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At u a l i z a o

Desmistificando questes de eficcia e segurana


no tratamento da alopecia androgentica na mulher
Demystifying questions of effectiveness and safety in the treatment of androgenetic aopecia in woman

A alopecia androgentica (AAG) na mulher, tambm conhecida como calvcie feminina Rogrio Bonassi Machado1
Resumo

Denise Steiner2
ou queda de cabelo hormonal difusa, constitui entidade clnica de interesse relevante,
Nilson Roberto de Melo3
sobretudo por razes cosmticas e por perda da auto-estima. Clinicamente, apresenta- Carmelia Reis4
se como rarefao capilar determinada geneticamente, condicionada ao andrognio, Eugnio Galdino M. Reis Filho4
nas regies fronto-parietais, porm sem a formao de reas de calvcie tpica.
Acomete cerca de 20% das mulheres em diferentes faixas etrias, relacionando-se em Palavras-chave
particular aos estados hiperandrognicos, ao ciclo gravdico-puerperal e ao climatrio. Alopecia androgentica
O diagnstico etiolgico da calvcie feminina requer ampla investigao clnica e laboratorial, Calvcie feminina
Queda de cabelos
com nfase no diagnstico diferencial das alopecias relacionadas a causas sistmicas,
como o lpus eritematoso sistmico, a dermatomiosite, a anemia ferropriva, as doenas Keywords
Androgenetic alopecia
carenciais e debilitantes, o diabetes e a doena de Addison. A abordagem teraputica inclui
Female baldness
a utilizao de frmacos por via sistmica e tpica, muitas vezes em associao, incluindo Hair loss
aqueles com caractersticas antiandrognicas e substncias tpicas como o 17 a-estradiol.
O conhecimento dos preceitos bsicos acerca do diagnstico e tratamento da AAG por
parte do ginecologista possibilita melhor interao com o dermatologista na orientao de
pacientes portadoras dessa afeco clnica.

Androgenetic alopecia (AA), also known as female baldness or diffuse hair loss, constitutes
Abstract

interesting clinical disease for cosmetic reasons and impaired self esteem. Clinically, it
is presented as thinning hair linked to androgens, involving the crown region without
formation of areas of typical male baldness. It occurs in around 20% of women in different
ages, related to hyperandrogenic disorders, pregnancy and menopause. Diagnosis requires
clinical and laboratorial approach distinguishing alopecia related to systemic diseases, as
lupus, dermatomiosytis, anemia, debilitating illnesses, diabetes and Addisons disease. The
therapeutical approach includes systemic and topic drugs, many times in association, including
anti-androgenic and topical substances as the 17 a-estradiol. The knowledge of basic rules
concerning the diagnosis and treatment of AA by the gynecologist makes possible a better
interaction with the dermatologist in the orientation of patients with the disease.

1
Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Medicina de Jundia (SP)
2
Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundia (SP)
3
Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (SP)
4
Servio de Dermatologia do Hospital Universitrio de Braslia Universidade de Braslia (DF)

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Desmistificando questes de eficcia e segurana no tratamento da alopecia androgentica na mulher

