Academia Internacional de Medicina Oral e Toxicologia

Remoo segura de restauraes de amlgama

Dentistas do mundo inteiro removem milhes de restauraes de amlgama todos os dias, sem levar em conta
a possvel exposio ao mercrio que pode resultar da moagem dos mesmos. Em muitos casos uma nova
restaurao de amlgama colocada no lugar da antiga. As associaes de dentistas alegam que o amlgama
um material estvel, que emite pouco ou nenhum mercrio, mas, em seguida, muda de posio e culpa os
dentistas "livre de mercrio" de "expor desnecessariamente os pacientes a um excesso de mercrio " ao
remover amlgamas de forma eletiva ou sem necessidade. Bem, qual o certo? Estvel, ou emissor de
mercrio?

Sabemos para alm de qualquer dvida que o amlgama emite mercrio, como descrito no artigo, "O caso
cientfico contra o Amlgama". Amlgama pronto na bancada a 37oC emitir at 43,5 g de vapor de mercrio
por centmetro quadrado de superfcie por dia, por longos perodos de tempo [1]. Amostras das principais
marcas de amlgama mantidos na gua em 23oC emitiram de 4.5 a 21 g por centmetro quadrado por dia [2].
Cortando o amlgama com uma broca dental produz partculas muito pequenas com uma rea de superfcie
muito maior e com potencial muito maior para submeter as pessoas presentes exposio ao mercrio. Na
verdade, em um experimento recm-publicado, voluntrios sem nenhuma obturao de amlgama ingeriram
cpsulas de partculas de amlgama branqueada, e, claro o suficiente, os nveis de mercrio no sangue
aumentaram [3]. Estes autores concluram que "a absoro GI do mercrio partculas de amlgama de
importncia quantitativa". Molin, et. al. demonstrou um aumento de trs a quatro vezes do mercrio no
plasma no dia seguinte e um aumento de 50 % do mercrio na urina por um ms aps a remoo do
amlgama em dez pacientes, aps o qual seus nveis de mercrio comearam a reduzir [4]. Snapp, et. al. [5]
demonstrou que os esforos para reduzir a exposio ao mercrio durante a remoo do amlgama resultou
em menos absoro de mercrio do que o citado no estudo de Molin.

Menos bem estudadas do que o vapor de mercrio o problema das partculas de amlgama. A remoo de
obturaes com broca dental de uma alta velocidade gera uma nuvem de partculas, pelo menos 65% das
quais tem um mcron ou menos de tamanho. Estes so totalmente respirveis, penetram profundamente nos
pulmes, onde as partculas microscpicas so quebradas e o mercrio sistemicamente absorvido dentro de
alguns dias. Esta exposio ao mercrio pode ser tanto quanto uma centena de vezes maior do que pelo vapor
[6,7].

Histrias abundam no que diz respeito pacientes com reaes adversas ficam doentes aps a remoo de
restauraes de amlgama, no importa com o que elas so substitudas, embora no haja literatura cientfica
estabelecida sobre o assunto. Os dentistas "livres de mercrio" do mundo tm sido extremamente cientes do
problema de excesso de exposio e desenvolveram uma srie de estratgias para reduzir a quantidade de
exposio ao mercrio para pacientes e funcionrios durante a remoo do amlgama. Este artigo cobrir os
mtodos fsicos, as barreiras e tcnicas de ventilao, enquanto um artigo relacionado vai lidar com o
"biolgico apoio," mtodos nutricionais para apoiar os sistemas antioxidantes e excretores que so
sobrecarregados pela exposio ao metal pesado. As tcnicas neste captulo foram verificadas com o auxlio
do detector de vapor de mercrio Jerome por membros da IAOMT, e concluiu que eles reduziram o vapor do
mercrio no ar que os pacientes e funcionrios dentais respiram. Apesar destas tcnicas no terem sido
testadas experimentalmente e publicadas em revistas indexadas, a experincia indica que quando o dentista
displicentemente reduz a exposio ao mercrio ao remover amlgamas, os pacientes relatam menos
episdios de passar mal posteriormente.

No entanto, por favor, tenha em mente que o material apresentado aqui se destina estritamente como um
conjunto de sugestes. Um dentista licenciado deve tomar suas prprias decises sobre as opes
especficas de tratamento.

Cortar e agrupar, mant-lo fresco

A maioria destas sugestes simples e bvia, medidas de bom-senso sobre meios fsicos de reduo da
exposio. Se voc remover um amlgama antigo cortando atravs dele e desalojar grandes pedaos, voc ir
aerosolize menos contedo do que se voc triturar tudo. Se voc mant-lo sob um spray de gua constante
durante o corte, voc vai manter a temperatura baixa e reduzir a presso de vapor dentro do mercrio.

