v2 Icteriacia Cap 13 Pag 59 Atencao - Recem - Nascido - Guia - Profissionais - Saude - v2

MINISTRIO DA SADE
Ateno Sade do Recm-Nascido

Guia para os Profissionais de Sade
INTERVENES COMUNS, ICTERCIA E INFECES
Volume
Braslia DF
2011
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
INTERVENES COMUNS,
ICTERCIA E INFECES

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Volume 2
Braslia DF
2011
2011 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para
venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da
Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1 edio 2011 4.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes: Colaborao:

MINISTRIO DA SADE Carla Valena Daher
Secretaria de Ateno Sade Cristiane Madeira Ximenes
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas Erika Pisaneschi
rea Tcnica da Sade da Criana e Aleitamento Materno Gilvani Pereira Grangeiro
SAF Sul Trecho II Lote 5 Edifcio Premium Bloco II
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Superviso geral: Diagramao:

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Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas.
Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
4 v. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicas)
Contedo: v. 1. Cuidados gerais. v. 2. Intervenes comuns, ictercia e infeces. v. 3. Problemas respiratrios,
cardiocirculatrios, metablicos, neurolgicos, ortopdicos e dermatolgicos. v. 4. Cuidados com o recm-nascido pr-termo.
ISBN 978-85-334-1781-6 obra completa
ISBN 978-85-334-1783-0 volume 2
1. Ateno a sade. 2. Recm-nascido (RN). I. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.952
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0048
Ttulos para indexao:

Em ingls: Newborn health care: a guide of health professionals; v. 2 Common interventions, jaundice and infections
Em espanhol: Atencin a la salud del recin nacido: una gua para profesionales de la salud; v.2 Intervenciones comunes,
ictericia y infecciones
SUMRIO
APRESENTAO_______________________________________________________________ 7
Procedimentos Comuns na Unidade de Internao Neonatal________________________ 11

10.1 Puno do calcanhar 11
10.2 Puno venosa 12
10.3 Puno arterial e cateterizao percutnea 14
10.4 Cateter central de insero perifrica (PICC) 16
10.5 Cateterismo umbilical arterial e venoso 17
10.6 Exsanguineotransfuso 20
10.7 Intubao traqueal 24
10.8 Drenagem de trax 27
10.9 Paracentese abdominal 30
Referncias 31
Dor no Recm-Nascido________________________________________________________ 33
11.1 Manifestaes orgnicas 33
11.2 Avaliao da dor 34
11.3 Indicaes de analgesia 39
11.4 Analgesia no farmacolgica 39
11.5 Analgesia farmacolgica 41
11.6 Consideraes finais 44
Referncias 45
Administrao de Lquidos e Eletrlitos__________________________________________ 49

12.1 Quantidade hdrica corporal 49
12.2 Controle clnico e laboratorial da hidratao 51
12.3 Administrao de lquidos e eletrlitos 52
Referncias 57
Ictercia ____________________________________________________________________ 59
13.1 Investigao da etiologia 60
13.2 Avaliao clnica 62
13.3 Determinao da bilirrubina 62
13.4 Hiperbilirrubinemia indireta em RN com idade gestacional igual ou superior a 35
semanas 63
13.5 Hiperbilirrubinemia indireta em RN com idade gestacional menor ou igual a 34
semanas 66
13.6 Conduta teraputica 67
13.7 Prognstico 73
13.8 Preveno de encefalopatia bilirrubnica 74
Referncias 75
Sepse Neonatal Precoce_______________________________________________________ 79

14.1 Diagnstico 79
14.2 Tratamento 89
Referncias 92
Sfilis Congnita______________________________________________________________ 95
15.1 Quadro clnico e diagnstico materno 96
15.2 Transmisso vertical da sfilis 98
15.3 Quadro clnico e diagnstico no RN 99
15.4 Tratamento do RN 103
15.5 Preveno da sfilis congnita 105
Referncias 107
Toxoplasmose Congnita_____________________________________________________109
16.1 Quadro clnico 110
16.2 Exames complementares 111
16.3 Tratamento 117
16.4 Acompanhamento do RN com infeco suspeita ou confirmada 119
16.5 Preveno 121
Referncias 122
Infeco pelo Citomegalovrus________________________________________________125

17.1 Tcnicas laboratoriais para diagnstico 125
17.2 Diagnstico materno e triagem pr-natal 126
17.3 Infeco congnita caractersticas clnicas e epidemiolgicas 127
17.4 Infeco perinatal caractersticas clnicas e epidemiolgicas 128
17.5 Critrios para definio do diagnstico de infeco congnita e perinatal 128
17.6 Avaliao e definio de caso sintomtico de infeco congnita 129
17.7 Indicaes do uso dos antivirais para tratamento da infeco congnita ou perinatal 130
17.8 Preveno 132
Referncias 134
Infeco pelo Vrus da Hepatite B______________________________________________137

18.1 Transmisso vertical do VHB 137
18.2 Identificao e manejo da gestante infectada pelo VHB 138
18.3 Preveno da transmisso me-filho 139
Referncias 142
Infeco pelo Vrus da Hepatite C______________________________________________145
19.1 Transmisso vertical 145
19.2 Cuidados com o RN de mes soropositivas para VHC 146
19.3 Diagnstico da infeco materna e perinatal 146
19.4 Acompanhamento dos RN expostos ao VHC no perodo perinatal 147
19.5 Quadro clnico e evoluo: infeco persistente pelo VHC e clareamento viral 148
19.6 Preveno da transmisso perinatal 149
Referncias 150
Abordagem do Recm-Nascido de Me Soropositiva para o

Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV)_______________________________________153
20.1 Cuidados com o RN 154
20.2 Notificao 161
Referncias 162
Ficha Tcnica dos Autores_____________________________________________________163

APRESENTAO
O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da qualidade da
ateno sade prestada gestante e ao recm-nascido com o objetivo de reduzir a mor-
talidade materna e infantil.
No ano de 2004, no mbito da Presidncia da Repblica, foi firmado o Pacto pela Reduo
da Mortalidade Materna e Neonatal com o objetivo de articular os atores sociais mobiliza-
dos em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianas.
No Pacto houve a adeso de 26 Unidades Federadas, em um movimento articulado com as

Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade
- CONASS, o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade- CONASEMS, a Se-
cretaria Especial de Polticas para as Mulheres - SEPM, a Secretaria Especial de Polticas de
Promoo da Igualdade Racial - SEPPIR e a Secretaria Especial de Direitos Humanos, entre
outras instituies governamentais e da Sociedade Civil. Esse processo de pactuao foi
considerado pela Organizao das Naes Unidas (ONU) exemplar como modelo de mo-
bilizao e dilogo social.
A reduo da mortalidade neonatal foi assumida como umas das metas para a reduo
das desigualdades regionais no Pas em 2009 sob a coordenao do Ministrio da Sade.
O objetivo traado foi de reduzir em 5% as taxas de mortalidade neonatal nas regies da
Amaznia Legal e do Nordeste brasileiro.
No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do

Milnio, dentre as quais est a reduo da mortalidade infantil. O Objetivo do Desenvol-
vimento do Milnio 4 (ODM 4) tem como meta reduzir em dois teros, entre 1990 e 2015,
a mortalidade de crianas menores de 5 anos de idade. Em 2008, a taxa de mortalidade
na infncia no Brasil era de 22,8 bitos por mil NV, com reduo consistente em todas as
regies do Pas nos ltimos anos. Desde 1990, ano-base para comparao do avano dos
Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), at 2008, a reduo nacional mdia foi de
58%, com diferenas regionais: 62% na regio Nordeste, 57% na regio Sul, 55% na regio
Sudeste e 53% nas regies Norte e Centro-Oeste. Na meta definida para este ODM, a taxa de
mortalidade na infncia deve ser reduzida para 17,9 bitos por mil NV at 2015. Estima-se
que, se persistir a tendncia de reduo atual, o Brasil atingir a meta antes do prazo.
Atualmente, a mortalidade neonatal responsvel por quase 70% das mortes no primeiro
ano de vida e o cuidado adequado ao recm-nascido tem sido um dos desafios para reduzir
os ndices de mortalidade infantil em nosso pas. De fato, o componente neonatal da mor-
7
Ministrio da Sade
talidade infantil aquele estreitamente vinculado aos cuidados no perodo da gestao, do

nascimento e do recm-nascido. Implica, portanto, o acompanhamento por parte dos pro-
fissionais de sade em todo ciclo de gestao, a ateno adequada no momento do nasci-
mento e os cuidados destinados aos recm-nascidos, em todos os nveis de complexidade.
A presente publicao do Ministrio da Sade vem no sentido de disponibilizar aos

profissionais de sade o que h de mais atual na literatura cientfica para o cuidado ao
recmnascido. Em linguagem direta e objetiva, o profissional de sade ir encontrar nos
quatro volumes desta obra orientaes preciosas baseadas em evidncias cientficas que
possibilitaro ateno qualificada e segura ao recm-nascido sob o seu cuidado.
8
De todos os presentes da natureza
para a raa humana, o que mais doce
para o homem do que as crianas?
Ernest Hemingway
9
Procedimentos Comuns na
Unidade de Internao Neonatal 10
de fundamental importncia o conhecimento das indicaes e das tcnicas, alm da es-
colha e utilizao de material adequado para a realizao dos procedimentos invasivos no
cuidado do RN. A deciso da conduta a ser tomada em cada caso exige cuidadosa avaliao
dos riscos e dos benefcios dos procedimentos.
Um aspecto importante a ser considerado a preveno da infeco relacionada a reali-

zaes de procedimentos invasivos. Neste captulo, sero abordados os cuidados de antis-
sepsia necessrios para cada tipo de procedimento. Mais detalhes podem ser obtidos no
captulo 5 volume 1desta obra, que trata da preveno de infeces.
Outra questo crucial a avaliao da necessidade de manejo da dor. Nos procedimentos

menos dolorosos, como em punes venosas, podem-se utilizar mtodos no farmacol-
gicos. Por outro lado, nas intervenes mais invasivas, podem-se utilizar desde anestsicos
locais tpicos ou infiltrao at analgsicos sistmicos, como por exemplo, o fentanil. Para
informaes mais detalhadas sobre analgesia ver captulo 11 volume 2 desta obra.
10.1 Puno do calcanhar
10.1.1 Indicaes
Realizao de exames para os quais seja necessria pequena quantidade de sangue co-
letada em papel de filtro, tubo capilar ou tiras reagentes (teste do pezinho, hematcrito,
bilirrubina total, gasometria venosa e glicemia).
Tambm pode ser uma opo quando se encontra dificuldade de obteno de amostra de
sangue por puno venosa.
10.1.2 Local do procedimento
Face lateral ou medial do calcanhar.
Nunca realizar a puno no centro do calcanhar, pois esse procedimento est

associado a maior incidncia de osteomielite.
11
Ministrio da Sade
10.1.3 Tcnica
A seguir, so listados os procedimentos a serem seguidos para uma adequada tcnica da

puno do calcanhar:
Fazer interveno no farmacolgica para analgesia (ver captulo 11 volume 2 desta obra).
Lavar as mos e colocar as luvas para prevenir contaminao.
Expor e aquecer o p para aumentar a vascularizao.
Escolher o local da puno. Nunca utilizar o centro do calcanhar.
Envolver o calcanhar com a palma da mo e o dedo indicador.
Fazer uma rpida puno com a lanceta (de preferncia utiliz-las com mecanismo de
disparo). Evitar punes excessivamente profundas.
Aproximar a tira reagente ou o tubo capilar da gota de sangue formada.
O sangue deve fluir sem que a rea do calcanhar perfurada seja espremida.
O tubo deve preencher-se automaticamente por capilaridade.

Aps a coleta, comprimir o local da puno com gaze estril at promover completa
hemostasia.
Retirar as luvas e lavar as mos para prevenir contaminao.
10.1.4 Complicaes
As principais complicaes da puno do calcanhar so:

Osteomielite.
Celulite.
Cicatrizes.
10.2 Puno venosa
10.2.1 Indicaes
A puno venosa feita para coletar sangue e administrar fluidos e medicamentos.
A tcnica para coleta de sangue difere em alguns detalhes da realizada para administrao
de fluidos e medicaes. A coleta de sangue realizada com agulhas maiores e no neces-
sita de fixao.
Membro superior: veias ceflica, baslica, mediana e metacarpianas dorsais da mo.

Membro inferior: safena interna, safena externa e veias do dorso do p.
Veias do couro cabeludo: regio frontal ou temporal.
12
Procedimentos Comuns na Unidade de Internao Neonatal 10 Captulo
10.2.3 Tcnica
De preferncia, a puno venosa deve ser realizada por dois profissionais. A seguir, so
descritos os passos para uma adequada tcnica de puno venosa:
Lavar as mos.
Posicionar o RN em decbito dorsal e, se necessrio, restringi-lo com um cueiro.
Selecionar a veia a ser puncionada. Garrotear, de preferncia com as mos do auxiliar.
Evitar garroteamento excessivo e prolongado, no devendo ultrapassar um minuto.
Colocar as luvas.
Fazer assepsia com clorexidina alcolico a 2% ou lcool a 70%.
Estirar a pele com os dedos e puncionar a veia com o bisel para cima.
Introduzir a agulha na pele num ngulo de 45. Em RN deve-se introduzir a agulha cerca de 1 cm
antes do local onde a veia ser puncionada. No iniciar a puno muito prxima do local onde se
pretende perfurar a veia, para no transfix-la e para evitar que a agulha fique mal posicionada.
Na presena de refluxo de sangue, retirar o garrote. Para coleta de sangue, conectar a
seringa e aspirar com muito pouca presso.
Para a infuso, conectar equipo com soro fisiolgico, infundindo pequena quantidade
de lquido.
Observar o local atentamente durante esse procedimento, a fim de detectar sinais de
extravasamento, tais como isquemia, vermelhido e intumescimento.
Fixar o cateter intravenoso perifrico com micropore ou esparadrapo.
Retornar a criana para uma posio confortvel.
Retirar as luvas e lavar novamente as mos.
10.2.4 Complicaes
As principais complicaes da puno venosa so:

Formao de hematomas.
Necrose do tecido perivascular.
Tromboflebite.
Flebite.
Celulite no tecido subjacente.
Infeco e sepse.
Infiltrao, extravasamentos.
13
Ministrio da Sade
10.3 Puno arterial e cateterizao percutnea
10.3.1 Indicaes
A puno arterial est indicada nas seguintes situaes:

Coleta de gasometria.
Monitorizao da necessidade de FiO2 de acordo com a PaO2 medida.
Impossibilidade de cateterizao da arteria umbilical.
Teste de hiperxia.
A puno arterial pode ser feita nas seguintes artrias: radial, braquial e temporal.
10.3.3 Tcnica
10.3.3.1 Puno das artrias radial e braquial
A tcnica correta para puno das artrias radial e braquial compreende os seguintes passos:
Localizar a artria pelo mtodo palpatrio.
Promover a desinfeco da pele ao redor do local da puno com lcool a 70% ou clo-
rexidina degermante em RN com menos de 1.000g ou clorexidina alcolico em crianas
pesando 1.000g ou mais.
Puncionar o local com cateter intravenoso perifrico nmero 27 em RN com menos de
1.500g e nmero 25 em RN com 1.500g ou mais, utilizando uma angulao entre 30 e 45.
Progredir o cateter intravenoso perifrico cuidadosamente at atingir a artria. Eventual-
mente a agulha pode transpor a tnica arterial, sendo necessrio remov-la alguns mi-
lmetros no sentido oposto, at obter fluxo sanguneo pulstil percorrendo o perfusor
do cateter intravenoso perifrico, indicando que a ponta da agulha est corretamente
posicionada no interior da artria.
Conectar uma seringa de 3mL ou seringa de heparina ltica na parte distal do cateter intra-
venoso perifrico e aspirar o sangue arterial. A presso de suco deve ser a menor possvel.
Observao: Tentativas de puno sem sucesso que durem mais de 30 segundos podem
ocasionar alteraes na PaO2. A reutilizao de uma mesma artria para coletas de sangue
frequentes possvel desde que esta sempre seja comprimida por 5 minutos aps cada
puno, a fim de evitar a formao de hematoma perivascular.
14
Complicaes
Hematoma perivascular.
Espasmo arterial.
Trombose.
Isquemia perifrica.
Leso do nervo mediano.
Sndrome do tnel do carpo.
10.3.3.2 Cateterizao percutnea da artria temporal
A seguir, so descritos os passos para uma adequada tcnica de cateterizao percutnea

da artria temporal:
Palpar a artria na regio ntero-superior da orelha (pode-se palpar suas duas ramifica-
es: frontal e parietal).
Tricotomizar a regio e promover desinfeco com clorexidina.
Localizar definitivamente o local da puno por palpao ou por meio de Doppler.
Puncionar a pele horizontalmente com cateter intravenoso perifrico.
Avanar o cateter em direo artria at observar o refluxo de sangue.
Remover cuidadosamente a guia e introduzir o cateter alguns milmetros para o interior
da artria.
Fixar o cateter adequadamente com micropore e conect-lo a um perfusor acoplado a
uma torneira de trs vias.
Manter a permeabilidade do cateter com soro fisiolgico (preferencial para RN pr-termo),
ou infuso de soluo heparinizada (1UI/mL).
Coluna pulstil de sangue observada ao longo do cateter confirma a permeabilidade e o
bom funcionamento da cateterizao.
Observao: O sucesso do procedimento depende de profissional bem treinado, obser-

vao clnica constante do paciente durante o procedimento, fluxo regular e constante
do cateter. O cateter deve ser retirado assim que se notar sua obstruo. Jamais infundir
qualquer medicao por esta via.
A cateterizao percutnea da artria temporal apresenta as seguintes vantagens:

Evita a necessidade de cateterizao arterial. Porm, ambas as tcnicas requerem profis-
sional experiente e treinado para realiz-las.
Fornece amostra de sangue arterial pr-ductal.
Complicaes
Trombose arterial.
Embolia.
15
Ministrio da Sade
Leso cerebral.
Hemiplegia.
Convulso.
Necrose de pavilho auricular.
Hemorragia acidental iatrognica.
10.4 Cateter central de insero perifrica (PICC)
10.4.1 Indicaes
Este procedimento particularmente til em RN prematuros extremos e bebs em uso de

hidratao venosa e nutrio parenteral por mais que sete dias e com manuseio restrito.
Ele evita a prtica da disseco venosa e punes perifricas de repetio e tricotomia do
couro cabeludo.
Qualquer acesso venoso pode ser utilizado, porm a veia de preferncia a baslica.
10.4.3 Material necessrio
Cateter epicutneo-cava (1,9 Fr para RN pr-termo e 2,8 para crianas com mais de 5kg).
Esse cateter caracteriza-se por ser radiopaco, de silicone, com ou sem guia e especfico
para implantao em veia central por acesso perifrico.
Bandeja de procedimento contendo uma pina anatmica, uma pina Backaus, uma pin-
a dente de rato, uma tesoura pequena, gaze, dois campos de 90cm2 simples, um campo
de 60cm2 fenestrado.
Duas seringas de 10mL.
Uma agulha 25x7.
Gorro e mscara.
Dois capotes estreis.
Trs pares de luvas estreis.
Clorexidina degermante e alcolico.
Soro fisiolgico.
Curativo transparente.
Fita mtrica (pode estar includa no kit do cateter).
10.4.4 Tcnica
Este procedimento deve ser realizado por dois profissionais capacitados, com treinamento
especfico, e com rigorosa assepsia. O beb deve estar em unidade de calor radiante e
16
monitorizado. Interveno no farmacolgica para analgesia imprescindvel (ver captulo

11 volume 2 desta obra). A confirmao radiolgica da posio do cateter ao trmino do
procedimento deve sempre ser realizada.
A seguir, so descritos os passos do procedimento que devem ser seguidos:

Selecionar todo o material.
Proceder degermao com escovao das mos e dos antebraos.
Colocar a bandeja na mesa de mayo abrindo o campo externo.
Vestir o capote e colocar as luvas estreis.
Testar o cateter lavando-o com SF 0,9% em seringa de 10mL. Injetar lentamente, pois
presses elevadas esto associadas quebra do cateter.
Selecionar a veia, fazer a antissepsia rigorosa do membro a ser puncionado e cobrir o
mesmo com o campo fenestrado, deixando exposto somente o local de puno.
Medir a distncia do ponto de insero do cateter at a altura desejada da sua implanta-
o (tero mdio da clavcula ou crista ilaca no caso da safena).
Garrotear levemente o membro e iniciar a puno introduzindo somente o bisel da agulha.
Aps o refluxo sanguneo, retirar o garrote e introduzir o cateter at a marca desejada.
Enquanto um profissional fixa o cateter no ponto de insero, o outro retira a agulha.
Observar se o cateter est com seu refluxo e infuso livres.
Fixar com o curativo transparente e fitas estreis.
Confirmar a posio do cateter por meio de Rx.
Importante: o cateter graduado em centmetros.
10.5 Cateterismo umbilical arterial e venoso
10.5.1 Indicaes
So as seguintes as indicaes para cateterismo umbilical:
Arterial
RN em estado grave, necessitando de coletas de sangue frequentes para monitorizao
dos gases sanguneos.
Necessidade de monitorizao de PA invasiva.
Venoso
Ressuscitao em sala de parto.
RN em estado grave, necessitando de drogas vasoativas ou concentraes altas de glicose.
Exsanguineotransfuso.
17
Ministrio da Sade
Para o cateterismo de vaso umbilical devem estar disponveis os seguintes materiais, em

bandeja estril:
Um recipiente para soro e um para soluo antissptica (pode-se utilizar seringa com soro
em vez de cubas), trs pinas Kelly (mosquito) retas, uma pina ris reta ou curva sem den-
te, uma pina dente de rato micro, duas pinas Backhaus, uma porta-agulhas pequeno,
um cabo de bisturi, uma tesouro ris.
Cateter nmero 3,5, 4,0 ou 5,0.
Lmina de bisturi pequena (no 15).
Fios de sutura seda 4,0 ou algodo 3,0.
Seringas de 5 e 10mL.
Uma ampola de soro fisiolgico.
Gorro e mscara.
Copotes estreis.
Luvas estreis.
Fita mtrica.
Clorexedina alcolica.
Observao: cateteres de duplo lmen podem ser usados no cateterismo venoso. Esses
cateteres esto associados a maior risco de contaminao e devem ser utilizados somente
em situaes crticas.
10.5.3 Tcnica
O procedimento correto do cateterismo umbilical compreende os seguintes passos:

Preparar todo o material.
Colocar o beb em bero aquecido.
Medir a distncia ombro-umbigo para verificar o tamanho do cateter a ser inserido
(Tabela 1).
Lavar e escovar as mos e os antebraos.
Paramentar-se com gorro, mscara, capote e luvas.
Fazer antissepsia da pele com clorexidina alcolica e colocar os campos estreis.
Em RN prematuros extremos, a complementao da antissepsia deve ser feita

com soluo aquosa de clorexidina, reduzindo riscos de queimaduras qumicas.
Reparar o cordo umbilical com fita cardaca antes de cortar o coto.

Cortar o coto umbilical (pode ser feito pequeno corte apenas acima da artria).
Identificar as duas artrias (parede mais espessa) e a veia.
Melhorar a visualizao e dar sustentao ao campo com as pinas Kelly.
18
Usando a pina ris sem dente, abrir delicadamente a parede da artria.

Introduzir o cateter arterial na medida previamente estabelecida.
Identificar a veia.
Introduzir o cateter delicadamente at a distncia marcada.
Verificar se ambos os cateteres refluem.
Observar os ps do beb, procurando algum sinal de isquemia, que pode estar associado
presena do cateter arterial.
Retirar a fita cardaca e fazer sutura em bolsa ao redor do cateter, fixando separadamente
o cateter arterial e o venoso.
Radiografar o trax e o abdome do beb para verificar a posio dos cateteres.
O cateter arterial desce at a ilaca antes de entrar na aorta, e deve estar

posicionado fora da emergncia das artrias renais e outros ramos arteriais
importantes acima de T12 ou entre L3 e L4. O cateter venoso deve estar
acima do diafragma.
Retirar os campos e fixar os cateteres segundo o esquema da Figura1.
Deve-se evitar fixar esparadrapo na pele gelatinosa de RN pr-termo extremo.

Assim, o mtodo de fixao descrito na Figura 1 pode ser inadequado para
essas crianas. Sugere-se a fixao semelhante a de cateter central, utilizando-
se linha de algodo 3,0 presa ao coto e envolvendo o cateter do modo bailarina.
Tabela 1 Tamanho do cateter a ser inserido1
Distncia Tamanho do cateter a ser inserido (cm)

ombro-umbigo (cm) Cateter arterial baixo Cateter arterial alto Cateter venoso
9 5,0 9,0 5,7
10 5,5 10,5 6,5
11 6,3 11,5 7,2
12 7,0 13,0 8,0
13 7,8 14,0 8,5
14 8,5 15,0 9,5
15 9,3 16,5 10,0
16 10,0 17,5 10,5
17 11,0 19,0 11,5
19
Ministrio da Sade
Figura 1 Esquema de fixao dos cateteres na pele1
10.5.4 Manuteno do cateter
Os cateteres devem ser mantidos prvios por meio de infuso de lquidos ou de solues
salinas ou heparinizadas. A soluo heparinizada vem sendo evitada devido a sua associa-
o com infeco fngica. Todo cuidado deve ser tomado para evitar o excesso de infuso
de solues sdicas no RN prematuro extremo.
10.5.5 Complicaes
As principais complicaes do cateterismo umbilical so:

Acidentes vasculares ou tromboemblicos.
Infeco.
Sangramento secundrio a deslocamento do cateter devido m fixao.
Alterao de perfuso de membros inferiores, sobretudo nos ps, pododctilos e glteos.
Nesse caso, verificar a posio do cateter com RX e reposicionar, se necessrio; aquecer o
membro contralateral envolvendo-o com algodo e ataduras; e retirar o cateter aps 30
a 60 minutos se no houver melhora da perfuso com as medidas propostas.
10.6 Exsanguineotransfuso
10.6.1 Indicaes
Exsanguineotransfuso est indicada quando houver necessidade de:

Diminuir os nveis sricos de bilirrubina e reduzir o risco de leso cerebral (kernicterus).
Remover as hemcias com anticorpos ligados a sua superfcie e os anticorpos livres circulantes.
Corrigir a anemia e melhorar a funo cardaca nos RN hidrpicos por doena hemoltica.
20
10.6.2 Exames necessrios antes do procedimento
Antes de iniciar a exsanguineotransfuso, deve-se coletar sangue para os seguintes exames:

Do cordo umbilical: nveis de bilirrubina, hematcrito e hemoglobina.
Do RN: tipagem sangunea, Coombs direto, nveis de bilirrubina, hematcrito e hemoglobina.
Da me: pesquisa de anticorpos eritrocitrios (Coombs indireto), tipagem sangunea, teste
para outros anticorpos, se necessrio.
10.6.3 Escolha do sangue
Devem-se usar glbulos vermelhos colhidos h menos de sete dias, reconstitudos com
plasma congelado coletado em CPDA1 (citrato-fosfato-dextrose e adenina), com hemat-
crito em torno de 45% a 50%. A cooperao entre os servios de hemoterapia, obstetrcia
e neonatologia essencial na obteno do sangue, principalmente nos casos de incom-
patibilidade Rh, nos quais a antecipao possvel. No h comprovao de que possa ser
feito uso de concentrados de hemcias conservados com substncias aditivas (Sag-manitol,
por exemplo) com segurana em transfuses de grandes volumes em RN. Nesses casos,
recomenda-se lavar o concentrado com soluo salina antes da transfuso, visando evitar
possvel complicao secundria infuso de substncias presentes no plasma. impor-
tante tambm evitar concentrados de hemcias de doadores com trao falcmico (HbS).
Nos casos de doena hemoltica Rh, o sangue deve estar disponvel antes do nascimento,
ser do grupo O Rh negativo e submetido contraprova com o sangue materno.
Quando a indicao for por incompatibilidade ABO, as hemcias podem ser O positivo,
reconstitudas com plasma AB (ou tipo compatvel com o receptor).
Nos casos de doena hemoltica por outros anticorpos eritrocitrios, o sangue deve ser
compatvel com o do RN e submetido contraprova com o sangue da me.
Na presena de hiperbilirrubinemia no hemoltica, o sangue deve ser compatvel e cru-

zado com o sangue do beb . Mesmo sabendo da compatibilidade, a prova cruzada
obrigatria.
O volume a ser usado na exsanguneotransfuso duas vezes a volemia do RN. Portan-

to, se a volemia do beb cerca de 80mL/kg, o volume a ser usado de 160mL/Kg. A
troca desse volume de sangue corresponde substituio de cerca de 87% do volume
sanguneo do RN.
21
Ministrio da Sade
10.6.4 Acesso venoso
A exsanguineotransfuso deve ser feita por intermdio de um vaso calibroso central. Geral-
mente realizada pela veia umbilical, que dever ser cateterizada segundo tcnica descrita.
Nunca utilizar a artria umbilical, pois possui pressorreceptores, podendo ser desencade-
adas alteraes cardiocirculatrias importantes e potencialmente fatais. Deve-se checar a
posio do cateter antes do incio do procedimento. Algumas vezes, a disseco venosa
pode ser necessria.
Para o procedimento devem estar disponveis os seguintes materiais:

Suporte para o sangue.
Recipiente para descarte do sangue retirado.
Cateter no 3,5 ou 5.
Bandeja para cateterismo.
Duas conexes com torneira de trs entradas (three-ways).
Cinco seringas de 10mL ou 20mL.
Um equipo para sangue com filtro.
Um equipo simples.
Um tubo de extenso de 60cm para aquecimento.
Material para fixao do cateter.
10.6.6 Tcnica
A seguir so descritos os passos para a realizao de exsanguineotranfuso:

Monitorizar o RN com monitor de FC e oxmetro de pulso.
Aquecer o sangue reconstitudo at a temperatura corporal (alguns centros dispem de
aquecedores especficos para este fim).
Deixar pronto todo o material de ressuscitao para ser usado, caso necessrio.
Colocar o beb em bero aquecido (o RN dever ter um acesso perifrico para a infuso
de hidratao venosa durante todo o procedimento; ao soro de manuteno dever ser
acrescido gluconato de clcio a 10%, 8mL/kg/24 horas, a fim de evitar hipocalcemia de-
corrente do anticoagulante do sangue infundido).
Conter o beb.
Providenciar uma cadeira de altura regulvel confortvel para que o profissional possa
ficar sentado durante o procedimento.
Lavar e escovar as mos e os antebraos.
Paramentar-se com gorro, mscara, avental cirrgico estril e luvas.
Fazer antissepsia do local com clorexidina alcolica, sobretudo ao redor do local de inser-
o do cateter na pele e na sada do cateter.
22
Colocar campos estreis.

Encaixar as duas torneiras de trs vias (three-ways) em sequncia no cateter venoso. Na
primeira, acoplar o equipo do sangue e, na segunda, o equipo que sair para descarte. Na
outra sada do segundo, encaixar a seringa.
Trabalhar com alquotas de acordo com o peso do RN:
- <1.500g alquotas de 5mL.
- 1.5002.500g alquotas de 10mL.
- > 2.500g alquotas de at 15mL.
Abrir as duas vias para o beb e a seringa.
Aspirar o sangue do RN para a seringa, usando inicialmente duas alquotas, a fim de man-
ter um balano negativo. Posteriormente, cada troca ser de uma alquota. A primeira
alquota pode ser utilizada para dosagens bioqumicas, se necessrio.
Abrir a via entre a seringa e o descarte (fechando para a criana) e desprezar o sangue no lixo.
Fechar a via para o descarte novamente e abrir a via entre a seringa e o sangue novo,
aspirando o sangue da bolsa. Um auxiliar deve esporadicamente agitar levemente a bolsa
de sangue.
Fechar a via para a bolsa de sangue, abrindo novamente a via entre a seringa e o beb;
infundir o sangue no beb lentamente.
Repetir esses passos at que todo o volume programado seja trocado.
As operaes de retirada e injeo de sangue na criana devero ser

realizadas, sempre, de forma suave e lenta, com ateno frequncia
cardaca e oximetria.
Um auxiliar deve manter o registro dos volumes retirados e infundidos, assim como de
todas as intercorrncias durante o procedimento.
A operao dever ser paralisada temporria ou definitivamente se houver alteraes car-
diocirculatrias ou respiratrias. O auxiliar o responsvel por este aspecto fundamental
da operao, devendo estar permanentemente atento aos sinais vitais da criana.
Ao trmino, verificar as funes vitais do bebs, a glicemia, a bilirrubinemia e os eletrlitos.
Retornar o beb para a fototerapia.
Monitorizar a glicemia nas horas seguintes ao trmino do procedimento.
10.6.7 Complicaes
As seguintes complicaes podem ocorrer aps a exsanguineotransfuso:

Insuficincia cardaca congestiva, pelo excesso de volume e velocidade incorreta nas trocas.
Infeco, pelo procedimento invasivo e pelas doenas transmissveis pelo sangue.
Anemia, pelo uso de sangue com hematcrito baixo ou em quantidade insuficiente.
Embolia, pela infuso de cogulos ou ar durante o procedimento.
Hipocalcemia, secundria aos preservativos do sangue (citrato).
23
Ministrio da Sade
Plaquetopenia.
Hipotermia.
Hipoglicemia.
10.7 Intubao traqueal
A intubao traqueal est indicada em diversas situaes: na sala de parto, quando a venti-
lao com presso positiva com balo e mscara prolongar-se ou quando for ineficaz; nos
casos de necessidade de ventilar RN com suspeita de hrnia diafragmtica; quando houver
necessidade de aspirao da traqueia sob visualizao direta, na presena de mecnio es-
pesso ou sangue. Alguns servios preconizam intubar os RN com peso inferior a 1.000g j
na sala de parto, devido imaturidade pulmonar, para administrao precoce de surfactan-
te exgeno, quando houver necessidade de ventilao com presso positiva.
Nos RN internados, nas unidades de tratamento intensivo neonatal, a intubao traqueal

realizada nos casos de indicao de ventilao mecnica e de administrao de surfactante
pulmonar.
Para a intubao traqueal devem estar disponveis os seguintes materiais:

Fonte de oxignio com fluxmetro (5L/min).
Aspirador de vcuo com manmetro (100mmHg).
Balo de reanimao neonatal com traqueia, com capacidade para oferecer oxignio em
altas concentraes.
Mscaras para RN a termo e pr-termo.
Sondas para aspirao traqueal (nmeros 6, 8 e 10).
Material para fixao da cnula.
Laringoscpio com lmina reta nmero 0 para RN pr-termo e 1 para RN a termo.
Pilhas e lmpadas sobressalentes.
Cnulas traqueais com dimetro interno de 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0mm.
Fio-guia estril.
Campo estril.
10.7.2 Preparo do material
fundamental preparar e testar todo o material antes de iniciar o procedimento. O material

necessrio deve ser mantido estril em uma bandeja destinada especificamente para a intu-
bao e estar sempre em local de acesso imediato. Os passos essenciais para o preparo so:
Selecionar e separar a cnula traqueal, com dimetro uniforme, de acordo com o peso
estimado do RN, estril, com linha radiopaca e marcador de cordas vocais.
24
Deixar sempre mo uma cnula de dimetro superior e inferior quela escolhida.

