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HOSPITAL DAS CLNICAS

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAP

VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA EM PACIENTES COM

INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA NA EMERGNCIA

EDILENE DE MORAIS
PRISCILA FERREIRA DE LIMA

SO PAULO
2010
 1

EDILENE DE MORAIS
PRISCILA FERREIRA DE LIMA

VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA EM PACIENTES COM

INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA NA EMERGNCIA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado como

exigncia parcial para a obteno de ttulo de
Especialista do Curso de Aprimoramento em
Fisioterapia em Unidade de Terapia Inrensiva do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo sob orientao da Prof
Dra. Carolina Fu e co-orientao da Ft. Cintia
Claro dos Santos.
.

SO PAULO
2010
 2

SUMRIO

1 INTRODUO.............................................................................................................. 04
2 OBJETIVOS................................................................................................................... 06
3 MTODOS..................................................................................................................... 07
3.1 Amostra.......................................................................................................................... 07
3.2 Delineamento.................................................................................................................. 07
3.3 Critrios de incluso....................................................................................................... 07
3.4 Critrios de excluso...................................................................................................... 08
3.5 Materiais......................................................................................................................... 08
4 INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA.............................................................. 09
4.1 Epidemiologia................................................................................................................. 09
4.2 Definio da IRA............................................................................................................ 09
4.3 Classificao da IRA...................................................................................................... 09
4.4 Mecanismo bsico de falncia........................................................................................ 09
4.5 Local de acometimento das estruturas............................................................................ 10
4.6 Diagnstico..................................................................................................................... 10
4.7 Tratamento...................................................................................................................... 11
4.8 Exacerbao da DPOC................................................................................................... 12
5 VENTILAO NO INVASIVA................................................................................ 14
5.1 Definio........................................................................................................................ 14
5.2 Ventiladores.................................................................................................................... 14
5.3 Modos ventilatrios........................................................................................................ 15
5.4 Interfaces........................................................................................................................ 16
5.5 Indicaes....................................................................................................................... 17
6 RESULTADOS.............................................................................................................. 20
7 DISCUSSO.................................................................................................................. 22
8 CONCLUSO................................................................................................................ 26
Referncias Bibliogrficas.............................................................................................. 27
Anexo A.......................................................................................................................... 29
 3

RESUMO

O uso de ventilao mecnica no invasiva (VNI) no tratamento da insuficincia

respiratoria aguda (IRpA) tem recebido especial ateno no pronto-socorro, uma vez que o
atendimento inicial pode ser decisivo na evoluo do quadro clnico. A VNI recomendada
nos casos de exacerbao da doena pulmonar obstrutiva crnica e edema agudo de
pulmo, evidncias de sua utilizao na IRpA de outras etiologias no permitem concluses
at o momento. Os benefcios da VNI para pacientes com IRpA incluem diminuio da
necessidade de intubao, evitando as complicaes relacionadas a ela, reduo da
mortalidade hospitalar, evita a admisso na unidade de terapia intensiva, reduz custos com
despesas hospitalares se utilizada no departamento de emergncia. O objetivo deste estudo
determinar a eficcia da VNI no tratamento emergencial da IRpA de diversas etiologias.
Foram estudados 22 pacientes com IRpA que utilizaram como tratamento coadjuvante VNI,
com as seguintes hipteses diagnsticas: pulmonares 86% e extra-pulmonares 14%. A
patologia pulmonar predominante foi o EAP. Ocorreu falha na utilizao da VNI em 45%
dos casos, destes 27% necessitaram de IOT, 45% de internao em UTI e 18% foram a
bito. Sucesso ocorreu em 55% dos pacientes, onde 36% foram de alta para enfermaria e
36% receberam alta direto da emergncia. Neste estudo a VNI mostrou-se uma alternativa
segura e praticvel no servio de emergncia, que possibilita a conduta mdica diminuindo
a IOT e a internao em UTI, particularmente nos casos de EAP.

.
 4

1 INTRODUO

A insuficincia respiratria aguda (IRpA) uma situao comumente encontrada

nos servios de emergncia, dispnia uma das principais causas de procura por
atendimento mdico de urgncia. O manejo da IRpA requer diagnstico rpido e preciso,
assim como tratamento eficaz. Se no tratada pode rapidamente evoluir para parada
cardiorrespiratria.
O diagnstico da IRpA iniciado por sinais clnicos de desconforto respiratrio e
confirmado pela oximetria de pulso e gasometria1,2. Considera-se uma troca gasosa
inadequada quando a presso parcial de O2 (PaO2 ) cai a valores abaixo de 60 mmHg, o que
leva a uma queda de saturao da hemoglobina abaixo de 91% 2. Ou situaes em que a
concentrao de CO2 no sangue arterial (PaCO2 ) ultrapassar 45 mmHg, na presena de pH
menor do que 7,35. Diversas sndromes e afeces podem causar desconforto respiratrio e
insuficincia respiratria entre elas doenas com prevalncia elevada como a asma, doena
pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), insuficincia cardaca congestiva (ICC),
tromboembolismo pulmonar (TEP), pneumonia (PNM), e doenas neuromusculares. A
apresentao clnica bastante varivel, mas geralmente predominam a dispnia, taquipnia
ou bradipnia, uso de musculatura acessria, alterao no nvel de conscincia e cianose1.
O tratamento inicial da IRpA consiste na correo de sua etiologia. Nos casos mais
graves deve-se instituir imediatamente, antes mesmo de medidas diagnsticas, a oferta de
oxignio via cateter ou mscara para corrigir a hipoxemia, e/ou suporte ventilatrio no
invasivo ou invasivo para corrigir a hipoxemia/hipercapnia e aliviar o trabalho da
musculatura respiratria1,2.
O uso de ventilao mecnica no invasiva (VNI) tem recebido especial ateno no
pronto-socorro, uma vez que o atendimento inicial pode ser decisivo na evoluo do quadro
clnico, e mesmo que haja disponibilidade de vaga em unidade de terapia intensiva (UTI) os
pacientes frequentemente passam as primeiras horas de seu atendimento nas unidades de
emergncia.
Atualmente o uso da VNI est bastante documentado em trs situaes clnicas:
DPOC descompensado3,4, edema pulmonar cardiognico, e em pacientes imunossuprimidos
com infiltrado pulmonar .Existem estudos apontando benefcios da VNI crise de asma
 5

