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OPINIO OPINION
Democracia e reforma psiquitrica no Brasil
Psychiatric Reform and Democracy in Brazil
Paulo Gabriel Godinho Delgado 1
Abstract In this article I reflect on the reasoning
behind Law 10.216/2001. I highlight the role of
the Anti-Asylum Movement as a determinant for
the development of the Law. I hold up Dra. Nise
da Silveira as being the true pioneer of Brazilian
Psychiatric Reform. I point out that psychiatric
reform is not hegemonic in Brazil. I stress the com-
plexity of mental suffering and the humility nec-
essary for anyone planning to attempt to treat it. I
draw attention to the fact that the principles of
psychiatric reform are the Unified Health Servic-
es (SUS), especially the universality and compre-
hensiveness of care. I reiterate the existence of in-
ternational standards enshrining the rights of peo-
ple with mental disorders and the necessary com-
mitment to the duties imposed by Brazilian law.
Key words Psychiatric Reform, Law 10.216/2001,
Legislative, Brazil
1
Universidade Federal de
Juiz de Fora. Rua Jos Maria
Mendes 7, Bairro So
Mateus. 70.374-010 Juiz de
Fora MG.
contato@paulodelgado.com.br
Resumo Neste artigo reflito sobre as razes da
Lei 10.216/2001. Destaco o papel do Movimento
da Luta Antimanicomial como determinante para
apresentao do Projeto de Lei original. Lembro a
Dra. Nise da Silveira como a verdadeira pioneira
da Reforma Psiquitrica Brasileira. Situo que a
reforma psiquitrica no hegemnica no pas.
Alerto para a complexidade do sofrimento mental
e para necessria humildade a quem se prope a
cuid-lo. Lembro que os princpios da Reforma
so os do SUS, sobretudo a universalidade e a in-
tegralidade no cuidado. Reitero a existncia de
normas internacionais consagradas de direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e o ne-
cessrio compromisso com os direitos decorrentes
da lei brasileira.
Palavras-chave Reforma Psiquitrica, Lei
10.216/2001, Legislativo, Brasil
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Delgado PGG
Permitam-me iniciar lembrando dvida clssica
sobre o sentido da vida: o mundo digno de riso
ou de lgrima? Padre Antonio Vieira, interpre-
tando lenda grega que envolvia dois filsofos,
decidia: Demcrito ria, porque todas as coisas
humanas lhe pareciam ignorncias; Herclito
chorava, porque todas lhe pareciam misrias;
logo, maior razo tinha Herclito de chorar, que
Demcrito de rir; porque neste mundo h mui-
tas misrias que no so ignorncias, e no h
ignorncia que no seja misria. derar o tratamento da poca nico, suficiente e
Uma lei fundadora? No! Fundadora da lei
o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial
e seus fundamentos: humanismo, cincia, tcni-
ca, comunidade, afeto e histria. Era preciso con-
tinuar o trabalho de todos aqueles, profissionais
e leigos, que alertas e sensveis, buscavam reori-
entar a medicina moderna na direo que apon-
ta para a unidade corpo-esprito e querer, assim,
encontrar a origem, a fabricao das doenas
orgnicas, fsicas e mentais.
I Murialdo, RS, com a medicina comunitria do
Agradeo a Revista Cincia e Sade Coletiva
da Associao Brasileira de Ps-Graduao em cos, em 1902, do mdico negro e baiano Juliano
Sade Coletiva/Abrasco o convite para partici-
par deste nmero especial e a oportunidade de
escrever a respeito do que penso sobre a reorien-
tao do modelo assistencial brasileiro em sade
mental, dez anos depois da promulgao da Lei
10.216 . Vejo iniciativas como essa na rea de
Sade sempre como uma saudvel advertncia:
o retorno da verdade na falha de um saber. Con-
tinuamos em transio onde o modelo antigo
no domina, mas o novo ainda no predomina.
