos quatro pro-
blemas acima destacados, um nmero
expressivo de outras doenas infeccio-
sas e parasitrias vem emergindo ou
reemergindo no Brasil nas ltimas duas
dcadas. Entre as parasitrias, merece
destaque a expanso geogrfica da trans-
misso das leishmanioses, tanto a
tegumentar quanto o calazar, e tambm
da esquistossomose. Entre as virais, a
SPH emerge em So Paulo, em 1993, e
desde ento sua ocorrncia vem sendo
detectada em cada vez mais regies do
pas. A febre amarela reemerge em 2000,
com surto na Regio Centro-Oeste, que
se expande at So Paulo, ao sul, e Bahia,
a leste, e volta em 2001, com novo surto
no oeste de Minas Gerais. J entre as
bacterianas deve-se ressaltar a emergn-
cia da leptospirose como um problema
nacional, com a ocorrncia de epidemi-
as em quase todas as grandes cidades
brasileiras, e o incremento na deteco
Rev. Bras. Epidemiol.
Vol. 5, N 3, 2002
238 ALuna,
emergncia das doenas emergentes
E.J.A.
de surtos de DTA, inclusive com o regis-
tro de eventos inusitados como a epide-
mia de nefrite ps infeco pelo
Streptococcus zooepidemicus em Minas
Gerais26. O Quadro 1 resume os princi-
pais episdios de emergncia e reemer-
gncia de doenas infecciosas registrados
no Brasil.
Os desafios colocados pela
emergncia e reemergncia das
doenas infecciosas
Como coloca Drotman, dos CDC, a con-
cepo de que as doenas infecciosas emer-
gem e reemergem no nova, nem tam-
pouco a busca por suas causas. As doenas
infecciosas vm emergindo pelo menos des-
de que os humanos habitam a Terra27. Pa-
rece at uma noo elementar, baseada na
trade ecolgica (agente, hospedeiro e am-
biente), de que o processo de mudana con-
tnuo das interaes entre as populaes
humanas (e seus condicionantes histricos,
sociais, polticos, econmicos e culturais),
animais e de microrganismos, e destas todas
com o meio ambiente modificado pela ao
humana, continua e vai continuar a produ-
zir condies que iro propiciar a emergn-
cia, reemergncia, e at eventualmente o
desaparecimento de doenas infecciosas e
parasitrias. No entanto, a noo simples e
equivocada oferecida pela teoria da transi-
o epidemiolgica tornou-se hegemnica
durante boa parte do sculo passado, o que
acabou por contribuir para o despreparo de
profissionais e servios de sade, bem como
das sociedades enquanto um todo, no
enfrentamento da emergncia e reemer-
gncia das doenas infecciosas.
Faz-se ento necessrio discutir os de-
safios colocados sade pblica pela emer-
gncia e reemergncia das doenas infecci-
osas e parasitrias, e quais as melhores for-
mas de enfrent-los.