4,5,6,7
aguda, embora no permitam ainda sua recomendao definitiva . Os benefcios da
VNI para pacientes com IRpA incluem diminuio da necessidade de intubao, evitando
as complicaes relacionadas a ela 8 , reduo da mortalidade hospitalar, evita a admisso
na unidade de terapia intensiva, reduz custos com despesas hospitalares se utilizada no
departamento de emergncia, alm de proporcionar maior conforto ao paciente, mantendo
sua capacidade de comunicao e deglutio 5,9,10,11,12.
Apesar de seus benefcios a VNI apresenta alguns inconvenientes como: correo
mais lenta dos distrbios de troca gasosa, necessidade de maior nmero de profissionais
beira do leito para sua implementao, problemas com as interfaces (vazamentos,
inadaptao)13.
Devido ao risco de falncia da VNI e conseqente necessidade de intubao,
necessrio uma monitorizao contnua do paciente, que envolve parmetros objetivos de
oxigenao, ventilao, e subjetivos de esforo respiratrio e adaptao, como interface e
sincronia paciente-ventilao. Pacientes que necessitem de FIO2 > 0,6, aqueles que apre-
sentem queda rpida da oxigenao (SaO2 < 90%) aps a retirada da mscara e pacientes
que no apresentem melhora do seu quadro nas primeiras duas horas de uso da VNI devem
ser considerados para intubao eletiva e segura4,14.
O principal determinante no sucesso da VNI na IRpA a escolha criteriosa dos
pacientes que so elegveis para o emprego desta tcnica1 e para isso faz-se necessrio o
conhecimento de suas contra-indicaes 4.
Diminuio do nvel de conscincia, sonolncia, agitao, confuso ou recusa do
paciente;
Instabilidade hemodinmica grave com uso de aminas vasopressoras, choque
(presso arterial sistlica menor que 90 mmHg) e arritmias complexas;
Obstruo ou sangramento de via area superior e trauma de face;
Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutio;
Distenso abdominal, nuseas ou vmitos;
Sangramento digestivo alto;
Infarto agudo do miocrdio;
Ps-operatrio recente de cirurgia de face, via area superior ou esfago;
 6

2 OBJETIVOS

Determinar a eficcia da VNI no tratamento emergencial da IRpA de diversas etiologias

e identificar as complicaes associadas a sua utilizao.
 7

3 MTODOS

3.1 Amostra

Os dados utilizados para este estudo foram obtidos no Pronto Socorro do Instituto
Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
sendo o nmero de 22 pacientes.

3.2 Delineamento

Trata-se de um estudo observacional longitudinal, que foi realizado no servio de

emergncia de um hospital tercirio, durante seis meses (julho de 2009 at dezembro de
2009), os pacientes abordados pela equipe de emergncia foram submetidos utilizaoda
VNI, alm do tratamento convencional (medicamentos e oxigenoterapia). O tipo de VNI
administrada ser a presso positiva continua nas vias areas (CPAP) atravs do gerador de
fluxo (marca), o tipo de interface utilizada ser a mscara facial (marca). O material ser
composto por um gerador de fluxo, circuito de CPAP (traquia, vlvula de peep, mscara e
fixador ceflico) e vlvula redutora de oxignio, que estiverem disponveis no local. A VNI
ser indicada pela equipe mdica e instalada pelos mesmos ou pelo fisioterapeuta que se
encontrar prximo sala de emergncia. A deciso quanto retirada da VNI e intubao
dos pacientes caber ao mdico responsvel.

3.3 Critrios de incluso

Sero includos neste estudo:

Pacientes com freqncia respiratria maior que 25 irpm e/ou;
 8

Uso de musculatura acessria ou respirao paradoxal e/ou;

PaO2 < 60mmHg ou SaO2 ou SpO2 < 90% em ar ambiente ou mesmo em
oxigenioterapia e/ou;
PaCO2 > 46mmHg com pH < 7,33 e/ou;
Pacientes que desenvolveram Insuficincia Respiratria em at 24 horas no pronto
socorro.

3.4 Critrios de excluso

Os critrios de excluso sero:

Necessidade de intubao traqueal imediata por parada respiratria iminente;
Pacientes com contra-indicao ao uso de VNI;
Pacientes com neoplasias avanadas ou prognstico fechado que, por deciso
mdica e/ou de familiares, no sero submetidos a procedimentos invasivos (IOT).