A sociedade ainda no se deu conta do alerta que
nos fez Freud em Anlise Terminvel e Intermi-
nvel: na verdade, toda a pessoa normal ape-
nas normal na mdia. Seu ego aproxima-se do
ego psictico num lugar ou noutro, e em maior
ou menor extenso, e o grau de afastamento de
determinada extremidade da srie e da sua pro-
ximidade da outra, nos fornecer uma medida
provisria daquilo que to indefinidamente de-
nominamos de alterao do ego. H quem diga de aprovao no Congresso e a sano Presiden-
que so nossas neuroses que nos salvam das psi-
coses! (Wilfred R.Bion)
A impiedade do tratamento de pacientes com
transtorno mental estava baseada numa legisla-
o dos anos 30 e refletia o nvel e o grau de
compreenso que a medicina mundial entendia
ser o modelo de ateno possvel a ser oferecido
- e como se revelou - imposto aos doentes men-
tais no mundo todo.
No havia ainda nas Naes Unidas e sua
Organizao Mundial de Sade uma compreen-
so e um consenso sobre o novo tratamento, nem
mesmo sobre direitos de doentes mentais, pon-
tos essenciais que iniciaram o debate mundial pela
reforma. Muito embora, desde os anos 50, aqui
no Rio de Janeiro j havia a experincia da Casa
das Palmeiras, liderada por doutora Nise da Sil-
veira, a quem presto homenagem neste artigo.
Doutora Nise foi uma pioneira ao no consi-
capaz de compreender toda a complexidade da
loucura. Foi ela quem mais nos ajudou a perceber
no estudo da esquizofrenia onde a gata encontra
seus filhotes (Lacan, sobre a psicanlise).
Alm dela, tambm, impossvel desconhe-
cer o Manual de Psiquiatria Social de Luiz Cer-
queira e seu combate indstria da loucura.
O humanista e perseguido Ulisses Pernam-
bucano dizer aos seus alunos para no deixarem
de lado a cultura geral e... lerem Proust e Molire.
O Centro Mdico Social de So Jos do
Dr. Ellis Busnello.
A primeira lei brasileira de assistncia aos lou-
Moreira, que entrou na Universidade antes de
acabar a escravido e no admitia camisa de for-
a nos servios que dirigia.
A visita de Franco Basaglia a Barbacena e o
filme Em nome da razo de Helvcio Ratton.
A desconstruo do Anchieta em Santos pela
ao do sanitarista David Capistrano.
A Declarao de Caracas, de 1990, propondo
um novo paradigma de Ateno e Reestrutura-
o da Assistncia Psiquitrica, dentro dos Siste-
mas Locais de Sade.
A Portaria 189, de l991, de Domingos Svio,
coordenador de Sade Mental do Ministrio da
Sade, que passou a financiar procedimentos e
dispositivos de incentivo a outras formas de as-
sistncia.
O protagonismo do Ministrio da Sade na
gesto de Pedro Gabriel Delgado, que conduziu
com habilidade e determinao todo o processo
cial da Lei que agora faz dez anos, consolidando
e expandindo os princpios da Reforma.
II
A extino progressiva dos manicmios e a
sua substituio por outros recursos assistenci-
ais, regulamentando a internao compulsria
foi a primeira lei de desospitalizao e desmani-

comializao em discusso em parlamento lati-
no-americano.
Ela uma lei social, a mais ampla e incompre-
endida da medicina, que envolve o maior nme-
ro de pessoas na sociedade - usurios, tcnicos,
crticos, adeptos, entusiastas e pessimistas. Uma
lei da medicina, se esta for vista como a mais
social e comunitria das cincias, quando se ori-
enta pela ateno preventiva, curativa, reabilita-
dora, continuada, personalizada e participativa.
Se compareo a qualquer servio de medicina
e no tenho perspectiva de cura, no sou eu que
estou doente, quem adoece o hospital, ele o
doente e a doena. A ideia de que existem pessoas
sem perspectiva de cura uma impotncia da
medicina que deveria fazer-se mais modesta.
Mesmo o tratamento moral de Philip Pinel per-
mitia ao alienado, estranho de si mesmo, ser ca-
paz de ver-se tratado pelo seu resto de razo.