Resumidamente, poder-se-ia dizer que
a principal medida a ser desenvolvida seria o
reforo da nossa capacidade de deteco das
doenas emergentes e reemergentes. Em
outras palavras, o reforo e a revalorizao
Quadro 1 - Alguns Episdios de Doenas Emergentes e Reemergentes no Brasil
Chart 1 - Some episodes of emerging and reemerging diseases in Brazil

Ano Doena/ Ocorrncia Local

1970 73 Epidemia de encefalite vrus Rocio Vale do Ribeira/So Paulo
1975 1a deteco de Rotavirus Belm/PA
1982 1a epidemia de dengue Boa Vista/ RR
os
1983 1 casos de AIDS So Paulo/SP
o
1985 1 surto de febre purprica brasileira Promisso/SP
1986 Dengue Rio de Janeiro/RJ
1990 Vrus Sabi So Paulo/SP
1991 Clera Vale do Solimes/AM
1991 Isolado Coccidioidis immitis Regio central do Piau
os
1993 1 casos de hantavirose (SPH) Juquitiba/SP
1995 Doena pelo vrus Ilhus Estado de So Paulo
1997 Calazar em zonas urbanas Estados do Nordeste
1997 1os casos de Enterococcus resistentes So Paulo/SP
1998 Nefrite epidmica ps infeco por Nova Serrana/MG
Streptococcus zooepidemicus
1998 Surto de parvovirose B 19 Joaaba - Herval dOeste/SC
1998 Aglomerado de bitos por sndrome Fortaleza/CE
febril hemorrgica suspeita do vrus
Saint Louis
1998 Surto de febre maculosa Estado do Rio de Janeiro,
1998 Surtos de hantavirose Oeste de So Paulo, Tringulo
mineiro, Rio Grande do Sul,
1998 Surtos de febre amarela Mucaja - Alto Alegre/RR, Ilha
do Maraj/PA
1998 Epidemia de gripe vrus Influenza B Belm/PA
1999 Surto de toxoplasmose aguda / Taquarituba, Itapeva/SP
origem alimentar
1999 Aglomerados de bitos por sndrome Natal/RN, Santos/SP, Recife/PE
febril hemorrgica etiologia no esclarecida
1999 Surto de toxoplasmose aguda em campus So Carlos/SP
universitrio
1999 Surto de vaccnia (Orthopoxvirus) Cambuc/RJ
2000 Surto de febre amarela Tocantins, Gois, Bahia, Minas
Gerais, So Paulo
2000 Aglomerados de bitos por sndrome Pancas/ES, Japer/RJ
febril hemorrgica etiologia no esclarecida
2000 Calazar Araatuba/SP
2001 Surto de febre amarela Oeste de Minas Gerais
33 34
Fontes: adaptado de Gatts, 2000 ; Momen, 1998 .
Sources: adapted from Gatts, 200033; Momen, 199834.

A emergncia das doenas emergentes

Luna, E.J.A.
239 Rev. Bras. Epidemiol.
Vol. 5, N 3, 2002
 da vigilncia epidemiolgica. Esta medida,
enunciada dessa forma, parece simples, mas
sua execuo pode se revelar mais comple-
xa do que aparenta.
Para comear, o aprimoramento da ca-
pacidade de deteco das doenas infeccio-
sas emergentes e reemergentes exige a par-
ticipao dos profissionais da clnica. Mdi-
cos, enfermeiros, mdicos veterinrios, e
demais profissionais envolvidos com a as-
sistncia, sero os primeiros a receber os
casos suspeitos. necessrio ento que es-
tes profissionais estejam capacitados a inici-
ar a sua investigao e conscientes das pos-
sveis implicaes da deteco de um caso internacionais, organizadas pela OPS/OMS,
de uma doena emergente. Isto no sim-
ples, pois a maioria dos profissionais foi e
continua a ser formada dentro dos marcos
da teoria da transio epidemiolgica. H
que se investir na formao dos novos pro-
fissionais e na educao continuada dos de-
mais, estimulando sua curiosidade na inves-
tigao diagnstica dos casos suspeitos de
doenas infecciosas, buscando o diagnsti-
co etiolgico e tendo clareza da necessidade
de investigao epidemiolgica e notificao. ameaa cada vez mais concreta do bioter-
Em seguida, h que se pensar no labora-
trio de sade pblica. Para que seja poss-
vel a deteco das doenas emergentes e
reemergentes faz-se necessria a existncia
de uma rede de laboratrios, organizada de
forma hierarquizada, com complexidade
crescente, com equipamento adequado, su-
primento oportuno de insumos, profissio-
nais capacitados e capaz da garantir as con-
dies necessrias de biossegurana. No
nosso pas, esta rede precisa ir alm da j
existente rede constituda pelos laboratri-
os de sade pblica (LACEN) de cada estado
e os laboratrios federais, e incluir tambm
os laboratrios universitrios, no s os de
patologia clnica, microbiologia, parasito-
logia, virologia e imunologia, mas tambm
os de entomologia, zoologia, ecologia, orni-
tologia, micologia, medicina veterinria, en-
fim, de todas as disciplinas que tenham inte-
resse e possam contribuir neste esforo. No
se pode ignorar as experincias vividas. Por
ocasio da emergncia do vrus do Nilo Oci-
dental em Nova Iorque, o primeiro sinal de
Rev. Bras. Epidemiol.