3.5 Materiais

Os seguintes dados foram registrados em uma ficha apropriada (ANEXO A): sexo,
idade, diagnstico, frequncia respiratria, presena de sinais de IRpA, gasometria arterial,
na presena desses dados no pronturio. Quanto a VNI foram registrados parmetros de
utilizao do CPAP, durao e causas de falncia se houver determinado por permanncia
da IRpA mesmo aps VNI ou complicaes que impeam sua continuidade.
 9

4 INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA

4.1 Epidemiologia

Dados apontam que a IRA, leso pulmonar aguda e sndrome da angstia

respiratria aguda (SARA) acometem respectivamente 77 - 88, 1734 e 1228 casos /100
000 pessoas por ano 15.

4.2 Definio da IRA

A IRA definida como a incapacidade do sistema respiratrio em manter a troca

gasosa adequada com o ar ambiente, ou seja, de manter os valores da presso parcial de O2
no sangue arterial (PaO2) e da presso parcial de (PaCO2) no sangue arterial nos limites
determinados pela demanda metablica, sendo caracterizado por uma PaO2 < 60 mmHg e
PaCO2 >45 mmHg. A instalao da IRA abrupta o que impede que o organismo realize
compensaes e pode desenvolver-se em indivduos com pulmes normais ou se sobrepor a
uma insuficincia respiratria crnica 2.

4.3 Classificao da IRA

Pode ser classificada quanto ao mecanismo bsico de sua falncia hipoxmica ou

hipercapnica e de acordo com o acometimento das estruturas do sistema respiratrio
pulmonares ou extrapulmonares.

4.4 Mecanismo bsico de falncia

Na insuficincia respiratria hipoxemica ou do tipo I, ocorre alterao nas trocas

gasosas, os mecanismos fisiopatolgicos da hipoxemia incluem baixa tenso de oxignio
no ar inspirado, distrbio da difuso, e da relao ventilao perfuso, shunt e
 10

hipoventilao. Fatores no pulmonares tambm podem causar hipoxemia, como o aumento

do consumo ou a reduo na oferta de O2 2.
A insuficincia respiratria ventilatria ou do tipo II caracterizada por diminuio
da ventilao alveolar com conseqente hipercapnia associada a hipoxemia. A hipercapnia
ocorre principalmente devido a hipoventilao , porm o aumento do espao morto, na
produo de gs carbnico pelo aumento do metabolismo ou presena de shunt direita-
esquerda tambm contribuem para o aumento da PaCO2. So exemplos deste tipo de
alterao depresso no drive ventilatrio, incapacidade neuromuscular e aumento da carga
ventilatria2.

4.5 Local de acometimento das estruturas

IRA de origem pulmonar

Vias areas a disfuno das vias areas pode ocorrer por obstruo interna como
por exemplo presena de secreo, corpo estranho ou broncoaspirao, perda da
sustentao de suas paredes (traqueomalcea), ou perda de sustentao pelo parnquima
pulmonar (DPOC, asma).
Parnquima pulmonar as disfunes de parnquima pulmonar geralmente se
apresentam como IRpA hipoxmica, que tem como causas mais freqentes: atelectasias,
pneumonia e SARA.
Circulao pulmonar o tromboembolismo pulmonar a causa mais comum de
IRpA por disfuno na circulao pulmonar 16.

IRA de origem extrapulmonar

Alteraes do Sistema Nervoso Central- acidente vascular cerebral, intoxicao
exgena, depresso anestsica, hipoventilao central e tumor, que diminuem o drive
respiratrio e deixam de estimular a musculatura respiratria.
Alteraes do Sistema Nervoso Perifrico, da placa muscular ou da musculatura
respiratria, como Guillain Barr, miastenia gravis, ttano, botulismo, leses da medula
espinhal, poliomielite, que diminuem a eficincia da musculatura respiratria.
 11

Alteraes da parede torcica e diafragma como por exemplo a cifoescoliose grave

paralisia do nervo frnico, hiperinsuflao pulmonar, trauma torcico, pneumotrax,
derrame pleural, cirurgias torcicas e abdominais altas,que diminuem a expansibilidade da
caixa torcica 16.

4.6 Diagnstico

O diagnstico da IRA envolve a presena dos sinais clnicos de desconforto

respiratrio e confirmado pela oximetria de pulso e gasometria. A oximetria de pulso
uma recurso muito til por no ser invasivo e oferecer avaliao imediata e contnua da
saturao de hemoglobina, fidedigna quando a saturao de hemoglobina est acima de
70%, abaixo disso, no to confivel. A gasometria arterial permite avaliar a oxigenao e
a ventilao alveolar. Considera-se uma troca gasosa inadequada quando a presso parcial
de O2 (PaO2 ) cai a valores abaixo de 60 mmHg, o que leva a uma queda de saturao da
hemoglobina abaixo de 91% 2. Ou situaes em que a concentrao de CO2 no sangue
arterial (PaCO2 ) ultrapassar 45 mmHg, na presena de pH menor do que 7,35 1.

4.7 Tratamento

Aps definir a presena de IRA deve-se sempre buscar sua etiologia. As causas
pulmonares e cardacas so mais comuns, mas doenas neuromusculares e sistmicas
tambm podem levar a este quadro. A reverso da IRA depende do reconhecimento e da
correo de sua causa de base. Nos primeiros minutos do atendimento, o objetivo corrigir
rapidamente alteraes agudas nas trocas gasosas porm quando alcanada a estabilizao
do quadro deve-se realizar uma avaliao mais completa da histria do paciente e de
exames diagnsticos complementares, para identificar a causa da IRA 1.
 12

Quadro 1.