Mas essa idia de um hospital fechado que
encerra, estigmatiza, isola, no tem mais razo
de ser. S a reforma detm a m f dos que utili-
zam o dispositivo psiquitrico por razes no
psiquitricas para internar desprotegidos inde-
sejveis ou fazer poderosos inimputveis.
Nem todos os problemas humanos so psi-
quiatrizveis ou psicologizveis. A humanizao
do tratamento do doente mental no convive
com o tratamento psiquitrico sem necessidade.
Nem produz lei mdico-social para competir com
a prerrogativa das organizaes e instituies de
carter social. A reforma tem forte sentido cultu-
ral, mas essencialmente tem sustentao tcnica
e cientfica, e na evoluo da medicina compre-
endida socialmente.
A designao de doente mental ainda produz
estigma sem estima, como so igualmente estig-
matizantes as estratgias farmacolgicas e hos-
pitalocntricas com seus procedimentos e dosa-
gens brutais e inadequadas. Crimes e erros do
mau tratamento que querem apaziguar a socie-
dade, recalcando a personalidade e os ritmos de
homens e mulheres diferentes. A psiquiatria no
foi feita para confrontar e punir a personalidade
e suas manifestaes mltiplas, transformando-
as em sintomas da loucura. Da mesma maneira
o avano tcnico no deve servir para desinte-
grar o paciente diante do saber mdico e de seus
medicamentos. A camisa-de-fora literal ou qu-
mica deve ser abolida.
III
O sofrimento mental incompreensvel se sua
abordagem no est ancorada em pelo menos
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dois valores fundamentais: a escuta do sofrimen-
to e o seu modelo de financiamento. Quem no
gostar de doente mental no tem condies de
trabalhar com sua angstia. Essa a ideia essen-
cial da reforma: construir um centro de gravida-
de baseado no paciente e em suas possibilidades
teraputicas. no sistema aberto que se vislum-
bra o futuro da psiquiatria moderna. E as criti-
cas e o combate que ainda se faz reforma so,
em muitos casos, mais resultado da obsolescn-
cia econmica do servio que prestam do que de
sua sustentao cientfica ou humanista. Pois
sempre foi muito mais difcil ocupar-se da sa-
de do que da doena (D.W.Winnicott)
Um novo modelo de financiamento exige cons-
truir o federalismo sanitrio e a humanizao do
SUS exigindo que os governos federal, estadual e
municipal estimulem os novos servios do siste-
ma aberto. A Autorizao de Internao Hospi-
talar tem que se transformar progressivamente
em Autorizao de Internao Domiciliar. E os
recursos devem migrar do hospital para o pacien-
te e para os novos servios.
E estar atento ao conservadorismo clnico da
psiquiatria tradicional e alerta para os movimen-
tos restauradores do Congresso Nacional e no
gestor local - que sempre podem fazer a lei recuar
ao regulament-la contra o seu esprito. Combi-
nar dilogo e regulao sempre o melhor cami-
nho. E expandir novos programas, como o De
Volta para Casa, o Consultrio de Rua e os Cen-
tros de Convivncia, bons exemplos de vitalidade
e eficcia da lei.
A reforma psiquitrica , pois, uma transio
com um sentido mais diretivo do que imperativo
que deve conquistar as famlias ainda iludidas com
os preconceitos que a especializao mdica insti-
tuiu. Pois se esta foi um avano para a medicina,
fez tambm muito mal ao lanar a fragmentao
entre o corpo e a alma das pessoas que a psiquia-
tria biolgica e a ultraespecializao elevaram a
pensamento nico. A desintegrao entre o corpo
e a mente, filosoficamente indivisveis, que a seda-
o qumica permanente provoca.
A medicina psiquitrica tem que se dar conta
da existncia da psiquiatria plural e humanista.
Como no estudar Melanie Klein, Donald
W.Winnicott, Michel Foucault, Franco Basaglia,
Ronald Lang, Jacques Lacan, Julia Kristeva e tantos
outros? E o mundo de redes multidisciplinares e
intersetoriais o que pode sustentar a reforma.