Introduo ltimos anos a alopecia androgentica feminina parece ter


aumentado (Pomerantz, 2000). Avaliando 1.006 mulheres
A alopecia androgentica feminina, tambm conhecida caucasianas em clnicas dermatolgicas e sales de beleza,
como calvcie feminina ou queda de cabelo hormonal difusa, Norwood (2001) observou que o padro feminino de alope-
representa a mais comum afeco quantitativa e qualitativa cia relativamente comum, inciando-se ao final da terceira
dos plos, atingindo cerca de um tero das mulheres (Or- dcada e atingindo praticamente 30% das mulheres acima
fanos, 1990). dos 30 anos de idade (Tabela 1).
Diferentemente da calvcie masculina, nas mulheres os Embora o cabelo no seja essencial sobrevivncia do ser
cabelos tornam-se mais finos, havendo rarefao difusa nas humano, seu desaparecimento, queda e afinamento causam
regies fronto-parietais, porm sem a formao de reas de transtornos emocionais inimaginveis.
calvcie tpica. Estudos revelam que o impacto da queda de cabelo sobre
Embora existam vrias tentativas de se relacionar os a qualidade de vida assemelha-se aos quadros de psorase
quadros de alopecia androgentica feminina com alteraes entre as mulheres, fundamentalmente pela piora em sua
endcrinas, particularmente dos nveis andrognicos, em auto-estima (Poot, 2004). Por outro lado, ao estresse crnico
aproximadamente 40% dos casos no h hiperandrogenismo atribui-se grande parte do incio dos quadros de alopecia
(Kasick et al., 1983; Mortimer et al., 1984; Futterweit et al., androgentica, demonstrando a importante relao da doena
1988). De outra parte, a maior atividade do receptor andro- com aspectos relacionados ao psiquismo.
gnico e/ou de enzimas correlatas pode representar fatores
importantes na regulao da expresso gnica na alopecia Alopecia androgentica (AAG)
androgentica feminina (Rushton, 1993).
Estima-se que mais de 30% das mulheres bran- A alopecia androgentica corresponde alterao ge-
cas apresentem quadros de alopecia androgenti- ntica com influncia hormonal (andrognica) a partir da
ca antes dos 50 anos de idade (Mortimer et al., 1984). puberdade. A expresso gentica instala-se, provocando
A alopecia androgentica e o eflvio telgeno crnico res- a miniaturizao do fio. O processo crnico, gradativo e
pondem por quase 90% das queixas relacionadas a perdas muitas vezes sem causar queda de cabelo. Isto porque,
de cabelos. Incluem-se, nas causas restantes, as disfunes medida que o ciclo capilar ocorre, os fios vo afinando at
tireoideanas, a alopecia areata e as alopecias cicatriciais atrofiarem, provocando fibrose do folculo e endurecimento
(Rushton, 1993). Embora no existam dados precisos da do couro cabeludo.
real incidncia no consultrio ginecolgico, a elevada pre- A etiopatogenia da AAG multifatorial, envolvendo
valncia da alopecia androgentica feminina faz com que fatores de ordem gentica e hormonal. O quadro clni-
muitas mulheres procurem inicialmente seu ginecologista, co de queda dos cabelos o resultado da distribuio
visando melhor orientao sobre o problema. De fato, nos geneticamente determinada dos folculos pilosos com

Tabela 1 - Incidncia da alopecia androgentica em 1006 mulheres caucasianas (Norwood, 2001).


N de pacientes N de pacientes com alopecia
Grupo etrio (anos) Porcentagem
examinadas androgentica
20-29 121 4 3
30-39 196 34 17
40-49 251 39 16
50-59 144 33 23
60-69 154 39 25
70-79 80 22 28
80-89 0 19 32
Total 1.006 190 19

