DECLARAO DE CAPACITAO E AUTORIZAO PROFISSIONAL

Item 10.8.3 Alnea A e B NR 10

O profissional habilitado e autorizado ???, portador do CPF ???, registrado a servio e com
anuncia da empresa ???, estabelecida na cidade de ???, Rua ???, n ???, Bairro ???, inscrita
no CNPJ sob o nmero ??? , neste ato representada por seu representante legal que assina a
presente, declara DF do Brasil LTDA, pessoa jurdica estabelecida rua quadro, n110, municpio
de Santo Antnio dos Lopes, estado do Maranho, que CAPACITA e AUTORIZA (de acordo com o
item 10.8.3, alnea a e b da norma regulamentadora n 10 que diz: considerado trabalhador
capacitado aquele que atende as seguintes condies, simultaneamente:

a) Receba capacitao sob orientao e responsabilidade de profissional habilitado e

autorizado;
b) Trabalhe sob a responsabilidade de profissional habilitado e autorizado

o Sr. ???, portador do CFP ??? e da CTPS n ??? Srie ???, a desempenhar a funo de ??? para
as obras do projeto ???
Essa declarao capacita e autoriza o Sr. ??? a desempenhar as seguintes atividades:
???
???

Empresa e profissional habilitado e autorizado declaram ainda que assumem integral

responsabilidade pelas informaes aqui prestadas.

Cidade, quinta-feira, 16 de maro de 2017

__________________________
Diretor responsvel pela empresa
CPF
Ttulo

____________________________
Profissional Habilitado
Ttulo
CREA

_____________________________
Empregado Capacitado e Autorizado
Funo
CPF