Este um trabalho para o qual precisamos
de aliados nas Universidades, para abalar as cer-
tezas dos seus aparelhos acadmicos, currculos
ultrapassados e chefes que insistem em desco-
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Delgado PGG
nhecer a Lei. E sufocam o vigor da juventude pela
rotina que perseguir traos da personalidade
individual, encaixar um sintoma, capturar o so-
frimento das pessoas e seus familiares para a vi-
so carceral da psiquiatria biolgica. Tratando a
mente de forma positivista, como o fsico v a
matria, um rgo parte, mutilado, para ento
prescrever medicamentos soldadores como se
fossem goma-arbica. Uma psiquiatria conser-
vadora, subjugada e cobaia da indstria de me-
dicamentos... Se poupar a Universidade a refor-
ma no se sustentar !
preciso tambm criar espaos protegidos,
ambientes onde possa emergir a histria do pa-
ciente como cidado com nome e sobrenome,
proteg-lo da manipulao de sua identidade.
Mudar o paradigma e transitar dos servios de
recolhimento de problemas para os servios de
acolhimento de pessoas.
E estar sempre atento s estruturas abertas
de crianas e adolescentes que cada vez mais vi-
vem dentro da inconsistncia da interdio, da
autoridade e da lei - e movidos pela paixo, o
amor e suas formas de resolv-lo - reativa, de-
pressiva, eufrica ou manaca. Agravadas pela
evoluo da famlia moderna, a ambiguidade dos
papeis sexuais e parentais, a flexibilizao dos cos-
tumes religiosos e morais, as perverses, o dese-
jo-delrio cotidiano dos registros ligeiros da m-
dia, o aumento da depresso e do isolamento indi-
vidual pela desconstruo do narcisismo criativo.
Atentos para no manicomializar os CAPS
por conduzi-los em ordem unida. Estes devem
estar abertos renovao constante e atentos
agenda de quem chega, pede e precisa e no pre-
sas ao modelo interventor que no adormece
nunca ou engessadas aos servios que oferece.
Um corolrio da reforma a Lei das Cooperati-
vas Sociais, para ampliar os espaos de coopera-
o e de ao entre os agentes comunitrios, os
pacientes e seus familiares. So os princpios do
trabalho assistido e da vida comunitria e local
que podem permitir novas relaes sociais, a so-
brevivncia extra-hospitalar e a vida til dos usu-
rios dos servios.
IV
So os princpios do SUS que norteiam a re-
forma psiquitrica
Primeiro deles, a universalidade do atendimen-
to. Todos tm direito ao atendimento pleno. O
segundo princpio a equanimidade, a ideia da
justia. No podemos estigmatizar, deixar de fora
ningum que por algum motivo no esteja a nos-
so alcance. Em terceiro, a descentralizao. Evitar
a desterritorializao e ter servios descentraliza-
dos cada vez mais perto das pessoas. Alas psiqui-
tricas em hospital geral, portas de entrada uni-
versal, integrao programada na sade da fam-
lia e ver a internao, quando necessria, como
proteo e acolhimento pessoal, e no como ho-
ras leito, inadequada natureza do cuidado psi-
quitrico.
O quarto princpio a integralidade dos servi-
os e dos dispositivos para o paciente e suas ne-
cessidades. Da vacina ao transplante, do velho
calmante aos neurolpticos de ltima gerao,
todos tm que estar disposio do paciente, para
que ele crescentemente possa sair do tratamento
compulsrio e caminhar para o voluntrio.
O quinto o controle social derivado de dis-
cusses e decises de Congressos, Conferncias e
Conselhos protegendo os Conselhos de Sade
da manipulao poltica e da desinformao.
V
O sentido mais profundo da Lei n 10.216 de
2001 o cuidado. Como substantivo, adjetivo ou
interjeio zelo dos preocupados, esmero, pre-
cauo, advertncia para o perigo, vigilncia, de-
dicao, encargo, lida, proteo. Ateno, tomar
conta, acolher. Cuidado o princpio que norteia
essa lei. Evoluir a clnica, fazer do intratvel o
tratvel. essencial o apoio social e familiar que
influencie comportamentos, mude hbitos, con-
fronte preconceitos, classificaes, nosologia, ca-
tlogos de interdies. Dedicada a cidados en-
fermos vistos como sem vontade, liberdade, au-
tonomia porque foram colhidos pelo mal de vi-
ver. No a doena mental que a lei questiona,
mas a maneira de trat-la. A sociedade cria e re-
cria normas para definir o que rejeita e o que
consagra. Faz-se progressista na rea de sade
mais por atitudes de bons profissionais, do que
por atos de rotina mdica. Assim, inscrever o
doente mental na histria da sade pblica au-
mentar sua aceitao social, diminuir o estigma
da periculosidade e incapacidade civil absoluta e
contribui para elevar o padro de civilidade da
vida quotidiana. J hora do parlamento brasi-
leiro se movimentar outra vez e avanar na ela-
borao de leis correlatas, essenciais e inadiveis,
sobre a inimputabilidade e as medidas de segu-
rana para o louco infrator.
A doena mental no contagiosa, dispensa
isolamento. No pode ser compreendida como
estritamente orgnica apaziguada s pela quimi-
oterapia e os remdios. No h necessidade da

psiquiatria biomdica se agarrar farmacologia
para se fazer cientfica. Mas claro que o avan-
o da medicina e dos medicamentos que permite
a reinsero social e a convivncia, restituindo o
indivduo, sua alma e desejos, ao mundo dos vi-
vos. O que no significa esquecer que muitas ve-
zes gua com acar dada com amor faz mais
efeito do que remdio dado com indiferena. A
medicina no deve ser carceral para no ampliar
a solido moral do paciente como se sua doena
criasse para ele um mundo do no direito. Para
o humanismo sanitrio a tcnica s pode ser um
instrumento da medicina se usada com respeito
e bondade. Pois a expectativa de cura ou melhora
que pertence ao corpo bem menor do que a
esperana que pertence alma.
Acolhimento e tratamento precoce melhoram
a evoluo e a direo da doena. Agir antes do
surto para no ferir, ferir-se, quebrar. Sintomas
fsicos, queixas, mal-estar, sempre foram indcios
de vrias enfermidades. Melhorar a escuta geral
dos sintomas aparentemente sem importncia
dores de cabea, tremores, dores abdominais, can-
sao extremo, falta de ar, agravado pelo embru-
lho e o rudo da adolescncia: lcool, droga, confli-
to de geraes, esquisitices, vazio existencial, impa-
cincia com o diferente. E estar sempre aberto para
os novos paradigmas que se impem diante da
urgncia que compreender o fracasso das estru-
turas simblicas dos jovens no mundo do crack.
Qual o cdigo cultural no qual se assenta a regu-
lao da existncia de tantas pessoas em to pou-
co tempo? No adianta, pois, querer medicalizar
problemas sociais e manipular a poltica pblica
para enfrentamento to complexo. O Ministrio
da Sade deve continuar resistindo aos que que-
rem se apropriar do Plano Nacional de Combate
ao Crack para ressuscitar o manicmio.
A tradio de tutela sobre pessoas doentes,
agravada pela sedao e pelo isolamento, est
culturalmente arraigada e especialmente grave
nas reas da Sade Mental, toxicomanias e alco-
olismo. Mas a internao e o isolamento s en-
contram aceitao social se a sociedade no dis-
pe de servios descentralizados, comunitrios,
abertos com a mesma facilidade que encontra o
mal que a desampara. inaceitvel, assim, usar
o terror e o pnico para buscar legitimidade para
a internao prolongada prpria da obsoleta
cultura manicomial.
A instituio nova criada com a lei da reforma
psiquitrica no tem retorno e tem o nome do
acolhimento, o tratamento em liberdade. A cida-
dela da lei a solidariedade e cidadania. Sustenta-
do por aes mltiplas e intersetoriais, mais ade-
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quadas ao entendimento mais rico e complexo
das doenas de longo percurso. Sade no au-
sncia de doenas. um estado geral de bem-
estar fsico, psquico e social como bem define a
Organizao Mundial de Sade. A doena no
um fracasso. um evento na vida da pessoa que
no cria para ela um estatuto de exilado em rela-
o ao que ou que est normal. A doena um
processo que exige observao tolerante, adver-
tncia, preservao de direitos onde a internao
parte do tratamento, mas no seu sinnimo. A
medicina da mente tem que se abrir a uma certa
impreciso e passar a duvidar que a cada compor-
tamento corresponda um medicamento. H mui-
ta depresso e sociopatia na sociedade que im-
paciente com os seus doentes, tanto quanto com
crianas, mendigos, idosos, pobres e deficientes.
A sofisticao do diagnstico que relativiza
a classificao da doena, eis o paradoxo atual.
preciso modstia diante do sofrimento. No
porque no sabe, mas porque sabe que a psiqui-
atria, a psicanlise, a psicologia e a psicoterapia
modernas, baseadas em valores humanos, a psi-
copatologia da experincia, fundam e confor-
mam a reforma psiquitrica. A internao como
privao da liberdade, monoterapia, s prevale-
ce em servios despreparados. Tudo isso porm
estar incompleto se da no brotar uma nova
economia solidria. Capaz de incorporar, no rit-
mo e na sabedoria prpria da saudvel competi-
o pela vida, o talento e o esforo dos egressos
dos servios e, assim, contribuir para aumentar
a vantagem dos esto em desvantagem. Ofere-
cendo servios e instituies novas que sejam
parte integrante do universo teraputico.
O doente mental tambm beneficirio do
ambiente jurdico oriundo da Declarao Uni-
versal dos Diretos do Homem e do Cidado,
como qualquer outro paciente. Seu tratamento
no um ato cirrgico desde que foi abolida a
lobotomia. S a avaliao permanente do trata-
mento livra a psiquiatria da ideologia. No h
sucesso mdico-teraputico sem afeto, cultura,
histria da doena, escuta do sofrimento, subje-
tividade. Como ainda no sabem mas preci-
sam ser conquistados para esse novo horizonte
do saber e da justia muitos membros do Po-
der Judicirio e do Ministrio Pblico, que com
desabrida ousadia invadem o saber mdico e sa-
nitrio, violam a integridade do indivduo, pro-
tegidos pelo preconceito inconstitucional de tu-
telar. Ousadia para a qual no teriam coragem
em outras reas da medicina e imaginando pro-
teger direitos decidem, por verdadeiras cartas
rgias, mandar internar os incmodos e, na pr-
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Delgado PGG

tica, vo reconstruindo hospcios contra a lei.

Assim provocam mais mal, imaginando fazer o
bem. O silencio das Universidades e alguns exces-
sos do Judicirio ameaam a evoluo do trata-
mento quando buscam legitimidade para suas
crticas atravessando com desrespeito os funda-
mentos humanistas e tcnicos da lei. Esta uma
lei da sociedade e de seus movimentos por pro-
gresso, liberdade, justia e felicidade.

VI

Em todas as decadncias, seja social, econ-

mica, poltica ou afetiva, o primeiro sintoma que
aparece a depravao do sentimento de amizade
e do respeito ao outro. O dio e a destrutividade
mais fortes do que o amor e o afeto. Muitas vezes
sofrer amar quem no se tem mais como ami-
go. A reforma psiquitrica necessria s ser feita
por profissionais e gestores que sejam relquias e
tenham dedicao integral ao semelhante vendo a
dor do outro como se fosse a prpria dor. Dis-
postos a se criticarem e reverem posies, j que
no h batalha vencida nem vigor que no arrefe-
a entre pessoas informadas e livres.
E a tarefa de todos ns conquistar os in-
conquistveis para a reforma e ver a lei como se
fosse uma luva: pelo lado de fora em contato
com o mundo, por dentro sendo o prprio paci-
ente. Os dois s existem a partir do momento
em que vestimos a luva em nossa prpria mo.
(parafraseando Lygia Clark sobre sua arte e a de
Hlio Oiticica).
Volto a Vieira: uma coisa viver, outra du-
rar. O que deve pretender a medicina?