Checar e preparar o laringoscpio e lmina escolhida.
Preparar o material de fixao e de aspirao, a fonte e o cateter de oxignio, o balo de
reanimao e a mscara.
10.7.3 Tcnica
A intubao oral mais fcil de ser realizada. A nasal, por sua vez, a melhor para intuba-
es prolongadas, por proporcionar melhor fixao e diminuir a incidncia de extubao
acidental.
No se deve descuidar do controle da dor do RN. O uso de analgsicos

potentes como fentanil e sedativos devem ser considerados, dependendo do
estado clnico da criana (ver captulo 11 volume 2 desta obra).
A presena de um auxiliar fundamental nesse procedimento, e o RN deve estar monito-

rizado com monitor cardaco e/ou pulso-oxmetro. Caso contrrio, a frequncia cardaca
deve ser avaliada antes, durante e aps o procedimento. A partir de ento, pode-se iniciar
o procedimento da seguinte maneira:
Preparar a cnula traqueal de acordo com o dimetro interno adequado para o peso e/
ou idade gestacional do RN (Tabela 2).
Tabela 2 - Dimetro interno da cnula traqueal segundo peso e idade gestacional

Dimetro interno (mm) Peso (g) Idade gestacional (sem)
2,5 < 1.000 < 28
3,0 1.000 a 1.999 28 a 33
3,5 2.000 a 3.000 34 a 38
3,5 a 4,0 > 3.000 > 38
Observao: podem ser necessrias cnula 2,0mm e lmina de laringoscpio 00 para RN

prematuros extremos.
Recolocar o intermedirio da cnula antes da intubao.
Inserir o fio-guia (se necessrio, mas deve-se evitar), com o cuidado de deixar sua ponta
cerca de 0,5cm antes do final da cnula.
Posicionar o RN corretamente em superfcie plana, com a cabea na linha mdia e o pes-

coo em leve extenso. Evitar flexo, hiperextenso ou rotao do pescoo. Se necessrio,
usar um coxim sob as escpulas.
25
Ministrio da Sade
Esvaziar o estmago quando possvel. No retardar o procedimento apenas para realizar

a aspirao gstrica.
Manter as vias areas prvias por meio de aspirao da boca e orofaringe.
Tentar fornecer oxignio durante o procedimento para evitar hipxia.
Acender o laringoscpio, segurar o cabo com o polegar e o indicador da mo esquerda.
Avanar delicadamente cerca de 2 a 3cm, afastando a lngua para a esquerda e posicio-

nando a lmina na linha mdia.
Quando a lmina do laringoscpio estiver entre a base da lngua e a epiglote (valcula),

elev-la suavemente, a fim de expor a entrada da traqueia (glote). Evitar o pinamento
da epiglote. O movimento utilizado para visualizar a glote deve ser sempre o de elevao
da lmina e nunca o de alavanca, seno poder haver leso de partes moles, particular-
mente de alvolos dentrios.
Aps visualizar a glote, aspirar a traqueia. Lembrar que alguns RN, particularmente os
RN prematuros, necessitam de uma pequena presso externa no pescoo para facilitar a
visualizao.
Introduzir a cnula pelo lado direito da boca, empurrando-a delicadamente para o interior
da traqueia at a distncia predeterminada e/ou at que o marcador de cordas vocais
se alinhe s mesmas. Se aps a visualizao da glote as cordas vocais permanecerem
fechadas, esperar at que se abram, evitando for-las com a ponta da cnula para no
provocar espasmo ou leso.
Com a mo direita, fixar a cnula firmemente no nvel do lbio superior contra o palato
e remover a lmina do laringoscpio com a mo esquerda, tomando cuidado para no
extubar o RN. Se o fio-guia foi utilizado, remov-lo do interior da cnula.
Manter a cnula fixa com o dedo at que o auxiliar termine a fixao do tubo.
Durante o procedimento, o auxiliar deve oferecer oxignio inalatrio por meio de cateter
de O2 para minimizar a hipoxemia.
Interromper o procedimento sempre que a manobra exceder 20 segundos.

Nesse caso, parar o procedimento e ventilar o RN com mscara e balo
com O2 a 100%.
26
Checar a posio da cnula inicialmente com os seguintes procedimentos:

- Ausculta do trax e abdmen.
- Verificao da expansibilidade torcica.
-O bservao da presena de condensao de pequenas partculas de vapor no interior
da cnula.
Confirmar o posicionamento da cnula mediante exame radiolgico do trax. Manter a

extremidade da cnula entre as vrtebras T2 e T3, na altura das clavculas (1 a 2cm acima
da carina).
Aps a intubao, cortar a cnula sempre que o comprimento entre o seu final e a boca
exceder 4cm.
10.8 Drenagem de trax
Pneumotrax o acmulo de ar no espao pleural com colapso parcial ou total do pulmo

afetado. Pode ser classificado em:
Assintomtico pneumotrax em RN assintomticos e que no esto em assistncia
ventilatria. No h necessidade de drenagem, mas sua evoluo deve ser acompanhada
at a reabsoro total.
Sintomtico se o pneumotrax sintomtico, pode ser tratado inicialmente com aspira-
o por agulha (puno pleural). Embora a aspirao por agulha parea simples, a pleura
visceral pode ser puncionada, levando fstula broncopleural. Se ocorrer novo acmulo
de ar aps aspirao por agulha, deve-se colocar um dreno torcico sob selo dgua. Pode
ser necessria aspirao contnua.
Hipertensivo uma emergncia e deve ser imediatamente drenado, inicialmente por
puno pleural e posteriormente com drenagem do trax.
A drenagem torcica deve sempre ser realizada em pneumotrax de RN sob

ventilao mecnica.
10.8.1 Puno pleural
A aspirao imediata de um pneumotrax em um RN com piora sbita, com cianose, ta-

quipneia, desconforto respiratrio e hipotenso , na maioria dos casos, salvadora, e deve
ser realizada mesmo antes da confirmao radiolgica.
A puno pleural muito dolorosa. No se deve descuidar do controle da dor do

RN. Deve-se fazer analgesia tpica com boto de xilocana. O uso de analgsicos
potentes como fentanil e mesmo sedativos devem ser considerados, dependendo
do estado clnico da criana (ver captulo 11 - volume 2 desta obra).
27
Ministrio da Sade
A tcnica adequada da puno pleural a seguinte:

Limpar a pele com clorexidina degermante, soro fisiolgico e clorexidina alcolica, (ver
captulo 5 volume 1 desta obra).
Inserir cateter intravenosa perifrico flexvel 14, 16 ou 18, ou agulhado calibre 23 ou 25
entre o 3 e 5 espaos intercostais, na linha axilar anterior, ou no 2 espao intercostal,
na linha hemiclavicular. O cateter dever estar previamente conectado a uma torneira de
trs vias e a uma seringa de 20mL.
Aspirar cuidadosamente o ar at que a condio clnica do RN melhore ou diminua a
presso na seringa.
10.8.2 Drenagem do trax
O dreno deve ser inserido no mesmo espao intercostal da puno e posicionado ante-
riormente no espao pleural. O procedimento deve ser realizado sob condies asspticas,
usando dreno com calibre de 10 a 14 French, com vrios orifcios laterais, devendo ser bem
fixado para evitar retirada acidental. Na insero do dreno, usar preferencialmente pina
com ponta curva em vez de trocater, pois diminui o risco de leso pleural.
No RN, deve-se utilizar apenas tcnica em que o tubo torcico inserido fazendo-se uma
pequena inciso na pele na altura do espao intercostal, e depois dissecando-se com a
pina hemosttica at atingir o espao pleural. O dreno ento colocado sob visualizao
direta. Um pneumotrax transitrio, adicional a esse procedimento, no causa problemas.
Assim que o dreno estiver posicionado corretamente, deve ser conectado ao sistema de
selo dgua ou aspirao contnua, dependendo do caso.
A tcnica recomendada para drenagem de trax compreende os seguintes passos:

Preparar a pele.
Fazer boto anestsico no local da inciso e analgesia sistmica.
Dissecar o msculo intercostal at atingir a pleura e perfur-la com pina hemosttica de
ponta curva.
Inserir o dreno no espao pleural.
Conectar o dreno ao sistema de selo dgua.
Fixar o dreno parede do trax com sutura.
Fazer curativo com gaze estril e esparadrapo para assegurar a fixao.
Checar o posicionamento do dreno e a resoluo do pneumotrax por meio de RX.
Avaliar a necessidade de aspirao contnua com presso negativa.
A Figura 2 apresenta esquema para aspirao contnua na drenagem do trax.
28
RN
Aspirao
Fechado
10 a
20 cm
Figura 2 Esquema para aspirao contnua2
10.8.3 Cuidados ps-drenagem
Observar se h oscilao no circuito. Caso no ocorra, verificar obstruo por cogulo,

fibrina, vazamento ou irregularidades no sistema.
Posicionar o frasco de drenagem bem fixado superfcie e localizado em nvel inferior

ao trax do RN.
Evitar o pinamento inadvertido do dreno.
10.8.4 Retirada do dreno
Deve-se manter a drenagem torcica ou a aspirao contnua enquanto o selo dgua esti-
ver borbulhando e se forem percebidas oscilaes no circuito. Quando no houver oscila-
o do dreno por mais de 24 horas, ele deve ser clampeado e removido entre 12 e 24 horas,
caso no ocorra novo acmulo de ar na cavidade pleural ou piora da criana. Em geral, os
tubos podem ser removidos 72 a 96 horas aps a drenagem, embora em alguns casos seja
necessria a sua manuteno por mais tempo. Se o RN estiver em assistncia ventilatria,
deve-se acelerar o desmame. Aps a retirada do dreno, deve-se avaliar a necessidade de
sutura no local e fazer RX de controle nas primeiras 6 horas.
29
Ministrio da Sade
10.9 Paracentese abdominal
10.9.1 Indicao
A paracentese abdominal indicada para o alvio dos sintomas em situaes com distenso
abdominal intensa com repercusso clnica (hidropsia, insuficincia cardaca congestiva,
ascite).
A paracentese deve ser feita no quadrante inferior esquerdo. Divide-se uma linha imaginria
compreendida entre a espinha ilaca ntero-superior e o umbigo, em trs partes iguais. A
puno deve ser realizada entre a juno do tero lateral e mdio.
10.9.3 Tcnica
A tcnica da paracentese abdominal compreende os seguintes passos:

Esvaziar a bexiga do RN e imobiliz-lo na posio supina.
Avaliar a necessidade de analgesia sistmica da criana na dependncia de seu estado
clnico.
Fazer assepsia do local com clorexidina degermante, soro fisiolgico e clorexidina alco-
lico, nessa ordem.
Anestesiar o local com lidocana 1%, colocar campo estril fenestrado e fazer uma inciso
de 0,5cm no local indicado.
Inserir trocater n 12 por meio da inciso e transpor a musculatura abdominal combinan-
do firme presso suave rotao at penetrar no peritneo parietal. Posteriormente, ele
deve ser fixado junto pele a fim de evitar leses intra-abdominais.
O trocater ento retirado, sendo o cateter conectado a uma torneira de trs vias
(three way) por onde o lquido asctico dever ser drenado lentamente em pequenas
fraes, evitando-se com isso o choque hipovolmico.
10.9.4 Complicaes
As principais complicaes da paracentese abdominal so:

Perfurao intestinal (maior risco com distenso abdominal importante).
Perfurao de bexiga.
Choque (drenagem excessiva e rpida).
Peritonite (tcnica no assptica).
30
Referncias
1. DEPARTMENT OF NEONATAL MEDICINE PROTOCOL BOOK . Royal Prince Alfred

Hospital. Disponvel em: <http://www.neonatology.org>. Acesso em: 26 mar 2004.
2. INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA. Arquivo da Rotina do Departamento

de Neonatologia. Rio de Janeiro: IFF/FIOCRUZ, [2010].
3. BARROSO. T.; FRAGA, E.; OLIVEIRA, E. M. Rotinas de UTI

Neonatal do Instituto Fernandes. [S.l.: s.n, 200-?].
4. DONN, S. M.; GATES, M. R. Transport equipment. In: SINHA, S.; DONN, S. M. Manual of
Neonatal Respiratory Care. New York: Futura Publishing Company, 1999a. p. 422426.
5. DONN, S. M.; GATES, M. R. Stabilization of transported Newborn. In: SINHA, S.; DONN, S.M.
Manual of neonatal respiratory Care. New York: Futura Publishing Company, 1999b. p. 427429.
6. LOBO, A. H. et al. Apostila do curso de procedimentos em neonatologia

para a Secretaria Estadual de Sade. Rio de Janeiro: [s.n.], 2003.
7. NAGANUMA, A. M. et cols. Procedimentos tcnicos de enfermagem

em UTI neonatal. So Paulo: Editora ATHENEU, 1995.
8. WILLE, L.; OBLADEN, M. Neonatal intensive care: principles

and guidelines. Berlin, Heidelberg, New York, 1981.
9. WUNG, J. Respiratory care for the newborn: a practical approach. In: ANNUAL
COURSE OF COLUMBIA-PRESBYTERIAN MEDICAL CENTER, 10., 1997, New York.
31
Dor no
Recm-Nascido 11
Com o avano do conhecimento e o desenvolvimento tecnolgico, observa-se o emprego
crescente de tratamentos invasivos e cuidados mdicos e de enfermagem intensivos para
manter a vida de RN gravemente enfermos. Se, por um lado, tais tratamentos mantm os
bebs vivos, por outro lado ocasionam, muitas vezes, dor e sofrimento.
Cada RN internado em UTI recebe de 50 a 150 procedimentos potencialmente

dolorosos ao dia e RN com peso menor que 1.000g sofrem cerca de 500 ou
mais intervenes dolorosas ao longo de sua internao.1
11.1 Manifestaes orgnicas
No perodo neonatal, os estmulos dolorosos se manifestam em mltiplos rgos e siste-

mas. Tais alteraes podem ocasionar aumento da morbidade e mortalidade neonatal.2,3
As manifestaes sistmicas da dor no perodo neonatal so as seguintes:

Sistema cardiovascular: aumento da frequncia cardaca e presso arterial e variao de
presso intracraniana.
Sistema respiratrio: elevao do consumo de oxignio, queda na saturao de oxignio
e alterao na relao ventilao/perfuso.
Sistema digestivo: diminuio da motilidade gstrica.
Alteraes hormonais: perante dor intensa ocorre grande liberao de adrenalina, cor-
ticosteroides, glucagon, hormnio de crescimento, supresso da produo de insulina,
reteno de hormnio antidiurtico e hipercoagulabilidade, tanto durante como aps o
episdio doloroso.
As respostas comportamentais dor tambm vm sendo evidenciadas no perodo

neonatal, destacando-se o choro, a movimentao da face, a atividade corporal e o estado
do sono e viglia.
O choro caracterstico de dor pode ser reconhecido por observadores treinados e por an-
lise de suas propriedades espectrogrficas.
A anlise da movimentao facial pode ser empregada como instrumento especfico e

sensvel para avaliar a dor em RN prematuros e a termo.
33
Ministrio da Sade
Atividade motora corporal: os neonatos a termo e pr-termo respondem a procedimen-

tos dolorosos com flexo e aduo de membros superiores e inferiores e arqueamento do
tronco e do pescoo, associados a caretas, choro ou ambos.
Estado do sono e viglia: a durao aumentada do sono no REM e a indisponibilidade visual

e auditiva para o contato com a me apresentadas pelo neonato aps sofrer um estmulo
doloroso, tm sido interpretadas como um mecanismo de fuga do meio ambiente agressor.4
Os efeitos cumulativos das agresses fisiolgicas e comportamentais causadas por punes

venosas, aspirao traqueal, punes capilares, procedimentos de enfermagem e ventilao
mecnica podem determinar ainda o aparecimento ou o agravamento de leses neurol-
gicas, tais como hemorragias intraventriculares e leucomalcia periventricular.5
Achados recentes sugerem que a exposio repetida a estmulos dolorosos

no perodo neonatal pode transformar a natureza da experincia da dor e a
sua expresso na infncia e, talvez, na vida adulta.6,8
A dor prolongada, persistente ou repetitiva induz a mudanas fisiolgicas e hormonais

que, por sua vez, modificam os mecanismos moleculares neurobiolgicos operantes e de-
sencadeiam uma reprogramao do desenvolvimento do sistema nervoso central. Devido
repetio do estmulo nocivo, pode ocorrer reposta exagerada dor, a qual permanece
mesmo quando cessa o estmulo nocivo original. Assim, podem ocorrer fenmenos de
hipersensibilidade e hiperalgesia e queixas de somatizao e estresse em etapas futuras do
desenvolvimento.9,10 No longo prazo, as sequelas no desenvolvimento de crianas grave-
mente enfermas no perodo neonatal podem ser to relevantes quanto as modificaes da
resposta dor durante a infncia e a vida adulta.
11.2 Avaliao da dor
O emprego de medidas para o alvio da dor frente aos procedimentos potencialmente

dolorosos em RN ainda raro, estimando-se que em apenas 3% dos casos seja prescrito
algum tratamento analgsico ou anestsico especfico e em 30% sejam aplicadas tcnicas
coadjuvantes para minimizar a dor.11 O lapso entre o conhecimento cientfico e a conduta
clnica deve-se principalmente dificuldade de avaliar a dor no lactente pr-verbal.4,12 A
avaliao da dor na populao neonatal no tarefa fcil; a natureza subjetiva da experin-
cia dolorosa e a existncia de poucos instrumentos confiveis, vlidos e com aplicabilidade
clnica para mensurar a presena e a intensidade da dor so barreiras difceis de transpor.
Alm disso, especialmente em RN prematuros, em diversas etapas do crescimento e de-
senvolvimento do sistema nervoso central, a reposta dor repetitiva pode modificar-se,
dificultando a avaliao e, portanto, o seu tratamento.13
34
Dor no Recm-Nascido 11 Captulo
importante ressaltar que, independentemente da escala utilizada, a

avaliao da dor deve ser repetida regularmente, de forma sistemtica,
devendo ser considerado um quinto sinal vital.
Uma descrio confivel da experincia dolorosa do neonato necessria no apenas para

facilitar o diagnstico mdico preciso, mas tambm para estimar qual o tratamento mais
efetivo para reduzir os diferentes tipos de dor e determinar qual deles o mais benfico
para cada RN.
A avaliao da dor no perodo neonatal baseada em trs alteraes bsicas

exibidas pelo RN em resposta a eventos dolorosos:13,16
Mudanas fisiolgicas.
Mudanas comportamentais.
Mudanas hormonais (pouco oneradas na prtica clnica).
consenso que a avaliao objetiva da dor no RN deve ser feita por meio de escalas que
englobem vrios parmetros e procurem uniformizar os critrios de mensurao das vari-
veis. Devem ser avaliados simultaneamente parmetros fisiolgicos e comportamentais,
a fim de se conseguir maiores informaes a respeito das respostas individuais dor e de
possveis interaes com o ambiente. Dentre as inmeras escalas de avaliao da dor do RN
descritas na literatura, vrias podem ser aplicadas na prtica clnica.
Escalas sugeridas para avaliao da dor no RN:

NIPS.
EDIN.
BIIP.
COMFORT.
11.2.1 NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)17
A NIPS (Escala de Avaliao de Dor no RN e no Lactente) composta por cinco parmetros

comportamentais e um indicador fisiolgico, avaliados antes, durante e aps procedimentos
invasivos agudos em RN a termo e pr-termo. A maior dificuldade reside na avaliao do par-
metro choro em RN intubados nesse caso; dobra-se a pontuao da mmica facial, sem avaliar
o item choro. A escala deve ser aplicada sempre que se registrem os sinais vitais (Quadro 1).
35
Ministrio da Sade
Quadro 1 - NIPS Neonatal Infant Pain Scale17

Parmetro 0 ponto 1 ponto 2 pontos
Expresso facial Relaxada Contrada
Choro Ausente Resmungos Vigoroso
Respirao Relaxada Diferente do basal
Braos Relaxados Flexo ou extenso
Pernas Relaxadas Flexo ou extenso
Estado de alerta Dormindo ou calmo Desconfortvel
Define-se dor quando a pontuao maior ou igual a 4
11.2.2 EDIN (Echelle de douleur et dinconfort du nouveau-n)18
A EDIN (Escala de Dor e Desconforto do RN) foi planejada para avaliar a dor persistente do
RN criticamente doente. Sua aplicao fcil e prtica, permitindo acompanhar o com-
portamento do RN por perodos mais prolongados a fim de avaliar as suas necessidades
teraputicas e adequar o tratamento (Quadro 2).
Quadro 2 - EDIN Echelle de douleur et dinconfort du nouveau-n18

Parmetro Pontuao definio
0 relaxada
1 testa ou lbios franzidos, alteraes transitrias da boca
Atividade facial 2 caretas frequentes
3 mmica de choro ou total ausncia da mmica
0 relaxado
1 agitao transitria; geralmente quieto
Movimento corporal 2 agitao frequente, mas possvel acalmar
3 a gitao persistente, hipertonia de membros superiores e
inferiores
0 dorme com facilidade
1 dorme com dificuldade
Qualidade do sono 2 cochilos curtos e agitados
3 no dorme
0 atento voz
Contato com enfermagem 12 tenso durante a interao
chora mnima manipulao
3 no h contato, geme manipulao
0 quieto e relaxado
1 acalma rpido com voz, carinho ou suco
Consolabilidade 2 acalma com dificuldade
3 no acalma, suga desesperadamente
Define-se dor quando a pontuao maior ou igual a 7
36
11.2.3 BIIP (Behavioral Indicators of Infant Pain)19
A BIIP (Indicadores Comportamentais da Dor no Lactente) uma escala recente que incor-
pora avaliao dos movimentos faciais de dor a anlise do estado de alerta do RN e da
movimentao das mos, tornando a avaliao comportamental mais especfica e mais
relacionada possibilidade de interao ambiental do paciente (Quadro 3).
Quadro 3 - Escala BIIP Behavioral Indicators of Infant Pain19

Parmetro Pontuao Definio
Estado de sono/viglia
Olhos fechados, respirao regular, ausncia de
Sono profundo 0 movimentos das extremidades
Olhos fechados, contrao muscular ou espasmos/abalos,
Sono ativo 0 movimentos rpidos dos olhos, respirao irregular
Olhos fechados ou abertos (porm com olhar vago,
Sonolento 0 sem foco), respirao irregular e alguns movimentos
corporais
Olhos abertos e focados, movimentos corporais raros
Acordado/Quieto 0 ou ausentes
Acordado/Ativo 1 Olhos abertos, movimentos ativos das extremidades
Agitado/Chorando 2 Agitado, inquieto, alerta, chorando
Face e mos
Abaulamento e presena de sulcos acima e entre as
Fronte saliente 1
sobrancelhas
Olhos espremidos 1 Compresso total ou parcial da fenda palpebral
Sulco nasolabial Aprofundamento do sulco que se inicia em volta das
1
aprofundado narinas e se dirige boca
Estiramento horizontal Abertura horizontal da boca acompanhada de
1
da boca estiramento das comissuras labiais
Lngua tensa 1 Lngua esticada e com as bordas tensas
Abertura das mos com os dedos estendidos e
Mo espalmada 1 separados
Dedos fletidos e fechados fortemente sobre a palma
Mo fechada 1 das mos formando um punho cerrado/mo fechada
Considera-se dor quando a pontuao maior que 5
11.2.4 Escala COMFORT 21
A escala COMFORT foi inicialmente desenvolvida para avaliar o estresse e desconfor-

to em crianas de 0 a 24 meses internadas em UTI e submetidas ventilao mecnica.20
A COMFORT comportamental, quando so retirados da escala original os parmetros fisiolgi-
cos, foi validada para avaliao da dor ps-operatria em crianas de 0 a 3 anos21 (Quadro 4).
37
Ministrio da Sade
Quadro 4 - Escala COMFORT21

Alerta Pontos
Sono profundo 1
Sono leve 2
Cochilando 3
Totalmente acordado e alerta 4
Hiperalerta 5
2. Calma/agitao
Calmo 1
Levemente ansioso 2
Ansioso 3
Muito ansioso 4
Pnico 5
3. Resposta respiratria
Sem tosse e respirao espontnea 1
Respirao espontnea com pouca ou nenhuma resposta ventilao 2
Tosse ocasionalmente ou como resistncia ao respirador 3
Respira ativamente contra o respirador ou tosse regularmente 4
Briga com o respirador, tosse ou sufocao 5
4. Movimentao fsica
Sem movimentos 1
Movimentos leves ocasionais 2
Movimentos leves frequentes 3
Movimentos vigorosos limitados s extremidades 4
Movimentos vigorosos incluindo tronco e cabea 5
5. Linha de base da presso arterial (presso arterial mdia)
Presso abaixo da linha de base (LB) 1
Presso arterial consistentemente na LB 2
Elevaes infrequentes de 15% ou mais (1 a 3) durante o perodo de observao 3
Elevaes frequentes de 15% ou mais (mais de 3) acima da LB 4
Elevao sustentada maior que 15% 5
6. Linha de base da frequncia cardaca (FC)
FC abaixo da LB 1
FC consistentemente na LB 2
Elevaes infrequentes (1 a 3) de 15% ou mais acima da LB durante o perodo de 3
observao
Elevaes frequentes (>3) de 15% ou mais acima da LB 4
Elevao sustentada maior que 15% 5
7. Tnus muscular
Msculos totalmente relaxados sem tnus 1
Tnus reduzido 2
Tnus normal 3
Tnus aumentado e flexo de extremidades 4
Rigidez muscular extrema e flexo de extremidades 5
8. Tenso facial
Msculos faciais totalmente relaxados 1
Msculos faciais com tnus normal, sem tenso facial evidente 2
Tenso evidente em alguns msculos da face 3
Tenso evidente em todos os msculos da face 4
Msculos faciais contorcidos 5
38
Com base na avaliao sistemtica, intervenes adequadas devem ser realizadas, com
posterior reavaliao e documentao da efetividade do tratamento aplicado.
11.3 Indicaes de analgesia
O uso de analgsicos precisa ser considerado nos RN portadores de doenas potencialmen-

te dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirrgicos ou no. Dentre as prin-
cipais situaes nas quais a analgesia no perodo neonatal deve ser indicada, destacam-se:
Procedimentos dolorosos agudos: drenagem torcica, intubao traqueal eletiva, insero
de cateteres centrais e de cateteres de dilise, puno liqurica, mltiplas punes arte-
riais e/ou venosas e/ou capilares.
Procedimentos cirrgicos de qualquer porte.
Enterocolite necrosante, na fase aguda da doena.
Tocotraumatismos, como fraturas ou laceraes extensas.
Nos RN intubados e em ventilao mecnica, a controvrsia a respeito dos possveis be-

nefcios da analgesia com opioides, uma vez que estudos recentes relacionam seu uso a
desfechos desfavorveis.22
Assim, no existem indicaes absolutas para o uso de analgesia no perodo neonatal e seu
emprego profiltico extremamente discutvel nessa faixa etria, em virtude do desconhe-
cimento da segurana em longo prazo dos frmacos empregados.
A deciso a respeito do alvio da dor no RN que precisa de cuidados

intensivos deve ser individualizada, mas nunca negligenciada.
11.4 Analgesia no farmacolgica
Intervenes no farmacolgicas tm sido recomendadas para o alvio e manejo da dor

durante procedimentos relacionados dor aguda. Possuem eficcia comprovada e apre-
sentam baixo risco para os bebs, assim como baixo custo operacional no que se refere aos
cuidados intensivos.
Os procedimentos mais eficazes so os seguintes:23

Administrao de substncias adocicadas por via oral.
Suco no nutritiva.
Amamentao.
Contato pele a pele.
Diminuio da estimulao ttil.
39
Ministrio da Sade
11.4.1 Solues adocicadas
Desde 2000, a administrao de solues adocicadas para alvio da dor no RN tem sido
recomendada pela Academia Americana de Pediatria e Sociedade Peditrica Canadense16
para o alvio da dor aguda em procedimentos de rotina da UTIN, como punes e aspira-
o endotraqueal. Solues adocicadas causam liberao de opioides endgenos, os quais
possuem propriedades analgsicas intrnsecas. Vrios estudos em RN a termo e prematuros
mostram que, durante a coleta de sangue por puno capilar e venosa ou outros procedi-
mentos dolorosos, as solues adocicadas diminuem o tempo de choro, atenuam a mmica
facial de dor e reduzem a resposta fisiolgica dor, comparadas gua destilada e suco
no nutritiva.23-25
Dentre as vrias solues pesquisadas, a mais efetiva a sacarose, seguida pela soluo
glicosada. Sendo assim, recomenda-se o emprego clnico de gua com sacarose ou glicose
(1mL a 25%), por via oral (administrada na poro anterior da lngua) 2 minutos antes de
pequenos procedimentos, como punes capilares ou venosas.26 A repetio do uso da
soluo adocicada em mltiplos procedimentos dolorosos ao longo da internao do RN
no parece levar tolerncia.26, 27
11.4.2 Suco no nutritiva
A suco no nutritiva inibe a hiperatividade, modula o desconforto do RN e diminui a dor

de RN a termo e prematuros submetidos a procedimentos dolorosos agudos. A analgesia
ocorre apenas durante os movimentos ritmados de suco, quando h liberao de seroto-
nina no sistema nervoso central. Esse recurso teraputico pode ser aplicado ao RN durante
a realizao de alguns procedimentos como a coleta de sangue capilar.23
11.4.3 Amamentao
A ingesto de leite humano, preferencialmente o materno, retirado diretamente do seio ou

oferecido por sonda nasogstrica, alm de propiciar reconhecidos benefcios nutricionais e
de proteo contra infeces para o beb, pode ser uma potente interveno para alvio de
dor. Leite seguido por sacarose (1mL a 25%) por via oral teve o efeito de menor durao do
choro e menor ativao comportamental. A amamentao durante a puno capilar para
coleta de sangue e triagem neonatal assegurou menor ativao autonmica e comporta-
mental e menor escore de dor.28
11.4.4 Contato pele a pele entre me e filho
Esta estratgia tem se mostrado eficaz para diminuir a dor do RN durante procedimentos
agudos, especialmente aps punes capilares. O contato pele a pele reduziu a durao da
40
atividade facial indicativa de dor tanto quanto a administrao de glicose oral.29 Verificou
se tambm que quando essas duas intervenes foram utilizadas em conjunto, eram mais
eficazes do que se utilizadas separadamente (efeito sinrgico). O contato pele a pele deve
ser iniciado antes e mantido durante e aps o procedimento doloroso, quando possvel.23
11.4.5 Diminuio da estimulao ttil
Na dcada de 80, Heidelise Als sistematizou a abordagem do Cuidado desenvolvimental

individualizado e centrado na famlia de bebs pr-termo de muito baixo peso em UTI
Neonatal (NIDCAP Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program).30
A autorregulao do beb deve ser observada, a fim de identificar os limites entre desor-
ganizao e organizao, ou seja, a habilidade de autorregulao e autodiferenciao. Se
a desorganizao for excessiva, dificultando a reorganizao, podem ocorrer processos de
desadaptao envolvendo rigidez de funcionamento ou retrocessos no desenvolvimento.
Com relao ao suporte ao beb, so os seguintes os cuidados recomendados:30
Evitar ou neutralizar estmulos adversos do tipo luminosidade, barulho, manuseio fre-
quente e procedimentos dolorosos repetidos.
Promover a maturao e organizao dos comportamentos do beb, facilitando estados
comportamentais de viglia e sono e reduzindo comportamentos de estresse.
Conservar a energia do beb.
Orientar os pais a interpretar o comportamento do beb.
Dar respostas contingentes aos comportamentos do beb.
Verifica-se, portanto, que alm da concepo individualizada do beb, uma das caracters-
ticas principais da proposta de Als consiste na implementao da abordagem centrada na
famlia, com foco especial na figura materna.
11.5 Analgesia farmacolgica
11.5.1 Anti-inflamatrios no hormonais31
Os anti-inflamatrios no hormonais atuam por meio da inibio das prostaglandinas e do

tromboxane liberados durante a agresso tecidual, sendo indicados em processos dolorosos
leves ou moderados e/ou quando a dor est associada a processo inflamatrio, especialmen-
te em situaes nas quais a depresso respiratria desencadeada pelos opioides preocupan-
te e indesejvel. Esse grupo de frmacos inclui paracetamol, cido acetil-saliclico, diclofenaco,
ibuprofeno, indometacina, naproxano, ketorolaco e dipirona, entre outros. Excluindo-se o pa-
racetamol, nenhuma dessas drogas est liberada para uso analgsico no perodo neonatal,
nem mesmo a indometacina e o ibuprofeno, que vm sendo largamente utilizados para a
induo farmacolgica do fechamento do canal arterial em RN prematuros.
41
Ministrio da Sade
O paracetamol o nico medicamento desse grupo seguro para uso no RN.