Principais causas de IRA na emergncia

Depresso do SNC
Disfuno neuromuscular
Edema Agudo de Pulmo Cardiognico
SARA
Pneumonia
Derrame Pleural
Pneumotrax
TEP
Crise de asma
Exacerbao da DPOC

4.8 Exacerbao de DPOC

A DPOC definida pela limitao do fluxo areo, geralmente progressiva e est

associada a uma resposta inflamatria anormal dos pulmes inalao de partculas ou
17
gases txico . O processo inflamatrio crnico pode produzir alteraes dos brnquios
(bronquite crnica), bronquolos (bronquiolite obstrutiva) e parnquima pulmonar
(enfisema pulmonar) a predominncia destas alteraes varivel em cada indivduo,
tendo relao com os sintomas apresentados 2. Dados do II CONSENSO BRASILEIRO
SOBRE DPOC, 2004 apontam que em 2003 a DPOC foi a quinta maior causa de
internao no sistema pblico de sade do Brasil, em maiores de 40 anos, com 196.698
internaes e gasto aproximado de 72 milhes de reais. Nos ltimos anos vem ocupando da
4 7 posio entre as principais causas de morte no Brasil.
As agudizaes da DPOC so causa freqente de internao hospitalar, caracteriza-
se por deteriorao sbita da funo respiratria que j estava cronicamente comprometida.
A principal causa desta exacerbao a infeco das vias areas, seja por agentes virais ou
bacterianos, neste caso o paciente geralmente apresenta hipertermia, leucocitose, alterao
no aspecro da secreo e piora do padro respiratrio. Outras causas de exacerbao da
DPOC so o TEP (que mais suscetvel em pacientes sedentrios devido a hipoxemia
 13

crnica e edema em membros inferiores), pneumotrax, alteraes cardacas, associaes

medicamentosas como beta-bloqueadores, beta adrenrgicos, opiides, barbitricos e
benzodiazepnicos. O quadro clnico de uma exacerbao tpica, se caracteriza pelo
aumento da tosse, alteraes na purulncia, quantidade de secreo, dispnia aos mnimos
esforos, respirao rpida e superficial e sibilos a ausculta pulmonar. Alm da histria e
sinais clnicos alguns exames laboratoriais e de imagem podem auxiliar o diagnstico,
como por exemplo a gasometria arterial com PaO2 <50mmHg e PaCO2 > 60mmHg com
pH menor que 7,30, radiografia torcica , presena de neutrfilos e eosinfilos no lavado
broncoalveolar, espirometria entre outros.
O tratamento deve focar a causa que levou ao quadro de exacerbao, envolve a
administrao de medicamentos como broncodilatadores, corticides, antibiticos e
oxigenoterapia, se necessrio a utilizao precoce de VMNI e nos casos de falncia ou
contra indicao deste tipo de suporte ventilatrio a intubao orotraqueal e ventilao
mecnica invasiva 1.
 14

5 VENTILAO NO INVASIVA

5.1 Definio

A ventilao no invasiva (VNI) uma tcnica de ventilao artificial onde no

utilizado qualquer tipo de prtese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cnula de
traquestomia), sendo a interface ventilador e paciente feita atravs do uso de uma mscara
nasal ou facial 19. Atualmente existem novas interfaces para realizao de VNI, como, por
exemplo, a mscara facial total ou full face e o capecete ou helmet4.
Os objetivos da utilizao de VNI so: diminuio do trabalho respiratrio, repouso
da musculatura respiratria, melhora das trocas gasosas e, nos pacientes com DPOC, ajuda
a diminuir a auto-PEEP4.
As principais vantagens so: evitar intubao orotraqueal (IOT), com consequente
diminuio dos riscos associados, principalmente infeces nasocomiais e leso traqueal,
evitando o trabalho dinmico imposto pelo tubo orotraqueal; no h necessidade de
sedao, permitindo ao paciente falar, manter tosse eficaz e alimentao oral. fcil de
instalar e de retirar e pode ser realizada fora de uma unidade de terapia intensiva (UTI).
Acarreta, por isso, uma diminuio do tempo de internao hospitalar, da mortalidade e
uma diminuio dos custos20.
Apesar de seus benefcios a VNI apresenta alguns inconvenientes como: correo
mais lenta dos distrbios de troca gasosa, necessidade de maior nmero de profissionais
beira do leito para sua implementao, problemas com as interfaces (vazamentos,
inadaptao)13.

5.2 Ventiladores

Teoricamente, qualquer ventilador e modo ventilatrio podem ser utilizados para a

VNI, desde que o seu funcionamento no seja prejudicado pela presena de vazamento4.
A principal caracterstica dos ventiladores especficos para VNI a presena de um
nico circuito, por onde ocorrem tanto a inspirao como a expirao. Para que no ocorra
a reinalao de CO2 durante a inspirao existe um orifcio localizado na poro distal
 15

desse circuito, que faz com que haja um vazamento contnuo de ar, eliminando o CO2
exalado pelo paciente durante a expirao22. As vantagens dos ventiladores especficos para
VNI em relao aos ventiladores de UTI so: desempenho adequado mesmo na presena de
vazamentos, boa sincronia paciente-ventilador e preo competitivo4. E as limitaes so:
restrio de alguns modos ventilatrios, limitao de alarmes e dificuldade para o ajuste da
FIO2, mas j existem modelos que apresentam esse requisitos4.
Os novos ventiladores de UTI esto sendo adaptados para funcionarem tambm de
forma no invasiva, para isso foram implementados algoritimos para a compensao
automtica de vazamento e a possibilidade de ajuste do critrio de ciclagem da fase
inspiratria para a fase expiratria durante a presso de suporte4.
Outra forma de aplicao de CPAP atravs de um gerador de fluxo conectado a
uma vlvula redutora de fluxo que funciona com um sistema de venturi que utiliza uma
alimetao de oxignio conjuntamente ao ar ambiente para gerar uma sada de fluxo alta23.
Fu23 demonstrou em seu estudo que a performance de geradores de fluxo, desde que
ajustados na sua melhor oferta de fluxo, podem ser semelhantes ao ventilador especfico
para VNI, com o benefcio de ter menor custo do que os ventiladores especficos e a
desvantagem de aumentar o consumo hospitalar de oxignio pela necessidade de alta
demanda de fluxo.