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sensibilidade especifica aos andrgenos e seus prprios sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), anticorpo
receptores finais sensibilizados. antinuclear (ANA), hemograma, VHS, ferro srico, ferritina,
Observou-se que a AAG causada por gene nico au- transaminases, lipidograma, glicemia, TSH, T4 livre, VDRL e
tossmico e dominante com penetrncia reduzida no sexo FAN. Os quadros de AAG caracterizam-se pela normalidade
feminino. Essa herana mendeliana, contudo, no se processa das provas laboratoriais.
de maneira to simples como parece. Estudos demonstram que
a doena possui o trao autossmico dominante e conside- Tratamento da AAG
raram a AAG exemplo clssico de origem polignica (Sinclair
& Dawber, 2001). O resultado clnico da perda de cabelo na A associao da AAG a perturbaes hormonais, parti-
AAG resulta de uma caracterstica gentica da distribuio cularmente nos estados hiperandrognicos, na menopausa
nos folculos pilosos de estruturas que apresentam sensibi- e na gravidez, determina elevada freqncia da queixa de
lidade especfica aos andrgenos. Durante as modificaes queda de cabelos na prtica ginecolgica. Nesse sentido, o
hormonais da puberdade, os andrgenos atuariam no interior conhecimento da linha de pesquisa diagnstica e do trata-
dos folculos geneticamente programados e localizados na mento representa importantes ferramentas para a conduo
regio fronto-parietal, levando diminuio do tempo da e melhor orientao diante de pacientes com AAG.
fase angena aps diversos ciclos. A alopecia androgentica, por suas caractersticas, pode
Quanto embriognese dos cabelos, encontraram-se dife- ser tratada pelas formas tpica e sistmica. Na presena
renas na origem entre os da regio fronto-parietal e os da regio de estado hiperandrognico predominante, a teraputica
occipitotemporal (Sinclair & Dawber, 2001). A derme fronto- sistmica pode ser utilizada. Ressalte-se que menos de 40%
parietal derivada da crista neural, e a da occipitotemporal, das mulheres com calvcie tm hiperandrogenismo, e dessa
do mesoderme. Essa diferena quanto origem embriolgica forma, podem responder variadamente aos antagonistas
pode tambm influenciar as conhecidas respostas dos folculos andrognicos. Existem poucos estudos mostrando a ao
pilosos nessas regies, no que se refere a AAG. inibitria dos antiandrgenos e 5-alfa-redutase em mulheres
A doena manifesta-se nos locais em que a unidade pilo- com padro de queda de cabelo; alguns mostram a eficcia em
sebcea andrognico-dependente possui receptores especficos mulheres com hiperandrogenismo, particularmente quando
e, no caso dos plos, em reas definidas do couro cabeludo, h hirsutismo associado (Finn et al., 2006). A espironolac-
face, membros, pbis e axilas. Os cabelos respondem ao tona, o acetato de ciproterona e a finasterida so as mais
dos andrgenos por sua diminuio, resultando em AAG, freqentemente utilizadas. A finasterida, efetiva no controle
enquanto os plos respondem a essa mesma ao com cresci- da AAG masculina, no provou o mesmo efeito na mulher.
mento normal para os homens e anormal para as mulheres com Em mulheres na ps menopausa com AAG, a finasterida
hiperandrogenismo cutneo, resultando em hirsutismo. na dose de 1 mg/dia no foi superior ao placebo aps um
O diagnstico etiolgico da calvcie feminina requer ampla ano de tratamento (Finn et al., 2006). Por outro lado, nos
investigao clnica e laboratorial. Nesse aspecto, deve-se estados hiperandrognicos tpicos, como na sndrome dos
salientar a importncia do diagnstico diferencial das alopecias ovrios policsticos, a finasterida parece ser mais efetiva
relacionadas a causas sistmicas, uma vez que a alopecia (Finn et al., 2006).
difusa pode ocorrer no lpus eritematoso sistmico, na der- Pacientes no menacme podem ainda beneficiar-se de
matomiosite, na anemia ferropriva, em doenas carenciais e contraceptivos orais, mormente aqueles contendo proges-
debilitantes, no diabetes e na doena de Addison. tagnios anti-andrognicos, como o acetato de ciproterona,
O exame do couro cabeludo determina o tipo de alo- a drospirenona e a clormadinona.
pecia, que pode ser localizada, generalizada ou cicatricial. Medidas gerais, como a higienizao do couro cabeludo,
Devem-se pesquisar alteraes como tonsura, descamao, so fundamentais, como o primeiro passo para o tratamento
infiltrao, atrofia e inflamao. Nesse exame, tambm tpico na queda de cabelo. Adequar a temperatura da gua,
possvel constatar se h afinamento do cabelo e rarefao. usar xampus neutros em veculos com detergncia reduzida
O incio da queda de cabelo pode muitas vezes coincidir com para no agredir cabelo e couro cabeludo, alm do uso de
deficincia de ferro e tiroidite de Hashimoto. A investigao pentes com dentes largos, de preferncia de madeira, no
laboratorial reveste-se de importncia, particularmente nos abusar de secadores e condicionadores e controlar a se-
pacientes jovens, podendo-se dosar a testosterona total, borria (se presente) com xampus redutores, representam