Deve ser administrado na dose de 1015mg/kg/dose a cada 68 horas no RN
a termo e 10mg/kg/dose a cada 812 horas no RN prematuro, de preferncia
por via oral. A via retal tem sido pouco utilizada por haver absoro errtica
do medicamento. No Brasil, no existem preparados para administrao
parenteral do paracetamol.
11.5.2 Opioides31-35
Constituem-se na mais importante arma para o tratamento da dor de RN criticamente

doentes. Os opioides inibem a aferncia da dor na medula espinhal e, simultaneamente,
ativam as vias corticais descendentes inibitrias da dor, levando, assim, analgesia, alm
de atuarem nos receptores especialmente ligados analgesia. A interao desse grupo
de frmacos com outros receptores opioides pode desencadear depresso respiratria,
graus variveis de sedao, leo adinmico, reteno urinria, nuseas, vmitos, tolerncia
e dependncia fsica. Estudos recentes indicam pior prognstico neurolgico (aumento da
incidncia de hemorragia intraventricular, leucomalcia periventricular e/ou bito) em RN
prematuros com extremo baixo peso, em ventilao mecnica e que receberam morfina
desde as primeiras horas de vida at ao redor de 14 dias. Tais estudos mostram associao
do desfecho desfavorvel com a presena de hipotenso prvia infuso do opioide.22-36
Em RN pr-termo abaixo de 30 semanas de idade gestacional, aps

avaliao criteriosa da dor e da indicao do opioide, s deve ser iniciada sua
administrao se os RN apresentarem pelo menos duas medidas normais
de presso arterial mdia no perodo mnimo de duas horas previamente ao
tratamento.
Dentre os opioides mais utilizados no perodo neonatal, destacam-se morfina, fentanil, tra-
madol e metadona.
11.5.2.1 Morfina
um potente analgsico e um bom sedativo. A droga pode ser administrada de maneira

intermitente, na dose de 0,050,2mg/kg/dose a cada 4 horas, preferencialmente por via
endovenosa. Quando se opta pela infuso contnua da morfina, deve-se iniciar o esquema
analgsico com 510g/kg/hora para neonatos a termo e 25g/kg/hora para RN prema-
turos. Dentre os efeitos colaterais da morfina destacam-se liberao histamnica e supresso
do tnus adrenrgico, ambos responsveis pelo aparecimento de hipotenso arterial, mais
prevalente em RN hipovolmicos. Alm disso, tambm podem ocorrer depresso respirat-
ria, leo adinmico, nuseas, vmitos e reteno urinria, efeitos adversos comuns a todos os
opioides. A tolerncia e a sndrome de abstinncia podem aparecer dependendo do tempo
42
de utilizao do frmaco e da estratgia empregada para sua suspenso. Recomenda-se o

seguinte esquema de retirada da morfina, de acordo com o tempo prvio de utilizao: 3 dias
ou menos retirar de forma abrupta; 47 dias retirar 20% da dose inicial por dia; 814 dias
retirar 10% da dose inicial por dia; 14 dias ou mais retirar 10% da dose inicial a cada 2 a 3 dias.
11.5.2.2 Fentanil
Pode ser empregado na dose de 0,54,0g/kg/dose a cada 24 horas, preferencialmente

por via endovenosa. Quando se opta pela infuso contnua, deve-se iniciar o esquema
analgsico com 0,51,0g/kg/hora para RN a termo e prematuros, sendo essa a tcnica de
administrao mais recomendada devido estabilidade dos nveis teraputicos da droga.
O seu inconveniente o aparecimento rpido de tolerncia. O fentanil desencadeia poucos
efeitos adversos cardiovasculares, verificando-se discreta bradicardia. A injeo rpida de
doses elevadas do medicamento pode levar rigidez muscular, em especial na regio da
caixa torcica. Entre outros efeitos colaterais observados, comuns a todos os opioides, esto:
depresso respiratria, leo adinmico, nuseas, vmitos e reteno urinria. Aps a admi-
nistrao da droga por perodo superior a trs dias, recomenda-se sua retirada de maneira
gradual, utilizando esquema similar ao descrito acima para a morfina.
11.5.2.3 Tramadol
Em adultos, tem boas propriedades analgsicas e causa menos obstipao intestinal, de-
presso respiratria, tolerncia e dependncia fsica que a morfina. Apesar das vantagens
potenciais do emprego do tramadol, existem poucos estudos com a aplicao do frmaco
em RN. Com base em pesquisas clnicas isoladas, a medicao vem sendo utilizada na dose
de 5mg/kg/dia, dividida em trs (8/8 horas) ou quatro (6/6 horas) vezes, por via oral ou
endovenosa. Mesmo apresentando potencial menor para o desenvolvimento de tolern-
cia e dependncia fsica, recomendvel a retirada gradual do tramadol quando seu uso
supera 5 a 7 dias. At surgirem novas evidncias cientficas, o uso do tramadol em RN deve
ser excepcional.
11.5.2.4 Metadona
Raramente utilizada como analgsico de primeira escolha no perodo neonatal. Sua prin-
cipal indicao consiste no tratamento da sndrome de abstinncia aos opioides, que pode
aparecer em RN de mes usurias de drogas ou submetidas ao uso prolongado da morfina
e/ou de seus anlogos para analgesia de RN criticamente doentes. Nesse caso, deve-se
respeitar a equivalncia das medicaes (0,001mg/kg/dia de fentanil endovenoso = 0,1mg/
kg/dia de metadona) e diminuir aos poucos as doses da metadona oral (20% da dose inicial
a cada 3 dias), at retir-la.
43
Ministrio da Sade
11.5.3 Anestsicos locais37
A anestesia tpica pode ser um importante recurso para minimizar a dor secundria a um
procedimento necessrio do ponto de vista diagnstico ou teraputico. Dentre os anest-
sicos locais disponveis no mercado, a mistura euttica de prilocana e lidocana (EMLA)
pode produzir anestesia em pele intacta aps sua aplicao, mas esse preparado no tem
se mostrado eficaz para reduzir a dor desencadeada por punes capilares, arteriais, veno-
sas e liquricas. Alm disso, esse medicamento pouco utilizado nas UTI neonatal porque
necessrio aguardar 60 a 90 minutos aps sua aplicao para obter o efeito anestsico,
alm de provocar vasoconstrio, dificultando a puno venosa ou arterial, e no poder ser
utilizado de forma repetida pelo risco de metemoglobinemia.
Outra opo para o alvio da dor relacionada a procedimentos cutneos o uso da ameto-
cana (tetracana). Em geral, a ametocana leva ao redor de 45 minutos para iniciar sua ao,
que dura de 4 a 6 horas. No entanto, no perodo neonatal, os estudos no mostram eficcia
desse anestsico tpico para aliviar a dor relacionada s punes capilares e insero de
cateteres centrais por veia perifrica.
Recomenda-se, portanto, infiltrao local de lidocana em neonatos submetidos puno

liqurica, insero de cateter central, drenagem torcica e, eventualmente, puno
arterial. A lidocana 0,5% sem adrenalina deve ser infiltrada na dose de 5mg/kg. Se essa
concentrao no estiver disponvel na unidade, a droga deve ser diluda em soro fisiolgi-
co. O anestsico administrado por via subcutnea, aps assepsia adequada da rea a ser
anestesiada, com ao anestsica imediata e durao de 3060 minutos aps a infiltrao.
11.6 Consideraes finais
Diante do exposto, os efeitos deletrios da dor no RN e os benefcios das medidas analg-

sicas para seu alvio devem ser sempre considerados. Deve-se estar sempre atento diante
de situaes clnicas que desencadeiem dor em RN ainda imaturos. A avaliao da dor no
RN e seu manejo devem ser realizados de forma contnua e dinmica.
44
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47
Administrao
de Lquidos e Eletrlitos 12
No incio da gestao, a gua representa 95% do peso corporal do feto, e no final essa
proporo cai para 75%. Esses valores so, por si, um forte indicativo da importncia do
manuseio hidroeletroltico no RN. Para que o manejo da hidratao no RN seja feito de
maneira adequada, necessrio conhecer a fisiologia relacionada ao controle do equilbrio
de sdio e gua no perodo neonatal.
O balano dos lquidos no RN est relacionado ao contedo de gua corporal, volume de

lquidos administrados e intensidade de perdas hdricas. Cada uma dessas variveis altera-se
de acordo com as idades gestacional e ps-natal. Dessa forma, o manejo da hidratao no
perodo neonatal varia dependendo da situao, e diferente do manejo nos lactentes.1
12.1 Quantidade hdrica corporal
A proporo de gua corporal varia conforme a idade gestacional. Com o avano da gesta-
o, a quantidade hdrica total do feto diminui, especialmente custa do lquido extracelu-
lar, com aumento do contedo lquido intracelular.
Com 24 semanas de gestao, a gua corporal total do feto representa 86%

de seu peso, com 28 semanas 84%, com 32 semanas 82% e ao final da
gestao 75%.
A grande proporo de gua extracelular nos RN pr-termo dificulta ainda mais a manu-
teno de seu equilbrio hdrico.
12.1.1 Perdas
As perdas hdricas ocorrem basicamente por meio das fezes, respirao, urina e pele.
As perdas fecais e respiratrias habitualmente no so as mais importantes. As fecais

representam em mdia 5mL/kg/dia, e as respiratrias dependem da atividade do RN e da
umidade do gs inalado, variando de 7 a 14mL/kg/dia. O aquecimento e umidificao dos
gases ofertados ao RN reduzem a perda insensvel.1
As perdas urinrias podem ser significativas. A funo renal fetal bastante limitada, mas,
imediatamente aps o nascimento, ocorre rpido aumento da filtrao glomerular. Esse
aumento continua nas semanas seguintes, influenciado pela idade ps-natal. O RN a ter-
49
Ministrio da Sade
mo saudvel capaz de variar sua excreo renal de gua de acordo com a ingesto, em
poucos dias. O RN pr-termo com 29 a 34 semanas, a partir dos 3 dias de vida consegue
aumentar a excreo de gua quando o aporte passa de 96 para 200mL/kg/dia. Assim, o
RN prematuro, desde que lhe garantam aporte mnimo de gua para cobrir as perdas in-
sensveis e as perdas urinrias obrigatrias, capaz de adequar seu balano hdrico dentro
de grande variabilidade de volume ofertado.
A reabsoro tubular do sdio est reduzida nos RN prematuros de muito baixo peso, com
consequente aumento na perda de sdio na urina. Em idades gestacionais abaixo de 30
semanas, a excreo fracionada de sdio pode variar entre 510 %; com 34 semanas, a ma-
turidade tubular distal est completa, resultando em excreo fracionada de sdio menor
que 1%. A capacidade dos RN pr-termo de excretar potssio diminuda, podendo ocorrer
hipercalemia no oligrica nos primeiros dias de vida. A capacidade de concentrao uri-
nria tambm est comprometida, limitando em parte a utilizao da densidade urinria
como parmetro de avaliao da hidratao desses RN.
Cuidados devem ser tomados com o emprego de drogas comumente administradas aos
RN. O uso de diurticos (por exemplo, furosemida) pode causar desidratao e perdas ele-
trolticas. O emprego de cafena ou teofilina pode levar ao aumento da diurese e da glice-
mia. Os RN prematuros cujas mes receberam esteroides antenatais podem ter suas perdas
hdricas reduzidas por acelerao da maturidade renal e epidrmica.
As perdas hdricas pela pele so as mais importantes no RN pr-termo. Mais de 2/3 das
perdas insensveis so transepidrmicas. Quanto menor a idade gestacional, maior a perda.
Ao final da segunda semana de vida, ocorre reduo da perda insensvel devido ao aumen-
to da maturidade da pele.
Fatores que aumentam as perdas insensveis:

Calor radiante.
Fototerapia.
Ambiente com baixa umidificao.
O bero de calor radiante pode duplicar as perdas transepidrmicas. Por outro lado, o uso
de incubadoras de parede dupla com alta umidificao (acima de 80%) pode reduzir em
2/3 as perdas insensveis transepidrmicas. O uso de filme plstico sobre a pele e a apli-
cao tpica de leo vegetal so tcnicas que tambm colaboram para a diminuio das
perdas transepidrmicas.
Tendo como base os dados das Tabelas 3 e 4, possvel avaliar as perdas insensveis nos RN
pr-termo pequenos, assim como os fatores que alteram as perdas.
50
Administraode lquidos e eletrlitos 12 Captulo
Tabela 3 - Perdas insensveis conforme o peso de nascimento do RN2

Peso de nascimento Perdas insensveis mdias (mL/kg/dia)
>7501.000g 64
1.0011.250g 56
1.2511.500g 38
1.5011.750g 23
1.7512.000g 20
2.0013.250g 20
Tabela 4 - Fatores que alteram as perdas insensveis no RN pr-termo2

Aumentam perdas insensveis Reduzem perdas insensveis
Prematuridade: 100300% Umidificao: 50100%
Bero aquecido: 50100% Cobertura plstica no bero: 3050%
Fototerapia: 50% Incubadora com parede dupla: 3050%
Hipertermia: 3050% Ventilao com umidificao: 2030%
Taquipneia: 2030%
12.2 Controle clnico e laboratorial da hidratao
O controle da oferta e perda de lquidos e eletrlitos deve ser rigoroso nos RN que neces-
sitam de cuidados intensivos, sobretudo nos RN pr-termo extremo. Esses RN apresentam
perdas insensveis excessivas e necessitam de grande quantidade de calorias e lquidos
para manter seu crescimento. Lembrar que sua funo renal na primeira semana de vida
bastante limitada.
Para adequado controle clnico e laboratorial da hidratao devem ser considerados avalia-
o clnica, peso, controle laboratorial e balano hdrico.
12.2.1 Avaliao clnica
Diversos sinais podem contribuir para a avaliao do grau de hidratao do RN. Fontanela
bregmtica deprimida com suturas cavalgadas, saliva espessa, perfuso perifrica inade-
quada com tempo de enchimento capilar maior que trs segundos e frequncia cardaca
maior que 160bpm podem ser indicativos de desidratao.
51
Ministrio da Sade
12.2.2 Peso
O peso deve ser mensurado diariamente nos RN a termo e RN prematuros com peso su-
perior a 1.500g. Os RN prematuros abaixo de 1.500g, na primeira semana de vida, devem
ser pesados duas vezes por dia, sempre que possvel. O uso de incubadora com balana
facilita esse controle.
A perda de peso normal no RN a termo pode chegar a 10% nos primeiros 5

dias de vida.
Para os RN prematuros, perda de peso igual ou superior a 20% na primeira semana de vida
indica que houve excesso de perda hdrica. Se a perda de peso nos RN prematuros extre-
mos for menor que 2%, a oferta hdrica est excessiva.
12.2.3 Controle laboratorial
Os eletrlitos devem ser dosados diariamente nos primeiros dias de vida. Nos RN prematuros
extremos, se houver disponibilidade de microcoleta, a dosagem de sdio e potssio nos pri-
meiros dias deve ser realizada a cada 8 a 12 horas. Dosagens de ureia e creatinina devem ser
feitas desde o incio para uma avaliao adequada da funo renal. Hiponatremia na primeira
semana de vida pode significar hiperidratao, e hipernatremia pode significar desidratao.
12.2.4 Balano hdrico
Deve ser rigoroso. Devem ser registradas todas as perdas (diurese, sonda gstrica, drenos,
etc.) e aportes (medicaes, soro, sangue, etc.). Nos RN mais instveis, esse balano deve
ser calculado a cada 6 horas para que a correo da hidratao seja mais precisa. O uso da
densidade urinria sequencial pode ajudar na avaliao da hidratao (valor normal varia de
1.010 a 1.015). Mesmo que o RN pr-termo no tenha boa capacidade de concentrar urina,
o aumento da densidade urinria pode indicar desidratao. Quando a densidade urinria
se mantm constantemente baixa, deve-se suspeitar de hiperidratao.
12.3 Administrao de lquidos e eletrlitos
A quantidade recomendada de lquidos a ser oferecida baseia-se em diversos fatores: ida-

des gestacional e ps-natal, peso de nascimento, umidificao do meio ambiente e doen-
as associadas. Quanto menor for a idade gestacional, maior ser a necessidade de lquidos.
Aps o nascimento, com o passar dos dias, ocorre aumento da maturidade cutnea e renal,
reduzindo-se a necessidade de lquidos. Nas incubadoras que propiciam alta umidificao,
a oferta hdrica pode ser reduzida. Nos RN com asfixia e doena respiratria, a oferta de
lquidos deve ser diminuda.2
52
12.3.1 RN a termo3
O leite materno (ou, se no for possvel, leite humano de banco de leite

humano) deve ser oferecido sempre que o RN tiver condies clnicas para o
uso da via enteral.
Se houver alguma contraindicao ao uso de alimentao por via oral ou enteral, deve-se
iniciar a oferta de soro por via endovenosa.
Se houver necessidade de oferta de lquidos por via endovenosa, pode-se seguir o esque-
ma descrito a seguir.
12.3.1.1 Primeiro dia de vida
Oferecer entre 6080mL/kg/dia de soro glicosado a 10%, o que corresponde a 4 a 6mg/

kg/min de taxa de infuso de glicose. Usar menor volume se o RN tiver sofrido asfixia. No
necessrio acrescentar eletrlitos, apenas clcio (gluconato de clcio a 10%, 4mL/kg/dia).
12.3.1.2 Segundo ao stimo dia de vida
Havendo boa diurese (12mL/kg/h) e se os nveis plasmticos de eletrlitos estiverem den-

tro dos limites da normalidade, pode-se empregar o seguinte esquema:
Volume de lquidos. Aumentar a quantidade de lquidos em 1020mL/kg/dia, chegando
ao final da semana com aporte de 80120mL/kg/dia. A oferta hdrica deve ser restrita
quando houver doena renal, persistncia do canal arterial, edema pulmonar ou cardio-
patia congnita que acarrete insuficincia cardaca.
Glicose. Se no houver intolerncia, a taxa de infuso anterior deve ser aumentada em

cerca de 10 a 15% a cada dia (1 a 2g/kg/dia), sempre com monitorizao da glicemia.
Sdio. Sua administrao normalmente iniciada entre o 2 e o 3 dia de vida, dependen-

do da diurese e da adequao dos nveis plasmticos. Administra-se de 2 a 4mEq/kg/dia,
mantendo-se o sdio plasmtico entre 135 e 145mEq/L.
Potssio. Deve ser administrado somente se houver boa funo renal e aps o RN ter
urinado. Inicia-se habitualmente entre o 2 e o 3 dia de vida. Administra-se entre 1 e
2,5mEq/kg/dia para manter o nvel plasmtico entre 45,5mEq/L.
Nutrio. A alimentao pela via enteral deve ser iniciada o mais precocemente possvel. O
volume administrado por essa via dever ser subtrado do volume total de lquidos admi-
nistrados. Se no for possvel iniciar a via enteral, deve ser iniciada a nutrio parenteral total.
53
Ministrio da Sade
12.3.2 RN pr-termo
Em geral, no possvel suprir todas as necessidades hdricas dos RN pr-termo por via
enteral. Quando a oferta de lquidos for endovenosa, pode-se seguir o esquema descrito
a seguir.
12.3.2.1 Primeiro dia de vida
O soro deve conter gua, glicose e clcio, sem os demais eletrlitos.
O volume varia conforme a idade gestacional, o peso de nascimento e o

equipamento usado para manter o RN pr-termo aquecido.
As necessidades hdricas iniciais para cada faixa de peso encontram-se na Tabela 5. Deve-se
considerar o uso de volumes maiores, quando necessrio (por exemplo, para tratamento de
choque ou acidose), no planejamento da hidratao para os dias subsequentes.
Tabela 5 - Necessidades hdricas iniciais conforme o peso de nascimento e dias de vida (mL/kg/dia)4
Dias de vida 750g 7511.000g 1.0011.500g 1.5012.500g
1 90120 90120 80100 7090
2 100140 100130 100120 90110
34 120150 120140 120140 100140
57 130150 130150 130150 120150
Observao: os valores da Tabela 5 so aproximados, devendo ser adaptados ao quadro

clnico do RN prematuro e ao mtodo usado para manter sua temperatura.
Com relao glicose, habitualmente inicia-se a oferta na dose de 4 a 6mg/kg/min (6 a 8g/

kg/dia) e aumenta-se progressivamente (0,5 a 1,5mg/kg/min ou 1 a 2g/kg/dia) enquanto
se mantiver a normoglicemia. Ateno deve ser dada concentrao do soro glicosado.
Concentraes menores que 2,5% de glicose predispem hemlise devido baixa os-
molaridade. A concentrao da soluo deve ser restrita a um mximo de 12,5% quando o
aporte for por veia perifrica.
Lembrar que a administrao de lquidos em excesso aumenta o risco de

abertura do canal arterial, displasia broncopulmonar e hemorragia cerebral
em RN pr-termo.4
54
12.3.2.2 Segundo ao quarto dia de vida
Pode-se empregar o seguinte esquema:
Volume de lquidos. Os aumentos dirios devem ser em torno de 20mL/kg/dia, baseados

na avaliao clnica (fluidez da saliva, aspecto das fontanelas, variao do peso) e labora-
torial (densidade, volume urinrio e, sobretudo, sdio plasmtico, que deve ser mantido
entre 135145mEq/L).
Glicose. Os RN prematuros extremos podem necessitar de volume maior de lquidos e apre-

sentar intolerncia glicose. Lembrar que a concentrao de glicose no soro nunca deve
ser inferior a 2,5%. Em alguns (raros) casos, pode ser necessrio utilizar insulina para evitar
hiperglicemia e hiperosmolaridade plasmtica (ver captulo 25 volume 3 desta obra).
Sdio. Habitualmente no necessrio ofertar cloreto de sdio no primeiro dia de vida.

Com hidratao adequada, ocorre reduo do espao extravascular de forma isotnica,
sem necessidade de reposio de sdio. Lembrar que valores aumentados podem cor-
responder falta de fluidos e valores baixos a excesso de lquidos.
Potssio. Desde que a diurese e os nveis plasmticos de potssio se apresentem normais,

a oferta de 2 a 3mEq/kg/dia pode ser iniciada a partir do segundo dia de vida. Nos RN
prematuros abaixo de 800g existe o risco de hipercalemia no oligrica.
Clcio. Deve ser oferecido na forma de gluconato de clcio a 10%, 4mL/kg/dia (2030
mg/kg/dia). Alguns RN pr-termo necessitam de 6 a 8mL/kg/dia na primeira semana de
vida para manterem estveis os nveis de clcio srico.
Nutrio. Iniciar nutrio parenteral precocemente e a enteral mnima assim que poss-
vel (ver captulos 34 e 35 volume 4 desta obra). Lembrar que necessrio computar o
volume enteral no volume hdrico total dirio.
12.3.2.3 Quinto dia em diante
Inicia-se a fase de manuteno hdrica. O espao extracelular j se contraiu e a maturidade

da pele j aumentou, havendo reduo na perda insensvel. Nessa fase, a necessidade de
aumento de oferta hdrica menor, devendo ser promovido o aumento do volume oferta-
do pela via enteral sempre que houver condies clnicas.
Volume de lquidos. Deve ser mantido entre 120150mL/kg/dia. Sempre observar (e

evitar) a presena de fatores que aumentam as perdas insensveis (bero aquecido, falta
de umidade na incubadora, gases respiratrios no adequadamente umidificados, foto-
55
Ministrio da Sade
terapia, pele fina e exposta). Se necessrio, fornecer volumes maiores. Os RN prematuros

extremos podem necessitar de volumes superiores a 160mL/kg/dia na primeira semana
de vida devido excessiva perda insensvel.
Glicose. A infuso de glicose deve ser ajustada de acordo com a glicemia plasmtica.
Habitualmente essas crianas esto recebendo infuses ao redor de 8mg/kg/min em
alimentao parenteral associada ou no ao uso de via enteral.
Sdio. Deve ser fornecida quantidade correspondente a 3 a 5mEq/kg/dia. Ao final da

primeira semana, pode haver necessidade maior de sdio devido ao aumento de perda
urinria (diminuio da absoro tubular renal de sdio).
Potssio. Manter a oferta em 2 a 3mEq/kg/dia. Sempre monitorar a diurese e a calemia,

principalmente nos RN prematuros extremos.
Clcio. Manter a oferta de 2030mg/kg/dia (4mL/kg/dia de gluconato de clcio a 10%).
Nutrio. Ver captulos especficos sobre o uso de nutrio enteral e parenteral (captulos
34 e 53 volume 4 desta obra).
56
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57
Ictercia 13
A ictercia constitui-se em um dos problemas mais frequentes no perodo neonatal e
corresponde expresso clnica da hiperbilirrubinemia.
Hiperbilirrubinemia definida como a concentrao srica de bilirrubina indireta

(BI) maior que 1,5mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) maior que 1,5mg/dL,
desde que esta represente mais que 10% do valor de bilirrubina total (BT).1
Na prtica, 98% dos RN apresentam nveis sricos de BI acima de 1mg/dL durante a primeira
semana de vida, o que, na maioria das vezes, reflete a adaptao neonatal ao metabolismo
da bilirrubina. a chamada hiperbilirrubinemia fisiolgica.
Por vezes, a hiperbilirrubinemia indireta decorre de um processo patolgico, podendo-se

alcanar concentraes elevadas de bilirrubinas lesivas ao crebro, instalando-se o quadro
de encefalopatia bilirrubnica. O termo kernicterus reservado forma crnica da doena,
com sequelas clnicas permanentes resultantes da toxicidade da bilirrubina.2,3 Estima-se que
na dcada de 2000, nos pases desenvolvidos, tenha ocorrido um caso de kernicterus para
cada 40.000 a 150.000 nascidos vivos.3
Classificao da hiperbilirrubinemia, de acordo com os nveis de bilirrubina4:

Significante: BT srica >1517mg/dL (1 a 8% dos nascidos vivos).
Grave: BT >25mg/dL (1 caso em 500 a 5.000 nascidos vivos).
Extrema: BT >30mg/dL (1 caso em 15.000 nascidos vivos).
A hiperbilirrubinemia significante, presente na primeira semana de vida, um problema

comum em RN a termo e pr-termo tardio.
Com frequncia, est associada oferta lctea inadequada, perda elevada de

peso e desidratao.
causa frequente de reinternaes em leitos de hospitais peditricos, elevando os custos

no mbito da sade pblica.3
O presente captulo aborda a ictercia neonatal decorrente da hiperbilirrubinemia indireta.
59
Ministrio da Sade
13.1 Investigao da etiologia
Classicamente, a hiperbilirrubinemia fisiolgica foi definida em RN a termo norte-ameri-

canos alimentados com frmula lctea. Caracteriza-se por nvel de BT srica que aumenta
aps o nascimento, atinge seu pico mdio ao redor de 6mg/dL no 3 dia de vida (com um
valor mximo que no ultrapassa 12,9mg/dL) e ento declina em uma semana.
Estudo brasileiro5 com RN a termo, com peso ao nascer adequado para a idade gestacional,
saudveis, em aleitamento materno exclusivo e adequado, mostrou o seguinte perfil dos
nveis sricos de BT nos primeiros 12 dias de vida: percentil 50 5,6mg/dL no 3 e 4 dias,
4,8mg/dL no 6 dia de vida; percentil 95 8,2mg/dL na 24a hora de vida, 12,2mg/dL no 4o
dia e 8,5mg/dL no 12 dia (Figura 3).
14
12
10
BT (mg/dL)
0
1 2 3 4 5 6 8 10 12
Idade ps-natal (dias)
Mdia (P50) P75 P90 P95
Figura 3 - Histria natural da hiperbilirrubinemia em RN a termo5
Presena de ictercia antes de 24 horas de vida e valores de BT >12mg/dL,

independentemente da idade ps-natal, alerta para a investigao da causa.
O Quadro 5 apresenta as causas de hiperbilirrubinemia indireta, de acordo com as fases do

metabolismo da bilirrubina.
60
Ictercia 13 Captulo
Quadro 5 - Etiologia da hiperbilirrubinemia indireta neonatal1,6
Sobrecarga de bilirrubina ao hepatcito

Doenas hemolticas:
Hereditrias
Imunes: incompatibilidade Rh (antgeno D), ABO, antgenos irregulares (c, e, E, Kell, outros)
Enzimticas: deficincia de G-6-PD, piruvato-quinase, hexoquinase
Membrana eritrocitria: esferocitose, eliptocitose
Hemoglobinopatias: alfa-talassemia
Adquiridas:
Infeces bacterianas (sepse, infeco urinria) ou
virais
Colees sanguneas extravasculares:
Hemorragia intracraniana, pulmonar, gastrintestinal
Cefalohematoma, hematomas, equimoses
Policitemia:
RN pequeno para a idade gestacional
RN de me diabtica
Transfuso feto-fetal ou materno-fetal
Circulao ntero-heptica aumentada de bilirrubina:
Anomalias gastrintestinais: obstruo, estenose hipertrfica do piloro
Jejum oral ou baixa oferta enteral
Ictercia por oferta inadequada de leite materno
Deficincia ou inibio da conjugao de bilirrubina
Hipotiroidismo congnito
Sndrome da ictercia pelo leite materno
Sndrome de Gilbert
Sndrome de Crigler Najjar tipos 1 e 2
A investigao da etiologia, independentemente das idades gestacional e ps-natal,1,6 inclui

anlise do quadro clnico e dos exames laboratoriais apresentados no Quadro 6.
Quadro 6 - Exames laboratoriais para investigao da etiologia da hiperbilirrubinemia indireta neonatal1,6
Bilirrubina total e fraes indireta e direta

Hemoglobina, hematcrito, morfologia de hemcias, reticulcitos e esfercitos
Tipagem sangunea da me e RN sistemas ABO e Rh (antgeno D)
Coombs direto no sangue de cordo ou do RN
Pesquisa de anticorpos anti-D (Coombs indireto) se me Rh (D ou Du) negativo
Pesquisa de anticorpos maternos para antgenos irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell, outros)
se me multigesta/transfuso sangunea anterior e RN com Coombs direto positivo
Dosagem sangunea quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase
Dosagem sangunea de hormnio tireoidiano e TSH (teste do pezinho)
61
Ministrio da Sade
13.2 Avaliao clnica
A ictercia por hiperbilirrubinemia indireta apresenta progresso cfalo-caudal.
Em RN a termo saudveis, a constatao de ictercia somente na face (zona 1) est associada

a valores de BI que variam de 4 a 8mg/dL; e a presena de ictercia desde a cabea at a
cicatriz umbilical (zona 2) corresponde a valores desde 5 at 12mg/dL. J os RN a termo
com ictercia at os joelhos e cotovelos (zona 3) podem apresentar BI superior a 15mg/dL.7,8
A ampla variabilidade de valores encontrada em cada zona demonstra que no existe boa
concordncia entre avaliao clnica da ictercia por mdicos e/ou enfermeiros e valores
de BI srica. A visualizao da ictercia depende, alm da experincia do profissional, da
pigmentao da pele do RN e da luminosidade, sendo subestimada em peles mais pigmen-
tadas e em ambientes muito claros, e prejudicada em locais com pouca luz.
Apenas a estimativa clnica no suficiente para avaliar os RN

com BI > 12 mg/dL. Nesses neonatos recomenda-se a dosagem
rotineira da bilirrubina srica ou transcutnea.9
13.3 Determinao da bilirrubina
A determinao adequada da bilirrubina srica depende de instrumentos laboratoriais

constantemente calibrados com soro humano enriquecido com bilirrubina no conjugada
prxima a 25mg/dL.10
A amostra de sangue coletado deve permanecer em frasco ou capilar envolto em

papel alumnio para evitar o contato com a luz e a degradao da bilirrubina.
A disponibilidade de micromtodo permite fazer a anlise com 50L de sangue, em capilar

heparinizado. Utilizando centrfuga de microhematcrito, separa-se o plasma (5 minutos),
sendo feita a leitura do hematcrito e, a seguir, a medio da colorao do plasma em
bilirrubinmetro, com determinao da BT.
A avaliao da bilirrubina transcutnea realizada, de preferncia, no esterno. Atualmente

esto disponveis equipamentos de fabricao americana (BiliCheck Respironics) e japo-
nesa (JM-103 Minolta/Hill-Rom Air-Shields). Esses instrumentos apresentam coeficiente
elevado de correlao (0,91 a 0,93) com a BT srica at valores de 13 a 15mg/dL em RN a
termo e pr-termo, independentemente da colorao da pele. Entretanto, valores iguais ou
maiores que 13mg/dL devem ser confirmados pela mensurao srica de BT.3,11
62
Ictercia 13 Captulo
Os nveis de BT refletem os de bilirrubina indireta. O acompanhamento da evoluo e do

tratamento da ictercia, nas duas primeiras semanas de vida, pode ser realizado por meio
de dosagem seriada da BT, sendo a frao direta determinada se houver suspeita de causa
relacionada colestase neonatal.
13.4 Hiperbilirrubinemia indireta em RN com idade gestacional igual ou

superior a 35 semanas
A histria clnica desses bebs permite detectar a presena de fatores epidemiolgicos

de risco, associados ao desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante na primeira
semana de vida.1,2,12 No Quadro 7 so apresentados os principais eventos que devem ser
investigados.
Quadro 7 - Fatores de risco para desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante em RN > 35 semanas de

idade gestacional2,3,12
Ictercia nas primeiras 24 horas de vida

Doena hemoltica por Rh (antgeno D Me negativo e RN positivo), ABO (me O ou RN A ou B),
antgenos irregulares (c, e, E, Kell, outros)
Idade gestacional de 35 ou 36 semanas (independentemente do peso ao nascer)
Dificuldade no aleitamento materno exclusivo ou perda de peso > 7% em relao ao peso de
nascimento
Irmo com ictercia neonatal tratado com fototerapia
Descendncia asitica
Presena de cefalohematoma ou equimoses
Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase
BT (srica ou transcutnea) na zona de alto risco (> percentil 95) ou intermediria superior
(percentis 75 a 95) antes da alta hospitalar (Figura 4)
O aparecimento de ictercia nas primeiras 2436 horas de vida alerta para a presena de
doena hemoltica hereditria ou adquirida (Quadro 5).
Entre as doenas hemolticas hereditrias destacam-se:

Incompatibilidade sangunea Rh. Me antgeno D negativo e RN positivo; anticorpos
maternos anti-D e Coombs direto positivo; anemia e reticulcitos aumentados.
Incompatibilidade ABO. Me O com RN A ou B; Coombs direto negativo ou positivo;
presena de esfercitos.
Antgenos eritrocitrios irregulares. Anticorpos maternos anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell,
outros; Coombs direto positivo.
63
Ministrio da Sade
Idade gestacional entre 35 e 36 semanas, independentemente do peso ao nascer, consi-

derada um dos fatores de risco mais importantes para hiperbilirrubinemia significante. Esses
RN possuem capacidade diminuda de conjugao heptica da bilirrubina e apresentam
dificuldade na suco e deglutio para manter uma oferta adequada de leite materno.
O risco de RN com 36 semanas desenvolver BT > 20mg/dL 8 vezes maior

quando comparado a RN com 41 semanas de idade gestacional.
O aleitamento materno exclusivo, quando ocorre de forma inadequada (para mais detalhes
sobre dificuldades no aleitamento materno ver captulo 7 volume 1 desta obra), um
fator associado ao desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante na primeira sema-
na de vida. O dficit de ingesto, por dificuldade na suco e/ou pouca oferta lctea, com
consequente perda de peso maior que 7% em relao ao peso de nascimento, s vezes
acompanhada de desidratao, propicia o aumento da circulao enteroheptica da bilir-
rubina e a sobrecarga de bilirrubina ao hepatcito.13 Alm dessa condio, foi demonstrado
que o leite materno pode agir como modificador ambiental para determinados gentipos
associados deficincia na captao da bilirrubina pelo hepatcito e na conjugao da
bilirrubina, elevando muito o risco (22 vezes) de BT maior ou igual a 20mg/dL e ictercia
prolongada aps duas semanas, denominada sndrome da ictercia pelo leite materno.12
Fatores tnico-raciais (descendncia asitica) e familiares (irmo com ictercia neonatal tra-
tado com fototerapia) so associados a BT maior ou igual a 20mg/dL e decorrem de pos-
svel polimorfismo gentico relacionado diminuio da atividade glicuronil-transferase,
com consequente diminuio da conjugao heptica. importante lembrar que a ictercia
prolongada pode ser a nica manifestao de hipotireoidismo congnito, pois o hormnio
tireoidiano um indutor da atividade da glicuronil-transferase.
Na presena de cefalohematoma, equimoses ou outros sangramentos, a hiperbilirrubine-

mia se manifesta 48 a 72 horas aps o extravasamento sanguneo, e pode causar ictercia
prolongada. O mesmo ocorre quando sangue deglutido na hora do parto. Parte da he-
moglobina ingerida transformada em bilirrubina no epitlio intestinal, que reabsorvida,
colaborando para o aumento da bilirrubina circulante.
A deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD) deve ser pesquisada em todo RN

que apresenta ictercia no fisiolgica, mesmo que outra causa explique a hiperbilirrubine-
mia. uma doena gentica associada ao cromossomo X e, ao contrrio do que se espera-
ria, afeta igualmente indivduos dos dois sexos. A maior incidncia ocorre em pessoas com
ancestrais provenientes do Mediterrneo, como Itlia e Oriente Mdio, da frica Equatorial
e de algumas regies do Sudeste Asitico. No perodo neonatal, existem duas formas da do-
ena: a hemoltica aguda, com rpida ascenso da BI desencadeada por agentes oxidantes
(antimalricos, infeco, talcos mentolados, naftalina, outros); e a hemoltica leve, associada
64
Ictercia 13 Captulo
ao polimorfismo gentico com expresso reduzida da glicuronil-transferase e conjugao

limitada da bilirrubina, sem a presena de anemia. Estima-se que pode atingir at 7% da
populao brasileira, sendo a triagem neonatal da G-6-PD feita em papel filtro e a dosagem
quantitativa realizada em sangue com reticulcitos normais.14
A concentrao de BT tambm tem sido identificada como fator de risco para desenvolvi-
mento de valores elevados na primeira semana de vida. O nomograma mais utilizado o
de Bhutani et al., 15 (Figura 4), baseado nos percentis 40, 75 e 95 da primeira BT srica obtida
entre 18 e 72 horas de vida de 13.000 RN norte-americanos com idade gestacional de 35
semanas ou mais e peso ao nascer superior a 2.000g. Pelo nomograma, o RN classificado
de acordo com o risco de hiperbilirrubinemia significante, aqui considerada como BT su-
perior a 17,5mg/dL. Ressalta-se que esse nomograma no representa a histria natural da
hiperbilirrubinemia neonatal.2,16
25 428
20 342
Bilirrubina Srica (mol/L)

Bilirrubina Srica (mg/dL)
o P75
o alt
15
r m a diri 257
inte baixo P40
d e risco a d irio
Zona nterm
sco i
10 n a de ri 171
Zo
Zona de baixo risco
5 85
0 0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144
Idade Ps-natal (horas)
Figura 4 - Nomograma com os percentis 40, 75 e 95 de BT (mg/dL) em RN > 35 semanas com PN >2.000g,
segundo a idade ps-natal, para determinar risco de hiperbilirrubinemia15
Assim, desde o nascimento e no decorrer da internao em todos os RN com IG > 35 sema-

nas e PN > 2.000g, recomenda-se seguir o roteiro apresentado na Figura 5.
Sempre que houver fatores para hiperbilirrubinemia significante, deve-se ponderar o risco e
o benefcio da alta hospitalar, tendo como principal objetivo a no reinternao do RN em
decorrncia da progresso da ictercia.17
65
Ministrio da Sade
RN com > IG 35 semanas e PN > 2.000g: nascimento at 72 horas de vida
Avaliar presena de ictercia a cada 812 horas e fatores de risco (Quadro 7)
Qualquer ictercia Ictercia ausente ou