5.3 Modos Ventilatrios

Em relao ao modo ventilatrio ideal existem relatos do uso bem sucedido de VNI
com emprego dos modos: volume controlado, presso comtrolada, presso de suporte,
ventilao assistida proporcional (PAV), CPAP, VNI com dois nveis de presso4. Vale
ressaltar que o CPAP no capaz de aumentar a ventilao alveolar, motivo pelo qual, na
presena de hipercapnia, dada preferncia ao udo da VNI com dois nveis de presso24.
Ainda persistem dvidas quanto ao melhor modo, sendo que vrios deles so
eficientes para diminuir a necessidade de intubao traqueal e promover melhora das trocas
gasosas. Vrios estudos publicados at o momento no foram suficientes para responder
quais os parmetros ventilatrios que realmente so determinantes do conforto e sucesso da
VNI. Diante disso a escolha do modo e dos parmetros ventilatrios devem ser realizados
 16

de forma individualizada e com base nas alteraes fisiopatolgicas encontrada em cada

paciente25.

5.4 Interfaces

Para aplicao da VNI so necessrios a utilizao de interfaces ou mscaras. Elas

podem ser: nasal, facial, facial total ou full face, capecete ou helmet, ou peas bucais25.
A mscara nasal permite a fala e a deglutio, h uma maior facilidade de
expectorao, diminui risco de aspirao em casos de vmitos, porm possui uma
adaptao mais difcil em pacientes com dispneia aguda. O paciente deve manter a boca
fechada para evitar escape de ar e obter a ventilao desejada24,26.
A mscara facial cobre o nariz e a boca impedindo assim os escapes de ar pela boca,
porm h maior risco de aerofagia e maior sensao de claustrofobia25 e podem aumentar o
espao morto em at 200ml (correspondente ao volume ar contido dentro da mscara)24.
A mscara facial total indicada para pacientes onde o escape de ar muito grande
com as mscaras faciais ou nasais ou quando h a necessidade da utilizao por perodos
prolongados. Uma vez que este tipo de interface se adapta totalidade da face, sem
qualquer ponto de presso, diminuindo o risco do desenvolvimento leses cutneas. Possui
uma fina camada de silicone como meio de contato face que insuflada pelo aparelho
para promover um melhor conforto e adaptabilidade. Este aspecto, por sua vez minimiza as
fugas e a sua constituio permite ao paciente um tipo de ventilao mais natural, no
obstruindo a viso, prevenindo a claustrofobia27.
O capecete ou helmet possibilita ao paciente total liberdade de movimentos da
cabea e pescoo, sem que exista qualquer ponto de presso na cabea. Esta interface isola
o utente permitindo uma clara viso e comunicao. confortavelmente adaptado atravs
de uma camada de silicone ao nvel dos ombros que insuflada para maior conforto e
fixado com duas bandas axilares. Dever ser usado apenas com ventiladores de cuidados
intensivos com a devida monitorizao28.
A pea bucal tem sido utilizada para favorecer VNI principalmente em pacientes
com falncia respiratria crnica que requerem ventilao contnua. Pode ser melhor
 17

utilizada durante o dia, permitindo ao paciente fazer uma ventilao intermitente com
claros benefcios em termos de conforto e tolerncia VNI29.
Durante a utilizao da VNI h a presena de vazamento de ar ao redor da mscara.
Existe a tendncia de aumentar a presso de fixao da mscara para diminuir esse
vazamento de ar, o que alm de diminuir a tolerncia do paciente, aumenta a chance de
ocorrer leses traumticas da pele, ocasionada pelo contato direto da mscara com a face.
Porm, grandes vazamentos de ar tambm causam incmodo e podem levar ao
ressecamento da crnea do paciente24.
Meduri12 recomenda que a fixao da mscara permita a colocao com facilidade, de
dois dedos entre as tiras elsticas de fixao (cabresto) e a face do paciente. Placas de
proteo sobre a pele devem ser utilizadas para diminuir a presso da mscara sobre a face
para dimiuir o risco de leso cutnea24.

5.5 Indicaes

De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica existem fortes

evidncias (grau de recomendao A) para a utilizao da VNI nos pacientes com DPOC
exacerbado e no edema pulmonar cardiognico. Em relao ao seu uso na exacerbao da
asma, na insuficincia respiratria hipoxmica, no processo de desmame, em pacientes
terminais e no ps-operatrio imediato, o grau de recomendao B.
No caso do DPOC agudizado a VNI deve ser o tratamento de primeira escolha,
principalmente aqueles com exacerbao grave, caracterizado pela presena de acidose
respiratria. O uso da VNI diminui a necessidade de intubao e reduz a mortalidade
hospitalar desses pacientes.
Em pacientes com edema pulmonar cardiognico o uso do CPAP seguro e diminui a
necessidade de intubao, devendo ser aplicado precocemente em conjunto com a terapia
medicamentosa.
A utilizao da VNI na asma parece promissor, porm faltam estudos com metodologia
relevante que permita a recomedao definitiva para o seu uso.
Na insuficincia respiratria hipoxmica a VNI benfica porm seu uso deve ser
cauteloso. Porque so diversas doenas, com caractersticas fisiopatolgicas distintas que
 18