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medidas adicionais imprescindveis aos tratamentos tpico (> 10%). A quantidade de crescimento de cabelos anagnicos e
e sistmico da AAG. de seborria no apresentou mudanas significativas em ambos
O tratamento tpico da AAG na mulher recai sobre a os grupos. No foram observados efeitos colaterais.
utilizao de substncias que visam intervir no processo Estes achados indicam que as loes capilares contendo
bioqumico subjacente para a normalizao do ciclo capilar. 17-estradiol podem apresentar valor teraputico na reduo
Diversas solues contendo estrognios, como o benzoato da queda de cabelo androgentica, caso sejam aplicadas de
de estradiol, o valerato de estradiol, o 17 e o 17 -estradiol forma tpica durante um longo perodo de tempo.
so comumente utilizados e comercializados na Europa e em Outro tratamento tpico, recentemente aprovado nos
outros pases (Hoffmann et al., 2002). O provvel mecanismo Estados Unidos, corresponde ao minoxidil, em formulaes
de ao dos estrognios exgenos resulta na reduo da 5- de 2 e 5%. O mecanismo de ao do minoxidil ainda des-
redutase e, desta forma, com a diminuio da quantidade da conhecido, e na mulher seu uso restrito a concentrao de
5-DHT biologicamente ativa. 2%, devido elevada incidncia de hipertricose nas outras
O risco potencial da utilizao do 17 -estradiol, do formulaes (Sinclair & Dawber, 2001).
benzoato e do valerato de estradiol recai sobre os efeitos
estrognicos: em homens pode determinar ginecomastia e, Interao ginecologista-dermatologista
em mulheres, efeitos estrognicos somatrios como a esti- no diagnstico e tratamento da alopecia
mulao endometrial (Orfanos & Wnster, 1975). androgentica feminina
Por outro lado, o 17 -estradiol isento de efeitos estro-
gnicos adicionais, sendo h tempos utilizado no tratamento O carter generalista da ginecologia e obstetrcia traz aos
da AAG. O 17 -estradiol [(estra-1,35[10-trieno-3,17diol; profissionais dessas especialidades desafios que extrapolam
trans-estradiol) corresponde ao estreo-ismero do hormnio suas reas de atuao, havendo necessidade de atualizao e,
sexual feminino 17-estradiol ([17]-(estra-1,3,5 [10]-trie- no raramente, aprofundamento em questes com as quais
no-3,17-diol; cis-estradiol), cuja principal caracterstica a nem sempre o tocoginecologista est familiarizado. Nos
ausncia de atividade hormonal estrognica. ltimos anos, em particular devido ao estudo do climatrio,
Os mecanismos de ao do 17 -estradiol na AAG so a aspectos das doenas cardiovasculares e da osteoporose,
inibio da 5 alfa-redutase e estmulo indireto da aromatase, entre outros, fazem parte do cotidiano do ginecologista.
propiciando transformao de andrognios em estrognios Doenas que acometem freqentemente mulheres so
(Hoffmann et al., 2002). O 17 -estradiol liga-se fracamente motivos constantes da primeira abordagem e aconselhamento
ao receptor estrognico, no exercendo ao significativa, do ginecologista, muitas vezes reconhecido como o clnico da
no sendo, portanto, classificado como um hormnio sexual mulher. Nesse sentido, a relao com outras especialidades
feminino. O uso dessa substncia vem sendo avaliado em vem sendo cada vez mais necessria, visando a proposta
vrios pases, demonstrando segurana e iseno de efeitos teraputica e adequado seguimento. Essa viso inter ou
adversos. Preconiza-se o uso dirio com os cabelos limpos multidisciplinar tem fundamental relevncia na atualidade,
e midos, tendo o cuidado de massagear a rea onde se sendo bastante freqente a interao entre as especialidades
distribuiu o medicamento por um minuto. de ginecologia e obstetrcia e a dermatologia. Na maior parte
Orfanos & Vogel (1980), em estudo controlado, rando- das vezes, a atuao conjunta complementar, visto que
mizado, duplo cego, avaliaram 51 pacientes com alopecia diferentes especialistas, com experincias distintas, podem
androgentica e queda aumentada de cabelo (taxa telognica contribuir sobremaneira com detalhes que ao final determinam
maior que 20%) que foram tratados com aplicaes locais de maior efetividade no tratamento proposto.
loes capilares com e sem 17-estradiol (0,025%), por um A elevada prevalncia da alopecia androgentica feminina,
perodo de pelo menos seis meses. Em 63% dos pacientes aliada a pormenores quanto ao seu diagnstico, justifica
tratados foi observada reduo dos cabelos telognicos, a abordagem interdisciplinar. Muitas mulheres tendem a
enquanto que, no grupo controle, a mesma reduo foi en- procurar inicialmente seu ginecologista, visando esclareci-
contrada em apenas 37% dos casos. De forma semelhante, mento sobre a queda de cabelos. Sem dvida, as principais
no grupo tratado, somente 11% dos pacientes apresentaram causas podem ser identificadas pelo ginecologista a partir da
agravamento, em contraste com 50% dos pacientes do grupo histria, de exame fsico e de alguns exames laboratoriais da
no tratado, que apresentaram aumento da taxa telognica paciente. Por meio de exames laboratoriais simples, podem