< 2436 horas Ictercia > 36 horas zona 1 at
48 horas de vida
BT com fraes e Se ictercia > zona 2: BT com fraes e determinar risco

determinar risco (Figura 4) (Figura 4)
Determinar etiologia Reavaliar fatores de risco (Quadro 7)
(Quadros 5 e 6) Determinar etiologia (Quadros 5 e 6)
Se BT > Percentil 95 Se BT no Percentil 7595 Reavaliar

Iniciar fototerapia Considerar fototerapia de acordo com IG Se BT < fatores
(Tabela 6) (Tabela 6) Percentil 75 de risco
Reavaliar BT em 48h Reavaliar BT em 1224 h (Quadro 7)
Suspender fototerapia quando BT <10mg/dL
Alta hospitalar e retorno em 48 horas; Alta hospitalar e retorno em

considerar coleta de BT 72 horas
Figura 5 - Roteiro para o manejo da hiperbilirrubinemia indireta em RN com 35 ou mais semanas de gestao17
13.5 Hiperbilirrubinemia indireta em RN com idade gestacional menor ou

igual a 34 semanas
A hiperbilirrubinemia indireta encontrada praticamente em todos os RN pr-termo abaixo

de 35 semanas, sendo a ictercia na primeira semana de vida mais intensa e tardia do que a
do RN a termo, com concentraes de BT entre 10 e 12mg/dL no quinto dia. Alm disso, a
bilirrubina pode no regredir a valores normais at o final do primeiro ms.
Dentre as causas de hemlise, a doena por incompatibilidade materno-fetal pelo antgeno

D a mais frequente, pois esses RN podem nascer por indicao de interrupo da gravidez
devido ao sofrimento fetal em consequncia da anemia intensa no controlada intratero.
Outras doenas hemolticas que causam ictercia no RN prematuro so raras.
66
Ictercia 13 Captulo
Uma das causas mais frequentes de ictercia so os extravasamentos sanguneos, seja por
hematomas extensos em membros superiores e inferiores devido a parto traumtico, ou
por hemorragia intraperiventricular, principalmente naqueles com IG menor que 34 sema-
nas. Nesses, sempre deve ser realizada ultrassonografia transfontanelar. Outra causa fre-
quente de hiperbilirrubinemia indireta o jejum prolongado, que favorece a absoro da
bilirrubina no nvel intestinal e seu maior aporte para a circulao sangunea.
No RN pr-termo, a preveno e o tratamento da hiperbilirrubinemia indireta dependem

da avaliao peridica da BT, que, preferencialmente deve ser feita com micromtodo para
evitar anemia espoliativa. O tempo ideal para a primeira determinao no est bem es-
tabelecido, recomendando-se, em geral, que seja entre as primeiras 12 e 24 horas de vida,
seguindo-se avaliao a cada 12 a 24 horas at a estabilidade da bilirrubina.
Apesar da investigao apropriada da hiperbilirrubinemia indireta de acordo com a histria

e a evoluo, a grande maioria dos RN de muito baixo peso apresenta valores elevados sem
etiologia especfica. Adicionalmente, os RN submetidos a cuidados intensivos podem apre-
sentar associao de fatores facilitadores da impregnao bilirrubnica cerebral, tais como
doena hemoltica, deficincia de G-6-PD, asfixia, letargia, instabilidade na temperatura,
sepse, acidose e albuminemia menor que 3g/dL.18,19
13.6 Conduta teraputica
As formas de terapia mais utilizadas no tratamento da hiperbilirrubinemia indireta com-

preendem a fototerapia e a exsanguineotransfuso, e, em alguns casos, a imunoglobulina
standard endovenosa.
No h consenso quanto aos nveis sricos de BT para indicao de fototerapia e exsangui-

neotransfuso em RN a termo e pr-termo. Com base em evidncias limitadas, leva-se em
conta a avaliao peridica da BT, as idades gestacional e ps-natal, alm dos fatores agra-
vantes da leso bilirrubnica neuronal para indicar fototerapia e exsanguineotransfuso. 2,16
De maneira simplificada, a Tabela 6 mostra os valores para RN com 35 ou mais semanas de
gestao.
67
Ministrio da Sade
Tabela 6 - Nvel de BT (mg/dL) para indicao de fototerapia e exsanguineotransfuso (EST) em RN 35

semanas de idade gestacional ao nascer2
Bilirrubina total (mg/dL)
Fototerapia Exsanguineotransfuso
Idade
350/7 376/7 380/7 semanas 350/7 376/7 380/7
semanas semanas semanas
24 horas 8 10 15 18
36 horas 9,5 11,5 16 20
48 horas 11 13 17 21
72 horas 13 15 18 22
96 horas 14 16 20 23
5 a 7 dias 15 17 21 24
Diminuir em 2mg/dL o nvel de indicao de fototerapia ou EST se doena hemoltica (Rh, ABO, outros
antgenos), deficincia de G-6-PD, asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose ou
albuminemia <3g/dL.
Iniciar fototerapia de alta intensidade sempre que: BT > 1719mg/dL e colher BT aps 46 horas; BT
entre 2025 mg/dL e colher BT em 34 horas; BT > 25 mg/dL e colher BT em 23 horas, enquanto o
material da EST est sendo preparado.
Se houver indicao de EST, enquanto ocorre o preparo colocar o RN em fototerapia de alta intensida-
de, repetindo a BT em 2 a 3 horas para reavaliar a indicao de EST.
A EST deve ser realizada imediatamente se houver sinais de encefalopatia bilirrubnica ou se a BT
estiver 5mg/dL acima dos nveis referidos.
A fototerapia pode ser suspensa, em geral, quando BT < 810 mg/dL, sendo a BT reavaliada 1224
horas aps suspenso para detectar rebote.
RN com 35 ou mais semanas readmitidos aps a alta hospitalar com BT de 17 a 19mg/dL

devem receber imediatamente fototerapia de alta intensidade (irradincia de 30mW/cm2/nm
na maior superfcie corprea possvel), sendo a BT colhida novamente em 4 a 6 horas. Nos
RN com BT entre 20 e 25 mg/dL, repetir dosagem em 3 a 4 horas, e nos RN com BT maior
que 25mg/dL, colher em 2 a 3 horas, enquanto o material para a exsanguineotransfuso
est sendo preparado. Nessas situaes, a fototerapia deve ser suspensa quando a BT for
inferior a 1314mg/dL, sendo realizada nova dosagem 24 horas aps a suspenso.1,2
Para os RN prematuros, a indicao de fototerapia depende dos nveis de BT e do peso ao

nascer (Tabela 7).18-20 Em RN com peso ao nascer inferior a 1.000g, existem dois tipos de
conduta: incio entre 1224 horas de vida, independentemente do valor de BT; e introdu-
o da fototerapia com BT de 4 a 6mg/dL, sendo a exsanguineotransfuso indicada entre
1315mg/dL.20,21
68
Ictercia 13 Captulo
Tabela 7 - Valores de BT (mg/dL) para indicao de fototerapia e exsanguineo transfuso (EST) em RN < 34
semanas de idade gestacional1, 18-20
Bilirrubina total (mg/dL)
Peso ao nascer
Fototerapia Exsanguineotransfuso
1.0011.500g 6a8 11 a 13
1.5012.000g 8 a 10 13 a 15
2.0012.500g 10 a 12 15 a 17
Considerar o valor inferior na presena de fatores de risco: doena hemoltica, deficincia de G-6-PD,
asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose, hipotermia ou albumina < 3,0 g/dL.
13.6.1Fototerapia
A eficcia da fototerapia depende principalmente dos seguintes fatores:1

Comprimento de onda da luz.
Irradincia espectral.
Superfcie corprea exposta luz.
O comprimento de onda ideal para a absoro da bilirrubina-albumina compreende a faixa

azul de 425 a 475nm.
A intensidade da luz, verificada por meio da irradincia espectral (mW/cm2/nm), medida

com radimetros (existem de fabricao nacional). No colcho em que se encontra o RN,
considera-se um retngulo de 30 x 60cm e mede-se a irradincia nas 4 pontas e no centro,
sendo ento calculada a mdia dos 5 pontos.
A irradincia de cada aparelho de fototerapia em uso deve ser avaliada antes do uso
e diariamente para a determinao do seu declnio e indicao da troca de lmpadas.
Considera-se a irradincia de 810mW/cm2/nm como convencional e a de 30mW/cm2/nm,

disponvel na maior superfcie corporal possvel, como fototerapia de alta intensidade.2,16
A irradincia inversamente proporcional distncia entre as lmpadas e o RN (quanto me-
nor a distncia entre a luz e o RN, maior a irradincia e a eficcia da fototerapia).
A proximidade excessiva da fonte pode causar queimaduras. Por isso,

importante respeitar as orientaes dos fabricantes.
Quanto maior a superfcie corprea exposta luz, maior a eficcia da fototerapia. Portanto,
RN que recebem a luz na parte anterior e posterior do tronco, membros e permanecem
sem fraldas recebem maior irradincia espectral. Dessa forma, a fototerapia mais eficaz
quando a irradincia adequada.
69
Ministrio da Sade
Existem diversos aparelhos de fototerapia disponveis no mercado nacional com diferentes

tipos de lmpadas. Em RN a termo ou pr-termo tardio com peso acima de 2.000g, em
bero comum, recomenda-se fototerapia convencional superior ou inferior (reversa) com
6 a 8 lmpadas fluorescentes brancas e/ou azuis especiais, com irradincia mnima de 8
a 10mW/cm2/nm. Quando a bilirrubinemia superior ao percentil 95 no nomograma de
Bhutani et al.,15 prefervel introduzir fototerapia de alta intensidade, por meio de um apa-
relho de fototerapia superior e outro inferior (reversa), de preferncia com lmpadas azuis
especiais, para aumentar a irradincia e a superfcie corprea exposta luz, melhorando,
assim, a eficcia da fototerapia.
J nos RN pr-termo com peso ao nascer abaixo de 2.000g que permanecem em incubado-
ras, alm da fototerapia convencional superior, possvel utilizar o spot com Super-LED (li-
ghting-emitting diodes), posicionado acima da parede da incubadora, ou o colcho de fibra
ptica sob o dorso da criana, possibilitando a utilizao de fototerapia dupla, se necessria.
O uso de spot com lmpada halgena deve ser evitado. Se utilizado, deve-se tomar especial
cuidado com a distncia mnima preconizada de 50cm do RN; existe a possibilidade de
queimaduras quando instalado distncia inferior.
Os tipos de aparelhos fabricados no Brasil e aprovados pela Agncia Nacional de Vigilncia

Sanitria (Anvisa) esto descritos no Quadro 8.
Os seguintes cuidados devem ser seguidos durante o uso de fototerapia:1

Verificar a temperatura corporal a cada trs horas para detectar hipotermia ou hiperter-
mia, e o peso diariamente.
Aumentar a oferta hdrica, pois a fototerapia com lmpada fluorescente ou halgena
pode provocar elevao da temperatura, com consequente aumento do consumo de
oxignio, da frequncia respiratria e do fluxo sanguneo na pele, culminando em maior
perda insensvel de gua.
Proteger os olhos com cobertura radiopaca por meio de camadas de veludo negro ou
papel carbono negro envolto em gaze.
No utilizar ou suspender a fototerapia se os nveis de BD estiverem elevados ou se hou-
ver colestase, para evitar o aparecimento da sndrome do beb bronzeado, que se carac-
teriza pelo depsito de derivados de cobreporfirina no plasma, urina e pele.
Cobrir a soluo parenteral e o equipo com papel alumnio ou usar extensores imperme-
veis luz, pois a exposio de solues de aminocidos ou multivitamnicas ao com-
primento de luz azul reduz a quantidade de triptofano, metionina e histidina. Adicional-
mente, a soluo de lipdeos altamente susceptvel oxidao quando exposta luz,
originando hidroperxidos de triglicrides citotxicos.
A prtica da descontinuidade da fototerapia durante a alimentao, inclusive com a reti-
rada da cobertura dos olhos, desde que a bilirrubinemia no esteja muito elevada.
70
Ictercia 13 Captulo
Quadro 8 - Aparelhos de fototerapia fabricados no Brasil1,2,16
Aparelho Lmpadas Observaes

Convencional 6 a 8 tubos Uso sobre bero e incubadoras
superior fluorescentes Pode ser necessrio chegar a 20cm do RN para atingir
paralelos de 20 a irradincia de 812mW/cm2/nm com lmpadas bran-
50cm acima do RN cas/luz do dia. (Possibilidade de hipertermia)
Irradincia > 30mW/cm2/nm com lmpadas azuis es-
peciais (BB)
Cobertura branca ao redor do aparelho aumenta a ir-
radincia
Bero com 7 tubos Indicada somente para RN 2.000g
fototerapia fluorescentes Irradincia 30mW/cm2/nm com lmpadas azuis es-
reversa ou paralelos 7cm peciais (BB)
inferior abaixo do RN Irradincia de 1520mW/cm2/nm com lmpadas bran-
cas/luz do dia
Fototerapia de alta irradincia em associao com o
aparelho convencional superior
Colcho de silicone diminui a irradincia
Possibilidade de hipertermia ou hipotermia
Spot 1 lmpada halgena Utilizada em RN < 1.500g em incubadoras
(400550nm) Irradincia de 1825mW/cm2/nm somente no foco
50cm perpendicular central luminoso com irradincia total de 4mW/cm2/nm
acima do RN Possibilidade de hipertermia e queimaduras
Colcho de 1 lmpada halgena Uso sob o dorso do RN em bero ou incubadoras
fibra ptica (400550nm) com Indicado para fototerapia em incubadora em conjunto
feixes de fibra com a fototerapia superior para aumentar a superfcie
ptica corprea exposta luz
Spot com 5 conjuntos de Uso sobre bero e incubadoras

focos de lmpadas LED com Utilizada em RN < 2.000g em incubadoras
Super LED espectro azul Possibilita controlar a irradincia, sendo maior no cen-
(455nm) tro do foco luminoso
Bero com 17 conjuntos de Indicada somente para RN > 2.000g
focos de lmpadas LED com Possibilita controle da irradincia
Super LED espectro azul Fototerapia de alta irradincia em associao com o
reversa ou (455nm) dispostas aparelho convencional superior
inferior 7cm abaixo do RN Colcho de silicone diminui a irradincia
Possibilidade de hipertermia ou hipotermia
A irradincia da fototerapia deve ser medida antes do uso e diariamente com radimetro
sobre o colcho (calcular a mdia de 5 pontos = 4 pontas de um retngulo de 30 x 60cm e no
centro).
Irradincia de 810mW/cm2/nm denominada de standard ou convencional.
Fototerapia de alta intensidade corresponde irradincia > 30mW/cm2/nm na maior
superfcie corporal possvel.
71
Ministrio da Sade
13.6.2 Exsanguineotransfuso
Atualmente, a maioria dos casos de hiperbilirrubinemia indireta controlada por meio de

fototerapia, quando administrada de maneira adequada. A doena hemoltica grave por
incompatibilidade Rh tem sido a principal indicao de exsanguineotransfuso.1
Na hemlise por incompatibilidade Rh, a exsanguineotransfuso pode ser indicada logo

aps o nascimento, quando BI for superior a 4mg/dL e/ou hemoglobina inferior a 12g/dL
no sangue de cordo. Em casos de hidropsia fetal, a exsanguineotransfuso deve ser ini-
ciada somente aps a estabilizao das condies ventilatrias, hemodinmicas, do equi-
lbrio cido-bsico e da correo da anemia. Nessa doena, a BT deve ser determinada a
cada 68 horas e a exsanguineotransfuso indicada se houver elevao igual ou superior a
0,51,0mg/dL/hora nas primeiras 36 horas de vida, ou ainda conforme os nveis de BT, peso
ao nascer e presena de fatores agravantes da leso bilirrubnica neuronal, conforme Tabela 6.
Nas doenas hemolticas imunes, se houver aumento da BT apesar da fototerapia intensiva ou

a BT se aproximar de 2 a 3mg/dL do nvel de indicao de exsanguineotransfuso, pode-se
administrar imunoglobulina standard endovenosa 0,51,0g/kg em 2 horas e repetir aps 12
horas, se necessrio.2
A escolha do tipo de sangue para a exsanguineotransfuso depende da etiologia da icter-

cia. Se a causa for doena hemoltica por incompatibilidade Rh, utiliza-se o tipo sanguneo
do RN, Rh (antgeno D e variante Du) negativo ou tipo O Rh negativo. No caso de hemlise
por incompatibilidade ABO, as hemcias transfundidas podem ser as do tipo sanguneo da
me (O) e o plasma Rh compatvel com o do RN ou hemcias tipo O com plasma AB Rh
compatvel. Quando a etiologia no for a hemlise por anticorpos, pode ser utilizado o tipo
sanguneo do RN.
Qualquer que seja o tipo de sangue escolhido obrigatria a realizao da

prova cruzada entre o sangue do doador e o soro da me, antes do incio da
exsanguineotransfuso.
A exsanguineotransfuso deve ser realizada em ambiente assptico, com o RN sob calor

radiante, em monitorizao contnua da temperatura e das frequncias cardaca e respira-
tria. A durao preconizada de 6090 minutos, sem ultrapassar a velocidade de troca
de 1 a 2mL/kg/min, sendo o volume de troca recomendado de 160mL/kg (cerca de duas
volemias). A tcnica mais utilizada a do puxa-empurra, por meio da veia umbilical, sendo
conveniente a localizao radiogrfica do cateter em veia cava inferior em nvel de T8-T10
(ver captulo 10 - volume 2 desta obra).
72
Ao final do procedimento, o RN deve ser mantido em fototerapia com infuso contnua
de glicose (46mg/kg/min), gluconato de clcio 10% (2mL/kg/dia) e sulfato de magnsio
10% (1mL/kg/dia). Devem ser monitorizados: glicemia, eletrlitos (Na, K, Ca e Mg), equilbrio
cido-bsico, bilirrubinas, hemoglobina e leucograma com plaquetas.
A realizao de exsanguineotransfuso acompanha-se de elevada morbidade, que inclui

complicaes metablicas, hemodinmicas, infecciosas, vasculares, hematolgicas, alm
das reaes ps-transfusional e enxerto-hospedeiro. Portanto, esse tipo de procedimento
deve ser indicado com preciso e praticado exclusivamente por equipe habilitada em cui-
dados intensivos neonatais.
13.7 Prognstico
A consequncia mais temida da hiperbilirrubinemia a encefalopatia bilirrubnica.
A fase aguda da doena ocorre nos primeiros dias e perdura por semanas, com letargia,
hipotonia e suco dbil. Se a hiperbilirrubinemia no tratada, aparece hipertonia com
hipertermia e choro agudo de alta intensidade. A hipertonia manifesta-se com retroarque-
amento do pescoo e do tronco, progredindo para apneia, coma, convulses e morte. A
encefalopatia bilirrubnica na fase aguda em RN a termo pode, ocasionalmente, ser revers-
vel, desde que haja interveno teraputica imediata e agressiva.22
As crianas sobreviventes apresentam a forma crnica da doena, com a ttrade paralisia

cerebral atetoide grave, neuropatia auditiva, paresia vertical do olhar e displasia dentria, e,
ocasionalmente, deficincia mental. Nesses RN, a ressonncia magntica cerebral evidencia
sinais bilaterais e simtricos de alta intensidade no globo plido. A identificao da perda
auditiva deve ser realizada precoce e seriadamente com o potencial evocado auditivo de
tronco cerebral (BERA). Existem dois stios norte-americanos que apresentam a evoluo
de casos de kernicterus.23,24
Em relao aos RN pr-termo, a preocupao em relao ao nvel tolervel de bilirrubinemia

indireta ressurgiu com investigaes realizadas na dcada de 2000. Em 2001, dois RN com
31 e 34 semanas de gestao, sem doena grave, respectivamente com BT mxima de
13,1mg/dL e 14,7mg/dL, foram diagnosticados como portadores de kernicterus, confirmado
por ressonncia magntica.27
Recentemente, foram relatados seis casos de RN com idade gestacional inferior a 27 sema-
nas portadores de paralisia cerebral atetoide com reas de alta intensidade bilateral no glo-
bo plido aps o primeiro ano de vida, no visualizadas antes desse perodo, ressonncia
magntica. Nenhum deles apresentou sinais neurolgicos de encefalopatia bilirrubnica
aguda no perodo neonatal ou anormalidades no potencial evocado auditivo de tronco
cerebral (BERA), e somente trs chegaram a atingir bilirrubinemia superior a 15mg/dL.26
Tais achados alertam para o controle da hiperbilirrubinemia indireta e o acompanhamento
do desenvolvimento neurolgico e auditivo em RN prematuros de muito baixo peso.
Ministrio da Sade
13.8 Preveno de encefalopatia bilirrubnica
A preveno de encefalopatia bilirrubnica engloba vrias intervenes, desde a assistncia

pr-natal s gestantes Rh (D) negativo, at o acompanhamento da ictercia aps a alta
hospitalar.
Quanto preveno da doena hemoltica perinatal por incompatibilidade Rh, as diretrizes

do Ministrio da Sade27 indicam a administrao de imunoglobulina humana anti-D den-
tro das primeiras 72 horas nas seguintes situaes:
Mes Rh (D negativo) no sensibilizadas (Coombs indireto anti-D negativo) com partos de
RN Rh (D positivo) e Coombs direto negativo.
Ps-abortamento, gravidez ectpica ou mola.
Ps-amniocentese, cordocentese ou bipsia de vilosidade corial.
Ps-sangramento durante a gestao.
Durante a gestao em mulheres Rh (D negativo) e com Coombs indireto negativo com
o pai do beb Rh (D positivo) entre a 28 e a 34 semanas.
Em RN sob cuidados intermedirios e intensivos, a preveno da encefalopatia bilirrubnica

consiste em evitar e controlar os fatores determinantes da leso neuronal pela bilirrubina1
em especial nos RN de muito baixo peso, tais como:
Condies que propiciem aumento da concentrao de BI no crebro por elevao do
fluxo sanguneo cerebral, como hipercapnia, convulso e hipertenso arterial.
Condies que levem presena de bilirrubina livre cerebral como acidose metablica
e/ou respiratria, asfixia, hipoxemia, hipotermia, hipoglicemia, sepse, meningite, infuso
aumentada de lipdeo endovenoso e jejum oral. Dessa maneira, recomenda-se o incio
precoce da nutrio enteral mnima.
Ceftriaxona, salicilatos, benzoatos presentes nos diazepnicos e estabilizantes

da albumina humana exgena devem ser evitados no RN ictrico.
Condies que acarretem alterao da membrana hematoceflico, como hipercapnia,

asfixia, vasculite, acidose respiratria, hipertenso arterial, convulso, pneumotrax e hipe-
rosmolaridade provocada por solues hipertnicas de bicarbonato de sdio e de glicose.
Condies relacionadas baixa concentrao srica de albumina.
Em RN a termo e pr-termo tardio, as aes4,28 mdicas consistem em:

Avaliar o risco epidemiolgico do RN evoluir com nveis de BT elevados.
Promover apoio, assistncia e superviso contnua ao aleitamento materno desde o nas-
cimento, durante a internao e aps a alta hospitalar.
Orientar os pais/cuidadores e profissionais de sade quanto ao reconhecimento e con-
duta da ictercia neonatal.
74
Ictercia 13 Captulo
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77
Sepse
Neonatal Precoce 14
A sepse uma das principais causas de morbimortalidade no perodo neonatal. Sua incidn-
cia varia de 1 a 8 casos por 1.000 nascidos vivos. Em RN pr-termo com peso de nascimento
inferior a 1.500g, a incidncia de sepse comprovada por cultura positiva varia entre 11% e 25%.
Apesar dos avanos na terapia antimicrobiana, das medidas de suporte e dos meios para o
diagnstico de fatores de risco perinatal, a taxa de mortalidade , em mdia, 25%.
O diagnstico e a antibioticoterapia precoces, acompanhados do manejo apropriado dos

problemas metablicos e respiratrios, podem reduzir de forma significativa os problemas
relacionados com a sepse neonatal.
14.1 Diagnstico
Sepse neonatal precoce a que ocorre nas primeiras 48 horas de vida e est
relacionada diretamente a fatores gestacionais e/ou do perodo periparto.
A sepse precoce apresenta-se com comprometimento multissistmico e curso clnico mui-

tas vezes fulminante. Os germes, quando identificados, pertencem ao trato genital materno,
sendo os mais frequentes Streptococcus agalactiae e Escherichia coli.
Muitas vezes, o diagnstico de sepse neonatal precoce difcil. Os sinais clnicos iniciais po-
dem ser mnimos ou inespecficos, podendo ser confundidos com as manifestaes clnicas
de outras doenas, como, por exemplo, cardiopatia congnita grave. Alm disso, os exames
laboratoriais auxiliares apresentam sensibilidade e especificidades inferiores ao ideal espe-
rado. A presena do germe em culturas considerada padro-ouro para o diagnstico,
apesar de a sensibilidade desse exame no ultrapassar 80%.
Como a doena pode evoluir desfavoravelmente de maneira abrupta, a tendncia tratar

o RN quando se suspeita de sepse, especialmente o RN pr-termo, que, por ser imunodefi-
ciente, mais suscetvel infeco.
Em razo desses aspectos, muito comum o uso de antibioticoterapia em RN que no

esto realmente spticos.
comum o RN assintomtico com alto risco para desenvolvimento de

infeco receber antibioticoterapia emprica, mesmo sem evidncia de germe
em hemoculturas e demais exames de culturas.
79
Ministrio da Sade
Entretanto, importante salientar que o risco de infeco em RN assintomtico baixo.
O diagnstico de sepse neonatal precoce deve ser realizado o quanto antes em funo da
morbimortalidade dessa condio, e baseia-se em:
Fatores de risco maternos e neonatais.
Manifestaes clnicas.
Exames laboratoriais.
14.1.1 Fatores de risco maternos e neonatais
No Quadro 9 esto resumidos os principais fatores de risco das mes e RN.
Quadro 9 Fatores de risco para infeco bacteriana neonatal

Maternos RN
Febre materna (> 37,5C) Taquicardia fetal (>180bpm)
Infeco urinria no parto Prematuridade
Colonizao por Streptococcus agalactiae Apgar 5 min < 7
Ruptura das membranas (> 18 horas) Sexo masculino
Infeco do trato genital (coriamnionite, liquido ftido, Primeiro gemelar
leucorreia, herpes, etc.)
Os fatores de risco maternos compreendem os seguintes achados clnicos e laboratoriais

da histria materna e perinatal:
Febre materna acima de 37,5oC.
Taquicardia fetal, que pode estar relacionada com sofrimento fetal secundrio a quadro
clnico inicial de sepse. A presena de batimentos cardacos fetais superiores a 180 est
relacionada com maior incidncia de sepse neonatal precoce.
Infeco do trato urinrio suspeita ou comprovada. Exceto nos casos tratados no incio
da gestao e resolvidos antes do incio do trabalho de parto, a infeco urinria materna
est associada com maior risco de infeco neonatal, provavelmente por aumentar as
chances de trabalho de parto prematuro e nascimentos prematuros, alm da frequncia
maior de corioamnionite.
Antecedente de infeco materna por Streptococcus agalactiae.
Ruptura prematura de membranas amniticas por tempo superior a 18 horas. Diversos
estudos colaborativos concluram que a incidncia de sepse em RN de mes com bolsa
rota por tempo superior a 18 horas de aproximadamente 1%.
Infeces do trato genital, como corioamnionite, lquido amnitico ftido, leucorreia,
herpes genital e papiloma vrus. A infeco intra-amnitica clinicamente evidente, tam-
bm denominada corioamnionite clnica, complica 1% a 10% das gestaes, podendo
resultar em morbidade materna e morbimortalidade perinatal elevadas. O diagnstico
80
Sepse neonatal precoce 14 Captulo
clnico de corioamnionite, no entanto, algumas vezes difcil, com achados no espe-

cficos, devendo-se suspeitar dessa infeco na presena de febre materna, hipertonia
uterina, lquido amnitico purulento ou com odor ftido, leucocitose materna ou ainda
taquicardia fetal. O diagnstico obtido por exame anatomopatolgico de placenta de
fcil execuo, mas devido demora de seu resultado raramente influencia no manejo
clnico. Na presena de corioamnionite o risco de sepse aumenta para 10 a 15% no RN a
termo e 35% a 50% no RN pr-termo.
Gestao mltipla. O primeiro gmeo mais suscetvel sepse neonatal precoce, sobre-
tudo quando o agente etiolgico o estreptococo. Esse fator de risco ainda controverso.
Os fatores de risco neonatais esto diretamente relacionados a antecedentes gestacionais

e do perodo periparto:
Prematuridade. sem dvida o fator de risco mais importante, responsvel pela maior
incidncia de sepse neonatal precoce, frequentemente associado pr-eclmpsia ma-
terna, baixo peso ao nascer e asfixia perinatal. O RN prematuro apresenta deficincias
imunolgicas, na produo de imunoglobulinas, no sistema complemento (fraes C3 e
C5) e na capacidade de opsonizao e fagocitose.
O risco de infeco no RN pr-termo 8 a 11 vezes maior que nos RN a termo.
Asfixia perinatal. Escore de Apgar no quinto minuto inferior a 7 e presena de bolsa rota
constitui associao importante para risco de sepse neonatal precoce. A asfixia grave
causa neutropenia e reduo das reservas medulares de neutrfilos.
Sexo masculino. Meninos apresentam duas a seis vezes mais chances de sepse neonatal
precoce que meninas. Especula-se que a deficincia de receptores para interleucina-1 no
sexo masculino poderia predispor infeco.
14.1.2 Manifestaes clnicas
As manifestaes clnicas de sepse precoce so inespecficas. necessrio que se associe

os fatores de risco maternos e neonatais para se suspeitar de sepse e iniciar a investigao
laboratorial no RN.
Achados como recusa alimentar, hipoatividade, irritabilidade ou simplesmente

a impresso de que o RN no parece bem podem levar suspeita de
quadro infeccioso.
No entanto, existem apresentaes clnicas mais evidentes, como dificuldade respiratria

(taquipneia, gemncia, retraes torcicas, batimentos de asas nasais), apneia, letargia, febre
ou hipotermia, ictercia sem outra causa determinante, vmitos e diarreia, ou ainda mani-
festaes cutneas, incluindo petquias, abscesso e escleredema.1,2
81
Ministrio da Sade
A fim de sistematizar o diagnstico de sepse neonatal, alguns autores estabeleceram cri-

trios na ausncia de germe em exames de cultura. Devem ser considerados os seguintes
sinais clnicos:
Principais sinais clnicos de sepse neonatal:

Instabilidade trmica.
Dificuldade respiratria.
Hipotonia e convulses.
Irritabilidade e letargia.
Manifestaes gastrintestinais.
Ictercia idioptica.
Palidez cutnea.
Sinais de sangramento.
Avaliao subjetiva: RN que parece no estar bem.
14.1.2.1 Instabilidade trmica
Ocorrncia de:
Hipotermia (temperatura axilar menor que 36,5 C).
Hipertermia (temperatura axilar maior que 37,5C).
A hipotermia, como componente do choque frio, indicativa de maior gravidade. Tempe-

ratura corporal normal no exclui sepse, mas a presena de instabilidade trmica altamen-
te preditiva de infeco. A hipotermia mais frequente no RN prematuro, que tem maior
dificuldade para manter sua temperatura corporal.
importante o diagnstico diferencial de hipertermia devido desidratao (perda de peso

e sdio plasmtico aumentado) ou hiperaquecimento do RN (temperatura ambiental ele-
vada ou excesso de roupas). Na hipertermia devido sepse, geralmente o RN apresenta-se
com extremidades frias, apesar de a temperatura corporal estar elevada.
82
14.1.2.2 Dificuldade respiratria
o sintoma mais comum, ocorrendo em at 90% dos RN. O quadro clnico varia, desde ta-
quipneia at insuficincia respiratria aguda grave com necessidade de ventilao mecnica.
Os sinais caractersticos de desconforto respiratrio so:

Taquipneia.
Apneia ou pausa respiratria.
Retraes subcostais, intercostais ou esternais, a ltima mais encontrada
no RN prematuro.
Batimentos de asas nasais.
Gemncia.
Cianose.
No RN pr-termo, muitos desses sinais podem ser confundidos com doena da membrana
hialina, sobretudo quando o agente bacteriano causador de sepse neonatal precoce o
Streptococcus agalactiae. A histria materna e os antecedentes de infeco perinatal contri-
buem para o diagnstico diferencial.
A apneia secundria sepse pode inicialmente ser confundida com apneias da

prematuridade. Na apneia da prematuridade o estado geral do RN bom, ele encontra-se
ativo e reage aos estmulos. A apneia devido sepse neonatal acompanhada de outros
sinais clnicos, como palidez, hipoatividade, recusa alimentar e instabilidade trmica. O con-
junto de manifestaes clnicas de grande valor para o diagnstico diferencial da etiologia
da apneia.
14.1.2.3 Manifestaes do sistema nervoso central
So os seguintes os principais sinais neurolgicos de sepse:

Hipotonia e convulses.
Irritabilidade e letargia.
14.1.2.4 Manifestaes gastrointestinais
So observadas em 35% a 40% dos casos de sepse neonatal precoce.
Todo RN com recusa alimentar, vmitos e distenso abdominal deve ser

investigado para sepse neonatal.
A intolerncia alimentar uma manifestao gastrintestinal precoce. O RN apresenta res-

duo gstrico na forma de leite digerido, em borra de caf ou at bilioso, em seguida inicia
83
Ministrio da Sade
com regurgitaes e vmitos frequentes. A presena de diarreia ou fezes com sangue so

sinais de enterocolite necrosante, que pode estar associada ao quadro sptico.
14.1.2.5 Ictercia idioptica
Elevao da bilirrubina conjugada ocorre em at um tero dos RN com sepse neonatal

precoce, sobretudo na infeco por germe Gram-negativo, como, por exemplo, pela E. coli.
A fisiopatologia da ictercia associada sepse no bem conhecida. No h comprometi-
mento do hepatcito e o comportamento semelhante ao de uma colestase.
14.1.2.6 Palidez cutnea
O RN pode apresentar-se com pele fria e sudortica, hipotenso e tempo de enchimento

capilar superior a 2 segundos.
Alterao hemodinmica frequente na sepse neonatal precoce, principalmente quando

o agente etiolgico o estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae), cujo compro-
metimento multissistmico caracterstico.
Os sinais clnicos do choque sptico so:

Taquicardia presena de frequncia cardaca acima de 160bpm de forma
constante e sustentada.
Dificuldade respiratria frequncia respiratria acima de 60ipm.
Reduo do dbito urinrio diurese inferior a 1mL/kg/hora.
Hipotenso arterial sistmica presso arterial mdia inferior a 30mmHg.
M perfuso perifrica tempo de enchimento capilar maior que 2 segundos.
Pulsos perifricos fracos.
Reticulado cutneo, palidez ou cianose.
14.1.2.7 Sinais de sangramento
O choque sptico, frequentemente, acompanhado de coagulao intravascular dissemi-

nada (CIVD), com sangramento em locais de puno venosa, hematria, petquias, hepa-
toesplenomegalia. uma situao muito grave e com elevada mortalidade.
14.1.2.8 Avaliao subjetiva: RN que parece no estar bem
ATENO! A presena de trs ou mais sinais clnicos no RN ou no mnimo

dois sinais associados a fatores de risco maternos autoriza o diagnstico de
sepse clnica ou sndrome sptica, justificando-se, nesse caso, o incio da
antibioticoterapia sem o auxlio de exames laboratoriais.
84
14.1.3 Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais so importantes no diagnstico de sepse neonatal precoce. O

isolamento de microrganismo patognico em qualquer lquido ou secreo do organis-
mo o padro ouro e o mtodo mais especfico para o diagnstico de sepse neonatal.7,8
No entanto, todos os testes microbiolgicos, na prtica, apresentam sensibilidade muito
baixa quando se considera a gravidade da doena.
Os exames laboratoriais coadjuvantes no so especficos, uma vez que avaliam a resposta

inflamatria promovida pelo germe causador e no identificam o agente etiolgico. Entre-
tanto, a utilizao de associao de exames laboratoriais tem apresentado alta sensibilidade
e boa acurcia diagnstica em diversos estudos publicados nas duas ltimas dcadas.
Exames para isolamento do microrganismo:

Hemocultura.
Exame de lquor.
Urocultura.
Cultura de aspirado traqueal.
Exames coadjuvantes:
Testes hematolgicos.
Testes imunolgicos.
14.1.3.1 Exames para isolamento do microrganismo
Hemocultura
Embora considerada padro ouro, sua sensibilidade baixa e sua eficcia depende do meio
de cultura utilizado e do microrganismo. Resultados falso-positivos podem ocorrer por con-
taminao do local de puno, que pode ser evitada com a adoo de coleta adequada
e assptica.9 O mtodo adequado para obteno da hemocultura depende do local de
puno e da assepsia da pele.
Recomenda-se a puno venosa perifrica, pois a coleta de sangue da veia

umbilical tem alto ndice de contaminao.
Para a higiene adequada da pele deve-se empregar algodo embebido em lcool a 70%, e
logo aps, clorexidina alcolica a 0,5%. necessrio esperar a pele secar aps a desinfeco
para a realizao da puno. Pode-se distinguir um resultado positivo verdadeiro de uma
contaminao puncionando-se dois stios diferentes ao mesmo tempo, realizando cultura da
pele no local de puno ou, ainda, repetindo o teste com intervalo de 12 a 24 horas, medidas
85
Ministrio da Sade
no empregadas na prtica assistencial ao RN.7 Recomenda-se a obteno de 0,5mL a 1mL de

sangue, nica amostra de hemocultura.10 Todo RN que apresenta sinais clnicos de sepse ou
suspeita de infeco no deve iniciar antibioticoterapia antes da obteno da hemocultura.
Se houver forte suspeita, no necessrio aguardar o resultado para iniciar o tratamento com
antibitico, devido gravidade e rpida evoluo do quadro clnico no perodo neonatal.
Exame de lquor
um mtodo rpido e preciso para o diagnstico de meningite. O lquor, obtido por pun-
o lombar, submetido a exames bacteriolgico, bacterioscpico e bioqumico, e con-
tagem de clulas total e diferencial. A meningite comum na sepse neonatal tardia, mas
pouco frequente em RN com sepse neonatal precoce (0,25/1.000 nascidos vivos).11 Por isso,
nos RN assintomticos com fatores de risco para sepse neonatal precoce, a puno lombar
pode ser retardada e realizada e nos RN sintomticos, candidatos a tratamento antimicro-
biano para sepse neonatal precoce, desde que os mesmos tenham condies clnicas para
o procedimento.
Quando o estado clnico do RN no permite a realizao de puno lombar

deve-se utilizar antibiticos em doses suficientes para tratar meningite.
Urocultura
til no diagnstico de infeco nosocomial. Na sepse precoce muito difcil a obteno

de cultura de urina positiva. A urina deve ser obtida por puno suprapbica, mas esse
procedimento no empregado na rotina da investigao de sepse neonatal precoce.
A urocultura est indicada na sepse neonatal precoce em RN sintomtico com

diagnstico pr-natal de malformao do trato urinrio.
Cultura de aspirado traqueal
Embora a diferenciao entre colonizao e infeco possa ser difcil quando se obtm
culturas de aspirado endotraqueal em neonatos em ventilao crnica, as amostras de
aspirado endotraqueal so teis quando coletadas nas primeiras 8 horas de vida, podendo
ser utilizadas nos RN que so intubados ao nascimento ou logo aps, com o objetivo de
identificar pneumonia congnita.12
86
14.1.3.2 Exames coadjuvantes
So testes diagnsticos no especficos, que tm sido empregados conjuntamente na pr-

tica clnica, na tentativa de identificar infeces em RN. Entretanto, no so capazes de
identificar o microrganismo causador da sepse.
Testes hematolgicos
Leucograma. A liberao dos leuccitos dinmica; mesmo em condies normais exis-

te leucocitose nas primeiras 12 a 18 horas de vida. Considera-se leucocitose quando o
nmero total de leuccitos superior a 25.000. H inmeras outras condies em que a
leucocitose est presente, como asfixia perinatal, febre materna, condies associadas ao
estresse do trabalho de parto. A leucopenia (nmero inferior a 5.000 leuccitos) tambm
est associada asfixia, alm de hipertenso materna, hemorragia peri-intraventricular e
hemlise.7 Portanto, o leucograma muito limitado para o diagnstico de sepse neonatal,
especialmente a sepse precoce. A leucopenia, sobretudo a neutropenia, tem maior valor
diagnstico, com sensibilidade de 50%, em mdia. A neutropenia (contagem de neu-
trfilos inferior a 1.0001.500) o achado mais fidedigno de sepse neonatal dentre os
parmetros avaliados pelo leucograma, e reflete a gravidade da sepse, porque representa
depleo da reserva medular de neutrfilos, requerendo medidas teraputicas espec-
ficas. A relao de neutrfilos imaturos (mielcitos + metamielcitos + bastonados) e
neutrfilos totais (relao I/T) tem valor preditivo para sepse quando seu ndice for igual
ou superior a 0,2 (I/T0,2). Relao I/T0,2 apresenta elevado valor preditivo negativo (95%
a 100%), ou seja, quando a relao I/T for inferior a 0,2 provvel que o RN no esteja
infectado.13 Alteraes morfolgicas dos neutrfilos podem auxiliar no diagnstico de
sepse. Alguns autores consideram presena de neutrfilos vacuolizados ou granulaes
txicas indicadores de sepse.7,13
Plaquetas. Trombocitopenia (plaquetas<100.000/mm) ocorre em at 50% dos RN com

sinais de sepse neonatal. Pode estar associada CIVD e maior gravidade do quadro. Apre-
senta valor limitado no diagnstico inicial de sepse. A reduo das plaquetas tem sido
observada com a progresso da doena.
Velocidade de hemossedimentao (VHS). um teste diagnstico pouco sensvel e es-

pecfico. Resultados falso-positivos podem ocorrer com hemlise, e falso-negativos com
CIVD, em que h consumo de fibrinognio, que reduz a formao do empilhamento das
hemcias (formao de rouleaux). VHS est alterada quando for superior a 10mm nas
primeiras 48 a 72 horas de vida do RN. Na prtica, esse exame, quando alterado, somente
tem algum valor diagnstico quando utilizado em associao com outros exames labo-
ratoriais coadjuvantes e com clnica sugestiva de infeco.
87
Ministrio da Sade
Testes imunolgicos
Protena C reativa (PCR). Elevao da PCR tem sido considerada um marcador til para
sepse, apesar de seu valor preditivo negativo e sua sensibilidade no serem suficiente-
mente elevados. Por isso, a PCR sozinha no pode ser considerada um teste diagnsti-
co definitivo.7 A PCR no um mtodo adequado para o diagnstico precoce de sepse
neonatal precoce porque sua elevao mais tardia na evoluo do processo inflama-
trio; contudo, tem sido muito empregada no momento atual, em funo dos avanos
tcnicos de dosagem laboratorial. Utilizando-se a tcnica quantitativa por nefelometria
os resultados so muito superiores ao mtodo qualitativo empregado anteriormente. 15
Os valores de PCR considerados anormais diferem entre laboratrios, mas, em geral, so
aqueles superiores a 10mg/L. Atualmente a PCR tem sido mais utilizada de forma seriada
para acompanhamento da evoluo do RN.
A reduo rpida dos nveis de PCR a valores prximos do normal

(<10mg/L ou 1mg/dL) afasta o diagnstico inicial de sepse e autoriza
a suspenso do antibitico nas primeiras 72 horas, evitando
o emprego excessivo de antimicrobianos.16
Citocinas. Tm sido consideradas marcadores fidedignos de infeco neonatal, particu-

larmente interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral-a (TNF-a) e interleucina-1b (IL-
-1b).3,5,17 As citocinas so protenas semelhantes aos hormnios, sintetizadas e secretadas
em resposta a estmulos inflamatrios por diversas clulas, especialmente os moncitos,
macrfagos, clulas endoteliais e fibroblastos. Diversos estudos obtiveram sensibilidade
para IL6 de 75% a 90% nas primeiras 24 horas de infeco, com reduo acentuada aps
48 horas do incio do quadro clnico e da suspeita de sepse.5,6,17,18 Dosagem de citocinas
no esto disponveis na prtica diria, o que limita o seu uso no diagnstico de sepse
neonatal precoce.
Procalcitonina. um pr-hormnio da calcitonina normalmente produzido na tireoide,

que aumenta nas infeces bacterianas, alcanando nveis elevados 6 horas aps a in-
vaso bacteriana. A sua meia vida de 24 horas. Vrios estudos tm mostrado nveis
elevados de procalcitonina em RN com sepse.
88
14.2 Tratamento
14.2.1 Antibioticoterapia
Uma vez estabelecido o diagnstico de acordo com os critrios apresentados, necessrio

iniciar tratamento antimicrobiano emprico, logo aps a coleta de culturas (hemocultura,
cultura de lquor e demais secrees, quando indicado).
14.2.1.1 Antibioticoterapia emprica
A seleo de antibiticos deve ser baseada na histria e colonizao materna, quando co-
nhecida. O tempo de tratamento deve ser baseado na cultura positiva de bactrias, loca-
lizao, evoluo clnica e repetio do exame microbiolgico. Na escolha do antibitico
emprico necessrio empregar uma associao, considerando os microrganismos mais
encontrados na sepse neonatal precoce e sua sensibilidade aos microbianos (Quadro 10).
Recomendao para antibioticoterapia emprica:

Ampicilina (200mg/kg/dia) associada com Gentamicina (5mg/kg/dia).
A dose elevada de ampicilina tem por objetivo dar cobertura para uma eventual infeco
por Streptococcus agalactiae.
A gentamicina tem ao sinrgica com ampicilina contra Streptococcus aglalactiae e , em

geral, adequada para bacilos Gram-negativos entricos. A Listeria geralmente suscetvel
ampicilina e gentamicina.
Em algumas unidades neonatais, o uso continuado de gentamicina pode causar resistncia

antimicrobiana, sendo necessrio empregar amicacina no esquema de tratamento inicial. A
amicacina pode ser utilizada na dose de 20mg/kg/dia.
Quadro 10 Agentes infecciosos mais provveis segundo tempo de manifestao da infeco

Infeco precoce (48h) Bactrias do canal de parto Streptococcus agalactiae
Bacteremias maternas Listeria monocitogenes
Escherichia coli
Infeco tardia (>48h) Microrganismos hospitalares Bactrias Gram-negativas
Staphylococcus aureus
Estafilococo coagulase negativa
Fungos
89
Ministrio da Sade
14.2.1.2 Antibioticoterapia especfica
A antibioticoterapia deve ser direcionada ao germe causador, quando identificado, e sua

sensibilidade aos antimicrobianos.
14.2.2 Medidas teraputicas adjuvantes
14.2.2.1 Gerais ou de suporte hemodinmico
As medidas de suporte so to importantes quanto o uso de antibioticoterapia, e consistem

no manejo dos distrbios causados pela infeco.
Todo RN com quadro de sepse deve receber o tratamento em UTI.
fundamental o controle hemodinmico para a sobrevivncia do RN sptico, que consiste em:

Temperatura corporal. A hipotermia duplica a mortalidade em RN com peso de nascimento
inferior a 1.500g e/ou idade gestacional < 32 semanas. Esses RN apresentam dificuldade
para controlar a temperatura corporal, principalmente nas primeiras horas de vida.
Presso arterial, frequncia cardaca, frequncia respiratria, diurese. Hipotenso, taqui-
cardia, taquipreia e oligria so indicativos de choque sptico e requerem verificao
imediata das condies hemodinmicas.
Saturao da oxihemoglobina. Deve-se manter a saturao entre 9094%, com oxigenio-
terapia, quando necessrio.
Glicemia, infuso de solues hidroeletrolticas e suporte nutricional. A manuteno da
glicemia e reservas energticas importante porque a sepse produz estado catablico
que se agrava quando o RN no tem reserva energtica suficiente. A sepse grave pode
causar deficincia na utilizao da glicose, e com isso, hiperglicemia.
14.2.2.2 Medidas adjuvantes especficas
Tem sido estudada uma variedade de medidas teraputicas suplementares que podem ser
teis em situaes crticas, como no choque sptico, neutropenia e hipogamaglobulinemia,
no sentido de melhorar os defeitos qualitativos e quantitativos da insuficincia imunolgica
neonatal. So elas:
90
Imunoglobulina endovenosa
No tem sido recomendada na rotina do tratamento da sepse neonatal precoce. Pode ser
utilizada quando tratar-se de um RN prematuro extremo com sepse grave. O seu uso para
preveno de sepse em RN pr-termo tem sido questionado.19,20
Transfuso de granulcitos
Apresenta dificuldades tcnicas e custo elevado, o que limita o seu uso. Para a transfuso
ser efetiva deve ser realizada o mais precoce possvel depois de estabelecido o diagnstico
de quadro sptico.21
Transfuso de plasma fresco congelado
uma medida alternativa utilizada para expanso de volume e pela coexistncia de CIVD.
H ativao da cascata da coagulao e consumo de diversos fatores de coagulao, como
resposta inflamatria presente na sepse. Plasma pode ser empregado para repor fatores de
coagulao.
Exsanguineotransfuso
Os estudos disponveis so obtidos de observaes clnicas, sem avaliao do efeito dos

granulcitos, que tambm so transfundidos no momento em que ocorre a troca de san-
gue. um procedimento de risco, invasivo, que pode causar alteraes hemodinmicas, por
isso no tem sido recomendado para tratamento da sepse neonatal.
Fatores estimulantes de colnias
O fator estimulandte rhG-CSF (fator estimulador de colnias de granulcitos humano)

um regulador fisiolgico da produo de neutrfilos perifricos, promovendo melhora na
quimiotaxia e fagocitose. O interesse no seu uso como medida teraputica adjuvante se d
por ser a neutropenia a deficincia funcional mais significativa associada a maior mortali-
dade dos RN spticos.
Em RN com <1.200 neutrfilos e sepse neonatal precoce, sugere-se rhG-CSF

na dose de 10g/kg/dia por 3 dias.
Entretanto, necessrio maior nmero de estudos a fim de estabelecer melhor sua utili-
zao.
91
Ministrio da Sade
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93
Sfilis
Congnita 15
A sfilis congnita, causada pela bactria Treponema pallidum, transmitida ao feto por me
portadora de infeco ativa em qualquer estgio (principalmente nos estgios primrio e
secundrio). Raramente adquirida por meio do contato com leso genital ou mamria.
A sfilis congnita pode ser prevenida ou tratada eficientemente intratero,

desde que sejam realizados o diagnstico e o tratamento da gestante, em
momento adequado, e se evite a sua reinfeco.
A prevalncia de sfilis congnita um evento sentinela em sade porque reflete a eficcia

tanto dos programas de controle, quanto dos servios que oferecem assistncia pr-natal.
Essa doena tem recebido grande ateno de organismos de sade pblica internacionais
e brasileiros. Apesar disso, os dados disponveis revelam que sfilis congnita continua sen-
do problema de sade relevante, principalmente nos pases em desenvolvimento, onde
ocorrem 90% dos casos.
No Brasil, a sfilis, durante a gestao, ainda observada em uma proporo significativa

de mulheres. Apesar dos esforos do projeto brasileiro para reduo da incidncia de sfilis
congnita para um caso ou menos a cada 1.000 nascidos vivos, dados epidemiolgicos do
estudo sentinela de parturientes de todas as regies do Pas, no ano de 2004,1 mostraram
prevalncia de soropositividade geral para sfilis de 1,6%.
Estima-se ter havido cerca de 50 mil parturientes infectadas e 12 mil

nascidos vivos com sfilis congnita no Brasil no ano de 2005.
Houve constante crescimento da notificao de casos de sfilis congnita no Pas, resultan-

do em incremento na taxa de incidncia, de 1,7 para 1,9 por 1.000 nascidos vivos de 2003
para 2005. Reconhecendo as deficincias na qualidade da assistncia pr-natal e ao RN em
todo o Pas, em 2007 o Ministrio da Sade lanou o Plano para Reduo da Transmisso
Vertical do HIV e da Sfilis no Brasil, 2 que prope a melhoria da qualidade da ateno sade
da mulher e do seu filho, durante a gestao e o puerprio. No entanto, ainda no esto
disponveis avaliaes dos resultados dessa iniciativa.
A anlise das caractersticas maternas e dos RN identificadas nos casos notificados de 1998 a
2004 mostram que a maioria das crianas foi assintomtica e as mes haviam sido assistidas
durante a gestao (Tabela 8), revelando tanto a dificuldade diagnstica no RN quanto a falha
do sistema de sade em identificar e prevenir adequadamente a ocorrncia de sfilis congnita.1
95
Ministrio da Sade
Tabela 8 - Caractersticas de mes e crianas em 24.448 casos de sfilis congnita notificados no Brasil
(19982004)
Caractersticas n (%)
Crianas
Idade < 7dias 18.977 (77,6)
Idade gestacional >36 sem 19.105 (78,1)
Peso nascimento > 2.500g 18.237 (74,6)
Assintomticos 15.998 (65,4)
Mes
2029 anos 13.024 (53,3)
3039 anos 5.298 (21,7)
Pr-natal 18.299 (74,8)
Diagnstico na gravidez 9.616 (52,5)
Parceiro no tratado 8.797 (48,1)
15.1 Quadro clnico e diagnstico materno
A leso genital da sfilis primria indolor e geralmente passa despercebida (sfilis primria).
Aps semanas ou meses, podem surgir leses cutneo-mucosas e, algumas vezes, mani-
festaes sistmicas (sfilis secundria). Em seguida, essas leses desaparecem e inicia-se o
estgio latente (sfilis terciria).
O T. pallidum difcil de ser visualizado em microscopia de campo escuro. A tcnica de

imunofluorescncia direta para anlise microscpica de tecidos (leso cutneo-mucosa,
bipsias, placenta ou cordo umbilical) apresenta maior sensibilidade. No entanto, os testes
sorolgicos permanecem sendo os mais importantes para a triagem e diagnstico da sfilis.
H dois tipos principais de testes sorolgicos para sfilis: no treponmicos e treponmicos.3
15.1.1 Testes no treponmicos (reagnicos)
So eles o VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma Reagin). No
Brasil, o VDRL o teste mais comumente utilizado. um teste quantitativo, cujo resultado
se d em diluies (1:8, 1:16, 1:32, etc.). de fcil realizao e baixo custo, mas deve ser
cuidadosamente interpretado.
Vantagens
So altamente sensveis (78 a 100%). A quantificao permite estimar o estgio da infeco

e a resposta teraputica, quando dois ou mais testes so feitos em diferentes momentos.
96
Sfilis Congnita 15 Captulo
Nas fases primria e secundria so detectados os ttulos mais altos. A evoluo para fase
latente acompanha-se de queda progressiva dos ttulos, ao longo dos anos, mesmo sem
tratamento. Aps tratamento eficaz, h tendncia negativao, que tanto mais rpida
quanto mais precoce for o estgio da doena e menores os ttulos iniciais. Apesar da queda
dos ttulos, pode no haver negativao quando o tratamento for feito nas fases tardias da
doena.
Desvantagens
Podem resultar em falso-positivos devido coexistncia de infeces agudas e crnicas

e nas doenas autoimunes. A presena de ttulos elevados de anticorpos, principalmente
observados nas fases recentes da infeco em grvidas, pode causar o efeito prozona se o
teste for feito em amostra no diluda e, assim, o teste ser falso-negativo. Para se evitar esse
efeito, deve-se proceder anlise com soro diludo. Dessa maneira, quando houver suspei-
ta de infeco na presena de um teste VDRL negativo, sugere-se certificar-se que o teste
VDRL foi feito com diluio prvia da amostra do soro materno.
15.1.2 Testes treponmicos
So eles TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination); FTA-Abs (Fluorescent Treponemal An-

tibody Absorption) e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). So testes mais comple-
xos e de maior custo. Detectam anticorpos especficos contra o treponema. So teis para
confirmao diagnstica quando um teste reagnico for positivo.
A Figura 6 esquematiza a evoluo dos testes reagnicos e treponmicos em adultos, se-

gundo o momento de infeco e tratamento.
O Ministrio da Sade do Brasil preconiza realizar o VDRL na primeira

consulta pr-natal, idealmente no primeiro trimestre da gravidez, e no incio
do terceiro trimestre (28 semana), sendo repetido na admisso para parto
ou aborto.4 Na ausncia de teste confirmatrio (treponmico), deve-se
considerar para o diagnstico de sfilis as gestantes com VDRL reagente, em
qualquer titulao, desde que no tratadas anteriormente de forma adequada.
97
Ministrio da Sade
Sfilis no tratada
FTA-ABS
Anticorpus (titulo)
TPHA
Reaginas
Cancro
Limiar da dataoo
0 14 26 30 80 Tempo (dias)
Contaminao
Sfilis no tratada precocemente
FTA-ABS
TPHA
Anticorpus (titulo)
Reaginas
Cancro
Limiar da dataoo
0 14 30 Tempo (dias)
Contaminao
Sfilis tratada tardiamente
TPHA
Anticorpus (titulo)
FTA-ABS
Reaginas
Cancro
Limiar da dataoo
0 14 26 30 90 Tempo (dias)
Contaminao
Figura 6 - Evoluo sorolgica da sfilis de acordo com o momento de incio do tratamento
15.2 Transmisso vertical da sfilis
O T. pallidum dissemina-se atravs da placenta, cordo umbilical, membranas e fluido amni-

tico para o feto. Ocasionalmente, o RN pode ser infectado pelo contato com leso genital
98
materna. O aleitamento materno no resulta em transmisso, a no ser que haja leso na

mama. A transmisso pode ocorrer em qualquer perodo da gestao, sendo mais comum
nos trimestres finais. O risco de infeco fetal menor e o acometimento pela doena
menos grave quanto maior a durao da infeco materna. Mes com sfilis primria ou
secundria ou com sfilis adquirida nos ltimos quatro anos, no tratadas, representam o
maior risco de prematuridade, morte perinatal (1840%) e infeco congnita (70100%)
quando comparadas quelas com sfilis latente adquirida h mais de quatro anos, em que
o risco de infeco congnita de 23 a 40%.5
15.3 Quadro clnico e diagnstico no RN
A sfilis congnita uma infeco de vrios rgos, que pode causar morte fetal ou neonatal,
sequelas neurolgicas e esquelticas.
Considerando-se que a maioria das crianas (mais de 60%) assintomtica

ou apresenta poucos sinais ao nascer, os profissionais devem basear-se na
histria materna para determinar se o RN possui risco de ser portador de
sfilis congnita.
Quando sintomticos ao nascer, os RN podem apresentar as seguintes

manifestaes, em ordem decrescente de frequncia:
Hepatoesplenomegalia.
Prematuridade.
Restrio do crescimento intrauterino.
Leses cutneo-mucosas (pnfigo palmoplantar, exantema maculopapular,
rinite serossanguinolenta).
Leses sseas (periostite, ostete ou osteocondrite, que podem causar dor e
pseudoparalisia dos membros).
Adenomegalia generalizada.
Leses pulmonares (pneumonia alba).
Leses renais (sndrome nefrtica).
Edema, hidropsia.
Meningoencefalite assintomtica.
Anemia.
Manifestaes clnicas que ocorrem aps o nascimento so arbitrariamente divididas em

precoces (que aparecem nos primeiros 2 anos de vida) e tardias (aps 2 anos de vida).
As manifestaes da sfilis congnita precoce so semelhantes quelas dos RN, devendo-se

valorizar a descarga nasal que geralmente ocorre uma a duas semanas aps o exantema
maculopapular e se associa hepatoesplenomegalia e ictercia.
99
Ministrio da Sade
A sfilis congnita tardia apresenta-se com leses sseas, articulares, dentrias, neurolgicas
e oculares, que so progressivas e prejudicam o desenvolvimento.
Os achados laboratoriais mais frequentes na sfilis congnita incluem alteraes radiolgi-

cas de ossos longos e alteraes no lquor cefalorraqudeo (LCR), hematolgicas (anemia,
leucopenia ou leucocitose e trombocitopenia) e de enzimas hepticas. O diagnstico de
meningoencefalite baseado nas alteraes sorolgicas, citolgicas e/ou bioqumicas do
LCR, sendo utilizadas para diagnstico de neurosfilis. Essas alteraes geralmente esto
presentes nas crianas sintomticas, mas tambm podem ocorrer nas assintomticos.
O diagnstico de sfilis congnita em RN sintomticos possvel quando os antecedentes

e exames laboratoriais maternos confirmam a infeco ativa ou quando se demonstra o
treponema em leses, secrees, tecidos, placenta ou cordo umbilical (pela microscopia
de fase de campo escuro ou teste de inoculao em coelhos).
Em RN assintomticas, a histria e os testes sorolgicos maternos em combinao com os

testes sorolgicos e exames complementares no RN devem ser considerados para nortear
a conduta. Deve-se, no entanto, considerar que a deteco de anticorpos no RN, por meio
dos testes sorolgicos mais facilmente disponveis, pode refletir somente os anticorpos
maternos transferidos passivamente. Testes para deteco de anticorpos IgM e IgA antitre-
ponema ou teste da reao da polimerase em cadeia (PCR) para deteco de sequncias
nucleotdicas do treponema no so amplamente disponveis.
A avaliao complementar do RN com suspeita de sfilis congnita deve

incluir:
VDRL (realizado em sangue perifrico do RN e no no sangue do cordo
umbilical).
Radiografia de ossos longos (metfises e difises de tbia, fmur e mero).
Lquor cefaloraquidiano (VDRL, celularidade e proteinorraquia).
Hemograma.
Dependendo das manifestaes clnicas: dosagem de bilirrubinas, enzimas
hepticas, Rx de trax, funo renal, etc.
15.3.1 Interpretao conjunta dos testes sorolgicos da me e do RN
Considerando-se que a maioria dos RN no apresenta sinais clssicos de infeco ou as-

sintomtica, deve-se avaliar o conjunto de informaes e as probabilidades de infeco no
RN. O Quadro 11 apresenta as interpretaes possveis de resultados de testes sorolgicos
para sfilis em mes e RN.
100
Quadro 11 - Possveis interpretaes de resultados de testes sorolgicos para sfilis em mes e RN
Teste treponmico
Teste reagnico (TPHA, FTA-ABS ou
(VDRL) ELISA) Possveis interpretaes
Me RN Me
Sem sfilis ou com sfilis em incubao na me e
- - -
no RN
Me sem sfilis, teste reagnico falso-positivo na
+ + - me com transferncia passiva para o RN
Sfilis materna recente ou latente com possvel
+ + + infeco do RN
Me tratada para sfilis durante gestao
Sfilis materna recente com possvel
+ - + infeco do RN
Me tratada para sfilis durante a gestao
Me tratada com sucesso para sfilis na gestao
Teste treponmico falso-positivo
- - +
Infeco materna recente com VDRL falso-
negativo (efeito prozona ou ttulos baixos)
+ = Teste positivo - = Teste negativo
Os ttulos de VDRL podem ajudar na interpretao. Geralmente so elevados nas infeces

recentes, (>1:16, >1:32), apesar de poderem ser menores ou at negativos nas infeces
maternas muito recentes. Quando estiver disponvel mais de um teste no perodo pr-natal,
pode-se identificar a converso de negativo para positivo ou incremento dos ttulos.
Nas infeces latentes ou anteriormente tratadas, os ttulos so usualmente menores (< 1:8)
e estveis com o passar do tempo.
O teste VDRL negativo no RN no exclui a possibilidade de sfilis congnita.

Se no h outros elementos sugerindo sfilis congnita, deve-se repetir o
teste com intervalo de 30 dias para confirmar a ausncia de infeco.
No RN pr-termo extremo podem ocorrer resultados falso-negativos. Nesses RN, pode no

ter havido passagem de anticorpos maternos em concentraes suficientes para deteco
e ainda no ter ocorrido sntese prpria de anticorpos. Por outro lado, ttulos de anticorpos
no RN quatro vezes maiores que os valores da me (ou duas diluies maiores) sugerem
que o RN esteja produzindo anticorpos e, portanto, esteja infectado. No entanto, esse acha-
do infrequente.
101
Ministrio da Sade
15.3.2 Interpretao do histrico de tratamento materno
O Quadro 12 esquematiza o tratamento materno atualmente preconizado e a evoluo

sorolgica esperada.
Quadro 12 - Resumo do tratamento para sfilis preconizado durante a gestao e evoluo esperada de testes
sorolgicos
Evoluo sorolgica esperada
Estgio da sfilis Tratamento (repetida mensalmente)
Primria (cancro duro) Penicilina G Benzatina: Queda de 4 vezes no ttulo de
2,4 milhes UI* dose nica VDRL em 3 a 6 meses
Penicilina G Benzatina: Queda de 4 vezes no ttulo de
Secundria ou < 1 ano 2,4 milhes UI + 2,4 milhes UI VDRL em 3 a 6 meses
(intervalo de uma semana entre as
doses)
Penicilina G Benzatina:
> 1 ano ou 2,4 milhes UI x 3 (7,2 milhes UI) VDRL < 1:4 estvel
desconhecido (intervalo de uma semana entre as ou declinando
doses)
*uma ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glteo. Esquemas alternativos (no penicilnicos) podem ser
encontrados em Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita, Ministrio da Sade do Brasil, 2005. (http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/sifilis_congenita_preliminar.pdf).
Toda vez que ocorrerem as seguintes situaes, o tratamento materno deve

ser considerado inadequado:
Uso de terapia no penicilnica, ou penicilnica incompleta
(tempo e/ou dose).
Instituio de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto ou trmino
da terapia preconizada menos de 30 dias antes do parto.
Manuteno de contato sexual com parceiro no tratado.
Ausncia de confirmao de decrscimo dos ttulos reagnicos.
Evidncia de reinfeco (incremento dos ttulos reagnicos em pelo menos
quatro vezes).
102
15.3.3 Interpretao da radiografia de ossos longos e exame de lquor (LCR)
A importncia da avaliao dos ossos longos deve-se ao fato de que so encontradas leses
em 75% a 100% das crianas que se apresentam com evidncias clnicas de sfilis congnita.
Podem tambm representar a nica alterao em RN sem outros sinais de infeco (em
4 a 20% dos casos). Sinais radiolgicos de periostite, ostete ou osteocondrite podem ser
facilmente identificados.
Alteraes liquricas tambm so mais comuns em crianas portadoras de outras manifes-

taes. O exame pode identificar alteraes em pequena proporo de crianas assintom-
ticas e auxiliar na orientao do tratamento e seguimento. No entanto, sua indicao tem
sido questionada por alguns em locais onde sua realizao seja difcil.3
A deteco de VDRL positivo no LCR confirma o diagnstico de neurossfilis,

porm sua ausncia no o exclui.
Os seguintes valores obtidos no LCR so considerados como limtrofes da normalidade:
RN - clulas brancas: 25/mm3; protenas: 150mg/dL.
Crianas > 28 dias - clulas brancas 5/mm3; protenas 40mg/dL.
A meningoencefalite frequente nas crianas sintomticas e menos frequente nas assin-

tomticas.6
A notificao e a investigao de todos os casos detectados, incluindo os natimortos e os

abortos por sfilis, so obrigatrias em todo o territrio nacional. As instrues para notifica-
o podem ser encontradas no site do Ministrio da Sade do Brasil. (http://www.aids.gov.
br/data/Pages/LUMIS4A323161PTBRIE.htm).
15.4 Tratamento do RN
Todo RN com sfilis congnita confirmada ou provvel deve ser tratado e

acompanhado at a confirmao da cura.
O regime teraputico preferencial em casos de infeco provvel o uso de penicilina cris-

talina, podendo-se utilizar a penicilina procana, preferencialmente nos casos com exame
de LCR normal. A penicilina G benzatina pode ser utilizada nos casos de infeco pouco
provvel. Os regimes de tratamento esto resumidos no Quadro 13.
103
Ministrio da Sade
Quadro 13 - Tratamento da sfilis congnita

RN at 4 semanas de idade:
Penicilina G Cristalina (EV) 50.000UI/Kg/dose, 2 doses por dia (12/12 horas) na 1a semana
3 doses por dia (8/8 horas) entre a 2a e a 4a semanas
Durao do tratamento: 10 dias
Penicilina G Procana (IM) 50.000UI/Kg/dose, dose nica diria, 10 dias
Penicilina G Benzatina (IM) 50.000UI/Kg/dia, dose nica
Crianas com idade maior que 4 semanas
Penicilina G Cristalina (EV) 50.000UI/Kg/dose, 4/4 horas, 10 dias
Penicilina G Procana (IM) 50.000UI/Kg/dose, 12/12 horas, 10 dias
Penicilina G Benzatina (IM) 50.000UI/Kg/dia, dose nica
Para anlise do conjunto de informaes indicando a probabilidade do diagnstico de s-

filis congnita no RN, a necessidade e o modo do tratamento indicado, sugere-se uso de
fluxograma (Figura 7).
Me com VDRL+ * FTA-Abs ou TPHA+ *
FTA-Abs Me no tratada ou indequadamente tratada Me adequadamente tratada

ou TPHA
RN sintomtico RN assintomtico RN sintomtico RN assintomtico

Falso +
Raio-X ossos longos, VDRL
Raio-X ossos, puno puno lombar e
lombar e hemograma hemograma
Exames Materno > Materno Negativo
No normais
LCR LCR alterado VDRL LCR normal LCR alterado
avaliar o (neurosifilis)
RN normal (neurosifilis) normal
Raio-X ossos longos, Infeco Pouco
puno lombar e Provvel
Tratar Tratar hemograma
Tratar Tratar Tratar (cristalina/ (cristalina)
(cristalina/ (cristalina) (benzina) procana) Tratar (benzina)
procana) ou observar
Exames Exames
normais LCR alterado Alterados
Na impossibilidade de realizar teste confirmatrio, e na ausncia de testes LCR (neurosifilis) LCR normal 2 VDRL VDRL ttulos
sequenciais na gestao, a me deve ser considerada portadora de sfilis normal neg ate 24 ascendentes
Todas as crianas, tratadas ou no, devem ter garantido o retorno para semanas
documentao da cura (2 testes VDRL negativos com intervalo mnimo de
Tratar Tratar Tratar No infectado
30 a 40 dias) (benzina) (cristalina) (crist/proc) infectado
Figura 7 - Fluxograma de manejo do RN de me com testes sorolgicos positivos para sfilis8
104
15.4.1 Acompanhamento do RN
importante que todos os RN tratados para sfilis congnita confirmada ou

suspeita sejam acompanhados, para assegurar que o tratamento foi efetivo.
Os testes sorolgicos reagnicos devem ser verificados a cada 23 meses aps o tratamento,
at que sejam documentados dois ttulos negativos com intervalo mnimo de 30 a 40 dias
entre eles.
Em RN sintomticos adequadamente tratados no perodo neonatal, as manifestaes clni-

cas resolvem-se em trs meses. Nesses RN, os testes reagnicos devem declinar at a idade
de 3 meses e negativar em at 6 meses. No entanto, a resposta sorolgica pode ser mais
lenta em crianas tratadas aps o perodo neonatal. Ttulos estveis ou que mostrem eleva-
o (de quatro vezes) sugerem falha teraputica e a criana deve ser reavaliada e tratada.7
Os testes treponmicos no devem ser usados para avaliar a resposta ao tratamento, pois
podem persistir positivos, apesar da teraputica adequada. Diferentemente, os anticorpos
treponmicos passivamente adquiridos da me negativam-se aps a idade de 15 meses.
A persistncia desses, aps 18 meses de idade, diagnstico de sfilis congnita e deve ser
acompanhado de teste reagnico positivo.
Se houver alteraes liquricas no incio do tratamento, deve-se repetir o LCR 3 a 6 meses

aps o final do mesmo tratamento, para documentao da normalizao desse exame. A per-
sistncia de alteraes indica a necessidade de reavaliao clnica, laboratorial e teraputica.
Outras avaliaes necessrias para a verificao da extenso do acometimento incluem

exames oftalmolgico (fundoscopia), neurolgico e de acuidade auditiva periodicamente
a cada 6 meses e at os 2 anos (ou mais se necessrio).
A sfilis congnita adequadamente tratada evolui para a cura. Todos os esforos devem ser
empregados para garantir o seguimento adequado e a documentao da cura. Todas as
mes devem ser esclarecidas sobre os riscos de no identificao, tratamento e seguimen-
to inadequados de uma criana com sfilis. Sequelas neurolgicas (dficit de aprendizado,
retardo mental), deformidades sseas e dentrias, surdez, perda visual podem ocorrer de
modo insidioso e comprometer o desenvolvimento da criana.8
15.5 Preveno da sfilis congnita
A preveno da sfilis congnita insere-se nas aes para preveno das infeces sexual-
mente transmissveis de maneira geral, nas medidas de identificao e no tratamento de
gestantes infectadas por sfilis e na preveno da reinfeco das mesmas.
105
Ministrio da Sade
muito importante a realizao da triagem sorolgica no primeiro trimestre

de gestao, com repetio no terceiro trimestre e no momento do parto.
Essa triagem pode ser difcil de ser realizada em grupos populacionais de maior risco, tais
como adolescentes, usurias de drogas ilcitas e mulheres infectadas pelo vrus da imuno-
deficincia humana, que com maior frequncia no realizam acompanhamento pr-natal.
O sucesso da preveno da sfilis congnita, portanto, reside na organizao dos servios
de sade, que devem visar ampla cobertura das necessidades e especificidades popula-
cionais.
O Quadro 14 rene alguns pontos prticos que todos os gestores e profissionais de sade
devem conhecer, visando preveno da sfilis congnita.
Quadro 14 - Aspectos importantes da sfilis congnita
Deve ser promovido o atendimento precoce de gestantes em servios de assistncia pr-natal