podem causar uma insuficincia respiratria hipoxmica, o que dificulta a avaliao dos
benefcios da VNI. So necessrios novos estudos aleatrios que sejam realizados em
grupos especficos de pacientes com insuficincia respiratria aguda hipoxmica
A VNI aplicada atravs de mscara facial como estratgia de desmame pode ser
utilizada em pacientes com repetidas falhas no teste de respirao espontnea, porm as
evidncias do seu benefcio clnico ainda so consideradas insuficientes.
O uso da VNI em pacientes terminais deve ser realizado quando a causa da
insuficincia resiratria for potencialmente reversvel e no represente somente a evoluo
final de doena pulmonar ou extra-pulmonar, principalmente nos pacientes com DPOC
agudizado ou com edema pulmonar cardiognico.
Em relao a VNI no perodo ps-operatrio imediato deve ser utilizada com cautela
para o tratamento de insuficincia respiratria hipoxmica no ps-operatrio imediato de
cirurgias abdominais e torcicas eletivas. Lembrando que deve ser respeitado as limitaes
e contra-indicaes em alguns ps-operatrios, principalmente no ps-operatrio imediato
de esofagectomia, ou em pacientes com distenso abdominal, nuseas e vmitos. No ps-
operatrio de gastrectomia, alguns autores defendem que essa tcnica pode seu utilizada,
desde que com avaliao criteriosa do paciente e com cuidado para que o pico de presso
inspiratria no ultrapasse 10 cmH2O e a PEEP no seja maior que 5 cmH2O, quando for
utilizado a tcnica de PS+PEEP, no caso do CPAP deve ser limitado em 7,5 cmH2O.
O principal determinante no sucesso da VMNI na IRA a escolha criteriosa dos
pacientes que so elegveis para o emprego desta tcnica e para isso faz-se necessrio o
conhecimento de suas contra-indicaes 4,24:
Diminuio do nvel de conscincia, sonolncia, agitao, confuso ou recusa do
paciente;
Instabilidade hemodinmica grave com uso de aminas vasopressoras, choque
(presso arterial sistlica menor que 90 mmHg) e arritmias complexas;
Obstruo ou sangramento de via area superior e trauma de face;
Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutio;
Distenso abdominal, nuseas ou vmitos;
Sangramento digestivo alto;
Infarto agudo do miocrdio ou sndrome coronariana aguda;
 19

Barotrauma no-drenado;
Ps-operatrio recente de cirurgia de face, via area superior ou esfago.

Apesar de seus benefcios a VMNI apresenta alguns inconvenientes como: correo

mais lenta dos distrbios de troca gasosa, necessidade de maior nmero de profissionais
beira do leito para sua implementao, problemas com as interfaces (vazamentos,
inadaptao)13.
Devido ao risco de falncia da VMNI e conseqente necessidade de intubao,
necessrio uma monitorizao contnua do paciente, que envolve parmetros objetivos de
oxigenao, ventilao, e subjetivos de esforo respiratrio e adaptao, como interface e
sincronia paciente-ventilao. Pacientes que necessitem de FIO2 > 0,6, aqueles que apre-
sentem queda rpida da oxigenao (SaO2 < 90%) aps a retirada da mscara e pacientes
que no apresentem melhora do seu quadro nas primeiras duas horas de uso da VMNI ou
que apresentem qualquer um dos critrios listados como contra-indicao devem ser
considerados para intubao eletiva e segura, pois postergar a intubao, submetendo o
paciente aos riscos de uma intubao de urgncia, tlavez seja a maior complicao do uso
da VNI 4,24,14.
 20

6 RESULTADOS

Foram estudados 22 pacientes com IRpA que utilizaram como tratamento

coadjuvante VNI, com as seguintes hipteses diagnsticas: pulmonares 86% e extra-
pulmonares 14%. A patologia pulmonar predominante foi EAP (36%), seguidos de DPOC,
asma e BCP (14% cada) e gripe A (8%).
O sexo masculino correspondeu a 54% dos casos e o sexo feminino a 46%, sendo a
ndia de idade dos estudados foi de 62 anos.
Em relao aos sintomas encontrados, 45% apresentaram taquidispnia, 27%
dispnia com mais algum sintoma e 28% outros sintomas.
Ocorreu falha na utilizao da VNI em 45% dos casos, destes 27% necessitaram de
IOT, 45% de internao em UTI e 18% foram a bito. Sucesso ocorreu em 55% dos
pacientes, onde 36% foram de alta para enfermaria e 36% receberam alta direto da
emergncia.
No houve relato de complicaes decorrentes do uso da VNI.
O profissional que mais aplicou a VNI foi o enfermeiro (86%), o mdico e o
fisioterapeuta ficaram com 13% e 1%, respectivamente.
O tempo de utilizao da VNI mnimo foi de 30 minutos e o mximo foi de 6 horas.
Por se tratar de um estudo observacional, dependamos das anotaes realizadas
pela equipe de enfermagem e por isso no foi possvel coletar alguns dados que no
estavam presentes nos pronturios. Alm disso, no foram coletados exames gasomtricos
de todos os pacientes que se encontravam no setor de emergncia desse servio.
 21