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ser observados parmetros fundamentais que, dentro da lheres na ps-menopausa sob terapia hormonal de reposio
normalidade, so necessrios para o crescimento normal que apresentam quadros de alopecia androgentica, o uso
dos cabelos. Incluem-se, entre esses, a contagem normal de progestagnios estruturalmente derivados de andrognios
de eritrcitos, folato em concentraes normais, nveis de (como os 19 nortestosterona derivados) pode atenuar os
hemoglobina acima de 13,0 g/dL, ferritina srica igual ou benefcios do tratamento dermatolgico. Essa situao pr-
maior a 70 ng/mL e concentraes de vitamina B12 entre tica exemplifica a fundamental importncia do dilogo e da
300 e 1000 ng/L (Rushton, 1993). interao positiva entre os dois especialistas para a escolha
A avaliao da funo tireoideana tambm ocupa lugar adequada da modalidade teraputica a ser empregada.
de destaque. Dosagens de andrognios sricos nem sempre Do mesmo modo, mulheres com quadros de hiperan-
so necessrias, uma vez que na maior parte das vezes en- drogenismo ou sob o uso de andrognios necessitam da
contram-se dentro da normalidade. Em situaes clnicas nas avaliao concomitante do ginecologista, monitorizando as
quais existem dvidas, particularmente quando h associao formulaes hormonais referentes ao tratamento. Adicional-
entre seborria, hirsutismo e queda de cabelos, as dosagens mente, orientaes de ambos os especialistas, mesmo as
de testosterona total e livre podem ser realizadas. mais simples, so relevantes. Um exemplo refere-se ao uso
A partir desse roteiro diagnstico, pode-se classificar da soluo de 17 -estradiol tpico, muitas vezes confundido
a queda de cabelo como reversvel, parcialmente reversvel por pacientes como o hormnio feminino 17 -estradiol.
ou irreversvel. Os quadros reversveis referem-se ao eflvio O mnimo aconselhamento, mostrando que a substncia
telgeno crnico, alopecia ps-parto, s menores taxas de no apresenta as mesmas caractersticas dos hormnios
ferritina e s doenas da tireide. A AAG feminina enquadra-se usados para a reposio hormonal, suficiente para melhorar
na categoria parcialmente reversvel, e as alopecias cicatriciais a adeso ao tratamento.
representam as irreversveis (Rushton, 1993). Por fim, o suporte psicolgico, quando necessrio, deve ser
Quando diagnosticada a AAG, o tratamento, na maior motivo de avaliao e seguimento conjunto por profissional
parte das vezes, proposto pelo dermatologista, podendo devidamente capacitado, em virtude do elevado impacto psi-
incluir a utilizao de substncias antiandrognicas. Em mu- cossocial determinado pelo quadro de AAG em mulheres.

Leituras suplementares

1. Finn DA, Beadles-Bohling AS, Beckley EH et al. A new 6. Norwood OT. Incidence of female androgenetic alopecia
look at the 5alpha-reductase inhibitor finasteride. CNS (female pattern alopecia). Dermatol Surg 2001; 27(1):
Drug Rev 2006; 12(1): 53-76. 53-4.
2. Futterweit W, Dunaif A, Yeh HC et al. The prevalence of 7. Orfanos CE, Wnster H. Penetration um Nebenwirkungen
hyperandrogenism in 109 consecutive female patients lokaler strogen-Applikation bei Alopecia androgenetica.
with diffuse alopecia. J Am Acad Dermatol 1988; 19(5 Hautarzt 1975; 26: 367-9.
Pt 1): 831-6. 8. Orfanos CE. Androgenetic alopecia: clinical aspects and
3. Hoffmann R, Niiyama S, Huth A et al. 17alpha- treatment. In: Orfanos CE, Happle R (eds.) Hair and hair
estradiol induces aromatase activity in intact human diseases. Springer, Berlin Heidelberg New York, 1990.
anagen hair follicles ex vivo. Exp Dermatol 2002; p. 458-527.
11(4): 376-80. 9. Pomerantz C. Hair loss in women. Hair Transplant Forum
2000; 10: 62.
4. Kasick JM, Bergfeld WF, Steck WD, Gupta MK. Adrenal
androgenic female-pattern alopecia: sex hormones 10. Poot F. Psychological consequences of chronic hair
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