Vol. 5, N 3, 2002
240 ALuna,
emergncia das doenas emergentes
E.J.A.
alarme partiu dos veterinrios do zoolgico
do Queens, preocupados com um excesso
de mortalidade de aves. O alerta dos veteri-
nrios, entretanto, no foi capaz de sensibi-
lizar a vigilncia epidemiolgica (CDC) que
s alguns meses aps o surgimento de casos
humanos valorizou aquela ocorrncia entre
aves exticas de um zoolgico28. A rede
laboratorial de doenas emergentes deve
incluir tambm laboratrios da rede priva-
da que demonstrarem interesse em partici-
par, bem como os laboratrios das foras
armadas. Esta rede ampliada, por sua vez,
deve reforar suas relaes com as redes
das quais o Brasil j faz parte29,30. A questo
da biossegurana deve tambm ocupar lu-
gar de destaque, exigindo uma poltica naci-
onal de biossegurana que inclua uma rede
hierarquizada, com a existncia de pelo me-
nos um laboratrio de nvel mximo de
biossegurana no pas (P4), e que seja capaz
de garantir no apenas a segurana dos pro-
fissionais envolvidos na pesquisa, mas tam-
bm da sociedade enquanto um todo, face a
rorismo.
O reforo da rede de servios de vigiln-
cia epidemiolgica outra pea fundamen-
tal para garantia das condies de enfrenta-
mento das doenas emergentes e reemer-
gentes. A recente descentralizao para os
municpios das atividades de vigilncia e con-
trole de doenas representou a incorpora-
o de um grande nmero de novos atores
nesse processo, por vezes sem o mnimo de
capacitao necessria para o trabalho nes-
se campo. A falta de uma poltica de recur-
sos humanos, de uma carreira e salrios
muito baixos, vm afastando os profissio-
nais deste campo de trabalho. A vigilncia
epidemiolgica uma ao exclusiva do po-
der pblico e enquanto este no estiver con-
vencido da necessidade e da importncia de
uma rede forte e eficiente de vigilncia
epidemiolgica, e que este fortalecimento
passa pela poltica de recursos humanos, o
pas continuar vulnervel a ser surpreendi-
do por surtos e epidemias de doenas emer-
gentes e reemergentes. Os servios de vigi-
lncia epidemiolgica so os elos da corren-
te formada pelos diferentes atores envolvi-
dos no processo de investigao e controle
das doenas transmissveis, e o seu fortale-
cimento que possibilitar a revalorizao
da epidemiologia descritiva, como coloca
Barata31, com o desenvolvimento de mto-
dos e tcnicas de anlise mais modernos e
apropriados.
Da mesma forma, o reforo aos servios
e atividades do campo da sade ambiental,
vigilncia sanitria e sade pblica veterin-
ria necessrio para o enfrentamento das
doenas emergentes. Alguns dos fatores re-
lacionados emergncia de doenas, como
por exemplo a fauna sinantrpica, as condi-
es sanitrias dos alimentos e das popula-
es animais podem ser monitorizadas de
forma rotineira e eficiente, o que permitiria
ao setor sade antecipar-se emergncia das
doenas. Isto exigiria no apenas o reforo
dos servios, mas tambm a existncia de
mecanismos geis de comunicao entre os
diferentes servios e atores envolvidos.