Todas as gestantes devem ser submetidas triagem sorolgica por meio de teste reagnico (VDRL,
RPR) no incio da gestao, no incio do terceiro trimestre e no parto
Deve ser reforada a necessidade de tratamento de parceiros sexuais da gestante infectada
Devem ser encorajadas modificaes de comportamento de risco e uso de preservativos
Aproximadamente dois teros dos RN com sfilis congnita so assintomticos ao nascer. Os
profissionais de sade devem estar atentos quanto possibilidade de sfilis congnita
A penicilina continua sendo o tratamento mais eficaz para a sfilis congnita
Crianas com sfilis confirmada, provvel ou suspeita devem ser prontamente tratadas
Crianas submetidas a tratamento de sfilis devem ser acompanhadas para confirmao de cura
106
Referncias
1. RODRIGUES, C. S.; GUIMARES, M. D. C; Grupo Nacional de Estudo sobre

Sfilis Congnita. Positividade para sfilis em purperas: ainda um desafio para
o Brasil. Rev. Panam. Salud Publica, [S. l.], v. 16. n. 3, p. 168-175, 2004.
2. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de

Assistencia em Sade. Plano Nacional para reduo da transmisso vertical do
HIV e da sfilis. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. Disponvel em: <http://www.aids.
gov.br/data/documents/storedDocuments/plano_operacional_281107.pdf>.
3. 3. SALOOJEE, H. The prevention and management of congenital syphilis: an overview

and recommendations. Bull World Health Organ., [S. l.], v.82, n. 6, p. 424-430, 2004.
4. BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia pr-natal e puerprio: ateno qualificada

e humanizada. Manual tcnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno5_saude_mulher.pdf>.
5. DOROSHENKO, A.; SHERRARD, J.; POLLARD, A. J. Syphilis in pregnancy and the

neonatal period. Int. J. STD AIDS, [S. l.], v. 17, n. 4, p. 221-227, apr. 2006.
6. MICHELOW, I. C. et al. Central Nervous System Infection in Congenital

Syphilis. N. Engl. J. Med., [S. l.], v. 346, n. 23, p. 1792-1798, 2002.
7. WORKOWSKI, K. A.; BERMAN, S. M. Sexually transmitted diseases treatment

guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep., [S. l.], v.55, n. RR-11, p. 1-94, 2006.
8. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa

Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia:
Ministrio da Sude, 2005. Disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/sifilis_congenita_preliminar.pdf>. Acesso em: 20. ago. 2009.
107
Toxoplasmose
Congnita 16
O Toxoplasma gondii um protozorio capaz de infectar a maioria das espcies de sangue
quente, incluindo o homem. A toxoplasmose afeta cerca de um tero da populao mun-
dial,1 mas tem prevalncia varivel em diferentes populaes, dependendo da combinao
de fatores tais como clima, hbitos higinicos, populao de gatos e hbitos de preparao
e ingesto de alimentos.2 No Brasil, a prevalncia de toxoplasmose considerada alta.
No Brasil, 50 a 80% das gestantes e mulheres em idade frtil j foram

infectadas e 4 a 5% correm risco de se infectar durante a gestao.2, 3
Em adultos, a infeco aguda tipicamente assintomtica e autolimitada, sendo de difcil

identificao. Dez a 20% das pessoas podem apresentar linfadenopatia cervical, mal estar e
febre baixa.2 Aps a infeco aguda, o parasita persiste por toda a vida do hospedeiro sob a
forma de cistos teciduais, sem apresentar repercusses clnicas em pessoas imunocompeten-
tes4. O ser humano pode ser infectado pelo Toxoplasma principalmente por meio da ingesto
de cistos teciduais, presentes em carne animal crua ou malpassada, ou de cistos presentes em
mos, alimentos e gua contaminados por fezes de gatos infectados. Transfuses de sangue e
transplantes de rgos contaminados so formas mais raras de transmisso.4
Quando a infeco aguda pelo Toxoplasma ocorre em gestantes, pode

ocasionar transmisso do parasita ao feto pela via hematognica
transplacentria.
Tal transmisso tambm pode ocorrer, muito mais raramente e principalmente em mulhe-
res portadoras de deficincia imunolgica, aps reativao da toxoplasmose latente duran-
te a gestao ou reinfeco.1, 2, 4
Cerca de 40% das gestantes com toxoplasmose aguda transmitiro o Toxoplasma ao feto.
O risco de ocorrncia de infeco congnita aumenta significativamente conforme a idade
gestacional em que a mulher infectada, sendo estimado em 17% quando a infeco agu-
da ocorre no primeiro trimestre, 25% no segundo e 65% no terceiro trimestre. De maneira
inversa, a doena mais grave quando o feto infectado no primeiro trimestre de gestao,
e geralmente leve ou assintomtica no feto infectado durante o terceiro trimestre.5
109
Ministrio da Sade
A determinao da idade gestacional em que a gestante foi infectada

pode ajudar a estimar tanto o risco de infeco fetal quanto o de doena
clinicamente aparente na criana.
Estudos para verificar a prevalncia de infeco congnita pelo Toxoplasma em RN bra-

sileiros tm mostrado taxas variando entre 3 e 20 casos por 10.000 nascidos vivos, com
diferenas regionais.2 Esses valores so considerados altos quando comparados com os
encontrados em outras regies do mundo. Apesar de no ser uma condio muito fre-
quente, o alto risco de sequelas tardias torna a toxoplasmose congnita relevante e indica
a necessidade de identificao e tratamento das crianas acometidas.
16.1 Quadro clnico
Aproximadamente 85% dos RN com toxoplasmose congnita no apresentam sinais cl-

nicos evidentes ao nascimento. No entanto, uma avaliao mais detalhada pode mostrar
alteraes tais como restrio do crescimento intrauterino, prematuridade, anormalidades
liquricas e cicatrizes de retinocoroidite.1,2,6 Quando presentes, as manifestaes clnicas
podem ser encontradas no perodo neonatal ou ao longo dos primeiros meses de vida, po-
dendo tambm haver surgimento de sequelas da doena previamente no diagnosticada
apenas na adolescncia ou na idade adulta.1, 2
No RN, as manifestaes clnicas so diversas e inespecficas. A trade clnica clssica asso-

ciao de hidrocefalia, calcificaes cerebrais e retinocoroidite no comum.1,2,4
As alteraes mais encontradas so:

Retinocoroidite. Hidrocefalia.
Hepatoesplenomegalia. Calcificaes cerebrais.
Linfadenopatia. Macro ou microcefalia.
Ictercia. Restrio do crescimento.
Anemia. intrauterino.
Anormalidades liquricas. Prematuridade.
Estrabismo. Distermias.
Crises convulsivas. Sangramentos.
Erupo cutnea.
Sequelas tardias so muito frequentes na toxoplasmose congnita no tratada. Mesmo

entre RN assintomticas ao nascimento, estima-se que 85% apresentaro cicatrizes de reti-
nocoroidite nas primeiras dcadas de vida, e 50% evoluiro com anormalidades neurolgi-
cas. As sequelas so ainda mais frequentes e mais graves nos RN que j apresentam sinais
ao nascer, com acometimento visual em graus variados, retardo mental, crises convulsivas,
110
Toxoplasmose Congnita 16 Captulo
anormalidades motoras e surdez.1,2,7 Mais de 70% desses RN desenvolvero novas leses

oftalmolgicas ao longo da vida.8
Deve-se salientar que essas caractersticas clnicas foram descritas em estudos realizados em
pases europeus e nos Estados Unidos. Estudos brasileiros recentes, no entanto, mostram que
as leses oftalmolgicas so mais frequentes, manifestando-se j ao nascimento, chegando
a ocorrer em 80% dos RN. Alm disso, maior gravidade tem sido identificada, possivelmente
devido exposio a cepas mais virulentas do Toxoplasma ou a maior suscetibilidade da po-
pulao.9,10 Dessa forma, nos ltimos anos, tem-se dado maior ateno deteco precoce
de alteraes oftalmolgicas e ao acompanhamento por longo prazo das crianas infectadas.
16.2 Exames complementares
Considerando-se que tanto as gestantes quanto os RN infectados so usualmente assinto-

mticos, a realizao de exames laboratoriais torna-se imprescindvel para investigao e
definio diagnstica.
Os diagnsticos de toxoplasmose aguda gestacional e de toxoplasmose congnita podem

ser comprovados pela deteco direta do parasita em amostras biolgicas, utilizando-se
tcnicas histolgicas e de isolamento.1,4 Na prtica clnica, os testes sorolgicos para detec-
o de anticorpos de classe IgG e IgM so mais utilizados, pois so mais disponveis e tm
resultados mais rpidos. A interpretao dos resultados, no entanto, complexa e leva com
frequncia necessidade de realizao de mltiplos testes.11,12
16.2.1 Diagnstico na gestante
16.2.1.1 Deteco de IgG e IgM Antitoxoplasma
A investigao de toxoplasmose congnita deve sempre partir da investigao do estado

sorolgico materno. Deve-se verificar se a gestante j foi infectada e, nesse caso, determinar
se a infeco foi adquirida recentemente ou no passado. Quando os resultados sorolgicos
sugerem infeco adquirida recentemente, deve-se tentar determinar se a mesma ocor-
reu durante a gestao, situao em que h risco de infeco fetal.11 No Brasil, os testes
laboratoriais mais utilizados para deteco e quantificao de anticorpos IgG e IgM Anti-
toxoplasma no soro so imunofluorescncia indireta, ELISA e teste imunoenzimtico de
micropartculas (MEIA).
Na gestante, a IgG passa a ser detectada uma a duas semanas aps a infeco aguda, ha-
vendo aumento progressivo dos ttulos sorolgicos at atingir o pico mximo em trs a
seis meses. A seguir, inicia-se diminuio lenta, durante meses ou anos, com persistncia
de ttulos positivos baixos durante o restante da vida.11,13
111
Ministrio da Sade
A comparao dos ttulos de IgG obtidos por meio de um mesmo teste

laboratorial em duas amostras consecutivas de sangue, colhidas com pelo
menos trs semanas de intervalo, permite o diagnstico de infeco aguda
materna se forem detectados:
Soroconverso (exame previamente negativo torna-se positivo) e/ou
Aumento em pelo menos quatro vezes do ttulo.
A IgM pode ser detectada tambm na primeira ou segunda semana aps a infeco aguda
e usualmente permanece elevada por dois a trs meses, havendo, entretanto, relatos de
positividade por perodo de at 12 anos.2,4,12
Resultados de IgM falso-positivos so frequentes, o que dificulta ainda mais a

interpretao dos resultados.4,11
Dessa forma, um teste sorolgico positivo para IgM durante a gestao no significa neces-
sariamente infeco recente; em muitos casos, a infeco ocorreu previamente gestao
e no h risco de transmisso vertical.11,14
16.2.1.2 ndice de avidez de IgG
Este teste permite estimar o momento em que ocorreu a infeco aguda, tornando-se,
portanto, um instrumento auxiliar na investigao da toxoplasmose gestacional.
Resultados elevados no ndice de avidez (em geral superiores a 60%, mas

dependendo do teste laboratorial utilizado) indicam que a infeco aguda
ocorreu h mais de trs a quatro meses.4,11,13
Assim, um alto ndice de avidez, quando o exame tiver sido colhido no primeiro trimestre
de gestao, indica que a infeco aguda materna ocorreu antes do incio da gravidez e que
no h risco de infeco fetal, independentemente do resultado da IgM.11 Quando colhido
aps 1216 semanas de gestao, um ndice elevado de avidez indica apenas que a infec-
o foi adquirida no mnimo trs a quatro meses antes. Nessa situao, as nicas concluses
possveis so que o risco de transmisso vertical pode ser mais baixo e a chance de dano
ao feto, mais elevada.11
Deve-se salientar que o ndice de avidez pode manter valores considerados baixos (me-
nores que 30%) por mais de um ano e, portanto, no deve ser utilizado isoladamente para
diagnstico de toxoplasmose aguda gestacional.4,11,13 Valores de ndices de avidez entre 31%
e 59% no permitem qualquer tipo de concluso, devendo ser repetidos.2
112
16.2.1.3 Reao em cadeia da polimerase (PCR) em lquido amnitico
A amplificao do DNA do Toxoplasma gondii no lquido amnitico por meio da PCR tem
sido utilizada para diagnstico pr-natal de toxoplasmose congnita, com sensibilidade
de at 70%, especificidade e valor preditivo positivo de 100%.4,11 Esses valores, no entanto,
variam conforme a idade gestacional da coleta, havendo relatos de maior sensibilidade
entre 17 e 21 semanas.11,14 Deve-se salientar que as tcnicas utilizadas no so padronizadas
e que no h consenso com relao ao protocolo mais adequado, sendo recomendada a
realizao da PCR em laboratrios com experincia neste exame e com controle de qualida-
de adequado.11 A pesquisa de DNA do Toxoplasma no lquido amnitico tem sido utilizada
quando a mulher tem testes sorolgicos comprovandos ou altamente sugerindo de toxo-
plasmose aguda adquirida durante a gravidez, ou quando h evidncia de acometimento
fetal na ultrassonografia obsttrica. Os riscos inerentes realizao da amniocentese devem
ser considerados em todas as situaes.
16.2.1.4 Ultrassonografia obsttrica
Este exame normal na maioria dos casos, mas pode revelar anormalidades fetais inespe-
cficas que sugiram toxoplasmose congnita, como hidrocefalia, calcificaes cerebrais e
hepticas, hepatoesplenomegalia, ascite, cardiomegalia e anormalidades placentrias.4,6,11
A Tabela 9 detalha as definies do diagnstico de toxoplasmose aguda gestacional adap-

tadas a partir das definies feitas pela European Research Network on Congenital Toxoplas-
mosis (Rede Europeia de Pesquisas sobre Toxoplasmose Congnita).15
16.2.2 Diagnstico no RN
O diagnstico sorolgico no RN dificultado pela presena de anticorpos de classe IgG ma-

ternos transferidos por via transplacentria durante a gestao. Em geral, os ttulos de testes
sorolgicos para deteco de IgG no RN so bastante semelhantes aos ttulos maternos no
momento do parto. Ttulos na criana quatro ou mais vezes maiores que os ttulos maternos
(preferencialmente em testes realizados pelo mesmo ensaio e em paralelo com o da me)
podem sugerir infeco congnita,2 mas essa ocorrncia no comum e pode acontecer
em crianas no infectadas. Os anticorpos IgG transferidos da me durante a gestao so
gradativamente degradados pela criana ao longo do primeiro ano de vida.4
113
Ministrio da Sade
Tabela 9 Definies de casos de infeco pelo Toxoplasma gondii em gestantes15

Comprovada:
Soroconverso gestacional
Deteco do DNA do Toxoplasma em lquido amnitico pela PCR
Provvel:
IgG+, IgM+, baixo ndice de avidez (colhido em qualquer idade gestacional)
Aumento progressivo nos ttulos de IgG, IgM
IgM+ e histria clnica sugestiva de toxoplasmose aguda gestacional
Possvel:
IgG+, IgM+, ndice de avidez alto (colhido aps 12 semanas de gestao) ou indeterminado
IgG+, IgM+, em amostra nica colhida em qualquer idade gestacional, sem realizao de ndice de
avidez
Improvvel:
IgG+, IgM+ ou -, ndice de avidez alto (colhido antes de 12 semanas de gestao)
Ausente:
IgG- e IgM- durante toda a gestao
IgG+ antes da concepo
IgM+, sem aparecimento de IgG
+: positiva -: negativa
Anticorpos de classe IgM no atravessam a barreira placentria e, portanto,

so indicativos de toxoplasmose congnita quando encontrados no RN.14
No entanto, os testes sorolgicos para deteco de IgM Antitoxoplasma, que idealmente

devem ser confirmados em sangue perifrico em torno de dois a cinco dias de vida, podem
detectar no mximo 75% dos RN infectados, independentemente da presena de sinais ou
sintomas.4,5 A sensibilidade desses testes ao nascimento ainda menor quando a me re-
cebeu tratamento para toxoplasmose durante a gestao com sulfadiazina e pirimetamina,
pois essas medicaes interferem na cintica e na produo de IgG e IgM Antitoxoplasma
pelo RN e lactente. Tambm h reduo da sensibilidade da IgM quando a infeco aguda
ocorreu na primeira metade da gestao.14 Alm disso, podem ocorrer resultados falso-
positivos nos primeiros dias de vida, devido presena de fator reumatoide ou contamina-
o por sangue materno durante a coleta de sangue de cordo.1
Entre os testes sorolgicos disponveis no Brasil, o ELISA de captura de IgM

considerado o de melhor sensibilidade e deve ser preferencialmente utilizado,
pois evita testes falso-negativos ou falso-positivos quando h excesso
de IgG passivamente adquirida da me ou produzida pelo feto. O teste de
imunofluorescncia indireta tem sensibilidade de apenas cerca de 25%.1
114
A deteco de IgA Antitoxoplasma tem o mesmo significado que a de IgM, embora alguns
estudos relatem maior sensibilidade da IgA. Recomenda-se a determinao simultnea de
IgM e IgA no RN.2 No entanto, os testes sorolgicos para deteco de IgA so pouco dis-
ponveis no Brasil.
Na ausncia de IgM e/ou IgA ao nascimento, o diagnstico de toxoplasmose congnita

pode ser feito por meio do acompanhamento peridico dos ttulos de IgG Antitoxoplasma
ao longo do primeiro ano de vida, observando-se a ocorrncia de persistncia da positivi-
dade da IgG aps o desaparecimento da IgG materna.14
Nas crianas no infectadas, o ttulo dos anticorpos IgG diminui

gradativamente, at que ocorra negativao em torno de um ano de vida.
Considerando-se as dificuldades existentes na interpretao dos resultados de testes soro-

lgicos realizados no perodo neonatal, em muitos RN o diagnstico de toxoplasmose con-
gnita s pode ser confirmado ou descartado por meio do acompanhamento da evoluo
dos ttulos de IgG ao longo do primeiro ano de vida.
Nos RN em que no sejam detectados IgM e/ou IgA, a diferenciao dos anticorpos IgG
produzidos pela me daqueles produzidos pelo prprio RN pode ser realizada pela com-
parao dos padres de reatividade dos anticorpos IgG contra antgenos especficos do
Toxoplasma, utilizando-se a tcnica de immunoblotting. Esse ensaio considerado promis-
sor para a definio do diagnstico precoce da toxoplasmose congnita, possuindo altas
sensibilidade e especificidade,2,14 mas tem a desvantagem do alto custo.
Assim, podem ser consideradas com toxoplasmose congnita comprovada;1

Crianas com IgM Antitoxoplasma positiva entre dois dias e seis meses de idade.
Crianas que, durante o acompanhamento, apresentem persistncia
de positividade de IgG aps 12 meses de vida, independentemente da
presena de sinais ou sintomas da doena.
Crianas com sinais e/ou sintomas sugestivos de toxoplasmose congnita,
filhas de mes com IgG positiva para toxoplasmose, aps excluso de
outras possveis etiologias (sfilis, citomegalovirose, rubola).
Crianas cujas mes apresentaram PCR positiva para toxoplasmose no
lquido amnitico.
O diagnstico de toxoplasmose congnita pode ser excludo definitivamente pela ocorrn-

cia de negativao dos ttulos de IgG Antitoxoplasma antes de 12 meses de idade. A sorone-
gativao deve ser confirmada com novo exame, colhido aps dois meses de intervalo. Em
crianas que receberam tratamento, a soronegativao s deve ser considerada definitiva
seis meses aps a suspenso das drogas antiparasitrias.
115
Ministrio da Sade
16.2.2.1 Avaliao complementar do RN
O RN deve ser submetido avaliao clnica cuidadosa, com ateno especial possvel
presena de anormalidades sugestivas de toxoplasmose congnita ao exame fsico. A in-
vestigao complementar inicial deve incluir hemograma completo, fundoscopia ocular
e ultrassonografia transfontanelar em todos os RN com suspeita de infeco congnita
(Quadro 15). Em crianas sintomticas, til descartar a ocorrncia de outras infeces
congnitas que podem acarretar quadro clnico semelhante, notadamente citomegalovi-
rose, sfilis e rubola.
Em crianas com toxoplasmose congnita comprovada e em filhos de mulheres com to-

xoplasmose aguda comprovada ou provvel durante a gestao, deve-se adicionalmente
realizar anlise de lquido cefalorraquidiano (bioqumica e celularidade), tomografia com-
putadorizada (sem necessidade de uso de contraste radiolgico) ou ultrassonografia de
crnio, caso a tomografia no seja disponvel, avaliao da funo heptica e avaliao
auditiva, utilizando o exame de emisses otoacsticas (teste da orelhinha), complementado
pelo teste de audiometria de tronco cerebral (BERA) quando indicado.
Quadro 15 Recomendaes para avaliao clnica e laboratorial inicial de RN e lactentes com suspeita de
toxoplasmose congnita
Avaliao oftalmolgica (fundoscopia ocular)
Avaliao neurolgica
Avaliao auditiva
Ultrassonografia transfontanelar ou tomografia computadorizada de crnio (sem contraste)
Hemograma completo
Anlise de lquido cefalorraquidiano (bioqumica e celularidade)
Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM*) da me e da criana
Em crianas sintomticas: avaliar funo heptica e descartar outras infeces congnitas
(sfilis, citomegalovirose, rubola)
*Preferencialmente teste de captura para IgM.
116
16.3 Tratamento
16.3.1 Toxoplasmose gestacional e fetal
Os objetivos do tratamento da toxoplasmose aguda ocorrida durante a gestao so evitar

a transmisso materno-fetal e, caso a infeco fetal tenha ocorrido, reduzir os danos acar-
retados ao RN.4,11,16
A espiramicina parece reduzir a ocorrncia de transmisso vertical, e tem sido utilizada

quando existe suspeita ou comprovao de toxoplasmose gestacional. Recomenda-se que
seja introduzida preferencialmente nas primeiras trs semanas aps a infeco aguda14 e
que seja utilizada at a resoluo da gestao.11,12 A eficcia da utilizao da espiramicina,
no entanto, tem sido questionada, devido inexistncia de estudos clnicos controlados.16
Quando a infeco do feto confirmada ou altamente suspeita (aps resultado positivo

na PCR realizada no lquido amnitico ou deteco de anormalidades caractersticas na
ultrassonografia obsttrica), indicado o uso da associao de sulfadiazina, pirimetamina
e cido folnico pela me para tratamento fetal. Alguns servios utilizam essa associao
tambm em infeces gestacionais comprovadas no ltimo trimestre de gestao, devido
ao elevado risco de transmisso materno-fetal.11
16.3.2 Toxoplasmose congnita aps o nascimento
Considerando-se as dificuldades diagnsticas, sugere-se iniciar o tratamento desde o nas-

cimento em RN com toxoplasmose congnita comprovada (conforme os critrios citados
anteriormente) e em filhos de mulheres com toxoplasmose gestacional comprovada ou
provvel (Tabela 9), principalmente quando ocorrida no final da gestao.
Todas as crianas com toxoplasmose congnita comprovada devem receber

tratamento durante 12 meses, independentemente da presena de sinais
e/ou sintomas da doena.
As drogas recomendadas atualmente para tratamento da toxoplasmose congnita so sul-

fadiazina, pirimetamina e cido folnico, utilizados continuamente durante todo o primeiro
ano de vida. Havendo presena de retinocoroidite em atividade ou de hiperproteinorraquia
(protena no liquor cima de 1.000mg/dL), deve-se associar prednisona ou prednisolona, que
deve ser mantida at que ocorra melhora do quadro.7
Os medicamentos utilizados para tratamento da toxoplasmose congnita durante o primei-

ro ano de vida esto listados na Tabela 10.
117
Ministrio da Sade
Tabela 10 Medicamentos utilizados para tratamento da toxoplasmose congnita durante o primeiro ano de vida2,7
Medicamento* Posologia
Sulfadiazina 100mg/kg/dia divididos em 2 doses dirias, durante 1 ano
(comprimidos de 500mg)
Pirimetamina 1mg/kg/dia em 1 dose diria, durante dois a seis meses,
(comprimidos de 25mg) dependendo da intensidade do acometimento
A seguir, 1mg/kg trs vezes por semana, at completar 1 ano de
utilizao do medicamento
cido folnico 10mg administrados trs vezes por semana
(comprimidos de 15mg) Na ocorrncia de neutropenia:
se <1000 neutrfilos/mm3, aumentar a dose para 20mg dirios
se <500 neutrfilos/mm3, suspender a pirimetamina at que
ocorra recuperao
Manter por mais uma semana aps interrupo do uso da
pirimetamina
Ateno: o cido flico no deve ser utilizado em substituio ao
cido folnico
Prednisona ou 1mg/kg/dia em duas doses dirias se houver retinocoroidite em
prednisolona atividade e/ou se proteinorraquia 1000mg/dL
Utilizar sempre em associao com sulfadiazina e pirimetamina.
Realizar retirada gradual aps estabilizao do processo
inflamatrio
Efeitos adversos Neutropenia, anemia (frequentes), trombocitopenia,
hiperbilirrubinemia, reaes de hipersensibilidade, intolerncia
gastrointestinal, cristalria, erupo cutnea
*Utilizao por via oral.

Medicamentos disponveis apenas sob a forma de comprimidos. Podem ser produzidas solues em farmcias de manipulao com
as seguintes concentraes:
Sulfadiazina 100mg/mL.
Pirimetamina 2mg/mL.
cido folnico 5mg/mL (ou fracionamento para comprimidos com 5mg cada).
Recomenda-se observar cuidadosamente a ictercia clnica e monitorar os nveis de bilirrubina quando a sulfadiazina for utilizada em RN.
A instituio do tratamento com sulfadiazina e pirimetamina ao longo do primeiro ano de

vida pode levar diminuio de sequelas tardias da doena. Entre os RN tratados, cerca de
25% apresentaro anormalidades oftalmolgicas e 20% alteraes neurolgicas. A porcen-
tagem de RN que tero novas leses retinianas tambm menor (29%) que a observada
em controles histricos das dcadas de 1980 e 1990.1,2,7,17 No entanto, no h estudo con-
trolado que responda definitivamente se o tratamento benfico.
Muitos servios europeus utilizam ciclos de 21 a 30 dias de sulfadiazina, pirimetamina e

cido folnico, alternados ao longo do primeiro ano de vida com ciclos de quatro a seis
semanas de espiramicina. No h estudo comparativo da eficcia dos diferentes esquemas
de tratamento,1,2 mas considerando que a espiramicina no evita a ocorrncia de neuroto-
xoplasmose em RN imunossuprimidos,1 recomenda-se o esquema detalhado na Tabela 10.
118
Em geral, nenhuma teraputica recomendada aps 12 meses de idade, exceto em casos

de reativao da doena ocular.2
16.4 Acompanhamento do RN com infeco suspeita ou confirmada
A Figura 8 apresenta um fluxograma geral de deciso inicial frente ao RN com suspeita de

toxoplasmose congnita e assintomtica.
Crianas assintomticas, filhas de mulheres com diagnstico possvel ou inconclusivo, deve-

ro realizar sorologias a cada dois meses, sendo a deciso de iniciar o tratamento baseada
na evoluo dos ttulos de IgG ao longo dos meses. Caso ocorra estabilizao ou aumento
comprovado dos ttulos ao longo do acompanhamento, deve-se iniciar o tratamento e
mant-lo durante 12 meses. Em crianas infectadas, muito frequente a ocorrncia de
elevao dos ttulos de IgG aps a interrupo do tratamento, fato habitualmente no rela-
cionado reativao da doena. Filhos de mulheres com toxoplasmose gestacional impro-
vvel no necessitam de investigao e/ou acompanhamento adicional.
O efeito colateral mais comum do tratamento a neutropenia reversvel, que pode ocorrer
em at 58% das crianas tratadas.7 O cido folnico associado ao tratamento para prevenir
e tratar a toxicidade medular da pirimetamina. Assim, recomenda-se a realizao semanal
de exames hematolgicos durante os primeiros dois meses de tratamento. Havendo estabi-
lizao da contagem de neutrfilos perifricos, a avaliao hematolgica pode ser espaada
para cada duas semanas, durante mais dois meses e, a seguir, mantida mensalmente at o
final do tratamento. A periodicidade de realizao dos exames deve ser reavaliada a cada
consulta, de acordo com os resultados laboratoriais.
Crianas com toxoplasmose congnita comprovada devero ser submetidas

a avaliaes oftalmolgicas semestrais at a idade escolar, mantendo-se
exames anuais a seguir, pois podem surgir novas leses de retina ou ocorrer
recidiva de leses cicatrizadas em qualquer momento da vida.2
119
Ministrio da Sade
RN assintomtico
Toxoplasmose materna possvel

Toxoplasmose materna Sorologias maternas inconclusivas
comprovada ou provvel
-ELISA IgG e IgM (RN e me)

INICIAR TRATAMENTO -Fundoscopia ocular
-US crnio
-ELISA IgG e IgM (RN e me) -Hemograma
-Fundoscopia ocular
-US e CT crnio Resultados normais
-LCR Sorologias, US e/ou
-Hemograma fundoscopia alterados
-Funo heptica
-Avaliao auditiva Repetir sorologias da
criana a cada 23 meses -CT crnio
-LCR
Sorologias, US, CT, fundoscopia -Funo heptica
e/ou LCR alterados Queda progressiva -Avaliao auditiva
nos ttulos de IgG at
negativao
CRIANA INFECTADA CRIANA INFECTADA
Tratamento durante 1 ano Tratamento durante 1 ano
Suspender ou manter sem tratamento

Estabilizao ou aumento nos ttulos de IgG Repetir sorologias a cada 2 meses
2 sorologias subsequentes
CRIANA NO INFECTADA negativas

Na descontinuidade do tratamento pela negativao dos anticorpos IgG, repetir a sorologia em 1 ms.