Tabela 1 Caractersticas dos pacientes

Caractersticas Nmero ou % Caractersticas Nmero ou %

Mdia de Idade 62 Sintomas predominantes
Sexo Feminino 46% Taquidispnia 45%
Sexo Masculino 54% Dispnia mais algum 27%
Outros 28%
Diagnsticos Pulmonares 86%
EAP 36% Falha na VNI 45%
DPOC 14% IOT 27%
BCP 14% Internao em UTI 45%
Asma 14% Alta na Emergncia 36%
Gripe A 8% Alta para Enfermaria 36%
bito 18%
Diagnsticos Extra-Pulmonares 14%
Tempo de utilizao de
VNI mnimo 30 min
Tempo de utilizao de
Aplicao da VNI VNI mximo 6 horas
enfermeiro 86%
mdico 13%
fisioterapeuta 1%
 22

7 DISCUSSO

Algumas limitaes desse estudo que no nos permitiram analisar a complexidade

dos casos devido a ausncia de dados nos pronturios que so importantes para melhor
compreenso do desfecho desses pacientes, como por exemplo, sinais vitais, gasometria
arterial, nvel de conscincia e dados sobre como foi utilizado a VNI. Alguns fatores que
podem justificar a ausncia desses dados o grande nmero de pacientes atendidos por
poucos profissionais, e muita vezes por profissionais pouco experientes, por se tratar de um
hospital escola.
Cabe ressaltar, que neste estudo no analisamos os dados dos pacientes que no
foram eleitos para a utilizao de VNI, o que impede a comparao de mortalidade e outras
variveis entre os dois grupos. O nmero de pacientes estudados foi pequeno o que
prejudica na obteno de resultados significativos.
A VNI reduz a mortalidade, os dias de internao hospitalar e as complicaes
relacionadas a intubao orotraqueal em um grupo selecionado de pacientes com IRpA11.
A maioria dos estudos sobre VNI e IRpA foram realizados em Unidades de Terapia
Intensiva, devido aos benefcios encontrados, houve o interesse em utiliz-la tambm no
servio de emergncia, surgindo ento alguns estudos, como o de Antro et al.,30 que
realizou um estudo prospectivo observacional com 190 pacientes que deram entrada no
departamento de emergncia com IRpA, igualmente encontraram maiores utilizaes nos
casos de EAP (70 pacientes), DPOC (39 pacientes), pneumonia (48 pacientes), o sucesso
foi obtido na maioria dos casos utilizados.
31
Gray et al realizaram estudo multicntrico randomizado controlado comparando
oxigenioterapia, com VNI e com CPAP em pacientes com diagnstico de EAP em 26
servios de emergncia do Reino Unido e observaram mortalidade em 7 dias, taxa de IOT,
dispnia, variveis fisiolgicas, tempo de permanncia hospitalar, taxa de admisso em UTI
e taxa de infarto do miocrdio. Foram avaliados 1069 pacientes, divididos em: 367
receberam oxigenioterapia, 346 CPAP mdio de 10 cmH20 e 356 VNI com IPAP e EPAP
mdios de 14 e 7, respectivamante, concomitantemente com tratamento farmacolgico. No
houve diferena significativa na mortalidade em 7 dias. Em comparao com a
oxigenioterapia, VNI foi associada com maiores redues da dispnia, da freqncia
 23

cardaca e melhora da acidose e hipercapnia em 1 hora. No houve relato de eventos

adversos relacionados. No foram encontradas diferenas nos outros desfechos secundrios,
tais como taxa de infarto do miocrdio, tempo de permanncia hospitalar, taxa de admisso
nos cuidados intensivos e a necessidade de intubao traqueal.
Neste estudo o EAP foi o principal motivo para a utilizao da VNI na emergncia,
com 36%, enquanto outros estudos incluem a exacerbao da DPOC. Sucesso ocorreu em
75% das utilizaes nestes casos. Estudos realizados em departamentos de emergncia
situados na Austrlia, Reino Unido e Itlia mostraram que as principais indicaes para
VNI so a exacerbao da DPOC e EAP. No primeiro demonstraram uma preferncia por
30,32
dois nveis de presso em todas as etiologias exceto no EAP j os departamentos de
emergncia do Reino Unido optam mais pelo CPAP. Somente 49 dos 148 departamentos de
emergncia entrevistados do Reino Unido, tm protocolos para a prtica da VNI e em geral
variam bastante33.
O sucesso da VNI foi definido como tolerncia ao procedimento e nenhuma
necessidade para IOT. O bito e necessidade de IOT foram definidas como falha. Em nosso
estudo o sucesso da VNI ocorreu em 55% dos pacientes, dado similar ao encontrado no
estudo de Antro et al 30 que obteve 60% de sucesso e acima do encontrado por Crane et al 34
que obteve 40% entre os que utilizaram CPAP e BIPAP.
34
Crane et al randomizaram 60 pacientes com EAP e acidose em trs grupos que
realizaram oxigenoterapia, CPAP e BIPAP, sucesso ocorreu em 15% do primeiro grupo,
33% do grupo CPAP e 45% do grupo BIPAP, um outro dado interessante que 100% dos
pacientes do grupo CPAP sobreviveram em comparao com 70% e 75% do grupo controle
e BIPAP. Neste estudo o autor relata que 5 dos pacientes no toleraram a utilizao da
VMNI, um paciente teve eritema e 2 do grupo CPAP apresentaram episdio de vmito. A
taxa de sobrevivncia foi parecida com outros estudos apesar da baixa taxa de IOT .
Em alguns estudos a falha esteve relacionada a valores de pH baixos e altos valores
de pCO2, outras razes citadas so a intolerncia por parte dos pacientes, distenso gstrica,
aspirao e barotrauma35. Em nosso estudo a associao desses valores no foi
significativo. importante destacar que esse hospital direcionado ao atendimento de
pacientes de alta complexidade, que comumente possuem muitas comorbidades associadas
ao quadro agudo, que agravam seu prognstico.
 24