Uma condio necessria para o funcio-
namento e aprimoramento da capacidade
de resposta nacional emergncia e reemer-
gncia de doena a existncia de mecanis-
mos geis e eficientes de informao e co-
municao. urgente a implantao de um
sistema de informaes on line para notifi-
cao de doenas, que possa incluir tam-
bm as emergentes, e que inclua no apenas
a rede de servios responsveis pela VE, mas
tambm laboratrios, universidades, profis-
sionais interessados etc. Esta rede deve ser
complementada pela implantao e/ou am-
pliao de servios de boletins informa-
tizados que facilitem a comunicao de ocor-
rncias (como o PROMED, por exemplo), e
buscar atingir o maior nmero possvel de
servios e profissionais. A revista do Centro
Nacional de Epidemiologia CENEPI, o In-
forme Epidemiolgico do SUS, que j a re-
vista cientfica da rea da sade de maior
circulao no pas, poderia conferir tambm
mais espao para a divulgao de informa-
es sobre doenas emergentes e reemer-
gentes, sem a necessidade de se criar, como
fizeram os CDC, um peridico especfico9,32.
Uma estratgia de enfrentamento das
doenas emergentes e reemergentes no
estaria completa sem o claro envolvimento
das universidades e dos institutos de pesqui-
sa, responsveis pela pesquisa aplicada e
bsica. Faz-se necessrio o dilogo contnuo
e a integrao entre o setor de pesquisa e os
servios responsveis pela vigilncia e o con-
trole. reas como a pesquisa de novas
tecnologias de diagnstico; investigao
epidemiolgica; pesquisa microbiolgica in-
cluindo a biologia molecular; investigao
farmacolgica e teraputica; investigao
imunolgica e de vacinas; e o estmulo in-
vestigao inter-disciplinar; precisam ser in-
cludas em uma estratgia nacional de
enfrentamento da emergncia e reemer-
gncia de doenas infecciosas e parasitrias.
Nos ltimos anos o Ministrio da Sade,
atravs de alguns dos seus rgos, como
Centro Nacional de Epidemiologia/
FUNASA, a Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria e o Programa Nacional de DST e
Aids, tem dado passos concretos na direo
do fortalecimento da capacidade nacional
de resposta emergncia e reemergncia de
doenas. A participao brasileira nas redes
internacionais de vigilncia e laboratrio de
doenas emergentes, o fomento organiza-
o de redes nacionais de vigilncia e labo-
ratrio para doenas especficas, a formula-
o de uma poltica de biossegurana, inclu-
indo a capacitao de pessoal; a parceria com
os CDC, especialmente no campo da
capacitao de epidemiologistas; a criao
de um setor de vigilncia ambiental em sa-
de; a disseminao do Curso Bsico de Vigi-
lncia Epidemiolgica; e mesmo a prpria
descentralizao dos programas de contro-
le de endemias; a celebrao de contratos
de emprstimo junto ao banco mundial es-
pecficos para a vigilncia e o controle de
doenas; o estmulo ao dilogo com as uni-
versidades e instituies de pesquisa, atra-
vs dos comits tcnicos, bem como do fi-
nanciamento direto de projetos de pesquisa
aplicada, sem dvida so aes na direo
correta. No entanto, tem faltado agilidade
na transformao dos planos e projetos em
aes concretas. O excesso de burocracia, a
A emergncia das doenas emergentes
Luna, E.J.A.
241 Rev. Bras. Epidemiol.
Vol. 5, N 3, 2002
 lentido na tomada de decises, a carncia
de recursos humanos qualificados e a pre-
cariedade das estruturas descentralizadas
compromete a viabilidade dos projetos.
Pelas caractersticas de sua formao
social, poltica, econmica e cultural; por
suas peculiaridades geogrficas, climticas e
ecolgicas, o Brasil rene as condies ne-
cessrias para a emergncia e reemergncia
de doenas infeciosas e parasitrias. Ao mes-
mo tempo, o pas dispe de uma ampla rede
de servios de sade, um grande quadro de
profissionais, e uma capacidade instalada de
pesquisa biomdica capaz de enfrentar este
desafio. Cabe ao poder pblico dotar de mais
agilidade os setores envolvidos, estimular o
fortalecimento institucional nas diferentes
esferas de governo e buscar das parcerias
com os servios, profissionais e instituies
envolvidas com o tema, e tambm cabe
sociedade civil, a organizao e presso para
que o pas possa melhor se preparar para o
enfrentamento da emergncia e reemer-
gncia das doenas infecto-parasitrias.

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