Em crianas que receberam tratamento, confirmar soronegativao 6 meses aps a suspenso dos medicamentos.
Figura 8 Fluxograma geral de deciso sobre a abordagem inicial de RN assintomtico com suspeita de
toxoplasmose congnita2
120
16.5 Preveno
Considerando-se o risco elevado de sequelas tardias nos indivduos acometidos, mesmo

quando tratados, tem sido enfatizada a necessidade de instituio de medidas para contro-
le da toxoplasmose congnita. A abordagem mais eficaz para preveno da doena deve
incluir aes em diversas etapas:
Identificao de mulheres suscetveis toxoplasmose por meio da realizao de testes
sorolgicos antes e durante a gestao.
Nas gestantes suscetveis, isto , aquelas com sorologias negativas para toxoplasmose,
fornecimento de orientao a respeito das medidas preventivas (preveno primria) e,
idealmente, repetio peridica dos testes sorolgicos para identificar a ocorrncia de
toxoplasmose aguda durante a gestao.
Identificao dos casos de toxoplasmose aguda gestacional e implementao precoce
de tratamento.
Diagnstico e tratamento da infeco fetal.
Diagnstico e tratamento da infeco no RN e lactente.
A maneira mais simples de diminuir a ocorrncia da toxoplasmose congnita

orientar as gestantes, especialmente as soronegativas, como evitar a
aquisio da doena (Quadro 16).
As orientaes pr-natais parecem ser efetivas para adequar os hbitos alimentares e de hi-
giene dessas mulheres e reduzir a ocorrncia de soroconverso gestacional, mas o impacto
de diferentes estratgias educacionais ainda no est bem estabelecido.18
Quadro 16 Orientaes s gestantes para preveno da toxoplasmose aguda gestacional18

No ingerir qualquer tipo de carne crua ou mal passada
No consumir gua que no seja filtrada ou fervida
Lavar cuidadosamente frutas e verduras antes do consumo
Evitar contato com fezes de gato
Evitar mexer em areia, terra ou jardins (usar luvas caso necessrio)
Higienizar muito bem as mos aps manipular alimentos (carnes e vegetais), terra e antes de comer
Evitar acesso de insetos cozinha
Lavar muito bem facas e outros utenslios de cozinha logo aps o uso
121
Ministrio da Sade
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123
Infeco
pelo Citomegalovrus 17
A infeco pelo citomegalovrus (CMV) pode ocorrer antes, durante ou aps o nascimento.
Tipos de transmisso do CMV de acordo com o momento da ocorrncia:

Congnita ou intrauterina.
Perinatal:
--intraparto.
--ps-natal precoce.
chamada de infeco intraparto a que ocorre pela exposio secreo cervical no canal
de parto e de ps-natal precoce a que se d por meio do leite materno ou transfuso de
sangue de doadores soropositivos para o CMV.1
A diferenciao entre infeco congnita e perinatal tem importncia do ponto de

vista de prognstico e de delineamento do seguimento das crianas em longo prazo.
17.1 Tcnicas laboratoriais para diagnstico
Basicamente, so trs as tcnicas laboratoriais utilizadas para pesquisa de

infeco pelo CMV:
Isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos.
Deteco do DNA viral pela reao em cadeia da polimerase (PCR).
Testes sorolgicos.
- IgM anti-CMV.
- IgG anti-CMV.
Dentre esses mtodos, a visualizao do efeito citoptico viral caracterstico por meio do
isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos ainda considerada o mtodo padro
ouro convencional. As elevadas concentraes virais na urina e saliva de RN com infeco
congnita por CMV possibilitam que os resultados do isolamento viral sejam positivos em
cinco a sete dias. Porm, como o CMV um vrus de replicao lenta, um resultado negativo
somente pode ser confirmado, aps observao das culturas celulares, aps perodo de um
ms. O emprego dos anticorpos monoclonais contra antgenos precoces do CMV permite a
confirmao da deteco do vrus em culturas celulares em at 48 a 72 horas.2
125
Ministrio da Sade
A deteco do DNA viral pela PCR na urina ou na saliva um mtodo alternativo e rpido,
com sensibilidade e especificidade semelhantes as do isolamento viral. 3 A PCR apresenta
algumas vantagens sobre o isolamento viral, como a rapidez da obteno do resultado (em
menos de 24 horas) e a possibilidade de congelamento e armazenamento das amostras a
serem testadas.
Embora os testes sorolgicos disponveis comercialmente sejam os exames mais comu-

mente solicitados, eles tm papel limitado no diagnstico da infeco congnita por CMV,
pela baixa sensibilidade e especificidade quando comparados ao isolamento viral. A detec-
o de IgM anti-CMV srica no RN sugestiva de infeco congnita por esse vrus, mas
deve ser sempre confirmada por meio de sua deteco na urina e/ou saliva. Por outro lado,
a ausncia de IgM anti-CMV no exclui o diagnstico de infeco congnita. Dependendo
do teste sorolgico utilizado4 apenas 30 a 80 % dos RN com infeco congnita confir-
mada pela deteco viral apresentam teste IgM anti-CMV positivo ao nascimento. Com
relao aos anticorpos IgG anti-CMV, a interpretao difcil, porque a maioria das crianas
recebe esses anticorpos passivamente da me, pela elevada prevalncia dessa infeco na
populao geral. Testes sorolgicos seriados podem demonstrar aumentos significativos
dos ttulos de anticorpos IgG, no permitindo, entretanto, diferenciar a infeco congnita
daquela que ocorreu aps o nascimento.4
17.2 Diagnstico materno e triagem pr-natal
A indicao da triagem sorolgica pr-natal para a infeco pelo CMV controversa. No

Brasil, onde a grande maioria (9095%) das mulheres j apresentou a infeco primria
pelo CMV, e mesmo em alguns pases desenvolvidos em que uma parcela significativa de
mulheres em idade frtil ainda no se infectou com esse vrus, esta medida no realizada
sistematicamente. No entanto, em outros pases, como a Itlia, esse um exame realizado
rotineiramente.
No h, at o momento, nenhuma modalidade de tratamento aprovado para uso durante

a gestao que previna ou reduza a chance de ocorrncia da doena no feto. Alm dis-
so, em aproximadamente 90 a 95% das gestantes brasileiras so detectados anticorpos
IgG anti-CMV. A deteco desses anticorpos no permite afastar o risco de infeco fetal,
pois, apesar de ser menos frequente, pode haver transmisso devido infeco secundria
gestacional (reativao de infeco latente ou reinfeco com nova cepa viral).
A demonstrao de soroconverso durante a gestao (intervalo entre dois exames maior

que quatro semanas) confirma a infeco primria materna pelo CMV. Para tanto, necessrio
que a primeira amostra seja negativa e a segunda positiva para a deteco de anticorpos IgM
e IgG anti-CMV. Apesar da presena de IgM anti-CMV sugerir a ocorrncia de infeco recente,
esses anticorpos podem persistir at seis meses, podendo significar infeco recente ou que
126
Infeco pelo Citomegalovrus 17 Captulo
ocorreu semanas a meses antes da concepo. A identificao de elevao de ttulos de IgG

e/ou a deteco de IgM tambm pode ocorrer na presena de infeco recorrente.5
A deteco de anticorpos IgG e IgM anti-CMV no define a ocorrncia de

infeco primria gestacional ou maior risco de transmisso fetal.6
17.3 Infeco congnita caractersticas clnicas e epidemiolgicas
Infeco congnita pelo CMV um importante problema de sade pblica devido ao ele-
vado risco de consequncias adversas tardias tanto em crianas sintomticas quanto assin-
tomticas ao nascer.7
Estima-se que aproximadamente 0,5 a 1% de todos os RN sejam infectados pelo CMV

como resultado de infeco congnita.7 No Brasil, na cidade de Ribeiro Preto, So Paulo, a
prevalncia de infeco congnita por esse vrus foi estimada em 1%.8 Das crianas infecta-
das, aproximadamente 10 a 15% apresentam sinais clnicos ao nascer.
So os seguintes os sinais clnicos mais frequentemente observados na

infeco congnita por CMV:4,9
Restrio do crescimento intrauterino.
Petquias.
Hepatoesplenomegalia.
Ictercia associada colestase.
Hiperbilirrubinemia direta.
Microcefalia.
Calcificaes periventriculares.
Trombocitopenia.
Aminotransferases sricas aumentadas.
Perda auditiva neurossensorial.
RN sintomticos ao nascer usualmente apresentam mau prognstico. Cerca de 90% podem

evoluir com sequelas neurolgicas e 50 a 70% com surdez neurossensorial bilateral e pro-
funda.9,10 A letalidade nos RN sintomticos com acometimento sistmico grave no perodo
neonatal pode variar de 5 a 10%.2,9 Dentre os RN com infeco sintomtica leve a moderada,
25 a 35% podero ter algum grau de comprometimento neurolgico.2,9
Embora a grande maioria dos RN seja assintomtica ao nascimento, entre 5

e 15% podem ter anormalidades tardias, meses a anos aps o nascimento,
principalmente surdez neurossensorial, que pode ser bilateral em at 50%
dos casos.2,10
127
Ministrio da Sade
17.4 Infeco perinatal caractersticas clnicas e epidemiolgicas
A infeco perinatal pelo CMV incide em 20 a 60% dos RN dependendo do tipo, grau e du-
rao da exposio ao vrus.11,12 Aps o estabelecimento de medidas de inativao do CMV
com relao transfuso de hemoderivados, o aleitamento materno vem sendo apontado
como a via mais importante de infeco por esse vrus.11 A infeco perinatal assintom-
tica na grande maioria dos RN a termo. No entanto, pode estar associada a quadros clnicos
de gravidade varivel, como a sndrome sepsis-like, colestase, plaquetopenia, neutropenia
e pneumonite, quando acomete RN pr-termo com peso inferior a 1.500g e/ou idade
gestacional inferior a 32 semanas.11,12 provvel que em populaes de alta prevalncia
de soropositividade materna, como na brasileira, a possibilidade de doena seja reduzida.
Considerando-se que at o momento esse tema ainda est sendo estudado, no h indica-
o para que se evite o uso de leite materno cru para os RN pr-termo.
Nenhuma evidncia conclusiva de consequncias tardias foi encontrada

at a data atual em relao infeco perinatal, tanto em RN
a termo como nos RN prematuros.
17.5 Critrios para definio do diagnstico de infeco congnita e

perinatal
A presena do CMV na urina (virria) e/ou na saliva do RN nas primeiras 3 semanas de vida,
detectada por isolamento viral ou por identificao de DNA viral pela PCR, considerada mar-
cador definitivo de infeco congnita pelo CMV. Mais recentemente, alguns autores definem
esse perodo como sendo de duas semanas, pela possibilidade de aparecimento de virria na
terceira semana de vida em RN infectados no momento do parto ou precocemente ainda nos
primeiros dias de vida.2,13 Urina e saliva so as amostras clnicas ideais para o diagnstico de
infeco congnita pelo CMV por conterem grandes quantidades do vrus ao nascimento em
praticamente 100% das crianas infectadas. A saliva mais facilmente obtida do que a urina,
permitindo sua coleta em larga escala como em programas de triagem neonatal. Entretanto,
pela possibilidade de contaminao da saliva pelo CMV eventualmente presente na secreo
do crvix uterino materno ou no leite materno, quando essa amostra utilizada faz-se neces-
sria a confirmao com a deteco viral na urina.
A ausncia do vrus na saliva e/ou na urina do nascimento at 2 a 3 semanas

de vida exclui o diagnstico de infeco congnita. A deteco do vrus a
partir da quarta at 12 a semana de vida indica infeco adquirida no perodo
perinatal ou ps-natal precoce.14
128
Dessa maneira, a pesquisa do CMV deve ser realizada em amostras obtidas antes de 3 sema-
nas de vida, uma vez que, aps esse perodo, torna-se difcil definir se a infeco congnita
ou perinatal.
O diagnstico de infeco congnita pelo CMV aps a terceira semana de vida requer uma
combinao de achados clnicos e de exames complementares, incluindo avaliao de com-
prometimento neurolgico, auditivo e ocular, acompanhada da excluso de outras etiologias.
Esse um problema muito frequente, pelo fato dos RN infectados serem assintomticos ao
nascer na grande maioria dos casos ou apresentarem manifestaes variveis e inespecficas.
Consequentemente, a suspeita clnica e a investigao laboratorial ocorrem geralmente aps
o perodo neonatal, muitas vezes devido ocorrncia de manifestaes tardias caracterizadas
pelo atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e pela perda auditiva neurossensorial.
17.6 Avaliao e definio de caso sintomtico de infeco congnita
O RN identificado como portador de infeco congnita pelo CMV precisa ser avaliado clinica-
mente e com exames complementares, para determinar o grau do comprometimento em v-
rios rgos, especialmente do sistema nervoso central e auditivo, como sugerido na Tabela 11.
Tabela 11 Avaliao clnica e exames complementares para crianas com infeco congnita pelo CMV
Avaliao clnica
Peso, comprimento e permetro ceflico
Hepatimetria e tamanho do bao
Fundoscopia ocular ao nascimento e com 12 e 60 meses
Avaliao auditiva
Otoemisses acsticas
Potencial evocado da audio (BERA) ao nascimento, com 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses.
A partir dessa idade, audiometria infantil condicionada a cada 6 meses at 6 anos de idade
Exames de imagem do SNC
Tomografia computadorizada de crnio ao nascimento e, se alterada, repetir de acordo com a
necessidade clnica
Exames complementares
Hemograma completo com contagem de plaquetas
Bilirrubina total e fraes
Transaminases sricas
Exame liqurico: celularidade, proteinorraquia, glicorraquia e pesquisa do DNA do CMV
O envolvimento do sistema nervoso central deve ser avaliado com especial ateno. A
tomografia computadorizada de crnio deve ser realizada, sempre que possvel, em todas
as crianas com infeco congnita por CMV, mesmo naquelas assintomticas. Os acha-
dos anormais frequentemente observados em crianas sintomticas so calcificaes e/ou
cistos periventriculares, reas de gliose, vasculite, ventriculomegalia (raramente causando
129
Ministrio da Sade
hidrocefalia), distrbios na migrao neuronal e, em casos mais graves, atrofia cortical, po-
rencefalia e hidranencefalia. Radiografias de crnio ou exames ultrassonogrficos no so
recomendados, pela baixa sensibilidade para visualizao dessas alteraes.2,9
A anlise do lquor, como mostra a Tabela 11, deve ser realizada em todas as crianas sin-
tomticas, mesmo naquelas com tomografia de crnio normal, desde que as condies
clnicas e a contagem de plaquetas no contraindiquem o procedimento.
Especial ateno deve ser dada investigao da perda auditiva neurossensorial secundria
infeco congnita pelo CMV, que pode manifestar-se ou agravar-se tardiamente. Essa
avaliao deve ser feita por meio de teste do potencial evocado de tronco cerebral (BERA)
no momento do diagnstico, ainda no perodo neonatal e periodicamente, com 3, 6, 9,
12, 24, 30 e 36 meses de vida. Aps essa idade, a avaliao pode ser semestral, at a idade
escolar, podendo ser realizada por meio de BERA ou de audiometria condicionada.5,10,13
A avaliao oftalmolgica por meio de fundoscopia ocular deve ser realizada no momento
do diagnstico, aos 12 meses e aos 5 anos de vida. O envolvimento ocular pode ocorrer
em 10 a 20% das crianas sintomticas, sendo muito raro em crianas assintomticas. As
anormalidades oculares mais frequentes incluem coriorretinite e atrofia do nervo ptico.
Diferentemente do acometimento auditivo, a coriorretinite pelo CMV no progressiva.4,9
17.7 Indicaes do uso dos antivirais para tratamento da infeco

congnita ou perinatal
At o momento, ganciclovir e sua pr-droga valganciclovir so os dois antivirais licenciados

para o tratamento da infeco pelo citomegalovrus CMV. Entretanto, seu uso limitado
pela potencial toxicidade. A induo de neutropenia pode ser particularmente prejudicial
para RN sintomticos, porque alguns deles so RN prematuros e necessitam permanecer
em unidades de terapia intensiva.
Embora o tratamento da infeco congnita sintomtica ainda seja motivo de debates,

existem evidncias de que o tratamento antiviral possa trazer benefcios em curto prazo nos
quadros de sndrome sepsis-like viral, pneumonite e trombocitopenia grave refratria. Essas
manifestaes geralmente so encontrados nos RN gravemente enfermos.15 A estabilizao
ou melhora do prognstico auditivo ao longo dos anos seria o objetivo principal do uso do
antiviral, uma vez que a perda auditiva pode aparecer aps o perodo neonatal ou se tornar
progressivamente mais grave.
As indicaes atuais de tratamento com droga antiviral so ainda baseadas nos resultados da
fase III de um estudo clnico multicntrico controlado realizado nos Estados Unidos. Esse estudo
comparou crianas que receberam tratamento com o ganciclovir, 6mg/kg/dose de 12 em 12
horas durante 6 semanas, com aquelas que receberam placebo. Observou-se que 84% (21/25)
130
das crianas tratadas apresentaram melhora da audio ou mantiveram audio normal com 6
meses de idade comparadas com 59% (10/17) das crianas no tratadas. Aos 6 meses de idade,
nenhuma das crianas tratadas teve piora da audio contra 41% (7/17) dos controles, sendo
que com 1 ano de idade essa proporo era de 21% para as crianas tratadas e de 68% para as
no tratadas. A despeito de perda significativa de crianas durante o seguimento (53% no grupo
de estudo vs 35% no grupo controle), o que torna esses dados criticveis, a pesquisa sinaliza que
crianas sintomticas e com envolvimento do sistema nervoso central tratada, durante 6 sema-
nas com ganciclovir a partir do perodo neonatal so protegidas da deteriorao auditiva com
6 meses e com 1 ano ou mais de idade. Eventos adversos como neutropenia foram observados
mais frequentemente em crianas tratadas com ganciclovir (63% vs 21% no grupo controle).
Ainda nesse estudo, demonstrou-se que o ganciclovir pode suprimir a replicao viral durante
sua administrao. Entretanto, a excreo viral detectvel reaparece cerca de trs semanas aps
a suspenso da droga.15 Considerando que a deteco do CMV na urina pode refletir a replica-
o viral em stios no acessveis, como na regio coclear do ouvido interno, questiona-se sobre
a necessidade de tratamento mais prolongado em crianas com citomegalovirose congnita
sintomtica, com o objetivo de prevenir a progresso da perda auditiva. A disponibilidade de
forma oral do ganciclovir (valganciclovir) torna possvel verificar se um curso mais longo que
seis semanas implicaria em maiores benefcios. Estudo farmacocintico mostrou que a dose de
16mg/kg do valganciclovir oral promove nveis sricos sistmicos similares ao do ganciclovir
endovenoso, com toxicidade similar. O uso do valganciclovir para tratamento de RN com in-
feco congnita por perodo mais prolongado est sendo explorado em estudo controlado
multicntrico ainda em andamento.16 Quanto a RN assintomticos ou oligossintomticos com
doena congnita por CMV sem envolvimento do SNC, o tratamento antiviral no indicado
at o momento, considerando-se os efeitos adversos da droga antiviral e a ausncia de com-
provao de benefcios.
A indicao atual do tratamento com ganciclovir em crianas com infeco

congnita por CMV est restrita a casos selecionados, ou seja, RN com infeco
confirmada, sintomticos e com evidncias de envolvimento do SNC (calcificaes
intracranianas, microcefalia, atrofia cortical, LCR anormal), alterao auditiva
e/ou coriorretinite. Devem-se excluir outras etiologias de infeco congnita,
especialmente sfilis e toxoplasmose, cujos sinais e sintomas podem ser
semelhantes. O tratamento deve ser iniciado no perodo neonatal.
Com relao ao tratamento da infeco perinatal, est indicado nos casos de infeco sin-
tomtica grave. So sinais caractersticos sndrome sptica viral, pneumonite e exacerbao
de quadros pulmonares em RN pr-termo doentes. O ganciclovir administrado na mesma
dose sugerida na Tabela 12, mas com durao de duas a trs semanas, dependendo da
resposta clnica, exames laboratoriais e supresso da virria.17
131
Ministrio da Sade
Tabela 12 Esquema de tratamento para citomegalovirose congnita 15

Critrios de incluso para tratamento:
RN sintomticos com evidncias de envolvimento do SNC incluindo calcificaes intracranianas,
microcefalia, atrofia cortical, surdez neurossensorial, lquor anormal e coriorretinite
RN com quadro de sndrome sepsis-like viral, pneumonite intersticial por CMV,
excludas outras etiologias
Idade inferior a 1 ms na ocasio do diagnstico
Administrao da droga:
Ganciclovir, na dose de 8 a 12mg/Kg/ dia, de 12/12 horas, rediludo em soro fisiolgico 0,9%
ou soro glicosado a 5%, no ultrapassando 10mg/mL, em infuso endovenosa lenta por 1 hora,
durante seis semanas
Contraindicaes do uso da droga ou modificaes da dose quando j estiver em uso:
Neutropenia (<500 clulas/mm3) e plaquetopenia (<50.000/mm3): reduo da dose
para 4 a 6mg/kg/dia
Creatinina srica >2,0mg/dL
Se essas alteraes persistirem por mais de uma semana ou piorarem, a droga dever ser suspensa
at a normalizao dos parmetros laboratoriais
Controle laboratorial durante o tratamento:
Hemograma completo com plaquetas, ureia e creatinina, TGO, bilirrubina total e fraes,
nos dias 3, 5, 7, 10, 14, 17, 21, 28, 35, 42 e 49 de tratamento
Monitorizao da virria: coleta de urina para isolamento viral e PCR nas semanas 1, 2, 4, 6, 8, 10 e 12.
Lquor antes do incio do tratamento e, se alterado, repetir no dia 42
Uma nova droga promissora, por ser uma alternativa menos txica para o tratamento da
doena congnita pelo CMV, o maribavir, que tem potencial de eficcia no tratamento
de cepas do CMV resistentes ao ganciclovir.18 Estudos na fase I e II em adultos submetidos
a transplantes de medula ssea tm mostrado que, ao contrrio do ganciclovir, o maribavir
no nefrotxico ou mielotxico. Recentemente teve incio a fase III do estudo, com a in-
cluso de pacientes submetidos a transplantes de medula ssea e de rgos slidos.
17.8 Preveno
Medidas de preveno primria, ou seja, orientao tanto s mulheres soronegativas com

risco de infeco primria, quanto s mulheres soropositivas, com risco de reinfeco com
novas cepas virais, so muito desejveis e tm eficcia comprovada.19,20 Essas consistem
basicamente no reforo das medidas de higiene, tais como lavagem das mos aps con-
tato com urina e saliva de crianas menores de 3 anos, potenciais excretoras do vrus, e
orientaes para preveno da transmisso sexual do CMV, como sumarizado na Tabela 13.
132
Tabela 13 Tipos de exposio e medidas de preveno primria da aquisio do CMV por gestantes19, 20
Tipo de exposio Medidas de preveno

Contato com secrees Lavar rigorosamente as mos aps contato com secrees (ex.: troca
humanas (saliva, de fraldas de crianas)
urina, smen, fezes) e No compartilhar talheres ou utenslios de higiene pessoal com outras
contaminao por meio de pessoas (mesmo que sejam outros filhos)
inoculao em mucosas Evitar contato com pessoas portadoras de doenas febris agudas
Relaes sexuais Reduzir o nmero de parceiros sexuais
Usar preservativo durante as relaes sexuais
Contato direto pessoa a Reforar cuidados de higiene no contato com pessoas (doentes ou no)
pessoa (saliva, leses orais)
Com relao preveno da doena congnita causada pelo CMV, importante ressaltar as
medidas para diminuir a morbidade em longo prazo, especialmente com relao surdez
neurossensorial.
A identificao e acompanhamento especializado do RN portador de

deficincia auditiva podem propiciar interveno precoce e evitar maior
comprometimento.
Considerando-se que a grande maioria dos RN portadores de infeco congnita pelo CMV
assintomtica ao nascimento, somente a realizao sistemtica de triagem neonatal dessa
infeco permitiria a identificao precoce desses RN. No entanto, essa ainda uma medida
em avaliao.
Com relao infeco perinatal em RN de risco para infeco sintomtica, especialmente

aqueles com peso abaixo de 1.500g e idade gestacional inferior a 30 semanas, existem
prticas j indicadas e que visam reduo do risco da exposio viral em transfuses san-
guneas, tais como a leucodepleo dos derivados sanguneos de doadores soropositivos
ou o uso de sangue de doadores soronegativos para o CMV.
A necessidade de adoo de medidas restritivas quanto administrao de leite materno

cru para os RN pr-termo de muito baixo peso permanece indefinida e ainda no existem
dados que se apliquem a uma populao na qual cerca de 96% das mulheres so soro-
positivas e potenciais excretoras do CMV no leite materno, como ocorre no Brasil. Dessa
maneira, no existem evidncias da real necessidade de se estabelecer algumas medidas
de inativao do vrus como pasteurizao universal do leite materno a ser oferecido para
RN pr-termo e/ou restrio de oferta de leite cru da prpria me a essas crianas. A pasteu-
rizao do leite pode eliminar o vrus e o processo de congelamento a 20C rode reduzir
sua carga viral infectante, mas esses procedimentos reduzem os componentes biolgicos
do leite que conferem proteo criana.11
133
Ministrio da Sade
Referncias
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135
18
Infeco pelo
Vrus da Hepatite B
A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) continua sendo um problema de sade pblica no
Brasil, mesmo com a disponibilidade de vacina segura e eficaz para a sua preveno desde
1981. Sua transmisso pode ocorrer pelas vias sexual, sangunea, perinatal e por contatos
prximos. Hepatite aguda, fulminante ou crnica, cirrose heptica, carcinoma hepatocelular
e manifestaes extra-hepticas podem se seguir infeco. Os indivduos com infeco
crnica (10 a 25% dos infectados) constituem o principal reservatrio do vrus, sendo fonte
de infeco para outros indivduos. A maioria das regies brasileiras classificada como
possuindo endemicidade baixa (1-2%) ou intermediria (2-8%), com exceo da Amaz-
nia ocidental (>8%). Desde 1998, a vacina contra hepatite B foi incorporada ao calendrio
vacinal de RN como poltica nacional, tendo sido ampliada para crianas e adolescentes a
partir de 2001.1
A hepatite B durante a gestao, aguda ou crnica, no aumenta a morbimortalidade ma-

terna ou o risco de complicaes fetais. No entanto, embora a infeco seja raramente
sintomtica, 70 a 90% dos RN infectados permanecero cronicamente infectados at a vida
adulta.
A preveno da infeco na infncia de fundamental importncia, o

que evitaria pelo menos um tero dos casos de infeco crnica e suas
consequncias para a sade do indivduo e para a disseminao na
coletividade.
18.1 Transmisso vertical do VHB
A transmisso do VHB para o feto de me com infeco aguda ou, mais comumente, por-
tadora crnica, ocorre no perodo gestacional em 5% dos casos.
A exposio perinatal ao sangue materno o modo mais importante de

transmisso, sendo responsvel por 95% dos casos.
O risco de transmisso do VHB determinado pelo nvel de vrus circulante no sangue ma-
terno e maior na presena do antgeno e (AgHBe) ou de DNA do VHB.
RN nascidos de mes positivas para AgHBe possuem risco de 70 a 90% de

aquisio de se infectarem no perodo perinatal. Para RN nascidos de mes
negativas para AgHBe, esse risco de 0 a 19%.
137
Ministrio da Sade
Das crianas de mes positivas para AgHBe que no se infectaram ao nascer, quase 40%
iro infectar-se antes de completarem 5 anos de idade, devido ao contato com a me.
Raramente a criana pode apresentar hepatite aguda, inclusive fulminante. No entanto, o
mais comum a infeco crnica.
18.2 Identificao e manejo da gestante infectada pelo VHB
Para que se possam planejar medidas de preveno da transmisso do VHB da me para o

filho da maneira mais eficaz possvel, devem ser identificadas as gestantes infectadas, tanto
as portadoras de infeco aguda em qualquer momento da gestao quanto as portadoras
crnicas do VHB.
A triagem sorolgica deveria ser realizada em todas as gestantes, pois em

pelo menos 50% das mulheres infectadas no se identificam fatores de risco
para a infeco.
Recomenda-se que a triagem sorolgica seja feita, sempre que possvel, em torno de 30
semanas gestacionais, por meio da pesquisa do antgeno de superfcie do vrus da hepatite
B (AgHBs)2. Nos locais onde houver disponibilidade, podero ser realizados testes de detec-
o de outros marcadores sorolgicos da infeco pelo VHB, para melhor caracterizao do
estado de infeco: anti-AgHBs, AgHBe, anti-AgHBe e anti-AgHBc.
Mais recentemente, com a possibilidade de monitoramento da carga viral do VHB em indi-

vduos infectados, tem sido proposto o uso de antivirais (lamivudina) no ltimo trimestre
gestacional em mulheres com altos nveis de carga viral, na tentativa de se reduzir o risco de
transmisso vertical viral que ocorre mesmo com a instituio da imunoprofilaxia neonatal.3
Embora ainda no haja regulamentao a este respeito, mas preocupados com a possi-
bilidade de ocorrer infeco oculta pelo VHB (deteco de DNA viral na ausncia de de-
teco de AgHBs e de anti-AgHBs), alguns servios tm realizado triagem de gestantes
utilizando-se tanto de testes de deteco de AgHBs quanto de anti-AgHBc sanguneos.
No se conhece com que frequncia as mulheres de nossa populao seriam portadoras de
DNA viral nessas condies. Entretanto, estudos em doadores de sangue brasileiros indicam
prevalncia de 1 a 6%.4
Na impossibilidade de triagem universal (pr-natal ou no momento do parto), as mulheres

com fatores de risco para a infeco devem ser especialmente avaliadas e testadas (Quadro 17).
138
Infeco pelo Vrus da Hepatite B 18 Captulo
Quadro 17 Caractersticas maternas que implicam em avaliao para o VHB durante a gestao4
Hepatite ou ictercia anterior
Transfuses mltiplas de sangue ou derivados
Uso de drogas endovenosas
Contato sexual ou domstico com indivduos infectados
Comportamento sexual promscuo
Profissionais de sade com risco ocupacional
Procedncia de regies de alta endemicidade da doena
(Regio Amaznica, Oriente Mdio, pases asiticos, principalmente China e Formosa)
18.3 Preveno da transmisso me-filho
A preveno da transmisso me-filho no perodo perinatal por meio da imunoprofilaxia

eficaz. H diferentes mtodos possveis de imunoprofilaxia sendo utilizados em diferentes
regies geogrficas, de acordo com a prevalncia da infeco pelo VHB e dos recursos dis-
ponveis (Quadro 18). Geralmente regies de baixa endemicidade da infeco pelo VHB (1-
2%) no realizam rastreamento sorolgico materno durante o acompanhamento pr-natal,
mas administram a vacina contra o VHB ao RN dentro de 12 horas aps o parto. Em regies
de endemicidade moderada (2-8%) a alta (>8%) opta-se pela triagem materna rotineira (por
meio da deteco de AgHBs e/ou AgHBe), vacinao universal dos RN e imunoglobulina
hiperimune contra o VHB em casos selecionados conforme descrito no Quadro 18.
Quadro 18 Diferentes estratgias de imunoprofilaxia para preveno da transmisso perinatal pelo VHB,
custos e eficcia, de acordo com a modalidade de triagem materna gestacional3
Triagem Tipo de Vacinao IGHB Custo Eficcia
materna imunoprofilaxia do RN
No Somente ativa Sim No Baixo Modesta
AgHBs Ativa + passiva Sim Sim, RN de me AgHBs+ Alto Alta
AgHBs
Sim, RN de me AgHBs+
e Ativa + passiva Sim Alto Alta
e/ou AgHbe+
AgHBe
AgHBs Antgeno de superfcie do vrus da hepatite B; AgHBe- Antgeno e do vrus da

hepatite B; IGHB Imunoglobulina hiperimune contra hepatite B.
O uso isolado da vacina contra o VHB no perodo perinatal previne 70 a 85%

dos casos de transmisso vertical, dependendo da frequncia do marcador
AgHBe na populao, enquanto o uso combinado de IGHB e vacina confere
eficcia protetora de 85 a 95%, mesmo quando a me portadora do
antgeno HBe e no possui anticorpos anti-HBe.
139
Ministrio da Sade
Na maioria das regies brasileiras pratica-se somente a vacinao de RN. Essa conduta no
a ideal, apesar de evitar o alto custo da triagem pr-natal e do uso da imunoglobulina
hiperimune contra o vrus da hepatite B.
Considerando-se as dvidas existentes quanto ao risco de transmisso vertical quando a

me portadora isolada de anti-agHBc (na ausncia de AgHBs e de anti-AgHBs) e possa ser
portadora de DNA viral,5 (infeco oculta), sugere-se que a imunoprofilaxia do RN nessas
situaes tambm inclua a imunoglobulina humana hiperimune contra o VHB (IGHB), se
possvel.
18.3.1 Medidas para o RN exposto ao VHB e acompanhamento
O parto cesreo no indicado para a preveno da infeco, pois no h evidncias de

proteo em comparao com o parto normal. Medidas invasivas ao feto, tais como amnio-
centese e cordocentese devem ser evitadas.
Manobras de ressuscitao e aspirao gstrica devem ser gentis para que

se evitem traumas e maior contaminao do RN com secrees maternas.
As secrees devem ser cuidadosamente removidas pelo banho, assim que
o RN estiver estvel. As injees endovenosas ou intramusculares devem ser
administradas somente aps o banho.
O aleitamento materno no contraindicado. Apesar de antgenos do VHB
terem sido detectados no leite materno,6 no h dados convincentes de que
a transmisso ocorra por esta via. Alm disso, a imunizao do RN protege a
grande maioria das crianas contra a infeco.
necessria a obteno de amostra sangunea para determinao dos marcadores sorol-

gicos do VHB de todos os RN cujas mes so portadoras do AgHBs e/ou AgHBe para pes-
quisa de AgHBs. A positividade desse teste indica que o RN foi infectada pelo VHB durante
o perodo intrauterino e necessita de acompanhamento para avaliao das consequncias
dessa infeco sob o ponto de vista heptico e sistmico, uma vez que tem alta chance de
desenvolver infeco crnica.7
Idealmente, RN de mes carreadoras do VHB (AgHBs positivo e/ou AgHBe positivo) devem
fazer uso do esquema profiltico apresentado no Quadro 19.
140
Quadro 19 Imunoprofilaxia para transmisso perinatal de hepatite B8
Imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHB): 0,5mL IM (preferencialmente nas primeiras 12 a

24 horas de vida). No utilizar aps 7 dias de vida
Vacina para hepatite B*: 0,5mL IM. Iniciar at 7 dias de vida, preferencialmente nas primeiras 12
horas de vida, em local diferente da administrao da IGHB
Repetir com 1 ms e 6 meses de idade
* Engenix B: 10mg (0,5mL); Rocombivax: 5mg (0,5mL); Butang: 10mg (0,5mL)
A srie vacinal de 3 doses altamente imunognica e eficaz. No entanto, 5 a 10% dos indiv-
duos no desenvolvem converso com nveis protetores de anticorpos aps a srie de trs
doses. De 50 a 85% dos inicialmente no reatores respondem a at trs doses adicionais.
Sendo assim, recomenda-se que as crianas sejam testadas, por meio da quantificao de
anticorpos anti-AgHBs, para documentao da soroconverso vacinal entre 1 e 9 meses
(antes de 18 meses de idade), aps completada a srie primria de trs doses vacinais. Des-
sa maneira, pode-se verificar a necessidade de revacinao (srie adicional de trs doses).
Ttulos inferiores a 10UI de anti-AgHBs so considerados no protetores.
Mesmo existindo estudos demonstrando resposta satisfatria vacinao em RN pr-termo,

h dados que sugerem que esta seja inferior apresentada por RN a termo.
Recomenda-se que em RN pr-termo com peso ao nascer inferior a 2.000g,

que tenham sido expostos infeco materna pelo VHB, seja feita uma dose
de vacina e IGHB at 12 horas de vida e com 1 ms de idade seja iniciada a
srie de trs doses.
Assim, no se deve postergar a vacina at que o RN atinja 2.000g de peso. Nessas crianas,
sero administradas quatro doses no total (ao nascer, com 1 ms, entre 2 e 3 meses e entre
6 e 7 meses ps-natais).9
141
Ministrio da Sade
Referncias
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Infeco pelo
Vrus da Hepatite C 19
O vrus da hepatite C (VHC) responsvel por aproximadamente 80% dos casos de hepatite
no A e no B,1 sendo transmitido por exposio sangunea, incluindo transfuses de sangue
e uso de drogas ilcitas injetveis. Outras vias incluem a transmisso sexual e a vertical.2
19.1 Transmisso vertical
As taxas de soroprevalncia do vrus da hepatite C em gestantes variam de 0,14 a 2,4% em

diferentes pases,3 incluindo o Brasil.4 Estima-se que aproximadamente 70% dessas mulheres
apresentem infeco ativa identificada pela deteco do RNA do VHC.4, 5 Diferentes estudos
realizados em grupos restritos de mulheres positivas para anti-VHC e RNA do VHC tm mostra-
do taxas de transmisso perinatal de aproximadamente 5%, com variaes de 3,8% a 6,5%.5,6
A transmisso vertical do VHC pode ocorrer tanto durante a vida intrauterina

como no momento do parto, sendo a ltima reconhecida como a responsvel
pela grande maioria das infeces do RN.
Diversos fatores de risco para a transmisso vertical do VHC tm sido investigados, como
mostra a Tabela 14. Dentre esses, a deteco de RNA do VHC circulante, ou seja, a presena
de viremia materna no momento do parto, e a coinfeco com o HIV tm sido consisten-
temente reconhecidos como sendo os principais fatores de risco para a aquisio do vrus
durante a exposio perinatal.5,7
Com relao ao aleitamento materno, apesar da deteco do RNA do VHC

no leite materno em pequenas concentraes e de descries isoladas de
infeces perinatais atribudas ao aleitamento materno em mulheres com
elevadas cargas virais,8 evidncias baseadas em estudos prospectivos
incluindo grande nmero de mulheres portadoras do VHC e seus filhos
expostos (ao todo 1.854 pares me-filho) reforam que o aleitamento
materno seguro. No demonstrou-se maior risco de transmisso do VHC
em RN amamentados quando comparados com aqueles que receberam leite
artificial.7, 9
145
Ministrio da Sade
A prtica do aleitamento materno, na ausncia de leses cutneas sangrantes na regio dos

mamilos, no aumenta o risco de transmisso do VHC.
Tabela 14 Potenciais fatores que influenciam na transmisso vertical do VHC7

Fatores de risco
Viremia materna (RNA do VHC detectvel)
Ruptura prolongada de membranas amniticas
Procedimentos obsttricos invasivos (amniocentese)
Exposio intraparto ao sangue materno
Fatores facilitadores da transmisso
Coinfeco materna com o HIV
Histria materna de uso de drogas injetveis
Doena materna em atividade pelo VHC
Pai (parceiro sexual) infectado pelo VHC
Fatores no associados transmisso
Tipo de parto
Aleitamento materno
Gestao prvia com filho infectado pelo VHC
Gentipo viral
19.2 Cuidados com o RN de mes soropositivas para VHC
So vrios os cuidados que se deve ter com RN de mes soropositivas para o VHC.
Deve-se promover a limpeza imediata do sangue e das secrees maternas

por meio do banho do beb. Se a aspirao oral ou nasal for necessria,
deve-se tomar especial cuidado para evitar leses de mucosas. No h
imunoglobulina hiperimune ou vacina disponveis para preveno da
transmisso me-filho do VHC.
O aleitamento materno no contraindicado.
19.3 Diagnstico da infeco materna e perinatal
Para o diagnstico sorolgico materno, os testes imunoenzimticos (ELISA de segunda

ou terceira geraes) so os mais comumente utilizados, possuindo sensibilidade de 97 a
100%. Os testes confirmatrios, por meio do ensaio de imunoblot recombinante (RIBA-2 ou
3) e mtodos moleculares como a reao de PCR qualitativa (reao em cadeia catalisada
pela polimerase) para deteco do RNA viral so indicados.10 Um teste positivo de PCR para
RNA do VHC confirma a infeco ativa ou presena da replicao viral. No entanto, um teste
negativo no exclui a viremia e pode refletir somente um declnio transitrio na replicao
viral abaixo do nvel de deteco do teste.
146
Infeco pelo Vrus da Hepatite C 19 Captulo
Segundo os critrios sugeridos pela rede europeia de hepatite C peditrica,11