A taxa de sucesso total pode relacionar-se com os nveis de monitorizao, que so

mais baixos que os encontrados no ambiente de terapia intensiva, assim como a experincia
e conhecimento do profissional aplicador, na UTI o fisioterapeuta geralmente o
profissional que aplica, e o equipamento disponvel, alm da severidade da IRpA.
Outro ponto que merece destaque que nesse servio no h disponibilidade de
fisioterapeutas na unidade de emergncia, sendo este o profissional mais apto na aplicao
e monitorizao da VNI, neste estudo o profissional que mais aplicou VNI foi o enfermeiro
e somente uma aplicao foi realizada pelo fisioterapeuta. No estudo de Tomii et al12 quem
aplicou a VNI foram enfermeiros e terapeutas respiratrios e no estudo de Rose e Gerdtz32
foi aplicada de forma igual por enfermeiro ou mdico.
Em mdia a durao da VNI em outros estudos eram de 2 a 3 horas 32,34 semelhante
ao encontrado em nosso estudo, porque em duas horas j temos indcios da falha ou sucesso
do tratamento.
No foi possvel obter os dados referentes a utilizao do CPAP, como PEEP e
fluxo, pois os mesmos no eram anotados nos controles da enfermagem ou mdicos. Um
dos fatores que prejudicam estudos com CPAP gerador de fluxo a existncia de poucos
dados que descrevam o ajuste da peep e do fluxo, para isso deve-se levar em considerao a
reduo do trabalho respiratrio e do vazamento de ar.
30
A taxa de IOT foi de 27% em nosso estudo, enquanto a de Antro et al foi de
apenas 6,5% pois alguns dos candidatos se recusaram a realizar o procedimento e de 5%
34
no estudo de Crane et al esta baixa taxa de IOT pode ser devido ao fato de terem sido
estudados somente pacientes com EAP onde j est bem determinado o benefcio da VNI
associado, neste caso, ao uso de nitrato.
Em nosso estudo a porcentagem de mortalidade foi de 18%, valor igual ao
encontrado no grupo que utilizou VNI no estudo de Ferrer et al10 e maior ao encontrado por
Crane et al 34, onde no houve nenhum bito no grupo que utilizou CPAP porm houve
30
25% no grupo BIPAP e por Antro et al que teve 34% de taxa de mortalidade. Um dado
interessante encontrado por Tomii et al12 foi o declnio na mortalidade intra-hospitalar de
38% para 19% quando comparou dois perodos, antes e depois da adoo da utilizao da
VNI no departamento de emergncia. Esse dado encontrado por Crane et al 34, onde teve
uma mortalidade maior no grupo que utilizou BIPAP pode ser devido ao fato que os
 25

pacientes desse grupo eram mais graves que do grupo CPAP. Park et al23 realizou um
estudo prospectivo com 26 pacientes com EAP, randomizados em trs grupos para
utilizao de: oxigenioterapia (O2), presso positiva contnua e ventilao em dois nveis
de presso, foram intubados 4 pacientes no grupo oxignio, 3 do grupo presso positiva
contnua e nenhum do grupo ventilao em dois nveis de presso. Diferentemente do
resultado encontrado por Crane et al 34 neste estudo foi relatado um bito no grupo presso
positiva contnua ocorrido trs dias aps o evento agudo, e devido a um novo infarto agudo
do miocrdio.
 26

8 CONCLUSO

Neste estudo, a VNI mostrou-se uma alternativa segura e praticvel no servio de

emergncia, que possibilita a conduta mdica diminuindo a IOT e a internao em UTI,
particularmente nos casos de EAP. A seleo dos pacientes que se beneficiaro desta
tcnica deve ser cuidadosa e a monitorizao contnua. Bons resultados tem sido vistos em
outros servios nos quais a equipe treinada para oferecer este tratamento.
Muitos locais utilizam a VNI sem protocolos, como o caso desse servio em que
ainda no h organizao quanto a sua utilizao, quem deve aplicar, que variveis
monitorar para a determinao do seu sucesso, e como vimos sua utilizao tem aumentado
em casos de EAP e exacerbao da DPOC, portanto seria oportuno criar protocolos e
diretrizes para sua utilizao no departamento de emergncia.
 27

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2008;25:190194.
 30

ANEXO A.

DIAGNSTICO:________________________________________________________
IDADE:__________ SEXO:____________
Profissional que aplicou a VNI: ( )mdico ( )enfermeiro ( )fisioterapeuta ( )outro
Antes VNI Aps VNI Dados CPAP
Glasgow Tempo de VNI Incio:____:____
FR Fim:_____:____
pH Fluxo
PaO2 PEEP
PaCO2 Tamanho da Mscara
BIC FC
BE PA
Sat. O2 APACHE

( ) Uso de musculatura acessria ( ) RNC

( ) Cianose ( ) Tiragem
( ) Sudorose ( ) Taquicardia
( ) Batimento de asa nasal ( ) Bradicardia
( ) Outros __________________________ ( ) Respirao paradoxal

Complicaes da VNI:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Falha da VNI: ( ) Sim ( ) No

Qual a causa?______________________________________________________________
______________________________________________________________________

Necessidade de Intubao: ( ) Sim ( ) No

Internao em UTI: ( ) Sim ( ) No

bito: ( ) Sim ( )No

Alta: ( ) Sim ( )No