Suco!
Sua melhor ferramenta para remover vapor de mercrio e partculas de amlgama do campo operatrio sua
evacuao de grande volume (HVE da sigla em Ingls). Mantenha-a ligada junto ao dente do paciente at
terminar o processo de remoo e limpeza. Mas verifique onde em seu escritrio a gua descartada! Se a
bomba de vcuo despeja numa armadilha aberta ou atravs da sua prpria base, voc pode bombear vapor do
mercrio para dentro da sua sala de servio ou laboratrio [8]. (Ver tambm os artigos Ambientais neste site
para obter informaes sobre separadores de mercrio para seu sistema de suco, para remover as partculas
de amlgama e dissolver o mercrio antes de serem descartados em guas residuais).

Um acessrio do HVE que altamente eficaz a ponta de suco de "Limpeza", que tem um compartimento
no final que rodeia o dente que voc est trabalhando. Ela reduz drasticamente o borrifo de partculas,
direcionando-as com eficincia para o tubo de suco. "Limpeza" est disponvel a partir do IAOMT, atravs da
loja online (http://www.iaomt.org//store.cfm), ou em (863) 420-6373.

Barreira de borracha ou nenhuma barreira?

Alguns dentistas odeiam barragens de borracha, enquanto outros no podem viver sem elas. Remoo de
amlgama com exposio reduzida pode ser feita de qualquer maneira. Uma barreira ajudar a conter a
maioria dos restos do amlgama modo, entre vrios outros benefcios. Berglund e Molin [9] demonstraram,
na seqncia do estudo de 1990 do Molin, que o uso de uma barragem de borracha eliminou o pico de
mercrio no plasma um dia aps a remoo do amlgama, bem como o pico de mercrio na urina dez dias
depois: provas de seu benefcio protetor. Obviamente ambos os grupos de remoo de amlgama, com ou
sem barreira, mostraram 50-75% de reduo nos nveis de mercrio um ano mais tarde.

Mas voc deve saber que vapor de mercrio vai se difundir atravs da barragem e algumas das partculas iro
freqentemente passar por ela, tambm. Assim:
Use sempre um ejetor de saliva por trs da barragem para retirar o ar que pode conter vapor de
mercrio.
Lavar bem a barragem medida que voc trabalha, porque partculas de amlgama deixadas nela iro
emitir mercrio a partir da sua lata de lixo. (Se voc limpa seu espelho sujo com um pedao de gaze ou
com o babador do paciente, aquele smear cinza tambm emite uma poro de vapor de mercrio!)
To logo os amlgamas sejam retirados, remova a barragem e lave cuidadosamente a boca do
paciente antes de colocar as novas restauraes. Pode demorar at sessenta segundos de lavagem
 para remover completamente o vapor do mercrio. Procure por partculas cinza. Se houver partculas
na parte de trs da lngua, faa o paciente se sentar- e bochech-los para fora.

Se voc no usar uma barreira, voc deve ser vigilante com o HVE e fazer paradas freqentes para lavar
cuidadosamente a rea. De qualquer forma, a ponta de suco de "Limpeza" reduz a disperso de partculas na
rea.

Cobrir a pele.
Cobrir o rosto do paciente com uma barreira impedir que partculas de amlgama salpicada caiam na pele ou
olhos. A barreira pode ser to simples como uma toalha de papel umedecida, ou to elaborada como uma
mscara cirrgica.

Barreiras bsicas para o paciente (figura no documento anexo)

Luvas de borracha
O vapor de mercrio vai difundir atravs de luvas de ltex e vinil, exatamente como o faz atravs de barreiras
de borracha de ltex e vinil. Material de borracha nitrlica uma barreira de difuso mais eficaz, e embora no
haja nenhuma barreira de borracha de nitrilo disponvel, luvas de borracha de nitrilo parecem melhores para
proteger as mos do dentista de uma concentrao de vapor de mercrio.

Controlando o espao para respirar

Apesar de o HVE ser uma tcnica eficiente, o ar que cerca o campo operativo vai se encher com vapor de
mercrio e aerossol de partculas de amlgama. A prioridade seguinte manter o espao de respirao do
paciente e equipe dental livre de contaminao.

Ar suplementar
Fornea ao paciente ar pipedin, para que ele no tenha que respirar o ar diretamente sobre a boca durante a
remoo do amlgama. Um dispositivo de respirao de presso positiva, como uma mscara nasal de xido
nitroso, ou um dispositivo de ventilao semelhante, provavelmente a melhor maneira de fornecer ar limpo.
Uma cnula nasal que admite ar ambiente no vai ajudar.

Respiradores para o pessoal

As tpicas mscaras de papel de higiene que so de uso dirio no beneficiam de qualquer forma na remoo
de partculas de amlgama ou vapor de mercrio do ar que respiramos. A melhor proteo para o pessoal
odontolgico, do ponto de vista de higiene industrial, seria um respirador de presso positiva. Este tipo de
sistema certamente disponvel a partir de fornecedores de equipamentos de segurana. Muito mais simples
de configurar seria um respirador "meia-mscara" certificado pelo Bureau of Mines, com filtros de mercrio
graduados. No entanto, os cartuchos precisam estar equipados com um filtro de partculas "P-100", que ir
remover partculas to pequenas quanto 0,3 mcrons.

A loja da IAOMT (http://www.iaomt.org//store.cfm) vende o respirador MSA "Comfo-Classic" para esta

finalidade. A empresa 3M faz um respirador de meia-mscara semelhante com cartucho prprio para mercrio
(# 6009) e vem acompanhado de pr-filtro P-100, que est disponvel a partir de muitas fontes industriais.

Manter o ar limpo no operatrio

Vapor de mercrio e partculas de amlgama geradas pela remoo de amlgamas dispersa no ar do
consultrio, levando a uma exposio de plano de fundo por todo o escritrio. Alm de abrir a janela, aqui
esto algumas estratgias para mitigar o problema:
Filtrao: Vrios fabricantes fornecem purificadores de ar de alta tecnologia que podem efetivamente remover
vapor de mercrio e as partculas do consultrio. Eles usam vrios mtodos de ultra filtrao juntamente com
geradores de ons negativos, mais fora bsica de vcuo para remover o ar do campo operativo. Podem ser
contatados Dent-ar Vac, E. L. Foust, Solues Air-Smart, e Tact-Air e seus produtos comparados atravs da
pgina de patrocinadores da IAOMT (http://iaomt.org/links/sponsors.asp).

Evacuao suplementar: simplesmente mover o ar para fora do campo operativo pode ser eficaz na reduo
da exposio ao mercrio e alguns escritrios instalaram mecanismos criativamente projetados. Um membro
da IAOMT tinha o aspirador central em seu escritrio evacuado para o exterior do edifcio. Os pacientes
mantm a mangueira de vcuo sob seus queixos medida que suas obturaes de amlgama so removidas,
resultando em zero mercrio vapor detectveis no consultrio.

Levando a srio o vapor de mercrio durante a remoo do amlgama. (figura no documento anexo)

IAOMT, 2002, 2007. by Stephen M. Koral, DMD

[1] Chew, CL; Soh, G; Lee, AS; Yeoh, TS. Long-term dissolution of mercury from a non-mercury-releasing amalgam. Clin
Prev Dent. 13(3): 5-7. (1991)
[2] http://iaomt.org/articles/category_view.asp?intReleaseID=278&month=7&year=2007&catid=36
[3] Geijersstam, E; Sandborgh-Englund, G;Jonsson, F; Ekstrand, J. Mercury uptake and kinetics after ingestion of dental
amalgam. J Dent Res. 80: 1793-1796 (2001)
[4] Molin, M; Bergman, B; Marklund, SL; Schutz, A; Skervfing, S. Mercury, selenium, and glutathione peroxidease before
and after amalgam removal in man. Acta Odontol Scand 48(3): 189-202 (1990)
[5] Snapp, KR; et al. The Contribution of Dental Amalgam to Mercury in Blood. J Dent Res, 68(5):780-5, 1989.
[6] Richardson, GM; Inhalation of mercury-contaminated particulate matter by dentists: an overlooked occupational risk.
Hum Ecol Risk Assess 9:1519-1531 (2003)
[7] An extensive discussion of this issue is presented in Richardsons lecture to the IAOMT in October, 2004. A DVD copy of
the lecture can be obtained through the Store at www.IAOMT.org//documents/Nashville%20AV.pdf.
[8] Stonehouse, CA; Newman, AP. Mercury vapour release from a dental aspirator. Brit Dental J. 190:558-560 (2001)
[9] Berglund, A; Molin, M. Mercury levels in plasma and urine after removal of all amalgam restorations: the effect of
using rubber dams. Dent Mater 13:297-304 (1997)