RN nascidos de mes positivas para anti-VHC devem ser considerados
infectados por esse vrus se ocorrer pelo menos uma das seguintes situaes:
RNA do VHC detectado em pelo menos duas amostras de soro obtidas
com intervalo de pelo menos 3 meses durante o primeiro ano de vida.
A ausncia de RNA do VHC no RN no exclui a possibilidade de infeco,
devendo o exame ser repetido entre 3 e 6 meses e com 1 ano de idade.
Anticorpos anti-VHC persistem positivos aps os 18 meses de vida.
Os anticorpos anti-VHC tornam-se indetectveis nas crianas no
infectadas at 15 a 18 meses.
19.4 Acompanhamento dos RN expostos ao VHC no perodo perinatal
Os RN de mes positivas para VHC devem ser acompanhados pelo menos durante 18 a
24 meses para avaliaes clnica e laboratorial, considerando-se que na vasta maioria so
assintomticos ao nascimento. Os RN infectados raramente desenvolvem hepatite aguda
sintomtica nos primeiros meses de vida.12
19.4.1 Mes com VHC positivo e RNA do VHC negativo
So situaes em que se diagnostica o contgio pelo VHC por meio do exame sorolgico,
mas no se consegue detectar a replicao viral. Na ausncia de sinais e sintomas de doen-
a heptica no RN, a atividade da alanina aminotransferase (TGP = transaminase glutmico
pirvica) e a dosagem dos anticorpos anti-VHC devem ser realizados aos 6 meses e entre
18 e 24 meses de idade, como mostra o fluxograma na Figura 9.
A criana considerada no infectada se o anti-VHC for negativo e a atividade

da TGP for normal, no havendo necessidade de seguimento aps os 24
meses de idade.
Alguns autores sugerem no ser necessrio testar o anti-VHC ou dosar TGP durante o pri-
meiro ano de vida nessas crianas, devendo-se, no entanto, garantir o seguimento clnico. A
dosagem dos anticorpos anti-VHC e a atividade da TGP entre 18 e 24 meses de idade seria
suficiente para definio do estado de infeco da criana.11,13
Na presena de alterao da atividade da TGP (maior que 80UI/L para crianas com menos
de 12 meses e maior que 40UI/L para crianas com 12 meses ou mais), a pesquisa do RNA
do VHC deve ser solicitada mesmo diante da negativao dos anticorpos anti-VHC. H casos
descritos de crianas com RNA do VHC detectvel persistentemente em que houve nega-
tivao dos anticorpos especficos com 1 ano de idade e, posteriormente, os anticorpos
voltaram a ser detectados aos 2 anos.11,13
147
Ministrio da Sade
19.4.2 Mes com anti-VHC positivo e RNA do VHC positivo
So casos em que se diagnostica o contgio pelo VHC por meio de exame sorolgico e se
consegue detectar a replicao viral. Considerando-se que at 90% das crianas expostas ao
vrus no perodo perinatal se tornam positivas para o RNA do VHC at a idade de 3 meses,
o esquema descrito na Figura 9 sugerido para o seguimento e definio do estado de
infeco nessas crianas.
A confirmao da infeco pelo VHC no RN ocorrer nas seguintes situaes:13

Se o RNA do VHC for positivo aos 3 meses de idade, um novo teste deve ser realizado
entre 6 e 12 meses de idade. Se ambos os testes forem positivos, a criana deve ser con-
siderada infectada.
Se o RNA do VHC for negativo e a atividade da TGP estiver elevada aos 3 meses, um novo
teste RNA-VHC deve ser realizado aos 6 meses de idade. Se positivo, um teste adicional
deve ser realizado entre 9 e12 meses e, se positivo, a criana deve ser considerada infec-
tada.
Se o RNA do VHC for negativo e a atividade da TGP for normal, o RN deve ser considerado
como provvel no infectado; esse padro deve ser confirmado entre 18 e 24 meses, com
teste sorolgico anti-VHC e verificao da atividade da TGP. A persistncia dos anticorpos
anti-VHC mesmo na ausncia de viremia em testes sequenciais indica que a criana teve
infeco prvia pelo VHC, tendo se recuperado da mesma.
19.5 Quadro clnico e evoluo: infeco persistente pelo VHC e

clareamento viral
Alguns estudos, embora limitados pelo pequeno nmero de crianas acompanhadas, suge-
rem que as manifestaes clnicas da infeco perinatal pelo VHC so raras antes dos 5 anos
de idade.12 Dentre as manifestaes clnicas, geralmente inespecficas, incluem-se baixo
ganho ponderal, hepatomegalia e/ou esplenomegalia. A hepatomegalia parece ser uma
caracterstica preditiva do acometimento heptico e da progresso da doena.11
Segundo o estudo multicntrico publicado pelo European Paediatric Hepatitis C Vrus Networ
em 2005,11 no qual 266 crianas infectadas pelo VHC no perodo perinatal foram avaliadas at
pelo menos 4 anos de idade, trs categorias de infeco foram observadas:
Infeco crnica ativa (30% das crianas), caracterizada por viremia persistente, atividade
da TGP frequentemente alterada e hepatomegalia em alguns casos.
Infeco crnica assintomtica (50% das crianas), com viremia intermitente, atividade da
TGP normal e raramente hepatomegalia.
Infeco aguda transitria (20% restantes das crianas), com aparente clareamento viral.
148
Define-se estado de clareamento viral quando o RN teve pelo menos dois testes RNA-VHC
positivos e apresenta negativao da viremia em pelo menos dois testes consecutivos, na
presena de nveis normais de TGP (< 40UI/L).
19.6 Preveno da transmisso perinatal
Ainda no existe consenso sobre os benefcios da triagem sorolgica para hepatite C duran-
te a gestao. Sabe-se que o conhecimento do estado de infeco da gestante no altera
significativamente o seu manejo clnico, se infectada. O mesmo ocorre com relao ao RN,
pois no se conhecem intervenes gestacionais ou neonatais que resultem na diminuio
das taxas de transmisso vertical desse vrus. No entanto, o conhecimento do estado soro-
lgico da gestante permitir o acompanhamento do RN com vistas identificao precoce
de sua infeco e eventual tratamento.
Me anti-VHC (+) e RNA-VHC (+) Me anti-HCV (+) e RNA-HCV (-)
3
meses de vida RNA-VHC ( -) RNA-VHC (-) RNA-VHC (+) Avaliao clnica
TGP Normal TGP alterada ou no TGP alterada ou no
612
RNA-VHC(-) RNA-VHC (+) RNA-VHC (+)
meses de vida Anti-VHC (-)
TGP normal TGP alterada ou no TGP alterada ou no
18 a 24 RNA VHC (+) Anti-VHC (-)

meses de vida RNA-VHC(-) Infectada
Anti-VHC (-) (intervalo de 3 meses)
TGP alterada ou no
TGP alterada TGP normal
No infectada Infectada
RNA-VHC (+) No Infectada
(TGP= transaminase glutmico pirvica)
Figura 9 Fluxograma para seguimento das crianas de mes portadoras de anti-VHC e RNA-VHC
149
Ministrio da Sade
Referncias
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anti-HCV positive mothers. Dig. Liver. Dis., [S.l.], v. 35, p. 453457, 2003.
150
151
Abordagem do Recm-Nascido de Me Soropositiva para o
Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) 20
De acordo com o Sistema Nacional de Notificao (SINAN) houve 41.777 notificaes de in-
feco pelo HIV/AIDS em gestantes entre 2000 e junho de 2008, sendo 53% na regio Sudes-
te.1 No entanto, estima-se que 50% das gestantes infectadas no sejam notificadas. A taxa de
prevalncia do HIV entre as mulheres que trouxeram carto do acompanhamento pr-natal
na hora do parto e tem o resultado do teste no carto em 2006 foi de 0,413%, (0,152% no Nor-
te, 0,225% no Nordeste, 0,537 no Sudeste, 0,510 no Sul e 0,425% no Centro-Oeste).2 Acredita
se que a taxa de prevalncia do HIV seja maior entre as mulheres que por alguma razo no
trouxeram o carto do acompanhamento pr-natal na hora do parto ou no tm o resultado
do teste no carto. Por outro lado, essa taxa provavelmente bem menor entre as mulheres
cujo teste foi negativo no primeiro teste e no fez o teste do terceiro trimestre.
Considerando-se cerca de trs milhes de nascimentos por ano em nosso

pas, em torno de 12.000 crianas brasileiras seriam expostas anualmente
infeco materna pelo HIV, com risco de aquisio de infeco.
Quando no praticado o aleitamento materno, em 1/3 dos casos a transmisso vertical do

HIV pode ocorrer durante a gestao e em 2/3 dos casos durante o trabalho de parto. Na
vigncia de aleitamento materno, esse representa um risco adicional de transmisso de 15
a 20%. Sem intervenes profilticas, as taxas de transmisso vertical oscilam de 12% a 42%.
Em pases com programas de preveno bem sucedidos, a transmisso foi

reduzida para menos de 2%, com a implementao das seguintes medidas
principais:3
Aconselhamento e triagem pr-natal.
Profilaxia antirretroviral.
Cesrea eletiva.
Suspenso do aleitamento materno.
Dados brasileiros mais recentes (2003 a 2007) relativos a alguns centros de referncia indi-
cam taxas de transmisso vertical variando de 1 a 3,5%. Vrios esforos vm sendo feitos
no Brasil para a implementao das medidas de preveno, tais como o Projeto Nascer.4
Esse projeto operacionaliza a realizao de teste rpido para HIV na maternidade em par-
turientes no testadas durante a gestao. Os cuidados preconizados para a gestante e a
parturiente, incluindo-se os esquemas de administrao de antirretrovirais para reduo da
carga viral e o tipo de parto recomendados, podem ser detalhadamente consultados nas
Recomendaes e Profilaxia para Transmisso Vertical do HIV.2
153
Ministrio da Sade
20.1 Cuidados com o RN
So diversos os cuidados a serem tomados com RN de mes soropositivas para o HIV.
20.1.1 Cuidados na sala de parto
Os profissionais devem adotar as precaues bsicas e universais para evitar a sua prpria
contaminao na manipulao de sangue e secrees. Recomenda-se o uso de luvas, ms-
caras, culos e aventais de proteo.
O trabalho de parto e o parto so os momentos nos quais se transmite a

maior parte das infeces pelo HIV da me para o RN.
A transmisso ocorre devido exposio de mucosas do RN s partculas virais presentes

no sangue e secrees maternas. Dessa forma, devem ser tomados cuidados no sentido de
se evitar o prolongamento dessa exposio ou leses de mucosas que rompam barreiras
protetoras penetrao viral. A aspirao de boca, narinas ou vias areas deve ser evitada e,
se for necessria, deve ser cuidadosa. Caso tenha havido deglutio de sangue ou mecnio,
pode-se promover a lavagem gstrica cuidadosa, evitando-se traumas de mucosas tanto
durante a passagem da sonda gstrica quanto durante a aspirao.
O RN deve ser banhado com gua e sabo logo aps o parto, assim que
esteja estvel. Somente aps a remoo de secrees maternas pode-se
administrar medicaes injetveis.
20.1.2 Identificao dos RN expostos infeco materna pelo HIV e instituio da

profilaxia antirretroviral (ARV)
Quando o teste sorolgico anti-HIV no tiver sido realizado na gestante segundo as recomen-
daes vigentes (na primeira consulta pr-natal e, sempre que possvel, repetido no incio
do 3 trimestre, utilizando-se testes rpidos, se necessrio),5 o profissional que a atende no
momento da resoluo da gravidez deve garantir que a parturiente seja testada, preferen-
cialmente antes do parto. Dessa forma, ser possvel a institutio das medidas profilticas
recomendadas: ARV intraparto, parto cesreo eletivo quando indicado e ARV para o RN.
Quando no for possvel testar a me, o RN dever ser avaliado laboratorialmente como
uma maneira indireta de conhecer o estado sorolgico materno. Nessa situao, deve-se
utilizar o teste rpido, uma vez que as intervenes por meio do uso de ARV so mais efica-
zes quanto mais precocemente administradas me e ao RN.5
154
Abordagem do Recm-Nascido de Me Soropositiva para o Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) 20 Captulo
A profilaxia com ARV deve ser administrada criana logo aps o nascimento,
dentro de 12 horas de vida, preferencialmente nas primeiras 2 horas,
mesmo que seja indicada com base apenas em um resultado positivo de
teste rpido. No necessrio aguardar testes confirmatrios.
Quando os resultados dos testes confirmatrios forem conhecidos, as medidas devem ser reavaliadas.
A parturiente deve receber zidovudina por meio de infuso endovenosa desde

o incio do trabalho de parto (devendo ser iniciada no mnimo 3 horas antes
do parto cesreo), na dose de 2mg/kg na primeira hora, seguida de infuso
contnua de 1mg/kg/hora at a ligadura do cordo (maiores detalhes podem
ser consultados na referncia 5).
O ARV atualmente aprovado para uso na criana a zidovudina (AZT), que est disponvel
como soluo oral ou endovenosa. As doses preconizadas para a criana esto apresenta-
das no Quadro 20. Mesmo se a infeco materna for diagnosticada entre 12 e 48 horas aps
o parto, a profilaxia deve ser iniciada. O incio da administrao de zidovudina ao RN aps
2 dias do nascimento provavelmente no eficaz para a preveno.6 H estudos avaliando
outras opes de ARV para o RN em situaes de no realizao, retardo ou falha de profi-
laxia materna. A durao do uso de zidovudina para o RN de seis semanas. A medicao
deve ser fornecida pelo servio de referncia com instrues cuidadosas para o seu uso.
Quadro 20 Doses de zidovudina a serem administradas para o RN para profilaxia da transmisso vertical do HIV5
Idade Dose oral Dose Durao

gestacional (mg/kg/ endovenosa Frequncia da dose (semanas)
ao nascer dose) (mg/kg/dose)
> 35 sem* 2 1,5 A cada 6 horas 6
A cada 12h, avanando para cada 8h
30 - 35 sem 2 1,5 6
com 2 sem de idade ps-natal
A cada 12h, avanando para cada 8h
< 30 sem 2 1,5 6
com 4 sem* de idade ps-natal
*sem=semanas
20.1.3 Cuidados com a alimetao
A transmisso do HIV por meio da ingesto de leite de mes infectadas bem documen-
tada. As taxas adicionais de transmisso com aleitamento materno prolongado so de 9
a 15%. Estima-se que o risco aumenta 0,5 a 2,0% a cada ms adicional de amamentao.
155
Ministrio da Sade
At que se conheam mtodos alternativos seguros para o aleitamento materno de mu-

lheres infectadas pelo HIV e sempre que a oferta de leite artificial possa ser feita de maneira
segura, recomenda-se no amamentar, aps aconselhamento materno.
O Ministrio da Sade do Brasil, por meio do Programa Nacional de

DST/AIDS, disponibiliza frmula infantil durante seis meses
para filhos de mes infectadas pelo HIV.
Alm da garantia do fornecimento da frmula alimentar, fundamental que haja orientao

cuidadosa sobre as causas da contraindicao do aleitamento materno e os cuidados com
relao ao preparo do leite, procurando reduzir o risco de doena no RN.
O profissional de sade deve certificar-se de que a maternidade em que atua mantenha

condies para realizao do teste rpido em todas as parturientes que no tenham sido
testadas no terceiro trimestre gestacional e que o resultado do mesmo esteja disponvel
em 30 minutos. Dessa maneira, poder proteger os RN da infeco pelo HIV, sem priv-los
desnecessariamente dos benefcios da amamentao logo aps o nascimento.
Nas situaes em que o resultado do teste rpido no estiver disponvel at

o momento da primeira mamada, a orientao da amamentao, antes do
conhecimento do resultado do teste, deve ser analisada individualmente.
Nessa situao, deve-se levar em considerao a histria e o risco de
exposio da me ao HIV, os riscos e benefcios da privao do aleitamento
materno imediatamente aps o parto e os riscos e benefcios do oferecimento
de outros leites que no o materno. Essa deciso deve ser compartilhada com
a famlia e documentada no pronturio mdico.
Para subsidiar a tomada de deciso do profissional quanto amamentao quando o re-

sultado do teste rpido anti-HIV no estiver disponvel at o momento do nascimento da
criana, importante levar em considerao os seguintes dados:
Um estudo quantificou o risco de transmisso do HIV por volume de leite ingerido e por
dia de amamentao.6 Segundo esse estudo, a probabilidade de transmisso do HIV foi
de 0,00064% por litro de leite materno ingerido e de 0,00028% por dia de amamentao.
O volume de leite materno consumido por um RN nas primeiras 24 horas de vida , em
mdia, de 37mL, variando de 7 a 123mL.7 e corresponde a 7-14mL em cada mamada.8
Assim, considerando essas estimativas, o risco de transmisso do HIV via leite materno por
uma mulher soropositiva seria, em mdia, de 0,000024% no primeiro dia de vida, e menor
ainda nas primeiras horas de vida.
Existe risco em postergar o incio da amamentao para alm da primeira hora de vida. Es-
tudos realizados em Gana e no Nepal demonstraram que o incio precoce do aleitamento
materno tem o potencial de reduzir a mortalidade neonatal. Considerando risco 1 quando
156
o RN amamentado na primeira hora de vida, esse risco foi 1,4 vezes maior quando o RN
iniciava o aleitamento materno entre 1 e 24 horas de vida; 2,5 vezes, 2,8 vezes e 3,6 vezes
maior quando o aleitamento materno iniciava no segundo, terceiro e quarto ou mais
dias de vida, respectivamente no estudo de Gana.9 e de 1,9, 2,8, 4,1 e 4,2 no estudo de
Nepal.10 Foi estimado que 16% e 7,7% das mortes neonatais poderiam ser evitadas com
a amamentao no primeiro dia de vida e 22% e 19,1% com amamentao na primeira
hora de vida no primeiro e segundo estudos, respectivamente.
20.1.4 Avaliao de coinfeces maternas
Vrias outras infeces devem ser pesquisadas na me soropositiva para o HIV com a fina-
lidade de se identificarem riscos a que o RN foi exposto e planejar a profilaxia, seguimento
e/ou tratamento. Devido possibilidade de imunodeficincia materna, pode ocorrer reati-
vao de infeces latentes com transmisso para o RN. Dessa maneira, as mulheres com
maior prejuzo de sua funo imunolgica representam o maior risco para o RN.
As principais coinfeces maternas a serem consideradas so:

Tuberculose. Hepatite C.
Toxoplasmose. Citomegalovirose.
Sfilis. Infeco por vrus herpes simples.
Hepatite B.
Infeco por HTLV-1.
Essas devem ser consideradas para todos os RN de mes HIV+. Em servios de referncia
de atendimento do par me-filho, geralmente so realizados testes laboratoriais com essa
finalidade, alm da completa abordagem do histrico materno de infeco e doena.
20.1.5 Vacinao
A criana exposta infeco materna pelo HIV deve receber todas as imunizaes rotineiras
do calendrio vacinal. Ao RN devem ser administradas as vacinas contra hepatite B e BCG.
A vacina da hepatite B deve ser combinada imunoglobulina hiperimune contra o vrus
da hepatite B quando a me for portadora do antgeno de superfcie do vrus da hepatite B
(AgHBs). Adicionalmente, nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE)
esto disponveis algumas vacinas fora do calendrio rotineiro para essas crianas. Quando
a criana possuir contato com pessoa portadora de deficincia imunolgica, deve-se optar,
quando disponvel, pela vacina inativada injetvel contra poliomielite, que substitui a vacina
oral. O calendrio especifico para crianas expostas a infeco materna pelo HIV apre-
sentado no Quadro 21. Para crianas portadoras de infeco pelo HIV, h adaptaes que
devem ser feitas nesse calendrio. Detalhes da administrao dessas vacinas e vacinao
da criana infectada pelo HIV podem ser consultados na referncia.11
157
Ministrio da Sade
Quadro 21 Calendrio vacinal da criana exposta infeco materna pelo HIV11

Idade (meses) Vacina
RN HepB, BCG
1 HepB
2 DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, Rtv, MenC conj
4 DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, Rtv, MenC conj
6 HepB, DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, MenC conj, Infl
7 Infl
12 HepB, PNc, SRC, VZ, HepA
15 DTP ou DTPa, Hib, VIP ou VOP, VZ
18 HepA
HepB = hepatite B; Hib = Haemophilus influenzae tipo b; DTP = difteria, ttano e coqueluche; DTPa = difteria, ttano
e coqueluche acelular; VIP = vacina injetvel contra plio; VOP = vacina oral contra polio; PNc = vacina contra
pneumococo conjugada; Rtv: vacina oral contra rotavirus; MenC conj. = vacina contra meningococo tipo C conjugada;
Infl = vacina contra influenza; HepA = hepatite A; SRC = vacina contra sarampo, caxumba e rubola; VZ = vacina
contra varicella zoster
20.1.6 Monitoramento da toxicidade de drogas antirretrovirais usadas pela me e

pelo RN durante a profilaxia da transmisso vertical pelo HIV
Apesar de serem essenciais para prevenir a transmisso da infeco pelo HIV, os ARVs po-
dem causar efeitos indesejveis aos RN, sejam os usados pela me, por serem transferidos
pela placenta, como aqueles usados pela prpria criana. Muitos desses efeitos ainda no
so conhecidos completamente. No entanto, os benefcios do uso dessas drogas superam
os riscos j relatados na literatura mdica.
Principais efeitos colaterais dos ARVs:

Alteraes hematolgicas: anemia e neutropenia.
Aumento do lactato srico.
Alteraes de enzimas hepticas.
Outras condies possivelmente relacionadas ao uso dos ARVs:
Prematuridade.
Resistncia insulina.
Malformaes.
Sndrome da morte sbita do lactente.
Os principais efeitos j documentados so relacionados ao sistema hematolgico, incluindo

queda da hemoglobina e diminuio da contagem de neutrfilos e linfcitos. Os riscos
de anemia e neutropenia so maiores nas crianas cujas mes recebem teraputica ARV
combinada. A anemia tambm frequente em crianas cujas mes usaram zidovudina
e que receberam seis semanas dessa droga aps o nascimento. Entretanto, pouco co-
158
mum que a anemia seja clinicamente significativa no RN. Geralmente, ela transitria e
resolve-se aps a suspenso da droga. Crianas de maior risco so os RN prematuros com
condies associadas, que devem ser monitorados de perto. A deciso de interrupo dos
ARVs nessas situaes deve ser individualizada, considerando-se o risco de infeco pelo
HIV, preferindo-se utilizar medidas alternativas para controle da anemia (eritropoietina ou
transfuses sanguneas).
Alteraes metablicas tais como hiperlactatemia consequente a possveis alteraes t-

xicas mitocondriais podem ocorrer transitoriamente. Caso o RN desenvolva sinais clnicos
de origem indefinida, particularmente sinais neurolgicos, deve-se medir o pH sanguneo
e a concentrao de lactato srico. Da mesma maneira, alteraes de enzimas hepticas
podem ser consequncia da exposio ao ARV, devendo ser consideradas na vigncia de
manifestaes sugestivas de disfuno heptica.
Outras condies j sugeridas como consequncia da exposio aos ARVs, no entanto ain-
da no confirmadas, so prematuridade, resistncia insulina, malformaes e sndrome
da morte sbita, entre outras.
20.1.7 Testes diagnsticos para determinar se a criana portadora da infeco pelo

HIV
Os testes sorolgicos rotineiros para deteco de anticorpos no auxiliam no diagnstico

da criana antes dos 18 meses de idade, j que, durante a gestao, ocorre transferncia
dos anticorpos maternos IgG contra o HIV para o feto. Esses anticorpos so usualmente
detectados por meio de ensaio imunoenzimtico (ELISA) a partir do nascimento em todos
os RN. Em 50% das crianas no infectadas pelo HIV eles desaparecem at 12 meses e em
100% delas at 18 meses de idade ps-natal.
Para o diagnstico mais precoce, so necessrios ensaios que detectem fraes nucleotdi-
cas do DNA ou RNA do HIV. Para isso, pode ser utilizada a tcnica de amplificao de cidos
nucleicos reao em cadeia da polimerase (PCR). Com esses testes, de alta sensibilidade,
o diagnstico pode ser estabelecido nas primeiras semanas em crianas que no estejam
sendo amamentadas.
Recomenda-se que sejam feitos dois testes de deteco de RNA viral (carga viral) em amos-
tras de sangue (plasma), sendo o primeiro em torno de 4 semanas de idade. Se o resultado
for negativo, deve-se repetir o segundo teste em torno de 12 semanas de idade.
Dois testes negativos (carga viral indetectvel), na ausncia de manifestaes

clnicas sugestivas de infeco pelo HIV, permitem o diagnstico presumvel
de no infeco.
159
Ministrio da Sade
Para que o diagnstico de ausncia de infeco seja confirmado necessria a demonstra-

o de teste de deteco de anticorpos (ELISA ou outra tcnica) contra HIV negativo aps
18 meses de idade.
A presena de um teste virolgico positivo (> 10.000 cpias virais) indica imediata repetio
do mesmo. Testes com resultados positivos, mas inferiores a 10.000 cpias tambm devem
ser rapidamente repetidos, pois existe a possibilidade de que sejam falso-positivos.
Quando o RN tiver sido exposto a risco elevado de aquisio de infeco pelo HIV durante
a vida intrauterina (ausncia de profilaxia materna e/ou AIDS ou imunodeficincia avan-
ada), deve-se realizar o teste de deteco de RNA viral nos primeiros dias de vida do RN.
A positividade desse teste, repetidamente documentada por meio de um segundo teste
realizado imediatamente aps, indica infeco intratero. Quando negativo, o teste deve
ser repetido com 3 a 4 semanas de vida. Se tiver ocorrido transmisso da infeco durante
o trabalho de parto ou parto, um teste negativo ao nascer tornar-se- positivo aps duas
semanas, devendo ser imediatamente repetido para confirmao de infeco.
20.1.8 Planejamento do seguimento ambulatorial
Todo RN cuja me infectada pelo HIV deve ser acompanhado em servio preparado para
realizar esse seguimento, incluindo-se os testes para diagnstico da infeco pelo HIV e
coinfeces, alm de testes complementares para monitoramento de condies associa-
das. Especial ateno deve ser dada s condies sociais, psicolgicas, de moradia e de
sade da me e familiares.
20.2 Notificao
obrigatria a notificao de gestantes infectadas pelo HIV e de RN exposto infeco

materna. Assim como para sfilis, as instrues encontram-se no stio do Ministrio da Sade
do Brasil (http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS4A323161PTBRIE.htm).
160
Referncias
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Boletim Epidemiolgico: AIDS e DST, ano V, n. 1, 2008. Disponvel
em: <http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS9A49113DPTBRIE.htm>. Acesso em: 20 ago. 2008.
2. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional

de DST e AIDS. Recomendaes e profilaxia para transmisso vertical do HIV. Braslia:
Ministrio da Sade, 2007. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
recomendacoes_proflaxia_transmissao_vertical.pdf.> Acesso em: 21 ago. 2009.
3. MOFENSON, L. M. Advances in the prevention of vertical transmission of human immu-

nodefciency virus. Semin. Pediatr. Infect. Dis., [S.l.], v. 14, n. 4, p. 295308, out. 2003.
4. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Programa Nacional de

DST e AIDS. Projeto Nascer. 2003. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/projeto_nascer.pdf>. Acesso em 21 ago. 2009
5. HAVENS, P. L.; MOFENSON, L. M; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTEE

ON PEDIATRIC AIDS. Evaluation and management of the infant exposed to HIV-1 in
the United States. Pediatrics, United States, v. 123, n. 1, p. 17587, jan. 2009.
6. RICHARDSON, B. A. et al. Breast-milk infectivity in human immunodefciency virus

type 1-infected mothers. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 187, n. 5, p. 73640, mar. 2003.
7. SAINT, L.; SMITH, M.; HARTMANN, P. E. The yield and nutrient content of colostrums and milk
of women from birth to 1 month post-partum. Br. J. Nutr., [S.l.], v. 52, n. 1, p. 8795, 1984.
8. HOUSTON, M. J.; HOWIE, P. W.; MCNEILLY, A. S. Factors afecting the

duration of breast feeding: 1. Measurement of breast milk intake in the
frst week of life. Early Hum. Dev., [S.l.], v. 8, n. 1, p. 4954, 1983.
9. EDMOND, K. M. et al. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal

mortality. Pediatrics, United States, v. 117, p. 380386, mar. 2006.
10. MULLANY, L. C. et al. Breast-feeding patterns, time to initiation, and mortality risk
among newborns in Southern Nepal. J. Nutr., [S.l.], v. 138, p. 599603, 2007.
11. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa

Nacional de DST e AIDS. Guia de tratamento clnico da infeco pelo HIV em
Pediatria. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em: <http://www.aids.gov.
br/data/documents/storedDocuments/%7BB8EF5DAF-23AE-4891AD36
12. 1903553A3174%7D/%7BB2C8CA75-A951-487B-84F2-CC54EEEB10B0%7D/
Consenso%20pediatria%202007%20-%20fnal.pdf> Acesso em: 23 ago. 2009.
161
Ministrio da Sade
Ficha Tcnica dos Autores
Alzira Helena Gomes Lobo

Pediatra
Hospital do Instituto de Assistncia dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro
Andrea Zin
Oftalmologista
Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ
Anna Luiza Pires Vieira
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina
Aparecida Yuli Yamamoto
Pediatra
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Arthur Lopes Gonalves
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Carolina Funayama
Neurologista
Ceclia Maria Draque
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo
Cristina Gardonyi Carvalheiro
Pediatra
Daniel Augusto C. Maranho
Ortopedista
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Denise Streit Morsch
Psicloga Clnica e do Desenvolvimento
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro
Eliana Motta Fernandes Sacramento
Pediatra
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Elsa Regina Justo Giugliani
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Francisco Eulgio Martinez
Pediatra
162
Irina Andrea Pires Afonso

Dermatologista
Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia
Jayme de Oliveira Filho
Dermatologista
Universidade de Medicina de Santo Amaro
Jorge Yussef Afiune
Cardiologista Peditrico
Instituto de Cardiologia do Distrito Federal
Jos Batista Volpon
Ortopedista
Jos Maria de Andrade Lopes
Pediatra
Jos Roberto de Moraes Ramos
Pediatra
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo
Pediatra
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista
Maria Auxiliadora de S. Mendes Gomes
Pediatra
Doutora em Sade da Criana e da Mulher Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ
Maria Elisabeth Lopes Moreira
Pediatra
Maria Fernanda Branco de Almeida
Pediatra
Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo
Maria Florinda Carvalho
Pediatra
Universidade do Estado do Par
Marisa Mrcia Mussi Pinhata
Pediatra
Milton Harumi Miyoshi
Pediatra
Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo
Nicole Oliveira Mota Gianini
Pediatra
Assessora de Neonatologia da Superintendncia de Hospitais Peditricos e Maternidades da SMSDC- RJ
163
Ministrio da Sade
Paulo de Jesus Hartman Nader

Pediatra
Universidade Luterana do Brasil
Regina Maria Frana Fernandes
Neurologista
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP
Rejane Silva Cavalcante
Pediatra
Universidade do Estado do Par
Renato Soibelmann Procianoy
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rita de Cssia Silveira
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rosa Vieira Marques
Pediatra
Professora de Pediatria da Universidade do Estado do Par
Rosana Richtmann
Mdica Infectologista
Instituto de Infectologia Emilio Ribas SP
Ruth Guinsburg
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo
Salim Moyss Jorge
Pediatra
Srgio Marba
Pediatra
Faculdade de Cincias Medicas da Universidade Estadual de Campinas
Sonia Lansky
Pediatra
Comisso Perinatal - Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte
Zeni Carvalho Lamy
Pediatra
Universidade Federal do Maranho
Walusa Assad Gonalves
Pediatra
164
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs

v2 Icteriacia Cap 13 Pag 59 Atencao - Recem - Nascido - Guia - Profissionais - Saude - v2

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MINISTRIO DA SADE

Ateno Sade do Recm-Nascido

Ateno Sade do Recm-Nascido

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Elaborao, distribuio e informaes: Colaborao:

Superviso geral: Diagramao:

Ttulos para indexao: 

Procedimentos Comuns na Unidade de Internao Neonatal________________________ 11

Administrao de Lquidos e Eletrlitos__________________________________________ 49

Sepse Neonatal Precoce_______________________________________________________ 79

Infeco pelo Citomegalovrus________________________________________________125

Infeco pelo Vrus da Hepatite B______________________________________________137

Abordagem do Recm-Nascido de Me Soropositiva para o

Ficha Tcnica dos Autores_____________________________________________________163

No Pacto houve a adeso de 26 Unidades Federadas, em um movimento articulado com as

No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do

talidade infantil aquele estreitamente vinculado aos cuidados no perodo da gestao, do

A presente publicao do Ministrio da Sade vem no sentido de disponibilizar aos

Um aspecto importante a ser considerado a preveno da infeco relacionada a reali-

Outra questo crucial a avaliao da necessidade de manejo da dor. Nos procedimentos

10.1 Puno do calcanhar

10.1.2 Local do procedimento

Face lateral ou medial do calcanhar.

Nunca realizar a puno no centro do calcanhar, pois esse procedimento est

A seguir, so listados os procedimentos a serem seguidos para uma adequada tcnica da

O tubo deve preencher-se automaticamente por capilaridade.

As principais complicaes da puno do calcanhar so:

10.2 Puno venosa

A puno venosa feita para coletar sangue e administrar fluidos e medicamentos.

10.2.2 Local do procedimento

Membro superior: veias ceflica, baslica, mediana e metacarpianas dorsais da mo.

As principais complicaes da puno venosa so:

10.3 Puno arterial e cateterizao percutnea

A puno arterial est indicada nas seguintes situaes:

10.3.2 Local do procedimento

10.3.3.1 Puno das artrias radial e braquial

10.3.3.2 Cateterizao percutnea da artria temporal

A seguir, so descritos os passos para uma adequada tcnica de cateterizao percutnea

Observao: O sucesso do procedimento depende de profissional bem treinado, obser-

A cateterizao percutnea da artria temporal apresenta as seguintes vantagens:

10.4 Cateter central de insero perifrica (PICC)

Este procedimento particularmente til em RN prematuros extremos e bebs em uso de

10.4.2 Local do procedimento

10.4.3 Material necessrio

monitorizado. Interveno no farmacolgica para analgesia imprescindvel (ver captulo

A seguir, so descritos os passos do procedimento que devem ser seguidos:

Importante: o cateter graduado em centmetros.

10.5 Cateterismo umbilical arterial e venoso

So as seguintes as indicaes para cateterismo umbilical:

10.5.2 Material necessrio

Para o cateterismo de vaso umbilical devem estar disponveis os seguintes materiais, em

O procedimento correto do cateterismo umbilical compreende os seguintes passos:

Em RN prematuros extremos, a complementao da antissepsia deve ser feita

Reparar o cordo umbilical com fita cardaca antes de cortar o coto.

Usando a pina ris sem dente, abrir delicadamente a parede da artria.

O cateter arterial desce at a ilaca antes de entrar na aorta, e deve estar

Retirar os campos e fixar os cateteres segundo o esquema da Figura1.

Deve-se evitar fixar esparadrapo na pele gelatinosa de RN pr-termo extremo.

Tabela 1 Tamanho do cateter a ser inserido1

Distncia Tamanho do cateter a ser inserido (cm)

Figura 1 Esquema de fixao dos cateteres na pele1

10.5.4 Manuteno do cateter

As principais complicaes do cateterismo umbilical so:

Ttulos para indexao: